N 043 Guia Simplicada Manejo EPOC Neumonia Asma Bronquial 14 1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA – CUIDADOS INTENSIVOS TITULO DE ESTUDIO DE CASO PROPUESTA DE PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO DEL SÍNDROME DE OVERLAP EPOC-ASMA EN LA PRACTICA CLÍNICA AUTOR DRA. ADELA AURORA ROMERO LÓPEZ TUTOR DR. JOHNNY PATRICIO GARCÍA ESPINOZA AÑO - 2016 GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
NEUMOLOGÍA – CUIDADOS INTENSIVOS
TITULO DE ESTUDIO DE CASO
PROPUESTA DE PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO DEL
SÍNDROME DE OVERLAP EPOC-ASMA EN LA PRACTICA
CLÍNICA
AUTOR
DRA. ADELA AURORA ROMERO LÓPEZ
TUTOR
DR. JOHNNY PATRICIO GARCÍA ESPINOZA
AÑO - 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO ESTUDIO DE CASO EXAMEN COMPLEXIVO
TÍTULO: “PROPUESTA DE PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO DEL
SÍNDROME DE OVERLAP EPOC-ASMA EN LA PRACTICA CLÍNICA.”
AUTOR/ES: DRA. ADELA
AURORA ROMERO LÓPEZ REVISORES:
INSTITUCIÓN: universidad de
Guayaquil
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA: DE ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA – CUIDADOS
INTENSIVOS
FECHA DE PUBLICACIÓN: NO. DE PÁGS:
ÁREA TEMÁTICA: SALUD
PALABRAS CLAVES: Asma, EPOC, ACOS, Guías diagnósticas, protocolo.
RESUMEN: El asma y la EPOC son las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias más
comunes en el mundo, con características fisiopatológicas y clínicas individuales, sin embargo en
la práctica clínica con frecuencia encontramos pacientes que presentan cierto solapamiento, esta
entidad nosológica que comparte características de asma y EPOC recientemente denominado
Síndrome de Overlap Asma - EPOC (ACOS) es el objeto de este estudio. La modalidad de
investigación fue de carácter documental - bibliográfica mediante la revisión de la literatura
publicada sobre ACOS que incluyó los diversos criterios diagnósticos de ACOS recomendados por
sociedades médicas internacionales. Se analizó además una base de datos de pacientes que
acudieron a la consulta externa del departamento de neumología del Hospital Militar de Guayaquil,
en el periodo comprendido entre mayo del 2011 y noviembre del 2012, con el propósito de
identificar sus características clínicas, radiológicas y funcionales y compararlas con los datos
obtenidos de la literatura mundial y elaborar un protocolo de diagnóstico del ACOS aplicable en la
práctica clínica. Siguiendo los criterios diagnósticos de las guías revisadas encontramos 28
pacientes (18%) que cumplen los criterios para ACOS recomendados por las guías finlandesa,
española y checa, siendo los criterios de la guía española los que más se adaptan a nuestra práctica
clínica. Un protocolo práctico y viable que incluye una historia clínica guiada y exámenes sencillos
y específicos de uso habitual es el primer paso para aumentar la probabilidad de diagnosticar
ACOS.
N° DE REGISTRO(en base de
datos):
N° DE CLASIFICACIÓN:
Nº
DIRECCIÓN URL (estudio de
caso en la web)
ADJUNTO URL (estudio de caso
en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
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AUTORES/ES:
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0992951691
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CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARÍA DE LA
ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono:2288086
E-mail: [email protected]
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(593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de Octubre y Carrión, Edificio Promete;
Teléfonos 2569898/9 Fax (593-2) 2509054
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
AGRADECIMIENTO
A Dios y a la Virgen María por su presencia en mi
vida y por favorecerme con sus bendiciones. A
José Antonio por contribuir con su paciencia y
acompañamiento en cada etapa de este proceso. A
mis tutores por sus consejos y guía en la
elaboración de este estudio.
DEDICATORIA
A mis padres y a José Antonio.
DECLARACIÓN EXPRESA
ABREVIATURAS
ACOS Síndrome Overlap Asma - EPOC
BCT Test Broncoconstrictor
BDT Test Broncodilatador
COPD Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
CVF Capacidad Vital Forzada
Eos Eosinófilos
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
FEM Flujo espiratorio máximo
FENO Fracción exhalada de óxido nítrico
FEV1 Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo
FEV1/CVF Relación entre VEF1 y CVF
GINA Iniciativa Global para el Asma
GOLD Iniciativa Global para la EPOC
IG E Inmunoglobulina E
PC20FEV1 Concentración de metacolina ocasiona descenso de 20% de FEV1
PEF Pico Flujo Expiratorio
RV Volumen Residual
ÍNDICE DE CONTENIDO
Certificación Del Tutor .............................................................................................
Agradecimiento .........................................................................................................
Dedicatoria ................................................................................................................
Declaración Expresa..................................................................................................
Abreviaturas ..............................................................................................................
Índice De Contenido .................................................................................................
Índice De Tabla .........................................................................................................
Índice De Figuras ......................................................................................................
Resumen ....................................................................................................................
Abstract .....................................................................................................................
1. Introducción ..................................................................................................... 1
1.1. Pregunta De Investigación ........................................................................... 2
1.2. Delimitación Del Problema .......................................................................... 2
1.3. Justificación.................................................................................................. 5
1.4. Objetivos ...................................................................................................... 5
1.5. Premisa ......................................................................................................... 6
1.6. Solución Propuesta ....................................................................................... 6
2. Desarrollo......................................................................................................... 7
2.1. Marco Teórico .............................................................................................. 7
2.1.1. Síndrome De Overlap ............................................................................... 7
2.1.2. Criterios Diagnósticos .............................................................................. 9
2.1.3. Referentes Empíricos.............................................................................. 11
2.2. Marco Metodológico .................................................................................. 14
2.2.1. Metodología Usada ................................................................................. 14
2.2.2. Categorías ............................................................................................... 15
2.2.3. Dimensiones ........................................................................................... 16
2.2.4. Instrumentos ........................................................................................... 16
2.2.5. Unidades De Análisis ............................................................................. 16
2.2.6. Gestión De Datos .................................................................................... 17
2.2.7. Criterios Éticos ....................................................................................... 17
2.2.8. Resultados............................................................................................... 18
2.2.9. Discusión ................................................................................................ 20
3. Propuesta ........................................................................................................ 24
Conclusiones Y Recomendaciones ....................................................................... 25
Conclusiones ......................................................................................................... 25
Recomendaciones .................................................................................................. 25
Referencias Bibliográficas .................................................................................... 27
ÍNDICE DE TABLA
Tabla No 1. CDIU del estudio de caso .................................................................. 32
Tabla No 2. Criterios diagnósticos del fenotipo ACOS: criterios consensuados. . 37
Tabla No 3. Criterios diagnósticos de ACOS, según guía GESEPOC ................. 38
Tabla No 4. Criterios para diagnóstico de ACOS, según la Sociedad ................. 39
Tabla No 5. Criterios diagnósticos de ACOS, según guía de Finlandia ............... 40
Tabla No 6. Propuesta de protocolo para diagnóstico de ACOS .......................... 41
Tabla No 7. Diagnósticos clínicos encontrados en el estudio ............................... 42
Tabla No 8. Rangos de edad encontrados ............................................................. 43
Tabla No 9. Antecedentes de fumador .................................................................. 44
Tabla No 10. Panel de alergia ............................................................................... 45
Tabla No 11. Medición de eosinófilos en sangre .................................................. 46
Tabla No 12. Niveles de inmunoglobulina e en sangre ........................................ 47
Tabla No 13. Hallazgos en radiografías de senos paranasales .............................. 48
Tabla No 14. Patrones espirométricos encontrados .............................................. 49
Tabla No 15. Resultados de la pletismografía ...................................................... 50
Tabla No 16. Base de datos de los pacientes estudiados....................................... 51
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura No 1. Árbol de problemas en el diagnóstico de ACOS ............................ 31
Figura No 2. Características y parámetros que pueden ayudar en la identificación
del síndrome de overlap EPOC-asma, según las diversas guías e iniciativas. ...... 33
Figura No 3. Principios para el diagnóstico y el tratamiento del EPOC ............... 35
Figura No 4. Algoritmo diagnóstico del síndrome de solapamiento EPOC/asma. 36
Figura No 5. Diagnósticos clínicos encontrados en el estudio.............................. 42
Figura No 6. Rangos de edad encontrados ............................................................ 43
Figura No 7. Antecedentes de fumador................................................................. 44
Figura No 8. Resultados de los exámenes de alergias .......................................... 45
Figura No 9. Nivel de eosinófilos en sangre ......................................................... 46
Figura No 10. Niveles de inmunoglobulina e en sangre ....................................... 47
Figura No 11. Hallazgos en radiografías de senos paranasales ............................ 48
Figura No 12. Patrones espirométricos encontrados ............................................. 49
Figura No 13. Resultados de la pletismografía ..................................................... 50
RESUMEN
El asma y la EPOC son las enfermedades obstructivas de las vías
respiratorias más comunes en el mundo, con características fisiopatológicas y
clínicas individuales, sin embargo en la práctica clínica con frecuencia encontramos
pacientes que presentan cierto solapamiento, esta entidad nosológica que comparte
características de asma y EPOC recientemente denominado Síndrome de Overlap
Asma - EPOC (ACOS) es el objeto de este estudio. La modalidad de investigación
fue de carácter documental - bibliográfica mediante la revisión de la literatura
publicada sobre ACOS que incluyó los diversos criterios diagnósticos de ACOS
recomendados por sociedades médicas internacionales. Se analizó además una base
de datos de pacientes que acudieron a la consulta externa del departamento de
neumología del Hospital Militar de Guayaquil, en el periodo comprendido entre
mayo del 2011 y noviembre del 2012, con el propósito de identificar sus
características clínicas, radiológicas y funcionales y compararlas con los datos
obtenidos de la literatura mundial y elaborar un protocolo de diagnóstico del ACOS
aplicable en la práctica clínica. Siguiendo los criterios diagnósticos de las guías
revisadas encontramos 28 pacientes (18%) que cumplen los criterios para ACOS
recomendados por las guías finlandesa, española y checa, siendo los criterios de la
guía española los que más se adaptan a nuestra práctica clínica. Un protocolo
práctico y viable que incluye una historia clínica guiada y exámenes sencillos y
específicos de uso habitual es el primer paso para aumentar la probabilidad de
diagnosticar ACOS.
