UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...
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I UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA: Técnica de alveolectomía para la extracción dentaria de restos radiculares AUTORA: Argudo Jiménez Katy Roxana TUTOR: Dr. Kléber Lalama González MSc. Guayaquil, junio del 2016
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I
UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
Técnica de alveolectomía para la extracción dentaria de
restos radiculares
AUTORA:
Argudo Jiménez Katy Roxana
TUTOR:
Dr. Kléber Lalama González MSc.
Guayaquil, junio del 2016
II
APROBACIÓN DE TUTORIA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: técnica de alveolectomía para la extracción dentaria de restos
radiculares, presentado por la Srta. Argudo Jiménez Katy Roxana, del cual he sido
su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, junio del 2016.
…………………………….
Dr. Kléber Lalama González MSc.
TUTOR ACADEMICO – METODOLOGICO
III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, ARGUDO JIMÉNEZ KATY ROXANA, con cédula de identidad N°
0923100291, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de
la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, junio del 2016.
…………………………….
Argudo Jiménez Katy Roxana
IV
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los de abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la
obtención del título de Odontología. Es original y cumple con las exigencias
académicas de la Facultad de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
………………………………….. ...……………………………
Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc Dr. Eduardo Pazmiño Esp.
Decano Director Unidad de Titulación
V
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino, darme
fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban,
enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni
desfallecer en el intento. A mi familia quienes por ellos soy lo que soy. Para mis
padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los momentos
difíciles, y por ayudarme con los recursos necesarios para estudiar. Me han dado
todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi
empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos.
VI
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerte a ti Dios por
bendecirme para llegar hasta donde he llegado, porque hiciste realidad este sueño
anhelado. A mi directora de tesis, Dr. Kléber Lalama por su esfuerzo y dedicación,
quien con sus conocimientos, su experiencia, su paciencia y su motivación ha
logrado en mí que pueda terminar mis estudios con éxito. También me gustaría
agradecer a mis profesores durante toda mi carrera profesional porque todos han
aportado con un granito de arena a mi formación.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Alvarez Avilés MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: Técnica de
alveolectomía para la extracción de restos radiculares, realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Junio del 2016.
Argudo Jiménez Katy Roxana
0923100291
VIII
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
Carátula……………………………………………………………………………………. I
Aprobación por el tutor………………………………………………………................. II
Declaración de la autoría de la investigación………………………………………… III
Certificación de aprobación……………….…………………………………………………..IV
Dedicatoria ……………………………………………………………………………….. V
Agradecimiento…………………………………………………………………………. VI
Cesión de derechos de autor…………………………………………………………..VII
Indice general …………………………………………………………………………..VIII
índice de fotos …………………………………………………………….…………….XI
Resumen……... ……………………………………………………….….…………….XII
Abstract …………………………………………………………………………………XIII
1.Introduccion……………………………………………………………………………..1
2. Objetivo general………………………………………………………………………28
3.Desarrollo del caso……………………………………………………………………29
3.1.Historia Clínica………………………………………………………………………29
3.1.1. Identificación del paciente………………………………………………………29
3.1.2. Motivo de la consulta…………………………………………………………….29
3.1.3.Anamnesis………………………………………………………………………… 29
3.2. Odontograma…………………………………………………………………….…30
3.3. Fotos extraorales:…………………………………………………………………. 32
3.3.1. Frontales……………………………………………………………………...…..32
IX
3.3.2. imágenes radiográficas................................................................................ 31
3.4. Diagnóstico..…..…………………………………………………………………… 42
4 pronóstico………………………………………………………………………...……42
5. planes de tratamiento………………………………………………………………...42
5.1 tratamiento…………………………………………………………………………...42
6. Discusión………………………………………………………………………………43
7. Conclusiones………………………………………………………………………….44
8. Recomendaciones……………………………………………………………………45
9. Referencias bibliográficas………………………….………………………………..46
10. Anexos..............................................................................................................48
X
INDICE DE FIGURAS
Contenidos Pág.
Foto 1……………………………………………………………………………….30
Foto 2……………………………………………………………………………… 31
Foto 3……………………………………………………………………………….32
Foto 4……………………………………………………………………………….32
Foto 5……………………………………………………………………………….33
Foto 6……………………………………………………………………………….33
Foto 7……………………………………………………………………………….34
Foto 8……………………………………………………………………………….34
Foto 9……………………………………………………………………………….35
Foto 10……………………………………………………………………………..35
Foto 11……………………………………………………………………………..36
Foto 12……………………………………………………………………………..36
Foto 13……………………………………………………………………………..37
Foto 14……………………………………………………………………………..37
Foto 15……………………………………………………………………………..38
Foto 16……………………………………………………………………………..38
Foto 17……………………………………………………………………………..39
Foto 18……………………………………………………………………………..39
XI
Foto 19……………………………………………………………………………..40
Foto 20……………………………………………………………………………..40
Foto 21……………………………………………………………………………..41
Foto 22……………………………………………………………………………..41
XII
RESUMEN
En la práctica diaria es común observar pacientes con deficiente salud dental,
ya sea por problemas económicos, por desidia o por temor. Cuando el paciente
acude al profesional odontólogo, se encuentra con la realidad, sus piezas
dentarias comprometidas presentan caries que comprometen el nervio, con
infecciones, quistes, zonas de osteoplastia, etc. Piezas dentarias que clínica y
radiográficamente se observan como restos radiculares que deberán ser
extraídas porque ya no se las puede restaurar con un calce, con una
endodoncia o con una aparatología de porcelana como son las coronas, ya que
este tipo de tratamiento les resulta muy oneroso. En el presente caso se
empleó la metodología quirúrgica de la alveolectomía abierta y cerrada
combinada con alveoloplastia y rehabilitación prostodóntica. Mediante las
exodoncias múltiples, y con una sola intervención quirúrgica se resuelven la
problemática de un maxilar completo. Este tipo de tratamiento quirúrgico es
programado, se jerarquiza la práctica, se mejora la cicatrización, ayuda a
remodelar los procesos alveolares para recibir una rehabilitación protésica. Los
resultados obtenidos fueron satisfactorios ya que la paciente no presentó
sintomatología postoperatoria. Como conclusión se determina que los
estamentos relacionados con la salud general de los pacientes, deben hacer
una concientización en los pacientes especialmente en los de bajo recursos
para que acudan a los centros especializados, en este caso, la Facultad Piloto
de Odontología de la Universidad de Guayaquil, a los hospitales, a los centros
y subcentros regenerados por el Ministerio de Salud.
Palabras claves: alveolectomía, alveoloplastía prostodoncia.
XIII
ABSTRACT
There are in our practice, patients with poly - Root Fragments and pieces
extractions indicating that for various reasons do not undergo the same , in our fear
is a major cause . Untreated correspondingly result in repeated consultations in
emergency services ( hospital ward ) with acute infections, dental swellings, facial
cellulitis, severe pain, etc. , being the conduct medication therapy with antibiotics
and analgesics , but does not undergo follow indication extractions to resolve
pathology correctly . This behavior leads to patients have exacerbations of their
abscesses and consume medication, this situation occurs generating a
deterioration of their individual and collective health , resistances , spending, etc.
The medication is usually settled by guard, friends or that someone did him good,
seldom are true and complete treatments up is sometimes not the right therapy.
We began to offer these people the alternative of performed a practice : multiple
extractions , where one surgery the problem is solved a maxillary completely. It is
programmed , the practice is nested , better healing , preparation of the flanges for
receiving a prosthetic rehabilitation , simplify postoperative saves time. The
application of local anesthesia and always respected when the standards and
established techniques , indications and proper care both preoperative and
operative , in a healthy person , no no problem , it is not in people with systemic
damage mostly affected by disorders of the cardiovascular system , the general
metabolism or simply debilitated , elderly or convalescents, even taking all the
necessary precautions , you can submit an accident. Perfect knowledge of the
symptoms of these possible complications , facilitate professional develop accurate
diagnosis and implement a quick and targeted therapy. Although serious
complications that may arise and endanger the patient's life are relatively rare, the
dentist, in concern for the health of it , you must understand , diagnose and able to
apply the appropriate therapy of urgency to remedy presented in their daily
practice.
KEYWORDS: Alveolectomy, surgery, root fragments.
