UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGA

TEMA:

Control del proceso inflamatorio, en la cirugía de cuatro terceros

molares, mediante la administración de la dexametazona y ketorolaco

AUTORA:

Maldonado Torres Karelys del Cisne

TUTOR:

Dr. Alex Polit Luna

Guayaquil, Mayo del 2016

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APROBACIÓN DEL TUTOR

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo

tema es: Control del proceso inflamatorio, en la cirugía de cuatro terceros

molares, mediante la administración de la dexametazona y ketorolaco, presentado

por la Srta. Karelys del Cisne Maldonado Torres, de la cual he sido su tutor, para

su evaluación, como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.

Guayaquil, Mayo del 2016.

……………………………………………

Dr. Alex Polit Luna Esp.

CC: 0908973928

iii

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la

Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

.

……………………………………… …………………………………

Dr. Mario Ortiz San Martín. Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés. Mg

Decano Subdecano

………………………………………

Dr. Patricio Proaño Yela. Mg.

Gestor de Titulación

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DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, MALDONADO TORRES KARELYS DEL CISNE, con cédula de identidad

N°0705640043, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología

de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no

contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se

encuentre referenciado.

Guayaquil, mayo del 2016.

MALDONADO TORRES KARELYS DEL CISNE

Nombre del estudiante

CC 0705640043

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DEDICATORIA

El presente trabajo se lo dedico a mis padres y hermano, quienes sembraron en

mí las bases de responsabilidad y deseos de superación, con su esfuerzo,

dedicación, y apoyo incondicional, pude culminar mi carrera, por hacer más allá

de lo posible para brindarme lo mejor cada día, y a pesar de la distancia, siempre

poder contar con ellos.

vi

AGRADECIMIENTO

En primer lugar agradezco a Dios Todopoderoso, por permitirme cada día seguir

con firmeza en el camino de la superación, por brindarme a mis maravillosos

padres quienes siempre me ofrecieron su apoyo incondicional, por creer en mí, y

hacer de mi la persona que soy en la actualidad, con los valores inculcados, sus

palabras de aliento, porque sin ellos esto no sería posible, gracias por el amor

incondicional.

Agradezco también a mi hermano por siempre estar ahí cuando lo he necesitado,

por preocuparse por mí.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Mario Ortiz San Martín, Msc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud, que procedo a realizar la entrega de la Cesión

de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo, Control del proceso

inflamatorio, en la cirugía de cuatro terceros molares, mediante la administración

de la dexametazona y ketorolaco, realizado como requisito previo para la

obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.

Guayaquil, Mayo del 2016.

Karelys del Cisne Maldonado Torres

0705640043

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ÍNDICE GENERAL

A. PÁGINAS PRELIMINARES

Carátula……………………………………………………………………………………..i

Aprobación por el tutor……………………………………………………………………ii

Certificado de aprobación……………………………………………………………….iii

Declaración de autoría de la investigación…………………………………………….iv

Dedicatoria………………………………………………………………………………...v

Agradecimiento…………………………………………………………………………...vi

Cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil………………………vii

Índice General…………………………………………………………………………...viii

Índice de figuras o fotos………………………………………………………………….x

Resumen………………………………………………………………………………….xii

Abstract…………………………………………………………………………………..xiii

B. TEXTO

1. Introducción…………………………………………………………………………….1

2. Objetivo………………………………………………………………………………..22

3. Desarrollo del caso…………………………………………………………………..23

3.1 Historia Clínica del paciente……………………………………………………….23

3.1.1 Identificación del paciente……………………………………………………….23

3.1.2 Motivo de consulta………………………………………………………………..23

3.1.3 Anamnesis…………………………………………………………………………23

3.2 Odontograma………………………………………………………………………..24

ix

3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos extraorales e intraorales……….24

3.4 Diagnóstico…………………………………………………………………………..28

4. Pronóstico……………………………………………………………………………..28

5. Planes de Tratamiento……………………………………………………………….28

5.1 Tratamiento………………………………………………………………………….29

6. Discusión………………………………………………………………………………48

7. Conclusiones………………………………………………………………………….49

Referencias Bibliográficas

Anexos

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ÍNDICE DE FOTOS Y FIGURAS

Figura 1. Odontograma…………………………………………………………………24

Figura 2. Radiografía panorámica……………………………………………………..24

Foto 3.1 Imagen extraoral frontal……………………………………………………...25

Foto 3.2 Imagen extraoral lateral derecha……………………………………………25

Foto 3.3 Imagen extraoral lateral izquierda…………………………………………..26

Foto 4.1 Imagen intraoral arcada superior……………………………………………26

Foto 4.2 Imagen intraoral arcada inferior……………………………………………..27

Foto 4.3 Imagen de ambas arcadas en oclusión…………………………………….27

Foto 4.4 Imagen intraoral lateral derecha…………………………...………………..28

Foto 4.5 Imagen intraoral lateral izquierda…………………………………………...28

Foto 5.1 Antisepsia extraoral…………………………………………………………..30

Foto 5.2 Antisepsia intraoral…………………………………………………………...31

Foto 6.1 Anestesia por vestibular pieza 18…………………………………………..31

Foto 6.2 Anestesia por palatino pieza 18…………………………………………….32

Foto 6.3 Extracción, pieza 18………………………………………………………….32

Foto 6.4 Tratamiento de la cavidad, pieza 18………………………………………..33

Foto 6.5 Proceso de cicatrización……………………………………………………..33

Foto 7.1 Anestesia por vestibular pieza 28…………………………………………..34

Foto 7.2 Anestesia por palatino pieza 28…………………………………………….34

Foto 7.3 Sindesmotomía, pieza 28……………………………………………………35

Foto 7.4 Aplicación del elevador, pieza 28…………………………………………...35

xi


Foto 7.6 Proceso de cicatrización, pieza 28……………………………………..…..36

Foto 8.1 Anestesia al nervio dentario inferior pieza 48……………………………..37

Foto 8.2 Anestesia al nervio lingual pieza 48…………………………………….….37

Foto 8.3 Aplicación del elevador, pieza 48…………………………………………...38

Foto 8.4 Luxación, pieza 48……………………………………………………………38


Foto 8.6 Proceso de cicatrización, pieza 48……………………………………..…..39

Foto 9.1 Anestesia al nervio dentario inferior pieza 38……………………………..40

Foto 9.2 Anestesia al nervio lingual pieza 38…………………………………….…..40

Foto 9.3 Anestesia al nervio bucal, pieza 38…………………………………………41

Foto 9.4 Incisión, pieza 38……………………………………………………………..41

Foto 9.5 Despegamiento de colgajo, pieza 38……………………………………….42

Foto 9.6 Ostectomía, pieza 38…………………………………………………………42

Foto 9.7 Odontosección pieza 38……………………………………...……………...43

Foto 9.8 Tratamiento de la cavidad, pieza 38………………………………………..43

Foto 9.9 Proceso de Cicatrización, pieza 38…………………………………………44

Foto 10 Control del edema a las 24h……………………………………..…………..46

Foto 11 Control del edema a las 48h……………………………………..…………..46

Figura 12 Radiografía de control………………………………………………………47

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RESUMEN

La intervención quirúrgica de los terceros molares normalmente va acompañada

en el postoperatorio de inflamación. En la actualidad conocemos del uso de la

premedicación, para el manejo del dolor inflamatorio. Consideramos que la terapia

combinada de ketorolaco y dexametazona, ofrecen una alternativa adecuada en

el control de la respuesta inmunológica, cuya intención es disminuir la limitación a

la apertura bucal, trismus, dolor e inflamación. Métodos: El caso clínico se lo

desarrolló en la Facultad de Odontología, Universidad de Guayaquil en el mes de

febrero de 2016. El paciente de sexo masculino, no refiere enfermedades

sistémicas, requería la extracción de los terceros molares, los dos superiores

restos radiculares, 1 tercer molar incluido, y 1 erupcionado; se le administró

preoperatoriamente dexametasona 8mg VIM, y ketorolaco 30mg VIM, media hora

antes de la intervención quirúrgica, de las cuatro piezas a extraer una requirió

osteotomía y odontosección, como indicación farmacológica postoperatoria el

paciente recibió 550mg de naproxeno sódico cada 12h por tres días, y 625mg de

amoxicilina más ácido clavulánico durante 5 días cada 8 horas, los parámetros

evaluados incluyeron presencia de edema y dolor. Resultados: Indican que el

paciente refirió dolor leve durante las primeras 21 horas, y dolor moderado a las

