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[Escribir texto] UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO RED BIBLIOTECARIA MATÍAS DERECHOS DE PUBLICACIÓN Basados en El Reglamento de Graduación de la Universidad Dr. José Matías Delgado Capítulo VI, Art. 46 “Los documentos finales de investigación serán propiedad de la Universidad para fines de divulgación” Publicado bajo la licencia Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/ Se permite copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra siempre que se especifique el autor y el nombre de la publicación y sin objetivos comerciales, y también se permite crear obras derivadas, siempre que sean distribuidas bajo esta misma licencia Para cualquier otro uso se debe solicitar el permiso a la Universidad
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[Escribir texto]
UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO
RED BIBLIOTECARIA MATÍAS
DERECHOS DE PUBLICACIÓN
Basados en
El Reglamento de Graduación de la Universidad Dr. José Matías Delgado
Capítulo VI, Art. 46
“Los documentos finales de investigación serán propiedad de la
Universidad para fines de divulgación”
Publicado bajo la licencia Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/
Se permite copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra siempre que se especifique el autor y el nombre de la publicación y sin objetivos comerciales, y también se permite crear obras derivadas,
siempre que sean distribuidas bajo esta misma licencia
Para cualquier otro uso se debe solicitar el permiso a la Universidad
Universidad Dr. José Matías Delgado Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Tesis presentada para optar al título de Doctorado en Medicina
Dispersión de QT corregido para identificación de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con hipertensión arterial sistémica: Una serie de casos
Manuel Rivera Maza
Andrea Suárez Osorio
Asesor: Dr. William Hoyos Arango
Diciembre 2012 Antiguo Cuscatlán, La Libertad
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Universidad Dr. José Matías Delgado
Facultad de Ciencias de la Salud “Dr. Luis Edmundo Vásquez”
Escuela de Medicina
Autoridades:
Dr. José Nicolás Astacio Soria
Decano
Dr. Julio César Ruiz Q. Vice-Decano
Dr. José Roberto Fernández C. Secretario General
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Jurado de tesis
Dr. José Roberto Fernández C. Presidente
Dr. Manuel Marroquín
Primer vocal
Dr. Javier Cerna Segundo vocal
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Agradecimientos
Este trabajo debe su existencia a nuestras familias por el amor que nos brindan, por su apoyo, por enseñarnos el valor del esfuerzo y del trabajo y sobre todo por motivarnos a perseguir nuestros sueños. A nuestros pacientes que nos conceden el privilegio de practicar nuestro arte. Finalmente al Dr. William Hoyos cuya paciencia y capacidad para guiarnos son cualidades únicamente superadas por su talento.
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Índice
Introducción……..……………………………………………...…. 6
Objetivo General……………………………………………..…… 7
Objetivo Específicos…………………………..………..………… 8
Justificación………………………………………..….....………... 9
Marco Teórico………………………………...…………..……… 10
Metodología………………………………………………..….….. 16
Resultados…………………………………………………..……. 21
Análisis………………………………………………..….……..… 28
Conclusión………………………………………………….….…. 30
Conflictos de Interés………………..…………………….……... 30
Referencias……………….………………………………………. 31
Anexos………………………..……………………………….….. 33
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1. Introducción
Afectando 1000 millones de personas en el mundo, la hipertensión arterial sistémica
se mantiene como el factor de riesgo mas común, reversible e identificable para infarto
miocárdico, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca (IC), fibrilación atrial,
insuficiencia renal, disección aortica y enfermedad vascular periférica (Libby and
Braunwald 2008).
El carácter insidioso de este padecimiento desde su primera detección hasta
desenlaces en eventos cardiovasculares importantes vuelven atractivas las
herramientas predictoras de morbilidad y mortalidad en pacientes hipertensos.
La presente serie de casos hace uso del análisis electrocardiográfico y la medición de
la dispersión del intervalo QT corregido como herramienta diagnóstica de hipertrofia
ventricular izquierda subclínica.
La hipertrofia ventricular izquierda está directamente relacionada con morbilidad y
mortalidad cardiaca por ende es importante su detección precoz.
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2. Objetivo General
Determinar, en pacientes con hipertensión arterial sistémica, la relación entre
dispersión electrocardiográfica del intervalo QT corregido e hipertrofia ventricular
izquierda determinada por la medición ecográfica del índice de masa ventricular
izquierda.
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3. Objetivos Específicos
1) Verificar la existencia de la relación entre QtcD (punto de corte 60ms) y el
índice de masa ventricular izquierda medida por ecocardiograma en pacientes
con diagnóstico de HTA
2) Realizar el análisis estadístico de la Población de Estudio
3) Establecer y Comparar Valores de Corte de QTcD entre la población de estudio
y estudios previos
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4. Justificación
Afectando 1000 millones de personas en el mundo, la hipertensión arterial sistémica
se mantiene como el factor de riesgo mas común, reversible e identificable para infarto
miocárdico, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca (IC), fibrilación atrial,
insuficiencia renal crónica, disección aortica y enfermedad vascular periférica(Libby
and Braunwald 2008, Alwan, Armstrong et al. 2011).
El carácter insidioso de este padecimiento desde su detección hasta el desarrollo de
eventos cardiovasculares importantes vuelven atractivas las herramientas predictoras
de morbilidad y mortalidad en pacientes hipertensos.
