UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA DE INVESTIGACIÓN: Necropulpectomía en una cita vs dos citas: reducción de carga bacteriana. AUTORA: Melissa Elizabeth León Jaramillo TUTORA: Dra. Daniela Fernanda Albornoz Jaramillo Guayaquil, septiembre 2018 Ecuador
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Necropulpectomía en una cita vs dos citas: reducción de carga bacteriana.
AUTORA:
Melissa Elizabeth León Jaramillo
TUTORA:
Dra. Daniela Fernanda Albornoz Jaramillo
Guayaquil, septiembre 2018
Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de
Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza, Msc
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
“Necropulpectomía en una cita vs dos citas: reducción de carga bacteriana”, presentado por
la Srta. León Jaramillo Melissa Elizabeth, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y
sustentación, como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil agosto del 2018.
…………………………….
Dra. Daniela Fernanda Albornoz Jaramillo. Esp.
CI: 0915831143
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Melissa Elizabeth León Jaramillo, con cédula de identidad N° 0704630276, declaro
ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil,
que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de
otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, agosto del 2018.
…………………………….
Melissa Elizabeth León Jaramillo
0704630276
v
DEDICATORIA
A Dios.
Por haberme dado la vida y salud para lograr cada uno de mis objetivos y permitirme
llegar hasta este punto en mis estudios.
A mi madre Alexandra.
Por el amor, perseverancia y apoyo que día a día me demuestra y me sirven de impulso
para lograr mis metas.
A mi padre Fernando.
Por sus consejos, valores que me ha inculcado y la motivación constante, siendo mi guía
para salir adelante y ser una persona de bien.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco principalmente a Dios por darme la oportunidad de vivir, a mis padres por el
amor que siempre me dan y su apoyo incondicional, a la Facultad Piloto de Odontología de
la Universidad Estatal de Guayaquil por haber sido el centro del saber que impartió en mí
cada uno de los conocimientos con valiosos docentes que me permitieron adquirir las bases
necesarias para el desarrollo como profesional, a mis tutores la Dra. Daniela Albornoz
Jaramillo y el Ps. José Apolo Morán que con paciencia y dedicación supieron guiarme en
cada uno de los pasos para elaborar de la mejor manera el proyecto de titulación, y a mis
amigos que sin ellos recorrer éste camino no hubiera sido el mismo.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr. Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Necropulpectomía en una cita vs
dos citas: reducción de carga bacteriana.” realizado como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil Julio del 2018.
…………………………….
Melissa Elizabeth León Jaramillo
CC: 0704630276
viii
ÍNDICE
Carátula ................................................................................................................................... i
Certificación de aprobación ................................................................................................... ii
Aprobación del tutora ........................................................................................................... iii
Declaración de autoría de la investigación ........................................................................... iv
Dedicatoria............................................................................................................................. v
Agradecimiento .................................................................................................................... vi
Cesión de derechos de autor ................................................................................................ vii
Índice .................................................................................................................................. viii
Resumen .............................................................................................................................. 12
Introducción ......................................................................................................................... 14
CAPÍTULO I ....................................................................................................................... 16
EL PROBLEMA.................................................................................................................. 16
1.1. Planteamiento del problema ..................................................................................... 16
1.1.1. Delimitación del problema ................................................................................ 16
1.1.2. Formulación del problema ................................................................................ 16
1.1.3. Subproblemas .................................................................................................... 16
1.2. Justificación .............................................................................................................. 17
1.3. Objetivos de la investigación .................................................................................... 18
1.3.1. Objetivo general ................................................................................................ 18
1.3.2. Objetivos específicos......................................................................................... 18
1.4. Hipótesis ................................................................................................................... 19
1.4.1. Variables............................................................................................................ 19
1.4.1.1. Variable independiente .................................................................................. 19
1.4.1.2. Variable dependiente ..................................................................................... 19
1.4.2. Operacionalidad de las variables ....................................................................... 19
ix
CAPÍTULO II ...................................................................................................................... 22
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 22
2.1. Antecedentes ......................................................................................................... 22
2.2. Generalidades de la carga bacteriana en la cavidad oral ....................................... 25
2.3. Vías de invasión bacteriana hacia el órgano pulpar .............................................. 26
2.4. Factores de virulencia microbiana ........................................................................ 27
2.5. Respuesta del hospedero ante las infecciones pulpares ........................................ 29
2.6. Microbiología de los conductos radiculares con pulpas necróticas. ..................... 29
2.6.1. Tipos de infección endodóntica ..................................................................... 30
2.6.1.1. Infección primaria del conducto radicular ..................................................... 30
2.6.1.2. Infección secundaria del conducto radicular ................................................. 32
2.6.1.3. Infección persistente del conducto radicular ................................................. 33
2.6.1.4. Infecciones extrarradiculares ......................................................................... 33
2.7. Biopelícula bacteriana dentro del conducto. ......................................................... 33
2.8. Métodos de identificación bacteriana en los conductos radiculares. .................... 35
2.9. Degradación del órgano pulpar ............................................................................. 37
2.9.1. Necropulpectomías en una sesión .................................................................... 38
2.9.1.1. Hipoclorito de sodio ...................................................................................... 41
2.9.1.2. Propiedades del hipoclorito de sodio sobre el tejido pulpar y dental. ........... 42
2.9.1.3. Concentraciones del hipoclorito de sodio ...................................................... 43
2.9.1.4. Tiempo ideal de irrigación con hipoclorito de sodio ..................................... 44
2.9.1.5. Factores que alteran las propiedades del NaOCl ........................................... 45
2.9.2. Necropulpectomía en dos sesiones .................................................................... 47
2.9.2.1. Hidróxido de calcio y sus propiedades sobre el tejido pulpar y dental. ........ 49
2.9.2.2. Tiempo ideal del uso de hidróxido de calcio dentro del conducto radicular. 50
2.9.2.3. Técnica para la colocación de hidróxido de calcio ........................................ 51
CAPÍTULO III .................................................................................................................... 53
x
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................. 53
3.1. Diseño y tipo de investigación .............................................................................. 53
3.2. Población y muestra .............................................................................................. 54
3.3. Métodos y técnicas ................................................................................................ 54
3.4. Procedimiento de la investigación ........................................................................ 55
3.5. Análisis de los Resultados .................................................................................... 55
4.5.1. CASO#1: Necropulpectomía en una cita. ......................................................... 55
4.5.2. CASO#2: Necropulpectomia en dos citas. ........................................................ 61
4.5.3. Evidenciación de los resultados onbtenidos en las muestras. ........................... 67
4.5.4. Nivel de porcentaje en la reducción de carga bacteriana. ................................. 67
4.5.5. Determinación de las indicaciones y contraindicaciones de la terapia
endodóntica según el número de sesiones. ...................................................................... 68
4.5.6. Relación riesgo-beneficio de la terapia endodóntica según el número de
sesiones. 69
4.6. Discusión de los resultados....................................................................................... 69
CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 73
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................. 73
5.1. Conclusiones ............................................................................................................. 73
5.2. Recomendaciones ..................................................................................................... 74
ANEXOS ............................................................................................................................. 75
Anexo 1: historia clínica del caso #1 (primera parte) .......................................................... 75
Anexo 2: historia clínica del caso #1 (segunda parte) ......................................................... 75
Anexo 3: consentimiento informado caso#1 ....................................................................... 76
Anexo 4: historia clínica del caso #2 (primera parte) .......................................................... 76
Anexo 5: historia clínica del caso #2 (segunda parte) ......................................................... 77
Anexo 6: consentimiento informado del caso #2 ................................................................ 77
Anexo 7: reporte de laboratorio para el caso#1 (antes del tratamiento) .............................. 78
xi
Anexo 8: reporte de laboratorio para el caso#1 (despúes del tratamiento) ......................... 78
Anexo 9: reporte de laboratorio para el caso#2 (antes del tratamiento) .............................. 79
Anexo 10: reporte de laboratorio para el caso#2 (despúes del tratamiento) ....................... 79
Referencia Bibliográfica ...................................................................................................... 80
12
Resumen
Existen numerosas especies bacterianas que habitan en el interior de los conductos
radiculares cuando hay presencia del tejido pulpar necrótico y lesión periapical, por lo que
es necesario saber con que sustancia antibacteriana se produce mayor desinfección; en el
presente estudio se comparó la efectividad de necropulpectomías realizadas en una cita con
hipoclorito de sodio al 5,25% versus necropulpectomías realizadas en dos citas con
hipoclorito de sodio al 2,5% y medicación intraconducto entre sesiones, con el objetivo de
determinar la capacidad de reducción de carga bacteriana en cada uno. Para llevar a cabo la
investigación, en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil se
realizaron necropulpectomías en dos casos clínicos con periodontitis apical crónica,
tomando muestras en diferentes tiempos clínicos y enviando las mismas al laboratorio,
donde pasaron por exámenes microbiológicos, los cuales evidenciaron para los dos casos
presencia de microorganismos antes del tratamiento y ausencia de crecimiento bacteriano
después de la terapia endodóntica. Con los resultados obtenidos se concluyó que las
necropulpectomías realizadas tanto en una sesión como en dos sesiones permiten llegar al
éxito del tratamiento, pero la efectividad de cada uno se ve influenciada por las
indicaciones y contraindicaciones que involucra escoger el número de sesiones, analizando
de manera adecuada para que tipos de casos clínicos están dirigidos, y tomando siempre en
consideración que en piezas con tejido pulpar infectado es la eliminación de los
microorganismos presentes dentro del conducto lo más importante a la hora de realizar la
terapia endodóntica.
Palabras claves: necrosis pulpar, carga bacteriana, número de sesiones, hipoclorito de
sodio, hidróxido de calcio.
13
Abstract
There are numerous bacterial species that inhabit the interior of the root canals when there
is the presence of necrotic pulp tissue and periapical lesion, so it is necessary to know
which antibacterial substance produce a more effective desinfection. The present study
compared the effectiveness of necropulpectomy made in an appointment with sodium
hypochlorite 5.25% versus necropulpectomy made in two appointments with sodium
hypochlorite 2.5% and intraductal medication between sessions, with the objective of
determining the capacity of bacterial charge reduction in each one. To carry out the
investigation, in the Dental Pilot Faculty of the University of Guayaquil were performed
endodontic treatments in two clinical cases with chronic apical periodontitis, taking
samples at different clinical times and sending them to the laboratory, where they
underwent microbiological tests, which showed, for the two cases presence of
microorganisms before treatment and absence of bacterial growth after the endodontic
therapy. With the results obtained it was concluded that the endodontic treatments in tooth
with necrotic pulp performed both in one or two sessions, make it possible to reach the
success of the treatment, but its effectiveness is influenced by the indications and
contraindications which involves choosing the number of sessions, analyzing appropriately
what types of clinical cases are directed, always taking into consideration that in pieces
with infected pulper tissue is the elimination of the microorganisms present in the duct the
most important thing when performing the endodontic therapy.
Key words: Pulp necrosis, bacterial charge, number of sessions, sodium hypochlorite,
calcium hydroxide.
14
INTRODUCCIÓN
En las infecciones endodónticas la caries dental es la principal vía de entrada de las
bacterias y sus productos a la pulpa, lo cual originará procesos que favorecen la
descomposición de la misma; la microbiota capaz de habitar dentro del conducto radicular
es muy amplia y está compuesta por bacterias que se caracterizan por adaptarse al medio y
desarrollarse con facilidad, además de evadir la respuesta inmune del huésped; para la
correcta reducción de carga bacteriana dentro del espacio pulpar, es necesario seguir de
manera adecuada el protocolo que constituyen las terapias endodónticas, es decir
elaborando un completo aislamiento absoluto de la pieza a tratar, y posteriormente un buen
acceso, limpieza química e instrumentación, independientemente del numero de sesiones
en que se efectúe.
La presente investigación se llevo a cabo a través de la metodología bibliográfica con
información presente en el campo científico; también a través de la metodología cuasi-
experimental-descriptiva, que mediante la toma de muestras en diferentes tiempos clínicos
a dos casos con periodontitis apical crónica, se hizo posible determinar la efectividad de las
necropulpectomías realizadas en una sesión y en dos sesiones con respecto a la reducción
de carga bacteriana para cada uno de los casos; y por último mediante la metodología
cuali-cuantitativa, con la cual se evidenció que tipo de bacterias estuvieron presentes en los
conductos radiculares de los casos tratados y en que porcentaje se redujeron aplicando los
dos tipos de tratamientos, determinando que para que éste tipo de tratamientos resulten
efectivos, es necesario analizar cada una de sus indicaciones y contraindicaciones.
El paradigma de que el tratamiento de conducto en una sesión es deficiente sobretodo en
cuanto a la reducción de carga bacteriana, ha permanecido por varios años, pero las
investigaciones sobre el tema a lo largo del tiempo han ido demostrando lo contrario. El
hipoclorito de sodio al 5,25% funciona como un excelente irrigante, es por esto que
algunos estudios como los de “Sena et al” señalan que se necesita un tiempo de máximo 60
minutos de contacto con los tejidos, para lograr la erradicación total de las bacterias
presentes (Díaz, 2008). El propósito de esta terapia es lograr mediante el uso de la solución
irrigadora en un gran volumen y con una adecuada concentración, la efectiva limpieza del
conducto y mediante la instrumentación una correcta conformación del mismo, eliminando
15
así los microorganismos presentes para poder obturarlo de inmediato y mantener la salud
de los tejidos periapicales, además de que el tratamiento será culminado en una sola cita,
reduciendo el número de veces que debe asistir el paciente al consultorio dental.
A diferencia del tratamiento realizado en una sesión, está la terapia endodóntica en dos
sesiones lo que ha sido rutina por muchos años para el control de la contaminación
bacteriana en el conducto radicular, y que se caracteriza por utilizar una medicación
intraconducto, como lo es el hidróxido de calcio, cuya función se centra en restringir
físicamente la formación de colonias bacterianas en el conducto incluso en zonas donde la
instrumentación no puede llegar. (Belisario, 2006). Por otra parte, hay estudios que refieren
que en tratamientos entre sesiones hay riesgo de microfiltración coronaria sino se ha
sellado bien la entrada del conducto generando mayor contaminación, y es por eso que al
realizarlo, hay que tomar en cuenta evitar éste aspecto, y así permitir el resultado esperado
del tratamiento. (Quiterio, 1999)
Llegar al éxito del tratamiento con necropulpectomías realizadas en una sesión o en dos
sesiones, es posible siempre que se consideren de manera adecuada las indicaciones y
contraindicaciones de los mismos, y analizando correctamente las características de los
casos clínicos hacia los que serán dirigidos, ya que independientemente del número de
sesiones en que se realice un tratamiento de conducto en dientes con tejido pulpar
infectado y presencia de lesión periapical, es la eliminacón de la carga bacteriana y sus
productos localizados dentro de los conductos radiculares, y la prevención de la futura
recolonización del mismo, lo que constituye el principal objetivo de la terapia endodóntica.
