UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“OBSTRUCCIÓN DE VÍAS BILIARES Y COMPLICACIONES EN HOSPITAL

"TEODORO MALDONADO CARBO", ENTRE 2014 - 2015.”

PROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

AUTOR: CEDEÑO MEDINA WALTER DANIEL

TUTOR: DR. RAFAEL COELLO CUNTÓ

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO

2016 – 2017

i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Cedeño Medina Walter Daniel

ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal

Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial

para optar al grado de Médico.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA DE LA ESCUELA

DE MEDICINA

ii

Guayaquil, 28 de abril de 2017

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado DR. RAFAEL ANTONIO COELLO CUNTÓ, tutor del trabajo de

titulación “OBSTRUCCIÓN DE VÍAS BILIARES Y COMPLICACIONES EN

HOSPITAL "TEODORO MALDONADO CARBO", ENTRE 2014 - 2015.” certifico

que el presente trabajo de titulación, elaborado por CEDEÑO MEDINA WALTER DANIEL, con C.I.

No. 2400046898, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención

del título de MEDICO, en la Carrera de medicina de la Facultad de ciencias médicas, ha sido

REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

DR. RAFAEL ANTONIO COELLO CUNTÓ

DOCENTE TUTOR REVISOR

C.I. No. 0905237327

iii

DEDICATORIA

El presente trabajo está dedicado:

A Dios que con su grandeza y voluntad ha permitido culminar mis estudios, guiándome

en aquellos momentos más difíciles, de obstáculos y tropiezos tras los cuales siempre

me permitió seguir adelante.

A mis padres y tías que con muchos esfuerzos me dieron el apoyo necesario, estando a

mi lado dándome la mano en los momentos donde más lo necesité.

iv

AGRADECIMIENTO A:

Mi universidad y al taller de preparaciones anatómicas (TPA), que fueron mi lugar

seguro donde pude desarrollar mis capacidades como estudiante de medicina, al doctor

Rafael Coello Cuntó, quien con sus enseñanzas y concejos iluminaron el camino que

hoy transitaré con su recuerdo.

v

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “OBSTRUCCIÓN DE VÍAS BILIARES Y COMPLICACIONES EN HOSPITAL

"TEODORO MALDONADO CARBO", ENTRE 2014 - 2015.”

AUTOR(ES) CEDEÑO MEDINA WALTER DANIEL

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR. RAFAEL ANTONIO COELLO CUNTO

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:

GRADO OBTENIDO: MEDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2016 No. DE PÁGINAS: 70

ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGIA

PALABRAS CLAVES/

KEYWORDS:

Colecistitis, complicaciones, obstrucción de vías biliares, colangitis.

RESUMEN/ABSTRACT

Antecedentes: Las complicaciones que se presentan en los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por obstrucción de vías biliares generalmente ocasionadas por colecistitis aguda, son hoy en día y a pesar de los muchos avances en la ciencia y tecnología médica una de las principales causas de morbimortalidad. En ecuador según datos del INEC 2014 la colecistitis aguda representa la primera causa de morbilidad de la población total.

Objetivo: Determinar la prevalencia de la obstrucción de vías biliares y sus complicaciones en el hospital de especialidades "Teodoro Maldonado Carbo", de Guayaquil, periodo 2014 - 2015, mediante un estudio retrospectivo, transversal, inductivo y observacional.

Metodología: Con el objetivo de determinar las complicaciones más frecuentes en pacientes intervenidos quirúrgicamente por obstrucción de vías biliares, manejadas en el hospital de especialidades Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” se realizó un estudio de enfoque cuantitativo, no experimental, de corte transversal, observacional, descriptivo, analítico e inductivo, en el que se incluyeron un universo de 767 pacientes. Se incluyeron pacientes mayores de edad, intervenidos quirúrgicamente por obstrucción en vías biliares entre los meses de enero 01 de 2014 al 31 de diciembre de 2015. Se excluyeron expedientes incompletos, pacientes que presentaron complicaciones después 30 días posteriores a su cirugía e intervenidos fuera de las dependencias de emergencia y hospitalización de la unidad técnica de cirugía general.

Resultados: La complicación más frecuente de pacientes intervenidos quirúrgicamente por obstrucción de vías biliares es por mucho, las complicaciones postquirúrgicas tardías tales como el dolor en hipocondrio derecho no incisional 41 pacientes (51.9%) que en la mayoría de los casos coexiste posterior a colangitis en 21 pacientes que representa el 26.6%. Las mujeres 54.9% (39 pacientes) con antecedentes personales de obesidad (39.4% de 394 pacientes con IMC>25), hipertensión (29.3% de 293 pacientes) y diabetes mellitus tipo 2 (15.7% de 157 pacientes), fueron las más afectadas presentado complicaciones posterior a su intervención quirúrgica.

Conclusión: La evidencia recogida de las historias clínicas durante el periodo enero de 2014 a diciembre de 2015 de los pacientes

intervenidos quirúrgicamente por obstrucción de vías biliares en el hospital de especialidades Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” nos

vi

muestra que la mayor prevalencia de la complicaciones en estos pacientes se da en mujeres con antecedentes personales de obesidad

principalmente, echo que sería modificable con una buena prevención de esta patología por médicos generales en las distintas

provincias del Ecuador.

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: E-mail:

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: SECRETARIA DE FACULTAD

Teléfono:

E-mail: www.fcm.ug.edu.ec

vii

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA

PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADÉMICOS

Yo, CEDEÑO MEDEINA WALTER DANIEL con C.I. No. 2400046898,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

OBSTRUCCIÓN DE VÍAS BILIARES Y COMPLICACIONES EN HOSPITAL

"TEODORO MALDONADO CARBO", ENTRE 2014 - 2015. Son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE

LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva

para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la

Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

__________________________________________

CEDEÑO MEDEINA WALTER DANIEL

C.I. No. 240004689

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de

su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales

corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no

comercial de la obra con fines académicos.

viii

“OBSTRUCCIÓN DE VÍAS BILIARES Y COMPLICACIONES EN

HOSPITAL "TEODORO MALDONADO CARBO", ENTRE 2014 -

2015.”

Autor: Cedeño Medina Walter Daniel

Tutor: Dr. Rafael Coello Cuntó

RESUMEN

Antecedentes: Las complicaciones que se presentan en los pacientes sometidos a

intervención quirúrgica por obstrucción de vías biliares generalmente ocasionadas por

colecistitis aguda, son hoy en día y a pesar de los muchos avances en la ciencia y

tecnología médica una de las principales causas de morbimortalidad. En ecuador según

datos del INEC 2014 la colecistitis aguda representa la primera causa de morbilidad de

la población total.

Objetivo: Determinar la prevalencia de la obstrucción de vías biliares y sus

complicaciones en el hospital de especialidades "Teodoro Maldonado Carbo", de

Guayaquil, periodo 2014 - 2015, mediante un estudio retrospectivo, transversal,

inductivo y observacional.

Metodología: Con el objetivo de determinar las complicaciones más frecuentes en

pacientes intervenidos quirúrgicamente por obstrucción de vías biliares, manejadas en el

hospital de especialidades Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” se realizó un estudio de

enfoque cuantitativo, no experimental, de corte transversal, observacional, descriptivo,

analítico e inductivo, en el que se incluyeron un universo de 767 pacientes. Se

incluyeron pacientes mayores de edad, intervenidos quirúrgicamente por obstrucción en

vías biliares entre los meses de enero 01 de 2014 al 31 de diciembre de 2015. Se

excluyeron expedientes incompletos, pacientes que presentaron complicaciones después

30 días posteriores a su cirugía e intervenidos fuera de las dependencias de emergencia

y hospitalización de la unidad técnica de cirugía general.

Resultados: La complicación más frecuente de pacientes intervenidos quirúrgicamente

por obstrucción de vías biliares es por mucho, las complicaciones postquirúrgicas

ix

tardías, de ellas el dolor en hipocondrio derecho no incisional, el estudio presentó un

universo de 767 pacientes intervenidos, 41 pacientes con dolor en hipocondrio derecho

de tipo no incisional (51.9%) que en la mayoría de los casos coexiste posterior a

colangitis en 21 pacientes que representa el 26.6%. De los factores de riesgo como

antecedentes personales se evidencio que las mujeres 54.9% (39 pacientes) con

antecedentes personales de obesidad (39.4% de 394 pacientes con IMC>25),

hipertensión (29.3% de 293 pacientes) y diabetes mellitus tipo 2 (15.7% de 157

pacientes), fueron las más afectadas presentado complicaciones posteriores a su

intervención quirúrgica.

Conclusión: La evidencia recogida de las historias clínicas durante el periodo enero de

2014 a diciembre de 2015 de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por

obstrucción de vías biliares en el hospital de especialidades Dr. “Teodoro Maldonado

Carbo” nos muestra que la mayor prevalencia de la complicaciones en estos pacientes se

da en mujeres con antecedentes personales de obesidad principalmente, echo que sería

modificable con una buena prevención de esta patología por médicos generales en las

distintas provincias del Ecuador.

Palabras clave: Colecistitis, complicaciones, obstrucción de vías biliares, colangitis.

x

OBSTRUCTION AND ITS COMPLICATIONS IN THE "TEODORO

MALDONADO CARBO" SPECIALTIES HOSPITAL, 2014 -2015

Autor: Cedeño Medina Walter Daniel

Tutor: Dr. Rafael Coello Cuntó

SUMMARY

Background: The complications that occur in patients undergoing surgical intervention

due to obstruction of the bile ducts usually caused by acute cholecystitis are nowadays

and despite the many advances in medical science and technology, one of the main

causes of morbidity and mortality. In Ecuador, according to data from INEC 2014, acute

cholecystitis represents the first cause of morbidity in the total population.

