UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN

previo a la obtención del título de

ODONTÓLOGO

TEMA:

“Tratamiento Quirúrgico del Tercer Molar Inferior Semi Retenido”

AUTOR:

Jefferson David Ronquillo Mackliff

TUTOR:

Dr. Remberto Rodriguez C.

Guayaquil, abril 2011

AUTORÍA

Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente

trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad del autor.

Jefferson David Ronquillo Mackliff

AGRADECIMIENTO

Ante todo a Dios que en mi a sabido darme la paciencia durante los años

de estudios, a todas las personas que me ayudaron como guía para

realizar esta investigación que me han recomendado, respaldado y

ayudado para el desarrollo de mis funciones y actividades personales.

A ciertos Docentes de esta facultad por impartirnos sus conocimientos y

sembraron en mi la noción de seguir indagando e investigando lo

importante que es atender un paciente con toda la responsabilidad

posible.

A mi tutor Dr. Remberto Rodríguez quien con paciencia supo guiarnos

para realizar un buen trabajo de investigación.

A mis Padres, Hermanos y demás Familiares con mi inmenso amor y

gratitud por su invaluable apoyo y respaldo, por todo lo que ellos han

significado para mí y porque con ellos he logrado todo lo alcanzado.

DEDICATORIA

Con todo cariño y amor a mi núcleo familiar, mis Padres que confiaron en

mí en que esta meta de largo camino y trabajo se lograría cumplir, a mis

Hermanos que me respaldaron siempre en todo momento.

A mis tíos Carmelina Mackliff Villalta y Arturo Ronquillo quienes me

supieron apoyar en su hogar todo este tiempo.

A Juan Carlos Richard un buen amigo, y padrino de colegio que no a

estado ajeno de mis circunstancias.

A l resto de familiares, primos Medina Espinosa, tíos Wong Matamoros, a

mi abuela Carmen Villalta, a Matilde Vargas e Hijas quienes siempre me

demostraron que podía contar con ellos.

A la Dra. Blanca Heredia Rubio, una gran persona, una gran amiga, quien

en la práctica siempre esta presente.

INDICE

Caratula

Certificación de tutores

Autoría

Agradecimiento

Dedicatoria

Introducción………………………………………….………………………………….…1

Objetivo general……………………………...…………...………………………………2

Objetivos específicos………………………………………………………………….....3

CAP.1 –FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

1.1 Etiología……………………………………………………………………………….4

1.1.1 Condiciones embriológicas ……………………………………………………….4

1.1.2 Condiciones anatómicas…………………………………………………………..5

1.2 Clasificación…………………………………………………………………………..6

1.2.1. Relación del tercer molar con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar……………………………………………………..…...6

1.2.2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso……………………………..6

1.2.3. Clasificación de Winter……………………………………………………………7

1.3 Aspectos generales…………………………………………………………………8

1.3.1 Complicaciones infecciosas….…………………………………………………...9

1.3.2. Pericoronaritis…………………………………………………………………...…9

1. 321. Pericoronaritis aguda serosa o congestiva………………………………….10

1. 322 Pericoronaritis aguda supurada……………………………………...………11

1. 323 Pericoronaritis crónica………………………………………………………….12

1.3.3. Complicaciones de la pericoronaritis…………………………………………..13

1.4. Complicaciones óseas .…..……………………………………….………...……14

1.5. Complicaciones tumorales………………………………………………………15

1.6. Alteraciones de la articulación temporomandibular……………………………16

1.7 Complicaciones nerviosas………………………………………………………..16

1.7.1. Alteraciones motoras……………………………………………………………16

1.8. Complicaciones diversas…………………………………………………………17

1.8.1. Caries……………………………………………………………………………18

1.8.2. Patología periodontal…………………………………………………………..18

1.8.3. Reabsorción del tercer Molar …………………………………………………18

1.8.4. Tercer molar inferior y fracturas de mandíbula………………………………19

Capítulo 2 Caso Quirúrgico

2.1. Fase preoperatoria…………………………………………………………………20

2.1.1 Historia clínica (anexo1)………………………………………………………....21

2.2 Fase operatoria…………………………………………………………………….21

2.2.1 Intervención quirúrgica. Asepsia ………………………….…………………..22

Anestesia ……………………………………………………………………………….23

Colocación de la anestesia troncular…………………………………………………24

Tiempos quirúrgicos…………………………………………………………………….25

Diéresis…………………………………………………………………………………...25

Incisión……………………………………………………………………………………25

Levantamiento de colgajo………………………………………………………………25

Exéresis……………………………………………………………………………….….26

Osteotomía ……………………………………………………………………………...26

Odontosección…………………………………………………………………………..26

Extracción………………………………………………………………………………..26

Luxación………………………………………………………………………………….27

Prehensión………………………………………………………………………………27

Tracción…………………………………………………………………………………..27

Limpieza de la cavidad…………………………………………………………………27

Curetaje………………………………………………………………………………….28

Remodelación ósea…………………………………………………………………….28

Lavado de la cavidad …………………………………………………………………..28

Alveolotripsia…………………………………………………………………………….29

Síntesis…………………………………………………………………………………...29

Sutura…………………………………………………………………………………….29

2.2.2 Postoperatorio…………………………………………………………………….30

Inmediato………………………………………………………………………………..30

Mediato…………………………………………………………………………………..31

Receta……………………………………………………………………………………31

Recomendaciones generales…………………………………………………………33

Conclusiones……………………………………………………………………………34

Recomendaciones………………………………………………………………………35

Bibliografía………………………………………………………………………………36

Anexos……………………………………………………………………………………37

1

INTRODUCCION

Los 3 molares semi retenido son un tema importante de la patología

odontológica, por su frecuencia, por su variedad de presentación y por la

patología y accidentes que frecuentemente desencadenan.

La erupción del tercer molar en las personas se produce en el inicio de la

vida adulta entre los 18-25 años por este motivo se le denomina muela del

juicio, molar de la cordura o tercer molar.

Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan

semi retenidos, de acuerdo a este orden de frecuencia:

- Tercer molar inferior.

- Tercer molar superior.

- Canino superior.

- Segundo bicúspide inferior.

- Canino inferior.

- Segundo bicúspide superior.

- Incisivo central superior.

- Incisivo lateral superior.

El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente

puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio

suficiente en la arcada dentaria.

