UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

“RESULTADOS DEL USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN y UFN EN

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR. HOSPITAL REGIONAL IESS

DR. TEODORO MALDONADO CARBO 2005–2009”.

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA

ESPECIALIDAD DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

POSTGRADISTA:

Jerónimo Gaibor Yánez MD.

TUTOR:

Dr. Miguel Mite Vivar

AÑO: 2010

GUAYAQUIL – ECUADOR

ii

RESUMEN

Las fracturas diafisiarias de fémur ocupan el segundo lugar de presentación en pacientes

politraumatizados, seguidas solamente por las fracturas de tibia. Ocurren generalmente en

la población laboral, debido en su mayor parte a accidentes automovilísticos. La pronta

funcionabilidad del miembro lesionado con un procedimiento efectivo y rápido, que

garantice la reintegración del paciente a sus actividades cotidianas en un tiempo

relativamente corto, es el objetivo primario. Los objetivos del presente estudio pretenden

evaluar los resultados obtenidos con el uso del clavo intramedular CFN y UFN en el

manejo de este tipo de fractura, en todos los pacientes que ingresaron al Servicio de

Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo entre Enero

2005 a Marzo 2009. El tipo de investigación es de tipo descriptivo con un diseño no

experimental, longitudinal, retrospectivo. Luego de la valoración de 179 pacientes, el 84%

correspondía a población masculina y la edad de mayor presentación fue de 16 a 30 años

con una media de 22+2. El 97% correspondía a fracturas sin exposición y el porcentaje de

consolidación fue de 92%. Las complicaciones fueron del 3.9% sin reporte de lesiones

neurovasculares o de enfermedad tromboembólica.

PALABRAS CLAVE: Fractura de diáfisis de fémur, enclavijado intramedular, CFN,

UFN.

iii

SUMMARY

Femoral shaft fractures occurred in the polytrauma patients principally and coupe that the

second place, after of tibial fractures. The laboral population young is most risk secondary

automobiles accidents events. Reintegration of the patient’s activities life constitutes the

primary objective with a procediment sure and fast. The purpose of this study is describe

the impairments and functional deficits associated with femoral shaft fractures treated with

an intramedullary (IM) nail, in all patients what ingresses to Traumathology and

Orthopedic Service the Teodoro Maldonado Carbo Hospital behind 2005 and 2009.

Investigation is descriptive with no experimental, longitudinal, retrospective design.

Results: There were 179 patients, 84% old male poblation, with age rate of 22+2. The 97%

of whom were closed. The union rate was 92%. Complications ocurred in 3.9%. No report

of vascular nervous lesson and deep thrombosis disease.

KEY WORDS: Femoral shaft fractures, intramedullary nailing, CFN, UFN.

iv

INDICE

1. Introducción..............................................………..…………………………1

1.2. Planteamiento del Problema............................................................................3

2. Objetivos…………………………….…………….………………………...7

2.3. Hipótesis…………………………..………………………………………...7

3. Marco teórico...………………………………………………………………8

3.1. Generalidades………………………..………………………………………8

3.2. Consideraciones sobre fractura diafisaria de fémur…...…………………….10

3.3. Clasificación de la fractura diafisaria de fémur...……………………………10

3.4. Tratamiento de la fractura diafisaria de fémur……………………………….11

3.5. Fracturas abiertas……………………………………………….……………14

3.6. Tratamiento de fracturas abiertas……………………………………………..14

4. Materiales y Métodos………………………………………………………...21

4.1. Lugar……………………………………………………………..…………..21

4.2. Periodo de estudio……………………………………………….…………...21

v

4.3. Recursos……………………………………………………………………21

4.4. Universo…………………………………………………………………….22

4.5. Muestra……………………………………………………………………...22

4.6. Diseño de la investigación….……………………………………………….22

4.7. Tipo de investigación………………………………………………………..22

4.8. Técnica de análisis de los datos………………….………………………….23

4.9. Manejo de la investigación………………………………………………......23

4.10. Criterios de inclusión…………………………...……………………………26

4.11. Criterios de exclusión…………………………………………………………26

4.12. Aspectos éticos y legales………..…………………………..………………..26

4.13. Presupuesto y Cronograma…….…………………………………………….27

5. Resultados y discusión…………………………….………………………...29

6. Conclusiones y recomendaciones…………..………………………………..53

7. Bibliografía……………..…………………………….……………………...56

Anexos………………..……………………………………………………..59

1. Ficha recolección datos………….………..……………………………….59

vi

2. Base de datos…………………………………………………………60

3. Clasificación AO Muller……...……………………….………………77

4. Fotos Fluoroscopio...…..……..……..…………………………………78

5. Técnica de bloqueos distales……..….………………..………………79

1

1. INTRODUCCIÓN

El propósito de esta investigación es realizar una evaluación de los resultados obtenidos a

corto y largo plazo con la técnica de enclavijado intramedular de las fracturas diafisiarias de

fémur, lo que permitirá ofrecer un mejor servicio de atención a los pacientes con este tipo

de lesión, utilizando una técnica mínima invasiva que permite una recuperación inmediata y

un retorno pronto a las actividades cotidianas.

Las fracturas asentadas en la diáfisis del fémur ocupan el segundo lugar de presentación en

pacientes politraumatizados, seguidas solamente por las fracturas de tibia. Constituyen una

problemática de importancia, no sólo porque alteran el eje mecánico de los miembros

inferiores tanto en la posición bipodal como en la marcha, sino que en muchas ocasiones

cursan con lesiones de tipo vascular por su estrecha relación con los grandes vasos de la

extremidad pélvica, originando a veces amputaciones no deseadas y en otras ocasiones con

resultados fatales.

En el Hospital Virgen de Altagracia Manzanares, en España, Marín Morales y

colaboradores realizaron un estudio retrospectivo sobre 19 pacientes con fractura de la

extremidad distal del fémur, tratadas con clavo intramedular retrógrado. El seguimiento

medio fue de 19 meses. La consolidación se obtuvo en el 100% de los casos, en un tiempo

medio de 3.83 meses (3 – 6 meses), ninguna infección postquirúrgica, la movilidad media

de la rodilla fue -5º/100º. El 79% de los pacientes se incorporaron a una vida similar a la

preoperatoria y el 21% sufrió algún tipo de limitación funcional.

Leggon y Feldmann en Danville, Estados Unidos, en una serie de 23 pacientes tratados con

clavo femoral rimado con una incisión mínima, realizaron un seguimiento de 19.3 meses

con un 100% de unión y sin tasa de infección ni mal unión.

2

Gellman y col., en San Francisco, a 22 pacientes se les realizó seguimiento por 18 meses.

Todas las fracturas consolidaron en un promedio de 4 meses. El rango de movilidad de la

rodilla promedio fue de 104° y en la escala funcional.

En un estudio realizado en Honduras por Izquierdo F. y Nieto E., a 33 pacientes con

fracturas de fémur, el tiempo de hospitalización desde su ingreso hasta su cirugía fue entre

3 y 4 semanas, con baja frecuencia de complicaciones intra y postoperatorias. La duración

del tiempo quirúrgico fue entre 31 a 60 minutos en el 82,8% y el tiempo total de exposición

al intensificador de imágenes fue de 20 minutos o menos. La consolidación se observó en

todos los casos con un mínimo de complicaciones. Los resultados funcionales fueron

excelentes y buenos en el 86,4%.

En el Ecuador no existen estudios con este tipo de clavo intramedular ya que el mismo es

de uso exclusivo para los pacientes que pertenecen a la seguridad social, por ser de última

generación su costo se hace a veces inalcanzable en la práctica privada.

El estudio propuesto es de tipo descriptivo, con un diseño no experimental longitudinal

retrospectivo. Intervendrán todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Traumatología

y Ortopedia en el período de estudio programado y que cumplan con los criterios de

inclusión establecidos. Se levantará la información a partir de los expedientes clínicos de

los pacientes y se hará el seguimiento a los 10 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y el primer

año de su tratamiento. Se propondrá una puntuación en la que se relacionan los datos

obtenidos para la evaluación.

Los resultados obtenidos servirán para mejorar el conocimiento acerca de una nueva

generación de clavos intramedulares, perfeccionar la técnica y aplicarla como protocolo

primario y definitivo en fracturas de la diáfisis del fémur, lo que revertirá en beneficio del

único gran ganador…el paciente.

3

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

El objetivo principal del tratamiento de una fractura es recuperar la funcionalidad, con una

técnica operatoria atraumática o poco traumática, que asegure en lo posible la irrigación

sanguínea de los fragmentos óseos y de las partes blandas. En la actualidad con la

revolución de los medios de transporte sumado al abuso de sustancias psicotrópicas, el

número de accidentes automovilísticos se ha visto incrementado y como consecuencia, el

número de pacientes politraumatizados también. (2)

Ante esta realidad los avances en las diferentes técnicas quirúrgicas e implantes han tratado

de mejorar la evolución del trauma y garantizar una recuperación e integración de los

pacientes a sus actividades productivas de una forma precoz. La nueva generación de

clavos intramedulares diseñados por la AO Suiza CFN (canulated femoral nail, y UFN

Unreamed femoral nail) permiten que este objetivo sea efectivo en este tipo de lesiones,

tanto como manejo inicial del paciente poli fracturado como tratamiento definitivo en

pacientes programados.

En el Hospital Regional IESS - R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, desde el año 2003 se

cuenta con el sistema de enclavijado intramedular (CFN y UFN) con resultados muy

buenos, pero no se cuenta con estudios que confirmen estas aseveraciones, por lo cual se

pretende con el presente trabajo aportar una fuente de investigación que fortalezca el uso de

esta técnica quirúrgica en nuestro medio y que se disponga como protocolo primario de

atención para los pacientes traumatizados con este tipo de patología.

4

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

Cuáles son los resultados obtenidos con el uso del Clavo intramedular CFN y UFN en el

manejo de las fracturas diafisiarias de fémur?

Cuáles son las características más comunes de las fracturas diafisiarias de fémur, en cuanto

al mecanismo de producción, localización y trazo de fractura?

Cuál es el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con fracturas de fémur

manejados con clavo intramedular CFN y UFN?

Cuáles son las características de funcionalidad articular, consolidación y complicaciones de

los pacientes con fracturas diafisarias de fémur manejados con clavo intramedular CFN y

UFN?