Objective: To determine the prevalence of biliary tract obstruction and its

complications in the "Teodoro Maldonado Carbo" specialties hospital, Guayaquil, from

2014 to 2015, through a retrospective, transverse, inductive and observational study.

Methodology: A quantitative, non-experimental, cross-sectional, observational study

was carried out in order to determine the most frequent complications in patients who

underwent surgery for biliary obstruction, managed at the "Teodoro Maldonado Carbo"

specialty hospital. , Descriptive, analytical and inductive, which included a universe of

767 patients. Elderly patients who underwent surgery for biliary tract obstruction

between January 01, 2014 and December 31, 2015 were included. Incomplete files were

excluded, patients who presented complications 30 days after surgery and operated

outside the Emergency departments and hospitalization of the technical unit of general

surgery.

Results: The most frequent complication of patients undergoing surgical intervention

due to obstruction of the bile ducts is by far the late postoperative complications,

including non-incisional right hypochondriac pain, the study presented a universe of 767

xi

operated patients, 41 patients with hypochondriac pain Non-incisional type right

(51.9%), which in most cases coexists after cholangitis in 21 patients representing

26.6%. 54.9% (39 patients) with a personal history of obesity (39.4% of 394 patients

with BMI> 25), hypertension (29.3% of 293 patients), and type 2 diabetes mellitus (

15.7% of 157 patients), were the most affected presented complications following their

surgical intervention.

Conclusion: Evidence collected from medical records during the period from January

2014 to December 2015 of patients surgically operated for biliary obstruction at the

specialty hospital Dr. "Teodoro Maldonado Carbo" shows us that the highest prevalence

of complications In these patients occurs in women with a personal history of obesity

mainly, which could be modified with a good prevention of this pathology by general

practitioners in the different provinces of Ecuador.

Key words: Cholecystitis, complications, biliary tract obstruction, cholangitis.

xii

TABLA DE CONTENIDO CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ............................................................ ii

DEDICATORIA ........................................................................................................ iii

AGRADECIMIENTO A: .......................................................................................... iv

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .......... vii

RESUMEN ............................................................................................................... viii

SUMMARY ................................................................................................................. x

ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. xiv

ÍNDICE DE GRÁFICOS ......................................................................................... xvi

GLOSARIO............................................................................................................ xviii

ABREVIATURAS: .................................................................................................. xix

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1

CAPÍTULO I .............................................................................................................. 2

EL PROBLEMA ......................................................................................................... 2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................ 2

JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................... 3

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 4

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................... 5

PREGUNTAS DE INVESTIGACION ........................................................................................... 5

OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 6

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................................... 6

CAPÍTULO II ............................................................................................................. 7

MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 7

DEFINICIONES ...................................................................................................................... 7

RESEÑA HISTÓRICA............................................................................................................... 7

ASPECTOS ANATÓMICOS: VÍAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS. ................................................ 8

COLECISTITIS AGUDA ............................................................................................................ 8

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES ................................................................ 9

DIAGNÓSTICO ...................................................................................................................... 9

TRATAMIENTO ....................................................................................................................10

CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA BILIAR .........................................10

xiii

A) Intra operatorias ......................................................................................................10

B) Post operatorias. .....................................................................................................12

DEFINICION DE VARIABLES ..................................................................................................18

VARIABLE INDEPENDIENTE DE INVESTIGACIÓN: ...............................................................18

VARIABLES DEPENDIENTES DE CARACTERIZACIÓN: ..........................................................18

CAPÍTULO III ......................................................................................................... 21

MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................21

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ......................................................................21

UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................................21

VIABILIDAD..........................................................................................................................22

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................................................22

CALENDARIO DE ACTIVIDADES: ...........................................................................................23

CAPÍTULO IV .......................................................................................................... 24

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ..................................................................................................24

RESULTADOS ...................................................................................................................24

CAPÍTULO V ........................................................................................................... 42

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...............................................................................42

CONCLUSIONES ...................................................................................................................42

RECOMENDACIONES ...........................................................................................................43

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 44

ANEXOS ................................................................................................................... 45

Plantilla de base de datos. ...................................................................................................45

Base de datos completa ......................................................................................................46

Algoritmo terapéutico para colecistitis sintomático. ............................................................47

Criterios diagnósticos para colecistitis aguda .......................................................................48

Diagrama de decisión terapéutica para colecistitis aguda. ...................................................49

Diez causas principales de morbilidad en Ecuador año 2014 (INEC). ....................................50

xiv

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Frecuencia de sexo de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con

diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015..........................24

Tabla 2 Relación de edad y complicación de los pacientes que fueron intervenidos

quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre

2015........................................................................................................................................25

Tabla 3: Frecuencia de edad de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con


Tabla 4: Comorbilidad de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de

colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015. .................................................27

Tabla 5: Ambiente de intervención de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con


Tabla 6: Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................29

Tabla 7: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones y año de presentación en

pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el

periodo enero 2014 a diciembre 2015. ....................................................................................30

Tabla 8: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones y al tener una o más

comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con


Tabla 9: Relación entre porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones al tener una o

más comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente

con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015. ..................32

Tabla 10: Tipo de complicaciones en pacientes que presentaron que fueron intervenidos


2015. .......................................................................................................................................33

Tabla 11: Complicaciones intraoperatorias en pacientes que fueron intervenidos


2015. .......................................................................................................................................34

Tabla 12: Complicaciones postoperatorias en pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................35

Tabla 13: Complicaciones postoperatorias inmediatas en pacientes que fueron intervenidos


2015. .......................................................................................................................................36

Tabla 14: Complicaciones postoperatorias tardías en pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................37

Tabla 15: Relación edad, sexo, ambiente de intervención en pacientes complicados que fueron

intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a

diciembre 2015. ......................................................................................................................38

xv

Tabla 16: Relación edad, sexo, tipo de intervención en pacientes complicados que fueron


diciembre 2015. ......................................................................................................................40

xvi

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Frecuencia de sexo de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con


Gráfico 2: Relación de edad y complicación de los pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................25

Gráfico 3: Frecuencia de edad de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con


Gráfico 4: Frecuencia de edad de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con


Gráfico 5: Ambiente de intervención de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente

con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015. ..................28

Gráfico 6: Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones, que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................29

Gráfico 7: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones y año de presentación en

pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el

periodo enero 2014 a diciembre 2015. ....................................................................................30

Gráfico 8: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones al tener una o más

comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con


Gráfico 9: Relación entre porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones al tener una

o más comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................32

Gráfico 10: Tipo de complicaciones en pacientes que presentaron que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................33

Gráfico 11: Complicaciones intraoperatorias en pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................34

Gráfico 12: Complicaciones postoperatorias en pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................35

Gráfico 13: Complicaciones postoperatorias inmediatas en pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................36

Gráfico 14: Complicaciones postoperatorias tardías en pacientes que fueron intervenidos


2015........................................................................................................................................37

xvii

Gráfico 15: Relación edad, sexo, ambiente de intervención en pacientes complicados que

fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero

2014 a diciembre 2015. ...........................................................................................................38

Gráfico 16: Relación edad, sexo, tipo de intervención en pacientes complicados que fueron


diciembre 2015. ......................................................................................................................40

xviii

GLOSARIO

Bilis: Secreción producida por el hígado de color amarillo verdoso que contribuye a la

digestión de los alimentos.

Colangitis: Inflamación y/o infección de las vías biliares intra o extra hepáticas

usualmente común a obstrucción de las vías biliares comunes.

Calangiografia: Estudio radiológico de la vía billar.

Colestasis: Detención del flujo biliar hacia el duodeno.

Colecistitis: inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar.

Colelitiasis: presencia de cálculos en la vesícula biliar.

Litiasis biliar: La formación de concreciones sólidas en la vesícula biliar o la vía biliar

a consecuencia de alteraciones en la composición de la bilis y de la motilidad de la

vesícula.

Obesidad: exceso patológico de grasa corporal.

xix

ABREVIATURAS:

COLELAP: colecistectomía laparoscópica.

CIE 10: clasificación internacional de enfermedades décima edición.

CPRE: colangiopancreatografía retrograda endoscópica.

DM: diabetes mellitus

GGT: Gama glutamil traspeptidasa

HTA: Hipertensión arterial.

IMC: Índice de masa corporal.

INEC: Instituto nacional de estadísticas y censos.

NHANES III: national health and nutrition examination survey.

TPA: Taller de preparaciones anatómicas.

RMN: Resonancia magnética nuclear.

TAC: Tomografía abdominal computarizada.

TGO: transaminasa glutámico oxalacetico

TGP: Transaminasa glutámico pirúvica.

1

INTRODUCCIÓN

Durante la última década la cirugía de vías biliares se ha desarrollado ampliamente, con

beneficios a favor de la salud del paciente, a pesar de los muchos avances, las

complicaciones posquirúrgicas continúan presentándose y representando un alto índice

de morbilidad y mortalidad.

Son múltiples los factores que predisponen a que el paciente presente una complicación

posquirúrgica de las vías biliares tales como; anomalías de la anatomía del árbol biliar,

grado de inflamación de las estructuras, fibrosis por intervenciones previas, que

dificultan la identificación de elementos anatómicos, el ambiente en que se desarrolla la

intervención (programada o de urgencia) y la experiencia del cirujano, entre otros.

(Casanova, 2001).

La causa principal de cirugía de vías biliares es por mucho la litiasis vesicular (CIE-10

K80), entre un 5 % y un 15% de la población occidental presenta litiasis biliar, de las

cuales la tasa de complicaciones es de 5%, estas incluyen; lesión de la vía biliar, fugas

biliares, infecciones, hemorragias e infección de la herida quirúrgica. (Tejedor Bravo &

Albillos Martìnez, 2012).