16
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Existen numerosas especies bacterianas que habitan en el interior de los conductos
radiculares cuando hay presencia de pulpa necrótica y lesion periapical, sin conocer a que
sustancia antibacteriana se produce su mayor eliminación, se propone el siguiente
problema de investigación: comparación de la reducción de la carga bacteriana en necrosis
pulpar con lesión periapical, en necropulpectomías realizadas en una cita con hipoclorito al
5,25% versus dos citas con hipoclorito al 2,5% y medicación intraconducto entre sesiones.
1.1.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Necropulpectomía en una cita vs dos citas: reducción de carga bacteriana.
Objeto de estudio: Necropulpectomía en una cita vs dos citas.
Campo de acción: Reducción de carga bacteriana.
Área: Pregrado.
Periodo: 2017-2018
Línea de investigación: Salud oral, prevención, tratamiento, y servicio en salud.
Sublínea de investigación: Tratamiento.
1.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la capacidad de la reducción de carga bacteriana en necropulpectomías realizadas
con hipoclorito de sodio al 5,25% en una cita versus hipoclorito de sodio al 2.5% e
hidróxido de calcio como medicación intraconducto entre sesiones?
1.1.3. SUBPROBLEMAS
¿Cuáles son las bacterias más frecuentes dentro del conducto radicular necrótico?
¿Con que métodos se identifican las bacterias dentro del conducto?
17
¿Cuál es el mejor método de eliminación de las bacterias presentes en un conducto
radicular necrótico?
¿Cuáles son los beneficios e inconvenientes en terapias endodónticas realizadas en una
sesión?
¿Cuáles son los beneficios e inconvenientes en terapias endodónticas realizadas en dos
sesiónes con medicación intraconducto?
1.2. JUSTIFICACIÓN
La presente investigación se justifica a partir de la necesidad de conocer la efectividad en
la reducción de carga bacteriana al realizar necropulpectomías en una cita con hipoclorito
de sodio al 5,25%, en relación con los tratamientos en los que se emplea como irrigante
hipoclorito de sodio al 2,5% e hidróxido de calcio como medicación intraconducto, entre
sesiones; en la cual para determinar la efectividad de ambos tipos de tratamientos es
necesario tomar muestras en ambos casos y en diferentes tiempos clínicos, enviárlas al
laboratorio para que se realicen exámenes microbiológicos y con ello posteriormente
comprobar los resultados para cada uno, comparándolos con la información obtenida en el
campo científico.
Las infecciones endodónticas se caracterizan por tener una carga polimicrobiana, para lo
cual es necesario conocer que tratamiento es el más adecuado para erradicarla y para
aplicarse en los diferentes cuadros clínicos que puedan presentar los pacientes que llegan al
consultorio dental. El campo de la endodoncia actualmente trata las infecciones pulpares
con necropulpectomías llevadas a cabo en una sesión o en dos sesiones; los tratamientos
realizados en una sesión requieren como solución principal la irrigación en gran volumen
con hipoclorito de sodio al 5,25%, cuyas propiedades le permiten alcanzar a los productos
bacterianos para su erradicacón, y además que al reducir el número de citas, se disminuye
la ansiedad del paciente y se previene la posibilidad de recontaminación bacteriana por
filtración coronal en la restauración provisional. Y por otro lado, los tratamientos
realizados en dos sesiones permiten colocar una medicación intraconducto como el
hidróxido de calcio, por un lapso de 7 a 14 días, tiempo en el cual sus propiedades le
permiten llegar a cada uno de los microorganismos a los cuales no tuvo acceso la
intrumentación, logrando una desinfección completa del sistema de conductos radiculares,
18
y siendo apropiado en casos clínicos más complejos, pero considerando siempre que
necesita de una adecuada restauración provisional, para no reducir su efectividad.
Tomando en cuenta lo explicado, la investigación se realiza para aportar con más
conocimientos en el desarrollo como estudiantes de odontología que practican endodoncia,
ya que saber qué bacterias forman parte de la microbiota del conducto radicular en piezas
con necrosis pulpar y cómo intervienen de manera importante en el desarrollo de lesiones
periapicales o perirradiculares, permite buscar también los métodos más efectivos para
eliminar la carga bacteriana, y tomar las mejores decisiones en cuanto a la terapéutica de
las enfermedades pulpares, ya sea éste en una sesión o en dos sesiones, considerando
siempre las indicaciones y contraindicaciones de cada uno, llegando a obtener una
completa desinfección del conducto radicular y así lograr el éxito de la terapia
endodóntica.
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la capacidad de la reducción de carga bacteriana en necropulpectomías
realizadas con hipoclorito de sodio al 5,25% en una cita versus hipoclorito de sodio al 2.5 e
hidróxido de calcio como medicación intraconducto entre sesiones.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las bacterias que componen la carga bacteriana que presentan las piezas
con necrosis pulpar tratadas en el presente estudio.
Relacionar la efectividad en la reducción de carga bacteriana usando hipoclorito de
sodio 5.25% en una cita, e irrigando con hipoclorito de sodio al 2.5% más
hidróxido de calcio como medicación intraconducto en dos citas.
Determinar las indicaciones y contraindicaciones que involucran las
necropulpectomías realizadas en una sesión, y en dos sesiones.
Analizar el riesgo-beneficio que implican las necropulpectomías realizadas en una
sesión, como en dos sesiones, para el paciente y para el profesional.
19
1.4. HIPÓTESIS
Si en tratamientos de necropulpectomías con lesión periapical, se aplica hipoclorito de
sodio al 5,25% en una cita a un paciente, e hipoclorito de sodio al 2.5%, más hidróxido de
calcio en dos citas a otro paciente, se determina el porcentaje de reducción de carga
bacteriana en los procedimientos realizados.
1.4.1. VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Empleo de hipoclorito de sodio al 5,25% en una cita, versus hipoclorito 2.5 e hidróxido de
calcio en dos citas.
VARIABLE DEPENDIENTE
Reducción de la carga bacteriana en necropulpectomías.
1.4.2. OPERACIONALIDAD DE LAS VARIABLES
Variables Variables
Intermedias
Indicadores Metodología
Independiente
Empleo de
hipoclorito de
sodio al 5,25% en
una cita, versus
hidróxido de
calcio en dos
citas.
- capacidad
antibacteriana:
Eliminación de la
carga bacteriana
- Sesiones de
trabajo.
- Indicaciones
- 0%-50%, o del 50% -100%.
- En una cita, y en dos citas.
- En una cita: aceptación por el
paciente, tiempo de consulta
adecuado, ausencia patología
pulpar aguda, anatomía sencilla,
pacientes de difícil atención.
- En dos citas: aceptación por el
- Cuasi
Experimental-
Descriptivo
- Cuali-
cuantitativo
- Bibliográfica
20
- Contraindicaciones
.
- Riesgo-beneficio.
- Tiempo de uso
paciente, anatomía compleja,
cuadros clínicos agudos, casos de
retratamiento, dolor por
sobreintrumentacion.
- En una cita: paciente en total
desacuerdo, tiempo de consulta
insuficiente, cuadros clínicos
agudos, anatómía compleja,
retratamientos, dolor por
sobreintrumentación.
- En dos citas: paciente en total
desacuerdo, pacientes con
compromiso mental, físico o
sistémico.
- En una cita:
Beneficios: evita la fatiga en el
paciente y permite ahorro de
materiales y tiempo en el sillón.
Riesgo: posibilidad de reducción
bacteriana insuficiente en casos
complejos.
- En dos citas:
Beneficios: adecuada reducción
bacteriana.
Riesgo: fatiga en el paciente, y
mayor uso de materiales y tiempo en
el sillón para un mismo paciente.
- Hipoclorito de sodio al 5,25%
irrigado mínimo 45 minutos.
Hidróxido de calcio colocado en el
21
conducto de 7-14 días.
Dependiente
Reducción de
carga bacteriana
en
necropulpectomia
s
- Vías de entrada
bacteriana a los
conductos.
- Tipo de bacterias
- Túbulos dentinarios, anacoresis,
comunicación directa de la pulpa
con la cavidad bucal, via
periodontal.
- Gram+ y Gram-
- Cuasi
Experimental
– Descriptivo
- Cuali-
cuantitativo
- Bibliográfica.
22
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
En el año 2013, la Dra. Norka Machicao Chacón y Dr. Juan Hernández Añaños,
publicaron un artículo en la revista “Estomatol Herediana”, sobre un estudio realizado
acerca del “Número de sesiones para realizar tratamiento de conductos en piezas
permanentes”, en el cual se expone lo siguiente:
El propósito del estudio fue investigar en los alumnos de Posgrado y Pregrado de la
Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (FE-UPCH) en el
año 2010, el número de citas que abarcan para culminar la terapia endodóntica en piezas
permanentes, donde la muestra fue 174 y 131 tratamientos de conductos para pregrado y
posgrado. Evaluando como primer punto la frecuencia de sesiones que son requeridas para
culminar un tratamiento de conducto, como segundo punto la frecuencia de los diferentes
diagnósticos pulpares vs número de sesiones, y como tercer punto la frecuencia de los
diagnósticos periapicales vs número de sesiones. Econtrando que en pregrado el porcentaje
respecto al tratamiento en una o en dos sesiones es igual para ambos (44,25%), mientras
que en los alumnos de postgrado es mas frecuente en una sesión (40.46%); en pregrado la
patología que más se trató fue necrosis pulpar (28,73%) culminándose en dos sesiones
(15,52%) y en Postgrado, fue pulpitis irreversible sintomática (26.71%) siendo tratada en
dos sesiones (11,42%). Afirmando así que es el conocimiento sobre el estado de la pulpa y
de los tejidos adyacentes a la misma, es lo más importante para elaborar un adecuado plan
de tratamiento, y establecer el número de sesiones correspondientes. (Machicao N, 2013)
23
En el año 2012, Jorge Vera, José F. Siqueira, Domenico Ricucci, Simona Loghin, Nancy
Fernández, Belina Flores y Alvaro G. Cruz, publicaron un artículo en la revista Journal of
Endodontics (JOE), sobre un estudio acerca de “One- versus Two-visit Endodontic
Treatment of Teeth with Apical Periodontitis: A Histobacteriologic Study”, en el cual se
expone lo siguiente:
Se evaluó el estado microbiológico en las raíces mesiales de conductos radiculares de
molares inferiores con periodontitis apical, después de la necropulpectomía en 1 o 2
sesiones. En el grupo de 2 sesiones (7 raíces, 14 conductos), se utilizo medicación
intraconducto por 1 semana y en el grupo de 1 sesión (6 raíces, 12 conductos), los
conductos se obturaron de inmediato. Por motivos agenos al estudio, los dientes se
extrajeron a la semana, realizando un análisis histobacteriológico, como resultados, en el
grupo de 1 cita, todos los casos presentaron bacterias, las cuales se encontraron en 5 de 6
casos dentro del conducto principal, en 5 de 6 casos en el istmo, en 4 de 6 casos en
ramificaciones apicales. Y en el grupo de 2 citas, 2 casos estuvieron libres de bacterias, 2
casos presentaron bacterias en el canal principal sin infección persistente del túbulo
dentinal, 4 de 7 casos en el istmo y 2 de 7 en ramificaciones. Como conclusión el estudio
indica que los sistemas de conductos radiculares de los dientes tratados en 2 sesiones con 1
semana de medicación tuvieron un mejor estado microbiológico en comparación con los
dientes tratados en una sola sesión, y en cuanto a localizacón de las bacterias, cuando los
conductos radiculares fueron tratados sin medicación intraconducto, fueron frecuentes en
áreas como las ramificaciones, los istmos y los túbulos dentinales, afirmando además que
el uso de un agente de interacción biológica antibacteriana es importante para incrementar
la reducción bacteriana antes del proceso de obturación. (Jorge Vera, 2012)
En 1998, Paul D. Eleazer, and Kristen R. Eleazer, publicaron un artículo en la revista
Journal of Endodontics (JOE), sobre un estudio acerca de “Flare-Up Rate in Pulpally
Necrotic Molars in One-Visit Versus Two-Visit Endodontic Treatment”, el cual abarcó lo
siguiente:
En éste estudio retrospectivo se realizó una comparación entre el tratamiento endodóntico
un una citas versus el de dos citas, en el cual para todos los casos clínicos que se llevaron a
cabo se utilizó la misma técnica y los mismos materiales en cuanto a la conformación y
24
desinfección del conducto, pero tomando en consideración el número de sesiones. Se
compararon los registros de tratamientos en 402 pacientes que presentaban el primer molar
y segundo molar necróticos, de forma consecutiva. La primera comparación fue realizada
en 201 pacientes, donde el primer paso en la terapia endodóntica fue la desinfección e
instrumentación, seguido de obturación en una segunda visita; y en el segundo grupo se
realizó la terapia endodóntica en solo una visita. Los resultados que se analizaron fueron en
base al dolor de más de un minuto o al aumento de la hinchazón, en los pacientes no
controlados con medicación; 16 casos con dolor (8%) ocurrieron en el grupo de dos citas y
6 casos (3%) en el grupo de una cita, esto se consideró como una ventaja para el
tratamiento de una cita con un 95% de éxito. Y en una segunda comparación, 17 pacientes
que ya había sido tratados endodónticamente en dos visitas, recibieron tratamientos de
conducto en una sesión para un molar consecutivo, necrótico también, que sirvió como su
propio control; pero en este grupo no hubo diferencias significativas sobre los dos tipos de
tratamiento que habían recibido éste grupo de pacientes. Como conclusión éste estudio a
partir del análisis retrospectivo mediante gráficos de un gran grupo de necropulpectomías
en molares tratados por un único operador que utiliza la misma técnica, excepto por el
número de citas en que realizó el tratamiento, afirma que existe poca o nula diferencia
entre el tratamiento de conducto en una cita y en dos citas. (Eleazer PD, 1998)
En el 2004, T. Kvist, A. Molander, G. Dahlén and C. Reit, publicaron un artículo en la
revista Journal of Endodontics (JOE), sobre un estudio acerca de “Microbiological
Evaluation of One- and Two-Visit Endodontic Treatment of Teeth with Apical
Periodontitis: A Randomized, Clinical Trial”, el cual abarcó lo siguiente:
Reducción de carga bacteriana en las necropulpectomías realizadas en una sesión, y en dos
sesiones con medicación intraconducto. Se trabajó con una muestra de 96 piezas con
periodontitis apical. La muestra se tomó antes e inmediatamente después de la
