UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE...

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA. UNAN-LEON.

Facultad de Ciencias Médicas.

Tesis para optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía.

Evaluación del cumplimiento de las normas y protocolo para la

atención de la hemorragia postparto en el Centro de Salud Rosario Pravia Medina del municipio de Rosita (RAAN), en el periodo comprendido del mes de Enero del año 2007 a Diciembre del 2009.

Autor:

Noelia María Mendoza Solano.

Tutor:

Dra. Ninoska Delgado Baldizón.

Gineco-obstetra.

Esp. Endocrinología Reproductiva.

Asesor metodológico:

Dr. Gregorio Matus.

Máster en salud pública.

Evaluación del cumplimiento de las normas y protocolos para la atención de la hemorragia postparto C/S Rosario Pravia Medina Rosita RAAN

Si las madres recibieran atención postparto con la misma regularidad con la que reciben atención prenatal, la mortalidad materna disminuiría.

Li et al.1996.


3

Dedicatoria

A mis padres por ser fuente de inspiración y esfuerzo, por enseñarme que con

esmero, dedicación y sacrificio se puede obtener lo que se desea.

A mi esposo Guillermo Antonio Rodríguez, por su amor, su apoyo, su entrega

de forma incondicional, porque siempre que lo necesito puedo contar con él, ha

llenado mi vida de felicidad y entusiasmo.

A mi hijo Guillermo Alexander por que día a día ilumina y da sentido a mi vida

con su presencia.


4

Agradecimiento

A Dios por darme sabiduría para discernir entre el bien y el mal, por ser parte de

mi vida porque me enseña a aprender de mis errores y rectificar a tiempo.

A mi tutora Doctora Ninoska Delgado Baldizón y asesor metodológico Doctor

Gregorio Matus por su paciencia infinita y disponibilidad, por estar presente en todas

las etapas de esta investigación apoyando y corrigiendo cuando era necesario.

Al personal de salud que me facilitó la información necesaria para llevar a cabo

este trabajo.


5

Opinión del Catedrático.

La presente tesis, tiene por tema evaluar el cumplimiento de las normas y

protocolos para la atención de la Hemorragia Post-Parto, tratando de investigar como

los trabajadores de la salud del MINSA, dan cumplimiento a los protocolos,

consistentes para manejar esta complicación obstétrica; que en la actualidad en

nuestro país ha cobrado muchas muertes maternas. Además que esta complicación se

considera que es completamente evitable si tenemos pleno conocimiento y apego a las

normas y protocolos.

Este informe tiene que motivar a las autoridades del MINSA del triangulo minero

(Rosita) a capacitar y promover en todo su personal un mejor sentido de pesquisa para

evitar muertes maternas por esta complicación, y a todos los obstetras del país para

que conozcamos las estadísticas y se retomen las experiencias de otros sitios

sugiriendo las posibles deficiencias.

_________________________________

Dra. Ninoska Delgado Baldizón.

Gineco-obstetra.

Esp. Endocrinología Reproductiva.


6

Evaluación del cumplimiento de las normas y protocolo para la atención de la hemorragia postparto en el centro de salud Rosario Pravia Medina del municipio de Rosita (RAAN), en el periodo comprendido del mes de Enero del año 2007 a Diciembre del 2009. Mendoza Solano, Noelia M. Dra. Delgado Baldizón, Ninoska. Dr.

Matus, Gregorio. Resumen

|La hemorragia postparto constituye una de las causas más frecuentes de

morbimortalidad materna tanto en los países industrializados como en los países en

vías de desarrollo, constituyendo en nuestro país el 13% de los casos de

complicaciones postparto. El objetivo de esta investigación fue evaluar el cumplimiento

de las normas y protocolo para la atención de dicha complicación en pacientes

atendidas en el centro de salud Rosario Pravia Medina del municipio de Rosita (RAAN),

en el periodo comprendido del mes de enero del año 2007 a diciembre del 2009, para

lo cual se realizó un estudio descriptivo de serie de casos con un total de 50 pacientes

que cumplían con los criterios de inclusión. La información que se obtuvo de las fichas

de recolección de datos se procesó en el programa SPSS 15. En relación a las

variables demográficas de la población en estudio, se encontró que el grupo etáreo

predominante era de 20 – 34 años, la mayoría de las pacientes estaban en unión

estable, eran ama de casa y analfabeta, procedían del sector rural y la etnia

predominante fue la mestiza seguida del miskito. Como antecedentes obstétricos, más

del 50% eran multigesta, con 1 a 3 controles prenatales, únicamente en la mitad de las

pacientes se cumplió el MATEP, sin embargo en la mayoría de éstas se aplicó de

forma correcta el protocolo de la atención de la hemorragia postparto, según la causa

identificada, excepto en la retención placentaria.

Palabras claves: Protocolo, MATEP, Hemorragia postparto.


7

Índice

Introducción 1

Antecedentes 4

Justificación 8

Problema 9

Objetivos 10

Marco teórico 11

Diseño metodológico 40

Resultados 47

Discusión de resultados 60

Conclusiones 63

Recomendaciones 65

Bibliografía 66

Anexos 69


1

Introducción.

La hemorragia postparto constituye la causa más frecuente de morbimortalidad

materna tanto en los países industrializados como en los países en vías de desarrollo

como el nuestro. (1)

Hemorragia Postparto (HPP) se define como la pérdida hemática de 500 ml o

más en las primeras 24 horas y/o pacientes que requieren administración de sangre en

las primeras 24 horas posparto,> 1000 ml de sangre tras una cesárea o aquella

hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la

parturienta así como la hemorragia que produce un descenso del hematocrito del 10 %

o aquella que requiere transfusión. (2)

La HPP se puede definir también como primaria o secundaria, siendo la primaria

aquella que ocurre dentro de las primeras 24h desde el parto y secundaria aquella que

ocurre desde las 24h hasta las 6-12 semanas postparto. (3)

La hemorragia obstétrica plantea una problemática que comprende tres aspectos

distintos que influyen sobre la morbimortalidad, y deben abordarse simultáneamente:

1. Aspecto científico: se refiere al conocimiento de la patología y de los recursos

terapéuticos disponibles.

2. Aspecto vinculado con los recursos: esta referido a la disponibilidad de

infraestructura y materiales apropiados, (instrumental, suturas, medicamentos,

equipamiento, catéteres, entre otros), y de la cantidad de personal médico y

paramédico entrenado.

3. Aspecto cultural: Es un concepto amplio y responsable en alguna medida del

elevado número de decesos. Se refiere a las decisiones políticas a la hora de organizar

y disponer los recursos terapéuticos y la logística necesaria.


2

En 1997, con motivo de la inauguración del congreso de la FIGO en

Copenhague, y haciendo referencia a ese aspecto del problema, el presidente de la

Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia dijo: “Las mujeres no están

muriendo por enfermedades que no podamos tratar; están muriendo porque las

sociedades no han tomado aun la decisión si esas vidas valen la pena ser salvadas. (4)

Alrededor de 14 millones de personas en el mundo presentan hemorragias

posparto, 128,000 de estas mujeres fallecen por esta complicación, aproximadamente

una mujer cada 16 minutos fallece, la mayoría prevenible si se les brindara la atención

adecuada y se les diera el derecho a un parto seguro.

En América Latina y El Caribe mueren cada año aproximadamente 23 mil

mujeres por complicaciones del embarazo y el parto. (5)

Es la primera causa de muerte materna en el mundo siendo la responsable de

casi la mitad de todas las muertes maternas postparto en los países subdesarrollados.

En Nicaragua para el año 2005 había una carencia de protocolos nacionales

para la atención de las complicaciones obstétricas para el año 2006 se estandarizan los

protocolos de las complicaciones obstétricas y se entrena al personal de salud en la

aplicación del protocolo de complicaciones obstétricas, y la aplicación del manejo activo

del tercer periodo del parto como prevención de la hemorragia postparto, observándose

una reducción significativa de muertes maternas por esta complicación. (6)

En Nicaragua para el año 2008 se presentaron 94 muertes maternas de las

cuales casi la mitad de estas muertes fue por hemorragia postparto, para el primer

semestre del 2009 la primera causa de muerte continua siendo la hemorragia postparto

con un porcentaje del 45 % (13 pacientes) .El Departamento de la RAAN es el que más

casos de muertes maternas reporta a Nivel nacional .en un comparativo de muerte

materna del primer semestre del año 2008 y 2009 se incrementaron las muertes

maternas de cuatro a nueve para este año en el primer semestre. (7)


3

Entre sus principales factores de riesgo están la poca accesibilidad a los

servicios de salud ya que sus comunidades son dispersas y más de la mitad de los

partos son domiciliares atendidos por parteras los cuales al complicarse por la

inaccesibilidad o la lejanía a una unidad de salud fallecen por complicaciones

prevenibles si el parto fuese institucional.

Entre otros factores tenemos la extrema pobreza, multiparidad, religión la cual es

muy influyente en esta zona y la cultura del parto domiciliar que predomina en las

comunidades.


4

Antecedentes.

La hemorragia postparto es la principal causa de muerte materna en el mundo

por lo que se han realizado estudios para valorar la eficacia de medicamentos y

acciones que conlleven a mejorar la calidad de la atención y a disminuir la

morbimortalidad por esta patología.

En un estudio realizado en la universidad de Oxford EEUU por McDonald S,

Prendiville WJ, Elbourne D en el año de 1998. en comparación con oxitocina, la

syntometrina se asoció a una pequeña reducción en el riesgo de HPP (OR 0.74, IC del

95% 0.65 a 0.85).Cuando se usaban 5 UI de oxitocina el OR fue 0.36 (C del 95% 0.23

a 0.55), y con 10 UI de oxitocina el OR fue 0.81 (IC de 95% 0.70 a 0.94); siendo la

ventaja de syntometrina aún más reducida. (8)

En 1999 se realizaron cinco estudios en unidades de maternidad de Finlandia,

Reino Unido, Hong Kong, Emiratos Árabes Unidos y Australia; en los cuales se

practicaba el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto y se hizo

comparación de sintometrina vs. Oxitocina, variando en esta última la dosis entre 5 UI

en algunos estudios y 10 UI utilizada en otros; dando como resultado que la

sintometrina se le asocia a una pequeña reducción en el riesgo de HPP ((OR 0.74, IC

del 95% 0.65-0.85). Cuando se usaba 5 UI el OR fue de 0.36 (IC del 95% 0.23-0.55) y

con 10 UI de oxitocina el OR fue de 0.81 (IC de 85% 0.70-0.94); siendo al ventaja de

sintometrina aún más reducida. (9)

A nivel nacional se encontraron pocos estudios sobre hemorragia postparto,

dentro de los cuales figuran los siguientes:

En Noviembre del 2000 el Ministerio de Salud realizó un estudio de utilización de

medicamentos en el Hospital Alemán Nicaragüense con el fin de crear un protocolo

farmacoterapéutico de la Hemorragia Postparto, en el cual se realizó una revisión de

279 expedientes clínicos, donde se identificaron 44 casos de hemorragia postparto

correspondiendo al 15.7% de las pacientes en estudio. En este estudio durante el

período comprendido entre el expulsivo y el alumbramiento hubieron 50 mujeres


5

(18.3%) a quienes se administró algún fármaco, de acuerdo con los datos consignados

en el expediente. De ellas, 47 recibieron oxitocina, 2 recibieron ergometrina. Siendo la

indicación que figuraba en el expediente de las 49 pacientes hipotonía uterina. (10)

En el último trimestre del 2002 se realizó la primera evaluación del protocolo de

prevención y manejo de la HPP en el Hospital Alemán Nicaragüense. Se analizaron un

total de 177 casos, de los cuales 147 fueron por revisión de expedientes clínicos y 30

por observación directa en sala. Los resultaron que se presentaron fueron: 19 casos de

HPP correspondiendo al 10.7% del total de la muestra, el 85.9% cursaron sin HPP y en

el 3.4 % no figuraba el dato en el expediente y de las pacientes que presentaron HPP,

al 63.2 % no se le aplicó profilaxis; en el 21 % si se aplicó y en el 15.8 % los datos no

aparecieron en el expediente. (11)

En el HEODRA (León) se realizó un estudio entre septiembre 2002 a enero 2003

en donde se comparó el manejo activo del tercer periodo del parto con el manejo

pasivo. Se estudió un total de 62 pacientes en las que 24 no recibieron manejo activo y

38 si lo recibieron. En este estudio se logro confirmar que el manejo activo del tercer

periodo del parto disminuye los episodios de hemorragia. Se utilizó Ergonovina 0.2 Mg

después del nacimiento del producto y 20 unidades de oxitocina en infusión. Pero es a

partir de octubre del 2004 que se inició a emplear el manejo activo del tercer periodo

del parto y la administración de oxitocina profiláctica para la prevención de la

hemorragia posparto de manera rutinaria, sin embargo, no existen datos estadísticos

acerca de la incidencia real de dicha patología ni estudios previos. (12)