Palabras claves: Asma, EPOC, ACOS, Guías diagnósticas, protocolo.
ABSTRACT
Asthma and COPD are obstructive airways disease most common in the
world, with pathophysiological characteristics and individual clinics, however in
clinical practice often find patients who have some overlap, this nosological entity
that shares characteristics of asthma and COPD recently called Asthma – COPD
Overlap Syndrome (ACOS) is the subject of this study. The research method was
documentary - literature by reviewing the literature on ACOS which included
various ACOS diagnostic criteria recommended by international medical societies.
A database of patients attending the outpatient department of pulmonology at the
Military Hospital of Guayaquil, in the period between May 2011 and November
2012, in order to identify its clinical, radiological and functional further analyzed
and compare them with data obtained from world literature and develop a
diagnostic protocol ACOS applicable in clinical practice. Following the revised
diagnostic criteria guidelines are 28 patients (18%) meeting the criteria for ACOS
recommended by the Finnish, Spanish and Czech guidelines, criteria being the
Spanish guide that best suit our clinical practice. A practical and workable protocol
that includes a medical history guided and simple and specific tests commonly used
is the first step to increase the likelihood of diagnosing ACOS.
Keywords: Asthma, COPD, ACOS, Diagnostic Guidelines, Protocol.
1
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma bronquial
son enfermedades inflamatorias crónicas de las vías aéreas caracterizadas por la
existencia de obstrucción bronquial, pero sus bases etiopatogénicas, características
clínicas, diagnósticas, terapéuticas y pronósticas son distintas, por lo que se
reconocen como dos enfermedades individuales. Sin embargo frecuentemente
encontramos, durante el ejercicio médico diario, pacientes que presentan ciertas
peculiaridades de EPOC junto con ciertos criterios de asma, especialmente en
pacientes asmáticos que fuman o en pacientes EPOC con historia previa de asma, y
este hecho puede llegar a plantear dudas en el diagnóstico. A este grupo de pacientes
que comparten características de EPOC y de asma, recientemente se los identifica
con el nombre de síndrome de sobre posición (overlap) Asma - EPOC (ACOS) y
son el objeto de este estudio.
En los pacientes con ACOS no resulta fácil distinguir si los signos de asma
o las señales de EPOC son los principales responsables de los malestares del
paciente, pues ningún síntoma es exclusivo de uno de los dos padecimientos, como
tampoco lo es ninguna alteración en las pruebas funcionales respiratorias como
obstrucción bronquial, hiperreactividad bronquial o respuesta broncodilatadora
positiva, tampoco se ha encontrado un patrón citológico individual en el esputo
inducido. (GEMA, 2015)
Si bien este tipo de pacientes ha sido constantemente identificado en la
práctica médica, así mismo, siempre han sido excluidos de participar en los estudios
de investigación tanto de asma como de EPOC, debido precisamente a que
presentan cuadros clínicos no clásicos, esta es la razón por la que existe muy escasa
evidencia científica acerca de su epidemiología, evolución clínica, criterios
diagnósticos y respuesta al tratamiento; bajo estas circunstancias, el consenso entre
neumólogos expertos se ha constituido en el primer paso para el reconocimiento
nosológico de este síndrome y una alternativa útil para disponer recomendaciones
que permitan guiar las decisiones diagnósticas e identificar las necesidades de
investigación.
2
El campo de investigación de este estudio es el diagnóstico del síndrome de
overlap Asma - EPOC, reconocer las pautas de evaluación que nos permitan
identificar esta patología; con este fin se han promulgado varias guías y documentos
de consenso elaborados por expertos integrantes de varias sociedades médicas de
todo el mundo, con el propósito de definir el ACOS y recomendar directrices para
su diagnóstico, al examinar estas guías se aprecia que los consejos sugeridos por
cada una son diversos, una sociedad médica aconseja un grupo de criterios mayores
y menores que se deben cumplir para el diagnóstico, los que podrían resultar ser
muy restrictivos y al ser aplicados identificarían tan solo a una pequeña parte de los
pacientes que pueden presentar ACOS, otro grupo sugiere indicaciones
diagnósticas que resultan muy ambiguas e imprecisas, un tercer consenso propone
la realización de estudios funcionales respiratorios en pacientes sospechosos de
ACOS con pruebas de broncoconstricción que están desaconsejadas en algunos
casos.
Esta disparidad de criterios pueden conducir a que se trate de manera
diferente a un mismo paciente dependiendo de qué pauta diagnóstica utilicemos. El
reconocimiento de este síndrome se vuelve imperioso para asignar un régimen
terapéutico correcto y evitar la progresión de la enfermedad por un tratamiento
incompleto o el incremento de efectos secundarios debido a una medicación
innecesaria.
1.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cómo identificar a los pacientes con Síndrome de Overlap Asma – EPOC a
través de un protocolo de diagnóstico que nos permita reconocer las características
clínicas, radiológicas y funcionales del síndrome, en la práctica clínica?
1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
El problema que planteo en este estudio de caso es que existe un inadecuado
diagnóstico de los pacientes que llegan al departamento de neumología del Hospital
Militar con sintomatología respiratoria confusa, que parecen tener EPOC, pero
también tienen ciertas características de asma, en estos pacientes con síntomas
combinados se deben emplear criterios diagnósticos específicos, sin embargo
3
actualmente no se ha implementado un protocolo que defina las pautas diagnósticas
de este síndrome y que nos permita identificarlos adecuadamente.
Desde el punto de vista epidemiológico el asma y la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica son las dos afecciones respiratorias más comunes en todo el
mundo, esta elevada prevalencia sugiere la probabilidad de que muchos pacientes
podrían tener ambas enfermedades o al menos componentes de ambas patologías y
se debe principalmente al incremento de los factores de riesgo para las
enfermedades respiratorias, tales como polución ambiental, tabaquismo o
exposiciones laborales. Así como han aumentado los casos de asma y EPOC como
enfermedades individuales, también lo ha hecho la superposición de ambas
enfermedades conocida como Síndrome de Overlap, pues se ha observado que la
presencia de asma activa en adultos los hace 12 veces más propensos a adquirir la
EPOC con el correr del tiempo. (Albertson, 2016; Guerra, 2005)
El hecho de que no existan signos, ni síntomas patognomónicos ni de asma,
ni de EPOC dificulta su diferenciación clínica, para diferenciarlos la reversibilidad
del FEV1 en la prueba broncodilatadora confirmada por espirometría es el estándar
diagnóstico del asma y la relación FEV1/CVF menor de 0.7 lo es de EPOC, sin
embargo aún no se ha definido un Gold estándar diagnóstico para el Síndrome de
Overlap. (GEMA, 2015)
Las actuales pautas de diagnóstico están basadas en la opinión de los
expertos y en la poca evidencia científica existente. (Albertson, 2016) Se han
publicado varias guías para el diagnóstico de ACOS, encontrándose en ellas
criterios divergentes que pueden dificultar la evaluación final. El primer documento
de consenso, realizado por expertos españoles en el año 2012, recomendó una serie
de criterios mayores y menores para el diagnóstico de ACOS, estudios posteriores
indican que estas normas son muy restrictivas y que al aplicarlas se identifica tan
solo una pequeña parte de los pacientes que pueden presentar ACOS, en contraparte
las recomendaciones diagnósticas aportadas por el proyecto conjunto entre la
Iniciativa Global para el Asma (GINA) y la Iniciativa Global para la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) realizadas en el año 2015 resultan muy
ambiguas e imprecisas. (Barrecheguren, Esquinas & Miravitlles, 2016) En cambio
4
las guía españolas para el manejo del asma (GEMA) proponen la realización de
estudios funcionales respiratorios en pacientes sospechosos de ACOS con pruebas
de glucocorticoides orales y pruebas de broncoprovocación con metacolina que está
contraindicada en algunos casos. (Busse, 2005)
Esta escasa información basada en evidencia se debe a que la mayoría de
los ensayos clínicos poblacionales tanto de asma como de EPOC realizados para
conocer la epidemiologia, clínica y respuesta al tratamiento de estas entidades
excluyeron a los pacientes con superposición de asma y EPOC, pues no se ajustaban
a los criterios de inclusión de sus protocolos de investigación, esta exclusión ha
dado como resultado que existan limitados datos que apoyen su diagnóstico y
tratamiento.
Estas razones llevan a un inadecuado diagnóstico del ACOS pudiendo llegar
a sobre diagnosticarlo o a dejarlo pasar desapercibido. Los pacientes con ACOS
responden bien a los corticoides inhalados debido a que se caracterizan por un
predominio de inflamación eosinofílica y la inflamación eosinofílica bronquial en
la EPOC ha demostrado ser un excelente predictor de la respuesta a corticoides.
(Barrecheguren et al., 2016)
La identificación del ACOS en pacientes previamente etiquetados como
asmáticos tiene poco impacto, ya que su tratamiento es el correspondiente al asma,
en cambio en la EPOC significa la inclusión en el esquema terapéutico, de
corticoides inhalados asociados a un broncodilatador de larga acción desde el
momento del diagnóstico, independientemente de la gravedad del EPOC, lo que
establece una diferencia muy importante respecto a los pacientes con diagnóstico
solamente de EPOC, en quienes el uso de corticoides inhalados está restringido para
los que presentan exacerbaciones frecuentes (Barrecheguren et al., 2016) y su uso
incrementa la incidencia de neumonías y por ende aumenta la mortalidad.
Por otro lado, el no identificar a los pacientes con ACOS y no tratarlos con
corticoides inhalados lleva a un incremento del número de exacerbaciones y a
mayor deterioro de la función pulmonar (véase figura 1).
5
1.3. JUSTIFICACIÓN
El inadecuado diagnóstico de los pacientes con Síndrome de Overlap Asma
- EPOC en la consulta externa de Neumología del Hospital Militar justifica elaborar
un protocolo práctico para diagnosticar esta patología, en base a los criterios
diagnósticos de las guías internacionales, adaptándolos a nuestra práctica clínica
habitual.