instrumentación y después de la medicación de los conductos radiculares. El cultivo antes
del tratamiento evidenció microorganismos en el 98% de los dientes, el cultivo después de
la instrumentación mostró una reducción de la microbiota, recuperando microorganismos
residuales en el 29% de los dientes de 1 visita, y en el cultivo pos-medicación, recuperó
microorganismos residuales en el 36% de los dientes tratados en dos visitas. Concluyendo
que, en el aspecto microbiológico, el tratamiento de los dientes con periodontitis apical
25
realizada en dos citas, para este estudio no fue más efectivo que el procedimiento de una
visita ya que no se observaron diferencias estadísticamente significativas para los dos
grupos. (T. Kvist, 2004)
2.2. Generalidades de la carga bacteriana en la cavidad oral
La carga bacteriana está formada por un universo muy amplio de microorganismos, que se
encuentran en la naturaleza, los cuales se ven relacionados entre ellos y las superficies que
los rodean, para sobrevivir. Gran cantidad de enfermedades que pueden desarrollarse en el
ser humano están relacionadas con estos tipos de organizaciones infecciosas, por ejemplo,
la endocarditis bacteriana, neumonías, otitis, entre otras, pero muy frecuentemente
enfermedades que específicamente se presentan en la cavidad bucal, encontrando
principalmente caries dental, y enfermedades del periodonto, de las cuales funcionando
como vías de entrada de microorganismos se derivan un sin número de más enfermedades,
con quienes guardan relación. (Lopreite, 2009)
La cavidad oral alberga gran cantidad de microorganismos en relación con las demás
partes del cuerpo, en ésta microbiota se pueden encontrar como componentes habituales
virus, arqueas, hongos y protozoos, pero son las bacterias las más predominantes. En
diversos estudios a lo largo de los años se ha calculado que existen alrededor de 700
especies bacterianas en la boca, de las cuales más del 50% son anaerobias estrictas,
actuando por ese motivo de manera negativa y cuando encuentran el medio adecuado para
generar su crecimiento originan los diferentes cuadros inflamatorios de las enfermedades
bucales. (Álvarez C. E., 2013)
Los microorganismos pueden desarrollarse en cualquier ambiente, ya que la adaptación
genética de cada uno de ellos, les permite la supervivencia en lugares de condición
cambiante. La carga bacteriana ha sido estudiada desde hace mucho tiempo atrás,
empezando con Antonie Van Leewenhoe que en el año 1978, usando su microscopio
simple para examinar los diferentes microorganismos que se encontraban en la placa dental
de sus dientes, a los cuales los denominó en un principio animalecules, posteriormente, en
el año de 1995, Costerton y Col hicieron afirmaron que la adaptación de las especies
microbianas y sus productos sobre las diferentes superficies, dan lugar a un sistema
biológico altamente organizado, en el cual se forman comunidades estructurales,
26
coordinadas y funcionales, denominadas biopelículas microbianas. (Gunnar Bergenholtz,
2011)
2.3. Vías de invasión bacteriana hacia el órgano pulpar
El órgano pulpar está formado por tejido conjuntivo indiferenciado de origen
mesenquimatoso, con la característica de ser muy vascularizado, inervado y rico en células
inmunológicamente competentes. En cuanto a la anatomía pulpar, está limitada por
dentina, esmalte y cemento, encontrándose en un ambiente por naturaleza séptico, pero el
cual puede llegar a debilitarse por la presencia de agentes agresores, ya sean de naturaleza
física, térmica, química o bacteriana, con los que el tejido pulpar al verse afectado va a
reaccionar con inflamación. (Álvarez C. E., 2013) Los principales agentes patógenos son
las bacterias, por ende las características del cuadro clínico o la gravedad de la infección
que presente el paciente, estará relacionado con el vínculo entre la especies microbianas,
los conductos radiculares, la cámara pulpar, y la capacidad de respuesta inmune del
huésped. Para que los microorganismos ingresen a estas zonas, existen diferentes vías de
invasión para colonizar el sistema de conducto radicular (Muñoz, 2013). Entre ellas se
encuentran:
Túbulos dentinarios: Según Liébana (2002), la comunicación entre la pulpa y el proceso
carioso a través de los túbulos dentinarios es la causa más frecuente de infección pulpar.
Otra situación que puede convertirse en una vía para el paso de microorganismos hacia la
pulpa, es cuando la dentina queda expuesta, ya sea por la falta de cemento, o por pérdida
de tejido dental a causa de un traumatismo (Cohen S, 1999). Según Torabinejad (2010) la
ventaja de un diente vital, es que en éste se retrasa el ingreso de los microorganismos por
acción del contenido tubular y del líquido dentinario que reducen la permeabilidad, pero en
un diente con tejido pulpar necrótico, la acción de éste liquido no es igual, existiendo
mayor permeabilidad por parte de los túbulos dentinarios, dando lugar a una rápida
colonización bacteriana, (Álvarez C. E., 2013). El diámetro aproximado de cada uno de los
túbulos dentinarios en la parte coronal es de 0,9 µm y en el contorno pulpar 2,5 µm,
mientras que las dimensiones de una bacteria oscilan entre 0,2 a 0,7 µm, motivo por el cual
tienen la capacidad de avanzar progresivamente en cuanto a la destrucción de los tejidos
del diente, y de movilizarse a través de los túbulos dentinarios hasta ingresar al espacio que
ocupa el tejido pulpar (Ron, 2014).
27
Comunicación entre la cavidad bucal y la pulpa: es otra vía que induce a la invasión de
microorganismos en el tejido pulpar, y se presenta por lesiones cariosas, fracturas
dentarias, oclusión traumática, abrasión dental, y maniobras operatorias o iatrogenias que
exponen la pulpa dental, dejando una vía de entrada que facilita la difusión e invasión de
las bacterias y por ende la formación de enfermedad (Álvarez C. E., 2013).
Vía periodontal: Cuando los dientes están comprometidos con enfermedad periodontal,
pueden llegar a sufrir una invasión bacteriana que proviene de los microorganismos
presentes en las bolsas periodontales, los cuales tienen acceso al tejido pulpar mediante los
conductos laterales, conductos accesorios, y a través del delta apical de la pieza dental. Las
anastomosis entre los vasos sanguíneos y los vasos linfáticos de la pulpa dental y del
periodonto, es el mecanismo que facilita la entrada de los microorganismos al complejo
dentinopulpar y causar la enfermedad (Bustamante & Abril, 2009).
Anacoresis: se refiere a la infección por vía hematógena, la cual explica porque dientes no
necróticos, sin referencia dolorosa y sin inflamación, se infecten súbitamente y se
conviertan en dientes sintomáticos. Gier & Mitchell. 1968, consideraron que la anacoresis
es “la localización de microorganismos en las áreas del huésped que presentan previamente
resistencia disminuida, favoreciendo los mecanismos del agresor”, pues realizaron un
experimiento, demostrando que la reacción inflamatoria es directamente proporcional al
grado de injuria del sitio afectado (Muñoz, 2013).
2.4. Factores de virulencia microbiana
La virulencia corresponde a la capacidad de los microorganismos para producir una
determinada enfermedad, mediante su colonización en el huésped y posterior daño tisular.
Los factores de virulencia producidos por los microorganismos, determinarán el grado de
patogenicidad que posee la microflora endodóntica (Gunnar Bergenholtz, 2011). Los
diferentes factores de virulencia son:
o El factor de la colonización:
la puerta de entrada y dosis infecciosa, lo cual se refiere a que el número de
agentes bacterianos que colonizan el tejido pulpar es directamente proporcional a la
magnitud de la puerta de entrada a la infección.
28
la adherencia y proliferación local, factores que dependen de las características
morfológicas y estructurales de la cámara y conducto radicular. (Álvarez C. E.,
2013).
o El factor de producir daño: la actividad metabólica que poseen cada uno de los
microorganismos, es la causa por la que se producen las alteraciones relacionadas con
los signos y síntomas de la patología pulpar (Pérez Alfayate R., 2013). Entre los
elementos de virulencia que intervienen en la producción de daño, se encuentran:
Endotoxinas: son aquellas moléculas que se originan después de la muerte
bacteriana, tienen la capacidad de penetrar en la dentina en espesores
inferiores a 0,5 mm, y pueden producir reacciones inflamatorias en el tejido
pulpar, o en los tejidos periapicales.
Exotoxinas: son proteínas secretadas por bacterias gramnegativas y
grampositivas, solubles, difusibles, y de elevado peso molecular, que se
caracterizan por tener el efecto de necrosar cada uno de los tejidos con los
que contactan.
Exoenzimas: participan en la descomposición de los tejidos pulpares y
tejidos periapicales, facilitando la progresión en la invasión de los
microorganismos. Entre ellas se encuentran la heparinasa, la fibrinolisina y
la colagenasa.
Metabolitos: resultan tóxicos para los tejidos con los que entren en contacto,
el más importante de éstos corresponde al amoniaco, que se forma a partir
de la descomposición de aminoácidos en efecto de la descarboxilasa que
liberan ciertos microorganismos (Canalda Salhi & Brau, 2014).
o Tiempo y factor de la respuesta del hospedero: cuando los microorganismos se
encuentran en bajas concentraciones, la virulencia es baja también, y las defensas
del huésped tienen la capacidad de neutralizar de manera eficaz éstos agentes
microbianos, a pesar de que éstos se encuentren actuando sobre los tejidos, pero
cuando los microorganismos se encuentran en altas concentraciones, se produce un
desequilibrio entre la interacción de las defensas del huésped sobre los
microorganismos, aumentando la virulencia bacteriana, la cual es compatible con el
29
ambiente en el que se está desarrollando, resultando en la aparición de un cuadro
inflamatorio agudo. (Canalda Salhi & Brau, 2014).
2.5. Respuesta del hospedero ante las infecciones pulpares
Las defensas del huésped le permiten protegerse de la agresión microbiana, y se pueden
clasificar en inmunidad innata o inespecífica, que impide la colonización bacteriana, y en
inmunidad adaptativa o específica, que es aquella que actúa indentificando los
microorganismos involucrados y a su vez los mecanismos efectores que actuarán frente a
éstos agentes microbianos. (RAMÍREZ, 2008).
En el húesped la primera línea de defensa es la inmunidad inespecífica, suficiente para
proteger el tejido pulpar, pues las lesiones cariosas tienen un desarrollo lento desde la
dentina hacia el tejido pulpar, y según los estudios mientras existan al menos 2 mm de
tejido dentinario sano entre la lesión de caries y la pulpa, se promueve por acción de
defensa la aposición de dentina terciaria con el propósito de impedir el ingreso de los
agentes microbianos, lo cual forma parte de un cuadro de pulpitis reversible, pero cuando
éste proceso de defensa no es suficiente y los microoganismos avanzan en el tejido
dentinario y se aproximan al tejido pulpar, se desencadenará un cuadro de inflamación
pulpar irreversible, con una respuesta inflamatoria aguda, y consecutivamente una
respuesta inflamatoria crónica, debido a la activación de la respuesta inmune específica o
adaptativa (Juan José Segura Egea1, 2014).
Y en el tejido pulpar, la primera línea de defensa está constituida por los odontoblastos, los
cuales tratan de impedir el progreso de ciertos agentes agresivos dentro del espacio pulpar,
también empieza a formarse un infiltrado de células inflamatorias iniciales, constituido por
células inmunocompetentes polimorfonucleares, neutrófilos y macrófagos, que presentan
facultad de responder ante sustancias antigénicas capaces de originar una respuesta
inmunológica, lo cual pueda conducir a un proceso reparador del tejido a través de la
formación de pequeños vasos y el depósito de fibras colágenas (Pisterna & Spoleti, 2004)
2.6. Microbiología de los conductos radiculares con pulpas necróticas.
La necrosis pulpar en la mayoría de los casos presenta infecciones polimicrobianas y
mixtas, en las cuales intervienen microorganismos que se caracterizan por crear un
30
ambiente adecuado para su desarrollo y posterior colonización dentro del conducto
radicular(Canalda Salhi & Brau, 2014). Normalmente al inicio de la necrosis pulpar
existen un promedio de 1 a 6 especies bacterianas, mientras que en una infección más
avanzada, pueden encontrarse hasta 12 y 15 especies de microorganismos (Álvarez C. E.,
2013). En los estudios de Baumgartner y Falkler, mediante cultivos afirmaron que en
dientes con caries coronal, las especies microbianas se encuentran con frecuencia en los
últimos 5mm del ápice radicular y en las lesiones periapicales inflamatorias asociadas a
estos casos (Díaz, 2008).
2.6.1. Tipos de infección endodóntica
En cuanto a las infecciones endodónticas, existen 4 tipos, los cuales están relacionados
principalmente con los diferentes microorganismos que pueden haber en cada uno de los
mismos, y con las condiciones que presenta el cuadro de la patología pulpar. Entre éstos
tipos se encuentran:
Infección primaria del conducto radicular
Es aquella que se origina cuando los microorganismos invaden y colonizan el tejido pulpar
necrótico, se caracterizan por ser mixtas, en la que predominan bacterias aerobias y
anaerobias facultativas, anaerobias estrictas, bacterias Gram-negativas y Gram-positivas
(Pérez Alfayate R., 2013).
En cuanto a las infecciones endodónticas las especies predominantes de bacterias
anaerobias y aerobias facultativas aisladas en necrosis pulpar pertenecen a los géneros de:
Gram- positivos:
Streptococcus (forma de cocos): tienen la habilidad de penetrar fácilmente en los
túbulos dentinarios, pues en diversos estudios una gran variedad de estreptococos
se han aislado en muestras de dientes con infección primaria, predominando en
éstos las especies de S. mitis, S. anginosus, S. gordonii, y S. oralis; y en cuanto a
las especies que producen polisacáridos, como el S. mutans, S. salivarius y S.
sanguis, es posible que se encuentren colonizando el conducto o su porción más
coronal, debido a la presencia de caries penetrantes (Paz, 2004).
31
Enterococcus (forma de cocos): es una de las bacterias que se encuentra con
frecuencia en los conductos necróticos, además las condiciones ambientales del
medio en el que se encuentran, son las que modifican su desarrollo y formación de
biopelículas (Díaz, 2008).