En Estados Unidos, el tercer nacional health and nutrition examination survey

(NHANES III), revelo que la frecuencia general de cálculos biliares es de 7.9% en

varones y 16.6 % en mujeres y aún más elevada en hispanos; varones 8.9% y mujeres

26.7%. (Norton Greenberger & Gustav Paumgartner, 2012).

El presente trabajo de titulación tiene como propósito establecer cuáles son las

complicaciones posquirúrgicas en pacientes con obstrucción de vías biliares de más

frecuencia en el hospital de especialidades “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil

entre los años 2014 a 2015.

La metodología utilizada en este estudio es de tipo retrospectivo, de corte transversal de

enfoque cuantitativo, no experimental, descriptivo, e inductivo. La recolección de datos

es obtenida a través del método observacional y analítico mediante la revisión de datos

descritos en las historias clínicas realizadas durante los años 2014 a 2015.

2

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugía de vías biliares durante la última década ha mejorado mucho, no obstante las

complicaciones transoperatorias y postoperatorias tempranas o tardías continúan

presentando alta morbilidad y mortalidad, representando un serio problema para la salud

del paciente o ampliando el periodo de hospitalización y costos para los servicios de

salud. La obstrucción del flujo biliar es el fenómeno responsable de la fisiopatología y

manifestaciones clínicas que pueden llevar al paciente a requerir una intervención

quirúrgica de urgencia o programada, y a pesar del mejoramiento de las técnicas

quirúrgicas y tecnologías actuales, las complicaciones durante o posterior a la cirugía de

vías biliares continua representando elevados índices de morbilidad y mortalidad.

En Estados Unidos, el tercer nacional health and nutrition examination survey

(NHANES III), revelo que la frecuencia general de cálculos biliares es de 7.9% en

varones y 16.6 % en mujeres y aún más elevada en hispanos; varones 8.9% y mujeres

26.7%. (Norton Greenberger & Gustav Paumgartner, 2012).

La causa principal de cirugía de vías biliares es por mucho la litiasis vesicular (CIE-10

K80), entre un 5 % y un 15% de la población occidental presenta litiasis biliar, de las

cuales la tasa de complicaciones es de 5%, estas incluyen; lesión de la vía biliar, fugas

biliares, infecciones, hemorragias e infección de la herida quirúrgica. (Tejedor Bravo &

Albillos Martìnez, 2012).

En Ecuador, según reportan datos del Instituto nacional de estadísticas y censos (INEC),

en su anuario de estadísticas hospitalarias, camas y egresos 2014, la colelitiasis

representa el primer lugar dentro de las diez principales causas de morbilidad en el año

2014 de la población total. Con el código K80 la colelitiasis fue la causa de atención

principal de la población total con una tasa de 22.5 por cada 10.000 habitantes, siendo

más frecuente en mujeres según reporte. (Instituto nacional de estadisticas y censos,

2014)

3

JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo de titulación pretende determinar mediante un estudio retrospectivo

utilizando un método observacional, las complicaciones que se presentaron los

pacientes que fueron sometidos a procesos quirúrgicos por obstrucción de vías biliares,

los cuales pueden ocurrir durante la cirugía o posterior a ella.

El estudio nos permitirá a la comunidad médica, conocer los diferentes factores que

intervinieron en la génesis de las complicaciones pre quirúrgicas y/o post quirúrgicas,

que representan según datos de la INEC, alto índice de morbilidad al año 2014.

Para llevar a cabo este proyecto de titulación, se basara en la información de las

historias clínicas obtenidas del servicio de cirugía general durante el periodo enero de

2014 a diciembre de 2015 del hospital de especialidades “Teodoro Maldonado Carbo”,

el estudio tendrá una duración de 3 meses.

4

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Campo: Medicina

Área: Cirugía

Aspecto: Enfoque cuantitativo, no experimental, de corte transversal, observacional,

descriptivo, analítico, inductivo.

Tema: Obstrucción de vías biliares y complicaciones en hospital "Teodoro Maldonado

Carbo", entre 2014 – 2015

Tiempo: Estudio retrospectivo, de corte trasversal, realizado entre los años 2014 - 2015

Lugar: Hospital de especialidades "Teodoro Maldonado Carbo", de Guayaquil.

5

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes que presentaron los pacientes con

obstrucción de vías biliares en el Hospital de especialidades "Teodoro Maldonado

Carbo", de Guayaquil, entre los años 2014 - 2015?

PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en pacientes con obstrucción de

vías biliares?

¿Cuál es la complicación con más morbimortalidad en pacientes con obstrucción

de vías biliares?

¿Qué pacientes presentan más riesgo de sufrir complicaciones, posterior a

obstrucción de vías biliares?

6

OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia de la obstrucción de vías biliares y sus complicaciones en el

hospital de especialidades "Teodoro Maldonado Carbo", de Guayaquil, periodo 2014 -

2015, mediante un estudio retrospectivo, transversal, inductivo y observacional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Cuantificar la frecuencia de pacientes con complicaciones de obstrucción de vías

biliares entre los años 2014 -2015 en el hospital de especialidades "Teodoro

Maldonado Carbo", de Guayaquil.

Describir las complicaciones más frecuentes en pacientes con obstrucción de

vías biliares en el periodo señalado.

Establecer sexo, edad y otras variables postquirúrgicas en la población de

estudio.

Analizar los factores de tendencia central de las complicaciones y

morbimortalidad en pacientes con obstrucción de vías biliares del estudio entre

2014 - 2015.

7

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

DEFINICIONES

La formación de concreciones sólidas en la vesícula biliar o la vía biliar a consecuencia

de alteraciones en la composición de la bilis y de la motilidad de la vesícula se

denomina litiasis biliar. Por mucho la más frecuente causa de obstrucción de vía biliar

es la colelitiasis y coledocolitiasis que se definen como la presencia de cálculos en las

vías biliares principal o accesoria que pueden o no dar síntomas que caracterizaran la

patología, tal como; dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, ictericia, flatulencias,

distención abdominal entre otros motivos suficientes para proceder a la cirugía si así lo

amerita.(Tejedor Bravo & Albillos Martìnez, 2012).

La presente revisión de bibliografías pretende esclarecer de manera general las

diferentes complicaciones que se evidencian en pacientes que fueron sometidos a

cirugía por presentar obstrucción de vías biliares, sin profundizar en cada uno de sus

subcomponentes.

RESEÑA HISTÓRICA

Carl Johann August Langenbuch, nació en Kiel – Alemania en 1846, médico que en

1882 efectuó la intervención quirúrgica con éxito, de un hombre de 43 años con historia

clínica de cólico biliar de 16 años de evolución, adicto a la morfina. Para 1897 el

número de colecistectomías era cercano a 100 y con una mortalidad menor al 20%,

mientras que con la colecistectomía se mantenían cifras mayores a 30%. En 1896

Halsted reporta sus primeras colecistectomías en Estados Unidos, así transcurrieron 103

años para que surja una iniciativa que revolucionaria los cimientos de la cirugía, el 12

de septiembre de 1985, Erich Mühe cirujano Alemán efectuara la primera

colecistectomía laparoscópica, en un paciente de 41 años con diagnóstico de

coledocistolitiasis muy sintomática. A partir de 1989 se inició la difusión masiva del

8

procedimiento por el interés de las casas comerciales en producción de los instrumentos

utilizados. (De la Garza-Villaseñor, 2001).

ASPECTOS ANATÓMICOS: VÍAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS.

Las vías biliares transportan al duodeno la bilis producida por el hígado, al tiempo que

la almacena y modifica. El hígado segrega bilis de forma ininterrumpida, sin embargo,

no se vierte al intestino de forma continua, sino que se almacena y concentra en una

parte específica de las vías biliares, la vesicular biliar. (GARCÍA-PORRERO &

HURLÉ, 2005). Las vías biliares extra hepáticas constan de dos partes; a) la vía biliar

principal, formada por el conducto hepatocoledoco sus ramas de origen y b) la vía biliar

accesoria, constituida por la vesícula biliar y el conducto cístico. Es el patrón

morfológico más frecuente y no alcanza el 50%, por ende las variaciones anatómicas

son numerosas y muy importantes de conocer para evitar complicaciones cuando se

intervienen.

La vía biliar principal se forma tras la unión de ambos conductos hepáticos; derecho e

izquierdo, esto se organizan de los canalículos billares intrahepaticos del parénquima

del hígado. A los conductos citados se suman las arterias y venas en la misma

disposición. Una vez formado el conducto hepático común recibirá el conducto cístico

y formara el conducto colédoco. La vía biliar accesoria, formada por la vesícula biliar,

es una dilatación membranosa que sirve para almacenar y concentrar bilis, ubicada en la

cara inferior del hígado, con una capacidad de 50 cc aproximadamente, consta de un

fondo, un cuerpo, un cuello y su respectivo infundíbulo del cual se continua con el

conducto cístico que se unirá al conducto hepático común para formar el conducto

colédoco que se dirige hacia la segunda porción del duodeno a desembocar en la papila

duodenal mayor. (Cuello Cuntó & Coello Salguero, 2009).

COLECISTITIS AGUDA

La prevalencia de colelitiasis tiene una variabilidad geográfica y étnica importante. Las

prevalencias más elevadas se observan en las poblaciones con ancestros amerindios,

siendo particularmente frecuente en Chile y en las poblaciones escandinavas. También

9

existen diferencias en cuanto a las complicaciones de los cálculos. En países

occidentales los cálculos de colesterol son los más frecuentes, mientras que en Asia

oriental, los cálculos pigmentarios marrones son los predominantes. (Jerusalen &

Miguel Ángel , 2010).

