UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA: MEDICINA

PREMATUREZ COMO FACTOR PREDISPONENTE EN LA ASFIXIA PERINATAL EN

NEONATOS DEL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, 2017

AUTOR: MARIA ISABEL SOTO LOOR

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL

TÍTULO DE MEDICO

TUTOR: JOSE SANTILLAN MUÑOZ

AÑO

2018

GUAYAQUIL- ECUADOR

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

“PREMATUREZ COMO FACTOR PREDISPONENTE EN ASFIXIA PERINATAL EN NEONATOS

DEL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, 2017”

AUTOR: SOTO LOOR MARIA ISABEL REVISORES: DR. JOSE SANTILLAN MUÑOZ

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: 2018 Nª DE PÁGS: 75

ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRÍA-NEONATOLOGIA

PALABRAS CLAVE: Asfixia, Perinatal, Prematurez, Neonatal, Hipoxia

Antecedentes.- En consecuencia a la supresión de oxígeno, la glucolisis se convierte en

la única fuente de producción de adenosin trifosfato (ATP), con la continuidad de la

formación de lactato aparece acidosis grave de los tejidos y de ello efectos altamente

peligrosos: El test de Apgar con un resultado anómalo a los 5 minutos, es uno de los

marcadores indicativos neonatales específicos que mejor facilitan la identificación dentro

de las primeras horas y que nos ayudan a prevenir complicaciones . El déficit neurológico

depende de la duración de la asfixia y de la efectividad de las maniobras de reanimación

empleadas por el personal a cargo. Dentro de este test, algunos parámetros tienen más

sensibilidad que otros, como la coloración de la piel, una mala perfusión periférica. De todas

formas, la presencia de un test de Apgar normal no excluye la posibilidad de secuelas

neurológicas.

III

Metodología. - El presente trabajo previo a la obtención del título de médico es de enfoque

retrospectivo, diseño no experimental, de corte longitudinal, y el método es analítico y

cuantitativo. Se realizó utilizando metodológicamente la recopilación de artículos

académicos como fuentes bibliográficas desde el 2013 hasta el presente año dividiéndolas

en carpeta y utilizando el programa zotero para la posterior utilización. como unidad de

análisis estadístico se utilizó las historias clínicas de los recién nacidos con diagnóstico

presuntivo y definitivo de asfixia perinatal, nacidos en el hospital general guasmo sur del 1

de mayo del 2017- al 31 de diciembre del 2017.

Resultados. - se analizaron cada uno de los objetivos estadísticamente obtuve como

resultado que la frecuencia según el tipo de sexo en un (56,3%) de los pacientes que

presentaron esta patología fueron hombres, (43,6%) fueron mujeres. que según la

distribución en cuanto al peso un (48%) están los nacidos con un peso aproximado de 1501

a 2000 gramos, seguidos (17%) los neonatos nacidos con un peso aproximado entre 2001

- 2500 gramos, la frecuencia por el puntaje de Apgar al minuto un (56,38%) tuvieron un

puntaje de Apgar al minuto de 5-6 y hubo un empate entre la puntuación 2 y 3 con (11,70%)

Conclusiones.- valorando los problemas en el mismo neonato, el peso, las semanas de

gestación y el género podemos llegar a concluir que hubo una mayor presencia de asfixia

perinatal en aquellos productos prematuros con un bajo peso al nacer y que se presentó con

mayor frecuencia en productos de género masculino y que muchos de estos recién nacidos

sufren posteriores complicaciones.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0930476809 E-mail:[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil , Carrera de Medicina

Teléfono: 042288086 -042510913

E-mail: www.fcm.ug.edu.ec

VIII

DEDICATORIA

Este trabajo previo a la obtención del título de médico se lo dedico a Dios en primer lugar

quién supo guiarme por el buen camino, darme las fuerzas necesarias para seguir adelante

y no desmayar en las dificultades que se presentaban en el camino, enseñándome a encarar

las adversidades sin perder nunca la fe y la cordura, ni desfallecer en el intento.

A mi familia quienes por ellos soy lo que soy, y a quienes en el camino se sumaron con cada

consejos y compresión en todo ámbito. Todos configurados en mi me han dado todo lo que

ahora soy como persona, mis valores, mis principios, han moldeado mi carácter, y han

aplaudido mi empeño y mi perseverancia.

IX

AGRADECIMIENTO

Gracias a dios, que cada problema lo convirtió en una bendición, cada dificultad en una

lección y que ilumino cada uno de mis días durante todo este largo y a veces empinado

camino, a mis padres a quienes quiero expresar mi gratitud y agradecer de manera especial

por que sin ellos no hubiese sido igual llegar a estas instancias de mi carrera.

Pudiese utilizar este medio y nombrar a cada persona que me acompaño durante esta

travesía de mi carrera, pero sé que no me alcanzaría el espacio y podría obviar nombres

realmente importantes por eso lo resumiré y agradeceré a mi familia en general, a mis

compañeros y amigos y sobre todo a todos los docentes y doctores que moldearon mis

actitudes y pensamientos y mejoraron mis ideales con cada consejo y con cada enseñanza

permitiéndome hoy culminar el desarrollo de mi tesis.

X

ÍNDICE DE CONTENIDO

INTRODUCCION .............................................................................................................................................. 1

CAPITULO I ...................................................................................................................................................... 3

1.- EL PROBLEMA ...................................................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ..................................................................................... 3

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA .......................................................................................... 5

1.3 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA ......................................................................................... 6

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 8

1.5 DELIMITACIONES ....................................................................................................................... 8

1.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES. .................................................................. 9

1.7 HIPOTESIS .................................................................................................................................. 10

CAPITULO II ................................................................................................................................................... 12

2 MARCO TEORICO ............................................................................................................................. 12

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 12

2.2 BASES TEÓRICAS ....................................................................................................................... 13

CAPITULO III .................................................................................................................................................. 25

3 MARCO METODOLOGICO .............................................................................................................. 25

3.1 METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 25

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................................................ 25

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA .............................................................................................................. 26

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN ..................................................................... 27

3.5 VIABILIDAD .................................................................................................................................... 28

3.6 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .................................................... 28

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................... 29

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. ......................................................................................... 29

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .......................................................................................... 30

3.10 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO ..................................................................................... 31

3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ........................... 31

3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ........................................ 31

3.13 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ........................................................................................... 32

CAPITULO IV .................................................................................................................................................. 33

4 RESULTADOS Y DISCUSION......................................................................................................... 33

4.1 RESULTADOS ............................................................................................................................ 33

XI

4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 42

CAPITULO V ................................................................................................................................................... 44

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................................... 44

5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 44

5.2 RECOMENDACIONES .................................................................................................................. 45

CAPITULO VI .................................................................................................................................................. 46

6 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................... 46

Índice de Tablas

Tabla N 1 .............................................................................................................................10

Tabla N 2 .............................................................................................................................15

Tabla N 3 .............................................................................................................................16

Tabla N 4 .............................................................................................................................30

Tabla N 5 .............................................................................................................................33

Tabla N 6 .............................................................................................................................34

Tabla N 7 .............................................................................................................................35

Tabla N 8 .............................................................................................................................36

Tabla N 9 .............................................................................................................................37

Tabla N 10 ...........................................................................................................................38

Tabla N 11 ...........................................................................................................................40

Tabla N 12 ...........................................................................................................................41

Índice de Ilustraciones

Ilustración 1 .........................................................................................................................19

Ilustración 2 .........................................................................................................................20

Ilustración 3 .........................................................................................................................31

Índice de Gráficos

Gráfico 1 ..............................................................................................................................33

Gráfico 2 ..............................................................................................................................34

Gráfico 3 ..............................................................................................................................35

Gráfico 4 ..............................................................................................................................36

Gráfico 5 ..............................................................................................................................37

Gráfico 6 ..............................................................................................................................39

Gráfico 7 ..............................................................................................................................40

Gráfico 8 ..............................................................................................................................41

XII

Prematurez como factor predisponente en asfixia perinatal en neonatos

del Hospital General Guasmo Sur, 2017

AUTOR. - MARIA ISABEL SOTO LOOR

DOCENTE TUTOR. - DR. JOSE SANTILLAN MUÑOZ

RESUMEN

Antecedentes: La salud fetal adquiere una gran importancia y valor para el correcto

desarrollo de la sociedad ya que se tornan involucrados varios grupos de personas sobre

este grupo de la población, el periodo neonatal y las adversidades que se involucren van a

definir las bases tanto anatómicas y funcionales para rendir al máximo, y aportar al desarrollo

de la misma.

