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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA “NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA: FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS. DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA DEL INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL DR. JUAN TANCA MARENGO- GUAYAQUIL. 2013- 2015”. ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO ESTUDIANTE: ERIKA ONEIDA RAMIREZ JARAMILLO TUTOR: DR. ANTONIO JURADO BAMBINO GUAYAQUIL – ECUADOR 2015 – 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES CON LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA AGUDA: FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES
INFECCIOSAS. DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA DEL INSTITUTO
ONCOLÓGICO NACIONAL DR. JUAN TANCA MARENGO- GUAYAQUIL.
2013- 2015”.
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
ESTUDIANTE:
ERIKA ONEIDA RAMIREZ JARAMILLO
TUTOR:
DR. ANTONIO JURADO BAMBINO
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015 – 2016
Dejo en constancia que el contenido de
este trabajo de titulación, me
corresponde exclusivamente, y el
patrimonio intelectual de la misma a la
Universidad de Guayaquil.
Erika Oneida Ramírez Jaramillo
CI: 0925809725
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES CON
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA: FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS. DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA DEL INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL DR. JUAN TANCA MARENGO- GUAYAQUIL. 2013- 2015
AUTOR/ ES:
ERIKA ONEIDA RAMÍREZ JARAMILLO
TUTOR: DR. ANTONIO JURADO BAMBINO REVISORES: DRA. CARLOTA PALMA DR. DANILO ESPINOZA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRÍA. HEMATO- ONCOLOGÍA.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Y NEUTROPENIA FEBRIL.
PALABRAS CLAVE: LEUCEMIA, NEUTROPENIA FEBRIL, COMPLICACIONES INFECCIOSAS, FACTORES DE RIESGO. RESUMEN:
Introducción: La leucemia es el cáncer que más ocurre en la infancia. Más de un 95%
de las leucemias infantiles son agudas, y entre éstas predomina la Leucemia
Linfoblástica Aguda. (Badell & Garcia, 2012)
Se estima que un niño con una leucemia linfoblástica aguda recibe tratamiento
quimioterápico, en promedio, por dos años, período en el que presenta alrededor de seis
episodios de neutropenia febril. Las infecciones representan las complicaciones más
frecuentes en estos pacientes y producen una significativa morbi-mortalidad. (Perez
Matera, 2013)
No todos los episodios de Neutropenia Febril revisten la misma gravedad o conllevan la
misma mortalidad, por lo que el manejo se hace en función de las características de la
enfermedad de base y del riesgo de presentar complicaciones. (Lopez, 2010)
II
Materiales y métodos: Del universo de 330 pacientes, revisando los criterios de
inclusión se tomó una muestra de 150 pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda y
datos de Neutropenia Febril del servicio de Pediatría del hospital SOLCA de Guayaquil-
área de hospitalización en el período 2013- 2015. Posteriormente se procedió a analizar
los expedientes clínicos y completar la hoja recolectora de datos para su análisis
respectivo.
Resultados: Se encontró que de los 150 pacientes estudiados, 135 presentaron
complicaciones infecciosas. Entre las complicaciones infecciosas de la NF se pudo
observar que la más frecuente fue la neumonía, seguido del shock séptico, mucositis,
celulitis, gastroenteritis, colitis neutropénica e infección de las vías urinarias. Los
factores de riesgo asociados encontrados fueron: edad menor de 4 años, presencia de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, tiempo postquimioterapia mayor a 6 días,
tiempo previo con fiebre menor a 4 días, neutropenia <100 cel/mm3 y duración de
neutropenia mayor a 5 días.
Conclusiones: Es relevante e importante el aprendizaje e identificación de los factores
de riesgo más asociados a desarrollo de complicaciones infecciosas en pacientes
pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda con datos de Neutropenia Febril, porque
ayudarían a extremar las medidas de prevención y manejar anticipadamente un cuadro
potencialmente letal.
Palabras clave: leucemia linfoblástica aguda (LLA), neutropenia febril (NF),
complicaciones infecciosas, factores de riesgo.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono:
0985744100
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación, cuya autoría corresponde a ERIKA ONEIDA RAMÍREZ
JARAMILLO, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por
el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar por el título de Médico.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
IV
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA ERIKA ONEIDA RAMÍREZ
JARAMILLO CON C.I. # 092580975
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES NEUTROPENIA FEBRIL EN
PACIENTES CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA: FACTORES DE
RIESGO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. ANTONIO JURADO BAMBINO
DOCENTE DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
V
DEDICATORIA
Dedicadas especialmente a las personas vinculadas al cuidado y tratamiento de los niños
con cáncer, a sus madres y padres, quienes les lloran, muchas veces en silencio. Puedo
imaginar el inmenso dolor que sienten, lo he sentido en los pasillos y lo comprendo
perfectamente. A sus familiares en general y al personal médico que contribuye y busca,
exhaustivamente aliviar el dolor y padecimiento de esos pequeños, espero que Dios obre
a través de sus conocimientos y que nunca dejen de haber milagros. A los niños con
cáncer, quienes merecen una infancia plena, serán siempre guerreros en la tierra o en el
cielo.
A todos quienes incluyen en sus oraciones a los niños.
VI
AGRADECIMIENTO
Le agradezco inmensamente a Dios por todo lo que me ha sido concedido, por mi salud,
mi familia y amigos.
A mis maravillosos padres, mis pilares: a mi mamá por apoyarme tan infinitamente en
cada paso de esta carrera, por darme siempre el desayuno, almuerzo y merienda a toda
costa, sé que siempre fue por amor y preocupación, le pido a Dios que me acompañes
mucho tiempo más. A mi papi, mi inspiración e ideal eterno, sé que estás orgulloso, me
dejaste en las mejores manos.
Gracias a mis hermanos, a mis sobrinos, por todos los momentos que hemos vivido
juntos.
A mi esposo y a mi hijo por ser mi mayor razón de vida, felicidad y superación.
A mis maestros y amigos, es verdad que pocos merecen estas palabras, pero existen y
siempre están cuando más los necesitas.
VII
“Si los niños tienen la habilidad de ignorar todas las probabilidades y porcentajes,
quizás podemos aprender de ellos… ¿qué otra opción hay a parte de la esperanza?
Tenemos dos opciones, médicamente y emocionalmente: rendirnos o luchar”.
Lance Armstrong.
“Nunca prives a nadie de la esperanza; puede ser lo único que una persona posea”
Madre Teresa de Calcuta
VIII
RESUMEN
Introducción: La leucemia es el cáncer que más ocurre en la infancia. Más de un 95%
de las leucemias infantiles son agudas, y entre éstas predomina la Leucemia
Linfoblástica Aguda. (Badell & Garcia, 2012)
Se estima que un niño con una leucemia linfoblástica aguda recibe tratamiento
quimioterápico, en promedio, por dos años, período en el que presenta alrededor de seis
episodios de neutropenia febril. Las infecciones representan las complicaciones más
frecuentes en estos pacientes y producen una significativa morbi-mortalidad. (Perez
Matera, 2013)
No todos los episodios de Neutropenia Febril revisten la misma gravedad o conllevan la
misma mortalidad, por lo que el manejo se hace en función de las características de la
enfermedad de base y del riesgo de presentar complicaciones. (Lopez, 2010)
Materiales y métodos: Del universo de 330 pacientes, revisando los criterios de
inclusión se tomó una muestra de 150 pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda y
datos de Neutropenia Febril del servicio de Pediatría del hospital SOLCA de Guayaquil-
área de hospitalización en el período 2013- 2015. Posteriormente se procedió a analizar
los expedientes clínicos y completar la hoja recolectora de datos para su análisis
respectivo.
Resultados: Se encontró que de los 150 pacientes estudiados, 135 presentaron
complicaciones infecciosas. Entre las complicaciones infecciosas de la NF se pudo
observar que la más frecuente fue la neumonía, seguido del shock séptico, mucositis,
celulitis, gastroenteritis, colitis neutropénica e infección de las vías urinarias. Los
factores de riesgo asociados encontrados fueron: edad menor de 4 años, presencia de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, tiempo postquimioterapia mayor a 6 días,
tiempo previo con fiebre menor a 4 días, neutropenia <100 cel/mm3 y duración de
neutropenia mayor a 5 días.
Conclusiones: Es relevante e importante el aprendizaje e identificación de los factores
de riesgo más asociados a desarrollo de complicaciones infecciosas en pacientes
pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda con datos de Neutropenia Febril, porque
ayudarían a extremar las medidas de prevención y manejar anticipadamente un cuadro
potencialmente letal.
Palabras clave: leucemia linfoblástica aguda (LLA), neutropenia febril (NF),
complicaciones infecciosas, factores de riesgo.
IX
ABSTRACT
Background: Leukemia is cancer that occurs in children more. More than 95% of
childhood leukemias are acute, and between predominantly acute lymphoblastic
leukemia. (Badell & Garcia, 2012)
It is estimated that a child with acute lymphoblastic leukemia receiving chemotherapy,
on average, for two years, during which presents about six episodes of febrile
neutropenia. Infections are the most common complications in these patients and cause
significant morbidity and mortality. (Perez Matera, 2013)
Not all episodes of Febrile Neutropenia are of the same severity or carry the same
mortality, so management is based on the characteristics of the underlying disease and
the risk of complications. (Lopez, 2010)
Materials and methods: From the universe of 330 patients, inclusion criteria reviewing
a sample of 150 patients with acute lymphoblastic leukemia and Febrile Neutropenia of
Pediatrics Hospitalization area of Hospital SOLCA/Guayaquil, period 2013- 2015. Then
we proceeded to analyze medical records and complete collecting data sheet.
Results: It was found that of the 150 patients studied, 135 had infectious complications.
Among infectious complications of NF it was observed that the most frequent was
pneumonia, followed by septic shock, mucositis, cellulitis, gastroenteritis, colitis and
neutropenic infection of the urinary tract. The associated risk factors found were: age
under 4 years, presence of systemic inflammatory response syndrome, increased to 6
days post-chemotherapy time, after time with less than four days fever, neutropenia
<100 cells / mm3 and longer duration of neutropenia 5 days.
Conclusions: It is relevant and important learning and identification of factors most
associated risk to develop infectious complications in pediatric patients with acute
lymphoblastic leukemia with data Febrile Neutropenia, because help extreme measures
of prevention and early handling a potentially lethal infection.
Key words: acute lymphoblastic leukemia (ALL), febrile neutropenia (FN), infectious
complications, risk factors.