32 horas, el mismo que remitió en las horas siguientes, el edema fue mínimo y

solo se presentó en la zona de la pieza que requirió odontosección. Conclusión: El

uso racionalizado de dexametazona asociado a ketorolaco, nos brindó resultados

óptimos en la disminución del dolor e inflamación, sin presentarse reacciones

adversas.

Palabras clave: Corticoesteroides, tercer molar, inflamación, dolor.

xiii

ABSTRACT

Surgery of third molars is usually accompanied postoperative inflammation. We

now know the use of premedication, for the management of inflammatory pain. We

believe that the combination of ketorolac and dexamethasone therapy provide a

suitable alternative in controlling the immune response, intended to reduce the

limitation of mouth opening, trismus, pain and inflammation. Methods: The clinical

case was developed at the Faculty of Dentistry, University of Guayaquil in

February 2016. The male patient, does not refer systemic diseases, required the

removal of third molars, two upper root fragments, one third molar included, and

one erupted; was administered preoperatively dexamethasone 8mg VIM, and

ketorolac 30mg VIM, half an hour before surgery, of the four pieces to remove a

required osteotomy and tooth, as postoperative pharmacological indication the

patient received 550mg of naproxen sodium 12 for three days, 625mg amoxicillin

and clavulanate for 5 days every 8 hours, the parameters evaluated included the

presence of edema and pain. Results: indicate that the patient reported mild pain

during the first 21 hours, and moderate pain at 32 hours, the same as sent in the

next few hours, the edema was minimal and only appeared in the area of the part

that required odontosection. Conclusion: The rationalized use of dexamethasone

associated with ketorolac, gave us excellent results in decreased pain and

inflammation without presenting adverse reactions.

Keywords: Corticosteroids, third molar, inflammation, pain.

1

1. INTRODUCCIÓN

La extracción de los terceros molares, es una práctica realizada con mucha

frecuencia, y en muchos casos produce edema, trismus y dolor postoperatorio.

Estos síntomas son consecuencia de una serie de factores como la lesión que se

produce a los tejidos blandos, una osteotomía amplia, una inadecuada técnica

quirúrgica. Lo más común es que se produzca la inflamación en la zona

maseterina y submaxilar, que irá aumentando durante las primeras 24 a 72 horas

de la intervención quirúrgica, habiendo un pico máximo a las 72 horas. (Prieto,

Prieto, & Bascones, 2005)

La producción del dolor postoperatorio se da por dos mecanismos: el primero por

una lesión directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructuras

afectadas por el acto quirúrgico, y el segundo por la liberación de sustancias

capaces de estimular los nociceptores.

La nocicepción del dolor presenta cuatro etapas:

Transducción: En esta fase los receptores del dolor liberan sustancias como

histamina, prostaglandinas, bradiquinina, leucotrienos, serotonina, esto como

respuesta a estímulos externos, lo que da lugar a la activación del nociceptor.

(López & Espinoza, 2012)

Transmisión: Se lleva a cabo en las fibras nerviosas aferentes A & C, las cuales

provocan la liberación de neurotransmisores como la calcitonina. La interacción

entre neurotransmisores y neuroreceptores da lugar a la manifestación del dolor.

(López & Espinoza, 2012)

Percepción: La experiencia dolorosa se hace consciente en las estructuras

corticales. (López & Espinoza, 2012)

Modulación: El organismo lleva a cabo una serie de procesos complejos para

modular el dolor, uno de ellos es el Sistema endógeno opioide, el cual se

compone de neurotransmisores que tienen el papel de enviarle el mensaje

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químico a las neuronas, y de receptores que se unen a los receptores opiáceos y

modulan la transmisión del impulso nervioso para llevar a cabo diversas

funciones, como frenar los estímulos dolorosos, o en una situación de máximo

estrés anular la respuesta dolorosa.(López & Espinoza, 2012)

Inflamación

En cuanto a la inflamación se la considera como una reacción del tejido conectivo

y vascular, producida por microorganismos o sustancias irritantes, que tiende a

localizar y destruir al agente patógeno que produce el daño celular. (H.P.Rang &

M.M.Dale, 1995)

Fisiopatología de la inflamación

El área inflamada se muestra con características claras como son: calor, dolor,

rubor, tumor. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

1. Iniciación de la inflamación:

El primer fenómeno en la zona inflamada se da por sucesos vasculares, que

implica una vasodilatación de arteriolas y capilares, lo cual da origen al

enrojecimiento (calor y rubor), seguidamente se produce aumento en la

permeabilidad capilar y exudación de líquido, que se acumulan en el foco

inflamatorio. La vasodilatación se lleva a cabo por la interacción de

microorganismos con las células del tejido, los cuales van a producir mediadores

de la inflamación como histamina, serotonina, prostaglandinas. (Litter, 1986)

2. Periodo de estado de la inflamación:

Los fenómenos descritos se acentúan en este período, con alteración funcional

debido a las lesiones celulares, como consecuencia la sangre capilar se

concentra, su corriente se hace lenta, los linfocitos polimorfonucleares son los

primeros en llegar a la zona de reacción inflamatoria. Se adhieren a las paredes

de las células endoteliales vasculares, para luego migrar al foco inflamatorio,

atraídos por sustancias químicas (quimiotaxinas), y ejercer su función fagocitaria

sobre los agentes patógenos. Los monocitos penetran en la zona, horas después

3

de que lo hagan los linfocitos polimorfonucleares, fagocitando desechos de los

tejidos y células muertas, así como microorganismos. (Litter, 1986)

Por su parte las células endoteliales vasculares participan activamente en el

proceso inflamatorio, las células en las arteriolas pequeñas, toman parte en la

vasodilatación y las células sanguíneas a la zona de la inflamación. Las células

endoteliales vasculares presentan receptores para la histamina la acetilcolina y la

interleucina 1. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

Las plaquetas también actúan en la inflamación, poseen receptores para la IgE,

además de la generación de tromboxano A2 y el factor activador de plaquetas.