1
1. INTRODUCCION
Lo más relevante en la práctica diaria es la conservación de las piezas dentarias
para lo cual el paciente tiene que hacer conciencia de la importancia de cada uno
de los dientes, los mismos que a más de bridarnos una bonita estética al momento
de sonreír o de hablar son los responsables de mantener nuestro cuerpo en buen
estado de salud general. (Laskin, 1987)
Incluso la conservación de los restos radiculares ya que en ocasiones la terapéutica
dental nos ofrece técnicas conservadoras, que incluyen el tratamiento de
conductos, las reconstrucciones coronarias, la colocación de postes y coronas etc.,
se puede optar en casos seleccionados por la extrusión mediante tracción
ortodóncica del resto radicular o por técnicas de alargamiento de coronas, para
luego efectuar el tratamiento rehabilitador adecuado al caso. (Escoda, 2006)
Al examinar la cavidad bucal de los pacientes se puede encontrar diferentes piezas
con caries profundas, ausencia de piezas dentarias, enfermedades periodontales
como resultados de una deficiente higiene bucal, procesos inflamatorios, etc.
(Escoda, 2006)
En estos casos severos es común encontrar piezas dentarias con la corona del
diente con procesos cariosos muy profundos y con restos radiculares, donde el
tratamiento indicado es la exodoncia. (Escoda, 2006)
Es necesario que se eduque a la población en la importancia de la conservación de
las piezas dentarias, en buen estado la dentadura y los tejidos blandos, en
trasmitirles métodos profilácticos y de prevención. (Laskin, 1987)
Es importantes direccionarlos a los estamentos responsables de brindar a la
población los servicios a más en lo relacionado a la salud en genera también
hacerles conocer la importancia de una buena salud dental, que es la que brinda a
los pacientes un buen estado de salud, ya que se les tiene que recordar que la
mayoría de las enfermedades entran por la boca. (Laskin, 1987)
2
Cuando se refiere a restos radiculares se los puede clasificar de diferentes
maneras: restos radiculares productos de procesos cariosos profundos con
destrucción total de la corona, dientes fracturados a nivel de la corona como
resultado de fracasos en el intento de realizar una exodoncia con los fórceps, restos
radiculares cubiertos por encía y restos radiculares visibles en la arcada dentaria.
(Laskin, 1987)
Dentro de los medios que se emplean para el tratamiento de las enfermedades
(terapéutica), existe uno caracterizado esencialmente por la utilización de
procedimientos manuales. Se conoce con el nombre de Cirugía o Terapéutica
quirúrgica. Esta definición etimológica es parcial ya que la Cirugía utiliza también
todos los elementos científicos; es más, actualmente también hay que contar con
el papel cada vez más preponderante de la ayuda de una aparatología
progresivamente más sofisticada y menos dependiente de nuestro control manual.
La terapéutica quirúrgica se aplica a las enfermedades encuadradas en la patología
quirúrgica, especificando así aunque no de manera absoluta la naturaleza del
tratamiento. (Escoda, 2006)
La Cirugía es ciencia y arte, y comprende de una parte una concepción general de
todo el cuerpo humano, y por otra se especializa por órganos, regiones, aparatos o
sistemas como consecuencia de la exigencia de conocimientos especiales,
instrumental y técnicas operatorias adaptadas a las características anatomo-
funcionales. Entre las especializaciones de la Cirugía se distingue la Cirugía Bucal
(dentomaxilar) cuya actividad se efectúa dentro de la boca y que tiene como
finalidad el tratamiento de la patología quirúrgica de la cavidad bucal. (Escoda,
2006)
Los términos bucal y oral son sinónimos de acuerdo con el Diccionario de la Lengua
Española. Nosotros preferimos hablar de Ciugía Bucal (de la boca), aunque la
influencia anglosajona propone utilizar la palabra Oral (Oral Surgery). La Cirugía
Bucal está regida por los principios de la Cirugía General pero tiene sus propias
peculiaridades que emanan de la zona anatómica a tratar. (Escoda, 2006)
3
La definición de Cirugía Bucal formulada por las principales entidades académicas
y corporativas norteamericanas (EE.UU.) es la siguiente: "La Cirugía Bucal es la
parte de la Odontología que trata del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico y
coadyuvante de las enfermedades, traumatismos y defectos de los maxilares y
regiones adyacentes". (Goyena, 2007)
Las directivas de la Unión Europea (UE) definen la Cirugía Bucal como la parte de
la Odontología a la que conciernen el diagnóstico y todo el tratamiento quirúrgico
de las enfermedades, anomalías y lesiones de los dientes, de la boca, de los
maxilares y de sus tejidos contiguos. (Goyena, 2007)
Para Costich y White, la Cirugía Bucal es la especialidad reconocida de la
Odontología más antigua, y muchas de sus técnicas pueden ser y son realizadas
por el dentista general. Ríes Centeno remarca que el cirujano bucal debe poseer el
título de odontólogo, ya que esta rama de las Ciencias de la Salud le proporcionará
los conocimientos y agilidad manual para abordar la Patología Quirúrgica Bucal.
(Garay, 2001)
La existencia de la especialidad de Cirugía Bucal como formación postgraduada no
significa en modo alguno que esta disciplina no deba incluirse en los conocimientos
que debe poseer el odontólogo general, el cual podrá efectuar las técnicas
quirúrgicas para las que se encuentre preparado, aunque no podrá titularse cirujano
bucal si no posee el título correspondiente.(Garay, 2001)
El dentista general puede atender personalmente una serie de casos, pero otros
debe remitirlos al especialista en Cirugía Bucal; esta decisión debe tomarla de
acuerdo con sus aptitudes y habilidades, buscando siempre la mejor atención
posible para sus pacientes. La destreza y seguridad sólo pueden obtenerse a través
de repetidas experiencias y de la valoración crítica de los resultados. Por
consiguiente, corresponde a cada odontólogo decidir por sí mismo los límites de su
capacidad en Cirugía Bucal. (Garay, 2001)
Aplicar una técnica en la que se posee poca experiencia o de la que no se tienen
conocimientos actualizados de la entidad nosológica a tratar, o esconder una
patología para evitar remitir un paciente al especialista, representan una praxis
negligente no conforme a la ética profesional. En muchas ocasiones el odontólogo
4
general tiene que trabajar en equipo con especialistas (cirujano bucal, ortodoncista,
psicólogo, etc.) para proporcionar la mejor atención al paciente. Este trabajo en
equipo es imprescindible en casos complejos y en cierto tipo de patología, como
por ejemplo en las deformidades dentofaciales o en la patología de la articulación
temporomandibular; de esta forma se consigue la conjunción de los procedimientos
más avanzados que pueden ser de beneficio para los pacientes. (Garay, 2001)
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y TIEMPOS OPERATORIOS
INTRODUCCIÓN.- Toda intervención quirúrgica exige al cirujano una minuciosa
preparación; en primer lugar, la del paciente y en segundo lugar la del acto
quirúrgico. También es necesario desarrollar buenos hábitos de trabajo que se
adquieren con la experiencia. (Kruger, 2000)
PREPARACIÓN DEL PACIENTE.- Primero se debe informar al paciente que debe
llegar con una buena higiene bucal antes de la intervención. El cirujano conversa
con él y le indica que el procedimiento quirúrgico será indoloro. Luego coloca al
paciente en la posición que crea más conveniente. Esto se realiza antes de lavarse
las manos. También es necesario revisar lo siguiente:
ILUMINACIÓN.- Durante el acto quirúrgico se debe disponer de buena iluminación,
que esté correctamente colocada, es decir que enfoque las áreas de interés y que
la luz sea fría. (Kruger, 2000)
INSTRUMENTAL- El instrumental quirúrgico deberá ser preparado por el ayudante
instrumentista, disponiéndolo correctamente en la mesa quirúrgica. (Kruger, 2000)
AYUDANTES.- Las maniobras quirúrgicas de cirugía bucal son complejas ya que
el campo operatorio es pequeño, lo que obliga al cirujano a tener ayudantes en
número de dos; uno cuya función será de instrumentista y el otro será el primer
ayudante. Sus obligaciones son la instrumentación, la aspiración, la irrigación y la
separación de los tejidos. (Raspall, 1999)
5
ASPIRACIÓN.- La aspiración es muy importante, en todo momento el cirujano
deberá tener buena visibilidad, lo que se logra manteniendo el campo quirúrgico
exangüe. (Raspall, 1999)
EL ACTO QUIRÚRGICO.- A continuación el cirujano y los ayudantes se preparan
para el acto quirúrgico. Se pondrán el gorro y la mascarilla, se lavan las manos
antes de ponerse la bata y los guantes. Se secan las manos y se colocan la bata y
los guantes. Es aconsejable colocarse gafas protectoras. En cirugía bucal se puede
operar bajo anestesia general y anestesia local. (Kruger, 2000)
PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO.- Primero se tiene que desinfectar
la zona que no quedará cubierta por los campos estériles; es decir, se aplica una
solución de yodopovidona a toda la piel de la cara, cuidando de no afectar los ojos.