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES

Existen tres factores de riesgo principales para el desarrollo para el desarrollo de

cálculos biliares. La edad, a medida que avanza la edad la bilis se vuelve más litogénica

aumentando la prevalencia de los cálculos. El sexo femenino (probablemente por

influencia de los estrógenos) también aumenta el riesgo. Finalmente, la obesidad que se

asocia a un aumento en la producción y posterior eliminación de colesterol por las vías

biliares. (Jerusalen & Miguel Ángel , 2010).

Colestasis es un impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno, ya sea

por incapacidad para su formación o para flujo, causando por una gran variedad de

enfermedades cuyas manifestaciones clínicas analíticas y anatomopatológicas pueden

ser parecidas. (Farreras Rozman, 2012).

DIAGNÓSTICO

Muchos cálculos biliares son asintomáticos, los síntomas ocurren cuando los cálculos

originan inflamación u obstrucción del conducto cístico o del colédoco. Los síntomas

principales son; cólico biliar: dolor constante e intenso en cuadrante superior derecho o

en epigastrio que a menudo aparece 30 a 90 min después de las comidas, dura varias

horas y se puede irradiar a escapula derecha. Además, náuseas y vómitos. (Longo, y

otros, 2013).

En ocasiones, el cólico biliar se acompaña de aumentos leves y transitorios de la

bilirrubina (<5 MG/100 ml), Solo 10% de los cálculos es radiopaco. La ecografía es la

mejor prueba diagnóstica. (Longo, y otros, 2013).

10

TRATAMIENTO

La colelitiasis se asocia a una elevada tasa de complicaciones graves, incluso en

pacientes asintomáticos por los que se recomienda realizar tratamiento en casi todos los

casos.

Existen varias opciones terapéuticas que incluyen el tratamiento de disolución, las

técnicas de intervención radiológicas y endoscópicas y la cirugía. La estrategia más

adecuada dependerá de muchos factores: presentación clínica, comorbilidad del

paciente, experiencia del especialista, técnicas disponibles. (Longo, y otros, 2013).

CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA

BILIAR

Las complicaciones de la cirugía de vías biliares pueden ser a) intra operatorias y b)

post operatorias.

A) Intra operatorias

Durante la práctica de una intervención sobre la vesícula o las vías biliares pueden

producirse una serie de complicaciones durante la misma intervención, que en la

mayoría de los casos van a ser reconocidas y tratadas durante el mismo acto quirúrgico.

(Casanova, 2001).

Hemorragia y lesión vascular. La hemorragia durante la intervención quirúrgica está

ligada a problemas y dificultades técnicas y maniobras inapropiadas. Es evidente que

en la mayoría de los casos el control de la hemorragia se realiza inmediatamente. Sin

embargo existen situaciones en las que por parte del enfermo (alteraciones de la

coagulación, hipertensión portal) o por parte del cirujano (impericia e imprudencia),

pueden darse circunstancias que obligan a ligaduras o suturas de arterias y venas

importantes o incluso a maniobras de taponamiento temporal. El tratamiento de una

hemorragia durante el procedimiento quirúrgico está directamente relacionado con la

experiencia del cirujano, la complicación se trata obligadamente mediante el control de

la hemorragia a través de la reconversión inmediata con laparotomía urgente, en este

11

grupo de complicaciones estarían incluidos los procesos hemorrágicos que se producen

en el momento de la punción con la aguja de Veress o con la introducción de los

trocares. El porcentaje de reconversión por causa de hemorragia no controlable durante

una colecistectomía laparoscópica oscila entre el 10 y el 20% de todas las

reconversiones debidas a otras complicaciones. Por otro lado en la cirugía convencional

el riesgo de lesión de estructuras vasculares es posible el control de dicha hemorragia

con maniobras convencionales, no obstante existen casos de pacientes con hepatopatía

crónica y cierto grado de hipertensión portal en los que los episodios de sangrado son

significativamente más abundantes por lo que se debe extremar precauciones en la

técnica quirúrgica. (Casanova, 2001).

Lesión de las vías biliares. Sin duda la complicación más frecuente, fundamentalmente

existen dos tipos de lesiones: a) aquellas situaciones en la que se secciona en mayor o

menor medida el árbol biliar. En estos casos al quedar abierto el conducto biliar se

produce una biliorragia que puede alertar al cirujano de dicha situación, permitiendo la

corrección de la misma. Es importante la práctica de una colangiografia intra operatoria

con el objeto de identificar la morfología de la lesión y proceder a su corrección con

sutura de material reabsorbible de 4 ceros. Cuando la lesión del colédoco afecta al 50%

de la circunferencia es preferible la realización de una sutura transversal con material

reabsorbible de 3 ceros o 4 ceros, utilizando un tutor, o el propio tubo de Kehr con el

objeto de evitar una futura estenosis. Es recomendable extraer la rama larga del tubo de

Kehr por una contra abertura del colédoco diferente a la zona suturada. En secciones

totales del árbol biliar la reparación debe practicarse en forma termino terminal sobre el

tubo de Kehr, o bien sobre tutores en caso de practicar una derivación biliodigestiva. La

decisión sobre una u otra opción está en función de la altura de la sección y del diámetro

de la vía biliar. El mantenimiento del tubo de Kehr tras un lesión biliar debe

individualizarse, pero en general se recomiendan períodos de hasta 3 meses, retirándolo

una vez comprobado en la colangiografía la estanqueidad del árbol biliar y la

normalidad de su morfología. Es evidente que cuando la vía biliar tiene un calibre

pequeño, no es infrecuente que evolucione hacia una estenosis, una vez retirado el tubo

en T que tutorizaba dicha lesión. En esos casos debe intentarse una dilatación a través

de una endoscopia retrógrada, antes de decidir una re intervención para la práctica de

una anastomosis biliodigestiva. (Casanova, 2001).

12

Existen otro tipo de lesiones producidas por ligaduras, suturas inadecuadas, quemaduras

con el electrocauterio, o incluso lesiones isquémicas debidas a ligaduras vasculares, que

no son percibidas por el cirujano y cuyas consecuencias en forma de complicación

estenótica se producen en el período postoperatorio inmediato o tardío. En general,

existe un denominador común para la génesis de dicha lesión, y es falta de

identificación adecuada de las estructuras anatómicas y/o de una tracción incorrecta, lo

que confunde al cirujano menos experto. Se recomienda durante la práctica de una

colecistectomía la identificación del conducto y de la arteria cística. En casos de

reacción inflamatoria importante es recomendable comenzar la colecistectomía desde el

fondo hacia el cuello, llegando en algunos casos hasta el extremo de abrir la vesícula

con objeto de identificar el conducto cístico y poder realizar una colangiografía. En este

apartado de lesiones intra operatorias existen otras complicaciones que pueden

producirse en el contexto de la práctica de una esfinterotomía o una esfinteroplastia

biliar. Nos referimos a la lesión de la papila durante la práctica de dicha maniobra

debido a excesiva tracción por el papilotractor. Este tipo de lesión oscila desde el

desgarro de la misma, hasta la creación de una falsa vía e incluso desinserción de la

misma, al utilizar papilotractores rígidos. Se trata de complicaciones poco frecuentes

pero de gran gravedad, que suele acompañarse de una inflamación pancreática intensa.

Se recomienda, cuando el cirujano se apercibe de dicha complicación, la colocación de

un drenaje de Kehr, con objeto de derivar la bilis durante el período de cicatrización de

dicha lesión. (Casanova, 2001).

B) Post operatorias.

Post operatorias inmediatas.

Hemorragia postoperatoria. La hemorragia postoperatoria es una complicación muy

poco frecuente pero responsable en la mayoría de los casos de una reintervención

precoz. Habitualmente se produce tras una colecistectomía laboriosa o en pacientes con

alteraciones de la coagulación, siendo los cirróticos los pacientes con mayor riesgo.

Generalmente, este tipo de intervenciones condicionan al cirujano a la utilización de

13

hemostáticos locales, y a la colocación de un drenaje aspirativo en posición subhepática.

El control de la hemorragia debe realizarse mediante la medida del volumen horario y

total de la misma, así como la determinación del hematócrito del paciente y del drenaje

sanguinolento. Cifras de hematócrito superior al 2% con un volumen de 100 cm3 cada

hora son indicación de reoperación, aunque en casi el 20% de los pacientes que son

reintervenidos por hemorragia postoperatoria tras cirugía biliar no se identifica un punto

de hemorragia específico. (Casanova, 2001).

Absceso subhepático y absceso subfrénico. Tras la práctica de la cirugía biliar, el

lóbulo derecho del hígado ocupa toda la zona donde se ha desarrollado la intervención.

Es frecuente que en el espacio entre el hígado y el mesocolon trasverso pueda

acumularse una pequeña cantidad de líquido serosanguinolento, teñido con bilis

ocasionalmente. Esta acumulación de líquido raramente causa problema, ya que el

propio drenaje subhepático logra la evacuación del mismo. Sin embargo, en situaciones

con drenajes no bien colocados, o dejados demasiado tiempo, pueden propiciar la

acumulación y tabicación de una colección subhepática. Esta circunstancia se produce

hasta en el 5% de los pacientes sometidos a cirugía biliar. Secundariamente dichas

colecciones se infectan, produciendo fiebre, leucocitosis y síntomas locales en forma de

molestias en el hipocondrio derecho. La evolución de la colección subhepática puede

progresar hacia una infección de dicha zona, convirtiéndose en un absceso subhepático.

En estos casos los síntomas clínicos aumentan con fiebre en picos, dolor local,

peritonismo localizado y leucocitosis. Puede añadirse subictericia debido a la irritación

del árbol biliar por contigüidad, y el espasmo reflejo del esfínter de Oddi. En algunos

casos, puede producirse infección añadida de la bilis con la posibilidad de colangitis

subsiguiente. La infección de la colección subhepática puede extenderse en cualquier

dirección, pero con mayor probabilidad los movimientos diafragmáticos favorecen la

migración hacia el espacio subfrénico. Es conveniente la práctica de una tomografía

computarizada (TC) con objeto de favorecer la información para el drenaje percutáneo

de la colección subfrénica, además del tratamiento antibiótico. (Casanova, 2001).

