UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

Nombre del alumno (a): _________________________________________________________.

Número de cuenta: ____________________________. Tipo de sangre: __________________.

Padecimiento de alguna enfermedad: ________________________________________________.

Alergias: _________________________________________________________________________.

Antecedentes de cirugías: ____________________________________________________________.

Estado de salud en general: __________________________________________________________.

Dirección: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Teléfono de casa: __________________________.

¿Cuénta con servicio médico?: _________. ¿Cuál?: _____________________________________.

¿Cuénta con seguro de vida?: __________. ¿Cuál?: _____________________________________.

Teléfono de la aseguradora si no fue contratada por la FMVZ._____________________________.

En caso de requerir utilizar el seguro contratado por la facultad, contactar a la Jefa de la División de

Estudios Profesionales, MVZ. Verónica Caballero Gutiérrez al 5622-5887, 5622-5882.

Personas que pueden ser notificadas en caso de emergencia:

1) _________________________________________. Teléfonos: _____________________________.

2) _________________________________________. Teléfonos: _____________________________.

Leí y estoy de acuerdo con el Reglamento de Prácticas de Campo de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la UNAM, aprobado por el H. Consejo Técnico el 3 de abril del 2006. Hago constar que toda la información aportada por el signante es verdadera, asimismo realizo esta práctica sabiendo todos los riesgos que puede conllevar, por lo que es mi deseo asistir a dicho evento. Me hago responsable de observar la legislación universitaria, guardar el orden y disciplina universitaria, así como conducirme con respeto durante las prácticas de campo.

NOTA: El Reglamento de Prácticas y la Legislación Universitaria se encuentra en la página Web de la FMVZ-UNAM.

______________________________________________________________________ Firma y Fecha

CARTA COMPROMISO, DATOS GENERALES Y ANTECEDENTES CLÍNICOS