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TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAESTRA EN SALUD PÚBLICA 2008-2010. APLICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARIZADOS EN LA DETERMINACIÓN DEL VIRUS DE INFLUENZA. CENTRO DE SALUD SOCRATES FLORES. MANAGUA. PERÍODO OCTUBRE A DICIEMBRE 2009. AUTORA: LIC. PATRICIA CASTILLO PALMA. TUTORA: ALICE PINEDA WHITAKER MASTER EN EPIDEMIOLOGÍA MASTER EN DESARROLLO RURAL FECHA: 04 NOVIEMBRE 2010 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
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MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA 2008-2010.
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAESTRA EN SALUD PÚBLICA
2008-2010.
APLICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARIZADOS
EN LA DETERMINACIÓN DEL VIRUS DE INFLUENZA. CENTRO DE SALUD
SOCRATES FLORES. MANAGUA. PERÍODO OCTUBRE A DICIEMBRE 2009.
AUTORA: LIC. PATRICIA CASTILLO PALMA.
TUTORA: ALICE PINEDA WHITAKER
MASTER EN EPIDEMIOLOGÍA
MASTER EN DESARROLLO RURAL
FECHA: 04 NOVIEMBRE 2010
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
INDICE PÁGINAS
DEDICATORIA i
AGRADECIMIENTOS ii
RESUMEN iii
I. INTRODUCCIÓN 1
II. ANTECEDENTES 2
III. JUSTIFICACION 3
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4
V. OBJETIVOS 5
VI. MARCO TEORICO 6
VII. DISEÑO METODOLOGICO 20
VIII. DESCRIPCION DE RESULTADOS 23
IX. CONCLUSIONES 26
X. RECOMENDACIONES 27
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 28
ANEXOS
DEDICATORIA
Se la dedico:
Al Padre
Al Hijo
Y al Espíritu Santo.
AGRADECIMIENTOS
Deseo de corazón agradecerle a Dios por ser mi pronto auxilio y por permanecer
siempre a mi lado.
Agradezco a la Lic. Aubree Gordon y a la Lic. Katherine Standish por el apoyo que
me brindaron cuando lo solicité.
Le doy gracias a la Lic. Elsa Videa y al Lic. Roger López quienes siempre
estuvieron anuente a brindarme su asistencia.
A mi amado esposo por estar a mi lado en todo momento.
Al cuerpo docente de la Escuela de Salud Pública del CIES, quienes siempre
estuvieron dispuestos a brindarme su ayuda cuando lo necesité.
Mis más sinceros agradecimientos a mi Tutora MSc Alice Pineda por ayudarme a
encarrilar mis ideas y que producto de esto el trabajo este finalizado.
A todos ellos mil gracias.
RESUMEN
El nivel de conocimiento y aplicación de los Procedimientos Operativos
Estandarizados de los recursos humanos ayudan a mantener la calidad en la
toma, almacenamiento y transporte de las muestras nasofaríngeas tomadas a una
población infantil de 2 a 12 años de edad atendidos en el Centro de Salud
Sócrates Flores. En el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia, se procesan
dichas muestras para la determinación del virus de influenza en el período de
Octubre a Diciembre 2009.
El presente estudio es de tipo descriptivo sobre el conocimiento y apoderamiento
del mismo para mantener la calidad de los resultados de las muestras tomadas
para diagnosticar Influenza. Se analizó un total de 188 muestras tomadas en el
período de estudio y se empleó una guía de observación a todos los recursos
tanto de Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia como los de CS Sócrates
Flores Velásquez.
Se realizó una guía de revisión de bases de datos, libros de registros, hoja de
envío de transporte diario y libros de entregas de turno.
Las variables continuas fueron analizadas a través del siguiente procedimiento:
Se introducen datos en programa Epi Info, luego se analizaron, posteriormente se
tabulan y grafican.
Se encontró que todos los recursos humanos poseen experiencia laboral y que
conocen la importancia de llevar a cabo los procedimientos establecidos mediante
el POE.
También se logra constatar que la mayoría de las muestras tomadas,
almacenadas, transportadas y analizadas, cumplen con los requerimientos
necesarios y se llega a la conclusión que existe un buen sistema de calidad y que
los resultados emitidos son veraces.
I.-INTRODUCCION
Este estudio se realizó, por las características de la cohorte es dos lugares
diferentes, en el Centro de Salud Sócrates Flores en donde se tomaron las
muestras de hisopado nasal, una para la prueba rápida y la otra que es enviada
a Centro Nacional de Diagnostico y Referencia para realizárseles reacción en
cadena de polimerasa y aislamiento viral.
El Centro de Salud Sócrates Flores está ubicado en el Barrio Santana Sur, en el
distrito II de Managua tiene a su cargo la atención de 17 barrios que cuentan con
una población aproximada de 60,350 habitantes.
A este Centro acuden diariamente entre 1000 a 1200 personas que demandan
atención en las diferentes áreas de servicio como pediatría, ginecología,
medicina general, nutrición, fisioterapia, odontología entre otros.
Entre las principales enfermedades que presenta la población están las diarreas,
enfermedades crónicas, enfermedades respiratorias, parasitosis entre otras.
Se tomó en consideración para la realización de este estudio, las enfermedades
respiratorias por ser uno de los principales problemas de morbilidad que
presentan los niños de la cohorte pediátrica en estudio.
Unas de las principales razones para que se dé un brote de influenza es la falta
de buenas costumbres en el aseo personal y la falta de concientización de los
padres de familia acerca de la transmisión de esta enfermedad, esto es debido,
a la falta de información que tiene el pueblo nicaragüense acerca de esta
enfermedad.
El Centro de Salud cuenta con un proyecto el cual tiene una cohorte pediátrica
de 4000 niños en edades comprendidas entre 2 a 12 años de edad, los
principales objetivos del estudio son: la realización de la vacuna contra el
dengue y un estudio de influenza.
El Centro Nacional de Diagnostico y Referencia, es un laboratorio de referencia
nacional cuenta con las siguientes áreas: baciloscopía, química clínica, química
sanitaria, entomología, virología, medios de cultivo, bacteriología y Aguas y
2
alimentos, para el procesamiento de muestras llevadas de todo el país. Cabe
señalar que este laboratorio cuenta con la tecnología de punta para el análisis
de muestra además que el personal es capacitado tanto a nivel nacional como
internacional.
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II.-ANTECEDENTES
Últimamente se han realizados muchos estudios sobre influenza, especialmente
acerca de la tipo A H1N1. Según el CDC se está trabajando cercanamente con
funcionarios de diferentes países. Se están realizando investigaciones para
determinar el origen de las infecciones y la cantidad de personas afectadas por
este virus.
Se conoce mediante las pruebas de laboratorios que la influenza porcina es
susceptible a medicamente antivirales como el oseltamivir y zanamivir. Esta
información se logró gracias a una investigación sobre influenza porcina en
seres humanos publicada el 27 de abril de 2009.
El laboratorio nacional de influenza, acreditado por la Organización Mundial de la
salud, ubicado en Costa Rica, tiene entre sus funciones fundamentales : el
diagnóstico de brotes y casos esporádicos mediante técnicas de diagnóstico
rápido como la inmunofluorescencia, la PCR múltiple y la técnica de
inmunoperoxidasa para la detección en tipo y subtipo de estos virus. Este
laboratorio realiza estudios serológicos con monosueros, investiga además la
respuesta inmunológica de diferentes grupos de riesgo vacunados contra la
influenza (ancianos mayores de 65 anos, asmáticos, diabéticos, etc.). Se han
realizado algunos estudios sobre las propiedades antivirales de sustancias
vegetales.
En Nicaragua este es el primer estudio de cohorte a nivel nacional en la que han
participado niños menores de 12 años.
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III.-JUSTIFICACIÓN
Se conoce muy poco acerca del comportamiento de influenza en Nicaragua,
este estudio es importante porque con él se busca determinar los tipos de
influenza que afecta a la población y subtipificarlos, además se estudian los
diferentes tipos de virus respiratorios y se busca determinar la estacionalidad del
virus de influenza aún desconocido en nuestro país.
La validez de los resultados emitidos por el Centro Nacional de Diagnóstico y
Referencia depende en su totalidad de la calidad en la toma de la muestra,
donde el analista debe tomar en consideración la zona donde se realizará el
hisopado y el tiempo que transcurre entre la toma de la muestra y el
almacenamiento de la misma. De igual manera es responsabilidad del analista
mantener monitoreada la temperatura donde almacenará la muestra hasta el
momento de ser transportada.