Peritonitis biliar y fístula biliar. Las lesiones de las vías biliares no reconocidas

durante la intervención son de consecuencias más graves, ya que se une el tipo de lesión

14

además del retraso diagnóstico y terapéutico. El diagnóstico y la evolución son

completamente diferentes cuando el paciente tiene drenaje o no lo tiene. En ausencia de

drenaje la evolución de la lesión está determinada por la producción de un

coleperitoneo, lo que indefectiblemente altera el curso postoperatorio normal. El

paciente presenta a las pocas horas de la intervención molestias abdominales sin

focalidad, con sensación de náuseas, febrícula y malestar general. El origen de la bilis

está en los canalículos biliares existentes entre la vesícula y el lecho hepático, o a través

de un conducto cístico ligado de forma incorrecta. Ante dicha situación la exploración

diagnóstica más apropiada es la ecografía abdominal, que puede no evidenciar nada

debido a la dificultad que el gas produce para el diagnóstico, o puede sugerir la

existencia de líquido intraabdominal y en región subhepática. Esta situación no debe

confundirse con la existencia frecuente de pequeñas colecciones perihepáticas durante el

postoperatorio inmediato, que se producen en relación con maniobras de lavado tras la

colecistectomía. Desde un punto de vista terapéutico, se han propuesto soluciones

desde la práctica de una esfinterotomía endoscópica para favorecer el drenaje del

colédoco y así propiciar la disminución del débito de la fístula, hasta la colocación de

una prótesis temporal en el colédoco con objeto de ocluir el orificio fistuloso y permitir

el cierre secundario de la misma. (Casanova, 2001).

Colestasis postoperatoria por la lesión de la vía biliar. Existe la posibilidad de una

lesión del árbol biliar que haya pasado desapercibida durante la práctica de una

colecistectomía o una exploración de vías biliares. En general, el tipo de lesión

iatrogénica de las vías biliares se produce en la colecistectomía abierta en un porcentaje

por debajo del 0,2%. Sin embargo, en el abordaje laparoscópico la incidencia es

ligeramente superior con cifras entre 0,2 y 0,8%. Existen numerosos estudios donde se

ha correlacionado el grado de experiencia del cirujano y el riesgo de lesión. De

cualquier forma, es evidente que si tras una intervención de vesícula por vía abierta o

laparoscópica el paciente presenta una evolución acompañada de discretas molestias

abdominales, febrícula y un cuadro progresivo de colestasis, la sospecha de lesión del

árbol biliar debe acompañarse de medidas diagnósticas inmediatas. Éstas deben tratar de

establecer de la forma más rápida la morfología de la lesión. Disponemos entre los

métodos incruentos de la gammagrafía hepatobiliar (HIDA) y la colangiorresonancia

15

nuclear magnética, y entre los cruentos de la colangiografía retrógrada que solamente

estima la situación distal en caso de ligadura completa, y sobre todo la colangiografía

transparietohepática. A través de estos procedimientos diagnósticos es posible realizar

incluso dilataciones o colocación de tutores cuando la obstrucción no es completa.

(Casanova, 2001).

Fístula duodenal. Se trata de una complicación poco frecuente ya que hoy día la

orientación terapéutica de la coledocolitiasis se ha modificado y es excepcional la

práctica de una esfinterotomía transduodenal.

Coledocolitiasis, pancreatitis. La coledocolitiasis no diagnosticada durante la práctica

de una colecistectomía o la existencia de un cálculo residual tras la exploración de la vía

biliar no es una situación infrecuente. Existen estudios donde se analizan los factores

predictivos de dicho proceso, para tratar de establecer un consenso sobre la

optimización de dicho diagnóstico y tratamiento. (Casanova, 2001).

Post operatorias tardías.

Ictericia, colostasis y estenosis biliar. Existen otro tipo de lesiones biliares ya

comentadas en relación con ligaduras, contusiones, quemaduras con el bisturí eléctrico,

elongaciones de la vía por excesiva tracción o lesiones isquémicas, que se reducen tras

intervenciones de cirugía biliar, de trasplante hepático o incluso tras traumatismos. En

estos pacientes la evolución hacia un cuadro de colestasis es la regla produciendo las

complicaciones locales y generales de dicha situación. La lesión que aparece a medio

plazo es una estenosis benigna de las vías biliares. En esta situación, el signo clínico

más relevante es la colangitis seguida de ictericia, que aparecerá en la mayoría de los

casos en las siguientes semanas o meses de la operación. El diagnóstico se basa en la

clínica, analítica con elevación de la fosfatasa alcalina, bilirrubina, GOT, GPT y GGT, y

se confirma mediante la ecografía biliar que puede objetivar dilatación de vías biliares

intra y extrahepáticas y el grado de la estenosis. La aparición, por tanto, de cuadros de

colangitis unidos a las alteraciones antes descritas orienta sobre el carácter obstructivo

de la lesión. El diagnóstico puede completarse con una resonancia nuclear magnética

que identifica más claramente la altura de la obstrucción y la dilatación supraestenótica.

16

Como métodos diagnósticos complementarios, la colangiografía retrógrada y la

colangiografía transparietohepática permiten describir la longitud del segmento de vía

biliar estenosado, y permitir planear el tipo de reparación. El tratamiento oscila entre

una dilatación radiológica o endoscópica o incluso la colocación de una prótesis.

(Casanova, 2001).

Coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis. Ya hemos comentado la posibilidad de la

existencia de coledocolitiasis residual a largo plazo. La etiología de dichos cálculos está

en relación con los procedentes de la vesícula no identificados durante la

colecistectomía o, como antes se ha comentado, en relación con la estasis biliar del

propio colédoco. El síndrome colostático está perfectamente definido, aunque en

cualquier paciente con antecedentes de manipulación de la vía biliar obliga al

diagnóstico diferencial, utilizando métodos morfológicos de imagen, como la

colangiorresonancia. En estos pacientes no es infrecuente que puedan aparecer cuadros

de colangitis o de pancreatitis debido a la existencia de dichos cálculos. El tratamiento

debe resolver definitivamente el problema asegurando un drenaje biliar adecuado. En

líneas generales, cuando existe una vía biliar dilatada, la práctica de una

hepatoyeyunostomía suele resolver el problema de forma definitiva. (Casanova, 2001).

Dolor en el hipocondrio derecho. A pesar del excelente resultado que desde el punto

de vista sintomático tiene la cirugía biliar, especialmente la colecistectomía por

enfermedad litiásica, existen un pequeño porcentaje de pacientes que permanecen con

ciertos síntomas a largo plazo en forma dolor en el hipocondrio derecho. Aunque

algunas veces dichas molestias han sido atribuidas a la existencia de muñones císticos

demasiado largos, se ha demostrado que existen problemas relacionados con

neurinomas de amputación, que ha sido necesario resecar en la reintervención Por

último, debemos considerar que bajo la denominación de “síndrome

poscolecistectomía” se reúnen algunos síntomas dolorosos en el hipocondrio derecho

relacionados con problemas de drenaje biliar en la papila por estenosis o fibrosis en el

esfínter de Oddi. Aunque es difícil la demostración de la hiperpresión en la papila, es

evidente que la mayoría de los pacientes con esta sintomatología son aliviados cuando

se practica una esfinterotomía Colangitis bacteriana y cirrosis biliar. Cuando existen

17

problemas complejos de las vías biliares relacionados con reintervenciones, estenosis,

colangitis, etc., es frecuente, un cuadro larvado de infección bacteriana, con episodios

de exacerbación. La presencia de una estenosis favorece el crecimiento bacteriano

procedente del intestino delgado alto. Los conductos dañados presentan infiltración de

la pared con polimorfonucleares y destrucción del epitelio. La pérdida del conducto

biliar es irreversible y llega un momento en el que, aunque se resuelva la obstrucción

biliar, persiste la destrucción del conducto biliar con cirrosis biliar. (Casanova, 2001).

18

DEFINICION DE VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE DE INVESTIGACIÓN: obstrucción de vías

biliares.

VARIABLES DEPENDIENTES DE CARACTERIZACIÓN: complicaciones tras

quirúrgicas, complicaciones post quirúrgicas hasta 30 días, patología de base, ambiente

de intervención, edad, sexo, condición social, comorbilidad (diabetes mellitus, hta,

arterioesclerosis, etc).

19

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:

VARIABLE

INDEPENDIENTE DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA FUENTE

Obstrucción de vías biliares.

Se define como obstrucción de vías biliares al

impedimento del flujo biliar normal de los conductos

biliares principales o accesorios sea

por causa mecánica o funcional.

Bilirrubina directa

N: 0.1 – 0.3 mg/dl

O: >1.2 mg /dl

Historia

clínica.

Gamaglutamil traspeptidasa

N: 8 – 38 U/L

O: >114 U/L

Fosfatasa alcalina

N: 30 -120 U/L

O: >360 U/L

5 Nucleotidasa

N: 0 – 17 U/L

O: > 18 U/L

Tiempo de protrombina

N: 11 – 13 seg.

O: >15 seg.

N: valor normal. O: patrón obstructivo.

20

VARIABLE

DEPENDIENTE DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA FUENTE

Complicaciones Trans quirúrgicas

Se define como complicación

trans quirúrgica a la lesión intra operatoria de

los vasos, estructuras o

conductos biliares.

Iatrogénicas Clasificación de Bisbuth. Traumáticas Simples Complejas

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

<50% de circunferencia del

canal afectada.