Para el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se realizaron dos estudios,

por el ministerio de salud con el proyecto grupo internacional para la reducción de la

morbilidad y mortalidad asociada a hemorragia puerperal (GIRMMAHP) el primero se

elaboró con selección de 5 mujeres atendidas por parto al día y todos los casos de

HPP durante período observación en Período del 16 al 31 agosto del mismo año,

donde se evaluaron 156 mujeres. (13)

En el segundo estudio realizado en el mismo centro, se selecciono 5 mujeres

atendidas por parto al día y todos los casos de HPP durante período del 20 noviembre


6

al 15 de diciembre del 2004, la muestra estudiada fue 82 pacientes. Tomando como

fuente de información el expediente clínico. Se encontró en ambos estudios que la

edad media de la mujer es 22 años, con 39 semanas de gestación y que se realizaron

3 controles prenatales. Se encontraron como factores riesgos: primiparidad, gran

multigesta, anemia, óbito, no CPN. En el 74% de las pacientes acudieron por demanda

espontanea. Con respecto al manejo activo el 93.9% realizaron pinzamiento del cordón

de manera inmediata. El 89% hicieron masaje uterino. El 91.5% realizaron tracción del

cordón. El uso profiláctico de la oxitocina se hizo en el 87.6% y en el 79.2% se utilizo

inducto conducción, los medicamentos más frecuentes utilizados en el tercer periodo

del parto fue Dextrosa, Oxitocina, Acetaminofen, seguido de Dimenhidrinato y

Rociverina. (14)

En el año 2004 se realizo un estudio sobre cumplimiento del manejo activo del

tercer período del trabajo de parto y manejo de hemorragia postparto, por parte del

personal de salud del Hospital Fernando Vélez Paíz según el Protocolo Normado en el

período del 1° de octubre al 31 de diciembre del 2004. Siendo la muestra final 355

pacientes sin hemorragia posparto y 12 pacientes con Hemorragias posparto (100%),

para este segundo grupo muestral la selección se realizo por conveniencia, obteniendo

una muestra total 367 casos. En la mayoría de los partos se cumplió el manejo activo

del III periodo siendo los médicos residentes del III año quienes cumplen mayormente

con la técnica. No se encuentran reportada en expediente la información sobre los

acápites que abarca el alumbramiento activo (masaje, pinzamiento del cordón, y

tracción sostenida). En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes

periodos del partos siendo los más frecuente Dextrosa 5% , oxitocina 5 UI y Rociverina;

en el segundo periodo oxitocina 5UI y Dextrosa 5%y el tercer periodo oxitocina 10UIy

Acetaminofen. (15)

Del año 2005 -2007 en el hospital escuela Oscar Danilo Rosales de la ciudad de

León se realizo un estudio sobre manejo del tercer período del parto para prevenir la

Hemorragia postparto en la sala de labor y parto de dicho Hospital Durante el estudio

se estudiaron 420 pacientes, la mayoría de las cuales se caracterizaron por tener entre

20-39 años (65.7%) y procedían del municipio de León Se indicó tratamiento de riesgo


7

(oxitocina, misoprostol, etc.) al 33.1% del total de pacientes en el primer periodo del

parto. Con respecto al manejo activo del tercer período se realizó pinzamiento precoz

del cordón, aplicación de oxitocina IM (10 UI), tracción controlada del cordón umbilical y

masaje uterino al 100% de las pacientes. Por otro lado, todas las pacientes con

hemorragia postparto (n=7 vs. n=413) fueron manejadas adecuadamente:

Se utilizó oxitocina intravenosa a dosis de 20-40 mu/min por 8-12 horas. Tres

pacientes requirieron la administración de ergometrina 0.2 mg IM cada 8 horas por 3

dosis y a una paciente se le administró misoprostol 400 mcg rectal única dosis por falta

de respuesta al tratamiento inicial. (16)


8

Justificación.

La hemorragia postparto es la principal causa de muerte materna obstétrica y la

complicación más frecuentes durante el embarazo a nivel nacional, siendo el SILAIS

RAAN el departamento con mayor incidencia de muerte materna a nivel nacional lo

que constituye un problema de salud pública que afecta a nuestra población por la

repercusión social y económica que conlleva una muerte materna.

La mayoría de estas muertes se dan en las comunidades estas están

relacionadas a la falta de accesos a los servicios de salud o a insuficiente calidad en la

atención prestada, así como la baja cobertura de los controles prenatales y la no

identificación de los factores de riesgo .

En el municipio de Rosita se ha observado un incremento anual de hemorragia

postparto de 10 casos en el año 2007, 15 casos en el año 2008 y 27 casos en el año

2009 por lo que el presente estudio pretende evaluar el cumplimiento del protocolo de

atención de la hemorragia postparto en pacientes que presentan esta complicación

durante su parto y puerperio en la unidad de salud, para mejorar la calidad de la

atención identificando las debilidades y así proponer un plan de intervención dirigido a

la capacitación del personal de salud que brinda atención directa a la población en el

manejo adecuado de las normas y protocolos para la atención de la hemorragia

postparto .


9

Planteamiento del problema.

¿Cuál es el cumplimiento de las normas y protocolo para la atención de la hemorragia

postparto (HPP) de pacientes atendidas con esta complicación en el centro de salud

Rosario Pravia Medina del municipio de Rosita (RAAN), en el periodo comprendido del

mes de Enero del año 2007 al mes de Diciembre del 2009?


10

Objetivo general.

Evaluar el cumplimiento de las normas y protocolo para la atención de la

hemorragia postparto en pacientes atendidas por esta complicación en el centro de

salud Rosario Pravia Medina del municipio de Rosita (RAAN), en el periodo

comprendido del mes de Enero del año 2007 al mes de Diciembre del 2009.

Objetivos específicos.

• Describir las características socio-demográficas y obstétricas de las pacientes en

estudio.

• Establecer las principales causas de la hemorragia postparto.

• Identificar los principales factores de riesgos en base a protocolos.

• Conocer el cumplimiento del manejo activo del tercer período del parto (MATEP).

• Conocer la aplicación de los criterios diagnósticos y el manejo terapéutico en

base a protocolos.


11

Marco teórico.

La hemorragia postparto constituye una de las causas más frecuentes de morbimortalidad materna tanto en los países industrializados como en los países en vías de desarrollo.

Cada año en el mundo mueren 600.000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo, parto y puerperio en edades comprendidas de 15 a 49 años, de las cuales se estima que aproximadamente 150.000 mueren por Hemorragia Postparto (HPP). (17)

Para el año 2006 en Nicaragua la frecuencia de hemorragia postparto se produce en un 13 % de casos. (18)

Definición de hemorragia postparto:

Hemorragia Postparto (HPP) se define como la pérdida hemática de 500 ml o

más en las primeras 24 horas y/o pacientes que requieren administración de sangre en

las primeras 24 horas posparto,> 1000 ml de sangre tras una cesárea o aquella

hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la

parturienta así como la hemorragia que produce un descenso del hematocrito del 10 %

o aquella que requiere transfusión. (2)

Cuantificación de la pérdida sanguínea

La cuantificación de la pérdida de sangre es notoriamente subestimada, a

menudo la mitad de la pérdida real. La sangre se presenta mezclada con el liquido

amniótico y con la orina. Se dispersa en esponjas, toallas y artículos de telas en los

baldes y en el piso. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas

y puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en

shock.

Se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de producir

inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia postparto. Su

repercusión está determinada por las condiciones físicas de la paciente. (18)


12

Fisiopatología

El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras

musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos.

Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el

miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La

placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la

superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el útero se hace

firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal.

(19)

Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del

torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa

del útero estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y

coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en

el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el

útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina, los vasos

sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. El grado

de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión

depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la

efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y

después de la separación. (20)

Alumbramiento:

El mecanismo fisiológico del alumbramiento consta de 4 tiempos:

Desprendimiento de la placenta, desprendimiento de las membranas ovulares,

descenso y expulsión de la placenta. (19) Condiciones fisiológicas en la gestante

Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%,

llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Esta situación permite que la gestante tolere


13

pérdidas sanguíneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar

taquicardia o hipotensión arterial. Cuando estos síntomas se presentan, el sangrado

resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia

obstétrica grave.

Otros cambios incluyen:

1- Aumento del gasto cardíaco y del volumen sistólico.

2- Incremento del flujo de las arterias uterinas de 10 ml/min a 600 ml/min al término

del embarazo.

3- Modificaciones de la hemostasia, Parámetros Hematológicos, Recuento

plaquetario, Fibrinógeno y factor Von W, Factores VII, VII, IX, X, XII, Factor XI

Factor V y XIII Antitrombina, proteína C, Proteína S, Activador tisular del

plasminógeno, PAI I e inhibidor de la fibrinólisis, Fragmento proteico 1+2,

complejos trombina-antitrombina, dímero D y fibrinopéptido A .

En el puerperio, estos cambios demoran 3-4 semanas para normalizarse. (21)

Clasificación de la hemorragia postparto

El protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas elaboradas por el MINSA clasifica la Hemorragia Postparto de la siguiente manera:

• Hemorragia Post Parto Inmediata: Es la que se produce hasta las primeras 24 horas posteriores al nacimiento.

• Hemorragia Post Parto Tardía (o del puerperio propiamente dicho): Es la que se produce después de las 24 horas, hasta los 10 primeros días de

ocurrido el nacimiento. (18)

• Hemorragia del puerperio alejado Es la que se produce después de los primeros diez días, hasta los 45 días

posteriores al nacimiento.


14

• Hemorragia del puerperio tardío:

Es la que se produce después de los 45 días hasta los 60 días posteriores al nacimiento. (18)

Factores de riesgo de la hemorragia postparto:

a) Durante la atención prenatal:

Antecedente de hemorragia del alumbramiento

Primigesta

Gran multípara

Varices

Macrosomía

Polihidramnios

Síndrome Hipertensivo Gestacional

Grandes trayectos a pie

Miomatosis uterina

Antecedente de coagulopatía

Purpura trombocitopénica

Anemia

Antecedentes de placenta previa, de incisiones uterinas

Embarazo múltiple.

b) Durante el período cercano al parto:

Parto domiciliar

Placenta previa

Placenta previa con cesárea previa


15

Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta

Útero sobredistendido: Polihidramnios, embarazo gemelar o múltiple. Macrosomía fetal.

Óbito fetal

Preeclampsia y eclampsia

Hepatitis(18)

c) Durante el trabajo de parto:

Inducción y conducción con oxitocina

Uso excesivo de oxitocina

Parto prolongado

Parto precipitado

Maniobras obstétricas no recomendadas

Alumbramiento con maniobras no recomendadas (tracción del cordón, maniobra inadecuada de Credé).

Manipulación excesiva, masajes enérgicos.

Aplicación de fórceps

Agotamiento materno

Deshidratación

Cesárea

Corioamnionitis

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Administración de anestésicos que provocan hipotonía uterina

Atención no calificada del parto

Personal de salud insuficiente o no entrenado en emergencias obstétricas.


16

Insuficiente dotación de recursos materiales en las unidades de salud para la atención de este evento.

Causas de hemorragia posterior al nacimiento

a) Antes de la expulsión de la placenta:

Retención parcial o total de placenta (más común en partos domiciliares).

Anillos de contracción

Inserción anormal de placenta (placenta acreta, increta, percreta y placenta succenturiata).

Laceraciones del útero y del canal del parto (desgarros uterinos, rotura uterina, desgarros cervicales, desgarros vaginales y perineales). (18)

b) Después de la expulsión de la placenta:

Atonía uterina

Retención de restos placentarios o membranas

Laceraciones del canal del parto

Coagulopatía materna

Rotura uterina

Inversión uterina. (18)

Cuadro clínico:

Signos y síntomas:

Sangrado transvaginal de moderado a grave, rojo rutilante.

Sangrado transvaginal a chorro, masivo, abundante.

Signos y síntomas de alteraciones hemodinámicas: mareo, sudoración, náusea,

taquicardia, hipotensión arterial.


17

El signo más característico de la HPP, es la hemorragia vaginal. Sangrado vaginal

que varía de moderado (500 ml) a grave (1000 ml); acompañado o no de alteraciones

hemodinámicas.

Los signos clínicos más comunes son:

Hemorragia mayor a 500 ml.

Sangre roja rutilante y brillante.

Palidez generalizada.

Hipotensión arterial.

Frecuencia del pulso acelerada (mayor de 100 Lat. /min.).

Sudoración.