El bioanalista encargado de preparar la muestra para su transporte tiene a su
cargo la responsabilidad de preparar el termo a una temperatura adecuada.
De todos estos pasos depende la viabilidad del virus.
Una vez que la muestra llega al Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia es
recepcionada y separada para ser procesada inmediatamente o después si la
cantidad de muestras es poca.
La función del laboratorio es fundamental para dar validez al estudio ya que de
los resultados depende en gran manera que se de el cumplimiento de los
objetivos propuestos por este proyecto, de aquí la importancia que el
investigador toma en cuenta para la realización de este trabajo.
Esta información será útil para el Ministerio de Salud, para la Universidad de
Berkeley California, que es el ente financiero que lleva a cabo el estudio de la
cohorte y para la población en general porque de esta manera se escogerá el
esquema de vacunación apropiada para los tipos de Influenza circulantes.
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IV.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Pregunta principal
¿Cuál es la importancia de los la aplicación de los procedimiento operativos
estandarizados para mantener la calidad en la toma, almacenamiento,
transporte y procesamiento de muestras para la determinación del virus de
influenza en el Centro de Salud Sócrates Flores, Managua, período de Octubre a
Diciembre 2009?
Preguntas secundarias
¿Cuáles son las condiciones socio demográficas de los recursos humanos?
¿Cuál es el procedimiento a seguir en la toma de muestra de influenza?
¿Cuál es el proceso de almacenamiento y transporte de las muestras?
¿Cuáles son los procedimientos utilizados para la determinación del virus de
influenza?
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V.- OBJETIVOS
Objetivo General
Analizar el nivel aplicación de los Procedimientos Operativos Estandarizados
para mantener la calidad en la toma, almacenamiento, transporte y
procesamiento de las muestras para la determinación del virus de influenza en
el Centro de Salud Sócrates Flores. Managua. Período de Octubre a Diciembre
2009.
Objetivos específicos
1.- Describir las características sociodemográficas de los recursos humanos
encargados de los diferentes procesos.
2.- Identificar el procedimiento para la toma de la muestra.
3.- Describir el proceso de almacenamiento y transporte de las muestras.
4.- Evaluar el procedimiento utilizado en la determinación del virus de Influenza.
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VI.- MARCO TEORICO
La influenza es una enfermedad viral altamente infecciosa. El nombre influenza,
fue originado en el siglo XV en Italia, de una epidemia atribuida a la influencia de
las estrellas.
La primera pandemia o epidemia mundial que claramente llena la descripción
de la influenza fue en 1580. Al menos cuatro pandemias de influenza ocurrieron
en el siglo XIX y tres han ocurrido en el siglo XX. La pandemia de Spanish Flu en
1918-1919 causó un número estimado de 21 millones de muertes alrededor del
mundo, Asian Flu en 1957 dejó un saldo de 1 a 4 millones de muertes y el de
1968 fue llamado Hong Kong Flu con un aproximado de 1 a 4 millones de
muertos.
El virus influenza es causa frecuente de infección respiratoria en los distintos
grupos etáreos de la población humana en todo el mundo. Se asocia a
enfermedad grave e incluso letal, en lactantes, ancianos, pacientes con
enfermedades crónicas e inmunocomprometidos.
Este virus pertenece a la familia Orthomixoviridae, cuyo nombre deriva del
griego orthos: derecho, y myxo: mucus. Existen tres géneros de Influenza,
familia Orthomixoviridae, virus A, B y C; formados por los virus influenza A, B y C
respectivamente. Cada virus influenza se denomina internacionalmente
indicando el género o tipo de virus (A, B, C); el nombre en inglés de la especie
animal de la que se aisló (excepto si es de humano); el lugar del aislamiento; el
número de caso del laboratorio; el año de su aislamiento y entre paréntesis, se
escribe el subtipo de HA y NA. Por ejemplo A/gooser/Guandong/1/96
(H5N1)(1,3,5,8).
Todos los virus influenza comparten características estructurales como el
diámetro de 50 a 120 nm; la forma esferoidal; la presencia de una envoltura o
manto y el tipo de genoma. El manto corresponde a una bicapa de lípidos
derivados de la membrana celular, de la cual sobresalen alrededor de 500
espículas (Figura 1), conformadas por las glicoproteínas hemaglutinina (HA) y
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neuraminidasa (NA). Hacia el interior de la partícula viral, existe una capa
formada por la proteína matriz (M) y más al interior, está la nucleocápsula de
simetría helicoidal, constituida por los complejos polimerasa y nucleoprotéico
que incluye el genoma viral. Este es una hebra de ácido ribonucleico (ARN), de
polaridad negativa, formada por 12000 a 15000 nucleótidos y segmentada en 7
(influenza C) u 8 fragmentos (influenza A y B)(1,3,4).
El genoma viral codifica para 9 proteínas. Las proteínas NS1 y NS2 no son
estructurales, es decir, están ausentes en las partículas virales; sin embargo, se
detectan en altas cantidades en las células infectadas. NS1 es inmunomodulador
determinando diversos efectos como la inhibición del interferón de tipo I (IFN) en
las células infectadas. Las proteínas PA, PB1 de tipo I (IFN) en las células
infectadas. Las proteínas PA, PB1 y PB2 interactúan con el genoma viral
constituyendo el complejo nucleoprotéico y sintetizan nuevos ARN virales
actuando como ARN polimerasa. Las nucleoproteínas (NP) se asocian a los
segmentos del ARN viral y a las polimerasas conformando la nucleocápsula
helicoidal. La proteína M1 forma la matriz y junto a NP, constituyen el antígeno
profundo que permite clasificar los virus influenza en los 3 tipos: A, B y C. La
hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) son los , antígenos de superficie del
manto, participando en la patogenicidad viral y determinando los diferentes
subtipos de virus La hemaglutinina es la glicoproteína de superficie más
abundante (80%); reconoce receptores específicos de la mucosa respiratoria,
permitiendo la adsorción del virus a la célula
Posee un ARN de cadena sencilla con ocho segmentos, de transcripción viral en
el núcleo de las células con reordemaniento genético frecuente y cambio
genético alta.
Es altamente lábil cuando es expuesto a temperaturas no adecuadas, se
recomienda su conservación entre 4 y 8 grados centígrados.
Debe ser transportado en un medio de transporte viral que contiene un conjunto
de sales con proteínas, antibióticos y antimicóticos con ph 7.0 evitando su
desecación.
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VI.a) Influenza de tipo A
La influenza de tipo A, es el único con subdivisiones de acuerdo a la
Hemaglutinina y la Neuroaminidasa, el subtipo de Influenza A depende de las
glicoproteínas de superficie que en humanos son tres tipos de hemaglutinina
H1, H2 y H3, con dos tipos de neuraminidasa (N1 y N2). Los Subtipos humanos
circulantes son H1N1, H3N2 y H1N2.
La influenza A, causa enfermedad de moderada a severa y afecta todos los
grupos de edades. El virus infecta humanos y otros animales, como los puercos
y pájaros. Y está asociado con epidemias y pandemias.
Cambios antigénicos de Influenza A
La hemaglutinina y neuraminidasa cambian periódicamente, aparentemente
debido a la evolución secuencial dentro de las poblaciones inmunes o
parcialmente inmunes. Las mutaciones antigénicas emergen y son
seleccionadas como el virus predominante que son diferentes del virus
antecedente, el cual es suprimido por un anticuerpo específico surgido en la
población. Este ciclo se repite continuamente. En períodos interepidémicos las
variaciones surgen por mutaciones seriales en los puntos del código del RNA
para hemaglutinina.
Los cambios antigénicos ocurren en uno o ambos antigenos de superficie (H y/o
N) en intervalos variables. Estos cambios antigénicos probablemente surgen de
la recombinación genética entre los virus de la influenza A, usualmente aquellos
que afectan humanos y pájaros. Un cambio antigénico podría resultar en una
pandemia mundial si el virus es transmitido eficientemente de persona a
persona. El último mayor cambio antigénico ocurrió en 1968 cuando influenza
H3N2 (Hong Kong) de repente apareció. Este reemplazó completamente la cepa
de tipo A (H3N2, o influenza Asiática) que había circulado alrededor del mundo
por los 10 años previos.
Existen dos tipos de cambios antigénicos:
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1.- Tipo Drift pueden ocurrir con la HA y NA
Están asociadas con las epidemias estacionales.