En consecuencia, a la supresión de oxígeno, la glucolisis se convierte en la única fuente de

producción de adenosin trifosfato (ATP), con la continuidad de la formación de lactato

aparece acidosis grave de los tejidos y de ello efectos altamente peligrosos: El test de Apgar

con un resultado anómalo a los 5 minutos, es uno de los marcadores indicativos neonatales

específicos que mejor facilitan la identificación dentro de las primeras horas y que nos

ayudan a prevenir complicaciones. El déficit neurológico depende de la duración de la asfixia

y de la efectividad de las maniobras de reanimación empleadas por el personal a cargo.

Dentro de este test, algunos parámetros tienen más sensibilidad que otros, como la

coloración de la piel, una mala perfusión periférica. De todas formas, la presencia de un test

de Apgar normal no excluye la posibilidad de secuelas neurológicas.

Objetivo: Analizar la relación de los factores de riesgo materno infantil perinatales en el

desarrollo de asfixia perinatal y neonatales. Determinar la asociación estadística entre asfixia

XIII

perinatal y el peso al nacer, edad gestacional, edad de la madre y enfermedades asociadas

más frecuentes

Metodología. - El presente trabajo previo a la obtención del título de médico es de enfoque

retrospectivo, diseño no experimental, de corte longitudinal, y el método es analítico y

cuantitativo. Se realizó utilizando metodológicamente la recopilación de artículos

académicos como fuentes bibliográficas desde el 2013 hasta el presente año dividiéndolas

en carpeta y utilizando el programa zotero para las posteriores utilizaciones. como unidad

de análisis estadístico se utilizó las historias clínicas de los recién nacidos con diagnóstico

presuntivo y definitivo de asfixia perinatal, nacidos en el hospital general guasmo sur del 1

de mayo del 2017- al 31 de diciembre del 2017.

Resultados. - se analizaron cada uno de los objetivos estadísticamente obtuve como

resultado que la frecuencia según el tipo de sexo en un (56,3%) de los pacientes que

presentaron esta patología fueron hombres, (43,6%) fueron mujeres. que según la

distribución en cuanto al peso un (48%) están los nacidos con un peso aproximado de 1501

a 2000 gramos, seguidos (17%) los neonatos nacidos con un peso aproximado entre 2001 -

2500 gramos, la frecuencia por el puntaje de Apgar al minuto un (56,38%) tuvieron un puntaje

de Apgar al minuto de 5-6 y hubo un empate entre la puntuación 2 y 3 con (11,70%)

Conclusiones. - valorando los problemas en el mismo neonato, el peso, las semanas de

gestación y el género podemos llegar a concluir que hubo una mayor presencia de asfixia

perinatal en aquellos productos prematuros con un bajo peso al nacer y que se presentó con

mayor frecuencia en productos de género masculino y que muchos de estos recién nacidos

sufren posteriores complicaciones siendo la más frecuente la encefalopatía hipóxico

isquémica.

Palabras claves: Asfixia, Perinatal, Prematurez, Neonatal, Hipoxia

XIV

ABSTRACT

Background: Fetal health acquires a great importance and value for the correct development

of society since several groups of people become involved in this group of the population,

the neonatal period and the adversities that are involved will define the anatomical bases and

functional to yield the maximum, and contribute to the development of it.

As a result of the suppression of oxygen, glycolysis becomes the only source of production

of adenosine triphosphate (ATP), with the continuity of lactate formation, there is severe

acidosis of the tissues and its highly dangerous effects: The Apgar test with an abnormal

result at 5 minutes, it is one of the specific neonatal indicative markers that best facilitate

identification within the first few hours and that help us prevent complications. Neurological

deficits depend on the duration of asphyxia and the effectiveness of the resuscitation

maneuvers used by the personnel in charge. Within this test, some parameters have more

sensitivity than others, such as skin coloration, poor peripheral perfusion. In any case, the

presence of a normal Apgar test does not exclude the possibility of neurological sequelae.

Objective: To analyze the relationship of perinatal maternal and child risk factors in the

development of perinatal and neonatal asphyxia. To determine the statistical association

between perinatal asphyxia and birth weight, gestational age, age of the mother and most

frequent associated diseases

Methodology:The present work prior to obtaining the title of doctor is a retrospective

approach, non-experimental design, longitudinal section, and the method is analytical and

quantitative. It was carried out using methodologically the collection of academic articles as

bibliographic sources from 2013 to the present year, dividing them into a folder and using the

zotero program for later use. As a unit of statistical analysis, we used the clinical histories of

newborns with a prsentuvo and definitive diagnosis of perinatal asphyxia, born in the Guasmo

South general hospital from May 1, 2017 to December 31, 2017.

XV

Results - We analyzed each of the objectives statistically obtained as a result that the

frequency according to the type of sex in one (56.3%) of the patients who presented this

pathology were men, (43.6%) were women. that according to the distribution in terms of

weight one (48%) are those born with an approximate weight of 1501 to 2000 grams, followed

(17%) the neonates born with an approximate weight between 2001 - 2500 grams, the

frequency by the score of Apgar at minute one (56.38%) had a score of Apgar at minute of

5-6 and there was a tie between score 2 and 3 with (11.70%)

Conclusions. - Assessing the problems in the same neonate, the weight, the weeks of

gestation and the gender we can conclude that there was a greater presence of perinatal

asphyxia in those premature products with a low weight at birth and that occurred more

frequently in products of masculine gender and that many of these newborns suffer later

complications being the most frequent hypoxic ischemic encephalopathy.

Keywords: Asphyxia, Perinatal, Prematurity, Neonatal, Hypoxia

1

INTRODUCCION

La asfixia del nacimiento es una de las causas más comunes de muertes neonatales, pero

¿qué desencadena la mala estatificación de los casos que diariamente a nivel mundial se

presentan? La enfermedad está asociada con un amplio espectro de problemas

neurológicos, trastornos y discapacidad en la vida. Una gran tasa de morbilidad y mortalidad

está ligada a sucesos hipóxicos, traumáticos, infecciosos y farmacológicos que inciden sobre

el nuevo ser exactamente durante el momento del parto

Un episodio severo asfixia del nacimiento se asocia con condiciones que afectan seriamente

la integración del individuo en la sociedad como un adulto independiente. Además, cada vez

es más evidente la presencia de deficiencias cognitivas y afectivas son consecuencias

importantes y permanentes de asfixia del nacimiento, y es cuando en su estudio es más

necesaria el enfoque hacia la prevención. La naturaleza de la enfermedad, es un recién

nacido durante su primer período de vida de una manera crítica, que puede o no acarrear

secuelas, significa que esta vulnerable a dificultades que colocan en el individuo y en la

familia que son los que tienen que encontrar formas de enfrentar esta tragedia a diario. los

costos directos y la carga de morbilidad impuesta a las sociedades de todo el mundo son

alarmante. Los costos indirectos impuestos a la salud, educación y trabajo los sistemas en

particular son probablemente vastos.

Las opciones de manejo disponibles para la asfixia del nacimiento son inadecuadas y se

necesitan con urgencia terapias y acciones inmediatas. Un factor importante que influye en

la investigación trasnacional en el nacimiento asfixia es la relevancia fisiológica y clínica para

el abordaje de la enfermedad.

El modelo de Vannucci nos refleja los cambios sistémicos de pH que ocurren en el neonato

después de la asfixia del nacimiento, es decir, no hay una acidosis sistémica profunda.

2

Con el presente estudio se pretende establecer si la prematurez es el factor principal y

predisponente que repercute con una asfixia perinatal en neonatos del Hospital General

Guasmo Sur, año 2017.

3

CAPITULO I

1.- EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de niños; de estos, casi

el 2.5% nace muerto y más del 3% fallece en los primeros 28 días de vida.

A pesar de los avances importantes en la atención perinatal en las últimas décadas, la asfixia

sigue siendo una condición grave que conduce a una mortalidad y morbilidad significativas.

La asfixia perinatal tiene una incidencia de 1 a 6 por 1,000 nacidos vivos a término, y

representa la tercera causa más común de muerte neonatal (23%) después del nacimiento

prematuro (28%) e infecciones graves (26%). Se ha demostrado que muchos factores de

riesgo preconcepcional, anteparto e intraparto están asociados con la asfixia perinatal.(1,2)

La mayor incidencia esta en los países muy desarrollados siendo del tipo asfixia perinatal

severa donde la relación es de 1 por cada 1000 nacidos vivos, cambiando de forma un poco

abrupta en los países no desarrollados o en vías de desarrollo donde la relación que se ha

establecido es (5-10/1000). Se ha considerado que las estadísticas circulantes no son

confiables por el paurremino seguimiento hacia el diagnóstico y a su registro hospitalario

haciendo así difícil la estandarización .(3)

contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad neonatal. Según la Organización

Mundial de la Salud (OMS) desde el 2000, de los 130 millones de bebés nacidos en el

mundo cada año, aproximadamente 4 millones de bebés mueren antes de alcanzar la edad

de 1 mes.Se ha demostrado que el 99% de estas muertes neonatales se producen en los

4

países en desarrollo, donde la asfixia perinatal contribuye a casi el 23% de estas muertes.