X
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………….1
1 EL PROBLEMA ............................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 3
1.3 determinación del problema ....................................................................................... 4
1.4 Formulación del problema ......................................................................................... 4
1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 5
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 5
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 5
2 MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 6
2.1 Antecedentes ............................................................................................................. 6
2.2 Leucemia Linfoblástica aguda en edad pediátrica ....................................................... 6
2.2.1 Factores de Riesgo ............................................................................................. 6
2.2.2 Diagnóstico oportuno ......................................................................................... 7
2.2.3 Signos y síntomas de LLA para primer nivel de atención .................................... 7
2.2.4 Diagnóstico de leucemia linfoide aguda ............................................................. 8
2.2.5 Estratificación de riesgo para pacientes pediátricos con diagnóstico confirmado
de LLA 9
2.2.6 Manejo de la leucemia linfoblástica aguda.......................................................... 9
2.2.7 Secuelas en pacientes pediátricos con LLA que finalizan tratamiento ............... 12
2.3 Neutropenia febril en pacientes pediátricos oncohematológicos ................................ 12
2.3.1 Epidemiología .................................................................................................. 12
2.3.2 Etiología de las infecciones .............................................................................. 13
2.3.3 Enfoque diagnóstico del niño neutropénico febril ............................................. 14
2.3.4 Estudios complementarios ................................................................................ 15
2.3.5 Categorización del riesgo de los pacientes ........................................................ 17
2.3.6 Manejo empírico inicial de niños con NF ......................................................... 19
2.3.7 Seguimiento del niño neutropénico febril ......................................................... 22
2.3.8 Medidas de apoyo terapéutico .......................................................................... 24
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................................. 26
2.4 Hipótesis ................................................................................................................. 26
3 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................ 27
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................................ 27
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA...................................................................................... 27
3.2.1 Criterios de inclusión: ...................................................................................... 27
3.2.2 Criterios de exclusión:...................................................................................... 27
XI
3.3 VIABILIDAD ......................................................................................................... 28
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES................................................. 28
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 29
3.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.................................................................... 30
3.7 ...................................................................................................................................... 30
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ....................................................................... 30
3.9 Recursos Utilizados ................................................................................................. 30
3.10 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: .................................. 31
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN...................................................................................... 32
5 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 48
6 RECOMENDACIONES ................................................................................................. 49
7 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 50
8 ANEXOS ........................................................................................................................ 53
XII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Comportamiento de los pacientes estudiados según edad y sexo. ................... 32
Tabla 2. Presencia de complicaciones infecciosas según el sexo .................................. 33
Tabla 3. Presencia de complicaciones infecciosas según edad. .................................... 34
Tabla 4. Presencia de complicación infecciosa según la presencia de SRIS ................. 35
Tabla 5. Comorbilidades infecciosas presentes en pacientes neutropénicos febriles con
Leucemia linfoblástica aguda ...................................................................................... 36
Tabla 6. Relación entre tiempo de postquimioterapia y presencia de complicación
infecciosa .................................................................................................................... 37
Tabla 7. Relación entre los días previos con fiebre y la presencia de complicación
infecciosa .................................................................................................................... 40
Tabla 8. Relación entre fiebre y presencia de complicaciones infecciosas .................... 42
Tabla 9. Relación entre grado de neutropenia y la presencia de complicación infecciosa
................................................................................................................................... 44
Tabla 10. Relación entre la duración de la neutropenia y presencia de complicaciones
infecciosas .................................................................................................................. 46
XIII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Presencia de complicaciones infecciosas (CI) en Sexo Masculino ............... 33
Gráfico 2. Presencia de complicaciones infecciosas (CI) en Sexo Femenino................ 33
Gráfico 3. Presencia de complicaciones infecciosas según edad .................................. 34
Gráfico 4. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes con SRIS 35
Gráfico 5. Comportamiento de las complicaciones infecciosas según el tiempo
postquimioterapia........................................................................................................ 37
Gráfico 6.Comportamiento de las complicaciones infecciosas con tiempo
postquimioterapia mayor a 6 días ................................................................................ 37
Gráfico 7. Comportamiento de las complicaciones infecciosas y tiempo
postquimioterapia menor a 6 días ................................................................................ 38
Gráfico 8. Complicaciones infecciosas y Radioterapia ................................................ 38
Gráfico 9. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes en cuidados
paliativos .................................................................................................................... 39
Gráfico 10. Días previos con fiebre en pacientes con complicaciones infecciosas ........ 40
Gráfico 11. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes que
tuvieron fiebre 0- 3 días previos .................................................................................. 40
Gráfico 12. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes con fiebre
por más de 3 días previos ............................................................................................ 41
Gráfico 13. Complicaciones infecciosas y fiebre ......................................................... 42
Gráfico 14. Relación de las complicaciones infecciosas y determinación única de la
temperatura mayor 38.5 °C ......................................................................................... 42
Gráfico 15. Relación de las complicaciones infecciosas y 2 determinaciones de
temperatura de 38°C ................................................................................................... 43
Gráfico 16. Grado de neutropenia en pacientes con complicaciones infecciosas .......... 44
Gráfico 17. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en neutropenias <500
cel/mm3 ...................................................................................................................... 44
Gráfico 18. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en neutropenias <100
cel/mm3 ...................................................................................................................... 45
Gráfico 19. Duración de neutropenia en pacientes con complicaciones infecciosas...... 46
Gráfico 20. Comportamiento de complicaciones infecciosas en pacientes con
neutropenias de 0- 5 días de duración .......................................................................... 46
Gráfico 21. Comportamiento de complicaciones infecciosas en pacientes con
neutropenias > 5 días .................................................................................................. 47
1
INTRODUCCIÓN
En Ecuador, como en varios países en vías de desarrollo, la situación de las
leucemias en pacientes pediátricos constituye un problema que debería ser considerado
como una enfermedad de interés en salud pública. Hoy en día, tanto la incidencia como
la predominancia del cáncer en la edad infantil están en ascenso. Por esta razón, se hace
cada vez más necesario un mejor y precoz diagnóstico y tratamiento efectivo.
Según la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), en los países
desarrollados, tres de cada cuatro niños con cáncer sobreviven al menos cinco años
después de ser diagnosticados, mientras que en los países en vías de desarrollo, más de
la mitad de los niños diagnosticados con cáncer tiene probabilidades de morir.
Según la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer, los cánceres
más frecuentes en la infancia son, en orden: la leucemia (40- 50%), el linfoma, tumores
del sistema nervioso central y el osteosarcoma.
La leucemia es el cáncer que más ocurre en la infancia. Más de un 95% de las
leucemias infantiles son agudas, y entre éstas predomina la leucemia linfoblástica
aguda. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el padecimiento oncológico más
tratado en la oncología pediátrica, su compromiso en la médula ósea y tratamiento con
quimioterapia intensiva, someten a un riesgo de infección.
El concepto de neutropenia y fiebre (NF) fue introducido hace 40 años por
Bodey y colaboradores, quienes establecieron que en pacientes con cáncer aumentaba
significativamente la incidencia de infecciones severas cuando tenían bajo número de
neutrófilos circulantes. La presencia de fiebre asociada a un conteo de neutrófilos bajos
constituye una verdadera urgencia infectológica, dado que las complicaciones
infecciosas en este tipo de pacientes representan una importante morbilidad y
mortalidad, motivo por el cual es necesario realizar una rápida evaluación e instauración
de antibióticos de amplio espectro.
2
En los últimos años, se ha demostrado que los pacientes oncohematológicos con
neutropenia y fiebre son un grupo heterogéneo, por lo que actualmente se categorizan de
acuerdo con el riesgo de sufrir infecciones severas, bacteriemia y/o sepsis. Aquellos que
cumplen criterios de bajo riesgo podrían recibir un tratamiento antibiótico domiciliario,
de menor espectro, más corto e, incluso, por vía oral, en contraste con los de alto riesgo,
que requieren un manejo mucho más complejo e intrahospitalario.
En el presente trabajo de investigación nos centraremos en el estudio, en nuestro
medio, de factores de riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes pediátricos con
Leucemia Linfoblástica Aguda y datos de Neutropenia Febril.
3
CAPÍTULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En Ecuador, como en varios países en vías de desarrollo, la situación de las leucemias
en pacientes pediátricos constituye un problema que debería ser considerado como una
enfermedad de interés en salud pública, siendo el subtipo más frecuente la Leucemia
linfoblástica aguda. La Neutropenia febril es una de las complicaciones más frecuentes
y temidas durante el tratamiento de esta enfermedad, es considerada una emergencia
infectológica, no porque implique infección sino porque el riesgo de esto se eleva
exponencialmente en pacientes con esta condición.
No tenemos conocimiento de que se haya realizado en el Instituto Oncológico Nacional
Dr. Juan Tanca Marengo (SOLCA, Guayaquil) ninguna investigación que evalúen los
factores de riesgo que se relacionan con mayores tasas de complicaciones infecciosas en
pacientes pediátricos con Leucemia linfoblástica aguda con Neutropenia febril. Por lo
que creemos necesario establecer el comportamiento de los factores de riesgo y las
complicaciones infecciosas más frecuentes de la Neutropenia febril y leucemia infantil
en este representativo hospital.
1.2 JUSTIFICACIÓN
Por medio de esta investigación se piensan analizar los datos clínicos y analíticos de los
expedientes de los pacientes con Leucemia linfoblástica aguda que consten con datos de
Neutropenia febril atendidos por el Departamento de Pediatría del Hospital de SOLCA
de Guayaquil.
Los resultados obtenidos servirán para que el personal médico, las autoridades de la
institución y de gobierno creen protocolos que permitan la evaluación, el tratamiento y
la toma de decisiones oportunas para disminuir el alto índice de complicaciones infecciosas
y mortalidad en pacientes pediátricos neutropénicos febriles con Leucemia linfoblástica aguda.
Con esta investigación espero colaborar con las autoridades sanitarias de nuestra ciudad
y del país, teniendo así un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo que se
4
relacionan con mayor tasa de complicaciones infecciosas que se presentan en los
pacientes pediátricos con Neutropenia febril y Leucemia linfoblástica aguda.
Esta investigación es viable, ya que se realizará en un instituto oncológico, cuyo
departamento de Pediatría recibe anualmente una cantidad importante de pacientes con
Leucemia Linfoblástica Aguda que requieren quimioterapia, casos que se encuentran
adecuadamente documentados en la base de datos del área de Estadística.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo de acción: Pediatría
Área: Hematología
Aspecto: Identificar los factores de riesgo que se relacionan con mayor tasa de
complicaciones infecciosas en pacientes pediátricos con Leucemia linfoblástica aguda
con datos de Neutropenia Febril, en el periodo correspondiente a esta investigación.
Título de Investigación: Neutropenia febril en pacientes con Leucemia Linfoblástica
Aguda: factores de riesgo de complicaciones infecciosas.
Lugar: Departamento de Pediatría del Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca
Marengo (SOLCA)- Guayaquil.
Período: Año 2013- 2015.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué factores de riesgo se relacionan con mayores tasas de complicaciones infecciosas
en pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda con datos de Neutropenia febril en el
período comprendido entre el año 2013 y 2015 en el Departamento de Pediatría del
Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo?
5
1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Caracterizar los factores de riesgo asociados a mayores tasas de complicaciones
infecciosas en pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda con datos de Neutropenia
febril en el Departamento de Pediatría del Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca
Marengo en el período comprendido entre el año 2013 y 2015 mediante la revisión de
expedientes clínicos.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir demográficamente la muestra de pacientes con Leucemia Linfoblástica
Aguda con datos de Neutropenia febril en el Departamento de Pediatría del
Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo en el período
comprendido entre el año 2013 y 2015 mediante la revisión de expedientes
clínicos.
Identificar los principales factores de riesgos de infecciones en pacientes
pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda con datos de Neutropenia febril.