Aparición frecuente de nuevas cepas en respuesta a selección provocada
por inmunidad colectiva.
Los virus de Influenza A cambian con más frecuencia que los Virus de tipo
B.
2.- Tipo Shift ocurren tanto en la HA como en la NA.
Están asociadas con Pandemias
Originan la aparición de un nuevo virus de Influenza presentando una HA
y NA.
Población sin ninguna inmunidad produciendo alta mortalidad.
La derivación antigénica es un cambio menor en los antigenos de superficie que
los que ocurren en los cambios mayores. Estas derivaciones antigénicas podrían
resultar en epidemias, desde la protección incompleta que permanece de
exposiciones pasadas a virus similares. Las derivaciones ocurren en todos los
tipos de virus de influenza (A, B, C). Por ejemplo, durante la mayoría de la
temporada de la influenza de 1997-1998, la cepa de influenza
predominantemente aislada en los Estados Unidos fue A/Wuhan/359/95(H3N2).
A/Wuhan fue una derivación relativamente distante de la cepa de 1968 Hong
Kong H3N2. En la última mitad de la temporada de influenza de 1997-1998 una
variante derivada de A/Wuhan apareció. Este virus, llamado A/Sydney/5/97, era
lo suficientemente diferente de A/Wuhan (que había sido incluido en la vacuna
de 1997-1998) para que la vacuna no brindara mucha protección. A/Sydney se
convirtió en la cepa predominante durante la temporada de influenza de 1998-
1999 y fue incluida en la vacuna de 1998-1999.
Típicamente en las epidemias, el ataque de la influenza es más bajo que en las
pandemias. Eso es usualmente una caída en el exceso de mortalidad. El mayor
11
impacto es observado en la morbilidad, con altos porcentajes de ataques y un
exceso de porcentajes de hospitalización, especialmente para adultos con
problemas respiratorios. El absentismo del trabajo y la escuela es alto, con un
incremento en las visitas de los proveedores de servicios médicos. En el
hemisferio norte las epidemias usualmente ocurren a fines de la caída de
temperatura y continúan durante los inicios de la primavera. En el hemisferio sur
las epidemias ocurren usualmente 6 meses antes o después de aquellas en el
hemisferio norte.
Los brotes esporádicos ocasionalmente pueden localizarse en familias, escuelas
y comunidades aisladas
VI.b) Influenza tipo B
Influenza B generalmente causa enfermedad mas leve que el tipo A, y
primordialmente afecta a los niños. Influenza B es más estable que influenza A,
afecta solo a humanos. Y está asociado con epidemias.
VI.c) Influenza tipo C
Influenza C es raramente reportada como causa de enfermedad humana,
probablemente porque la mayoría de los casos son subclínicos. No ha sido
asociada con enfermedad epidémica. Y es antigénicamente estable.
VI.d) Control de calidad
La gestión de la calidad se ocupa de la fijación de los objetivos de la calidad de
la organización de los medios materiales y humanos, de la formación y la
motivación del personal, de la supervisión, auditorías y aseguramiento de la
calidad.
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Unos de los objetivos más importantes que se persiguen con la gestión de la
calidad total consisten en suministrar confianza a nuestros pacientes tanto
internos como externos, motivando a unos y manteniendo como tales a otros.
El control de calidad por tanto, es el método mediante el cual podemos medir la
calidad real, compararla con las normas y actuar sobre la diferencia. Tiene dos
objetivos fundamentales: mantener bajo control el proceso y eliminar las causas
de defectos.
Según la MSc Jenny Lara Araya del Centro Nacional de Influenza de INCIENSA,
Costa Rica los factores que afectan la especificidad y la sensibilidad de las
técnicas son las siguientes:
a- Recolectar las muestras en pacientes con más de 3 días de evolución.
b- El tipo y calidad de muestra.
c- Manipulación, almacenamiento y transporte.
d- Tipo de técnica
e- Errores técnicos analíticos y
f- Que la población en estudio esté o no vacunada.
VI.e) Diagnóstico
El diagnóstico de influenza usualmente se realiza basándose en las
características clínicas encontradas en el paciente, muchas veces el médico
trata a ciegas pues no hay un examen que pueda confirmar que el paciente
presente influenza, por la existencia de otros virus que pueden dar una
sintomatología similar.
De aquí proviene la necesidad de conocer si en realidad está circulando este
virus y si es así cuál de los serotipos es el que afecta a la población y
subtipificarlos y esto se logra por medio de las pruebas de laboratorio.
El virus puede ser aislado en los primeros 5 días del inicio de la enfermedad, los
tipos de muestras utilizados son:
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Aspirados nasofaríngeos.
Lavados faríngeos.
Esputo
Aspirado bronquial
Necropsias
Hisopado faríngeo conjuntival.
En este estudio las muestras fueron tomadas solamente por el método de
Hisopado Nasofaringeos.
A las muestras se le realizan RT-PCR y Aislamiento Viral, este resultado es útil
para definir la etiología de las epidemias locales. Aunque no para los casos
individuales.
VI.f) Aislamiento viral
El aislamiento viral es una técnica utilizada para saber con certeza los subtipos
de influenza que circula en el país de esta manera se puede seleccionar
correctamente el tipo de vacuna que se debe aplicar a la población y se
contribuye a la Red Global de Vigilancia de Influenza.
Los factores que influyen en el aislamiento viral son la carga viral de la muestra,
el tiempo de recolección luego de fecha de inicio de síntomas y la temperatura
de almacenamiento.
Para el aislamiento viral se utilizan células MDCK para aislar Influenza A o B y
luego se da la presencia del efecto de identificación por PCR o IFI.
VI.g) Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
Las técnicas moleculares tienen muchas ventajas como la alta sensibilidad y
especificidad que poseen, pueden identificar un número bajo de genoma viral,
pueden se aplicadas directamente en muestras clínica o cultivos y facilitan la
identificación rápida de tipos y subtipos de virus.
La metodología a seguir es la siguiente:
a.- Extracción del ARN viral – Método Zymo research
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b.- RT-PCR – Kit comercial PCR y PCR Casero
c.- Electroforesis – Gel de agarosa al 2 % y fotografía
d.- Interpretación de resultados – Observación de bandas.
En nuestro país en Junio del 2007 se reactiva el diagnóstico de Influenza y otros
virus respiratorios a través de un estudio de cohorte pediátrica en niños del
Centro de Salud Sócrates Flores ubicado en el distrito II de Managua.
Este estudio tiene gran relevancia a nivel nacional e internacional, pues se
pretende conocer muchos aspectos aún desconocidos de Influenza en
Nicaragua.
El procedimiento para selección del paciente a continuación se describe:
Si el niño al pasar consulta llenó los siguientes criterios: Presencia de fiebre
mayor de 37.8C o con antecedentes de fiebre mayor de 37C. Más uno de los
siguientes síntomas: tos, rinorrea o dolor de garganta con menos de 5 días de
evolución el médico tratante se encargará de buscar por medio de un programa
de estadísticas llamado R, si el niño será muestreado para la toma de cultivo y
prueba rápida de influenza.
Se utiliza un sistema aleatorizado por ser esencial en todos los estudios clínicos,
pues es la base para la obtención de resultados válidos, sin ambigüedad y que
pueden ser defendibles, permitiendo la igualdad y evitando sesgos que puedan
debilitar los resultados del estudio. El 25% de las tarjetas saldrán positivas,
entonces cada niño tendrá el 25% de probabilidades de ser seleccionado.
VI.h) Flujo de las muestras
El médico que atiende al paciente remite al laboratorio una ficha epidemiológica
para la identificación de los casos sospechosos de Influenza, cuando éste llena
criterios establecidos y sale seleccionado para el muestreo. El paciente se
presenta al laboratorio y muestra la ficha, los datos son ingresados en las bases
y los campo son los siguientes: Código del paciente, Fecha en que es tomada la
muestra, hora de la toma, tipo de muestra y bioanalista que se encarga de tomar
la muestra, estos datos son guardados y se imprimen 3 stickers con los cuales
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se rotulan la ficha original y copia y además el tubo que contiene el medio y la
muestra.
VI.i) Toma de muestra
Procedimiento:
A- Hisopado Nasal
Verificar que la solicitud médica y ficha de notificación de vigilancia centinela de
Influenza y otros virus respiratorios tengan la información completa del paciente
y médico solicitante (Datos generales del paciente, firma y sello del medico,
inicio de síntomas).
Imprimir etiquetas para rotular el tubo y ficha del paciente.
