Universidad de Guayaquil Facultad de ciencias medicas...
61
i Universidad de Guayaquil Facultad de ciencias medicas Escuela de medicina TEMA DE TESIS: PREVALENCIA DE ENDOCARDITIS BACTERIANA AUTOR JORGE CRISTOBAL CAMACHO BASTIDAS. TUTOR DE TESIS DR. SANCHEZ ALCIVAR
Transcript of Universidad de Guayaquil Facultad de ciencias medicas...
i
Universidad de Guayaquil
Facultad de ciencias medicas
Escuela de medicina
TEMA DE TESIS:
PREVALENCIA DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
AUTOR
JORGE CRISTOBAL CAMACHO BASTIDAS.
TUTOR DE TESIS
DR. SANCHEZ ALCIVAR
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Prevalencia de endocarditis bacteriana
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Camacho Bastidas Jorge Cristobal
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Dr.Sanchez Alcivar Angel Amando / tutor
Dra. Avalos Moreno Esly / revisor
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Escuela de Medicina
GRADO OBTENIDO: Médico General
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 60
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Cardiología - Bienestar Social
iii
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Endocarditis Bacteriana, Complicaciones Locales, Complicaciones
Sistémicas, vegetaciones, Abscesos, Ecocardiografía tranesofagica,
Ecocardiografía transtoracica
RESUMEN/ABSTRACT:. La endocarditis bacteriana es una enfermedad que puede ser mortal la cual
afecta a personas adultas mayores predominantemente, que tengan factores de riesgo asociados tales
como enfermedad reumática o prótesis valvulares, también se han visto casos en pacientes
consumidores de drogas. Los sitios más afectados son la válvula aortica mitral tricúspide. Tiene
múltiples agentes causales los más frecuentes van a ser estafilococos y estreptococos. El diagnostico
va a estar dado por la clínica, (criterios de duke) la toma de hemocultivos y la ecocardiografía
transesofagico o ecocardiografía transtoracica. El tratamiento va a estar dado según el agente causal
que encontremos en los hemocultivos
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0930602032
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias Médicas
Teléfono: (04) 228-8086
E-mail: http://www.ug.edu.ec
X
iv
Guayaquil, 4 de mayo del 2018.
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado, , tutor del trabajo de titulación “PREVALENCIA DE
ENDOCARDITIS BARTERIANA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON ENTRE
LOS AÑOS 2014 - 2018”, certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por
la SR. JORGE CRISTOBAL CAMACHO BASTIDAS con CI: 0930602032 , con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
MEDICO GENERAL, en la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación.
_______________________________
Dr.
CI:
v
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Unidad de titulación
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, Jorge Cristobal Camacho Bastidas con CI: 0930602032 , certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Prevalencia de
endocarditis bacteriana” son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad Y
SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizamos el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
_______________________
Jorge Cristobal Camacho Bastidas
CI: 0930602032
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de
educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades,
escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios
superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación
tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos,
sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
vi
vii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICNA Unidad de titulación
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado, SANCHEZ ALCIVAR ANGEL AMANDO, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado JORGE
CRISTOBAL CAMACHO BASTIDASCI: 0930602032, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “PREVALENCIA DE ENDOCARDITIS
BACTERIANA. ”ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa
antiplagio (indicar el nombre del programa antiplagio empleado) quedando el 8% de
coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37394822-157012-345774
Dr. SANCHEZ ALCIVAR ANGEL AMANDO
CI: 0905132528.
JORGE CRISTOBAL CAMACHO BASTIDAS
CI: 0930602032
PREVALENCIA DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
ANEXO 6
viii
Contenido CAPÍTULO I ................................................................................................................................ 3
1.- EL PROBLEMA .................................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA ............................................................................. 3
1.3 JUSTIFICACIÓN DE PROBLEMA ............................................................................... 4
1.4 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................................ 4
1.4.1GENERALES ............................................................................................................. 4
1.4.2 Específicos ............................................................................................................... 4
1.5 DELIMITACION ............................................................................................................... 5
1.6 VARIABLES ..................................................................................................................... 5
1.7 HIPOTESIS ....................................................................................................................... 6
CAPITULO II ............................................................................................................................... 7
2.- MARCO TEORICO ............................................................................................................... 7
2.1 DEFINICIÓN: .................................................................................................................... 7
2.2 PATOGENIA .................................................................................................................... 8
2.3 ANATOMÍA PATOLÓGICA ........................................................................................... 9
2.4 FACTORES DE RIESGO ............................................................................................. 10
2.5 CLASIFICACIÓN ........................................................................................................... 10
2.5.1Según su aparición y localización de material intracardiaco .................... 10
De la válvula nativa izquierda .................................................................................... 10
2.5.2 Endocarditis infecciosa de válvula protésica (EVP) izquierda: ............... 10
2.5.3 Endocarditis infecciosa derecha ...................................................................... 10
2.5.4 Según modo de adquisición .............................................................................. 11
2.5.5 EI adquirida en la comunidad ........................................................................... 11
2.5.6 Según los resultados microbiológicos ........................................................... 11
2.5.7 EI con hemocultivos negativos ........................................................................ 12
2.6 PRESENTACIÓN CLÍNICA ......................................................................................... 12
2.6.1 La clásica tríada: fiebre, soplo y embolismo ................................................ 13
2.6.2 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS MANIFESTACIONES
CLÍNICAS .......................................................................................................................... 13
2.6.3 Formas de presentación clínica más frecuentes ......................................... 14
2.7 COMPLICACIONES...................................................................................................... 14
2.8 DIAGNOSTICO .............................................................................................................. 17
ix
2.8.1 Para el diagnóstico precoz de endocarditis bacteriana se recomienda:
............................................................................................................................................. 17
2.8.2 CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS ............................................................. 19
2.9 INDICACIONES DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA ......................................................................................... 20
3.1 HEMOCULTIVOS .......................................................................................................... 21
3.3 ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER CARDÍACO .................................................... 22
3.3.1LESIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL
ECOCARDIOGRAMA. .................................................................................................... 25
3.4 TRATAMIENTO ............................................................................................................. 26
3.5 PROFILAXIS .................................................................................................................. 30
3.5.1 Procedimientos dentales: .................................................................................. 31
CAPITULO III ............................................................................................................................ 32
3.- MATERIALES Y METODOS ............................................................................................ 32
3.1 METODOLOGIA ............................................................... ¡Error! Marcador no definido.
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ............................................... 32
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................. 32
3.3 VIABILIDAD ................................................................................................................... 32
2.4 CRITERIOS DE INCLUSION ....................................................................................... 33
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSION ..................................................................................... 33
3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ............. 33
3.7 TIPO DE ESTUDIO ....................................................................................................... 34
3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS ............................................................................ 35
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ......................................................................... 35
RECURSOS HUMANOS ................................................................................................ 35
RECURSOS MATERIALES ........................................................................................... 35
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ............ 35
CAPITULO IV ........................................................................................................................... 36
RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................................. 36
4.1 RESULTADOS ............................................................................................................... 36
HABITOS PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-
2018 ........................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
MICROBIOLOGIA MÁS FRECUENTE PACIENTES CON ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018 ................................ ¡Error! Marcador no definido.
ECOCARDIOGRAMA EN PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN
EL AÑO 2014-2018 ................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
4.2 DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 42
CAPITULO 5 ............................................................................................................................. 44
x
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................. 44
5.1 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 44
5.2 Recomendaciones ....................................................................................................... 46
CAPITULO VI ........................................................................................................................... 47
6.- BIBLIOGRAFÍAS ............................................................................................................... 47
xi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1GENERO DE PACIENTES CON ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018 ........................................... 37
Tabla 2EDAD DE PACIENTES CON ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018 ........................................... 38
Tabla 3HABITOS PACIENTES CON ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018 ........................................... 38
Tabla 4MICROBIOLOGIA MÁS FRECUENTE PACIENTES CON
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018 ............... 40
Tabla 5ECOCARDIOGRAMA EN PACIENTES CON
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018 ............... 41
ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Frecuencia del género de pacientes con endocarditis
infecciosa 2014-2018 ............................................................................... 37
Ilustración 2 Frecuencia de edades en pacientes con endocarditis
infecciosa 2014-2018 ............................................................................... 38
Ilustración 3 hábitos en pacientes con endocarditis infecciosa 2014-2018
................................................................................................................. 39
Ilustración 4 MICROBIOLOGIA en pacientes con endocarditis infecciosa
2014-2018 ................................................................................................ 40
Ilustración 5 Ecocardiograma en pacientes con endocarditis infecciosa
2014-2018 ................................................................................................ 41
xii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Unidad de titulación
“Prevalencia de endocarditis bacteriana”
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DE
GUAYAQUIL EN EL PERIODO DEL 2014 AL 2017
AUTOR: Jorge Camacho Bastidas
TUTOR: Sánchez Alcivar Angel
RESUMEN
La endocarditis bacteriana es una enfermedad que puede ser mortal la cual afecta a
personas adultas mayores de 65 años predominantemente, que tengan factores de
riesgo asociados tales como enfermedad reumática o prótesis valvulares, en este
proyecto se busca conocer la prevalencia de endocarditis en el hospital Abel Gilbert
pontón en pacientes hospitalizados con enfermedades cardiacas más sintomatología
infecciosa se buscó determinar los agentes patógenos más frecuentes la clínica con la
que debutan al igual que los factores de riesgo y las posibles complicaciones implicadas
en esta patología así como también casos en pacientes consumidores de drogas. Los
sitios más afectados son la válvula aortica mitral tricúspide. Dentro múltiples agentes
causales los más frecuentes fueron estafilococos y estreptococos. También se
consideró la utilidad de los hemocultivos en la cual se demostró que cuando se da una
profilaxis puede generar falsos negativos
Palabras claves: endocarditis bacteriana, vegetaciones, abscesos, embolias,
hemocultivos
xiii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA Unidad de titulación
“Prevalence of bacterial endocarditis”
STUDY CONDUCTED IN GUAYAQUIL HOSPITAL, DR. ABEL GILBERT PONTON IN THE EPERIOD OF 2014 TO 2017
AUTOR: Jorge Camacho Bastidas
Tutor: Sanchez Alcivar Angel
ABSTRACT
Bacterial endocarditis is a fatal disease that affects adults over 65 years
predominantly, who have associated risk factors such as rheumatic disease or
valve prosthesis, in this project seeks to know the prevalence of endocarditis in
Abel hospital Gilbert pontoon in hospitalized patients with heart disease plus
infectious symptomatology was sought to determine the most frequent pathogens
the clinic with which they debuted as well as the risk factors and the possible
complications involved in this pathology as well as cases in patients consuming
drugs. The most affected sites are the tricuspid mitral aortic valve. Within multiple
causative agents, the most frequent were staphylococci and streptococci. The
usefulness of the blood cultures in which it was demonstrated that when a
prophylaxis occurs can generate false negatives was also considered
Keywords: bacterial endocarditis, vegetations, abscesses, embolisms, blood cultures
1
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa es una patología potencialmente grave y mortal la
cual tiene muchas variantes de presentación clínica, por lo cual puede
confundirse con otras alteraciones cardiacas y multisistemicas y es aquí donde
viene su importancia medica ya que de no reconocerla a tiempo puede resultar
ser mortal para la vida del paciente.