Es por esto que su exodoncia es uno de los procedimientos más

importantes de Cirugía Bucal y que se lleva a cabo con mayor frecuencia

en la práctica diaria del odontólogo.

La extracción quirúrgica del tercer molar semi retenido, ya sea por el

bloqueo de otro diente o de hueso, por falta de espacio o por mal posición

del tercer molar es la intervención quirúrgica más frecuente de las que se

realizan en la cavidad bucal.

2

OBJETIVOS GENERALES

Analizar la variedad de casos de posición del tercer molar inferior y las

posibles complicaciones de los terceros molares incluidos en pacientes en

general, por patología de ausencia de espacio, sin que pueda erupcionar

fisiológicamente, para poder ampliar los conocimientos y buscar

alternativas de solución al tratamiento teniendo presente la variedad de

presentación y los accidentes que se presentan muy menudo.

3

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar las clasificaciones de los terceros molares y su posición en

relación con las partes vecinas, su profundidad relativa en el hueso y una

vez llevada a cabo el diagnostico definitivo, se puede llevar a cabo el

tratamiento.

Establecer bien la información respecto a las complicaciones presentadas

para estos casos sea de origen infeccioso, origen mecánica o

complicaciones nerviosas.

Instituir los tiempos operatorios y los principios básicos de la técnica

quirúrgica, que el profesional deberá poseer la información y el

conocimiento necesarios para llevar a cabo la forma adecuada cualquiera

de estos procedimientos ante una eventualidad que así lo exija.

4

TEMA

“Tratamiento Quirúrgico del Tercer Molar Inferior

Semi-Retenido.”

CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

1.1 ETIOLOGÍA

La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y

en nuestro medio sobre todo el tercer molar inferior, debido a condiciones

embriológicas y anatómicas singulares.

1.1.1 CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS

Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la

característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del

segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La

calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no

termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de

sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un

espacio muy limitado, El hueso, en su crecimiento, tiene, tendencia a tirar

hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la

oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal

del segundo molar.

El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta

región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación del

molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando con él

las partes del diente que aún no se han calcificado. Este fenómeno

acentúa su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal

en la arcada por detrás del segundo molar, a efectuar una curva de

5

enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba (curva de

enderezamiento de Capdepont).

La evolución de este diente se efectúa en un espacio muy limitado, entre

el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente.1

1.1.2 CONDICIONES ANATÓMICAS

La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las

condiciones anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio

retromolar, que produce la inclusión del tercer molar inferior. El espacio

retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo

mandibular, mientras que las dimensiones dentarias permanecen

sensiblemente iguales que en los orígenes.

Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado

por la falta de espacio óseo. Estas son:

- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que

puede traumatizarlo a cualquier nivel.

- Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con

el paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior.

Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.

- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el tercer molar,

con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco

donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una

infección.

El tercer molar está situado en una zona estratégica, los espacios

celulares vecinos .Por fuera: las regiones maseterina, geniana y

vestibular. Por detrás: espacio temporal, región plerigomaxilar, pilar

anterior del velo del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del

paladar.

1 Ries Centeno

6

1.2 CLASIFICACIÓN

Para el estudio de las posibles localizaciones del tercer molar incluidos,

usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa en

una evaluación de las relaciones del tercer molar con el segundo molar y

con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del

tercer molar en el hueso.

1.2.1. RELACIÓN DEL TERCER MOLAR CON RESPECTO A LA RAMA

ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL SEGUNDO MOLAR

- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la

mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el

diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte

distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la

corona del tercer molar.

- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la

mandíbula.

1.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL

HUESO

- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por

arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.

- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la

línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.

- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la

línea cervical del segundo molar.

7

1.2.3. CLASIFICACIÓN DE WINTER

Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en

relación con el eje longitudinal del segundo molar

- Mesioangular.

- Horizontal.

- Vertical.

- Distoangular. o Invertido

8

1.3 ASPECTOS GENERALES

Aunque en ocasiones los terceros molares semi retenidos pueden

permanecer asintomáticos toda la vida, lo más frecuente es que estos

dientes participen en distintos procesos patológicos.

Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de intensidad

distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cuadros clínicos

desde un proceso local de escasa importancia (caries en la cara distal del

segundo molar) hasta estados más graves como la producción de una

grave infección del suelo de la boca, la formación de

un quiste dentígero o la aparición de una lesión neoplásica en los tejidos

foliculares circundantes (carcinoma intraóseo). Cuando se presenta

patología grave, se coincide acerca de las indicaciones y

contraindicaciones de la extracción del tercer molar, pero la manera de

proceder en los terceros molares asintomáticos o que causan problemas

leves requiere una consideración cuidadosa. Para decidir si está indicada

la extracción en estos casos, es necesario conocer la patología potencial

relacionada con estos dientes, además de las secuelas que pueden

acarrear tales problemas.

Los accidentes en relación con el tercer molar suelen aparecer

preferentemente entre los 17 y 28 años, aunque pueden verse a todas las

edades (desde los 15 a 90 años).

Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en

infecciosas, tumorales, mecánicas, nerviosas y un último grupo de

accidentes diversos.

9

1.3.1 COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar

pueden ser locales como la pericoronaritis que es la más frecuente,

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas.

Tanto las complicaciones regionales como las sistémicas suelen ser un

estadio posterior a la pericoronaritis del tercer molar, es decir, son una

secuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminución

de las defensas del paciente, etc.

1.3.2. PERICORONARITIS

Es posible definir la pericoronaritis como la infección que afecta los tejidos

blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la

inflamación resultante puede ser aguda, subaguda o crónica.

Desde el punto de vista teórico, cualquier diente puede estar implicado

por este trastorno inflamatorio, pero en la práctica, el tercer molar inferior

es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitualmente nos

referiremos a éste, aunque también puede presentarse en los terceros

molares superiores.

Existe un espacio potencial, el "folículo", entre el capuchón de la encía

que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del mismo. El

folículo se comunica con la cavidad bucal a través de una fístula que pasa

por los tejidos blandos. En el examen clínico se demuestra colocando una

sonda por la fístula, y notaremos el diente en la base.

Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente el

tercer molar es una excelente "estufa de cultivo", ya que debajo de esta

mucosa existe protección, nutrición, calor y oscuridad con lo que se

produce un ambiente adecuado para la proliferación bacteriana.