Sacar medio de transporte del refrigerador y colocarlo en una gradilla a
temperatura ambiente.
Explicar al niño y a la madre en que consistirá el procedimiento de toma de
muestra.
Mover hacia atrás la cabeza del niño e insertar un hisopo de poliéster dentro de
la fosa nasal paralelo al tabique.
Rotar el hisopo en la fosa por algunos segundos (5-7 seg.)
Retirar suavemente el hisopo con un movimiento rotatorio.
Insertar el mismo hisopo dentro de la otra fosa nasal y repetir pasos 1-3
Colocar la punta del hisopo dentro del tubo con un medio de transporte viral y
quebrar el palillo.
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B- Hisopado faríngeo
Aplicar punta del hisopo en ambas amigadlas y en la faringe posterior.
Colocar la punta del hisopo en el mismo tubo de transporte para el hisopado
nasal y quebrar el palillo.
Cerrar el tubo hasta sellarlo completamente y guardar el tubo inmediatamente a
4 grados centígrados.
C- Conservación de la muestra
Procedimiento:
1. Refrigerar entre 2 -8 grados centígrados el tubo que contiene la muestra
del hisopado nasal y faríngeo para RT-PCR y AV hasta el momento del
envío al laboratorio de Virología en el CNDR.
2. Sacar los refrigerantes del congelador y dejarlos a temperatura ambiente
hasta que alcancen la temperatura deseada.
3. Preparar el termo con los refrigerantes. La temperatura de envío debe
ser entre 2 – 8 grados centígrados
4. Colocar las muestras en gradillas e introducirlos al termo.
5. Abrir base de datos Access Influenza ingresando clave requerida.
Abrir Usuario e Introducir clave.
6. Entrar en la opción “Enviar muestras”.
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7. Completar los campos:
Laboratorista: Registra el técnico que envía las
muestras al CNDR.
Viaje: Registra el recorrido en el que se va la
muestra. Existen 2 recorridos, uno realizado por la
mañana en el microbús del Centro de salud (1) y por
la tarde realizado por la camioneta del CNDR (2)
OK: Permitirá ingresar a la tabla “Envío de muestras
de influenza”
Volumen de muestra: Volumen de muestra que
contiene el tubo enviado al CNDR.
8. Leer el código de barra del tubo que contiene la muestra del hisopado y
de manera automática se cargaran los campos “Código de la muestra”,
“Fecha” y “hora de envío”.
9. Realizar el paso anterior por cada muestra a enviar.
10. Dar clic en el icono de retorno, de esta manera se tendrá acceso directo a
la tabla” Ingresar datos de muestra” para generar e imprimir el informe de
las muestras a enviar.
11. Dar clic al icono de impresión e introducir la fecha del envío.
12. Imprimir un reporte de muestras de influenza enviados para Aislamiento
viral y RT-PCR al laboratorio del CNDR. (original y copia)
13. Verificar que el informe contenga la siguiente información:
a. Código Muestra
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b. Fecha de toma de Mx
c. Hora de toma de Mx
d. Hisopado (tipo de muestra)
e. Técnico que envía la muestra
f. Hora de envío de Mx
g. Firmas del técnico del CS que envía las muestras
h. Firma del Conductor que transporta las muestras
i. Firma del técnico que recibe las muestras en virología.
j. Volumen de muestra enviada.
13. Escribir la fecha del envío y temperatura del termo en el que se envían las
muestras.
14. Firmar, sellar el informe y entregarlo al conductor.
15. Archivar el informe en el fólder “Envío de muestras de Influenza al
CNDR”. Este Registro se llevará de manera mensual.
Una vez que la muestra es transportada y recepcionada en CNDR sigue
el siguiente proceso:
d.- Recepción y separación
Recibir las muestras en termos con refrigerantes.
Verificar que la temperatura del termo en que se transportan las muestras este
entre 2 – 8 grados centígrados.
Cotejar los códigos de las muestras con las fichas y las descritas en el libro de
envío de muestras del centro de salud y firmar la recepción.
Abrir Base de Datos llamada Recepción de Influenza por medio del acceso
directo.
Seleccionar la opción cohorte para diferenciarlas de las muestras de rutina.
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Escanear el código de barra de las muestras y de esta manera quedaran
ingresadas en la base de datos de recepción de muestras para influenza.
Generar código de laboratorio (Código cohorte y número de veces que se ha
tomado la muestra)
Generar 7 Stickers por cada muestra que será adherido a cada uno de los
viales.
Separar las muestras en gabinete de seguridad clase II, utilizando viales
estériles de 1.5 ml de la siguiente manera:
3 viales para PCR con 140 μl C/U.
2 viales para Aislamiento Viral con 250 μl C/U.
2 viales para Archivo a los cuales se le agrega el restante de la muestra
divida en dos (610 μl aproximadamente).
Almacenar a -70 grados centígrados en el freezer destinado para
almacenamiento de muestras de influenza hasta el momento de su uso.
e- Almacenamiento
1. Colocar las muestras sobre hielo.
2. Abrir base de datos de Separación y escanear cada vial.
3. Introducir información requerida en la base.
4. Completar información en el libro de registro de separación de muestras.
5. Trasladar los viales a cuarto de freezer CNDR.
6. Buscar freezer asignado para este propósito ( freezer de Influenza)
7. Utilizar diagrama de ubicación de muestras adherido al freezer para
localizar la caja correspondiente.
8. Guardar cada vial en su respectiva caja ( PCR, AV, Archivo)
9. Verificar que el freezer permanezca bien cerrado y con la temperatura a -
70 grados centígrados.
10. Abrir base de datos separación y confirmar el número de la caja en el que
las muestras fueron almacenadas.
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VI.j) Procedimiento Operativo Estandarizado
El procedimiento operativo estandarizado (POE) es una metodología utilizada
para asegurar una forma de trabajo de manera sistemática, estandarizada y
concisa, esta es aplicada en todas las actividades del laboratorio que tienen
incidencia en su sistema de calidad y que por su importancia requieran una
descripción escrita.
El personal de garantía de calidad es el encargado de la redacción, revisión,
aprobación, distribución y control de documentos.
Los procedimientos operativos estandarizados deben tener la siguiente
estructura:
Objetivo: establecer los fines que se pretenden alcanzar con el procedimiento.
Alcance: definir el campo de aplicación indicando las funciones, áreas o
sectores, instalaciones y equipos a los que puede afectar
Responsabilidad: delimitar cuales serán las funciones, áreas o sectores
encargados del cumplimiento de las actividades descriptas en el procedimiento
Definiciones: aclarar conceptos y expresiones que pueden ser ambiguos o de
posible interpretación subjetiva
Desarrollo: describir en orden cronológico las actividades necesarias para
cumplir con el procedimiento Se debe indicar qué hacer, cómo hacerlo, cuándo
hacerlo y quién lo ejecutará.
Formularios y registros: indicar los modelos de formularios que se utilizarán
para registrar los datos que se recogerán al ejecutar las actividades indicadas en
el procedimiento.
Referencias: citar documentos o normas aplicables, tales como otros
procedimientos, instrucciones específicas, normas internas, que no se
encuentran incluidas en el capítulo de Anexos.
Anexos: incluir otros documentos tales como manuales de equipos, diagramas
de flujo, fotografías, de utilidad para el desarrollo del procedimiento.
Lista de distribución: indicar que funciones, áreas o sectores del laboratorio
deben mantener copias controladas del procedimiento.
21
2 – Formato
Los procedimientos se deberán redactar con escritura mecanografiada en una
sola cara.
Constarán de un encabezamiento y un pié de página según se indica en este
procedimiento.
VI.k) Recursos humanos
El término recursos humanos (abreviado como RRHH, RH, RR.HH., y también
conocido como capital humano) se originó en el área de economía política y
ciencias sociales, donde se utilizaba para identificar a uno de los tres factores de
producción, también conocido como trabajo (los otros dos son tierra y capital).
Como tales, durante muchos años se consideraba como un recurso más:
predecible y poco diferenciable.
Hoy día se emplea el concepto moderno de recursos humanos, este concepto
surgió en la década de 1920, en reacción al enfoque de eficiencia de Taylor. Los
psicólogos y expertos en empleo iniciaron el movimiento de recursos humanos,
que comenzó a ver a los trabajadores en términos de su psicología y adecuación
a la organización, más que como partes intercambiables. Este movimiento creció
a lo largo del siglo XX, poniendo cada día mayor énfasis en cómo el liderazgo, la
cohesión y la lealtad jugaban un papel importante en el éxito de la organización.