El desarrollo y avance técnicas diagnósticas como la ecocardiografía
transesofagica y la cirugía cardiovascular han modificado sustancialmente el
desarrollo de la enfermedad
En las actualizaciones recientes la incidencia de endocarditis infecciosa es de
un aproximado de 4:100.000 habitantes por año; incrementándose hasta 52 a
600:100000 habitantes cuando están asociados a cardiopatías o distintos
factores predisponentes. Además se ha estimado que la mortalidad en fase
activa, sobre la válvula nativa es del 12% y con una supervivencia del 81% a los
10 años mientras en el caso de las endocarditis infecciosa protésica tardía, la
mortalidad puede llegar hasta un 50% si es causada por estafilococos
Los principales agentes causales en orden de frecuencia con hemocultivos
positivos van a ser staphylococcus áureos, los estreptococos del grupo viridans
y el streptococcus bovis; mientras que los agentes causales con hemocultivos
negativos por patógenos resistentes o previa toma de antibióticos van a ser
estafilococos coagulasa negativa
Por lo general la válvula más afectada es la válvula nativa mitral seguida de
la válvula mitral con prótesis, después se observa la afectación de la válvula
tricúspide la cual está relacionada con sepsis del marcapasos o desfibrilador
implantable así como en los pacientes que utilizan drogas intravenosas esta
válvula suele ser afectada en estos casos, luego sigue la afectación de la válvula
aortica nativa o protésica para finalizar en orden de frecuencia con la válvula
pulmonar, alteraciones en la región septal y afectación de las dos válvulas mitral
y tricúspide
2
El cuadro clínica principal de la endocarditis infecciosa se da dependiendo de
su forma de presentación al cual puede ser aguda o subaguda dependiendo de
la válvula y del agente causal. Y cursara fiebre como su síntoma predominante
escalofríos pérdida de peso, artralgias y llegando incluso a un shock
cardiogénico si la afectación es muy grave. Además esta patología presenta
múltiples complicaciones tromboticas, vasculares e inmunológicas
El diagnóstico del agente causal se da por medio de los hemocultivos los
cuales preferentemente si el paciente se encuentra estable se deben de tomar
sin antimicrobianos o si están tomando suspenderlos por 3 días, siempre y
cuando no haya riesgos de sepsis. Se deben de tomar 3 muestras con una
separación de 3 horas como mínimo sea arterial o venosa ya que no existen
estudios que demuestran una ventaja contundente entre la muestra arterial o la
venosa. También puede ocurrir el caso de que estos hemocultivos den
resultados negativos esto se produce cuando los gérmenes son de lento
crecimiento o sepas especiales.
El diagnostico principalmente lo va a dar la clínica los hemocultivos y los
exámenes complementarios principalmente ecocardiograma transesofagico y el
ecocardiograma transtoracico
Para las válvulas nativas el tratamiento de elección es la vancomicina en
dosis de 15-20 mg/kg cada 8h a 12 h por un periodo de 8-12 semanas también
puede estar asociada a ceftriazona 2 gramos cada 24 horas o gentamicina 1
gramo cada 8 horas. En las válvulas protésicas se recomienda antibióticos por 6
semanas con el uso de gentamicina a dosis de 1mg/kg iv asociado con
rifampicina 300 mg cada 12 h
3
CAPÍTULO I
1.- EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La endocarditis infecciosa se produce por la llegada de microorganismos al
corazón a través del torrente sanguíneo. Estos microorganismos se fijan al
endocardio, generalmente de una válvula cardiaca, sobre una lesión anterior
cardiopatía reumática en otros tiempos, cardiopatías congénitas en la actualidad.
Puede ser súbita subaguda y aguda, pero más frecuentemente es subaguda y
larvada lo que retrasa el diagnóstico y comienzan a multiplicarse, formando
vegetaciones. El crecimiento de los microorganismos y la respuesta del sistema
inmunitario para controlar la infección pueden ocasionar alteraciones en la
función de la válvula sobre la que asienta la endocarditis. También pueden
formarse abscesos (acúmulos de pus) y producirse embolias (al desprenderse
un fragmento de la vegetación y migrar por el torrente sanguíneo hasta que se
impacta en un vaso sanguíneo, comprometiendo el riego sanguíneo de esa zona
del cuerpo).
Determinar número de casos de endocarditis infecciosa estudiada en la
población de 20 – 80 años sea masculinos o femeninos en el hospital ABEL
GILBERT PONTON en el periodo 2017-2018.
Circunstancias por las cuales se da la afectación de una válvula cardiaca en una
persona con factores de riesgo y determinar el número de casos que presentan
complicaciones a largo y corto plazo
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia de endocarditis bacteriana?
4
1.3 JUSTIFICACIÓN DE EL PROBLEMA
La endocarditis infecciosa es la inflamación del revestimiento interno de las
válvulas y cavidades cardiacas (endocardio), producida por la infección de un
microorganismo, generalmente bacterias, que crecen formando unas estructuras
características conocidas como vegetaciones.
Aunque puede aparecer en pacientes sanos, es más frecuente en:
Válvulas protésicas
Cardiopatías congénitas
Valvulopatías
Endocarditis previa
También es más frecuente en toxicómanos por vía intravenosa
Se va a investigar el nivel de afectación de endocarditis infecciosa en la hospital
Abel Gilbert en individuos de múltiples edades y que posean factores de riesgo
asociados a padecer esta patología
Este proyecto se lo realizara con el fin de conocer un número de casos
determinado en un periodo de tiempo
1.4 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.4.1 GENERALES
Determinar el número de casos de endocarditis infecciosa, mediante una
investigación estadística en el HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN de
Guayaquil en los años 2017-2018
1.4.2 ESPECÍFICOS
Conocer la definición de endocarditis bacteriana y su impacto en el cuerpo
humano la afectación cardiaca y multisistemica
5
Conocer los factores de riesgo predisponentes a padecer esta patología
cardiaca
Determinar los microorganismos más frecuentes en la endocarditis
bacteriana así como las válvulas más afectadas
1.5 DELIMITACION
Problema: Endocarditis bacteriana
Campo: Salud publica
Área: Cardiología, clínica
Aspecto: Prevalencia
Tema de investigación: Prevalencia de endocarditis bacteriana
Lugar: Hospital de especialidades “ABEL GILBERT PONTON”
1.6 VARIABLES
Variables Concepto Dimensión
(categorías
clasificación)
Indicador
(%-número)
Escala Fuentes
Edad Pacientes de
entre 20 y 80
años
Grupo etario
Mestizo
Años cumplidos Cuantitativa
continua
Historias
clínicas
Sexo Distinción
según género
Hombre
Mujer
Número de
personas según
sexo
Cualitativa
Nominal
Historias
clínicas
microorganismos Agente
patógeno más
frecuente en
endocarditis
bacteriana
Válvula
protésica
Válvula nativa
Microorganismos
más frecuentes y
su impacto
multisistemico
Cuantitativa
discreta
Historias
clínicas
6
1.7 HIPOTESIS
1: Las endocarditis bacterianas atendidas en el hospital de especialidades Abel
Gilbert Ponton entre el 2014 y 2017, se presenta como soplo de reciente
aparición más un cuadro de fiebre de origen desconocido
7
CAPITULO II
2.- MARCO TEORICO
2.1 DEFINICIÓN:
La endocarditis infecciosa hace referencia a una patología cardiaca que se
caracteriza por una invasión microbiana grave que afecta predominantemente al
endocardio y a las válvulas cardiacas, creando una destrucción del tejido que
puede llegar a ser fatal si no es tratado a tiempo.1
La cual se produce por la llegada de microorganismos al corazón por la vía
hematógena. Estos microorganismos se adhieren al endocardio, por lo regular
de una válvula cardiaca, o sobre una lesión anterior: cardiopatía reumática hace
algunos años atrás, y actualmente cardiopatías congénitas. Puede ser aguda
subaguda o súbita, pero más frecuentemente es subaguda y larvada lo que
impide un correcto diagnóstico en un periodo de tiempo adecuado y comienzan
a multiplicarse, desarrollando una o varias vegetaciones.
El crecimiento de los patógenos y la respuesta del sistema inmunitario para
controlar la infección pueden ocasionar alteraciones en la función de la válvula
sobre la que asienta la endocarditis. También pueden desarrollarse abscesos
(acúmulos de pus) y producirse embolias (al desprenderse un fragmento de la
vegetación y migrar por el torrente sanguíneo hasta que se impacta en un vaso
sanguíneo, comprometiendo el riego sanguíneo de esa zona del cuerpo).2
La endocarditis infecciosa es una patología muy poco frecuente de difícil
diagnóstico, tratamiento complejo muy costoso y aumentada morbimortalidad.
La mortalidad calculada es del 20%. Los cambios recientes más apreciables son
epidemiológicos, con aumento sustentable de endocarditis infecciosa en los
portadores de prótesis y dispositivos intracardiacos y la población que recibe
cuidados de la salud, incremento de casos estafilocócicos y cambios en los
patrones de sensibilidad antibiótica, con especial impacto en la vancomicina. La
Endocarditis infeciosa requiere ingreso hospitalario por un largo tiempo y gran
8
consumo de recursos económicos porque los antimicrobianos, los cuidados
intensivos y el tratamiento quirúrgico son parte del proceso médico3
Aproximadamente en el 40-50% de los pacientes es meritorio el tratamiento
quirúrgico en fase aguda. La mortalidad de la endocarditis infecciosa con o sin
intervención es de aproximadamente 30% al año del diagnóstico. Hay grupos
con muy alta mortalidad, como los portadores de prótesis valvulares y
especialmente los pacientes con hemorragia intracraneal.
El diagnóstico y el tratamiento precoz pueden optimizar los resultados. Un
tratamiento eficaz y adecuado puede retrasarse por baja sospecha clínica, lo que
con lleva a aumentar la mortalidad.