Desinfectada la piel de la cara se procede a colocar el campo protector al paciente
y se desinfecta el interior de la cavidad bucal, tanto los tejidos duros como los tejidos
blandos. Mientras se desinfecta el interior de la cavidad bucal, el ayudante debe
aspirar para evitar que el paciente trate de escupir, ya que contaminará el campo
protector. (Raspall, 1999)
TIEMPOS OPERATORIOS
La cirugía bucal consta de varios tiempos operatorios y por la naturaleza del lugar
donde se interviene adquieren características especiales. Estos tiempos
quirúrgicos son:
1. Anestesia o bloqueo local.
2. Incisión.
3. Colgajo.
4. Osteotomía.
5. Intervención quirúrgica.
6. Tratamiento de la cavidad.
7. Sutura. (Raspall, 1999)
6
1. ANESTESIA O BLOQUEO LOCAL.- Anestesia local es la supresión de la
sensibilidad dolorosa de una zona de la boca utilizando medios terapéuticos, pero
manteniendo intacta la conciencia del paciente. (Kruger, 2000)
El objetivo principal de la anestesia es producir analgesia, es decir, evitar el dolor,
lo que se logra aplicando la solución anestésica en la profundidad de los nervios
sensoriales previniendo la conducción de los estímulos dolorosos al cerebro de
manera temporal. Cuando la solución anestésica es aplicada en concentraciones
apropiadas y sin deprimir la conciencia, la acción es reversible porque se logra la
completa recuperación de las funciones sin lesiones de los tejidos nerviosos.
(Kruger, 2000)
La anestesia en cirugía general constituye una especialidad, mientras que en
odontología, generalmente el profesional hace de anestesista y de cirujano. Es
aconsejable que antes de penetrar totalmente la aguja en la mucosa, colocar varias
gotas de la solución anestésica en el periostio porque es una estructura muy
sensible al dolor. (Horch, 1998)
En el comercio existen jeringuillas desechables y las metálicas, la de preferencia
es la Carpuler. También se encuentran agujas desechables cortas y largas, la
solución anestésica viene en cartuchos de vidrio. Los cartuchos de anestesia
recomendables en cirugía bucal pueden tener o no un vasoconstrictor. (Horch,
1998)
ANESTESIA GENERAL.- La anestesia general solo debe ser indicada, controlada
y administrada por un médico anestesiólogo. Queda prohibido al profesional
odontólogo aplicar anestesia general, solamente podrá aplicar anestesia local. Esto
no significa que el odontólogo no pueda operar bajo anestesia general. La anestesia
será aplicada por el médico anestesiólogo, también será necesaria la presencia de
un médico clínico por si se presentan emergencias médicas. Un paciente
odontológico operado bajo anestesia general trae aparejado una serie de
complicaciones que pueden alterar una acción quirúrgica normal. (Horch, 1998)
7
La anestesia general deberá producir:
ANALGESIA.- Es la disminución o anulación de la percepción dolorosa a nivel cerebral o
bien por fármacos locales que bloquean la sensibilidad. (Horch, 1998)
HIPNOSIS.- Es la pérdida de la conciencia que se obtiene por la administración de
ciertas drogas. (Horch, 1998)
RELAJACIÓN.- Es la ausencia del tono muscular durante la operación. Ninguno
de ellos por si solo pueden proporcionar una buena anestesia, por lo tanto la
asociación de drogas con efectos terapéuticos adecuados, en dosis mínimas de
acuerdo a cada caso, es la que consigue obtener analgesia, hipnosis y relajación.
En toda anestesia general la posibilidad de una depresión respiratoria por exceso
de drogas o por falta de ventilación pulmonar originada por una deficiente
oxigenación, se constituye en un factor de permanente atención, ya que son las
causas más frecuentes de accidentes. (Lalama, 2004)
2. INCISIÓN.- Mediante la incisión se incide la piel o la mucosa bucal tratando de
llegar a los planos profundos. La incisión deberá ser realizada de un solo trazo y
sin interrupciones. Movimientos cortos e intermitentes producen una incisión
irregular y facilita el desgarro de los tejidos. Cuando se incide la mucosa bucal la
incisión debe ser profunda hasta el hueso, incidiendo el periostio, ya que el colgajo
a levantarse debe ser mucoperióstico. (Horch, 1998)
La incisión debe brindar buena visibilidad y fácil acceso quirúrgico. También debe
ser planeada mediante un estudio radiográfico, con lo que evitamos que la incisión
coincida con la brecha ósea producto de la operación, ya que siempre la sutura
deberá descansar sobre hueso sano para evitar que los puntos se suelten, se abra
la herida y se infecte. Para incidir los tejidos recomiendo el mango para bisturí Bard
Parker en el que se pueden colocar hojas de bisturí # 10, 11, 12 y 15. (Ballesteros,
2008)
En el momento de incidir los tejidos debemos tomar precauciones para evitar
lesionar las inserciones musculares como los frenillos y las estructuras vitales como
el nervio mentoniano, el nervio lingual, etc. También se deben evitar las incisiones
8
hasta la profundidad del surco vestibular por ser una zona bastante vascularizada.
(Ballesteros, 2008)
La incisión puede ser completada o aumentada con tijeras para tejidos. Se pueden
usar las tijeras Mezembaum, que sirven para cortar tejidos como encía, lengüetas,
sobrantes de colgajo, bridas y tejidos hiperplásicos. (Ballesteros, 2008)
CONDICIONES QUE DEBEN REUNIR TODAS LAS INCISIONES
Todas las incisiones deberán cumplir con los siguientes requisitos:
La incisión debe ser de un solo trazo, sin líneas secundarias para evitar desgarrar
los tejidos, lo que origina el esfácelo de los mismos. (Ballesteros, 2008)
Proveer un colgajo ni exagerado ni económico, que brinde las facilidades para
poder maniobrar quirúrgicamente sin traumatizar los tejidos. (Ballesteros, 2008)
Asegurar buen aporte sanguíneo para evitar la necrosis de los tejidos. (Ballesteros,
2008)
TIPOS DE INCISIONES:
Entre Los principales tipos de incisiones que se utilizan en cirugía bucal, tenemos:
INCISIÓN DE NEUMANN.- La incisión de Neumann o marginal, llamada así porque
llega a la encía marginal, es una incisión trapezoidal que se la combina con dos
incisiones oblicuas. Se traza por vestibular para extraer dientes incluidos y realizar
tratamientos de apicectomías. No se la utiliza cuando el paciente es portador de
coronas de porcelana por posible exposición de los márgenes coronarios. (Lalama,
2004)
INCISIÓN DE PARTSCH.- Es una incisión en arco o curvilínea, de concavidad
hacia la raíz de las piezas dentarias. También se la traza para realizar
intervenciones quirúrgicas como apicectomías o dientes incluidos por vestibular. No
se deberá incidir sobre las inserciones musculares. (Lalama, 2004)
INCISIÓN DE WASSMUND.- Esta incisión se traza por vestibular sin llegar a la
encía marginal. Se la utiliza para realizar apicectomías. (Lalama, 2004)
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INCISIÓN FESTONEADA.- Este tipo de incisión se utiliza para extraer dientes
incluidos por palatino y en la eliminación de los torus mandibulares. (Lalama, 2004)
INCISIÓN LINEAL.- Este tipo de incisión se la aplica para drenar abscesos.