A medida que el mundo empresarial se daba cuenta que un empleado era
mucho más que trabajo, y que podía aportar más que eso a la empresa y a la
sociedad, se creó el concepto de capital humano, que engloba la complejidad de
este recurso.
Cuando se utiliza en singular, el recurso humano, generalmente se refiere a las
personas empleadas en una empresa u organización. Es sinónimo de personal.
22
Cuando se habla en plural, recursos humanos, suele referirse al área de la
administración que se ocupa de gerenciar al personal de la empresa. Esto
incluye contratar, desarrollar, adiestrar y despedir, entre otras funciones.
Uno de los factores de éxito o de fracaso en la ejecución de un proyecto
descansa en buena parte en la calidad e idoneidad del recurso humano
incorporado, que se deriva del conjunto de políticas, procedimientos e
instrumentos utilizados para su identificación, reclutamiento, vinculación,
orientación y dirección necesarios para la ejecución del proyecto.
El punto de partida de la ejecución del proyecto es el nombramiento y la
asunción de responsabilidades por parte del gerente del proyecto, cuya primera
decisión está en la selección y desarrollo de su equipo de dirección. En la
mayoría de los casos el nombramiento del gerente del proyecto es un acto de
consenso entre los principales agentes de interés, nos referimos a los
propietarios y los inversionistas. Estos últimos suelen ser muy cautos con
respecto a la firma u organización, pero específicamente al profesional que
defenderá sus intereses y logrará entregar la nueva capacidad instalada
(entregables) en las mejores condiciones para la operación. Por lo tanto el
proceso de convocatoria, selección y contratación suele ser rigurosa, pues se
busca un profesional revestido de las mejores calidades humanas, experticia,
conocimiento, ética, madurez, carácter y, además, de una comprobada
capacidad de adaptación a los retos propios de cualquier proyecto de alguna
magnitud. Algunas consideraciones adicionales sobre las calidades del gerente,
sobre las principales actividades y la forma como las asume, las situaciones
eventuales que tiene que enfrentar, la información requerida y los términos en
que se garantiza su confiabilidad y, las interlocuciones o relaciones que debe
establecer con diferentes agentes de interés interno y externo, son entre otras
las tareas permanentes y rutinarias de un gerente de proyecto. Cabe anotar a
propósito, que el nepotismo y las recomendaciones políticas en el nombramiento
de gerentes de proyectos públicos se constituye en el más pesado lastre para
alcanzar el objetivo. El peor enemigo de un proyecto es la incompetencia de su
23
gerente. De hecho el PMBOK en su cuarta edición de 2008 incluye además de
las calidades enunciadas en la hoja de vida (experiencia y estudios), las
aptitudes interpersonales o habilidades blandas: liderazgo, capacidad de formar
equipo, motivación, capacidad de comunicación, influencia, toma de decisiones,
política y conciencia social, además de talento para la negociación.
La integración del equipo de dirección y su desarrollo como tal es de vital
importancia para lograr los objetivos de la ejecución. No es muy difícil
seleccionar un grupo de personas calificadas y conocedoras de su oficio, lo que
suele ser más arduo es lograr que respondan con la sincronía y coordinación de
un equipo. De ahí la necesidad que el gerente del proyecto integre un grupo y
desarrolle un equipo que cumpla con los propósitos del proyecto.
Insistimos en la importancia del recurso humano como factor de éxito en la
ejecución del proyecto. Todas las áreas de conocimiento (integración, alcance,
tiempo, costos, calidad, comunicaciones, riesgos y adquisiciones) que facilitan
los procesos principales (iniciación, planeación, ejecución, control y finalización)
tienen como referente permanente y necesario la calidad comprobada del
recurso humano. La convocatoria, selección y contratación de personal tiene una
relación directa con la calidad exigida en las diferentes actividades. La idoneidad
del equipo, desde el gerente hasta el personal auxiliar determina o niega la
posibilidad de éxito en la ejecución de un proyecto, reiteramos.
24
VII.- DISEÑO METODOLOGICO
Tipo estudio:
Este estudio es de tipo descriptivo, observacional acerca de la aplicación de los
procedimientos operativos estandarizados por parte de los recursos humanos
para la determinación del virus de Influenza que es realizado en el Centro de
Salud Sócrates Flores ubicado en el Distrito II de Managua en conjunto con el
personal que labora en el laboratorio del Centro Nacional de Diagnostico y
referencia, en el período de Octubre a Diciembre 2009.
Universo y muestra: Corresponde a las 188 muestras que fueron procesadas
en el período de estudio. El 100% del universo fue analizado
Unidad de análisis:
Todas las muestras tomadas en los meses que duró el estudio.
Y los recursos humanos implicados en la determinación del virus de Influenza.
Criterios de selección:
Fueron seleccionas para este estudio todas las muestras procesadas en los
meses de Octubre a Diciembre del año 2009 y todos los recursos humanos que
laboran para el proyecto.
Variables:
Características sociodemográficas de los recursos: Objetivo 1
Edad
Sexo
Nivel de escolaridad.
25
Procedimiento para la toma de la muestra: Objetivo 2
Conocimiento y aplicación de POE
Volumen de medio de transporte
Proceso de almacenamiento y transporte de las muestras: Objetivo 3
Conocimiento y Aplicación de POE
Temperatura de almacenamiento
Conocimiento y Aplicación de POE
Temperatura de transporte.
Temperatura de recepción
Volumen de recepción.
Procesamiento de virus: Objetivo 4
Conocimiento y aplicación de POE.
Fuentes de Información.
Fuente primaria, se empleó una entrevista a los cinco recursos que laboran para
el proyecto de influenza.
Se utilizó fuentes secundarias como: Base de datos, libros de registros, hojas de
registros diarios de transporte y reportes de turno del personal de laboratorio.
Técnicas e Instrumentos de recolección de datos.
Instrumento Nro. 1
Observación, Guía de observación
Los parámetros de alto bajo y medio, utilizados en la guía de observación, se
definen a continuación:
Alto: Si el grado de aplicación corresponde al 80 o 90% del total del contenido de
26
POE.
Medio: Si el grado de aplicación corresponde al 50 o 70% del total del contenido
de POE.
Bajo: Si el grado de aplicación corresponde a menos del 50% del total del
contenido de POE.
En el caso del presente estudio se utilizó la forma de la observación participante
donde el observador trata de integrarse a la acción de los observados, de
participar en ella como si se tratara de un miembro más del grupo. Para evitar
inhibiciones o alteraciones en la conducta de los sujetos observados.
Instrumento Nro.2
Entrevista, cuestionario con preguntas abiertas y cerradas., Parámetros de
medidas: Más de 6 preguntas contestadas correctamente equivale a parámetro
de bueno.
De 5 a 3 preguntas bien contestadas equivale a regular.
Menos de 3 preguntas equivale a malo.
Instrumento Nro.3
Revisión de base de datos de Centro de Salud Sócrates Flores donde se
extrajeron los siguientes parámetros: temperatura de almacenamiento, volumen
del medio de trasporte viral y la temperatura de transporte.
Revisión de base de datos de Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia, de
aquí se utilizaron los siguientes datos. Temperatura de recepción de muestras,
volumen de medio de transporte y los resultados.
Instrumento Nro.4
Revisión libros y de Bases de datos, guía de revisión documental.
Se corroboraron los datos de las bases con los datos reportados en el libro de
control de influenza y los datos de las hojas de envío de muestras. Si durante la
revisión se encuentra un dato que no concordaba, se revisaba el libro de reporte
27
de turno donde se anotan todas eventualidades del día.
Procesamiento de la información
Todos los datos fueron introducidos y analizados en el paquete Epi Info, luego
fueron tabulados y graficados en power point.
Consideraciones éticas
Se solicitó autorización a los padres de familia que participaron en este estudio
por medio de cartas informadas donde se le explica sobre que es el estudio que
se les realizará, los beneficios que obtendrán y además recalcar que todos los
datos se mantendrán de forma confidencial. (Ver carta en anexos)
Control de sesgos
Se trató de controlar los sesgos de no respuesta que corresponde al grado de
interés o motivación que pueda tener un individuo que participa voluntariamente
en una investigación, en esta caso son los cinco recursos que laboran para el
proyecto, el investigador realizó una observación participante donde el
observador trata de integrarse a la acción de los observados, de participar en
ella como si se tratara de un miembro más del grupo. Para evitar inhibiciones o
alteraciones en la conducta de los sujetos observados.
