UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO...
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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INTERPRETACIÓN ELECTROMIOGRÁFICA ANTES Y DESPUÉS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL: CASO CLÍNICO. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N A D E N T I S T A P R E S E N T A: NANCY ALEJANDRA CORTÉS VILORIA TUTOR: Mtro. NICOLÁS PACHECO GUERRERO MÉXICO, D.F. 2013
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FACULTAD DE ODONTOLOGIacuteA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTOacuteNOMA DE
MEacuteXICO
INTERPRETACIOacuteN ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE
OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
T E S I N A
QUE PARA OBTENER EL TIacuteTULO DE
C I R U J A N A D E N T I S T A
P R E S E N T A
NANCY ALEJANDRA CORTEacuteS VILORIA
TUTOR Mtro NICOLAacuteS PACHECO GUERRERO
MEacuteXICO DF 2013
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Agradecimientos
Agradezco a mi familia a mis padres porque a pesar de todo siempre estuvieron ahiacute apoyando mis
decisiones
Por ensentildearme que el amor es el regalo maacutes grande que alguien puede brindarle a otro ser por
ensentildearme el verdadero valor de las cosas y por siempre sentirse orgullososhellip
Dedico este trabajo a todas las personas que estuvieron involucradas en mi desarrollo emocional
profesional y socialhellip Brevemente agradezco a los que me acompantildearon a lo largo de mi camino
(ASES Pimponeros Andy Gris) a los que se quedaron en el camino a los que siguieron adelante les
agradezco por ayudarme a crecer como persona y ser alguien de bienhellip
Yad te doy las gracias por los reencuentros por ser mi primera mejor amiga en el mundo porque
aunque no nos veamos siempre sabes que decir gracias por estar cuando maacutes te necesitohellip
Te agradezco tu paciencia tu amor y tu apoyo en todo mi Diez por ser esa persona detraacutes de mis
pequentildeos y grandes logros por escucharme y cobijarme en mis diacuteas malos y en los buenos te
agradezco por ser mi persona y tambieacuten mi mejor amigo Jamaacutes podreacute pagarte todo lo que has hecho
por miacute a lo largo de estos 7antildeos siempre te querreacute le agradezco tambieacuten a tu hermosa familia por
dejarme ser parte de ellahellip
Au mi hermosa rubia te agradezco estar ahiacute haberme brindado tu amistad por ser mi confidente mi
vieja mi amorhellip te adoro babyhellip juntas por siemprehellip
A ti mi hermoso angelito te agradezco por acompantildearme en esta etapa por tus risas por tus quejas
por sorprenderme diacutea a diacutea te amo Christianhellip
Tambieacuten agradezco a los doctores que motivaron algo en miacute gracias por su amistad consejo tutela
realmente lo aprecio
A ustedes amigos de la perifeacuterica (Alex Carlos Albany) y compantildeeros del seminario gracias por las
risas los chistes los bailes la diversioacutenhellip Por eso y maacutes mil graciashellip
Agradezco a la Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico por abrirme las puertas de esta maacutexima
casa de estudios por dedicarse a formar personas ejemplares y de excelente calidad humanahellip
Le agradezco Mtro Nicolaacutes Pacheco por ser mi guiacutea en la conformacioacuten de este escrito al Dr Julio
Morales por ser un excelente maestro y tenerme paciencia para ensentildearme los procedimientos en el
laboratorio
Le dedico un especial agradecimiento al Proyecto PAPIIT clave IT227511
quien disentildeo y desarrollo la tecnologiacutea que fue requerida en la elaboracioacuten de
este trabajo
Por mi raza hablaraacute el espiacuterituhellip
ldquoAdmiro al hombre que permanece fiel a su conciencia
a pesar de cualquier cosa que eacutesta le inspirerdquo
Luis Buntildeuel
INTERPRETACIOacuteN ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN
PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IacuteNDICE DE CONTENIDO
I INTRODUCCIOacuteN 7
II MARCO TEOacuteRICO 9
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN 14
Definicioacuten de oclusioacuten 14
Morfologiacutea oclusal 14
Posicioacuten de contacto dentario 17
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales 20
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 22
Definicioacuten 22
Etiopatologiacutea 23
Tratamiento 39
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL42
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO 44
T-Scan (Tekscan) 44
EMG 44
Gnatodinamoacutemetro 45
AJUSTE OCLUSAL 46
Definicioacuten 46
Indicaciones 47
Limitaciones 47
Teacutecnicas de tallado selectivo 48
Regla de BULL (BALA) 51
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 56
IV JUSTIFICACIOacuteN 56
V OBJETIVO 56
VI METODOLOGIacuteA 57
Caso cliacutenico 57
Protocolo de ajuste oclusal 61
VII RESULTADOS70
VIIIDISCUSIOacuteN 71
IX CONCLUSIOacuteN 71
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 72
ANEXO
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
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No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
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GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
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Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
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Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
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-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
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Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
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Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
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Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
UNAM ndash Direccioacuten General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS copy
PROHIBIDA SU REPRODUCCIOacuteN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (Meacutexico)
El uso de imaacutegenes fragmentos de videos y demaacutes material que sea objeto de proteccioacuten de los derechos de autor seraacute exclusivamente para fines educativos e informativos y deberaacute citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores Cualquier uso distinto como el lucro reproduccioacuten edicioacuten o modificacioacuten seraacute perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor
Agradecimientos
Agradezco a mi familia a mis padres porque a pesar de todo siempre estuvieron ahiacute apoyando mis
decisiones
Por ensentildearme que el amor es el regalo maacutes grande que alguien puede brindarle a otro ser por
ensentildearme el verdadero valor de las cosas y por siempre sentirse orgullososhellip
Dedico este trabajo a todas las personas que estuvieron involucradas en mi desarrollo emocional
profesional y socialhellip Brevemente agradezco a los que me acompantildearon a lo largo de mi camino
(ASES Pimponeros Andy Gris) a los que se quedaron en el camino a los que siguieron adelante les
agradezco por ayudarme a crecer como persona y ser alguien de bienhellip
Yad te doy las gracias por los reencuentros por ser mi primera mejor amiga en el mundo porque
aunque no nos veamos siempre sabes que decir gracias por estar cuando maacutes te necesitohellip
Te agradezco tu paciencia tu amor y tu apoyo en todo mi Diez por ser esa persona detraacutes de mis
pequentildeos y grandes logros por escucharme y cobijarme en mis diacuteas malos y en los buenos te
agradezco por ser mi persona y tambieacuten mi mejor amigo Jamaacutes podreacute pagarte todo lo que has hecho
por miacute a lo largo de estos 7antildeos siempre te querreacute le agradezco tambieacuten a tu hermosa familia por
dejarme ser parte de ellahellip
Au mi hermosa rubia te agradezco estar ahiacute haberme brindado tu amistad por ser mi confidente mi
vieja mi amorhellip te adoro babyhellip juntas por siemprehellip
A ti mi hermoso angelito te agradezco por acompantildearme en esta etapa por tus risas por tus quejas
por sorprenderme diacutea a diacutea te amo Christianhellip
Tambieacuten agradezco a los doctores que motivaron algo en miacute gracias por su amistad consejo tutela
realmente lo aprecio
A ustedes amigos de la perifeacuterica (Alex Carlos Albany) y compantildeeros del seminario gracias por las
risas los chistes los bailes la diversioacutenhellip Por eso y maacutes mil graciashellip
Agradezco a la Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico por abrirme las puertas de esta maacutexima
casa de estudios por dedicarse a formar personas ejemplares y de excelente calidad humanahellip
Le agradezco Mtro Nicolaacutes Pacheco por ser mi guiacutea en la conformacioacuten de este escrito al Dr Julio
Morales por ser un excelente maestro y tenerme paciencia para ensentildearme los procedimientos en el
laboratorio
Le dedico un especial agradecimiento al Proyecto PAPIIT clave IT227511
quien disentildeo y desarrollo la tecnologiacutea que fue requerida en la elaboracioacuten de
este trabajo
Por mi raza hablaraacute el espiacuterituhellip
ldquoAdmiro al hombre que permanece fiel a su conciencia
a pesar de cualquier cosa que eacutesta le inspirerdquo
Luis Buntildeuel
INTERPRETACIOacuteN ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN
PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IacuteNDICE DE CONTENIDO
I INTRODUCCIOacuteN 7
II MARCO TEOacuteRICO 9
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN 14
Definicioacuten de oclusioacuten 14
Morfologiacutea oclusal 14
Posicioacuten de contacto dentario 17
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales 20
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 22
Definicioacuten 22
Etiopatologiacutea 23
Tratamiento 39
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL42
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO 44
T-Scan (Tekscan) 44
EMG 44
Gnatodinamoacutemetro 45
AJUSTE OCLUSAL 46
Definicioacuten 46
Indicaciones 47
Limitaciones 47
Teacutecnicas de tallado selectivo 48
Regla de BULL (BALA) 51
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 56
IV JUSTIFICACIOacuteN 56
V OBJETIVO 56
VI METODOLOGIacuteA 57
Caso cliacutenico 57
Protocolo de ajuste oclusal 61
VII RESULTADOS70
VIIIDISCUSIOacuteN 71
IX CONCLUSIOacuteN 71
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 72
ANEXO
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
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12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
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13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
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14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
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Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
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Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
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-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
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Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
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Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
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Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
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15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
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17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
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Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
Agradecimientos
Agradezco a mi familia a mis padres porque a pesar de todo siempre estuvieron ahiacute apoyando mis
decisiones
Por ensentildearme que el amor es el regalo maacutes grande que alguien puede brindarle a otro ser por
ensentildearme el verdadero valor de las cosas y por siempre sentirse orgullososhellip
Dedico este trabajo a todas las personas que estuvieron involucradas en mi desarrollo emocional
profesional y socialhellip Brevemente agradezco a los que me acompantildearon a lo largo de mi camino
(ASES Pimponeros Andy Gris) a los que se quedaron en el camino a los que siguieron adelante les
agradezco por ayudarme a crecer como persona y ser alguien de bienhellip
Yad te doy las gracias por los reencuentros por ser mi primera mejor amiga en el mundo porque
aunque no nos veamos siempre sabes que decir gracias por estar cuando maacutes te necesitohellip
Te agradezco tu paciencia tu amor y tu apoyo en todo mi Diez por ser esa persona detraacutes de mis
pequentildeos y grandes logros por escucharme y cobijarme en mis diacuteas malos y en los buenos te
agradezco por ser mi persona y tambieacuten mi mejor amigo Jamaacutes podreacute pagarte todo lo que has hecho
por miacute a lo largo de estos 7antildeos siempre te querreacute le agradezco tambieacuten a tu hermosa familia por
dejarme ser parte de ellahellip
Au mi hermosa rubia te agradezco estar ahiacute haberme brindado tu amistad por ser mi confidente mi
vieja mi amorhellip te adoro babyhellip juntas por siemprehellip
A ti mi hermoso angelito te agradezco por acompantildearme en esta etapa por tus risas por tus quejas
por sorprenderme diacutea a diacutea te amo Christianhellip
Tambieacuten agradezco a los doctores que motivaron algo en miacute gracias por su amistad consejo tutela
realmente lo aprecio
A ustedes amigos de la perifeacuterica (Alex Carlos Albany) y compantildeeros del seminario gracias por las
risas los chistes los bailes la diversioacutenhellip Por eso y maacutes mil graciashellip
Agradezco a la Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico por abrirme las puertas de esta maacutexima
casa de estudios por dedicarse a formar personas ejemplares y de excelente calidad humanahellip
Le agradezco Mtro Nicolaacutes Pacheco por ser mi guiacutea en la conformacioacuten de este escrito al Dr Julio
Morales por ser un excelente maestro y tenerme paciencia para ensentildearme los procedimientos en el
laboratorio