La infección se produce en los restos del folículo comprendido entre la

corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival.

10

La pericoronaritis es una situación muy común que aparece por igual en

ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar a pacientes

de cualquier edad; pero lo más frecuente es entre los 16 y 30 años de

edad y la incidencia máxima es entre los 20 y 25 años.

La presencia de un diente superior extruido es un hallazgo común en los

pacientes con pericoronaritis; éste puede ser un factor desencadenante, y

no hay duda de que, al aplastar el capuchón de encía de recubrimiento

(opérculo) durante la masticación o al cerrar la boca, se intensifica y

prolonga el cuadro

Los microorganismos causales más frecuentes son estreptococos,

estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal.

1. 321. Pericoronaritis aguda serosa o congestiva

Existe un dolor espontáneo en la región retromolar que se acompaña de

molestias a la masticación. En el examen intrabucal, veremos por detrás

del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con indentaciones

de las cúspides de los molares antagonistas y que recubre una parte de la

corona del tercer molar.

La presión de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la salida de

una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre.

La evolución de esta pericoronaritis es variable. Espontáneamente o bajo

la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoronaritis

evoluciona hacia la remisión. Una nueva crisis es posible a más corto o

largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamación puede evolucionar hacia

una pericoronaritis supurada.

11

1. 322 Pericoronaritis aguda supurada

La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la clínica

inflamatoria típica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la clínica más

característica:

• Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masticación

y que puede producir insomnio. Existe irradiación hacia distinas zonas

faciales en especial hacia el oído.

• Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antiálgico.

• Disfagia y dificultad a la masticación que suele ser el testimonio de la

propagación de la inflamación hacia el velo del paladar o a la zona

amigdalina (pilar anterior), que están enrojecidas y edematosas.

• Supuración en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchón

mucoso se expulsa pus. La encía está tumefacta y dolorosa, y puede

existir ulceración o descamación en la zona del opérculo, que puede

mostrar signos de indentación del diente superior e incluso mordeduras

de la zona yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).

• La encía ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojoviolácea

y cubierta de abundante saburra, restos alimenticios y coágulos de

sangre. La vasodilatación local ocasiona un aumento de la temperatura de

la región.

• Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y

frecuencia respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc.

La evolución puede seguir dos caminos:

- Regresión total, que es menos frecuente que en la forma congestiva.

Mientras exista capuchón mucoso debe pensarse en que se producirán

recidivas. Es muy frecuente la presentación clínica en forma de brotes de

agudización que remiten en el plazo de unos días, con o sin tratamiento,

que son seguidos por un período asintomático o de leves molestias hasta

el nuevo brote.

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Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteración

sistémica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones.

Los signos locales son más suaves pero permanece un capuchón mucoso

inflamado, adenopatías submaxilares dolorosas, etc.

1. 323 Pericoronaritis crónica

La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, producirá

una pericoronaritis crónica en la que los síntomas están atenuados,

aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor, con irradiación

hacia la zona auricular, y con algunos períodos de limitación de la

apertura bucal.

La exploración nos muestra una mucosa eritematosa y la supuración

(seropurulenta) del capuchón es crónica, al igual que la adenopatía

submaxilar que además es indolora. Existe un dolor sordo o molestias

leves que duran más o menos un día y que se espacian con remisiones a

lo largo de varios meses.

Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por lo que

deben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como una

gingivitis ulcerativa.

En la pericoronaritis crónica juegan un papel muy importante la

persistencia en la impactación de restos alimenticios y el traumatismo

dentario durante la masticación o al cerrar la boca. En estas condiciones

tenemos un nicho ecológico favorable para el desarrollo de ciertos

microorganismos de la cavidad bucal, especialmente estreptococos,

estafilococos, etc.

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Esta pericoronaritis crónica puede acarrear distintos problemas, de los

que destacamos los siguientes:

• Gingivitis crónica.

• Alteraciones periodontales del segundo molar.

• Halitosis.

• Alteraciones digestivas.

• Astenia.

• Hiperplasia amigdalina con faringitis crónica.

• Amigdalitis.

1.3.3. COMPLICACIONES DE LA PERICORONARITIS

La pericoronaritis del tercer molar puede provocar distintos tipos de

complicaciones:

Complicaciones mucosas

- Estomatitis odontiásica. En un primer estadio aparece una estomatitis

eritematosa con papilas sangrantes que pueden evolucionar hacia la

ulceración apareciendo "papilas decapitadas" y cubiertas de un exudado

gris amarillento de tipo fibroso. Normalmente ocupa una hemiarcada

(especialmente la inferior) aunque puede traspasar la línea media, incluso

puede presentarse como una gingivitis anterior exclusivamente. Puede

progresar hacia un estadio ulcerativo, constituyendo una estomatitis

úlcero-membranosa. Su localización preferente es alrededor del tercer

molar incluido, ya que su patogenia está vinculada a trastornos va

somotores provocados por su erupción.

- Ulceración mucosa retromolar, por detrás y alrededor del tercer molar.

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Complicaciones ganglionares

Los abundantes vasos linfáticos, que circulan por el capuchón mucoso y

los tejidos circundantes y que drenan a los ganglios submentonianos,

submaxilares y yúgulo carotídeos, hacen que la repercusión ganglionar en

el curso de una pericoronaritis sea un hecho frecuente y común. Debe

remarcarse que todas las infecciones del saco pericoronario se

acompañan de afectación ganglionar, de mayor o menor importancia.

1.4. COMPLICACIONES ÓSEAS

Este tipo de complicaciones son actualmente muy raras, y en todo caso

pueden verse con más frecuencia en pacientes de la tercera edad. Se

establecen tras una evolución lenta, tórpida y difícil de una pericoronaritis

crónica, y casi nunca las vemos de entrada.

Podemos encontrarnos distintos tipos de osteítis, periostitis,

osteoperiostitis, etc., que serán motivo de estudio en otro capítulo. No

obstante destacaremos que la osteítis cortical aguda difusa suele ser el

cuadro más frecuente; en ella además de los signos de la celulitis

bucofacial encontraremos los signos de la afectación ósea: dolor muy

importante que produce insomnio, trismo intenso e irreductible, dolor a la

palpación del ángulo y del borde posterior de la mandíbula, movilidad del

tercer molar y dolor a la percusión. La evolución es lenta y suele persistir

una supuración intrabucal. Los signos generales son muy intensos

(fiebre,astenia, etc.).

