Universidad Nacional de Córdoba

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Enfermería.

Cátedra de Taller de Trabajo Final

Proyecto de Investigación

“Conducta ante el enfermo terminal, conocimientos éticos – legales, al respecto"

"Estudio descriptivo en el personal de enfermería del Hospital Municipal de Urgencias”, Córdoba 1999.

Elaborado por:

Avila, María Luisa.Córdoba, Patricia Mónica.

Asesora:

Lic. Felizzia, Stella

Córdoba, Diciembre de 1998.Agradecimientos

Las autoras de este proyecto, expresan su profundo agradecimiento

A nuestros esposos, Juan Carlos y Humberto, por su contención permanente para el logro de este trabajo.

A Jonathan, por transmitirnos su energía.

A la Lic. Silvia Elizabeth Carrizo, por su generoso aporte, su experiencia, su tiempo, su ecuanimidad y

paciencia; dándonos valiosas ideas de cómo realizar este trabajo y la redacción del manuscrito.

A nuestros colegas, que en todo momento se mostraron predispuestos con su desinteresada colaboración.

A las docentes de la Cátedra de Taller de Trabajo Final, Lic. Mirta Piovano y Lic. Stella Felizzia, por

darnos las pautas, para esta experiencia tan enriquecedora.

María Luisa - Patricia

Dedicatoria

Las autoras de este proyecto, dedican este trabajo...

A Dios, porque es la verdad, el camino y la vida.

A todos nuestros pacientes, que hicieron posible, se lleve a cabo.

María Luisa - Patricia

Acerca de las Autoras

Avila, María Luisa - Egresada de la Escuela de Enfermería de la Cruz Roja Argentina, filial Córdoba.

Actualmente se desempeña, a nivel operativo, en el sector de internación, traumatología y ortopedia del Hospital

Municipal de Urgencias.

Córdoba, Patricia Mónica - Egresada de la Escuela de Enfermería de la Cruz Roja Argentina, filial Santa Fe.

Actualmente se desempeña, a nivel operativo, en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Municipal de

Urgencias.

INDICE

I - EL PROBLEMA

• Planteo del Problema.............................................................. 1

• Contexto de la Enfermería...................................................... 9

• Consulta a Expertos................................................................ 13

• Definición del Problema......................................................... 21

• Fundamentación..................................................................... 22

• Marco Referencial................................................................... 24

• Marco Teórico......................................................................... 29

La idea de Hombre a través del tiempo............................. 29

El Hombre y la Enfermedad.............................................. 37

Algunas consideraciones acerca de la Etica...................... 43

Acerca de la Muerte............................................................ 52

Conducta Humana............................................................. 58

Acerca de la Problemática en Nuestra Institución............ 67

• Objetivos.................................................................................. 72

• Esquema de Variables............................................................ 73

II DISEÑO METODOLÓGICO

• Tipo de Estudio...................................................................... 74

• Fuente, Técnica e Instrumento de Recolección de Datos....... 77

• Universo y Muestra................................................................. 80

• Prueba del Instrumento......................................................... 87

• Plan de Elaboración y Presentación de Datos....................... 88

• Plan General de Datos............................................................ 92

Bibliografía

Anexos

Introducción

Un de los maestros de la teoría ética de todos los tiempos, el filósofo Kant, afirmó que los seres humanos se

caracterizan por tener dignidad. Este es el concepto fundamental de toda la ética y la vida humana. Es propio de la persona

y esta condición particular se la otorga al ser humano el poseer inteligencia y libertad. Quien tiene esa condición es fin en sí

mismo y no sólo medio. Hay dos órdenes, el de las realidades que son fin en sí misma y el de las cosas que son sólo

medios. Kant pensaba que fines es en sí mismos son sólo las personas, y que las cosas de la naturaleza son puros medios.

Hoy las cosas están menos claras, no porque pensemos que las personas no son fines, si no porque hemos

empezado a comprender que las cosas de la naturaleza son también fines, aunque desde luego no en el sentido de la

persona.

Cuando decimos que las personas tienen dignidad estamos pensando en aquellas que son inteligentes, adultas,

autónomas, capaces de llevar a cabo sus propios fines. En ellas es en que la dignidad se percibe fácilmente, sin problemas.

Hay situaciones en que la dignidad parece oscurecerse. Son aquellas que humillan y degradan al ser humano. Esto

sucede con la enfermedad en general y con ciertas enfermedades graves y mortales. En estos casos la propia naturaleza

puede poner al ser humano en situaciones que muchos han descrito como humillantes, o como peores que la propia muerte.

La mayor indignidad no es nunca fruto del azar natural, si no producto del ser humano. Hay acciones indignas,

actos indignos - es indigno ultrajar a otro, violar sus derechos.

Los actos inmorales poco antiéticos son por definición indignos. Este es el punto en que la dignidad se convierte en

tema de reflexión ética.

Lo curioso es que el ser humano puede también humillar y degradar al ser humano cuando intenta ayudarle. La

indignidad no precisa necesariamente de la mala intención. Se puede degradar al otro con el mejor de los propósitos.

Sucede frecuentemente cuando se intenta imponer, incluso por la fuerza, la propia idea del bien y la felicidad. La coacción

hace que lo bueno deje automáticamente de serlo, y que de algún modo se torne indigno.

Nuestra sociedad a ido evolucionando en la determinación de lo que es inhumano, degradante e indigno. De ahí la

necesidad de plantearse con cierta detención que es muerte digna o que es morir con dignidad.