Le dedico un especial agradecimiento al Proyecto PAPIIT clave IT227511
quien disentildeo y desarrollo la tecnologiacutea que fue requerida en la elaboracioacuten de
este trabajo
Por mi raza hablaraacute el espiacuterituhellip
ldquoAdmiro al hombre que permanece fiel a su conciencia
a pesar de cualquier cosa que eacutesta le inspirerdquo
Luis Buntildeuel
INTERPRETACIOacuteN ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN
PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IacuteNDICE DE CONTENIDO
I INTRODUCCIOacuteN 7
II MARCO TEOacuteRICO 9
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN 14
Definicioacuten de oclusioacuten 14
Morfologiacutea oclusal 14
Posicioacuten de contacto dentario 17
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales 20
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 22
Definicioacuten 22
Etiopatologiacutea 23
Tratamiento 39
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL42
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO 44
T-Scan (Tekscan) 44
EMG 44
Gnatodinamoacutemetro 45
AJUSTE OCLUSAL 46
Definicioacuten 46
Indicaciones 47
Limitaciones 47
Teacutecnicas de tallado selectivo 48
Regla de BULL (BALA) 51
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 56
IV JUSTIFICACIOacuteN 56
V OBJETIVO 56
VI METODOLOGIacuteA 57
Caso cliacutenico 57
Protocolo de ajuste oclusal 61
VII RESULTADOS70
VIIIDISCUSIOacuteN 71
IX CONCLUSIOacuteN 71
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 72
ANEXO
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
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12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
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13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
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14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
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15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
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Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
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17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
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Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
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Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
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Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
38
Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
39
Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
40
Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
41
Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
42
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
43
Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
46
AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
48
El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Edicioacuten Meacutexico 2004
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corrector Editorial Intermeacutedica 1978
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8 Manns F Manual praacutectico de oclusioacuten dentaria 2ordf Edicioacuten Editorial
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articulacioacuten temporomandibular con medicina bioenergeacutetica y ajuste
oclusal Revisioacuten Digital
httpwwwbvssldcurevistasmciegoanterioreshtml
73
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10 Dawson P Evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento de los problemas
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12 httpwwwodontounammxindexphpid=177
13 Rodriacuteguez O M Glosario Facultad de Odontologiacutea Coordinacioacuten de
Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
Universidad de Chile
15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
A ti mi hermoso angelito te agradezco por acompantildearme en esta etapa por tus risas por tus quejas
por sorprenderme diacutea a diacutea te amo Christianhellip
Tambieacuten agradezco a los doctores que motivaron algo en miacute gracias por su amistad consejo tutela
realmente lo aprecio
A ustedes amigos de la perifeacuterica (Alex Carlos Albany) y compantildeeros del seminario gracias por las
risas los chistes los bailes la diversioacutenhellip Por eso y maacutes mil graciashellip
Agradezco a la Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico por abrirme las puertas de esta maacutexima
casa de estudios por dedicarse a formar personas ejemplares y de excelente calidad humanahellip
Le agradezco Mtro Nicolaacutes Pacheco por ser mi guiacutea en la conformacioacuten de este escrito al Dr Julio
Morales por ser un excelente maestro y tenerme paciencia para ensentildearme los procedimientos en el
laboratorio
Le dedico un especial agradecimiento al Proyecto PAPIIT clave IT227511
quien disentildeo y desarrollo la tecnologiacutea que fue requerida en la elaboracioacuten de
este trabajo
Por mi raza hablaraacute el espiacuterituhellip
ldquoAdmiro al hombre que permanece fiel a su conciencia
a pesar de cualquier cosa que eacutesta le inspirerdquo
Luis Buntildeuel
INTERPRETACIOacuteN ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN
PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IacuteNDICE DE CONTENIDO
I INTRODUCCIOacuteN 7
II MARCO TEOacuteRICO 9
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN 14
Definicioacuten de oclusioacuten 14
Morfologiacutea oclusal 14
Posicioacuten de contacto dentario 17
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales 20
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 22
Definicioacuten 22
Etiopatologiacutea 23
Tratamiento 39
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL42
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO 44
T-Scan (Tekscan) 44
EMG 44
Gnatodinamoacutemetro 45
AJUSTE OCLUSAL 46
Definicioacuten 46
Indicaciones 47
Limitaciones 47
Teacutecnicas de tallado selectivo 48
Regla de BULL (BALA) 51
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 56
IV JUSTIFICACIOacuteN 56
V OBJETIVO 56
VI METODOLOGIacuteA 57
Caso cliacutenico 57
Protocolo de ajuste oclusal 61
VII RESULTADOS70
VIIIDISCUSIOacuteN 71
IX CONCLUSIOacuteN 71
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 72
ANEXO
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
31
Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
33
Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
34
Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
35
Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
36
La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
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Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
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Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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10 Dawson P Evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento de los problemas
oclusales Editorial Salvat 1991
11 httpwwwtekscancomocclusal-analysis-system
12 httpwwwodontounammxindexphpid=177
13 Rodriacuteguez O M Glosario Facultad de Odontologiacutea Coordinacioacuten de
Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
Universidad de Chile
15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
ldquoAdmiro al hombre que permanece fiel a su conciencia
a pesar de cualquier cosa que eacutesta le inspirerdquo
Luis Buntildeuel
INTERPRETACIOacuteN ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN
PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IacuteNDICE DE CONTENIDO
I INTRODUCCIOacuteN 7
II MARCO TEOacuteRICO 9
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN 14
Definicioacuten de oclusioacuten 14
Morfologiacutea oclusal 14
Posicioacuten de contacto dentario 17
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales 20
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 22
Definicioacuten 22
Etiopatologiacutea 23
Tratamiento 39
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL42
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO 44
T-Scan (Tekscan) 44
EMG 44
Gnatodinamoacutemetro 45
AJUSTE OCLUSAL 46
Definicioacuten 46
Indicaciones 47
Limitaciones 47
Teacutecnicas de tallado selectivo 48
Regla de BULL (BALA) 51
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 56
IV JUSTIFICACIOacuteN 56
V OBJETIVO 56
VI METODOLOGIacuteA 57
Caso cliacutenico 57
Protocolo de ajuste oclusal 61
VII RESULTADOS70
VIIIDISCUSIOacuteN 71
IX CONCLUSIOacuteN 71
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 72
ANEXO
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
51
Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
52
Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2010 2(4)
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masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
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Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIOacuteN ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN
PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IacuteNDICE DE CONTENIDO
I INTRODUCCIOacuteN 7
II MARCO TEOacuteRICO 9
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN 14
Definicioacuten de oclusioacuten 14
Morfologiacutea oclusal 14
Posicioacuten de contacto dentario 17
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales 20
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 22
Definicioacuten 22
Etiopatologiacutea 23
Tratamiento 39
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL42
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO 44
T-Scan (Tekscan) 44
EMG 44
Gnatodinamoacutemetro 45
AJUSTE OCLUSAL 46
Definicioacuten 46
Indicaciones 47
Limitaciones 47
Teacutecnicas de tallado selectivo 48
Regla de BULL (BALA) 51
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 56
IV JUSTIFICACIOacuteN 56
V OBJETIVO 56
VI METODOLOGIacuteA 57
Caso cliacutenico 57
Protocolo de ajuste oclusal 61
VII RESULTADOS70
VIIIDISCUSIOacuteN 71
IX CONCLUSIOacuteN 71
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 72
ANEXO
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
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Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
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19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
36
La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
37
La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
38
Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
39
Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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1984
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asociadas a la disfuncioacuten temporomandibular Revista Meacutedica Electroacutenica
2010 32(3)
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Edicioacuten Meacutexico 2004
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corrector Editorial Intermeacutedica 1978
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8 Manns F Manual praacutectico de oclusioacuten dentaria 2ordf Edicioacuten Editorial
Amolca Colombia 2006
9 Castantildeeda R Pakancar R Leoacuten J Tratamiento de las disfunciones de la
articulacioacuten temporomandibular con medicina bioenergeacutetica y ajuste
oclusal Revisioacuten Digital
httpwwwbvssldcurevistasmciegoanterioreshtml
73
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10 Dawson P Evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento de los problemas
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12 httpwwwodontounammxindexphpid=177
13 Rodriacuteguez O M Glosario Facultad de Odontologiacutea Coordinacioacuten de
Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
Universidad de Chile
15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
V OBJETIVO 56
VI METODOLOGIacuteA 57
Caso cliacutenico 57
Protocolo de ajuste oclusal 61
VII RESULTADOS70
VIIIDISCUSIOacuteN 71
IX CONCLUSIOacuteN 71
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 72
ANEXO
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
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23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
44
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
45
Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
46
AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
47
Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
48
El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
49
La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
Universidad de Chile
15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
7
I INTRODUCCIOacuteN
Tomando en consideracioacuten la actual perspectiva de rehabilitacioacuten bucal
donde la importancia de la funcionalidad del Sistema masticatorio ha sido
desplazada por el enfoque esteacutetico hemos considerado para facilitar un
correcto diagnoacutestico y posterior tratamiento el uso de feacuterulas oclusales en
conjunto con la valoracioacuten de la actividad neuromuscular y posteriormente la
correccioacuten a traveacutes de un tratamiento oclusal permanente debidamente
estructurado para evitar parafunciones musculares trauma oclusal derivado
de interferencias y puntos de contacto prematuros e incluso iatrogenias en el
aacutembito cliacutenico como son dantildeos provocados por la rehabilitacioacuten proteacutesica yo
las preparaciones dentales con disentildeo deficiente lo cual favorece una
rehabilitacioacuten inadecuada
La mayoriacutea de los casos uacutenicamente se supone a la articulacioacuten
temporomandibular como la causa especiacutefica de los transtornos
temporomandibulares sin tomar en consideracioacuten la oclusioacuten los puntos e
interferencias oclusales la funcioacuten y parafuncioacuten muscular sin embargo es
importante destacar la relevancia sistemaacutetica y cliacutenica de este tipo de
sobrecargas antes de realizar o implementar cualquier tipo de terapeacuteutica
dental brindando previo al tratamiento un balance y estabilidad oclusal
completa mediante un tratamiento oclusal permanente o ajuste oclusal
La articulacioacuten temporomandibular constituye de este modo el centro de