En la radiografía veremos una imagen ósea radiotransparente,

normalmente periapical, que aclarará el diagnóstico.

En casos excepcionales puede evolucionar hacia una osteomielitis,

complicación grave que exigirá un tratamiento radical.

15

1.5. COMPLICACIONES TUMORALES

Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco

pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición de

quistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido

erupcionar correctamente.

Por orden de importancia, distinguiremos:

- Granulomas

El proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de tejido de

granulación que se encuentra sobre todo en la cara posterior del tercer

molar aunque también puede aparecer en sus caras vestibular, mesial y

lingual.

En la radiografía se evidencia un simple engrasamiento del saco

pericoronario que traduce la existencia de este espesamiento o

membrana, más o menos gruesa, de tejido de granulación que deberá ser

eliminada al hacer la extracción del tercer molar.

Es también frecuente la aparición de granulomas apicales en el tercer

molar, cuando éstos están afectados por caries extensas.

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1.6. ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓNTEMPOROMANDIBUL AR

La aparición de patología de la articulación temporomandibular (ATM),

que puede ir desde un simple problema muscular a una grave disfunción

discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar produce en la

oclusión dentaria (apiñamiento anterior, desplazamientos de molares,

contacto prematuro del tercer molar en erupción, etc.) y con alteraciones

reflejas articulares.

1.7 COMPLICACIONES NERVIOSAS

Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas

aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultaría su

diagnóstico. En estos casos, a menudo sólo al efectuar la extracción del

tercer molar, podremos demostrar la relación causa-efecto. Gorlin y

Goldman indicaron que el dolor referido se debía a que el diente

comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos en que no

hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de este dolor

y los casos en que las raíces se introducen en el conducto pero no hay

dolor hacen que esta explicación no parezca satisfactoria. Sin embargo,

es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un alivio

sintomático tras la extracción de estos dientes.2

1.7.1. ALTERACIONES MOTORAS

Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos

labiales, trismo (musculatura masticatoria), parálisis facial, (musculatura

facial), musculatura palpebral, y alteraciones motoras oculares.

2 Nitzan y Cois

17

1.8. COMPLICACIONES DIVERSAS

1.8.1. CARIES

Cuando un tercer molar incluido está en mayor o menor grado en contacto

con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada

porque se acumulan restos de comida y porque es difícil mantener limpia

esta zona. Esta retención de desechos y de placa se acompaña de un

sabor y olor desagradables (halitosis), y tarde o temprano se forma una

caries en la cara oclusal del tercer molar, en la superficie distal de

segundo molar o en ambos dientes.

En la mayoría de los casos, la restauración de estas caries que afectan al

tercer molar no sólo no es práctica, sino que a menudo es técnicamente

imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a que la caries

afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infección

periapical. La presencia de caries en un tercer molar es un factor a

considerar; a menudo complica la extracción ya que la resistencia de la

corona es importante para el procedimiento quirúrgico.

Los mismos factores que afectan al tercer molar retenido también

aumentan la frecuencia de caries del segundo molar adyacente, como ya

hemos comentado antes, en especial de su cara distal. No debe

realizarse ningún tipo de tratamiento restaurador definitivo del segundo

molar sin antes extraer el tercer molar, aunque sí podremos efectuar

tratamiento de conductos, si aquél presentaba patología pulpar. En las

maniobras quirúrgicas, se podría dañar la restauración del segundo molar.

En ocasiones puede ser difícil valorar si será posible conservar el

segundo molar hasta haber extraído el tercer molar incluido; en tales

circunstancias,se hace el tratamiento provisional adecuado del segundo

molar y se coloca una obturación temporal antes de la extracción del

tercer molar, pues esto facilita la extracción del diente retenido y permite

al odontólogo tener la certeza de que eliminó toda la caries.

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Con posterioridad se decidirá si es procedente colocar la restauración

permanente.

1.8.2. PATOLOGÍA PERIODONTAL

La impactación constante de alimentos entre un tercer molar parcialmente

erupcionado y en mesioversión y el segundo molar puede ocasionar

inflamación y pérdida ósea. Se cree que en estos casos se potencia la

flora periodontopatógena. Esta bolsa periodontal debilita el apoyo óseo

del segundo molar, que puede volverse móvil. En caso de formación de

una bolsa profunda puede acontecer la desvitalización del segundo molar

y la aparición de patología periapical (absceso apical, granuloma apical,

etc.).

La prevención de este problema indica la extracción profiláctica de los

tercer molares incluidos ante el primer signo de patología periodontal; con

ello se reduce la cantidad de hueso perdido en la cara distal del segundo

molar. Al realizar esta extracción debe procurarse no traumatizar los

tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales no

aumenten después de la extracción quirúrgica.

1.8.3. REABSORCIÓN DEL TERCER MOLAR

En casos excepcionales puede observarse la reabsorción idiopática de un

tercer molar incluido. Esto sucede con mayor frecuencia en dientes que

no están en comunicación directa con la cavidad bucal, es decir, que

están en inclusión intraósea completa. Los pacientes suelen ser ancianos

y el proceso de reabsorción puede asociarse o no con dolor. A menudo

estos dientes están anquilosados, el hueso circundante es muy denso y

todo ello, junto con la edad del paciente, hacen que la intervención

quirúrgica para su extracción tenga un riesgo elevado, de modo que sólo

se deben extraer si hay un problema grave evidente.

19

1.8.4. TERCER MOLAR INFERIOR Y FRACTURAS DE MANDÍBU LA

El tercer molar inferior debilita el ángulo mandibular, en especial si está

incluido, lo que hace que las fracturas iatrogénicas o traumáticas sean

relativamente frecuentes a este nivel.

La presencia de un tercer molar incluido multiplica la posibilidad de que la

línea de fractura pase a su través entre 2 y 3,8 veces. La predisposición

es mayor si la inclusión es bilateral.

Si un tercer molar se encuentra en el foco de fractura, él mismo puede

estar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una

infección, osteítis, etc., lo cual implicaría mala osificación. Por ello, en

estos casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar

dificulta la reducción de la fractura o separa los fragmentos del foco de

fractura deberá efectuarse su extracción. Recomendamos extraer el tercer

molar incluido en caso de reducción cruenta de una fractura de ángulo

mandibular que lo afecte, con el fin de disminuir al máximo la aparición de

complicaciones.