La endocarditis infecciosa requiere la colaboración de equipos
multidisciplinarios para poder lograr un correcto manejo seguimiento y
tratamiento de esta patología infecciosa altamente mortal4
2.2 PATOGENIA
La endocarditis infecciosa no se desarrolla con mucha frecuencia. Se produce
una infección cuando haya existencia de una lesión endotelial predisponente,
estado de hipercoagulabilidad local con desarrollo de vegetaciones estériles,
microorganismos que invadan esas vegetaciones estériles y lesiones de barrera
cutáneo mucosa que permitan ingreso de gérmenes. Las válvulas que con más
frecuencia se dañan son la mitral y la aórtica, sin embargo, cuando existe un
abuso de drogas por vía intravenosa la válvula cardiaca que se afecta
frecuentemente es la tricúspide5
La infección se puede generar sobre válvulas nativas o protésicas. El paso
del flujo por las válvulas a gran velocidad genera turbulencia lo que produce
cambios en el tejido endocardico y acumulación de plaquetas y fibrina donde se
formaran las vegetaciones y endocarditis trombotica abacteriana, cuando se
colonice con un germen, habrá endocarditis infecciosa.6
9
Con relación a válvulas protésicas tanto las biológicas así como las
mecánicas son más propensas a la infección, cuando esta ocurre dentro de los
primeros 60 días postquirúrgico se conoce como endocarditis protésica precoz y
cuando se produce posterior a 60 días es una endocarditis protésica tardía. Los
pacientes con válvula cardiaca artificial, el riesgo de endocarditis infecciosa es
mayor durante el año posterior a la intervención quirúrgica, después de eso el
riesgo es disminuye. El riesgo es mayor en válvula aórtica que mitral y mayor en
válvulas mecánicas que las biológicas7
2.3 ANATOMÍA PATOLÓGICA
La evidencia histológica de lesiones compatibles con endocarditis infecciosa
se ha considerado clásicamente el patrón oro para el diagnóstico de esta
enfermedad. La lesión primordial en la endocarditis es la vegetación, formada
por microorganismos, fibrinas, plaquetas y células inflamatorias, habitualmente
polimorfonucleares en las formas agudas, y mononucleares en las formas
subagudas y crónicas.
También se puede observar proliferación vascular y excepcionalmente
calcificaciones en estas últimas.
El desarrollo de complicaciones perivasculares es otro hallazgo característico
en las endocarditis, por lo general en zonas anatómicamente más débiles como
la continuidad mitral y aortica, donde el tejido es menos vascularizado y fino.
Estas complicaciones se pueden manifestar como abscesos cavidades cerradas
con necrosis y material purulento en su interior, pseudoaneurismas las cuales
son cavidades abiertas a la circulación, que no poseen todas las capas de la
pared, frecuentemente formadas tras la rotura de un absceso o también de forma
primaria, así como fístulas entre dos cavidades8
También, cuando existe insuficiencia valvular pueden formarse focos locales
de infección endotelial en las zonas de impacto de los chorros regurgitantes en
las correspondientes cámaras cardiacas. Cuando estas lesiones aparecen en la
aurícula se denominan “parches de McCallum”.
10
Concluyendo, respecto a la endocarditis protésica, la infección de prótesis
mecánicas suele afectar al anillo protésico en forma de perianulitis, conduciendo
en muchos casos a la aparición de complicaciones perianulares y a dehiscencias
de las prótesis. Por otro lado, en las prótesis biológicas la infección puede darse
tanto en el anillo como en los velos
2.4 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo principales para la endocarditis infecciosa son: edad,
género, hemodiálisis, accesos vasculares crónicos, presencia de válvulas
cardiacas protésicas, marcapasos/desfibrilador, diabetes mellitus, presencia de
cardiopatía estructural y uso de drogas intravenosas.9
2.5 CLASIFICACIÓN
La clasificación de endocarditis infecciosa se produce dependiendo de la
presencia de otras patologías y su evolución. La endocarditis infecciosa, de
acuerdo a los factores del huésped, la evolución y la virulencia del microrganismo
se clasifica en aguda y subaguda.
2.5.1Según su aparición y localización de material intracardiaco
De la válvula nativa izquierda
• Aguda: Cuadro clínico tiene menos de un mes de evolución
• Subaguda: Cuadro clínico tiene menos de 6 meses de evolución
• Crónica: síntomas mayores a 6 meses de evolución
2.5.2 Endocarditis infecciosa de válvula protésica izquierda:
• Temprana: menos de 1 años después cirugía
• Tardía: más de 1 año de cirugía
2.5.3 Endocarditis infecciosa derecha
11
Endocarditis infecciosa relacionada con dispositivos marcapasos y
desfibriladores
2.5.4 Según modo de adquisición
Endocarditis infecciosa asociada a la asistencia sanitaria
Nosocomial: Se da en pacientes hospitalizados hospitalizado en un
periodo mayor a 48 horas
No nosocomial: En la cual los signos o síntomas comienzan antes de las
48 horas del ingreso terapia endovenosa en casa, quimioterapia o
hemodiálisis endovenosa, gereatricos10
2.5.5 EI adquirida en la comunidad
Está relacionada con el uso de drogas intravenosas esta forma tiene más
virulencia en pacientes HIV positivos que en pacientes drogadictos con serología
negativa. El consumo o uso de drogas intravenosa es el factor de riesgo más
común para que se produzca endocarditis infecciosa recurrente de válvula
nativa. El índice de mortalidad de endocarditis infecciosa en pacientes con
serología positiva de VIH está relacionada con el grado de inmunosupresión
mayor será la mortalidad mientras más grave sea el grado de inmunosupresión.
Las personas infectadas por HIV no está contraindicada la necesidad de cirugía
cardíaca si fuese meritoria. Dos tercios de los pacientes no tiene enfermedad
valvular subyacente y solo el 33% tiene soplos en la admisión de la enfermedad.
En el 71% se afecta la válvula tricúspide únicamente y también se embolias
pulmonares sépticas en el 89% de los casos.11
2.5.6 Según los resultados microbiológicos
Endocarditis infecciosa con hemocultivos positivos:
Está representado por el 90% de los casos y es la categoría más importante.
Las más frecuentes son: estreptococos, enterococos ambos por lo común
sensibles a penicilina G y estafilococos. Últimamente el Staphylococcus aureus
12
en los países desarrollados es el microorganismo causal más frecuente tanto en
endocarditis infecciosa sobre válvula nativa como sobre válvula protésica
Estafilococos coagulasa-negativo: son los agentes contaminantes más
frecuentes en los hemocultivos su incidencia en endocarditis infecciosa de
válvula nativa es mucho menor que el del resto de los microorganismos
mencionados. De la misma manera se recomienda la identificación de la especie
Staphylococcus lugdunensis debido a su mayor virulencia, comparable a la de
S. aureus y la resistencia a los antibióticos betalactámicos es diferente de la de
las otras especies de estafilococos coagulasa negativa.
2.5.7 endocarditis bacteriana con hemocultivos negativos
Este se produce cuando hay pacientes con tratamiento antibiótico anterior los
cuales han sido tratados por fiebre de origen desconocido antes de tomar un
hemocultivo y sin tomar en cuenta la posibilidad de endocarditis infecciosa
• EI frecuentemente asociada a hemocultivo negativo
Por lo general producido por microorganismos nutricionalmente más exigentes
como el grupo HACEK Aggregatibacter −ex Haemophilus, Actinobacilus−,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella asi como Brucella, variantes nutricionaless
de estreptococos y hongos.
• EI asociada a hemocultivos constantemente negativos
Es producida por patógenos intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydophila, Chlamydophila, bartonella,Coxiella.
2.6 PRESENTACIÓN CLÍNICA
13
Tiene varias formas de presentación como la forma aguda que suele ser
rápidamente progresiva, pero también puede iniciarse de forma subaguda, con
febrícula y sin síntomas específicos también como un síndrome febril de difícil
diagnóstico establecido en el grupo 1 del protocolo de fiebre de origen
desconocido.
Los signos y síntomas originados por la endocarditis infecciosa son
producidos por la bacteriemia o fungemia, embolia periférica valvulitis activa, o
fenómenos vasculares e inmunológicos. En general, los casos de endocarditis
infecciosa aguda (como en la de drogadictos por vía IV) se desarrollan muy
rápido como para presentar fenómenos vasculares inmunológicos, que son
característicos de la presentación subaguda. En caso de compromiso izquierdo
pueden aparecer embolias periféricas y las embolias sépticas pulmonares se
observan en EI derechas.12
2.6.1 La clásica tríada: fiebre, soplo y embolismo
Presencia Fiebre de origen desconocido.
Paciente febril con soplo cardíaco de reciente aparición
Fenómenos embólicos y/o lesiones cutáneas.
El signo más frecuente de endocarditis es el soplo; sin embargo, la fiebre
genera un estado hiperdinámico y se puede producir que el soplo sea secundario
a ella y no a la endocarditis. Por otro lado, la ausencia de soplo no descarta
endocarditis.
2.6.2 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. La bacteriemia constante producida por la liberación de microorganismos
desde las vegetaciones da lugar a síntomas constitucionales como pérdida de
peso fiebre, astenia y anorexia, tiritona, y datos analíticos de elevación de
reactantes de fase aguda, leucocitosis y anemia
14
2. La infección, destrucción local y la extensión alrededor del anillo de la infección
dan lugar a la insuficiencia valvular, alteraciones de la conducción y al desarrollo
de insuficiencia cardiaca.
3. El proceso de destrucción y formación de componentes que se produce en
la vegetación, junto con la fragmentación de las estructuras dañadas, puede dar
lugar a la suelta de material a distancia que, alojado en otros órganos, constituye
las embolias sépticas vísceras abdominales, parénquima pulmonar, SNC
4. La activación del sistema inmune puede finalmente conducir a la formación de
inmunocomplejos circulantes que probablemente son responsables de algunas
de las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, así como de las
reumatológicas y la glomerulonefritis.
2.6.3 Formas de presentación clínica más frecuentes
Va a estar dada por la fiebre que se presenta en un 90% de los casos. Pero
existen otras manifestaciones clínicas como: pérdida de peso anorexia y astenia,
frecuentes en las endocarditis infecciosas subagudas y crónicas, que también
pueden hacer sospechar la posibilidad de la endocarditis infecciosa, dado que la
clínica de otras patologías como neoplasias pueden retrasar el tratamiento y la
infección.