(Lalama, 2004)
INCISIÓN ANGULAR.- La incisión angular se la utiliza para la extracción de los
terceros molares. (Lalama, 2004)
INCISIÓN DE THOMA.- Se la emplea en la extracción de una o dos piezas
dentarias. (Lalama, 2004)
INCISIÓN DE DORRANCE.- Es una incisión en doble Y que se utiliza para resecar los
torus palatinos. (Lalama, 2004)
INCISIÓN DE MEAD.- Es una incisión de una sola Y que también es aplicada para
resecar los torus palatinos. (Lalama, 2004)
INCISIÓN EN SEMILUNA.- Aplicada para resecar los torus palatinos. (Lalama,
2004)
INCISIÓN ELÍPTICA.- La incisión elíptica o en ojal de camisa se la emplea para
la exéresis de mucoseles, papilomas, etc. (Lalama, 2004)
3. COLGAJO.- Los colgajos son segmentos de tejidos delimitados por incisiones
quirúrgicas que poseen su propia vascularización, permitiendo tener acceso al área
quirúrgica. (Lalama, 2004)
El tejido incidido permitirá socavar mucosa, submucosa y periostio. El colgajo al
ser incidido permitirá el acceso al hueso para poder realizar la osteotomía. (Storz,
1994)
El colgajo obtenido debe ser de base ancha para obtener buena vascularización,
proporcione buena visualización quirúrgica y permita el acceso al campo operatorio.
(Storz, 1994)
Al levantar un colgajo se pueden producir ciertas complicaciones:
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NECROSIS DEL COLGAJO.- El diseño del colgajo debe de ser de tal manera que
su base sea más ancha que su vértice, debe ser pediculado para asegurar su
vascularización. (Ballesteros, 2008)
SUFICIENTE ENVERGADURA.- Para que permita tener buen acceso y que al
reposicionar los tejidos, éstos descansen sobre hueso sano. (Ballesteros, 2008)
MUCOPERIÓSTICO.- El colgajo debe ser de espesor completo, es decir
mucoperióstico, que permita eliminar el hueso. El periostio es necesario para la
vascularización de los tejidos. (Ballesteros, 2008)
DEHISCENCIA.- En el momento de la reposición del colgajo, este debe descansar
sobre hueso sano y las suturas no deben quedar tensas. De esta manera se evita
la abertura de la herida. (Ballesteros, 2008)
DESGARRO.- Para evitar desgarrar los tejidos, la incisión debe ser de un solo
trazo, sin líneas secundarias, tener longitud adecuada y la fuerza de
desprendimiento debe ser controlada. (Ballesteros, 2008)
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS.- Se debe evitar lesionar las estructuras
anatómicas como nervio mentoniano, nervio lingual, etc. que permiten la
vascularización de los tejidos. (Lalama, 2004)
TIPOS DE COLGAJOS.- En la práctica de cirugía bucal se pueden obtener los
siguientes colgajos principales:
COLGAJO ENVOLVENTE.- La incisión se traza a nivel del surco gingival de los
dientes a extraer, no se practican incisiones de descargas y se extiende hasta la
parte distal de los dientes no comprometidos con las extracciones. (Ballesteros,
2008)
COLGAJO TRIANGULAR.- Este colgajo se traza similar al envolvente pero con
una modificación, tiene una incisión de descarga hacia la parte distal de un diente
sano. (Ballesteros, 2008)
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COLGAJO TRAPEZOIDAL.- Este colgajo es similar a los anteriores, pero con dos
incisiones de descargas hacia distal de ambos lados. (Ballesteros, 2008)
COLGAJO SEMILUNAR.- Se practica una incisión en semiluna que se la traza en
la mucosa libre, justo en el límite de la encía adherida. Tiene una concavidad
superior para el maxilar y concavidad inferior para la mandíbula. (Hill, 1991)
4. OSTEOTOMÍA.- Osteotomía es la maniobra mediante la cual eliminamos hueso
para lograr acceso y facilitar la eliminación del objeto de la operación. La osteotomía
puede ser realizada con fresas, escoplo y martillo, pinza gubia y con un pimpollo.
(Hill, 1991)
OSTEOTOMÍA CON FRESAS.- Las fresas de carburo de tungsteno son las de mi
preferencia porque son cortantes y eliminan tejido óseo como dentario.También
existen las fresas quirúrgicas y las de acero que solo cortan hueso. Durante el
fresado se debe utilizar suero fisiológico como medio refrigerante para evitar el
recalentamiento del hueso, lo que evitará su necrosis. (Hill, 1991)
El uso de las fresas es lo que más aconsejo por su mayor rapidez y menor
traumatismo al cortar. Las fresas deben ser redondas, cilíndricas y de fisura, para
micromotor como para pieza de mano. También se usan las fresas de diamante
para realizar odontosección. (Storz, 1994)
OSTEOTOMÍA CON ESCOPLO Y MARTILLO.- El uso del escoplo y martillo en
cirugías bucales realizadas bajo anestesia local puede afectar psicológicamente al
paciente. El golpe del martillo sobre el escoplo resulta traumático, razón por la que
recomiendo su uso de manera limitada. En los procesos patológicos donde el
hueso está papirazo, se puede agrandar la cavidad con estos instrumentos. (Storz,
1994)
OSTEOTOMÍA CON PINZA GUBIA.- Sirve para agrandar perforaciones óseas
previamente preparadas con las fresas o el escoplo. También se la emplea para
eliminar puntas óseas del reborde alveolar que quedan luego de extracciones
dentarias, también para regular los bordes afilados y las crestas. (Storz, 1994)
12
OSTEOTOMÍA CON PIMPOLLO.- Considero que el uso del pimpollo es de gran
utilidad en cirugía bucal. Sirve para agrandar perforaciones óseas, para alisar los
bordes alveolares, para eliminar los torus palatinos y mandibulares, para resecar
las exostosis vestibulares, las protuberancias óseas oclusales y laterales. (Hill,
1991)
5. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA- Tiempo operatorio que consiste en eliminar el
objeto por el cual se realiza la intervención quirúrgica. Estas pueden ser
extracciones múltiples, dientes retenidos, apicectomías, quistes, tumores, etc.
(Storz, 1994)
6. TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD.- Eliminado el objeto de la operación,
debemos poner mucho cuidado en el tratamiento de la brecha ósea resultante.
(Storz, 1994)
Este es un paso muy importante, se debe ser muy meticuloso. La cavidad es lavada
con suero fisiológico combinado con agua oxigenada de 10 volúmenes.
Con la pinza bayoneta y una gasa embebida en suero y agua oxigenada limpiamos
la cavidad, luego la secamos para poder observar y eliminar los restos de tejidos
óseos, dentarios y el saco pericoronario. (Hill, 1991)
Volvemos a lavar la cavidad irrigando solamente con suero fisiológico, la secamos
y con la cureta quirúrgica la examinamos para cerciorarnos de que está
completamente limpia. La cureta debe ser usada de forma delicada sin usar fuerza
excesiva para evitar diseminar infecciones a los tejidos vecinos. (Hill, 1991)
Con la lima para hueso alisamos los bordes óseos de la cavidad. Con el dedo índice
palpamos los bordes para asegurarnos que estos están lisos. También se puede pasar una
gasa, si esta se queda prendida se debe alisar nuevamente. (Hill, 1991)
Algunas operaciones de cirugía bucal requieren tratamientos especiales de la
cavidad ósea. Por lo que se aconseja colocar dentro de la cavidad gasas
medicamentosas, drenajes o medicamentos. (Lalama, 2004)
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GASA MEDICAMENTOSA.- Este tipo de gasa se coloca para taponar cavidades
óseas postextracciones, quísticas o tumorales. El taponamiento cumple dos
funciones: evitar la entrada de sustancias o cuerpos extraños y reducir la infección,
la hemorragia y el dolor. (Laskin, 1987)
DRENAJE.- Existen intervenciones quirúrgicas que por el grado de afección exigen
colocar drenes, los mismos que pueden ser de gasa o de caucho. (Laskin, 1987)
MEDICAMENTOS.- Ciertas heridas en cirugía bucal deben ser protegidas con
medicamentos como la penicilina para mantener un grado de asepsia postquirúrgico y de
un agente hemostático como el surgicel para evitar la hemorragia. (Lalama, 2004)
7. SUTURA.- Terminado el acto quirúrgico se procede a suturar para unir los labios
de la herida. La sutura favorece la correcta cicatrización de los tejidos, para lograrlo
se requiere de una técnica adecuada y la elección correcta del material de sutura.
El material de sutura más recomendable es la seda negra 3/0 con aguja curva.