Si el tercer molar está en la línea de fractura y no se da alguna de las

circunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada,

puesto que esto implicaría un traumatismo innecesario y desplazar más

los fragmentos óseos, lo cual sólo complicaría la reducción y fijación

ulterior.

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CAPÍTULO 2. CASO QUIRURGICO

2.1. FASE PREOPERATORIA

Abarca desde la realización de la anamnesis, de la exploración clínica, de

los estudios radiológicos y complementarios que sean imprescindibles

para efectuar un correcto diagnóstico todo lo cual dará lugar o no a una

indicación quirúrgica desde la preparación del paciente para la ejecución

del acto quirúrgico hasta que termina en el momento que se decide la a

realizase la intervención quirúrgica , puede durar meses, semanas, días,

horas o minutos. Además puede ser inmediato o mediato.

- “Inmediato: Puede ser 24 horas antes. Emergencia: Con tiempo

sólo para realizar exámenes como tipo de sangre, hemograma.

Urgencia: Hay que intervenir isofacto, no hay tiempo para

exámenes. Sucede por ejemplo cuando producto de un

traumatismo el paciente tiene presenta una sintomatología en la

que conlleva problemas graves.

- Mediato: En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos

realizar una adecuada historia clínica, exámenes complementarios,

interconsultas odontológicas o médicas (si existen enfermedades o

problemas asociados), e indicaciones de farmacoterapia

(antibióticos profilácticos, antiinflamatorios, dietas).

Las indicaciones que se les da a los pacientes antes de la cirugía son

muy importantes, ya que es muy importante mencionarle que debe llegar

bien alimentado. Tiene que ir acompañado de un familiar o una persona

adulta responsable, este se mantendrá en la sala de espera durante el

procedimiento, y conducirlo al hogar del paciente. Se le indica que por

21

mayor comodidad deberá usar prendas sueltas, y si usa lentes de

contacto, dejará de llevarlos del día de la operación por favor.

2.1.1 HISTORIA CLINICA (ANEXO1)

El estudio del paciente debe siempre iniciarse con la Historia Clínica.

La historia clínica es un documento legal que recoge la descripción

completa, ordenada y precisa de la relación entre el profesional y el

paciente, es confidencial. El profesional debe hacer un registro ordenado,

secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos del paciente.

La historia clínica o anamnesis que significa recuerdo o recapitulación, es

la realización de un interrogatorio del paciente dirigido y orientado a

recordar o traer a la memoria cosas y datos olvidados. El odontólogo debe

obtener una historia completa o poner al día la que había hecho

previamente.

La historia clínica debe incluir el máximo de información posible de los

datos personales y familiares referentes al propio paciente, previos o

anteriores a la enfermedad actual.

2.2 FASE OPERATORIA

Es el momento de la práctica del acto quirúrgico propiamente dicho, con

la apertura del campo operatorio, el tratamiento del proceso en cuestión y

la sutura de los tejidos, Se puede denominar también periodo

intraoperatorio, peroperatorio o transoperatorio.

Clásicamente en la intervención quirúrgica se distinguen 3 grandes

tiempos:

- Diéresis o incisión de los tejidos.

- Técnica quirúrgica propiamente dicha.

- Síntesis (sinéresis) o sutura de los tejidos.

22

El profesional debe proporcionar atención antes de la intervención

quirúrgica, inmediatamente después de ella, y a largo plazo, a fin de curar

la enfermedad que afecta al paciente. Debe conocer bien la fase

operatoria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y

postoperatorias y de las eventuales secuelas

2.2.1 Intervención Quirúrgica. Asepsia

La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la

infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia

total de gérmenes microbianos.

La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir

la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie

o en el interior de las cosas o los seres vivos.

Empezamos con el tratamiento realizando la debida asepsia, utilizando

una gasa con Yodopovidona o Povidín, el mismo que nos ayudará a

desinfectar el área quirúrgica.

Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de

un paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una

herida quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del

cirujano o ayudante al paciente y viceversa.

En este caso que se realizó, se utilizó agentes químicos desinfectantes

(povidyn), pero es importante comprobar si el paciente es o no alérgico,

recordardemos que todos los materiales e instrumental empleado en este

caso quirúrgico están completamente asépticos.

23

ANESTESIA

La anestesia troncular es parte del procedimiento previo al acto quirúrgico

que nos permite realizar las maniobras sin dolor. Esto es primordial para

lograr la confianza del paciente y así lograr nuestro objetivo.

Los tipos de anestesia son:

Anestesia tópica: La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el

dolor de la inyección pero este es incapaz de atravesar la piel intacta, se

difunden a través de la piel erosionada y mucosa. “Los anestésicos

locales se absorben rápidamente, por lo que la anestesia tópica conlleva

siempre el riesgo de reacciones sistémicas tóxicas. Por todo esto, es

importante conocer los fármacos que vamos a utilizar, para su correcta

utilización y prevención de posibles complicaciones.

La anestesia de mucosas es relativamente fácil de obtener, sin embargo,

la piel se comporta como una barrera a la difusión de sustancias siendo

difícil obtener anestesia mediante la administración tópica de anestésicos

locales. Después de varios años de investigación, se obtuvo una nueva

formulación que es una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína llamada

EMLA, la cual produce una analgesia efectiva tanto en piel intacta como

en piel lesionada con una incidencia mínima de efectos secundarios”3

Anestesia Infiltrativa: El anestésico local se inyecta sobre la mucosa y

va a actuar alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras

nerviosas terminales del sitio a donde queremos lograr el efecto del

anestésico y recibe, de forma complementaria, otros nombres que

responden a la topografía donde se deposita el anestésico local.

3 Tomada de Strechartz cirugía bucal (vol. 2 pp. 123 (1988)

24

Anestesia Troncular: Llamamos anestesia troncular al bloqueo de un

tronco nervioso, como el nervio dental inferior, se consigue cuando la

inyección del anestésico local se hace lejos de las terminaciones

nerviosas, el efecto anestésico es muy superior a las técnicas infiltrativas.

Los anestésicos que recomendamos para este tipo de usos es:

Tipo amidas: Lidocaina y mepivacaina.

Concentraciones de Adrenalina: 1.100.000 en pacientes

normales.