La conservación de la vida, el alivio del sufrimiento y el establecimiento de la salud están íntimamente

relacionados con la enfermería. El mundo occidental exalta la salud, la vida y la juventud. La muerte es un tema que suele

evitarse; incluso cuando es inminente, suele negarse.

La enfermera y el equipo de salud, por la naturaleza del trabajo que realizan, se encuentran con la muerte, con

mayor frecuencia, que la mayoría de las personas.

Sin embargo, la frecuencia con que se encuentra no facilita tener que afrontarla. El cuidado de pacientes con

enfermedades terminales y el comportamiento y consuelo de sus familiares, sea por muerte repentina o después de una

enfermedad prolongada, es una de las situaciones mas difíciles en el accionar de enfermería.

Ver a un ser humano desintegrarse y sentirse humillado a pesar de los esfuerzos que uno hace antes de que llegue

la muerte, es una experiencia que nos cambia siempre. Estar al lado del enfermo en medio de una dolorosa enfermedad

irreversible, en la que se anuncia el final y a lo que nadie da una respuesta, es una vivencia que afecta en demasía - hace

vacilar nuestra fe en la medicina y en la fuerza benéfica de la vida.

Es nuestro privilegio y nuestra osada responsabilidad enfrentarnos a lo desconocido junto a ellos, con la mayor

sensibilidad que podamos, sin infringir nuestros propios valores, pero sin inhibirnos, recurriendo a soluciones superficiales.

Eran ayer mis dolores

como gusanos de seda

que iban labrando capullos;

hoy son mariposas negras.

¡De cuantas flores amargas

he sacado blanca cera!

¡Oh tiempo en que mis pesares

trabajaban como abejas!

Hoy son como avenas locas,

o cizaña en sementera,

como tizón en espiga,

como carcoma en madera.

¡Oh tiempo en que mis dolores

tenían lágrimas buenas,

y eran como agua de noria

que va regando una huerta!

Hoy son agua de torrente

que arranca limo a la tierra.

Dolores que ayer hicieron

de mi corazón colmena,

hoy tratan mi corazón

como a una muralla vieja:

quieren derribarlo, y pronto,

al golpe de la piqueta.

Antonio Machado

I - EL PROBLEMA

PLANTEO DEL PROBLEMA

Cada fase de la vida requiere una comprensión íntegra de los procesos que acompañan las distintas etapas por

las que transita la persona para responder a sus necesidades particulares. En el último periodo de la vida, se requiere, no

solo conocer las etapas del proceso de duelo (negación, ironía, negociación, aceptación) sino también es necesario, haber

elaborado una posición personal ante la muerte, acompañar al enfermo con una actitud de apoyo, de respeto, de consuelo,

de esperanza.

Ramón S. había quedado cuadripléjico a raíz de un accidente. Vivió paralizado y postrado durante 29 años. El se

definió como, “una cabeza viva, en un cuerpo muerto”. Cuando esta situación se le hizo intolerable, se presento ante la

Justicia reclamando su derecho a morir. Al fin “alguien”, sin la autorización de los jueces, le suministró la sustancia que

lo ayudó a morir. Para la ley fue un asesinato. Para la religión, el mas terrible de los pecados. Como Ramón S. estaba

inmovilizado, la investigación penal envolvió a sus familiares y amigos que, se presume le suministraron el veneno. Nada

se pudo probar, pero el debate en torno del derecho a morir quedó instalado.

Ramón S. filmó sus últimos minutos frente a una cámara de video; confiaba en que, a diferencia de los jueces, el

público lo comprendería.

Según los testimonios, el primer español que batalló ante los tribunales para que se le permitiera morir, era un ser

excepcional, que tenía muchos amigos que lo visitaban y familiares que lo cuidaron sin respiro durante sus largos años

de padecimiento.

Pero tal era su deseo de morir, que hasta consiguió que sus allegados aceptaran organizar un plan perfecto para

cumplir con lo que se transformó en algo mas que en una muerte anunciada.

El fallecimiento ocurrió el pasado enero y la polémica llegó a su pico cuando los canales de televisión decidieron

mostrarlo. Se instaló en la sociedad el tema de la eutanasia.

Para Rubén A., postrado por un accidente de trabajo, la vida es una lucha, donde la pena es continua aunque los

demás digan lo contrario. Casado y con una familia numerosa, el caso Ramón S. no le fue indiferente.

Para Mariano S., de 43 años (desde hace 20 años es cuadripléjico) la actitud del español lo hizo pensar mucho, le

inspiró lástima, dolor, pena; pero insiste que las personas con discapacidad o mal incurable no piensan así.

El caso de Christopher R., 45 años; quizás el cuadripléjico más famoso de la historia, que se cayó de un caballo

que determinó su discapacidad. Hoy se sabe que el actor pidió que se le dejara morir. Pero todos sus familiares se

mantuvieron a su lado. Su vida, en estos momentos, transcurre entre afectos y rehabilitación.

Los diferentes testimonios se entrelazan para darnos esa idea de la realidad, la cual enfermería vislumbra día a

día.

El testimonio de Eliot S., médico que, sabía que si podía vencer a la muerte, no restaría mas que el despojo de un

ser humano. Pero las consecuencias no dependían de su criterio. El tenía que cumplir con su obligación y esta consistía

en evitar la muerte costase lo que costase.

Para los enfermos de cáncer se escucha que el dolor los domina. No pocas veces piensan en poner fin a ello. Pero

el fin de sus vidas por decisión propia no parece ser la mejor solución. En tanto haya vida, hay esperanza.