Más de la mitad de estas entregas ocurren en el hogar. En las últimas estadísticas mundiales

de salud de 2013,las muertes neonatales han disminuido de 4,4 millones a 3 millones.(4)

Se estima que la asfixia perinatal es la quinta causa más importante de muertes de niños

menores de 5 años (8,5%), después de la neumonía, la diarrea, las infecciones neonatales

y las complicaciones del parto prematuro(1,4)

La capacidad de un recién nacido para la adaptación extrauterina, mediante el desarrollo de

todo su potencial genético y posterior crecimiento físico e intelectual, depende en gran

medida de su posibilidad para superar diversas situaciones de peligro en la gestación y el

parto, de los cuales, es tiempo relativamente más vulnerable de la vida prenatal. De hecho,

una elevada proporción de la morbilidad y mortalidad perinatal va adscrita a trastornos

hipóxicos, traumáticos, infecciosos y farmacológicos que inciden sobre el nuevo ser durante

el parto, y entre ellos, los más frecuentes, mejor entendidos y más fácilmente mensurables

son los asociados a la asfixia fetal.(5)

En las primeras etapas de la vida la afección más severa sobre el cerebro es la asfixia

perinatal (AP), cuando existe un deterioro en el intercambio de sangre y gases, lo que

produce hipoxemia (falta de oxígeno) e hipercapnia (acumulación de dióxido de carbono).

La combinación de la disminución en el suministro de oxígeno (hipoxia) y el suministro de

sangre (isquemia) da como resultado una cascada de cambios bioquímicos dentro del

cuerpo, cuyos eventos conducen a la muerte de las células neuronales y al daño cerebral.

La asfixia del nacimiento es un problema clínico grave en todo el mundo y contribuye en gran

medida a la morbimortalidad neonatal(6)

Este problema de salud aqueja a países desarrollados, en vía de desarrollo y aun

mayoritariamente a lo no desarrollados. (7)

5

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

El presente trabajo de titulación pretende desarrollar la importancia de la prematurez en la

enfermedad de la asfixia perinatal ya que es consideradas una de las principales causales

de mortalidad y morbilidad significativa, así como de discapacidades a largo plazo causando

un gran impacto económico y social más que nada para los padres y familiares de los niños

que padecen esta patología y así proponer diferentes soluciones para evitar las muertes

neonatales.

¿Cuál es la influencia de la prematurez en la asfixia perinatal en neonatos del

hospital general guasmo sur, 2017?

¿Mientras más prematuro es el parto hay mayor riesgo de que los neonatos sufran

asfixia perinatal?

¿Hay alguna manera o método de prevenir la asfixia perinatal?

¿existe actualmente un protocolo a seguir cuando el equipo de salud encargado del

recibimiento neonatal sospecha de que sufrirá asfixia perinatal, en neonatos del

hospital general guasmo sur, 2017?

6

1.3 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA

En gran parte de los países no existen confiables estadísticas, ni actualizaciones sobre la

magnitud del problema de salud que es la asfixia neonatal, a pesar de ser una de las

principales causas de muerte neonatal.

Globalmente, el 10% de todos los recién nacidos requieren reanimación al nacer. La Organización

Mundial de la Salud estima que el 3% de aproximadamente 120 millones de niños nacidos en países

en desarrollo desarrollan asfixia del nacimiento con aproximadamente 900,000 de estos recién

nacidos que mueren cada año en estos países. Muchas de estas muertes se pueden evitar si se

tomaran las medidas adecuadas.(8)

El problema de salud que representa esta patología se encuentra en un nivel

inaceptablemente alto riesgo en los países en desarrollo, especialmente en el África

subsahariana. Las incidencias estimadas de muertes perinatales varían en todo el mundo

según los perfiles socioeconómicos, demográficos y clínicos. Las estimaciones recientes

muestran que la tasa de mortalidad perinatal (PNMR) en las regiones desarrolladas del

mundo es de aproximadamente 10 por cada 1000 nacidos vivos en comparación con más

de 50 por cada 1000 nacidos vivos en las regiones menos desarrolladas del mundo. Estas

cifras siguen siendo preocupantes, teniendo en cuenta el hecho de que se sabe que el PNMR

es un indicador clave del estado de salud de una región y sobre todo a nivel mundial.

También se ha identificado como un indicador importante de la calidad de la atención

obstétrica y del recién nacido disponible en cualquier entorno, y sigue siendo un importante

contribuyente a la mortalidad infantil en general.(9)

En Latinoamérica específicamente en Colombia no hay un control acertado de la incidencia

de la patología como tal lo que acusa una gran preocupación la falta de interés e importancia.

en Brasil es un contribuyente frecuente a la muerte neonatal temprana evitable, pudiendo

intervenir oportunamente desde el momento del nacimiento de una manera más adecuada.

7

En Brasil uno de los estudios más recientes es sobre el peso a nacer de los bebés a término

tienen el menor riesgo de mortalidad neonatal e infantil. En 11 países de Europa occidental,

las tasas de mortalidad infantil para los nacidos ≥37 semanas de gestación estaban por

debajo de 2.0 por cada 1000 nacidos vivos en 2010.11 La tasa de mortalidad neonatal en

recién nacidos con un peso al nacer ≥2500 g en 2010 fue de 0,73 por 1000 nacidos vivos en

el Estados Unidos12 y 2.63 en Brasil.10 La carga de las afecciones relacionadas con el parto

relacionadas con esta alta tasa de mortalidad neonatal en lactantes con bajo peso al nacer

en Brasil no ha sido bien evaluada.(10)

Uruguay ha participado activamente en investigaciones sobre la asfixia perinatal en un

periodo de aproximadamente 6 décadas con diferentes métodos de estudio y de interés

científico (11,12)

8

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.4.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la influencia de la prematurez como factor predisponente de la asfixia perinatal

en neonatos

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Cuantificar la tasa de nacimientos por el tipo de sexo en neonatos con asfixia perinatal.

• Especificar los factores asociados que generen prematurez y que provocan asfixia

perinatal.

• Clasificar el tipo de prematuridad y la relación de asfixia perinatal que existe por cada

uno de los grupos.

• Establecer la frecuencia de las complicaciones en neonatos diagnosticados

1.5 DELIMITACIONES

Mundialmente existe un gran problema que va de macro a micro relacionado a que cada vez

aumenta la incidencia de neonatos nacidos con alguna problemática de salud de tipo asfixia

perinatal y que posterior acarrea complicaciones con secuelas que incluso pueden llegar a

la muerte debido a un inadecuado control perinatal y vigilancia de los factores de riesgo.

Este estudio recogerá información de todos los neonatos nacidos en el hospital general

guasmo sur con diagnóstico con asfixia perinatal en el periodo de enero a diciembre del año

2017. La principal delimitación que se encontró fue la falta de un correcto ingreso del Cie10

al sistema de la patología base de cada uno de los neonatos

9

1.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

10

1.7 HIPOTESIS

¿Hay alguna manera de prevenir el aumento de casos de asfixia perinatal en el hospital

general guasmo sur?

• Ante esta hipótesis podríamos decir que sí, siempre y cuando conozcamos si existe o

no un protocolo a seguir primero que nada materno u obstétrico ya que en gran medida

Tabla N 1

11

algún factor de riesgo de esta clase puede desencadenar la anticipación del parto y

posterior la prematurez del neonato y con esto enfermedades como la Asfixia perinatal.

• Y podríamos decir que no, debido no a la falta de profesionales sino más bien

considerando la educación y la predisposición de la madre de llevar un adecuado control

de su embarazo pudiendo así tratar o prevenir alguna complicación previo al nacimiento

del neonato a término y no con el principal factor de riesgo que se ha considerado para

el estudio como los es la prematurez

12

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

A nivel mundial, se estima que aproximadamente el 23% de los 4 millones de muertes

neonatales anuales se debe a la asfixia del nacimiento, La OMS estima porcentajes de

padecimiento de la patología, de las secuelas y de las muertes por las mismas

complicaciones.los países que desarrollan asfixia de nacimiento y requieren reanimación, y

la mayoría presenten una cualidad y es la relación con la prematuridad como condición

cuando un bebé nace antes de las 37 semanas completas de embarazo. El nacimiento

prematuro es un problema de salud serio en todo el mundo. Bebés prematuros tienen un

mayor riesgo de complicaciones en la salud del recién nacido, como problemas respiratorios

e incluso la muerte. Casi uno de cada diez bebés del mundo nace prematuramente y

alrededor de un millón muere cada año como resultado. Es un problema concentrado en

países pobres. (13)

con un número aproximado de casi 13 millones de bebés prematuros que nacen cada año.