Evitar el uso de adrenalina en pacientes: Diabéticos, hipertensos,

hipertiroideos, no controlados. Medicación antidepresiva.

Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben

administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental

del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante

administraciones anteriores.

Colocación de la anestesia Troncular

Durante este caso clínico usamos la anestesia tipo Lidocaina al 2%, ya

que el paciente no presentaba ningún tipo de anomalía, como

hipertensión o problemas cardiacos, en la que impidiera utilizar este tipo

de anestesico.

El punto de punción se sitúa siguiendo el plano oclusal del segundo o

tercer molar a unos 6-10 mm de la línea oblicua interna en la zona

retromolar, se inserta la aguja lentamente y se va depositando el liquido

hasta llegar a la espina de Spik y luego se debe avanzar desde el otro

lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares

contralaterales y desplazando hacia atrás la comisura labial contralateral

para logra depositar la solución anestésica sobre el nervio dental inferior.

Luego se hace un bloque simultaneo sobre el nervio lingual y el nervio

bucal para tener un completo efecto anestésico.

25

Tiempos quirúrgicos: Toda intervención quirúrgica consta de los tres

apartados fundamentales: apertura del campo o acceso, operación

propiamente dicha y reposición de los tejidos o sutura.

Diéresis: Es el inicio de toda intervención quirúrgica. Supone la

separación de los tejidos que cubren el proceso patológico que se va a

tratar, para favorecer un abordaje adecuado, pudiéndose tratar proceso

cutáneos, subcutáneo, mucosos, submucosos o puede ser necesario

atravesar estos tejidos para alcanzar planos más profundos como el

hueso”. Consiste en incisión y levantamiento de colgajo.

Incisión

En toda intervención quirúrgica se inicia la secuencia operatoria con la

incisión de los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibromucosa, etc.)

La incisión se la realiza con el mango de bisturí #3 y hoja de bisturí #15.

El bisturí debe tomarse con la mano firme, pero a la vez con suavidad,

procurando que la incisión sea limpia y de un solo trazo incluyendo,

mucosa y periostio.

Levantamiento de colgajo

Una vez realizados los diferentes cortes de la incisión se procede a

separar la mucosa del hueso, levantando lo que se denomina un colgajo

que estará formado por la mucosa o fibromucosa y el periostio. Se realiza

por medio de sindesmótomo, periostótomo . Se debe manipular el colgajo

de una forma suave para no producir necrosis del mismo o cicatrizaciones

tórpidas. No desgarrar el colgajo para no complicar el postoperatorio y

con un instrumental de borde activo cortante.

26

Exéresis: Es la fase de operación propiamente dicha, donde se extraerá,

evacuará, restaurará o remodelará según sea necesario en el acto

operatorio propiamente dicho y se divide en osteotomía, odontoseccion y

extracción.

Osteotomía

Cuando se levanta un colgajo mucoperiostico, se expone el hueso

maxilar. El corte de hueso, que se realiza para separa el diente del tejido

óseo. Cuando se realiza el corte y retirada de hueso se llama:

Ostectomia. Para esto se utiliza la fresa quirúrgica de carburo 701, 702,

703, que son para micro motor se re aconseja usar suero fisiológico

estéril y un buen succionador. En este procedimiento no se realizo este

procedimiento puesto que el tercer molar superior se encontraba

semiretenido.

Odontoseccion

Se lo conoce también por el corte del diente, que se realiza para dividir al

órgano dentario y facilitar su extracción, se utiliza fresa de carburo

acompañado de irrigación constante. Este procedimiento tampoco se lo

realizo porque la pieza a extraer como estaba semiretenida no se vio la

necesidad de realizar este procedimiento.

Extracción

Se realiza previa la luxación, prehensión, tracción y avulsión. En este

procedimiento utilizamos elevadores rectos (finos, anchos y

acanalados),curvos (derecho e izquierdo) y fórceps, efectuamos los

movimientos para extraer el tercer molar inferior derecho.

27

Luxación

Lo realice con elevador recto # 34 L, se lo coloca entre la cara mesial del

tercer molar inferior derecho y la parte distal del segundo molar inferior

derecho, procediendo a realizar 2 movimientos, uno de impulsión es decir

como introduciendo el diente dentro de su propio alveolo y otro

movimiento de expulsión o elevación es decir movimientos de adentro

hacia afuera logrando dislocar la pieza dentaria.

Prehensión

La realizamos con el fórceps # 151 Inf. este se la aplica de forma que

queden las mordidas del fórceps por encima del cuello anatómica del

diente en donde se va a apoyar para así desarrollar la fuerza y movilizar

el órgano dentario.

Tracción

Este consiste realizar movimientos de lateralidad vestibulolingual con lo

cual se logra romper la fibra del periodonto y dilatar el alveolo hasta que la

tabla externa seda.

Limpieza de la cavidad

Una vez finalizada la intervención quirúrgica propiamente dicha, aunque

se limite a una simple extracción convencional, deberá ejecutarse una

serie de acciones con el fin de dejar un campo operatorio limpio y en

óptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos

al realizar la sutura.

Los gestos indispensables a efectuar son:

- Eliminar todos los restos de tejidos patológicos (granulomas, quistes,

etc.) con cucharillas de legrado.

28

- Retirar los cuerpos extraños de la herida quirúrgica (fragmentos

dentarios, de hueso, etc.).

Si observamos o palpamos que hay tejido óseo defectuoso realizamos un

limado con una lima de hueso para no dejar puntillas de hueso porque se

puede producir una infección, volvemos a lavar con suero fisiológico mas

povidyn para eliminar cualquier esquirla de hueso que haya quedo y

finalmente colocamos una gasa estéril realizando presión para controlar

sangrado.

Curetaje

Es el procedimiento mediante el cual se eliminan todos los restos de tejido

necrótico que se encuentren dentro del alveolo, se lo realiza con una

cureta quirúrgica. Así se estimula también a la formación del coagulo de

sangre.

Remodelación Ósea

Con la pinza gubia se regulariza el hueso con la ayuda también de una

lima para hueso, tratando que los bordes queden lisos. Se lo puede llamar

alveoloplastia que es la remodelación del alveolo.

Lavado de la cavidad

Se irriga la cavidad con suero fisiológico mas povidyn, con el propósito de

que se eliminen los restos de esquirlas óseas que pueden quedar.

