UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE OBSTETRICIA

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

CON MISOPROSTOL EN PACIENTES CON EMBARAZO A TÉRMINO

CON INDICACION DE INDUCCION Y CERVIX DESFAVORABLE. EN EL

HOSPITAL MATILDE HIDALGO DE PROCEL EN EL PERIODO DE

SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE

OBSTETRA

AUTOR

Sandy Lissette Freire Almachi

TUTOR

Obst. Delia Crespo Antepara, Msc.

AÑO

2013

Guayaquil –Ecuador

2

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE OBSTETRICIA

Esta Tesis cuya autoría corresponde a Sandy Lissette Freire Almachi ha sido aprobada,

luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado

Nominado por la Escuela de Obstetricia como requisito parcial para optar el Título de

Obstetra.

Dr. Walter Salgado Salguera, Msc. Obst. Ma. Paulina Torres Vásconez, Msc

Obst, Alicia Requena Vera

3

CERTIFICADO DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigación de Tesis para optar el Título de

Obstetra de la Universidad de Guayaquil.

Certifico que: He dirigido y revisado la Tesis de Grado presentada por la Srta. Sandy

Lissette Freire Almachi con C.I. # 0930156427.

Cuyo tema de Tesis es:

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

CON MISOPROSTOL EN PACIENTES CON EMBARAZO A TÉRMINO

CON INDICACION DE INDUCCION Y CERVIX DESFAVORABLE. EN EL

HOSPITAL MATILDE HIDALGO DE PROCEL EN EL PERIODO DE

SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013

Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su totalidad, lo certifico:

Obst. Delia Crespo Antepara, Msc.

TUTOR

4

DEDICATORIA

Los resultados de esta Tesis que constituye una meta más en mi vida, como prueba de

gratitud y con todo cariño se la dedico a mis queridos padres que son las personas que

más me han apoyado, espiritual, moral y materialmente, con sus esfuerzos y anhelos se

han sacrificado para darme el comienzo de un futuro, además por haberme guiado por la

senda del bien haciendo de mi un ser útil para la sociedad y una persona responsable

que quiere dejar tras de sí una huella imborrable.

5

AGRADECIMIENTO

Doy gracias principalmente a DIOS nuestro ser supremo por guiarme siempre por el

camino del bien y ayudarme a cumplir mis metas y lograr mis objetivos y por no

abandonarme en los momentos más difíciles, además de darle mucha paciencia y

sabiduría a cada uno de los Doctores y Obstetras con los que tuve la oportunidad de

aprender en los diferentes años de estudio los cuales sirvieron para culminar este

proyecto.

Mis agradecimientos sinceros y profundos también van dirigidos a mi Tutor Obst. Delia

Crespo Antepara, Msc. Por brindarme su dedicación y sabios conocimientos con el fin

de facilitarme el aprendizaje para que me sirva de guía para desarrollar el objetivo

propuesto.

Por último y no menos importante a mis padres y hermanas por su apoyo incondicional

y la motivación brindada.

6

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TITULO Y SUBTITULO: Eficacia y seguridad de la inducción del trabajo de parto con misoprostol en

pacientes con embarazo a término con indicación de inducción y cérvix desfavorable.

AUTOR/ES: Sandy Lissette Freire Almachi REVISORES: Obst. Delia Crespo Antepara, Msc.

INSTITUCION: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas

CARRERA: Obstetricia

FECHA DE PUBLICACION: Nº DE PÁGS: 65

AREAS TEMATICAS: Salud

PALABRAS CLAVE: Inducción; misoprostol; Embarazo a término, Cérvix desfavorable

RESUMEN: Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal, de diseño no experimental en

124 fichas clínicas de pacientes con embarazo a término con indicación de inducción y cérvix desfavorable

atendidas en el Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo de Procel en el periodo de Septiembre del 2012 a

Febrero del 2013, a las que se les administro 25mcg de misoprostol por vía sublingual cada 4-6 horas hasta un

total de 4 dosis, con la finalidad de buscar y proponer la eficacia y seguridad del uso de misoprostol como

inductor del trabajo de parto.

De los resultados obtenidos encontramos que 60 pacientes (48,39%) tuvieron entre 39-40 semanas de

gestación, 73 (58,87%) fueron nulíparas y 51 (41,13%) multíparas, 69 pacientes (55,65%) ingresaron con un

bishop de 0-2, la indicación más frecuente de interrupción del embarazo fue rotura prematura de membranas 35

pacientes (28,23%), se encontró que las pacientes que alcanzaron un cérvix favorable (bishop >6) fueron 97, de

las cuales en un tiempo de 1-6 horas 42 (33,87%), en 64 pacientes (51,61%) solo se administró una dosis de

misoprostol y 8 (6,45%) requirieron la cuarta dosis, además se evaluó la seguridad de dicho medicamento, la

mayoría de recién nacidos de las madres que recibieron misoprostol nacieron con puntaje de apgar al minuto y

5 minutos superior a 7 puntos y aunque se observó compromiso del bienestar fetal, este no repercutió en la

condición del recién nacido. Se obtuvieron 81 partos vaginales (65,32%) de los cuales 55 (67,90%) ocurrieron

antes de las 12 horas. La tasa de cesárea fue de 43 pacientes (34,68%), siendo la causa principal inducción

fallida 9 pacientes (20,93%) y sufrimiento fetal 9 pacientes (20,93%). Hubo 1 caso de hiperdinamia (0,81%) y

3 de hemorragia postparto (2,42%). Se concluye que el misoprostol es eficaz y seguro para la inducción del

trabajo de parto en embarazos a término con indicación de inducción y cérvix desfavorable.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACION:

DIRECCION URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI

CONTACTO CON AUTOR/ES: TELEFONO: 0959069861 E-mail: lichi-

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCION:

Nombre: Escuela de Obstetricia

Teléfono: 2-288133

E-mail:

7

RESUMEN

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal, de diseño no

experimental en 124 fichas clínicas de pacientes con embarazo a término con indicación

de inducción y cérvix desfavorable atendidas en el Hospital Materno-Infantil Matilde

Hidalgo de Procel en el periodo de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013, a las que se

les administro 25mcg de misoprostol por vía sublingual cada 4-6 horas hasta un total de

4 dosis, con la finalidad de buscar y proponer la eficacia y seguridad del uso de

misoprostol como inductor del trabajo de parto.

De los resultados obtenidos encontramos que 60 pacientes (48,39%) tuvieron entre 39-

40 semanas de gestación, 73 (58,87%) fueron nulíparas y 51 (41,13%) multíparas, 69

pacientes (55,65%) ingresaron con un bishop de 0-2, la indicación más frecuente de

interrupción del embarazo fue rotura prematura de membranas 35 pacientes (28,23%),

se encontró que las pacientes que alcanzaron un cérvix favorable (bishop >6) fueron 97,

de las cuales en un tiempo de 1-6 horas 42 (33,87%), en 64 pacientes (51,61%) solo se

administró una dosis de misoprostol y 8 (6,45%) requirieron la cuarta dosis, además se

evaluó la seguridad de dicho medicamento, la mayoría de recién nacidos de las madres

que recibieron misoprostol nacieron con puntaje de apgar al minuto y 5 minutos

superior a 7 puntos y aunque se observó compromiso del bienestar fetal, este no

repercutió en la condición del recién nacido. Se obtuvieron 81 partos vaginales

(65,32%) de los cuales 55 (67,90%) ocurrieron antes de las 12 horas. La tasa de cesárea

fue de 43 pacientes (34,68%), siendo la causa principal inducción fallida 9 pacientes

(20,93%) y sufrimiento fetal 9 pacientes (20,93%). Hubo 1 caso de hiperdinamia

(0,81%) y 3 de hemorragia postparto (2,42%). Se concluye que el misoprostol es eficaz

y seguro para la inducción del trabajo de parto en embarazos a término con indicación

de inducción y cérvix desfavorable.

Palabras claves: Inducción; misoprostol; Embarazo a término, Cérvix desfavorable

8

ABSTRACT

A study descriptive, retrospective, longitudinal, non-experimental design in medical

records of 124 patients with term pregnancy and induction indicating unfavorable cervix

treated at the Maternal and Child Hospital Matilde Hidalgo de Procel in the period of 6

September 2012 to February 2013, which were administered 25mcg of misoprostol

sublingually every 4-6 hours for a total of 4 doses, in order to seek and propose the

efficacy and safety of misoprostol for induction of labor.

From the results we found that 60 patients (48.39%) had between 39-40 weeks of

gestation, 73 (58.87%) were nulliparous and 51 (41.13%) multiparous, 69 patients

(55.65%) entered a bishop of 0-2, the most frequent indication for termination of

pregnancy was premature rupture of membranes 35 patients (28.23%) found that

patients who achieved a positive cervix (bishop> 6) were 97 of which in a time of 1-6

hours 42 (33.87%) in 64 patients (51.61%) were administered a single dose of

misoprostol and 8 (6.45%) required fourth dose also evaluated the safety of the drug,

most infants of mothers who received misoprostol were born with Apgar score at one

minute and five minutes over 7 points and although there was compromise of fetal

wellbeing, this did not affect the condition of the newborn. Vaginal deliveries were

obtained 81 (65.32%) of which 55 (67.90%) occurred before 12 hours. The caesarean

section rate was 43 patients (34.68%), being the main cause of failed induction 9

patients (20.93%) and fetal distress 9 patients (20.93%). There was one case of

hyperdynamic (0.81%) and 3 of PPH (2.42%). We conclude that misoprostol is

effective and safe for labor induction in term pregnancies with an indication of

induction and unfavorable cervix.