El impacto de usar este protocolo es que permitirá aumentar el diagnóstico
de esta patología y posibilitará a los médicos elaborar una base de datos de estos
pacientes con miras a su seguimiento en el tiempo, e incluso a incorporarlos a
estudios poblacionales grandes que aumenten la evidencia científica acerca de su
evolución clínica, su respuesta al tratamiento y su pronóstico.
1.4. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Elaborar un protocolo práctico y viable para diagnosticar el Síndrome de
Overlap Asma – EPOC, en base a las recomendaciones de las guías internacionales,
adaptándolas a nuestra práctica clínica habitual.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar los síntomas respiratorios de los pacientes que acudieron a la
consulta externa del Hospital Militar y analizar sus características
epidemiológicas, clínicas y exámenes de diagnóstico.
2. Analizar la literatura disponible en la actualidad acerca de las características
epidemiológica, clínicas de los pacientes con Síndrome de Overlap Asma -
EPOC.
3. Analizar los criterios diagnósticos del Síndrome de Overlap Asma – EPOC
propuestos en las diversas guías publicadas por las sociedades médicas
internacionales y valorar su utilidad en nuestra práctica médica.
6
1.5. PREMISA
Basándome en las características clínicas de los pacientes que llegar a la
consulta externa del departamento de neumología, determinando los métodos
diagnósticos más utilizados y de más fácil acceso para esta población y
fundamentándome en los criterios diagnósticos referidos en la bibliografía
investigada, que puedan ser aplicados en nuestro medio, diseñaré un protocolo que
permita aumentar la probabilidad de diagnosticar el Síndrome de Overlap EPOC -
asma, ACOS, y de esta manera lograr iniciar tempranamente el tratamiento
adecuado.
1.6. SOLUCIÓN PROPUESTA
La propuesta de solución es elaborar un protocolo práctico y viable para
diagnosticar el Síndrome de Overlap Asma – EPOC, en base a las recomendaciones
de las guías internacionales adaptándolas a nuestra práctica clínica habitual, con la
finalidad de ayudar a identificar con certeza a los pacientes con ACOS mediante la
observación y análisis de sus características epidemiológicas, clínicas y
funcionales.
7
2. DESARROLLO
2.1. MARCO TEÓRICO
2.1.1. SÍNDROME DE OVERLAP
El asma se define como una enfermedad caracterizada por inflamación
crónica de la vía aérea que produce una limitación variable del flujo expiratorio,
cuyas manifestaciones clínicas son heterogéneas y variables en el tiempo y
consisten en sibilancias, dificultad respiratoria, dolor torácico y tos. (GINA, 2015)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una
enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo
aéreo que es usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crónica
de las vías aéreas y los pulmones a la exposición a partículas tóxicas y gases, las
exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la severidad de cada paciente.
(GOLD, 2015)
El proyecto conjunto GINA-GOLD describió el síndrome de overlap asma
EPOC (ACOS) como caracterizado por limitación persistente al flujo aéreo con
varias particularidades usualmente asociadas con asma y varias peculiaridades
usualmente asociadas con el EPOC, el ACOS es por lo tanto identificado en la
práctica clínica por las características que comparte con ambos asma y EPOC, hasta
ahora no se ha podido dar un concepto más preciso debido a que existen muy pocos
estudios con poblaciones grandes, por lo que la epidemiologia y los mecanismos
subyacentes del ACOS aún son desconocidos. (GINA & GOLD, 2015)
La guía española para el manejo del asma define el ACOS como la
existencia de una obstrucción poco reversible del flujo aéreo, en un paciente
fumador o ex fumador, que cursa con manifestaciones clínicas de asma asociadas
a: broncodilatación positiva, o hiperrespuesta bronquial, o eosinofília sistémica o
bronquial. (GEMA, 2015)
8
Datos epidemiológicos fiable relacionados con el solapamiento asma -
EPOC son escasos, Gibson y McDonald han reportado una prevalencia de ACOS
en aproximadamente el 20% de los participantes con enfermedad obstructiva de las
vías respiratorias en la mayoría de los análisis cuando se utilizaron diferentes
diseños de estudio. (Gibson & McDonald, 2015)
Los pacientes con ACOS se caracterizan por un aumento de la reversibilidad
de la obstrucción del flujo de aire, secreción bronquial eosinofílica y aumento de la
respuesta a los corticoides inhalados, en comparación con los pacientes con EPOC,
clínicamente el ACOS generalmente corresponde a los fumadores asmáticos que
desarrollan obstrucción de las vías respiratorias no completamente reversible, sin
embargo, cuando el antecedente de historia previa de asma es desconocido, el
diagnóstico de ACOS puede ser difícil debido a la falta de biomarcadores
específicos. (Barrecheguren, 2015)
Se conoce que estos pacientes experimentan exacerbaciones más frecuentes,
que se define como la aparición de 2 o más exacerbaciones por año, padecen mayor
reducción de la actividad física, peor calidad de vida, más síntomas respiratorios,
especialmente disnea y sibilancias, una disminución más rápida de la función
pulmonar, y por lo general mayor morbilidad y mortalidad que aquellos con EPOC
o asma solos. (Barrecheguren, 2015; Kostikas, 2016) Como resultado, la carga y
los costos en salud, tanto directos como indirectos, son mayores en pacientes con
ACOS en comparación con aquellos con cualquiera de las enfermedades de forma
individual. (Kostikas, 2016)
Estas consecuencias clínicas deben atribuirse a la presencia en un mismo
paciente del patrón inflamatorio característico de cada una de estas enfermedades,
asma y EPOC, o al menos de parte de él. Mientras que la EPOC se caracteriza por
una respuesta inflamatoria en la que predominan linfocitos CD8+, neutrófilos y
macrófagos, en el asma se demuestra una respuesta eosinofílica, mayoritariamente
mediada por la vía linfocitaria Th2. Diferentes estudios han demostrado que la
presencia de una eosinofília significativa en el esputo predice una buena respuesta
a los glucocorticoides en pacientes con EPOC y en pacientes con asma y EPOC
coexistentes. Por otra parte se ha observado que en pacientes con asma, la presencia
9
de neutrófilos en el esputo, se asocia a una mayor gravedad de los síntomas.
(GEMA, 2015)
La remodelación de la vía aérea ocurre tanto en el asma como en el EPOC,
en los pacientes con ACOS se ha observado el aumento del espesor de la pared de
las vías respiratorias, apreciado a través de tomografías computarizadas, y se
considera esto una medida sustituta de la remodelación de las vías respiratorias.
(Kostikas, 2016) En el asma, el aumento del espesor de la pared se ha atribuido en
gran medida a la inflamación, a la fibrosis subepitelial, y al aumento del espesor del
músculo liso; el engrosamiento de la pared de las vías respiratorias, está presente
pero es menos obvio en pacientes con EPOC, en comparación con el asma, y los
mismos componentes estructurales, epitelio, la membrana basal reticular, el
músculo liso bronquial y las glándulas mucosas están implicados; del mismo modo,
se reporta aumento de la fibrosis de la pared de las vías respiratorias en pacientes
con ACOS, no se ha identificado una imagen característica de ACOS hasta la fecha,
probablemente debido a la heterogeneidad de esta población. (Kostikas, 2016)
2.1.2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En el año 2011 se realizó en España el primer consenso nacional de expertos
en EPOC, que reconoció la existencia de un fenotipo clínico diferente en pacientes
que comparten características de EPOC y de asma, el consenso le dio nombre propio
a esta entidad denominándola “Fenotipo EPOC asma”, aportó aseveraciones y
recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento e identificó muchas lagunas en
el conocimiento de esta entidad. (Soler, 2012)
Seleccionaron criterios diagnósticos según el porcentaje de acuerdo
obtenido en el grupo de expertos neumólogos (véase tabla 2) y descartaron los
criterios de menor consenso, y recomendaron criterios mayores y menores para el
diagnóstico de ACOS, resolvieron que para el diagnóstico se requería la presencia
de dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores. (Véase tabla 3) Los criterios
mayores consensuados fueron: Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del
FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml respecto al valor basal), eosinofília en esputo, antecedentes
personales de asma (diagnóstico previo a los 40 años). Los criterios menores
10
consensuados fueron: Inmunoglobulina E total (IgE) elevada, antecedentes
personales de atopia, prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1 ≥ 12%
y ≥ 200 ml respecto al valor basal) en dos o más ocasiones. (Soler, 2012;
Miravitlles, 2012)
Estas recomendaciones forman parte de la Guía Española de la EPOC,
GesEPOC, pero sus sugerencias no incluyen criterios clínicos tales como los
antecedentes familiares de asma o atopia, la presencia de rinitis, poliposis nasal,
tampoco incluye la variabilidad diaria o estacional de los síntomas, dan mucha
relevancia a la prueba postbroncodilatación positiva, pero no incluyen la prueba del
uso de corticoides, la valoración de eosinofília periférica, ni la cuantificación de la
fracción expiratoria del óxido nítrico (FeNO). (Fernández-Villar & López-Campo,
2016)
La guía GOLD/GINA recomienda hacer un listado de varias características
clínicas, radiológicas y pruebas funcionales de ambas enfermedades y si las listas
tienen el mismo número de criterios positivos para ambas enfermedades, en el
mismo paciente, se puede considerar un ACOS, esta orientación puede ser poco
específica y no incluye la historia de tabaquismo. (Fernández-Villar y López-
Campo, 2016)
La Guía Española Para El Manejo Del Asma, GEMA, aconseja seguir una
serie de pasos escalonados, cuando por el curso clínico de un paciente se sospecha
que pueda tener ACOS, incluye la prueba con corticoides orales, la de
broncodilatación y la de broncoprovocación con metacolina, contraindicada en
muchos de estos casos. (GEMA, 2015; Fernández-Villar y López-Campo, 2016)
(Véase figura 4) Cabe anotar que la experiencia en seguridad del test de
provocación con metacolina realizado en pacientes con EPOC con FEV1 < 70% es
limitada y puede generalmente ser positivo en ausencia de asma. (Busse, 2004)
La guía oficial de diagnóstico y tratamiento del EPOC de la Sociedad