1.1.3. JUSTIFICACIÓN

La realización de este estudio permitirá obtener resultados claros acerca de la terapéutica

quirúrgica con clavos intramedulares CFN y UFN en las fracturas diafisiarias de fémur, lo

que dará a conocer a la comunidad médica acerca de su efectividad y por lo tanto de la

necesidad de contar con ellos en los centros hospitalarios del Ecuador.

Los beneficiados directos serán entre 30 y 40 pacientes cada año, a quienes a través de

estos resultados se les ofrecerá la opción de un tratamiento de eficacia, seguridad y rápida

rehabilitación comprobada.

Durante muchos años se han intentado varias opciones terapéuticas que otorguen rápida y

eficiente fusión ósea, y un postoperatorio y rehabilitación más rápida, que le permitan a los

pacientes integrarse precozmente a sus actividades cotidianas y así no causar un perjuicio a

sus familias con largas sesiones de rehabilitación y encamamiento que desgastan a sus

integrantes y a la economía familiar y por ende nacional.

5

No existen datos en el Ecuador acerca la eficacia de los clavos intramedulares CFN y UFN

en fractura de fémur, con este trabajo se pondría a disposición de la literatura mundial los

efectos que están siendo obtenidos y que repercutirán en los hospitales de la Región.

El Hospital Regional IESS-R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” (HTMC), es la unidad

hospitalaria que se encarga de la salud social, por ello cuenta con un perfil

multidisciplinario de atención en salud que le permite atender a gran cantidad de pacientes,

incluso aquellos con múltiples traumas, asociados o no con fracturas y lesiones que

interesan otros sistemas (craneal, torácico, abdominal).

Dentro de este grupo de pacientes, la estabilización primaria y temprana constituye un ítem

fundamental en la atención de emergencia pues facilita los cuidados de enfermería y el

inicio de la rehabilitación precoz, disminuyendo de esta manera la tasa de morbi-mortalidad

y el tiempo cama-hospital.

El servicio de Traumatología y Ortopedia del HTMC, cuenta desde hace algún tiempo con

clavos intramedulares CFN y UFN bloqueados, los mismos que se están utilizando en

fracturas diafisiarias de fémur cerradas y/o abiertas (Grado IIIA). Sin embargo, no se

dispone de análisis que revelen los resultados de esta alternativa quirúrgica en comparación

con otras técnicas, en especial con la utilización de la placa de osteosíntesis DCP y el clavo

intramedular bloqueado universal.

Es por ello que surge la necesidad de contar con un trabajo que sirva de guía en el medio

hospitalario y que realice la evaluación de los resultados de la técnica obtenidos a corto y

largo plazo, lo que permitirá ofrecer un mejor servicio de atención a la población

comprometida.

6

1.1.4. VIABILIDAD

Este trabajo se desarrollará en el HTMC, dentro del marco del curso de postgrado

especialización Traumatología y Ortopedia, que se ejecuta mediante convenio

interinstitucional entre el Hospital y la Universidad de Guayaquil.

Existe la disponibilidad de recursos humanos y materiales que permitirán recopilar la

información necesaria así como, para la realización del análisis posterior de los datos

obtenidos.

Se obtuvieron respuestas de aceptación por parte de los directivos de la institución de

estudio Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Jefe del Servicio de

Traumatología y Ortopedia y Departamento de Investigación y Docencia.

7

2. OBJETIVOS E HIPOTESIS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Evaluar los resultados obtenidos del tratamiento mediante el uso del Clavo intramedular

CFN y/o UFN en el manejo de las fracturas diafisiarias de fémur, realizados en el Servicio

de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el

periodo comprendido entre Enero 2005 a Marzo 2009.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Analizar el perfil epidemiológico de los resultados, en pacientes que usaron clavo

intramedular CFN y/o UFN como tratamiento de las fracturas diafisiarias de fémur y su

correlación con el resultado del tratamiento.

2. Identificar las características de las fracturas diafisiarias de fémur, en cuanto al

mecanismo de producción, localización y trazo de fractura que presentaron los pacientes

que fueron intervenidos con clavo intramedular CFN y/o UFN en el periodo de estudio.

3. Identificar la estancia hospitalaria de los pacientes con fracturas de fémur tratados con

clavo intramedular CFN y/o UFN.

4. Determinar funcionalidad articular, consolidación y complicaciones que ocurrieron en

los pacientes durante el período de estudio.

2.3. HIPÓTESIS

Que de acuerdo a la puntuación establecida, con el uso del clavo intramedular CFN y UFN

en fracturas diafisiarias de fémur, aproximadamente el 80% de las intervenciones de este

tipo posee un resultado excelente.

8

3. MARCO TEÓRICO

3.1. GENERALIDADES

Existe fractura cuando hay una pérdida de la continuidad de la sustancia ósea. Este término

comprende todas las roturas óseas, que van desde las fracturas altamente conminutas

situadas en un extremo, hasta las fracturas de trazo capilar o incluso microscópicas,

situadas en el otro extremo. Para determinar el tipo de fractura se incluye la descripción de

la dirección de la línea de fractura, el número de fragmentos y la fuerza de la lesión

aplicada al hueso. Las líneas de fractura pueden ser transversales, oblicuas o espiroideas.

Una fractura espiroidea verdadera tiene una línea de fractura que cruza en dos direcciones.

Es frecuente que una línea de fractura oblicua larga se interprete como una fractura

espiroidea. Ambos tipos de fractura son relativamente inestables y pueden deberse a la

aplicación al hueso de una fuerza de rotación. Una fractura conminuta es la que tiene

múltiples fragmentos, la segmentaría es un tipo de fractura conminuta en la que hay unos

fragmentos grandes y bien definidos.

Otros términos utilizados para describir los tipos de fractura hacen referencia a las fuerzas

de deformación aplicadas a los fragmentos de fractura; entre estos existen las fracturas por

impactación, por avulsión y por compresión. (4)

El tratamiento de las fracturas se inicia con la identificación y una descripción adecuada,

ello incluye localización de la fractura, el tipo y el grado de desplazamiento.

La literatura mundial coincide en que actualmente la estabilización con enclavijado

intramedular es el tratamiento ideal de las fracturas de diáfisis de fémur. Los resultados

obtenidos superan otros procedimientos que existen para el tratamiento de esta patología.

9

Así mismo, las complicaciones dependientes de esta técnica son inferiores en comparación

con otros procedimientos.

En el Hospital Virgen de Altagracia Manzanares, en España, Marín Morales y

colaboradores realizaron un estudio retrospectivo sobre 19 pacientes con fractura de la

extremidad distal del fémur, tratadas con clavo intramedular retrógrado. El seguimiento

medio fue de 19 meses. La consolidación se obtuvo en el 100% de los casos, en un tiempo

medio de 3.83 meses (3 – 6 meses), ninguna infección postquirúrgica, la movilidad media

de la rodilla fue -5º/100º. El 79% de los pacientes se incorporaron a una vida similar a la

preoperatoria y el 21% sufrió algún tipo de limitación funcional.

Leggon y Feldmann en Danville, Estados Unidos, en una serie de 23 pacientes tratados con

clavo femoral rimado con una incisión mínima, realizaron un seguimiento de 19.3 meses

con un 100% de unión y sin tasa de infección ni mal unión.

Gellman y col., en San Francisco, a 22 pacientes se les realizó seguimiento por 18 meses.

Todas las fracturas consolidaron en un promedio de 4 meses. El rango de movilidad de la

rodilla promedio fue de 104° en la escala funcional.

En un estudio realizado en Honduras por Izquierdo F. y Nieto E., a 33 pacientes con

fracturas de fémur, el tiempo transcurrido en el hospital desde su ingreso hasta su cirugía

fue en su mayoría de 3 a 4 semanas y se encontró una baja frecuencia de complicaciones

intra y postoperatorias. La duración del tiempo quirúrgico fue entre 31 a 60 minutos en el

82,8% y el tiempo total de exposición al intensificador de imágenes fue de 20 minutos o

menos. La consolidación se observó en todos los casos con un mínimo de complicaciones.

Los resultados funcionales fueron excelentes y buenos en el 86,4%.

10

En el Ecuador no existen estudios con este tipo de clavo intramedular ya que el mismo es

de uso exclusivo para los pacientes que pertenecen a la seguridad social, por ser de última

generación su costo se hace a veces inalcanzable en la práctica privada.

3.2. CONSIDERACIONES SOBRE LA FRACTURA DIAFISIARIA DE

FÉMUR

Son aquellas que se asientan por debajo del trocánter menor hasta 5-7cm y por encima de la

metáfisis femoral distal. Originadas por trauma de alta energía sobre todo en jóvenes, así

como las de baja energía en pacientes seniles (caídas, fracturas en terreno patológico, etc.)

cuyo trazo varía en dependencia del mecanismo lesional. (18)

El fémur se encuentra rodeado de una gran masa muscular que aleja considerablemente el

hueso de la piel lo cual permite que en la zona de fractura se produzcan grandes

desplazamientos y cabalgamientos muy difíciles de controlar por medios manuales y sobre

todo mantener con yeso.

Estas masas musculares provocan hematomas grandes y profundos, lesiones graves de

partes blandas, dolor y por consiguiente estado de shock lo que hace en las fracturas

cerradas el pronóstico sea reservado. Asimismo, la angulación o rotación residual de los

fragmentos fracturados ocasiona graves problemas biomecánicos en la rodilla y la cadera,

además de alterar la marcha. (12)

3.3. CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR

En el HTMC se utiliza la clasificación AO de Muller para definir las características de la

fractura, el trazo y la localización de la misma. Esta clasificación nos permite conocer en

gran medida el pronóstico y la funcionabilidad del miembro lesionado en un tiempo

estimado. (Anexo 3)

11

3.4. TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR

Es importante en todo paciente con fractura de fémur establecer un protocolo de manejo

con el fin de buscar y tratar las lesiones coexistentes en las fracturas y abordarlas

tempranamente disminuyendo los riesgos de morbi-mortalidad. En el paciente poli

traumatizado está indicada la fijación precoz de la fractura para reducir el riesgo de

disfunción pulmonar (SDRA) y el manejo integral del mismo tanto a nivel de

especialidades como de enfermería.

Hay que inmovilizar de inmediato a todo paciente con fractura de fémur, puede realizarse

en el lugar del accidente o según el nivel de estancia. (21)

Entre los métodos de tratamientos posibles para las fracturas de la diáfisis de fémur se

incluyen los siguientes:

Reducción cerrada e inmovilización con espica de yeso

Tracción esquelética.

Fijación externa.

Fijación interna:

o Clavo intramedular sin bloqueo:

Técnica abierta.

Técnica cerrada.

o Clavo Intramedular con bloqueo:

Fresado.