Keywords: Induction, Misoprostol, Pregnancy to term, Unfavorable cervix

9

INDICE GENERAL

1. INTRODUCCION ............................................................................................................. 13

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................16

1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................16

1.1.2 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ..............................................................................16

1.1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .......................................................................17

1.1.4 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................17

1.1.5 VIABILIDAD .............................................................................................................18

1.2 FORMULACION DE OBJETIVOS E HIPOTESIS ....................................................19

1.2.1 FORMULACION DE OBJETIVOS .......................................................................19

1.2.1.1 OBJETIVO GENERAL ...........................................................................................19

1.2.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..............................................................................19

1.2.2 HIPÓTESIS ...............................................................................................................19

1.3 VARIABLES ....................................................................................................................20

1.3.1 DEPENDIENTES .......................................................................................................20

1.3.2 INDEPENDIENTES ...................................................................................................20

2. MARCO TEORICO .......................................................................................................... 21

2.1 MISOPROSTOL ..............................................................................................................21

2.2 INDUCCION ....................................................................................................................22

2.2.1 INDICACIONES PARA LA INDUCCION ...............................................................23

2.2.2 CONTRAINDICACIONES PARA LA INDUCCION .............................................24

2.2.3 PRECAUCIONES PARA LA INDUCCION .............................................................25

2.2.4 PUNTUACION DE BISHOP .....................................................................................25

2.2.5 CÓMO SE INDUCE EL TRABAJO DE PARTO ......................................................26

2.2.6 DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION .................................................................27

2.2.7 REGIMEN DEL MISOPROSTOL .............................................................................28

2.2.8 EFICACIA DEL MISOPROSTOL .............................................................................29

2.2.9 DOSIS DE MISOPROSTOL PUNTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR ..........29

2.2.10 TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO ........................................................30

2.2.11 MANEJO CLINICO DE LA INDUCCION CON MISOPROSTOL .......................30

2.2.12 REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS ...................................................31

2.2.13 COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN............................................................32

10

3. MATERIALES Y METODOS ......................................................................................... 35

3.1 MATERIALES .................................................................................................................35

3.1.1 LOCALIZACION .......................................................................................................35

3.1.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO .............................................35

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACION .............................................................................36

3.1.4 RECURSOS A EMPLEAR ......................................................................................36

3.1.4.1 HUMANOS .............................................................................................................36

3.1.4.2 FISICOS ...................................................................................................................36

3.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................36

3.1.5.1 UNIVERSO .........................................................................................................36

3.1.5.2 MUESTRA ..............................................................................................................36

3.2 METODO .........................................................................................................................37

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION .....................................................................................37

3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION .........................................................................37

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION ..............................................................37

3.2.3.1 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES .......................................................38

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ...................................................40

3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION ................................................................................40

3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION ...............................................................................40

3.2.5 ANALISIS DE LA INFORMACION ......................................................................40

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ........................................................................41

4. RESULTADOS Y DISCUSION ....................................................................................... 42

4.1 RESULTADOS ..................................................................................................................42

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................... 54

5.1. CONCLUSIONES ............................................................................................................54

5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................................................56

6. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................... 57

7. ANEXOS ............................................................................................................................. 61

11

INDICE DE TABLAS

TABLA. 1 INDICE DE BISHOP DE LAS PACIENTES PREINDUCCION .......................... 42

TABLA. 2 EDAD GESTACIONAL AL PARTO ..................................................................... 43

TABLA. 3 PARIDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS AL ESTUDIO .......................... 44

TABLA. 4 INDICACIONES PARA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO .................. 45

TABLA. 5 NUMERO DE DOSIS DE MISOPROSTOL ADMINISTRADAS ........................ 46

TABLA. 6 VIA DE TERMINACION DEL PARTO ................................................................ 47

TABLA. 7 INDICACIONES DE CESAREA ........................................................................... 48

TABLA. 8 TIEMPO TRANSCURRIDO HASTA EL INICIO DE UN BISHOP >6 ............... 49

TABLA. 9 TIEMPO TRANSCURRIDO HASTA EL PARTO VAGINAL DESDE

EL MOMENTO DE LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMNETO ................................... 50

TABLA. 10 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES CON EL USO DE

MISOPROSTOL……………………………………………………………………………….51

TABLA. 11 PUNTAJE DE APGAR OBTENIDO AL MINUTO ........................................... 52

TABLA. 12 PUNTAJE DE APGAR OBTENIDO A LOS 5 MINUTOS ................................. 53

12

INDICE DE GRÁFICOS

GRAFICO. 1 ................................................................................................................... 42

GRAFICO. 2 ................................................................................................................... 43

GRAFICO. 3 ................................................................................................................... 44

GRAFICO. 4 ................................................................................................................... 45

GRAFICO. 5 ................................................................................................................... 46

GRAFICO. 6 ................................................................................................................... 47

GRAFICO. 7 ................................................................................................................... 48

GRAFICO. 8 ................................................................................................................... 49

GRAFICO. 9 ................................................................................................................... 50

GRAFICO. 10 ................................................................................................................. 51

GRAFICO. 11 ................................................................................................................. 52

GRAFICO. 12 ................................................................................................................. 53

13

1. INTRODUCCION

La inducción al parto es la estimulación del útero que se caracteriza por la iniciación

artificial de la actividad uterina para producir el borramiento y la dilatación del cuello y

comenzar el trabajo de parto (6,23). Existen numerosas técnicas disponibles, las

prostaglandinas siguen siendo el medio más efectivo de maduración cervical e

inducción, ya que brindan eficacia clínica y satisfacción a la paciente (4).

Es una práctica muy difundida de forma significativa en todo el mundo sobre todo en

los centros hospitalarios privados en aquellos casos en los que la continuación del

embarazo representa un peligro tanto para la madre como para el feto (4,18,30).

Aunque no hay estadísticas nacionales que recojan la incidencia de este tipo de

alumbramientos en España, los datos que proporcionan algunas autonomías son bastante

ilustrativos, como los de la dirección general de salud pública de la Generalitat

Valenciana, según este organismo en el 2008 el 27,4% de los partos en los hospitales

públicos de la comunidad fueron inducidos, una cifra que ascendió al 41,7% en los

privados. Estas cifras se alejan mucho de las recomendadas por la OMS, que estima que

lo adecuado es que los partos inducidos no superen la tasa del 10% del total de

alumbramientos de la población (4).

En el Hospital Universitario Assiut (Assiut University Hospital), en Assiut, Egipto, que

es un centro de referencia, en 1998 hubo un caso de inducción de trabajo de parto por

día, lo que se tradujo en una tasa de inducción anual de aproximadamente un 6%. Esta

cifra se incrementó al 7.8% en 1999, al 13% en 2003 y al 18% en 2005 (4).

La inducción del parto con misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandinaE1

ofrece la ventaja de madurar el cérvix, mientras estimula la contractilidad miometrial, la

dosis inicial, el intervalo entre dosis y la dosis máxima varían considerablemente (9,14).

14

El misoprostol es económico; por lo tanto, sería una intervención de bajo costo en

ámbitos hospitalarios. Recientemente, el Comité de Expertos de la OMS sobre

Selección y Uso de Medicinas Esenciales incluyó los comprimidos de misoprostol de 25

µg en su lista, lo que permitirá que las listas nacionales de medicamentos esenciales

incluyan una dosis baja de misoprostol para la inducción del trabajo de parto (4,22).

El éxito de la inducción del parto, se ha encontrado estrechamente relacionado con los

porcentajes de cesárea encontrados, paridad, estado de las membranas (rotas o íntegras),

condiciones cervicales (favorable o desfavorable); y bienestar fetal en el registro

cardiotocográfico (22).

Existe buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones

obstétricas en que ésta se lleva a cabo, por ello es importante que el cérvix uterino sea

favorable (22), un método cuantitativo para predecir un resultado exitoso de la

inducción del trabajo de parto, su duración y la posibilidad de un parto vaginal, es el

descrito por bishop (1964). Hay que puntuar: la dilatación, el borramiento, la altura de

la presentación, la consistencia y la posición del cérvix (22), observando que las

mujeres con una puntuación de nueve o más no tenían fracasos en la inducción y sí un

trabajo de parto breve, mujeres con cérvix inmaduro (puntuación menor de seis) tienen

un riesgo incrementado de fracaso y como consecuencia, elevada tasa de cesáreas

(3,21,27).

Según la OMS se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de rotura

uterina en caso de cesárea anterior y cuando hay hiperdistensión uterina, por ello

siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una inducción es necesario

realizar correctamente la indicación, estableciendo una cuidadosa relación riesgo-

beneficio, y elegir cuidadosamente las semanas de gestación (para evitar la

prematuridad iatrógena) (7,23).

15

En el equipo de salud existe la impresión de que el misoprostol produce un alto

porcentaje de polisistolía e hiperestimulación, lo que produciría mayor riesgo de cesárea

por compromiso de la unidad fetoplacentaria, debido a sufrimiento fetal agudo e

insuficiencia placentaria. Sin embargo, los obstetras notan que los trabajos de parto son

aparentemente mucho más breves, contrariamente a lo que sucede con la oxitócina (4).

El objetivo del presente estudio es determinar la eficacia y seguridad del trabajo de

parto inducido con misoprostol, identificando las características, el tiempo de inducción

hasta el parto y además los resultados materno y perinatales, tasas de cesáreas y

complicaciones en el intraparto.

16

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

La inducción del trabajo de parto es una de las intervenciones mejor estudiadas en el

mundo, es un procedimiento habitual en la práctica obstétrica; se observa en alrededor

del 20% de las embarazadas, es una práctica muy frecuente en el Hospital Materno-

Infantil Matilde Hidalgo de Procel, debido a diversos factores como rotura prematura

de membranas, preeclampsia, embarazo prolongado, oligoamnios, casos en los que la

continuación del embarazo representa un peligro tanto para la madre como para el feto,

sin que exista información estadística precisa de su eficacia y prevalencia.

La implementación del misoprostol para la inducción del trabajo de parto debería estar

precedida por estudios clínicos diseñados adecuadamente para determinar los planes de

administración debido a que la inadecuada aplicación de los protocolos para la

inducción del trabajo de parto con misoprostol incrementa el índice de cirugías

innecesarias.

En tal virtud es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en

forma documentada establecer la eficacia y seguridad del misoprostol como inductor del

trabajo de parto, evaluando las características, identificando los resultados materno-

fetales, tasas de cesáreas y complicaciones.

1.1.2 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

La falta de conocimiento por parte de los profesionales de salud sobre la eficacia y

seguridad del misoprostol como inductor del trabajo de parto incrementa el índice de

cirugías innecesarias.

17

1.1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuáles son las características de ingreso predominantes en las pacientes

sometidas a la inducción del trabajo de parto con misoprostol?

2. ¿Cuáles son las indicaciones obstétricas más frecuentes que requieren el inicio

de una inducción?