Neumológica Checa reconoce al síndrome de solapamiento asma – EPOC como un
importante fenotipo del EPOC que muestra una persistente combinación de
presentación clínica típica para ambos condiciones, y se diagnostica por la
11
presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor y al menos 2 criterios menores
previamente definidos (véase tabla 4). Los criterios principales: (a) fuerte
positividad de test broncodilatador (BDT) FEV1 >15% y >400 ml, (b) la positividad
de test de broncoconstricción (BCT), (c) FENO ≥ 45-50 ppb y / o eosinófilos altos
en esputo ≥ 3%, (d) historia de asma. Criterios menores: (a) leve positividad BDT,
FEV1 > 12% y > 200 ml, (b) Incremento IgE total, (c) la historia de atopia y el
diagnóstico definitivo de EPOC. (Koblizek, 2013)
La guía finlandesa para el diagnóstico y tratamiento farmacológico de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable, propone criterios mayores y
menores para el diagnóstico de ACOS, similares a la guía española GesEPOC,
(véase tabla 5) pero añaden entre los criterios mayores el determinar óxido nítrico
exhalado elevado (> 50 ppb) y entre los criterios menores la atopia y el seguimiento
de pico flujo (PEF) típico para el asma. (Kankaanranta, 2015)
2.1.3. Referentes empíricos
El último consenso de expertos, que incluyo especialistas y generalistas de
América del Norte, Europa Occidental y Asia, que se llevó a cabo en Denver,
EE.UU el 16 de mayo de 2015 y continuo hasta febrero del 2016, analizaron el
estado actual del conocimiento de ACOS e identificaron las deficiencias críticas en
su conocimiento. Concluyeron que aunque existe una gran heterogeneidad de
criterios, la mayoría de las guías de consenso y publicaciones coinciden en gran
medida en las siguientes características de ACOS, las cuales deberán ser
consideradas en la definición universalmente aceptada de ACOS, y son: 1)
persistente limitación del flujo aéreo en la espirometría a pesar de una adecuada
administración de un broncodilatador de acción corta en sujetos de 40 años de edad
o más; 2) una historia "significativa" del consumo de cigarrillos o una exposición
equivalente a de por vida a la biomasa; y 3) un diagnóstico médico de asma antes
de los 40 años de edad. (Miravitlles, 2015; Sin, 2016; Cosio, 2016, GINA & GOLD,
2014)
12
Determinaron que la limitación persistente del flujo aéreo debe ser un
criterio importante para ACOS, evidenciado por medio de una espirometría pre y
post-broncodilatador, siguiendo los parámetros de la Sociedad Americana del
Tórax (ATS) & European Respiratory Society (ERS), aconsejando que la
limitación persistente del flujo aéreo se demuestre en múltiples mediciones
espirométricas a lo largo del tiempo. (Sin, 2016)
El aspecto más controvertido de ACOS es la respuesta broncodilatadora,
determinada por la mejoría del FEV1 posterior a la administración de un
broncodilatador de acción corta, esta prueba ha sido tradicionalmente vinculada con
el asma, sin embargo es conocido que algunos pacientes con EPOC también
muestran mejorías en el FEV1 postbroncodilatación, aunque estas respuestas
tienden a ser pequeñas en magnitud, menores de 400 ml, y bastante variables; según
la ATS, una respuesta broncodilatadora significativa es la mejoría de 12% o ⩾200
ml de los valores basales de FEV1 o FVC; la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR) recomienda el uso de 15% y 400 ml como punto de corte
para los pacientes con una sola espirometría o 12% y 200 ml para los que tienen
varias, al igual que el documento GOLD & GINA. (Sin, 2016)
Un estudio reciente de ACOS sugiere que los pacientes con EPOC con
antecedentes de asma pueden tener diferentes características clínicas en
comparación con los pacientes con EPOC sin historia previa de asma, incluyendo
una respuesta broncodilatadora significativa, un mayor número de eosinófilos en la
sangre y elevadas concentraciones de IgE total en suero. (Barrecheguren, Roman-
Rodriguez & Miravitlles 2015; Sin, 2016)
Una historia de asma infantil o asma del adulto diagnosticada antes de los
40 años debe ser un criterio importante para sospechar ACOS, se tomó ese límite
de edad debido a que la prevalencia de EPOC aumenta después de los 40 años.
(Barrecheguren, Roman-Rodriguez & Miravitlles 2015; Sin, 2016) A pesar que
muchos pacientes con asma poseen antecedentes de atopia o rinitis, una
considerable proporción de los adultos con atopia y rinitis no desarrollan asma, por
lo tanto, la historia de atopia y rinitis no se la considera un criterio principal para
ACOS. (Sin, 2016)
13
El tabaquismo representa el principal factor de riesgo ambiental, en el 60%
a 80% de los casos, sin embargo la exposición a biomasa también puede jugar un
papel importante en la patogénesis de la EPOC, principalmente en mujeres, por lo
tanto una historia actual o pasada de tabaquismo o exposición a biomasa debería
ser un criterio importante para ACOS. (Sin, 2016)
Hay una necesidad urgente de un biomarcador objetivo de ACOS, sin
embargo, hasta la fecha, no existe un consenso sobre cuál debería ser ese
biomarcador, el más prometedor es la medición de los eosinófilos en sangre, que a
diferencia del conteo de eosinófilos en esputo, es una prueba bien estandarizada y
reproducible en la mayoría de los laboratorios clínicos, también puede estar
relacionada con resultados clínicos importantes tales como el riesgo de
exacerbaciones y la capacidad de respuesta terapéutica a los corticoides inhalados,
pero hay poco acuerdo sobre los valores de corte más adecuadas para definir ACOS.
(Sin, 2016)
Otros estudios han evaluado la posible utilidad de la fracción de óxido
nítrico exhalado (FeNO), los niveles de IgE en suero y los parámetros en la
tomografía computarizada, como por ejemplo el espesor de la pared de las vías
respiratorias, para distinguir ACOS de la EPOC, si bien estas características son
útiles para fines de investigación, su aplicación clínica es más difícil a causa de la
mala normatización de las mediciones en los distintos centros y la falta de umbrales
clínicamente definidos para determinar ACOS. (Sin, 2016)
Revisiones recientes han señalado que es probable que ACOS no sea una
única enfermedad, sino más bien una colección de "enfermedades" con muchos
presentaciones clínicas diferentes e identificarlo implica el descubrir a los pacientes
con EPOC que presentan inflamación eosinofílica subyacente y que responden
mejor a los corticoides inhalados. (Barrecheguren, 2015; Sin, 2016)
Mientras que los tratamientos basados en la evidencia científica sobre el
síndrome de overlap asma EPOC sean escasos, los corticoides inhalados en
combinación con un broncodilatador de acción prolongada es un tratamiento
14
razonable para el ACOS, especialmente en aquellos con eosinófilos elevados en
suero o esputo. (Sin, 2016)
En muchos casos, el diagnóstico correcto de ACOS requerirá un enfoque
integral que incluye la valoración de las manifestaciones clínicas, los antecedentes
personales, la espirometría con prueba broncodilatadora, pruebas para
identificación de la inflamación eosinofílica, tal vez la medición de los volúmenes
pulmonares y capacidad de difusión de monóxido de carbono e incluso tomografía
computarizada y tal diagnóstico debe ser realizado por un especialista.
(Barrecheguren, Esquinas & Miravitlles, 2015)
2.2. MARCO METODOLÓGICO
2.2.1. METODOLOGÍA USADA
El enfoque de este trabajo es cualitativo, el estudio de caso es un método de
investigación ampliamente utilizado en las ciencias humanas, tiene una doble
utilidad, para el aprendizaje de la toma de decisiones y como una modalidad de
investigación. (Díaz De Salas, 2011)
Este estudio de caso se realizó con la finalidad de ayudar en el diagnóstico
de los pacientes con Síndrome de overlap asma EPOC, reconociendo mediante la
observación y el análisis las características de presentación clínica, radiológica y
funcional de este grupo de pacientes y examinando cuál de las diversas
recomendaciones diagnósticas son aplicables en nuestra realidad médica.
Este estudio de caso es de tipo descriptivo y analítico, con la intensión de
exponer los datos epidemiológicos, clínicos y funcionales conocidos hasta hoy del
ACOS, explicar las propuestas diagnósticas planteadas en el presente y conocer así
una imagen más completa de este síndrome. Se analizarán los datos recopilados en
la investigación de campo comparándolos con los datos obtenidos de la literatura
mundial, con el fin de lograr elaborar la solución a nuestro problema.
15
La modalidad de investigación fue de carácter documental - bibliográfica
mediante una búsqueda integral dentro de la literatura médica de los artículos,
estudios retrospectivos, editoriales y guías de diagnóstico publicados sobre ACOS,
que permite la recopilación de información para enunciar las
teorías que sustentan el estudio de los objetos. (Ruiz Medina, 2011) Se valoró
la calidad de la información en términos de su actualidad y de la credibilidad de las
sociedades médicas que elaboraron las guías de diagnóstico, esto ayudó a conocer
la situación del ACOS en otros países y en otros grupos médicos, permitiendo
alcanzar un criterio más amplio y profundo sobre el tema a investigar.
Las técnicas e instrumentos de recolección de información empleados
fueron la entrevista individual estructurada y la observación simple o no
participativa que nos permite conocer la realidad mediante la percepción directa de
los objetos o fenómenos. (Ruiz Medina, 2011) Las cuales sirvieron para conseguir
los datos epidemiológicos, signos y síntomas respiratorios, antecedentes de los
pacientes, la historia familiar y personal de atopia y asma, la historia de hábitos y
para recabar los resultados de exámenes funcionales y radiográficos de los
pacientes.
La población investigada fueron los pacientes que acudieron a la consulta
externa del departamento de neumología del Hospital Militar de Guayaquil, con
síntomas respiratorios, en el periodo comprendido entre mayo del 2011 hasta
noviembre del 2012. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años que
acudieron a la consulta, pacientes con diagnóstico previo de asma o EPOC,
pacientes que acudían por primera vez a la consulta. Se excluyeron a los pacientes
que tenían diagnóstico previo y comprobado de Fibrosis Pulmonar, menores de 18
años y pacientes con datos insuficientes en la historia clínica.
2.2.2. Categorías
Las categorías del estudio de caso son epidemiológicas, clínicas, diagnósticas
y documental.