>50 % de circunferencia del

canal afectado.

Historia

clínica

Complicaciones post quirúrgicas

Se define como complicación

post quirúrgica a la

presentación de un cuadro

clínico determinado posterior a la

cirugía realizada.

Complicaciones Inmediatas

Complicaciones Mediatas

48 – 72 horas del periodo post operatorio.

>72 horas del periodo post operatorio.

Historia

clínica

Patología de base.

Se define como patología de

base a Enfermedad preexistente

que padece el paciente previo

a la cirugía.

Condición previo ingreso del paciente.

Historia clínica. Patología de base.

21

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio es de enfoque cuantitativo, retrospectivo, analítico, no experimental,

de corte transversal, observacional, ya que toma datos numéricos y estadísticos de

pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos en el servicio de cirugía

general en el periodo Enero de 2014 a Diciembre de 2015.

Para obtener la información sobre el tema a desarrollar se utilizó como método

investigativo la revisión bibliográfica que aporta información para el desarrollo del

marco teórico, también se realizará recopilación de datos estadísticos para realizar tablas

y gráficos que ayuden a organizar toda la información recopilada y encausarla hacia los

objetivos del proyecto.

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

Para la realización del presente trabajo de titulación se ha tomado información y datos

de las historias clínicas del Hospital de especialidades “Teodoro Maldonado Carbo”,

área de emergencia y hospitalización de la unidad técnica de cirugía general.

UNIVERSO Y MUESTRA

El Universo a estudiar son todos los pacientes adultos que hayan sido intervenidos por

obstrucción de vías biliares, en las áreas de Emergencia, y hospitalización de la unidad

técnica de cirugía general del hospital de especialidades “Teodoro Maldonado Carbo”,

en el periodo comprendido entre enero de 2014 a diciembre de 2015. De acuerdo a los

criterios de inclusión y exclusión se determinó una muestra de 767 pacientes.

Criterios de inclusión:

Intervención quirúrgica en el período: enero de 2014 a diciembre de 2015

Intervención quirúrgica en unidad técnica cirugía general; hospitalización y

emergencia.

22

Criterios de exclusión:

Complicaciones quirúrgicas de más de 30 días postquirúrgico.

Pacientes intervenidos quirúrgicamente antes o después de periodo de tiempo

Indicado y/o con información incompleta.

Pacientes no intervenidos quirúrgicamente en las dependencias de la unidad

técnica de cirugía general; hospitalización y emergencia.

VIABILIDAD

La investigación a realizarse es viable ya que se pueden obtener los datos de manera

retrospectiva para así desarrollar estadísticas y establecer conclusiones acertadas acerca

del tema: complicaciones en pacientes con obstrucción de vías biliares y cómo ésta

puede repercutir sobre el estado de salud del paciente y su morbimortalidad a corto,

mediano y largo plazo.

Además de que éste estudio, proporcionar valores y datos estadísticos reales que

permitirán conocer la situación actual de la atención y manejo ambulatorio y

hospitalario de los pacientes con obstrucción de vías biliares.

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

El presente estudio respetará el derecho de autonomía que posee cada paciente, así como

también se mantendrá en anonimato los nombres e información de reconocimiento de la

persona; las informaciones recolectadas de los pacientes serán de uso exclusivo, solo para

fines de investigación.

23

CALENDARIO DE ACTIVIDADES:

Actividad realizada Fecha de inicio Fecha de finalización Horas

empleadas

Desarrollo del trabajo de

titulación Julio 6 de 2016 Julio 14 de 2016 2

Aprobación del tema Julio 18 de 2016 Julio 24 de 2016 1

Definición del problema

y alcance de la

investigación

Agosto 15 de 2016 Agosto 20 de 2016 2

Revisión bibliográfica Agosto 22 de 2016 Agosto 28 de 2016 4

Elaboración del

anteproyecto Agosto 24 de 2016 Octubre 27 de 2016 8

Recepción de

información estadística e

de historias clínicas por

parte del hospital

Agosto 29 de 2017 Septiembre 13 de 2016 1

Revisión de anteproyecto

y correcciones por parte

de universidad.

Octubre 31 de 2016 Noviembre 21 de 2016 1

Depuración de

información Enero 12 de 2017 Enero 18 de 2017 16

Elaboración de la base de

datos Enero 20 de 2017 Marzo 24 de 2017 64

Análisis e interpretación

de información obtenida Marzo 27 de 2017 Marzo 31de 2017 7

Elaboración del informe

final Abril 15 de 2017 Abril 28 de 2017 6

Entrega del trabajo de

titulación Abril 30 de 2017 Marzo 5 de 2017 1

Sustentación de tesis Mayo 12 de 2017 Mayo 12 de 2017 2

Total horas empleadas 114

24

-

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Porcentaje

43,2

56,8

GRÁFICO #1

Hombre Mujer

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

RESULTADOS

Análisis e interpretación de resultados basados en los datos de las historias clínicas de

los pacientes intervenidos quirúrgicamente, con diagnóstico de colelitiasis (CIE 10 –

K80), durante el periodo comprendido entre enero de 2014 a diciembre de 2015 en el

hospital de especialidades Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”.

Tabla 1: Frecuencia de sexo de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.

Sexo Frecuencia Porcentaje

Hombre 331 43,2

Mujer 436 56,8

Total 767 100%

Fuente: Base de datos institucional.

Gráfico 1: Frecuencia de sexo de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


25

0

10

20

30

40

50

60

Hombres Mujeres

32

39

45,1

54,9

GRÁFICO # 2

Ferecuencia Porcentaje

Análisis e interpretación: De acuerdo a los datos revisados de las historias clínicas de los

pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo comprendido entre enero de 2014 a

diciembre de 2015 en el hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” se evidencia una frecuencia

de atención en hombres de 331(43,2%) pacientes y una atención de 436 (56.8%) en mujeres,

de un total de 767 pacientes. Este hecho respalda la literatura sobre los factores

epidemiológicos de la colecistitis aguda, la cual menciona una mayor frecuencia de la patología

en mujeres.

Tabla 2 Relación de edad y complicación de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.

Pacientes con complicaciones intervenidos quirúrgicamente

Frecuencia Porcentaje

Hombres 32 45,1

Mujeres 39 54,9

Total 71 100

Fuente: Base de datos institucional

Gráfico 2: Relación de edad y complicación de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


26

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

< 60 años > 60 años

68,6%

31,4%

GRÁFICO # 3

Porcentaje




de 32 pacientes hombres (45.1%) y 39 pacientes mujeres (54.9%) que tuvieron complicaciones

por su intervención quirúrgica.

Tabla 3: Frecuencia de edad de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 3: Frecuencia de edad de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Edad Frecuencia Porcentaje

< 60 años 526 68,6%

> 60 años 241 31,4%

Total 767 100%

27

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Diabetes Hipertension Otro IMC >25

157

293

157

394

15,7 29,3 15,7 39,4

GRÁFICO #4





de atención en pacientes menores de 60 años de 526 (68.6%) pacientes y una atención de 241

(31.4 %) en pacientes mayores de 60 años, de un total de 767 pacientes. Este hecho respalda

la literatura sobre los factores epidemiológicos de la colecistitis aguda, la cual menciona una

mayor frecuencia de la patología en pacientes mayores de 60 años debido a la mayor

capacidad litogénica de la bilis. Lo cual no conjetura con nuestros datos, en opinión del autor

al estilo de vida de las personas y su dieta.

Tabla 4: Comorbilidad de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con

diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 4: Frecuencia de edad de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.





Comorbilidad Frecuencia Porcentaje

Diabetes 157 15,7

Hipertensión 293 29,3

Otro 157 15,7

IMC >25 394 39,4

Total 1001 100%

28

0

100

200

300

400

500

600

Hospitalización Emergencia

455312

59,3

40,7

GRÁFICO # 5


de 1001 comorbilidades en 767 pacientes, las cuales corresponden a diabetes mellitus tipo 2

en 157 pacientes (15.7% de las comorbilidades), hipertensión arterial en 293 pacientes (29.3 %

de las comorbilidades) otro tipo de comorbilidad en 157 pacientes (15.7% de las

comorbilidades) y un aumento de peso corporal definido como un IMC > 25 de 394 pacientes

(39.4% de las comorbilidades). Estos datos respaldan la literatura sobre los factores

epidemiológicos de la colecistitis aguda, la cual menciona una mayor frecuencia de la patología

en pacientes con diabetes mellitus tipo2, hipertensión arterial y obesidad.

Tabla 5: Ambiente de intervención de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 5: Ambiente de intervención de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.





de intervención quirúrgica en el área de hospitalización de 455 pacientes (59.3 %) y un

ambiente de intervención por el área de emergencia de 312 pacientes (40.7%). Este hecho es

Ambiente de intervención


Hospitalización 455 59,3%

Emergencia 312 40,7%

Total 767 100%

29

71

696

9,26

90,7

0

100

200

300

400

500

600

700

800

SI NO

GRÁFICO #6


muy importante para dilucidar cual ambiente de intervención quirúrgica produce mayor

frecuencia de complicaciones, tomando en cuenta también el profesional de la salud.

Tabla 6: Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre

2015.


Gráfico 6: Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones, que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.





de pacientes que presentaron al menos una con complicación de 71 pacientes (9.26%), en

contraste un numero de 696 pacientes (90.7%) intervenidos no presentaron complicación en el

periodo determinado.