3. ¿Cuántas dosis de misoprostol son necesarias para logar un cérvix favorable y

que se desencadene el parto?

4. ¿Cuántas pacientes y bajo que indicación fueron derivadas a cirugía después de

iniciada la inducción?

5. ¿Cuál es la duración total del trabajo de parto y parto inducido con misoprostol

desde la administración de la primera dosis?

6. ¿Qué complicaciones y resultados fetales presenta el trabajo de parto inducido

con misoprostol?

1.1.4 JUSTIFICACIÓN

Considero que el tema planteado es muy interesante y se justifica porque he observado

en el área de toco-quirúrgico del Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo de Procel

que un porcentaje considerable de pacientes que tienen condiciones favorables para el

parto normal luego de un período de tiempo de iniciada la inducción son derivadas a

cirugía por lo cual dentro de la práctica obstétrica, lo que buscamos es disminuir el

número de cesáreas innecesarias, por ende el presente estudio pretende presentar datos

reales de tal situación para concientizar sobre la importancia de la utilidad del

misoprostol en la inducción mediante técnicas que optimicen su eficacia, efectividad y

seguridad.

La inducción del trabajo de parto es una práctica muy difundida en todo el mundo en

aquellos casos en los que la continuación del embarazo representa un peligro tanto para

la madre como para el feto. En el Hospital Universitario Assiut (Assiut University

Hospital), en Assiut, Egipto, en 1998 hubo un caso de inducción de trabajo de parto por

día, lo que se tradujo en una tasa de inducción anual de aproximadamente un 6%. Esta

cifra se incrementó al 7.8% en 1999, al 13% en 2003 y al 18% en 2005.

18

1.1.5 VIABILIDAD

El presente estudio es viable por cuanto cuento con los permisos necesarios para su

realización como el apoyo de la Escuela de Obstetricia, es de interés de la institución

(Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo de Procel) y existen las autorizaciones

correspondientes para su ejecución. Además tuve la oportunidad de laborar en la

institución como calidad de interna por lo cual se me permitió el acceso a estadística

donde dispuse de materiales como: historias clínicas, carpetas y partogramas de las

pacientes de dónde pude obtener y recopilar los datos necesarios para la investigación

además de contar con una amplia ayuda bibliográfica, encuestas, recursos económicos y

humanos.

19

1.2 FORMULACION DE OBJETIVOS E HIPOTESIS

1.2.1 FORMULACION DE OBJETIVOS

1.2.1.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la eficacia y seguridad de la inducción del trabajo de parto con misoprostol

en pacientes con embarazo a término con indicación de inducción y cérvix desfavorable.

1.2.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir las características predominantes de ingreso de las pacientes: Índice de

bishop, edad gestacional y paridad.

2. Establecer las indicaciones obstétricas más frecuentes que requieren el inicio de

una inducción.

3. Identificar el número de dosis de misoprostol usadas para inducir el trabajo de

parto.

4. Determinar la vía de finalización del parto y la indicación de cesárea luego de

la inducción con misoprostol.

5. Valorar el tiempo transcurrido desde la administración de la primera dosis de

misoprostol hasta logar un cérvix favorable (bishop > 6) y desde la

administración de la primera dosis de misoprostol hasta el parto vaginal.

6. Identificar las complicaciones más frecuentes que se presentan con el uso del

misoprostol en la inducción del trabajo de parto.

7. Evaluar los resultados de los RN obtenidos de las madres sometidas a la

inducción del trabajo de parto con misoprostol según la valoración de la escala

de APGAR.

1.2.2 HIPÓTESIS

El misoprostol es un medicamento sumamente eficaz y seguro para la inducción y

obtención del parto por vía vaginal.

20

1.3 VARIABLES

1.3.1 DEPENDIENTES

Eficacia y seguridad del misoprostol como inductor del trabajo de parto

1.3.2 INDEPENDIENTES

Periodo de latencia

Duración del trabajo de parto

Apgar

Tipo de parto

Complicaciones materno-fetales

Numero de dosis

Paridad

Edad gestacional

Índice de Bishop

Indicación de inducción

Indicación de cesárea

21

2. MARCO TEORICO

El parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos (aumento de progesterona, estrógenos,

ausencia de menstruación) y mecánicos (crecimiento del útero), que determina la

expulsión de un producto viable de los genitales maternos y sus anexos (31).

Se espera que el parto humano ocurra entre las semanas 37-42 completas desde la fecha

de la última menstruación, y que dure en primíparas 12-18horas y multíparas 8-12horas.

Una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas regulares, que

aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de la intervención de

mecanismos fisiológicos que favorecen el estado del cuello uterino (expulsión del tapón

mucoso, maduración, dilatación y borramiento) (2,31).

Debido a que el inicio del trabajo de parto varía entre una mujer y otra, si este progresa

demasiado lento, o si no se ha desencadenado naturalmente por sí mismo, a veces es

necesaria su estimulación mediante métodos que se caracterizan por la iniciación

artificial de la actividad uterina(2,31).

2.1 MISOPROSTOL

El misoprostol es un análogo semisintético de la prostaglandina E1 (PGE1), utilizado

para la prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales, en particular las

secundarias al empleo por lapsos prolongados de tiempo de fármacos antiinflamatorios

no esteroideos (AINES), y en la actualidad es una droga importante en la práctica

Gineco-obstétrica por sus acciones uterotónicos, de maduración cervical, preinducción e

inducción del trabajo de parto, siempre que no existan contraindicaciones fetales o

maternas.(9,14,32).

Se utiliza en los casos indicados, fundamentalmente cuando el índice de Bishop

demuestra una inmadurez cervical, que hace difícil el comienzo de una contractilidad

uterina positiva para que se produzca el parto (6).

http://es.wikipedia.org/wiki/Fisiolog%C3%ADa_humana

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Alcera_p%C3%A9ptica

22

En nuestro país su única presentación es en tabletas de 200 ug. En otros países (Estados

Unidos) hay tabletas de 100 ug, en Egipto ya se encuentra disponible la presentación de

tabletas con 25 ug (3).

El misoprostol produce los siguientes efectos en el cérvix, disminuye la cantidad de

fibras de colágeno y permite que se intercale entre ellas una mayor cantidad de agua,

incremento de los glucosaminoglicanos, incremento en la actividad de los fibroblastos y

aumento de la sensibilidad miometrial a la oxitócina. Como consecuencia de estos

mecanismos se produce la maduración cervical, dilatación y reblandecimiento del cuello

uterino (9).

2.2 INDUCCION

La inducción es la estimulación del útero mediante métodos que se caracterizan por la

iniciación artificial de la actividad uterina que conducen al borramiento y dilatación del

cuello para comenzar o acelerar el trabajo de parto si este progresa demasiado lento, o si

no se ha desencadenado naturalmente por sí mismo para tener como resultado un parto

vaginal (6,23). Se debe diferenciar de la conducción, que significa mejorar la labor de

parto cuando este ya se ha iniciado espontáneamente, es decir ya existen contracciones y

dilatación a nivel del cuello uterino (6).

Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90

segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o

pérdida del bienestar fetal.

23

2.2.1 INDICACIONES PARA LA INDUCCION

Las indicaciones se refieren a aquellas situaciones obstétricas en las cuales el modo más

conveniente de optimizar el desenlace materno fetal es la inducción del trabajo de parto.

Cuando los beneficios son más grandes que los riesgos de continuar el embarazo, esta

serie de procedimientos para desencadenar el parto pueden justificarse como una

intervención terapéutica (3,17). Sólo debería ser considerada si la vía vaginal es la más

apropiada para el nacimiento. Estas indicaciones se dividen en:

Indicaciones absolutas:

Ruptura prematura de membranas en embarazo a término o sobre las 34 semanas

que después de 12 horas de ruptura, no presente trabajo de parto espontáneo.

Embarazo prolongado (mayor de 42 semanas)

Problemas de salud de la madre como: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar o

renal crónica, neuropatía, neoplasias, y problemas del corazón.

Preeclampsia y eclampsia

Hipertensión crónica y gestacional

Abrupción placentaria: la placenta comienza a separarse de las paredes internas del

útero antes del nacimiento del producto.

Problemas fetales como: desarrollo deficiente o menor cantidad de líquido

amniótico

Infección uterina (como corioamnionitis)

Muerte fetal intrauterina (2,5,20,32).

Indicaciones relativas:

Embarazo a término con historia de trabajo de parto rápido.

Dificultad de acceso geográfico a servicios de salud para mujeres que viven lejos y

que cursan un embarazo a término (conocer con seguridad la edad gestacional y la

madurez pulmonar) (2,23,32).

24

2.2.2 CONTRAINDICACIONES PARA LA INDUCCION

Generalmente las contraindicaciones para la inducción son las mismas que las de un

trabajo de parto y un parto vaginal espontáneos. Estas incluyen, pero no están limitadas,

las siguientes condiciones (3,7,17,21):

Uterinas:

Cirugía uterina previa.

Placenta previa (la placenta cubre la entrada del útero)

Sangrados de las segunda mitad del embarazo.

Rotura uterina previa (2,5,32).

Fetales:

Macrosomía fetal importante.

Anomalías fetales: hidrocefalia (DCP)

Presentación anómala: pelviano, transverso.

Bienestar fetal comprometido como: sufrimiento fetal, patrones anormales de la

FCF.

Prolapso o procúbito del cordón umbilical (el cordón umbilical se ha desplazado

hacia abajo en la vagina antes del cuerpo del feto)

Embarazo múltiple.

Inmadurez pulmonar fetal (2,5,32).

Maternas:

Anatomía pelviana desfavorable (DCP)

Infección activa de herpes genital

Carcinoma invasor del cérvix uterino

Condilomatosis importante de canal vaginal (2,5,32).

25

2.2.3 PRECAUCIONES PARA LA INDUCCION

Se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina en caso de

(23,30):

Hiperdistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios y macrosomía

importante).

Gran multípara.

Hemorragia uterina de causa desconocida.

Si el parto ha comenzado.

Si se están administrando oxitócicos.

Vértice no encajado en la pelvis.

Presentación cefálica con modalidad de cara o de frente.

Hipertonía preexistente.

Historia previa de parto distócico o nacimiento traumático (2,22).