Piel húmeda, mareos, náuseas y lipotimia.

Shock.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la paciente obstétrica la

hemorragia o la caída de la presión arterial pueden retrasarse (especialmente en

mujeres que han recibido oxitocina).

Por tanto hay algunos signos que requieren un tratamiento con la misma urgencia

que una hemorragia manifiesta:

• Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto.

• Frecuencia respiratoria superior a 15 por minuto.

• Reducción del volumen urinario.(22)

Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos no tienen factores de riesgo

identificables, podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá ocurrir a cualquier

mujer en cualquier parto. (23)


18

Diagnóstico

El diagnóstico de la causa que produce sangrado vaginal es el primer paso

para poder tratar con éxito la Hemorragia Postparto.

Manifestaciones clínicas Hemorragia Postparto

Manifestaciones iniciales y otros

signos y síntomas típicos

Signos y síntomas

Diagnóstico probable

• Hemorragia postparto inmediata (HPP).

• Útero blando y no contraído.

• Shock

• Útero atónico o hipotónico.

• HPP inmediata

• Sangrado rojo rutilante con útero contraído.

• Evidencia de laceraciones o desgarro en mucosa vaginal o en cérvix.

• Placenta íntegra

• Útero contraído

• Desgarro del cuello

uterino, la vagina o el

Perineo.

• No se expulsa la placenta dentro de los 15 minutos después del nacimiento con manejo activo y 30 minutos después del nacimiento sin manejo activo del tercer periodo del parto.

• HPP Inmediato.

• Útero no contraído

• Retención de placenta

• Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas ovulares Subinvolución uterina.

• HPP inmediata

• Útero contraído o parcialmente contraído.

• Retención parcial de placenta (alumbramiento incompleto).

• No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal, pero palpable en canal vaginal.

• Dolor leve o intenso.

• HPP inmediata

• Inversión uterina visible en la vulva

• Inversión uterina


19

(18)

Exámenes complementarios Diagnóstico diferencial Biometría Hemática Completa.

Tiempo de sangría. 1. Miomas.

Tempo de coagulación. 2. Pólipos.

Tiempo parcial de tromboplastina. 3. Rotura de Víscera abdominal.

Tiempo de protrombina. 4. Varices. (18)

Recuento de Plaquetas.

Glicemia.

Creatinina.

Urea.

Tipo y RH

• Se produce sangrado más de 24 horas después del parto

• Útero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo transcurrido desde el parto

• Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor.

• Anemia

• HPP tardía

• Restos ovulares

• Procesos infecciosos (endometritis).

• HPP inmediata (el sangrado es Intraabdominal y/o vaginal).

• Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura).

•Shock

• Abdomen sensible

• Pulso materno rápido

• Rotura uterina.


20

Hallazgos físicos en el shock hemorrágico

Hallazgo físico

Leve clase I Moderado clase II-III Severo clase IV

Piel

Palidez, extremidades

frías, llenado capilar

lento, venas

subcutáneas

colapsadas.

Palidez,

extremidades frías,

llenado capilar lento,

venas subcutáneas

colapsadas.

Palidez,

extremidades frías y

pegajosas, llenado

capilar lento, venas

subcutáneas

colapsadas.

Conciencia

Normal

Ansiosa

Agitada,

inquieta/confusión,

sensibilidad al dolor

atenuada.

Frecuencia

cardiaca

Normal Taquicardia Taquicardia

Presión

arterial

Normal Hipotensión postural Hipotensión supina

Diuresis Normal Oliguria < 30ml/ hora Oliguria/anuria

Pérdida sanguínea (%)

500 – 1000 ml

(10 – 20 %)

1000 – 2000 ml

(20 -40 %)

>2000 ml (> 40 %)

Frecuencia

respiratoria

Normal Taquipnea (30-40 por

minuto).

Taquipnea (>40 por

minuto), bradipnea (<

20 por minuto).

(18)


21

Prevención de la hemorragia obstétrica.

Todas las mujeres independientemente del lugar de la atención ya sea domiciliar

o en una unidad de salud que presenten o no condiciones que propicien hemorragia

postparto deben recibir atención que incluya manejo activo del tercer periodo del parto.

(24)

El manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP):

(Expulsión activa de la placenta) ayuda a prevenir la hemorragia postparto. En el

manejo activo se incluyen:

• Administración inmediata de oxitocina.

• Pinzamiento y sección inmediata del cordón umbilical.

• Tensión controlada del cordón umbilical acompañado de masaje uterino.

• Masaje uterino posterior a la extracción de la placenta.

Administración inmediata de oxitocina en el momento de la expulsión del hombro

anterior o inmediatamente después del primer minuto del nacimiento del bebe.

Administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM) que produce contractilidad uterina a

los 2 a 3 minutos después de aplicada la inyección, persistiendo el efecto por 2 a 3

horas.

Pinzamiento y sección del cordón umbilical en el primer minuto después del

nacimiento. Inmediatamente después del nacimiento, pince y corte el cordón umbilical.

Palpe el fondo uterino para investigar contracciones uterinas, vigile el sangrado

transvaginal.

Tensión controlada del cordón umbilical solamente durante la contracción uterina

acompañado de masaje uterino. (18)

El manejo activo se asocia con disminución HPP mayor de 500 ml en un 62 % y

mayor de 1000 ml (severa) en un 67%.Por cada 1000 mujeres que se realice manejo


22

activo se evitan 83 hemorragias posparto. Se necesitan tratar 12 mujeres para evitar

una hemorragia posparto.

El manejo activo rutinario es superior al expectante en termino de pérdida de

sangre, hemorragia posparto y otras complicaciones del tercer estadio del periodo de

parto, sin embargo está asociado con mayor de efecto secundario desagradable (como

vómitos y nauseas) e hipertensión cuando se usa ergometrina. El manejo activo debe

ser la elección en los casos de mujeres que esperan tener un parto vaginal en un

hospital de maternidad. (18)

Técnica de tensión controlada del cordón umbilical.

Tensione con una mano de manera controlada y firme el cordón umbilical

pinzado en el momento de la contracción uterina, evaluando continuamente el grado de

adherencia de la placenta a la pared uterina.

Con la otra mano explore el abdomen y ejerza contracción del cuerpo uterino y

determine si al hacer tensión del cordón se transmite movimiento al cuerpo uterino, si

este no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se puede continuar la

tensión controlada del cordón. Si hay contracción uterina, mantenga firme el útero y

ejerza contracción, mientras se efectúa la tensión leve del cordón umbilical, previniendo

la inversión uterina.

Establezca la tensión controlada del cordón, cuando se presente contracción

uterina y repítala con cada contracción uterina y cuando considere que la placenta ha

llegado al segmento inferior del útero (signo de desprendimiento y descenso de la

placenta).

Antes de los 3 minutos después de aplicada intramuscularmente la oxitocina, no

tensione el cordón, espere los signos de desprendimiento (descenso del cordón,

pequeño sangrado transvaginal significativo del desprendimiento y la presencia de

contracción uterina). (18)

Si a los 15 minutos de aplicada la oxitocina IM no se ha desprendido ni

expulsado la placenta considerar retención de placenta.


23

Una vez expulsada la placenta, ayude al nacimiento de las membranas,

permitiendo que el peso de la placenta por gravedad efectué tracción sobre las

membranas o realice rotación de la placenta sobre las membranas que permitan su

desprendimiento y expulsión. (Maniobra de Dublín).

Practique periódicamente el masaje uterino con el fin de estimular la contracción

uterina y la formación del globo de seguridad de Pinard. Debe orientarse a la paciente

que continúe practicándose el masaje uterino. (18)

Maniobras para el control del sangrado uterino:

• Compresión Bimanual del Útero

Observar si hay signos de shock.

Mientras hace la preparación, pida a su asistente que haga un masaje uterino

externo o compresión Bimanual externa o que sostenga el útero

Coloque una vía segura y pasar solución salina o Ringer a chorro.

Introduzca una mano en la vagina y forme un puño.

Coloque el puño en el fondo del saco anterior y aplique presión contra la pared

anterior del útero.

Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrás del útero

aplicando presión contra la pared posterior del útero.

Mantenga la comprensión hasta lograr el control del sangrado y la contracción

del útero. (18)

• Compresión de la aorta abdominal

Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal

directamente a través de la pared abdominal.

El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente hacia la

izquierda.


24

Las pulsaciones aorticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared

abdominal anterior en el periodo del postparto inmediato.

Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la comprensión sea

adecuada.

Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por el puño es

inadecuada.

Si el pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es adecuada.

Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado.

Si el sangrado continua, a pesar de la compresión, practique laparotomía

exploradora y realice la ligadura de las arterias uterinas y uteroovárica. (18)

Prueba de coagulación junto a la cama:

Esta prueba evalúa el estado de coagulación se realiza junto a la cama de la siguiente manera:

Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeño, limpio y sin anticoagulante (aproximadamente 10 mm x 75mm).

Sostenga el tubo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (más o menos 37 c).

Después de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se está formando

un coagulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los coágulos sanguíneos y el

tubo se puedan poner boca abajo.

La falta de formación de un coagulo después de 7 minutos o un coagulo blando

que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. (18)

Debido a que cerca del 90 % de las HPP se deben a atonía uterina, con el

objetivo de disminuir la incidencia de la misma, se aconseja el manejo activo del tercer

periodo de trabajo de parto, lo cual reduce la incidencia de hemorragia en más del 40

%. Un meta-análisis de estos estudios, al que se puede acceder a través de la base

Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, confirmó que el manejo


25

activo se asocia a una disminución de la pérdida de sangre (incluidas la HPP y la HPP

grave), menor número de casos con anemia postparto y a una reducción de los casos

con transfusión sanguínea. (25)

Maniobras obstétricas no recomendadas:

1. Tirar del cordón.

2. Presionar con el puño el abdomen de la mujer.

3. Realizar una “revisión uterina” (no hay pruebas de que esta práctica sea útil) y

conlleva un riesgo notable de infección y de traumatismo mecánico.

4. Administrar ergometrina (ergonovina) a pesar de su eficacia bien documentada,

poseen gran inestabilidad en climas tropicales y mayor frecuencia de reacciones

adversas. (25)

Inducción y conducción del trabajo de parto

La inducción y la conducción del trabajo de parto se realizan en respuesta a

diferentes indicaciones, pero los métodos son los mismos.

Inducción del trabajo de parto: estimulación del útero para iniciar el trabajo de parto.

Conducción del trabajo de parto: estimulación del útero durante el trabajo de parto

para aumentar la frecuencia, la duración y la fuerza de las contracciones.

Se considera que se ha establecido un patrón de trabajo de parto adecuado

cuando hay 3 contracciones en 10 minutos, cada una de más de 40 segundos de

duración.

Si las membranas están intactas, la practica recomendada, tanto en la inducción

como en la conducción del trabajo de parto, es realizar primero la rotura artificial de las

membranas. En algunos casos, esto es todo lo que se requiere para inducir el trabajo

de parto. La rotura de las membranas desencadena una serie de acontecimientos:

• Se expele el líquido amniótico.


26

• Se reduce el volumen uterino.

• Se producen prostaglandinas, las que estimulan el trabajo de parto.

• Se inician las contracciones uterinas o se tornan más fuertes.

El resultado satisfactorio de la inducción del trabajo de parto está relacionado

con el estado del cuello uterino al comienzo de la inducción. Para evaluar el estado del

cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una puntuación basada en

los criterios del score de Bishop. (18)

Si el cuello uterino es favorable (tiene una puntuación de 6 o más), generalmente

se logra inducir satisfactoriamente el trabajo de parto solo con oxitocina. Si el cuello

uterino es desfavorable (tiene una puntuación de 5 o menos), madúrelo antes de la

inducción utilizando prostaglandinas o un catéter de Foley).

Calificación de BISHOP

Calificación 0 1 2 3

Dilatación (cm) 0 1 – 2 3-4 5 +

Borramiento

(%)

0 -30 40 – 50 60 – 70 80 +

Altura de la

presentación

- 3 - 2 -1/0 1 +

Consistencia Dura Intermedia Blanda

Posición Posterior Media Anterior

(18)


27

Oxitocina

La oxitocina es una hormona peptídica compuesta por 9 aminoácidos secretada

por el hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior de la hipófisis, que favorece la

contracción uterina. Es un derivado del cornezuelo de centeno. La oxitocina sufre

destrucción enzimática en el tracto gastrointestinal, pero ésta es rápidamente absorbida

a través de las membranas mucosas, luego de ser administrada oral o intranasalmente.