(H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

El dolor inflamatorio se debe a la estimulación de las terminaciones nerviosas por

las sustancias mediadores, como son, la histamina, bradiquinina y

prostaglandinas, y al edema. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

3. Inflamación e inmunidad

La respuesta inmunológica específica frente a un organismo invasor hace la

respuesta defensiva mucho más eficiente. (Litter, 1986)

Las células principales son los linfocitos, que en contacto con el antígeno, lo

reconocen y responden al mismo. Estas células se podrán diferenciar en células

plasmáticas, que producirán anticuerpos (células B), o participar en las respuestas

inmunitarias mediadas por células (células T). (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

Las moléculas antigénicas llegan a los ganglios linfáticos, aquí el antígeno es

presentado a los linfocitos en la superficie de las células dendríticas, que además

liberan a la interleucina 1, que facilita la respuesta de éstas células. (H.P.Rang &

M.M.Dale, 1995)

4. Inflamación crónica

Cuando las causas de la inflamación no son eliminadas, el proceso inflamatorio se

prolongará y cronoficará, donde se encuentran muchos linfocitos y células

plasmáticas, que forma abundante tejido fibroso. (Litter, 1986)

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5. Curación o restitución

Se genera cuando desaparece la causa de la inflamación, se producirá una

proliferación de fibroblastos y capilares neoformados, que conduce a la restitución

del tejido lesionado. (Litter, 1986)

Esta curación puede realizarse con restitución total o incompleta, si ha habido

muerte tisular. (Litter, 1986)

Mediadores químicos de la inflamación

Histamina: A nivel celular, se localiza en gran parte de los mastocitos y basófilos,

es liberada de los mastocitos por un proceso de secreción durante las reacciones

inflamatorias y alérgicas, debido a la interacción del antígeno con los anticuerpos

IgE fijados a las células. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

La histamina es la responsable de algunos de los efectos de la inflamación,

permeabilidad vascular y el espasmo del músculo liso. (H.P.Rang & M.M.Dale,

1995)

Serotonina: Se deposita principalmente en las plaquetas, de donde es liberado

durante el proceso inflamatorio, contribuye en baja medida a la vasodilatación y

aumento de permeabilidad capilar, además de la producción del dolor

inflamatorio. (Litter, 1986)

Bradiquinina: Produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular

además es un causante poderoso del dolor. (Litter, 1986)

Eicosanoides: Se sintetizan a partir de los fosfolípidos en respuesta a estímulos

diferentes, se encuentran entre los mediadores más importantes de la

inflamación. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

El principal origen de los eicosanoides es el ácido araquidónico, el cual forma

parte de los fosfolípidos de las membranas de las células, y es catalizado por la

fosfolipasa A2. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

El ácido araquidónico se metaboliza por diferentes vías: de la lipoxigenasa, cuyos

productos principales son: leucotrienos y lipoxinas, y la vía de la cicloxigenasa,

5

cuyos productos son: prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. (H.P.Rang &

M.M.Dale, 1995)

La respuesta inflamatoria está acompañada de la liberación de protaglandinas y

tromboxanos, en las zonas de inflamación aguda los mastocitos liberan PGD2, los

vasos sanguíneos generan PGE3 y PGI2, con lo cual se potencia el edema,

además son potentes vasodilatadores que actúan conjuntamente con la histamina

y la Bradiquinina. Las prostaglandinas no producen por sí mismo dolor, pero

fortalecen el efecto de la Bradiquinina. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)

Los leucotrienos (LTB4) es un importante mediador de la inflamación, favorece la

unión de los neutrófilos al endotelio vascular, contribuyendo a la inflamación,

pueden colaborar al desarrollo de edema en la inflamación. Aunque se puede

reducir la formación de productos de lipoxigenasa por inhibición de la liberación

de ácido araquidónico, aún no hay fármacos específicos para inhibir la

lipoxigenasa. (Clark, Brater, & Johnson, 1995)

Existen diversos fármacos que se usan para minimizar el dolor y la inflamación

que se produce tras el acto quirúrgico, en la actualidad se hace énfasis en la

prevención de los mismos por medio de la premedicación acompañada de la

administración postoperatoria de fármacos, para lograr reducir al máximo la

inflamación y dolor, dentro de estos medicamentos tenemos los AINE, y los

corticoesteroides. (Romero, Herrero, & Torres, 2006)

AINE

Los analgésico antinflamatorios no esteroides constituyen uno de los grupos de

más amplia utilización, por presentar propiedades analgésicas, antinflamatorias,

antipiréticas. (López & Espinoza, 2012)

Los AINE bloquean la síntesis de prostaglandinas al inhibir, las cicloxigenasa;

esta enzima es la responsable de transformar el ácido araquidónico a

prostaglandinas y tromboxanos. (López & Espinoza, 2012)

La diferencia entre la COX 1 y COX2 radica, en que la primera es la responsable

de la formación de prostaglandinas, y la segunda participa en procesos como la

inflamación. (López & Espinoza, 2012)

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La inhibición de la COX1 reduce la formación de prostaglandinas, que intervienen

en procesos como la síntesis de tromboxano, produciendo alteraciones en la

función plaquetaria y aumento en el tiempo de sangrado. (López & Espinoza,

2012)

La COX2 es regulada por citocinas y glucocorticoides, su inhibición selectiva

preserva las funciones de la COX1 y elimina la inflamación, además reduce las

reacciones adversas que producen los AINE. (López & Espinoza, 2012)

Farmacocinética

La absorción de los AINE es rápida, de minutos a una hora, con la administración

bucal, dicha absorción ocurre por difusión pasiva en el estómago y en la zona

superior del intestino delgado. (Martínez & Garrido, 2013)

Los AINE son lípidos solubles y se difunden rápidamente dentro de las células

gástricas, donde el pH es muy alto y la droga se disocia. Debido a la alta

concentración local se produce el efecto adverso gastrointestinal. Pasan a todos

los tejidos y atraviesan fácilmente la placenta. (Martínez & Garrido, 2013)

Se metabolizan a nivel del hígado por procesos de oxidación, carboxilación e

hidroxilación. Su eliminación es preferentemente a nivel renal, como metabolitos.

(Martínez & Garrido, 2013)

La clasificación de los AINES se basa en su estructura química o por su

mecanismo de acción, entre lo más usados en odontología tenemos: ibuprofeno,

metamizol, diclofenaco, ketorolaco. (López & Espinoza, 2012)

El ketorolaco es usado para aliviar el dolor moderado o intenso, en un corto plazo,

resultando ser el fármaco de elección para mitigar el dolor, producto de una post

extracción quirúrgica traumática. (Campos, De la Fuente, & Hernández, 2013)

Actúa al inhibir de manera eficaz la COX1 y COX2, resultando en una potente

analgesia, y va a lograr la reducción profunda de la PGE2 y TRB2. (Prieto, Prieto,

& Bascones, 2005)

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Efectos Adversos

Entre las reacciones adversas que causan los AINE encontramos: efectos

gastrointestinales como dispepsias, hemorragias digestivas, y en el peor de los

casos perforaciones gastroduodenales; también se puede presentar alteración de

la función renal, bloqueo de la agregación plaquetaria y reacciones de

hipersensibilidad. (Carrilo & Amado, 2008)

Interacciones

Debido al gran uso de los AINES, resulta importante conocer las interacciones

medicamentosas que éstos presentan, con los siguientes fármacos:

Disminuyen la eficacia de los antihipertensivos, elevando la presión arterial en

aproximadamente 5mm/Hg. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)

Con los anticoagulantes y corticoesteroides, van a incrementar el riesgo al

sangrado gastrointestinal. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)

Hay aumento del riesgo de nefrotoxicidad cuando se combina AINES con

inhibidores de los ECA. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)

La terapia simultánea de AINES con hipoglucemiantes (sulfonilureas) aumenta el

riego de hipoglucemia. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)

Además los AINES no deben administrarse simultáneamente con otros AINES, a

menos que tengan diferente mecanismo de acción, ya que no se logrará

incrementar el efecto analgésico, en cambio se agravan las reacciones

adversas.(Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)