Staphylococcus (forma de cocos): S. aureus y el S.epidermidis
Corynebacterium (forma de bacilo): Corynebacterium Xerosis.
Lactobacillus (forma de bacilo): Lactobacillus catenaforme y Lactobacillus
minutus.
Actinomyces (forma de bacilo): Actinomyces odontolyticus, Actinomyces
naeslundii, Actinomyces israelii, Actinomyces meyeri, Actinomyces viscosus.
Propionobacterium (forma de bacilo): Propionobacterium acnes (Canalda Salhi &
Brau, 2014).
Gram- negativos:
Eikenella (forma de bacilo): Eikenella corrodens.
Capnocytophaga (forma de bacilo): Capnocytophaga ochracea.
Actinobacillus (forma de bacilo): Actinobacillus spp.
Campylobacter (forma de bacilo): Campylobacter Rectus, Campylobacter
sputorum, y Campylobacter curvus (Fyvie & Hernandez, 2015).
Candida (forma de levaduras): Candida albicans, Candida glabrata y Candida
guilliermondii.
Geotrichum (forma de levaduras): Geotrichum candidum. (Canalda Salhi & Brau,
2014)
En las infecciones endodónticas, las especies predominantes de bacterias anaerobias
estrictas aisladas en necrosis pulpar pertenecen a los géneros de:
Gram-positivos:
Peptostreptococcus (forma de cocos): P.micros, P.anaerobius, P. prevotii, P.
magnus, y P.assacharolyticus.
Eubacterium (forma de bacilo): E.alactolyticum, E. lentum, E. timidum, E. brachy,
E. nodatum (Canalda Salhi & Brau, 2014).
32
Gram-negativos:
Peptococcus (forma de cocos): Peptococcus spp.
Veillonella (forma de cocos): el Veillonella párvula.
Porphyromonas (forma de bacilo): Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas
endodontalis.
Prevotella (forma de bacilo): Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens,
Prevotella oralis, Prevotella oris, Prevotella buccae, Prevotella melaninogénica.
Mitsoukella (forma de bacilo): Mitsoukella spp.
Fusobacterium (forma de bacilo): Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium
necrophorum, Fusobacterium fusiformis, Fusobacterium varium.
Selenomonas (forma de bacilo): Selenomonas sputigena.
Treponema (forma de bacilo): Treponema denticola, Treponema socranski,
Treponema pectinovorum, Treponema vincentii (Canalda Salhi & Brau, 2014).
En un cuadro clínico inflamatorio, los síntomas como dolor e hipersensibilidad a la
compresión, algunos estudios lo relacionan con la presencia de especies bacterianas que
pertenecen a los géneros Peptostreptococcus(G+), Porphyromonas (G-), y Prevotella(G-),
pues al encontrarse dentro del conducto radicular y al estar en comunicación con los tejidos
perirradiculares sus productos metabólicos se difunden desencadenando la respuesta
inflamatoria (Negroni, 2009); mientras que microorganismos como los Streptococcus se
aislan en cuadros clínicos asintomáticos. En cuanto a los casos clínicos con tejido pulpar
necrótico y lesión periapical, los agentes microbianos por lo general no se encuentran en el
tejido de granulación de la zona periapical, debido a la presencia de células como
leucocitos y de células epiteliales en el foramen, pero también existen algunos estudios
como los trabajos de Rocca, Wayman y cols y Yamasaki y cols, que han demostrado la
presencia de bacterias en tanto en el tejido de granulación, como en el interior del conducto
(Canalda Salhi & Brau, 2014).
Infección secundaria del conducto radicular
La infección secundaria es aquella que se origina por el crecimiento y colonización
especies microbianas que no estaban presentes en la infección primaria, pero que
ingresaron al sistema de conductos radiculares durante la terapia endodóntica entre
33
sesiones cuando el tratamiento no fue culminado en una sesión, o incluso justo antes del
proceso de obturación al finalizar el tratamiento (Pérez Alfayate R., 2013).
Infección persistente del conducto radicular
La infección persistente del conducto radicular, es la que va acompañada por el fracaso de
la terapia endodóntica, lo cual se considera cuando hay presencia de microorganismos en el
conducto radicular después de haber sido tratado, o cuando existe persistencia o aparición
de una lesión periapical (Pérez Alfayate R., 2013).
Infecciones extrarradiculares
Las infecciones extrarradiculares son aquellas que pueden ser de origen primario,
secundario o persistente, y es constituida por los microorganismos que rara vez se localizan
en la zona de los tejidos periapicales, a los cuales no se puede tener acceso con la terapia
endodóntica, y al tener ésta desventaja se puede originar un fracaso en el tratamiento de
conducto (Pérez Alfayate R., 2013).
2.7. Biopelícula bacteriana dentro del conducto.
Las bacterias que crecen y colonizan los conductos radiculares se disponen a manera de
biopelículas sésiles adheridas a las paredes de dentina del conducto principal, conductos
laterales e itsmos, formando agregados mixtos, pero además de formar biopelículas, las
bacterias también pueden crecer y colonizarse como células flotantes que se encuentran
suspendidas en la fase líquida del conducto principal del diente (Muñoz, 2013). En cuanto
a la presencia de biofilms en casos clínicos con periodontitis apical, las colonias
microbianas están presentes en el tercio apical y en un 77%, según un estudio realizado por
Ricucci y Siqueira, encontraron que dentro del sistema de conductos existe prevalencia de
los biofilms bacterianos del 82% en lesiones perirradiculares grandes, es decir cuando ésta
es superior o igual a 10 mm. (Canalda Salhi & Brau, 2014)
La formación de biopelícula, es un proceso dinámico que depende de la causa por la que el
tejido pulpar ha sido destruido, y constituye varias etapas:
1. Adhesión de las bacterias a la superficie biológica (tejido pulpar, paredes dentinarias,
superficie radicular), existiendo como pre-requisito microorganismos flotantes en un
34
medio acuoso, para posteriormente adherirse a superficies ricas en nutrientes, mediante
la acción de las fuerzas débiles de Van der Vaals, que son aquellas que permiten formar
uniones fuertes a través de los elementos que poseen las bacterias, como los flagelos,
fimbrias, lipopolisacáridos, entre otros (Canalda Salhi & Brau, 2014).
2. Colonización microbiana, cuando el microorganismo ya ha sido adherido a las paredes
del conducto radicular, éste empieza a dividirse dando lugar a la formación de células
hijas las cuales se extienden alrededor del sitio de unión, formando microcolonias.
3. Co-adhesión o co-agregación, es el proceso de reconocimiento entre células, donde los
microorganismos se reconocen y a través de las adhesinas, constituidas por proteínas,
glicoproteínas o receptores de polisacáridos en las superficies, se adhieren a bacterias
que son genéticamente diferentes.
4. Crecimiento y Maduración, es la etapa en la cual los microorganismos que se unieron en
la fase de co-adhesión se multiplican y sufren cambios metabólicos, originando una
comunidad de microorganismos mixta y estructuralmente organizada.
5. Desprendimiento de algunos microorganismos, es la fase donde se liberan algunos
microorganismos de la biopelícula, para poder ejercer su crecimiento y colonización en
nuevas superficies, cerrando así el proceso de formación de la biopelícula microbiana.
(Gunnar Bergenholtz, 2011).
La biopelícula consta también de una matriz extracelular que constituye el 85% de su
volumen total, la cual resulta cuando la biopelícula madura y en la superficie se sintetizan
polisacáridos extracelulares, junto con proteínas y ácidos nucleicos. La matriz posee
algunas propiedades, como constituir el soporte que determina la estructura de una
biopelícula microbiana, ser biológicamente activa ya que retiene nutrientes, agua, y
enzimas esenciales dentro de la biopelícula, proteger a la comunidad de microorganimos
de las diferentes amenazas exógenas, e incluso participar en la adherencia de la misma a la
superficie de los conductos radiculares (Muñoz, 2013).
35
2.8. Métodos de identificación bacteriana en los conductos radiculares.
La microflora del tejido pulpar necrótico ha sido estudiada por más de 100 años,
principalmente por métodos como microscopía directa y cultivo, obteniendo importante
información sobre los microorganismos que pueden habitar en este medio, para encontrar
el tratamiento más efectivo y lograr su erradicación (Gunnar Bergenholtz, 2011). Entre los
métodos para obtención de muestra, están:
Cultivo: La ventaja de un cultivo es que permite reproducir de manera artificial el hábitat
natural de los agentes microbianos, y en una sola muestra obtener un gran número de
especies, para estudiar el nivel de susceptibilidad y patogenicidad que posee cada una de
ellas, y cuando al tomar una muestra en el conducto radicular el crecimiento bacteriano
resulta negativo, generalente esto refiere que la reducción de carga bacteriana llegó a
niveles inferiores a los límites de detección de los procedimientos de cultivo, los cual
puede ser compatible con los procesos de curación de los tejidos periradiculares que han
sido afectados por los productos bacterianos. (José F. Siqueira Jr, 2007) Y la desventaja, es
la conservación de un cultivo es de tiempo limitado, ya que debe garantizar la pureza y
estabilidad genética de los microorganismos obtenidos en la muestra (Dávila, 2015).
Existen una gran variedad de cultivos, los cuales tienen la siguiente clasificación:
Según su contenido:
o Definidos o sintéticos, en los que se conoce su composición química.
o No sintéticos, en los que no se conoce su composición exacta, y su empleo
se basa en la experiencia.
Según su estado:
o Líquidos, también llamados caldos y están disueltos en agua sin sustancias
solidificantes.
o Semisólidos, que son los que contienen agar en muy poca proporción,
usándose para analizar alguna característica especial en un microorganismo.
o Sólidos, que son los que poseen agar y medio líquido en cantidad suficiente
para que se solidifiquen, los cuales son usados para pruebas de
identificación bioquímica.
36
Según su utilización:
o Básicos, que son aquellos que carecen de sustancias nutritivas para bacterias
no exigentes.
o Enriquecidos, que son aquellos que poseen sustancias nutritivas para
bacterias exigentes.
o Selectivos, que son aquellos que facilitan el crecimiento de ciertas bacterias,
pero inhiben el crecimiento de otras
o Diferenciales, que evidencian específicamente una característica especial en
la bacteria estudiada. (Bustamante & Abril, 2009)
Antes de tomar la muestra para el cultivo, debe seleccionarse un medio de transporte, ya
que obtener un correcto diagnóstico microbiológico se basa en la conservación y el
transporte adecuado de las muestras, para ésto se utilizan los tubos que ya vienen con un
medio de transporte incorporado, los cuales poseen una composición química apropiada y
encaminada a mantener la carga bacteriana con un mínimo de actividad fisiológica, es
decir que pueda conservar los agentes microbianos de la muestra sin que ocurra un
crecimiento o un descenso significativo de la concentración inicial, desde el momento en
que se efectúa la toma de muestra, hasta que llega al laboratorio donde será analizada;
entre los medios de transporte que existen, están: Amies, Cary Blair, Stuart, siendo éste
último uno de los más utilizados, por la adecuada conservación de la muestra (Horacio
Ángel Lopardo, 2012).
Después de seleccionar el medio de transporte, se debe realizar el aislamiento absoluto de
la pieza dental para evitar la contaminación tanto de la muestra, como durante el
tratamiento, y en el momento de tomar la muestra se puede también irrigar el conducto
radicular con cloruro de sodio al 0,9% para una mejor obtención de las bacterias, pues este
compuesto es una sal muy utilizada para mantener un buen equilibrio osmótico de las
células y su presencia dentro del conducto puede favorecer a los mecanismos de defensa de
las bacterias presentes (Edwing Velasco, 2013). Posteriormente con una pinza estéril se
toma un cono de papel estéril, y se introduce en el conducto radicular, llegando al tercio
apical de la pieza, lugar donde hay mayor concentración bacteriana y debe permanecer ahí
por el tiempo de un minuto. Luego se retira el cono de papel y se coloca la muestra en el
37
medio de transporte. Se toman dos muestras por conducto para tener mas presición de los
resultados (Álvarez C. E., 2013).
Microscopía: es aquel método que permite sugerir un agente etiológico, pero
ocasionalmente muestra evidencia definitiva de una infección producida por un agente
específico.
Métodos inmunológicos como el test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay o
Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas): es aquel método de inmunoensayo, el cual
consiste en que mediante un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un
producto detectable como variación de color o algún otro tipo, se revela un antígeno
inmovilizado. Entre las ventajas que posee, se encuentra que es un método realizable en
varias horas, pueden encontrar agentes microbianos incluso muertos, se pueden
estandarizar y principalmente en cuanto al factor económico son de bajo costo (Pérez
Alfayate R., 2013).
Pruebas moleculares: en este tipo de métodos, los objetivos fundamentales en cuanto al
proceso de la muestra, son la liberación del ADN del microorganismo a analizar
específicamente, mantener una adecuada integridad del mismo conservando la muestra y
finalmente eliminar las sustancias inhibitorias; posee una elevada especificidad,
sensibilidad e identificación bacteriana, permite detectar especies de microorganismos en
muestras sencillas sin la necesidad de realizar un cultivo (Díaz, 2008). Entre las pruebas
moleculares utilizadas, se encuentran: el método de hibridación ADN – ADN y los de la
reacción de la cadena polimerasa (PCR) y sus variantes, que permiten determinar de
manera real y cuantitativa el número y diversidad de especies en las muestras clínicas
(RAMÍREZ, 2008).
2.9. Degradación del órgano pulpar
La descomposición séptica o aséptica del tejido pulpar se denomina necrosis, proceso que
que se desencadena cuando los microorganismos han superado los mecanismos de defensa
del huésped, alterando el sistema microvascular y linfático de las células y fibras
nerviosas, junto al deficiente drenaje de los líquidos inflamatorios debido a la ausencia de
circulación y a la rigidez de las paredes del tejido dentinario, generando un aumento en la
presión y una destrucción progresiva del tejido pulpar hasta que se necrosa (Gunnar
38
Bergenholtz, 2011). El tejido llega a tener la apariencia de una masa, la cual estará
compuesta de proteína coaguladas, grasas y agua, posteriormente se produirá la
descomposición de las proteínas por bacterias anaeróbicas que colonizan el sitio, proceso
el cual se conoce como putrefacción. Los productos de la necrosis son tóxicos para los
tejidos periapicales, es por eso que a partir de ellos se inicia una respuesta inflamatoria
(Sanchez, 2015). Cuando una pieza presenta necrosis, debe ser sometida a tratamiento
endodóntico, el cual dependiendo del caso clínico y del operador, puede ser realizado en
una sesión, o en dos sesiones.