29

Alveolotripsia

Es el procedimiento mediante el cual se presiona con los dedos índice y

pulgar las tablas óseas vestibular y lingual para tratar de juntarlas, lo cual

ayuda a la cicatrización y coagulación.

Síntesis

La sinéresis es el último tiempo quirúrgico que tiene como objetico

aproximar los bordes de la herida incididos previamente. Siempre que

sea posible, se procurará dejar los bordes en la misma posición que

ocupaban en un principio, además la sutura favorece la hemostasia al

coaptar de forma firme los bordes de la herida y facilita a su vez la

cicatrización por primera intención. Se la conoce como la reposición del

colgajo por medio de la SUTURA. Se utiliza porta aguja, pinza

anatómica, y sutura, seda 3-0, vicryl 3-0 aguja SH.

Sutura

El fin primordial de una sutura es mantener los bordes de la herida

coaptados hasta que se produzca la cicatrización. Esta coaptación debe

ser completa y cuidadosa. El objeto de unir tejidos separados por una

incisión o extracción, para una cirugía bucal acostumbramos a iniciar la

sutura en la cara palatina o lingual del maxilar para terminar en vestibular,

si se trata de una incisión en una sola cara se debe dirigir aguja de la

parte más difícil a la parte más simple esto es de distal a mesial, la aguja

perfora la fibromucosa del colgajo de la herida y nuevamente perfora la

fibra mucosa del colgajo opuesto y aparece en la superficie en este

momento el porta agujas abandona la aguja de su lugar y la vuelve a

tomar en la parte activa o punta y de allí se realiza la sutura. Estos

puntos deberán conservarse de 5 a 8 días y al momento de su retiro

deberá realizarse pinceladas con alguna sustancia antiséptica luego

30

procederemos a retirarlos con una tijera de punta redondeadas para

puntos de sutura seccionado el hilo procederemos a retirarlo con una

pinza.

Finalmente con la ayuda de un porta agujas, una pinza recta de disección

y el hilo de seda de 03 con la técnica de puntos separados y empezando

de distal a mesial y de palatino a vestibular a nivel de las papilas

interdentales donde se encuentra el soporte óseo con el objeto de reunir

los tejidos separados y ayudar a la cicatrización. Recordando siempre que

debe de realizarse en tejido sano para que exista una mejor cicatrización.

2.2.2 Postoperatorio

Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervención quirúrgica

y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente ya ha

recuperado su estado normal. En Cirugía Bucal varían mucho la

importancia y la envergadura de las manipulaciones quirúrgicas por lo que

es difícil homogeneizar las medidas postoperatorias.

En este momento, la actitud del profesional estará encaminada hacia la

prescripción de medidas locales y generales hasta la retirada de los

puntos de sutura para tratar los efectos de la cirugía que en general son el

dolor, la inflamación y el trismo pero también cabe la posibilidad de que se

instaure un proceso infeccioso.

La fase Post-Operatoria puede ser inmediato o mediato.

Inmediato

Desde que termina la intervención hasta 72 horas. En este tiempo hay

que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La antibioticoterapia

debe administrarse dependiendo de la infección previa así como de los

hábitos de higiene del paciente. Debemos recomendar mantener gasa

31

durante 20 min, evitar esfuerzos físicos 72 horas, aplicar compresas frías

solo las primeras 24 horas.

Mediato

Es el tiempo que transcurre después de las 72 horas. En este tiempo hay

que controlar la aparición de la infección. Debemos realizar un

hemograma y radiografía de control post quirúrgico, retirar suturar, lavado

de alveolo con suero fisiológico. Observar los signos y síntomas después

de un mes.

Receta

TERAPÉUTICA

R.P. PRESCRIPCIÓN:

Amoxicilina cap. 500mg #10. Amoxicilina cap. 500mg 1 c/8h.

Apronax comp.550mg #10 Apronax comp. 550 1 c/12 horas

Redoxon 1 gr # 1 tubo Disolver una tableta en un vaso con agua

Recomendaciones:

Amoxicilina Es contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las

penicilinas.

Descripción

Amoxicilina posee acción bactericida por medio de la inhibición de la

síntesis de la pared bacteriana. Es estable en medio acido, su absorción

es rápida y difunde adecuadamente a los fluidos y tejidos corporales. La

vida media es de 1 hora, la concentración plasmática máxima se alcanzan

en 1 a 2 horas y depende de la dosis administrada.

32

Apronax esta contraindicado en pacientes alérgicos al naproxeno

sódico. No se debe administrar en pacientes que previamente han

manifestado reacciones adversas al acido acetitilsalicílico u otros Aines.

En pacientes con ulcera activa o hemorragia digestiva activa,

Apronax es un fármaco antiinflamatorio no esteroidal, con propiedades

analgésicas y antipiréticas, por ser muy solubles en el agua, es rápida y

completamente absorbido en el tracto gastrointestinal luego de su

administración oral y por ello se obtienen niveles plasmáticos adecuados

que permiten iniciar el alivio del dolor dentro de 20 minutos de su

administración oral.

Redoxon (vitamina c) es una vitamina hidrosoluble necesaria para el

crecimiento y desarrollo normales. Las vitaminas hidrosolubles se

disuelven en agua y el cuerpo no las puede almacenar. Las cantidades

sobrantes de la vitamina salen del cuerpo a través de la orina; eso quiere

decir que la persona necesita un suministro continuo de tales vitaminas en

la dieta.

Funciones

“La vitamina C se requiere para el crecimiento y reparación de tejidos en

todas las partes del cuerpo. Es necesaria para formar el colágeno, una

proteína importante utilizada para formar la piel, el tejido cicatricial, los

tendones, los ligamentos y los vasos sanguíneos. La vitamina C es

esencial para la cicatrización de heridas y para la reparación y

mantenimiento de cartílago, huesos y dientes.

33

RECOMENDACIONES GENERALES

• Mantener gasa mordida 15 minutos.

• Reposo relativo.

• Dieta blanda 24 horas

• Aplicar fomentos fríos.

• Enjuague con agua sal e higiene.

• Tomar anti inflamatorios según indicaciones.

• Antibiótico terapia opcional.

34

CONCLUSIONES

Como futuros profesionales en odontología no cabe duda de que la

variedad de casos en cirugía de tercer molar inferior en bastante elevada

y por ello teniendo bien en cuenta todas las complicaciones que se nos

pueden presentar en cada caso, con una buena planificación del

tratamiento y analizando todas las posibilidades del caso podremos tener

como resultado una cirugía exitosa y una respuesta positiva con el

paciente post-operatorio.