La asfixia al nacer es un problema clínico grave en muchos países en desarrollo. Se define

como la falta de respiración al nacer y es una condición prevenible que ocurre durante el

parto, el parto y el período de posparto..(14)

Mecanismo de asfixia durante el parto, el parto y el posparto inmediato período, incluyen la

interrupción de la circulación umbilical, la perfusión inadecuada de la madre de la placenta

con hipotensión, hipertensión y contracciones uterinas anormales, alteración de la

13

oxigenación materna después de una enfermedad cardiopulmonar y anemia, alterada el

intercambio de gas placentario después del desprendimiento placentario, praevia

placentaria, placenta y la insuficiencia, falla del neonato para lograr la inflación pulmonar y

una transición exitosa de circulación cardiopulmonar fetal a neonatal.(15)

la asfixia ocurre cuando los mecanismos fisiológicos protectores que disminuyen, la

fisiopatología de la asfixia se han visto abrumada , dando como resultado acidosis,

acumulación de aminoácidos citotóxicos, generación de radicales libres de oxígeno e

intoxicación por calcio en bebés a término, este metabolismo anaeróbico puede llevar a

causar daño neuronal y encefalopatía.(13)

El reconocimiento de la asfixia del nacimiento depende de la información obtenida de una

toma cuidadosa historia y un examen físico completo con algunos estudios de laboratorio

apropiados. La Asfixia de nacimiento es la tercera causa principal de la morbilidad y muertes

neonatales después de infecciones y partos prematuros. La asfixia al nacer es un

contribuyente significativo a la morbilidad del recién nacido y mortalidad, así como los déficits

neurológicos a largo plazo.(16)

La asfixia al nacimiento es un contribuyente importante en la admisión de recién nacidos a

término o pre termino en una unidad cuidados intensivos neonatales (UCIN)

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 ASFIXIA PERINATAL

La interrupción del flujo sanguíneo y el intercambio de gases al feto en el período perinatal,

conocida como asfixia perinatal, puede desencadenar, si es significativa, una cascada de

lesión neuronal, que conduce a la encefalopatía neonatal (NE) y al daño resultante a largo

plazo. Si bien la mayoría de los niños que están expuestos a la hipoxia-isquemia perinatal

se recuperarán rápidamente y tendrán una supervivencia completamente normal, una

14

proporción sufrirá una encefalopatía clínica evolutiva denominada encefalopatía hipóxica-

isquémica (EHI) o NE si el diagnóstico no está claro Las complicaciones resultantes de HIE

/ NE son de amplio alcance y pueden afectar el resultado motor, sensorial, cognitivo y

conductual del niño. (9,17)

La Academia Estadounidense de Pediatría y un grupo de trabajo sobre parálisis cerebral han

sugerido un criterio para definir la asfixia del nacimiento :

1. Acidemia metabólica profunda o mixta metabólica de pH <7,00 en una muestra de sangre

de la arteria umbilical tomada al nacer.

2. Persistencia de una puntuación de Apgar de 0-3 durante ≥5 minutos.

3. manifestaciones neurológicas neonatales, p. convulsiones, coma o hipotonía después de

un insulto por asfixia.

4. Evidencia de participación multiorgánica, p. compromiso cardiovascular, gastrointestinal

o renal.

No hay nada más trágico para un feto desarrollado normalmente para mantener la anoxia

cerebral durante las últimas horas de la vida perinatal debido a factores de riesgo perinatales,

lo que resulta en la muerte o si escapa, tiene que vivir con una discapacidad importante.

Este estudio se planificó con el objetivo de descubrir los principales factores de riesgo

perinatales en recién nacidos a término que causan asfixia en el nacimiento en nuestra

configuración.(17)

2.2.1.1 ETIOLOGIA

la falta de respiración al nacer y es una condición prevenible que ocurre durante el parto, el

parto y el período de posparto. Mecanismo de asfixia durante el parto, el parto y el posparto

inmediato período, incluyen la interrupción de la circulación umbilical, la perfusión

15

inadecuada de la madre de la placenta con hipotensión, hipertensión y contracciones

uterinas anormales, alteración de la oxigenación materna después de una enfermedad

cardiopulmonar y anemia, alterada el intercambio de gas placentario después del

desprendimiento placentario, praevia placentaria, placenta y la insuficiencia, falla del

neonato para lograr la inflación pulmonar y una transición exitosa de circulación

cardiopulmonar fetal a neonatal.(1)

Numeroso se reconocen los factores de riesgo intraparto para la asfixia, incluida la

frecuencia cardíaca fetal anormal durante el trabajo de parto, corioamnionitis / fiebre

materna, meconio espeso, parto vaginal operativo, anestesia general, parto por cesárea de

emergencia, desprendimiento de la placenta, prolapso del cordón umbilical, ruptura uterina,

paro cardíaco y exsanguinación fetal. Asfixia también puede ocurrir en el período posnatal

inmediato, generalmente secundario a pulmonar, neurológico o anormalidades

cardiovasculares. Se debería notar que, en muchos casos, el momento de la asfixia no puede

establecerse con certeza.(1)

Tabla N 2

16

2.2.1.2 FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo de asfixia al nacer en el entorno hospitalario en varios países en han

sido categorizados en:

✓ Pre parto 50%,

✓ Intraparto 40%

✓ posparto (lactante perinatal) 10%

las más reconocidas y relacionadas con la problemática se detallan a continuación esta de

mas recalcar que Existe más predisposición en determinados grupos de padecer asfixia

perinatal en específico cuando se ven involucrados los siguientes factores:(18)

Fuente. Juan Guerrero-Manueles, lleana Eguigurems-Zamora, Marco MolineroCarias

Tabla N 3

17

La mayoría de los bebés prematuros requieren atención en una unidad de cuidados

intensivos para recién nacidos (UCIN) que tiene personal y equipo médico especializado que

pueda hacer frente a los múltiples problemas que enfrenta bebés prematuros. Los bebés

prematuros también enfrentan un mayor riesgo de discapacidades duraderas, como retraso

mental, problemas de aprendizaje y comportamiento, parálisis cerebral, problemas

pulmonares, visión y pérdida de audición. Dos estudios recientes sugieren que, los bebés

que nacen prematuramente pueden estar en aumento del riesgo de ciertas afecciones de

salud en adultos, como diabetes, hipertensión arterial y enfermedades del corazón. Los

investigadores han identificado algunos factores de riesgo, pero los proveedores Todavía no

se puede predecir qué mujeres darán a luz prematuramente. Algunos de los riesgos

incluyen:(19)

• Mujeres que tuvieron partos prematuros previos

• Mujeres que están embarazadas con embarazo múltiple

• Mujeres con ciertas anormalidades uterinas o cervicales

Enfermedades: incluyendo infecciones del tracto urinario, infecciones de transmisión sexual,

Diabetes mellitus, hipertensión, trastornos de coagulación (trombofilia). Tener bajo peso

antes concepción, obesidad, defectos de nacimiento en el bebé, sangrado vaginal, menores

de 18 años o mayores de 35 años y bajo nivel económico social.(13)

2.2.1.3 FISIOPATOLOGIA

La asfixia produce alteraciones en la fisiología respiratoria y circulatoria. Como secuela de

ellas disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y se altera el metabolismo y daño celular.

La falla energética que ocurre en la AP conduce un cambio radical del metabolismo

anaeróbico a un metabolismo anaerobio menos eficiente, lo que resulta en una disminución

18

del índice de ATP y formación de fosfocreatina disminución del pH, disminución de la

fosforilación de proteínas, y finalmente, la sobreproducción de especies de oxígeno reactivo

(ROS) que da como resultado la muerte celular. El déficit en la producción de ATP conduce

a la pérdida del potencial de membrana en reposo, alteraciones en la homeostasis iónica,

despolarización de la membrana y aumento de la concentración de glutamato extracelular,

Esto da como resultado -Activación de los receptores ionotrópicos NMDA (ácido N-metil-D-

aspártico), AMPA / KA así como la proteína G receptores metabotrópicos de glutamato

ligados (mGluR), que inducen un influjo masivo de Ca2 + en las células.(20,21)

Los mecanismos de muerte celular neuronal después de PA incluyen necrosis, apoptosis,

autofagia y muerte de células híbridas y / o un continuo de fenotipos neuronales, que

dependen principalmente de la gravedad de la agresión y el estado madurativo de la célula

[69,106-109]. Una disminución inicial de fosfatos de alta energía da como resultado una

alteración de la bomba Na + -K + dependiente de ATP, que después de la agresión grave

provoca un flujo acuático de Na +, Cl- y agua con la consiguiente hinchazón celular, lisis

celular y, por lo tanto, muerte celular temprana necrosis. Por el contrario, una agresión

menos grave causa la despolarización de la membrana seguida de una cascada de

excitotoxicidad y estrés oxidativo, que conduce a una muerte celular tardía, principalmente

apoptosis. Por lo tanto, la necrosis puede observarse en minutos, mientras que lapoptosis

tarda más tiempo en desarrollarse.(20)

El recién nacido tiene un gran potencial adaptativao a situaciones de hipoxia, gracias a su

mínima utilización energética tisular y al mayor contenido de glicógeno del músculo cardíaco;

esto les permite conservar la función cardiaca por períodos mas prolongados.(1,22,23)

19

1. Período inicial de movimientos respiratorios rápidos que van disminuyendo conforme la

asfixia progresa, luego respiraciones profundas (boqueo) hasta llegar a

2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular

está conservado. En este momento la respiración puede reiniciarse en la mayoría de los

casos con estímulos táctiles y administración de O2. Si la asfixia continúa se produce:

3. Período de respiraciones profundas y jadeantes, luego del ultimo jadeo viene

4. La apnea secundaria que se manifiesta con cianosis y palidez, hipotensión y ausencia de

tono muscular y reflejos, requiere ventilación con presión positiva para reiniciar la

respiración.