Identificar principales complicaciones infecciosas en pacientes pediátricos con
Leucemia Linfoblástica Aguda con datos de Neutropenia febril.
6
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
- La edad pediátrica se extiende desde el nacimiento a los 18 años, edad
considerada en la mayoría de los países como la de la mayoría de edad legal.
(Asociación Española de Pediatría, 2011)
- Según la Organización Mundial de la Salud, el cáncer es un problema de salud
pública desde 1990, ya que nivel mundial se estima que cada año se
diagnostican 15 casos de cáncer infantil por cada 100.000 niños menores de 15
años.
- Las neoplasias más frecuentes en niños son: leucemia, linfoma y tumores del
sistema nervioso central.
- Neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3 o <
1.000 céls/mm3 cuando se predice una caída a una cifra < 500 céls/mm3 en las
24 ó 48 horas siguientes. Un RAN < 100 céls/mrtf es considerado como
neutropenia profunda.
- Fiebre: Registro único de temperatura axilar > 38,5°C o dos mediciones > 38°C
con una separación, entre ambas determinaciones, de al menos una hora.
2.2 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN EDAD PEDIÁTRICA
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad neoplásica que resulta de una
proliferación clonal de precursores linfoides, que infiltra médula ósea, produce un grado
variable de pancitopenia, puede comprometer diferentes órganos y/o sistemas y causa la
muerte por complicaciones hemorrágicas y/o infecciosas.
Representa el 75 – 80% de las leucemias agudas en edad pediátrica, predominando entre
los 2 a 5 años. La probabilidad de sobrevida libre de enfermedad (SLE) y sobrevida
global (SG) a largo plazo, en el grupo pediátrico ronda el 70%. (Hematologia, Sociedad
Argentina de, 2015)
2.2.1 FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo que se han asociado con el desarrollo de las leucemias en
niños están: la radiación ionizante; exposición prenatal y postnatal a rayos X o dosis
altas de radiación; contacto con pesticidas e hidrocarburos durante la concepción; el uso
7
de alcohol y de sustancias psicoactivas en la madre gestante. Una historia familiar de
tumor sólido en los familiares en primer o segundo grado se asocia con mayor
probabilidad de LLA. (Hematologia, Sociedad Argentina de, 2015)
2.2.2 DIAGNÓSTICO OPORTUNO
Una de las principales causas por las que países en vía de desarrollo no han podido
lograr las tasas de sobrevida de países desarrollados es la falta de un diagnóstico y
tratamiento oportuno y adecuado. La demora en la remisión a un especialista ante la
sospecha de cáncer y la iniciación tardía, o suspensión del tratamiento pueden significar
la diferencia entre la vida y la muerte (OPS, 2011).
El módulo de diagnóstico temprano de cáncer en la niñez dentro de AIEPI (Atención
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) cuenta con un formato
validado por expertos que permite una adecuada identificación de la sospecha
diagnóstica de esta patología. El formato permite clasificar cada caso de la siguiente
forma: posible cáncer o enfermedad muy grave, algún riesgo de cáncer, poca
probabilidad de cáncer. La clasificación posible cáncer o algún riesgo de cáncer se
consideran sospecha diagnóstica (AIEPI, 2011).
2.2.3 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LLA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Los signos y síntomas de la leucemia linfoide aguda en edad pediátrica pueden ser muy
variados y son derivados tanto del compromiso de la médula ósea: anemia (palidez),
trombocitopenia (síndrome purpúrico), neutropenia (fiebre, la mayoría de las veces por
infección intercurrente), y la infiltración extramedular leucémica como son adenopatías,
hepatoesplenomegalia, dolores óseos, aumento de volumen testicular, compromiso del
sistema nervioso central, entre otros.
Se recomienda tomar hemograma con recuento de plaquetas, extendido de sangre
periférico, función hepática, renal, electrolitos (Na, K, Cl, Ca, fósforo), DHL, ácido
úrico, hemoclasificación, fenotipo del Rh, pruebas de coagulación, coprológico;
descartar existencia de infecciones bacterianas, virales (CMV, VEB, hepatitis B/C y
HIV) y diagnóstico de imágenes: ecografía abdomino---pélvica, radiografía de tórax.
(Hematologia, Sociedad Argentina de, 2015)
8
2.2.4 DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
En algunos casos el diagnóstico de LLA no es fácil, se requiere de un grupo
multidisciplinario e integral en un centro especializado donde se deberá hospitalizar al
paciente para ser atendido por dicho equipo: oncohematólogos pediatras, otros
especialistas (cirujano pediatra, psicólogo, nutricionista, odontólogo, trabajador social,
entre otros según el caso), enfermeros oncólogos con experiencia en niños.
En Colombia, para realizar la “Guía de atención integral para la detección oportuna,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de leucemia linfoide aguda en niños, niñas y
adolescentes”, se convocó a un grupo de 20 expertos hematopatólogos, patólogos
clínicos y especialistas en oncología, oncohematología o hematología pediátrica para
definir las recomendaciones por consenso de expertos, de lo cual surgieron las
siguientes recomendaciones diagnóstico- patológicas:
- Tomar biopsia de médula ósea en todos los pacientes con sospecha diagnóstica
de leucemia linfoide aguda sin importar la edad, las características de la muestra
del aspirado ni la presencia o no de pancitopenia.
- A todos los pacientes tomar muestra de sangre periférica, aspirado de médula
ósea y biopsia para el diagnóstico confirmatorio.
- A todos los pacientes se les debe realizar estudio morfológico, inmunológico,
genético y biología molecular.
- Separar la muestra en dos tubos, un tubo con una muestra de 5 ml con EDTA
para estudio morfológico inmunología y de biología molecular, y un tubo con
una muestra de 3 ml con heparina para citogenética y cariotipo.
- Hacer el diagnóstico morfológico con mielograma con conteo a 500 células.
- Citología convencional en líquido cefalorraquídeo para determinar el
compromiso del sistema nervioso central en pacientes con LLA.
- Citometría de flujo adicional a la citología convencional para determinar el
compromiso del sistema nervioso central solamente en pacientes que requieren
estadificación, que no han recibido tratamiento y que recibieron esteroides u
otros citotóxicos como tratamiento para comorbilidad diferente a cáncer.
9
2.2.5 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS
CON DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE LLA
Los pacientes con LLA por lo general se clasifican en grupos de riesgo definidos por
características clínicas y de laboratorio: edad al diagnóstico, recuento de leucocitos al
diagnóstico, linaje de las células leucémicas, compromiso por infiltración del sistema
nervioso central, anomalías citogenéticas, y más recientemente de acuerdo a la respuesta
al tratamiento y enfermedad mínima residual (EMR). Se recomienda 3 grupos de riesgo:
bajo, intermedio y alto teniendo en cuenta la edad, recuento de leucocitos, linaje,
genética, molecular y respuesta a día 8, 15 y fin de inducción.
Tanto el método por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) como la citometría de
flujo son efectivos para detectar la EMR en niños con LLA. Sin embargo, la PCR tiene
una sensibilidad más consistente en detectar los re-arreglos genéticos de las células
leucémicas.
2.2.6 MANEJO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
El manejo de la LLA comprende un tratamiento sistémico para control de la enfermedad
hematológica y extrahematológica (sistema nervioso central, testículos, ojo y otros
sitios).
A nivel mundial existen grupos colaborativos de investigación que apoyan el estudio de
la LLA en niños (el grupo alemán Berlin-Frankfurt-Münster (BFM), los
norteamericanos Children Oncology Group (COG) o el de St Jude, y el italiano
Associazione Italiana Oncología Ematología Pediátrica (AIEOP), entre otros). Los
protocolos de estos grupos en forma general incluyen las siguientes etapas: inducción a
la remisión; profilaxis al sistema nervioso central con radioterapia o sin esta;
consolidación/intensificación; tratamiento de continuación o mantenimiento y en
algunos casos específicos trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y otras
terapias.
10
2.2.6.1 Manejo de leucemia linfoide aguda en adolescentes
Históricamente, los adultos jóvenes entre 16 y 21 años de edad con leucemia
linfoblástica aguda han tenido menor sobrevida global y sobrevida libre de evento
comparado con pacientes de menor edad. Esto en parte relacionado a otros factores de
riesgo como mayor incidencia de linaje T y presencia de cromosoma Filadelfia. Se
recomienda que los adolescentes sean tratados con protocolos pediátricos y vigilarlos
estrechamente por mayor toxicidad.
2.2.6.2 Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda por etapa de manejo
La descripción del manejo se refiere a todos los pacientes con LLA independiente del
riesgo. En cada etapa se hace una anotación especial dirigida según riesgo y se divide el
tratamiento en dos fases principales: la inducción y la postinducción. Todos los
pacientes con diagnóstico de LLA para entrar y mantener la remisión requieren de la
adherencia a un protocolo de quimioterapia, que incluye los cuatro elementos
principales establecidos en la mayoría de los grupos cooperativos internacionales de
investigación, estos son: inducción y postinducción, la cual incluye: consolidación,
reinducción, profilaxis a sistema nervioso central y la terapia de mantenimiento.
Fase de Inducción
Todos los pacientes con diagnóstico de leucemia linfoide aguda requieren de esta etapa
inicial denominada Inducción, que como su nombre lo indica es inducir la eliminación a
través de medicamentos de por lo menos el 95% o más de las células tanto malignas
como normales en la médula ósea.
La fase de inducción para los pacientes con LLA incluye el uso de un glucocorticoide
(prednisona o dexametasona), el rango de dosis de la prednisona es de 40-60 mg/m2 y
de la dexametasona de 6-10 mg/m2.
Se recomienda
Que los pacientes de bajo riesgo sean manejados con protocolos con menos
intensidad/dosis que incluyan corticoide (prednisolona 60 mg/m2), asparaginasa
(5.000 u/m2 × 8 dosis), vincristina (1,5 mg/m2 semanal × 4 semanas) y
antraciclina (daunorrubicina o doxorrubicina a 30 mg/m2 semanal × 2 dosis).
Que los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto en inducción sean
manejados con protocolos de intensidad/dosis aumentada de medicamentos que
incluyan prednisolona (60 mg/m2), asparaginasa (5.000 u/m2 x 8 dosis),
11
vincristina (1,5 mg/m2 semanal x 4 semanas) y antraciclina daunorrubicina o
doxorrubicina (30 mg/m2 semanal x 4 semanas).
Mejorar el monitoreo y evaluaciones de la función cardíaca en los pacientes
tratados con antraciclinas y otros antineoplásicos.
Fase de Postinducción
La postinducción es la etapa de tratamiento que sigue a la fase de inducción y luego de
lograr la remisión. La terapia de consolidación/reinducción se define como uno o más
periodos de tratamiento intensificados administrados después de la inducción, cuyo
objetivo es mantener la remisión leucémica continuada y limitar un nuevo crecimiento
de células malignas resistentes a los antineoplásicos. La postinducción puede incluir
radioterapia craneal, la cual es utilizada en algunos casos específicos. De acuerdo al
protocolo establecido algunas de estas fases se repiten secuencialmente.