16
2.2.3. Dimensiones
Son las variables utilizadas para el análisis de cada categoría, así en la
categoría epidemiológica se analiza la edad, sexo, talla, peso y raza de los pacientes,
útiles además para la realización de la prueba funcional respiratoria; en la categoría
clínica se incluyen los signos y síntomas respiratorios referidos por los pacientes,
sus antecedentes personales y familiares de asma y alergia, el hábito tabáquico, años
de fumador, cigarrillos fumados y el cálculo del índice tabáquico; la categoría
diagnóstica incluye los rasgos encontrados en la radiografía estándar de tórax, como
Hiperinsuflación pulmonar, infiltrados alveolares, intersticiales o zonas de fibrosis;
los resultados de las pruebas funcionales tales como los parámetros obtenidos en la
espirometría prebroncodilatación y postbroncodilatación: CVF, VEF1, VEF1/CVF,
PEF, porcentaje de variabilidad del VEF1 postbroncodilatación; los resultados de
laboratorio que incluyen los niveles de Inmunoglobulina E, niveles de eosinófilos
en sangre, los resultados de estudios de alergia (Pruebas cutáneas); la categoría
documental incluye los criterios diagnósticos recomendados por las guías medicas
de distintas sociedades, criterios mayores y menores.
2.2.4. Instrumentos
Las técnicas e instrumentos para recolección de datos que se utilizaron
fueron la entrevista individual estructurada y la observación simple. Se utilizó el
cuaderno de notas para el registro de los datos obtenidos durante la entrevista y los
datos observados de los registros de historias clínicas, radiografías, tomografías y
resultados de exámenes de laboratorio y de pruebas funcionales pulmonares de cada
paciente, computadora laptop con conexión a internet, hoja de cálculo Excel para
el análisis de los datos.
La técnica para la revisión de la literatura publicada fue la búsqueda activa
vía electrónica de la información más actualizada acerca del ACOS, usando la base
de datos de Medline mediante el sistema de búsqueda PubMed.
2.2.5. Unidades de Análisis
17
La unidad de análisis fue el Departamento de Neumología del Hospital
Militar de Guayaquil y las guías de diagnóstico y artículos originales sobre ACOS
obtenidos de la literatura mundial.
2.2.6. Gestión de datos
La recolección de datos se realizó en la consulta externa del Departamento
de Neumología del Hospital Militar de Guayaquil, se incluyó a todos los pacientes
mayores de 18 años que acudieron a la consulta con síntomas respiratorios, en el
periodo comprendido entre Mayo del 2011 hasta Noviembre del 2012. La
investigadora desarrollo la entrevista con cada paciente mediante preguntas
cerradas dicotómicas y abiertas y las respuestas fueron anotadas en el cuaderno de
notas y en una hoja de cálculo de Excel para su análisis posterior, los resultados de
exámenes de laboratorio, radiológicos y de pruebas funcionales respiratorias se
obtuvieron de la historia clínica de cada paciente, utilizando la observación simple
y los datos obtenidos fueron anotados en el cuaderno de notas y en una hoja de
cálculo de Excel para su análisis posterior.
La revisión de la literatura publicada se llevó a cabo electrónicamente,
usando la base de datos de Medline mediante el sistema de búsqueda PubMed, la
búsqueda incorporó estudios en idioma inglés y español, se limitó a un horizonte
de tiempo de 5 años para identificar la información más actualizada.
Se utilizó una hoja de cálculo en Excel, donde se registraron las variables
recogidas de las historias clínicas de los pacientes, necesarias para realizar la
estadística básica, usando tablas de frecuencias y porcentajes para expresar las
variables categóricas nominales, las variables continuas se expresarán como media
± desviación estándar.
2.2.7. Criterios Éticos
18
El departamento de docencia del Hospital Militar conocía de la recolección
de información para este estudio y otorgó la autorización correspondiente para su
desarrollo y publicación. Se pidió el consentimiento a los usuarios entrevistados
para usar sus datos y siempre se cumplieron los requisitos de confidencialidad,
autonomía, privacidad y fidelidad con respecto a lo expresado por ellos.
La población investigada fueron los pacientes que acudieron a la consulta
externa del departamento de neumología del Hospital Militar de Guayaquil, con
síntomas respiratorios, en el periodo comprendido entre mayo del 2011 hasta
noviembre del 2012. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años que
acudieron a la consulta, pacientes con diagnóstico previo de asma o EPOC,
pacientes que acudían por primera vez a la consulta. Se excluyeron a los pacientes
que tenían diagnóstico previo y comprobado de Fibrosis Pulmonar, menores de 18
años y pacientes con datos insuficientes en la historia clínica.
Las Pletismografias se realizaron en el Departamento de Neumología del
Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo”, SOLCA – Guayaquil,
mediante un convenio establecido entre la Comandancia General de las Fuerzas
Armadas, ISSFA y SOLCA.
Los datos recogidos de la literatura vienen de fuentes confiables, como la
base de datos de Medline que es un servicio de información en línea provisto por
la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, que brinda información
sobre salud de forma gratuita, en inglés y español y de las guías de diagnóstico de
sociedades médicas reconocidas y que siguen el método científico.
2.2.8. Resultados
Durante los 19 meses que duro el estudio un total de 195 pacientes acudieron
a la consulta externa del departamento de neumología del Hospital Militar de
Guayaquil por síntomas respiratorios, de ellos 156 pacientes cumplieron los
criterios de inclusión y fueron entrevistados y se les realizo espirometría pre y
19
postbroncodilatación, radiografía de tórax y de senos paranasales, exámenes de
laboratorio: eosinófilos en sangre, Ig E y pletismografía corporal total.
De los 156 pacientes investigados, 80 (51%) fueron hombres y 76 (49%)
fueron mujeres. La edad promedio fue 56 ± 17,3 DE (IC 20 a 96); el 41% de los
pacientes se encontraban en el rango de edad entre 41 a 60 años; el 30% de los
pacientes se encontraban en el rango de edad entre 61 a 80 años.
Antecedente de tabaquismo activo se encontró en 30 pacientes,
correspondiente al 19%; el antecedente personal de asma se presentó en 20 (12%);
el antecedente personal de EPOC se presentó en 1 paciente (1%); de los 20 pacientes
con antecedentes de asma bronquial, solo 5 de ellos (25%) tenían menos de 40 años;
solo 4 pacientes (3%) refirieron antecedentes familiares de asma.
Con respecto a los síntomas respiratorios, 104 pacientes (66%) refirieron
tos; 31 (19%) refirieron sibilancias; 21 (13%) refirieron roncus; 39 (25%) refirieron
dolor torácico; 89 (57%) refirieron disnea; 152 (97%) refirieron rinitis; 117 (75%)
refirieron sinusitis; 89 (57%) refirieron obstrucción nasal; 54 (34%) refirieron
rinorrea.
Los exámenes solicitados de eosinófilos en sangre periférica se realizaron
en el 83% de los casos; la Ig E sérica se efectuó en el 87% de los pacientes y el
panel de alergias para alérgenos comunes se cumplió solo en el 62% de los casos;
el valor promedio de eosinófilos en sangre fue 14 ± 66 DE; el valor promedio de
IG E en sangre fue 451 ± 749 DE; el panel de alergia fue positivo en el 85% de los
exámenes realizados.
El 100% de los pacientes se realizó radiografía estándar de tórax; el 18%
radiografías de senos paranasales; el 83% se realizó espirometría pre y pos
broncodilatador y el 81% se realizó la Pletismografía corporal total.
El 60% de las radiografías realizadas eran normales, 9% presentaron
granulomas cálcicos y solo 8 pacientes (5%) presentaron signos de atrapamiento
20
aéreo; el 65% presento hipertrofia de cornetes en las radiografías de senos
paranasales.
Un patrón espirométrico normal se encontró en el 71% de los casos, seguido
por patrón restrictivo en 13%; patrón obstructivo en 10%; patrón mixto en 4%. De
las espirometría con patrón obstructivo el 71% no tenían reversibilidad y solo 4
pacientes (28%) presentaron reversibilidad del 12% del VEF1; de las espirometría
mixtas el 60% no tenían reversibilidad y el 40% presentaron reversibilidad del 12%
del VEF1. En la pletismografía el patrón normal se observó en 27 pacientes (21%);
el 51% presento atrapamiento aéreo; volúmenes y capacidades bajas el 10%.
Tomando en cuenta los antecedentes personales y familiares, el hábito
tabáquico, los resultados de laboratorio, imágenes y pruebas funcionales se
encontraron los siguientes diagnósticos: rinitis alérgica en 57 pacientes (37%);
EPOC en 32 (21%); asma en 14 pacientes (9%); rinitis en 11 (7%); neumopatía
restrictivo 9 (6%), neumonía en 2 (1%); otros diagnósticos como nódulo cavitado,
bronquiectasias, fibrosis residual cada uno con un paciente, representando el 1%.
Siguiendo los criterios diagnósticos de Ges EPOC se diagnosticó ACOS en 28
pacientes (18%).
2.2.9. Discusión
Empleando los criterios diagnósticos de las guías revisadas encontramos 28
pacientes (18%) que cumplen los criterios para ACOS recomendados por las guías
Finlandesa, Española y Checa, porcentaje que se relaciona bien con la prevalencia
de ACOS del 20% encontrada por Gibson & McDonald en los pacientes
participantes en diversos estudios clínicos. Entre los criterios principales de
diagnóstico, el antecedente de asma se encontró en 14 pacientes (50%), niveles de
eosinófilos en sangre mayores de 2% se encontraron en 25 pacientes (89%) y
reversibilidad del FEV1 > 15% se encontró en 6 pacientes (21%); entre los criterios
menores de diagnóstico los niveles de Ig E sérica mayores a 100 UI se encontraron
en 19 pacientes (67%), la atopia dada por el panel de alergias positivo se encontró
en 18 pacientes (64%) y la reversibilidad del FEV1 > 12% se encontró en 5
pacientes (18%); se reemplazó el contaje de eosinófilos en esputo por la medición
21
de eosinofília sérica como criterio mayor de diagnóstico debido que la prueba de
contaje de eosinófilos en esputo no es un examen que se realice frecuentemente en
nuestra práctica diaria.
No se pudo seguir los criterios de las guías GEMA, debido a que no se
realiza en la práctica habitual la prueba del uso de corticoide oral, 30 mg diario de
prednisona, durante dos semanas previo la realización de una espirometría
diagnóstica de obstrucción del flujo aéreo, tampoco se pudo seguir las
recomendaciones de las guías GINA & GOLD para ACOS debido a que se utilizó
una base de datos del año 2011 - 2012 y estas guías recomiendan realizar una
encuesta al paciente y llenar una lista de síntomas relacionados con asma y EPOC
para valorar cuales síntomas son los más relevantes para poder hacer el diagnóstico
y esta lista de síntomas se publicó en el 2015.