todas las interrelaciones estructurales y funcionales siendo el factor guiacutea maacutes
importante de la oclusioacuten
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
52
Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
8
El propoacutesito de este estudio demuestra la importancia del ajuste oclusal con
relacioacuten al diagnoacutestico de desoacuterdenes craneomandibulares de la poblacioacuten
en general es decir todas las personas son candidatos y deben de ser
candidatos a una valoracioacuten diagnoacutestica general previa o terapia oclusal
profilaacutectica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
31
Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
40
Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
41
Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
42
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
43
Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
44
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
45
Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
46
AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
47
Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
48
El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
49
La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
51
Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
52
Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
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Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
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19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
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20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
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21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
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Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
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9
II MARCO TEOacuteRICO
A principios del siglo XX se comenzoacute a estudiar la relacioacuten existente entre los
problemas articulares y los defectos oclusales
En 1918 Prentis aseguroacute que la articulacioacuten se vuelve patoloacutegica con la
peacuterdida de dientes1
Dentro de los artiacuteculos de Monson publicados en 1920 y 1921 se establece
que un empuje posterior de la mandiacutebula podiacutea atrapar no soacutelo el aparato
auditivo sino tambieacuten provocar dolor en el aacuterea articular debido a la presioacuten
ejercida sobre las terminaciones nerviosas
De esta manera se aceptoacute la teoriacutea del desplazamiento distal sobre los
diversos siacutentomas vinculados con disfuncioacuten del sistema masticatorio
Un reporte similar fue publicado en 1921 por Wright2
En 1933 Goodfriend publicoacute un estudio con relacioacuten a pacientes con
articulacioacuten ldquonormal y anormalrdquo concluyendo que las anomaliacuteas masticatorias
eran la causa principal de los males de la ATM asegurando tambieacuten que la
correccioacuten de la mordida daba lugar a un tratamiento exitoso
Costen describe el siacutendrome que lleva su nombre en 1934 atribuyendo los
siacutentomas a efectos patoloacutegicos de la funcioacuten alterada de la ATM como
resultado de maloclusioacuten dental1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
51
Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
52
Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10
Decker al igual que Goodfriend listan siacutentomas similares a los de Costen
eacuteste cuadro cliacutenico incluiacutea dolor periauricular discapacidad auditiva tiacutenitus
veacutertigo algia facial chasquidos crepitaciones2
Costen atribuyoacute la causa de este siacutendrome a la disminucioacuten de la dimensioacuten
vertical1
Schuyler en 1935 propuso una forma loacutegica de equilibrar la oclusioacuten con el
maacuteximo nuacutemero de contactos funcionales en las diversas excusiones2
Riesner asocia las alteraciones articulares con las anomaliacuteas de la oclusioacuten
enfatizoacute la necesidad de restablecer la posicioacuten normal del coacutendilo y esto
implicaba procedimientos como el ajuste oclusal1
Chor discutioacute acerca de las bases neuroloacutegicas del dolor articular 1938
Schwartz refuto las teoriacuteas de Costen en un estudio cliacutenico siendo incapaz
de relacionar los siacutentomas con el cierre de mordida2
Schier tambieacuten dudaba de la validez de las teoriacuteas de Costen y avanzoacute la
teoriacutea de los traumatismos acumulativos sobre los coacutendilos como la causa de
dantildeo articular en 1940
Vaughan en 1943 atribuye las molestias en la zona del coacutendilo a la inclusioacuten
de la insercioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral en el menisco articular1
Todos ellos defendieron el tratamiento alterando la dimensioacuten vertical oclusal
o restableciendo la posicioacuten normal del coacutendilo
Thompson establecioacute en 1946 las bases para conseguir una relacioacuten normal
entre las arcadas desde la posicioacuten de reposo mandibular1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
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16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
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17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
38
Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
39
Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
41
Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
43
Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
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Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
11
En 1947 una publicacioacuten proporcionoacute maacutes detalles acerca del meacutetodo
descrito por Schuyler la cual no tomo en consideracioacuten la dinaacutemica
mandibular de contactos individuales llevando a una desafortunada
mutilacioacuten de denticiones naturales y posiciones dentales inestables2
Boman (1952) Ricketts Grewcock Updegrave (1953) y Lindblom (1954)
publicaron evidencias radiograacuteficas que confirmaban la creencia que asocia
los desplazamientos condilares y las oclusiones alteradas
Scott en 1955 establece la creencia de que el coacutendilo se manteniacutea por medio
de un equilibrio entre los muacutesculos pterigoideo lateral y temporal Esta
evidencia diacuteo la razoacuten a aquellos que aseguraban que el dolor articular
procediacutea de un desequilibrio muscular
La ansiedad y la tensioacuten muscular fueron consideradas como factores
etiopatoloacutegicos por Vaughan Ricketts y Campbell
Staz Lindblom y Hankey concluyeron que los problemas de la oclusioacuten
podiacutean ser considerados como la causa del dantildeo dentro de la cavidad
articular estableciendo que el tratamiento principal se relacionaba con la
modificacioacuten de las relaciones oclusales existentes ajuste oclusal
Se establece entonces que los problemas articulares se atribuyen
habitualmente a los traumatismos repetitivos debidos comuacutenmente a las
anormalidades en la oclusioacuten dental peacuterdida de dimensioacuten vertical
alteraciones internas de la articulacioacuten yo espasmos musculares1
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
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Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
12
El sistema estomatognaacutetico es el conjunto disentildeado para cumplir una serie
de funciones entre las que se pueden reconocer cuatro principales
masticacioacuten deglucioacuten fonacioacuten y respiracioacuten Estas funciones son baacutesicas
para la vida y las efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular
Estaacute constituido por huesos muacutesculos ligamentos dientes y las
articulaciones situadas a ambos lados de la base del craacuteneo y por delante
del meato auditivo externo
La articulacioacuten temporomandibular (ATM) es una de las maacutes complejas del
cuerpo humano estaacute formada por el coacutendilo mandibular y el disco articular
que se ajustan a la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal y se
considera como una articulacioacuten ginglimoartroidal por que realiza
movimientos de bisagra y deslizamiento Figura 13
Figura 1 ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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articulacioacuten temporomandibular con medicina bioenergeacutetica y ajuste
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73
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
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Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
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Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
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Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
13
No obstante cualquiera de estas funciones puede verse afectada por
alteraciones de origen local o sisteacutemico Entre las alteraciones locales se
encuentran cambios en el estiacutemulo sensitivo o propioceptivo debido a una
oclusioacuten inadecuada ya sea por traumatismo o por alteracioacuten mecaacutenica
(iatrogenia) o por el uso no habitual del sistema estomatognaacutetico (haacutebitos
perniciosos) provocando desordenes en la ubicacioacuten del coacutendilo mandibular
dentro de la cavidad glenoidea
Los trastornos de la articulacioacuten mandibular incluyen problemas relativos a
las articulaciones y muacutesculos que la rodean por ejemplo la incapacidad para
abrir completamente la boca dolores de cabeza oiacutedo dientes muacutesculos y
diversos tipos de dolores faciales En la mayoriacutea de los casos la etiologiacutea de
estos trastornos es multifactorial por lo que es difiacutecil establecer un
diagnoacutestico Entre los posibles factores de riesgo se mencionan las
desarmoniacuteas oclusales bruxismo estreacutes transtornos de ansiedad y
extracciones del tercer molar4
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
31
Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
32
Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
33
Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
34
Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
35
Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
36
La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
37
La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
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20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
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21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
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Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
14
GENERALIDADES DE LA OCLUSIOacuteN
Definicioacuten de oclusioacuten
El teacutermino oclusioacuten se refiere a la manera en que los dientes se ponen en
contacto entre siacute Es la relacioacuten entre las superficies masticatorias de los dientes
de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre5
Una oclusioacuten defectuosa da por resultado enfermedad que solo puede ser
eliminada o prevenida mediante tratamiento odontoloacutegico integral6
Morfologiacutea oclusal
La anatomiacutea oclusal de los dientes actuacutea de manera armoacutenica con las
articulaciones temporomandibulares y los oacuterganos dentarios anteriores
quienes controlan los patrones de movimiento mandibular
Estas estructuras se dividen en 1) las que influyen en el movimiento de la
parte posterior de la mandiacutebula y 2) las que influyen en el movimiento de la
parte anterior de la mandiacutebula
La ATM se considera factor de control posterior y los dientes anteriores son
factores de control anterior7
Cuacutespides funcionales Las cuacutespides linguales de los dientes posteriores
superiores y las vestibulares de los dientes posteroinferiores en contacto con
las fosas oclusales o los rebordes marginales de los dientes antagonistas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
49
La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
51
Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
52
Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
15
Cuacutespides no funcionales o guiacuteasLas cuacutespides vestibulares de los molares
superiores y las cuacutespides linguales de los inferiores no contactan con los
antagonistas
Existen dos tipos de relacioacuten entre el contacto oclusal de la cuacutespide funcional
y el diente antagonista
Cuacutespide-fosa
Esta relacioacuten existe cuando la punta de una cuacutespide se opone al aacuterea de una
fosa y dentro de ella mientras los dientes estaacuten en oclusioacuten Figura 25
Figura 2 Relacioacuten cuacutespide-fosa
Cuacutespide-reborde marginal
Se produce cuando la punta de la cuacutespide ocluye entre dos rebordes
marginales6 Figura 35
Figura 3 Relacioacuten cuacutespide-reborde marginal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Arenas S Relacioacuten entre factores oclusales y disfuncioacuten craneomandibular
[Tesis Doctoral] Espantildea Universidad Complutense de Madrid 2008
2 Ash-Ramfjord Oclusioacuten funcional 4ordf Ed Mc Graw-Hill Interamericana
1984
3 httpswwwodontologosonlinecomdesordenes-temporomandibulares-un-
oasis-de-conocimientos-parte
4 Sardintildea Valdeacutes M Casas Acosta J Anomaliacuteas de la oclusioacuten dentaria
asociadas a la disfuncioacuten temporomandibular Revista Meacutedica Electroacutenica
2010 32(3)
5 Apodaca LA Fundamentos de oclusioacuten Instituto Politeacutecnico Nacional 1ordf
Edicioacuten Meacutexico 2004
6 Norman R Sandford C Tratamiento Oclusal Ajuste oclusal preventivo y
corrector Editorial Intermeacutedica 1978
7 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 5ordf
Edicioacuten Mosby Elsevier
8 Manns F Manual praacutectico de oclusioacuten dentaria 2ordf Edicioacuten Editorial
Amolca Colombia 2006
9 Castantildeeda R Pakancar R Leoacuten J Tratamiento de las disfunciones de la
articulacioacuten temporomandibular con medicina bioenergeacutetica y ajuste
oclusal Revisioacuten Digital
httpwwwbvssldcurevistasmciegoanterioreshtml