Todos los grupos de riesgo se benefician del tratamiento consolidación/reinducción
llamado también por algunos grupos, intensificación. Esta fase puede abolir el impacto
de los factores pronósticos adversos sin modificar el grupo de riesgo preestablecido.
(Covarrubias, Noriega, & Rendon , 2013)
Fase de Mantenimiento
En la etapa de mantenimiento, última fase del tratamiento llamada también de
continuación, se utilizan medicamentos que no han sido administrados en la fase de
inducción. A lo largo del tiempo se han propuesto diferentes esquemas obteniendo
mejores resultados con antimetabolitos como mercaptopurina diaria en comparación con
tioguanina por ser menos tóxica y methotrexate semanal. Los refuerzos con diferentes
agentes también han sido estudiados a lo largo del tiempo sin mejorar los resultados en
la supervivencia global.
Para todos los pacientes en fase de mantenimiento el uso de mercaptopurina (50-75
mg/m2/día) y metotrexato (20- 25 mg/m2/ semanal) está recomendado. El reajuste de
las dosis de mercaptopurina y metotrexato con base en el recuento de los leucocitos.
(Covarrubias, Noriega, & Rendon , 2013)
El uso de radioterapia cada día es más limitado por las secuelas neurocognitivas,
neuroendocrinas y segundas neoplasias, lo que obliga a un manejo integral con
12
neuropediatría, neuropsicología, endocrinología, rehabilitación, apoyo escolar, entre
otros. Los grupos de investigación la omiten en pacientes de riesgo estándar y otros
grupos reportan el beneficio para los de alto riesgo mostrando resultados similares con
dosis de 1200 cGy y 1800 cGy. (Covarrubias, Noriega, & Rendon , 2013)
2.2.7 SECUELAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LLA QUE
FINALIZAN TRATAMIENTO
El incremento de la supervivencia y las posibilidades reales de curación de los niños con
LLA ha hecho que se preste más atención a los efectos a largo plazo de su tratamiento.
La poliquimioterapia y la radioterapia pueden originar secuelas orgánicas relacionadas
con el crecimiento y desarrollo, la capacidad intelectual, la función cardiopulmonar y la
función gonadal, y pueden aparecer además neoplasias secundarias y afectaciones de
distintos aparatos y sistemas.
2.3 NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
ONCOHEMATOLÓGICOS
Para considerar un paciente como neutropénico febril, tendremos en cuenta las
siguientes definiciones:
Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos (RAN) en sangre periférica de menos de
500/mm3 o entre 500 y 1.000/mm3 con tendencia a una caída brusca del RAN en las
siguientes 48 horas.
La neutropenia profunda o muy severa implica neutrófilos de menos de 100/mm3.
Fiebre: registro de un pico febril mayor de 38,5°C o dos mayores a 38°C en un
intervalo no menor a una hora, tomados en axilas.
2.3.1 EPIDEMIOLOGÍA
La neutropenia febril (NF) es una entidad común en niños afectados con enfermedades
oncohematológicas, como la LLA, durante el manejo con quimioterapia. Es uno de los
diagnósticos de hospitalización principales en este grupo de pacientes, sólo superado
por la de pacientes para quimioterapia. (Fuentes & Merari, 2015)
13
En pediatría, universalmente, la leucemia linfoblástica aguda y los linfomas son las
patologías oncológicas más comunes y requieren múltiples ciclos con
inmunosupresores.
Estos pacientes presentan en promedio seis episodios de NF durante dos años de
tratamiento. Cuando son tratados adecuadamente, el 60-70% de estos niños son curados,
pero tan solo 1 de cada 5 de los niños del mundo se benefician con una terapia
adecuada. Los niños con neutropenia febril pueden presentar infecciones virales,
bacterianas y fúngicas, siendo las bacterias las responsables de las complicaciones
infecciosas más frecuentes y tempranas. (Galindo & Toscano, 2015)
Aproximadamente el 50% de los pacientes con NF tiene una infección establecida u
oculta y, entre el 10 al 30%, cursa con bacteriemia. Las infecciones virales inciden en
estos niños según el grupo etario y la estacionalidad. Las infecciones fúngicas son
características en los cuadros de neutropenia prolongada (más de una semana de
duración). Las fuentes primarias de las infecciones son la mucosa del tracto
gastrointestinal, lesionada por la quimioterapia, y la piel o tejidos lesionados por
procedimientos.
Distintos factores predisponen al desarrollo de infecciones severas que pueden llevar
incluso a la muerte en este grupo de pacientes; la neutropenia severa o profunda es el
principal factor de riesgo; además, su duración, la agresividad y el tiempo transcurrido
de la quimioterapia, hospitalizaciones, procedimientos invasivos e infecciones previas
también son determinantes. (Perez Matera, 2013)
2.3.2 ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES
El espectro de organismos causantes de infección en pacientes NF es variado y se
relaciona con la epidemiología local y la complejidad de cada institución. En las últimas
dos décadas, se han observado cambios entre los agentes; estas modificaciones han
obedecido a diversos factores: nuevos tratamientos quimioterapéuticos que inducen a
mucositis o neutropenia de mayor intensidad y duración, mayor sobrevida en los
pacientes, mayor implantación de catéteres venosos centrales (que facilitan la entrada de
la flora cutánea), mayor número de procedimientos invasivos, hospitalizaciones
prolongadas y presión selectiva por el uso de antimicrobianos. (Perez Matera, 2013)
14
Las primeras publicaciones de infecciones en NF registraban predominio de infecciones
por bacilos Gram negativos, tales como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
Pseudomonas aeruginosa, con posterior descenso en la frecuencia de estos patógenos y
un aumento relativo de los gérmenes Gram positivos, (Staphylococcus coagulasa
negativa, Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo viridans). No es infrecuente
encontrar infecciones polimicrobianas. (Covarrubias, Noriega, & Rendon , 2013)
La variación en la flora causante de las infecciones en NF ha venido acompañada de la
emergencia de nuevos patrones de susceptibilidad a antimicrobianos: Enterococcus spp.
y Staphylococcus spp. resistentes a vancomicina, Streptococcus pneumoniae resistente a
penicilina y/o cefalosporinas de tercera generación, S. grupo viridans, con resistencia a
β-lactámicos y bacilos Gram negativos productores de β-lactamasas de espectro
extendido. Las infecciones fúngicas habitualmente se presentan como infecciones
secundarias y solo el 5% lo hace en el comienzo del episodio. La Candida spp. (C.
albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis), seguida de Aspergillus spp. (A. fumigatus, A.
flavus, A. niger), son los hongos más comunes. En los últimos años, se ha reportado la
aparición de infecciones fúngicas emergentes resistentes a los antifúngicos de uso
habitual (C. glabrata, Zygomycetes). Los virus respiratorios, tales como el rinovirus,
virus sincitial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza y metapneumovirus
humano, afectan a los pacientes con neutropenia febril de acuerdo con la edad y las
variaciones estacionales, al igual que a niños inmunocompetentes. El virus herpes
simple afecta la boca y/o el tracto digestivo en forma secundaria a la administración de
la quimioterapia. Las reactivaciones de infección por citomegalovirus no son frecuentes.
(Fuentes & Merari, 2015)
2.3.3 ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL NIÑO NEUTROPÉNICO FEBRIL
Para poder tener éxito en el manejo de los niños con NF, dadas la gravedad y frecuencia
de las complicaciones infecciosas, es imperativo, desde el momento en que los padres
consultan, hacer una historia clínica completa que incluya un examen físico exhaustivo
en búsqueda de posibles focos infecciosos, utilizar ayudas diagnósticas para aislar
agentes etiológicos y detectar comorbilidades. Basados en este ejercicio, podemos
realizar una categorización de riesgo e instaurar la mejor terapia antimicrobiana
empírica posible. En el interrogatorio inicial, debe quedar consignada la enfermedad de
base y estadificación, terapias recibidas (quimioterapia y/o radioterapia), tiempo
estimado de inmunosupresión y neutropenia por parte de oncohematología. Así mismo,
15
es importante registrar hospitalizaciones e infecciones previas, profilaxis o tratamientos
antibióticos recibidos, comorbilidades y complicaciones no infecciosas, y antecedentes
epidemiológicos personales o familiares relevantes. Tanto en el examen físico al ingreso
como en los subsiguientes debemos enfatizar en algunos aspectos y recordar que los
pacientes neutropénicos tienen poca posibilidad de focalizar, por lo que todo signo, aun
los menos aparentes, deben ser tenidos en cuenta para mejorar el diagnóstico clínico.
Solo el 50% de los pacientes presenta un foco clínico claro al ingreso o evidente durante
el curso de la NF cuando recupera los neutrófilos. Las infecciones de piel y tejidos
blandos son las más frecuentes, seguidas por las respiratorias (altas y bajas) y
gastrointestinales. En la piel, hacer énfasis en los pliegues, periné, zonas de
venopunción e implantación de catéteres, y todo sitio con pérdida de la integridad
cutánea. Ante la presencia de lesiones en piel, debemos evaluar posibilidad de toma de
muestras para cultivos y/o biopsia. La boca es un sitio donde con frecuencia se asientan
infecciones (caries, abscesos odontógenos, aftas, mucositis y gingivoestomatitis). Una
minuciosa auscultación pulmonar, palpación abdominal e inspección del periné y región
perianal, así como la fundoscopia, son claves para detectar otras fuentes de infección.
(Lopez, 2010)
2.3.4 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Los exámenes de laboratorios que se deben solicitar durante la evaluación inicial deben
incluir:
- Hemograma completo con fórmula diferencial/ extendido de sangre periférica
- Reactantes de fase aguda
- Pruebas de función hepática
- Pruebas de función renal
- Cultivos:
o Hemocultivos
o Cultivos de catéteres permanentes
o Análisis de orina y urocultivo
o Cultivos en probables sitios de infección (de acuerdo con la clínica)
- Otros análisis (de acuerdo con la clínica)
- Imágenes (de acuerdo con la clínica)
16
La evaluación del hemograma completo es fundamental para determinar la severidad de
la neutropenia y categorizar el riesgo de infección o muerte (recuento de monocitos y
plaquetas). Los reactantes de fase aguda, como PCR y procalcitonina elevadas, son
predictores de alto riesgo de infección bacteriana invasiva. Las pruebas de función
hepática se solicitan ante la sospecha de sepsis o comorbilidades (determinan riesgo de
IBI o muerte). Los niveles de urea, creatinina y electrolitos en sangre se requieren para
detectar nefrotoxicidad por quimioterapia u otros tratamientos. Las muestras de orina
deben ser tomadas sin utilización de sondaje, dado el mayor riesgo de bacteriemia
asociada al procedimiento en los huéspedes inmunocomprometidos. En todos los
pacientes, es mandatorio extraer mínimo dos muestras para hemocultivos, en sitios
diferentes de venopunción, con un intervalo no menor a 20 minutos.
En niños con catéteres implantables o semiimplantables, se toman muestras de cada
lumen del catéter para determinar bacteriemia asociada al catéter (a través de técnicas
de hemocultivos cuantitativos o de tiempos diferenciales) en forma simultánea a los
hemocultivos periféricos. El volumen de sangre tomado y la proporción con el medio de
cultivo (1:5 a 1:10), la utilización de los métodos automatizados para detección rápida
de microorganismos y una fluida comunicación con el microbiólogo mejoran los
aislamientos microbianos en los cultivos. Si se encuentran signos inflamatorios o
secreción en sitio de implantación de catéteres o cualquier otro tipo de lesión en piel
susceptible de estudios microbiológicos o patológicos, deben tomarse muestras.