Control de sesgo de procedimiento de selección, para determinar que niños
serán muestreados se utilizó un programa estadístico llamado R que utiliza un
sistema aleatorizado por ser esencial en todos los estudios, pues es la base
para la obtención de resultados válidos, sin ambigüedad y que pueden ser
defendibles, permitiendo la igualdad y evitando sesgos que puedan debilitar los
resultados del estudio. El 25% de las tarjetas saldrán positivas, entonces cada
niño tendrá el 25% de probabilidades de ser seleccionado.
Para evitar el sesgo de medición por falta de sensibilidad de un instrumento se
sometió a revisión del instrumento a tutor asignado.
28
VIII.- RESULTADOS
Son cinco las personas encargadas de los análisis de las muestras, todos son
Licenciados en Bionalisis Clínico, en edades comprendidas entre 31 y 35 años
de edad, 3 son del sexo masculino y 2 del sexo femenino. Dos de los recursos
están en proceso de culminar sus Maestrías en Salud Pública. Ver anexos tabla
1 y 2.
Cuatro de ellos han recibido cursos de capacitación en diferentes áreas.
Para la monitorización de los procedimientos que se llevan a cabo desde la toma
de las muestras de influenza y conservación de las mismas realizado en el C/S
Sócrates Flores V hasta su procesamiento y entrega de los resultados cometido
en el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia se diseñó una Guía de
Observación.( Ver anexos instrumento Nro.1).
Dicha guía fue empleada a todos los recursos encargados de los diferentes
procedimientos, se encontraron los siguientes hallazgos en el Centro de Salud
Sócrates Flores
.- Los procedimientos operativos estandarizados están al alcance del personal
tanto en físico como en electrónico en el laboratorio del Centro de Salud
Sócrates Flores.
.- El nivel de conocimiento de los procedimientos operativos estandarizados en
todos los implicados es alto. Se logra constatar el apoderamiento de los recursos
en cuanto al documento guía del proyecto.
.- Hay un área especial para tomar muestras de influenza.
.- Existen dos base de datos donde se introducen los datos del paciente que
será muestreado, para evitar errores de digitación los datos se introducen por
duplicado y luego se realiza comparación de ambas bases mediante el paquete
EpiInfo.
.- Se monitorea la temperatura de conservación de la muestra en tres ocasiones
al día, a las 7.00 am, 12Md y 6.00pm todos estos datos están soportados tanto
29
en físico como en una base de datos creada para este fin.
.- El personal de turno encargado de darle salida a las muestras monitorea
cuidadosamente la temperatura del termo donde serán trasladadas.
.- Se observa que todos los bioanalista utilizan adecuadamente los medios de
protección necesarios como: gabachas, guantes, mascarillas N95 y en algunas
ocasiones gafas.
.- Se observa que el refrigerador no está funcionando correctamente, pues se
tiene que bajar refrigerantes congelados y colocarlos en la parte baja del mismo.
Esto con el objetivo de mantener temperaturas optimas.
La guía también fue empleada en el Centro Nacional de Diagnóstico y
Referencia se describe a continuación lo que se encontró:
.- Una vez trasladada la muestra al CNDR hay una única persona encargada de
darle entrada a la muestra ingresando datos y generando stickers con códigos
de barra para la posterior rotulación de los viales que serán separados para
luego ser almacenados hasta su procesamiento. Esta área cuenta con el POE
destinado sólo a recepción y separación de muestras.
.- El área de separación es compartida con otro departamento al igual que el
área de replicación del ARN Viral, conllevando a que las personas encargadas
se desplazan de un lugar a otro y al ser ocupadas por otros recursos se dé
algunos inconvenientes como por ejemplo en la limpieza de las cabinas de
seguridad.
.- El área de replicación y purificación de ácido ribonucleico viral cuenta con POE
destinado exclusivamente a esta área.
.- Se logra constatar que la persona encargada de los procedimientos de la
replicación y purificación del ARN viral tiene pleno conocimientos sobre las
técnicas a seguir, con un excelente desempeño y que toma todas las medidas
de bioseguridad, proporcionando de esta manera, un alto nivel de confianza de
los resultados que emite.
.- Una vez concluido el proceso el encargado inmediatamente después que
30
valida los resultados, los pasa a Secretaría de Departamento y esta disemina la
información por vía electrónica a C/S Sócrates Flores y al SILAIS Managua.
.- En esta instancia también se comprueba el uso constante de todos los medios
de seguridad personal. Uso adecuado y de gabachas, guantes y mascarillas
N95.
Se realiza entrevista a todo el personal y se encuentra que el nivel de aplicación
de los procedimientos operativos estandarizados es el alto en el 80% del
personal y en un 20% es bajo esto debido a que una de las personas
entrevistadas estaba recién contratada en esta área. Sin embargo estaba
adquiriendo rápidamente los conocimientos y requerimientos necesarios para
mantener la calidad en los análisis.
En igual porcentaje se encontró el nivel de conocimiento de los procedimientos
operativos estandarizados en un 80%, correspondiendo a un alto nivel
comprensión del documento.
Luego se realizó una revisión de las bases de C/S Sócrates Flores y de Centro
Nacional de Diagnostico Y Referencia. La búsqueda de información se facilitó
puesto que se cuenta con un buen sistema informático.
.-Se logra observar en los meses analizados que 178 muestras fueron
conservadas a las temperaturas adecuadas.
.- 137 muestras fueron transportadas a temperatura de 4 a 7 grados
centígrados. Contribuyendo de esta manera a la viabilidad del virus.
.- De las 188 muestra recibidas en el Centro Nacional de Diagnóstico y
Referencia 183 se recibieron a temperaturas que oscilan entre 4 y 7 grados
Celsius.
.- De las 188 muestras, 170 resultaron negativas para el virus, 10 fueron
positivas para influenza A H1N1, 1 para influenza no subtipificada, 1 con
resultado en espera y 6 de ellas no tenían resultados.
.-Se comprueba que las bases de envío de muestra y de recepción de muestra
de muestra concuerdan en un 100% en todas las muestras.
31
.-Se logra observar que en algunos casos no hay concordancia entre el volumen
en que salen las muestras de C/S Sócrates Flores y el volumen en que llegan a
Centro Nacional de Diagnostico y Referencia. Siendo este un dato importante
porque si una muestra sale con 3cc de medio y llega con 2cc se podría creer
que hubo un derramamiento de la muestra. Pero este dato depende del
bioanalista que entrega la muestra y del que la recibe.
.-El conductor encargado de llevar las muestras en el recorrida de la 1.00pm
generalmente no lleva de regreso a Centro de Salud el informe impreso de
recibido que realizan en el Centro Nacional de Diagnostico y Referencia. En el
Centro de Salud se llevan archivos de documentos fuentes. Al realizar este
estudio se puede comprobar que existen varias hojas faltantes.
Había un dato que no estaba soportado en la base de dato de influenza, la
temperatura de envío, y se revisó el libro de envío y las hojas de envío para
corroborar los datos de ambas fuentes, resultando una concordancia del 100%.
Por último se revisó el libro de entrega de turno observándose que no hubo
ninguna eventualidad con respecto a las muestras analizadas en el período del
estudio.
Se realizó comparación entre la base de dato de envío de muestra y la recepción
que se da en el Centro Nacional de Diagnostico y Referencia y el 100% de las
muestras enviadas fueron recepcionadas.
32
IX.- ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Un factor importante para que se dé el éxito en la ejecución de un proyecto es el
recurso humano, es vital que haya una rigurosa selección del recurso y que este
cumpla con las expectativas y los requerimientos que busca el gerente del
proyecto.
Los recursos que laboran tanto en el Centro de Salud Sócrates Flores como en
el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia cuentan con una gran
experiencia profesional y con una excelente formación académica, tanto así que
dos de ellos están por culminar sus estudios en maestría en Salud Pública, de
aquí deriva el éxito que tiene el proyecto de influenza.
El personal esta consiente de la importancia de llevar a cabo todos los
procedimientos tal como lo establece el POE.
Los procedimientos operativos estandarizados están en un lugar visible además
se encuentran copiados en el computador permitiendo un rápido acceso a la
información por si surge alguna duda en los diferentes procesos.
Se mantiene en óptimas condiciones la conservación del virus, al monitorear la
temperatura de almacenamiento del virus en forma rigurosa durante tres
ocasiones al día.