(Laskin, 1987)
En zonas donde la mucosa es más fina se puede usar una sutura de menor grosor
como la 4/0. También se usan hilos catguts simples o crómicos pero tienen mayor
reacción que los no reabsorbibles. (Laskin, 1987)
En cirugía bucal, primero se pasa la aguja por el colgajo móvil, que se lo toma
suavemente con una pinza para tejidos. Los puntos deben estar separados el uno
del otro a una distancia de 1 cm. para dejar drenar la herida. La sutura puede ser
realizada en forma instrumental o manual. (Laskin, 1987)
RETIRADA DE LAS SUTURAS.- Los nudos o puntos de sutura en cirugía bucal se
dejan en la boca máximo 5 o 7 días. Después de este tiempo pueden causar
molestias como irritación y contaminación de los tejidos por ser terreno propicio
para la acumulación de placa bacteriana. Antes de retirar la sutura se debe
desinfectar los hilos para evitar infecciones. (Lalama, 2004)
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PREPARACIÓN DEL ENTORNO OPERATORIO: INSTRUMENTAL, PACIENTE
Y CIRUJANO
Una intervención de cirugía bucal prevé, por definición, una solución de continuidad
de la barrera mucosa que pone en contacto los tejidos profundos con el entorno
bucal, siempre colonizado por diferentes gérmenes. La penetración de gérmenes
puede exponer al paciente a un riesgo de infección local o externa. (Laskin, 1987)
El objetivo de una correcta preparación es minimizar este riesgo de infección
respetando una serie de normas que intentan:
Reducir el número de gérmenes presentes en la cavidad bucal y sobre los
tegumentos exteriores de los pacientes. (Laskin, 1987)
Impedir la aportación desde el exterior de gérmenes a través de los cirujanos o el
instrumental quirúrgico. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo,
siempre que se respeten los correctos protocolos de preparación del entorno del
paciente, del instrumental y de los cirujanos. (Laskin, 1987)
Las cuatro fases principales para la reducción de los agentes contaminantes son:
descontaminación, detersión, desinfección y esterilización. (Chiapasco,2009)
DESCONTAMINACIÓN Y DETERSIÓN.- Es el conjunto de maniobras que se
llevan a cabo en la remoción y el alejamiento del material orgánico, y de ciertos
porcentajes de microrganismos presentes sobre las superficies. Representan una
fase obligatoria de la desinfección y la esterilización. No obstante, son suficientes
sólo en situaciones de riesgo infeccioso limitado (no aptas, por lo tanto, para
maniobras que prevén una solución de continuidad de los tejido. (Chiapasco, 2009)
Desinfección.- Es el conjunto de procedimientos que rebajan la carga microbiana
hasta los valores de seguridad, mediante la eliminación de microorganísmos
patógenos, pero no necesariamente de todos los organismos presentes.
(Chiapasco, 2009)
Esterilización.- Es el conjunto de maniobras utilizadas para destruir todos los
microorganísmos patógenos y no patógenos, incluso las esporas. Los métodos
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utilizados son: físicos (autoclave, horno de calor seco, radiaciones) y químicos
(glutaraldehido y óxido de etileno. (chiapasco, 2009)
EXTRACCIÓN CON ALVEOLECTOMÍA
Mediante la alveolectomía eliminamos una porción del proceso alveolar para
facilitar la extracción de una o varias piezas dentarias. Se elimina el órgano dentario
realizando un procedimiento cruento; es decir, se tiene que preparar un colgajo
mucoperióstico, hacer osteotomía, eliminar las zonas retentivas o bordes
irregulares y alisar el hueso. (Lalama, 2004)
La técnica de alveolectomía es menos traumática que la vía alveolar para aquellos
casos difíciles, ya que los tejidos son traumatizados, desgarrados o aplastados, por
lo que sufren esfácelo. También se pueden producir accidentes como una
comunicación bucosinusal o fractura de las corticales.(Lalama, 2004)
Cuando se tiene que trepanar el proceso alveolar para lograr acceso al órgano
dentario, se debe ser conservador, eliminar solamente el hueso que dificulta la
extracción y poder conservar un reborde alveolar adecuado respecto a necesidades
protésicas futuras. (Lalama, 2004)
Cuando no es posible regularizar el hueso inmediatamente luego de las
extracciones, se la difiere para luego de tres o cuatro semanas, tiempo en
que la mayor parte de la reabsorción ósea habrá terminado. En ese momento lo
indicado es hacer una alveoloplastia. (Lalama, 2004)
INDICACIONES.- La técnica para hacer una alveolectomía, está indicada en los
casos que clínica y radiográficamente se observa será complicada.
CLÍNICAMENTE.- Los casos que clínicamente aconsejan realizar una
alveolectomía son los siguientes:
Dientes que no pueden ser extraídos por medio de una exodoncia simple.
Dientes con coronas profundamente destruidas por caries.
Dientes fracturados.
Dientes desvitalizados. (Hill, 1991)
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RADIOGRÁFICAMENTE.- El examen radiográfico nos proporciona un mayor
número de indicaciones para realizar una alveolectomía, a saber:
Dientes parcial o totalmente retenidos
Dientes con anomalías radiculares, de forma y dirección.
Restos radiculares.
Dientes con procesos patológicos periapicales.
Dientes con caries profundas.
Dientes desvitalizados con tratamiento de conducto.
Dientes con hipercalcificaciones óseas.
Dientes próximos a estructuras anatómicas, como senos maxilares, conducto
dentario, agujero mentoniano, fosas nasales. (Hill, 1991)
COMPRESIÓN ALVEOLAR.- El procedimiento más conservador luego de
realizadas las extracciones dentarias, es la compresión de las tablas óseas externa
e interna, ya que las extracciones generalmente expanden la cortical vestibular,
razón por la cual se debe efectuar una alveolotripsia; es decir, la compresión digital
del hueso alveolar para reducir la anchura de los alvéolos. La alveolotripsia no debe
ser exagerada para no reducir más allá la anchura de los alvéolos. Luego se
procede a la sutura de los tejidos para mantenerlos en posición. (Lalama, 2004)
ALVEOLOPLASTIA.- Según el Dr. Guillermo Raspall (1994) y de acuerdo a
nuestra experiencia quirúrgica, lo más aconsejable luego de realizada la
alveolectomía, es proceder con la alveoloplastia, que es la eliminación de las
irregularidades óseas y del exceso de tejido blando luego de las extracciones
dentarias, con la finalidad de remodelar el proceso alveolar y facilitar la instalación
y funcionamiento de una prótesis. (Lalama, 2004)
Realizadas las extracciones dentarias, se procede a la remodelación del proceso
alveolar; es decir, a la eliminación de esquirlas óseas, bordes cortantes,
protuberancias óseas y exceso de tejido blando. (Hill, 1991)
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Cuando se deja que estas irregularidades sufran una resorción natural, se
requerirá de mayor tiempo y el paciente experimentará dolores por la comprensión
de las irregularidades óseas sobre el periostio, esto hará imposible que el paciente
pueda ser rehabilitado ya que no soportará la instalación de la prótesis. (Hill, 1991)
Para evitar estos inconvenientes es necesario realizar la alveoloplastia luego de
las extracciones. Se tiene que eliminar las esquirlas óseas, las protuberancias, el
hueso interseptal, los tabiques interradiculares, etc. También se debe cortar el
exceso de tejido blando para que la sutura nos brinde una encía firme sobre el
proceso alveolar. (Hill, 1991)
Si durante las maniobras de la extracción dentaria se produce la fractura de una
porción del proceso alveolar vestibular, este fragmento no debe ser eliminado,
siempre y cuando se encuentre adherido al periostio. (Hill, 1991)
Lo que se tiene que hacer es una alveoloplastia para que este fragmento óseo
fracturado descanse sobre hueso sano, puede ser necesario eliminar el hueso
interradicular para una mejor adaptación. Por estar este hueso fracturado bien
adherido al periostio, recibirá buena nutrición lo que facilitará su fijación y curación.
(Hill, 1991)
Existen diferentes clases de alveoloplastia, a saber: alveoloplastia simple,
simultanea, interseptal, interradicular, correctiva y radical. (Hill, 1991)
ALVEOLOPLASTIA SIMPLE.- Luego de realizadas las extracciones dentarias, se
procede a examinar el hueso vestibular y el hueso interseptal buscando
irregularidades óseas. (Hill, 1991)
De ser necesaria la alveoloplastia, se levanta un mínimo colgajo mucoperióstico
pero sin exceso; es decir. No desbridar el colgajo más de las dos terceras partes
del alvéolo vacío para evitar la pérdida de profundidad del surco vestibular.