2.7 COMPLICACIONES
Manifestaciones cardiacas
La complicación más frecuente es la insuficiencia cardiaca la cual aparece en
un 50% de los casos. Que por lo general ocurre por insuficiencia valvular aguda,
frecuente en la válvula aórtica, pero también por estenosis valvular por grandes
vegetaciones, complicaciones perianulares o embolias coronarias. La
manifestación más grave de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con
endocarditis infecciosa es el shock cardiogénico. En el caso de la endocarditis,
suele producirse por insuficiencia valvular severa y aguda con sobrecarga de
volumen aguda, presiones telediastólicas muy altas, presión de enclavamiento
15
elevada, y bajo gasto con taquicardia. En ocasiones, también puede existir un
factor de depresión miocárdica por la sepsis. El cuadro clínico incluye
taquicardia, hipotensión, oliguria, frialdad acra y alteración del estado mental.13
Una de las principales causas de muerte es la insuficiencia cardiaca en la
endocarditis infecciosa y la indicación más frecuente de cirugía urgente en la
fase activa de la infección. En estos pacientes con endocarditis infecciosa
también pueden aparecer trastornos del sistema de conducción, por lo general
relacionado con la formación de complicaciones perianulares y agentes
patógenos de elevada virulencia, fundamentalmente aparición de un bloqueo
aurículo ventricular por destrucción del anillo aórtico, cerca del cual transcurre el
haz de Hiz. Mientras que la aparición de síndromes coronarios agudos es poco
frecuente, y suele asociarse a afectación de la válvula aórtica y presencia de
complicaciones perianulares. Estas pueden ocurrir por embolias coronarias
dadas por vegetaciones o una compresión coronaria secundaria a abscesos o
pseudoaneurismas perivalvulares
Manifestaciones embólicas
Comúnmente entre un 22 y un 50% de los episodios de endocarditis
infecciosa cursan con embolias sistémicas, por lo general muchas veces son
silentes. Por lo cual, su prevalencia es variable, según los métodos diagnósticos
empleados. Los factores de riesgo relacionados con embolias son la infección
por microorganismos virulentos, como S. aureus y hongos, la válvula infectada y
el tamaño de las vegetaciones. En muchos casos las embolias ya están
presentes antes de iniciar el tratamiento antibiótico, y su riesgo de aparición
disminuye drásticamente después de la primera semana tras el inicio del
tratamiento antibiótico correcto14
Manifestaciones neurológicas
Una parte de los pacientes con endocarditis infecciosa tienen alteraciones
neurológicas, y en gran parte se dan por embolias de las arterias cerebrales. La
mayoría son silentes clínicamente. Sin embargo, la aparición de un ictus
embolico es la manifestación clínica inicial hasta en un 14% de los pacientes con
16
endocarditis infecciosa. La arteria más afectada es la cerebral media. Los
factores de riesgo relacionados con la embolia cerebral incluyen los
microorganismos virulentos S. aureus, el tamaño de la vegetación y un retraso
en el inicio del tratamiento antibiótico. La complicación neurológica de mayor
mortalidad es la hemorragia cerebral. Puede ocurrir por vasculitis séptica y rotura
de un vaso, o por rotura de aneurismas micóticos y por transformación
hemorrágica de un infarto cerebral. Además del ictus, otras complicaciones
neurológicas menos frecuentes en la endocarditis infecciosa son aneurismas
micóticos, abscesos, meningitis, etc15
Los síntomas y signos más frecuentes son:
Fiebre (90%)
Disnea
Pericarditis
Esplenomegalia
Escalofríos
Pérdida de peso y apetito
Cefalea, confusión, déficit neurológico, coma
Soplos cardíacos presentes en el 85%
Rash cutáneo
Artralgias mialgias
Fenómenos vasculares:
• Embolias micoticas
• Embolias periféricas
• Aneurismas pulmonares
• Petequias, hemorragias subconjuntivales
• Hemorragias en astilla (subungueales)
• Manchas de Janeway
Fenómenos inmunológicos:
• Glomerulonefritis
• Manchas de Roth hemorragias retiniana
• Nódulos de Osler.
17
2.8 DIAGNOSTICO
El diagnostico se basa en la sospecha clínica en un paciente con fiebre y
criterios de Duke positivos, los cuales poseen una elevada especificidad. Para el
diagnóstico clínico es el ecocardiograma y el hemocultivo
Los hemocultivos seriados positivos se recomienda tres muestras con
intervalos de una hora, aunque haya una infección verdadera pueden ser
negativos en el 5-10% producido por tratamiento antibiótico previo o
microorganismos de cultivo difícil. La Ecocardiografía preferiblemente
transesofágica, hemograma que se presenta en formas agudas con leucocitosis
y anemia normocitica normocronica en las presentaciones subagudas
Se pueden manifestar Electrocardiográficamente trastornos de conducción que
pueden sugerir presencia de absceso.
2.8.1 Para el diagnóstico precoz de endocarditis bacteriana se
recomienda:
a) Realizar tres hemocultivos obtenidos de diferentes punciones venosas,
separadas por lo menos una hora entre la primera y la última.
b) Ecocardiograma: debe realizarse ante la sospecha de infección cardiaca.
Se recomienda ecocardiograma transtóracico en primera instancia.
Indicación clase I, nivel de evidencia B. El ecocardiograma transesofágico se
recomienda ante la sospecha de endocarditis infecciosa en pacientes con
ecocardiograma transtoracico negativo o no concluyente y en los portadores de
prótesis valvulares o dispositivos intracardiacos Indicación clase I, nivel
evidencia B. Se recomienda repetir estos estudios diagnosticos en los siguientes
cinco a siete días en los casos en que el estudio inicial sea negativo o no
concluyente si existe alta sospecha clínica. Indicación clase I, nivel de evidencia
C.
18
Las Guías 2015 proponen la utilización de criterios diagnósticos con
adecuada sensibilidad, incorporando nuevas técnicas de imágenes,
jerarquizando la serología diagnóstica y sugiriendo no utilizar criterios de baja
sensibilidad. Es así que los criterios modificados de Duke han sido incorporados
por ambas guías.
Los cuales recomiendan incluir a la bacteriemia a Staphylococcus aureus
como un criterio mayor independiente de que esta sea una infección adquirida
en medio hospitalario/comunitario, agregando una recomendación nueva: ante
un paciente con bacteriemia a Staphylococus aureus puede considerarse la
realización de un ecocardiograma. Indicación clase IIa, nivel de evidencia B.
También se propone la incorporación de la serología positiva en hemocultivos
negativos a Brucella sp y a Coxiella burnetti, agente de la fiebre Q, ya que estos
microgérmenes son difíciles de hemocultivar. Se excluyen los criterios menores
de escasa sensibilidad diagnóstica, como son la velocidad de
eritrosedimentación elevada y la proteína C reactiva. Desde el punto de vista
ecocardiográfico, se sugiere no tener en cuenta criterios menores, como el
engrosamiento valvular inespecífico.16
Diagnóstico definitivo:
2 criterios mayores; 1 mayor + 3 menores; o 5 menores.
Diagnóstico posible:
1 mayor+1 menor; 3 menores.
Diagnóstico rechazado:
Otra alternativa diagnóstica firme; resolución de los síntomas en cuatro días
o menos
19
2.8.2 CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS
Criterios mayores:
1) HC positivo para EI
I. Microorganismo típico consistente con endocarditis infecciosa de 2 HC
extraídos por separado: Viridans estreptococos, Streptococcus gallolytes
Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus; o
enterococo adquirido comunitario en ausencia de foco primario.
II. Microorganismo consistente con endocarditis infecciosa de hemocultivo
persistente; más de 2 hemocultivos positivos de muestra de sangre > 12
horas; o 3 hemocultivos positivos en muestras separadas por más de 12
horas; o 3 hemocultivos positivos o la mayoría de 4 o más HC con más de
una hora de separación entre la primera y la última muestra.
III. Un hemocultivo positivo a Coxiella burnetti o anticuerpo >1:800 IgG
titulada.
2) Imagen positiva de endocarditis infecciosa:
I. Ecocardiograma positivo: vegetaciones, absceso, pseudoaneurisma,
fístula intracardiaca, perforación valvular, aneurisma o nueva dehiscencia
de prótesis valvular.
II. Actividad anormal detectada por f-fdg, pet/ct mas leucocitos radiactivos
spect/ ct.
III. Lesión perivalvular por tomografía axial computada.
Criterios menores
1. Factores de riesgo enfermedad cardíaca previa utilización de drogas
intravenosas.
2. Fiebre, > 38 ºC.
3. Fenómenos vasculares incluyendo los detectados por técnicas de
imagen, embolia arterial mayor, infarto de pulmón séptico, aneurisma
infeccioso micótico, lesiones de jenaway y hemorragia conjuntival.
4. Reacciones inmunológicos.
20
5. Evidencia serológica o microbiologica que no cumpla con los criterios
mayores.
2.9 INDICACIONES DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA
SOSPECHA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Clase I, nivel de evidencia C
1. Interrogatorio y examen físico. Criterios de Duke
2. Laboratorio: hemograma, urea y creatinina, eritrosedimentacion, sedimento
urinario, serología VIH
3. HC
4. EKG inicial
5. Radiografía de tórax
6. Ecocardiograma Doppler transtorácico
7. tomografía computada y resonancia magnética nuclear ante signos y síntomas
neurológicos
8. Tomografía computada con contraste, RMN o angiografía, o los tres estudios,
con sospecha de aneurisma micótico cerebral
9. tomografía computada o resonancia magnética nuclear ante sospecha de
infarto o absceso esplénico.
10. Punción lumbar ante sospecha de meningitis
Clase IIa, nivel de evidencia C
1. Laboratorio: factor reumatoide, PCR, otros exámenes.
2. EKG seriado con medición del PR
3. Micoticos aneurismas cerebrales asintomáticos: angiografías seriadas
4. Estudios imagenologicos del sistema nervioso central para descartar
aneurismas micóticos en caso de requerir cirugía valvular o anticoagulación o
ambas
Clase III, nivel de evidencia C
Estudios por imágenes del sistema nervioso central de rutina en ausencia
de síntomas y signos neurológicos17
21
3.1 HEMOCULTIVOS
Se recomienda extraer al menos 3 hemocultivos en los pacientes con
sospecha de endocarditis infecciosa antes del inicio del tratamiento antibiótico
empírico, mediante punciones venosas periféricas diferentes. Habitualmente la
incubación es en 5 días, pero se prolonga hasta 2 semanas o más en los casos
con hemocultivos iniciales negativos y si existen la presencia de
microorganismos exigentes. En los casos de hemocultivos negativos, existen
métodos de diagnóstico adicionales, como el análisis molecular mediante la
reacción en cadena de la polimerasa entre otros. Además, tanto las técnicas de
serología como el cultivo de los tejidos resecados afectados pueden ayudar a
esclarecer el microorganismo causal
El tratamiento se basa es la toma de hemocultivos ya que el tratamiento
antimicrobiano va dirigido al agente etiológico especifico. La toma de los cultivos
debe efectuarse previo al inicio de antibióticos. Se tomarán inicialmente
hemocultivos con 10 mL de sangre venosa de acuerdo con los criterios
modificados de Duke.se deberá suspender la toma de antibióticos previos en
pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa clínicamente estable y se
procederá a tomar tres muestras de hemocultivos.