Al momento de trasladar las muestras se observa si el termo tiene la
temperatura óptima, si no es así no se hace el traslado hasta que se logre
controlar la temperatura tal como lo establece los procedimientos operativos
estandarizados.
Existe un solo recurso para recepcionar y separar las muestras, facilitando de
esta manera la adhesión del conocimiento y por la tanto la buena aplicación del
mismo.
Al analizar los datos de las bases se constata la buena aplicación de los pasos
establecidos por los procedimientos operativos estandarizados, pues hay una
excelente correlación entre lo que está escrito en el libro y lo digitado en las
bases de datos, además que diariamente se hace un check de ambas base de
datos para evitar de esta manera errores de digitación, siendo el documento
33
fuente la ficha enviada por el médico tratante.
Al analizar las temperaturas a la que se mantuvieron las muestras en los
diferentes procedimientos hay evidencia que fueron mantenidas en buenas
condiciones térmicas, aumentando de esta manera que se logré determinar el
virus, si este estuviera presente.
Se observó que no hay pérdidas de muestras, ni confusión de pacientes, puesto
que cada muestra va etiquetada con código de barra que contiene toda la
información del paciente. Los datos no son digitados sino que son escaneados
para evitar errores de digitación.
Se contrarrestan los hallazgos encontrados con lo que nos indica el manual de
procedimientos y se encontró que el manual dice que un día después de haber
sido la muestra recepcionada en el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia
el bioanalista se encargará de enviar con el conductor la hoja de envío diario a
Centro de Salud Sócrates Flores, no se cumple con este parámetro, al momento
de realizar el estudio habían muchas hojas faltantes.
Un dato importante es la diseminación de la información una vez obtenido el
resultado, la diligencia es imperante es este caso, y se observó que
inmediatamente procesada la muestra se envían los resultados vía electrónica a
los entes correspondientes evitando de esta manera que se dé la pérdida de
resultados y además que se obtenga un dato epidemiológico sin demora.
34
X.-CONCLUSIONES
1.- Los recursos cuentan con experiencia profesional para desempeñar el cargo
asignado. Todos los recursos que laboran en el proyecto son Especialistas en
Laboratorio de la Salud, el sexo predominante fue el masculino.
2.- Los tres recursos encargados de tomar muestra poseen un alto nivel de
aplicación de los procedimientos operativos estandarizados en la toma de
muestra. Se logra mantener las muestras a temperaturas adecuadas, esto
gracias a que los encargados de vigilar la temperatura del refrigerador tienen
conocimiento que si esta baja de 4 grados a sube más de 8 grados el virus
muere y no se lograría aislarlo. Todo está debidamente documentado, facilitando
de esta manera la búsqueda de información.
3.- La temperatura en que es transportado el virus se monitorea minuciosamente
antes de entregar termo al conductor, manteniendo de esta manera unas
temperaturas que oscilan entre 3 y 7 grados Celsius. Al momento de
recepcionar, la persona encargada, revisa y anota la temperatura, si esta es alta
o baja se comunica al encargado de control de calidad y este se encarga de
hacer las averiguaciones pertinentes y hacerle saber al analista de los
inconvenientes que se presentaron.
4.-El encargado de realizar el proceso para determinar Influenza, conoce y
aplica lo que refiere el POE, además ha sido capacitado a nivel internacional
sobre todo lo concerniente a Influenza. Se puede afirmar que hay muy buena
calidad de los análisis y que el resultado que llega a las manos de los padres de
familia es muy confiable.
35
XI.-RECOMENDACIONES
Las siguientes recomendaciones van dirigidas a:
Ministerio de Salud
Capacitar a trabajadores del Ministerio en la toma de muestra y la importancia
de la conservación de la misma para mantener la viabilidad del virus, se observó
la debilidad que tiene el Ministerio durante la pandemia de Influenza A H1N1.
Pues fue hasta ese momento que comenzaron a capacitar a su personal. Al
inicio de la pandemia fue el personal de proyecto de influenza que se encargó de
tomar y trasportar la muestras.
La persona contratada por proyecto influenza, actualmente es el encargado de
hacer las determinaciones de influenza de sitio centinela, provocando la
saturación del recurso. Se recomienda que se contrate personal para este fin.
Coordinadores de Proyecto Influenza en Nicaragua y cuerpo directivo del
Centro de Salud Sócrates Flores y de Centro Nacional de Diagnóstico y
Referencia.
1.- Organizar un área de trabajo exclusivo para el procesamiento de muestras de
Influenzas a nivel de Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia.
2.- Concientizar al personal de la importancia de observar bien la cantidad de
medio con muestra que sale del centro de salud y con la que llega al Centro
Nacional de Diagnóstico y Referencia.
3.- Recordarle al bionalista que recibe las muestras de mandar siempre el
documento fuente de envío de muestras de influenzas al Centro de Salud
Sócrates Flores.
4.- Que se cambie refrigerador que está en mal estado para seguir manteniendo
los niveles de calidad que caracteriza a este estudio de cohorte pediátrica.
36
XII.- REFERENCIAS BIBLIORÁFICAS
1.- González, R n.d .Influenza. Obtenida el 03 de Abril 2009, de
2.- Saborío Y, Virus de la gripe, Experiencia del diagnóstico de Influenza y otros
virus respiratorios en Nicaragua. Dpto. de Virología CNDR. Managua 10 de
Marzo de 2008.
3.- Msc Lara Y, La importancia del cultivo celular en la vigilancia de Influenza,
Centro Nacional d Influenza CNR-Virología, Costa Rica.
4. - Treat or test first? Decision analysis of empirical antiviral treatment of
influenza virus infection versus treatment based
on rapid test results. Sintchenko, V. et al. Journal of Clinical Virology 25 (2002)
15–21.
5.- El peligro de la influenza para los niños. Obtenida el 17 de Marzo de 2009, de
http//www.cdc.gov/flu/español.
6. - Ebell MH, White LL, Casault T. A systematic review of the history and
physical examination to diagnose influenza. J Am Board Fam Pract 2004; 17:1-5.
7. - Norman J, Montalto D.O Health Sciences Center, West Virginia University.
An office-Based approach to Influenza: Clinical Diagnosis and Laboratory
Testing. American Family Physician, Vol 67/No1. 01 de Enero de 2003.
8.- Luchsinger V, Programa de Virología. ICBM.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile E-mail: [email protected]
9.-Tenorio Bahena, Jorge. INVESTIGACIÓN DOCUMENTAL. 3ª ed. México (1988). Ed. Mac Graw - Hill.
37
ANEXOS
Instrumento Nro.1
Guía de observación
Datos Generales: Nombre del Centro______________________________ Fecha___ Nombre observador_____________________________________________________________ El presente documento se realizó con el fin de conocer si el personal cumple con estándares de calidad propuestos por los coordinadores del Proyecto de Influenza. El formato está diseñando para obtener descripciones de entrada, proceso y salida del producto final, que en esta caso serían los resultados que van a dar a las manos de los pacientes.
¿Conocen los implicados en el proceso con claridad los objetivos que persigue el proyecto de Influenza?
Si/No. Si la respuesta es sí descríbalo
¿Cuál es el nivel de conocimiento que tiene el personal sobre las Normas técnicas y procedimiento para el proceso de las muestras de Influenza?
Alto/Bajo/Medio
¿Aplican todas las normas establecidas?
Sí/No Uso de gabacha, mascarilla, guantes y lentes y cabinas de Bioseguridad
Al Momento de recepcionar las muestras ¿Corroboran la temperatura a la que llegan?
Sí/No
¿Ponen en práctica todos los parámetros para la bioseguridad?
Sí/No
¿Cómo almacenan las muestras si no son analizadas el mismo día de su recepción?
Describir procedimiento
¿Cuál es el mecanismo que utilizan para evitar la confusión de muestras?
Describir procedimiento
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Instrumento Nro.2
Entrevista
La presente entrevista se realizó a los cinco recursos que laboran para el
proyecto de Influenza, con el objetivo de saber el nivel de conocimiento que
tienen de los Procedimientos Operativos Estandarizados.
Entrevista al personal que labora para el proyecto de Influenza
1. ¿Tiene conocimiento de la existencia del POE?
2. ¿Sabe qué pasos debe seguir al momento de recepcionar una ficha
para Influenza según el POE? Descríbalo.
3. ¿Cuáles son las medidas empleadas para evitar una confusión de
pacientes, si en el momento llegan varias fichas?
4. ¿Sabe usted porque es importante mantener la muestra a
temperaturas adecuadas?