Sin fresar.

o Fijación con placas.

12

3.4.1. TRACCIÓN E INMOVILIZACIÓN CON YESO

Las fracturas diafisiarias del adulto rara vez pueden ser reducidas y mantenidas con un

yeso. El fémur está rodeado de grandes y poderosos músculos que ejercen fuerzas de

angulación sobre los fragmentos y a diferencia de su uso en los niños pequeños, la

inmovilización con yeso tras una fractura de fémur en un adulto suele llevar al

desplazamiento y angulación en una posición inaceptable.

3.4.2. TRACCIÓN ESQUELÉTICA

Suele usarse como fase preliminar a métodos definitivos para el tratamiento de las fracturas

diafisiarias de fémur, por ejemplo, para distraer ligeramente la fractura, antes del

enclavamiento intramedular a cielo cerrado. (4, 11)

La duración del encamamiento, con sus complicaciones potenciales y las consideraciones

económicas de una estancia intra-hospitalaria de varias semanas o meses hacen de este

método poco práctico cuando se emplea solo.

3.4.3. FIJACIÓN BIPOLAR POR TRANSFIXIÓN

Se ha utilizado esta técnica normalmente en pacientes mayores que por una u otra razón no

son candidatos a cirugía y tampoco es conveniente la tracción esquelética.

Esta técnica no se ha utilizado en muchos años debido a la disponibilidad de mejores

métodos de fijación externa e interna. Se introduce un clavo de Steiman grueso (4-5mm)

proximal a la fractura y otro por debajo de la misma y se incorporan en un yeso cilíndrico

de muslo de contacto total.

13

3.4.4. FIJACIÓN EXTERNA

Las fracturas con gran daño de partes blandas (pérdida, maceración, contaminación), así

como lesión vascular concomitante, requieren el uso de fijador externo para un manejo

adecuado de partes blandas. Estos varían en cuanto a su configuración, entre ellos

monopolares, biplanares, articulados, no articulados, etc., el inconveniente es la infección

en el trayecto de los clavos. Puede al retirarse el mismo y una vez que las partes blandas

hayan mejorado, realizarse el enclavado intramedular. (4)

3.4.5. FIJACIÓN INTERNA CON PLACA Y TORNILLOS

La reducción más precisa de fracturas diafisiarias conminutas de fémur se obtiene con la

síntesis ínter-fragmentaria a compresión y la fijación con placa y tornillos.

Desafortunadamente el riesgo de infección, la movilización tardía del paciente y la rotura

del implante que se ha publicado en la bibliografía es inaceptablemente alto. La síntesis con

placa de las fracturas diafisiarias de fémur requiere experiencia y juicio clínico ya que un

uso inadecuado de ellos conlleva a peores resultados que con cualquier otro método. (11,

15)

3.4.6. FIJACIÓN INTRAMEDULAR

Se considera como padre del enclavamiento femoral a Gerard Kuntscher, quien en 1940

estableció sus principios biomecánicos y en 1950 introdujo el concepto del fresado del

canal y recomendó la técnica cerrada.

Un enclavado intramedular con éxito se traduce en ausencia de infección, una estancia

hospitalaria corta, una rápida movilización de todas las articulaciones comprometidas, una

deambulación precoz y un tiempo total de incapacidad relativamente corto.

14

Existe en común acuerdo los principios siguientes: restaurar la alineación, rotación y

longitud; preservar el aporte sanguíneo y rehabilitar cuanto antes la extremidad lesionada.

3.5. FRACTURAS ABIERTAS: CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

3.5.1. Tipo I: Fractura abierta con una herida puntiforme o menor de 1 cm, contusión leve,

poca contaminación.

3.5.2. Tipo II: Fractura abierta con herida mayor de 1 cm, poca desvitalización de las partes

blandas, contaminación moderada.

3.5.3.: Tipo IIIA: Traumatismo de alta energía con conservación de la cobertura ósea a

pesar de la importante atricción muscular en el área de la fractura, contaminación

importante de la herida.

Tipo IIIB: Lesión extensa de las partes blandas con fragmentos óseos libres y

desperiostizado.

Tipo IIIC: Fracturas abiertas asociadas a una lesión neurovascular.

El Colegio Americano de Cirujanos (ACS) propone una cuarta categoría a este grupo

refiriéndose a la amputación total o parcial de uno o más miembros.

3.6. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

Haoaglund y State encontraron en sus estudios que el tiempo promedio necesario para la

unión de una fractura expuesta tratada por fijación interna fue de 11 meses y la mitad de los

pacientes presentaron infección, mientras que fracturas similares tratadas sin fijación

interna el tiempo fue de 6 meses. (21)

Existen protocolos de manejo de las fracturas expuestas, las alternativas en orden incluyen:

15

a. Limpieza quirúrgica rigurosa + debridamiento + fijación intramedular preferible

UFN si está dentro de las primeras 6 horas y no evidencia de contaminación severa

o infección latente.

b. Limpieza quirúrgica rigurosa + debridamiento + fijación externa, si no cumple los

criterios del punto anterior.

3.7. CLAVO INTRAMEDULAR UFN, CFN

El clavo intramedular, se diseñó para proporcionar fijación en las fracturas diafisiarias de

fémur, este es un clavo intramedular sólido (UFN) o canulado (CFN), que permite bloqueos

proximal dinámico y estático y bloqueos distales en sentido AP (1) y laterales (2), lo que

permite controlar las fuerzas deformantes de compresión y rotación.

Este es un implante rígido, que proporciona buena estabilidad en el foco de fractura.

Funciona con el principio biomecánico de férula interna, combinado con los de soporte o

protección según el o los orificios proximales o distales que se bloquea, restaurando la

longitud y estabilidad rotacional de la fractura, permitiendo al paciente ser movilizado

precozmente sin riesgo de acortamiento, ni rotación. (22)

3.7.1. TIPOS DE CLAVOS

Los clavos intramedulares UFN y CFN, tienen diferentes dimensiones y tamaños. Antes del

procedimiento, el Cirujano tiene que seleccionar el tipo y tamaño según los requerimientos

del paciente.

Los tamaños y diámetros son los siguientes:

Clavo UFN: 8-10mm diámetro, 200-420mm longitud.

Clavo CFN: 10-15mm diámetro, 200-420mm longitud.

16

3.7.2. INDICACIONES

El clavo intramedular CFN y UFN, está indicado para la fijación interna de fracturas

diafisiarias (media, proximales y distales) de fémur y estas pueden ser oblicuas,

transversales, en espiral, conminutas. Fracturas con pérdida de hueso, fracturas abiertas

(hasta el tipo IIIA Gustilo), fracturas por proyectiles de arma de fuego, osteotomías

correctivas, fracturas patológicas, pseudoartrosis y consolidaciones viciosas.

3.7.3. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA: ELECCIÓN DEL IMPLANTE

Tomando en cuenta el canal medular y la cortical de hueso, se mide la longitud colocando

el clavo adosado al muslo contralateral (sano) en vivo o mediante la medición con cinta

métrica que va desde el trocánter mayor hasta una línea imaginaria que corta el polo

superior de la patela, o a nivel del cóndilo lateral femoral. En las proyecciones radiográficas

que abarcan todo el hueso, se mide el diámetro del canal medular tomando como referencia

el itsmo del hueso (porción más estrecha) que es generalmente el sitio donde se asienta la

fractura.

Después se procede a revisar el instrumental que tiene que estar completo, ya que la falta de

uno o más accesorios complica su introducción y aumenta el tiempo quirúrgico anestésico.

Se recomienda elegir el clavo que se va a utilizar y escoger un número superior y uno

inferior en longitud y en diámetro.

El enclavijado intramedular a manos libres y técnica cerrada, amerita de mesa ortopédica de

tracción, que permita tanto movimientos de aducción como de abducción. El fluoroscopio

es esencial en este procedimiento tanto para su introducción como para los bloqueos. (Ver

anexo 3.)

17

3.7.4. TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA FRACTURA DIAFISIARIA DE

FÉMUR

Paciente en decúbito dorsal -otros eligen la posición lateral- previa anestesia, se coloca en

mesa de tracción, distracción de miembro pélvico patológico con aducción máxima del

mismo y abducción a 60 grados de miembro pélvico contralateral.

Se colocan campos estériles, asepsia y antisepsia de región glútea y de todo el muslo que

incluya la rodilla. En fracturas diafisiarias de fémur existe la vía anterógrada y la vía

retrógrada para el enclavijado intramedular:

Técnica por vía anterógrada:

Se realiza incisión de 3cm proximal al trocánter mayor se diseca por planos y se identifica

la fosa piriforme y se procede a realizar el orificio de entrada con punzón iniciador,

controlado con fluoroscopía.

Técnica por vía retrógrada:

Se coloca a paciente en decúbito supino y con la rodilla en flexión de 90° se realiza incisión

de unos 3cm por debajo de la patela y a través del tendón rotuliano. Se identifica el surco

intercondileo femoral y se procede a realizar el orificio de entrada con punzón iniciador

recto.

Escogida la vía de acceso, se realiza rimeado manual con fresas número 7, 8 y 9mm. Bajo

fluoroscopía se procede a realizar reducción por vía cerrada mediante manipulación externa

de fragmentos con campos estériles. Si esta no es posible, se procede a realizar una incisión

posterolateral de aproximadamente 8cm sobre el foco de fractura, identificando el tabique

intermuscular y separando los tejidos hacia anterior (No recomendamos). Se realiza

18

curetaje de fragmentos y reducción bajo visión directa. Se coloca en este momento la guía

flexible y se la impacta central en la metáfisis distal.

Se procede a continuar fresado del canal medular hasta un número mayor al del clavo a

utilizar (1mm más) y luego se introduce el clavo manualmente, se auxilia de martillo o

diapasón. Posteriormente se realiza los bloqueos proximales dinámico y estático. Estos son

fáciles de introducir ya que el arco de inserción presenta las guías canuladas milimétricas.

A nivel distal existen muchas variantes y formas de bloqueo, pero en nuestro servicio se

utiliza la modalidad a "manos libres" bajo control fluoroscópico. (22)

Las fresas para bloqueos proximales son de 4.5mm y de 3.2mm para distales. Los tornillos

son de 4.9mm, color verde. Ver anexo 5.

3.7.5. TIPOS DE BLOQUEO

A. Estático: Cuando es proximal o distal a la fractura.

B. Dinámico: se bloquea solamente distal o proximal al foco. El bloqueo dinámico se

emplea con mayor frecuencia para fracturas que se extiendan mas allá (metáfisis), y cuando

el foco de fractura tiene estabilidad axial. Con el apoyo se pueden transmitir cargas axiales.