Complicación Frecuencia Porcentaje

SI 71 9,26%

NO 696 90,7%

TOTAL 767 100%

30

0

10

20

30

40

50

60

2014 2015

40

31

56,3

43,7

GRÁFICO #7SI Porcentaje

Tabla 7: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones y año de presentación en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en

el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 7: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones y año de presentación en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.





de pacientes complicados en 2014 de 40 (56.3 %) y en 2015 de 31 pacientes (43.7 %) de un

total de 71 pacientes que presentaron complicaciones tras ser intervenidos quirúrgicamente

por colecistitis aguda. Se toma en cuenta los resultados de la tabla y grafico numero 6 donde

se expone que se presentan durante el estudio un porcentaje de 9.26 % de complicaciones y se

los relaciona con el año de presentación para establecer una relación entre ambos resultados.

Complicación SI Porcentaje

2014 40 56,3 %

2015 31 43,7 %

Total 71 100 %

31

Tabla 8: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones y al tener una o más comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente

con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 8: Relación entre pacientes que presentaron complicaciones al tener una o más comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente

con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


0 50 100 150 200 250 300 350 400

Diabetes

Hipertension

Otro

IMC >25

157

293

157

394

25

43

8

32

14

13

6

16

11

30

2

16

15

14

1

21

10

29

7

11

GRÁFICO #8Edad >60 años Edad <60 años Mujer Hombre SI Complicación Frecuencia

Comorbilidad Frecuencia SI

Complicación Hombre Mujer

Edad <60 años

Edad >60 años

Diabetes 157 25 14 11 15 10

Hipertensión 293 43 13 30 14 29

Otro 157 8 6 2 1 7

IMC >25 394 32 16 16 21 11

Total 1001 108 49 59 51 57

32

- 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Diabetes

Hipertension

Otro

IMC >25

15,7

29,3

15,7

39,4

28,6

26,5

12,2

32,7

18,6

50,8

3,4

27,1

29,4

27,5

2,0

41,2

17,5

50,9

12,3

19,3

GRÁFICO # 9

Porcentaje pacientes complicados con edad >60 años

Porcentaje pacientes complicados con edad <60 años

Porcentaje pacientes complicados mujeres

Porcentaje pacientes complicados hombres

Porcentaje Comorbilidades

Tabla 9: Relación entre porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones al tener una o más comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 9: Relación entre porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones al tener una o más comorbilidades, según edad y sexo en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Porcentaje Comorbilidades

Porcentaje de

pacientes complicados

Porcentaje pacientes

complicados hombres


complicados mujeres


complicados con edad <60 años


complicados con edad >60 años

DM 15,7 % 23,1 % 28,6 % 18,6 % 29,4 % 17,5 %

HTA 29,3 % 39,8 % 26,5 % 50,8 % 27,5 % 50,9 %

OTRO 15,7 % 7,4 % 12,2 % 3,4 % 2,0 % 12,3 %

IMC 39,4 % 29,6 % 32,7 % 27,1 % 41,2 % 19,3 %

TOTAL 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

33

0

20

40

60

80

100

120

Intraoperatoria Postoperatoria

4

109

3,5

96,5

GRÁFICO # 10


Análisis e interpretación de tabla y grafico 7Ay 7B: De acuerdo a los datos revisados de

las historias clínicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo comprendido

entre enero de 2014 a diciembre de 2015 en el hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” se

evidencia un total de 1001 comorbilidades de las cuales la obesidad, definida como un IMC de

>25 muestra un valor de 394 pacientes (39.4 %), evidenciando 16 hombres y 16 mujeres de

menos de 60 años (21 pacientes, 27.1% ) asociados en complicaciones de pacientes

intervenidos quirúrgicamente. La hipertensión arterial se asocia en la evolución de la patología

en 43 pacientes (39.8 %) que presentaron complicaciones, de las cuales las más afectadas

fueron 30 mujeres (50.8 %) de más de 60 años (50.9 %).

Tabla 10: Tipo de complicaciones en pacientes que presentaron que fueron

intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero

2014 a diciembre 2015.


Gráfico 10: Tipo de complicaciones en pacientes que presentaron que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Tipo de complicación Frecuencia Porcentaje

Intraoperatoria 4 3,5 %

Postoperatoria 109 96,5 %

Total 113 100 %

34

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Hemorragia ylesion vascular

Lesion de via biliar Totalcomplicaciones

total pacientes

3 171

767

4,23 1,41 5,6 0,5

GRÁFICO # 11





de 4 complicaciones Intraoperatoria que corresponde al 3.5 % y una frecuencia de 109

complicaciones postquirúrgicas que corresponden al 96.5 % del 9.26 % de pacientes que

sufrieron complicaciones al ser intervenidos quirúrgicamente en el periodo de tiempo

comprendido entre enero de 2014 a diciembre de 2015.

Tabla 11: Complicaciones intraoperatorias en pacientes que fueron intervenidos

quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a

diciembre 2015.


Gráfico 11: Complicaciones intraoperatorias en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Complicación Intraoperatoria


Hemorragia y lesión vascular 3 4,23 %

Lesión de vía biliar 1 1,41 %

Total complicaciones 71 5,6 %

35

3079

767

27,5 72,48

14,2

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Inmediatas Tardias total de pacientes

GRÁFICO # 12





de 4 complicaciones Intraoperatoria que corresponde al 5.6 % de 71 pacientes que tuvieron

complicaciones al ser intervenidos quirúrgicamente en el periodo de tiempo comprendido

entre enero de 2014 a diciembre de 2015, de las cuales 3 pacientes (4.23 %) tuvo hemorragia

y lesión vascular y 1 paciente (1.41 %) tuvo lesión de vía biliar, tomando en cuenta un universo

de 767 pacientes, tuvieron una complicación Intraoperatoria 4 pacientes que corresponde al

0.52 %.

Tabla 12: Complicaciones postoperatorias en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 12: Complicaciones postoperatorias en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Complicación postoperatoria Frecuencia Porcentaje

Inmediatas 30 27,5 %

Tardías 79 72,48 %

total de complicaciones postoperatorias 109 100 %

total de pacientes 767 14,2 %

36

3 3 0 5 7 12

30

109

10 10 -

17 23 40

100

27,52

050

100

150

GRÁFICO # 13





de 109 complicaciones postoperatorias (14.2%) de un universo de 767 pacientes de los cuales,

30 fueron complicaciones inmediatas (27.5 %) y 79 complicaciones tardías (72.48 %).

Tabla 13: Complicaciones postoperatorias inmediatas en pacientes que fueron

intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero

2014 a diciembre 2015.


Gráfico 13: Complicaciones postoperatorias inmediatas en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Complicaciones inmediatas Frecuencia Porcentaje

Hemorragia postoperatoria 3 10%

Absceso subhepático/subfrénico 3 10%

Peritonitis biliar y fistula biliar 0 -%

Colestasis postoperatoria 5 17%

Fistula duodenal 7 23%

coledocolitiasis/pancreatitis 12 40%

Total 30 100%

total complicaciones postquirúrgicas 109 27,52%

37

0

10

20

30

40

50

60

Colestasis y estenosisbiliar

Colangitis Dolor en Hipocondrioderecho no insicional

1721

41

21,5 26,6

51,9

GRÁFICO # 14





30 pacientes con complicaciones inmediatas que corresponde al 27.5 % de un total de 109

complicaciones presentadas en este estudio. La complicación más frecuente que se evidencia

en la coledocolitiasis residual y posterior pancreatitis 12 pacientes (40 %), seguido de la fistula

duodenal con 7 casos (23%).

Tabla 14: Complicaciones postoperatorias tardías en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 14: Complicaciones postoperatorias tardías en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Complicaciones postoperatorias tardías


Colestasis y estenosis biliar 17 21,5

Colangitis 21 26,6

Dolor en Hipocondrio derecho no incisional

41 51,9

Total 79 100

38




79 pacientes con complicaciones tardías de un total de 109 complicaciones presentadas en

este estudio. La complicación tardía más frecuente que se evidencia es el dolor en

hipocondrio derecho no insicional con 41 casos (51.9 %), los resultados nos indica que esta

complicación se suma generalmente más adelante en la evolución en otro tipo de

complicación. La segunda complicación tardía postquirúrgica más frecuente es la colangitis

con 21 casos (26.6 %) y finalmente la Colestasis y estenosis biliar con 17 casos (21.5%).

Tabla 15: Relación edad, sexo, ambiente de intervención en pacientes complicados que

fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el

periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 15: Relación edad, sexo, ambiente de intervención en pacientes complicados que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.

Relación edad, sexo, ambiente de Intervención


mujeres de >60 años intervenidas por Hospitalización

22 31,0 %

mujeres de <60 años intervenidas por Hospitalización

3 4,2 %

mujeres de > 60 años intervenidas por emergencia

6 8,5 %

mujeres de < 60 años intervenidas por emergencia

8 11,3 %

Hombres de >60 años intervenidas por Hospitalización

3 4,2 %

Hombres de <60 años intervenidas por Hospitalización

11 15,5 %

Hombres de > 60 años intervenidas por emergencia

8 11,3 %

Hombres de < 60 años intervenidas por emergencia

10 14,1 %

Total 71 100

39

22

3

6

8

3

11

8

10

71

31,0

4,2

8,5

11,3

4,2

15,5

11,3

14,1

100

0 20 40 60 80 100 120

mujeres de >60 años intervenidas porHospitalización

mujeres de <60 años intervenidas porHospitalización

mujeres de > 60 años intervenidas por emergencia

mujeres de < 60 años intervenidas por emergencia

Hombres de >60 años intervenidas porHospitalización

Hombres de <60 años intervenidas porHospitalización

Hombres de > 60 años intervenidas por emergencia

Hombres de < 60 años intervenidas por emergencia

Total

GRÁFICO # 15

Porcentaje Frecuencia




diciembre de 2015 en el hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” se evidencia que 22

pacientes mujeres mayores de 60 años (31 %) y 11 hombres menores de 60 años (15.5%)

intervenidas por hospitalización, tuvieron una complicación por su intervención quirúrgica.