En 2.7 a 33% de los casos los cultivos son negativos, esto se suele asociar
por la presencia de microorganismos de crecimiento lento o problemáticos.
Actualmente se recomienda no extender la siembra de estos patógenos por más
de 7 días. No se ha demostrado un mayor beneficio al subcultivar las muestras.
Se recomienda el uso de marcadores serológicos en caso de hemocultivos
negativos. Estudios más recientes sugieren una alta frecuencia de Coxiella
burnetii y Bartonella spp.
Tales agentes patógenos son más comunes en pacientes con válvulas
protésicas, líneas venosas crónicas, insuficiencia renal crónica, marcapasos y
estados de inmunodeficiencia. Cuando el agente causal no es identificado por
22
hemocultivos, pero el paciente requiere cirugía valvular, las vegetaciones
pueden ser analizadas por amplificación genética o técnicas de inmunotinciones.
Estos métodos tienen la capacidad de identificar el agente causal en 80%. La
detección por Reacción en Cadena de la Polimerasa realizada en el tejido
valvular de pacientes con endocarditis infecciosa ha demostrado que tiene una
sensibilidad alta de 96%, especificidad 100%, valor positivo de 100% y valor
predictivo de 84.3%.
También debe considerarse la importancia de realizar una toma de muestra
correcta, bajo técnicas estériles, ya que la contaminación en hospitales que
carecen de protocolos adecuados es superior al 5%.
En los casos en que los microorganismos etiológicos en su mayoría son
estafilococos o estreptococos, la contaminación es un grave problema que afecta
la decisión terapéutica18.
3.3 ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER CARDÍACO
La ecocardiografía transesofágica y la doppler transtoracica son
fundamentales para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa así como para la
detección de las complicaciones y el manejo terapéutico.
La vegetación es el elemento cardinal ecocardiografico es las endocarditis
infecciosas, la cual es una masa móvil, ubicada en una válvula del lado auricular
para las válvulas auriculoventriculares y del lado ventricular para las
ventriculoarteriales, próxima a la línea de cierre valvular, que puede también
ubicarse sobre otras estructuras endocárdicas, como el borde de una
comunicación interventricular o sobre material protésico intracardiaco. Otros
hallazgos ecográficos característicos son el absceso que es una imagen
perivalvular, ya sea ecodensa o anecoica y la nueva dehiscencia de una prótesis
valvular; asimismo lo son otras complicaciones de la endocarditis infecciosa
como el pseudoaneurisma, la fístula entre dos cavidades cardíacas y la
perforación valvular más frecuente en la válvula aórtica o la ruptura de una
23
cuerda. El absceso es más frecuente que la vegetación en la endocarditis
bacteriana sobre prótesis mecánicas, mientras que las bioprótesis y los
homoinjertos predominan la vegetación y la obstrucción del tejido valvular.
La ecocardiografía Doppler permite medir los tamaños de las cavidades
cardíacas, evaluar la función de ambos ventrículos, valorar chorros regurgitantes
y disfunciones protésicas, estimar la presión arterial pulmonar y detectar
cortocircuitos intracardiacos.
La sensibilidad de la ecocardiografía transtoracico para detectar vegetaciones es
entre el 39 y el 66% y para la ecocardiografía transesofagico entre el 91 y el
100%.
En el caso de endocarditis infecciosa sobre válvulas derechas, la ventaja de
la ecocardiografía tranesofagica sobre la ecocardiografía transtoracica no resulta
tan evidente porque las vegetaciones son de mayor tamaño, por estar las
válvulas más próximas a la pared torácica y por la menor edad promedio de los
pacientes que la padecen.19
Es más complicada la detección de vegetaciones en presencia de lesiones
anatómicas preexistentes como prolapsos calcificaciones o valvulares extensas.
Deben distinguirse de otras lesiones como cuerdas rotas o redundantes, válvulas
mixomatosas, trombos, vegetaciones no infecciosas en el curso de
enfermedades sistémicas como las colagenopatías o tumores pequeños como
el fibroelastoma, material de sutura, cuerdas residuales de válvulas nativas
extirpadas, etc. Debe considerarse la posibilidad de vegetaciones muy
pequeñas o que aún no se han producido ante un examen negativo. Por ello, si
la ecocardiografía transesofagica es negativa pero la sospecha de endocarditis
infecciosa es alta, debería repetirse en un lapso de 7 a 10 días. La misma
dificultad puede ocurrir con los abscesos, sobre todo en la fase inicial de la
endocarditis infecciosa o en el período posquirúrgico o en presencia de prótesis
valvulares, especialmente en posición mitral.
Deben valorarse las ventajas que brinda la ecocardiografía transesofagica en
el caso de las complicaciones referidas ya que su diagnóstico implica, en la
24
mayoría de los casos, su corrección quirúrgica y es este examen el que guía la
técnica quirúrgica y evalúa su resultado inmediato cuando se la emplea en forma
intraoperatoria.
La especificidad para vegetaciones sobre válvulas nativas es satisfactoria y
equivalente para ambos métodos: 94% para la ecocardiograma tranesofagico y
97% para la ecocardiotrama toracico; para los abscesos es mayor al 95% con
las dos técnicas.
La ecocardiograma transtoracico es útil para poder distinguir la regurgitación
protésica propiamente dicha, casi siempre presente y leve, de la insuficiencia
paravalvular. El tipo de prótesis y su ubicación influyen en la eficacia de la
ecocardiografía transtoracica para evaluarlas completamente: en general, las
bioprótesis y los homoinjertos son mejor analizables que las válvulas mecánicas
y entre estas últimas las que mayores dificultades plantean son las prótesis con
disco y las de bola, ambas en desuso actualmente. En cuanto a la localización,
la posición aórtica dificulta más que la mitral el examen de cualquier tipo de
prótesis
.
Con referencia a las características de la vegetación, se acepta que a mayor
tamaño más de 10 mm y movilidad, mayor es su potencial embolígeno. Con
respecto al comportamiento evolutivo de las vegetaciones, aquellas que
aumentan de tamaño o no lo reducen durante el tratamiento respecto de aquellas
que sí lo disminuyen tienen una mayor incidencia de eventos embólicos
Las endocarditis micóticas tienen mayor incidencia de embolias respecto de
las bacterianas y destruyen menos el tejido valvular. En las endocarditis
derechas se ha descrito un aumento de la mortalidad en el caso de las
vegetaciones de más de 20 mm.
La indicación quirúrgica es una decisión clínica, cuando hay hallazgos
ecocardiográficos que son generalmente mandatorios para la toma de esta
decisión como, por ejemplo, los abscesos periprotésicos y las regurgitaciones
25
graves mal toleradas, especialmente en el caso de la válvula mitral cuando esta
puede ser reparada.20
3.3.1LESIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL
ECOCARDIOGRAMA.
Vegetaciones
Son masas, con alta movilidad, de ecogenecidad variable, no sincrónica con
las estructuras que las sustentan. En el lado auricular de las válvulas
aurículoventriculares suele ser su localización y en el lado ventricular de las
sigmoideas. Pacientes con prótesis mecánicas, suelen asentar en el anillo
protésico, y en los pacientes con prótesis biológicas pueden afectar al anillo y a
los velos. Se realiza el diagnóstico diferencial con cuerdas rotas, hilos de sutura,
trombos o variantes de la normalidad. Tras un tratamiento antibiótico correcto,
las vegetaciones pueden persistir como masas ecodensas y de menor movilidad,
las cuales no se deben interpretar como un fracaso del tratamiento o una recidiva
de la enfermedad.
Abscesos perivalvulares
Zonas ecodensas, sin flujo en su interior, que aparecen con frecuencia en
endocarditis infecciosa sobre válvula aórtica y en protésica. Cuya evolución
puede conducir a la formación de pseudoaneurismas o fístulas.
Pseudoaneurismas
Cavidades ecolucentes con flujo pulsátil en su interior y expansión sistólica.
Dehiscencia protésica Aunque se trata de un criterio diagnóstico mayor, pueden
tener insuficiencia valvular periprotesica leve el 17% de los pacientes con
prótesis en ausencia de infección.
Se detecta el típico cabeceo protestico cuando la dehiscencia es importante, la
cual son oscilaciones de la prótesis mayores a 15º en al menos una dirección,
acompañados de flujo regurgitante paravalvular.21
26
3.4 TRATAMIENTO
El objetivo en el tratamiento antimicrobiano de la endocarditis bacteriana es
realizar la curación mediante la esterilización de las vegetaciones. Las
características propias de la vegetación (alto inóculo bacteriano con actividad
metabólica reducida, en una matriz fibrinoplaquetaria que impide el ingreso de
las células fagocíticas del huésped) exigen el empleo de antimicrobianos
bactericidas los cuales pueden ser solos o combinados y a dosis altas, durante
un tiempo prolongado y por la vía parenteral preferentemente
Para la elección de tratamiento antimicrobiano se debe tener él cuenta lo
siguiente:
forma de presentación (aguda o subaguda)
La válvula comprometida (derecha o izquierda, nativa o protésica)
La identificación del agente causal y sus características microbiológicas
Las características del huésped (edad, función renal, antecedentes de
hipersensibilidad a antibióticos, drogadicción intravenosa, etc.)
La eficacia y seguridad del tratamiento antimicrobiano elegido
La adherencia al tratamiento instituido
El costo del tratamiento.22
1. Hospitalización: se recomiendo que durante la evaluación y el tratamiento de
endocarditis bacteriana sean hospitalizadas las personas suspicaces. Así como
categorizar al paciente genera una gran importancia
Evaluar la necesidad de tratamiento empírico
Conocer el microorganismo responsable
Evaluar si hay necesidad de tratamiento quirúrgico
2. Consulta quirúrgica: Cuando finalmente establecemos el diagnóstico de
endocarditis infecciosa es fundamental evaluar al paciente para considerar si es
a meritoria la cirugía. Se sugiere realizar una consulta quirúrgica en el lugar
27
donde se ha hospitalizado al paciente o derivándolo tempranamente a un centro
que cuente con cirugía cardíaca en los siguientes escenarios:
Corazón izquierdo con insuficiencia valvular de moderada a grave
Corazón izquierdo con vegetaciones > 10 mm
Insuficiencia cardíaca aun de grado I.