Una enfermera de una Clínica geriátrica en la que trabaja; en ciertas ocasiones, ve hacer transfusiones de sangre

a pacientes moribundos de edad avanzada, al mismo tiempo que se utilizaban todos los métodos disponibles y conocidos

para mantenerlos vivos, transformándolos en objetos verdaderamente espantosos a causa de las enfermedades que

padecen. Si no fuera por la lucidez que muchos de ellos tienen y que expresan en su mirada atormentada, ¿podríamos,

conscientemente, denominar comportamiento civilizado, a la tortura de la postergación de la muerte?.

Para Andrea V., famoso corredor de autos, que luego de un accidente quedara cuadripléjico, “Morir no es nada,

el problema es vivir”- dice.

Para Shermind Niland, autor de “Como Morimos” describe el modo de cómo morimos las personas del siglo XX y

concluye el libro con estas reflexiones: “El día que yo padezca, una enfermedad grave que requiera un tratamiento muy

especializado, buscaré un médico experto. Pero no esperaré de él que comprenda mis valores, las esperanzas que abrigo

para mí mismo y para los que amo, mi naturaleza espiritual o mi filosofía de vida. No es para esto para lo que se ha

formado y en lo que me puede ayudar. No es esto lo que anima sus cualidades intelectuales. Por estas razones no

permitiré que sea el especialista el que decida cuando abandonar. Yo elegiré mi propio camino o, por lo menos, lo

expondré con claridad de forma que, si yo no pudiera, se encarguen de tomar la decisión quienes mejor me conocen.

Las condiciones de mi dolencia quizás no me permitan “morir bien” o con esa dignidad que buscamos con tanto

optimismo, pero dentro de lo que esta en mi poder, no moriré mas tarde de lo necesario, simplemente por la absurda

razón de que un campeón de la medicina tecnológica no comprenda quien soy”.

Los seres humanos se caracterizan por tener dignidad y no precio. La dignidad es, probablemente el concepto

fundamental de toda la ética, e incluso de toda la vida humana. Precio tienen las cosas, en tanto que la dignidad es propia

de las personas. Esta condición le otorga al ser humano, la inteligencia y la libertad, es decir, la capacidad de proyectar

los actos de su vida y ser responsable de ellos.

Hay situaciones en que la dignidad parece perderse, son aquellas que humillan, que degradan al hombre.

Algo parece suceder con la enfermedad en general, y con enfermedades graves y mortales, en particular.

Nuestra sociedad ha evolucionado en cuanto a los pensamientos éticos y con ello la medicina y quizás por el

propio desarrollo de la medicina intensiva en particular, se sospecha la necesidad de plantearse con cierta distinción la

dignidad como cualidad primordial para la muerte.

En oportunidades la lucha, perseverante por la vida ha eclipsado nuestra misión, igualmente importante de aliviar

el sufrimiento. A veces la misma tecnología médica que se usa para salvar la vida tiene efecto involuntario de prolongar

un estado de agonía y el sufrimiento que esto conlleva.

Para las personas a las que les falta poco para morir, nosotros, profesionales de Enfermería, tenemos la esencial

responsabilidad de ayudarles a que tengan una “buena muerte”, que no carezca de sentido, o al menos paliar el

sufrimiento de una mala muerte.

Ello implica a diario enfrentarse con la muerte y en algunas ocasiones ayudarles y acompañarlos hacia ella

cuando la desintegración y humillación de la persona son irreversibles, es la muerte la que ofrece el único alivio.

La existencia de medidas paliativas en enfermos incurables ofrecen una clara alternativa al tipo de muerte dada

por la tecnología, que nadie desea.

A diferencia de la medicina intensiva, ésta prioriza el alivio del sufrimiento, proporciona una vigilancia extrema e

intensa a la persona, en la mitigación de sus síntomas y en la calidad de vida que le resta; y por ende, lo que más cuenta

es la situación de no abandono, de continua asistencia.

Este compromiso de hacer frente a lo desconocido es la estrategia para el no abandono, pero al personal de

Enfermería le resulta complicada esta situación.

En nuestra sociedad es difícil advertir la muerte, ya que ello implica castigo y que la batalla fue perdida.

El Hospital de Urgencias de la ciudad de Córdoba, como tal, es una institución que tiene por finalidad la atención

inmediata de todos los pacientes, sin discriminación, cuya atención médica no puede ni debe postergarse.

Como su nombre lo indica, Urgencia es cualquier traumatismo o enfermedad repentina que obliga la intervención

médica inmediata para evitar lesión inminente o la muerte. De esta caracterización se desprende que la atención del

paciente en esas circunstancias requiere de la actuación de un equipo interdisciplinario diestro que efectúe con eficiencia,

procedimientos complejos para salvar la vida, pero también que cuente entre sus habilidades, con la serenidad suficiente

para actuar correctamente en una situación de máxima tensión y exigencia. No obstante estar disminuidos los recursos

humanos y los insumos requeridos para la función de prestaciones de enfermería, los servicios están trabajando

activamente a “cama caliente” debido a la alta demanda de pacientes surgidos de las patologías del trauma.

Debido a las complicaciones del trauma y a patologías cuyo desenlace es la muerte, el personal de Enfermería se

ve a diario ante la situación problema a plantear.

Estos enfermos se ven hospitalizados durante un largo tiempo, inmersos en una medicina tecnologista, pero a

pesar de los esfuerzos, el desenlace de la mayoría, es el que concluye con su vida.

Enfermería, al igual que en otras instituciones, convive a diario con ésta situación, donde se involucra con el

paciente y su familia.