El colgajo se lo retrae cuidadosamente, para no desgarrarlo se coloca una gasa
entre el colgajo y el hueso. Con la pinza gubia se resecan las irregularidades óseas
por vestibular y luego se eliminan las puntas intercéptales. Pasamos una lima para
hueso para alisar los bordes óseos, para comprobar que el hueso está listo
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palpamos la superficie ósea. De ser necesario también se tiene que resecar hueso
palatino. (Hill, 1991)
El siguiente paso es realizar la exéresis del exceso de tejido blando tanto vestibular
como palatino. Se lava la cavidad y se sutura. Las suturas deben quedar asentadas
sobre el hueso interseptal y no sobre el alvéolo vacío. La sutura puede ser por
puntos separados o festoneada. (Hill, 1991)
ALVEOLOPLASTIA SIMULTÁNEA.- Terminadas las extracciones múltiples de los
dientes, se procede a examinar la presencia de irregularidades óseas. Se levanta
un mínimo colgajo mucoperióstico y se procede a la eliminación conservadora del
hueso con pinza gubia. Se alisa la superficie ósea con una lima para hueso, se
elimina el exceso de tejido blando y se sutura. (Weck, 1982)
ALVEOLOPLASTIA INTERSEPTAL.- Este procedimiento se realiza con una pinza
gubia, se eliminan todas las puntas de las crestas interseptales, se realiza una
alveolotripsia y se procede a la sutura. (Weck, 1982)
ALVEOLOPLASTIA INTERRADICULAR.- En este procedimiento quirúrgico
solamente se reseca el hueso interradicular mediante una pinza gubia sin
necesidad de levantar colgajo, se hace compresión digital y se sutura. (Weck, 1982)
ALVEOLOPLASTIA CORRECTIVA.- Esta técnica se la emplea para remodelar
los procesos alveolares edéntulos parcial o total que muestran irregularidades
óseas, las mismas que son dolorosas e impiden la instalación de un aparato de
prótesis. (Weck, 1982)
ALVEOLOPLASTIA RADICAL.- Está indicada en las deformidades importantes
de la cortical vestibular y en ciertos casos, cuando existe una discrepancia en la
relación horizontal de los rebordes alveolares superior e inferior (overjet). Implica la
osteotomía de casi todo el hueso vestibular. (Weck, 1982)
ALVEOLECTOMIA CONDUCTORA.- También denominada técnica de
tunelización, consiste en la exposición de la corona dentaria del diente incluido,
previa supresión del obstáculo que impide la erupción (mucosa gingival fibrosa,
rodete óseo, dientes supernumerarios, tumor odontogénico etc.) y mediante
ostectomía, crear un pasillo intraóseo que permita la tracción ortodóncica del diente
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retenido en las mejores condiciones posibles para su colocación en la arcada.
(Weck, 1982)
INDICACIONES:
Aquellos dientes retenidos, ya sea en situación vestibular, palatina o intermedia,
que por su grado de profundidad requieran la realización de ostectomía con el fin
de crear un pasillo intraóseo que facilite la erupción de los mismos mediante
tracción ortodóncica. (Chiapasco, 2009)
Contraindicaciones:
Aquellas retenciones dentarias submucosas o que presenten poco grado de
inclusión intraósea (Chiapasco, 2009)
Ventajas:
Es una técnica quirúrgica complementaria de cualquiera de los colgajos descritos
anteriormente. Es fácil de realizar. Es bien tolera por el paciente. (Chiapasco, 2009)
VENTAJAS DE LA ALVEOLOPLASTIA.- Las ventajas de las extracciones
realizadas con alveoloplastia, donde se tiene que incidir la mucosa, levantar un
colgajo y resecar hueso, utilizando un medio cruento y no el método de los fórceps
son las siguientes:
Evita la molestia dolorosa originada por la compresión de las irregularidades óseas
contra el periostio.
Facilita el remodelado del proceso alveolar en menor tiempo y ayuda a la
rehabilitación protésica.
Es una técnica más conservadora porque solo se requiere resecar las
irregularidades óseas.
Es menos traumática, ya que hace de una extracción difícil, un procedimiento
sencillo y elegante.
No se requiere de una segunda intervención quirúrgica. (Hill, 1991)
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TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXTRACCIÓN CON ALVEOLECTOMÍA.-
Esta técnica quirúrgica se la utiliza para prevenir dificultades en la extracción de las
piezas dentarias realizadas con los clásicos fórceps o elevadores. En esta técnica
se emplea un medio cruento; se tiene que incidir los tejidos, separar un colgajo
mucoperióstico, cortar el hueso alveolar vestibular, alisar el hueso para eliminar las
irregularidades óseas y suturar. (Garay, 2001)
Con este procedimiento quirúrgico la extracción ya no es por vía alveolar, sino que
se tiene que resecar el hueso que cubre el diente para que el instrumento entre en
contacto con el tejido cementario. (Garay, 2001)
VÍA DE ACCESO QUIRÚRGICO.- Cuando se realiza la técnica quirúrgica de
alveolectomía, la vía de elección quirúrgica es siempre la vestibular porque brinda
buen acceso y visibilidad. La vía palatina o lingual no es conveniente y no brindan
las comodidades para el abordaje quirúrgico. (Garay, 2001)
Para realizar la extracción de una o varias piezas dentarias con el método de la
alveolectomía, se requiere seguir los siguientes pasos quirúrgicos:
1. INCISIÓN.- Para realizar este paso quirúrgico nos valemos del bisturí, el mismo
que se lo toma entre el dedo pulgar y los dos siguientes dedos a manera de pluma.
El bisturí se lo toma de una manera firme pero sin tensión y se logrará una incisión
limpia. (Garay, 2001)
En el momento de realizar la incisión, los otros dedos deben asentar sobre un punto
de apoyo que pueden ser los dientes o el hueso y el campo debe brindar buena
visualización del área a incidir. (Garay, 2001)
La incisión deberá dejar bordes limpios y fáciles de coaptar. En ocasiones se puede
completar o aumentar la incisión utilizando una tijera de disección como la
Metzembaum. Al realizar el trazado de la incisión, se deberán respetar las
inserciones musculares. (Garay, 2001)
Cuando se realiza alveolectomía para extraer una o dos piezas dentarias, la incisión
más indicada es la de Thoma, no se debe incidir hasta la profundidad del surco
vestibular para evitar el sangrado excesivo por ser ésta una zona bastante
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vascularizada, para evitar la formación de un hematoma y la pérdida de la
profundidad del surco vestibular. (Lalama, 2004)
2. COLGAJO.- El colgajo quirúrgico es una porción de tejido blando que se incide
para poder socavar mucosa, submucosa y periostio, que posee su propia
vascularización, que permite un buen acceso al campo operatorio y que se tiene
que reponer en su posición original. Existen colgajos que no vuelven a su posición
original porque sufren transposición para cubrir defectos, por ejemplo, una
comunicación bucosinusal. (Weck, 1982)
El colgajo incidido al ser separado permite obtener acceso al hueso para poder
realizar la osteotomía y exponer el objeto del acto quirúrgico. El colgajo obtenido
debe ser mucoperióstico, de base ancha, con buena vascularización, proporcionar
buena visualización, permitir acceso quirúrgico adecuado. El colgajo no debe ser
ni económico ni exagerado y que al volver a su posición original descanse
sobre hueso sano. (Weck, 1982)
DESPRENDIMIENTO.- Incidida la mucosa se procede a desbridarla para poder
tomar el labio de la herida con una pinza Adson o una pinza de disección. (Weck,
1982)
Esta separación se realiza primero con una espátula para cera. Desbridado parte
del colgajo, colocamos entre éste y el hueso una gasa, la misma que ayudará a
proteger el tejido para evitar desgarrarlo y cohibir la hemorragia. Con el
sindesmótomo se continúa separando el colgajo. Durante esta maniobra el
ayudante separa el labio con un separador de Farabeuf. El colgajo debe ser
separado en la extensión requerida, sin exagerar. Socavado el tejido, el hueso debe
quedar expuesto, libre de periostio el mismo que asegura el aporte sanguíneo.