Pueden ser bicortical paralelos o bicortical oblicuo a cabeza y cuello femoral.

Contraindicaciones del enclavijado intramedular:

Infección latente o activa.

Lesiones con mucha perdida ósea o de tejidos blandos.(Gustillo IIIB, IIIC)

Pacientes poco colaboradores o incapaces de seguir con los cuidados

postoperatorios.

19

3.7.6. COMPLICACIONES DEL CLAVO INTRAMEDULAR

Las complicaciones son comunes y pueden relacionarse con la propia naturaleza de la

lesión o con el tratamiento, entre ellas se pueden mencionar principalmente:

Unión retardada o falta de unión

Unión deficiente

Infección

Distrofia refleja simpática

Artritis postraumática

Rigidez y anquilosis articular después de inmovilización prolongada

Lesiones de tejidos blandos (nervios, vasos o músculos)

Pseudoartrosis

3.7.7. PRECAUCIONES

El clavo y tornillos no son reusables, debido a que son sometidos a mucho estrés y esto

puede crear imperfecciones que pueden provocar fallas. Inspeccionar el equipo si esta

completo siempre antes de la cirugía.

3.7.8. TIPOS DE FRACTURA EN QUE SE UTILIZA CLAVO CFN Y/O UFN

a. Fracturas Cerradas:

- Diafisiarias: tercio medio, distal o proximal.

20

- Trazo: Oblicuo, espiroidea, transversas o conminutas.

b. Fracturas abiertas:

Según la clasificación de Gustillo grado I, II y hasta IIIA.

Hay que realizar debridamiento si es dentro de 6 horas de la lesión e inmediatamente

insertar el clavo. (23)

c. Fractura abierta con cierre primario diferido:

Se realiza un debridamiento adecuado y luego hacer cierre de piel, dejando libre la capa

muscular se coloca drenaje luego en una segunde intervención se coloca el clavo.

d. Fracturas tratadas inicialmente con fijador externo: lesiones abiertas debido al riesgo de

infección inicialmente se tratan con fijador externo, 10 días después se fija con clavo

intramedular.

e. Pseudoartrosis: La mayoría de las pseudoartrosis en la diáfisis femoral se pueden tratar

de manera satisfactoria mediante clavos intramedulares. Si la pseudoartrosis está en

relación con una fijación intramedular insuficiente, se debe realizar un recambio del clavo

por otro de mayor diámetro, generalmente cerrojado dinámico o estático. (12)

21

4. MATERIALES Y MÉTODOS

4.1. LUGAR DE INVESTIGACIÓN

Hospital Regional IESS-R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, Servicio de Traumatología y

Ortopedia.

4.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN

Enero 2005 a Marzo 2009.

4.3. RECURSOS UTILIZADOS

4.3.1. RECURSOS HUMANOS

Postgradista

Tutor.

Equipo de salud del Servicio de Traumatología y Ortopedia.

4.3.2. RECURSOS FÍSICOS

4.3.2.1. Materiales

Clavo Intramedular (cortesía del Servicio)

Materiales de anestesia y cirugía

Yeso

Esferográficos

22

Computadora

Impresora

Tinta para impresora

4.3.2.2. Instrumentos

Ficha de recolección de datos

Expedientes clínicos de los pacientes

Autorización del servicio de Traumatología y Ortopedia

4.4. UNIVERSO

Todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Traumatología y Ortopedia en el período

de estudio.

4.5. MUESTRA

Todos los pacientes del Universo que cumplan con los criterios de inclusión.

4.6. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Tipo descriptivo.

4.7. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Diseño no experimental, longitudinal, retrospectivo.

23

4.8. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE DATOS

La información se recolectará en fichas elaboradas en formato Word y Excel, se procesará

y analizará utilizando el Sistema Windows Vista de Microsoft. Computadora personal HP

Pavilon tx 1230la, TL56, 120GB, 1024MB.

Se presentarán los resultados en tablas y gráficos.

4.9. MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN

Se elaboró una ficha para levantar la información de los expedientes clínicos de los

pacientes con fracturas de fémur manejados quirúrgicamente en el Servicio de

Traumatología y Ortopedia del HTMC, así como del seguimiento por la consulta externa a

los 10 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y el primer año de su tratamiento.

Se identificarán los expedientes de los pacientes con diagnóstico de fractura diafisiaria de

fémur cotejando la información registrada en la Secretaría del Servicio de Traumatología y

Ortopedia con el registro de la oficina de Estadísticas del HTMC.

Se recopilará la información en la ficha elaborada para tal fin donde se tomará en cuenta el

procedimiento realizado durante la hospitalización y el seguimiento por la consulta externa

a los 10 días, 1 mes, tres meses, seis meses y un año post-quirúrgico.

Se elaborará un puntaje en el que se relacionarán los datos obtenidos, acerca de movilidad

articular posterior a la cirugía, resultado del tratamiento, complicaciones postquirúrgicas, y

tiempo de hospitalización, asignándoseles la siguiente puntuación:

24

MOVILIDAD ARTICULAR:

6 Parámetros: extensión, flexión, rotación interna y externa, abducción y aducción.

Completa en los 6 parámetros: 5 puntos

Completa en 3 hasta 5 parámetros: 2.5 puntos

Incompleta o completa en hasta 2 parámetros: 0 puntos

RESULTADO DEL TRATAMIENTO:

Consolidación: 5 puntos

Retardo de consolidación: 2,5 puntos

Pseudoartrosis: 0 puntos

Consolidación viciosa: 0 puntos

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS:

Ninguno: 5 puntos

Patrón inflamatorio: 2,5 puntos

Hematoma: 2,5 puntos

Infección/sepsis: 0 puntos

Hemorragia: 0 puntos

Lesión Neurovascular: 0 puntos

Síndrome compartimental: 0 puntos

25

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN:

≤ 30 días: 5 puntos

30 a 60 días: 2,5 puntos

60 a 90 días: 2,5 puntos

≥ 90 días: 0 puntos

El resultado del puntaje, se interpreta de la siguiente manera:

PUNTAJE RESULTADO INTERPRETACIÓN

EXCELENTE 20

Movilidad completa, consolidación,

sin complicaciones y con

hospitalización ≤ 30 días

BUENO 10 – 17,5

Movilidad medianamente limitada,

retardo en la consolidación,

complicaciones no graves, y

hospitalización entre 31 a 90 días

DEFICIENTE 0 – 7,5

Movilidad extremadamente limitada

o ausente, pseudoartrosis y/o

consolidación viciosa,

complicaciones que ponen en peligro

la vida o la funcionalidad del

miembro, hospitalización mayor a 90

días.

26

4.10. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Pacientes con fractura diafisiaria de fémur que ingresaron al servicio de

Traumatología y Ortopedia del HTMC, durante el período Enero/2005 a

Marzo/2009.

2. Los mismos pacientes que recibieron como tratamiento la técnica quirúrgica con

clavo intramedular CFN o UFN.

4.11. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Pacientes inasistentes por más de seis meses a sus controles en la consulta externa

del servicio de Ortopedia y Traumatología.

2. Pacientes con fracturas de fémur tratados con otro tipo de implante.

3. Pacientes con fracturas que no sean del fémur.

4. Pacientes fallecidos en el transquirúrgico o postoperatorio tardío.

4.12. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Se solicitó autorización por escrito a la jefatura del Servicio de Traumatología y Ortopedia

y a la Dirección del Hospital Regional IESS R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, para la

recolección de los datos y la elaboración del estudio.

La fuente de información es secundaria, obtenida de los expedientes clínicos de los

pacientes atendidos quirúrgicamente en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del

HTMC, con diagnóstico de fractura diafisiaria de fémur.

27

4.13. PRESUPUESTO Y CRONOGRAMA

4.13.1. PRESUPUESTO

ARTÍCULO COSTO

Clavo Intramedular Cortesía HTMC

Materiales de anestesia y cirugía Cortesía HTMC

Yeso Cortesía HTMC

Esferográficos 5,00

Computadora 1.000,00

Impresora 400,00

Tinta para impresora 2.400,00

Clavo Intramedular Cortesía HTMC

Copias 40,00

Internet 1.200,00

Papel bond, tamaño A4 80,00

Anillados 10,00

Cuadernos 5,00

SUBTOTAL $ 5.140,00

Imprevistos (10%) $ 514,00

TOTAL $ 10.794,00

28

4.13.2. CRONOGRAMA

ACTIVIDAD 12-

08

1-

09

2-

09

3-

09

4-

09

5-

09

6-

09

7-

09

8-

09

9-

09

10-

09

11-

09

12-

09

1-

10

2-

10

3-

10

4-

10

5-

10

Revisión

bibliográfica

X X X X X X X X X X X X X

Declaración

de tema y

aprobación

X X X X X X X

Elaboración

de marco

teórico y

correcciones

X X X X X X X X X X X X X X X X

Elaboración

de

anteproyecto

y aprobación

X X X X X X X X X X

Ejecución del

proyecto

X X X X X

Análisis

estadístico y

discusión de

los resultados

X X X

Preparación

de versión

final de tesis

X X

Discusión de

la tesis

X

Gaibor J, 2009

29

5. RESULTADOS Y DISCUSION

5.1. RESULTADOS

El presente estudio se desarrolló en el periodo comprendido entre Enero 2005 a Marzo

2009, donde se incluyeron todos los pacientes ingresados en el Departamento de

Traumatología y Ortopedia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo (HTMC) con

diagnóstico definitivo de Fractura diafisiaria de Fémur y manejados quirúrgicamente con

clavo intramedular CFN o UFN.

Se presentaron 183 casos, de ellos 4 no cumplieron con los criterios de inclusión, por lo que

la población blanco de estudio fue de179 pacientes.

CUADRO 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPOS DE EDAD

Grupos etarios Pacientes Porcentaje (%)

0 – 15 años 0 0

16 – 30 años 78 43,57

31 – 45 años 44 24,60

46 – 60 años 32 17,87

61 – 75 años 12 6.70

>75 años 13 7.26

TOTAL 179 100

30

GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPOS DE EDAD

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Al valorar los datos se observó que el grupo de edad con mayor número de casos fue de 78

pacientes (43,57%) entre 16 y 30 años, con un promedio de edad de 23 años. 44 pacientes

(24,58%) entre 31 y 45 años, 32 pacientes (17, 87%) entre 46 y 60 años, 13 pacientes (7,

26%) en mayores de 75 años y 12 pacientes (6,7%) entre 61 y 75 años.