Ilustración 1

20

En este periodo en RN puede fallecer si no se inicia oportunamente la ventilación asistida

con oxigeno. Hay disminución y redistribución del gasto cardíaco privilegiándose el flujo

hacia cerebro, corazón, y suprarrenales, en detrimento del flujo hacia los pulmones, riñones,

intestino y músculo esquelético. La resistencia vascular pulmonar y la presión de la arteria

pulmonar aumentan manteniendo en el recién nacido un patrón de circulación fetal que

dificulta mas la oxigenación del niño con ventilación asistida.(22)

2.2.1.4 CUADRO CLINICO

El examen neurológico de un neonato es una habilidad clínica aprendida a través de la

experiencia y la exposición. Los puntajes estandarizados han sido desarrollados y

ampliamente utilizados en un intento por mejorar la confiabilidad interobservador. Sin

embargo, el examen de un neonato enfermo se ve obstaculizado por la necesidad de

medicamentos sedantes, anticonvulsivos e intubación. Hemos demostrado que en los recién

nacidos a término, la mejor predicción del resultado se logra mediante el examen al alta. El

Ilustración 2

21

examen en el primer día después del nacimiento, incluso utilizando un método estandarizado

no es bueno para la predicción del resultado a los dos años. Estudios más recientes han

demostrado que la hipotermia terapéutica reduce nuestra capacidad para estimar con

precisión el estado neurológico del niño.(10)

Se estima que alrededor del 20% de los recién nacidos asfixiados no

manifiesta riesgo orgánico.

En el RN prematuro las manifestaciones no son tan claras, en este grupo de RN se

compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral.(22)

2.2.1.5 DIAGNOSTICO

MARCADORES ACTUALES PARA LA PREDICCIÓN DEL RESULTADO

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Una alteración en el equilibrio ácido-base es uno de los signos más tempranos y más

sensibles de sufrimiento fetal. El grado de acidosis se mide por el pH del cuero cabelludo o

del cordón, y se usa acidosis para determinar la necesidad de intervención. Un pH <7,00 da

una probabilidad del 50% de resultado anormal, sin embargo, el valor predictivo positivo para

la encefalopatía significativa es bajo. Esta predicción podría mejorarse centrándose en la

acidosis metabólica y, en particular, en el nivel de lactato. Sin embargo, varios ensayos

grandes han demostrado que la monitorización del lactato durante el trabajo de parto no

mejora nuestra capacidad para detectar o prevenir resultados laborales adversos en

comparación con el monitoreo de pH solo y de hecho puede aumentar las tasas de partos

instrumentales innecesariamente.(24,25)

22

PUNTAJE DE APGAR

Casi todos los bebés se puntúan al nacer a través de la puntuacion Apgar, y las parteras de

todo el mundo usan su puntaje para describir la condición del bebé al nacer. Sin embargo,

los puntajes de Apgar presentan poca sensibilidad y especificidad, ya que el 80% de los que

tienen un puntaje de Apgar de ≤ 7 a los 5 minutos tendrán un resultado normal. A menudo

se considera útil en los extremos, 1 de cada 5 bebés con una puntuación de Apgar de 0 a

los 10 minutos sobrevivirá a la edad escolar sin discapacidad moderada o grave. Una

dificultad adicional es la naturaleza subjetiva de la puntuación de Apgar, que conduce a altos

niveles de variabilidad intrahospitalaria. Se ha demostrado que los puntajes clínicos

subjetivos en tiempo real sobreestiman las puntuaciones de Apgar por un valor mediano de

2.4 en comparación con una estimación mejorada de vida posterior.(24)

Se han realizado intentos para mejorar la puntuación de Apgar convencional con versiones

ampliadas y combinadas que tienen en cuenta aspectos de la reanimación neonatal. En

particular, la puntuación combinada de Apgar a los 5 minutos después del nacimiento ha

mostrado cierta promesa en la predicción de acidosis perinatal (sensibilidad 97% y

especificidad 99%).(1,6)

La gravedad de la asfixia del nacimiento se puede clasificar mediante el uso de la puntuación

de Apgar hecho en un minuto y cinco minutos. El puntaje de Apgar de un minuto determina

la necesidad de reanimación, mientras que a los cinco minutos determina el pronóstico

2.2.1.6 TRATAMIENTO

Con todo lo antes mencionado en cuanto a historia, fisiopatología, características clínicas se

trae a conclusión que lo más importante ante una sospecha de un cuadro de Asfixia Perinatal

(AP), es estar preparados y ofrecer la mayor cantidad de medidas de reanimación necesarias

23

y sobre todo adecuadas en cada caso en particular, dependiendo de los factores de riesgo

asociados y de la sospecha de gravedad para disminuir las complicaciones y secuelas.

(26,27)

Posterior a una adecuada y en lo posible optima reanimación, para aplicar el manejo

adecuado es útil clasificar las Asfixias en tres grupos, según el grado de afección clínica:

-Grado Leve:

control de signos vitales por 4 a 6 horas. si se mantiene asintomático se envía con su madre.

- Grado Moderado: (GRADO LEVE + )

1.-observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay afección del sensorio se debe hospitalizar.

2.-postergar alimentación hasta estabilización cardiovascular, reflejos de succión y

auscultación abdominal

- Grado Grave:

1. Internación en departamento de UCI.

2. Ante convulsiones requieren que precozmente se le administre un anticonvulsivo.

2.2.2 PREMATUREZ.

Un embarazo completo dura naturalmente un aproximado de 40 semanas. Se considera

nacimiento pretérmino o prematuro a todo parto que se produce antes de completarse las

37 SG, independientemente del peso al nacer (Organización Mundial de la Salud). (28)

La prematurez es un término para la amplia categoría de neonatos nacidos con menos de

37 semanas de gestación. El nacimiento prematuro es la principal causa de mortalidad

neonatal y la razón más común para la hospitalización prenatal. Para los bebés prematuros

24

que nacen con un peso inferior a 1000 g, las tres causas principales de mortalidad son

insuficiencia respiratoria, infección y malformación congénita.(29)

se ha establecido una clasificación en cuanto a las semanas de gestación:prematuro muy

extremo, prematuro extremo, prematuro moderado y, en ocasiones, prematuro tardío.

2.2.2.1 CLASIFICACION

• Prematuro: entre las 23 y las 37 semanas de gestación

• Prematuro tardío: entre las 34 y 36 semanas de gestación

• Prematuro moderado: entre las 32 y 34 semanas de gestación

• Prematuro extremo: antes de las 32 semanas de gestación

• Prematuro muy extremo: antes de las 28 semanas de gestación

25

CAPITULO III

3 MARCO METODOLOGICO

3.1 METODOLOGÍA

El trabajo es de enfoque retrospectivo, diseño no experimental, de corte longitudinal,

transversal, de metodología analítica y cuantitativa.

El desarrollo se lo realizara en el Hospital General Guasmo Sur

El universo del Estudio comprenderá todos los neonatos nacidos en el Hospital en el periodo

de enero del 2017 a diciembre del 2017 y se tomara como muestra a todos los neonatos

relacionados con la patología de base en este estudio como lo es la Asfixia Perinatal.