CORTICOSTEROIDES

Los corticoesteroides han sido propuestos para disminuir el edema

postoperatorio, que se produce por el acto quirúrgico, sin embargo su uso es

controversial debido a su potencial tóxico. (Orellana & Salazar, Evaluación clínica

de la terapia con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de los terceros molares

retenidos., 2007)

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Las glándulas suprarrenales, específicamente en las zonas de la corteza

suprarrenal es el lugar de producción de los corticoesteroides, hormonas que se

encuentran en dos variantes: Los glucocorticoides, que regulan el metabolismo de

los hidratos de carbono y los mineralocorticoides, que regulan electrolitos. (López

& Espinoza, 2012)

Los corticoides ejercen una poderosa acción antiinflamatoria, pudiendo inhibir

tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación, como tardías

(cicatrización y proliferación celular). Inhiben la dilatación vascular, y la formación

de edema, disminuyen el exudado celular y reducen el depósito de fibrina

alrededor del área inflamada. (López, Martínez, & Donado, 2006) Todo esto

debido a que promueven la liberación de lipomodulina, las cuales bloquean la

actividad enzimática de la fosfolipasa A2. El bloqueo en este punto inhibe la

liberación del ácido araquidónico, con la consiguiente supresión de la síntesis de

los mediadores de la inflamación como son las prostaglandinas, leucotrienos,

tromoboxanos. (Prieto, Prieto, & Bascones, 2005)

Los corticoides más usados en cirugía bucal son dexametasona y

metilprednisona, por vía intramuscular de 4 y 8 mg.

La dexametazona es un glucocorticoide semisintético que se absorbe

rápidamente después de su administración. Las máximas concentraciones

plasmáticas se alcanzan al cabo de 1 o 2 horas. Se distribuye ampliamente,

metaboliza en el hígado y excreta por vía renal. (De la Cruz, Asmat, & Guerrero,

2013)

Al emplear corticoesteroides, deben tomarse en consideración sus efectos

adversos, principalmente el riesgo de ocasionar atrofia del tejido suprarrenal como

consecuencia de que los corticoides inhiben la liberación de la hormona

adrenocorticotropa (ACTH), retención de sodio, insuficiencia cardíaca congestiva,

hipertensión. Efectos en el aparato músculo – esquelético: debilidad muscular,

osteoporosis, pérdida de masa muscular. Efectos gastrointestinales: esofagitis

ulcerativa, úlcera péptida, pancreatisis y distención abdominal. Efectos

neurológicos: convulsiones, incremento de la presión intracraneal, vértigo,

cefalea. Efectos endocrinológicos: irregularidad de la menstruación, supresión del

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crecimiento de los niños. (Manrique, Chávez, & Manrique Chávez, 2013). Además

de provocar retardo en la cicatrización, y favorecer la aparición de procesos

infecciosos. (López & Espinoza, 2012)

El uso de corticoides para el control de la inflamación resulta controversial, debido

a su potencial tóxico que está relacionado con una dosis elevada por un tiempo

prolongado, cuando empleados por un menor tiempo y en dosis correctas brinda

un buen control de la inflamación, superior a los AINES. (Orellana & Salazar,

Evaluación clínica de la terapia con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de

los terceros molares retenidos., 2007)

En cuanto al control del dolor no hay diferencia entre el uso de corticosteroides y

AINE, por ello se recomienda el uso asociado de corticosteroide más AINE, para

obtener resultados óptimos frente al dolor e inflamación. (Orellana & Salazar,

Evaluación clínica de la terapia con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de

los terceros molares retenidos., 2007)

La intervención quirúrgica de los terceros molares, puede resultar complicada, por

lo tanto hay que tener en cuenta una serie de factores que influirán en el éxito de

la misma como la realización correcta de la historia clínica, la habilidad del

operador, contar con el instrumental necesario, el diagnóstico apropiado, la

prescripción de medicación una hora antes del acto quirúrgico es una buena

opción en caso de que una cirugía compleja. (Llerena & Arrascue, 2006)

Premedicación

El desarrollo postoperatorio de la extracción quirúrgica de los terceros molares

cursa con un proceso inflamatorio, motivo por el cual en la actualidad se opta por

indicar una medicación preoperatoria; esto incluye antibióticos de forma

profiláctica, dexametasona para disminuir el edema y trismus así como el empleo

de AINES para el manejo del dolor post operatorio e inflamación. (Atayupanqui &

Evangelista, 2014)

Analgesia Preventiva

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La analgesia preventiva, hace referencia a que un fármaco administrado antes de

que el estímulo nociceptivo alcance el SNC puede prevenir o reducir el

consecuente dolor, por ello muchos odontólogos recomiendan tomar analgésicos

antes de que el dolor comience. (Orellana A. , Manejo adecuado del dolor en

cirugía bucal, 2013)

Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son: Evitar la sensibilización

central y periférica producida por la lesión quirúrgica, disminuir la hiperactividad

de los nociceptores, evitar la amplificación del mensaje nociceptivo. (González,

2005)

Premedicación antinflamatoria

La administración preventiva de un antinflamatorio consiste en adelantar unas

horas la ingesta del mismo para conseguir niveles plasmáticos apropiados en el

momento en que comience la liberación de mediadores, de 30 a 60 min previo a

la cirugía. (Romero, Herrero, & Torres, 2006)

Para llegar a un buen diagnóstico, es necesario una correcta interpretación

radiográfica donde podremos determinar la posición de las piezas dentarias, las

estructuras que las rodean, su proximidad con el seno maxilar en caso de los

superiores, y en los inferiores, la profundidad y posición del mismo, su relación

con la rama ascedente del maxilar, la forma de la corona y raíces, cantidad de

hueso que lo rodea y la relación con el nervio dentario inferior. (Llerena &

Arrascue, 2006)

Para precisar la posición del tercer molar inferior, nos basamos en la clasificación

de Pell-Gregory de 1933, la cual determina el grado de impactación de los

terceros molares inferiores, la profundidad en relación al plano oclusal del

segundo molar inferior (posición A, B o C) y el diámetro mesiodistal del diente

retenido, en relación a la distancia del segundo molar inferior y la parte anterior de

la rama de la mandíbula (Clase I, II o III). (Dias, Lacet, & Barbosa, 2009)fig. 1.

11

Clase I: Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la

parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la

corona del tercer molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)

Clase II: El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del

segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer

molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)

Clase III.

Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama dela mandíbula.En el

maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a latuberosidad maxilar y

el segundo molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)

Posición A: El punto más alto del tercer molar está al nivel, o por arriba, de la

superficie oclusal del segundo molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)

Posición B.: El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea

oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. (Gay, Piñera,

Velasco, & Berini, 2004)

Posición C: El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical

del segundo molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)

Una vez que se ha llegado al diagnóstico y plan de tratamiento adecuado, se

procede a la ejecución del acto quirúrgico.

Preparación del Campo Operatorio

Procedemos a realizar la antisepsia extraoral del tercio inferior de la cara con una

solución antiséptica (yodopovidona) (foto 5.1). El lavado de la cavidad bucal se lo

hará también con yodopovidona. (foto 5.2 ).

El operador de sitúa a la derecha del paciente, de manera que su codo quede a la

altura de la boca del paciente, el primer ayudante se coloca a la izquierda y el

instrumentista a la cabecera del paciente. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)

12

Acto Quirúrgico

El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta de varios tiempos, lo cuales pueden

variar en caso de tratarse de una exodoncia simple o complicada, en la primera

solo constará de la anestesia, sindesmotomía, uso de elevador o fórcep y

tratamiento de la cavidad.