Los datos revelados en los textos y los casos presenciados en la clínica

de cirugía de esta facultad indican que la mayoría de dientes semi

retenidos de forma interósea acaba provocando alguna complicación

tarde o temprano.

La realización de un diagnóstico, técnicamente efectuado es de suma

importancia en la labor de un odontólogo, puesto que con ello

realizaremos los tratamientos con conocimiento de causa, este caso con

una buena historia clínica sobre sus antecedentes personales y familiares

nos ayudarían a tener buena referencia del caso y sería de una buena

ayuda para evitar futuros percances.

35

RECOMENDACIONES

Antes de intervenir a una cirugía, es importante tomar todas las medidas

necesarias en cuanto a la asepsia, con ello nos evitaríamos cualquier tipo

de contaminación al paciente.

Hay que tener presente que después de una cirugía del tercer molar

inferior, debemos de tomar todas las medidas postoperatorias con el

paciente, indicarle cual será el tipo de conducta a seguir, insistiéndole que

la persona atendida es parte del éxito en el tratamiento.

En ocasiones puede ser difícil valorar todas las circunstancias del caso,

hay que tener también presente la conducta del paciente, y el estado de

salud en general, tener presente una buena historia clínica con sus

antecedentes familiares o antecedentes alérgicos ya que podría ser que el

procedimiento quirúrgico no sería conveniente.

36

BIBLIOGRAFÍA

Cosme Gay Escoda Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal (tomo 1), Argentina, año 2004. Cosme Gay. Tratado de cirugía bucal, (tomo 2), Argentina, año 2008 Alfonso Martínez Martínez. ANESTESIA BUCAL. Guía Práctica 2009 1ª edición . http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/p/terceros-molares_03.html Tomada de Strechartz cirugía bucal (vol. 2 pp. 123 (1988)

37

ANEXOS

38

ANEXO 1

HISTORIA CLÍNICA

39

CASO DE CIRUGIA

“Cirugía del tercer molar

inferior derecho”

40

ANEXO 2

Operador- Paciente; Roberto A. Jiménez Laínez

Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,

Ronquillo Jefferson, 2010

41

ANEXO 3

Presentación del Caso Clínico del tercer molar inferior derecho erupcionado.



42

ANEXO 4

Radiografía del tercer molar inferior derecho, CLASE I en relación a la rama ascendente y el segundo molar, Posición B en relación a la

profundidad del hueso. En ligera posición Medioangular, corona completa, 2 raíces, 2 conductos amplios, hueso alveolar normal, ligamento

periodontal normal.



43

ANEXO 5

Técnica de anestesia Troncular, inervando en nervio dental inferior.



44

ANEXO 6

Uso del Elevador Recto por la cara mesial.



45

ANEXO 7

Extracción del tercer molar inferior, anatómicamente completo.



46

ANEXO 8

Presentación de los puntos de sutura a puntos separados.



47

CASO DE ENDODONCIA

“Tratamiento de Conducto en el

primer premolar inferior

izquierdo”

48

HISTORIA CLINICA

49

FOTO 1

Operador- Paciente; Jordana Tumbaco



50

FOTO 2

Presentación del caso: Primer pre-molar inferior izquierdo, con apertura

cameral.



51

FOTO 3

Presentación con conos de gutapercha



52

FOTO 4

Caso terminado del primer pre-molar inferior izquierdo con restauración en

la corona.



53

FOTO 5

Secuencia radiográfica del tratamiento de conducto.

1) Radiografía inicial, primer premolar inferior izquierdo con material radiopaco a nivel de oclusal.

2) Toma radiográfica de la conductometria corona-apical 3) Toma radiográfica de la conometria corona-apical

4) Obturación del conducto con conos de gutapercha.



54

CASO DE OPERATORIA

“Restauración por fractura

mesio-incisal en el incisivo

central superior izquierdo”

55

HISTORIA CLINICA

56

FOTO 6

Operador- Paciente: Magdalena Landazumi Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


57

FOTO 7

Presentación del caso: Incisivo central superior izquierdo con fractura a nivel mesio-incisal

Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología, Ronquillo Jefferson, 2010

58

FOTO 8

Radiografía donde muestra el incisivo central superior derecho con

fractura a nivel de la corona, y con tratamiento de conducto.



59

FOTO 9

Colocación de Poste Metálico Intraradicular



60

FOTO 10

Colocación de ácido grabador sobre la fractura del incisivo central superior izquierdo.


61

FOTO 11

Presentación final del tratamiento de restauración del incisivo central superior izquierdo.


62

CASO DE APLICACIÓN DE

SELLANTE EN PRIMEROS

MOLARES PERMANENTES Y

FLUORIZACIÓN

63

HISTORIA CLINICA

64

FOTO 12

Operador- Paciente; Michel Sarmiento



65

FOTO 13

Presentación del caso en los molares permanentes superiores.



66

FOTO 14

Presentación del caso en los molares permanentes inferiores



67

Foto 15

Ligero desgaste en cara oclusal aplicadas en los molares permanentes

superior e inferior



68

FOTO 16

Aplicación de Acido grabador en las caras oclusales de los molares

superiores permanentes con aislamiento relativo.



69

FOTO 17

Aplicación de Acido grabador en las caras oclusales de los molares

inferiores permanentes con aislamiento relativo.



70

FOTO 18

Sellante aplicado en los molares permanentes inferiores Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


71

FOTO 19

Sellante aplicado en los molares permanentes superiores Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


72

FOTO 20

Aplicación de Flúor por todas las piezas dentarias Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


73

CASO DE PERIODONCIA

“TRATAMIENTO DE

PERIODONTITIS”

74

HISTORIA CLINICA

75

FOTO 21

Operador-Paciente: Isabel Jiménez Farías Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


76

FOTO 22

Presentación del caso zona anterior Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


77

FOTO 23

Presentación del caso en zona inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


78

FOTO 24

Presentación del caso en zona superior Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


79

FOTO 25

Uso del tartrómo en piezas inferiores Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


80

FOTO 26

Uso de tartrómo en piezas superiores Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


81

FOTO 27

Presentación después del destartraje inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


82

FOTO 28

Presentación después del destrartaje superior Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,


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