En la guías diagnósticas revisadas el antecedente personal de asma antes de
los 40 años, el tabaquismo activo, más de 10 paquetes año, o la exposición a
biomasa son criterios importante en el diagnóstico de ACOS, pero es este estudio
un bajo porcentaje pacientes refirieron antecedentes personales y familiares de
asma, solo 4 pacientes (3%) refirieron antecedentes familiares de asma; tal vez
porque al realizar la entrevista para las historias clínicas no se lo pregunta
habitualmente o no se insiste al paciente para que recuerde, ya que muchos de ellos
por la edad no los recuerdan, el 40% de nuestros pacientes tenían más de 60 años
de edad. Hay quienes prefieren no referir antecedentes como el tabaquismo o la
presencia de ciertas enfermedades como el EPOC, solamente 1 paciente (1%)
refirió tener antecedente de EPOC, pero de hecho se diagnosticaron 32 pacientes
con EPOC mediante los exámenes funcionales respiratorios espirometría y
pletismografía (21%).
Las guías estudiadas no incluyen la rinitis como criterio principal de
diagnóstico, a pesar que un buen grupo de pacientes la presentan, en nuestro estudio
encontramos rinitis alérgica y no alérgica en 44% de los pacientes.
Hemos observado, que pacientes que presentan espirometrías con patrón
obstructivo con reversibilidad de más del 12% o más de 200 ml del VEF1, un
22
criterio menor para ACOS, no pudieron ser valorados completamente para
diagnosticar o descartar el síndrome, porque no lograron realizarse los exámenes
complementarios, vemos que exámenes más sencillos y menos costosos como un
hemograma para cuantificar eosinófilos en sangre y la medición de los niveles de
IgE se realizaron en el 87% de los casos, no así el panel de alergias, que es más
costoso y complejo, que solo se realizó en el 62% de los casos.
Debemos recalcar que los paciente que acuden al Hospital Militar de
Guayaquil, son pacientes con un nivel socioeconómico medio y medio alto, por lo
que se puede pensar que en los pacientes de niveles socioeconómicos más bajos,
que acuden a dispensarios públicos la falta de exámenes complementarios
disminuirá aún más la probabilidad de diagnosticar esta patología.
El problema de diagnóstico tiene su origen en los mismos grupos
implicados, tanto en médicos que no profundizan en los antecedentes patológicos
del paciente, como en los pacientes que no aportan su información médica
voluntaria o involuntariamente, no aceptan sus hábitos o se les dificulta revelar el
uso de tabaco, ponen trabas cuando el medico insiste en ahondar el tiempo de
tabaquista y la cantidad de cigarrillos consumidos, no es habitual tampoco el
interrogar acerca de la exposición a biomasa, principalmente en las mujeres
mayores.
Pero también influye el hecho de que aún no se ha definido un Gold estándar
reconocido universalmente para el diagnóstico del ACOS, todavía se requieren
estudios multicéntricos longitudinales para validar los criterios diagnósticos e
identificar biomarcadores de la enfermedad, que disminuyan la dependencia del
antecedente de historia previa de "asma" referido por el paciente, para el
diagnóstico, la que puede ser poco fiable y llevar a un sesgo de clasificación.
Una buena historia clínica sigue siendo la base para búsqueda e
identificación de los pacientes con factores de riesgo para enfermedades
respiratorias y principalmente para la patología que nos compete en este estudio, la
experiencia y las opiniones de los especialistas expertos, junto con las posibilidades
23
reales y los recursos del sistema de salud y de los pacientes constituyen criterios
importantes para el establecimiento de un protocolo práctico.
Este documento tiene limitaciones y la principal es que la mayoría de las
recomendaciones de las guías revisadas deben aun ser validados en ensayos clínicos
con la participación de poblaciones grandes, por lo que estas propuestas pueden
variar en el tiempo. Para analizar las características de los pacientes con afecciones
respiratorias utilizamos una completa base de datos clinicos recogida de manera
prospectiva entre los años 2011 y 2012, por lo que no pudimos valorar ciertos
criterios expresados en las guías publicadas en años posteriores como la prueba de
broncoconstricción con metacolina.
24
3. PROPUESTA
La propuesta para contribuir en el diagnóstico del Síndrome de Overlap
Asma – EPOC, es realizar una guía precisa, clara y suficientemente simple para ser
utilizada en la práctica clínica habitual de las consultas externas de los hospitales,
que pueda ser usada tanto por médicos generales y especialistas no neumólogos
como por los especialistas neumólogos.
Esta propuesta es de una guía a cuatro pasos, que incluyen; Primer paso, la
identificación de los pacientes con riesgo de enfermedad de las vías respiratorias,
mediante la realización de una historia clínica guiada, obteniendo del paciente sus
antecedentes personales de asma, alergias y atopia, hábitos de fumador y exposición
a biomasa. Se sospechará y buscará ACOS en los asmáticos diagnosticados antes
de cumplir 40 años, en los asmáticos de más de 40 años, en los asmáticos
fumadores, en los pacientes con diagnóstico previo de EPOC que sufren
exacerbaciones repetidas, más de dos al año, en los pacientes con EPOC con
antecedentes de asma en la infancia.
Segundo paso, la comprobación de la obstrucción al flujo aéreo y la
reversibilidad del FEV1 mediante una espirometría pre y post broncodilatación,
donde la relación FEV1/CVF postbroncodilatación sea < 0.70 y la reversibilidad
del FEV1 postbroncodilatación sea de > 15 % o > 400 ml, si la reversibilidad solo
llega a 12% o > 200 ml del VEF1 predicho, se deberá realizar una segunda
espirometría en la siguiente consulta.
Tercer paso, la evaluación de la inflamación eosinofílica de las vías
respiratorias, se realiza solicitando un hemograma para obtener los niveles de
eosinófilos en sangre, solicitamos niveles de Ig E en sangre y un panel de alergias
para atopia.
Cuarto pasó, se cotejan los resultados obtenidos con los criterios
diagnósticos de la guía española GesEPOC, reemplazando el criterio mayor de
medición de eosinófilos en esputo por el contaje de eosinófilos en sangre (véase
tabla 6)
25
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Usar un protocolo práctico y viable que incluya una historia clínica guiada
y exámenes sencillos, específicos y de uso habitual es el primer paso para aumentar
la probabilidad de diagnosticar ACOS.
El 18% de los pacientes estudiados cumplieron los criterios diagnósticos de
ACOS, el antecedente de asma en la infancia, la atopia, los niveles altos de
Inmunoglobulina E y la elevación de eosinófilos en sangre periférica fueron los
principales criterios observados en nuestros pacientes del Hospital Militar
La espirometría pre y postbroncodilatación se incluye tanto dentro de los
criterios mayores como dentro de los criterios menores para el diagnóstico de
ACOS, siendo un instrumento diagnóstico importante.
Los criterios diagnósticos para ACOS de la GesEPOC, son los que más se
adaptan a nuestra realidad, sin embargo sería necesario cambiar la cuantificación
de eosinófilos en esputo, más difícil de realizar, por la cuantificación de eosinófilos
en sangre como criterio mayor.
RECOMENDACIONES
Usar el protocolo propuesto en la consulta médica habitual nos ayudará a
organizar los pasos a seguir en el proceso diagnóstico de las patologías respiratorias.
Inicie con una completa y detallada historia clínica que incluya antecedentes
personales de asma y atopia, historia de hábitos y contacto con irritantes inhalados;
solicite los estudios necesarios para soportar el diagnóstico, cotejando con los
criterios diagnósticos avalados en la guía Española, GesEPOC.
26
La espirometría es una prueba funcional respiratoria indispensable, cuyo uso
debe ser difundido en todos los niveles de atención de salud.
Las recomendaciones diagnosticas de las guías son una herramienta de
trabajo que debe ser utilizada por los médicos no como una regla estricta, sino como
una orientación y ayuda en el diagnóstico, el conocimiento a fondo de la
enfermedad y el trabajo diario con los enfermos complementara esta ayuda y nos
permitirá una mejor atención a nuestros pacientes.
27
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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pulmonary disease overlap syndrome (ACOS) is important to the clinician.
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10.1186/s40749-015-0012-z
Barrecheguren, M., Roman-Rodriguez, M. & Miravitlles, M. (2015). Is a previous
diagnosis of asthma a reliable criterion for asthma-COPD overlap syndrome
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práctica clínica?. Archivos de Bronconeumología, 52(2),59-60. Obtenido de
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31
ANEXO 1
Figura No 1. Árbol de problemas en el diagnóstico de ACOS
Elaborado por: Dr. Adela Romero L.
EXCESO DE USO DE
CORTICOIDES INHALADOS
AUMENTAN LAS
EXACERBACIONES
AUMENTO DE
NEUMONIAS
VARIADOS
CRITERIOS
DIAGNOSTIC
OS DE ACOS
NO HAY UN
GOLD
ESTANDAR
DIAGNOSTICO
INFRADIAGNOSTICO
DE ACOS SOBREDIAGNOSTICO
DE ACOS
EXISTE UN INADECUADO
DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE
OVERLAP EPOC-ASMA
SE EXCLUYO A
LOS PACIENTES
CON
CARACTERISTICA
S COMBINADAS DE
ASMA Y EPOC DE
LOS ENSAYOS
CLINICOS
TRATAMIENTO INCOMPLETO
ESCASA
INFORMACION
BASADA EN
EVIDENCIA
ALTA
PREVALENCIA DE
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
MULTIPLES GUIAS
DIAGNOSTICAS
BASADAS EN
CRITERIOS DE
EXPERTOS
MAYOR DETERIORO
DE FUNCION
PULMONAR
SINTOMAS DE
EPOC Y ASMA
SON SIMILARES
MAYOR
MORTALIDAD
INCREMENTO
FACTORES DE
RIESGO DE
ASMA Y EPOC
32
ANEXO 2
Tabla No 1. CDIU del estudio de caso
CATEGORÍA DIMENSIONES INSTRUMENTOS UNIDAD DE
ANALISIS
Epidemiológica Edad
Sexo
Entrevistas y
observación
Muestra de pacientes
e historia clínica
Clínica
Signos
Síntomas
Antecedentes
Hábitos
Entrevistas y
observación
Muestra de pacientes
e historia clínica
Diagnósticas
Hiperinsuflación
pulmonar
Signos de
enfisema
Observación Radiografía de
Tórax
CVF, VEF1,
VEF1/CVF
Atrapamiento
aéreo
Observación
Espirometría pre y
postbroncodilatación
Pletismografía
Corporal Total
Ig E
Eosinofilia Observación
Exámenes de
laboratorio
Documental Criterios
diagnósticos Observación
Guías medicas
publicadas
Fuente: Historias clínicas y documentos de consenso para diagnóstico de ACOS
Elaborado por: Dra. Adela Romero L.