2.2.4 PUNTUACION DE BISHOP

El estado del cérvix es el factor más importante para el éxito de la inducción del trabajo

de parto, su duración y la posibilidad de un parto vaginal. En 1964, Bishop ideo una

forma de valoración sistemática de las condiciones cervicales para determinar la medida

en que el cuello uterino se encuentre preparado para el trabajo de parto (2).

Este sistema valora mediantes el tacto vaginal, las características cervicales: dilatación y

el borramiento del cuello cervical, la altura de la presentación, la consistencia, la

posición del cérvix y del feto y la preparación en el canal del parto, en definitiva intenta

establecer diagnóstico correcto sobre la situación, con el propósito de reducir posibles

riesgos en el feto y en la futura mamá a la hora de iniciar la inducción de un parto

normal (2).

26

En este sistema de puntos, se asigna un número entre 0 y 13 para indicar el estado en

que se encuentra el cuello uterino (5). A cada categoría se le da una puntuación entre el

0 y el 3, al final se sumaran las puntuaciones y el resultado determinara la viabilidad de

la inducción al parto. A mayor puntuación mayor son las posibilidades de que la

inducción pueda realizarse correctamente y el parto se desarrolle de forma natural (5).

Si el cuello uterino es desfavorable (puntuación igual o menor de 6) se lo considera

inmaduro y se debe mejorar la puntuación utilizando prostaglandinas, si el cuello

uterino es favorable (puntuación mayor de 6) se lo considera maduro y generalmente se

logra inducir el trabajo de parto solo con oxitócina (2,3,21).

PUNTUACION 0 1 2 3

DILATACION 0-1 CM 2-3 CM 4-5 CM > 5 CM

BORRAMIENTO 0-30% 40-50% 60-70% > 70 %

POSICION POSTERIOR CENTRAL ANTERIOR

CONSISTENCIA

FIRME O

DURA

INTERMEDIA O

REBLANDECIDA

BLANDA O

SUAVE

ALTURA DE

PRESENTACION

ESTACIONES DE LEE

-3 -2 -1, 0 +1, +2

PLANOS DE HODGE

MOVIL - 1 II III IV

(2,23)

2.2.5 CÓMO SE INDUCE EL TRABAJO DE PARTO

Antes de inducir el trabajo de parto, se debe examinar la edad gestacional del feto (para

evitar la prematuridad iatrógena) (7), asegurarse la presentación fetal, confirmar o

descartar la presencia de contracciones uterinas, conviene aconsejarse a la paciente,

informándole las indicaciones, riesgos (posibles complicaciones) y beneficios de la

inducción, de manera que ella firme su consentimiento (5,18,30).

Una vez que se ha tomado la decisión de inducir el parto, deben tenerse en cuenta

ciertos factores clínicos: paridad, estado de las membranas (rotas o íntegras), las

condiciones cervicales; Bishop (favorable o desfavorable); bienestar fetal en el registro

cardiotocográfico (monitoria fetal sin estrés) y si hay un antecedente de cesárea previa

(22).

PA

RA

ME

TR

OS

27

En ciertas complicaciones, puede ser necesario inducir el trabajo de parto aun si esto

significa que el feto nacerá antes de tiempo. En algunos casos, los riesgos de continuar

con el embarazo superan los riesgos asociados con el nacimiento prematuro del feto (5).

2.2.6 DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION

Puede ser administrado por vía vaginal, oral o sublingual, las guías del Colegio

americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan que 25 ug de misoprostol cada tres

a seis horas es eficaz para la inducción del trabajo de parto y 50 ug cada seis horas

puede ser apropiado en algunas situaciones, aunque se ha informado que con dosis

mayores hay aumento del riesgo de complicaciones, con dosis menores no se han

establecido diferencias (15,29).

Vía oral en comparación con vía vaginal

La utilización oral comparada con la vaginal tiene un tiempo más corto para llegar a la

concentración máxima en plasma (34 min en comparación con 80 min) y produce una

concentración máxima más alta pero tiene actividad mucho más breve. Esto se

manifiesta en un incremento inicial más rápido y pronunciado pero menor persistencia

en el tono uterino con la vía oral (24,29).

En la revisión sistémica de estudios donde se comparó la vía oral con la vaginal, se

encontró que la primera se vincula con trabajos de partos más lentos pero menos

operaciones cesáreas (24,29).

Un estudio acerca de la contractilidad uterina mostro que tras la administración vaginal

el tono uterino inicia su elevación a los 21 min y alcanza su máximo a los 46 min, todas

las embarazadas desarrollaron contracciones uterinas que aumentaron de intensidad

progresivamente durante las siguientes 4 horas. El efecto farmacológico del

medicamento depende de la concentración plasmática por ello el intervalo de

administración con el uso vaginal debería ser mayor a 4 horas, la administración vaginal

además de actuar a nivel sistémico pose mecanismos de acción locales (8).

28

Misoprostol bucal o sublingual

Cuando se desean tener niveles séricos más elevados y en corto periodo de tiempo, la

vía oral y sublingual son muy útiles, la vía sublingual debe ser empleada con

precaución, debido a la mayor probabilidad de producir taquisistolia, sin embargo esta

vía permite contracciones más regulares que la vía oral (20).

2.2.7 REGIMEN DEL MISOPROSTOL

(2)

Inducción definitiva (8,16).

Método continúo

Colocar 25 μg de Misoprostol en fondo de saco posterior o sublingual.

Repetir igual dosis en 4 h, si se requiere.

Si no hay respuesta, después de dos dosis de 25 μg y se trata de una nulípara:

Aumentar la dosis a 50 μg c/ 4h por 4 dosis (Total 250 μg)

Si la paciente es multípara:

25 μg c/4h hasta 6 dosis (Total 150 μg) (16).

De lograrse el efecto deseado, mediante el protocolo de inducción establecido pasar a la

conducción con oxitócina. Este método se denomina combinado o alternativo (16).

REGIMEN

EDAD

GESTACIONAL

DOSIS

INICIAL

NUEVA

DOSIS

INTERVALO

DE DOSIS

DOSIS

MAXIMA

FETO VIVO 27-42SEM 25ug 25ug 4h min 6 DOSIS

FETO

MUERTO

13-17SEM 200ug 200ug 4h min 4 DOSIS

18-26SEM 100ug 100ug 4horas 4 DOSIS

27-43SEM 25-50ug 50ug 4horas 6 DOSIS

29

Método combinado

Después del método madurante, con prostaglandina en el fondo de saco Vaginal o

sublingual, si no desencadena el parto, se pasa a la conducción con oxitócina. Esta debe

Emplearse por lo menos 4-6 horas después de la última dosis de prostaglandina. En la

mayoría de las pacientes hay respuesta con dosis de oxitócina de 8 mud/min (16).

2.2.8 EFICACIA DEL MISOPROSTOL

En la mayor parte de los regímenes de dosis usados, misoprostol es por lo menos tan

eficaz como los métodos convencionales de inducción del trabajo de parto. En dosis

mayores de 25ug, cada 4-6 horas por vía vaginal, misoprostol se vincula con menos

fracasos para el parto vaginal dentro de las 24 horas siguientes que la dinoprostona. La

mayor eficacia de misoprostol se relaciona con una maduración cervical más rápida

(29).

2.2.9 DOSIS DE MISOPROSTOL PUNTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR

La dosis eficaz de misoprostol varia para cada mujer

La eficacia por vía oral es similar a la vía vaginal y tiene tasas más bajas de

hiperestimulación.

La administración es dosis respuesta con dosis sucesivas a los intervalos

indicados, hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un patrón de

contracciones satisfactorias.

La administración se mantiene hasta establecer un índice de bishop de 6 o mas

No administrar una nueva dosis de misoprostol si hay actividad uterina igual o

mayor a 2 contracciones en 10min

Use oxitócina exclusivamente si ha transcurrido 4-6 horas de la última dosis de

misoprostol y si ha aumentado la puntuación de bishop.

El útero debe relajarse entre una contracción y otra

La hiperestimulación es más frecuente con misoprostol que con oxitócina, puede

producir compromiso del bienestar fetal y excepcionalmente rotura uterina

Se debe de disponer de tocolíticos para tratar una taquisistolia o/o hipertonía.

30

Se debe de disponer de sala de operaciones para efectuar una cesárea de

urgencia.

Las dosis altas (50ug) deben preferirse para embarazos de alto riesgo con

indicación de finalización rápida del embarazo (2,16).

2.2.10 TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO

Lo más frecuente es que después de la primera dosis se tenga un trabajo de parto activo

en un lapso promedio de 10 horas. El tiempo hasta la resolución del parto puede variar

con promedios entre 13 y 20 horas, tomando en cuenta las dosis e intervalos re-

comendados (32).

La rapidez en la resolución del parto depende de la paridad y de las condiciones del

cuello uterino. Este tiempo es más prolongado en mujeres embarazadas nulíparas o con

cuello inmaduro (32).

2.2.11 MANEJO CLINICO DE LA INDUCCION CON MISOPROSTOL

La paciente debe ser informada y debe consentir o rechazar en forma escrita el

procedimiento, la información debe incluir las indicaciones de la inducción, la

elección del método a utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias.

La vitalidad fetal (VF) es uno de los parámetros a controlar en una IP. Antes de la IP

deberá asegurarse la buena vitalidad fetal.

Evaluación de cuello uterino cada 3 h después de iniciada actividad uterina útil (3-4

contracciones en 10 min).

Monitorizar: el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer.

Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en el partograma C/30min: duración

y frecuencia de las contracciones hasta que se establezca AU de 3 en 10, FCF por

cualquier método después de que la contracción ha cesado.

Monitoreo fetal intermitente C/2-3h con un mínimo de 30 min si disponibilidad una

vez que se comiencen a registrar contracciones.

Si se produce hiperestimulación o si hay más de 5 contracciones en 10min, coloque

a la paciente en decúbito lateral izquierdo y considere el uso de tocolíticos.

31

Si aumenta la puntuación de bishop inicie la administración de oxitócina, luego de

4horas de la última dosis de misoprostol.

Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10min no adicione oxitócina

Si no se establece un aumento en la puntuación de bishop a las dosis máximas,

considere una inducción fallida y realice una cesárea (2,7,25).