La hipertensión arterial sistémica no es solo un factor de riesgo mayor para el
desarrollo de enfermedad arterial coronaria (CAD) sino que también lo es para
hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca(Libby and Braunwald 2008).
Desde hace mucho tiempo, se utilizan el índice de Sokolow e índice de Lewis para
demostrar electrocardiográficamente la presencia de crecimiento ventricular izquierdo.
Estos índices resultan inusualmente positivos: tal y como lo demuestra el Framingham
Heart Study en donde aproximadamente el 1% de los sujetos con evidencia
ecocardiografica de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), mostró índices
electrocardiográficos positivos(Levy, Garrison et al. 1990).
La relación entre HTA, hipertrofia ventricular izquierda, morbilidad y mortalidad
cardiaca están demostradas y en base a esto se han generado propuestas alternativas
para la detección electrocardiográfica temprana de HVI (Porthan, Virolainen et al.
2007).
El presente estudio se centra en el poder predictivo de la dispersión del intervalo QT
corregido como estrategia clínica de atención primaria para la detección de hipertrofia
ventricular izquierda.
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5. Marco Teórico
Definiciones
Hipertensión arterial (HTA): se define como una tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg
o tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg sostenida (Chobanian, Bakris et al. 2003).
Dispersión de intervalo QT (QTD): diferencia entre el intervalo QT más largo y el más
corto en el electrocardiograma de superficie (Puljevic, Smalcelj et al. 1998).
QT corregido (QTc): la división del valor del intervalo QT no corregido por la raíz
cuadrada del intervalo RR (Castellano, Pérez de Juan et al. 1998).
QTcD: Dispersión de intervalo QT corregido, diferencia entre QTc más largo y más
corto en el electrocardiograma de superficie(Puljevic, Smalcelj et al. 1998).
Masa ventricular izquierda: (MVI) La masa estimada en gramos por
ecocardiografía(Devereux and Reichek 1977).
Índice de Lewis: (RD1 + SD3) – (RD3 + SD1) positivo para crecimiento ventricular
izquierdo si mayor de 17mm.
Índice de Sokolow-Lyon: SV1+ RV6 positivo para crecimiento ventricular izquierdo si
mayor de 35milimetros.
Conceptos básicos
La historia natural de la cardiopatía hipertensiva evoluciona desde un remodelamiento
que inicialmente se presenta con disfunción diastólica que progresa a hipertrofia
ventricular izquierda y que culmina en insuficiencia cardiaca (Libby and Braunwald
2008). La hipertrofia ventricular en este caso, lejos de ser un mecanismo benigno de
adaptación resulta problemática para el paciente.
Múltiples estudios han demostrado que los pacientes con hipertensión arterial
sistémica e hipertrofia ventricular izquierda tienden a presentar arritmias ventriculares
complejas con mayor frecuencia que los pacientes con hipertensión arterial sistémica
o hipertrofia ventricular izquierda (Messerli 1999), lo cual igualmente explica el
aumento en el número de muertes súbitas en pacientes hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda.
El principio consiste en que el aumento de la postcarga aumenta el estrés de la pared
miocárdica provocando cierto grado de isquemia subendocárdica. Agregado a este
daño, tanto la hipertrofia ventricular, a expensas de la irrigación coronaria, como el
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aumento del tejido fibrótico miocárdico crean un ambiente isquémico prono al
desarrollo de arritmias ventriculares malignas. Por lo tanto surge un interés particular
en frenar este tipo de hipertrofia ventricular patológica.
Actualmente se conoce que ciertas drogas antihipertensivas cuentan con la capacidad
de frenar tal remodelamiento y de retroceder el grado de hipertrofia ventricular
izquierda: En un metanálisis realizado por Schmieder et al. se demostró que la
reducción de la hipertrofia ventricular izquierda depende del tiempo del paciente con
terapia antihipertensiva, del estado de hipertrofia pre-tratamiento y de la clase de
droga utilizada. Así pues el índice de masa ventricular izquierda al cabo de 26
semanas de tratamiento activo disminuye en 12% con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, en 11% con drogas calcio antagónicas, en 8% con
diuréticos y en 5% con betabloqueadores (Schmieder, Schlaich et al. 1998).
Patrones electrocardiográficos
Electrocardiográficamente se relaciona hipertrofia ventricular izquierda con hallazgos
específicos: desviación del eje QRS a la izquierda, aumento del voltaje de las ondas R
en V5-V6 con S profundas en V1-V2, desviación del plano de transición a la derecha y
signos de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.
Igualmente, se han ideado mediciones indicativas de crecimientos ventriculares, no
discriminando dilatación ventricular de hipertrofia ventricular:
-‐ El índice de Lewis es medido en las derivaciones del plano frontal D1 y D3:
(RD1 + SD3) – (RD3 +SD1), los valores superando 17 mm son indicativos de
crecimiento ventricular izquierda.
-‐ El índice de Sokolow-Lyon contempla las derivaciones precordiales, si la suma
de SV1 y RV6 sobrepasa los 35mm se puede igualmente realizar diagnóstico
de crecimiento ventricular izquierdo.
Pese a la disponibilidad de tales métodos, el estudio electrocardiográfico es
inespecífico, de hecho se cataloga como un hallazgo inusual (Levy, Garrison et al.
1990).