73
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10 Dawson P Evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento de los problemas
oclusales Editorial Salvat 1991
11 httpwwwtekscancomocclusal-analysis-system
12 httpwwwodontounammxindexphpid=177
13 Rodriacuteguez O M Glosario Facultad de Odontologiacutea Coordinacioacuten de
Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
Universidad de Chile
15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
16
Existen factores que influyen en la altura de las cuacutespides y la profundidad de
las fosas siendo determinantes verticales de la morfologiacutea oclusal La
longitud de una cuacutespide y la distancia en que se adentra en la profundidad de
la fosa opuesta estaacuten originadas por tres factores
Guiacutea anterior (Factor de control anterior)
Guiacutea condilar (Factor de control posterior)
La profundidad de la cuacutespide a estos factores de control
La guiacutea condilar es la viacutea que siguen los ejes de rotacioacuten de los coacutendilos
durante la abertura mandibular2 El grado de desplazamiento de arriba abajo
con la protrusioacuten de la mandiacutebula depende de la inclinacioacuten de la eminencia
articular7 Figura 48
En los movimientos mandibulares la guiacutea dental influye la actividad
muscular Los movimientos funcionales requieren una sincronizacioacuten
secuencial a traveacutes de mecanismos de control neuromuscular2
Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical proporcionaraacuten
poca guiacutea vertical al movimiento mandibular
A la guiacutea anterior se le considera un factor dinaacutemico en vez de estaacutetico
Puede alterarse mediante alteraciones dentales como restauraciones
ortodoncia y extracciones tambieacuten pueden alterarla transtornos patoloacutegicos
como la caries haacutebitos e incluso el desgaste dentario7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
31
Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
32
Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
33
Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
34
Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
35
Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
36
La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
37
La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
17
-
Figura 4 Morfologiacutea oclusal ligada a la guiacutea condilar
Posicioacuten de contacto dentario
Los contactos dentarios incluyen contactos oclusales (dientes antagonistas)
contactos proximales (dientes adyacentes) y contactos con lengua labios
alimentos proacutetesis y objetos extrantildeos
El contacto maacutes significativo es de dientes antagonistas es decir el contacto
oclusal6 Figura 58
Figura 5 Relaciones oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
31
Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
32
Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
33
Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
34
Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
35
Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
36
La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
69
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
70
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
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spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
18
Oclusioacuten de los dientes anteriores En la posicioacuten de intercuspidacioacuten o
cierre maacuteximo mandibular los dientes anteriores deben hacer contacto muy
ligero o no hacerlo
Las superficies linguales de los incisivos superiores proveen una guiacutea incisal
para los dientes inferiores en movimientos de apertura y protrusioacuten
Figura 65
Figura 6 Posicioacuten de contacto en dientes anteriores Plano sagital
Oclusioacuten de las cuacutespides de trabajo En el cierre oclusal completo
oclusioacuten ceacutentrica o posicioacuten de intercuspidacioacuten las cuacutespides
distovestibulares de los molares inferiores se asientan en la fosa central de
los molares superiores mientras que las cuacutespides palatinas de los superiores
lo hacen sobre la fosa central de los inferiores
Los puntos de contacto reales se denominan paradas ceacutentricas o contactos
de amarre debido a que mantienen los dientes en una posicioacuten estable
Figura 75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
51
Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
52
Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
56
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
57
VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
71
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19
Las cuacutespides de trabajo hacen contacto con las vertientes de los
antagonistas que llevan a la fosa de manera ideal con un contacto vestibular
y lingual para cada cuacutespide
Las cuacutespides de trabajo tienen cuando menos un contacto mesial o distal con
las crestas antagonistas marginales triangulares transversales u oblicuas
Figura 7 Posicioacuten de contacto en dientes posteriores Plano Sagital
De este modo una cuacutespide de trabajo en cierre se mantiene en una posicioacuten
precisa por al menos tres contactos definiendo entonces el tripodismo o
tripodizacioacuten2 Figura 85
Figura 2 Tripodismo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
48
El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
49
La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
51
Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
52
Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
54
La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
20
Todas estas relaciones van cambiando de acuerdo al desgaste provocado
por la denticioacuten per se
Para lograr contactos oclusales que generen una oclusioacuten sana se deben
tomar en consideracioacuten los resultados esperados como son
Fuerzas axiales sobre los dientes
Estabilidad mandibular
Libertad de movimiento mandibular hacia los contactos oclusales6
Puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales
Los transtornos oclusales potenciales incluyen interferencias oclusales
discrepancias oclusales y esqueleacuteticas y disfuncioacuten oclusal
El teacutermino interferencia oclusal se refiere a una relacioacuten de contacto oclusal
que interfiere de forma importante con la funcioacuten o la parafuncioacuten en el
sistema masticatorio2
Se pueden definir como los contactos dentarios que interfieren en la manera
en que una persona desea mover o cerrar sus maxilares es decir restringen
al paciente es asiacute como se impide que la mandiacutebula siga las trayectorias
normales en movimiento o cierre causando traumatismos oclusales6
Pueden surgir por causas ldquonaturalesrdquo o ser ldquoadquiridasrdquo por causas
iatrogeacutenicas
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
21
Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
22
TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
45
Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
46
AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
47
Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
48
El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
49
La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
55
La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
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Las interferencias oclusales se eliminan mediante ajuste oclusal Sin
embargo aunque se remueva una interferencia oclusal que causa disfuncioacuten
el alivio de los siacutentomas puede no presentarse de inmediato por la naturaleza
del TTM o muscular
En relacioacuten ceacutentrica La interferencia a la intercuspidacioacuten puede ocurrir
algunas veces durante la funcioacuten o la parafuncioacuten puede deducirse de
manera indirecta por las facetas de desgaste
Lado de trabajo o funcional Durante las excursiones laterales con los
dientes de contacto se detecta una interferencia a la funcioacuten en el lado de
trabajo puede no causar signos cliacutenicos puede darse al realizar soacutelo
masticacioacuten arriba abajo o unilateral
Lado de balance o no funcional Un contacto oclusal en el lado de balance
puede impedir el contacto en cualquier parte de la excusioacuten lateral del lado
de trabajo pero quizaacute no afecte la funcioacuten o parafuncioacuten si se evita la
interferencia Pueden ser activas o pasivas
En protrusiva Se refiere a los contactos oclusales posteriores que
causan desoclusioacuten de los dientes anteriores es decir la peacuterdida de contacto
borde a borde o de guiacutea incisiva
En oclusioacuten ceacutentrica Son los contactos oclusales que impiden la
maacutexima intercuspidacioacuten en oclusioacuten ceacutentrica interfieren con la masticacioacuten
deglucioacuten e incluso pueden llegar a causar dolor por oclusioacuten traumaacutetica2
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
43
Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
45
Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
46
AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
47
Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
48
El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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8 Manns F Manual praacutectico de oclusioacuten dentaria 2ordf Edicioacuten Editorial
Amolca Colombia 2006
9 Castantildeeda R Pakancar R Leoacuten J Tratamiento de las disfunciones de la
articulacioacuten temporomandibular con medicina bioenergeacutetica y ajuste
oclusal Revisioacuten Digital
httpwwwbvssldcurevistasmciegoanterioreshtml
73
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10 Dawson P Evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento de los problemas
oclusales Editorial Salvat 1991
11 httpwwwtekscancomocclusal-analysis-system
12 httpwwwodontounammxindexphpid=177
13 Rodriacuteguez O M Glosario Facultad de Odontologiacutea Coordinacioacuten de
Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
Universidad de Chile
15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Definicioacuten
Bell sugirioacute el teacutermino transtorno temporomandibular (TTM) esta
denominacioacuten no sugiere simplemente problemas limitados a las
articulaciones sino que incluye todos los transtornos asociados con la
funcioacuten del sistema masticatorio
A finales de la deacutecada de los 40 y durante la deacutecada de los 50 se cuestionoacute
el uso de dispositivos de elevacioacuten de mordida como tratamiento para la
disfuncioacuten mandibular Fue entonces cuando se empiezan a examinar las
interferencias oclusales como el principal factor etioloacutegico en las
manifestaciones del TTM
La investigacioacuten cientiacutefica comienza en los antildeos 50 dentro de los primeros
estudios se sugiere que el estado oclusal puede influir en la funcioacuten de los
muacutesculos masticatorios siendo los transtornos de dolor de muacutesculos los
mayormente descritos Se pensaba que su origen era una falta de armoniacutea
oclusal
En los antildeos sesenta y setenta se aceptoacute que la oclusioacuten y la tensioacuten
emocional eran los principales factores etioloacutegicos de los transtornos
funcionales del sistema masticatorio7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
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Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
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Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
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Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
39
Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
40
Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
41
Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Arenas S Relacioacuten entre factores oclusales y disfuncioacuten craneomandibular
[Tesis Doctoral] Espantildea Universidad Complutense de Madrid 2008
2 Ash-Ramfjord Oclusioacuten funcional 4ordf Ed Mc Graw-Hill Interamericana
1984
3 httpswwwodontologosonlinecomdesordenes-temporomandibulares-un-
oasis-de-conocimientos-parte
4 Sardintildea Valdeacutes M Casas Acosta J Anomaliacuteas de la oclusioacuten dentaria
asociadas a la disfuncioacuten temporomandibular Revista Meacutedica Electroacutenica
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Edicioacuten Meacutexico 2004
6 Norman R Sandford C Tratamiento Oclusal Ajuste oclusal preventivo y
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7 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 5ordf
Edicioacuten Mosby Elsevier
8 Manns F Manual praacutectico de oclusioacuten dentaria 2ordf Edicioacuten Editorial
Amolca Colombia 2006
9 Castantildeeda R Pakancar R Leoacuten J Tratamiento de las disfunciones de la
articulacioacuten temporomandibular con medicina bioenergeacutetica y ajuste
oclusal Revisioacuten Digital
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73
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10 Dawson P Evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento de los problemas
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11 httpwwwtekscancomocclusal-analysis-system
12 httpwwwodontounammxindexphpid=177
13 Rodriacuteguez O M Glosario Facultad de Odontologiacutea Coordinacioacuten de
Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
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15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
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2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
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Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
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spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
23
Numerosas relaciones oclusales pueden considerarse alteraciones
potenciales o presentes incluyendo interferencias oclusales discrepancias
entre relacioacuten y oclusioacuten ceacutentrica peacuterdida de dientes contactos proximales
abiertos maloclusioacuten bruxismo peacuterdida de dimensioacuten vertical movilidad
dental aumentada entre otros2
Etiopatologiacutea
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden
producirse alteraciones que pueden modificar su funcioacuten9 Pueden ser de
origen local o sisteacutemico
Alteraciones locales
Puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo sensitivo propioceptivo
(Traumatismo bruxismo)
Constituye un estiacutemulo doloroso profundo y constante se percibe en las
estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcioacuten
muscular normal
Alteraciones sisteacutemicas
Donde se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC)
una alteracioacuten sisteacutemica frecuente constituye un incremento en el nivel de
estreacutes emocional4
Tolerancia fisioloacutegica Cada paciente es capaz de tolerar determinadas
alteraciones sin que se produzca ninguacuten efecto adverso depende de factores
locales y sisteacutemicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
31
Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
32
Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
33
Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
34
Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
36
La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
37
La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
39
Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
40
Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
41
Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
42
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
43
Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
44
AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
45
Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
46
AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
47
Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
48
El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
50
Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
53
Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2 Ash-Ramfjord Oclusioacuten funcional 4ordf Ed Mc Graw-Hill Interamericana
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2010 32(3)
5 Apodaca LA Fundamentos de oclusioacuten Instituto Politeacutecnico Nacional 1ordf
Edicioacuten Meacutexico 2004
6 Norman R Sandford C Tratamiento Oclusal Ajuste oclusal preventivo y
corrector Editorial Intermeacutedica 1978
7 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 5ordf
Edicioacuten Mosby Elsevier
8 Manns F Manual praacutectico de oclusioacuten dentaria 2ordf Edicioacuten Editorial
Amolca Colombia 2006
9 Castantildeeda R Pakancar R Leoacuten J Tratamiento de las disfunciones de la
articulacioacuten temporomandibular con medicina bioenergeacutetica y ajuste
oclusal Revisioacuten Digital
httpwwwbvssldcurevistasmciegoanterioreshtml
73
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
10 Dawson P Evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento de los problemas
oclusales Editorial Salvat 1991
11 httpwwwtekscancomocclusal-analysis-system
12 httpwwwodontounammxindexphpid=177
13 Rodriacuteguez O M Glosario Facultad de Odontologiacutea Coordinacioacuten de
Proacutetesis Dental parcial Fija y Removible 2008
14 Manns A Diacuteaz G Sistema Estomatognaacutetico Facultad de odontologiacutea
Universidad de Chile
15Luna Yaacutentildeez C Estreacutes y su relacioacuten con la disfuncioacuten temporomandibular en
trabajadores de empresa privada Revista Salud Sexualidad y Sociedad
2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
24
Factores locales Influidos por su estabilidad ortopeacutedica es decir maacutes
estabilidad entre la mandiacutebula y el maxilar Si existe inestabilidad se puede
alterar la funcioacuten del sistema
La inestabilidad de la ATM tambieacuten puede deberse a modificaciones de la
forma anatoacutemica normal como el desplazamiento discal o un transtorno
artriacutetico
Factores sisteacutemicos Estaacuten influidos por la presencia de otros transtornos
como las enfermedades agudas o croacutenicas o incluso por el estado fiacutesico
general del paciente
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos transtornos Cada una de las estructuras
del sistema estomatognaacutetico es capaz de tolerar un grado de transtorno
funcional cuando supera un nivel criacutetico se inicia el transtorno hiacutestico
denominaacutendose tolerancia estructural
Las tolerancias estructurales estaacuten influenciadas por factores como la forma
anatoacutemica los traumatismos previos y las condiciones hiacutesticas locales
Las posibles localizaciones de dichos transtornos son los muacutesculos las ATM
las estructuras de soporte de los dientes y los mismos dientes
Si las estructuras con menor tolerancia estructural son los muacutesculos se
experimenta por lo general dolor a la palpacioacuten muscular y durante los
movimientos mandibulares se describe como una limitacioacuten del movimiento
mandibular con dolor7
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
25
Los trastornos de la articulacioacuten temporomandibular son problemas o
siacutentomas de las articulaciones y muacutesculos de la masticacioacuten que conectan la
mandiacutebula al craacuteneo
Muchos siacutentomas relacionados con la ATM son causados por efectos del
estreacutes fiacutesico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacioacuten10
Estas estructuras abarcan el conducto auditivo externo la cavidad glenoidea
del temporal el menisco o disco articular el coacutendilo mandibular y la
eminencia o tubeacuterculo del temporal Figura 95
Figura 9 Estructuras que conforman la ATM 1)Conducto auditivo externo 2)Cavidad glenoidea 3)Disco articular 4)Coacutendilo mandibular 5)Eminencia del temporal
Para muchas personas con trastornos de la articulacioacuten temporomandibular
la causa se desconoce Algunas causas dadas para esta afeccioacuten no se han
comprobado bien y entre ellas estaacuten
Una mala mordida o dispositivos ortodoacutenticos
El estreacutes y el rechinamiento de los dientes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
26
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y
muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no
tienen problemas con su articulacioacuten temporomandibular Para algunas
personas el estreacutes asociado con este trastorno puede ser causado por el
dolor en vez de ser la causa del problema10
La mala postura puede tambieacuten ser un factor importante en la ATM
Otros factores que podriacutean empeorar los siacutentomas de la ATM son el estreacutes
una dieta deficiente y la falta de suentildeo
Muchas personas terminan teniendo puntos desencadenantes como
contraccioacuten muscular en la mandiacutebula la cabeza y el cuello Estos puntos
pueden remitir el dolor a otras aacutereas causando dolor de cabeza de oiacutedo o de
dientes
Otras posibles causas de siacutentomas relacionados con la ATM son entre otras
artritis fracturas dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer
Los siacutentomas asociados con los trastornos de la articulacioacuten
temporomandibular pueden ser Figura 107
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oiacutedo
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandiacutebula
Disminucioacuten de la capacidad de abrir o cerrar la boca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
27
Figura 10 Siacutentomas maacutes frecuentes de TTM a)Pulpitis b)Desgaste
dentario c)Movilidad dentaria d)Dolor de los muacutesculos de la masticacioacuten e)Dolor en la ATM f)Dolor oacutetico g)Cefalea
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos
1) Alteraciones del complejo coacutendilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacioacuten
1) Alteraciones del complejo coacutendilo disco
Las alteraciones del complejo coacutendilo-disco tienen su origen en un fallo de la
funcioacuten de rotacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo Esta peacuterdida del
movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de
los ligamentos colaterales discales y de la laacutemina retrodiscal inferior
Figura 117
El factor etioloacutegico maacutes frecuente asociado a este fallo del complejo coacutendilo-
disco son los traumatismos pueden ser macrotraumatismos como un golpe
en la mandiacutebula o microtraumatismos como los que se asocian con
hiperactividad muscular croacutenica o con inestabilidad ortopeacutedica
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
28
Los tres tipos de alteraciones del complejo coacutendilo-disco son
A Desplazamiento discal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
Figura 11 Estados de alteracioacuten interna de la ATM A Alteracioacuten normal B desplazamiento funcional del disco C Luxacioacuten funcional del disco D Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales
A Desplazamiento discal El disco esta levemente desplazado
anteriormente pero no se ha luxado
Si se produce una distensioacuten de la laacutemina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral lateral discal el disco puede adoptar una posicioacuten maacutes anterior por
la accioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral superior Cuando esta traccioacuten
anterior es constante un adelgazamiento del borde posterior del disco puede
permitir que eacuteste se desplace a una posicioacuten maacutes anterior
Cuando el coacutendilo se situacutea sobre una parte maacutes posterior del disco puede
producirse un desplazamiento de traslacioacuten anormal del coacutendilo sobre el
disco durante la apertura
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
29
Al movimiento anormal del complejo coacutendilo-disco se le asocia un clic que
puede notarse soacutelo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura
como en el cierre (clic reciacuteproco) Figura 127
Figura 12 Clic reciacuteproco clic cuando el coacutendilo se desplaza por el borde posterior del disco produciendo un segundo clic cuando se desplaza a la zona intermedia despueacutes del movimiento de apertura y cierre y clic simple clic cuando el coacutendilo se desplaza durante un movimiento de
apertura y cierre normal
B Luxacioacuten discal con reduccioacuten El disco articular ya no se encuentra
interpuesto entre el coacutendilo y la eminencia articular
Si se produce un mayor alargamiento de la laacutemina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente el disco puede deslizarse o ser forzado a traveacutes de todo el espacio
discal
Dado que el disco y el coacutendilo han dejado de estar articulados este trastorno
se denomina luxacioacuten discal
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
30
Si el paciente puede manipular la mandiacutebula de manera que el coacutendilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco se dice que se ha reducido el
disco Figura 137
Figura 13 Luxacioacuten discal con reduccioacuten
C Luxacioacuten discal sin reduccioacuten Cuando se pierde la elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior la recolocacioacuten del disco resulta maacutes difiacutecil
Cuando el disco no se reduce la traslacioacuten del coacutendilo hacia delante fuerza
el desplazamiento del disco delante del coacutendilo
Generalmente la luxacioacuten sin reduccioacuten cursa con dolor
Cuando existe dolor eacuteste suele acompantildear los intentos de apertura maacutes allaacute
de la limitacioacuten articular Figura 147
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 14 Luxacioacuten discal sin reduccioacuten
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar
varios tipos de alteraciones discales
Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes
se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcioacuten articular
El factor etioloacutegico maacutes frecuente son los macrotraumatismos
Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies
articulares son los siguientes
o Alteracioacuten morfoloacutegica
o Adherencias
o Subluxacioacuten
o Luxacioacuten espontaacutenea
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Alteracioacuten morfoloacutegica Las alteraciones morfoloacutegicas son causadas por
cambios reales de la forma de las superficies articulares Pueden producirse
en el coacutendilo la fosa y el disco Las alteraciones morfoloacutegicas de las
superficies oacuteseas pueden consistir en un aplanamiento del coacutendilo o la fosa
o incluso en una protuberancia oacutesea en el coacutendilo
Los cambios morfoloacutegicos del disco consisten en adelgazamientos de los
bordes y perforaciones
Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las
superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el coacutendilo
y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio
articular superior)
Las adherencias pueden ser causadas por
Carga estaacutetica prolongada de las estructuras articulares
Peacuterdida de la lubricacioacuten efectiva
Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencioacuten quiruacutergica
Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso
entre las superficies articulares de la fosa o el coacutendilo y el disco o los tejidos
circundantes
Un disco fijo o una luxacioacuten discal posterior no son tan frecuentes como una
luxacioacuten discal anterior Probablemente la mayoriacutea de los desplazamientos
discales posteriores se deban a un problema de adherencias
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
33
Cuando se produce una adherencia entre el coacutendilo y el disco se pierde el
movimiento de rotacioacuten normal entre ellos pero la traslacioacuten entre el disco y
la fosa es normal Figura 157
Figura 15 Adherencia entre coacutendilo-disco
El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca pero nota
un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura maacutexima
Subluxacioacuten La subluxacioacuten tambieacuten llamada hipermovilidad de la
articulacioacuten temporomandibular constituye un movimiento brusco del coacutendilo
hacia delante durante la fase final del movimiento de apertura
Cuando el coacutendilo se desplaza maacutes allaacute de la cresta de la eminencia parece
saltar hacia delante a la posicioacuten de maacutexima apertura
La subluxacioacuten se produce sin que exista ninguacuten trastorno patoloacutegico
Corresponde a un movimiento articular normal como resultado de