Inestabilidad hemodinámica; requerimiento de fármacos vasoactivos
Complicaciones (p. ej., absceso, perforación valvular, embolias
sistémicas, etc.)
EI asociada a implantes intracardíacos como válvula protésica,
marcapaso
3. Comienzo del tratamiento: Se recomienda tomar los hemocultivos en 10-20
minutos en caso que el paciente tenga criterios de sepsis o una enfermedad por
endocarditis infecciosa aguda, y comenzar inmediatamente tratamiento
antimicrobiano empírico para controlar la progresión de la enfermedad. Mientras
que en el caso de un paciente con enfermedad de evolución subaguda o cuadro
clínico inespecífico o con ambos, y que se encuentra clínicamente estable, se
recomienda esperar los resultados de los hemocultivos para elegir el tratamiento
antimicrobiano más adecuado, dado que dicha situación no se considera una
urgencia y el tratamiento empírico y puede dificultar el diagnóstico final. Si el
paciente recibió antibioticoterapia en las últimas 2 semanas y su condición clínica
es estable, podría demorarse el inicio del tratamiento y tomar hemocultivos
seriados para aumentar el rédito microbiológico.
En el caso de un paciente con endocarditis infecciosa que se encuentra
clínicamente estable y con resultado negativo de los hemocultivos, se podría
considerar el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico teniendo en cuenta
lo siguiente:
1. Que existan evidencias de embolias periféricas
2. Hallazgos ecocardiográficos (presencia de vegetaciones ≥ 10 mm y/o muy
móviles, y/o evidencias de compromiso perivalvular).
La experiencia y el criterio clínico determinarán el grado de urgencia para instituir
el tratamiento antimicrobiano en caso de sospecha de endocarditis infecciosa.
28
En este sentido, la categorización adecuada de los pacientes tiene fundamental
importancia.
Nunca se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano para la endocarditis
infecciosa, sin haber obtenido hemocultivos. La cantidad de frascos y los mililitros
de sangre obtenidos son claves para el diagnóstico de la enfermedad.21
4. Vía y forma de administración: Se recomienda el tratamiento antimicrobiano
por vía parenteral (intravenosa o intramuscular). En general, deben usarse los
antimicrobianos con:
Dosis diarias máximas
Dosis repartidas
Intervalos reducidos (c/4-6 h): penicilina, ampicilina, cefalotina y
cefazolina. Cuando se emplea la cefalotina, como tiene una vida media
de eliminación más corta, empleo cada 4 horas a diferencia de la
cefazolina que puede administrarse cada 8 horas.
Se puede evaluar otras formas de administración (infusión extendida, infusión
continua, dosis inicial de carga) especialmente en pacientes críticos, dado que
el empleo de estas estrategias en particular con los fármacos del grupo de los
betalactámicos ha mostrado mayor eficacia clínica en diferentes escenarios al
mejorar sus propiedades farmacodinámicas.
La vía intramuscular puede ser considerada como opción en ocasiones
particulares (p. ej., tratamiento ambulatorio).
La posibilidad de emplear antimicrobianos de administración por vía oral, en el
tratamiento de la Endocarditis infecciosa, genero poco entusiasmo debido a
potenciales dificultades en la constancia a ese tipo de tratamiento y a la
absorción errática de algunos antibióticos, entre otras causas. Sin embargo, por
la disponibilidad de nuevos agentes, diversas experiencias clínicas han mostrado
que el tratamiento por vía oral podría tener un lugar en los siguientes escenarios:
Adictos IV con endocarditis infecciosa derecha no complicada por SAMS
(S. aureus sensible a la meticilina).
Bacterias de crecimiento intracelular (Coxiella burnetii, especies de
Brucella).
29
Tratamiento supresivo prolongado en pacientes que no son candidatos al
reemplazo valvular.
Switch therapy que consiste en cambiar el tratamiento parenteral a oral
para completar el tratamiento en adultos con endocarditis infecciosa por
Streptococcus sensibles a la penicilina y en niños con endocarditis
Infecciosa no complicada, por microorganismos sensibles.23
5. Características del antimicrobiano seleccionado: En los últimos años ha
surgido gran cantidad de información sobre el empleo de los antimicrobianos
según sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Que un
microorganismo sea “sensible” a un antibiótico no es sinónimo de efecto
bacteriano ni de eficacia clínica. Hay que evaluar la necesidad de utilizar dosis y
formas de administración (dosis de carga, infusión extendida, infusión continua,
dosis intermitentes) que permitan alcanzar parámetros farmacodinámicos
adecuados. La indicación de un antimicrobiano debe ser:
APROPIADA: de acuerdo con el patrón de sensibilidad del microorganismo;
ADECUADA: Cuya dosis y forma de administración suficiente para penetrar el
tejido comprometido y alcanzar su sitio de acción
ÓPTIMA: considerando las características farmacocinéticas y el efecto de la
condición clínica del paciente p. ej., peso del paciente, sepsis, etc. y los aspectos
farmacodinámicos efecto del antimicrobiano según sea: tiempo-dependiente,
concentración-dependiente, área bajo la curva-dependiente.24
Se recomienda la utilización de antibióticos bactericidas como las penicilinas,
cefalosporinas, aminoglucósidos, glucopéptidos, fluoroquinolonas, rifampicina,
daptomicina, fosfomicina. Cuando es ameritorio emplear combinaciones de
antimicrobianos, deben recordarse los riesgos potenciales posibilidad de
antagonismo, efectos adversos, costos y solo deben utilizarse cuando existe un
sólido fundamento para hacerlo y los beneficios superan los riesgos
6. Duración: debe ser lo suficiente como para esterilizar la vegetación y las
potenciales recaídas. Es variable de acuerdo con el germen involucrado, la
válvula comprometida p. ej., EI derechas, las características del huésped p. ej.,
adictos intravenosos, el tipo de régimen antimicrobiano utilizado monodroga o
30
asociación de drogas y la presencia de eventuales complicaciones. La duración
mínima es de 2 semanas, aunque la mayoría de las veces es necesario prolongar
el tratamiento hasta 4 a 6 semanas e incluso por períodos mayores (no menores
de las 6 semanas) en caso de EI que compromete una válvula protésica.
7. Monitorización del tratamiento antimicrobiano: se recomienda realizar
pruebas de laboratorio según los antibióticos utilizados y la modalidad de
tratamiento elegida sea esta hospitalaria o domiciliaria. La determinación del
poder bactericida del suero y del poder inhibitorio del suero es una modalidad
actualmente en desuso. Se evaluaran otras determinaciones especiales según
el microorganismo
8. Tratamiento ambulatorio: El tratamiento antimicrobiano ambulatorio es una
reciente modalidad terapéutica que ha demostrado ser eficaz y segura en casos
cuidadosamente seleccionados.
9. Alergia a los antimicrobianos: Si el paciente presenta alergia a un
antimicrobiano específico se deberá retirar dicho medicamento y cambiarlo por
otro medicamento que posea acción antimicrobiana similar25
3.5 PROFILAXIS
La profilaxis antimicrobiana para evitar la endocarditis infecciosa en pacientes
que serán sometidos a procedimientos urológicos dentales y gastrointestinales.
Las nuevas guías Europeas de cardiología proponen que se deberá dar
tratamiento antimicrobiano en los siguientes casos
A. quienes posean una válvula protésica o material protésico utilizado para
la reparación de una válvula cardiaca,
B. antecedente de endocarditis
C. pacientes con cardiopatías previas como:
1. Cardiopatía cianótica congénita, sin cirugía de reparación o con defectos
residuales, conductos paliativos o cortocircuitos.
2. Cardiopatía congénita cuyo tratamiento haya sido con material protésico
por al menos seis meses después de la cirugía.
31
D. que haya una Persistencia de defecto residual en el sitio de la zona de
implantación de material protésico.
Dichas recomendaciones son catalogadas como evidencia IIa, nivel C por la
Sociedad Europea de Cardiología. La Sociedad Europea de Cardiología
especifica los tipos de procedimientos en los cuales se requiere una a meritoria
profilaxis antibiótica como.
3.5.1 Procedimientos dentales:
Donde se efectué una manipulación de la zona gingival o periapical de los
dientes o perforación de la mucosa oral.
El resto de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Procedimientos de
diagnóstico y tratamiento en patologías urológicas gastrointestinales y de tejidos
blandos.26
Se recomienda realizar la profilaxis en un tiempo estimado entre 30 y 60
minutos antes del procedimiento como primera elección amoxicilina y ampicilina
2 gramos en dosis única. Y se recomendara la clindamicina para pacientes que
sean alérgicos a la penicilina en dosis única de 600 mg
Al momento existe nueva evidencia sobre la asociación entre la endocarditis
infecciosa y los procedimientos gastrointestinales y urológicos, en especial, la
endoscopia. El riesgo de la endocarditis infecciosa en pacientes ancianos con
cáncer y inmunocomprometidos es aún mayor, por lo cual se sugiere dar
profilaxis. En esto se están realizando estudios.27
32
CAPITULO III
3.- MARCO METODOLOGICO
3.1 MATERIALES Y METODOS TIPO DE ESTUDIO RETROSPECTIVO, OBSERVACIONAL, DESCRIPTIVO.
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
Universo y muestra
El universo está conformado por todos los pacientes que ingresaron con
diagnóstico de cardiopatías y alteraciones valvulares durante el año 2014 AL
2017.
La muestra está conformada por 51 casos de pacientes con endocarditis
bacteriana durante el periodo establecido del estudio.
3.4 VIABILIDAD
Este trabajo de titulación es un estudio viable de ser realizado, porque en
el Hospital Abel Gilbert Ponton, el autor labora como interno de medicina de la
Universidad de Guayaquil y se cuenta con la aprobación del departamento de
Docencia e Investigación del Hospital que aprobó el estudio y permite el acceso
a las historias clínicas.
Además, se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de
Guayaquil; el Dr. Sanchez Alcivar Angel tutor de Tesis y docente de la facultad
de medicina
33
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa mediante clínica,
exámenes de laboratorio y establecido y estatificación de la enfermedad
mediante sus sistemas de clasificación en el área de emergencia.
2. Pacientes que hayan sido ingresados por presentar alteraciones
valvulares más fiebre de origen desconocido
CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Pacientes menores de 20 años
2. Pacientes que hayan fallecido antes de ser atendidos en la institución
3. Pacientes los cuales no hayan completado el estudio de laboratorio e
imagenologico.