El electrocardiograma y su interpretación muestra un sensibilidad del 50% y una
especificidad del 85% para realizar diagnóstico de HVI(Castellano, Pérez de Juan et
al. 1998)
Repolarización, arritmogenisidad y dispersión en Hipertrofia Ventricular Izquierda
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Como se abordó antes, la postcarga aumentada lleva a un remodelamiento cardiaco
dando lugar en un primer tiempo a mecanismos patológicos compensatorios de
hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis cardiaca y aumento de la demanda.
Tanto la arquitectura del remodelamiento como el estrés mismo tienen implicaciones
importantes. Es importante aclarar que no todos los patrones de remodelamiento son
iguales.
Estudios ecocardiográficos comparativos de pacientes con diagnóstico de hipertrofia
ventricular izquierda por electrocardiografía (Wachtell, Bella et al. 2000) demostraron
que tanto el aumento de la masa ventricular izquierda como la arquitectura que adopta
tal remodelamiento son factores de riesgo para la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Por lo tanto, mediciones como el espesor ventricular relativo (RWT)
son de importancia para el pronóstico.
Fórmula para el cálculo del espesor ventricular relativo (RWT):
RWT= [espesor de septum interventricular (IVS) + espesor de la pared posterior
(PWT)]/ diámetro interno ventricular izquierdo (LVID)
Mediante la combinación de mediciones tanto de masa ventricular izquierda como
RWT se podrán realizar los diagnósticos de hipertrofia ventricular concéntrica (de mal
pronóstico) e hipertrofia ventricular excéntrica (de mejor pronóstico).
El cardiomiocito hipertrófico tiende comportarse de forma arritmogénica y desde
temprano demuestra alteraciones a nivel de la repolarización (Messerli 1999).
En electrocardiografía, el intervalo QT definido como la medición desde el inicio del
QRS hasta el final de la onda T es un indicador directo de la repolarización ventricular.
Normalmente, existe una falta de homogeneidad en cuanto al mecanismo de
repolarización miocárdica, ilustrado por el intervalo QT (QT) del electrocardiograma.
Esta falta de homogeneidad se presenta tanto en sentido apico-basal, como
anteroposterior (Antzelevitch, Shimizu et al. 1998). Estas diferencias en la duración del
potencial de acción miocárdico es progresiva, y no representa un riesgo para la
generación de arritmias ventriculares. El peligro de la dispersión del QT existe en el
momento en el que tales variaciones de repolarización se yuxtaponen físicamente.
El interés de estudiar las dispersiones electrocardiográficas del QT parte de la teoría
regional. Ésta, como su nombre lo indica, postula que cada derivación
electrocardiográfica ilustra la situación eléctrica de regiones aisladas del miocardio.
Debido tanto a la anatomía coronaria como a la anatomía del sistema de conducción
eléctrico cardiaco se esperaría encontrar yuxtapuestas dispersiones importantes del
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QT a nivel transmural: Las células del endocardio son las primeras células en
despolarizarse pero igualmente son las últimas en repolarizarse lo que explica la
positividad de la onda T dando una suma vectorial positiva dirigiéndose del interior
hacia el exterior de la pared libre del ventrículo izquierdo (Castellano, Pérez de Juan et
al. 1998). Dicho esto podemos realizar la estadificación de la repolarización en 2
tiempos:
-‐ En un primer tiempo el epicardio, con una duración de potencial de acción más
corto, debido a una capacidad de repolarización más rápida, está totalmente
repolarizado cuando la onda T llega a su pico.
-‐ En un segundo tiempo, el endocardio, el cual en condiciones patológicas de
hipertrofia ventricular izquierda se encuentra bajo mayor estrés de la pared, en
condiciones isquémicas, presentará su repolarización en el momento que la
onda T llegue a su final.
Es a partir de estas explicaciones que investigadores como Dimopoulos et al.
(Dimopoulos, Nicosia et al. 2008) han considerado la diferencia entre Tpico- Tfinal como
un marcador de HVI.
Dado que últimamente se ha llegado a proponer que la hipertrofia ventricular izquierda
debería de considerarse un factor de riesgo cardiovascular (Abdal-Barr, Safwat et al.
2012), surge un interés por realizar tal diagnóstico de forma eficaz y eficiente,
tempranamente y a bajo costo, por lo que mediciones como la dispersión del QT, Tpico-
Tfinal, y QtcD, como análogo de la dispersión del QT pero a diferencia de este se toman
valores corregidos de QT (QTc), resultan prometedores para la realización de tal tarea.
Dispersión del QT
La dispersión del QT retomó importancia hace aproximadamente 2 décadas gracias al
grupo del profesor Campbell. Fue este mismo grupo que introdujo la teoría regional:
cada derivación electrocardiográfica es representativa de una región miocárdica
específica y por lo tanto el hallazgo de dispersión del intervalo QT representaría una
falta de homogeneidad regional en la repolarización miocárdica (Day, McComb et al.
1990). Estudios posteriores demostraron que esta teoría, aunque atractiva para la
validación de tal herramienta, estaba equivocada.
La electrocardiografía consiste en la modelización de vectores eléctricos en un plano
tridimensional (u; v; z). Por lo tanto las alteraciones a nivel de la repolarización se
evidenciarán en la morfología del vector repolarizante es decir de la onda T en el
electrocardiograma: las diferencias en las mediciones a nivel de las derivaciones
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ilustrarían únicamente proyecciones vectoriales diferentes por la orientación espacial
ya sea de dipolo o del monopolo (Malik and Batchvarov 2000).