Es metabolizada por el hígado y riñones, con una vida media plasmática de sólo unos

pocos minutos (de 2 a 10 min.).Solamente pequeñas cantidades son excretadas en la

orina. Posee un efecto estimulante sobre el miometrio. La sensibilidad del útero a esta

hormona peptídica depende de la densidad de receptores oxitócicos en el órgano

blanco. En el curso del embarazo el número de receptores en el miometrio, decidua y

especialmente en el cuerpo del útero incrementan; entre más avanzado el embarazo se

necesitan menos dosis para la estimulación uterina. Se puede utilizar por vía

intramuscular (IM) o intravenosa (IV), en bolo o en perfusión continua, para inducir

labor o aumentar las contracciones en mujeres con inercia uterina secundaria. Por vía

IM el tiempo preciso para que aparezca la acción es de 3 a 5 minutos; el efecto dura de

2 a 3 horas. Con uso IV, la acción aparece de inmediato y su duración es de 1 hora en

el caso de administrarse en bolo. También puede administrarse en forma de perfusión.

Se recomienda la administración lenta del bolo para evitar la hipotensión (en no menos

de 2 minutos). (27)

El uso excesivo de oxitocina se asocia a algunos efectos indeseables como:

• Retención acuosa que puede conducir a hiponatremia, edema pulmonar,

convulsiones y coma (especialmente tras la perfusión prolongada).

• Hipertensión arterial grave o complicaciones de la misma.

• Arritmias cardíacas.

• Náuseas, vómitos.

• Más raramente reacciones anafilácticas. (27)


28

Utilice la oxitocina con extrema precaución porque la hiperestimulación puede

producir sufrimiento fetal y, excepcionalmente, rotura uterina. Las mujeres multíparas

se encuentran en mayor riesgo de sufrir una rotura uterina.

Administre con precaución la oxitocina en los líquidos IV (dextrosa o solución

salina normal), aumentando gradualmente la velocidad de infusión hasta que se

establezca un trabajo de parto adecuado. Mantener esta velocidad hasta el momento

del parto. El útero debe relajarse entre una contracción y otra. Se debe monitorear el

pulso, la presión arterial y las contracciones uterinas así como la frecuencia cardiaca

fetal cada 30 minutos y deben registrarse estos datos en el partograma.

Infunda oxitocina 2.5 UI en 500 ml de dextrosa o solución salina a 10 gotas por

minuto lo que equivale a 2.5 mUI por minuto. (18)

Aumentar la velocidad de infusión en 10 gotas más por minuto cada 30 minutos

hasta que se establezca un buen patrón de contracciones.

Mantener esta velocidad hasta que finalice el parto.

Si se produce hiperestimulación (una contracción de más de 60 segundos de

duración) o más de 4 contracciones en 10 minutos, detener la infusión y relajar el

útero utilizando tocolíticos (terbutalina o salbutamol).

Si a una velocidad de infusión de 60 gotas por minuto no se producen 3

contracciones en 10 minutos cada una de más de 40 segundos de duración ,aumentar

la concentración de oxitocina a 5 UI en 500 ml de dextrosa y regular la velocidad de

infusión a 30 gotas por minuto (15 mUI por minuto). Se debe aumentar la velocidad de

infusión en 10 gotas por minuto cada 30 minutos.

Si todavía no se ha establecido el trabajo de parto utilizando la más alta

concentración de oxitocina en multigrávidas y en mujeres con cicatrices de cesares

previas la inducción debe declararse fallida y realizar cesárea.

En las primigrávidas, infundir oxitocina a una concentración de 10 UI en 500 ml

de dextrosa a 30 gotas por minuto, aumentar en 10 gotas más por minuto cada 30


29

minutos hasta que se establezcan buenas contracciones. Si no se establece un buen

patrón de contracciones a una velocidad de 60 gotas por minuto (60 m UI por minuto)

realice una cesárea. (18)

Manejo de la hemorragia postparto o sangrado activo.

La hemorragia posparto debe considerarse una emergencia grave. El éxito

terapéutico depende de:

• Su diagnóstico rápido.

• Identificar la causa.

• Aplicar las medidas terapéuticas generales.

• Solucionar las causas que producen la HPP.

En la paciente obstétrica la hemorragia o la caída de la presión arterial pueden

retrasarse (especialmente si han recibido oxitocina).

Por tanto, hay que tomar en cuenta algunos signos que requieren un tratamiento

con la misma urgencia que una hemorragia manifiesta:

• Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por min.

• Frecuencia respiratoria superior a 15 por min.

• Reducción del volumen urinario. (18)

Manejo hemodinámico (paciente con shock):

Tras el diagnóstico de la HPP se recomienda iniciar el manejo de la paciente con

el objetivo de lograr una restauración hemodinámica.

• Canalizar dos venas con bránula número 18.

• Lactato de Ringer (Hartman), de acuerdo al compromiso hemodinámico de la

paciente; administrar la infusión a 40 gotas por minuto o rápidamente, hasta

lograr la restauración hemodinámica.


30

• Si la paciente no mejora, administrar coloides (plasma fresco, etc.).

• Considerar la posibilidad de administrar un paquete globular, y si es necesario,

administrar dopamina, una vez que la paciente esté hidratada. (28)

Manejo de la hemorragia postparto según causa especifica.

Atonía uterina o Hipotonía uterina

Realizar masaje uterino externo de forma constante.

Verifique que la placenta y sus anexos se extrajeron completamente.

Administre dosis mayores de oxitocina, 20 UI diluidos en 1000 ml de solución

salina al 0.9 % o Ringer, IV a 60 gotas por minuto, modifique según respuesta.

Si no cede la hipotonía, administre directamente 10 UI de oxitocina IV lento,

diluidos en 10 cc de agua destilada.

Si pasados 5 minutos el sangrado y la atonía persiste practicar hematocrito y

hemoglobina de urgencia, tomar muestra de sangre y realizar pruebas cruzadas

y transfundir sangre total o paquete globular si es necesario.

Si pasados 15 minutos el sangrado y la hipotonía o atonía no cede administre un

segundo bolo de 10 UI de oxitocina IV lento, diluidos en 10 cc de agua destilada.

Practique masaje interno del útero, de preferencia bajo sedación, combinado con

el masaje externo. (18)

Si el problema no cede, a fin de ganar tiempo realice:

a) Compresión Bimanual del útero.

b) Compresión de aorta abdominal.

c) Si la atonía no cede y el sangrado continúa, proceda a realizar:

Laparotomía exploradora

Ligadura de arteria uterina y ovárica


31

Histerectomía sub total y total Abdominal. (18)

Desgarros del cuello uterino, la vagina o el periné

• Examinar cuidadosamente a la mujer, identificar el origen del sangrado y

descartar hipotonía o atonía uterina y retención parcial de placenta y anexos.

Los desgarros del canal del parto son la segunda causa más frecuente de

hemorragia postparto, la hemorragia posparto con útero contraído, generalmente

se deben a un desgarro del cuello uterino o de la vagina.

• Suture los desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo.

• Si el sangrado continua, evalúe el estado de coagulación realizando la prueba

junto a la cama. La falta de formación de un coagulo después de 7 minutos

sugiere coagulopatia. (18)

Desgarros parcial o total del útero (rotura uterina):

• Laparotomía exploradora

• Sutura de desgarros

• Histerectomía total abdominal.

• Retención parcial de placenta.

Retención total de placenta

Valorar estado general y controlar los signos vitales.

Canalizar con bránula 16 y estabilizar hemodinámicamente si existe estado de

shock con solución IV de lactato de Ringer, 1000 m l a 40 gotas por minuto o

infusión rápida según necesidad.

Si después de 15 minutos con manejo activo no se ha expulsado la placenta o

30 minutos sin el mismo se debe administrar oxitocina 10 UI en 1000 ml de

solución salina o Ringer a 40 gotas IV.


32

Estimar la cantidad de sangre perdida, si ya pasaron 15 minutos y la placenta

aun no se ha expulsado debemos provocar contracciones uterinas mediante

masaje externo del fondo del útero y aumentar la concentración de oxitocina a

60 gotas por minuto .

Debemos practicar tensión controlada del cordón umbilical en los momentos de

contracción uterina. Si aun no se expulsa la placenta se debe realizar maniobra

de Credé (exprimir manualmente y de forma continua y sostenida el fondo del

útero para lograr la expulsión de la placenta).

Si con esto no logramos la expulsión de la placenta procedamos a brindar las

condiciones adecuadas para la extracción manual de la placenta.

Si no logramos extraerla manualmente debemos pensar en acretismo

placentario e indicar laparotomía exploradora para realizar histerectomía

abdominal total o subtotal. (18)

Retención parcial de placenta

Si la retención de placenta es parcial y las membranas se desgarran y no se

expulsaron completamente, puede no haber sangrado y estar el útero contraído,

proceda a extraer los restos de cotiledón o membrana retenida, auxiliado con una

valva de simms y una pinza de Foersters, en caso necesario practique el legrado

digital o un legrado instrumental con cureta de Wallich, de Hunter o Pinard.

Hay que tener presente la posibilidad de una placenta acreta, que durante la

extracción o sobre todo si es forzada, puede provocar lesiones uterinas o perforación

uterina y ser esta la causa del sangrado, en estos casos si no cede el sangrado, es

recomendable la Histerectomía sub total o Total Abdominal.

Si el sangrado no cede piense en la probabilidad de una Coagulopatias. (18)


33

Técnica de la extracción manual de la placenta:

Preparación:

• Canalizar a la paciente con bránula 16 o mayor y estabilizar

hemodinámicamente (soluciones o sangre).

• Administrar 10 UI oxitocina IM O IV.

• Tomar muestra de sangre (hematocrito y hemoglobina) y realizar pruebas

cruzadas y transfundir de ser necesario.

• Brindar apoyo emocional.

• Realizar sedación con 10 mg de diazepam diluidos en 10 ml de agua destilada y

pasar IV lento o meperidina 100 mg IV lento.

• Administrar antibióticos profilácticos en dosis única:

Cefazolina 1g IV mas metronidazol 500 mg IV.

Ampicilina 2 g IV mas metronidazol 500 mg IV.

• Si hay signos de infección, administrar antibióticos:

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas.

Gentamicina 160 mg IV diario.

Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

Procedimiento:

Debemos sostener el cordón umbilical con una pinza. Con una mano halar el

cordón umbilical con delicadeza hasta que quede paralelo al piso, introduzca la otra

mano en la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina.

Suelte el cordón umbilical y mueva la mano con la que lo sostenía hacia arriba

por encima del abdomen para sostener el fondo del útero y ejercer una contratracción

durante la remoción para prevenir la inversión uterina.


34

Mueva los dedos de la mano dentro del útero lateralmente hasta ubicar el borde

de la placenta. (18)

Si el cordón umbilical fue desprendido previamente, introduzca una mano en la

cavidad uterina. Explore toda la cavidad hasta que detecte una línea de división entre la

placenta y la pared uterina.

Desprenda la placenta del sitio de implantación, manteniendo los dedos

firmemente unidos y utilizando el borde de la mano para establecer un espacio entre la

placenta y la pared uterina.

Prosiga lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la placenta

entera se separe de la pared uterina.

Si la placenta no se separa de la superficie del útero mediante un movimiento

lateral suave de la yema de los dedos en la línea de división sospeche una placenta

acreta proceda con una laparotomía y posible histerectomía total o subtotal.

Sostener la placenta y retirar lentamente la mano del útero arrastrando con ella

la placenta, con la otra mano continúe aplicando contratracción al fondo del útero,

empujándolo en sentido opuesto al de la mano que se está retirando.

Palpar el interior de la cavidad uterina para asegurarse que se a extraído todo el

tejido placentario.

Administrar oxitocina 20 unidades en un litro de líquidos I.V (Solución salina normal o lactato de Ringer) a razón de 60 gotas por minutos.

Pida un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la contracción uterina tónica.

Si hay sangrado profuso continuo, administre ergometrina 0.2 mg intramuscular.

Examine la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que esta integra. Si falta algún lóbulo tejido placentario explore la cavidad uterina para extraerlo.

Examinar cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino o la vagina o repare la episiotomía. (18)


35

Inversión uterina

Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la cara endometrial del útero,

puede tener o no adherida una parte o toda la placenta.

Ocurre en el postparto inmediato, cuando se ha traccionado excesivamente el

cordón o por la presión uterina excesiva, ante una hipotonía o atonía uterina y el útero

se invierte, la parte interna se vuelve externa y sale a través del cuello hacia la vagina o

al exterior de la vulva. (18)

Como causa predisponente observamos el aumento intempestiva de la presión

intraabdominal (tos, vomito), útero relajado, cordón corto, placenta de inserción fúndica,

maniobra de Créde mal ejecutada.

El signo principal es la salida del útero (masa a nivel vaginal con imposibilidad de

restitución espontanea), dolor que puede conducir a shock neurogénico, sangrado

variable, y tardíamente sepsis.