33
ANEXO 3
Figura No 2. Características y parámetros que pueden ayudar en la
identificación del síndrome de overlap EPOC-asma, según las diversas guías e
iniciativas.
GesEPOC CPPS FMSD GOLD/GINA GEMA
Antecedentes familiares de
asma y/o atopia
No No No Sí Sí
Antecedentes personales de
asma
Sí Sí Sí Sí Sí
Antecedentes personales de
atopia
Sí Sí Sí No No
Variabilidad de síntomas
llamativa o estacional
No No No Sí Sí
Rinitis/sinusitis No No No No Sí
Prueba broncodilatadora
muy positiva (↑ del
FEV1≥15% y ≥400ml)
Sí Sí Sí Sí No
Prueba broncodilatadora
positiva (↑ FEV1≥12%
y≥200ml)
Sí Sí Sí Sí Sí
Variabilidad significativa en
el FEM
No No Sí Sí No
Prueba de
broncoprovocación positiva
No Sí No No Sí
Prueba de corticoides orales
positiva
No No No No Sí
Mejoría con corticoides
inhalados
No No No Sí No
IgE total elevada Sí Sí Sí Sí No
Eosinofília en esputo Sí Sí Sí No Sí
Eosinofília periférica No No No Sí Sí
FeNO elevado No Sí Sí Sí Sí
Pruebas cutáneas positivas No No No Sí No
GesEPOC: Guía Española de la EPOC; CPPS: Sociedad Neumológica Checa;
FMSD: Sociedad Medica de Finlandia; GOLD/GINA: Iniciativa Global para la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica/Iniciativa Global para el Asma;
GEMA: Guía Española del Asma 4.0.
Fuente: Fernández-Villar, A. & López-Campo, J.L. 2016.
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
34
35
ANEXO 4
Figura No 3. Principios para el diagnóstico y el tratamiento del EPOC y sus
fenotipos. Guía de EPOC de Finlandia
¿Cuándo debemos
sospechar EPOC? Espirometría FEV1/FVC < 0.7 post broncodilatación
Factores de riesgo: historia de tabaquismo > 10 paquetes- año
(exposición a biomasa o deficiencia de alpha-1antitripsina)
Síntomas típicos de EPOC: tos, producción de esputo, disnea,
sibilancias.
Nota: algunos pacientes son asintomáticos
¿Es un asma no tratado? Si la obstrucción es totalmente reversible (FEV1/FVC ≥ 0.7)
con tratamiento (corticoide inhalado, puede añadirse agonista
beta acción larga) no es EPOC
Considere si cumple criterios de asma
Diagnostique EPOC si A pesar del tratamiento la obstrucción persiste (FEV1/FVC <
0.7 post broncodilatación)
Se identifican factores de riesgo de EPOC (tabaquismo > 10
paquetes-ano, exposición a biomasa, ↓ alfa 1 antitripsina)
Características de presentación de la enfermedad conforme a
EPOC (no asma no tratada)
El paciente puede tener ambas EPOC y asma
Tratamiento para todos
los pacientes con EPOC Suspender tabaco
Ejercicio Físico (Rehabilitación pulmonar)
Vacunación contra gripe y neumococo
Fenotipo Específico Es un Síndrome Overlap Asma EPOC?
Tiene riesgo de exacerbación?
Ver criterios
Síndrome De Solapamiento Asma - Epoc
CRITERIOS PRINCIPALES
• La respuesta significativa al
broncodilatador (FEV1 > 15% y > 400 ml)
• Eosinofília en el esputo u óxido nítrico
exhalado elevado (> 50 ppb)
• Síntomas previos de asma (iniciados
antes de los 40 años)
CRITERIOS MENORES
• IgE total elevada
• Atopia
• Repetida respuesta significativa
broncodilatador (FEV1> 12% y > 200
ml)
• Seguimiento de pico flujo (PEF) típico
para el asma
2 criterios principales, o 1 principal y 2
criterios menores
Fuente: Kankaanranta, H. et al. 2015.
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Es un Síndrome
Overlap Asma -
EPOC?
>2 exacerbaciones o 1
hospitalización el ultimo año
o FEV1 < 50% predicho
SI NO
P
SÍNDROME OVERLAP ASMA -
EPOC
ALTO RIESGO EXABERCACION
BAJO RIESGO EXABERCACION
36
ANEXO 5
Figura No 4. Algoritmo diagnóstico del síndrome de solapamiento
EPOC/asma. GEMA4.0
BD = broncodilatadora; BC = broncoconstrictora; eos = eosinófilos; FENO =
fracción espiratoria del óxido nítrico; PC20FEV1= concentración de metacolina que
ocasiona un descenso del 20% del FEV1.
Fuente: Kankaanranta, H. et al. 2015.
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
2. Tabaquismo: Fumador o ex fumador
>10 paquetes/año
3. Obstrucción fija del flujo aéreo: Relación FEV1/CVF < 70% post
broncodilatador
1. Perfil Clínico de ASMA
Síntomas antes de los 40 años
Diagnóstico previo de asma
Antecedentes familiares de asma
Variabilidad síntomas
Síntomas nocturnos
Intolerancia AINES
Rinosinusitis poliposa
Prueba de glucocorticoide oral: Prednisona 30
mg/24 horas durante 2 semanas
Pre FEV1/CVF >0.7
ASMA
FEV1/CVF <0.7
Prueba BD
VEF1/CVF <12%
Prueba BD
VEF1/CVF >12%
Sind. Overlap
Asma - EPOC
Prueba BC
PC20FEV1 <4 mg/ml
Prueba BC
PC20FEV1 <4 mg/ml
Sind. Overlap
Asma - EPOC
Sin inflamación
eosinófila: Eo sangre
<300/mm3; Eo esputo
<3% o FENO<50ppb
Con inflamación
eosinófila: Eo sangre
>300/mm3; Eo esputo
>3% o FENO>50ppb
Sind. Overlap
Asma - EPOC
EPOC
37
ANEXO 6
Tabla No 2. Criterios diagnósticos del fenotipo ACOS: criterios consensuados
y no consensuados.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC/asma
consensuados
% de
acuerdo
Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400
ml respecto al valor basal)
94
Eosinofilia en esputo 94
Prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1 ≥ 12%y ≥ 200 ml
respecto al valor basal) en 2 o más ocasiones
89
Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años) 78
IgE total elevada 78
Antecedentes personales de atopia 78
Criterios que NO fueron consensuados como características
diagnósticas del fenotipo mixto EPOC/asma
% de
acuerdo
Eosinofilia periférica 67
Variabilidad de síntomas llamativa o estacional 61
Pruebas cutáneas positivas 50
FeNO elevado 50
Prueba de metacolina positiva 50
Variabilidad en el (FEM) > 20% 50
Antecedentes familiares de asma y/o atopia 50
Rinitis (cualquier tipo) 44
Reversibilidad en la prueba broncodilatadora actual 44
Test de corticoides orales positivo 44
FEM: Flujo Espiratorio Máximo; FeNO: Fracción de Oxido Nítrico Exhalado; FEV1: Volumen
Espiratorio Forzado en el Primer Segundo.
Fuente: Soler-Cataluña, J.J. et al. 2012.
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
38
ANEXO 7
Tabla No 3. Criterios diagnósticos de ACOS, según guía GESEPOC
CRITERIOS PRINCIPALES • Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 > 15% y > 400
ml respecto al valor basal)
• Eosinofília en el esputo
• Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años)
CRITERIOS MENORES
• IgE total elevada
• Antecedentes personales de atopia
• Prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1> 12% y > 200 ml
respecto al valor basal) en 2 o más ocasiones
2 CRITERIOS PRINCIPALES, O 1 PRINCIPAL Y 2 CRITERIOS MENORES
Fuente: Miravitlles, M et al. 2012.
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
39
ANEXO 8
Tabla No 4. Criterios para diagnóstico de ACOS, según la Sociedad
Neumológica Checa
CRITERIOS PRINCIPALES
• Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 > 15% y > 400
ml respecto al valor basal)
• Prueba de Broncoconstricción con Metacolina positiva
• Elevación de Oxido Nítrico exhalado
• Eosinofília en el esputo
• Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años)
CRITERIOS MENORES
• Antecedentes personales de atopia
• IgE total elevada
• Prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1> 12% y > 200 ml
respecto al valor basal) en 2 o más ocasiones
ACOS SE DIAGNOSTICA CON 2 CRITERIOS PRINCIPALES, O 1 PRINCIPAL Y 2
CRITERIOS MENORES
Fuente: Kankaanranta, H. et al. 2015.
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
40
ANEXO 9
Tabla No 5. Criterios diagnósticos de ACOS, según guía de Finlandia
Síndrome de solapamiento asma - EPOC
CRITERIOS PRINCIPALES
• La respuesta significativa al broncodilatador (FEV1 > 15% y > 400 ml)
• Eosinofília en el esputo u óxido nítrico exhalado elevado (> 50 ppb)
• Síntomas previos de asma (iniciados antes de los 40 años)
CRITERIOS MENORES
• IgE total elevada
• Atopia
• Repetida respuesta significativa broncodilatador (FEV1> 12% y > 200 ml)
• Seguimiento de pico flujo (PEF) típico para el asma
2 criterios principales, o 1 principal y 2 criterios menores
Fuente: Kankaanranta, H. et al. (2015).
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
41
ANEXO 10
Tabla No 6. Propuesta de protocolo para diagnóstico de ACOS
1. Identificación de los pacientes con riesgo de enfermedad de las vías
respiratorias
Historia Clínica
Datos epidemiológicos: Edad, sexo, peso, talla, raza o etnia
Antecedentes patológicos personales: Diagnóstico de asma en la infancia o
juventud, historia de atopia, rinitis, dermatitis atópica.