Dicho esto, pese a haber sido fundada inicialmente por un principio fisiopatológico
errado, no podemos ignorar la gran cantidad de estudios en los cuales se ha asociado
cardiopatías a mayor dispersión del intervalo QT.
Los valores reportados varían considerablemente aunque se acepta en general que
los valores normales varían 10 a 71ms (Malik and Batchvarov 2000).
La dispersión del intervalo QT tendría validez desde el punto de vista que resultados
en su medición sobrepasando un margen de error determinado podría sugerir
alteraciones en la repolarización miocárdica temprana.
Desventajas del Tpico- Tfinal, QTD, QtcD
Las desventajas se han abordado en múltiples artículos. Existen enormes
discordancias en cuanto a la realización de mediciones manuales con un porcentaje
de discordancia tan alto como del 25%, esto se debe notablemente a las dificultades
para determinar el final de la onda T, lo cual se torna aun más confuso considerando
la presencia de ondas U o transposiciones con las ondas P de despolarización atrial
(Antzelevitch, Shimizu et al. 1998). Es por esta razón que para disminuir el sesgo, se
han utilizado programas computarizados con la capacidad de realizar el análisis
electrocardiográfico.
En cuanto al QTcD, ciertos estudios han demostrado que con mediciones manuales
no es reproducible dando errores relativos tan altos como 25 – 35% intra-observador y
28 -33% interobservador (Kautzner, Yi et al. 1994).
Ecocardiografía e Hipertrofia ventricular
La ecografía es considerada el gold-standard para la realización del diagnóstico de
hipertrofia ventricular izquierda (Tsiachris, Chrysohoou et al. 2011). Previamente
hemos mencionado las mediciones de real interés para la realización del diagnóstico
de HVI son: la masa ventricular izquierda (Devereux and Reichek 1977), el índice de
masa ventricular izquierda (Wachtell, Bella et al. 2000), RDW, espesor del septum
interventricular (IVS) y el espesor de la pared ventricular posterior (PWT) (Klimczak
and Drobinski 1990).
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Estudios previos
Ya en ocasiones anteriores se ha encontrado correlación entre la dispersión de QTc e
HVI en diversos estudios; el más reciente de Abdal-Barr et al. incluye una población de
130 pacientes (100 sujetos hipertensos y 30 sujetos control); en sus resultados el 42%
del grupo estudio resultó con HVI y 0% en los controles. Realizaron además
mediciones manuales de los intervalos QT y posteriormente trazaron curvas ROC
donde se identificó 60ms como el valor óptimo de corte de QTcD que mejor predice
HVI en pacientes hipertensos; el análisis estadístico reportó una sensibilidad de 92.9%
y una especificidad 98.2% con un valor de p < 0.001. (Abdal-Barr, Safwat et al. 2012)
Estos estudios correlacionan la falta de homogeneidad de la reporalización ventricular
(detectada por la dispersión del intérvalo QT corregido) no solo con HVI sino también
con muerte súbita en pacientes hipertensos/normotensos con HVI.
Para el estudio de Dimopoulos et al. Se tomo una población de 60 pacientes con
hipertensión arterial esencial; se incluyeron las mediciones electrocardiográficas de
QTcD manualmente, e HVI por ecografía, se concluyó que los pacientes hipertensos
poseen mayor índice de masa ventricular izquierda (P = .006) y un mayor QTcD (P
= .004) que los controles, de esta manera fueron diagnosticados con HVI 57 sujetos e
identificaron el corte de DQTc en 40.5ms mediante el trazo de la curva ROC este
estudio determinó que la dispersión del intervalo QTc es un fuerte indicador del índice
de masa ventricular izquierda y podría ser utilizado en la estratificación del riesgo de
pacientes hipertensos y normotensos de edad avanzada.(Dimopoulos, Nicosia et al.
2008)
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6. Metodología
La finalidad es la realización de una serie de casos con recolección tanto de datos
cualitativos como cuantitativos. En un primer tiempo buscando relacionar variables y
luego, en un segundo tiempo, buscar edificar una curva de tipo ROC para establecer y
comparar valores de corte de QtcD para predecir hipertrofia ventricular izquierda con
el de estudios mencionados anteriormente.
Finalmente se harán pruebas de concordancia interobservador para la medición del
QTcD.
Examen Gold Standard
Ecocardiografía con estimación de índice de masa ventricular izquierda elevado.
Variables
Variable independiente: Pacientes hipertensos con dispersión de QTc> 60ms.
Variable dependiente: Pacientes hipertensos con diagnostico de hipertrofia ventricular
izquierda por ecocardiografía.
Hipótesis
H0: Pacientes hipertensos con hallazgo manual de dispersión del QTc
electrocardiográfico >60ms no se relacionan con hallazgos ecocardiográficos de
hipertrofia ventricular izquierda.
H1: Pacientes hipertensos con hallazgos manual de dispersión del QTc
electrocardiográfico >60ms tienden a presentar hallazgos eco cardiográficos de
hipertrofia ventricular izquierda.
Muestra
Se realizó un muestreo por conveniencia. Se preseleccionó la totalidad de pacientes
con hipertensión arterial sistémica o con primer diagnóstico de HTA en la Clínica El
Carmelo y presentándose para chequeo médico en el tiempo comprendido de
septiembre a octubre del año 2012. Cada sujeto fue considerado apto, si cumplía con
los criterios de selección, y citado para presentarse el día 10 de noviembre del año
2012 a la jornada gratuita de electrocardiografía y ecocardiografía realizada en la Obra
Social El Carmelo.