2.9.1. Necropulpectomías en una sesión
El número de sesiones en que puede realizarse la terapia endodóntica ha sido el tema del
discusión de muchos años en la comunidad odontológica, abarcando aspectos que van
desde el punto de vista biológico y de la eficacia en cuanto a la reducción de carga
bacteriana, hasta el punto de vista de la comodidad y preferencias por parte del paciente y
del operador (Mónica de Souza Netto, 2014), el progreso de nuevas técnicas y
conocimientos científicos han permitido que la endodoncia en una sola cita obtenga más
aceptación en el campo de la salud oral, además la mayoría de las investigaciones
realizadas en el mundo, demuestran que la calidad del tratamiento de conducto en una
sesión, es la variable que se considera para determinar el éxito o fracaso del mismo, lo que
se obtiene al seguir de forma adecuada el protocolo establecido, respetando cada uno de los
principios endodónticos (Álvarez D. L., 2015). La terapia endodóntica realizada en una
sesión debe conseguir la correcta conformación del conducto radicular y principalmente la
suficiente reducción de carga bacteriana, para así de manera fiable e inmediata continuar
con la obturación, manteniendo de esa manera la salud de los tejidos perirradiculares y
devolviendo al diente su función adecuada en boca, consiguiendo asi el éxito del
tratamiento (DiRenzo A, 2013). En un estudio Field et al, evaluaron el porcentaje de éxito
del tratamiento de conducto en una sesión, tanto en casos vitales, necróticos, y aquellos
con o sin enfermedad periapical, descubriendo que de 233 casos analizados, 199 dientes
tuvieron éxito en el tratamiento endodóntico (J.W.Field, 2004)
Entre los criterios que se consideran para la selección de casos se incluyen:
Aceptación por parte del paciente
Tiempo adecuado para completar el tratamiento
39
Ausencia de síntomas agudos en el cuadro clínico
Ausencia de exudado o sangre
La anatomía en la pieza a tratar (Cohen S, 1999).
Las ventajas que ofrece un tratamiento de conducto en una sola sesión, son:
Reduce a una el número de citas que el paciente debe acudir al consultorio dental para
culminar con el tratamiento, evitando la fatiga.
Hace posible la rehabilitación de la pieza dental en menos tiempo, evitando las
probabilidades de microfiltración bacteriana, en casos donde la obturación provisional
no haya sido realizada correctamente.
Permite tratar en menor tiempo a pacientes difíciles, así como los que se encuentran
médicamente comprometidos con alguna enfermedad sistémica. (Machicao N, 2013)
Permite realizar la obturación cuando el odontólogo está más familiarizado con la forma
anatómica del conducto, con la referencia que consideró para intrumentar la longitud de
trabajo, y con la posición del ápice en la raíz del diente (Cohen S, 1999).
Resulta un beneficio económico para el odontólogo al ahorrar materiales y tiempo en el
sillón con un mismo paciente (Quiterio, 1999).
Las desventajas que presenta el tratamiento endodóntico en una sesión, son:
Produce fatiga, cuando el tratamiento se torna prolongado, sobre todo en pacientes que
padezcan de problemas en la articulación, como disfunción temporomandibular, o
alguna otra enfermedad mental o física, reduciendo su cooperación.
Cuando existe dolor post operatorio, en el manejo de la agudización se dificulta realizar
nuevamente el acceso al conducto, debido a que este ya se encuentra obturado,
produciendo de esta manera ansiedad en el paciente y en el operador a la hora de buscar
solución al problema suscitado.
Puede provocar cansancio en el odontólogo debido a la gran concentración que presenta
para la ejecución del tratamiento. (Machicao N, 2013)
Los casos difíciles como conductos radiculares con variaciones anatómicas complejas,
necesitan ser realizados específicamente por un operador que tenga experiencia para
tratamientos en una sesión (Estrela C. , 2005).
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En cuanto a las piezas dentales que con más frecuencian reciben este tipo de tratamientos,
Javier Alvarez et Al, afirman que la mayoría de los casos clínicos tratados en una sola
sesión corresponden a piezas dentales de pacientes que acuden a la consulta odontológica
con fines estéticos, según su estudio, éste tipo de tratamientos se realizan en un 46,2 % a
dientes monorradiculares, en un 35.1 % a dientes birradiculares y en un 18.71 % a dientes
multirradiculares, es decir que la frecuencia de las piezas en las que se realiza, dependen
por lo general de la posición que ocupan con respecto a la línea de la sonrisa. (Dr. Javier
Alvarez Rodríguez, 2014)
Otro aspecto importante en la terapia endodóntica corresponde a la intensidad del dolor
posoperatorio, lo cual no depende del numero de sesiones en que se realice el tratamiento,
sino mas bien de otras variables como la habilidad clínica del profesional y el respeto de la
anatomía dental, considerando principalmente al conducto cementario (CDC), y evitando
su invasión en todas las etapas del tratamiento. (Dr. Javier Alvarez Rodríguez, 2014)
La mayoría de los estudios en sus reaultados demuestran que no existen elevadas
diferencias estadísticas que certifiquen que los tratamientos de conductos realizados entre
varias citas sean superiores a los realizados en una sola sesión, Gesi et al. en el año 2006,
realizó un estudio en el que se analizó la incidencia de lesiones periapicales y la
sintomatología clínica que presentaban los pacientes después del tratamiento endodóntico,
evaluándo el punto de vista clínico y radiográfico en terapias endodónticas efectuadas en
una cita versus dos citas, donde confirmó que los tratamientos en una sola sesión pueden
realizarse con un alto porcentaje de éxito si se sigue en el protocolo aplicando de manera
adecuada los procedimientos de asepsia, acompañados de una instrumentación e irrigación
eficiente, y de una obturación que selle el conducto en su totalidad (Gesi A, 2006). En otro
estudio realizado por Maisto en 1967, afirmó que el tratamiento de conducto realizado en
una cita en piezas dentales con pulpa necrótica, se puede realizar sin problema alguno,
refiriendo también que la posibilidad de extruir los microorganismos a través del foramen
apical durante la terapia endodóntica, no va a depender del número de citas en que se
realice el tratamiento (Nair, 2004)
En cuanto al método de irrigación ideal para tratamientos endodónticos en una sesión, la
fidelidad del mismo va a depender principalmente de la naturaleza química de la solución
irrigadora que se vaya a utilizar, y de la habilidad que ésta tiene para llegar a toda la
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extención del sistema de conductos radiculares. La anatomía que presenta la raíz, la forma
en que se reparte del irrigante, el volumen en que se emplea, los cambios de temperatura
que puede sufrir, el tiempo de contacto con el tejido dental, la profundidad de penetración
de la aguja dentro del conducto, las propiedades humectantes, y la activación mediante
utrasonido, son algunos de los factores que se deben considerar a la hora de utilizar una
solución, para no afectar la eficacia y el objetivo del proceso de irrigación (Jaquez &
Marcano, 2001). En tratamientos de de conducto realizados en una cita, la solución
irrigadora más utilizada es el hipoclorito de sodio NaOCL (Belisario, 2006), los resultados
de diversos estudios que se encuentran en la literatura, confirman que éste posee potentes
propiedades dentro del conducto radicular, y al usarse de manera alternada con una
sustancia capaz de eliminar el barrillo dentinario, como lo es el EDTA, podrá penetrar de
manera más efectiva en los túbulos dentinarios. (Mónica de Souza Netto, 2014)
2.9.1.1. Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio NaOCl pertenece a la clasificación de los compuestos halogenados,
fue utilizado desde el año 1792, con el nombre de “Agua de Javele” al mezclarse con
postasio. En el año de 1870, el químico francés Labaraque, obtuvo hipoclorito de sodio al
2.5% de cloro activo, cuyo uso en esa época fue como desinfectante de heridas. Y fue
introducido en el campo de la endodoncia hace más de 70 años, considerándose como la
solución irrigante ideal para la desinfección y limpieza de los conductos radiculares con
cuadros de patología pulpar (MUÑOZ, 2011).
Según la asociación americana de endodoncistas el hipoclorito de sodio ha sido definido
como “Un líquido claro, pálido, verde, amarillento, extremadamente alcalino y con un
fuerte olor clorino”. Ésta solución constituye químicamente una sal que se da como
resultado de la unión entre dos compuestos, como el ácido hipocloroso y el hidróxido de
sodio, en la cual ambos compuestos químicos presentan como la característica más
importante, su propiedad oxidante, aspecto que guarda una estrecha relación con las varias
propiedades que posee el hipoclorito de sodio durante la terapia endodóntica (Alegre,
2003).
42
2.9.1.2. Propiedades del hipoclorito de sodio sobre el tejido pulpar y dental.
El NaOCl, según los estudios realizados por Estrela y cols, presenta propiedades resultan
de la acción de tres Mecanismos:
Saponificación, donde la solución actúa como un solvente orgánico que elimina los
ácidos grasos al funcionar como jabón, y el glicerol al funcionar como alcohol,
reduciendo la tensión superficial del tejido remanente.
Neutralización de aminoácidos, donde el hipoclorito de sodio forma agua y sal.
Cloraminación, proceso en el cual el cloro reacciona con el grupo amino y origina
cloraminas que interfieren en el metabolismo celular, confiriendo ésto la propiedad
antiséptica del hipoclorito, inhibiendo también las enzimas de las bacterias a través
del proceso de oxidación (ABAD, 2009).
Entre las propiedades de hipoclorito de sodio que lo destacan como una solución ideal se
encuentran:
Desbridamiento, pues la irrigación con NaOCl permite expulsar los detritos
generados durante preparación biomecánica de los conductos, y asi evitar un
taponamiento con limalla dentinaria.
Lubricación, ya que humedece las paredes del conducto radicular ayudando a que
los instrumentos ejerzan su acción de manera adeucada.
Eliminación de microorganismos, pues funciona como un irrigante de elevado
potencial antimicrobiano, bactericida y bacteriostático, que al usarse durante un
tiempo adecuado es capaz de eliminar la carga bacteriana presente en el sistema de
conductos radiculares (Jaquez & Marcano, 2001).
Disolución de tejidos, siendo un irrigante que resulta muy eficaz en cuanto a ésta
propiedad, ya que en relación a la concentración, el tejido pulpar puede ser disuelto
en un tiempo de 20 minutos hasta 2 horas, y dependiendo de la integridad del tejido
pulpar, si la pulpa se encuentra desintegrada, el tejido se disuelve en un corto tiempo,
43
pero si el tejido pulpar está vital o existe muy poca degradación estructural, el NaOCl
requiere de un mayor tiempo para disolver los restos pulpares (Jaquez & Marcano,
2001).
Baja tensión superficial, es la propiedad que le permite al hipoclorito llegar y
penetrar en todas la extención del conducto radicular, al mismo tiempo que en el caso
de que se coloque algún medicamento, crea las condiciones necesarias para que éste
tenga mayor eficacia terapéutica.
Remoción de la capa de desecho, pues existen estudios que afirman que el lavado
final del conducto con solución de NaOCL, permite una adecuada remoción de la
capa de desecho después de los procesos de instrumentación (Salem & Calla., 2006).
Ph totalmente alcalino, aproximadamente de 11,8, el cual tiene la función de
neutralizar el medio ácido que presentan en los conductos radiculares de las piezas
infectadas, y de ésta manera dificultar el desarrollo de los agentes microbianos
(Belisario, 2006).
2.9.1.3. Concentraciones del hipoclorito de sodio
Las modificaciones en las propiedades del hipoclorito de sodio, estan determinadas por las
diversas concentraciones en que se presenta el compuesto, como por ejemplo que a mayor
concentración hay un efecto antiséptico más eficaz, requiriendo un menor tiempo de
trabajo y promoviendo la mayor disolución de materia orgánica presente en el conducto, ya
sea ésta vital o necrótica, pero a su vez dará lugar a que haya una mayor toxicidad para los
tejidos periapicales sino se maneja el proceso de irrigación con los cuidados necesarios; o
que a menor concentración, funciona en menor porcentaje el efecto antiséptico, requiriedo
por ese motivo un mayor tiempo de trabajo, pero disminuyendo el nivel de toxicidad para
los tejidos periapicales. Estas propiedades mejoran aplicando métodos como la agitación
(mediante el ultrasonido, o el endoactivador), el aumento del tiempo de trabajo con la
solución irrigadora y el volumen en que se utiliza la misma, ya que con un mayor tiempo
de contacto en los tejidos dentales y un mayor volumen de irrigante, intervendrá con
mejores beneficios sobre los tejidos dentales (Rodríguez, 2017).
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La solución de hipoclorito de sodio para ser utilizada en la práctica endodóntica se
presentan en diferentes concentraciones como:
Solución de NaOCL al 0.5% o también denominada solución de Dakin.
Solución de NaOCL al 1% + Ácido bórico, o también denominada solución de
Milton.
Solución de NaOCL al 2.5 % o también denominada licor de Labarraque.
Solución de NaOCL al 4% o también denominada soda clorada doblemente
concentrada.
Solución de NaOCL al 5.25%, siendo ésta la preparación oficial recomendada y la
más fuerte para actuar directamente sobre las diversos microorganismos que
forman parte de la flora endodóntica (ABAD, 2009).
En los estudios realizados por Mérida, obtuvo como resultado que el grado de
concentración de la solución esta directamente relacionado con la capacidad de penetración
del NaOCl en toda la capacidad del conducto radicular, cuando se encuentra en una
concentración de 1% (solución de Milton) puede penetrar 100 micras, al 2,5% (licor de
Labarraque) penetra 220 micras y al 5,25% penetra 350 micras dentro de los túbulos
dentinarios. El proceso de irrigación resulta más efectivo cuando se alterna el uso de
quelante (EDTA) e hipolorito de sodio al 5,25%, ya que permite la penetración de éste
último hasta aproximadamente 500 um y en algunos puntos anatómicos casi hasta el límite
dentina cemento, aumentando la capacidad antiséptica dentro del conducto (Jaquez &
Marcano, 2001).
2.9.1.4. Tiempo ideal de irrigación con hipoclorito de sodio
En el año de 1984, en los estudios realizados por Ashkenaz, indicó que para que un
tratamiento de conducto realizado en una sesión, sea exitoso, debe haber una adecuada
selección del caso clínico del paciente, considerando también muy importante en la
mayoría de los cuadros clínicos de patología pulpar, que los beneficios y propiedades que
posee el irrigante se cumplen dentro del conducto radicular, efectuando un tiempo de
irrigación como mínimo entre 30 y 45 minutos; señaló también que el proceso de irrigación
debe ser con un sistema de succión simultaneo, es decir que mientras el odontólogo irriga
el hipoclirito de sodio en el conducto, el asistente al mismo tiempo esta aplicando succión,
45
para así de esta manera poder evitar alguna lesión por hipoclorito en el paciente (Quiterio,
1999).