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El Ecuador es un país sudamericano en vías de desarrollo, con grandes desafíos en

términos de salud, con grandes desafíos relacionados con el embarazo y la reducción de

muerte materna. La zona 8 la comprenden 5 provincias, según la división territorial de

Senplades, las mismas que tienen climas y culturas similares, estas provincias son: Guayas,

Los Ríos, Santa Elena, Bolívar y Galápagos. La provincia del Guayas es una de las más

importantes desde aspecto comercial, considerando que su capital Guayaquil es la ciudad

más poblada del país, además de encontrarse el principal puerto comercial del Ecuador. El

resto de la provincia, sin contar su capital, la conforman pueblos pequeños de las cabeceras

cantonales con una economía basada principalmente en la agricultura y la pesca, con

grandes plantaciones de arroz, azúcar, café y cacao. Como se lo ha expresado, Guayaquil

26

es la ciudad más grande y poblada del Ecuador, considerada la capital económica y

comercial, con un clima caluroso durante todo el año con un 75% de humedad promedio

anual. Con respecto al área donde se ubica el Hospital General Guasmo sur, es en el sur de

la ciudad, considerado un barrio marginal, donde viven cerca de 500.000 personas siendo el

sector con mayor densidad poblacional de la ciudad. El hospital Guasmo Sur brinda servicios

de consulta externa de especialidades clínicas y quirúrgicas. Tiene espacios para

emergencias 24 horas, hospitalización, unidad de cuidados intensivos, servicios de

diagnóstico (laboratorio clínico y de anatomía patológica), imagenología (tomografía,

ecosonografía, resonancia magnética). Actualmente hay 11 especialidades, según la página

oficial del MSP.

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

Universo

El universo lo constituyen todos los neonatos nacidos en el hospital general guasmo sur y

que pasaron de la sala de recepción neonatal (airn) al servicio de neonatología

específicamente en la salas de Cuidados críticos neonatales (UCIN) y cuidados intermedios

neonatales (CIN), en el segundo semestre del 2017, que en total fueron 215 pacientes.

Muestra

La muestra la conformaron aquellos pacientes que presentaron Asfixia perinatal que

ingresaron al servicio de neonatología del Hospital General Guasmo Sur año, que fueron 94,

considerando los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

27

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN

CRITERIOS DE INCLUSION

➢ Factores de riesgo :

• Neonatales :

Prematuridad: 24 semanas de gestación y las 36 semanas de gestación conforme a la

clasificación de prematurez.

Apgar menor o igual a 6 al minuto , menor o igual a 7 a los 5 minutos

Peso neonatal : entre 450g y 2000g

• Materno:

Infecciones urinarias , Hipertencion gestacional o crónica, hemorragias del tercer trimestre,

intoxicación por drogas

• Obstétricos:

Ruptura prematura de membranas , liquido amniótico meconial, oligoamnios, polihidramnios

➢ Alteraciones en la gasometría (pH: – 7.35, PCO2: -35)

➢ Edad de la madre : Entre 15 y 40 años

CRITERIOS DE EXCLUSION

Recién nacido a termino: con 37 semanas de gestación en adelante sin factores de riesgo

asociados

Apgar mayor a 6 al minuto , mayor a 7 a los 5 minutos

Peso neonatal: 2500g-300g

28

Valores de gasometría en parámetros normales: (pH: 7.35-7:45, PCO2: 35-45)

Edad de la madre: menor de 14 años mayor de 41 años

Neonatos sin factores de riesgo prenatales

3.5 VIABILIDAD

El presente trabajo de investigación tiene factibilidad al considerar la predisponían de los

directivos del hospital, quienes han otorgado los permisos necesarios para que se realice el

trabajo, otorgando acceso a las bases de datos del departamento de estadística para poder

realizar la investigación.

3.6 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

- Edad materna. – la edad materna se la consideró como una variable escala, es decir,

a ser considerada valor mínimo, máximo, media y desviación estándar.

- Semana de gestación. – Esta variables se la definió como escala, además de servir

para clasificación de parto pre-término <38 semanas de gestación, a-término entre 38

– 41 semanas de gestación y pos-término más de 41 semanas.

- Tipo de parto.- es una variable dicotómica que indicó parto vaginal y cesárea

- Causas (factores de riesgo).- Fueron incluidas las variables: Infecciones de las vías

urinarias, Virus del papiloma humano, Uso de drogas, Politraumatismos,

Preeclampsia, Líquido teñido, Oligohidramnios, Hidropesía, Ruptura prematura de

membrana, Desprendimiento placentario, Sangrado transvaginal, Parto expulsivo

29

prolongado, Sufrimiento fetal, las mismas que fueron dicotómicas con una

denominación de Sí y No.

- Se consideró el sexo del neonato con una medición de masculino y femenino

- Se evaluó el peso al nacimiento

- Se consideró la clasificación de la prematurez

- Se midió el APGAR a los 5 minutos del nacimiento, considerando valores mayores de

7, en la puntuación, como normales.

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Se realizó una investigación analítica, con un diseño no experimental, retrospectivo

transversal

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

2017-2018

Actividades Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo

Entrega de la

propuesta de

titulación al

departamento de

titulación

Desarrollo del

problema y la

justificación del

trabajo de titulación

30

Desarrollo del

objetivo general y de

los objetivos

específicos

Matriculación en

titulación

Entrega del

anteproyecto

1ra tutoría

2da tutoría

3ra tutoría

Tabla N 4

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

Primero debemos detallar la infraestructura de los recursos que emplearemos en el

desarrollo del trabajo de titulación: ilustración 3

Recursos fisicos

• Aulas de clases del servicio de pediatria en el hospital general guasmo sur

• Biblioteca

• Cefeteria

Recursos didacticos

• Computador

• Videoproyector

• Pantalle para proyector

• Utiles de escritorio

• Material impreso

Recursos Humanos

• tutor : Dr. Jose Santillan Muñoz

• estudiante: Maria Isabel Soto Loor

• jefe de docencia del hospital: Dr. Francisco Obando

31

3.10 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO

DETALLES DE LOS GASTOS

Egresos

Gastos generales (5meses)

Alimentos y bebidas 250.00

Impresiones, reproducciones , anillados 100, 00

Materiales de estudio 100,00

Gasolina y mantenimiento vehicular 150,00

Servicios básicos e internet 200.00

Total 800.00

Ilustración 3

3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA

Se utilizó la base de datos del departamento de estadística del Hospital, donde se tuvo

acceso a la información de las historias clínicas de los pacientes.

3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Los resultados fueron expuestos según los objetivos de la investigación, donde las variables

cualitativas y cuantitativas fueron presentadas en cuadros y gráficos estadísticos de

frecuencia y porcentajes, y los gráficos fueron representados por histogramas y tortas.

Se utilizó para analizar las causas como factores de riesgo dos grupos, el grupo caso (94

pacientes con asfixia perinatal ) y el grupo control (139 pacientes con otras patologías) que

compartieron similitudes homogéneas.

32

3.13 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Se han tomado en consideración los siguientes factores éticos:

La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una

propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que

realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres humanos

incluye la investigación del material humano o de información identificables.

El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y

la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.

La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula

"velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente", y el Código Internacional de

Ética Médica afirma que: "El médico debe actuar solamente en el interés del paciente al

proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y

física del paciente". La investigación biomédica en seres humanos debe ser realizada

solamente por personas científicamente calificadas, bajo la supervisión de una persona

médica con competencia clínica. La responsabilidad por el ser humano siempre debe recaer

sobre una persona con calificaciones médicas, nunca sobre el individuo sujeto a

investigación, aunque éste haya otorgado su consentimiento.

Por lo antes descrito, se expone:

- En ninguna parte de la investigación se ha revelado el nombre de los pacientes.

33

CAPITULO IV

4 RESULTADOS Y DISCUSION

4.1 RESULTADOS

• OBJETIVO 1: Cuantificar la tasa por el tipo de sexo de la asfixia perinatal.

Tabla 1: Sexo de los neonatos con asfixia perinatal

Fuente: Estadísticas Hospital General Guasmo Sur

Gráfico 1

Sexo de los neonatos con asfixia perinatal

Análisis de la frecuencia por el tipo de sexo – El (56,3%) de los pacientes que presentaron

esta patología fueron hombres y el (43,6%) fueron mujeres

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

FEMENINO 41 43,6%

MASCULINO 53 56,3%

TOTAL 94 100%

Tabla N 5

44 %

56 %

FEMENINO

MASCULINO

34

• OBJETIVO 2: Especificar los factores asociados que generen prematurez y que

provocan asfixia perinatal.

Tabla 2: Distribución del grupo de edades de las madres con productos con asfixia

perinatal.

EDADES FRECUENCIA PORCENTAJE

15 – 20 AÑOS 32 34%

21 - 25 AÑOS 30 32%

26 - 31 AÑOS 19 20%

32 - 36 AÑOS 5 5%

37 - 42 AÑOS 8 9%

TOTAL AÑOS 94 100%


Tabla N 6

Gráfico 2

Distribución del grupo de edades de las madres con productos con asfixia perinatal.

Análisis de la frecuencia de los grupos etarios más afectados que conciben con mayor

frecuencia productos que padecen asfixia perinatal. - los grupos etarios más afectados y con

mayor porcentaje fueron las gestantes juveniles con (34%) comprendido entre 15- 20 años

seguido con (32%) grupo comprendido entre 21-25 años.