Hubo una importante cantidad de pacientes que no cumplían con criterios de selección
así como una escaza afluencia al sitio de toma de exámenes el día designado para la
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jornada. Todos los pacientes enrolados firmaron un consentimiento informado (ver
anexo).
Criterios de Inclusión
-‐ Pacientes con hipertensión arterial sistémica esencial
-‐ Pacientes atendiendo a Clínica el Carmelo durante el periodo comprendido
entre septiembre a octubre 2012
Criterios de Exclusión
-‐ Pacientes desorientados o con barreras de lenguaje
-‐ Pacientes con historia de Infarto Agudo del Miocardio previo
-‐ Pacientes con historia de insuficiencia Cardiaca
-‐ Pacientes con historia de Valvulopatías
-‐ Pacientes con bloqueos de rama ventricular
-‐ Pacientes ingiriendo medicamentos que prolongan el intervalo QT (Woosley
and Romero 2012).
Análisis Multivariable
Se realizó un análisis multivariblede los sujetos, contemplando variables que
representaron riesgo cardiovascular cuando estas últimas fueron disponibles: Se
incluyó edad, sexo, tabaquismo, tipo de terapia antihipertensiva, diabetes mellitus,
niveles de LDL y HDL.
Curva ROC
Estudios ya mencionados previamente definieron diferentes valores de corte de QTcD
para la predicción de hipertrofia ventricular izquierda subclínica (Dimopoulos, Nicosia
et al. 2008, Abdal-Barr, Safwat et al. 2012). Se buscó a lo largo de este estudio
igualmente definir en nuestra población de pacientes hipertensos el valor de corte
ideal junto con su especificidad y sensibilidad medida por análisis de curva de
rendimiento diagnostico (ROC).
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Algoritmo de Medición del Intervalo QT
Se realizó la toma de electrocardiograma de 12 derivaciones seriadas y con
parámetros de velocidad a 25mm/s, con una amplitud de 10mm/mV con filtro. La
medición de los intervalos QT se realizó manualmente utilizando la técnica
intercepción pico- inclinación: la cual consiste en realizar el trazo manual desde el pico
de la onda T pasando por el punto de máxima inclinación de la porción descendente
de la onda T y buscando la intercepción en un punto junto con la línea isoeléctrica
(McLaughlin, Campbell et al. 1995). Posteriormente se procedio a corregir el intervalo
QT de acuerdo a la tecnica de Bazett: QTc= QT/√RR(Bazett and HC 1920).
Métodos Ecocardiográficos
Los sujetos fueron estudiados realizando ecocardiografía transtorácica en modo M.
Las mediciones de diámetro interno y espesor de la pared ventricular izquierda fueron
realizadas en tele-diástole acorde al método de Devereux y Reichek (Devereux and
Reichek 1977). La fórmula utilizada: Masa ventricular Izquierda MVI (en gramos)=
1.04[(LVIDd + VSTd + PWTd)3 – (LVIDd)3] -13.6 donde LVID representa el diámetro
interno ventricular izquierdo durante la diástole, VST el espesor ventricular septal en
diástole y PWT el espesor de la pared ventricular posterior en diástole. De manera a
corregir las diferencias entre masas ventriculares izquierdas entre los sujetos de
diferente superficie corporal se dividió la MVI entre la superficie corporal del sujeto de
acuerdo a la fórmula de Mosteller (Mosteller 1987): SC= √[(peso (kg) × talla
(cm))/3600], donde SC representa la superficie corporal, dando como resultado el
Índice corregido de masa ventricular izquierda IMVI = MVI/SC.
Se consideró hipertrofia ventricular izquierda a valores resultantes superiores a
116g/m2 en hombres y superiores a 104g/m2 en mujeres de IMVI (Wachtell, Bella et al.
2000).
Medición de Variabilidad Interobservador
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Las variaciones de medición del QT que tienden a presentarse tanto entre
observadores como entre lapsos de tiempo con un mismo observador en el mismo
electrocardiograma han sido descritas (McLaughlin, Campbell et al. 1995, Antzelevitch,
Shimizu et al. 1998).
La medición de la variabilidad interobservador (2 observadores no cardiólogos pero
familiarizados con el algoritmo de medición del intervalo QT expuesto anteriormente)
fue tomada en cuenta, para ello, los evaluadores fueron privados tanto de la historia
clínica del paciente como del resultado ecográfico, mediante la codificación de los
trazos y resultados de ECO.
La distribución de las variables fue de tipo categórico: QTcD≥60ms o QtcD<60ms.
La concordancia se resumió de la siguiente manera:
Tabla 1
Medición QTcD≥60ms por Observador 1
Medición QTcD<60ms por Observador 1 Total, Observador 2
Medición QTcD≥60ms por Observador 2 W X W + X
Medición QTcD<60ms por Observador 2 Y Z Y + Z
Total, Observador 1 W + Y X + Z W + X + Y + Z
A partir de esta tabla se efectuó la medición de kappa:
Kappa (κ)= [Concordancia observada (%) – Concordancia esperada (%)]/[100% -
Concordancia esperada]
Donde:
Concordancia observada = (W+Z)/Total
Concordancia esperada= [(W+X)/total]×[(W+Y)/total] + (Y+Z)/total]×[(X+Z)/total].