Anestesia

La anestesia local implica la pérdida de la sensibilidad, sin pérdida de la

conciencia. Los anestésicos locales actúan sobre cualquier fibra nerviosa, y

presentan un acción reversible, con recuperación total de la función sin daño para

las fibras. (Raspall, 2007)

Para la elección del tipo de anestesia, es necesario conocer el tipo de tratamiento

que se va a efectuar, si no se desea que la duración de ésta en los tejidos

circundantes, el diente o en los tejido blandos, dure por horas, o por el contrario si

el tratamiento es más complicado y se requiere un efecto más prolongado de la

anestesia. Hay que tomar en cuenta el tipo de paciente, su edad, peso para

calcular la cantidad de cartuchos antestésicos que se puede emplear, su estado

general, el grado de ansiedad previo a la intervención quirúrgica. (Macouzet,

2008)

Anestesia Infiltrativa

Este tipo de anestesia, se emplea por lo general en el maxilar superior, debido a

las características de este hueso de tipo laminar, cortical, poco denso, y por la

vascularización abundante que posee. (Donado & Martínez, 2004)

La anestesia supraperióstica, es la más indicada dentro de las técnicas de

infiltración. Se realiza cerca de la zona apical del diente, en el fondo del vestíbulo

en el tejido celular laxo, colocando la aguja con el bisel dirigido hacia el hueso,

soltando el líquido lentamente y sin presión, (fig 6.1 y 7.1) en el caso del tercer

molar superior, estaremos anestesiando el nervio alveolar posterior. (Donado &

Martínez, 2004)

13

Con los dedos de la mano contraria de eleva el labio para facilitar la maniobra,

con esta técnica conseguiremos la anestesia de la pulpa dentaria, ligamento

periodontal, hueso, periostio y mucosa vestibular. En la exodoncia, para lograr

una anestesia eficaz, se la debe complementer con anestesia a nivel palatino, hay

que introducir la aguja perpedicularmente al hueso, depositando lentamente la

solución anestésica, (fig 6.2 y 7.2) con el fin de anular la sensibilidad del

ligamento, hueso, periostio y fibromucosa palatina. (Donado & Martínez, 2004).

Anestesia Troncular

Es muy utilizada, a nivel de la mandíbula, actúa a la altura del tronco nervioso

sensitivo o sus ramas secundarias, con esta técnica se va a obtener una zona de

anestesia extensa. (Donado & Martínez, 2004)

Nervio dentario inferior: El bloqueo de su conducción provoca la anestesia de

las hemimandíbula, hemilabio inferior, excepto la mucosa vestibular de los

molares. (Chiapasco, 2004)

Técnica: Manteniendo el paciente con la boca abierta, se debe identificar el borde

anterior de la rama ascendente mediante la palpación con el dedo índice, el punto

de penetración de la aguja está localizado en la depresión pterigomandibular (a

unos 1,5 cm por encima del plano oclusal). (Chiapasco, 2004)

Con la técnica directa se lleva la aguja hacia atrá y afuera, apoyando la carpule en

los premolares inferiores del lado opuesto. Se atraviesa la mucosa y el

buccinador, penetrando en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama y

el pteriogoideo interno. Una vez introducida la aguja hay que buscar el hueso

(2cmm de profundidad), retroceder ligeramente la aguja y depositar el contenido

del cartucho (fig 8.1 y 9.1). (Donado & Martínez, 2004)

Nervio Lingual: Con su bloqueo se va a lograr la anestesia de la mucosa del

surco gingivolingual posterior, el suelo de la boca y los dos tercios anteriores de la

lengua, además de la mucosa gingival de la región incisivo-canina. (Donado &

Martínez, 2004).

Normalmente se anestesia al bloquear el dentario inferior, para que se más eficaz

se extrae la aguja, a 1 cm aproximadamente, se inclina hacia dentro, de modo

14

que la carpule quede paralela a las superficies vestibulares de los molares y se

deposita el resto del anestésico (fig 8.2 y 9.2). (Donado & Martínez, 2004)

Nervio Bucal: Inerva la región vestibular de ambos molares, su mucosa y

periostio, región geniana, comisura y parte externa labial. La punción se la podrá

realizar en el fondo vestibular a la altura del segundo o tercer molar (fig. 9.3),

cuando no haya procesos inflamatorios o a nivel de la mejilla, 1 cm por detrás y

por debajo de la desembocadura del conducto de Stenon, dirigiendo la aguja

hacia el borde anterior de la rama. (Donado & Martínez, 2004)

En la cirugía simple los tiempos de la exodoncia son:

Sindesmotomía

Esta maniobra tiene el objetivo romper las fibras del ligamento que mantienen al

diente unido con el álveolo y la encía adherida, para ello se utiliza un

sindesmótomo, se logrará además dar acceso al instrumental para efectuar la

extracción propiamente dicha. (fig 7.3) (Gay & Berini, Principios básicos de la

exodoncia, 2004)

Tiempos de la exodoncia con Elevadores

Los elevadores se usan bajo el principio, de palanca y cuña para desplazar el

diente o raíz fuera del alvéolo. (Gay & Berini, Principios básicos de la exodoncia,

2004) Los pasos a seguir para el uso de elevadores son:

Aplicación: El elevador, debe ser colocado buscando el punto de apoyo. Se

sujeta el instrumento, con el dedo índice a lo largo del tallo. Se lo ubica en la zona

deseada, y se avanza con movimientos cortos de rotación entre el alvéolo y la raíz

del diente, hasta alcanzar el punto de apoyo (fig. 7.4 y 8.3). (Gay & Berini,

Principios básicos de la exodoncia, 2004)

Los elevadores pueden colocarse por mesial, distal, vestibular o lingual,

dependiendo de la posición de las raíces. En caso de una raíz recta o cónica, se

moverá hacia arriba y ligeramente hacia lingual, aplicando la fuerza en vestibular.

Si la raíz esta dirigida hacia distal, el elevador se colocará en la superficie mesial.

15

Cuando la raíz apunta a mesial, se emplea la aplicación distal. (Gay & Berini,


Luxación: Una vez conseguido el punto de apoyo, se efectúan movimientos de

rotación, descenso y elevación (fig. 8.4) para romper las fibras periodontales y

dilatar el alvéolo. La cantidad máxima de fuerza que se aplica al usar elevadores

es la que se ejerce con los dedos, pulgar, índice y medio. (Gay & Berini, Principios

básicos de la exodoncia, 2004)

Extracción: Continuando con los movimientos de rotación, descenso y elevación,

se consigue extraer el diente de su alvéolo (fig. 6.3, 7.5 y 8.5) El elevador se

introduce en el alvéolo dentario, entre la pared ósea y el diente que lo ocupa, y lo

desplaza a medida que la parte activa profundiza en el alvéolo. (Gay & Berini,


Cuando la pieza a extraer se encuentra incluida, es necesario realizar una cirugía

cerrada o complicada, se distingue los siguientes tiempo quirúrgicos:

Diéresis

En la diéresis, vamos a realizar incisión y levantamiento de colgajo.