determinadas caracteriacutesticas anatoacutemicas Una ATM en la que la eminencia
articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada seguida de una
pendiente anterior maacutes larga y que con frecuencia es maacutes alta que la cresta
tiende a presentar subluxaciones
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de
movimiento de rotacioacuten del disco sobre el coacutendilo cuando eacuteste realiza una
traslacioacuten saliendo de la fosa
A menudo el grado de movimiento de rotacioacuten del disco que permite el
ligamento capsular anterior se utiliza al maacuteximo antes de alcanzar la
traslacioacuten completa del coacutendilo
Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del coacutendilo y el disco para
pasar a la posicioacuten de traslacioacuten maacutexima
Luxacioacuten espontaacutenea La luxacioacuten espontaacutenea constituye una
hiperextensioacuten de la ATM provocando una alteracioacuten que fija la articulacioacuten
en la posicioacuten abierta impidiendo toda traslacioacuten Figura 167
En la praacutectica cliacutenica esta alteracioacuten se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca
Al igual que la subluxacioacuten puede producirse en cualquier articulacioacuten que
sea forzada maacutes allaacute de las limitaciones normales de la apertura que
permiten los ligamentos
La luxacioacuten espontaacutenea puede producirse tambieacuten cuando al llegar al
maacuteximo de la traslacioacuten se aplica una fuerza que ampliacutea en exceso el
movimiento de apertura puede producirse tambieacuten durante un bostezo o
cuando los muacutesculos estaacuten fatigados por el mantenimiento de la boca abierta
durante mucho tiempo10 Figura 167
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Figura 16 Luxacioacuten espontaacutenea
3) Trastornos articulares inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo
continuo generalmente acentuado por la funcioacuten
Dado que el dolor es continuo puede producir efectos de excitacioacuten central
secundarios eacutestos se manifiestan generalmente como dolor referido
sensibilidad excesiva al tacto (hiperalgesia) y aumento de la co-contraccioacuten
protectora o una combinacioacuten de todos ellos
Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican seguacuten las estructuras
afectadas sinovitis capsulitis retrodiscitis y las diversas artritis Pueden
inflamarse varias estructuras asociadas
Sinovitis o capsulitis Una inflamacioacuten de los tejidos sinoviales (es decir
sinovitis) y del ligamento capsular (es decir capsulitis) se manifiestan
cliacutenicamente como un solo trastorno el diagnoacutestico diferencial es muy difiacutecil
La uacutenica manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la
artroscopia
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
36
La sinovitis y la capsulitis suelen producirse por un microtraumatismo Los
traumatismos pueden deberse tambieacuten a una apertura amplia de la boca o a
movimientos excesivos A veces la inflamacioacuten se extiende a partir de
estructuras adyacentes
Retrodiscitis La inflamacioacuten de los tejidos retrodiscales puede deberse a un
macrotraumatismo
Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del
coacutendilo hacia los tejidos retrodiscales Cuando el traumatismo lesiona estos
tejidos puede producirse una reaccioacuten inflamatoria secundaria Figura 177
Los microtraumatismos pueden causar tambieacuten retrodiscitis como en las
fases progresivas del desplazamiento y la luxacioacuten discal En estas
situaciones el coacutendilo presiona gradualmente a la laacutemina retrodiscal inferior y
los tejidos retrodiscales dando lugar a una retrodiscitis
Figura 17 Retrodiscitis y ruptura tisular osteoartritis
Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del coacutendilo y la
eminencia articular entran en contacto daacutendose un roce y desgaste o
destruccioacuten de estas pudiendo generar la presencia intra-articular de
cuerpos oacuteseos flotantes conocidos como osteofitos la ATM seraacute auscultada
con un sonido crepitante como el crujir de una hoja seca
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La perforacioacuten discal y la luxacioacuten discal sin reduccioacuten son las principales
causas de esta anomaliacutea sin embargo cualquier patologiacutea que altere la
lubricacioacuten sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacioacuten discal
de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores
conllevaraacute a una sobrecarga en la ATM
Artritis Significa inflamacioacuten de las superficies articulares Hay varios
tipos de artritis que pueden afectar a la articulacioacuten temporomandibular
osteoartritis osteoartrosis y poliartritis
Con frecuencia hay un final de apertura doloroso limitante del movimiento a
menos que la osteoartritis se asocie a una luxacioacuten discal anterior en la cual
el dolor estaraacute presente de principio a fin de los movimientos
Otra de las caracteriacutesticas es auscultar y palpar una crepitacioacuten
El diagnoacutestico suele confirmarse mediante radiografiacuteas de la ATM que
mostraraacuten signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del
coacutendilo o la fosa (es decir aplanamiento osteofitos erosiones)
La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso
subarticular se observan en las radiografiacuteas pero el paciente no refiere
siacutentomas de dolor Figura 177
Para que sean detectados cambios oacuteseos con radiografiacuteas convencionales
de ATM debe haber una peacuterdida de sustancia aproximada de un 30 para
que sea visible
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Artritis traumaacutetica Un macrotraumatismo en la mandiacutebula puede producir
alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes
como para causar una inflamacioacuten de las mismas
Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que
pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los siacutentomas
Existe una limitacioacuten de la apertura mandibular secundaria al dolor Puede
haber una maloclusioacuten aguda si existe edema
Artritis infecciosa Una reaccioacuten inflamatoria esteacuteril de las superficies
articulares puede asociarse a una enfermedad sisteacutemica o a una respuesta
inmunoloacutegica
Una artritis inflamatoria no esteacuteril puede deberse a una invasioacuten bacteriana
causada por una herida penetrante una extensioacuten de una infeccioacuten de
estructuras adyacentes o incluso una bacteriemia producida por una
infeccioacuten sisteacutemica
Artritis reumatoide La etiologiacutea exacta de este trastorno sisteacutemico que afecta
a muacuteltiples articulaciones corporales no se conoce Es una inflamacioacuten de las
membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes
y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible
Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies las ceacutelulas sinoviales
liberan enzimas que dantildean los tejidos articulares especialmente el cartiacutelago
En los casos graves incluso los tejidos oacuteseos pueden presentar una
resorcioacuten con una peacuterdida importante de soporte condilar
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Aunque la artritis reumatoide se asocia con maacutes frecuencia a las
articulaciones de las manos tambieacuten puede darse en las ATM y en este
caso es casi siempre bilateral
La presentacioacuten de siacutentomas articulares muacuteltiples es un dato diagnoacutestico
importante En los casos graves cuando se ha perdido el soporte condilar
se produce una maloclusioacuten aguda la cual se caracteriza por unos contactos
posteriores intensos y una mordida abierta anterior
Hiperuricemia A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a
una hiperuricemia que a menudo se denomina gota
Cuando persisten unas concentraciones elevadas de aacutecido uacuterico en suero
puede haber una precipitacioacuten de uratos en el liacutequido sinovial de las ATM y
causar una hiperuricemia en estas articulaciones
Los siacutentomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con
frecuencia se da en ambas articulaciones Las modificaciones de la dieta se
asocian a menudo a un aumento de los siacutentomas
El dolor puede aumentar o no con el movimiento Los anaacutelisis de sangre o de
las concentraciones de aacutecido uacuterico confirmariacutean el diagnoacutestico10
Tratamiento
Existen factores que contribuyen a un transtorno temporomandibular los que
aumentan el riesgo reciben el nombre de factores predisponentes los
desencadenantes son factores que desencadenan el comienzo de un TTM y
los que impiden la curacioacuten y favorecen el avance de un TTM se consideran
factores perpetuantes
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Existen cinco factores esenciales asociados a los transtornos 1)condiciones
oclusales 2)traumatismos 3)estreacutes emocional 4)dolor profundo y
5)actividades parafuncionales
El cliacutenico debe recordar que los factores oclusales no son la uacutenica causa
posible de TTM considerados anteriormente como un factor estaacutetico aislado
Las relaciones oclusales normales y la estabilidad de las mismas son
fundamentales para conseguir una funcioacuten masticatoria satisfactoria La
obtencioacuten de una estabilidad oclusal adecuada debe constituir siempre el
objetivo prioritario de todo odontoacutelogo cuyo tratamiento vaya a modificar las
condiciones oclusales7
Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero
Aprenda coacutemo estirar relajar o masajear suavemente los muacutesculos
alrededor de su mandiacutebula El meacutedico el odontoacutelogo o fisioterapeuta
le pueden ayudar con esto
Evite acciones que le causen siacutentomas tales como bostezar cantar y
masticar chicle
Pruebe con compresas huacutemedas friacuteas o calientes en la cara
Aprenda teacutecnicas para reducir el estreacutes
Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar
su capacidad para manejar el dolor
Lea lo maacutes que pueda dado que las opiniones variacutean ampliamente
sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM
Los protectores bucales o de la mordida tambieacuten llamados feacuterulas o
aparatos se han usado desde los antildeos 1930 para tratar el rechinamiento y
apretamiento de los dientes al igual que los trastornos de la ATM
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
41
Aunque muchas personas han descubierto que sirven los beneficios variacutean
ampliamente El protector puede perder su efectividad con el tiempo o
cuando la persona deja de usarlo Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan
Existen diferentes tipos de feacuterulas algunas de las cuales encajan sobre los
dientes superiores mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores
El fracaso de los tratamientos maacutes conservadores no significa
automaacuteticamente que usted necesite un tratamiento maacutes agresivo
La cirugiacutea reconstructiva o la artroplastia de la mandiacutebula rara vez se
requieren
Los principales siacutentomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracioacuten de la funcioacuten del complejo coacutendilo-disco Los
pacientes refieren a menudo artralgias pero la disfuncioacuten es la manifestacioacuten
maacutes frecuente Los siacutentomas de disfuncioacuten se asocian al movimiento condilar
y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la
articulacioacuten Suelen ser constantes repetibles y a veces progresivos La
presencia de dolor no es un dato fiable10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
42
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNOacuteSTICO Y
TRATAMIENTO OCLUSAL
Para desarrollar una correcta terapeacuteutica dental es necesario contar con un
excelente plan de tratamiento desarrollado con la ayuda de un diagnoacutestico
completo del o los desoacuterdenes patoloacutegicos que pueda presentar el paciente
Se tiene que recabar todos los datos que seraacuten registrados en el historial
cliacutenico el objetivo seraacute llegar al diagnoacutestico de la queja principal del
paciente determinar cualquier factor sisteacutemico que pudiese afectar al
diagnoacutestico y tratamiento y determinar cualquiera alteracioacuten sisteacutemica de
especial importancia
Es aquiacute donde se deben de registrar todos y cada uno de los siacutentomas que
proporcione el paciente tal es el caso de dolor y ruidos refirieacutendonos
especiacuteficamente a la ATM
El dolor es la respuesta refleja es multidimensional desagradable sensorial
y emocional vinculado directamente con el dantildeo hiacutestico provocado
El dolor puede clasificarse en agudo y croacutenico El dolor se considera croacutenico
cuando persiste maacutes allaacute del tiempo normal de curacioacuten
Los trastornos temporomandibulares representan un conjunto de alteraciones
musculoesqueleacuteticos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
43
Un diagnoacutestico completo puede involucrar
Una evaluacioacuten dental que puede mostrar si se tiene mala alineacioacuten
en la mordida
Palpar la articulacioacuten y los muacutesculos de conexioacuten para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas aacutereas de la cabeza en busca de aacutereas sensibles
o con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandiacutebula
Estudios de imagen para mostrar anomaliacuteas
Algunas veces los resultados del examen fiacutesico pueden aparecer normales
El meacutedico tambieacuten necesitaraacute tener en cuenta otras afecciones tales como
infecciones infecciones del oiacutedo neuralgias o problemas relacionados con
los nervios y dolores de cabeza como la causa de sus siacutentomas10
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICO
T-Scan (Tekscan)
El T-Scan es un dispositivo de diagnoacutestico que registra la dinaacutemica
mandibular del paciente incluida la fuerza oclusal la ubicacioacuten y el
movimiento
Este dispositivo ayuda a determinar los contactos prematuros la localizacioacuten
de las interferencias oclusales e incluso la fuerza de cada interferencia
tambieacuten orienta al especialista para evaluar el potencial de trauma causado
por las interferencias oclusales minimiza las fuerzas destructivas ayuda a