En los niños con sintomatología gastrointestinal, está indicado realizar
coproparasitológico y coprocultivo. La toma de muestra de líquido cefalorraquídeo para
citoquímico, citológico, Gram y cultivos solo se realiza en pacientes con compromiso
de sistema nervioso central.
La radiografía de tórax de ingreso sigue siendo discutida. En la mayoría de las
instituciones que atienden niños con NF, se toma como referencia para comparar con
posteriores estudios, si se requieren durante la hospitalización. En pacientes con dolor
abdominal sugestivo de enteritis (tiflitis), es conveniente realizar Rx simple de abdomen
de pie, ecografía o TAC. Otras imágenes diagnósticas se solicitarán conforme con la
evolución clínica del paciente. (Lopez, 2010)
17
2.3.5 CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
Según los estudios adelantados en la década de 1980 por Talcott y Klastersky en
adultos, en los cuales evidenciaron la gran heterogeneidad de los pacientes con
neutropenia febril, se reportó que no todos los episodios revisten la misma gravedad o
conllevan la misma mortalidad, por lo que el enfoque terapéutico se hace en función de
las características de la enfermedad de base y del riesgo de presentar complicaciones.
Los distintos estudios para la categorización del riesgo en población pediátrica buscan
identificar los factores que predisponen a infección bacteriana invasiva (IBI), sepsis o
muerte durante los episodios de NF, y poder dar un manejo proporcional a la gravedad
determinada. (Paganini & Santolaya, Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril
en niños con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica, 2011)
Dentro de los factores que debemos analizar desde el ingreso del paciente, tenemos:
- Neutropenia: la severidad y tiempo de duración están directamente relacionados
con mayor riesgo de infecciones. Los niños que presenten neutropenias
profundas (RAN < 100/mm3 y RAM < 100/mm3 ) y mayores de 5 a 8 días
deben ser categorizados como de alto riesgo. La valoración por oncohematología
es indispensable para calcular la duración esperada de la neutropenia, con base
en la quimioterapia instaurada de acuerdo con la enfermedad subyacente.
- Fiebre: registros térmicos superiores a 39°C están asociados a mayor riesgo.
Rackoff y colaboradores demostraron que la temperatura < 39°C y el RAM >
100/mm3 eran predictores de bajo riesgo.
- Foco clínico: aquellos pacientes con foco establecido, tales como en infecciones
en cara, cavidad oral, periné o asociadas a catéter central, tienen mayor riesgo de
mortalidad, así como aquellos niños con signos clínicos de sepsis.
- Bacteriemia: diversos grupos señalan la bacteriemia como un elemento
determinante de alto riesgo de complicaciones; hasta un 30% de los niños NF en
las diferentes series presentan bacteriemia. Rackoff y colaboradores
establecieron que los niños con registros altos de fiebre y neutropenia grave
tenían mayor riesgo de padecer bacteriemia. La mayor disponibilidad de equipos
automatizados para cultivos que emiten resultados en pocas horas (8-12 h)
permite determinar o descartar de forma precoz la bacteriemia como factor de
riesgo.
18
- Comorbilidades: las complicaciones no infecciosas incrementan sustancialmente
el riesgo de mortalidad en los niños con NF. Las comorbilidades más
frecuentemente observadas son: sangrados incoercibles (aumentan hasta 300
veces el riesgo de muerte), trastornos metabólicos, dificultad respiratoria,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, hipertensión
arterial, trastornos del estado de conciencia e hipertensión endocraneana,
refractarios al tratamiento instituido.
- Estudios complementarios: además de la neutropenia, la trombocitopenia
(plaquetas < 50.000/ mm3 ) y proteína C reactiva (PCR) sérica elevada por
encima de 90 mg/l se correlacionan de forma significativa con mayor incidencia
de infecciones bacterianas severas. Otros estudios, como procalcitonina,
interleuquinas (ej., IL-8) y factor de necrosis tumoral, son de ayuda para hacer
diagnóstico precoz de sepsis; sin embargo, solo están disponibles en algunas
instituciones con atención de pacientes oncohematológicos.
- Otros factores por considerar como determinantes de alto riesgo son: edad
menor de un año o mayor de 12, tipo de enfermedad de base (leucemia,
tratamiento en fase de inducción, recaídas, segundo tumor) y episodio de NF
intrahospitalario.
2.3.5.1 Pacientes con bajo riesgo de infecciones bacterianas invasivas
Se considera un paciente de bajo riesgo de IBI cuando la expectativa de neutropenia
es menor a siete días, temperatura < 39°C al ingreso, buen estado general, sin
celulitis del catéter, perineal o de cara, sin mucositis grave, gingivitis necrotizante o
enteritis, sin bacteriemia, sin signos asociados de comorbilidad, ausencia de CVC,
enfermedad de base en remisión, evidencia temprana de recuperación medular.
2.3.5.2 Pacientes con alto riesgo de infecciones bacterianas invasivas
El último consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el
2011, sintetiza la categorización de los niños durante un episodio de NF como alto
riesgo de IBI, sepsis o muerte, si presenta los siguientes factores:
- Edad > de 12 años.
19
- Tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base en inducción, recaída o segundo
tumor.
- Intervalo entre el término del último ciclo de quimioterapia y el inicio de la
fiebre < 7 días.
- Predicción de duración de la neutropenia > 7 días.
- Fiebre > 39°C axilar.
- Signos clínicos de sepsis.
- Compromiso respiratorio y/o intestinal.
- Comorbilidad asociada.
- RAN ≤ 100/mm3 .
- RAM ≤ 100/mm3 .
- Recuento de plaquetas ≤ 50.000/mm3 .
- Proteína C reactiva sérica ≥ 90 mg/l.
- Interleuquina-8 > 300 pg/ml.
- Presencia de bacteriemia.
Diferentes investigadores han trabajado para generar escalas de riesgo de IBI, sepsis o
muerte en niños NF, que han permitido simplificar el manejo de aquellos pacientes de
bajo riesgo. En Latinoamérica, Santolaya y colaboradores implementaron hace más de
20 años un modelo para predecir el riesgo de IBI en niños NF en Chile, identificando
cinco factores de riesgo (PCR > 90 mg/l, hipotensión, leucemia como tipo de cáncer,
trombocitopenia < 50.000/mm3 y quimioterapia reciente).
2.3.6 MANEJO EMPÍRICO INICIAL DE NIÑOS CON NF
La instauración rápida del tratamiento antimicrobiano es determinante en la evolución
satisfactoria de los pacientes y, a su vez, para evitar la mortalidad asociada al retraso en
el tratamiento de los pacientes que tienen una infección grave. La selección de la terapia
empírica inicial se basa en la evaluación clínica al ingreso, la categorización del riesgo
del paciente y la epidemiología de cada institución; debe incluir antibióticos de amplio
espectro, de baja toxicidad y costobenéficos. Los pacientes categorizados como de alto
riesgo siempre deben ser hospitalizados para terapia endovenosa, mientras que los niños
de bajo riesgo pueden recibir una terapia secuencial parenteral-oral ambulatoria.
20
2.3.6.1 Opciones terapéuticas para pacientes de alto riesgo
Existen diferentes opciones exitosas, siendo un β-lactámico (cefalosporinas de tercera y
cuarta generación) combinado con un aminoglucósido el esquema más experimentado.
1. Monoterapia El uso de las cefalosporinas de tercera generación con acción
antipseudomónica (ceftazidima), cefalosporinas de cuarta generación,
penicilinas antipseudomónicas (piperacilina/tazobactam o ticarcilina/ácido
clavulánico) y carbapenémicos como monoterapia ha demostrado ser exitoso en
el tratamiento empírico inicial de la NF, como la terapia combinada, con
ventajas de menor toxicidad y menor costo.
El antibiótico debe seleccionarse teniendo en cuenta los datos epidemiológicos y
la susceptibilidad a antimicrobianos de cada institución.
Los carbapenémicos están recomendados como monoterapia en enteritis (tiflitis)
neutropénica, sepsis con foco enteral, infecciones por Bacillus cereus y niños
con historia de recepción de cefalosporinas de tercera generación en la semana
previa.
2. Terapias combinadas
β -lactámicos o carbapenémicos con aminoglucósidos: en los pacientes de alto
riesgo, se recomienda tratamiento antimicrobiano empírico con cobertura frente
a Pseudomonas aeruginosa. La asociación de un aminoglucósido (amikacina)
ofrece ciertas ventajas: amplía el espectro antibacteriano, posee rápido efecto
bactericida y reduce la emergencia de cepas resistentes a antimicrobianos. Los
principales problemas son la nefrotoxicidad, la ototoxicidad y la hipopotasemia.
Asociación de glucopéptidos: no se recomienda el agregado de vancomicina de
forma rutinaria en el manejo empírico de la NF, debido a que no modifica la
morbimortalidad, aumenta los efectos tóxicos y el riesgo de emergencia de
resistencia en gérmenes como estafilococos y enterococos.
El uso de la vancomicina está limitado a las siguientes situaciones:
o Evidencia clínica de sepsis o de compromiso hemodinámico.
o Sospecha de infecciones asociadas a catéteres centrales.
o Infecciones osteoarticulares, endocarditis e infecciones de piel y tejidos
blandos (en áreas con tasa de S. aureus meticilinorresistente de la
comunidad mayor del 15%).
21
o Sospecha de meningitis o infección asociada a derivaciones del sistema
nervioso central. Infecciones documentadas por S. pneumoniae resistente
a cefalosporinas de tercera generación en los últimos tres meses.
o Cultivos positivos para bacterias Gram positivas antes de su
identificación final.
o Infecciones documentadas por S. aureus meticilinorresistente.
3. Regímenes específicos
o Cobertura para anaerobios: la utilización de antianaerobios se aconseja
ante la sospecha clínica de participación de bacterias anaerobias:
abscesos o infecciones en boca o periné, enteritis y celulitis necrotizante.