CONTEXTO DE LA ENFERMERÍA

Al entrar en un nuevo siglo, las enfermeras/os desempeñan sus capacidades en un mundo que esta cambiando a un

ritmo sin precedentes en la historia, por las fuerzas combinadas de la tecnología, las limitaciones financieras y la

competencia mundial. La reestructuración llega a todas las organizaciones y en especial y como protagonista directa; a

las organizaciones de los servicios de salud.

El aumento simultaneo de la demanda de servicios sanitarios y de las presiones de reducción de costos significa

que la enfermería tiene que demostrar cada vez más que su desempeño aporta una mejora.

El trabajo profesional ya no puede seguir estimándose en su valor aparente.

Para que sean eficaces, los grandes cambios de la atención de salud deben fundarse en la formación y en la

capacitación.

“La Enfermería debe tener presente que la calidad de los cuidados está relacionada con la calidad de

formación”(O.M.S. 1993).

El ritmo del cambio que implica la reestructuración de la atención en salud supone que se precisa un esfuerzo

considerable para perfeccionar a las enfermeras/os actuales con el fin de que puedan hacer frente a las nuevas

circunstancias. Las enfermeras/os deben incrementar sus conocimientos y capacidades con información que pueda ser

transferible a puestos diferentes en contextos diversos; como adquirir conocimientos especializados en un marco de

atención general. La clave consiste en desarrollar un conjunto de capacidades, competencia y preparación teórica que le

den opciones de movilidad profesional en el cambiante mercado de trabajo.

Los principios éticos son de importancia universal para todas las prácticas de atención sanitaria. Sin embargo,

puede ser diferente la manera en que estos principios se aplican en una situación determinada dentro de una cultura

específica. Las enfermeras/os necesitan identificar los valores y el pensamiento de la enfermería en el medio cultural,

socio-económico y político de su país.

El personal de enfermería, en el desempeño de su labor cotidiana, toma contacto continuamente con la vida a

través de la relación con las personas a quienes presta su servicios. La actitud que enfermería asume ante el paciente y

sus familiares depende de un interjuego entre las creencias, valoraciones y actitudes morales del paciente y sus familiares

y los valores personales y profesionales del enfermera/o. Con respecto a estos últimos, es muy importante tener claridad

acerca de la propia escala de valores según la cual se ven influidos los criterios del pensar y obrar.

Entre estos la consideración del valor de la vida humana cobra particular relevancia en cuanto a la ética

profesional se refiere, porque con ello se decide la posición asumida ante planteos existenciales básicos, relacionados con

la vida humana.

En principio pareciera que, en la actualidad, la ciencia médica, desde el punto de vista exclusivamente práctico,

se caracteriza por albergar, en su seno, un panorama dicotómico, a saber:

Se da preferencia al individuo (medicina individual) o a su forzosa masificación social.

Se acepta la idea de progreso médico con todas las consecuencias que de allí se derivan, (técnicas avanzadas,

hiperespecialización, poder de la maquinaria y su instrumentación por sobre toda intuición clínica) o se prefiere al

menos en parte, volver al status del siglo anterior, donde la figura del médico de familia o de “cabecera” primaba por

sobre cualquier otro modelo profesional.

Se atiende al enfermo como a una persona que necesita apoyo y comprensión psíquico – espiritual, o se lo trata como

una mera cosa a la que hay que inyectar medicamentos, tomar radiografías, practicar diálisis o auscultar sus

funciones vitales a través de monitores.

Se practica una medicina ascética, donde la valoración del dinero interesa mas que la nobleza del objeto y función del

arte de curar, o se acepta la forma de una economía de mercado basada en la cantidad mas que en la calidad, con el

signo monetario como meta y símbolo obligado del actuar.

Se ejerce dominio por sobre la persona del enfermo y se le coarta la libertad de decisión con respecto a la forma de

sobrellevar su enfermedad, o se le instruye y libera para que pueda elegir o rechazar un determinado tratamiento.

Ante este panorama de elecciones en la que la enfermera/o se ve involucrada, podríamos decir que, la

masificación social, el indiscriminado progreso tecnológico, la despersonalización del enfermo, el predominio del lucro y

el poder profesional monopolizado; involucraría pseudovalores surgidos de una sociedad post – industrial que los ha

creado y trata de conservar.

CONSULTA A EXPERTOS

Para especialistas en rehabilitación se debe instruir al paciente, individuos dependientes, hasta en su nueva

sexualidad. Los tratamientos se basan en la repetición y práctica diaria y, de un plantel profesional, de kinesiólogos,

terapistas ocupacionales, psicólogos, Nutricionistas y enfermeras/os en el rol fundamental, partiendo de la elaboración

del origen de su discapacidad. Lo habitual en la Argentina es que todo comience en un accidente laboral o recreativo,

donde en algunos casos, hay otras pérdidas familiares que generan culpa; está después el problema de la sociedad que no

es solidaria y que hacen cosas “increíbles” como negarse a colocar barandas y rampas, o leyes de mercado que acepten

que algunas prepagas, impongan un máximo de 30 sesiones al año para tratamientos diarios que muchas veces son

prolongados.

Para Freire (Jefe de Rehabilitación del Hospital Italiano de Buenos Aires) la experiencia le ha enseñado que el

discapacitado que se suicida lo hace por falta de apoyo y amparo social.

Todo es válido. Si existiera la posibilidad de brindar información adecuada y los medios necesarios, de los cuales

no disponen estos pacientes, seguramente revertiría la situación planteada.