Los resultados de los pacientes intervenidas por emergencia, 8 pacientes mujeres (11.3%) y 10

pacientes hombres menores de 60 años (14.1%) tuvieron una complicación por su intervención

quirúrgica.

40

23

3

5

8

5

2

19

6

71

32,4

4,2

7,0

11,3

7,0

2,8

26,8

8,5

100

0 20 40 60 80 100 120

mujeres de >60 años intervenidas por Colelap

mujeres de <60 años intervenidas por Colelap

mujeres de > 60 años intervenidas por cirugia abierta

mujeres de < 60 años intervenidas por cirugia abierta

Hombres de >60 años intervenidas por Colelap

Hombres de <60 años intervenidas por Colelap

Hombres de > 60 años intervenidas por cirugia…

Hombres de < 60 años intervenidas por cirugia…

Total

GRÁFICO #16

Porcentaje Frecuencia

Tabla 16: Relación edad, sexo, tipo de intervención en pacientes complicados que

fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el

periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Gráfico 16: Relación edad, sexo, tipo de intervención en pacientes complicados que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de colecistitis aguda en el periodo enero 2014 a diciembre 2015.


Relación tipo de intervención, edad y sexo.


mujeres de >60 años intervenidas por Colelap 23 32,4%

mujeres de <60 años intervenidas por Colelap 3 4,2%

mujeres de > 60 años intervenidas por cirugía abierta 5 7,0%

mujeres de < 60 años intervenidas por cirugía abierta 8 11,3%

Hombres de >60 años intervenidas por Colelap 5 7,0%

Hombres de <60 años intervenidas por Colelap 2 2,8%

Hombres de > 60 años intervenidas por cirugía abierta 19 26,8%

Hombres de < 60 años intervenidas por cirugía abierta 6 8,5%

Total 71 100%

41



diciembre de 2015 en el hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” se evidencia que 23

pacientes mujeres mayores de 60 años (32.4 %) intervenidas por Colelap, tuvieron una

complicación por su intervención quirúrgica, y 19 hombres mayores de 60 años (26.8%)

intervenidas por cirugía abierta, tuvieron una complicación por su intervención quirúrgica,

Los resultados de los pacientes mujeres mayores de 60 años intervenidas por cirugía abierta en

número de 8 (11.3%) tuvieron una complicación por su intervención quirúrgica y 5 hombres

mayores de 60 años (7%) tuvieron una complicación por su intervención quirúrgica.

42

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados del presente estudio se concluye que, de un universo de 767

pacientes intervenidos quirúrgicamente en las dependencias de emergencia y

hospitalización de la unidad técnica de cirugía general, entre enero de 2014 a diciembre

de 2015, por obstrucción de vías biliares en el hospital de especialidades Dr. “Teodoro

Maldonado Carbo” presentaron complicaciones 71 pacientes que corresponde al 9.26 %

del total, según datos del INEC 2014 la colecistitis aguda es la primera causa de

morbilidad en el Ecuador. El presente estudio presento un total de pacientes hombres

de 331 que corresponde a 43.2 % y 436 pacientes mujeres que corresponde a 56.8 %, de

los cuales los pacientes mayores de 60 años fueron 526 (68.6%) y pacientes atendidos

menos de 60 años 241 (31.4%). El estudio reveló 1001 comorbilidades en los 767

pacientes entre las cuales se incluyen; diabetes tipo dos con una frecuencia de 157

(15.7%), hipertensión arterial con una frecuencia de 293 (29.3%), otras complicaciones

de las cuales la literatura médica no asocia a colecistitis se presentaron con una

frecuencia de 157 (15.7%), siendo la comorbilidad más frecuente la obesidad definida

como un IMC de más de 25 con una frecuencia de 394 (39.4%).

De los pacientes complicados según su ambiente de intervención 455 (59.3%) fueron

intervenidos por la dependencia de hospitalización y 312 (40.7%) intervenidos por la

dependencia de emergencia.

De acuerdo a el tipo de intervención 379 pacientes (49.4%) intervenidos

quirúrgicamente por colecistectomía laparoscópica y 388 pacientes (50.6%)

intervenidos por colecistectomía abierta. En relación al año de intervención 372

pacientes (56.3%) fueron operados en 2014, mientras que 395 pacientes (43.7%) fueron

intervenidos en 2015.

En cuanto a las complicaciones de los 71 pacientes (9.26%), las complicaciones

intraoperatorias se presentaron en número de cuatro (3.5%) de ellas la más frecuente fue

la hemorragia y lesión vascular en número de 3 pacientes (4.23%). De las

43

complicaciones postquirúrgica 104 pacientes (96.5%) de 71 pacientes las más

frecuentes fueron 79 complicaciones (72,48%), de las cuales el dolor en hipocondrio

derecho de tipo no incisional 41 (51.9%) generalmente seguido y / o asociados a

colangitis 21 (26.6%).

En relación a la edad y el ambiente de intervención de los pacientes que presentaron

complicaciones al ser intervenidos quirúrgicamente los más frecuentes fueron las

mujeres de más de 60 años 22 (31%) intervenidas por colecistectomía laparoscópica

(32.4%). Y hombres menores de 60 años 10 (14.1%) siendo más frecuente las

complicaciones en pacientes masculinos de menos de 60 años con una frecuencia de 19

pacientes (26%).

RECOMENDACIONES

Ante los resultados expuestos en el presente estudio, recomiendo evaluar

adecuadamente y periódicamente a los pacientes con colecistitis que presenten

comorbilidades principalmente obesidad e hipertensión que puedan o deban ser

intervenidos quirúrgicamente para evitar dentro de lo posible las complicaciones

como la colangitis.

El médico en la consulta debe recomendar una alimentación saludable, dieta rica en

fibras, baja en grasas, alimentos que faciliten la digestión y no contribuyan con la

etiopatogenia de la enfermedad.

Tomar en cuenta que el dolor en hipocondrio derecho de tipo no incisional al

relacionarse frecuentemente a un desarrollo en curso o futuro de colangitis nos

indicara pensar en la posibilidad de iniciar profilaxis antibiótica.

Insistir en las medidas preventivas de la obesidad, en la consulta del médico general

se deberá llevar un buen control de las comorbilidades del paciente.

44

BIBLIOGRAFÍA

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(Vol. II). Valencia, España: McGraw Hill.

Tejedor Bravo, M., & Albillos Martìnez, A. (2012). Enfermedad litiàsica biliar. Medicine , 481 *

487.

45

N°

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA

ABSCESO SUBHEPATICO/SUBFRENICO

PERITONITIS BILIAR Y FISTULA BILIAR

COLESTASIS PORTOPERATORIA

FISTULA DUODENAL

COLDOCOLITIASIS - PANCREATITIS

COLESTASIS Y ESTENOSIS BILIAR

COLANGITIS

DOLOR EN HD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

COLELAP

COMPLICACION

INTR

AO

PER

ATO

RIA

INM

EDIA

TAS

TAR

DIA

S

BA

SE D

E D

ATO

S D

E P

AC

IEN

TES

INTE

RV

ENID

OS

PO

R O

BST

RU

CC

ION

DE

VIA

S B

ILIA

RES

EN

HTM

C -

EN

ERO

201

4 A

DIC

IEM

BR

E 20

15

HEMORRAGIA Y LESION VASCULAR

LSION DE VIA BILIAR

COLECISTECTOMIA ABIERTA

SI

NO

HIPERTENSO

LITIASIS RENAL

IMC > 25

HOSPITALIZACION

EMERGENCIA

SEXO

EDAD

CO

MO

RB

ILID

AD

AM

BIE

NTE

DE

INTE

VEN

CIO

N

TIP

O D

E

INTE

RV

ENC

ION

HOMBRE

MUJER

< 60 AÑOS

> 60 AÑOS

DIABETICO

AÑO2014

2015

TIP

O D

E C

OM

PLI

CA

CIO

N

PO

STO

PER

ATO

RIA

ANEXOS

Plantilla de base de datos.

46

N°

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA

ABSCESO SUBHEPATICO/SUBFRENICO

PERITONITIS BILIAR Y FISTULA BILIAR

COLESTASIS POSTOPERATORIA

FISTULA DUODENAL

COLDOCOLITIASIS - PANCREATITIS

COLESTASIS Y ESTENOSIS BILIAR

COLANGITIS

DOLOR EN HD (NO INCISIONAL)

Suma331436

526241157

293157

394

455

312

379

388

71

696

372

395

3

1

3

3

0

5

7

12

7

21

41

Total

30

79

767

767

767

767

4

767

767

1001

NO

2014

2015

INTR

AO

PER

ATO

RIA

PO

STO

PER

ATO

RIA

HEMORRAGIA Y LESION VASCULAR

LSION DE VIA BILIAR

INM

EDIA

TAS

TAR

DIA

S

IMC > 25

HOSPITALIZACION

EMERGENCIA

COLELAP

COLECISTECTOMIA ABIERTA

SI

AÑO

TIP

O D

E C

OM

PLI

CA

CIO

N

HOMBRE

MUJER

< 60 AÑOS

> 60 AÑOS

DIABETICO

HIPERTENSO

OTRO

SEXO

EDAD

CO

MO

RB

ILID

AD

AM

BIE

NTE

DE

INTE

VEN

CIO

N

TIP

O D

E

INTE

RV

ENC

I

ON

C

OM

PL

ICA

CIO

N

Base de datos completa

47

Algoritmo terapéutico para colecistitis sintomático.

48

Criterios diagnósticos para colecistitis aguda.

49

Diagrama de decisión terapéutica para colecistitis aguda.

50

Diez causas principales de morbilidad en Ecuador año 2014 (INEC).

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