Los agentes por utilizar son carbapenémicos: metronidazol, ornidazol o
clindamicina.
o Uso de aciclovir: ante la presencia de infecciones herpéticas (VZV o
HSV), está indicado el uso de aciclovir endovenoso. El diagnóstico
puede estar basado en clínica o estudios virológicos.
o Infiltrados pulmonares intersticiales: frente a la presencia de infiltrados
pulmonares difusos, debemos considerar dentro de la etiología las
infecciones virales, P. jirovecii y M. pneumoniae. En lo posible, deben
realizarse estudios para determinar la etiología (a través de aspirado de
secreciones respiratorias o lavado broncoalveolar) previo al agregado de
macrólidos y clotrimazol al esquema antibiótico empírico elegido.
o Cobertura antifúngica: la cobertura antifúngica empírica debe iniciarse
entre el quinto y séptimo día del comienzo del episodio de NF y debe ir
dirigida principalmente contra Candida spp. y Aspergillus spp. La
anfotericina B deoxicolato usualmente es la primera elección; su efecto
nefrotóxico es menor en niños que en adultos y se puede reducir
hidratando adecuadamente al paciente y administrando en infusión en 4 a
6 horas. Hoy disponemos de diferentes antimicóticos, como fluconazol,
voriconazol, posaconazol, equinocandinas (caspofungina, anidulafungina
y micafungina) y anfotericina B lipídicas. El fluconazol no debe ser
seleccionado en niños que lo han recibido como profilaxis ni ante la
sospecha de especies de Candida resistentes o Aspergillus spp. El
voriconazol es la elección para Aspergillus y, ante la presencia de
zygomicetos, están indicados la anfotericina B lipídica a altas dosis o el
22
posaconazol. Antes del inicio de antimicóticos, deben hacerse esfuerzos
en la búsqueda de enfermedad fúngica invasiva (EFI) mediante examen
físico minucioso que incluya fondo de ojo, rastreo de hifas o pseudohifas
en orina, hemocultivos en medios adecuados, pruebas seriadas para
antígeno galactomanano (Aspergillus spp.), estudios de imágenes (TAC
cerebral, pulmonar, senos paranasales, abdominal) y biopsias-cultivos de
piel o parénquimas, de acuerdo con hallazgos clínicos.
2.3.6.2 Opciones terapéuticas para pacientes de bajo riesgo
Los niños categorizados como de bajo riesgo de IBI tienen poca incidencia de
infecciones por P. aeruginosa, por lo que el esquema inicial no debe incluir tratamiento
para este germen. Durante las últimas dos décadas, se han publicado estudios
randomizados que muestran los beneficios (mayor comodidad, menores complicaciones
en el paciente y menor costo para el sistema de salud) y eficacia de esquemas acortados
y terapia secuencial parenteral-oral en niños con NF de bajo riesgo. Este tratamiento
debe iniciarse con antibióticos endovenosos (en el hospital o ambulatorio) y, después de
24-48 horas, según la evolución clínica y de resultados de cultivos, se podrá continuar
en casa con medicamentos orales.
Los regímenes recomendados para este grupo de pacientes son ceftriazone con o sin
amikacina, seguidos de amoxicilina-clavulanato, cefuroxime-axetil, cefixime o
ciprofloxacina (esta última en mayores de 18 años).
Para la elección de esta modalidad terapéutica, la institución debe disponer de camas y
un equipo médico durante 24 horas, entrenado para la atención de pacientes
oncohematológicos. La familia debe cumplir requisitos básicos: capacidad de alarma
ante cambios en el paciente, adecuadas condiciones sanitarias, fácil transporte y
disponibilidad de comunicación. Los niños tratados con este esquema requieren
seguimiento estricto hasta haber superado el episodio de NF.
2.3.7 SEGUIMIENTO DEL NIÑO NEUTROPÉNICO FEBRIL
Todo paciente con episodio de NF debe seguirse hasta que la fiebre desaparezca y se
recupere de la neutropenia severa. El tiempo promedio de duración de la fiebre es de 2-3
días en la categoría de bajo riesgo y entre 5 y 7 días en los de alto riesgo.
23
Las variables que debemos revisar de forma sistemática son:
o Evaluación clínica: curva térmica, aspecto general, estado hemodinámico y
búsqueda de foco clínico (diariamente).
o Exámenes de laboratorio: solicitar hemograma cada 48-72 horas (o antes de
acuerdo con la evolución clínica) hasta recuperar RAN (> 500/mm3 ), RAM (>
100/mm3 ) y plaquetas (> 50.000/mm3 ).
o Microbiología: revisar diariamente el crecimiento de gérmenes y el patrón de
sensibilidad. En caso de aislamientos positivos, ajustar el esquema antibiótico
según antibiograma y repetir cultivos para verificar respuesta al tratamiento
instaurado.
Pacientes de bajo riesgo
Los pacientes que a su ingreso fueron categorizados como de bajo riesgo requieren
evaluación entre las 24 y 48 horas, dado que cambios en las variables (clínicas y
paraclínicas) mantienen o cambian la categoría y direccionan la terapia: ambulatoria o
parenteral.
Pacientes de alto riesgo
Después de 72 horas de instaurada la terapia empírica, se debe evaluar la respuesta
clínica, los cambios en el hemograma y los resultados de los cultivos para hacer ajustes
al manejo.
o Niños con evolución favorable: mejoría clínica, desaparición de la fiebre y
cultivos negativos, el tratamiento antibiótico parenteral debe continuarse mínimo
siete días, dos días afebril y con RAN en ascenso (ideal: > 500/mm3 ). Ante la
presencia de foco clínico y/o etiología determinada, el esquema y tiempo de
antibiótico se adecuarán a los hallazgos. En el niño afebril pero que persiste con
neutropenia grave (RAN < 500/mm3 ), el tiempo mínimo de tratamiento no está
estandarizado, siendo 14 días el sugerido por muchos expertos.
o Niños con evolución desfavorable: nueva valoración clínica exhaustiva,
análisis de laboratorios y nueva toma de hemocultivos. Mantener el mismo
esquema terapéutico o ajustar la terapia a los hallazgos clínicos, microbiológicos
y epidemiología local; entre el quinto y séptimo día debe revisarse respuesta.
24
En la evaluación entre el quinto y séptimo día, aquellos pacientes que tienen mejoría
clínica deben continuar el tratamiento de niños con evolución favorable ya descrita. Si
persiste la fiebre pero con recuperación de neutropenia, continuar antibiótico por cinco
días más y se revalorará la conducta. Los niños con fiebre y neutropenia persistente
deben ser evaluados en búsqueda de foco clínico y microbiológico, con particular
énfasis en infecciones fúngicas invasivas. Los antibióticos se adecuarán a los hallazgos
clínicos y debe iniciarse terapia antimicótica. A los 14 días, se podrán suspender los
antibióticos si el paciente se encuentra estable y sin foco clínico. La duración de la
terapia para hongos dependerá de la curva térmica, presencia de foco clínico, resultados
de estudios de laboratorio y de hallazgos en imágenes solicitadas.
2.3.8 MEDIDAS DE APOYO TERAPÉUTICO
o Profilaxis antimicrobiana
La utilidad de los antibióticos preventivos no ha sido demostrada en niños NF, además
tienen el agravante de inducir resistencia bacteriana. Es aceptado el uso de clotrimazol
como profilaxis para P. jirovecii, en niños con deficiencia de inmunidad celular por
quimioterapia o corticoterapia prolongada. El uso de terapia antifúngica profiláctica no
se recomienda. Está indicada en pacientes que han cursado con EFI documentada o
probable durante episodios previos de NF. Los niños susceptibles expuestos a virus de
varicela (VZV) deben recibir gammaglobulina específica dentro de los primeros tres
días de la exposición; dado que no siempre está disponible el producto, como alternativa
se puede utilizar aciclovir por una semana a partir del octavo día del contacto. La dosis
recomendada es de 80 mg/kg/día.
o Factor estimulante de granulocitos
El beneficio esperado con la aplicación de factor estimulante de granulocitos es acortar
la duración de la neutropenia y prevenir los episodios de NF y sus consecuencias. Está
indicado bajo ciertas condiciones: – Empeoramiento clínico predecible: neumonía,
episodios de hipotensión, celulitis o sinusitis severa, infección micótica sistémica, sepsis
con falla multiorgánica. – Expectativa de freno medular prolongado. – Paciente con
neutropenia severa y con infección documentada que no responde a terapia
antimicrobiana adecuada.
25
o Medidas generales
Además de las precauciones universales establecidas para todos los pacientes
hospitalizados, en el niño NF deben cumplirse otras medidas de aislamiento para su
protección:
- Habitación individual: los pacientes deben ser hospitalizados en habitación
individual para evitar la exposición a enfermedades infecciosas. Los niños con
infecciones por VZV no deben ser hospitalizados en unidades de
oncohematología.
- Higiene de manos: antes y después del contacto con el paciente.
- Guantes, batas y mascarillas: deben ser utilizados conforme con lo establecido
en las precauciones universales. Se recomienda el uso de mascarilla para el
personal de salud que cursa con infección respiratoria y para el paciente si sale
de su habitación para estudios y procedimientos.
- Cuidados de la piel: extremar el cuidado de la piel para evitar heridas. Instruir e
implementar medidas de higiene personal.
- Procedimientos invasivos: deben ser evitados. Si son necesarios, extremar
medidas de asepsia y antisepsia.
- Filtros HEPA: necesarios en paciente con alto riesgo de aspergilosis invasora.
- Restricción de visitas: los acompañantes no deben estar cursando enfermedades
transmisibles. No se aconseja la visita de menores.
- Agua y comida: se sugiere el consumo de agua hervida, alimentos cocidos y
frutas lavadas y peladas.
- Limpieza: la habitación debe estar visiblemente limpia. Hacer aseo diario,
procurando la remoción de microorganismos utilizando desinfectantes
hospitalarios.
- Otras recomendaciones: no permitir flores ni plantas en la habitación, evitar el
contacto y manipulación de mascotas, los objetos y juguetes de uso diario deben
ser lavables y mantenerse limpios.
26
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES:
- Neutropenia febril (independiente, cualitativa)
- Complicaciones infecciosas (dependiente, cualitativa)
- Factores de riesgo (interviniente, cualitativa)
2.4 HIPÓTESIS
Existen determinados factores relacionados a mayor riesgo de complicaciones
infecciosas en pacientes con LLA con datos de Neutropenia febril en el Departamento
de Pediatría del Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo, Guayaquil, en
el período 2013- 2015.
27
CAPÍTULO III
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Provincia del Guayas, cantón Guayaquil, Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca
Marengo (Hospital SOLCA de Guayaquil), Departamento de Pediatría, área de
Hospitalización.
El Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo está ubicado en la Avenida
Pedro Menéndez Gilbert, ciudadela La Atarazana del norte de Guayaquil y es una
Institución de derecho privado con finalidad de servicio público.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
Son todos los pacientes pediátricos con diagnóstico Leucemia Linfoblástica Aguda
atendidos en el Departamento de Pediatría en el área de hospitalización del Instituto
Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo- Guayaquil en el periodo comprendido
entre los años 2013 y 2015 que conforman un total de 330 pacientes.
La muestra está constituida por 150 casos, mismos que fueron seleccionados de forma
aleatoria. La muestra no es cuantitativa es probabilística, se incluye a todos los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio.
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes menores de 18 años.
Pacientes con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda.
Pacientes con Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3.
Registro único de temperatura axilar > 38,5°C o dos mediciones > 38°C con una
separación, entre ambas determinaciones, de al menos una hora.
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes sin datos de laboratorio disponibles.
28
3.3 VIABILIDAD
El presente trabajo es viable porque cuenta con el apoyo de autoridades docentes del
Instituto Dr. Juan Tanca Marengo (Dr. Guido Panchana; Dr. Antonio Jurado), de su
departamento de Pediatría (Dr. Luis Espín), tiene la autorización correspondiente de la
Universidad de Guayaquil, con recursos científicos, bibliográficos actualizados y
revisados en diferentes buscadores médicos que garantizan su ejecución y calidad.