Para el Doctor Hugo Dopaso (Autor del libro “el Buen Morir”) el derecho a la vida es el derecho a decidir sobre

la propia muerte. La propia, no la del otro. Sostiene que un paciente puede negarse a que le sigan aplicando tecnología

para mantener su vida artificialmente cuando ya no tiene curación; pero al mismo tiempo es bueno crear condiciones

tales que no sienta necesidad de acortar su tiempo de permanencia en este mundo. Pero, trabajando en un centro

hospitalario donde, los recursos económicos, son escasos y su utilización demanda otros insumos; el núcleo familiar se va

desgarrando por el dolor, la angustia y el desasosiego, la inutilidad del tratamiento, a sabiendas del fin único que es la

muerte.

Pero nuestro interés no radicó solamente en hacer una lectura donde el eje central es el paciente terminal y la

situación por la cual atraviesa, sino considerar dentro de este contexto el personal que asiste a estos enfermos.

Al leer el trabajo de psicología de la Lic. Rosas, rescatamos como aporte destacado para nuestro estudio, el

síndrome de BURN OUT.

El mismo no posee traducción literal, pero sería “Quemarse–Alejarse”.

Este afecta al equipo de Salud que trata pacientes, donde la enfermedad terminal y su contexto lo determinan.

Las características que conllevan el mencionado síndrome son:

Enfermedades crónicas con desenlace terminal.

Características del tratamiento, en general, agresivo.

Discriminación y aislamiento que sufren los profesionales que asisten a estos enfermos, por parte del resto del

personal del lugar de trabajo.

Naturaleza del tratamiento paliativo.

Reacciones del paciente.

Reacciones del equipo de salud.

Aspectos bioéticos.

Decisiones del tratamiento.

Tal situación reviste de cuatro estados:

E1: Leve: Dificultad para levantarse, cansancio, quejas diversas, fatiga – agotamiento.

E2: Moderado: Actitud negativa – Depresión.

E3: Grave: Ausentismo – aversión al trabajo, abuso de alcohol y drogas.

E4: Extremo: Aislamiento – Colapso – Riesgo suicida.

Especialmente afecta al personal de Enfermería (dentro del equipo de salud), el que se encuentra afectivamente

ligado al paciente. Esto lleva a un elevado porcentaje de ausentismo.

La propuesta al respecto es la conformación de grupos de reflexión, donde se trabaja las dificultades,

sentimientos, ansiedades o diferentes aspectos emocionales que interfieren en la calidad de atención, principalmente en la

“calidad de vida” de los integrantes del grupo interdisciplinario.

Todos los hechos narrados nos indicaron la elección del tema, donde hay un camino por recorrer con el paciente

desde el inicio de la enfermedad hasta su partida.

Podríamos establecer ciertas observaciones que giran en torno a lo problemático:

Dificultad del ser humano de aceptar la muerte como hecho natural, (incluidos profesionales de la medicina).

Rechazo por parte del personal de enfermería a manifestar, su opinión sobre temas éticos – legales en relación con la

muerte y el paciente que transita el camino hacia ella.

Ausencia de protocolos y de una conducta apropiada en cuanto a los cuidados que se deben brindar a los pacientes

que indefectiblemente, llegaron a la muerte.

Tendencia a aislar a este tipo de pacientes ya sea física o espiritualmente, por ejemplo en la comunicación, sobre todo

en la información solicitada por el enfermo y su grupo familiar.

Esto determina que, el personal de Enfermería:

Carece de la aceptación natural del hecho de la muerte lo cual, le origina temor e incertidumbre.

Ausencia de preparación y conocimientos de enfoques éticos – legales para asistir al enfermo terminal.

Dificultad en la elaboración de una sistemática de atención a fin de satisfacer las necesidades del paciente.

Poseer cierto sentido de omnipotencia – superioridad frente a la muerte.

Tener como meta solamente la recuperación de los individuos, y no la satisfacción de los requisitos, aún en los seres

que mueren a fin de lograr el hecho con dignidad.

Presentimiento de fracaso frente al hecho de la partida del paciente.

Temor a hablar con el individuo y su familia ya que se es consiente de la proximidad de la muerte, o por el contrario,

el enfermo desconoce su diagnóstico.

Actitud paternalista en la relación enfermera – paciente, donde este último es un niño que nada debe hacerle daño y al

que hay que “manejar”, para su bien.

De acuerdo con los conceptos referidos anteriormente, que enmarcan la problemática, nos preguntamos:

¿Será que la formación de enfermería no es suficiente en cuanto a valores ético–morales y espirituales que le faciliten

la aceptación de la muerte?.

¿Será que el personal de enfermería teme su muerte?.

¿Será que el personal de enfermería asocia la muerte de sus pacientes con las de sus seres queridos?.

¿Será que el dolor y el sufrimiento de estos pacientes la involucran con situaciones de angustia?.

¿Será que no posee criterios para la formación de estrategias destinadas a satisfacer las necesidades de estos

pacientes?.

¿Será que esta inmerso su accionar en la medicina tecnologista?.

¿Será que su única meta es la recuperación de la salud y no la asistencia a los seres humanos que mueren?.

¿Será que la actitud y relación para el paciente es de sobreprotección?.

¿Será que desconoce la posibilidad de asistencia y accionar adecuado al paciente en este trayecto?.

¿Será que no puede visualizar la faceta positiva, de la experiencia de la relación, enfermera – paciente en esta etapa

final?.

Nos preguntamos ¿ no será mejor en lugar de decir de qué hablamos cuando nos referimos a eutanasia, cuidados

paliativos; decir por el contrario a qué nos referimos cuando hablamos de muerte digna?.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

“Cual es la conducta ante el enfermo terminal, y que conocimientos Etico–legales, al respecto, posee el

personal de Enfermería del Hospital Municipal de Urgencias de Córdoba – 1999”.