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, recomienda que antes de

diagnosticar distocia por falta de progresión del trabajo de parto en el primer periodo,

deben cumplirse dos requisitos:

1. Haber completado la fase latente e iniciado la fase activa del trabajo de parto

(Comienza cuando el cérvix alcanza 4 cm o más de dilatación).

2. El patrón de contracciones debe ser de 3 contracciones/10 minutos durante 2

horas sin cambios cervicales (22,23).

2.2.12 REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Sobre la madre:

Diarrea

Fiebre

Dolor abdominal

Nauseas

Flatulencia

Dispepsia

Cefalea

Hipertensión

Hipotensión

Vómitos

Estreñimiento

Vértigos (13,22)

Sobre el feto:

Taquisistolia

Líquido amniótico meconiado

Síndrome de aspiración de meconio

Acidosis fetal

Sufrimiento fetal

Bradicardia fetal (13,22)

32

2.2.13 COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN

La inducción del trabajo de parto en una paciente con cuello maduro no es difícil, pero

las complicaciones aumentan significativamente cuando el cérvix no está maduro. Las

complicaciones de la inducción son generalmente inherentes a la farmacodinamia propia

del medicamento y dependen de la dosis (21). Entre las complicaciones más recurrentes

se pueden citar:

Hiperdinamia uterina

Es la más frecuente, se caracteriza por el aumento de la intensidad y/o la frecuencia de

las contracciones. Puede aparecer como taquisistolia (más de 5 contracciones en 10

minutos) o hipertonía (tono mayor a 10 mm de mercurio o contracciones mayores a 120

segundos) (18), lo que puede llevar a cambios de la frecuencia cardiaca fetal. De no

manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusión del espacio

intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipitado, abruptio placentae,

muerte fetal y estallido uterino (18).

Una vez hecho el diagnostico se deberá colocar a la paciente en decúbito lateral para

disminuir las contracciones y considerarse la tocólisis, lo cual es generalmente

suficiente para que se modere la actividad uterina (3). De persistir, puede usarse la

infusión de un uteroinhibidor (sulfato de magnesio), rara vez necesario. Debe

practicarse una monitoria fetal para establecer si es factible continuar el parto (21).

Sufrimiento fetal

También conocido como distres fetal es un estado que altera la fisiología fetal,

generalmente secundario a la hiperdinamia uterina, se manifiesta por desaceleraciones

tardías o prolongadas. El abordaje terapéutico se hace colocando a la paciente en

decúbito lateral, administración de cristaloides y el uso rara vez necesario de tocolíticos

(sulfato de magnesio). Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la vía del

parto. El sufrimiento fetal refractario debe llevarse a cesárea (21).

33

Hiperbilirrubinemia neonatal

Se ha reportado que los neonatos productos de partos inducidos más frecuentemente

presentan ictericia precoz, que generalmente es leve (21).

Inducción fallida

Los criterios para calificar una inducción como fallida no están, en general, unificados.

Se estima que en presencia de un cuello desfavorable para inducción, esta falla en un

15% de los casos. Debe diferenciarse de la falla en el progreso del trabajo de parto

debida a desproporción cefalopelvica o alteraciones en la posición. Se propone como

definición: falla en establecer el trabajo de parto después de un ciclo de tratamiento a

intervalos de 6 horas en 24 hora (18). Si la inducción falla deben reevaluarse las

condiciones del caso, revalorarse el estado fetal y así definir la opción terapéutica a

seguir: intento adicional de inducción cambiando la modalidad farmacológica

(oxitócina, amniotomía, esquema adicional de PGE2), posponer la inducción o llevar a

cesárea (18).

Ruptura uterina

Puede resultar de un hiperdinamia uterina no tratada; se han reportado casos con el

empleo de misoprostol en pacientes con cesárea anterior. El riesgo de ruptura uterina

después de inducción en mujeres con antecedente de una cesárea merece mención

especial (18).

Una paciente con cesárea previa sin partos vaginales y un cuello desfavorable (Bishop

menor de 4) a las 39-40 semanas de gestación tiene más riesgos con la inducción

(sepsis, ruptura uterina, histerectomia) (18).

El riesgo de ruptura uterina en pacientes que tuvieron una cesárea, con inducción con

misoprostol es de 5,6% (18).

34

Líquido amniótico machado o meconiado

Este es significativamente frecuente en la inducción del trabajo de parto con

misoprostol. Algunos estimulantes miometriales pueden cruzar la placenta para

estimular el musculo liso del intestino fetal y causar paso de meconio (29).

Parto precipitado

La mayoría de las revisiones y los estudios no han registrado la ocurrencia de parto

precipitado, de hecho “el tiempo promedio de parto” es dado con frecuencia como un

objetivo final. Los partos precipitados pueden contribuir al aparente promedio favorable

de inducción para los tiempos de parto, sin ser identificados como un resultado

desfavorable. La importancia del parto precipitado es que puede constituir un indicador

de respuesta uterina excesiva a misoprostol y riesgo de rotura uterina (29).

Hemorragia postparto

Se caracteriza por la pérdida de más de 500ml de sangre después de un parto vaginal o

más de 100ml de sangre después de una cesárea en las primeras 24 horas de puerperio

(29).

Para ayudar a evitar estas complicaciones, se vigila cuidadosamente por medios

electrónicos la frecuencia cardíaca del feto y la intensidad de las contracciones durante

la inducción del trabajo de parto.

35

3. MATERIALES Y METODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LOCALIZACION

El presente estudio se realizó en el área de estadística del Hospital Materno-Infantil

Matilde Hidalgo de Procel de la ciudad de Guayaquil ubicado en el Guasmo Sur calle

Olfa de Bucaram y 29 de Mayo.

3.1.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

El Hospital Materno-Infantil Matilde hidalgo de Procel fue inaugurado el 5 de Agosto

de 1988, está situado en el Guasmo Sur de la ciudad, uno de los sectores más populosos

y poblados de Guayaquil, pertenece a la parroquia Ximena, cooperativa Causa

Proletaria, siendo sus vías principales, Abdón Calderón, Domingo Comín y 25 de Julio,

y sus vías alternas: Las Esclusas, Barcelona, y el Pedregal, es un Hospital de referencia

de 14 unidades operativas o subcentros con un nivel de atención primaria de salud y dos

redes complementarias ubicados en el sector del Guasmo, esta categorizado en tres

niveles de atención especializados en Gineco-Obstetricia y pediatría y tiene oferta de

servicios ambulatorios, hospitalarios y de apoyo.

Las instalaciones fueron construidas para atender a un promedio de 120.000 personas,

en la actualidad la maternidad cuenta con 4 quirófanos, 2 salas de parto, 16 consultorios,

60 camas y amplias salas de espera con pantallas informativas y grandes corredores,

para la atención a neonatos se implementaron 9 termocunas y cuenta con un mini

laboratorio para la preparación de leches especiales para los recién nacidos. Además

esta adecuada para recibir a 242.000 pacientes al año y cuenta con servicio permanente

de 135 profesionales de salud los cuales facilitan la atención al parto, el control prenatal

así como de diversas patologías.

36

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACION

La presente investigación comprende de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013.

3.1.4 RECURSOS A EMPLEAR

3.1.4.1 HUMANOS

Autor

Tutor

3.1.4.2 FISICOS

Computadora

Impresora

Material de oficina (papel, lápiz, tinta, CD, pen drive, procesador, etc)

Hoja de recolección de datos

Carpetas con HC

Textos de investigación

3.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.5.1 UNIVERSO

La población objeto está formada por 575 fichas clínicas de pacientes con embarazo a

término con indicación de inducción y cérvix desfavorable que ingresaron en el área de

toco-quirúrgico del Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo de Procel, durante el

período de estudio.

3.1.5.2 MUESTRA

La muestra la constituyen 124 fichas clínicas de pacientes con embarazo a término y

cérvix desfavorable que fueron ingresadas en el área de toco-quirúrgico con alguna

indicación para inducción del trabajo de parto con misoprostol.

37

3.2 METODO

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal, porque la

información se obtuvo de los expedientes clínicos situados en el área de estadística,

encontrándose las características del trabajo de parto inducido con misoprostol,

resultados materno-fetales, complicaciones, entre otros factores, con la finalidad de

determinar la eficacia y seguridad de la inducción del trabajo de parto con misoprostol,

en pacientes con embarazo a termino con indicación de inducción y cérvix desfavorable

ingresadas en el área de toco-quirúrgico del Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo

de Procel, en el periodo comprendido de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013.

3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION

No experimental, ya que el estudio se basa en hechos pasados en base a las fichas

clínicas de las pacientes que fueron ingresadas en el área de toco-quirúrgico del

Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo de Procel, durante un periodo de 6 meses

comprendido de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013.

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION

Previa aceptación del tema de investigación y asignación del tutor, se entregó un oficio

al Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo de Procel para la autorización de la

revisión de las fichas clínicas de las pacientes con embarazo a término ingresadas en el

área de toco-quirúrgico con alguna indicación de inducción con misoprostol y cérvix

desfavorable, en el periodo de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013 (Anexo N°4), en

el que se les indico el objetivo del estudio y la necesidad de la revisión de las fichas, y

luego inmediatamente se firmó un acta de compromiso (Anexo N°5).

38

Se revisaron los libros de registro de las pacientes ingresadas en el área de toco-

quirúrgico, elaborándose un listado de los números de expedientes clínicos de las

pacientes, con estos datos se elaboró una hoja de recolección de datos (Anexo N°3) y se

procedió a buscar en el área de estadística las carpetas con las fichas clínicas de las

pacientes a estudiar para obtener la información de las siguientes variables de estudio:

Periodo de latencia, Duración del trabajo de parto, Apgar, Tipo de parto,

Complicaciones materno-fetales, Numero de dosis, Paridad, Edad gestacional, Índice de

Bishop, Indicación de cesárea, Indicación de inducción.

La técnica de recolección y procesamiento de datos utilizada fue manual, se realizó la

revisión, validación y computarización de los mismos. Como medida de resumen de la

información se usó la proporción de porcentaje (%).

3.2.3.1 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLES DEFINICION INDICADOR

DEPENDIENTE:

Inducción con misoprostol Estimulación del útero que

se caracteriza por la

iniciación artificial de la

actividad uterina para

producir el borramiento y

dilatación del cuello y

comenzar el trabajo de

parto.