los pacientes a entender la necesidad del tratamiento ya que es un
herramienta indispensable para evaluar las relaciones secuenciales de una
excursioacuten mandibular11
EMG
La electromiografiacutea se refiere al registro de la actividad eleacutectrica producida
por el muacutesculo es decir consiste en registrar los cambios de voltaje
generado en las fibras musculares durante la contraccioacuten muscular
Este meacutetodo ha trascendido a nuestro campo estomatoloacutegico con el objetivo
de evaluar el funcionamiento del aparato masticatorio o los resultados de
tratamientos correctivos en las que se encuentran involucradas estructuras
craneofaciales
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de la contraccioacuten
normal y anormal de los muacutesculos masticatorios estudiados desde 1949 por
Moyers y aplicado como medio de diagnoacutestico
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Consiste en el registro de las variaciones de la actividad eleacutectrica de las
ceacutelulas musculares tanto en voltaje como en frecuencia que se producen
como expresioacuten de la despolarizacioacuten de la membrana celular para que
tenga lugar la contraccioacuten
El tono muscular puede aumentar por la tensioacuten emocional o nerviosa o por
interferencias oclusales en estas situaciones se produce una mayor
estimulacioacuten del sistema muscular12
Gnatodinamoacutemetro
Instrumento utilizado para medir la presioacuten de mordida de los maxilares de un
individuo13
Actualmente es posible cuantificar la fuerza masticatoria por medio de una
teacutecnica de registro intraoral a traveacutes de transductores de tensioacuten ubicados ya
sea en dientes naturales en dientes artificiales o bien mediante una teacutecnica
de registro extraoral a traveacutes de dispositivos como los gnatodinamoacutemetros
Este dispositivo puede utilizarse para el diagnoacutestico de algunas alteraciones
funcionales del sistema estomatognaacutetico asiacute como para estudiar la
respuesta frente al tratamiento del mismo14
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
46
AJUSTE OCLUSAL
Definicioacuten
La modificacioacuten oclusal o alteracioacuten de las superficies oclusales de los
dientes antagonistas comienza con el contacto interdentario durante el
proceso de erupcioacuten
Al establecer contactos a los dientes se les aplican fuerzas oacuteptimas o
dantildeinas de ahiacute derivan entonces la salud y la enfermedad oclusal6
El equilibramiento oclusal implica un intento de establecer la oclusioacuten
balanceada en la denticioacuten natural se prefiere entonces el ajuste oclusal
para la correccioacuten en la denticioacuten natural con la debida consideracioacuten de los
aspectos de la dinaacutemica del sistema masticatorio2
Las facetas Son superficies de desgaste planas y brillantes son la
evidencia de un ajuste oclusal efectuado por el paciente al igual que la
movilidad y el freacutemito el cual podemos definir como la vibracioacuten de un oacutergano
dental superior producido cuando el paciente frota o golpetea uno de sus
dientes
El ajuste oclusal puede ser constructivo o destructivo Se obtiene mediante
restauraciones desgaste selectivo ortodoncia e incluso bruxismo6
Considerando los dos aspectos del tratamiento
Eliminacioacuten de interferencias mediante desgaste selectivo
Creacioacuten de estructura dental con materiales proteacutesicos
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
47
Indicaciones
Pese a la importancia atribuida a la oclusioacuten no se ha dado especial
relevancia a realizar ajustes oclusales de manera preventiva a pesar de que
los tratamientos odontoloacutegicos estaacuten disentildeados esencialmente en el
tratamiento oclusal es decir se provee de un tratamiento oclusal cada vez
que se altera la superficie oclusal de un oacutergano dentario6
El ajuste oclusal debe considerarse por los siguientes motivos2
Trauma de la oclusioacuten en cualquier parte del sistema masticatorio
Movilidad dental relacionada con fuerzas oclusales excesivas
Contactos oclusales inestables y posiciones dentarias cambiantes
Funcioacuten masticatoria restringida
En preparacioacuten para restauraciones extensas
Como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis croacutenica
Mejoramiento esteacutetico
Cefaleas contraccioacuten muscular tensioacuten etc
Limitaciones
Una de las grandes limitantes del ajuste oclusal es que la remocioacuten de tejido
dental o de superficies de restauraciones no siempre asegura la estabilidad
en la posicioacuten dental despueacutes del desgaste sino que puede que requiera
restauraciones adicionales
Con frecuencia un ajuste oclusal mal realizado o incompleto es peor que no
realizarlo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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El ajuste oclusal es soacutelo una de las diversas opciones de tratamiento a
menudo no es una solucioacuten completa a diversos problemas oclusales sin
embargo si se utilizara como medio de diagnoacutestico disminuiriacutea o bien
erradicariacutea muchos de los padecimientos oclusales preexistentes en el
sistema masticatorio de los pacientes
La oclusioacuten ideal es la meta de todo tratamiento oclusal aunque debemos
considerar que una oclusioacuten ideal como tal no existe la oclusioacuten natural de
cada paciente podriacutea considerarse como la oclusioacuten ideal
Eacutesta oclusioacuten debe de caracterizarse por proporcionar libertad en ceacutentrica
para todos los dientes antagonistas con estabilidad oclusal en relacioacuten
ceacutentrica (RC) y libertad para desplazarse hacia delante de RC a oclusioacuten
ceacutentrica (OC) ademaacutes de brindar contacto ligero o ausente de lado de
balance no funcional en las excursiones2
Teacutecnicas de tallado selectivo
Antes de realizar el ajuste oclusal en paciente se debe realizar un protocolo
de tallado con modelos montados en articulador en relacioacuten y oclusioacuten
ceacutentrica de manera precisa
De este modo evitamos el inconveniente de una mal praxis y esto nos otorga
ventajas para predecir si se requieren o no restauraciones complementarias
para la estabilidad oclusal tambieacuten para mostrarle al paciente la localizacioacuten
y cantidad de desgastes que seraacuten necesarios para disminuir o erradicar las
interferencias oclusales
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La libertad en ceacutentrica no siempre se logra mediante desgaste sin mutilacioacuten
de la estructura oclusal Igualmente puede ser importante la armoniacutea
neuromuscular siempre que exista una oclusioacuten balanceada
Los contactos en oclusioacuten ceacutentrica son esenciales para la estabilidad de la
posicioacuten dental despueacutes del ajuste Debe como regla general mantener un
nuacutemero de puntos de contacto suficientes para la estabilidad
Para el mantenimiento futuro de la denticioacuten se desea la funcioacuten
multidireccional es decir que la inclinacioacuten de la cuacutespide y filo para cortar de
las superficies oclusales sea igual en ambos lados La tripodizacioacuten no puede
lograrse con el ajuste oclusal y no tiene valor en cuanto a los conceptos de
libertad en ceacutentrica para tratamientos de disfuncioacuten oclusal u odontologiacutea
restaurativa2
Principio de ajuste oclusal en relacioacuten ceacutentrica (RC) La RC es una posicioacuten
de referencia importante para el alineamiento y estabilidad de la oclusioacuten el
ajuste comienza con la localizacioacuten de dicha relacioacuten y la determinacioacuten de
los contactos oclusales o interferencias
Debe de establecerse la libertad en ceacutentrica anteriormente mencionada en
plano horizontal oclusioacuten ceacutentrica anterior en forma recta o paralela a la
relacioacuten ceacutentrica con presioacuten sobre todas las estructuras dentarias
antagonistas2
La relacioacuten ceacutentrica Es la posicioacuten mandibular donde los coacutendilos
estaacuten colocados en la posicioacuten maacutes anterior y superior
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Para realizar el ajuste el paciente debe colocarse en posicioacuten recta para
localizar los contactos iniciales estos se localizan haciendo que el paciente
ocluya los dientes de relacioacuten a oclusioacuten ceacutentrica con el uso de papel de
articular determinando asiacute los puntos de impacto al cierre en oclusioacuten
ceacutentrica
La estabilidad oclusal y la funcioacuten se basan propiamente en que las cuacutespides
vestibulares inferiores ajusten en la fosa central y los nichos que forman los
dientes superiores y las cuacutespides palatinas superiores en la fosa central y
nichos que forman los dientes inferiores
El ajuste se logra baacutesicamente desgastando las vertientes incluidas hacia la
fosa de manera que se logre un asiento para la cuacutespide vestibular de los
dientes inferiores en la fosa central superior al mismo nivel que el de la
cuacutespide en oclusioacuten ceacutentrica Este desgaste aporta una ceacutentrica larga o
libertad en ceacutentrica2
Igualmente en las cuacutespides palatinas el desgaste se hace sobre las
superficies mesial y vestibular de eacutestas y sobre las crestas marginales y
transversales en inferior
Es esencial que se mantenga la estabilidad oclusal y la capacidad funcional
completa en oclusioacuten ceacutentrica despueacutes del ajuste oclusal
El principio funcional de Schuyler para ajuste de contactos prematuros en
ceacutentrica sugiere que ldquosi una cuacutespide hace contacto prematuro en ceacutentrica y
no hace contacto en movimientos exceacutentricos el desgaste debe hacerse en
la fosa antagonista a la cuacutespide alta es decir la cuacutespide ha de reducirserdquo
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Al teacutermino de un ajuste en relacioacuten ceacutentrica los dientes posteriores
antagonistas deben hacer contacto simultaacuteneo al ocluir y no debe existir
deslizamiento o inclinacioacuten cuando el paciente ocluye Lo maacutes importante es
no dejar el impacto de fuerzas oclusales tanto en relacioacuten como en oclusioacuten
ceacutentrica sobre vertientes desbalanceadas que puedan provocar movimiento
dental en caso de no poder realizarse el ajuste mediante desgaste selectivo
seraacute necesario colocar restauraciones oclusales y marginales2
Ajuste exceacutentrico Este tipo de ajuste proporciona patrones de contacto con
deslizamiento suave multidireccional provee guiacutea incisiva y canina similar
para ambos lados y ayuda a eliminar interferencias o guiacutea del lado de
balance no funcional
Interferencias del lado de trabajo y protrusivas Este tipo de
interferencias son detectables faacutecilmente con papel de articular inclusive con
una presioacuten ligera El ajuste debe incluir todo el campo dentro de los liacutemites
funcionales de la mandiacutebula tanto en excursiones exceacutentricas como en
protrusioacuten recta2
Regla de BULL (BALA)
Que se refieren al tallado selectivo en la arcada superior a las superficies de
la cara vestibular y a las linguales en la parte inferior por sus siglas en ingleacutes
BULL que significan BUCCAL of UPPER LINGUAL of LOWER de Schuyler
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Rige la eliminacioacuten de las interferencias oclusales del lado de trabajo de la
excursioacuten lateral es decir implica desgastar las vertientes oclusovestibulares
(palatinas) de los oacuterganos dentales superiores y las vertientes
oclusolinguales de los dientes inferiores
Dejando los contactos ceacutentricos y la estabilidad oclusal sin perturbacioacuten y
proporciona contactos funcionales maacuteximos en ceacutentrica ayudando a la
masticacioacuten
Eliminando asiacute interferencias y reduciendo el aacuterea oclusal funcional de
oacuterganos dentales comprometidos periodontalmente
Se debe extremar precaucioacuten para evitar la inestabilidad oclusal al realizar el
ajuste oclusal ya que los contactos funcionales son lo maacutes importante
Es importante establecer patrones de movimiento bilateral armoniosos y
suaves de esto depende la funcioacuten bilateral ayudando asiacute a una eficiente
actividad masticatoria
Dientes anteriores Deben realizarse en excusiones laterales o protrusivas y
corregirse mediante desgastes de la parte lingual en dientes superiores a lo
largo del recorrido de la interferencia
El desgaste tiene que extenderse incisalmente desde el punto de contacto
inicial en la excursioacuten lateral o protrusiva dejando este punto de contacto
intacto
En algunos casos no existiraacute contacto alguno entre los dientes anteriores
inferiores y superiores
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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Guiacutea protrusiva Resulta deseable establecer un patroacuten lateral y protrusivo
combinado con contactos funcionales simultaacuteneos o funcioacuten de grupo en el
canino e incisivos anteriores de cada lado
Contactos posteriores No deben establecerse contactos intensos en las
regiones posteriores durante excursiones protrusivas de contacto ya que no
son deseables y deben aliviarse
Interferencias del lado de balance Se refiere a aquellas que ocurren
entre las cuacutespides de trabajo superiores e inferiores y sus vertientes
oclusales
Eacutestas mantienen las paradas ceacutentricas son esenciales para la estabilidad de
la posicioacuten dentaria la eliminacioacuten de interferencias debe realizarse con
cuidado para mantener ampliamente diversificadas paradas ceacutentricas como
sea posible despueacutes del ajuste
A menudo las paradas ceacutentricas pueden mantenerse en parte mediante
desgaste de precisioacuten que incluya ensanchamiento de las viacuteas surcales de
las cuacutespides que interfieren en lugar de la reduccioacuten cuspiacutedea radical
Es posible que algunas paradas ceacutentricas se sacrifiquen para eliminar
interferencias pero nunca deben eliminarse todos los puntos de contacto o
paradas ceacutentricas de un diente en particular
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La decisioacuten de donde realizar el desgaste debe hacerse consideraacutendose
La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes despueacutes del