Su restitución debe hacerse de inmediato, bajo sedación o anestesia general con

halotano, el cual es un relajante de la musculatura uterina o sedación, con el objetivo

de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción. Si no

se logra restituir el útero realizar laparotomía exploradora para restitución quirúrgica del

útero. (18)

Procedimiento:

Bajo asepsia y antisepsia, primero retire la placenta y membranas. Haga la

restitución digitalmente, la mano entra en la vagina, la punta de los dedos llegan

alrededor de la unión útero - cérvix y el fondo uterino firmemente sostenido por la

palma de la mano, todo el conjunto del útero es levantado firmemente en la cavidad

pélvica hacia la cavidad abdominal, otra forma es con el puño cerrado, empujar la parte

invertida del útero a través del cuello a fin de volverlo a su posición normal.


36

Cuando no es posible en esta forma debe recurrirse a la restitución en forma

combinada abdomino-vaginal o si fuera necesario una laparotomía exploradora para

restituir al útero.

Administre antibióticos, Administré oxitocina en la forma indicada hasta que el

útero se ha restituido manualmente y no retire la mano hasta que el útero responda a la

oxitocina. (18)

Indicadores de proceso de atención de la hemorragia postparto basado en normas y protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas.

Atonía uterina:

1-. Realizar masaje uterino.

2-. Verificar si placenta (y anexos) estaba integra.

3-. Si no estaba integra, extraer tejido placentario residual.

Uso de oxitócicos juntos o en secuencias

4-. Iniciar oxitocina IV, 20 UI en 1L de SSN ó Ringer a 60 gotas por min (ó 10 UI IM).

Ergometrina contraindicada en hipertensión. Si se requiere aplicar 0.2 mg IM y vigilar

PA por posibilidad de hipertensión.

5-. Continuar oxitocina IV, 20 UI en 1L de SSN o Ringer 20 a 40 gotas por min (máximo

3L).

6-. Si se requiere transfusión realizar la misma.

7-. Si el sangrado es continuó: Realizar compresión bimanual del útero y/o compresión

de la aorta abdominal.

8-. Motivos de compresión bimanual del útero y/o compresión de la aorta abdominal

hasta controlar sangrado y que el útero se contraiga.


37

9-. En caso de si realizar traslado a otra unidad de salud, mantuvo la compresión

bimanual del útero y/o compresión de la aorta abdominal hasta llegar a sala de

operación y /o entrega en emergencia del hospital referido.

10-.Referir oportunamente a centro de mayor nivel de resolución. (29)

Desgarro, cuello, vagina o periné:

El diagnóstico de desgarro, cuello, vagina se basará en:

1. Sospecha de desgarro del cuello, vagina o periné al obtener placenta

completa y útero contraído pero con hemorragia vaginal.

2. Examinar cuidadosamente el canal de parto en busca de desgarro uterino,

vagina o periné.

Acciones inmediatas. 1. Reparar desgarro indicado de cuello uterino, vagina o periné.

2. Si el sangrado continuó realizar prueba de coagulación junto a la cama.

3. Referir oportunamente a centro de mayor nivel de resolución.

Retención placentaria: criterios

El diagnóstico de retención placentaria se basa en:

1- La placenta no se expulsó después de 15min con manejo activo o 30 min con

manejo expectante.

Acciones inmediato.

2- Si la placenta esta la vista pedir a paciente que puje.

3- Si se palpa la placenta en la vagina extraerla.

4- Asegurar el vaciamiento completo de la vejiga (espontáneamente o por

cateterización vesical).


38

Si retención placentaria fue con manejo expectante: 1. Aplicar manejo activo del tercer periodo de parto (otra alternativa a 10 UI

Oxitocina IM es diluir 10 UI Oxitocina en 1Lt de SSN y pasarla IV a 40 gotas

por min).

Si retención placentaria fue con manejo activo: 1. Si la placenta no se expulsa en 15 min y útero contraído realizar expresión

del fondo uterino (maniobra de Credé).

2. Se maniobra de Credé no da resultado realizar extracción manual de

placenta.

3. Se extracción manual de placenta no es posible pensar en la posibilidad de

acretismo placentario.

4. Referir oportunamente a mayor nivel de resolución. (29)

Retención de fragmentos placentarios: criterios

1. Palpar dentro del útero buscando restos placentarios y membranosos.

2. Extraer fragmentos digitalmente, con pinzas de aro (Foersters) o legra gruesa.

3. Si la extracción de resto placentario no es posible sospechar en posibilidad de

acretismo placentario.

4. Si el sangrado continúa pensar en coagulopatía y realizar prueba de coagulación

junto a la cama.

5. Referir oportunamente a centro de mayor nivel de resolución.

Inversión uterina: criterios

1. Corregir la inversión uterina de inmediato (preferiblemente con sedación o

anestesia general con halatono).

2. No aplicar oxitócicos antes de reducir la inversión.

3. Si la mujer tenía dolores severo aplicar Meperidina IM ó IV lento (no más de

100 mg) ó morfina 0.1 mg/kg peso IM.

4. Si el sangrado continúa realizar prueba de coagulación junto a la cama.


39

5. Indicar y administrar antibiótico profiláctico, dosis única después de corregir

la inversión: ampicilina 2 grs IV + metronidazol 500 mg IV ó cefazolina 1 gr

IV ó + metronidazol 500mg IV.

6. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal fétida) aplicar antibiótico

como para una metritis: ampicilina 2gr IV c/6 hrs + gentamicina 160mg IV

cada 24 hora + metronidazol 500 mg IV c/8 hrs.

7. Si se sospecha necrosis, indicar/realizar o referir para histerectomía vaginal.

8. Referir oportunamente a centro de mayor nivel de resolución. (29)

Rotura uterina: criterios

1- Reponer el volumen de sangre infundiendo liquido (SSN o Ringer lactato)

antes de la cirugía.

2- Cuando la mujer este hemodinámicamente estable realizar cirugía

inmediatamente para extraer bebé y placenta.

3- Si útero se puede reparar con menos riesgo operatorio que histerectomía,

reparar el útero.

4- Si útero no puede repararse realizar Histerectomía total o subtotal.

5- Se realiza esterilización quirúrgica (preferiblemente debe realizarse).

6- Referir oportunamente a centro de mayor nivel de resolución. (29)


40

Diseño metodológico.

Tipo de estudio: Descriptivo de serie de casos, realizado en el Centro de Salud Rosario Pravia

Medina del Municipio de Rosita (RAAN), en el período comprendido del mes de enero

del año 2007 al mes de diciembre del 2009.

Área de estudio: Centro de salud con cama ´´Rosario Pravia Medina´´ en el municipio de Rosita,

Región Autónoma del Atlántico Norte.

El municipio de Rosita, más conocido como mina Rosita está ubicado en el

sector central de la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN) a 143 km de Puerto

Cabezas, cabecera regional y a 480 km de Managua, capital de la República de

Nicaragua, con una población total según INEC de 28324 habitantes siendo el 66% del

área rural y el 44% del área urbana. Hay 6,561mujeres en edad fértil y anualmente se

esperan 924 partos.

Extensión territorial: 4,418 km 2

Posición geográfica: 130 ,55’ latitud norte y 840 con 24’, longitud oeste.

Limites: Norte: Municipio de Waspán

Sur: Municipio de Prinzapolka

Este: Municipio de Puerto Cabezas y Prinzapolka

Oeste: Municipio de Siuna y Bonanza.

Cuenta con un centro de salud con camas Rosario Pravia Medina, con capacidad

de hospitalización de 31 camas, cuenta con un servicio de consulta externa donde se

brinda: Atención médica, Atención integral a la niñez, Atención integral a la mujer y

Adolescente (AIMNA). El centro de salud brinda servicio de Quirófano, Rayos x,

Laboratorio, Odontología, Farmacia, Emergencias, Hospitalización.


41

La red de servicio: en el área rural existen 8 puestos de salud (Susun, Risco

de Oro, Okonwas, Wasakin, Banacruz, Empalme, fruta de pan y las Breñas) que

brindan atención primaria en salud.

El personal de salud se encuentra distribuido de la siguiente manera:

14 médicos: 2 son especialista, 1 medico general en atención directa, 2 médicos

generales en cargo administrativos, 6 médicos en servicio social de Nicaragua, 3

médicos en servicio que estudiaron en Cuba, 38 enfermeras de las cuales 26 son

auxiliares, 3 enfermeras obstetras, 3 enfermaras con licenciatura en salud mental, 6

enfermeras graduadas. También cuenta con 6 técnicos de enfermedades transmitidas

por vectores, 3 higienista, 1 odontólogo, 2 técnico – quirúrgicos y 2 técnicos de

anestesia.

Población de estudio: Pacientes diagnosticadas con hemorragia postparto en el centro de salud

Rosario Pravia Medina del municipio de Rosita (RAAN),en el período comprendido del

mes de Enero del año 2007 al mes de Diciembre del 2009 de las cuales 50

expedientes cumplían con los criterios de inclusión.

Criterio de inclusión. 1. Mujeres embarazadas de más de 22 semanas de gestación.

2. Parto institucional.

3. Parto (vaginal y cesárea).

Criterios de exclusión

1. Mujeres embarazadas con menos de 22 semanas de gestación.

2. Expediente clínicos extraviados o incompletos.

3. Pacientes que presenten sangrado transvaginal por placenta previa y

Desprendimiento de placenta previamente normo inserta u otras causas.


42

Fuente de información: Es secundaria mediante la revisión de los expedientes clínicos. La recolección

de la información se realizo a través de una ficha previamente elaborada la cual se

realizo según las normas y protocolo para la atención de la hemorragia postparto,

eliminando los expedientes clínicos que no cumplían con los criterios de inclusión.

Procesamiento y análisis de la información. El procesamiento de los datos:

Se realizó utilizando el programa estadístico SPSS 15 en donde se creó una

base de datos con las variables del estudio.

El análisis de los datos: Para el análisis de los datos se utilizó medidas de frecuencia en porcentajes y

medidas de centros (promedio y mediana). Se realizó los cruces de variables y los

resultados se presentan en cuadros estadísticos y gráficos.

Variables del estudio:

1. Edad.

2. Procedencia.

3. Estado civil.

4. Escolaridad.

5. Ocupación.

6. Gesta, Para.

7. Controles prenatales.

8. Edad gestacional.

9. Exámenes de laboratorio.

10. Signos vitales.

11. Criterios diagnósticos.

12. Causas

13. Factores de riesgo.

14. Manejo activo del tercer periodo del parto.

15. Manejo terapéutico de la Hemorragia postparto.


43

Operacionalización de las variables.

No Variable Concepto Valor

1 Edad Período de tiempo comprendido desde la

fecha de nacimiento hasta el ingreso

10 a 14años.

15 a 19 años.

20 a 34 años.

35 a 48 años.

49 años a más.

2 Procedencia

Lugar de residencia de la paciente.

Rural

Urbana.

3

Estado civil.

Presencia o no de una relación de pareja.

Soltera.

Casada.

Acompañada

4

Escolaridad

Ultimo año académico cursado

Analfabeta

Primaria incompleta

Primaria completa

Secundaria incompleta

Secundaria completa

5

Ocupación

Actividad que desenvuelve diariamente la persona

Ama de casa

Estudiante

Obrera

Otra

6

Gesta

Número de gestaciones previa de las pacientes.

Primigesta.

Bigesta.

trigesta

Multigesta.


44

7 Controles prenatales Controles realizados durante el embarazo

0 controles

1 a 3 controles

4 a más controles

8

Edad gestacional

Número de semanas de gestación según el método

de F.U.R.

22 – 27 6/7 semanas

28 – 33 6/7 semanas

34 – 36 6/7 semanas

37 semanas o más

9 Signos vitales Registro de signos vitales antes del diagnostico de HPP y durante la HPP

P/A F/C

F/R T o C

10

Exámenes de laboratorio

Exámenes de laboratorio indicados en el protocolo para hemorragia postparto

BHC

Plaquetas.

TP – TPT-TC-TS

Fibrinogeno

Prueba de coagulación junto a la cama

11

Criterios diagnósticos

Criterios utilizados para diagnosticar la hemorragia postparto

Pérdida hemática >5OO ml.

Cambios hemodinámicos

Disminución del Hcto 10%

12 Causas de hemorragia postparto

Condición que conllevan a presentar una hemorragia postparto

• Atonía uterina • Desgarro del canal

parto • Retención de

fragmentos placentarios • Retención placentaria

13 Factores de riesgo

Factores que influyeron en la aparición de la HPP

Prenatales • Primigesta. • Gran multigesta. • Embarazo múltiple. • Anemia. • Varices. • Procedencia lejana. • Fibroma uterino. • Púrpura


45

trombocitopenia. • Enfermedad de Von-

Willebrand. Perinatales. • Embarazo múltiple. • Polihidramnios. • Óbito fetal. • Eclampsia. • Hepatitis. Durante el parto • Parto prolongado. • Inducción con oxitocina. • Parto precipitado. • Agotamiento y

deshidratación materna. • Corioamnionitis. • Eclampsia. • Coagulopatias.