(Lalama, 2004)
3. OSTEOTOMÍA.- Es la trepanación del hueso que rodea el objeto a operar lo
que facilita el acceso quirúrgico y su eliminación. La resección ósea puede hacerse
con fresas. Cuando se trabaja con fresa se refrigera la zona para evitar el
recalentamiento del hueso. La cantidad de hueso a resecar está acorde con el
tamaño del objeto a extraer. Ejemplo, si se quiere extraer un resto radicular, el
hueso a resecar será entre 1/3 o 2/3 del resto radicular. Dientes con cementosis o
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dilaceradas, se tienen que realizar la osteotomía hasta el tercio apical; es decir,
exponer completamente la raíz. (Lalama, 2004)
4. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.- La osteotomía del proceso alveolar facilita
la extracción del objeto a operar que puede ser un resto radicular, un diente
retenido, un quiste, un tumor, etc. Veamos los siguientes ejemplos:
RESTOS RADICULARES.- En el intento de extraer una pieza dentaria, se fractura
la corona; lo primero que se hace es limpiar la zona afectada, se retiran las esquirlas
dentarias, se cohíbe el sangrado y se procede de la siguiente manera:
A) PROCEDIMIENTO CERRADO.- Esta técnica consiste en tratar de extraer el
resto radicular por vía alveolar, sin hacer colgajo. Se pueden intentar varios
procedimientos que se realizan de la siguiente manera:
EXTRACCIÓN CON FÓRCEPS.- Se aplica un fórceps de bocado largo y fino como
para poder introducirlo profundamente, es decir que la parte activa del instrumento
contacte con la raíz. (Lalama, 2004)
EXTRACCIÓN CON ELEVADOR.- Se utiliza un elevador recto cuya parte activa
sea fina, se lo aplica entre el hueso y la raíz, con ligeros movimientos se trata de
desplazar el resto radicular a lo largo de la pared alveolar. (Lalama, 2004)
B) PROCEDIMIENTO ABIERTO.- Este procedimiento se utiliza cuando ha
fracasado el procedimiento cerrado. Se lo puede realizar de las siguientes maneras:
CIRUGÍA A COLGAJO.- Implica levantar un colgajo mucoperióstico y resecar
hueso para lograr acceso al resto radicular. Con una fresa redonda se corta
el hueso hasta dejar descubierto el 1/3 o 2/3 de la raíz dentaria. Sé introduce la
punta de un elevador recto entre el resto radicular y el hueso y con suaves
movimientos de rotación se extrae el resto radicular. (Storz, 1994)
VENTANA ÓSEA.- Este paso implica trepanar hueso para hacer una ventana
a nivel del ápice del resto radicular, se introduce un elevador recto y con
suaves golpes se desplaza el resto radicular fuera del alvéolo. (Storz, 1994)
C) EXTRACCIONES MÚLTIPLES.- Esta técnica se aplica para realizar
extracciones de varias piezas dentarias en un solo acto quirúrgico. Se deben
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considerar los siguientes principios básicos: verificar si es necesario hacer una
alveoloplastia, ya que al realizar las extracciones puede darse el caso de no existir
irregularidades o protuberancias óseas. Se debe dividir en tres segmentos el
maxilar: dos segmentos posteriores y un segmento anterior de 8 piezas. Se deberá
conservar la dimensión vertical y la oclusión. Primero se extraen los dientes
posteriores de ambas hemiarcadas conservando de ser posible el primer premolar
de ambos lados. (Storz, 1994)
TÉCNICA QUIRÚRGICA.- Se levanta un colgajo envolvente comprometiendo
todos los dientes del primer segmento posterior que generalmente es el izquierdo
con relación al paciente, porque está del lado opuesto al cirujano. Se reseca hueso
para dejar descubierto 1/3 o 2/3 de las raíces, se practican las extracciones y se
regulariza el hueso, se limpia la cavidad y se sutura. A continuación se procede con
el segundo segmento posterior. El segmento anterior se lo puede tratar en otra cita.
La sutura puede ser por puntos separados, continuos o festoneados. (Storz, 1994)
5. TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD.- Eliminado el tejido dentario, se debe prestar
mucha atención al tratamiento de la cavidad ósea. Con una pinza gubia se eliminan
todas las irregularidades y protuberancias, con la lima para hueso se alisan los
bordes óseos del proceso alveolar vestibular. Con la cureta quirúrgica se eliminan
los restos de tejidos óseos, dentarios y los procesos patológicos. Se lava la cavidad
con suero fisiológico. (Ramón, 2011)
Con la pinza bayoneta se toma una gasa embebida en suero y con ligeros
movimientos de rotación se limpia la cavidad. Con el espejo bucal se proyecta luz
dentro de la cavidad ósea para verificar que esté limpia. Con una tijera para tejidos
se elimina el excedente de colgajo. Se toma el tejido con una pinza Adson con
dientes y con la tijera se corta el tejido. (Ramón, 2011)
6. SUTURA.- Terminado el tratamiento de la cavidad, se repone el colgajo en su
posición original y se pasan varios puntos de sutura, que pueden ser puntos
separados, continuos o festoneados. El hilo de preferencia en cirugía bucal es la
seda negra 3/0 que se retira entre los 5 o 7 días. (Lalama, 2004)
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FASE PREOPERATORIA E HISTORIA CLÍNICA.- Realizar un examen clínico
cuidadoso Conocer los antecedentes personales y familiares de sangramiento
Indagar si existe alergia a medicamentos y el empleo reciente de esteroides,
aspirina y reserpina. (Ramón, 2011)
Descartar enfermedades asociadas. Exámenes de urgencia Hemograma,
hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y coagulograma. De acuerdo con los
antecedentes podrán ser identificados otros análisis tales como: glicemia,
creatinina u otros. Otras medidas preoperatorias Además de los exámenes
complementarios ya señalados se realizarán estudios radiológicos. (Ramón, 2011)
Es muy importante hacer una historia clínica del paciente al que tiene que hacer
una extracción dentaria, la falta u omisión de datos importantes pueden llegar a
tener consecuencias legales, por ello el Odontoestomatólogo debe protegerse ante
cualquier eventualidad. (Ramón, 2011)
Entre los datos más importantes que tenemos que recopilar del paciente son las
enfermedades que ha padecido, que padece en la actualidad y las medicaciones
que les han prescrito para su tratamiento. Esto es importante ya que hay
medicamentos que pueden alterar la hemostasia, tenemos que tener en cuenta los
pacientes que están bajo dicumarínicos (sintrom), antiagregantes plaquetarios,
entre ellos el ácido acetil salicílico (aspirina) y derivados, ya que bajo su efecto los
pacientes sangran más. Es importante estudiar el estado actual del paciente desde
el punto de vista psicológico, hay pacientes que entran con predisposición a sufrir
lipotimias, veremos que es muy importante tranquilizar al paciente y muchas veces
a o los acompañantes, es aconsejable que estos se queden en la sala de espera.
(Horch, 1998)
EXPLORACIÓN BUCAL.- La exploración de la cavidad bucal y de la pieza a extraer
nos puede orientar sobre la dificultad de la extracción, por ejemplo si tiene caries
cervicales (peligro de fractura al realizar maniobras), estado de la corona (si es
posible hacer presa de ella), presencia de infecciones (dificultad para anestesiar),
apertura bucal (dificultad para realizar exodoncias posteriores), presencia de
tumoraciones (angiomas), estado de los huesos maxilares (exostosis óseas), etc.