% 34

32 %

20 %

5 %

9 %

15 - 20

21 - 25

26 - 31

32 - 36

37 - 42

35

Tabla 3: Tipo de parto de los pacientes con asfixia perinatal

PARTO FRECUENCIA PORCENTAJE

CESÁREA 60 64%

VAGINAL 34 36%

TOTAL 94 100%


Tabla N 7

Gráfico 3

Tipo de parto de los pacientes con asfixia perinatal

Análisis de la frecuencia por del tipo de parto. – El parto principal fue la cesárea (64%)

frente al parto vaginal (36%)

64

36

Cesárea Vaginal

36

Tabla 4: Distribución de neonatos de acuerdo al peso al nacer

PESO FRECUENCIA PORCENTAJE

2500 o + GRAMOS 14 15%

2001 - 2500 GRAMOS 16 17%

1501 - 2000 GRAMOS 45 48%

1001 - 1500 GRAMOS 9 10%

501 - 1000 GRAMOS 6 6%

< o = 500GRAMOS 4 4%

TOTAL 94 100%


Tabla N 8

Distribución de neonatos de acuerdo al peso al nacer

<o = 500 501/1000 1001/1500

1501/200

0

2001/2500 2500 o +

FRECUENCIA 4 6 9 45 16 14

PORCENTAJE % 4 6 % 10% % 48 % 17 15%

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

PESO AL NACER

Gráfico 4

37

Análisis según el peso al nacer. – según la distribución en cuanto al peso a nacer con un

(48%) están los nacidos con un peso aproximado de 1501 a 2000 gramos, seguidos con

un (17%) los neonatos nacidos con un peso aproximado entre 2001 - 2500 gramos

Tabla 5: Distribución de neonatos de acuerdo al Apgar al minuto


Gráfico 5

Distribución de neonatos de acuerdo al Apgar al minuto

Análisis de la frecuencia por el puntaje de Apgar al minuto – El (56,38%) de los pacientes

que presentaron esta patología tuvieron un puntaje de Apgar al minuto de 5-6 y hubo un

empate entre la puntuación 2 y 3 con (11,70%)

Puntaje APGAR FRECUENCIA PORCENTAJE

1 9 9,57%

2 11 11,70%

3 11 11,70%

4 10 10,64%

5_6 53 56,38%

TOTAL 94 100%

Tabla N 9

1 2 3 4 _ 5 6 FRECUENCIA 9 11 11 10 53 PORCENTAJE ,57% 9 ,70% 11 11 ,70% 10 ,64% 56 ,38%

0

10

20

30

40

50

60

APGAR AL MINUTO

38

Tabla 6: Distribución de otras causas de asfixia perinatal

Fuente: Estadísticas Hospital General Guasmo Sur.

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS 1 4.3

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 1 4.3

USO DE DROGAS 1 4.3

POLITRAUMATISMOS 1 4.3

PREECLAMPSIA 5 21.7

LÍQUIDO TEÑIDO 4 17.4

OLIGOHIDRAMNIOS 2 8.7

HIDROPESIA 2 8.7

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA 6 26.1

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 2 8.7

SANGRADO TRANSVAGINAL 2 8.7

PARTO EXPULSIVO PROLONGADO 3 13

SUFRIMIENTO FETAL 2 8.7

Tabla N 10

39

Gráfico 6

Distribución de otras causas de asfixia perinatal

Análisis e interpretación. - Otras causas relacionadas a la prematurez y a la asfixia perinatal

fueron las presentadas en la tabla de las cuales la que se dio con mayor frecuencia fue de

la patología que presentaron mayor porcentaje fueron la Ruptura prematura de membrana

26.1% , Pre eclampsia 21.7%, Líquido teñido 17.4% y la Ruptura prematura de

membrana 26.1%

• OBJETIVO 3: Clasificar el tipo de prematuridad y la relación de asfixia perinatal que

existe por cada uno de los grupos.

4,3 4,3 4,3 4,3

21,7

17,4

8,7 8,7

26,1

8,7 8,7

13

8,7

0

5

10

15

20

25

30

40

Tabla 7: distribución de neonatos de acuerdo a la edad gestacional

EDAD GESTACIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE

< 37 SG 43 45,7%

34 – 36 SG 19 20,2%

<32 SG 21 22,3%

<28 SG 11 11,7%

TOTAL 94 100%


Tabla N 11

Gráfico 7

distribución de neonatos de acuerdo a la edad gestacional

Análisis de la frecuencia por el grupo gestacional – El (45,7%) de los pacientes que

presentaron esta patología fueron prematuros generales y dentro de la escala de

prematurez el (20,2%) fueron prematuros tardíos

• OBJETIVO 4: Establecer si posterior al diagnóstico de asfixia perinatal existieron

complicaciones o secuelas en neonatos y cuál fue la más común.

45,7% 20,2% 22,3% 11,7%

FRECUENCIA 43 19 21 11

EDAD GESTACIONAL

41

Tabla 7

Frecuencia de las complicaciones posterior al diagnóstico de Asfixia perinatal

Complicación – secuela frecuencia Porcentaje

No existieron secuelas 32 34,04%

Encefalopatía hipóxico

isquémica 61 64,89%

total 94 100%


Tabla N 12

Gráfico 8

Frecuencia de las complicaciones posterior al diagnóstico de Asfixia perinatal

Análisis de la frecuencia por la existencia o no de secuelas post diagnóstico de Asfixia

perinatal – El (34,04%) de los pacientes que presentaron esta patología no presentaron

ningún tipo de complicación ni secuela, pero el (64,89%) la complicación más frecuente

que presento fue la encefalopatía hipóxico isquémica.

No existieron secuelas

34%

Encefalopatía hipóxico isquémica

66%

No existieron secuelas Encefalopatía hipóxico isquémica

Gráfico 8

42

4.2 DISCUSIÓN

Se realizó un estudio retrospectivo, diseño no experimental, de corte longitudinal,

transversal, de metodología analítica y cuantitativa.

Para la parte estadística se utilizaron los datos obtenidos de las historias clínicas de los

neonatos nacidos en la institución y previamente facilitadas por el departamento de

estadística del Hospital General Guasmo Sur, Se obtuvo por parte del departamento de

estadística del Hospital, se valoraron los criterios de inclusión y de exclusión para obtener

una muestra fiable de 94 pacientes los cuales cumplían los criterios para ser parte de los

valores estadísticos del estudio.

Se analizó estadísticamente cada uno de los objetivos específicos planteados con

anterioridad donde la frecuencia según el tipo de sexo en un (56,3%) de los pacientes que

presentaron esta patología fueron hombres y el (43,6%) fueron mujeres.

Se analizó la frecuencia de los grupos etarios más afectados que conciben con mayor

frecuencia productos que padecen asfixia perinatal, donde los grupos etarios más afectados

y con mayor porcentaje fueron las gestantes juveniles con (34%) comprendido entre 15- 20

años seguido muy cercanamente con un (32%) el grupo comprendido entre 21-25 años.

Mientras las gestantes mayores como límite en este estudio las comprendidas entre 37 y 42

años a penas existió un (9%) de productos con asfixia perinatal.

Uno de los factores que inciden no tan directamente en que el producto padezca de asfixia

perinatal es el tipo de parto y el análisis en cuanto a la frecuencia de este fue que el parto

principal fue la cesárea (64%) frente al parto vaginal (36%).

Un factor influyente al desarrollo de esta patología es el peso al nacer y la interpretación de

los resultados nos demuestra que según la distribución en cuanto al peso a nacer con un

43

(48%) están los nacidos con un peso aproximado de 1501 a 2000 gramos, seguidos con un

(17%) los neonatos nacidos con un peso aproximado entre 2001 - 2500 gramos.

En cuanto al análisis de la frecuencia por el puntaje de Apgar al minuto un (56,38%) de los

pacientes que presentaron esta patología tuvieron un puntaje de Apgar al minuto de 5-6 y

hubo un empate entre la puntuación 2 y 3 con (11,70%)

Haciendo un análisis general de que no solo la prematurez es un indicador para la sospecha

de asfixia perinatal se realizó un análisis de otras causas relacionadas a la asfixia perinatal

fueron las presentadas en la tabla de las cuales la que se dio con mayor frecuencia fue y

que presento mayor porcentaje fue la Ruptura prematura de membrana (26.1%) , la Pre

eclampsia (21.7%), Líquido teñido (17.4%).

De acuerdo a la frecuencia por el grupo gestacional. El (45,7%) de los pacientes que

presentaron esta patología fueron prematuros generales y dentro de la escala de prematurez

el (20,2%) fueron prematuros tardíos.

Finalmente se realizó el análisis de la frecuencia de las complicaciones y secuelas post

diagnóstico de Asfixia perinatal dando como resultado un (34,04%) de los pacientes que

presentaron esta patología no presentaron ningún tipo de complicación ni secuela, pero el

(64,89%) la complicación más frecuente que presento fue la encefalopatía hipóxico

isquémica.