14

MATEP(Manejo activo del tercer periodo del parto)

Acciones realizadas para prevenir la HPP.

1. Pinzamiento del cordón umbilical al dejar de pulsar.

2. Oxitocina 10 U al salir el producto.

3. Tracción controlada del cordón con contra tracción.

4. Masaje uterino cada 15 minutos durante 2 horas.

15

Manejo terapéutico de la HPP.

Aplicación del protocolo de HPP según causa

Atonía Uterina.

Lesión del canal del parto.

Coagulopatias.


46

Aspectos Éticos del estudio:

Se solicito formal permiso al director municipal del Centro de salud Rosario

Pravia Medina del Municipio de Rosita RAAN con copia a estadística para que autorice

la revisión de expedientes de las pacientes en estudio.

Durante la recolección de la información se mantuvo la confidencialidad por el

investigador. No se divulgo información alguna contenida en los expedientes clínicos a

las personas ajenas al investigador, manteniendo de esta forma el sigilo.


47

Resultados

Al finalizar la recolección y análisis de datos, los resultados obtenidos son los

siguientes:

Con relación a las características demográficas de las pacientes en estudio se

encontró que el rango de edad predominante fue el de 20 – 34 años con 27 pacientes

(54 %), seguido del grupo de edad de 15- 19 años con 13 (26 %). Edad mínima 14

años y edad máxima 47 años, con un promedio de 26 años y una mediana de 25 años.

En cuanto a la procedencia, la mayoría proviene del área rural con 27 pacientes

(54 %) y el área urbana 23 pacientes (46 %).

El estado civil que predominó fue el de acompañada con 31 pacientes (62 %)

seguido de casada 10 pacientes (20 %).

La ocupación que predominó es ama de casa con 44 pacientes (88 %), seguido

de estudiantes 4 pacientes (8 %).

El nivel de escolaridad que predominó es el de analfabetas con 21 pacientes

(42%), seguido de secundaria incompleta 13 pacientes (26%).

En cuanto a la etnia el grupo predominante es el mestizo 35 pacientes (70 %)

seguido de la etnia Miskito 14 (28 %) y Mayagna 1 (2 %).(Ver tabla 1).


48

Tabla 1. Características Socio-demográficas de las pacientes con hemorragia postparto atendidas en el C/S Rosario Pravia Medina en el período Enero 2007 – Diciembre 2009.

Con relación a los antecedentes obstétricos predominaron las multigesta con 28 pacientes (56 %) seguido de Primigesta 13 pacientes (26 %).

Variable No % Edad 12 – 14

1

2

15 – 19 13 26 20 – 34 27 54 35 – 49 9 18 Procedencia Urbano 23 46 Rural 27 54 Estado civil Soltera 9 18 Casada 10 20 Acompañada 31 62 Ocupación Ama de casa 44 88 Estudiante 4 8 Otro 2 4 Escolaridad Analfabeta 21 42 Prim. Incompleta 8 16 Prim. Completa 5 10 Sec. Incompleta 13 26 Sec. Completa 3 6 Etnia Mestizo 35 70 Miskitos 14 28 Mayagna 1 2 Total

50

100%


49

Respecto al número de controles prenatales realizados (CPN), 22 pacientes se realizaron de 1– 3 CPN (44 %), 16 pacientes más de 4 controles (32 %) y 12 pacientes no se realizaron CPN (24 %). (Ver Tabla 2)

El 92% que corresponde a 46 pacientes, tenían embarazo a término, y el 8% restante pretérmino. (Ver Tabla 2)

Tabla 2. Antecedentes Obstétricos de las pacientes con hemorragia postparto atendidas en el C/S Rosario Pravia Medina en el periodo Enero 2007 – Diciembre 2009.

Variable NO %

Gesta

Primigesta 13 26

Bigesta 7 14

Trigesta 2 4

Multigesta 28 56

Controles prenatales

Ninguno 12 24

1 - 3 CPN 22 44

> 4 CPN 16 32

Edad Gestacional en semanas

22 – 27 1 2

28 – 33 1 2

34 – 36 2 4

> 37 46 92

Total 50 100%


50

En relación a las causas de hemorragia postparto en las pacientes estudiadas

se encontró que 20 fueron por atonía uterina (40%), 12 por desgarros del canal del

parto (cuello, vagina y periné) (24 %), 10 pacientes presentaron retención de

fragmentos placentarios (20 %) y 8 pacientes presentaron retención placentaria (16 %).

(Ver tabla 3).

Tabla 3. Causas de hemorragia postparto en pacientes atendidas en el C/S Rosario Pravia Medina en el periodo Enero 2007 – Diciembre 2009. (n = 50)

Con relación a los factores de riesgos estos se subdividieron en: prenatales,

cercanos al momento del parto y durante el trabajo de parto. En cuanto a los riesgos

prenatales se encontró que 28 pacientes eran de procedencia lejana (56 %), 27

pacientes eran multigesta (54 %) y 13 pacientes Primigesta (26 %). (Ver Gráfico 1)

En cuanto a los factores de riesgos cercanos al momento del parto (periparto) se

encontró que 1 paciente presentó óbito fetal (2 %) al igual que Preeclampsia 1 paciente

(2 %). (Ver Gráfico 2).

Edad (años)

Atonía Uterina

Desgarros del canal de

parto

Retención Placentaria

Retención de fragmentos placentarios

12 – 14 0 1 0 0 15 – 19 5 5 2 2 20 – 34 9 5 5 8 35 – 49 6 1 1 0 Total 20 12 8 10


51

Gráfico 1. Factores de riesgos prenatales que presentaron pacientes con hemorragia postparto atendidas en el C/S Rosario Pravia Medina en el periodo Enero 2007 – Diciembre 2009.

Gráfico 2. Factores de riesgos periparto que presentaron pacientes con hemorragia postparto atendidas en el C/S Rosario Pravia Medina en el periodo Enero 2007 – Diciembre 2009.


52

En cuanto a los factores de riesgo durante el trabajo de parto, se encontró que

12 pacientes (24%) tuvieron parto prolongado, así mismo a otras 12 pacientes (24%)

se le indujo con oxitocina, 7 pacientes (14 %) presentaron parto precipitado, mientras

que 4 pacientes (8%) tuvieron agotamiento materno y deshidratación, y 1 paciente (2%)

presentó Corioamnionitis. El restante 28% no tuvo factor de riesgo en ese momento

(Ver Gráfico 3).

Gráfico 3. Factores de Riesgos durante el trabajo de parto en pacientes con hemorragia postparto atendidas en el C/S Rosario Pravia Medina en el periodo Enero 2007 – Diciembre 2009.

En cuanto al cumplimiento del manejo activo del tercer período del parto se

le administró 10 unidades de oxitocina IM a 50 pacientes (100 %), pinzamiento del

cordón al dejar de pulsar 33 pacientes (66 %), masaje uterino cada 15 minutos por 2

horas 28 pacientes (56 %) y tracción controlada del cordón con contracción 24

pacientes (48 %). (Ver tabla 4)


53

Tabla 4. Cumplimiento del manejo activo del tercer período del parto en pacientes con hemorragia postparto atendidas en el C/S Rosario Pravia medina en el periodo Enero 2007 – Diciembre 2009. (n = 50)

Con respecto al diagnóstico de hemorragia postparto, el hematocrito de ingreso

de las pacientes era de 33% correspondiendo a la mayoría 25 (50 %), seguido de

hematocrito entre 28 – 32 % 22 pacientes (44 %) y con hematocrito de 20 – 27 % 3

pacientes (6 %).

En cuanto al descenso del hematocrito durante hemorragia postparto la mayoría

tuvo un descenso entre 10 – 20 % 46 pacientes (92 %), 3 pacientes (6%) con un

descenso mayor del 20 % y sólo 1 paciente presentó un descenso < del 10% del

hematocrito.(Ver tabla 5).

Tabla 5. Hematocrito de ingreso y descenso durante hemorragia postparto. (n = 50)

Manejo activo del tercer período del parto NO %

Oxitocina 10 U IM al salir el producto

50 100

Tracción controlada del cordón con contracción

24 48

Pinzamiento del cordón al dejar de pulsar 33 66

Masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas 28 56

Hcto ingreso (%)

Total de Pacientes

Descenso de Hcto durante HPP

Total de pacientes

20 - 27 3 < 10 % 1

28 – 32 22 10 - 20 % 46 33 a más 25 > 20 % 3


54

En cuanto a la presión arterial (P/A) sistólica al ingreso, la mayoría de las

pacientes tenía una P/A sistólica de 100 – 130 mmHg 47 pacientes (94 %) y 3

pacientes (6 %) una P/A sistólica entre 70 – 90 mmHg, durante la hemorragia postparto

se encontraron 36 pacientes (72 %) con P/A sistólica entre 70 – 90 mmHg , seguido de

11 pacientes (22 %) con P/A sistólica de 100 – 130 mmHg y solamente 3 pacientes

presentaron P/A sistólica < de 70 mmHg. (Ver tabla 6).

Tabla 6. Presión arterial sistólica al ingreso y durante la hemorragia postparto. (n = 50)

P/A Sistólica ingreso mmHg

Total de Pacientes

P/A durante Hemorragia

Posparto mmHg

Total de pacientes

< 70 0 < 70 3 70 - 90 3 70 - 90 36 100 – 130 47 100 – 130 11

En relación a la pérdida aproximada de sangre durante la hemorragia

postparto la mayoría de las pacientes 43 (86 %) perdió entre 500 y 999 ml, seguido de

6 pacientes (12 %) con una pérdida aproximada de sangre entre 1000 – 1500 ml , sólo

una paciente (2 %) perdió entre 1500 – 2000 ml de sangre aproximadamente .(Ver tabla 7).


55

Tabla 7. Pérdida aproximada de sangre durante hemorragia postparto (n = 50)

En cuanto a las pacientes con hemorragia postparto sólo a 10 de ellas (20%)

se le realizó conteo de plaquetas. (Ver Tabla 8).

Tabla 8. Conteo de plaquetas a pacientes con hemorragia postparto (n = 50)

Conteo de Plaquetas Total de pacientes

%

200000- 250000 1 2 > 250000 9 18 No realizado 40 80

Con respecto al manejo terapéutico de la hemorragia postparto de acuerdo a

cada causa encontrada podemos detallar lo siguiente:

En relación al manejo de la hemorragia postparto por hipotonía uterina se

encontró que se realizó masaje uterino a 16 pacientes (80 %), se verificó si la placenta

completa 20 pacientes (100%), si no estaba extrajo tejido residual 16 pacientes (80 %),

inició oxitocina 20U 1000 ml de solución salina o Ringer a 60 gotas por minuto 16

pacientes (80 %), Ergonovina 0.2 mg IM 15 pacientes (75 %) , continuo con oxitocina

20 U en 1000 ml de solución salina 17 pacientes (85 %).(Ver tabla 9)

Pérdida aproximada de sangre

Ml

Total de pacientes %

500 – 999 43 86

1000 – 1500 6 12

1500 – 2000 1 2


56

Tabla 9. Cumplimiento del manejo de la hemorragia postparto por hipotonía uterina (n = 20)

En relación al manejo de la hemorragia postparto por desgarro de cuello vagina

y periné se sospecho desgarro al persistir sangrado y útero contraído en 12 pacientes

(100 %), Examino el canal del parto en busca de desgarro 12 pacientes (100 %),

reparo desgarro indicado de cuello uterino, vagina y periné 12 pacientes (100 %), si el

sangrado continuo realizo prueba de coagulación junto a la cama solo 1 paciente (8%). (Ver tabla 10)

Hipotonía uterina Total de pacientes que

cumplieron

% de cumplimiento

1. Realizó masaje uterino 16 80

2. Verificó placenta completa 20 100

3. Si no estaba extrajo tejido

residual

16 80

4. Inició oxitocina 20 UI en 1000 ml de SSN o Ringer 60 gts X minuto

16 80

Ergonovina si requiere 0.2 mg IM (contraindicado en Hipertensión)

15 75

5. Continuo con oxitocina 20 U en 1000 ml de SSN a 40 gts X minuto

17 85

6. Si se requirió transfusión, se realizó la misma

3 15

7. Si sangrado continuó realizó compresión bimanual del útero

N/A N/A

8. Mantuvo compresión hasta que sangrado se contuvo

N/A N/A

9. Refirió oportunamente a centro de mayor resolución

N/A N/A


57

Tabla 10. Cumplimiento del manejo de la hemorragia postparto por desgarro de cuello, vagina o periné. (n = 12)

HPP por Desgarro, cuello, vagina o periné.