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V.
independiente
Neutropenia
febril
Neutropenia <
500
Fiebre >38,5 o
38° por más de 1
hora
- Presente
- Ausente
Expediente
clínico
V. dependiente
Complicaciones
infecciosas
Procesos de
multiplicación
de organismos
patógenos
mediante la
colonización y/
o invasión
previa del
húesped en
pacientes con
LLA y
neutropenia
febril.
Infección
bacteriana
- Presente
- Ausente
Expediente
clínico
Infección vírica - Presente
- Ausente
Expediente
clínico
Infección fúngica - Presente
- Ausente
Expediente
clínico
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica
- Presente
- Ausente
Expediente
clínico
Shock séptico - Presente
- Ausente
Expediente
clínico
V. interviniente
Edad Menor o igual a 3
años
Porcentaje por
edad
Expediente
clínico
29
Factores de
riesgo
4- 7 años Expediente
clínico
8- 11 años Expediente
clínico
12- 15 años Expediente
clínico
Mayor de 15 años
y menor de 19
años.
Expediente
clínico
Sexo Masculino
Femenino
Porcentaje por
sexo
Expediente
clínico
Presencia de
SRIS
Si
No
Porcentaje por
presencia de SRIS
Expediente
clínico
Tiempo
postquimioterapi
a
< 6 días
> 6 días
Radioterapia
Cuidados
paliativos
Porcentaje según
el tiempo
postquimioterapia
Expediente
clínico
Días previos con
fiebre
< o igual a 3 días
>4 días
Porcentaje según
días previos con
fiebre.
Expediente
clínico
Fiebre >38.5°C
38 °C > 1 hora
Porcentaje según
fiebre.
Expediente
clínico
Grado de
Neutropenia
< 500
<100
Porcentaje según
grado de
neutropenia.
Expediente
clínico
Duración de
Neutropenia
< o igual 5 días
> 5 días
Porcentaje según
duración de la
neutropenia.
Expediente
clínico
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente es una investigación de enfoque cualitativo, diseño no experimental, corte
transversal y el método utilizado fue observacional y analítico.
30
3.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividad Julio 2015
Ago 2015.
Sept. 2015
Oct. 2015
Nov. 2015
Dic. 2015
Enero 2016
Feb. 2016
Mar. 2016
Abril 2016
Mayo 2016
Selección del tema
Presentación del tema
Aprobación del tema
Elaboración del anteproyecto
Recolección de información
Análisis de los Resultados de investigación
Redacción del informe y tesis
Presentación del Informe final
3.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La siguiente investigación no represento riesgo alguno para los pacientes, los datos
obtenidos son utilizados con fines de investigación, poniendo a consideración los
principios éticos, manteniendo la confidencialidad y el anonimato de los pacientes, no
se realizó ningún procedimiento que pueda hacerle daño a los pacientes, siguiendo lo
que indica las leyes de la república.
3.8 RECURSOS UTILIZADOS
Recursos Humanos
Investigador (Estudiante de medicina)
Tutor Asignado (Dr. Antonio Jurado Bambino)
Asesor: Dr. Luis Espín
Personal de estadística del Hospital SOLCA- Guayaquil
31
Recursos físicos
Computadora portátil
Base de datos del Área de Estadística
Hoja de recolección de datos
Papel bond
Bolígrafos
Calculadora
Programa estadístico
3.9 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Previa autorización del Jefe de Docencia de SOLCA, Guayaquil y del Jefe del
Departamento de Pediatría, Inicialmente nos dirigimos al departamento de Estadística,
con nuestra hoja recolectora de información, en esta área nos procedieron a buscar en la
base de datos electrónica los casos de Leucemia Linfoblástica Aguda atendidos en el
área de Hospitalizacion del departamento de Pediatría en el período comprendido entre
el año 2013 y 2015, nos entregaron un documento en físico con los número de historias
clínicas, que en total fueron 330, posteriormente tuvimos acceso a la base de datos
mencionada y revisamos uno por uno los expedientes, donde estaban los datos
epidemiológicos, clínicos, analíticos, anatomopatológicos, citológicos, imagenológicos.
La muestra final fue de 150, a partir de la cual nos dedicamos a llenar nuestras hojas
recolectoras. Así obtuvimos datos de importancia como edad, sexo, presencia de
Síndrome de Respuesta infamatoria sistémica, manifestada por taquicardia, taquipnea e
hipotensión; tiempo postquimioterapia, fiebre, neutropenia (grado y duración). Estas
variables fueron definidas tomando como referencia estudios similares previos que ya
han sido citados. Fue importante identificar los pacientes con complicaciones
infecciosas que fueron la mayor parte: 135 pacientes.
La información se ingresó en el programa estadístico Microsoft Office Excel, versión
2007 para realizar la tabulación, el análisis y graficación correspondiente. Las
medidas estadísticas que utilizamos para analizar y exponer los resultados son: número
de casos (N), porcentaje (%).
32
CAPITULO IV
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los resultados encontrados son de suma importancia debido a que nos permiten conocer
las estadísticas locales actuales del comportamiento de las complicaciones infecciosas
en pacientes pediátricos neutropénicos febriles con Leucemia linfoblástica aguda.
La determinación de los grupos etáreos, al igual que la del grado/ duración de
neutropenia y del tiempo postquimioterapia, se tomó de la propuesta por la Sociedad
Española de Oncología Médica (SEOM, 2014).
Tabla 1. Comportamiento de los pacientes estudiados según edad y sexo.
Edad Masculino Femenino Total
N % N % N %
0- 3 años 43 43,43 21 41,18 64 42,67
4- 7 años 29 29,29 16 31,37 45 30,00
8- 11 años 19 19,19 11 21,57 30 20,00
12- 15
años
6 6,06 3 5,88 9 6,00
16- <19
años
2 2,02 0 0,00 2 1,33
Total 99 66,00 51 34,00 150 100%
Fuente: Base de datos SOLCA.
De los 150 pacientes con LLA y datos de Neutropenia febril, la mayoría,
correspondiente al 66% pertenece al sexo masculino. En cuanto a la edad, la mayor
parte corresponde al grupo de 0- 3 años tanto en los pacientes de sexo masculino
(43,3%) y femenino (41,18%). Seguidos del grupo de 4 a 7 años.
En la revisión de diferentes artículos, se encuentra una mayor incidencia de LLA y NF
en el sexo masculino. En cuanto a la edad se observan resultados variables de acuerdo a
su importancia como factor de riesgo.
Covarrubias y colaboradores indican que en su estudio fue estadísticamente significativa
la presencia de mayor cantidad de casos de niños menores de 4 años con LLA y NF.
33
Tabla 2. Presencia de complicaciones infecciosas según el sexo
Presencia de complicaciones infecciosas según el sexo
Sexo
Si No
N % N % N %
Masculino 90 90,91 9 9,09 99 66
Femenino 45 88,24 6 11,76 51 34
Total 135 15 150 100
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 1. Presencia de complicaciones infecciosas (CI) en Sexo Masculino
Gráfico 2. Presencia de complicaciones infecciosas (CI) en Sexo Femenino
De los 150 niños con LLA y datos de neutropenia febril, 135 presentan diferentes tipos
de complicaciones infecciosas. Según el sexo tenemos que el 90,91 % de pacientes de
sexo masculino y el 88,24% de pacientes de sexo femenino tienen complicaciones
infecciosas. No se encuentran diferencias significativas del sexo como factor de riesgo
91%
9%
Presencia de CI en Sexo Masculino
Si No
88%
12%
Presencia de CI en Sexo Femenino
Si No
34
de complicaciones infecciosas en niños neutropénicos febriles con LLA. En el estudio
de Covarrubias y colaboradores, se indican un ligero predominio de complicaciones en
el sexo masculino. Sin embargo los demás estudios similares que han sido consultados,
coinciden que el sexo no es un factor que predice mayor riesgo de complicaciones
infecciosas en pacientes oncológicos con neutropenia febril.
Tabla 3. Presencia de complicaciones infecciosas según edad.
Presencia de complicaciones infecciosas según edad
Si % No % Total %
0- 3 años 61 95,31 3 4,69 64 42,67
4- 7 años 38 84,44 7 15,56 45 30
8- 11 años 26 86,67 4 13,33 30 20
12- 15 años 8 88,89 1 11,11 9 6
16- <19 años 2 100,00 0 0,00 2 1,33
Total 135 15 150 100
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 3. Presencia de complicaciones infecciosas según edad
En cuanto a la edad, se observan dos picos etáreos que representarían grupos con mayor
riesgo de complicaciones infecciosas: en primer lugar el grupo de mayores de 15 años,
del cual el 100% presentó complicaciones infecciosas y el otro grupo de menores de 4
años cuyo 95,3 presentó comorbilidad infecciosa.
0
10
20
30
40
50
60
70
0- 3 años 4- 7 años 8- 11 años 12- 15 años 16- <19 años
Presencia de complicaciones infecciosas según edad
No
Si
35
Según López en su estudio identifico como factor de riesgo al grupo de menores de 1
año que está incluido en nuestro grupo 0- 3 años y que predomina en el mismo. Por
otro lado Covarrubias y colaboradores encuentra mayor riesgo en pacientes menores de
4 años.
Tabla 4. Presencia de complicación infecciosa según la presencia de SRIS
Presencia
de SRIS
Presencia de complicación infecciosa
Si % No % Total %
Si 122 91,73 11 8,27 133 88,67
No 13 76,47 4 23,53 17 11,33
Total 135 15 150 100,00
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 4. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes con SRIS
De los 135 casos de pacientes con complicación infecciosa, un 92% presentaba
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) manifestados con taquicardia,
taquipnea y/o hipotensión.
El SRIS y disfunción de órganos pueden resultar de múltiples otros estímulos no
infecciosos, incluyendo bypass cardiopulmonar, trauma, pancreatitis, y quemaduras. Es
difícil diferenciar el SRIS de la sepsis, pero el SRIS no infeccioso por lo general tiene
una historia de alguna otra injuria (Plunkett, A. 2015)
92%
8%
Comportamiento de las CI en pacientes con SRIS
Si CI No CI
36
Tabla 5. Comorbilidades infecciosas presentes en pacientes neutropénicos febriles con Leucemia
linfoblástica aguda
Comorbilidad N %
Neumonía 57 42,22
Shock séptico 19 14,07
Mucositis 18 13,33
Celulitis 17 12,59
Gastroenteritis 12 8,89
Colitis neutropénica 6 4,44
Infección de Vías Urinarias 6 4,44
Total 135 100
Fuente: Base de datos SOLCA.
En la tabla 5 podemos observar que la principal complicación infecciosa fueron los
procesos neumónicos en un 42,2%, seguidas del shock séptico, definido como síndrome
séptico con hipotensión sistólica documentada menor de 90 mmHg o disminución de la
tensión arterial media por debajo de 40 mmHg, en un 14% y de la mucositis y celulitis
con un porcentaje alrededor del 13%.
Las localizaciones principales de las mucositis fueron perianal y oral, mientras que de la
celulitis fueron las extremidades y cara.