Incisión: La incisión es la maniobra de abrir, los tejidos más superficiales, para

tener acceso a los planos más profundos, usando medios mecánicos como el

bisturí o térmicos como el láser. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal,

2004)

Para realizar la incisión, es imprescindible conocer la anatomía de la zona, para

evitar ocasionar accidentes vasculares, o nerviosos. Se debe emplear una hoja de

bisturí afilada y de número adecuado, en cirugía bucal comúmente de usa la hoja

#15, con el mango #3, para lograr una incisión limpia, se debe tomar el bisturí

como un lapicero, el trazo debe ser firme en un movimiento único y continuo,

(Hupp, Ellis, & Tucker, 2010) , además el diseño del colgajo estará en función a la

zona a tratar, la anchura de la base del colgajo debe ser mayor que su vértice

para el buen aporte sanguíneo y evitar la necrosis. (Donado A. , 2004)

16

El tipo de incisión que se elija va a depender de la zona anatómica de su

aplicación; así en la cirugía de un tercer molar que se encuentre en una posición

desfavorable, y requiera una mayor ostectomía, la incisión de elección es en

bayoneta. (Donado A. , 2004)

El trazo de la incisión va de distal a mesial llegando a contactar con la cara distal

del segundo molar, continúandose de forma festoneada por los cuellos de los

molares, y con una descarga vertical que se realiza a la altura de la papila mesial

del primer molar (foto 9.4) . (Donado A. , 2004)

Despegamiento mucoperióstico para preparar un colgajo:

Una vez realizada la incisión, se procede al levantamiento del colgajo, formado

por la mucosa y el periostio, el despegamiento se ejecutará de forma cuidadosa,

con un periostótomo tomándolo como lapicero. (Gómez, 2004) Este instrumento

se lo apoya contra el hueso y se levanta el peiostio de su inserción ósea. (fig 9.5)

(Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal, 2004)

El desprendimiento del colgajo debe realizarse en toda la extensión necesaria, sin

desgarros. Una vez liberado el colgajo, debe mantenerse con un separador, el

más usado es el de Minnesota, el extremo de éste debe estar en contacto con la

superficie ósea por debajo del periostio. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía

bucal, 2004)

Cuando el colgajo mucoperióstico ha sido realizado correctamente, presenta

menos tendencia a la deshiscencia y a las anomalías cicatriciales, al momento de

recolocarlo y suturarlo.

Exéresis

Ostectomía: Cuando se levanta un colgajo mucoperióstico, se expone el hueso,

con lo cual se debe efectuar la exéresis ósea, con la finalidad de eliminar el hueso

para acceder al objeto de intervención. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía

bucal, 2004)

La ostectomía se la realizará con la ayuda de instrumental rotatorio montados en

pieza de mano o micromotor,(fig, 9.6) esto se podrá complementar con

17

instrumentos manuales como lima de hueso, con el objetivo de ampliar el campo

operatorio. (Gómez, 2004)

Los instrumentos rotatorios necesitan refrigeración constante con suero fisiológico

para evitar el calentamiento generado por la fricción que provocará necrosis ósea,

simultáneamente, se debe aspirar con la cánula de succión para obtener una

buena visión del campo operatorio. (Gómez, 2004)

Odontosección

En las extracciones de dientes retenidos, puede ser necesario dividirlos en

fragmentos para retirarlos, evitando sacrificar mayor cantidad de tejido óseo, esta

operación se la realiza con fresas, bajo irrigación abundante (suero fisiológico).

(fig 9.7) El surco que se obtiene con la fresa debe abarcar todo el diámetro del

diente, para evitar que al separar las partes, se rompan en fragmentos irregulares.

(Gómez, 2004)

Tratamiento de la cavidad

Al finalizar la intervención quirúrgica propiamente dicha, aunque se limite a una

cirugía simple, deberá ejecutarse varias acciones con el objetivo de dejar un

campo operatorio limpio y en óptimas condiciones. (Gay, Tiempos operatorios en

cirugía bucal, 2004)

Se deberá eliminar restos de tejido granulomatoso, epitelial o cualquier material,

usando cucharillas de legrado. (fig. 6.4 y 9.8) Las zonas de hueso que han sido

traumatizadas, los bordes afilados o puntiagudos, deberán regularizarse con

pinzas gubias o limas de hueso. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal,

2004)

Efectuar una hemostasia cuidadosa, además de la irrigación del campo

quirúrgico en forma abundante con suero fisiológico, para expular las espículas de

hueso. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal, 2004)

La cavidad ósea no debe rellenarse de ningún tipo de medicamento.

18

Cuando se ha finalizado la limpieza de la cavidad, se procede al cierre de la

herida quirúrgica por medio de la sutura. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía

bucal, 2004)

Sutura

La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que fueron separados

debido al acto quirúrgico. Además, va a favorecer a la hemostasia, facilitando la

cicatrización. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal, 2004)

Para ello se emplea hilo de sutura, el más usado en odontología es el 3-0, con

aguja curva, triangular invertida, montada en un porta agujas. (Gómez, 2004)

Se toma la aguja, perforando los bordes de la herida y procurando abarcar todo el

espesor del colgajo, con puntos simples de preferencia, una vez realizado el

nudo, se corta el hilo restante de forma que queden los extremos visibles.(fig. 9.9)

(Gómez, 2004)

Los hilos deberán retirarse aproximadamente a los 7 días.

Fase Postoperatoria

En la fase postoperatoria se le prescribirá al paciente medidas locales y generales

hasta el retiro de los puntos de sutura para tratar los efectos de la cirugía.

(Gómez, 2004)

Medidas Locales:

Se debe colocar un taponamiento con gasa seca y estéril para producir

hemostasia, la misma que se retirará pasados los 30 a 45 minutos. Si aún existe

sangrado, se reanudará la compresión otros 30 minutos. (Gómez, 2004)

Algunos autores recomiendan la aplicación de compresas de hielo para disminuir

el edema, también el paciente no deberá escupir ni realizar enjuagues durante las

primeras 12 a 24 horas, debido a que se puede prolongar el tiempo de sangrado.

Además se recomienda realizar enjuagues con clorhexidina, una vez transcurrido

las primeras 24 horas. (Gómez, 2004)

19

En cuanto a la alimentación, deberá líquida o semilíquida durante las primeras 24

horas, no caliente, instaurando una alimentación blanda durante los siguientes 4 o

5 días. (Gómez, 2004)

Es necesario el reposo relativo, sin ejercicio físicio, deberán evitarse el tabaco,

alcohol. Durante los tres primero días el paciente debe dormir con la cabeza más

elevada que el cuerpo, para evitar el edema. (Gómez, 2004)

Medidas Generales

Tratamiento antibiótico

El uso de antibióticos tras la cirugía del tercer molar es controversial. No obstante,

existen datos que indican diferencias estadísticamente significativas entre índices

de infección post operatoria en cirugía oral de pacientes tratados con o sin la

administración de antibióticos. (Leal, Leal de Moura, & Da Silva, 2011)

Por otro lado el tratamiento antibiótico postoperatorio se debería indicar en el caso

de que existiera una infección, por lo tanto se debe dejar al criterior del operador

la previsión de la evolución postoperatoria para prescribir antibióticos en pacientes

sanos. (Gómez, 2004)

Tratamiento analgésico

Además de la premedicación analgésica, para lograr una eficacia en la reducción

del dolor, es necesario enviar medicación postoperatoria, la elección del fármaco

se puede hacer en base a la evidencia científica, los fármacos más usados son

los AINE, especialmente ibuprofeno. (Romero, Herrero, & Torres, 2006)

El ibuprofeno se administra a dosis de 400mg a 600mg c/6 a 8 horas, siendo una

dosis eficaz para dolores leves e incluso moderados, evitando pasar de 2400 mg

al día, ya que esta es la dosis máxima. Otros fármacos como el naproxeno,

ketorolaco han demostrado utilidad en este tipo de tratamientos. (Romero,

Herrero, & Torres, 2006)