desgaste
Las direcciones resultantes de las fuerzas en oclusioacuten ceacutentrica
relacionadas con el estado periodontal
El efecto de la funcioacuten del lado de trabajo despueacutes del desgaste
La posibilidad de mantener algunas paradas ceacutentricas comprendidas
en la interferencia
Despueacutes de eliminar todos los contactos prematuros e interferencias
oclusales las superficies oclusales bordes incisales y cuacutespides deben
reformarse para la eficiencia funcional oacuteptima y la esteacutetica
A menudo la esteacutetica puede mejorarse mediante el desgaste para suavizar
bordes incisales mellados y esquinas filosas de los oacuterganos dentarios
Despueacutes de terminar el desgaste es importante pulir todas las superficies
desgastadas debido a que la rugosidad puede actuar como inductor de
tensiones oclusales anormales
Si se realizoacute un desgaste apropiado extenso o se encuentran superficies
sensibles es aconsejable colocar una sustancia desensibilizante
Se debe reexaminar de cuatro a seis semanas despueacutes del ajuste oclusal
para realizar una valoracioacuten Cualquier movimiento de los dientes puede
conducir a la reaparicioacuten de interferencias oclusales ligeras que deberaacuten
eliminarse
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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La estabilidad oclusal no siempre se logra mediante desgastes uacutenicamente
quizaacutes se requiera la colocacioacuten de restauraciones terapia ortodoacutentica o
ferulizacioacuten
La causa maacutes comuacuten de recurrencia de dolor articular y muscular despueacutes
del ajuste es la falta de estabilidad oclusal2
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las interferencias oclusales forman parte de los factores de riesgo
relacionados con los transtornos temporomandibulares actualmente se ha
incrementado el nuacutemero de pacientes que padecen este tipo de desoacuterdenes
iacutentimamente relacionados con interferencias y puntos prematuros de
contacto repercutiendo directamente en problemas de origen
neuromuscular
IV JUSTIFICACIOacuteN
El ajuste oclusal es considerado como una alternativa en el tratamiento de
discrepancias oclusales el estudio electromiograacutefico y el sensor de mordida
exaltan la relevancia de la funcioacuten neuromuscular en relacioacuten con el tallado
selectivo el cual podriacutea ayudar a disminuir o erradicar las patologiacuteas
relacionadas con el sistema estomatognaacutetico
V OBJETIVO
Analizar los resultados que se obtienen antes y despueacutes de realizar el ajuste
oclusal en base a la electromiografiacutea digital y a la utilizacioacuten del sensor de
mordida
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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VI METODOLOGIacuteA
Caso cliacutenico
Paciente masculino 24 antildeos de edad con antecedentes patoloacutegicos
negados que acude al Laboratorio de Fisiologiacutea DEPeI Facultad de
Odontologiacutea por presentar ruidos articulares parafuncioacuten muscular y dolor
en zona de ATM asociados a un problema de maloclusioacuten previo a un
tratamiento de ortodoncia
Presenta un patroacuten asimeacutetrico de apertura y cierre sobrecarga funcional
muscular del lado izquierdo
Radiograacuteficamente se aprecian en la ortopantomografiacutea restauraciones en
dientes posteriores ausencia de terceros molares Mientras que en la
comparativa de ATM se aprecian ambos coacutendilos sin alteracioacuten oacutesea Figura
18-19FD
Figura 183 Ortopantomografiacutea
58
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura19 Comparativa de ATM
Inicialmente se le realizoacute al paciente una lectura electromiograacutefica para tener
un registro electromiograacutefico (EMG) y un registro de raiacutez cuadraacutetica media
(RMS) de la relacioacuten funcional de los muacutesculos maseteros expresado en
microvoltios (microV)
Mediante los registros EMG y RMS se obtuvieron resultados de una
aparente diferencia de actividad bioeleacutectrica en el lado izquierdo (azul)
respecto a su contraparte derecha (verde) atribuido a una sobrecarga
oclusal en el lado izquierdo referenciado por el paciente al haberse realizado
tratamiento ortodoacutencico con duracioacuten de 6 antildeos sin tener a partir de este una
mejoriacutea en cuanto a la estabilidad oclusal o una paridad de los contacto del
lado izquierdo y derecho
Lo cual representa y concuerda con los registros EMG y RMS que se
realizaron por primera vez al paciente siendo dichos registros iniciales el
paraacutemetro para que mediante el desgaste selectivo mejore la estabilidad
oclusal Graacutefica 1 y 2FD
59
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 1 Electromiografiacutea inicial
Graacutefica 2 RMS inicial
60
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Como parte del protocolo se le coloco una feacuterula oclusal fisioloacutegica para
isonivelacioacuten muscular consiguiendo resultados casi en su totalidad en
ambos lados y se remitioacute a las diversas cliacutenicas de la Facultad de
Odontologiacutea UNAM para realizarse la terapeacuteutica dental conveniente a su
caso
Al cabo de unos meses el paciente nuevamente acude al Laboratorio de
Fisiologiacutea para seguimiento del tratamiento una vez rehabilitado en su
totalidad Cabe mencionar que en el tiempo transcurrido el paciente utilizoacute la
feacuterula oclusal todo el tiempo excepto a la hora de consumir sus alimentos y
perioacutedicamente acudioacute a sus citas control
Se le realizoacute otra electromiografiacutea para determinar el estado muscular
consiguiendo casi una completa estabilidad muscular bilateral con el uso de
la feacuterula oclusal fisioloacutegica presentando un pequentildeo incremento funcional del
lado derecho que habiacutea estado inactivo en su primer registro Graacutefica 3 y 4FD
Graacutefica 3 Electromiografiacutea control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
61
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 4 RMS control con feacuterula oclusal fisioloacutegica
Protocolo de ajuste oclusal
Se procede a protocolizar el desgaste selectivo sobre modelos para despueacutes
realizarse en el paciente para fines de este trabajo se presentan las figuras
de manera conjunta
Paso 1 Se realiza la toma de impresioacuten con alginato Max Print Cianreg
de las arcadas superior e inferior del paciente para su montaje posterior en
articulador Whip Mixreg 8500 con arco facial y mesa incisal ajustable
Se vaciacutean las impresiones con Yeso piedra de alta resistencia tipo III color
amarillo Magnumreg
62
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 2 Se realiza el montaje de los modelos en el articulador con el
arco facial para determinar la relacioacuten craacuteneofacial del paciente en oclusioacuten
ceacutentrica
Paso 3 Se remonta el duplicado del modelo inferior vaciado en yeso
piedra tipo III color azul con el registro oclusal en cera Novel Waxreg en
relacioacuten ceacutentrica una vez fatigado el paciente para tener un registro
inequiacutevoco Figura 20FD
Figura 20 Paso 3
63
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 4 Se procede a determinar los puntos prematuros con un marcaje
de las caras oclusales en el modelo superior y en el paciente en relacioacuten
ceacutentrica con Arti-Spray Bauschreg color verde Figura 21-23FD
Figura 21 Arti-Spray Bauschreg
Figura 22 Paso 4
64
INTERPRETACION ELECTROMIOGRAFICA ANTES Y DESPUES DE UN PACIENTE
TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLfNICO
Figura 23 Paso 4
Omiddot Jr - -( ~
~
65
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Paso 5 Se realiza un control en relacioacuten ceacutentrica mediante el meacutetodo
de dos fases se utiliza Arti-Fol Metallic Bauschreg folio de control con
shimstock de 12 micras de grosor y Papel de Articular Bauschreg de
coloracioacuten progresiva de 200 micras Figura 24FD
Figura 24 Paso 5
Paso 6 Procedemos a realizar el ajuste oclusal con fresa de diamante
en forma de flama o baloacuten y fresa de Arkansas en cada una de las
interferencias de contacto sobre los modelos de estudio y posteriormente
realizar el procedimiento en paciente una vez determinado cual o cuales son
los puntos prematuros de contacto y facilitar de este modo el protocolo de
tallado selectivo haciendo este procedimiento maacutes eficiente y dinaacutemico
Se procede a concluir el tallado selectivo con un pulido dental para evitar
dejar asperezas en las zonas de desgaste Figura 25-26FD
66
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 25 Paso 6
67
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Figura 26 Paso 6 pulido dental
Una vez realizado el ajuste oclusal se procede a realizar nuevamente
registros EMG y RMS eacuteste tipo de procedimientos necesita de un proceso
de adaptacioacuten oclusal a continuacioacuten en el primer registro tanto en EMG
como en RMS se muestra una evidente inestabilidad muscular
consiguiendo de este modo un registro similar al registro inicial donde
denotamos actividad aumentada del lado izquierdo (azul) Graacutefica 5-6FD
Subsecuentemente se realizoacute otro registro donde se aprecia marcadamente
la presencia de una relacioacuten muscular maacutes estable similar al registro
realizado con el uso de la feacuterula oclusal lo cual demuestra la efectividad del
tratamiento oclusal permanente Graacutefica 7-8FD
68
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 5 Electromiografiacutea despueacutes del ajuste oclusal
Graacutefica 6 RMS despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
Graacutefica 7 EMG posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes al ajuste oclusal
Graacutefica 8 RMS posterior a la adaptacioacuten oclusal despueacutes del ajuste oclusal
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INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
IZQUIERDO DERECHO
EMG 1 857 338
EMG 2 468 535
EMG 3 732 297
EMG 4
VII RESULTADOS
Una vez obtenidos los registros realizamos la conversioacuten a microvolts
obteniendo el valor de la actividad muscular registrada Tabla 1FD
468 535
Tabla 1 Registro de la actividad muscular expresada en microvolts
Veamos ahora la relacioacuten que muestran dichos valores expresados
graacuteficamente Graacutefica 9FD
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EMG 1 EMG 2 EMG 3 EMG 4
IZQUIERDO
DERECHO
Graacutefica 9 Relacioacuten de los registros electromiograacuteficos
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VIII DISCUSIOacuteN
Los resultados obtenidos en cada uno de los registros son concluyentes con
una progresioacuten hacia la estabilidad oclusal y muscular del paciente es decir
el ajuste oclusal en relacioacuten con el uso de la feacuterula fisioloacutegica de
desprogramacioacuten ayudan a la isonivelacioacuten de las fuerzas oclusales y la
isonivelacioacuten del potencial muscular evitando asiacute la afectacioacuten de la ATM por
TTM y trauma oclusal
IX CONCLUSIOacuteN
En base a los registros obtenidos previo al tratamiento oclusal definitivo y a
los registros posteriores a esta terapeacuteutica dental hemos denotado una
mejoriacutea notable Si se realizaraacute el tallado selectivo como tratamiento
profilaacutectico previo al tratamiento dental integral y posterior al mismo el
paciente seriacutea rehabilitado con una estabilidad oclusal oacuteptima evitando de
esta manera muchos de los transtornos oclusales que afectan directamente a
la articulacioacuten temporomandibular
72
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
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2010 2(4)
16Garciacutea-Fajardo Palacios C y Cols La oclusioacuten como factor etiopatologiacuteco
en los transtornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
17Castillo Ayquipa A y Cols Relacioacuten entre dimensioacuten vertical y bruxismo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Posgrado de la
Facultad de Odontologiacutea Vol 11 Enero-Febrero 2011
18Medrano Montero J Palomino Truit A Electromiografiacutea del aparato de la
masticacioacuten en nintildeos sanos y portadores de maloclusioacuten Clase I y II de
Angle Universidad Nacional Autoacutenoma de Mpexico Meacutexico DF 2009
74
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
19Arenas Quevedo J Comparacioacuten electromiograacutefica de pacientes sanos y
bruxoacutepatas [Tesina de Licenciatura] Facultad de Odontologiacutea Universidad
Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Meacutexico DF 2010
20Rio Pousa B Santana Penin U Da Silva Domiacutenguez L Electromiografiacutea
De superficie de los muacutesculos masticatorios Revisioacuten de la literaturaRev Eur
Odonto Estomatol 1994 6(4)
21Farella M Van ET Baccini M Micheloth A Task related electromiographic
spectral changes in the human masseter and temporalis muscles Eur J Oral
Sci 2002 Feb 110 (1)
75
INTERPRETACIacuteON ELECTROMIOGRAacuteFICA ANTES Y DESPUEacuteS DE UN PACIENTE TRATADO CON AJUSTE OCLUSAL CASO CLIacuteNICO
ANEXO
Carta de consentimiento informado y cesioacuten de derechos
Meacutexico DF a 8 de abril de 2013
A quien corresponda
Por medio de la presente autorizo el uso de la informacioacuten y las fotografiacuteas
que me fueron tomadas con fines acadeacutemicos y de demostracioacuten para la
presentacioacuten de este escrito
De este modo cedo los derechos a Nancy A Corteacutes Viloria pasante de la
Facultad de Odontologiacutea UNAM para la utilizacioacuten de estos documentos
para fines que a la interesada convengan
Paciente
- Portada13
- Iacutendice de Contenido13
- I Introduccioacuten 13
- II Marco Teoacuterico 13
- III Planteamiento del Problema IV Justificacioacuten V Objetivo 13
- VI Metodologiacutea13
- VII Resultados13
- VIII Discusioacuten IX Conclusioacuten 13
- X Referencias Bibliograacuteficas13
- Anexo13
-
![UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO …132.248.9.195/ptd2013/abril/0691802/0691802.pdfDe acuerdo con Norma Álvarez “[…] significa “un quantum de conocimiento” e implica](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/61498244080bfa626014a7ef/universidad-nacional-autnoma-de-mxico-1322489195ptd2013abril0691802-de.jpg)