FUNDAMENTACION

El personal de enfermería encuentra cada día, que es numerosa la cantidad de pacientes a los cuales debe brindar

atención a costo de su agobio físico y psíquico ante tanta responsabilidad.

La elección del tema surge en nosotras, inmersas en esta realidad para:

Involucrarnos en un análisis socio – ético – moral, desprovisto de la tecnología, con la cual nos relacionamos a diario.

La Problemática es un tema que se evade continuamente, desconociendo todos los aspectos inherentes a ella.

Obtener los resultados de un trabajo en cuanto a la conducta de enfermería, relacionado con los conocimientos éticos

– legales de los enfermos terminales.

Considerar estrategias destinadas a la prevención de riesgos que afectan al personal de enfermería (fatiga,

agotamiento, nerviosismo, abuso de alcohol y drogas, etc.) en el desenvolvimiento que implica la atención a enfermos

terminales y el diario enfrentamiento a la situación de agonía y muerte.

Si esta atención es concientizada, se podrá lograr una mejor calidad de atención, valorar y evaluar los cuidados

brindados, y contribuir a la dignificación de la muerte, asegurando se cumplan las metas trabajadas en la atención, en la

etapa de agonía en enfermos terminales.

MARCO REFERENCIAL

En el año 1930 eran los accidentes la segunda causa de muerte en la provincia de Córdoba. Para enfrentar esta

situación y también la escasa oportunidad de acceder a los servicios especializados de Urgencias, de las personas

accidentadas, surge la idea de crear una institución de salud para tal fin así que, provisoriamente, en el año 1944 abre

sus instalaciones el Hospital Municipal de Urgencias de la Municipalidad de Córdoba; en calle Santa Rosa 360, dedicado

exclusivamente a la atención Médico – Quirúrgico; el edificio fue adaptado y reacondicionado para tal fin, no era

funcional ya que su ubicación en una zona céntrica, muy transitada, no contaba con vías de acceso y evacuación para

requisitos de asistencia masiva o casos de catástrofe.

Con la expansión demográfica de la comunidad se produce una mayor demanda por el cambio de las patologías

de urgencia, pasando a ser los accidentes la primer causa de ellas.

El 15 de Octubre de 1982 se inauguró el nuevo edificio, ubicado en la calle Catamarca 350, de esta ciudad; tiene

una superficie cubierta total de 12.000m2, divididos de la siguiente manera:

Subsuelo: Vestuario del personal, Comedor, Farmacia, Mantenimiento, Lavadero, Cochera, Morgue, Auditórium.

Planta Baja: Se encuentran los consultorios externos que brindan las siguientes especialidades:

Clínica Médica, Cardiología, Neurología, Urología, Traumatología, Cirugía General, Cardiovascular,

Infectología, etc. Estos, funcionan por la mañana a excepción de Ginecología que lo hace las 24hs del día, atendiendo

únicamente las urgencias.

También se encuentran los Servicios de Diagnóstico y Tratamiento: Tomografía, Ecografía, Endoscopía.

Servicios de Apoyo Diagnóstico: Radiología, Hemoterapia, Laboratorio, Análisis, Patología.

Area de Emergencias: Compuesta por las siguientes Salas: Emergencia, Cirugía menor, Reanimación (SR).

El Hospital Municipal de Urgencias, dependiente de la Secretaría de Salud Pública, con una complejidad de 3º

nivel, atiende las demandas de Capital, interior de la Provincia y Provincias Vecinas durante los 365 días del año y las

24hs.

Cuando excede su capacidad de atención, el servicio provincial de derivación de pacientes se encarga de la

misma, a otras instituciones.

Departamento de Enfermería: Depende directamente de Dirección integrado por la Jefa del Departamento de Enfermería

de la que dependen cuatro Supervisoras Generales, un enfermero docente, una epidemióloga y otra a cargo del programa

de profesionalización de Auxiliares de Enfermería, y por último una enfermera jefe de cada sector de internación.

Completan el mismo a nivel operativo las Enfermeras/os de sector y Auxiliares de cada sector de internación

(ANEXO I).

Recursos Humanos: Esta Institución cuenta con profesionales de enfermería de todos los niveles de capacitación,

Médicos de las distintas especialidades (Cirugía General, Cardiovascular, Ginecólogos, Infectológos, etc.)

Profesionales de otras áreas:

Kinesiólogo.

Asistente Social.

Psicólogos.

Psiquiatra.

Estructura Orgánica de la Institución:

Director General: Es la mayor autoridad hospitalaria y de él dependen todos los servicios que lo componen.

Sub – Director: En orden Jerárquico le sigue al Director; tiene a su cargo los departamentos de asistencia técnica,

administración y mantenimiento general.

Departamento Médico: Compuesto por los distintos servicios y a su vez por un Jefe de Guardia diario. El nivel operativo

lo componen, los restantes médicos de planta de los servicios de Cirugía, Traumatología, Anestesiología, Clínica Médica

entre otros (ANEXO II).

En los últimos años se ha observado un considerable avance en nuestra institución, no solo en los aspectos

Clínicos – Quirúrgicos y Tecnológicos, sino especialmente en el incremento del esfuerzo de los profesionales en

desarrollar su labor en las distintas unidades, para mantener en todo momento el respeto a la persona que se halla en una

situación vital crítica.