Eficacia y seguridad

INDEPENDIENTES:

Edad gestacional Edad de un embrión, feto

o recién nacido desde la

fecha de la última

menstruación hasta la

fecha actual.

Número de pacientes por

edad gestacional.

Paridad Numero de nacidos vivos

o muertos con más de 28

sem de gestación que ha

parido una mujer.

Numero partos que han

tenido las pacientes.

Duración del trabajo de

parto

Periodo de tiempo que

transcurre entre el inicio y

el final del trabajo de

parto

Número de horas

transcurridas para lograr la

culminación del

embarazo.

39

Numero de dosis

Cuantas veces se

administra un fármaco

Cuantas dosis de

misoprostol son utilizadas

para inducir el trabajo de

parto.

Latencia Tiempo desde el inicio de

la inducción hasta

alcanzar un cérvix

favorable (bishop >6).

Horas transcurridas para

lograr un cérvix favorable

(bishop >6) después de

iniciada la inducción.

Índice de Bishop Puntaje que se asigna al

grado de madurez del

cuello uterino al efectuar

el tacto vaginal

Porcentaje de pacientes

con índice de Bishop

desfavorable.

Apgar

Examen rápido que se

realiza al primer y quinto

minuto después del

nacimiento del bebe

Porcentaje de recién

nacidos que presentan

buen estado físico después

del parto inducido

Tipo de parto Salida del producto del

útero de la madre, esta

puede ser vaginal y

abdominal

Número de pacientes que

luego de la inducción

terminaron en parto

vaginal o abdominal

Complicaciones Situación que agrava a la

larga el curso de una

enfermedad y que no es

propio de ella

Porcentaje de pacientes

que presentaron alguna

complicación durante el

trabajo de parto o parto.

Indicación de cesárea Motivo o razón por la que

se realiza la culminación

de parto por cesárea

Causas por las que

después de la inducción se

realiza una cesárea

Indicaciones de inducción Situaciones obstétricas en

la cual el modo de

culminar el embarazo es la

inducción

Indicaciones obstétricas

frecuentes que requieren

el inicio de una inducción

40

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION

Embarazo a término (37- 42 semanas).

Con indicación de inducción.

Bishop < 6.

Producto único vivo.

Pacientes que no tengan contraindicación del parto por vía vaginal.

Pacientes atendidas durante el periodo de estudio establecido.

3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION

Embarazo pretérmino y postermino.

Sin indicación de inducción.

Bishop >6.

Gestación múltiple.

Óbito y/o Malformación fetal.

Pacientes que tengan contraindicación del parto por vía vaginal.

Pacientes atendidas fuera del periodo de estudio establecido.

3.2.5 ANALISIS DE LA INFORMACION

La información contenida en las carpetas con las fichas clínicas de las pacientes fue

sometida a tabulación en cuadros explicativos y gráficos para cada una de las variables

en estudio, mediante los programas de Microsoft Word y Microsoft Excel, así como la

combinación entre las mismas, para su análisis e interpretación. Se presentó la

información en tablas, gráficos, números y porcentajes para un mayor entendimiento.

Los resultados fueron presentados a través de tablas explicativas, las cuales fueron

analizadas para emitir las conclusiones, recomendaciones y comprobar la hipótesis, en

correspondencia con los objetivos propuestos en la investigación.

41

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Se consideró que es una investigación sin riesgo, porque se realizó un estudio

retrospectivo en el cual se revisaron las fichas clínicas en el área de estadística,

obteniendo los datos necesarios para la investigación, en la que no se trató directamente

con la paciente (Titulo segundo, Art. 17, fracción I, de la Ley General de Salud en

materia de Investigación para la salud).

Como estudiantes de Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Obstetricia estuve a

cargo de un Tutor Docente de la Facultad que se considera el investigador principal y se

solicitó la autorización por escrito a la institución para la revisión de la fichas clínicas

(Titulo sexto capítulo único de la Ley General de Salud en materia de investigación para

la salud).

La investigación se desarrolló incluyendo los elementos que permitieron valorar el

estudio de la misma, conforme a los principios de la bioética médica, los datos

obtenidos fueron totalmente reales y confidenciales.

42

4. RESULTADOS Y DISCUSION

4.1 RESULTADOS

TABLA. 1

INDICE DE BISHOP DE LAS PACIENTES PREINDUCCION

Fuente: Área de estadística del Hospital Materno-Infantil Matilde Hidalgo de Procel

GRAFICO. 1

La tabla 1, nos indica que de las 124 pacientes estudiadas, 69 (55,65%) presentaron un

puntaje de bishop de 0-2 al ingreso, seguido de 41 (33,06%) con un puntaje de 3-4 al

ingreso, y 14 (11,29%) presentaron un puntaje de 5-6 al momento de ingreso. Lo que

nos indica al igual que en la literatura de Ginecología y Obstetricia de Dewhurst (29),

que el misoprostol es seguro y efectivo para la inducción con cérvix desfavorables.

BISHOP FRECUENCIA PORCENTAJE

0-2 69 55,65%

3-4 41 33,06%

5-6 14 11,29%

TOTAL 124 100%

55,65% 33,06%

11,29%

BISHOP DE INGRESO

0-2

3-4

5-6

43

TABLA. 2

EDAD GESTACIONAL AL PARTO


GRAFICO. 2

La tabla 2; muestra que de las 124 pacientes estudiadas con embarazo a término, 50

(40,32%) fueron de 37-38 semanas, 60 (48,39%) de 39-40 semanas y 14 (11,29%) de

41-42 semanas, lo que nos indica que la edad gestacional que más predomino para la

inducción del trabajo de parto en el periodo de estudio fue de 39-40 semanas, datos que

concuerdan con la literatura de Ginecología y Obstetricia de Dewhurst (29), que refiere

que el mayor índice de inducción se produce en embarazos a término.

40,32%

48,39%

11,29%

GRUPO POR EDAD GESTACIONAL

37-38SEM

39-40SEM

41-42SEM

EDAD

GESTACIONAL

FRECUENCIA PORCENTAJE

37-38SEM 50 40,32%

39-40SEM 60 48,39%

41-42SEM 14 11,29%

TOTAL 124 100%

44

TABLA. 3

PARIDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS AL ESTUDIO


GRAFICO. 3

En la tabla 3; de las 124 pacientes inducidas, el 58,87% eran nulíparas (73), el 19,35%

habían tenido un parto anterior (24), y el 21,77% tuvieron más de un parto anterior (27).

Resultados que se correlacionan con la investigación realizada en el Servicio de

Obstetricia del Hospital Uldarico Roca Fernández (27), donde reporta que el 51% de las

pacientes inducidas son nulíparas.

58,87% 19,35%

21,77%

ANTECEDENTES DE PARTO PREVIO

NULIPARAS

PRIMIPARAS

MULTIPARAS

PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NULIPARAS 73 58,87%

PRIMIPARAS 24 19,35%

MULTIPARAS 27 21,77%

TOTAL 124 100%

45

TABLA. 4

INDICACIONES PARA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO


GRAFICO. 4

La tabla 4; de las 124 pacientes inducidas, 35 (28,23%) ingresaron por rotura prematura

de membranas, 17 (13,71%) por fase latente prolongada, 16 (12,90%) tenían

oligoamnios, 14 (11,29%) padecían preeclampsia, 6 (4,84%) sufrían de hipertensión

arterial, 5 (4,03%) por fistula amniótica, y 31 (25%) por otras causas. De lo que se

concluye al igual que con la literatura de Ginecología y Obstetricia de Dewhurst (29),

que la indicación más frecuente que requiere el inicio de la inducción es la rotura

prematura de membranas.

28,23%

13,71%

12,90%

11,29% 4,84%

4,03%

25%

INDICACION DE INDUCCION

ROTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS

FASE LATENTE

PROLONGADA

OLIGOAMNIOS

PREECLAMPSIA

HIPERTENSION ARTERIAL

FISTULA AMNIOTICA

OTROS

INDICACION FRECUENCIA PORCENTAJE

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 35 28,23%

FASE LATENTE PROLONGADA 17 13,71%

OLIGOAMNIOS 16 12,90%

PREECLAMPSIA 14 11,29%

HIPERTENSION ARTERIAL 6 4,84%

FISTULA AMNIOTICA 5 4,03%

OTROS 31 25%

TOTAL 124 100%

46

TABLA. 5

NUMERO DE DOSIS DE MISOPROSTOL ADMINISTRADAS


GRAFICO. 5

La tabla 5; muestra que en 64 pacientes (51,61%) solo utilizaron una dosis de

misoprostol, 35 (28,23%) necesitaron una segunda dosis, 17 (13,71%) requirieron una

tercera dosis, y solo 8 pacientes (6,45%) necesitaron la cuarta dosis, lo que se

correlaciona con la investigación realizada por el Servicio de Obstetricia del Hospital

Uldarico Roca Fernández (27), el cual indica que el misoprostol como inductor del

trabajo de parto es eficaz desde la administración de la primera dosis.

51,61% 28,23%

13,71%

6,45%

NUMERO DE DOSIS NECESARIA

1era DOSIS

2da DOSIS

3era DOSIS

4ta DOSIS

N° DE DOSIS FRECUENCIA PORCENTAJE

1era DOSIS 64 51,61%

2da DOSIS 35 28,23%

3era DOSIS 17 13,71%

4ta DOSIS 8 6,45%

TOTAL 124 100%

47

TABLA. 6

VIA DE TERMINACION DEL PARTO

TIPO DE PARTO FRECUENCIA PORCENTAJE

VAGINAL 81 65,32%

CESAREA 43 34,68%

TOTAL 124 100%


GRAFICO. 6

La tabla 6; señala que según el tipo de parto de las 124 pacientes inducidas, el 81

(65,32%) culminaron su embarazo por vía vaginal, y 43 (34,68%) culminaron por vía

abdominal, lo cual es indicativo que el misoprostol es seguro en la inducción y

obtención del parto por vía vaginal. Estos resultados son similares a los reportados por

la literatura de Ginecología y Obstetricia de Dewhurst (29), que indica que el

misoprostol se vincula con menos fracasos para la obtención del parto por vía vaginal.