20

Tratamiento antinflamatorio

El edema post cirugía, es habitual desde las primeras 12 horas hasta las 72

horas. Se produce por la agresión en los tejidos blandos, se la puede tratar por

medios físicos y farmacológicos. (Gómez, 2004)

Como se había mencionado anteriormente, en la actualidad se emplean

antinflamatorios preoperatoriamnete para controlar mejor la respuesta

postoperatoria. (Gómez, 2004)

Medios físicos: La aplicación de frío, solo será eficaz en el postoperatorio

inmediato. (Gómez, 2004)

Medios farmacológicos: Se usan con mayor frecuencia los AINES, entre los

cuales se destacan el diclofenaco de 50 mg/8h, el ketoprofeno de 50 mg/8h, el

ibuprofeno de 600 mg/8h. (Gómez, 2004)

Retiro de puntos de sutura

Transcurridos los 7 días de la intervención quirúrgica, se procede a retirar la

sutura. (Gómez, 2004)

Antes de quitar quitar los puntos, se aconsaje lavar el área con un antiséptico,

para evitar contaminar en profundidad al retirar la sutura. (Gómez, 2004)

Se deberá cortar los punto con una tijera, por debajo del nudo, en uno de los

hilos, para que al traccionarlo salga todo el hilo. (Gómez, 2004)

Los colutorios indicados se mantendrán hasta que se complete la cicatrización.

(Gómez, 2004)

Cicatrización

Para que se produzca la cicatrización, van a tener lugar las siguientes fase:

Fase Inflamatoria: Mencionada anteriormente

Fase fibroblástica: Las hebras de fibrina provenientes de la coagulación

sanguínea, entrecruzan la herida sobre el que se asientan los fibroblastos. La

sustancia fundamental son los mucopolisacáridos que tienen la misión de

21

cementar las fibras de colágeno juntas. Estos fibroblastos van a convertir las

células mesenquimatosas pluripotenciales locales y circulantes que comienzan a

producir tropocolágeno al tercer o cuarto día de la lesión. (Hupp, Ellis, & Tucker,

2010)

La red de fibrina es usada por los nuevos capilares, que brotarán de los vasos

adyacentes a lo largo de los bordes de la herida y atravesarán la herida. A medida

que la fibrosis continúa, se produce la fibrinólisis. (Hupp, Ellis, & Tucker, 2010)

Va a existir una orientación defectuosa de las fibras de colágeno que fueron

originadas por el tropolágeno, mismo que fue depositado por los fibroblastos, la

resistencia de la herida aumenta durante la fase fibroblástica, que suele durar 2 a

3 semanas. La herida estará, rígida al finalizar la fase fibroblástica por la

acumulación de colágeno, eritematosa por la elevada vascularización y será

capaz de soportar hasta el 70 a 80% de la tensión. (Hupp, Ellis, & Tucker, 2010)

Fase de remodelación: Durante esta fase, varias fibras de colágeno dispuestas

al azar se destruyen y reemplazan por nuevas fibras. La resistencia de la herida

aumenta gradualmente, sin superar el 80 a 85% de la resistencia de los tejidos

sanos. A medida que el metabolismo de la herida disminuye, también lo hace la

vascularización y se atenúa el eritema. (Hupp, Ellis, & Tucker, 2010)

El último proceso es la contracción de la herida, aquí los bordes de la misma se

aproximan entre sí. (foto 6.5, 7.6, 8.6 y 9.9)

22

2. OBJETIVO

Evaluar el uso de corticosteroide para el control del proceso inflamatorio en la

extracción de terceros molares.

23

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: Ricardo Andrés Parra Moreira

Edad: 28 años.

Ocupación: Estudiante

Dirección: Coop. Simón Bolívar

Teléfono: 0992890331

3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA:

“Me quiero sacar las muelas del juicio”.

3.1.3 ANAMNESIS:

El paciente no refiere enfermedades sistémicas, presenta todas sus piezas

dentarias.

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3.2 ODONTOGRAMA

Caries en las piezas: 17, 16, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47.

Extracción indicada en las piezas: 18, 28, 38 y 48

Fig. 1

3.3 IMAGEN DE RX, FOTOS INTRAORALES Y EXTRAORALES

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Al examen radiográfico se observan restos radiculares de las piezas 18 y 28, la

pieza 38 se encuentra en Clase III, posición B, en tanto que la pieza 48 se

encuentra en Clase I, posición A, de acuerdo a la clasificación de Pell y Gregory.

Fig. 2

25

FOTOS EXTRAORALES

Foto 3.1 Imagen frontal, el paciente presenta biotipo dolicocefálico

Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado

Foto 3.2 Imagen lateral derecha, presenta perfil convexo


26

Foto 3.3 Imagen lateral izquierda, presenta perfil convexo


FOTOS INTRAORALES

Foto 4.1 Arcada superior


27

Foto 4.2 Arcada inferior


Foto 4.3 Ambas arcadas en oclusión


28

Foto 4.4 Imagen lateral derecha


Foto 4.5 Imagen lateral izquierda


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3.4 DIAGNÓSTICO

Paciente de sexo masculino 28 años de edad, presenta:

a) Caries en las piezas número: 17, 16, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47.

b) Al examen radiográfico se observan restos radiculares de las piezas 18 y

28, la pieza 38 se encuentra en Clase III, posición B, en tanto que la pieza

48 se encuentra en Clase I, posición A, de acuerdo a la clasificación de Pell

y Gregory.

c) Retracción gingival en las piezas número: 16, 15, 26, 34, 33 y 43.

d) Gingivitis

4. PRONÓSTICO

El paciente presenta una mala higiene bucal, halitosis, y un elevado índice de

caries.

5. PLANES DE TRATAMIENTO

Realizar la cirugía de los cuatro terceros molares, aplicando previamente

dexametasona y ketorolaco, de 8 y 30 mg Vía IM respectivamente.

Realizar la cirugía de los cuatro terceros molares, sin usar antinflamatorio y

analgésicos previos.

Realizar la cirugía de los cuatro terceros molares, usando previamente

ibuprofeno.

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5.1 TRATAMIENTO

Ejecución de la extracción de los cuatro terceros molares, previo a realizar el

procedimiento quirúrgico se administró al paciente media hora antes,

dexametazona (decadrón) de 8 mg por Vía IM, y ketorolaco (dolgenal) de 30 mg

Vía IM.

Preparación del campo operatorio

Foto 5.1 Antisepsia extraoral con yodopovidona


31

Foto 5.2 Antisepsia intraoral con yodopovidona


El procedimiento quirúrgico para la extracción de las piezas 18, 28 y 48 fue cirugía

simple, y para la pieza 38 requirió de cirugía compleja debido a la posición en que

se encontraba.

Extracción de la pieza 18

Anestesia

Se procedió a realizar la anestesia infiltrativa, con lidocaína al 2 %, usando aguja

corta, dirigida por vestibular hacia el nervio alveolar posterior, y por palatino a la

fibromucosa del paladar.

Foto. 6.1 Anestesia infiltrativa supraperióstica vestibular.


32

Foto. 6.2 Anestesia por palatino.


Sindesmotomía

Se la realizó con el sindesmótomo.

Tiempos de la exodoncia con elevador

Se usó elevador curvo y recto, primero se consiguió el punto de apoyo, luego se

procedió a la luxación y extracción de la pieza dentaria.