3.5 VARIABLES
Variable Independiente: Endocarditis infecciosa
Variable Dependiente: Sexo, Edad, hábitos, factor socioeconómico,
microbiología, ecocardiografía, procedimientos invasivos,
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA TIPO
EDAD
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento hasta
la fecha de aplicación del
estudio
20- 30
Cuantitativo
Intervalo
31-45
46-65
>66
34
GÉNERO
Categoría para clasificar a
las personas según sus
características sexuales.
Masculino
Cualitativo
Nominal Femenino
HABITOS
El grado de afectación
entre factor de riesgo y la
enfermedad.
Cualitativo
Nominal
HIV
CONSUMO DE
DROGAS
MICROBIOLOGIA Agentes causales más
frecuentes
ESTAFILOCOCOS Cualitativo
Nominal ESTREPTOCOCO
ECOCARDIOGRAMA
Proedimiento diagnostico
donde logramos
identificar las
vegetaciones
características en
endocarditis bacteriana
VEGETACIONES
Cualitativo
nominal
ABCESOS
3.6 TIPO DE ESTUDIO
Retrospectivo, Analítico y Observacional
35
3.7 CONSIDERACIONES BIOETICAS
Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y en cumplimiento de los
estándares de Bioética relacionados a los principios de: autonomía,
beneficencia, confidencialidad y justicia, se recurrió al Departamento de
Docencia e Investigación del Hospital Abel Gilbert Ponton, para la respectiva
aprobación del estudio. Además, se respetó la integridad de las pacientes
asegurando la confidencialidad de toda la información personal recabada de las
historias clínicas.
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
RECURSOS HUMANOS
Se cuenta con el Dr. Juan Carlos Moreira Olgin que labora como director
del departamento de docencia en el Habel Gilbert Pontón; con la secretaria de
estadística y un interno de medicina quien presenta este proyecto de titulación.
RECURSOS MATERIALES
Computadora con sistema informático conectado a la base de datos del
hospital, historias clínicas, hoja de recolección de datos.
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
La identificación de pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa
ingresados en el Hospital Abel Gilbert Ponton en la ciudad de Guayaquil en el
periodo de estudio, comprendido entre el año 2014 al año 2018, se realizara a
partir de las historias clínicas proporcionadas por el departamento de estadística
del Abel Gilbert Ponton, la información requerida se obtuvo de la revisión de las
historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión,
se recolectaron los datos en una hoja de recolección de datos elaborada por el
investigador y con la información recabada se conformó una base de datos en
Microsoft Excel y el programa IBM - SPSS para la elaboración de tablas y
gráficos de barras donde se representen las variables del estudio.
36
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Las historias clínicas fueron proporcionadas por el departamento de
estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón, y esta incluyó datos de filiación de
los pacientes como numero de historia clínica, genero, nombre, edad,
antecedentes patológicos personales clínicos, quirúrgicos, hábitos y encuesta
social.
Luego se hizo la revisión de cada historia clínica, analizando si los pacientes
atendidos cumplían los criterios de inclusión, se obtuvo más datos utilizados
como variables intervinientes de tipo cualitativas y ordinales; datos como
diagnóstico definitivo de endocarditis bacteriana y según CIE 10, alteraciones
valvulares asociadas a fiebre de origen desconocido, factores de riesgo,
complicaciones, datos de laboratorio y su respectivo tratamiento.
Se estableció un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo durante
enero a diciembre del año 2014 - 2018, el universo escogido fueron pacientes
atendidos en las áreas de hospitalización del Hospital Abel Gilbert Ponton y la
muestra fueron 51 pacientes que presentaron endocarditis bacteriana en el
período de tiempo de estudio establecido.
Se determinó los principales factores de riesgo relacionados al desarrollo y
presentación de endocarditis, se identificó las complicaciones más frecuentes
que se presentaron durante el año 2014 y 2018, se realizaron tablas de
frecuencia, cuadros y diagramas cruzados para establecer correlaciones
importantes con significancia estadística descriptiva que se mostraran a
continuación.
37
Tabla 1GENERO DE PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018
Sexo total de casos Porcentaje
masculino 41 82%
femenino 9 18%
total de casos 51 100%
Tabla 1 Género de paciente endocarditis infecciosa en el año 2014-2018
Fuente: Departamento de Estadística del HAGP.
Autor: Jorge Camacho Bastidas
Ilustración 1 Frecuencia del género de pacientes con endocarditis infecciosa 2014-2018
ANALISIS: En este estudio se contó con una muestra de 51 pacientes con
endocarditis infeccios los cuales 41 fueron masculinos con porcentaje valido del
82% y 9 pacientes femeninos que equivale al 18% del total, en este grafico de
frecuencia podemos determinar que el sexo masculino durante el año 2014-2018
sigue siendo el más afectado, respecto a la distribución por sexos
82%
18%
sexo
masculino
femenino
38
Tabla 2EDAD DE PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018
EDAD TOTAL DE CASOS PORCENTAJE
20-30 2 2%
31-45 15 16%
46-65 10 27%
>65 25 55%
total de casos 51 100% Tabla 2: Sexo de paciente endocarditis infecciosa en el año 2014-2018
Fuente: Departamento de Estadística del HAGP.
Autor: Jorge Camacho Bastidas
Ilustración 2 Frecuencia de edades en pacientes con endocarditis infecciosa 2014-2018
En el siguiente estudio se planteó el promedio de edades de los pacientes
como variable de tipo cuantitativa; se determinó que la edad promedio de mayor
incidencia fueron pacientes mayores a 65 años con algún tipo de degeneración
valvular o prótesis valvular y presencia de comorbilidades como diabetes mellitus
o antecedentes de neoplasias seguido de pacientes con edades de 31-45 años
las con algún factor predisponente como el uso de drogas o inmunodeprimidos
mientras que el rango de menor edad fue de 20-30 años en la cual la presencia
de esta enfermedad es poco común. También existen endocarditis de tipo
autoinmune que son poro frecuentes al igual que también son poco frecuentes
en la infancia
Tabla 3HABITOS PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018
2%16%
27%55%
EDAD
20-30
46-65
46-65
> 65
39
Hábitos TOTAL DE CASOS PORCENTAJE
HIV 4 36%
consumo drogas 7 64%
Total 11 100% Tabla 3: hábitos en paciente endocarditis infecciosa en el año 2014-2018
Fuente: Departamento de Estadística del HAGP.
Autor: Jorge Camacho Bastidas
Ilustración 3 hábitos en pacientes con endocarditis infecciosa 2014-2018
Según los datos estadísticos proporcionados por el hospital Abel Gilbert Ponton son muy poco frecuentes los casos de endocarditis infecciosa pacientes inmunodeprimidos y con abuso de drogas pro pueden aparecer en casos esporádicos. De los cuales 4 pacientes portadores de virus de inmunodeficiencia humana HIV con un porcentaje de36% presentaron endocarditis bacteriana mientras que por el uso de drogas se dieron 7 casos con un porcentaje de 64% siendo la válvula tricúspide la afectada
36%
64%
HABITOS
HIV
CONSUMO DE DROGAS
40
Tabla 4MICROBIOLOGIA MÁS FRECUENTE PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO
2014-2018
MICROBIOLOGIA TOTAL DE CASOS PORCENTAJE
staohylococcus aureo 35 69%
streptococcus viridans 10 19%
enterococo 5 10%
grupo HACEK 1 2%
total 51 100% Tabla 4: microbiología más en paciente endocarditis infecciosa en el año 2014-2018
Fuente: Departamento de Estadística del HAGP.
Autor: Jorge Camacho Bastidas
Ilustración 4 MICROBIOLOGIA en pacientes con endocarditis infecciosa 2014-2018
Entre los microorganismos más comunes aislados en endocarditis bacteriana
en el hospital Abel Gilbert Ponton está el staphylococcus áureos con el 69.9%
especialmente en prótesis este patógeno también produce un cuadro toxico
grave rápidamente progresivo altamente emboligeno, en segundo lugar esta
streptococcus viridans con el 19% de los casos en tercer lugar los enterococos
con 10% de los casos y en último lugar el grupo HACEK con el 1% de los casos
69%
19%
10%2%
MICROBIOLOGIA
STAPHYLOCOCUS AUREOS
streptococos viridans
enterococo
grupo HACEK
41
Tabla 5ECOCARDIOGRAMA EN PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL AÑO 2014-2018
ecocardiograma TOTAL DE CASOS PORCENTAJE
vegetaciones 45 88%
abscesos 6 12%
total 51 100% Tabla 5: ecocardiogramas en pacientes endocarditis infecciosa en el año 2014-2018
Fuente: Departamento de Estadística del HAGP.
Autor: Jorge Camacho Bastidas
Ilustración 5 Ecocardiograma en pacientes con endocarditis infecciosa 2014-2018
Con relación a las alteraciones ecocardiograficas principalmente el ecocardiograma
transtoracico que es capaz de medir estructuras de 1mm y abscesos menores de 5mn.
Se logró evidenciar que la vegetación es la lesión más frecuente especialmente en la
válvula mitral y también en válvulas protésicas con un 88% en 45 de los casos mientras
que los abscesos surgieron como complicaciones de estas vegetaciones especialmente
en las válvulas protésicas
88%
12%
Ecocardiograma
vegetaciones
abscesos
42
4.2 DISCUSIÓN
El presente trabajo realizado fue un estudio observacional enfocado a
estudiar el perfil epidemiológico y clínico de las endocarditis bacterianas sean
en válvulas nativas, válvulas prótesis, pacientes consumidores de drogas,
inmunodeprimidos con enfermedades como el virus de inmunodeficiencia
humana HIV, edades, sexo de mayor frecuencia así como también se buscaba
determina el agente infecciosa más frecuente en la endocarditis infecciosa; así
como las variables ecocardiografícas y presencia de hemocultivos positivos o
negativo.
En cuanto a la prevalencia del sexo pudimos confirmar que esta enfermedad
es más común en hombres que en mujeres, siendo la válvula aortica la más
afectada en hombres y la mitral en mujeres. Una explicación de esto podría ser
que entre las mujeres la enfermedad reumática es más frecuente y afecta
predominantemente a la válvula mitral mientras que la afectación valvular en los
varones es de predominio aórtico por lo que en la población habría más mujeres
con prótesis en posición mitral y más hombres con prótesis aorticas. La edad de
mayor incidencia en mayor a los 65 años y que presenten factores de riesgo
predisponentes como antecedentes de enfermedades reumáticas, uso de
válvulas prótesis. La infección de estas válvulas protésicas también se hayan en
relación con pacientes con infección local y presencia de catéteres
intravasculares centrales la presencia de cualquiera de estos supone un alto
riesgo de contraer un inoculo microbiano intravascular dado que es una puerta
de entrada para el estafilococo áureos principalmente. Así mismo en estos
pacientes de edad avanzada especialmente los que usan prótesis biológicas
tienen un riesgo mucho mayor a producir endocarditis tardías.