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COSTOS
Costos del Estudio Precio Unitario de Ecocardiografía $40.00 X15 Precio Unitario de EKG $5.00 X15 Jornada Laboral de 2 asistentes $100.00
Total $775.00
El total, ilustra el costo de la jornada de toma de electrocardiograma e
ecocardiograma, autofinanciada por los investigadores. Para disminuir costos, se
decidió no realizar exámenes de laboratorio en búsqueda de niveles de colesterol LDL
y HDL a los sujetos estudiados.
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7. Resultados
1. ANALISIS ESTADISTICO
La totalidad de las variables continuas son presentadas como estadística descriptiva
(media ± desviación estándar). Cada una fue sometida a test exploratorio de
normalidad D’Agostino – Pearson considerando p≤0.05 como estadísticamente
significativo.
Se realizó igualmente análisis por curvas de característica operativa del receptor
(ROC) para trazar el punto de corte ideal de la variable independiente y predictora de
Hipertrofia Ventricular Izquierda para los datos de ambos observadores, calculando
igualmente los datos de sensibilidad y especificidad.
El presente estudio presenta 15 casos de pacientes reclutados durante una jornada
gratuita de ecocardiografía a pacientes hipertensos, 10 mujeres, 5 hombres (fig.1)
cuyas características se resumen a continuación.
De los 15 casos, se reportaron:
Ningún tabaquista, 2 casos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, ambos en
tratamiento con hipoglicemiantes orales; 1 caso con diagnóstico de insuficiencia renal
crónica estadío 3, no siendo manejado con ningún tipo de diálisis; 5 casos con
diagnóstico de sobrepeso; 5 con obesidad, de los cuales 1 con obesidad mórbida
(graf. 2)
20% de los casos declararon no adherencia a tratamiento antihipertensivo.
Graf 1. Comorbilidades de serie de casos
Totales
DM2
IRC
Obesidad
Sobrepeso
0
2
4
6DM2IRCObesidadSobrepeso
22
Las tensiones arteriales globales in situ fueron: sistólica de 130.7 ±9.2; diastólica de
83.67 ±7.6mmHg.
Tabla 2. Características de Casos
Casos Valor P Edad (a) 58 ±14 Ns Peso (kg) 76 ±31 <0.001 Talla (m) 1.59 ±0.06 Ns IMC (kg/m2) 29.7± 9.6 <0.001 Sexo (M/F) (5/10) - LVMI (g/m2) 103.7±26.6 Ns QTcD (Ob1) ms 38.5 ±23.9 Ns QTcD (Ob2) ms 51.9 ±32.5 Ns Tiempo con HTA 5.1 ±5 Ns TA sistólica (mmHg) 130.7 ±9.2 Ns TA diastólica (mmHg) 83.67 ±7.6 Ns TA media (mmHg) 98.3±7.6 Ns
Notas: IMC = Indice de masa corporal; LVMI= Indice de Masa Ventricular Izquierda; QTcD= Dispersion de QT corregido; HTA= Hipertensión arterial; Ns= no significativo. P: estadísticamente significativo si <.05
MasculinoFemenino
10
5
Fig. 1 Distribución de Casos por Sexo
23
Los casos se clasificaron igualmente acorde a su farmacoterapia, 40% de los casos en
terapia con iECA de los cuales 13% en terapia doble iECA/diurético tipo tiazida, 33.3%
con ARA II, 6% con calcio-antagonistas, y 20% sin terapia alguna (graf. 2).
Graf. 1 Farmacoterapia
Num
ero
de C
asos
iECA
ARA II
Bloquea
dor Calc
ico
Betab
loquea
dor
Diure
tico T
iazid
a
Ninguno
0
2
4
6
8iECAARA IIBloqueador CalcicoBetabloqueadorDiuretico TiazidaNinguno
Graf. 2 Farmacoterapia
Ninguno de los casos presentóíndices de Sokolow o índice de Lewis positivos.
2. CORELACIONES
Estudios previos (Abdal-Barr, Safwat et al. 2012) establecen como punto de corte para
Dispersión de QTc>60ms. Los cálculos de sensibilidad y especificidad de los datos de
dispersión del intérvalo QT corregido recaudados por ambos observadores fueron
analizados para dicho punto de corte.
Los resultados para el primer observador muestran una sensibilidad del 12% y una
especificidad del 85% mientras que el observador 2 revela una sensibilidad del 37% y
una especificidad del 71%.
Las correlaciones entre ciertas variables predictoras de hipertrofia ventricular izquierda
fueron sometidas a análisis por regresión linear; la edad e índice de masa ventricular
izquierda no demostró resultados estadísticamente significativos (p=0.11) con r2=0.18
(Fig. 2). La variable independiente de “tiempo desde HTA” contra “LVMI” (índice de
masa ventricular izquierda) tampoco reveló significancia estadística p=0.67.
24
No se observó relación de significancia estadística entre TA media in situ e hipertrofia
ventricular izquierda p=0.63 r2=0.017 (Fig. 6).
Tiempo de HTA
LVM
I
0 5 10 15 200
50
100
150
200 p=0.67r2=0.014
Fig. 3 Regresion Linear Tiempo de HTA contra Masa Ventricular Izquierda
Los datos recaudados por los observadores fueron igualmente analizados por
regresión y en ambos casos demostraron estar inversamente correlacionados.