Total de pacientes que

cumplieron

% de cumplimiento

1. Sospechó desgarro al persistir sangrado y útero contraído.

12 100

2. Examinó canal del parto en busca de desgarro.

12 100

3. Reparó desgarro indicado de cuello uterino vagina o periné.

12 100

4. Si el sangrado continuó realizó prueba de coagulación junto a la cama.

1 8

5. Refirió oportunamente a centro de mayor resolución.

N/A N/A

En cuanto al manejo de la hemorragia postparto por retención de fragmentos

placentarios se encontró que se palpó dentro del útero buscando restos placentarios en

10 pacientes (100 %), se extrajo fragmentos con pinzas de aro o legra gruesa a 10

pacientes (100 %). A la paciente (10%) que aún así continuó con sangrado, se le

realizó prueba de coagulación junto a la cama. Resto de indicadores no aplican. (Ver tabla 11).


58

Tabla 11. Manejo de la hemorragia postparto por retención de fragmentos placentarios. (n = 10)

HPP por retención de fragmentos placentarios.

Total de pacientes que

cumplieron

% de cumplimiento

1. Palpo dentro del útero buscando restos placentarios

10 100

2. Extrajo fragmentos digitalmente con pinzas de aro o legra gruesa

10 100

3. Si la extracción de restos placentarios no fue posible pensó y registró la posibilidad de acretismo

N/A N/A

4. Si el sangrado continuó pensó en coagulopatia y realizó prueba de coagulación junto a la cama

1 10

5. Refirió oportunamente a centro de mayor resolución

N/A N/A

Con relación al manejo por retención placentaria, se diagnosticó si la

placenta no se expulso después de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos con

manejo expectante, en 8 pacientes (100%), si estaba a la vista se pidió que pujara a 1

paciente (12.5%), Si se palpó la placenta en la vagina se pidió que pujara a 8 pacientes

(100 %). Se aseguró que la vejiga estuviera vacía en el 25% de las pacientes, se aplicó

el MATEP u otra alternativa en el 62% de las pacientes como fue la oxitocina en

infusión. Si la placenta no se expulsó en 15 minutos y el útero estaba contraído, se

realizó compresión del fondo uterino a 7 pacientes (87.5 %). En 7 pacientes la

maniobra de Credé no dio resultado y se realizó extracción manual de la placenta. Sin

embargo, en 1 paciente (12.5%) la extracción no fue posible y se registró la

probabilidad de acretismo placentario. (Ver tabla 12).


59

Tabla 12. Manejo de la hemorragia postparto por retención placentaria (n = 8)

HPP por retención placentaria. Total de pacientes que

cumplieron % de

cumplimiento

1. Se diagnóstico si placenta no se expulso después de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos con manejo expectante.

8 100

2. Si estaba placenta a la vista pidió que pujara.

1 12.5

3. Si palpo placenta en la vagina la extrajo.

8 100

4. Aseguro vejiga vacía. 2 25

5. Aplico MATEP otra alternativa paso 10 UI Oxitocina en un Lt de SSN y pasarla de IV a 40 gotas por min).

5 62.5

6. Si la placenta no se expulso en 15

min y útero contraído realizó expresión del fondo uterino.

7 87.5

7. Si maniobra de Credé no dio

resultado realizo extracción manual de placenta.

7 87.5

8. Si extracción manual de placenta no

fue posible pensó registro la posibilidad de acretismo placentario.

1 12.5

9. Refirió oportunamente a centro de

mayor resolución N/A N/A


60

Discusión de resultados

En el presente estudio con relación a las características demográficas de las

pacientes, el rango de edad predominante fue de 20 a 34 años, con una edad media de

26 años. Resultados similares se encontró en un estudio realizado en el año 2004 en el

Hospital Fernando Vélez Paiz donde se evaluó el cumplimento del manejo activo del

tercer período del parto y el tratamiento de la HPP, por el Ministerio de Salud con el

proyecto Grupo Internacional para la Reducción de la Morbilidad y Mortalidad Asociada

a Hemorragia Puerperal (GIRMMAHP) donde la muestra estudiada fue 367 pacientes.

En esa investigación se encontró que el 69.2% de las pacientes tenían entre 19 a 35

años de edad, y una media de 22 años, lo cual se relaciona con los resultados del

presente estudio. En cuanto a la procedencia, en ambos estudios la mayoría provenía

al área rural, así mismo eran amas de casa y estaban en unión libre. Con respecto al

grupo étnico, la mayor parte eran mestizas seguidas de los Miskitos. (14)

Respecto a los antecedentes obstétricos en ambas investigaciones la mayoría

de las pacientes eran multigesta, lo que confirma que la multíparas tienen más

probabilidades para presentar hemorragia postparto (15). Además más del 85% de la

muestra estudiada en ambas unidades asistenciales, tenían embarazo a término y se

habían realizado por lo menos 3 CPN (15).

En relación a las causas de hemorragia postparto se encontró que la etiología

más frecuente fue la atonía uterina seguida de los desgarros del canal del parto (cuello,

vagina y periné) correspondiendo al 64%. Esto también se encontró en dos estudios

realizados durante el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz, por el Ministerio de

Salud con el proyecto grupo internacional para la reducción de la morbilidad y

mortalidad asociada a hemorragia puerperal (GIRMMAHP) en donde las principales

causas de HPP fueron: la atonía uterina y los desgarros vaginales representados por

un 18%. (13) (14)

Entre los factores de riesgo prenatales encontrados en la presente investigación,

cabe citar la procedencia lejana y la multiparidad. Sin embargo, en un estudio realizado

en el año 2007 en el HEODRA donde participaron 420 pacientes, y de éstas sólo 7


61

presentaron hemorragia postparto, los principales factores de riesgos encontrados

durante el embarazo fueron: ser Primigesta (44.3 %), anemia (10 %) y el síndrome

Hipertensivo gestacional (4.5 %). Esto puede deberse a la diferencia en el número de la

muestra. (16) En cuanto a los factores de riesgo cercanos al momento del parto

(periparto), únicamente se encontró el óbito fetal y la Preeclampsia.

En relación a los factores de riesgo durante el trabajo de parto se encontró que

aquellas pacientes que habían tenido parto prolongado y/o inducción con oxitocina, o

parto precipitado, tuvieron hemorragia postparto.

El manejo activo del tercer período del parto se creó como una estrategia para

disminuir el riesgo de una hemorragia postparto y reducir la morbimortalidad materna.

En cuanto al cumplimiento de éste (MATEP) se encontró que a todas las pacientes se

les administró 10 unidades de oxitocina IM, a más de la mitad se le realizó pinzamiento

del cordón al dejar de pulsar y sólo a la minoría se le realizó masaje uterino cada 15

minutos por 2 horas al igual que tracción controlada del cordón con contracción.

Resultados similares se encontraron en un estudio realizado entre septiembre

2002 a Enero 2003 En el Hospital Escuela “Oscar Danilo Rosales Argüello” (HEODRA)

donde se compara el manejo activo del tercer periodo del parto con el manejo pasivo.

Se estudió un total de 62 pacientes en las que 24 no recibieron manejo activo y 38 sí lo

recibieron un poco más de la mitad de los expedientes cumplieron con el MATEP. (12)

Los criterios utilizados para diagnosticar la complicación arriba citada, fueron

correctos según las normas y protocolos para la atención de las complicaciones

obstétricas realizadas en el año 2006 y actualmente vigentes. (18)

Las acciones realizadas en el manejo de la hipotonía uterina coinciden con las

normas y protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas cumpliendo con

el manejo indicado en la hemorragia postparto por dicha causa. (18)

En el manejo por desgarro de cuello, vagina y periné se encontró que en todas

las pacientes se sospechó del mismo al persistir el sangrado y el útero estar contraído,

se examinó el canal del parto y todos los desgarros se repararon según lo indicado.


62

Sólo se realizo prueba de coagulación junto a la cama a 1 paciente (8%) ya que el resto

no aplicaba porque sangrado no continuó. Esto coincide con lo estandarizado en las

normas y protocolos para la atención de la hemorragia postparto en Nicaragua. (18)

Igualmente el manejo de la hemorragia postparto por retención de fragmentos

placentarios se basó en las normas y protocolos de las complicaciones obstétricas en

Nicaragua coincidiendo y cumpliendo su manejo en un 100%.(18)

Los criterios empleados para diagnosticar la retención placentaria fueron los

correctos, sin embargo con respecto al manejo de la misma no se cumplió

adecuadamente el manejo indicado en las normas y protocolos de complicaciones

obstétricas en el MINSA. (18)


63

Conclusiones

En relación a los resultados antes expuesto, se concluye lo siguiente:

1. El grupo etáreo de predominio fue el de 20 a 34 años, el estado civil más

frecuente fue el de acompañada, la mayoría de las pacientes eran ama de casa,

provenían del área rural y eran analfabetas. La etnia más común fue la mestiza,

seguido de los Miskitos. Con relación a los antecedentes obstétricos más de la

mitad eran multigesta, la mayor parte de las pacientes se realizaron entre 1 a 3

CPN y tenían más de 37 semanas de gestación.

2. Las principales causas de hemorragia postparto fueron la atonía uterina

seguida de los desgarros del canal del parto (cuello, vagina y periné), retención

de fragmentos placentarios y retención placentaria la minoría.

3. Entre los factores de riesgo prenatales identificados están la procedencia lejana

y ser multigesta. En relación a los factores de riesgo cercanos al momento del

parto, se encontró únicamente el óbito fetal y la Preeclampsia. En cuanto a los

factores de riesgo durante el trabajo de parto se encontró el parto prolongado, la

inducción con oxitocina, el parto precipitado, el agotamiento materno y la

deshidratación.

4. En el cumplimiento del manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP)

solamente se cumple uno de los cuatro procedimientos que es la administración

de oxitocina 10 UI IM.

5. El diagnóstico de hemorragia postparto se basó en el hematocrito de ingreso y el

descenso del mismo respecto a éste y se observó que fue entre 10 – 20 %. La

Presión arterial (P/A) sistólica predominante al ingreso fue 100 – 130 mmHg,

durante la hemorragia postparto dicha presión se mantuvo entre 70 – 90 mmHg.

La pérdida aproximada de sangre durante esta complicación en la mayoría de

las pacientes fue 500 - 999 ml. El diagnóstico de hemorragia postparto cumplió


64

con los criterios de las normas y protocolos de atención de la hemorragia

postparto.

6. En relación al manejo terapéutico de la hemorragia postparto por hipotonía

uterina se cumplió los criterios en un 80 %. En el desgarro de cuello, vagina y

periné se cumplió el manejo en su totalidad según el protocolo de

complicaciones obstétricas. En la retención de fragmentos placentarios se

cumplieron los protocolos en la mayoría de las pacientes, en cuanto al manejo

por retención placentaria se falló en asegurar que la vejiga estuviera vacía y en

la aplicación del MATEP.


65

Recomendaciones

1. Implementar y promover el parto institucional humanizado así como el uso de los

métodos anticonceptivos en las pacientes multigesta.

2. Mejorar la calidad y seguimiento de los controles prenatales para detectar

factores de riesgo que pudieran desencadenar una hemorragia postparto

haciendo de conocimiento a cada mujer la presencia de ellos en su embarazo.

3. Comprometernos a cumplir y vigilar estrictamente el manejo activo del tercer

período del parto para prevenir esta complicación.

4. Implementar talleres y capacitaciones sobre normas y protocolos para la

realización de un diagnóstico acertado y un manejo adecuado, dando

cumplimiento a estos protocolos.

5. Dar a conocer a la dirección y a todo el personal de salud los resultados

obtenidos en este estudio, para lograr un consenso en el cumplimiento del

protocolo y hacer monitoreo de evaluación de forma sistemática, para reducir la

hemorragia postparto con medidas sencillas y de bajo costo.


66

Bibliografía

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2. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano CLAP. Guía

clínica basada en evidencia: manejo de hemorragia post parto confeccionada durante el taller para confecciones de guías clínicas basadas en las evidencias CLAP (dirección web: http://www.paho.org/Spanissh/CLAP/noved16.htm). Año 2005.

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4. Martínez Marcelo, Anhel Susana, eisele Guillermo. Protocolo para tratamiento y prevención de las hemorragias obstétricas graves. Buenos Aires – Noviembre de 2007.

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67

11. Ministerio de Salud de Nicaragua, Evaluación del protocolo para la atención de la hemorragia posparto Hospital Alemán Nicaragüense. Tercer trimestre año 2002.