CUADRO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR SEXO

Sexo Pacientes Porcentaje (%)

Masculino 152 84,91

Femenino 27 15,09

TOTAL 179 100

31

GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR SEXO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En cuanto a la distribución por sexo se presentaron 152 pacientes (84,91%) en el sexo

masculino y 27 pacientes (15,08%) en el sexo femenino, con una relación de 5:1.

CUADRO 3. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR LUGAR DE

PROCEDENCIA

Procedencia Pacientes Porcentaje (%)

Urbano 156 87,15

Rural 23 12,85

TOTAL 179 100

32

GRÁFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN PROCEDENCIA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En cuanto a su procedencia, 23 pacientes (12,84%) provienen del área rural, pertenecientes

al seguro social campesino (SSC) y 156 pacientes (87,15%) corresponden al área urbana (se

incluye afiliados activos, voluntarios, beneficiarios de Montepío (BMP) y jubilados.

CUADRO 4. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR OCUPACIÓN

Ocupación Pacientes Porcentaje (%)

Activos 133 74,30

SSC 23 12,84

BMP 2 1,12

Jubilados 19 10,62

Otros 2 1,12

TOTAL 179 100

33

GRÁFICO 4. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A

OCUPACIÓN

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En cuanto a su ocupación se presentaron 133 pacientes (74,30%) en la categoría activos, 23

pacientes (12,84%) pertenecían a la categoría Seguro Social Campesino (SSC), 19

pacientes (10,61%) fueron Jubilados, 2 pacientes (1.11%) correspondían a Beneficiarias de

montepío (BMP), correspondiendo un valor igual a este último a 2 pacientes clasificados

como otros (contrato colectivo y cuentas por cobrar).

CUADRO 5. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR DÍAS DE

HOSPITALIZACIÓN

Días Hospitalización Pacientes Porcentaje (%)

1 – 5 días 83 46,37

6 – 10 días 35 19,55

11 – 15 días 42 23,47

34

16 – 30 días 11 6,14

>30 días 8 4,47

TOTAL 179 100

GRÁFICO 5. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR DÍAS DE

HOSPITALIZACIÓN

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Según estancia hospitalaria, desde el ingreso hasta el egreso del paciente, se encontró:

1-5 días: 83 pacientes (46,36%), 6-10 días: 35 pacientes (19,55%), 11-15 días: 42 pacientes

(23,46%), 16 a 30 días: 11 pacientes (6,14%), mayor a 30 días: 8 pacientes (4,46%). Los

motivos de estancia prolongada se reportan en resultados.

35

CUADRO 6. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR LOCALIZACIÓN DE LA

FRACTURA

Localización Pacientes Porcentaje (%)

Proximal 32 17,87

Medio 127 70,96

Distal 20 11,17

TOTAL 179 100

GRÁFICO 6. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR LOCALIZACIÓN DE

LA FRACTURA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Valorando la ubicación anatómica del trazo de fractura se presentaron 127 pacientes

(70,94%) con fractura en el segmento medio de la diáfisis de fémur. 32 pacientes (17,87%)

en el segmento medio con proximal de la diáfisis del fémur, y 20 pacientes (11,17%)

presentaron el trazo de fractura en la unión del segmento medio con distal.

36

CUADRO 7. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EL TIPO DE FRACTURA

Tipo de fractura Pacientes Porcentaje (%)

Transversal 134 74,86

Oblicuo Corto 28 15,64

Oblicuo largo 17 9,50

TOTAL 179 100

GRÁFICO 7. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EL TIPO DE FRACTURA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Según el tipo de trazo fracturario, predominó el transversal en 134 pacientes (74,86%),

oblicuo corto en 28 pacientes (15,64%) y Oblicuo largo o espiroideo en 17 pacientes

(9,49%).

37

CUADRO 8. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR NÚMERO DE

FRAGMENTOS

Número de fragmentos Pacientes Porcentaje (%)

Bifragmentario 118 66

Trifragmentario 46 26

Multifragmentario 9 5

Segmentario 6 3

TOTAL 179 100

GRÁFICO 8. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR NÚMERO DE

FRAGMENTOS

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

De acuerdo al numero de fragmentos un 66% (118 casos) fueron bifragmentarias, el 26%

(46 casos) fueron trifragmentarias, 5% (9 pacientes) correspondían a multifragmentarias y

un 3% (6 casos) fueron segmentarias.

38

CUADRO 9. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR MECANISMO DE

PRODUCCIÓN DE LA FRACTURA

Mecanismo Pacientes Porcentaje (%)

Directo 18 10,05

Indirecto 161 89,95

TOTAL 179 100

GRÁFICO 9. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR MECANISMO DE

PRODUCCIÓN DE LA FRACTURA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En cuanto al tipo de traumatismo, se presentaron 18 pacientes (10,05%) con traumatismo

de forma directa y 161 pacientes (89,94%) de forma indirecta.

39

CUADRO 10. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMUNICACIÓN

CON EL EXTERIOR

Fractura Pacientes Porcentaje (%)

Abierta 5 2, 80%

Cerrada 174 97, 20

TOTAL 179 100

GRÁFICO 10. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMUNICACIÓN

CON EL EXTERIOR

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En relación con la comunicación de la fractura al exterior, se presentaron 174 casos

(97,20%) como fracturas cerradas y 5 casos (2,79%) como fracturas abiertas (expuestas) de

estas, 4 casos (80%) fueron grado I y 1 caso (20%) pertenecía al grado IIIA según la

clasificación de Gustilo.

40

CUADRO 11. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FRESADO DE CANAL

MEDULAR

Condición Pacientes Porcentajes (%)

Fresado de canal 175 97,76

No Fresado 4 2,24

TOTAL 179 100

GRÁFICO 11. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FRESADO DE CANAL

MEDULAR

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Según la utilización de fresado eléctrico o no, se encontró: 175 pacientes (97,76%) se

utilizó el fresado con motor del canal medular y en solo 4 pacientes (2,23%) no se realizó

este procedimiento. Se explicaría esto por la calidad ósea en estos pacientes (>65 años) y

por un amplio canal medular.

41

CUADRO 12. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN DINAMIZACIÓN

DINAMIZACIÓN Pacientes Porcentajes (%)

Dinamizado 8 4,46

No dinamizado 171 95,54

TOTAL 179 100

GRÁFICO 12. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN DINAMIZACIÓN

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Según la utilización de bloqueos con pernos proximales y distales, se encontró:

En el servicio de Traumatología y Ortopedia es protocolo obligatorio el bloqueo de los

clavos intramedulares.

Según la dinamización (retiro de perno de bloqueo proximal estático), se encontró que en

solo 8 pacientes (4,46%) se realizó este procedimiento, mientras que en el 95,53% (171

pacientes) no se lo realizó.

42

CUADRO 13. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN TÉCNICA

QUIRÚRGICA

Técnica Pacientes Porcentaje (%)

Cerrada 102 56,98

Abierta 77 43,02

TOTAL 179 100

GRÁFICO 13. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN TÉCNICA

QUIRÚRGICA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Según la técnica utilizada, Cerrada (sin apertura del foco de fractura), se reportó 102

pacientes (56,98%), mientras que en 77 pacientes (43,01%) se abrió la zona de fractura

(reducción bajo visión directa). Comentario: este valor en la apertura del foco de fractura es

alto, considerando que la técnica de este tipo de instrumental no debería serlo.

43

CUADRO 14. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN ABORDAJE

QUIRÚRGICO

Abordaje Pacientes Porcentaje (%)

Anterógrado 171 96

Retrógrado 8 4

TOTAL 179 100

GRÁFICO 14. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN ABORDAJE

QUIRÚRGICO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En 171 pacientes (96%) se utilizó la vía anterógrada de abordaje, mientras que en 8

pacientes (4%) se prefirió la vía retrógrada. Se explica la utilización de esta vía por

asociación de fractura de cadera ipsilateral y por situación baja del foco de fractura (distal)

44

CUADRO 15. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMPLICACIONES

Complicación Pacientes Porcentaje (%)

Ninguna 147 82

Hemorragia/Sangrado 25 14

Infección 7 4

TOTAL 179 100

GRÁFICO 15. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMPLICACIONES

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En los primeras 48 horas posterior al procedimiento quirúrgico un 82% (147 pacientes) se

externó sin complicaciones, un 14% (25 pacientes) presentó sangrado en hospitalización

(todos en quienes se utilizó la técnica abierta) y precisaron de transfusión sanguínea y un

4% (7 pacientes) se presentó infección, igual todos correspondían a la técnica abierta.

45

En el primer seguimiento que se dio a los 10 días en consulta externa, un 96% (141

pacientes de los 147 que egresaron sin complicaciones) no presentó ninguna

sintomatología, mientras que en el 4% (6 pacientes) de este grupo, se reportó signos locales

de inflamación en la herida quirúrgica, sin especificar infección.

En la segunda evaluación de los pacientes a los 3 meses en consulta externa, el 97,20%

(174 pacientes) evidenciaron buen proceso de consolidación y en 5 pacientes (2,79%) se

reporta retardo de consolidación. No se encuentra información sobre presencia o no de

infección o cambio de material o retiro del mismo.

En el tercer control a los 6 meses se encontró consolidación del foco de fractura en 165

pacientes (92, 17%), pseudoartrosis en 7 pacientes (3,91%) y fatiga de material en 7

pacientes (3,91%).

46

CUADRO 16. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADOS AL AÑO

POSTOPERATORIO

Resultados Pacientes Porcentaje (%)

Consolidación 165 92,17

Pseudoartrosis 7 3,92

Aflojamiento de material 5 2,79

Infección 2 1,12

TOTAL 179 100

GRÁFICO 16. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADOS AL

AÑO POSTOPERATORIO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En el control al año post operatorio se registró: 165 pacientes (92,17%), consolidación

excelente, 7 pacientes (3,91%) Pseudoartrosis, 5 pacientes (2,79%) signos de aflojamiento

de material (migración, ruptura), 2 pacientes (1,11%) se reportó fístula activa en muslo.

47

CUADRO 17. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FUNCIÓN

ARTICULAR EN CADERA Y RODILLA

Función articular Pacientes Porcentaje (%)

Completa - Excelente 156 94,55

Limitada – buena 9 5,45

Nula – deficiente 0 0

TOTAL 179 100

GRÁFICO 17. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FUNCIÓN

ARTICULAR EN CADERA Y RODILLA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En cuanto al rango de movilidad articular normal en la cadera y en rodilla al primer control

en consulta externa, se encontró: Dolor a la flexión de rodilla en el 100% de los pacientes.