Nuestros pacientes en su gran mayoría se encuentran al inicio de su enfermedad, con implicancia de riesgo de

vida o bien con un pronóstico reservado. La realidad nos dice que algunos de estos enfermos no llegarán nunca a

conseguir la recuperación total, e incluso algunos de ellos evolucionan desfavorablemente, sin posibilidades de

reversibilidad, manteniéndose en estado agónico o de coma durante un tiempo indefinido y evolucionando hacía la

muerte; estado que con los medios técnicos de que se dispone actualmente es posible prolongar.

La problemática en nuestro medio, sobre la calidad de vida del paciente preocupa al equipo de salud, ya que se

siente cómplice de la recuperación de un enfermo cuya calidad de vida posterior, puede llegar a verse seriamente

cuestionada.

MARCO TEÓRICO

La Idea de Hombre a través del tiempo.

Desde hace tiempo la filosofía, específicamente desde Marx Scheler, se pregunta ¿Qué es el hombre y cuál es su

puesto en el Universo?. Quizás esta pregunta admita una serie de interrogantes como ¿Hacía dónde vamos y cuál es el

final de todo ser? ¿Culmina con el hecho de la muerte?.

Si tratamos de dar una respuesta adecuada a la primera formulación, podemos decir que “El hombre es un

animal racional”, definición que nos llega desde los lineamientos de la Cultura Griega en particular; del autor que

sintetiza todo el pensamiento helénico: Aristóteles, que se relaciona con la idea de Homo Sapiens.

El pensamiento occidental, en cuanto a conjunto estructurado de especulaciones científico – religiosas, tiene su

origen en la filosofía griega. Con Anaxógaras se establece una división entre lo corpóreo (material) y la inteligencia

espiritual.

Llegamos al pensamiento de Platón, quien recoge las enseñanzas de Sócrates y crea una doctrina cuya influencia

es fundamental para la filosofía Cristiana. San Agustín adopta el realismo platónico a las Ideas, como el típico dualismo

cuerpo–alma. Para Platón la verdadera realidad, no se da en el mundo en el que nos encontramos y movemos, sino en un

“más allá” donde reinan las ideas puras, de las que nosotros y la naturaleza somos un calco. El alma humana ha

contemplado alguna vez ese reino, pero ha caído prisionera de un cuerpo que le impide la plena intelección en aquel reino

ideal. La Filosofía platónica hace del cuerpo la tumba del alma y lo relega al simple plano de lo estrictamente material.

Con Aristóteles las cosas cambian y su pensamiento sintetizará y sistematizará todo lo dicho anteriormente.

Revaloriza la vida humana y terrenal, por lo que el cuerpo deja de ser un “accidente”, posee un límite exacto que

marca su extensión, se mueve en un espacio determinado y es una sustancia.

Ya dentro del siglo Cristiano, se acepta nuevamente el dualismo platónico, pero dentro de los típicos

considerandos del Cristianismo; donde la noción de “cuerpo” aparece relacionada con las características de la

“Glorificación”, atendiendo a la vida y obra de Cristo. Lo corpóreo es asumido por el elemento espiritual. Hay un cuerpo

animal y un cuerpo espiritual. Esta noción prevalecerá a través de toda la historia como influencia de la filosofía

Cristiana.

La noción de “cuerpo” se confunde a partir del siglo XVII, con los avances de la ciencia Moderna, manteniéndose

el fondo platónico de la clásica separación de dos mundos. El dualismo cartesiano a partir del arranque del modernismo,

es el mejor ejemplo del legado intelectual de los Griegos y en el plano de la discutida relación entre cuerpo y alma,

materia y pensamiento, mente y espíritu.

Se evidenció que la preocupación básica del hombre de toda época, era dar razón de su ser y “status” a su

corporeidad, destacando su importancia dentro de la religiosidad, a pesar que esta última se desenvuelva en el campo de

lo espiritual.

Se ha buscado continuamente la forma de analizar las funciones del cuerpo (simple mecanismo físico) con la otra

entidad llamada Psiquis o alma; la cual apunta a un campo operacional superior que parece englobar cuerpo y psiquis: el

Espíritu.

Los ensayistas contemporáneos, destacan la nobleza de las funciones de la biología humana, para comprender las

proyecciones mas elevadas. Piensan en el cuerpo, en tanto nos pertenece, pero por otro lado parece ocultarnos su último y

definido rumbo.

La procedencia oriental insiste en la demostración de una armonía entre cuerpo y alma, tan dificultosa de

entender en el mundo occidental, que a menudo, sus pensadores, caen de un extremo a otro de la polaridad.

Se distingue el mundo oriental, del occidental como dos grandes bloques culturales con características propias:

los orientales, tanto en arte como en ciencia, aparecen dentro de un típico “naturalismo” envolvente, que en las formas

religiosas tradicionales se traduce en “panteísmo” Dios, el universo y sus componentes humanos no difieren en esencia,

lo uno implica lo otro.

Desde sus primeras manifestaciones histórico – culturales, el hombre trató de autodefinirse. Tanto el mundo de

oriente como el de occidente establecen en sus documentos, la imperiosa necesidad de todo ser humano, de formar una

idea de sí mismo.

La Antropología médica cultural pretende entender la realidad para encaminar pautas para el hombre enfermo,

dentro de una gama del quehacer especializado (médicos – auxiliares de la medicina – enfermeros.) dentro del mundo

cultural.

El término persona se utilizaba para referirse a los distintos roles que el ser humano desempeñaba en su vida.

Luego adquiere el concepto de conjunto de relaciones entre el hombre y una situación determinada.