También se pudo constatar los agentes infecciosos más frecuentes en la
endocarditis bacteriana como el staphylococcus áureos con el 69.9%
especialmente en prótesis este patógeno también produce un cuadro toxico
grave rápidamente progresivo altamente emboligeno, en segundo lugar esta
streptococcus viridans con el 19% de los casos en tercer lugar los enterococos
con 10% de los casos y en último lugar el grupo HACEK con el 1% de los casos
43
También en los resultados de hemocultivos encontramos la tendencia de
administrar antibioticoterapia dos semanas previa al diagnóstico por lo que es
común que algunos hemocultivos den resultados negativos y como múltiples
estudios lo citan hay indicaciones para tomar hemocultivos y que no presenten
falsos negativos. Se recomienda extraer al menos 3 hemocultivos en los
pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa antes del inicio del
tratamiento antibiótico empírico, mediante punciones venosas periféricas
diferentes. Habitualmente la incubación es en 5 días, pero se prolonga hasta 2
semanas o más en los casos con hemocultivos iniciales negativos y si existen la
presencia de microorganismos exigentes.
A pesar de la sensibilidad del ecocardiograma tranesofagico en algunos
episodios no se objetaron vegetaciones y según la literatura estos casos se
pueden dar cuando se trata de una endocarditis nativa en comparación a la una
válvula protésica la cual se debe a una patogenia diferente que se localiza en la
mayoría de los casos en la región perianular y no en las valvas. También existe
relevancia en el tamaño de la vegetación mayor de 10 mm multiplica por 4 el
riesgo de ictus dado que es lógico que las vegetaciones grandes sean más
propensas a romperse y embolizar de hecho las vegetaciones fúngicas de gran
tamaño se han relacionado con mayor tasa de embolismo uno de los principales
microorganismos que producen vegetaciones de gran tamaño son el estafilococo
áureos
44
CAPITULO 5
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Se determinó el número de casos en la endocarditis infecciosa de los
cuales fueron más predominantes en hombres que en mujeres de los
cuales la válvula más afectada fue la mitral dado que esta válvula se
afecta en la fiebre reumática mientas que para hombres la más frecuente
fue la válvula aortica. La edad de mayor prevalencia fue las pasadas los
65 años.
La endocarditis bacteriana izquierda es una enfermedad grave que con
lleva a una alta tasa de complicaciones y de mortalidad intrahospitalaria.
La mortalidad es más elevada en los pacientes de mayor edad y en
aquellos que los hemocultivos persisten positivos a las 48-72 horas de
inicio de tratamiento.
Pudimos constatar que los factores predisponentes para padecer esta
patología fueron principalmente que los pacientes presenten algún tipo de
prótesis valvular antecedentes de enfermedad reumática
inmunodeprimidos o que sean consumidores de drogas. En este último
grupo de pacientes la válvula más afectada fue la tricúspide
En la endocarditis precoz por lo general existió un factor desencadenante
relacionado con la cirugía o la hospitalización esta también presento fiebre
y clínica cardiaca, y los fenómenos inmunológicos relacionados con la
endocarditis fueron poco frecuentes. En la endocarditis de periodo tardío
la clínica estuvo íntimamente relacionada con el microorganismo causal
como ocurre en la endocarditis nativa
La clínica de endocarditis tardía se asemeja a la endocarditis nativa y
depende del microorganismo causal. La endocarditis precoz y la
45
intermedia son endocarditis nosocomiales adquiridas en el periodo
perioperatorio entre las que existen diferencias microbiológicas que junto
a la demora del diagnóstico condicionan las características clínicas y
pronosticas
Con relación a las alteraciones ecocardiograficas principalmente el
ecocardiograma transtoracico que es capaz de medir estructuras de 1mm
y abscesos menores de 5mn. Se logró evidenciar que la vegetación es la
lesión más frecuente especialmente en la válvula mitral y también en
válvulas protésicas con un 88% en 45 de los casos mientras que los
abscesos surgieron como complicaciones de estas vegetaciones
especialmente en las válvulas protésicas
Entre los microorganismos más comunes aislados en endocarditis
bacteriana en el hospital Abel Gilbert Ponton está el staphylococcus
áureos con el 69.9% especialmente en prótesis este patógeno también
produce un cuadro toxico grave rápidamente progresivo altamente
emboligeno, en segundo lugar esta streptococcus viridans con el 19% de
los casos en tercer lugar los enterococos con 10% de los casos y en último
lugar el grupo HACEK con el 1% de los casos
46
5.2 RECOMENDACIONES
Se recomienda profilaxis en odontología para prevenir la posible aparición
de infección a nivel de la herida quirúrgica evitando la proliferación y
diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que presenta la
herida mediante la administración de 2gr de amoxicilina 20 minutos antes
del procedimiento.
No administrar antibioticoterapia si el paciente se encuentra estable antes
de tomar las muestras de hemocultivos ya que esta puede resultar con
falsos negativos. Y tomar 3 muestras de hemocultivos separadas una
hora en cada muestra
En las EI izquierdas la fiebre persistente, más allá de los 10 días de
correcto tratamiento antibiótico y luego de eliminar toda otra posible causa
de la misma (flebitis, fiebre por antibióticos, metástasis sépticas) es una
indicación formal de cirugía por resistencia al tratamiento instituido,
especialmente si coexisten hemocultivos positivos
47
CAPITULO VI
6.- BIBLIOGRAFÍAS
1. dr. josé horacio casabé la revista argentina de cardiología es propiedad de la sociedad argentina de cardiología. vol 84 consenso de endocarditis / 2016
2. wilson w, taubert ka, gewitz m, lockhart pb, baddour ml, levison m, et al.
prevention of infective endocarditis. circulation 2007;116:1736-54.
3. Argente, alvarez. semiologia medica, fisiopatología, semiotecnia y propedéutica
4. Enseñanza basada en el paciente. editorial medica panamericana. primera edición 2009. endocarditis infecciosa, pags, 449-445
5. Ferri. consultor clínico de medicina interna. claves diagnosticas y tratamiento. oceano
pags. 244-245
6. Nice. national institute for health and clinical excellence, 17 march 2008. prophylaxis against infective endocarditis. nice.org.uk/guidance/cg64. isbn: 978-1-4731-1434-0.
7. Harrison principios de medicina interna. edición 18. 2012. volumen 1 capitulo 124
8. Nacinovich f, casabé jh, varini s. prevención de la endocarditis infecciosa: algunas
respuestas y nuevos interrogantes. rev argent cardiol 2008;76:55-7. 9. Ferri. consultor clínico de medicina interna. claves diagnosticas y tratamiento. oceano
pags. 244-245
10. Sandra braun departamento de enfermedades cardiovasculares. hospital clínico universidad católica de chile. santiago. chile 2014.
11. Miguel santaularia-tomas,* ángel emmanuel vega-sánchez,‡ diana isabel pérez-román www.medigraphic.com/emis articulo de revision vol. 7, núm. 2 • abril-junio 2014 • pp 76-83
12. Moreillon p, que ya, bayer as. pathogenesis of streptococcal and staphylococcal endocarditis. infectious disease clinics of north america. 2014; 16 (2): 297-318. pubmed pmid: 12092474.
13. Enseñanza basada en el paciente. editorial medica panamericana. primera edición 2009.
endocarditis infecciosa, pags, 449-445
14. Veltrop mh, bancsi mj, ber� na rm, thompson j. role of monocytes in experimental staphylococcus aureus endocarditis. infection and immunity. 2013; 68 (8): 4818-4821. pubmed pmid: 10899897; pubmed central pmcid: pmc98446.
15. Moreillon p, que ya. infective endocarditis. lancet. 2014; 363 (9403): 139-149. doi:
10.1016/s0140-6736(03)15266-x. pubmed pmid: 14726169.
16. Dr. fernando kuster volumen 31 | nº 2 | agosto 2016 rev urug cardiol 2016; 31:256-260
17. Thuny f, giorgi r, habachi r, ansaldi s, le dolley y, casalta jp, et al. excess mortality and morbidity in patients surviving infective endocarditis. am heart j 2012;164(1):94-101.
48
18. Habib g. management of infective endocarditis. heart 2013;92(1):124-30.
19. Thuny f, giorgi r, habachi r, ansaldi s, le dolley y, casalta jp, et al. excess mortality and
morbidity in patients surviving infective endocarditis. am heart j 2012;164(1):94-101.
20. Dra. miriam gonzález gorrín, dra. maría virginia gómez padrón, dr. carlos ramos 2015 emperador. protocolo de endocarditis infecciosa
21. Di salvo g, habib g, pergola v, et al: echocardiography predicts embolic events in infective
endocarditis. j am coll cardiol 2016; 37: 1069.
22. Filsoufi f, adams dh. surgical treatment of mitral valve endocarditis. in: cohn lh, edmunds lh jr, eds. cardiac surgery in adult. new york: mcgraw-hill, 2016: 987-997.
23. Karchmer aw. endocarditis infecciosa. en: braunwald e, zipes dp, lobby p. cardiología.
6ta ed. marbán libros. españa, 2013; 47: 2107-39.
24. Oh jk. endocarditis infecciosa. en: oh jk, seward jb, tajik aj. ecomanual. 2da ed. marbán libros. españa, 2015; 11: 145-152.
25. Joyce maass mayd, melissa mora delgado, yazareh cerdas cascante revisa medica
sinergia vol. 1 marzo 2016. pp 3-6
26. Kumar, abbas, fasto, mitlchell, robbins. patología humano octava edición 2018. endocarditis infecciosa
27. luttenberger k, dinapoli m. subacute bacterial endocarditis: making the diagnosis nurse
prack 2011 mar; 26 (3): 31.8. doi: 10.1097/01. Medline
28. http://www.revespcardiol.org/es/guias-practica-clinica-sociedad-espanola/articulo/11947/
29. Sánchez García A. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Microbiología Diagnóstica y Terapia Antimicrobiana. Red de Nuevos Hospitales de Madrid (Hospital Infanta Sofía). Madrid 2015
30. revista argentina de cardiologia, vol. 70, suplemento 5 2010