Al segundo control después de tres meses, solo el 43,57% (78 pacientes) aun refería dolor

en la rodilla a los movimientos funcionales.

48

Al año no se reportó dolor en ningún caso y el rango de movilidad articular de la rodilla y

cadera fue excelente (20 puntos) en el 94,54% (156 de los 165 pacientes que terminaron el

año de estudio sin complicaciones) mientras que el resultado fue bueno (17,5 puntos) en 9

pacientes (5,45%), quienes presentaron alguna limitación articular en cadera y/o rodilla.

No se reportan lesiones neurovasculares en ninguna de las 2 técnicas abierta o cerrada, y

tampoco se encuentran registros de síndrome compartimental en los casos.

5.2. DISCUSIÓN

Las fracturas de fémur son cada vez más frecuentes y afectan sobre todo a la población

activa. Ante esta realidad se han desarrollado técnicas quirúrgicas con el objetivo garantizar

una recuperación e integración de los pacientes a sus actividades productivas en el menor

tiempo posible. Por ello, la alternativa del clavo intramedular bloqueado es la mejor

elección con datos que revelan una consolidación de hasta un 99% y un reintegro a sus

actividades cotidianas de hasta un 90%, tal como lo reportan Wolinsky y col. (2001) y Wild

M, y col. (2010).

El rango de edad mas afectado fue de 16 a 30 años (78%), con predominio del sexo

masculino 84,91%. Este resultado es similar al reportado por Alvachian F, y col., y

Martínez J, y col. donde se coincide que este tipo de fracturas es frecuente en adultos

jóvenes y debido principalmente a accidentes de tránsito.

Según la ocupación de los pacientes el mayor porcentaje correspondió a la población que

pertenece al seguro activo con 133 pacientes (74,30%), seguido de 23 pacientes (12,84%)

que corresponden al seguro social campesino (SSC), 19 pacientes (10,61%) a la pensión

jubilar y 4 pacientes (2,22%) asignados a beneficiarias de montepío (BMP) 2 pacientes y a

otros (contrato colectivo, cuentas por cobrar).

Estos resultados no se pueden comparar con otras series ya que la clasificación de los

mismos está basada en las diferentes categorías que tiene el seguro social para sus afiliados.

49

En cuanto a la estancia hospitalaria, los resultados fueron: 1-5 días: 83 pacientes (46,36%),

6-10 días: 35 pacientes (19,55%), 11-15 días: 42 pacientes (23,46%), 16 a 30 días: 11

pacientes (6,14%), Mayor a 30 días: 8 pacientes (4,46%). En la serie de Martínez J y col.,

(2001) el tiempo medio preoperatorio fue de 5 días (1 – 9 días), este resultado coincide

solamente con el primer grupo, lo que indica que este tiempo es el que transcurre desde la

inmovilización inicial hasta la planificación operatoria para el tratamiento definitivo.

En los otros grupos, la estancia hospitalaria se vio aumentada debido a que no se disponía

del implante adecuado para cada caso, además, el no funcionamiento de los 2 quirófanos

principales del servicio de Traumatología y Ortopedia, a condicionado una baja producción

quirúrgica.

De acuerdo a la localización anatómica del hueso, el lugar mas frecuente afectado fue el

segmento medio de la diáfisis del fémur con un 70,94%, predominando el trazo transversal

con un 74,86%. Según el número de fragmentos el 66% fue bifragmentario y el mecanismo

de producción más frecuente es el indirecto con 89,94%. Estos resultados concuerdan con

los publicados por Flores-Pinela y col., (2001) y Khazzam, et al. (2009) en cuyas series el

mayor porcentaje de localización fue a nivel medio. La presentación alta de esta

localización se debe a que el segmento medio diafisiario, es la porción débil del fémur ya

que el canal medular del mismo (itsmo) se estrecha.

De acuerdo a la exposición ósea, el 97,20%, fueron fracturas cerradas, las fracturas abiertas

fueron el 2,79%. Este resultado es menor al reportado por Esteve-Balzola y col. (2007), los

que reportan 17% de exposición ósea en su serie y Martínez A y col, (2001) en su serie de

155 pacientes, el 27% correspondía a fracturas expuestas.

En ambos resultados el porcentaje de presentación de fracturas expuestas es menor en

relación con las fracturas no expuestas en una proporción de 1:5. Este resultado es relativo

ya que la exposición del foco de fractura es menor debido a las grandes masas musculares

que envuelven el fémur, lo que indica que se necesitaría de un trauma de muy alta energía

para que esto ocurra.

50

En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas, en las primeras 48 horas posterior al

procedimiento quirúrgico el 82% se externó sin complicaciones, el 14% presentó sangrado

en hospitalización (todos en quienes se utilizó la técnica abierta) y precisaron de transfusión

sanguínea y un 4% presentó infección superficial, igual, todos correspondían a la técnica

abierta.

Talucci R, y cols, en su serie, refieren que las principales complicaciones encontradas en el

postoperatorio inmediato son las de tipo pulmonar secundaria a tromboembolismo posterior

a fresado del canal medular y no de tipo mecánico como en los presentes resultados.

Al parecer, esto se debe a que en este grupo de pacientes se abrió el foco de fractura lo que

en cierta medida disminuye la presión intraósea con la consiguiente disminución de presión

capilar. En el procedimiento cerrado se explicaría por el fresado únicamente hasta 1 mm

mayor al diámetro del clavo a introducir, sin llegar al fresado mayor del canal.

En el primer seguimiento en consulta externa, un 96% (141 pacientes de los 147 que

egresaron sin complicaciones) no presentó ninguna sintomatología, mientras que en el 4%

(6 pacientes) de este grupo, se reportó signos locales de inflamación en la herida quirúrgica,

sin especificar infección.

En la segunda evaluación de los pacientes a los 3 meses en consulta externa, el 97,20%

evidenciaron buen proceso de consolidación y en 5 pacientes se reporta retardo de

consolidación. No se encuentra información sobre presencia o no de infección o cambio de

material o retiro del mismo.

En el tercer control a los 6 meses se encontró consolidación del foco de fractura en 165

pacientes (92, 17%), pseudoartrosis en 7 pacientes (3,91%) y fatiga de material en 7

pacientes 83,91%).

51

En el control al año post operatorio se registró: 165 pacientes (92,17%), consolidación

excelente, 7 pacientes (3,91%) Pseudoartrosis, 5 pacientes (2,79%) signos de aflojamiento

de material (migración, ruptura), 2 pacientes (1,11%) se reportó fístula activa en muslo, los

mismos que entraron nuevamente a quirófano para retiro del clavo intramedular y fijación

con sistema de tutores externos y antibioterapia intravenosa previo cultivo.

Un paciente respondió de buena manera al sistema de tutores y se colocó un nuevo clavo

intramedular, el otro paciente persistió la infección y tuvo que realizarse amputación

quirúrgica del miembro lesionado.

Estos resultados son comparados con los reportados por Mounmi et al, (2009), el cual

reporta excelentes resultados con el clavo intramedular y apenas un bajo porcentaje de no

unión (1.9%). Martínez A, reporta un 3% de no unión en su serie, mientras que Raymond T

y col., (2004) además de éstas complicaciones, reportan lesiones nerviosas por tracción y

fenómenos tromboembólicos.

Brumback, et al, manifiestan que complicaciones como tromboembolia pulmonar son

controversiales, especialmente en enclavijado fresado.

No se encontraron reportes de complicaciones como tromboembolia, lesión nerviosa o

síndrome compartimental, lo que evidenciaría que el manejo primario de este tipo de

patología así como el procedimiento quirúrgico son los correctos.

En cuanto al rango de movilidad articular normal en la cadera y en rodilla al primer control

en consulta externa, se encontró:

Dolor a la flexión de rodilla en el 100% de los pacientes. Al segundo control después de

tres meses, solo el 43,57% (78 pacientes) aun refería dolor en la rodilla a los movimientos

funcionales. Al año no se reportó dolor en ningún caso y el rango de movilidad articular de

la rodilla y cadera fue excelente (20 puntos) en el 94,54% (156 de los 165 pacientes que

52

terminaron el año de estudio sin complicaciones) mientras que el resultado fue bueno (17,5

puntos) en 9 pacientes (5,45%), quienes presentaron alguna limitación articular en cadera

y/o rodilla.

Anastasopoulus J, y cols, reportan un 50% de buen resultado sin limitaciones funcionales

en 2 años, mientras que Torres Hernández y col., (2009) señalan que el rango de

movimiento de la rodilla en todos los casos fue completo.

Estos resultados comparados con los que se obtuvo en el presente trabajo son similares, lo

que demuestra que los movimientos tempranos postoperatorios indicados en el servicio son

de extrema importancia en la evolución funcional de los pacientes a largo plazo.

El tiempo de consolidación en pacientes que presentaron retardo de unión fue de 24

semanas. Esto concuerda con la serie de Lambiris E, y cols, (2007) donde estiman una tasa

del 1% de retardo de unión. Estos resultados son generales y están determinados por

diversos factores como la calidad ósea y la técnica quirúrgica.

En el presente estudio los resultados en los controles que se dieron en la consulta externa

del servicio de Traumatología y Ortopedia, son excelentes con un 92,17% de consolidación

en fracturas de la diáfisis del fémur.

Estos datos dan confianza del uso de esta técnica ya que se esta utilizando desde hace casi 7

años en el servicio y no se cuenta con un estudio que reflejara sus excelentes resultados

siempre y cuando se lo emplee de la manera correcta y respetando el principio biomecánico

implante y hueso.

53

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1. CONCLUSIONES

En el Servicio de Traumatología y Ortopedia del HTMC, en el presente estudio se

evaluaron un total de 179 pacientes, comprendido en el periodo de Enero 2005 a Marzo

2009, llegando a las siguientes conclusiones:

1. Consolidación exitosa en un 92,17% de las fracturas asentadas en la diáfisis de fémur.

2. El 94,54% dio un resultado funcional excelente en la articulación de cadera y rodilla.

3. El sexo con mayor proporción de casos fue el masculino con un 84,91%, el grupo etáreo

más afectado fue entre 16 y 30 años, con un 43,57% y la ocupación con más casos se

presentó en la categoría activos del sistema de seguridad social con un 74,30%, y del

12,84% proveniente del área rural.