37
Tabla 6. Relación entre tiempo postquimioterapia y presencia de complicación infecciosa
Tiempo postquimioterapia
Presencia de complicación infecciosa
Si % No % Total %
> 6 días 120 96,00 5 4,00 125 83,33 < 6 días 12 60,00 8 40,00 20 13,33 Radioterapia 0 0,00 1 100,00 1 0,67 Cuidados paliativos 3 75,00 1 25,00 4 2,67 Total 135 15 150 100,00
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 5. Comportamiento de las complicaciones infecciosas según el tiempo postquimioterapia
Gráfico 6.Comportamiento de las complicaciones infecciosas con tiempo postquimioterapia mayor
a 6 días
89%
9%
0% 2%
Comportamiento de las CI y el tiempo postQT
> 6 días
< 6 días
Radioterapia
Cuidados paliativos
96%
4%
Comportamiento de las CI y tiempo post QT > 6 días
Si
No
38
Gráfico 7. Comportamiento de las complicaciones infecciosas y tiempo postquimioterapia menor a
6 días
Gráfico 8. Complicaciones infecciosas y Radioterapia
60%
40%
Comportamiento de las CI y el tiempo postQT< 6 días
Si
No
0%
100%
CI y Radioterapia
Si
No
39
Gráfico 9. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes en cuidados paliativos
En la tabla 6 se observa la relación del tiempo postquimioterapia, el tratamiento con
radioterapia y el hecho de encontrarse sólo cuidados paliativos con el riesgo de
complicaciones infecciosas. Observamos que de los 135 pacientes con complicaciones
infecciosas: 120 (89%) tenían más de 6 días postquimioterapia, 12 (9%) tenían menos
de 6 días postquimioterapia, ningún paciente de los que estaban en radioterapia (N= 1) y
3 (2%) estaban recibiendo únicamente cuidados paliativos.
Así tenemos que de los pacientes que habían recibido quimioterapia hace más de 6 días,
el 96% (N= 120) presentaba complicación infecciosa.
En el grupo de postquimioterapia menor a 6 días tenemos que el 60% (N= 12)
presentaron complicaciones infecciosas.
En nuestra investigación sólo un paciente estaba recibiendo radioterapia al momento de
presentar neutropenia febril, este no presentó complicación infecciosa durante esta
condición.
De los pacientes que sólo se encontraban recibiendo cuidados paliativos (N=4), el 75%
presentó complicación infecciosa.
Si 75%
No 25%
Comportamiento de las CI en pacientes en cuidados paliativos
40
Tabla 7. Relación entre los días previos con fiebre y la presencia de complicación infecciosa
Días previos con
fiebre
Presencia de complicación infecciosa
Si % No % Total %
0- 3 días 76 91,57 7 8,43 83 55,33
> 3 días 59 88,06 8 11,94 67 44,67
Total 135 15 150 100
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 10. Días previos con fiebre en pacientes con complicaciones infecciosas
Gráfico 11. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes que tuvieron fiebre 0- 3
días previos
56%
44%
Días previos con fiebre en pacientes con CI
0- 3 días > 3 días
92%
8%
Comportamiento de CI en pacientes que tuvieron fiebre 0- 3 días previos
Si No
41
Gráfico 12. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en pacientes con fiebre por más de 3
días previos
En la tabla 7 observamos que del total de pacientes con complicación infecciosa: la
mayor parte (56%) presentó de 0 a 3 días previos al diagnóstico con fiebre, mientras que
el 44% presentaron más de 3 días previos con fiebre.
Entre los pacientes que tuvieron fiebre durante 0- 3 días previos (N= 83), el 92%
(N=76) desarrollaron complicaciones infecciosas, mientras que del grupo que tuvieron
fiebre previa mayor a 3 días (N=67), el 88% (N= 59) presentaron complicaciones
infecciosas.
88%
12%
Comportamiento de CI en pacientes que tuvieron fiebre por más de 3 días
Si
No
42
Tabla 8. Relación entre fiebre y presencia de complicaciones infecciosas
Fiebre Presencia de complicación infecciosa
Si % No % Total %
>38.5 °C 81 90,00 9 10,00 90 60,00
38° C > hora 54 90,00 6 10,00 60 40,00
Total 135 15 150 100
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 13. Complicaciones infecciosas y fiebre
Gráfico 14. Relación de las complicaciones infecciosas y determinación única de la temperatura
mayor 38.5 °C
60%
40%
Complicaciones infecciosas y fiebre
>38.5 °C
38° C > hora
90%
10%
Comportamiento de las CI en pacientes con determinación unica
de la T>38.5 °C
Si
No
43
Gráfico 15. Relación de las complicaciones infecciosas y 2 determinaciones de temperatura de 38°C
Recordemos que en la Neutropenia Febril, se considera fiebre cuando existe un único
registro de temperatura axilar > 38,5°C o dos mediciones > 38°C con una separación,
entre ambas determinaciones, de al menos una hora. De esta forma hemos analizado las
diferencias entre ambas presentaciones, lo cual se grafica en la tabla 8.
Del total de casos de niños con LLA y NF (N=150): 90 (60%) se ajustan a la primera
definición, mientras que 60 (40%) lo hacen a la segunda. De los 90 niños que
presentaron el registro único de temperatura mayor a 38,5°C: 90% (N= 81) presentaron
complicaciones infecciosas. De igual manera, en el grupo en que se registraron dos
temperaturas mayores a 38°C (N=60): 90% (N=54) desarrollaron complicaciones
infecciosas.
90%
10%
Comportamiento de las CI en pacientes con determinación de T
38° C > hora
Si
No
44
Tabla 9. Relación entre grado de neutropenia y la presencia de complicación infecciosa
Grado de
Neutropenia
Presencia de complicación infecciosa
Si % No % Total %
< 500 108 87,80 15 12,20 123 82,00
<100 27 100,00 0 0,00 27 18,00
Total 135 15 150 100
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 16. Grado de neutropenia en pacientes con complicaciones infecciosas
Gráfico 17. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en neutropenias <500 cel/mm3
80%
20%
Grado de Neutropenia en pacientes con CI
< 500
<100
88%
12%
Comportamiento de las CI en neutropenias <500
Si
No
45
Gráfico 18. Comportamiento de las complicaciones infecciosas en neutropenias <100 cel/mm3
En la tabla 9 podemos observar que de los 135 pacientes con complicaciones
infecciosas, 108 presentaron neutropenia con valores inferiores a 500 cel/mm3, mientras
que 27 presentaron valores inferiores de 100 cel/mm3, es decir “neutropenia profunda”.
Tomando en cuenta sólo estos valores, indicaríamos que el factor de riesgo serian
valores inferiores a 500 pero mayores a100, sin embargo si observamos más
globalmente la tabla y gráficos, observamos que del total de pacientes que presentaron <
500 neutrófilos/mm3 el 87,8% desarrollaron complicaciones infecciosas, mientras que
el 100% de pacientes con neutropenia profunda desarrollaron dichas infecciosas, por lo
que consideramos factor de alto riesgo a los valores inferiores a 100 cel/mm3.
100%
0%
Comportamiento de las CI en neutropenias <100
Si
No
46
Tabla 10. Relación entre la duración de la neutropenia y presencia de complicaciones infecciosas
Duración de
Neutropenia
Presencia de complicación infecciosa
Si % No % Total %
0- 5 días 22 78,57 6 21,43 28 18,67
> 5 días 113 92,62 9 7,38 122 81,33
Total 135 15 150 100
Fuente: Base de datos SOLCA.
Gráfico 19. Duración de neutropenia en pacientes con complicaciones infecciosas
Gráfico 20. Comportamiento de complicaciones infecciosas en pacientes con neutropenias de 0- 5
días de duración
16%
84%
Duración de neutropenia en pacientes con CI
0- 5 días
> 5 días
79%
21%
Comportamiento de CI en pacientes con neutropenias de 0- 5 días de duración
Si
No
47
Gráfico 21. Comportamiento de complicaciones infecciosas en pacientes con neutropenias > 5 días
En la tabla 10 y los siguientes gráficos observamos que de 135 pacientes que
presentaron complicaciones infecciosas: 113 (84%) pacientes presentaban neutropenia
de más de 5 días de duración, mientras que 22 (16%) pacientes presentaban de 0- 5 días
de neutropenia.
Observamos que de los 150 pacientes totales: 28 presentaron de 0-5 días de neutropenia,
de los cuales el 78,5% desarrollaron complicaciones infecciosas y 122 presentaron más
de 5 días de neutropenia, de los cuales el 92,6% presentaron complicaciones
infecciosas.
93%
7%
Comportamiento de CI en pacientes con neutropenias > 5 días
Si
No
48
CAPÍTULO V
5 CONCLUSIONES
- El sexo no demostró ser factor de riesgo para el desarrollo complicaciones
infecciosas en pacientes con LLA y NF.
- Los factores de riesgo de complicaciones infecciosas para niños con LLA y
datos de Neutropenia febril son:
o Edad menor de 3 años, especialmente menor de 12 meses o edad
entre 16 y 18 años.
o Presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
o Tiempo postquimioterapia mayor a 6 días.
o Duración previa de fiebre previa menor a 4 días.
o Neutropenia profunda (<100cel/mm3)
o Neutropenia de duración superior a 5 días.
- Existe pequeño porcentaje en el cual el SRIS no respondería a etiología
infecciosa, se necesita una investigación más amplia que abarque este
aspecto.
- Es tan válida la toma de un registro único de una temperatura axilar mayor
de 38,5°C que dos o más determinaciones de temperatura superior a 38°C
como factor de riesgo de complicaciones infecciosas.
- Entre las complicaciones infecciosas de la NF se pudo observar que la más
frecuente fue la neumonía, seguido del shock séptico, mucositis, celulitis,
gastroenteritis, colitis neutropénica e infección de las vías urinarias. Entre
estos hubieron 122 pacientes sépticos.
- Las localizaciones principales de las mucositis fueron perianal y oral,
mientras que de la celulitis fueron las extremidades y cara.
49
CAPÍTULO VI
6 RECOMENDACIONES
- Dar a conocer a las autoridades y personal médico encargado los factores de
riesgo de complicaciones infecciosas en niños neutropénicos febriles con
LLA en nuestro medio para así contribuir a una mejor toma de decisiones
preventivas y terapéuticas en este grupo de pacientes.
- Fomentar el buen control durante y posterior al tratamiento
quimioterapéutico.
- Concientizar a los padres o cuidadores de la gravedad de un estado
neutropénico febril y de la importancia de su control.
50
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cancer/datos-importantes.html
53
8 ANEXOS
HOJA RECOLECTORA DE DATOS
HC:
SEXO: F___ M____
EDAD: _______ AÑOS ________ MESES
FIEBRE
TEMPERATURA: °C NÚMERO DE REGISTROS:
DÍAS PREVIOS CON FIEBRE:
NEUTROPENIA
NEUTROPENIA: CEL/MM3
DURACIÓN DE LA NEUTROPENIA:
COMPLICACIÓN INFECCIOSA: SI____ NO______
FOCO INFECCIOSO:______________________
PACIENTE POSTQUIMIOTERAPIA
< 6 días
> 6 días
EN RADIOTERAPIA
EN CUIDADOS PALIATIVOS
MUERTE: SI___ NO_____
Causa:___________________________