65,32%

34,68%

TIPO DE PARTO

VAGINAL

CESAREA

48

TABLA. 7

INDICACIONES DE CESAREA

INDICACION FRECUENCIA PORCENTAJE

INDUCCION FALLIDA 9 20,93%

SUFRIMIENTO FETAL 9 20,93%

PATRON INTRANQUILIZANTE 7 16,28%

DILATACION ESTACIONARIA 5 11,63%

DISTOCIA FUNICUlAR 5 11,63%

DESPROPORCION CEFALO PELVICA 4 9,30%

DISTOCIA DE PRESENTACION 3 6,98%

HIPERDINAMIA SOSTENIDA 1 2,33%

TOTAL 43 100%


GRAFICO. 7

La tabla 7; indica que de las 43 cesáreas realizadas (34,68%),9 (20,93%) la indicación

fue inducción fallida, 9 (20,93%) por sufrimiento fetal, en 7 (16,28%) fue por patrón

intranquilizante en el transcurso del trabajo de parto, 5 (11,63%) pacientes la cirugía fue

por dilatación estacionaria, 5 (11,63%) por distocia funicular, en 4 (9,30%) fue por

desproporción céfalo pélvica diagnosticada en el curso del trabajo de parto, 3 (6,98%)

cesáreas por distocia de presentación, y 1 (2,33%) por hiperdinamia sostenida. Lo cual

se asemeja a los resultados obtenidos por el Servicio de Obstetricia del Hospital

Uldarico Roca Fernández (27), donde refiere que la indicación de cesárea más reiterada

es inducción fallida (64,7%) y sufrimiento fetal agudo (17,6%).

20,93%

20,93%

16,28%

11,63%

11,63%

9,30%

6,98% 2,33%

INDICACION DE CESAREA

INDUCCION FALLIDA

SUFRIMIENTO FETAL

PATRON INTRANQUILIZANTE

DILATACION ESTACIONARIA

DISTOCIA FUNICUlAR

DESPROPORCION CEFALO PELVICA

DISTOCIA DE PRESENTACION

HIPERDINAMIA SOSTENIDA

49

TABLA. 8

TIEMPO TRANSCURRIDO HASTA EL INICIO DE UN BISHOP >6

HORAS FRECUENCIA PORCENTAJE

1-6hrs 42 33,87%

7-12hrs 31 25%

13-18hrs 11 8,87%

19-24hrs 7 5,65%

+24hrs 6 4,84%

No lograron 27 21,77%

TOTAL 124 100%


GRAFICO. 8

La tabla 4; indica que de las 124 pacientes inducidas 27 (21,77%) no lograron un

bishop>6 por algún motivo, y de estas en un tiempo de 1-6 horas fue el 33,87% (42), de

7-12 horas el 25% (31), de 13-18 horas el 8,87% (11), de 19-24 horas el 5,65% (7), y el

4,84% (6) fue de las pacientes que tardaron más de 24 horas en lograr un bishop

favorable. Estos valores son semejantes con los de la literatura de Ginecología y

Obstetricia de Dewhurst (29), que reporta que la mayor eficacia del misoprostol se

relaciona con una maduración cervical más rápida y que tiene un periodo de latencia

con un promedio de 2-3 horas.

33,87%

25% 8,87%

5,65%

4,84%

21,77%

TIEMPO BISHOP>6

1-6hrs

7-12hrs

13-18hrs

19-24hrs

+24hrs

No lograron

50

TABLA. 9

TIEMPO TRANSCURRIDO HASTA EL PARTO VAGINAL DESDE EL

MOMENTO DE LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMNETO


GRAFICO. 9

La tabla 5; muestra que las pacientes que culminaron su parto por vía vaginal desde que

recibieron el misoprostol, en un tiempo de 1-6 horas fue de 22 (27,16%), de 7-12 horas

33 (40,74%), en un transcurso de 13-18 horas 13 (16,05%), de 19-24 horas 6 (7,41%), y

las que necesitaron más de 24 horas para lograr el parto vaginal fueron 7 (8,64%). Datos

que guardan relación con los de la literatura de Ginecología y Obstetricia de Dewhurst

(29), que indica que el misoprostol presenta una proporción significativamente mayor

de partos entre las 0-5 y 6-11 horas.

27,16%

40,74%

16,05%

7,41%

8,64%

TIEMPO HASTA EL PARTO

1-6hrs

7-12hrs

13-18hrs

19-24hrs

+24hrs

HORAS FRECUENCIA PORCENTAJE

1-6hrs 22 27,16%

7-12hrs 33 40,74%

13-18hrs 13 16,05%

19-24hrs 6 7,41%

+24hrs 7 8,64%

TOTAL 81 100%

51

TABLA. 10

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES CON EL USO DE MISOPROSTOL

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

SUFRIMIENTO FETAL 9 7,26%

PATRON INTRANQUILIZANTE 7 5,65%

LIQUIDO MECONIADO 5 4,03%

HEMORRAGIA POSTPARTO 3 2,42%

HIPERDINAMIA 1 0,81%

NINGUNA 99 79,84%

TOTAL 124 100%


GRAFICO. 10

La tabla 10; representa que de las 124 pacientes inducidas, 99 (79,84) no presentaron

ninguna complicación, entre las complicaciones más frecuentes se observó en primer

lugar sufrimiento fetal con 9 pacientes (7,26) que terminaron en cesárea, seguido de

patrón intranquilizante 7 pacientes (5,65) que terminaron en cesárea, líquido amniótico

meconiado 5 pacientes (4,03) el cual se indicó durante el parto, seguido de 3 casos

(2,42) de hemorragia postparto, y 1 caso (0,81) de hiperdinamia uterina. Resultados que

guardan relación con los del Servicio de Obstetricia del Hospital Uldarico Roca

Fernández (27), en el que se reporta que la complicación más frecuente del misoprostol

es taquisistolia (3,8%) e hipertonía (1,9%).

7,26% 5,65%

4,03%

2,42%

0,81

%

79,84%

COMPLICACIONES

SUFRIMIENTO FETAL

PATRON

INTRANQUILIZANTE

LIQUIDO MECONIADO

HEMORRAGIA POSTPARTO

HIPERDINAMIA

NINGUNA

52

TABLA. 11

PUNTAJE DE APGAR OBTENIDO AL MINUTO

APGAR FRECUENCIA PORCENTAJE

>7 89 71,77%

DE 4-7 35 28,23%

<4 0 0,00%

TOTAL 124 100%


GRAFICO. 11

La tabla 11; indica que los recién nacidos obtenidos de las pacientes que recibieron

misoprostol presentaron APGAR > 7 al minuto 89 (71,77%), los que presentaron

APGAR de 4-7 al minuto 35 (28,23%), y ninguno presento un APGAR < 4 al minuto.

Resultados similares a los reportados por la Facultad de Medicina de la Universidad

Central de Venezuela (33), donde la puntuación del Test de Apgar tuvo para los

recién nacidos un valor entre 7 y 8 puntos al minuto.

71,77%

28,23%

0%

APGAR AL MINUTO

>7

DE 4-7

>4

53

TABLA. 12

PUNTAJE DE APGAR OBTENIDO A LOS 5 MINUTOS

APGAR FRECUENCIA PORCENTAJE

>7 117 94,35%

DE 4-7 7 5,65%

<4 0 0,00%

TOTAL 124 100%


GRAFICO. 12

La tabla 12; indica que los recién nacidos obtenidos de las pacientes que recibieron

misoprostol presentaron APGAR > 7 a los 5 minutos 117 (94,35), los que presentaron

APGAR de 4-7 a los 5 minutos 7 (5,65), y ninguno presento un APGAR < 4 a los 5

minutos. Con lo que se concluye que el misoprostol como inductor del trabajo de parto

es inocuo para el feto, datos que se relacionan con la literatura de Ginecología y

Obstetricia de Dewhurst (29), que reporta que no hay diferencia significativa en el

resultado perinatal después de la inducción del trabajo de parto con misoprostol.

94,35%

5,65

%

0%

APGAR 5 MIN

>7

DE 4-7

<4

54

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Las pacientes presentaron como características predominantes al momento de

ingreso embarazo de 39-40 sem de gestación, índice de bishop de 0-2, siendo

nulíparas más de la mitad, lo que nos indica la prevalencia de la inducción y la

utilidad del misoprostol en este tipo de pacientes.

La indicación obstétrica más frecuente para el inicio de la inducción fue rotura

prematura de membranas, con lo que se confirma que el misoprostol es eficaz y

seguro en aquellos casos que representan un desafío para el manejo obstétrico

por las inminentes complicaciones materno-fetales que se pueden presentar,

directamente relacionadas al mayor tiempo de latencia.

El número de dosis necesarias para iniciar el trabajo de parto en la mayoría de

casos fue de una, lo cual indica que el misoprostol como inductor del trabajo de

parto es eficaz desde la administración de la primera dosis.

La vía de finalización del embarazo en la mayoría de los casos fue vaginal, lo

que concluye que el misoprostol permite mejorar las condiciones del cuello

uterino, aumentando el porcentaje de éxito de partos vaginales y disminuyendo

el tiempo de dilatación y el porcentaje de cesáreas.

Las complicaciones que se presentaron fueron limitadas, siendo las principales

sufrimiento fetal y patrón intranquilizante, las mismas que fueron la causa

primordial de cesárea pero aunque se observaron, estas no repercutieron en la

condición del recién nacido, basándonos en el puntaje de APGAR de 8-9 en el

primer minuto.

55

El uso del misoprostol en las pacientes estudiadas presentó notable eficacia, por

el menor tiempo de latencia para lograr un cérvix favorable 1-6 horas, menor

tiempo hasta lograr el parto vaginal 1-12 horas, y mayor éxito en 24 horas.

Con base en los resultados obtenidos, se comprueba la hipótesis que el misoprostol es

un medicamento sumamente eficaz y seguro para la inducción y obtención del parto por

vía vaginal en pacientes con embarazo a término y cérvix desfavorable en aquellos

casos donde se requiera interrupción del embarazo y se tengan las condiciones

obstétricas, está justificado por el menor tiempo en que se presenta un cérvix favorable

y por lo tanto por el menor tiempo de trabajo de parto, con la obtención de recién

nacidos en buenas condiciones, lo que refleja el buen puntaje en la escala de APGAR.