4. El sitio mas afectado en la diáfisis del hueso fue el segmento medio con un 70,94%,

siendo el trazo de fractura que mayor se presentó el transversal con un 74,86%, y el

mecanismo de producción predominante fue el trauma indirecto con un 89,94%.

5. El tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 2 semanas.

6. Las complicaciones postquirúrgicas registradas en las primeras 48 horas fueron:

147 pacientes (82%) se externó sin complicaciones, 25 pacientes (14%) presentó sangrado

en hospitalización (todos en quienes se utilizó la técnica abierta) y precisaron de transfusión

sanguínea y en 7 pacientes (4%) se presentó infección, igual todos correspondían a la

técnica abierta.

54

En el primer seguimiento en consulta externa, un 96% (141 pacientes de los 147 que

egresaron sin complicaciones) no presentó ninguna sintomatología, mientras que en el 4%

(6 pacientes) de este grupo, se reportó signos locales de inflamación en la herida quirúrgica,

sin especificar infección.

En la segunda evaluación de los pacientes a los 3 meses en consulta externa, el 97,20%

(174 pacientes) evidenciaron buen proceso de consolidación y en 5 pacientes (2,79%) se

reporta retardo de consolidación. No se encuentra información sobre presencia o no de

infección o cambio de material o retiro del mismo.

En el tercer control a los 6 meses se comprobó consolidación del foco de fractura en 165

pacientes (92, 17%), pseudoartrosis en 7 pacientes (3,91%) y fatiga de material en 7

pacientes 83,91%).

En el control al año post operatorio se registró: 165 pacientes (92,17%), consolidación

excelente, 7 pacientes (3,91%) Pseudoartrosis, 5 pacientes (2,79%) signos de aflojamiento

de material (migración, ruptura), 2 pacientes (1,11%) se reportó fístula activa en muslo, los

mismos que entraron nuevamente a quirófano para retiro del clavo intramedular y fijación

con sistema de tutores externos y antibioterapia intravenosa previo cultivo.

55

6.2. RECOMENDACIONES

1. Insistir en el uso del enclavijado intramedular CFN o UFN, en fracturas diafisiarias de

fémur por los excelentes resultados encontrados en el presente estudio.

2. Realizar talleres de capacitación y adaptación al uso de este implante en el personal

médico del servicio para optimizar sus resultados.

3. Perfeccionar la técnica cerrada en el personal médico para evitar abrir el foco fracturario

con la consiguiente exposición de los fragmentos, eliminación del hematoma reparador y

peligro de infección latente.

4. Concienciar los resultados de los últimos estudios de la AO donde se indica la no

restitución ad integrum cuando se trata de fracturas diafisiarias. El Clavo intramedular

corrige deformidades axiales y rotacionales, manteniendo la longitud del hueso.

5. Sumar los días quirúrgicos del equipo de salud y gestionar el mantenimiento de los

quirófanos existentes o incrementar su número.

6. Mantener un número suficiente de clavos intramedulares estériles en quirófano para

utilizarlos como protocolo primario en emergencia. Esto contribuye a disminuir la

morbimortalidad del paciente acortando el tiempo cama-hospital.

7. Dotar a los hospitales periféricos de implantes y tecnología adecuada para la colocación

de los mismos. Lo que disminuiría la congestión de usuarios en el servicio de emergencia y

la utilización cama-hospital como recurso.

8. Mejorar la comunicación entre la coordinación de piso y la jefatura de enfermería para

reportar todos los casos hospitalizados y gestionar la existencia de material suficiente para

los mismos.

9. Realizar estudios comparativos con otros tipos de implante para esta patología.

10. Socializar los resultados del presente trabajo con el equipo de salud institucional.

7. BIBLIOGRAFIA

56

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33. Yamaji, T et al. 2002. Femoral shaft fracture callus formation after intramedullary

nailing: a comparison of interlocking and Ender nailing. J Orthop Sci. EEUU.

Pp.472-6.

59

ANEXOS

ANEXO 1

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FICHA No. EDAD 0- 15 AÑOS

16 -30 AÑOS 31 - 45 AÑOS 61 – 75 AÑOS_____ 46- 60 AÑOS >75 AÑOS ________

SEXO MASCULINO FEMENINO PROCEDENCIA URBANO RURAL OCUPACIÓN ACTIVO SSC

BMP JUBILADO OTROS

FRACTURA: FEMUR LOCALIZACIÓN PROXIMAL MEDIO DISTAL CLASIFICACION: OBLICUA TRANSVERSA POR EL TRAZO ESPIRAL CLASIFICACION: BIFRAGMENTARIA MULTIFRAGMENTARIA POR FRAGMENTOS TRIFRAGMENTARIA SEGMENTARIA MECANISMO: DIRECTO INDIRECTO

COMUNICACIÓN ABIERTA CERRADA TRATAMIENTO CLAVO INTRAMEDULAR UFN, CFN

FRESADO______________ SIN FRESAR__________ DINAMIZACION_________DONDE TECNICA ABIERTA______CERRADA ABORDAJE ANTEROGRADO____RETROGRADO___________

COMPLICACIONES HEMORRAGIAS INFECCIONES

12 MESES CONSOLIDACION SEUDOARTROSIS RETARDO CONSOLIDACION VICIOSA DEFORMIDADES OTRAS ESPECIFICAR

LONGITUDINAL

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS - POSTGRADO TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

RESULTADOS DEL USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN Y UFN EN FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO.

Nombre y

FECHA DE CIRUGÍA: DIAS HOSPITALIZACIÓN POSTERIORES A CIRUGÍA:

LESION NEUROVASC HEMATOMA SIND. COMPARTIMENT NINGUNA

RESULTADOS 10 DÍAS HEMORRAGIAS INFECCIONES LESION NEUROVASC HEMATOMA SIND. COMPARTIMENT NINGUNA OTRAS ESPECIFICAR

3 MESES CONSOLIDACION SEUDOARTROSIS RETARDO CONSOLIDACION VICIOSA DEFORMIDADES OTRAS ESPECIFICAR

6 MESES CONSOLIDACION SEUDOARTROSIS RETARDO CONSOLIDACION VICIOSA DEFORMIDADES OTRAS ESPECIFICAR

FUNCION ARTICULAR COMPLETA________LIMITADA_______ NULA_______________ Elaborado por: JGY