En un estudio realizado por Sena et al, se evaluó la eficacia del NaOCl en concentraciones
del 2,5% y 5,25% sobre biopelículas bacterianas en las que predominaban sepas de
microorganismos como P. endodontalis, S. aureus, E. faecalis y F. nucleatum. Estas
biopelículas eran puestas en contacto con la solución irrigadora de hipoclorito de sodio por
periodos de tiempo de 30 segundos, y luego por períodos de tiempo de 5 min, 10 min, 15
min, 30 min y 60 min, con y sin la aplicación de agitación mecánica. En los resultados que
obtuvieron se señaló que el NaOCl al 5,25% con agitación mecánica en 30 segundos de
contacto con la biopelícula bacteriana de E. faecalis, logró su completa erradicación; en los
casos donde no hubo la aplicación de agitación mecánica, el NaOCl al 5,25% actuó sobre
la biopelícula del microorganismo en la misma cantidad de tiempo; y con la concentración
de hipoclorito de sodio al 2,5% se necesitaron 60 minutos de tiempo de contacto con la
biopelícula bacteriana, para lograr su completa erradicación. (Díaz, 2008).
En un estudio realizado en el Departamento de Endodoncia de la universidad de Serbia
(2004) se concluyó que a pesar de la variación en la concentración de la solución de
hipoclorito de sodio, se obtienen resultados favorables si se aumenta el tiempo de
exposición de la solución en el momento de instrumentar el conducto radicular. Y en otros
afirmaron que el hipoclorito de sodio es efectivo cualquiera de sus concentraciones pero
dependerá completamente del tiempo de irrigación de la solución en el conducto radicular,
es decir usándose durante 2 minutos en una concentración al 5.25% tiene la misma
efectividad en el tejido dental y pulpar que cuando se utiliza durante 5 minutos en una
concentración al 2.5%, durante 10 minutos al 1% y durante 30 minutos al 0.5% (Del
Castillo, 2011).
2.9.1.5. Factores que alteran las propiedades del NaOCl
El hipoclorito de sodio es un compuesto halogenado que puede verse inestable cuando está
bajo el efecto de algunos factores que pueden afectar sus propiedades, entre los que se
encuentran:
Temperatura.
Dilución.
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Grado de pureza.
La luz, metales, aire y contaminantes orgánicos.
Temperatura. Al aplicar calor a una solución halogenada como el hipoclorito de sodio, las
moléculas del mismo aumentan su energía cinética y contactarán más rápido, produciendo
la desintegración de las superficies con las que entren en contacto en un tiempo más corto,
es decir que a mayor temperatura aumenta la eficacia de la propiedad disolvente del
mismo. Temperaturas de 35,5°C incrementan el poder disolvente en tejidos necróticos y a
temperaturas de 60°C se obtiene un mejor efecto en tejidos vitales (Jaquez & Marcano,
2001).
Dilución. Frecuentemente en la consulta endodóntica se diluye en agua el NaOCl al 5,25%,
para bajar la intensidad del olor que posee la solución y principalmente para reducir el
potencial de toxicidad en los tejidos perirradiculares, pero esto también disminuye el efecto
antiséptico contra las sepas bacterianas y biopelículas adheridas en los conductos, la
capacidad de disolver el tejido y la propiedad de desbridamiento y lubricación en el
sistema de conductos radiculares. Una dilución de 1 a 1 en concentraciones de hasta 2,5%,
va a triplicar el tiempo de contacto del hipoclorito de sodio con los tejidos para destruir las
bacterias presentes (Jaquez & Marcano, 2001).
Grado de pureza. El hipoclorito de sodio de acuerdo a su pureza química se clasifica desde
menos puros (1%) que poseen mayor cantidad de contaminantes que se consideran dañinos
(Pb, As, Hg, Bi, Al) a más puros de (96%) los cuales tienen muy poca cantidad de
contaminantes, de acuerdo al porcentaje se encuentran: doméstico (40-50%), industrial
(60%), de grado técnico (70%), y los de tipo pro-análisis (99-100%). El porcentaje
recomendado para la terapia endodóntica es aquel que se incluye en los hipocloritos de uso
industrial, es decir 60% de pureza, a los que pertenece el Clorox como marca comercial;
los otros cloros que circulan en el comercio son los hipocloritos de uso doméstico, que
tienen un grado de pureza de 40-50%, y no son muy recomendables para la terapia
endodóntica (Jaquez & Marcano, 2001).
Luz, el aire, los metales y los contaminantes orgánicos. Toda solución sufre degradación a
medida que pasa el tiempo, pero ésta es más rápida en soluciones que contienen cloro;
47
Nicoletti et al, en sus estudios refieren que la estabilidad química del hipoclorito se altera
en presencia de luz, ausencia de tapa del envase en el que se encuentra y el tiempo que la
solución ha sido almacenada para su uso. (Piskin B, 1995). La solución de hipoclorito
conserva una concentración adecuada por largo tiempo cuando se almacena a temperaturas
menores de 10°C, y en condiciones de oscuridad; la luz solar directa sobre la solución que
contiene cloro, tiene una fuerte influencia sobre la pérdida de la estabilidad de la
concentración en tan solo un lapso de dos semanas, y la luz artificial directa tiene una
influencia intermedia pero importante. En cuanto al envase en que se almacena la solución
de hipoclorito de sodio, solo los frascos elaborados con vidrio ámbar y los frascos de
plástico opaco protegen en mayor porcentaje la estabilidad de la solución (Vargas &
Vasquez, 2000).
2.9.2. Necropulpectomía en dos sesiones
El tratamiento de conducto entre sesiones se considera como opción en casos clínicos que
presenten ciertas complicaciones, es decir piezas dentales con variantes anatómicas
complejas que prolonguen el tiempo de trabajo, dientes con cuadros de sintomatología
aguda como AAA, PAA, o casos de celulitis por infección odontogénica, dientes con un
conducto que no deja de sangrar o eliminar exudado, abscesos que necesiten drenaje, y la
mayoría de los casos de retratamiento (Senia ES, 2004).
Entre las ventajas que ofrece realizar de esta manera la terapia endodóntica, están:
Permitir una adecuada eliminación del contenido bacteriano.
Permitir la colocación de un medicamento intraconducto, que actúa sobre la
sensación de dolor antes de la obturación definitiva de los conductos radiculares.
Permitir el control de sangrado o exudado que pueda presentar la pieza dental
durante el tratamiento de conducto.
Permite aliviar el dolor que pudo haber sido causado por la sobre instrumentación
cuando el conducto aún no está obturado. (CHÁVEZ, 2008).
Y por otro lado entre las desventajas que presenta el tratamiento de conducto en dos
sesiones, se encuentran que:
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Genera incomodidad en el paciente por el motivo de tener que regresar a la consulta
odontológica.
Al realizar una segunda sesión hay que aplicar anestesia, el clamp y el dique de
goma nuevamente para asegurar un aislamiento absoluto.
Cuando la obturación provisoria se fractura o se pierde puede ocurrir filtración
bacteriana.
Resulta incómodo para los pacientes que presentan compromisos físicos, mentales
o sistémicos, ya que necesitan tratamientos en tiempos más cortos (Eleazer PD,
1998).
Al realizar un tratamiento de conducto en dos sesiones es de suma importancia colocar una
medicación intraconducto, para que al momento de sellar correctamente la corona con una
restauración provisional, no exista un restablecimiento de la anaerobiosis, previniedo la
recolonización bacteriana, o el crecimiento de las bacterias resistentes al tratamiento
biomecánico y de irrigación, las cuales pueden proliferar y formar nuevamente una
biopelícula microbiana (Álvarez C. E., 2013). Trope et al. en 1999 en un estudio realizaron
terapias endodónticas en una visita, y en dos visitas con hidróxido de calcio como
medicamento intraconducto a piezas dentales que presentaban periodontitis apical, a los
cuales se les hizo un seguimiento a las 52 semanas, y se observó que en el grupo que
recibió hidróxido de calcio como medicamento intraconducto, el estado periapical mostró
mejores resultados (74%) en relación al segundo grupo que se estudió realizando el
tratamiento en una cita (64%) (CHÁVEZ, 2008).
En cuanto al éxito de los tratamientos de conducto en dos sesiones, existen estudios que
demuestran que para obtener un mejor pronóstico la terapia endodóntica, no solo
dependerá del tratamiento de conducto en dos citas con uso de medicación, sino que lo más
importante es mantener un conducto radicular libre de bacterias a la hora del proceso de
obturación, aspecto que hay que tomar siempre en consideración para aplicar los cuidados
respectivos en el protocolo endodóntico, mejorando así el resultado esperado. (José F.
Siqueira Jr, 2007)
49
2.9.2.1. Hidróxido de calcio y sus propiedades sobre el tejido pulpar y dental.
Fue introducido por B.W. Herman en el año de 1920, y tiene la característica de ser un
polvo granular, blanco, amorfo y fino, cuya fórmula química es Ca(OH)2, presentando un
peso molecular de 74,08, el método para obtenerlo es a través de la calcinación del
carbonato cálcico, lo que le confiere propiedades importantes, que le permiten cumplir sus
funciones principalmente en el campo de la endodoncia (Fava L, 1999)
Dentro del conducto radicular se puede compactar y colocar el hidróxido de calcio, debido
a su propiedad de baja solubilidad, posee también el benficio de ser cauterizante en el área
de los tejidos periapicales, y al obtener una consistencia pastoza por mezclarse con un
vehículo, funciona como una barrera que previene la contaminación del conducto, es decir
que interfiere físicamente en la colonización de microorganismos dentro de sistema de
conductos radiculares (Roach R, 2001); otros factores que incrementan el poder bactericida
que posee el hidróxido de calcio, se debe principalmente a su elevado pH de 12,4, y a la
difusión de iones hidroxilos en el tejido dentinario que interfieren en la colonización
bacteriana dentro del conducto radicular, ya que perturba en la membrana citoplasmática la
transferencia de nutrientes fundamentales para la supervivencia de las bacterias, inhibiendo
así sus actividades enzimáticas como metabolismo, crecimiento y división celular,
generando por último una acción tóxica en los microorganismos (Estrela, Blitzkow
Sydney, Luescke Bammann, & Felippe Junior, 1995)
Además de todo lo expuesto el hidróxido de calcio también nos brinda más beneficios
como:
Acción higroscópica, es decir que evita la migración de exudado hacia los ápices
dentarios y tejidos periapicales.
Ayuda a controlar la hemorragia, formando un tapón apical, causando contracción de los
capilares y favoreciendo en que la hemorragia cese en pocos minutos.
Acción antiflamatoria en la zona periapical, ayudando a reparar y calcificar por tener la
capacidad de formar un tejido de composición similar a la del cemento, y producir el
taponamiento con hidróxido de calcio.
50
Mediante la desneutralización e hidrolización de proteínas, destruye el tejido blando que
no ha sido eliminado por acción de la instrumentación en el conducto radicular (Dávila,
2015).
2.9.2.2. Tiempo ideal del uso de hidróxido de calcio dentro del conducto radicular.
El tiempo de aplicación del hidróxido de calcio es un factor de mucha importancia al ser
utilizado como medicación en endodoncia, ya que la acción antimicrobiana de éste
medicamento empieza a hacer efecto depués de permanecer unos días dentro del conducto,
debido a que los iones de hidroxilo se difunden lentamente a través de la paredes
dentinarias superando la capacidad buffer de la hidroxiapatita (Martín., 2013); cuando el
medicamento se encuentra activo cumple de manera adecuada con cada de unas de sus
funciones creando un ambiente con pH alcalino, en el cual la mayoría de las especies
microbianas presentes no pueden desarrollarse, pero poco a poco el medicamento va
disminuyendo el potencial de sus propiedades hasta desaparecer, por lo cual lo
recomendado es que se mantenga dentro del sistema de conductos radiculares mínimo 7
días y máximo 14 días (Dávila, 2015). Cuando se respeta el tiempo ideal del uso de
hidróxido de calcio dentro del conducto y previo a su colocación hubo una instrumentación
mecánica y desinfección química adecuada, éste medicamento resultará ser más efectivo en
cuanto al potencial de cada una de sus funciones (Vera., 2010).
En un estudio realizado por Xavier et Al, demostraron que el estado microbiológico del
conducto radicular es eliminado de mejor manera por los protocolos de tratamiento de dos
sesiones, pues una de las principales razones para utilizar hidróxido de calcio como
medicación intraconducto, es porque si se mantiene en un tiempo ideal dentro del conducto
radicular, se permitie de mejor manera su difusión, llegando a las bacterias que se
encuentran en áreas inaccesibles a la preparación quimiomecánica,como istmos,
ramificaciones, conductos laterales, mejorando de ésta manera el pronóstico del
tratamiento (Ana Claudia C. Xavier, 2013).
51
2.9.2.3. Técnica para la colocación de hidróxido de calcio
El conducto radicular debe presentar las condiciones necesarias para que el hidróxido de
calcio pueda ejercer su acción antibacteriana de manera adecuada, es decir que éste debe
encontrarse conformado, libre de bacterias, seco y con su permeabilidad dentinaria
reestablecida al irrigar con EDTA al 15-17% (Belisario, 2006). El polvo de Ca(OH)2
debido a su densidad de 2,1 puede ser mezclado con diferentes vehículos, teniendo en
común la finalidad de formar una pasta espesa para facilitar su manipulación y poder
permitir que cumpla sus propiedades, denominada pasta alcalina.
El vehículo ideal debe:
Al mezclarse con el hidróxido de calcio, permitir la adecuada difusión de los iones de
calcio (Ca) e hidroxilo (OH-).
No interferir, ni tener efectos adversos, en las acciones del hidróxido dentro del
conducto radicular.
Permitir una fácil manipulación del hidroxido al ser colocado dentro del conducto
(Coelho I, 2004).
Entre los vehículos que se utilizan hay tres tipos principales, como son:
Vehículos acuosos, que permiten una rápida liberación de iones de calcio e hidroxilos,
absorbiéndose rápidamente en los tejidos dentinarios, entre ellos se encuentran: el agua
destilada, solución salina, solución de metilcelulosa, anestésicos.