Las dispersiones del intervalo QTc para el LVMI por el Observador 1 demostró ser
estadisticamente significativa p<0.05 (Fig.4). Mientras que el análisis por regresión del
Observador 2 no logró una significancia estadística p=0.63 (Fig.5).
Edad
LVMI
0 20 40 60 80 1000
50
100
150
200 p=0.11
r2=0.18
Fig. 2 Regresion Linear Edad contra Masa Ventricular Izquierda
25
DQTc Observador 1 (en milisegundos)
LVM
I (en
g/m
2 )
0 50 100 1500
50
100
150
200 p=0.016r2=0.37
Fig. 4 Regresion Linear DQTc Observador 1 contra Masa Ventricular Izquierda
DQTc Observador 2 (en milisegundos)
LVM
I (en
g/m
2 )
0 50 100 1500
50
100
150
200 p=0.63r2=0.017
Fig. 5 Regresion Linear DQTc Observador 2 contra Masa Ventricular Izquierda
TA media
LVM
I
80 90 100 110 120 1300
50
100
150
200p=0.63
r2=0.017
Fig 6. Regresión linear TA media contra LVMI
26
Al buscar correlacionar adherencia a tratamiento antihipertensivo con hipertrofia
ventricular izquierda realizando tablas de contingencia (Tab. 3) se obtiene un odds
ratio = 2.00 (95% intervalo de confianza [CI]; 0.14 a 28.43; p=1.00) por lo tanto no es
estadísticamente significante.
Tabla 3. Contingencia Adherencia a tratamiento - HVI HVI VI no hipertrófico Total No Adherente 2 1 3 Adherente 6 6 12 Total 8 7 15
3. CURVA ROC
Dada la baja sensibilidad y especificidad al analizar los datos de ambos observadores
considerando 60ms como punto de corte de DQTc se consideró adecuado revalorar y
calcular nuevos puntos de corte para cada observador. El punto de corte posterior a
los datos proporcionados por el observador 1 es 36.62ms (Sensibilidad 75%;
Especificidad 71.43%) (Fig. 6). En cuanto al observador 2, el punto de corte fue de
46.29ms (Sensibilidad 62.5%; Especificidad 71.43%) (Fig. 7).
Si buscamos un punto de corte en común pudiesemos considerar la media entre
ambos es decir 41.46ms [(Observador 1: Sensibilidad≈ 75%; Especificidad≈ 57.14%);
(Observador 2: Sensibilidad≈ 50%; Especificidad≈ 71.43%)].
100% - Specificity%
Sens
itivi
ty%
0 50 100 1500
50
100
150
Fig.7 Curva ROC acorde a Observador 1
100% - Specificity%
Sens
itivi
ty%
0 50 100 1500
50
100
150
Fig.8 Curva ROC acorde a observador 2
27
Considerando 41.46ms como nuevo punto de corte, fue necesario evaluar la
concordancia interobservador haciendo uso de kappa(κ). De acuerdo a la Tabla 4
calculamos una concordancia observada del 60% y una concordancia esperada del
46.67% dandonos un valor κ=0.25.
4. VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR
Tabla 4. Variabilidad Interobservador
DQTc>41.46ms Observador 1
DQTc<41.46ms Observador 1 Total
DQTc>41.46ms Observador 2 5 5 10
DQTc<41.46ms Observador 2 1 4 5
Total 6 9 15
Notas: DQTc= Dispersion del Intervalo QT corregido; ms= milisegundos
28
8. Análisis
Los resultados aportados por esta serie de casos no permiten realizar algún tipo de
extrapolación para la población clínica con hipertensión arterial sistémica. Sin
embargo, es posible realizar ciertas observaciones. El punto de corte acondicionado y
modificado de 60ms a 41.5ms resultó cercano al descrito por Dimopoulos et al.
(Dimopoulos, Nicosia et al. 2008). Sin embargo este nuevo punto de corte no logra
obtener sensibilidad y especificidad importantes:
De acuerdo al análisis de datos del observador 1 se cuenta con una sensibilidad de
75% y una especificidad del 51.14%; Para el observador 2 la sensibilidad del 50% y
una especificidad del 71.43% (Fig. 7 y Fig. 8).
La dispersión del intervalo QT corregido de acuerdo a estudios ya mencionados
(Dimopoulos, Nicosia et al. 2008, Abdal-Barr, Safwat et al. 2012) promete ser una
herramienta útil y reveladora del pronóstico del paciente hipertenso. Sin embargo en el
entorno clínico de primer nivel donde la lectura electrocardiográfica se realiza de forma
manual, y muchas veces sin la capacidad de acceder a programas informáticos para el
análisis electrocardiográfico, hace poco factible el metodo reforzado por la duda sobre
la utilidad del DQTc. Se observa en los resultados que el valor de κ=0.25, revela
cierto grado de concordancia. Sin embargo, este grado de concordancia es bajo y, en
este caso, se acerca mas de 0 (Concordancia nula) que a 1 (Concordancia absoluta);
por lo tanto no representa una medición reproducible (Tabla 4).
Las correlaciones estudiadas por análisis por regresión, aún sin ser estadísticamente
significativas, sugieren la relación de la variable dependiente hipertrofia ventricular
izquierda con ciertas variables independientes como lo son las edades de los sujetos,
el tiempo desde el diagnóstico de HTA y las dispersiones del intervalo QT corregido
calculadas en los electrocardiogramas por ambos observadores. A pesar de esta falta
de significancia estadística, salvo para la puesta en relación de LVMI con DQTc del
observador 1 (p=0.016), se observan correlaciones inversas entre dispersión de QT
corregido y masa ventricular izquierda para ambos observadores (Fig.4 y Fig. 5), lo
cual cuestionaría el uso de esta herramienta.