Foto 6.3 Extracción


33


Por último se realizó el curetaje del alvéolo cuidadosamente para impedir el

desprendimiento del coágulo, y la limpieza de la cavidad usando suero fisiológico.

Foto 6.4 Tratamiento de la cavidad


Control postoperatorio

Se realizó el control postoperatorio, a los 33 días de haber realizado la extracción,

el paciente no presentó ninguna complicación.

Foto 6.5 Proceso de Cicatrización


34


Anestesia

Se procedió a realizar la anestesia infiltrativa, con lidocaína al 2 %, usando aguja

corta, dirigida por vestibular hacia el nervio alveolar posterior, y por palatino a la

fibromucosa palatina.

Foto. 7.1 Anestesia infiltrativa supraperióstica vestibular.


Foto. 7.2 Anestesia por palatino.


35

Sindesmotomía


Foto. 7.3 Sindesmotomía



Se usó elevador curvo y recto, primero se consiguió el punto de apoyo, luego se

procedió a la luxación y extracción de la pieza dentaria.

Foto 7.4 Aplicación del elevador


36









Foto 7.6 Proceso de cicatrización


37


Anestesia

Se procedió a realizar la anestesia troncular directa, con lidocaína al 2 %, usando

aguja larga, para lograr la anestesia de los nervios, dentario inferior, lingual; y a

nivel vestibular se bloqueó el nervio bucal largo.

Foto 8.1 Anestesia troncular dirigida al nervio dentario inferior.


Foto 8.2 Anestesia dirigida al nervio lingual.


38

Sindesmotomía



Se usó elevador recto, primero se consiguió el punto de apoyo, luego se procedió

a la luxación y extracción de la pieza dentaria.

Foto 8.3 Aplicación del elevador


Foto 8.4 Luxación


39











40


Anestesia

Se procedió a realizar la anestesia troncular directa, con lidocaína al 2 %, usando

aguja larga, para lograr la anestesia de los nervios, dentario inferior, lingual; y a

nivel vestibular se bloqueó el nervio bucal largo.

Foto 9.1 Anestesia troncular dirigida al nervio dentario inferior.


Foto 9.2 Anestesia dirigida al nervio lingual.


41

Foto 9.3 Anestesia dirigida al nervio bucal.


Incisión

Se realizó una incisión en bayoneta, usando mango de bisturí #3 y hoja de bisturí

#15.

Foto 9.4 Incisión en bayoneta


42

Despegamiento mucoperióstico del colgajo

Se hizo el levantamiento del colgajo usando una espátula de cera.

Foto 9.5 Despegamiento del colgajo mucoperióstico


Ostectomía

Se la realizó con una fresa 702 montada en micromotor, bajo constante irrigación

con suero fisiológico.

Foto 9.6 Ostectomía con fresa 702


43

Odontosección

Se la hizo con la misma fresa utilizada para la odontosección, bajo refrigeración.

Foto 9.7 Odontosección, con fresa 702





Foto 9.8 Tratamiento de la cavidad


44

Sutura

Se la realizó con hilo de seda negro 3/0.






45

TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO:

Indicaciones terapéuticas:

Amoxicilina + ácido clavulánico, 625 mg c/8h por cinco días.

Naproxeno Sódico, 550mg c/12h por tres días

Indicaciones postoperatorias:

El paciente debe mantener las gasas colocadas durante 20 minutos.

No tocar el lugar de la herida con los dedos ni con ningún objeto.

Evitar pasar la lengua sobre la herida. No escupir por cualquier motivo.

Reposo posible durante los primeros 3 días.

Evitar actividades físicas y no exponerse al sol durante 5 días.

Ingerir una alimentación blanda, liquida o pastosa

No realizar movimientos de succión, como tomar líquidos con sorbete.

Cepillar los dientes normalmente, teniendo mucho cuidado con el área operada.

Cepillar el dorso de la lengua.

No tomar ningún tipo de bebida alcohólica.

No fumar.

Control Postquirúrgico

El paciente refirió dolor muy leve durante las primeras 21 horas de realizada la

intervención quirúrgica, y dolor moderado a las 32 horas, el mismo que remitió en

las horas siguientes, en cuanto al edema fue casi imperceptible y solo se

presentó en la zona de la pieza que requirió odontosección, en los efectos

secundarios, el paciente refirió dolor epigástrico leve durante las primeras 24

horas, se le medicó con protector gástrico.

46

Foto 10. Control del edema a las 24 horas


Foto 11. Control del edema a las 48 horas


47

Fig. 12 Radiografía de control realizada a los 20 días del acto quirúrgico

48

6. DISCUSIÓN

La inflamación y dolor postquirúrgicos han generado, numerosos estudios para

controlar farmacológicamente estos signos y síntomas, si bien la medicación post

intervención, ha sido usada por años, no ha conseguido mitigar de manera eficaz

el dolor inflamatorio en casos de procedimientos más complejos. En la actualidad

se hace hincapié en la premedicación. (Manrique,y cols 2013)

El uso de corticoides como la dexametasona, han sido considerados por muchos,

lo más efectivos como premedicación antinflamatoria, si bien algunos odontólogos

temen su uso por los efectos tóxicos que presenta estos medicamentos,

usándolos de la manera correcta a dosis bajas por cortos períodos de tiempo y

teniendo en cuenta la estado general de cada paciente, no producen efectos

adversos.

El resultado que se obtuvo al emplear corticosteroide más ketorolaco, fue óptimo,

el edema que se presentó fue mínimo, y localizado en la zona donde se realizó

ostectomía, en cuanto al dolor fue leve, y solo se evidenció en las primeras horas,

como efecto secundario se presentó dolor epigástrico que fue leve, y remitió con

el uso de un protector gástrico

En el estudio realizado por (Orellana & Salazar, Evaluación clínica de la terapia

con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de los terceros molares retenidos.,

2007) se evidenció que la terapia con dexametasona e ibuprofeno es efectiva en

el control del edema postquirúrgico, que bajo posología adecuada, hubo ausencia

de reacciones adversas.

De igual manera, los resultado obtenidos por (Prieto, Prieto, & Bascones, 2005)

evidencian que los corticoides son más efectivos para eliminar los síntomas de

inflamación y trismus y los AINES son más bien efectivos como analgésicos.

Finalmente (Manrique, Chávez, & Manrique Chávez, 2013), en su estudio sobre

los glucocorticoides como profiláctico antinflamatorio en la cirugía de los terceros

molares, determina que los corticoides empleados para la medicación previa al

tratamiento, reduce significativamente los signos y síntomas del dolor agudo,

edema y trismus.

49

7. CONCLUSIONES

La conclusión que se puede extraer del presente trabajo, señala que ante una

intervención quirúrgica que vaya a generar mayor trauma, como en el presente

caso la extracción de 4 terceros molares, que además uno de ellos requirió la

realización de ostectomía, va a generar mayor dolor e inflamación que un

procedimiento común, y el uso simultáneo de corticoesteroides y aines, como

premedicación, brindan resultados efectivos al disminuir de manera eficaz el dolor

e inflamación postoperatorios.

No obstante se debe tener en cuenta los efectos secundarios y contraindicaciones

que presentan estos medicamentos, y de acuerdo a la bibliografía revisada solo

se los debe usar por un período corto de tiempo, para evitar los efectos adversos.

Respecto a la disminución del dolor generada por los corticoides, no se

encuentran diferencias significativas en comparación con los AINE, lo

glucocorticoides actúan más bien como potentes antinflamatorios.

50

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