Vehículos viscosos, que disminuyen la solubilidad y permiten la liberación de iones de
hidróxido de calcio dentro del conducto durante períodos prolongados de tiempo, entre
ellos se encuentran: la glicerina, el polietilenglicol y el propilenglicol.
Vehículos oleosos, que permiten la liberación de iones de hidróxido de calcio dentro del
conducto durante períodos más prolongados de tiempo, entre ellos se encuentran: el
aceite de oliva, de silicona y diversos ácidos grasos (Martín., 2013).
Una vez que el polvo se haya mezclado con el vehículo escogido se coloca la pasta
obtenida dentro de la cámara pulpar y mediante el uso de un léntulo o una lima que gira en
52
sentido contrario a las manecillas del reloj se lleva el hidróxido de calcio hacia el interior
del conducto radicular, posteriormente el acceso del conducto se debe cubrir con un
algodón estéril y se procede a sellar con un cemento temporal o ionomero de vidrio de por
lo menos 3mm de grosor para evitar la filtración (J., 1997). Después de haber cumplido
con el tiempo adecuado de medicación y antes de obturar el conducto es muy importante
eliminar por completo el hidróxido de calcio, ya que al existir restos del mismo se
compromete el sellado del conducto y generando el ambiente propicio para la
recolonización bacteriana (Canalda Salhi & Brau, 2014).
53
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Diseño y tipo de investigación
Cuasi Experimental – Descriptivo, ya que la investigación permite identificar, analizar y
comprobar la efectividad de la erradicación de los diferentes microorganismos que existen
dentro de un conducto radicular en necropulpectomías realizadas en una cita con
hipoclorito de sodio al 5,25% versus dos citas, irrigando con hipoclorito al 2.5 e hidróxido
de calcio químicamente puro como medicación intraconducto entre sesiones. Permitiendo
evidenciar las variables propuestas en la hipótesis con dos casos clínicos de pacientes que
presentan periodontitis apical crónica.
Cuali – cuantitativo, ya que la invesrigación proporciona información acerca de cuales
son las indicaciones y contraindicaciones que rigen a éstos dos tipos de tratamiento
endodóntico, haciendo posible escoger de manera adecuada hacia que casos clínicos están
dirigidos; y además permite conocer que tipo de microorganismos existen dentro del
conducto radicular de las piezas que requieren el tratamiento, cuantificando también el
porcentaje de reducción de carga bacteriana en la necropulpectomías realizadas en una cita
con hipoclorito de sodio al 5,25% versus dos citas, irrigando con hipoclorito al 2.5% e
hidróxido de calcio químicamente puro como medicación intraconducto entre sesiones.
Documental, ya que la presente investigación permite recopilar, analizar y comparar la
literatura presente en el campo científico como articulos publicados en revistas, libros y
estudios, relacionados con la efectividad de la erradicación de los diferentes
microorganismos que existen dentro de un conducto radicular en necropulpectomías
realizadas en una cita con hipoclorito de sodio al 5,25% versus dos citas irrigando con
54
hipoclorito al 2.5 e hidróxido de calcio químicamente puro como medicación intraconducto
entre sesiones.
3.2. Población y muestra
Se realizará este trabajo levantando información de dos pacientes asintomáticos que presenten
pulpas necróticas y lesión periapical, con diagnóstico de periodontitis apical crónica. Los
resultados obtenidos se relacionaran con la información documental recopilada a lo largo del
presente trabajo de investigación.
3.3. Métodos y técnicas
Analítico, ya que permite conocer y analizar el comportamiento en que actúan las
sustancias estudiadas, como son el hipoclorito de sodio y el hidróxido de calcio, sobre los
microorganismos que se encuentran dentro del conducto radicular, explicando así la
relación con la reducción del porcentaje de carga bacteriana en ambos casos de
necropulpectomías.
Sintético, ya que para poder analizar los resultados obtenidos, el trabajo se ha basado en la
recopilación y síntesis de elementos o investigaciones existentes acerca de las bacterias del
conducto radicular, y de la aplicación adecuada de hipoclorito de sodio en una cita o de
hidróxido de calcio como medicación intraconducto en dos citas.
Técnicas
- Recopilación bibliográfica.
- Atención clínica de pacientes con necrosis pulpar y lesion periapical.
- Observación participativa dentro del proceso evolutivo del tratamiento, para
obtener los resultados, al aplicarse hipoclorito de sodio al 5,25% en una cita en un
paciente, e irrigando con hipoclorito al 2.5%, usando hidróxido de calcio
químicamente puro como medicación intraconducto entre sesiones, en otro
paciente.
Instrumentos
- Levantamiento de información documental, que avale los resultados.
- Historia clínica para endodoncia.
55
- Tubos con medio de transporte para recoger la muestra.
- Exámenes de laboratorio: cultivo y antibiograma.
3.4. Procedimiento de la investigación
El presente trabajo de investigación contemplo varias etapas, entre las que se encuentran:
1. Levantamiento de información, basado en la información existente acerca del uso
adecuado de hipoclorito de sodio para casos de necrosis pulpar, y de la aplicación
correcta del hidróxido de calcio como medicación intraconducto.
2. Selección de los pacientes que presenten necrosis pulpar y lesion periapical.
3. Realizacion de necropulpectomías, aplicando hipoclorito de sodio al 5,25% en una
cita para un paciente, e irrigación con hipoclorito de sodio al 2,25% e Hidroxido de
calcio como medicación intraconducto en dos citas, para otro paciente.
4. Recopilación de la información del caso, con los resultados obtenidos.
5. Elaboración de conclusiones y recomendaciones.
3.5. Análisis de los Resultados
Para el desarrollo de la presente investigación se atendieron dos pacientes en la Clínica
Integral de la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología, quienes
presentaban periodontitis apical crónica como diagnóstico de la pieza a tratar; en el primer
caso se realizó la necropulpectomía en una sesión aplicando como sustancia irrigadora
hipoclorito de sodio al 5,25%, y en el segundo caso se realizó la necropulpectomía en dos
sesiones, irrigando con hipoclorito de sodio al 2,5% y colocando hidróxido de calcio como
medicación intraconducto; tomando muestras respectivas en cada uno de los casos, para
posteriormente obtener resultados y proceder a analizarlos junto con la información
recolectada en las diferentes fuentes dentro del campo científico.
4.5.1. CASO#1: Necropulpectomía en una cita.
Nombre del paciente: Digna Olivia Cobeña Castillo.
Diagnostico: Periodontitis apical crónica.
Paciente de 61 años, de sexo femenino, sistémicamente comprometida con hipertensión
alterial controlada asiste a la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
56
Guayaquil. Al examen clínico en diente 24 se evidencia obturación defectuosa de resina
por cevical y vestibular, sin sintomatología a la palpación, pero con molestias a la
percusión horizontal, no movilidad, no bolsas periodontales. Al examen de pruebas
vitalometricas resulta negativo. La paciente refiere que presentó dolor en la pieza hace
unos meses, acudió al centro dental donde le diagnosticaron presencia de lesión cariosa, y
le realizaron la restauración, pero después el dolor regresó y con el pasar de los días se
volvió asintomático. Al examen radiográfico se evidencia zona radiolúcida apical
compatible con lesión periapical (Fig. 1, Fig. 2).
.
Previa elaboración de historia clínica, y explicación del consentimiento informado se inicia
procedimiento según protocolo de necropulpectomía en una sesión (anexo 1 , 2 y 3). Se
anestesia con técnica infiltrativa por vestibular, 1 cartucho de mepivacaína al 3%, además
de un refuerzo por palatino con técnica infiltrativa. Retiro de restauración de resina
desadaptada y de caries por debajo de la misma a nivel vestibular conectando con la
cámara pulpar, aislamiento absoluto con dique de goma, clamp # 208 y refuerzo con
Fig 2 fotografia de diente 24 con evidencia de
restauración desadaptada.
Figura 1 Radiografía de diente 24 con evidencia de radiolucidez apical
compatible con lesión apical en proceso
57
opaldam alrededor de la grapa y el diente, posteriormente la localización de conducto
único. (Fig.3, Fig.4, Fig.5)
Se rectifica la entrada del conducto con ayuda de la fresa endo Z, y posteriormente se
procede a tomar la muestra con ayuda de una lima #15, y el exudado resultante en la lima
se lo colocó en un tubo con medio de envío, además se toma una segunda muestra
Fig. 3. Fotografía clínica de anestesia
infiltrativa por vestibular.
Fig. 4. Fotografía clínica de aislamiento
absoluto con clamp #208
Fig. 5. Fotografía clínica de localización de
conducto único.
58
irrigando cloruro de sodio, e introduciendo y empapando un cono de papel #15 en el
conducto, colocando más exudado en un nuevo tubo. (Fig.6, Fig. 7)
Se procede a realizar la necropulpectomía del conducto único, introduciendo la lima hasta
la longitud aparente para realizar la conductometría, estableciendo así la longitud de
trabajo en 21 mm del borde oclusal. Se realiza la remoción del tejido de granulación, e
instrumentación químico mecánica con las limas, empezando por la lima de calibre 15 y
terminando con la lima de calibre 40, alternando durante la instrumentación con la
irrigación con hipoclorito de sodio al 5,25% acompañado de succión negativa en entrada
de conducto y a 3 mm menos de la longitud de trabajo. (Fig.8)
Fig. 6. Fotografía clínica de la toma de la
muestra en el conducto
Fig. 7. Fotografía de la colocación de la muestra en el tubo.
Fig. 8. Fotografía clínica de la irrigación con hipoclorito de
sodio al 5,25% acompañado de succión negativa en entrada
de conducto
59
Fig. 11. Fotografía clínica de la selección
del cono principal para la obturación del
conducto.
Posteriormente se toma una muestra del conducto radicular después de la instrumentación
e irrigación con hipoclorito al 5,25%, con ayuda de la ultima lima, colocando el exudado
resultante en un tubo con medio de envío, además se toma una segunda muestra irrigando
cloruro de sodio, e introduciendo y empapando un cono de papel en el conducto,
colocando más exudado en un nuevo tubo. (Fig.9 y Fig. 10)
Luego se procede a limpiar el conducto y secarlo con conos de papel, y se selecciona los
conos de gutapercha principal y accesorios, colocándolos en un vaso dappen con
hipoclorito de sodio por un minuto, y posteriormene secándolos. Se realiza la
comprobación radiográfica del cono principal mediante la conometria, y se obtura el
conducto radicular. (Fig.11)
Fig. 9. Fotografía clínica de la
recolección de la muestra.
Fig. 10. Fotografía clínica de la colocación de la muestra en el tubo.
60
Terminada la obturación del conducto se procede a sellar la entrada del mismo con
ionomero de vidrio. (Fig.12)
Restauración de la pieza con resina, comprobando la oclusión, y radiografía final (Fig.13,
Fig.14)
Fig. 12. Fotografía clínica de la colocación de
ionómero de vidrio para sellar el
Fig.13. Fotografía clínica de la
restauración final de resina.
Fig.14. Rx final
61
4.5.2. CASO#2: Necropulpectomia en dos citas.
Nombre del paciente: Jorge Yantalema Criollo
Diagnóstico: periodontitis apical crónica.
Paciente de 27 años, de sexo masculino, sin compromiso sistémico,asiste a la Facultad
Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. Al examen clínico en diente 11 se
evidencia fractura coronaria y caries a nivel de la zona fracturada, sin sintomatología a la
palpación, ni a la percución, gingivitis, presencia de movilidad y discromía. Al examen de
pruebas vitalometricas resulta negativo. El paciente refiere que tuvo un accidente en moto
hace unos años, momento en que se le fracturo la pieza, a la cual le realizaron una
restauración, después de un tiempo acudió a un centro dental por dolor, y le diagnosticaron
caries, pero por motivos económicos no se realizó el tratamiento, y meses después el diente
se volvió asintomático. Al examen radiográfico se evidencia fractura coronaria y zona
radiolúcida apical compatible con lesión apical. (Fig.15, Fig.16, Fig.17)
Fig.16 y Fig. 17. Fotografía clínica de pieza# 11 con fractura coronaria y
proceso carioso.
Fig.15. Radiografía de diente 11con evidencia de radiolucidez apical compatible con lesión
apical en proceso.
62
Previa elaboración de historia clínica, y explicación del consentimiento informado se inicia
procedimiento según protocolo de necrpulpectomía en dos sesiones (Anexo 4, 5 y 6).
PRIMERA CITA
Se realiza anestesia con técnica infiltrativa por vestibular y palatino, con 1 cartucho de
lidocaína al 2%, epinefrina 1:80000. Eliminación de tejido carioso, aislamiento absoluto
con dique de goma, clamp #6 y refuerzo con opaldam alrededor del clamp y el diente,
posteriormente la localización de conducto único. (Fig.18, Fig.19, Fig.20)
Se rectifica la entrada del conducto con ayuda de la fresa endo Z, y posteriormente se
procede a tomar la muestra con ayuda de una lima #15, y el exudado resultante en la lima
se lo colocó en un tubo con medio de envío, además se toma una segunda muestra
irrigando cloruro de sodio, e introduciendo y empapando un cono de papel #15 en el
conducto, colocando más exudado en un nuevo tubo. (Fig.21, Fig. 22)
Fig. 18, Fig. 19. Fotografía clínica de anestesia infiltrativa por vestibular y
palatino.
Fig. 20. Fotografía clínica de aislamiento
absoluto con clamp #6
63
Se procede a realizar la necropulpectomía del conducto único, introduciendo la lima hasta
la longitud aparente para realizar la conductometría, estableciendo así la longitud de
trabajo en 22 mm del borde incisal. Se realiza la remoción del tejido de granulación, e
instrumentación químico mecánica con las limas, empezando por la lima de calibre 15 y
terminando con la lima de calibre 50, alternando durante la instrumentación con la
irrigación con hipoclorito de sodio al 2,25% acompañado de succión negativa en entrada
de conducto llegando a la longitud de trabajo. (Fig.23)
Se procede a secar el conducto con conos de papel, y se limpia la cavidad con una torunda
de algodón y alcohol, para posteriormente colocar la medicación intraconducto: pasta de
hidróxido de calcio químicamente puro y suero fisiológico. (Fig.24)
Fig.21. Fotografía clínica de la toma de la
muestra en el conducto.
Fig. 22 Fotografía de la colocación de la muestra en el tubo.
Fig. 23. Fotografía clínica de la irrigación con hipoclorito de
sodio al 2,25% acompañado de succión negativa en entrada de
conducto.