En la Figura 2 se logra observar un área de concentración a nivel del cuadrante
superior derecho lo cual sugiere una relación entre la variable independiente edad e
hipertrofia ventricular izquierda. La Figura 3, demuestra un patron de dispersión que
no demuestra mayor relación entre hipertrofia ventricular izquierda y mayor tiempo de
29
hipertensión arterial, dato muy cuestionable en la práctica (Libby and Braunwald
2008), permite dilucidar que la limitante del número de sujetos es importante.
Por otro lado, posterior al análisis de la tabla 3 que expresa la relación entre
adherencia al tratamiento antihipertensivo e hipertrofia ventricular izquierda muestra
un OR=2.00(95% intervalo de confianza [CI]; 0.14 a 28.43; p=1.00), sin encontrar
significancia estadística.
30
9. Conclusión
En conclusión, debido al poco número de sujetos enlistados en el estudio es
mandatorio continuar con estudios posteriores incluyendo un mayor número de
sujetos. Kautzner et al. en su estudio (Kautzner, Yi et al. 1994), cuestionan la
reproducibilidad manual de las mediciones del QT, QTc y dispersion del segmento
QTc. El presente estudio demuestra κ=0.25, ilustrando un bajo índice de reproducción
interobservador. Consideramos adecuado que en estudios posteriores se busque
comparar igualmente mediciones manuales y mediciones informáticas de la dispersion
del intervalo QT corregido, para evaluar el márgen de error humano.
10. Conflictos de Interés
Ninguno declarado.
31
11. Referencias
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predict left ventricular hypertrophy in hypertensive patients?" Blood Press.
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33
ANEXOS
34
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. LUIS EDMUNDO VASQUEZ
ESCUELA DE MEDICINA Este documento contiene información que explica en qué consiste el estudio, así como de los beneficios y riesgos que implica para su salud, si tiene alguna duda favor consulte a su médico. Puede tomar con usted una copia de éste documento para discutirlo con su familia, si así lo desea. “DISPERSION DE QT CORREGIDO PARA IDENTIFICACION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA: UNA SERIE DE CASOS”
1. Investigadores Nombre Titulo Cargo Institución Br. Andrea Suárez Osorio
Medico en Servicio Social
Investigador UJMD
Br. Manuel Rivera Maza
Medico en Servicio Social
Investigador UJMD
Dr. William Andrés Hoyos
Doctor en Medicina
Asesor UJMD
2. Introducción Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación. Por favor lea cuidadosamente este documento y asegúrese de entender todo el contenido. Afectando 1000 millones de personas en el mundo, la hipertensión arterial sistémica se mantiene como el factor de riesgo más común, reversible e identificable para infarto miocárdico, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, fibrilación atrial, disección aortica y enfermedad vascular periférica.
3. Propósito del estudio Determinar, en pacientes con hipertensión arterial sistémica, relación entre dispersión electrocardiográfica del intervalo QT corregido e hipertrofia ventricular izquierda determinada por medición electrocardiográfica de índice de masa ventricular izquierda.
4. Procedimientos Todo paciente con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica que no aplique dentro de los criterios de exclusión se le explicará en qué consiste su enfermedad y se detallará a continuación el contenido de este documento. Si usted acepta, se llena la hoja de identificación que lo reconoce como sujeto de investigación dentro del estudio, explicando la manera como debe ser llenada en forma correcta.
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El día 25 de septiembre del año 2012 se presentará a la jornada de electrocardiografía y ecocardiografía a realizarse en la Obra Social El Carmelo previamente firmado el consentimiento informado para efectuarse ambos exámenes.
5. Participación Será su responsabilidad seguir en forma correcta las indicaciones que el médico señale.
6. Riesgos No se encuentra ningún riesgo en la toma de electrocardiograma y ecocardiograma
7. Alternativa No se cuenta con otra alternativa de diagnóstico dentro del estudio, por lo que si usted no está de acuerdo no podrá formar parte del estudio.
8. Compensación No existirá remuneración monetaria por su participación en este estudio.
9. Incentivo para el paciente Al formar parte de esta investigación, se le realizarán los exámenes de forma gratuita.
10. Confidencialidad de la información Tanto los autores como el Comité de Ética de la Universidad Evangélica de El Salvador y las autoridades reguladoras tendrán libre acceso a su expediente clínico original como participante, para la verificación de los procedimientos y/o datos del estudio clínico sin violar su confidencialidad.
11. Retiro Voluntario Su participación en este estudio es voluntaria. Usted puede decidir no participar o retirarse en cualquier momento. La decisión no resultará en ninguna penalidad o pérdida de los beneficios para los cuales tenga derecho, por lo que seguirá siendo tratado aún fuera del estudio. Se le informará si se dispone de nueva información que pueda influir en su decisión de continuar participando. Al firmar a continuación, usted acepta que es conocedor de todo el contenido presentado anteriormente y que está de acuerdo con todas las condiciones, riesgos y beneficios que han sido descritas en este documento. Yo___________________________________________________________, acepto voluntariamente participar ésta investigación el día _____________ _____ del mes de _______________ del 2012 __________________________________