56

5.2 RECOMENDACIONES

1.- Establecer un protocolo como una alternativa del manejo de la inducción del

trabajo de parto en pacientes con embarazo a término, feto vivo con indicación de

inducción y cérvix desfavorable.

2.- Organizar talleres de entrenamiento y conocimiento para los médicos y/o

obstetras sobre la adecuada aplicación de los protocolos para la administración

del misoprostol mediante técnicas que optimicen su efectividad.

3.- Diseñar y desarrollar estudios en diferentes poblaciones para poder conocer los

alcances y limitaciones de este medicamento como inductor del trabajo de parto.

57

6. BIBLIOGRAFIA

1. Abdel- Aleem H. Misoprostol for cervical ripening and induction of labour: RHL

commentary [ultima revision agosto 1, WHO Reproductive Health

Library].Geneva: WHO; 2009.

2. ACGO. Norma y protocolo materno del Ministerio de Salud Pública, Editores: Dr.

Wilfrido León, Dr. Eduardo Yépez, Dra. María Belén Nieto, año 2008, pág. 48-62.

3. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician -

Gynecologists, Obstet Gynecol 2009; 107: 114 (2 Pt 1).

4. BRS: La biblioteca de salud reproductiva de la OMS, Misoprostol para la

maduración cervical y la inducción del trabajo de parto disponible en:

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/haacom/es/index.html

5. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of

Obstetrician and Gynecologists) febrero del 2012. Disponible en:

http://www.acog.org/For_Patients/Search_Patient_Education_Pamphlets_-

_Spanish/Files/Induccion_del_trabajo_de_parto, pedido en línea

en http://sales.acog.org.

6. Chacón Barboza A. Obstetricia Misoprostol vs Oxitócina en la inducción de la

labor de parto y la maduración cervicouterina. Revista médica de Costa Rica y

Centroamérica LXVI.2009; 587: 53-59.

7. Department of Obstetrics and Gynaecology, Mater Fealth Service. Raynond Tce,

South Brisbane, Queensland, Australia. Journal compilation. The Royal Australian

and New Zealand College Obstet Gynaecol 2007; 47: 394-398.

8. Dr. Danilo Nápoles Méndez. Hospitl Ginecoostétrico Docente Sur de Santiago de

Cuba"Mariana Grajales Coello, Santiago de Cuba, Cuba. Recibido: 3 de febrero de

2006. Aprobado: 5 de marzo de 2006. Disponible en:

http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol32_2_06/gin05206.htm. Misoprostol en la

inducción y fase latente del trabajo de parto.

9. Elati, A., Weeks A.D., et al. (2009). The use of misoprostol in obstetrics and

gynaecology. BJOG 116 (Suppl 1): 61-69.

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/haacom/es/index.html

http://www.acog.org/For_Patients/Search_Patient_Education_Pamphlets_-_Spanish/Files/Induccion_del_trabajo_de_parto

http://www.acog.org/For_Patients/Search_Patient_Education_Pamphlets_-_Spanish/Files/Induccion_del_trabajo_de_parto

http://sales.acog.org/

http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol32_2_06/gin05206.htm

58

10. Farmacología humana 4ta edición, Director: Jesús Flórez, año 2003.

11. Ficha Técnica Misofar 200. Disponible en:

https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&c

odigo=69683& ormato=pdf&formulario=FICHAS.

12. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecología. 2° edición. Marzo,

2007.

13. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y

la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca

Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en:

http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

14. Jeff D, Sciscione C. Induction of labour. Obstetric evidence based guidelines. 1ª

ed. Berghella, V, editor. Philadelphia: Informa Healthcare; 2007.

15. Mackenzie IZ. Induction of labour at the star of the new millennium. Reproduction

2006; 131: 989-998.

16. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de

parto. Oxford: Cochrane Library, 2005.

17. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for

induction of labour: a best – evidence review. BJOG 2009; 116: 626-636.

18. National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Clinical

Guideline 2008.

19. Nooh A, Baghdadi S, Raouf S. Induction of labour: How close to the

evidencebased guidelines are we? J Obstet Gynaecol 2005; 25(5): 451-454.

20. Normas y protocolos clínicos sobre el empleo del misoprostol en ginecología y

obstetricia. La Paz: impresiones TELLEZ 2009. Texto disponible en PDF:

www.sns.gov.bo.

21. Ñañez Burbano H, Ruiz Parra A. Inducción del trabajo de parto. En: Texto de

Obstetricia y Perinatología. Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y

tecnología. 1a ed. Bogota: Lito-Camargo; 1999.

https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=69683&

https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=69683&

http://www.sns.gov.bo/

59

22. Protocolo de Inducción del Parto HOSPITAL SON DURETA, Servicio de

Ginecología: Dra. L. González, Dr. M. Usandizaga (Mayo de 2006). Disponible en:

www.elcomprimido.com.

23. PROTOCOLO INDUCCION DEL PARTO Y METODOS DE MADURACION

CERVICAL Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clinic de Ginecologia,

Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona, año ultima actualizacion:

2011 Responsables: F. Barranco, A. Peguero, I. Benito, R. Llado, S. Hernandez, F.

Figueras, A. Arranz.

24. Rai J, Schreiber J. Cervical Ripening. Medicine Obstetrics and Gynecology [ultima

revision agosto 12]; 2008.

25. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal

monitoring: The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal

surveillance. London: RCOG Press; 2001. Evidence-based Clinical Guideline 8.

26. Schaff, E. A., R. DiCenzo, et al. (2005). "Comparison of misoprostol plasma

concentrations following buccal and sublingual administration." Contraception

71(1): 22-5.

27. Misoprostol en la inducción del trabajo de parto en el embarazo postermino,

Servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Uldarico Roca Fernández 2001, Es

Salud, Villa El Salvador, Lima. Disponible en:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_48n4_2002/misoprostol_ind

ucci%C3%B3n_trabajo.htm.

28. Tan PC, Vallikkaanu N, Suguna S, Quek KF, Hassan J. Transvaginal sonograsphic

measurement of cervical length vs. Bishop score in labor induction at term:

tolerability and prediction of Cesarean delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;

29(5): 568-573.

29. Texto de Ginecología y Obstetricia de Dewhurst 7ma edición año 2009, pág. 205-

212.

30. Toward Optimized Practice: Alberta Clinical Practice Guidelines. Guidelinefor the

Medical Induction of Labour; 2008.

http://www.elcomprimido.com/

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_48n4_2002/misoprostol_inducci%C3%B3n_trabajo.htm

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_48n4_2002/misoprostol_inducci%C3%B3n_trabajo.htm

60

31. W. PSCHYREMBEL, Obstetricia Practica, Prof. Dr. Med. Dr. Phil. Cuarta edición

corregida y aumentada.

32. Williams manual de obstetricia 21ava edición 2004 pág. 195-200.

33. Inducción del trabajo de parto con misoprostol oral y vaginal Gidder Benítez-

Guerra, Alfonso De Conno Alaya, 2012 Facultad de Medicina de la Universidad

Central de Venezuela disponible en:

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s079804692007000100010&script=sci_ar

ttext.

61

7. ANEXOS

PRESUPUESTO

Suministros de escritorio

RUBRO CANTIDAD COSTO

UNITARIO

(USD)

COSTO

TOTAL

(USD)

Internet 27,00

Impresión del trabajo 7 5,00 35,00

Copias 230 0,02 4,60

Anillados 7 0,80 5,60

Empastados 2 8,00 16,00

CD 3 0,60 1,80

Pen drive 1 8,00 8,00

Lápices 3 0,30 0,90

Borrador 1 0,25 0,25

TOTAL DEL PRESUPUESTO (USD) 99,15

Costo personal

RUBRO CANTIDAD COSTO

UNITARIO

(USD)

COSTO

TOTAL

(USD)

Viáticos 40 40,00

Movilización 30 30,00

Subtotal (USD) 70,00

62

CRONOGRAMA

S

EP

. O

CT

. N

OV

. D

IC.

EN

E.

FE

B.

MA

R.

AB

R.

MA

Y.

JU

N.

JU

L.

AC

TIV

IDA

DE

S

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1 2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

Ela

bo

raci

ón y

pre

senta

ció

n d

el t

em

a

par

a ap

rob

ació

n y

asig

nac

ión d

el t

uto

r

X

X

X

X

Rev

isió

n

bib

lio

grá

fica

s

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

Pre

senta

ció

n d

el

ante

pro

yec

to a

l tu

tor,

reaj

ust

es

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Rec

ole

cció

n d

e d

ato

s

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Pro

cesa

mie

nto

y

anál

isis

de

dat

os

X

X

X

Ela

bo

raci

ón d

e

info

rme

final

X

X

X

Entr

ega

de

tesi

s a

la

secr

etar

ia d

el

inte

rnad

o

X

X

X

X

X

X

X

X

Sust

enta

ció

n

X

X

X

X

63

Hoja de recolección de datos

Eficacia y seguridad del uso de misoprostol

Caso No. ______ H. C. ____________

Apellidos y Nombres __________________________________________________________

Edad ______ años Paridad ______ FUM __________ EG ______ sem

Vía a usar ____________

Indicación para inducción: RPM

Oligoamnios

Prolongado

HTA

Otros ____________________

Valoración cervical: Dilatación ______ cm.

Borramiento ______ %

Estación ______

Consistencia Dura Intermedia Blanda

Posición Posterior Central Anterior

BISHOP ______

Complicaciones: Taquisistolia Efectos secundarios:

Hipertonía Náusea

SH Uterina Vómito

Sufrimiento fetal agudo Diarrea

Meconio Fiebre

Hemorragia Escalofríos

Rotura uterina

Patrón intranquilizante

Tratamiento ____________________________________

Tiempo desde administración de 1ra dosis hasta Bishop favorable ____ h ____ m

Parto: Fecha __________ Hora __________

Vaginal

Cesárea Indicación _______________________

Tiempo desde administración de 1ra dosis hasta el parto ____ h ____ m

Neonato: Apgar 1 min ____ 5 min ____

Ingreso a TIN: Si No

Dosis No. Fecha Hora Bishop RCTG AU

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...

Documents

Transcript of UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...