5. ¿Cuáles son las medidas de bioseguridad que debe emplear al
momento de tomar una muestra?
6. Explique el procedimiento para tomar una muestra de Influenza.
7. Explique el procedimiento para conservar una muestra.
8. ¿Cuál es el procedimiento que describe le POE para el transporte de
la muestra?
9. Conoce usted la importancia de anotar en hoja de recepción de
muestras la temperatura a la llegan las mismas?
10. Describa procedimiento para la separación de Influenza.
11. Describa procedimiento para el almacenamiento de muestras según
POE.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Instrumento Nro.3
Ficha de Registro de Datos de Base de Datos
Calidad en la recolección y procesamiento de muestras para la determinación
de virus de influenza en el centro de salud Sócrates flores y el Centro Nacional
de Diagnostico y Referencia en el período de Marzo 2008 a Marzo 2009.
Condiciones de la muestra
Temperatura de almacenamiento □□
Temperatura de envío □□
Volumen del medio CS Sócrates Flores □□
Volumen del medio CNDR □□
Resultado
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Instrumento Nro.4
Guía de revisión de libros y bases de datos 1.- Corroborar los datos descritos en el Libro de registro de Influenza con los que aparecen en las bases de datos. 2.- Revisión de las hojas que contienen los datos de envío de las muestras contra los datos que registran en Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia para conocer en qué estado llegó la muestra. 3.- Revisión de los libros de reporte de turno, para saber si hubo algún contratiempo al momento de recolectar o almacenar la muestra. 4.- Realizar comparación de las bases de datos de envío de muestras de C/S Sócrates Flores con la base de recepción de muestras en Centra Nacional de Diagnóstico y Referencia.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Operacionalización de variables
Variable Definición
operacional
Indicador Valores Escala Medidas
Edad Tiempo que ha
vivido una
persona
años, meses
Y días
Cuantitativa
Discreta
Sexo Condición
orgánica
Masculino o
Femenino
Masculino
Femenino
Nominal
Escolaridad Conjunto de
cursos que un
estudiante
sigue en un
establecimiento
docente
Ultimo nivel,
grado o año
aprobado.
Nivel
universitario,
cursos o
especializaciones
Recibidas.
Ordinal
Temperatura Propiedad
física que se
refiere a frío o
calor
Termómetro 4-8 Cuantitativa
continua
Grados
Celsius
Volumen de
medio de
transporte
Magnitud
definida como
el espacio
ocupado por
un cuerpo.
Tubo
graduado
2-3 Cuantitativa
discreta
Mililitros
Nivel de
conocimiento
de POE
Estado de
quien conoce o
sabe algo,
comprensión o
Entrevistas. Alto
Medio
Bajo
Ordinal
entendimiento
de algún
contenido
Nivel de
aplicación de
POE
Se refiriere a la
acción de
ejecutar en su
totalidad lo
descrito en el
POE.
Guía de
observación
Alto
Medio
Bajo
Ordinal
Tabla Nro.1 Distribución de recursos según sexo
Sexo Frecuencia Porcentaje Frecuenciaacumulada
Femenino 2 40% 40%
Masculino 3 60% 100%
Total 5 100% 100%
Fuente: Expediente laboral
Gráfico Nro.1
Distribución según sexo
Masculino60%
Femenino40%
0% 0%
Sexo
Fuente: Expediente laboral
Tabla Nro.2
Distribución por edad de los recursos
Edad Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
31 120.0% 40.0%
32 120.0% 40.0%
33 240.0% 80.0%
35 120.0% 100.0%
Total 5100.0% 100.0%
Fuente: Expediente laboral
Grafico Nro. 2
Distribución por edad de los recursos
20%
20%
40%
20%
Edad
31 32 33 35
Fuente: Expediente laboral
Tabla Nro.3
Nivel de Escolaridad de los recursos contratados por proyecto influenza
Escolaridad Frecuencia Porcentaje
Maestría 1 20
Universitario 4 80
Total 5 100
Fuente: Expediente laboral
Grafico Nro.3
Nivel de escolaridad de recursos
Fuente: Expediente laboral
Cuadro Nro.4 Volumen de medio de trasporte viral al salir muestra tomadas en Centro de Salud Sócrates Flores Octubre 2009 a Diciembre 2009
40%60%
Volumen de
medio C/S Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
2 135 71.8% 71.8%
3 53 28.2% 100.0%
Total 188 100.0% 100.0%
Fuente: Base da dato, libro de registro y hoja de envío.
Grafico Nro. 4
Volumen de medio Centro de Salud Sócrates Flores
Fuente: Base da dato, libro de registro y hoja de envío de CS Sócrates Flores.
Cuadro Nro. 5
Volumen de Medio de transporte viral recibido en Centro Nacional de
Diagnóstico y Referencia de las muestras tomadas en Octubre 2009 a Diciembre
2009.
Volumen de medio CNDR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
2 152 80.9% 80.9%
3 36 19.1% 100.0%
Total 188 100.0% 100.0%
Fuente: Base de datos de CNDR.
Grafico Nro. 5 Volumen de medio Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia
Fuente: Base de datos de CNDR.
Tabla Nro. 6
Nivel de aplicación de POE
Nivel de aplicación
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Alto 4 80% 80%
Bajo 1 20% 100%
Total 5 100% 100%
Fuente: Guía de observación
Grafico Nro.6 Nivel de aplicación de POE por el personal
Fuente: Guía de observación
Tabla Nro.7 Nivel de Conocimiento de POE
Nivel d conocimiento
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Alto 4 80% 80%
Bajo 1 20% 100%
Total 5 100% 100%
Fuente: Entrevista
Grafico Nro.7
Nivel de aplicación de POE por el personal
Fuente: Entrevista
Tabla Nro. 8
Temperatura de almacenamiento de las muestras tomadas de Octubre 2009 a Diciembre 2009 en Centro de Salud Sócrates Flores.
Temperatura de Almacenamiento
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
3 10 5.3% 5.3%
4 100 53.2% 58.5%
5 66 35.1% 93.6%
6 12 6.4% 100.0%
Total 188 100.0% 100.0%
Fuente: Base de dato y Libro de registro.
Grafico Nro. 8
Temperatura de almacenamiento en Centro de Salud Sócrates Flores
3%
25%
16%56%
T. Almacenamiento
3 4 5 6
Fuente: Base de dato y Libro de registro.
Cuadro Nro. 9
Temperatura de envío de muestras de Influenzas tomadas en el período de
Octubre 2009 a Diciembre 2009 en Centro de Salud Sócrates Flores.
Temperatura de envío
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
3 51 27.1% 27.1%
4 33 17.6% 44.7%
5 82 43.6% 88.3%
6 18 9.6% 97.9%
7 4 2.1% 100.0%
Total 188 100.0% 100.0%
Fuente: Base de dato y Hojas de envío.
Grafico Nro. 9
Temperatura de envío en Centro de Salud Sócrates Flores Vivas
27%
18%44%
9%
2%
T. envío
3 4 5 6 7
Fuente: Base de dato y Hojas de envío.
Cuadro Nro. 10
Temperatura de recepción de las muestras en Centro Nacional de Diagnóstico y
Referencia de Octubre 2009 a Diciembre 2009.
Temperatura de recepción
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
3 2 1.1% 1.1%
4 13 6.9% 8.0%
5 142 75.5% 83.5%
6 28 14.9% 98.4%
7 2 1.1% 99.5%
9 1 0.5% 100.0%
Total 188 100.0% 100.0%
Fuente: Base de datos y Hoja de envío.
Grafico Nro.10
Temperatura de Recepción en Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia
1%
7%
75%
15%
1% 1%
T. recepción
3 4 5 6 7 9
Fuente: Base de datos y Hoja de envío.
Tabla Nro.11
Resultados de las muestras enviadas a Centro Nacional de diagnóstico y Referencia en período Octubre 2009 a Diciembre 2009
Resultados Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
En Espera 1 0.5% 0.5%
Influenza A No sub.
1 0.5% 1.1%
Negativo 170 93.4% 94.5%
Positivo H1N1
10 5.5% 100.0%
Total 182 100.0% 100.0%
Fuente: Base de Datos CNDR.
Grafico Nro. 11 Resultados de muestras enviadas a Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia. Octubre a
Diciembre 2009
0.50% 0.50%
93.40%
5.50%0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
En espera Inf A no subtipificado
Negativo H1N1
Resultados
Resultados
Fuente: Base de Datos