Historia de exposición: Tabaco: Años de fumador (Edad de inicio y edad al
suspender el tabaco), cigarrillos fumados por día, cálculo de índice tabáquico o
paquetes/año (número de cigarrillos que fuma al día multiplicado por número
de años que lleva fumando dividido para 20)
Biomasa: humo de leña, horas diarias de exposición
Signos y síntomas: tos seca, tos productiva, expectoración, cansancio, disnea.
2. Comprobación de la obstrucción al flujo aéreo y la reversibilidad del FEV1
Prueba Funcional respiratorias: Espirometría pre y postbroncodilatación
3. Evaluación de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias
Laboratorio: Cuantificación de Ig E, eosinofília en sangre.
Pruebas de alergias: test cutáneos de alergias.
4. Confrontar los resultados obtenidos con los criterios diagnósticos para
ACOS
Criterios Principales
• Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 > 15% y > 400 ml
respecto al valor basal)
• Eosinofília en sangre
• Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años)
Criterios Menores
• IgE total elevada
• Antecedentes personales de atopia (Prueba de alergias positiva)
• Prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1> 12% y > 200 ml respecto
al valor basal) en 2 o más ocasiones
ACOS cumple 2 criterios principales, o 1 principal y 2 criterios menores
42
ANEXO 11
Tabla No 7. Diagnósticos clínicos encontrados en el estudio
DIAGNOSTICO FRECUENCIAS PORCENTAJE
RINITIS ALERGICA 57 37%
EPOC 32 21%
ACOS 28 18%
ASMA 14 9%
RINITIS 11 7%
NEUMOPATIA
RESTRICTIVA 9 6%
NEUMONIA 2 1%
FIBROSIS RESIDUAL 1 1%
NODULO CAVITADO 1 1%
BRONQUIECTASIAS 1 1%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 5. Diagnósticos clínicos encontrados en el estudio
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
La rinitis alérgica fue el diagnóstico más frecuente en 37%; el EPOC se presentó en
21% de los pacientes; ACOS se encontró en el 18% de los pacientes; el asma en
9%, la rinitis se presentó en 7%; neumopatía restrictiva en 6%, fibrosis residual,
nódulo cavitado y bronquiectasias en 1% cada uno.
37%
21%
18%
9%
7%
1%RINITIS ALERGICA
EPOC
ACOS
ASMA
43
ANEXO 12
Tabla No 8. Rangos de edad encontrados
RANGO DE EDAD FRECUENCIAS PORCENTAJE
20 - 40 años 30 19%
41 - 60 años 64 41%
61 - 80 años 48 31%
> 80 años 14 9%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 6. Rangos de edad encontrados
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
El 19% de los pacientes está en el rango de edad entre 20 y 40 años; el 41% de los
pacientes está en el rango de edad entre 40 y 60 años; el 31% de los pacientes está
en el rango de edad entre 61 y 80 años y el 8% de los pacientes está en el rango de
edad de más de 80 años
19%
41%
31%
9%
20 - 40 años
41 - 60 años
61 - 80 años
> 80 años
44
ANEXO 13
Tabla No 9. Antecedentes de fumador
FUMADOR FRECUENCIAS PORCENTAJE
Si 30 19%
No 126 81%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 7. Antecedentes de fumador
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
En el 19% de los pacientes se documentó antecedentes de tabaquismo, el 81% de
los pacientes no fueron fumadores
19%
81%
Si No
45
ANEXO 14
Tabla No 10. Panel de alergia
PANEL DE
ALERGIA FRECUENCIAS PORCENTAJE
Positivo 84 54%
Negativo 14 9%
Sin examen 58 37%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 8. Resultados de los exámenes de alergias
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
El 63% de los pacientes si se realizaron el examen de alergias solicitado (test
cutáneo); el 37% de los pacientes no se realizaron el examen de alergias solicitado.
De los exámenes realizados, el 86% dieron resultados Positivos para alergias
diversas y el 14% de los exámenes realizados dieron resultados Negativos para
alergias.
86%
14%
Positivo
Negativo
46
ANEXO 15
Tabla No 11. Medición de eosinófilos en sangre
NIVEL DE
EOSINÓFILOS FRECUENCIAS PORCENTAJE
< 2% 46 29%
2,1 - 5% 47 30%
5,1 - 10% 29 19%
> 10% 9 6%
Sin examen 25 16%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 9. Nivel de eosinófilos en sangre
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
El 84% de los pacientes si se realizó el examen para medir eosinófilos en sangre,
solo el 16% no se realizó el examen; de los exámenes realizados el 35% presento
niveles de eosinófilos en sangre <2%; el 36% presento niveles de eosinófilos en
sangre 2,1 - 5%; el 22% presento niveles de eosinófilos en sangre 5,1 - 10%; el 7%
presento niveles de eosinófilos en sangre > 10%
35%
36%
22%
7%
< 2%
2,1 - 5%
5,1 - 10%
> 10%
47
ANEXO 16
Tabla No 12. Niveles de inmunoglobulina e en sangre
NIVEL DE IG E FRECUENCIAS PORCENTAJE
< 100 35 23%
101 - 300 52 33%
301 - 500 16 10%
501 - 1000 20 13%
1001 -3000 11 7%
> 3000 2 1%
Sin examen 20 13%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 10. Niveles de inmunoglobulina e en sangre
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
El 87% de los pacientes si se realizó el examen para medir IG E en sangre, solo el
13% no se realizó el examen; el 23% presento niveles de IG E en sangre <100 UI;
el 33% presento IG E en sangre entre 101 – 300 UI; el 10% presento niveles de IG
E en sangre entre 301 – 500 UI; el 7% presento niveles de IG E en sangre entre
1001 – 3000 UI; el 1% presento niveles de IG E en sangre > 3000 UI.
23%
33%10%
13%
7%
1% 13%
< 100
101 - 300
301 - 500
501 - 1000
1001 -3000
> 3000
Sin examen
48
ANEXO 17
Tabla No 13. Hallazgos en radiografías de senos paranasales
SENOS PARANASALES
DIAGNOSTICO FRECUENCIAS PORCENTAJE
Hipertrofia de cornetes 19 66%
Opacidad de senos
paranasales 4 14%
Hipertrofia de cornetes y
opacidad de senos maxilares 6 21%
Total 29 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 11. Hallazgos en radiografías de senos paranasales
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
De los 29 pacientes (19%) que se realizaron radiografías de senos paranasales, en
el 65% se encontró Hipertrofia de cornetes, en 14% se encontró opacidad de senos
paranasales y en 21% se encontró la combinación de hipertrofia de cornetes y
opacidad de los senos paranasales.
65%
14%
21%
HIPERTROFIADECORNETES
OPACIDAD DE SENOSPARANASALES
HIPERTROFIA DECORNETES YOPACIDAD DE SENOSMAXILARES
49
ANEXO 18
Tabla No 14. Patrones espirométricos encontrados
ESPIROMÉTRIA
DIAGNOSTICO FRECUENCIAS PORCENTAJE
PATRON NORMAL 92 59%
PATRON
OBSTRUCTIVO 14 9%
PATRON
RESTRICTIVO 17 11%
PATRON MIXTO 5 3%
NO SE HICIERON 28 18%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 12. Patrones espirométricos encontrados
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Solo 18% de los pacientes no se realizaron la espirometría; el 82% si se realizó
espirometría; se encontró Patrón espirométrico Normal en 59%, Patrón Obstructivo
en 9%, Patrón Restrictivo en 11% Patrón Mixto en 3%
59%
9%
11%
3%
18%
PATRON NORMAL
PATRONOBSTRUCTIVO
PATRONRESTRICTIVO
PATRON MIXTO
NO SE HICIERON
50
ANEXO 19
Tabla No 15. Resultados de la pletismografía
PLETISMOGRAFÍA
DIAGNOSTICO FRECUENCIAS PORCENTAJE
PATRON NORMAL 27 17%
ATRAPAMIENTO
AEREO 65 42%
VOLUMENES Y
CAPACIDADES
BAJOS
13 8%
VRE ALTO 4 3%
DLCO ALTO 13 8%
VRE BAJO 5 3%
SIN EXAMEN 29 19%
Total 156 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Figura No 13. Resultados de la pletismografía
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Militar
Elaborado por: Adela Aurora Romero López
Solo 19% de los pacientes no se realizaron la Pletismografía; el 81% si se realizó;
se encontró Patrón Normal en 17%, Atrapamiento aéreo en 42%, Volúmenes y
capacidades bajos en 8%; Volumen de Reserva Expiratorio alto en 3%; Volumen
de Reserva Expiratorio bajo en 3%.
17%
42%8%3%
8%
3%
19%
PATRON NORMAL
ATRAPAMIENTOAEREO
VOLUMENES YCAPACIDADES BAJOS
VRE ALTO
DLCO ALTO
VRE BAJO
51
Tabla No 16. Base de datos de los pacientes estudiados
N. Fecha de
Consulta Edad Sexo TALLA PESO APP APF
Fumador
Pasivo
Fumador
Activo
Edad que
empezó a
Fumar
Años Fumando
Nº de
Cigarrillos al
Día
RsCs Fiebre TOS Estertores
1 17/11/2011 46 F 155 74,5
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI NO
2 14/06/2011 60 F 153 84
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI SI
3 08/11/2011 49 M 163 73,5
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI NO
4 24/01/2012 27 F 151 60
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI NO
5 02/06/2011 58 M 64 ARRITMIA
CARDIACA
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO SI 19 39 1 ritmicos NO SI NO
6 29/11/2011 67 M 158 62,5 TB PULMONAR TB pulmonar
(esposa) NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI SI
7 05/01/2012 51 M 170 74
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO SI 25 26 4 ritmicos NO SI NO
8 31/01/2012 52 M 166 82
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos SI SI NO
9 22/11/2011 69 F 149 69,5
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI SI
10 20/12/2011 79 F 151 81
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO SI 18 32 3 ritmicos NO SI NO
11 31/01/2012 80 M 163 72
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
SI NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI NO
12 24/11/2011 40 M 171 93
Ninguno al
momento del
interrogatorio
Ninguno al
momento del
interrogatorio
NO NO NO FUMADOR NO FUMADOR NO FUMADOR ritmicos NO SI NO
50
52
53