44

CAPITULO V

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

Podemos concluir que en el estudio y mediante los analices ya antes descritos que las

influencias de los factores de riesgo sobre el producto tienen mucha significancia desde la

madre ya que se pudo demostrar que las gestantes juveniles fueron las que en mayor

porcentaje obtuvieron productos asfícticos que las gestantes mayores que no tuvieron un

porcentaje significante, esto se podría dar porque hay una mayor preocupación en cuanto a

los controles prenatales.

En cuanto al factor obstétrico el tipo de parto también juega un rol significante ya que hubo

mayor presencia de la patología en quienes nacieron por parto inducido e instrumental.

Debemos valorar los problemas en el mismo neonato y en este caso valorando el peso y las

semanas de gestación y el género podemos llegar a concluir que hubo una mayor presencia

de asfixia perinatal en aquellos productos prematuros con un bajo peso al nacer y que se

presentó con mayor frecuencia en productos de género masculino y que muchos de estos

recién nacidos sufren posteriores complicaciones siendo la más frecuente la encefalopatía

hipóxico isquémica

Debo dejar por centado que para la realización del estudio el mayor inconveniente y limitante

fue recabar los datos de los neonatos con la patología en estudio y esto tuvo su propia

conclusión por que se debía al mal ingreso de la codificación del CIE-10 al ingreso del

paciente en el sistema y al momento del alta del mismo , pero también se debo señalar que

45

esto hizo que cada uno de los pacientes tomados para el estudio fueron revisados

minuciosamente en cuanto a si cumplían o no los criterios de inclusión tomando en cuenta

solo aquellos que cumplían a cabalidad las disposiciones para formar parte del estudio.

5.2 RECOMENDACIONES

1) A los médicos involucrados con la atención perinatal

• Realizar con prontitud las pruebas diagnósticas pertinentes para la detección de

sufrimiento fetal agudo, considerando al feto que presente esta alteración, como de

muy alto riesgo para el desarrollo de asfixia perinatal

• Brindar un adecuado manejo a las pacientes gestantes que cursen con trabajo de

parto prolongado, podrá reducir el riesgo, al que están expuestos los neonatos

2) Al departamento de pediatría

• Mantener estadísticas actualizadas y un adecuado sistema de control de los casos de

asfixia perinatal en las unidades de neonatología de los hospitales del país.

3) Al hospital:

• Mejorar el sistema de archivo revisando los cie de ingreso y de egreso de cada uno

de los pacientes.

• Facilitar y promover la investigación analítica en los hospitales públicos

46

CAPITULO VI

6 BIBLIOGRAFIA

1. Antonucci R, Porcella A, Pilloni MD. Perinatal asphyxia in the term newborn. J Pediatr Neonatal Individ Med. octubre de 2014;(2):e030269.

2. gpc_07prof_sal_asfix.pdf [Internet]. [citado 9 de abril de 2018]. Disponible en: https://www.medicosgeneralescolombianos.com/images/Guias_2013/gpc_07prof_sal_asfix.pdf

3. MARURI DG. EDUARDO JOSE FRANK MONTESDEOCA. :61.

4. Ilah. Prevalence and Risk Factors for Perinatal Asphyxia as Seen at a Specialist Hospital in Gusau, Nigeria [Internet]. [citado 26 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.ssajm.org/article.asp?issn=2384-5147;year=2015;volume=2;issue=2;spage=64;epage=69;aulast=Ilah

5. gpc_07prof_sal_asfix.pdf [Internet]. [citado 9 de abril de 2018]. Disponible en: https://www.medicosgeneralescolombianos.com/images/Guias_2013/gpc_07prof_sal_asfix.pdf

6. Aslam HM, Saleem S, Afzal R, Iqbal U, Saleem SM, Shaikh MWA, et al. “Risk factors of birth asphyxia”. Ital J Pediatr [Internet]. 20 de diciembre de 2014 [citado 26 de abril de 2018];40. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4300075/

7. Daripa M, Caldas HMG, Flores LPO, Waldvogel BC, Guinsburg R, Almeida MFB de. Perinatal asphyxia associated with early neonatal mortality: populational study of avoidable deaths. Rev Paul Pediatr. marzo de 2013;31(1):37-45.

8. Gichogo DM. Prevalence of asphyxia, readiness for neonatal resuscitation and associated factors in Naivasha district hospital. :63.

9. Betr N, Obi, O EN, Amaka O-N, O EC. Perinatal Mortality in the Private Specialist Hospital Setting in South East Nigeria. Arch Med [Internet]. 6 de agosto de 2015 [citado 26 de abril de 2018];7(4). Disponible en: http://www.archivesofmedicine.com/abstract/perinatal-mortality-in-the-private-specialist-hospital-setting-in-south-east-nigeria-6746.html

10. Almeida MFB de, Kawakami MD, Moreira LMO, Santos RMV dos, Anchieta LM, Guinsburg R, et al. Early neonatal deaths associated with perinatal asphyxia in infants ≥2500 g in Brazil,. J Pediatr (Rio J). diciembre de 2017;93(6):576-84.

11. Blasina F. Protección del recién nacido frente a la asfixia perinatal: perspectivas de un largo camino. Arch Pediatría Urug. septiembre de 2016;87(3):195-7.

47

12. san03213.pdf [Internet]. [citado 9 de abril de 2018]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v17n2/san03213.pdf

13. Current etiopathogenic considerations of conduct at birth and postpartum for premature foetuses.pdf [Internet]. [citado 26 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.umfcv.ro/files/c/u/Current%20etiopathogenic%20considerations%20of%20conduct%20at%20birth%20and%20postpartum%20for%20premature%20foetuses.pdf

14. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2 de noviembre de 2010;122(18 suppl 3):S909-19.

15. 1244-9856_Perkin_Elmer_Spanish.pdf [Internet]. [citado 11 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.efcni.org/fileadmin/Daten/Web/Brochures_Reports_Factsheets_Position_Papers/Prevention_Perkin_Elmar/1244-9856_Perkin_Elmer_Spanish.pdf

16. Antonucci R, Porcella A, Pilloni MD. Perinatal asphyxia in the term newborn. J Pediatr Neonatal Individ Med JPNIM. 21 de octubre de 2014;3(2):e030269.

17. Nauman Kiyani A, Khushdil A, Ehsan A. Perinatal Factors Leading to Birth Asphyxia among Term Newborns in a Tertiary Care Hospital. Iran J Pediatr. octubre de 2014;24(5):637-42.

18. db3c451ef73c637bf67b8ac87b10fc58.pdf [Internet]. [citado 9 de abril de 2018]. Disponible en: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/4684/Mart%EDnez_bg.pdf;jsessionid=1DC401C71AD0E2CA204758CF1089DA01?sequence=1

19. Peláez AL, Ramírez WR, Buchillón RP, Martínez LRC, Martínez L de JP, Díaz GD. Factores de riesgo de la asfixia perinatal. MediCiego. 2016;22(4):30-5.

20. Morales R P, Bustamante D, Espina-Marchant P, Neira-Peña T, Gutiérrez-Hernández M, Allende-Castro C, et al. Pathophysiology of perinatal asphyxia: Can we predict and improve individual outcomes? EPMA J. 1 de junio de 2011;2:211-30.

21. Serrano Berrones MÁ, Beltrán Castillo I, Serrano Berrones JR. Perfil biofísico para conocer el bienestar fetal. Rev Espec Méd-Quirúrgicas [Internet]. 2012 [citado 9 de abril de 2018];17(4). Disponible en: http://www.redalyc.org/resumen.oa?id=47325181010

22. Rojas CAO. Asfixia perinatal vs. Depresión Neonatal. :10.

23. san03213.pdf [Internet]. [citado 9 de abril de 2018]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v17n2/san03213.pdf

24. Aslam HM, Saleem S, Afzal R, Iqbal U, Saleem SM, Shaikh MWA, et al. “Risk factors of birth asphyxia”. Ital J Pediatr [Internet]. 20 de diciembre de 2014 [citado 26 de abril de 2018];40. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4300075/

25. Ahearne CE, Boylan GB, Murray DM. Short and long term prognosis in perinatal asphyxia: An update. World J Clin Pediatr. 8 de febrero de 2016;5(1):67-74.

48

26. Precop_9-3-B.pdf [Internet]. [citado 9 de abril de 2018]. Disponible en: https://scp.com.co/precop-old/precop_files/modulo_9_vin_3/Precop_9-3-B.pdf

27. Rojas CAO. Asfixia perinatal vs. Depresión Neonatal. :10.

28. OMS | Nacimientos prematuros [Internet]. WHO. [citado 11 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/es/

29. Prematurity: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. 13 de octubre de 2017 [citado 26 de abril de 2018]; Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/975909-overview

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Anexos

Base de Datos

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