(Arranz & Vicente, 1999)
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POSICIÓN DEL PACIENTE Y DEL PROFESIONAL.- Cuando la extracción es de
la mandíbula, el sillón estará lo más bajo posible y el respaldo formará un ángulo
recto respecto al asiento. De todas formas cada profesional adquiere su propia
experiencia y adopta las posiciones que considera más idóneas. El profesional
puede realizar las extracciones de pie o sentado, con lo cual variará las posiciones
antes mencionadas. En pacientes muy susceptibles, con fuerte tensión nerviosa y
con tendencia a posibles lipotimias, podemos realizar la extracción en posición de
Trendelemburg o simplemente estirado, así podremos ir interviniendo sin que
aparezcan los problemas antes citados. (Arranz & Vicente, 1999)
FASE OPERATORIA.- Tiene como objetivo principal evaluar el estado de la salud
del paciente, de este modo se tomaran las decisiones más acertadas en cuanto al
procedimiento a realizar, su magnitud, vía de abordaje, tipo de anestesia a
practicar, consiguiendo así las mejores condiciones para la siguiente etapa,
disminuyendo las posibilidades de riesgo o complicaciones. (Arranz & Vicente,
1999)
MEDIDAS DE ASEPSIA O TÉCNICAS DE BARRERA Y LAVADO DE MANOS.-
Las principales medidas de asepsia son: El lavado de manos Vestimenta: Gorro
Mascarilla Guantes. Es, quizás, la medida más importante y de eficacia probada
para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas en los pacientes. Una de
las vías de transmisión de los microorganismos es por contacto, ya sea directo de
persona a persona, o indirecto a través de objetos contaminados previamente, que
posteriormente pueden contaminar al paciente. La piel es una estructura que
constituye una barrera entre el medio externo y el organismo. Impide por tanto el
paso al interior del organismo de gérmenes de todo tipo. Esta barrera es física pero
también existe una barrera química debida a las secreciones glandulares que tienen
una acción bactericida. (Arranz & Vicente, 1999)
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La flora normal de la piel está integrada por microorganismos transitorios y
permanentes. Entre los transitorios se encuentran habitualmente los estafilococos
aureus y los bacilos gramnegativos. La flora permanente la forman los micrococos,
estafilococos epidermidis y el propionibacterium acnes. El jabón y el agua, por lo
general, son suficientes para eliminar la flora transitoria. Sin embargo, para eliminar
la flora permanente es necesario el uso de antisépticos en el lavado de manos.
(Arranz & Vicente, 1999)
VESTIMENTA.- Es aquella que utilizamos de la siguiente manera:
El uso del gorro Existen gorros de tela (reutilizables) y de papel (desechables).
Debe cubrir todo el pelo. En el caso de tener el pelo largo, recogerlo para después
cubrirlo con el gorro Los gorros de tela llevan unas cintas que se atan en la parte
posterior de la cabeza. Los de papel llevan un elástico que se ajusta al contorno de
la cabeza. (Arranz & Vicente, 1999)
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El uso de mascarilla Existen varios tipos de mascarillas. Las de tela son
reutilizables, mientras que las de papel son desechables (existen diferentes
modelos). Actualmente existen mascarillas que van provistas de un plástico
protector para los ojos. Se utilizan de alto riesgo. (Arranz & Vicente, 1999)
La mascarilla correctamente colocada debe cubrir la nariz, la boca y el mentón. Se
debe cambiar por otra siempre que se humedezca por el uso, ya que con la
humedad pierde su eficacia como barrera de aislamiento. Entre las normas que se
deben observar en la colocación de la mascarilla, están las siguientes:
Las manos han de estar lavadas antes de colocarse la mascarilla. Evitar toser con
la mascarilla puesta Hablar lo imprescindible con la mascarilla puesta porque, tanto
al toser como al hablar, se favorece la aparición de humedad Nunca se debe colocar
la mascarilla sin cubrir la nariz Debe ajustarse a la cara lo mejor posible, mediante
cintas o gomas. (Garay, 2001)
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2. OBJETIVO GENERAL
Valorar la rehabilitación prostodóntica del paciente sometido a intervención
quirúrgica de restos radiculares maxilares
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3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia clínica del paciente
3.1.1 Identificación del paciente
Apellidos: Macías Rosado
Nombres: Leonila Maribel
Fecha de nacimiento: 10 de Septiembre de 1970
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Domicilio: Se encuentra ubicado en guasmo Sur donde vive sola
Ocupación: Empleada Doméstica
3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA
El paciente manifiesta: “Quiero extraerme los restos”
3.1.3 ANAMNESIS
La paciente no presenta tratamiento médico, no se encuentra tomando medicina
alguna, no presenta enfermedades como: asma; hepatitis; hemofilia; tuberculosis;
diabetes; apoplejía y artritis
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3.2 ODONTOGRAMA
Cuadrante superior derecho:
Presenta ausencia de las piezas N° 18,16,15,14
pieza N° 17 caries en la cara en oclusal.
extracción indicada en la pieza N° 12
caries en vestibulodistopalatino en la pieza N° 11
Cuadrante superior izquierdo:
Ausencia de la pieza N°21, 26, 27, 28
Extracción indicada de la pieza N° 22
Cuadrante inferior izquierdo:
Ausencia de las piezas N° 36,37,38
Cuadrante inferior derecho:
Ausencia de las piezas N° 48, 46, 45. Extraccion indicada de la pieza N° 47.
Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo
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Fig. N° 2 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo
Radiografía periapical. Se observan los restos radiculares.
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3.3 IMÁGENES EXTRAORALES
Fig. N° 3 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Imagen frontal de la paciente.
Fig. N° 4 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Imagen lateral de la paciente.
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Fig. N° 5 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Restos radiculares intraóseos.
Fig. N° 6 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Imagen mandibular.
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Fig. N° 7 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Imagen mandibular.
Fig. N° 8 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Imagen lateral derecha.
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Fig. N° 9 Fuente: propia de la investigación
Autora: Katy Argudo Imagen lateral izquierda.
Fig. N° 10 Fuente: propia de la investigación
Autora: Katy Argudo Asepsia extrabucal con yodopovidona.
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Fig. N° 11 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Asepsia intrabucal con yodopovidona.
Fig. N° 12 Fuente: propia de la investigación
Autora: Katy Argudo Técnica local de anestesia mucoperióstica.
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Fig. N° 13 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Trazado de la incisión de Thoma.
Fig. N° 14 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Exodoncia de resto radicular derecho con fórceps.
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Fig. N° 15 Fuente: propia de la investigación
Autora: Katy Argudo Trazado de la incisión de Thoma.
Fig. N° 16 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Socabado de los tejidos: colgajo triangular.
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Fig. N° 17 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Osteotomía con fresa de carburo de tungsteno.
Fig. N° 18 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Exodoncia de resto radicular izquierdo con Fórceps.
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Fig. N° 19 Fuente: propia de la investigación
Autora: Katy Argudo Limpieza de la cavidad
Fig. N° 20 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo Sutura con hilo de sutura 3/0
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Fig. N° 21 Fuente: propia de la investigación
Autora: Katy Argudo Síntesis de los tejidos.
Fig. N° 22 Fuente: propia de la investigación
Fig. N° 22 Fuente: propia de la investigación Autora: Katy Argudo
Se observan los restos radiculares
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3.4 DIAGNÓSTICO
Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, acude a la Clínica de Cirugía
Bucal de la Facultad Piloto de Odontología por presencia de restos radiculares en
el maxilar, sistémicamente se encuentra en buen estado, no presenta
antecedentes familiares de importancia, al examen dentario clínico las piezas #12
con extracción indicada y la pieza #22 con extracción indicada.
4. PRONÓSTICO
El pronóstico quirúrgico es favorable para el paciente
5. PLAN DE TRATAMIENTO
El tratamiento en el presente caso tiene como alternativa la extracción de los restos
radiculares mediante una cirugía cerrada y otra cirugía pero abierta empleando la
técnica a base de alveolectomía y alveoloplastía. Este plan de tratamiento termina
con la rehabilitación prostodóncica inmediata
5.1 TRATAMIENTO Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, acude a la
Clínica de Cirugía Bucal de la Facultad Piloto de Odontología por presencia de
restos radiculares en el maxilar, al examen dentario clínico las piezas #12 con
extracción indicada y la pieza #22 con extracción indicada, por lo que optaremos
por realizar las extracc
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6. DISCUSIÓN
Realizado el acto quirúrgico, se le recomendó a la paciente que debía cumplir con
una serie de indicaciones post-operatorias que tienen como objetivo la recuperación
del trauma regional. Se le recuerda que tiene que venir a la clínica de Cirugía para
controles y retirar la sutura después de ocho días.
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7. CONCLUSIONES
Durante el periodo post-quirúrgico se observó la recuperación funcional del aparato
estomatognático gracias a que inmediatamente se realizó su rehabilitación
prostodóntica la que permite a la paciente realizar sus actividades diarias y mejorar
su estética, por lo tanto concluye que los pacientes deben acudir a los centros
especializados para el control permanente de su salud bucal.
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8. RECOMENDACIONES
Una recomendación que se debe dar a la paciente, para que pueda mantener sus
piezas dentarias y que estas cumplan a satisfacción su objetivo como es la
masticación, que al ser eficiente mantendrá el estado de salud en condiciones
aceptables. Por lo tanto se recomienda acudir periódicamente a su Odontólogo para
un chequeo permanente de su salud bucal.
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9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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48
ANEXOS
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50
Radiografìa periapical
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Katy Argudo
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