60

ANEXO 2

BASE DE DATOS

Nú

me

ro

No

mb

re

HC

Edad

Sexo

Pro

ced

en

cia

Ocu

pac

ión

Ho

spit

aliz

ació

n

Loca

lizac

ión

traz

o

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Fre

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Din

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Re

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Re

sul t

3m

Re

sul t

6m

Re

sul t

1a

ob

serv

ació

n

1 CVM

286792

70 M U J 3 D E T D C S N A R I PS C

2 RAJ 4857

36 33 F U A 3 M T B I C S N PS

3 CCP 5021

95 37 M U A 4 P T B I C S N A FM C

4 CM

J 3219

18 16 M R SSC 2 D T B I C S N A FM I

5 QGL

402504

39 M U A 5 M T B I C S N PS PSFM

6 PEN 2932

69 75 F U

BMP

3 P T T I C S N A R I RC FM C

7 RE 3220

60 30 M U A 3 D T B I C S N A C

8 PAM

113552

83 M U J 5 P E S I C S N C

61

9 CVL 3120

70 63 M R SSC 5 M T B D C S N A RC PS C

10 PCJ 5043

68 30 M U A 4 M T B I C S N

PSFM

11 VJO 3220

54 46 M R SSC 3 D E B I C S N A C

12 AJF 4899

72 72 M U J 3 M T T I C S S C

13 MO

G 23 M U A 3 M O B I C S N C

14 ACJ 3170

61 51 M U A 3 P T B I C S N A FM C

15 MC

P 4951

01 23 M U A 3 P T B I C S N C

16 LTC 5064

15 63 M U A 3 D T B I C S N A RC PS C

17 RGF 5069

08 46 M U A 2 M O B I C S N A C

18 MSR

567990

42 M U A 3 D T T I C S N R C

19 QA 5082

05 31 M U A 2 M E B I C N N A I C

62

20 BBJ 5084

99 26 M U A 2 M O B D C S N C

21 RGM

54144

56 M U A 3 M T B I C S N A I PSFM

22 GDR

497351

56 M U J 4 P T T I C S N FM C

23 GJL 6842

4 65 M U J 3 M T B I C S N A I PS C

24 SCJ 3227

94 46 M U A 4 D T T I C S N A R C

25 NFJ 3537

2 85 M A J 5 P O B I C S N C

26 LSO 5089

65 38 M U A 5 M E T D C N N A IH C

27 JCB 3228

08 17 M R SSC 4 M O B I C S N C

28 PGL 2163

93 48 F U A 4 D T B I C S N A C

29 VUC

529227

31 M U A 4 M T B I C S S A I RC PSFM

PS

30 QRF

510664

32 M U A 4 P T B I C S N C

63

31 M

MR 3228

33 22 M R SSC 3 M E B I C S N A H C

32 PPC 3228

95 33 M U A 3 P T T I C S N C

33 CSJ 5114

13 29 M U A 3 M O B I C S N A I RC C

34 SVJ 4970

47 76 F U J 3 M T B D C S S A H PS I

35 MF

F 1022

46 20 M U A 3 D T M I C S N C

36 DTF 5134

31 34 M U A 3 M E T I C S N C

37 CCV 5132

33 47 M U A 3 M T S I C S N C

38 M

ME 5128

42 29 M U A 3 M T B I C S N A H C

39 M

MA 5135

25 29 M U A 4 P T B I C S N FM C

40 LSN 5051

72 29 F U A 4 M T B D C S N A C

41 MP

J 5144

71 74 M U J 3 P O T I C S N A H C

64

42 RZC 5149

91 40 M U A 3 M E B I C S N C

43 AEA 3240

66 35 M R SSC 3 M O B I A S N C

44 BBI 5147

94 51 M U A 3 M T S I C S N A H

PSFM

45 CYW

325117

48 M U A 4 P T B D C S N C

46 MMJ

516126

25 M U A 4 M T T I C S N A H C

47 BGS 3172

25 27 M U A 3 M T B I C S S C

48 HPB

171544

72 M U A 4 M T B D C S N A H C

49 CIS 5186

97 21 M U A 4 M O B I C S N A C

50 ALJ 5197

54 38 M U A 4 M T B D C S N A H C

51 TMA

56 F U A 4 M T T I C S N C

52 SCL 5195

74 23 M U A 3 M T B I C S N A H

PSFM

65

53 RSN 3253

61 30 M R SSC 3 M T B D C S N C

54 AMO

519973

28 M U A 2 M O B I C S N A H C

55 OVM

50523

54 F U A 3 D T B I C S N C

56 AVC

506352

33 M U A 3 M E B I A S N R C

57 JMA

325341

24 M R SSC 3 M T T D C S N C

58 YLF 5202

57 30 M U A 2 P O B I C S N A H C

59 SME

520817

22 M U A 2 M T T I C S N C

60 BFL 5211

68 26 M U A 2 M T S I C S N C

61 BPD

522214

21 M U A 2 P T B I C S N A H C

62 RSP 5222

65 27 M U A 2 M E B I A S N C

63 RTJ 5221

42 20 M U A 2 M O B I C S N C

66

64 HEE 5222

52 70 F U J 2 M T B D C S S A H C

65 AJL 5228

38 22 M U A 2 M T T I C S N C

66 SBE 3254

67 57 M R SSC 3 P O B I C S N A H C

67 JLN 2329

14 42 M U A 3 M T B I C S N C

68 NMM

523237

46 F U A 3 D T M I C S N C

69 FBF 24 M U A 3 M O B I C S N A H C

70 CVS 3254

40 16 M R SSC 3 P T B I C S N C

71 VNE

524473

57 M R SSC 3 M T B D C S N C

72 GVB

526285

45 M U A 3 M T B I C S S C

73 RCJ 5263963

33 M U A 3 M T T I C S N C

74 OCW

526505

33 M U A 4 P O B I C S N A H C

67

75 PBD

497601

36 M U A 5 M T B D C S N C

76 BDJ 5273

33 32 M U A 5 M E B I A S N C

77 ECJ 5722

20 22 M U A 4 M T B I C S N C

78 EUV

476316

29 M U A 4 D T B I C S N C

79 VAJ 5288

34 38 M U A 4 P T B I C S N C

80 VBL 3262

27 16 M R SSC 3 M O B I C S N A H C

81 M

MA 5135

25 30 M U A 3 M T B D C S N C

82 PBF 3269

63 20 M R SSC 3 M T B I C S N A H C

83 LSG 1710

56 79 M U J 3 M T T I C S N C

84 FQH

534531

45 M U A 6 M T B I C S N C

85 QPJ 5365

25 91 M U J 6 M T S I C S N A H C

68

86 PHJ 5370

53 27 M U A 7 M T B I C S N C

87 MZT

536342

35 F U A 7 M T B D C S N C

88 BJJ 3290

05 21 M R SSC 6 M T B I C S N C

89 CHB

38774

86 M U J 6 M T B D C S N A H C

90 RM

F 3395

06 29 M U A 6 P O B I C S N C

91 BAJ 3395

06 42 M U A 9 M T T I C S N A H C

92 BZV 5374

39 50 F U A 8 D T B I C S N C

93 BBA

30 M U A 9 M T B I C S S C

94 VCR 5391

84 TT F U CC 9 M T B I C S N C

95 BPL 3385

05 23 M U A 8 D T B D C S N A H C

96 CGM

538574

26 M U A 8 M T T I C S N C

69

97 M

MF 5382

61 75 F U A 9 M E B I A S N C

98 CGE 4278

78 48 M U A 9 M T B I C S N A H C

99 JPD 26 M U A 9 P O T I C S N C

100

ACJ 5407

29 32 M U A 9 P T B I C S N A C

101

TGE 5399

87 24 M U A 6 M T T I C S N C

102

HSJ 5415

98 27 M U A 7 D T B I C S N C

102

AVR

542020

53 F U BM

P 7 M T B I C S N A C

104

GCJ 1739

15 50 M U A 7 M T B I C S N C

105

QBM

340737

75 M R SSC 8 M O T I C S N C

106

GCA

541926

27 M U A 8 M T T I C S S C

107

HRR

340755

86 M U J 9 M T B I C S N A C

70

108

ZPH 5418

21 26 M U A 9 M T B I C S N C

109

GVE

541228

73 F U J 9 M T B I C S N C

110

AHR

543040

54 M U A 6 M T T I C S N C

111

FCA 5417

84 40 M U A 6 D E B I C N N A R C

112

MPL

541815

36 M U A 9 M T B I C S N C

113

AMV

542019

23 M U A 9 M T T I C S N C

114

BCJ 3409

36 20 M U A 9 M T B I C S N A C

115

ACH

544337

28 M U A 8 M T T I C S N C

116

DCH

543514

28 M U A 8 M O B I C S N A C

117

MCD

544391

27 M U A 8 M T M I C S N C

118

SJY 3420

88 29 F U A 8 D E T I C N N C

71

119

CTJ 5453

05 23 M U A 12 M T B I C S N A C

120

MBP

546162

52 M U A 15 M T B I C S N C

121

RQK

547028

21 F U A 13 M T B I C S N A H C

122

RPF 5459

42 56 M U A 13 M T T I C S N C

123

OFR

547317

31 M U A 15 M T T I C S N C

124

VAM

547571

28 M U A 12 M T B I C S N A H C

125

CPG

548057

24 M U A 13 M T B I C S N C

126

SRR 5476

50 53 M U A 13 P O T I C S N C

127

MAR

548131

29 M U A 14 M T B I C S N A C

128

VMA

343284

45 M U CC 15 M T B I C S N C

129

LML

548207

29 M U A 14 M T B I C S N C

72

130

CMA

343263

25 F R SSC 12 M T B I C S N A C

131

GSN

243711

45 M U A 13 M T B I C S N C

132

CGJ 5485

65 29 M U A 13 M T T I C S N C

133

SNA

549413

48 M U A 13 M T B I C S N A H C

134

AMM

541946

34 M U A 15 M T T I C S N C

135

RVM

43 F R SSC 15 P T B I C S N A C

136

LGJ 3433

64 22 M R SSC 12 M T B I C S N C

137

VSW

529236

28 M U A 12 M O T I C S N C

138

ACG

435069

83 M U J 12 M T B I C S N A C

139

LPJ 5494

52 27 M U A 12 D E B I C S N R C

140

ABM

285766

80 M U J 13 P T M I C S N A C

73

141

MNF

551080

24 M U A 13 P T T I C S N C

142

SRC 5507

92 22 M U A 14 M T S I C S N C

143

SMF

494032

36 M U A 11 M T B I C S N A C

144

TME

55207

53 M U A 12 M T T I C S N C

145

BCL 5527

84 27 M U A 11 M T M I C S N A C

146

ZPR 5268

0 79 F U J 12 M T B I C S N C

147

SDH

343642

18 M R SSC 13 M T B I C S N A C

148

LBI 1631

38 50 F U A 12 P O T I C S N C

149

VAC

553211

32 M U A 12 M T B I C S N A C

150

GMF

536369

28 M U A 11 P T B I C S N C

151

AAM

539054

76 M U J 11 M E B I C S N C

74

152

GMC

553817

23 M U A 13 M O T I C S N A C

153

MRH

554192

26 M U A 14 M T B I C S N C

154

PSR 5550

53 47 M U A 13 M T B I C S N C

155

MOM

555193

38 F U A 13 M T B I C S N A C

156

MCJ

555830

38 M U A 14 P T M I C S N C

157

FAB 5549

02 29 M U A 15 M T T I C S N A C

158

FOS 5549

05 21 M U A 15 M E B I C S N C

159

ARR

555403

23 M U A 15 P T B I C S N C

160

BOA

343787

40 M U A 11 M T T I C S N A C

161

BAW

556080

26 M U A 22 M T T I C S N C

162

SCA 3432

47 18 M R SSC 18 M T B I C S N A C

75

163

LHC 3438

05 21 M U A 24 M T M I C N C

164

PME

556440

23 M U A 24 P O T I C S N A C

165

GRL 5570

44 36 F U A 28 D T B I C S N R C

166

BON

260988

53 F U A 24 M T B I C S N A C

167

MCS

556771

30 M U A 22 M O B I C S N A C

168

CVL 5570

58 24 M U A 25 M T T I C S N A C

169

CHA

556295

33 F U A 26 M T B I C S N C

170

MSF

60 M U J 28 M T B I C S N C

171

AAI 5574

40 30 F U A 30 M T T I C S N A C

172

RDJ 3440

11 18 M R SSC 34 M T T I C S N A C

173

EES 5582

99 44 M U A 35 P O M I C S N C

76

Leyendas: M, masculino, F, femenino, U, urbano, R, rural, A, activo, BMP, beneficiario de Montepío, SSC,

seguro social campesino, M, medio, P, proximal, D, distal. T, transverso, O, oblicuo, E, espiroideo. B,

bifragmentario, T, trifragmentario, M, multifragmentario, S, segmentario. I, indirecto, D, directo, C: cerrada.

A, abierta. R, retrógrado, I: infección, H: hemorragia, C: consolidación, PS: pseudoartrosis, FM: fatiga de

material, RC, retardo de consolidación.

Elaborado por: JGY, 2010.

174

CDW

34438

25 M R SSC 33 M T T I C S N A C

175

PRM

344056

70 F R SSC 32 M T B I C S N A C

176

ZSM

479931

46 M U A 35 M T T I C S N A C

177

TGN

559308

44 M U A 34 D T B I C S N C

178

MRH

35 M U A 33 M T B I C S N C

179

LMG

83743

58 M U A 32 P O M I C S N A C

77

ANEXO 3

CLASIFICACION AO

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR

3.2 A1 3.2 A2 3.2 A3

3.2 B1 3.2 B2 3.2 B3

3.2 C1 3.2 C2 3.2 C3

Fuente: www. AO foundation. org

78

ANEXO 4

FOTOS FLUOROSCOPIO

RESULTADOS DELUSO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN Y UFN EN

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR. HOSPITAL REGIONAL DR. TEODORO

MALDONADO CARBO.

A B

C

Fig. 1. Enclavijado intramedular de fémur. Técnica cerrada bajo control fluoroscópico. A,

Punzón iniciador, B, guía flexible, C, clavo CFN en su sitio proximal con un perno en

orificio dinámico. Gaibor J, 2009.

79

ANEXO 5

TECNICA DE BLOQUEOS DISTALES

RESULTADOS DEL USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN Y UFN EN

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR. HOSPITAL REGIONAL DR. TEODORO

MALDONADO CARBO.

Fig. 2. Técnica de bloqueos distales a manos libres. Superior, inserción en sentido AP,

Inferior, visualización lateral de pernos en orificios. Control con fluoroscopio. Gaibor J.

2009.