12. Cerda M. Manejo activo del tercer periodo del parto versus manejo expectante del mismo en mujeres atendidas en el servicio de labor y parto del HEODRA-León, entre septiembre del 2002 y enero 2003.

13. Ministerio de Salud de Nicaragua. Evaluación del manejo activo del tercer período del parto y la hemorragia post parto. Hospital Fernando Vélez Páiz.Primera fase, proyecto GHIRMMAHP. Del 16-31 de Agosto 2003

14. Ministerio de Salud de Nicaragua. Evaluación del manejo activo del tercer

período del parto y la hemorragia post parto. Hospital Fernando Vélez Paiz, segunda fase, proyecto GHIRMMAHP. Noviembre a Diciembre 2003.

15. Martínez Castro Vilma Noelia. Manejo activo del tercer periodo del Parto y la

hemorragia posparto En el hospital Fernando Vélez Paiz En el periodo de 1 octubre a diciembre Del 2004. Managua Nicaragua.

16. Martínez Ríos Sheila verónica Manejo del tercer período del parto para prevenir la Hemorragia postparto en la sala de labor y parto del hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales Argüello, 2005-2007.Leon Nicaragua.

17. Albert Figueras, MD; Edgar Narváez, MD; Cristina Aguilera, MD; and Joan Ramón Laporte, MD. Use of Ergometrine in tropical climates: the complex equilibrium between information, tradition, knowledge and access to drugs.2003.

18. Ministerio de Salud de Nicaragua normas y protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas. Diciembre 2006 Pag 269- 289.

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20. Scharcz et al. Obstetricia. 6 Edición, buenos aires. Editorial el Ateneo, Argentina 2006.capitulo 11 págs. 410 – 415.

21. Marcos Melchor, J.C. Mercee. SEGO. Fundamento de obstetricia. Hemorragia postparto precoz. Editorial bajo Arenas. Madrid 2007. Capítulo 86. Págs. 737 a 744.


68

22. Decherney, Nathan. Hemorragia postparto. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 8ª edición. Manual moderno SA de CU. ISBN 2003. pp. 970-979.

23. World Health Organization. Attending to 136 million births, every year: make every mother and child count: The World Report 2005. Geneva, Switzerland7 WHO; 2005. pp 61.

24. Martínez M, Eisele G, Malvino E, Simonelli E, Galli D, Anhel S, Monti F, Firpo J. Protocolo de prevención y tratamiento de la hemorragia puerperal y sus complicaciones ante la sospecha de adherencia placentaria patológica. Rev Soc Obstet Ginecol Buenos Aires 2005; 84:225-238.

25. Litch JA. Summary of the evidence base for active management of the third stage of labor. Preventing postpartum hemorrhage: a toolkit for providers. Seattle, WA7 Program for Appropriate Technology for Health (PATH); 2004.

26. Normas y procedimientos de Ginecología y obstetricia 2002. INPER. pág. 177-179,216, 218-219.

27. Martindale. The Complete drug Reference, Oxytocin Healthcare series, Vol. 106,

12/2000.

28. Guía para la prevención y Manejo de la Hemorragia post parto. Ministerio de

Salud Hospital Fernando Vélez Paíz, Junio 2004.

29. Ministerio de Salud de Nicaragua. Indicadores de procesos de atención de la hemorragia posparto basado en las normas y protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas Diciembre 2006 Pag 269-289.


69

Anexos


70

Formulario de recolección de datos. Aplican las normas y protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas a mujeres atendidas por Hemorragia posparto en el centro de salud Rosario Pravia Medina Del municipio de Rosita RAAN del mes de Enero del 2007 a Diciembre 2009. Número de expediente: __________________ Fecha _____________ S/V P/A------------ F/C------------ F/R-------------- T o C -------------- Ingreso P/A------------ F/C------------ F/R-------------- T o C -------------- Durante HPP 1. Edad: < 15 años----- 2. Procedencia: rural ----

15 a 19 años----- urbana ---- 20 a 34 años ----- 35 a 48 años ----- 49 años y más---- 3. Estado civil: soltera ---- 4. Ocupación: ama de casa---- Casada--- estudiante ----- Acompañada ---- otra ________ 5. Escolaridad: Analfabeta--- 6. Gesta: Primigesta------- Primaria Bigesta ------- Completa ----- multigesta ------- Incompleta---- Secundaria 7. CPN Ninguna ------- Completa ---- 1 – 3 controles ------- Incompleta ---- 4 a más controles------ Universitario--- 8. Etnia Mestizo ----- 9. Edad gestacional 22 – 27 6/7 sem. gest------- Mayagna------ 28 – 33 3 /7 sem gest….. Miskitos ------ 34 – 36 6/7 sem gest------ Creoles ------ 37 sem y más ------- 9. Exámenes Hcto Ingreso -------- 10 perdida aprox 500 – 1000 ml------ de laboratorio Hcto egreso -------- de sangre 1000- 1500 ml ----- Plaquetas ------- 1500- 2000 ml------ Prueb coag.junto a la cama------- 2000- 3000 ml----- ( si aplica ) 11. Factores Prenatales perinatales Durante el parto de Riesgo 1. Primigesta ---- Emb Múltiple ----- Parto prolongado ----- 2. Gran multípara---- Polihidramnios ----- Inducción con oxit----- 3. Emb múltiple ------- Óbito fetal ----- Parto precipitado------ 4. Anemia …… Eclampsia ------ Agotamiento y Deshidratación materna- 5. Varices ------ Hepatitis ----- corioamnionitis ------- 6. Proc Lejana ------ Eclampsia -------- 7. Fibroma Uterino---- Coagulopatias ------- 8. Purpura trombocitopénica…… 9. Enf. de Von Willebrand--- 12. MATEP (manejo activo del tercer periodo del parto).

1. oxitocina 10U IM al salir el producto ---- 3. Tracción controlada del cordón con contracción ----

2. Pinzamiento del cordón al dejar de pulsar ---- 4. Masaje uterino cada 15 min por 2/hrs ----------


71

Manejo inmediato de HPP según Normas y protocolos del MINSA

ATONIA UTERINA: (Marque si –si cumple y no – sino cumple.)

1‐. Realizo mensaje uterino. ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

2‐. Verifico si placenta (y anexos) estaba integra.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

3‐. Si no estaba integra, extrajo tejido placentario residual.‐‐‐‐‐‐‐‐

Uso de oxitócicos juntos o en secuencias

4‐. Inicio oxitocina IV, 20 UI en 1 L de SSN ó Ringer a 60 gotas por min (ó 10 UI IM).‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Ergometrina contraindicada en hipertensión. Si se requiere aplicar 0.2 mg IM y vigilar PA por posibilidad de hipertensión.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

5‐. Continuó oxitocina IV, 20 UI en 1 L de SSN o Ringer 20 a 40 gotas por min (máximo 3L).‐‐‐‐‐‐‐

6‐. Si se requirió transfusión, se realizo la misma.

7‐. Si el sangrado continuó: Realizo compresión bimanual del útero y/o compresión de la aorta abdominal.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

8‐. Mantuvo la compresión bimanual del útero y/o compresión de la aorta abdominal hasta controlar sangrado y que el útero se contrajera.‐‐‐‐‐‐‐‐

9‐. En caso de cirugía o traslado a otra unidad de salud, mantuvo la compresión bimanual del útero y/o compresión de la aorta abdominal hasta llegar a sala de operación y /o entrega de emergencia del hospital.‐‐‐‐‐‐‐‐‐

10‐.Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

DESGARRO, CUELLO, VAGINA O PERINÉ: (Marque si –si cumple y no – sino cumple.)

El diagnóstico de desgarro, cuello, vagina se basó en:

1. Sospechó de desgarro de cuello, vagina o periné al obtener placenta completa y útero contraído pero con hemorragia vaginal.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

2. Examinó cuidadosamente el canal de parto en busca de desgarro uterino, vagina o periné. Acciones inmediatas.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

3. Reparo desgarro indicado de cuello uterino, vagina o periné.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 4. Si el sangrado continuó realizó prueba de coagulación junto a la cama.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 5. Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

RETENCIÓN PLACENTARIA: (Marque si –si cumple y no – sino cumple.)

El diagnostico de retención placentaria se baso en:

5‐ La placenta no se expulsó después de 15min con manejo activo o 30 min con manejo expectante.‐‐‐‐‐‐ Acciones inmediato.


72

6‐ Si la placenta estaba a la vista le pidió que pujara.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 7‐ Si palpo la placenta en la vagina la extrajo.‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 8‐ Aseguro vejiga vacía (espontáneamente o por cateterizas ión vesical).‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Si retención placentaria fue con manejo expectante: 9‐ Aplico manejo activo del tercer periodo de parto (otra alternativa a 10 UI Oxitocina IM es diluir

10 UI Oxitocina en un Lt de SSN y pasarla de IV a 40 gotas por min).‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Si placentaria fue con manejo activo

10‐ Si la placenta no se expulso en 15 min y útero contraído realizó expresión del fondo uterino (maniobra de Credé).‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

11‐ Se maniobra de Credé no dio resultado realizo extracción manual de placenta.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 12‐ Se extracción manual de placenta no fue posible pensó registro la posibilidad de acretismo

placentario.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 13‐ Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIA: (Marque si –si cumple y no – sino cumple.)

6. Palpo dentro del útero buscando restos placentarios y membranosos.‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 7. Extrajo fragmentos digitalmente, con piezas de aro (Foersters) o legra gruesa.‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 8. Si la extracción de resto placentario no fue posible pensó registro en posibilidad de acretismo

placentario.‐‐‐‐‐‐‐ 9. Si el sangrado continuo pensó en Coagulopatias y realizo prueba de coagulación junto a la

cama.‐‐‐‐‐‐ 10. Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución.‐‐‐‐

INVERSIÓN UTERINA: (Marque si –si cumple y no – sino cumple.) 9. Corrigió la inversión uterina de inmediato (preferiblemente con sedación o anestesia Gral.

Con halatono).‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 10. No aplicó oxitócicos antes de reducir la inversión.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 11. Si la mujer tenía dolores severo aplicó Meperidina IM ó IV lento (no más de 100 mlg) ó

morfina 0.1 mg/kg peso IM.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 12. Si el sangrado continuo realizo prueba de coagulación junto a la cama.‐‐‐‐‐‐‐ 13. Indico y aplico antibiótico profiláctico, dosis única después de corregir la inversión:

ampicilina 2 grs IV + metronidazol 500 mlg IV ó cefazolina 1 gr IV ó + metronidazol 500mg IV.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

14. Si había signo de infección fiebre, secreción vaginal fétida) aplico antibiótico como para una metritis: ampicilina 2gr IV c/6 hrs + gentamicina 160mg IV cada 24 hora + metronidazol 500 mg IV c/8 hrs.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

15. Si sospecho necrosis, indico/realizo o refirió para histerectomía vaginal.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 16. Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución.‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ROTURA UTERINA:(Marque si –si cumple y no – sino cumple.) 7‐ Repuso el volumen de sangre infundiendo liquido (SSN o Ringer lactato) antes de su cirugía‐‐ 8‐ Cuando la mujer estuvo hemodinámicamente estable hiso cirugía inmediata para extraer

bebé y placenta.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 9‐ Si útero se pudo reparar con menos riesgo oper atorio que histerectomía, reparó el útero.‐‐‐ 10‐ Si útero no pudo reparar realizo Histerectomía total o subtotal.‐‐‐‐‐‐‐‐ 11‐ Se realizo esterilización quirúrgica (preferiblemente debe realizarse).‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 12‐ Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución. ‐‐‐‐‐‐‐‐


73

Personal de salud que atendió el parto.

MB de Gineco obstetricia -------

Otro especialista --------

Médico general ---------

Médico en SS ---------

Médico Interno ----------

Condición de egreso de la paciente

Alta -----------

Abandono -----------

Traslado ----------

Fallecida -----------


74

Rosita RAAN 07 –03 -10

Dr. David Cortez Saravia.

Director Municipal.

MINSA – Rosita.

Estimado director:

Soy médico en servicio social en esta institución y estoy realizando mi tesis sobre aplicación del protocolo para la atención de hemorragia posparto en este centro de salud, por lo que solicito formalmente, me autorice la revisión de expedientes de pacientes hospitalizadas con esta complicación en esta unidad asistencial, comprometiéndome como investigador a respetar las reglas éticas de la investigación y la confidencialidad de los pacientes.

Sin más a que referirme y agradeciendo de antemano su colaboración, me despido no sin antes desearle éxito en sus funciones diarias.

Atte.

1. Noelia María Mendoza Solano

Medico en servicio social

MINSA – ROSITA.

cc. tutores.

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