64
Terminada la colocación del hidróxido de calcio, se coloca en la entrada del conducto una
bolita de algodón, y se sella con ionómero de vidrio. (Fig. 25)
SEGUNDA CITA
A los 7 días de la primera cita, se continúa con el tratamiento. Se coloca anestesia con
técnica infiltrativa por vestibular y palatino, con 1 cartucho de lidocaína al 2%, epinefrina
1:80000. Aislamiento absoluto con dique de goma, clamp #6 y refuerzo con opaldam
alrededor del clamp y el diente, posteriormente eliminación de la restauración provisional.
(Fig.26)
Fig. 24. Fotografía clínica de la colocación de la
medicación intraconducto.
Fig. 25. Fotografía clínica de la colocación de ionómero de
vidrio para sellar el conducto radicular.
Fig. 26. Fotografia clínica de la eliminación de la
restauración provisional de ionómero de vidrio, y retiro del
algodón.
65
Posteriormente se toma la muestra para la segunda cita, con ayuda la última lima, y el
exudado resultante en la lima se lo colocó en un tubo con medio de envío, además se toma
una segunda muestra irrigando cloruro de sodio, e introduciendo y empapando un cono de
papel en el conducto, colocando más exudado en un nuevo tubo. (Fig.27 y Fig. 28).
Se procede a la limpieza del medicamento intraconducto con lima e irrigación con NaOCl
al 2,5%. (Fig.29).
Luego se procede a secar el conducto con conos de papel, y se selecciona los conos de
gutapercha principal y accesorios, colocándolos en un vaso dappen con hipoclorito de
sodio por un minuto, y posteriormene secándolos. Se realiza la comprobación radiográfica
Fig. 27. Fotografia clínica de la toma de la
muestra en la segunda sesión.
Fig. 28. Fotografia clínica de la colocación de la muestra en el tubo.
Fig. 29 Fotografia clínica de la eliminación de la
medicación intraconducto
66
del cono principal mediante la conometria, y se obtura el conducto radicular. (Fig.30 y
Fig.31)
Terminada la obturación del conducto se procede a sellar la entrada del mismo con
ionomero de vidrio, y luego se realiza la restauración de la pieza con resina, comprobando
la oclusión, y se toma la Rx final. (Fig. 32 y Fig. 33)
Fig. 30 y Fig 31. Fotografia clínica de obturación del
conducto radicular.
Fig. 32 Fotografia clínica de la restauración
final.
Fig. 33 Rx final.
67
Car
ga
bac
teri
ana
4.5.3. Evidencia de los resultados obtenidos en las muestras.
CASO#1 Necropulpectomía en una sesión (Anexo 7 y 8 )
Tiempo de toma de la muestra Tipo de bacteria
Antes del tratamiento S. Salivarius
Después del tratamiento Ausencia de crecimiento bacteriano
CASO#2 Necropulpectomía en dos sesiones (Anexo 9 y 10)
Tiempo de toma de la muestra Tipo de bacteria
Antes del tratamiento S. Mitis
Después del tratamiento Ausencia de crecimiento bacteriano
4.5.4. Nivel de porcentaje en la reducción de carga bacteriana.
Se evidencia que en los dos casos clínicos con periodontitis apical crónica, los cultivos
resultaron positivos en cuanto a la presencia de carga bacteriana antes de realizar el
tratamiento, y posteriormente los cultivos de las muestras tomadas después de la
instrumentación e irrigación para el caso en una sesión, y despúes de la medicación en el
caso de dos sesiones, resultaron negativos en cuanto a a presencia de microorganismos.
Antes del tratamiento
Antes del tratamiento
Despúes del tratamiento
Despúes del tratamiento
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Necropulpectomíaen una sesión
Necropulpectomíaen dos sesiones
Antes deltratamiento
Después deltratamiento
68
4.5.5. Determinación de las indicaciones y contraindicaciones de la terapia
endodóntica según el número de sesiones.
Necropulpectomía en una sesión
Necropulpectomía en dos sesiones
Fuente: autora de la presente investigación.
Fuente: autora de la presente investigación.
69
4.5.6. Relación riesgo-beneficio de la terapia endodóntica según el número de
sesiones.
4.6. Discusión de los resultados
La eliminación bacteriana en el conducto radicular se logra mediante un tratamiento que
incluya en su protocolo una adecuada instrumentación e irrigación, seguido
inmediatamente por la obturación, como lo es el caso de necropulpectomías en 1 cita o
complementarse con el uso de un medicamento intraconducto como lo es el caso de
necropulpectomía en 2 citas.
En la presente investigación, las muestras iniciales para los dos casos de periodontitis
apical, fueron positivas en cuanto a la presencia de bacterias dentro del conducto radicular;
en el caso #1 se pudo observar que predominaba como bacteria en el canal radicular el S.
salivarius, que pertenece a la familia de los estreptococos y según Gunnar et al en su libro
indican que éste microorganismo con mucha frecuencia se encuentra en los cultivos de
muestras de conductos radiculares como consecuencia de la contaminación de éstos a
través de obturaciones defectuosas y con filtración, como la que presentaba la paciente en
la pieza a tratar (Gunnar Bergenholtz, 2011), y en el caso #2 se observó la presencia de S.
Fuente: autora de la presente investigación.
70
mitis, que también pertenece a la familia de los estreptococos, y según un estudio realizado
por Luis Chávez, afirma que gran variedad de especies de estreptococos predominan los
microorganismos presentes en conductos radiculares infectados, durante el tratamiento de
conducto y en casos de retratamiento, conformado en su mayoría por los grupos de
Streptococcus mitis y S. anginosus (Paz, 2004).
El objetivo de la terapia endodóntica en piezas con necrosis pulpar y lesión periapical,
independientemente del número de citas en que sea realizado, es la eliminación total de los
microorganismos que se encuentren dentro del canal radicular, y según el estudio de
Siquiera et al, el resultado negativo en un cultivo por lo general significa que la reducción
bacteriana ha alcanzado niveles que están por debajo de los límites de detección de
procedimientos de cultivo, niveles que son compatibles con la curación de los tejidos
perirradiculares (José F. Siqueira Jr, 2007); basándonos en los resultados obtenidos en las
muestras realizadas para la investigación, en el caso #1, realizado en una sesión y
aplicando como solución irrigadora hipoclorito de sodio al 5,25%, se redujo en un 100%
la carga bacteriana, lo que se relaciona con el concepto dado por un estudio realizado en la
Universidad de Ciencias Médicas de la Habana, donde se indica que los tratamientos de
conducto en una cita se pueden realizar en cualquier cuadro clínico con pulpa necrótica
alcanzando hasta un 95 % de éxito, siendo además un método simple, que favorece tanto al
profesional como al paciente (Dr. Javier Alvarez Rodríguez, 2014); según Netto et al, los
tratamientos de conducto en una sesión para dientes con necrosis pulpar y con o sin lesión
periapical, han pasado por un alto rechazo durante varios años, pero actualmente con los
diversos estudios ya ha sido establecido como un tratamiento exitoso, aprobado por
muchos autores (Mónica de Souza Netto, 2014), como por ejemplo por Field et al, que
evaluaron el porcentaje de éxito del tratamiento de conducto en una sesión, tanto en casos
vitales, necróticos, y aquellos con o sin enfermedad periapical, descubriendo que de 233
casos analizados, 199 dientes tuvieron éxito en el tratamiento endodóntico (J.W.Field,
2004); además en un estudio elaborado por Lima, encontró que en la mayoría de las
investigaciones realizadas en el mundo, la calidad del tratamiento de conducto en una
sesión, es la variable que se considera para determinar el éxito o fracaso del mismo, lo que
se obtiene al seguir de forma adecuada el protocolo establecido, respetando cada uno de
los principios endodónticos (Álvarez D. L., 2015). Y en el caso #2, realizado en dos
sesiones, aplicando hipoclorito de sodio al 2,5% como solución irrigadora e hidróxido de
71
calcio como medicación intraconducto, se redujo de igual manera en un 100% la carga
bacteriana, lo que se relaciona con el concepto dado en un estudio realizado por Siquiera et
al en el cual determinaron que en los tratamientos de conducto en dos sesiones, las
muestras del conducto resultan negativas, solo después de una instrumentación adecuada,
irrigación con NaOCl al 2,5%, eliminación de la capa de barrillo utilizando EDTA, y la
aplicación de hidróxido de calcio como medicación intraconducto, es decir solo realizando
un protocolo que resulte favorable en la reducción de los microrganismos dentro del
conducto radicular. (José F. Siqueira Jr, 2007); Vera et Al, en otro estudio indica que la
variedad anatómica del sistema de conductos radiculares es el principal factor que limíta
los procesos de desinfección, pues en cuadros clínicos asociados con periodontitis apical,
las bacterias y sus productos se sitúan no sólo a nivel del conducto principal, sino también
en los conductos laterales, istmos, y ramificaciones apicales, zonas donde se dificulta el
alcance de los procedimientos de irrigación e instrumentación, además de que los
irrigantes se dejan actuar solo por un lapso de tiempo en el conducto radicular, lo cual
puede resultar como un tiempo insuficiente para que se erradiquen las bacterias que se
encuentran en éstas complejidades anatómicas de la raíz (Jorge Vera, 2012); Xavier et al
también indicaron que la razón más importante para colocar una medicación intraconducto,
es permitir el tiempo adecuado para que la medicación pueda cumplir con cada una de sus
propiedades, difundirse y reducir las endotoxinas bacterianas dentro del conducto
radicular, al llegar a las bacterias que albergan las variaciones anatómicas y zonas
inaccesibles a la preparación quimio-mecánica. (Ana Claudia C. Xavier, 2013).
Otro factor importante en los tratamientos de conducto, es el dolor post-operatorio, y en los
casos clínicos tratados dentro de la investigación, los pacientes no refirieron dolor para
ninguno de los dos casos después del tratamiento, dentro de la primera semana, y a los dos
meses que fueros evaluados, lo que se relaciona con lo indicado en el estudio de la
Universidad de Ciencias Medicas de la Habana, en el cual acotan que el grado de
intensidad de dolor posoperatorio no depende solo de la patología pulpar, sino también de
otros factores como el respeto de la anatomía del conducto cementario al no invadir esta
zona en ninguna fase del tratamiento, lo que dependerá de la habilidad clínica del
operador. (Dr. Javier Alvarez Rodríguez, 2014)
Con todo lo demostrado en las investigaciones anteriores, y al relacionarlo con la presente,
se puede afirmar que un tratamiento de coducto bien elaborado, es aquel en el que se ha
72
conseguido la adecuada coformación y desifección del canal radicular, y en el cual para
decidir el número de citas en que será realizado se respete las indicaciones y
contraindicaciones que presentan los tratamientos en una sesión y en dos sesiones, además
de valorar el riesgo-beneficio de cada uno, siendo ésto necesario para obtener una alta
incidencia de tratamientos endodónticos exitosos.
73
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
Cuando el tejido pulpar es infectado, existe una gran variedad de especies bacterianas
con la capacidad colonizar y sobrevivir en el espacio pulpar, pero de todos los tipos
de bacterias, las que se encuentran en la mayoría de los cultivos de conductos
radiculares pertenecen a la familia de Streptococcus, los cuales predominaron
también en el presente estudio, siendo específicamente los microorganismos con el
nombre de S. mitis y S. salivarius.
Los resultados obtenidos en el presente estudio confirman que los tratamientos
realizados en una sesión usando como irrigante hipoclorito de sodio 5.25%, o en dos
sesiones usando hipoclorito de sodio al 2.5% y colocando medicación
intraconducto, permiten llegar al éxito del tratamiento al reducir por completo la
carga bacteriana.
La efectividad de los tratamientos endodónticos en una sesión o en dos sesiones se
ve influenciada por saber valorar las indicaciones y contraindicaciones de cada uno
de los tratamientos, escogiendo de forma adecuada para que tipos de casos clínicos
están dirigidos, ya que exiten casos sencillos que pueden ser culminados en una cita,
como también existen casos donde la pieza dental involucra variantes más
complejas, siendo necesaria una segunda cita apoyada con medicación entre
sesiones; tomando siempre en consideración que independientemente del número de
citas, en piezas con tejido pulpar infectado, es la eliminación de los
microorganismos presentes en el conducto radicular, lo más importante a la hora de
realizar la terapia endodóntica.
74
El riesgo-beneficio que involucran los tratamientos de conducto, varía según el
número de sesiones en que éste sea realizado, ya que las necropulpectomías
terminadas en una sesión, son favorables tanto para el profesional en cuanto al
ahorro de materiales y tiempo en el sillón, como para el paciente evitando la fatiga
de regresar a la consulta odontológica, pero a su vez presenta el riesgo de no eliminar
toda la carga bacteriana si es realizado en casos clínicos más complejos, aspectos que
no ocurren cuando se realiza en dos sesiones, lo cual puede llegar a ser incómodo
para el profesional y para el paciente, pero resulta más eficaz en la elimación de la
carga bacteriana de piezas dentales con variantes complejas.
5.2. Recomendaciones
Es necesario ampliar los conocimientos acerca de cada una de las patologías
pulpares, ya que conocer el correcto estado pulpar y estado de los tejidos
adyacentes en los diferentes casos clínicos que acuden al consultorio, es lo
fundamental a la hora de elaborar y plantear un adecuado plan de tratamiento.
Es importante al momento de escoger el número de sesiones en la terapia
endodóntica analizar el riesgo-beneficio y valorar según el cuadro clínico cada
una de las indicaciones y contraindicaciones que conllevan las
necropulpectomías en una sesión, o en dos sesiones, y así poder determinar de
manera más adecuada el tratamiento en una periodontitis apical.
En una futura investigación aumentar el número de casos clínicos estudiados
para poder obtener resultados más generalizados acerca del tema, ya que en el
presente estudio la información recopilada del campo científico fue relacionada
solo con los dos casos clínicos realizados.
75
ANEXOS
Anexo 1: historia clínica del caso #1 (primera parte)
Anexo 2: historia clínica del caso #1 (segunda parte)
76
Anexo 3: consentimiento informado caso#1
Anexo 4: historia clínica del caso #2 (primera parte)
77
Anexo 5: historia clínica del caso #2 (segunda parte)
Anexo 6: consentimiento informado del caso #2
78
Anexo 7: reporte de laboratorio para el caso#1 (antes del tratamiento)
Anexo 8: reporte de laboratorio para el caso#1 (despúes del tratamiento)
79
Anexo 9: reporte de laboratorio para el caso#2 (antes del tratamiento)
Anexo 10: reporte de laboratorio para el caso#2 (despúes del tratamiento)
80
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