En el año 325 se atribuye el término al dogma cristiano de la Trinidad; donde adquiere carácter de sustancia,

además del de relación ya establecida.

En el siglo VI Boecio lo define como “sustancia individual de naturaleza racional”.

En el siglo XII, deja su característica de sustancia y se afirma su naturaleza de relación: relación del hombre

consigo mismo; donde se funde él yo conciencia e identidad personal.

Locke afirmó: “La persona es un pensante inteligente, dotado de razón y de reflexión, y que puede considerarse a

sí mismo, como una cosa pensante en diferentes tiempos y lugares; lo que tan solo hace en virtud de tener conciencia, que

es algo inseparable del pensamiento y que me parece, le es esencial, ya que es imposible que alguien perciba, sin tener en

cuenta lo que percibe”.

Posteriormente, se añade el concepto de relación con los demás. Se asigna valor absoluto a la persona.

Kant dijo: “ Los seres racionales son denominados personas, porque su naturaleza lo indica, ya como fines en sí

mismo, es decir, no pueden ser adoptados únicamente como medio”.

En el siglo XIX, Hussel dice: “La razón es el elemento específico del hombre, en tanto su vida se expresa en

actividades y hábitos personales... Esta vida es un devenir constante, traspasado por una incondicionalidad permanente

de desarrollo. Lo que está en devenir en el curso de esta vida, es la persona misma. Su ser es incesante devenir”.

Marx y Engel, plantearon que la persona esta condicionada por “relaciones de producción y de trabajo”, o sea,

las relaciones del hombre con la naturaleza y los demás para satisfacer sus necesidades. De esto surge la diferencia con

los animales desde el momento que producen sus medios de vida.

Schiller, en 1916, sostiene: “El mundo no es otra cosa que la correlación objetiva de la persona y, por lo tanto, a

cada persona individual corresponde un mundo individual”.

Persona es una totalidad, en cuyo centro se encuentra la subjetividad propia de cada ser, que hace que tenga

conciencia de sí mismo, de la comunidad y del ambiente que lo rodea y que le permite optar libremente.

Pero para considerar a la persona no nos olvidaremos donde ella se encuentra y donde se realiza, o sea, la Vida

misma definida como los procesos físico–químicos (crecimiento, reproducción, metabolismo, etc.) que la posibilitan, o por

un conjunto de funciones que la expresan y la manifiestan. La vida es un valor en sí misma. Es un concepto que supone

una realidad no solo personal sino comunitaria–colectiva–ecológica, ambiental.

Pero tanto la Vida como la Persona no son tal, a nuestro entender, sino van acompañadas de la Dignidad.

Del latín dignitas, calidad de digno, excelencia, realce. Para su comprensión es la condición de una persona, o

cosa, proporcionando el mérito.

El término es utilizado desde la antigua Roma, pasando por las Santas Escrituras, hasta ser retomado por Erich

Fronm, cuando expresa la superioridad de la existencia humana a través de ella. La persona que vive en comunidad

constituye el objeto y sujeto de la reflexión ética.

Surge un conglomerado de términos, como Vida Humana, Persona, Dignidad, amparados en la calidad de vida, o

sea, la satisfacción de una persona física, mental y socialmente libre.

Decir hombre enfermo es asignar al concepto genérico de “hombre” la categoría de enfermedad; es decir, un

estado no habitual, que puede afectarlo (y lo hace) en cuerpo, psiquis, pensamiento y Espíritu.

El Hombre y la Enfermedad.

En esta era de cambios, no podían quedar apartadas, la biología y la medicina, marco referencial donde

insertamos al hombre enfermo. Los acontecimientos en este último siglo marcaron el avance de las investigaciones, y la

apertura a la informática y la computación, desembocando en un neotegnologismo (indiscrimi-nando uso de nuevos

métodos de utilización de técnicas que se tornan dependientes para la realización de investigaciones), que irrumpe en todo

quehacer del hombre.

Este giro trascendental que esta llevando la Investigación Biológica, corre con las nuevas expectativas que se

abre al hombre respecto de su vida y lo que pueden hacer con ella.

El problema se manifiesta en el núcleo vital con los nuevos valores y en el diario accionar.

En el proceso científico los pasos son seguros, como el desentendimiento de posibles consecuencias irreversibles

para el progreso humano. Será necesario seleccionar los logros teniendo en cuenta como meta principal, la dignidad de

las instituciones vitales al hombre.

La Antropología médica incursiona en el terreno de investigaciones en función del hombre médicamente

socializado, sometido a una cultura guiada por el consumismo e inmerso en lo que se llama “infinito económico” como

guía para su accionar. Cuando el cuidado de la salud, dice Ivan Illich, se convierte en un ítem estandarizado, en un

artículo de consumo; cuando todo sufrimiento se “hospitaliza” y los hogares se vuelven inhóspitos para el nacimiento, la

enfermedad y la muerte, la iatrogenia social está presente. Se ha creado la “ilusión del control sobre la muerte”,

perfectamente estructurado en las salas de Terapia Intensiva, donde el dominio Industrial prevalece y están disueltos la

mayor parte de los lazos tradicionales de solidaridad. Se crea una falsa unidad de humanidad y se relaciona a las

personas con un modelo idéntico de muerte “deseable”, proponiendo la muerte en el hospital como una meta de

desarrollo económico.

Pero ¿qué es el enfermo?

Es una Persona. De este hecho ético se debe fundamentar el accionar en bien del paciente. Posee características

somáticas psicológicas y socioculturales, y una espiritualidad que lo constituye en unidad, con una suma de valores y

principios, con conciencia de un pasado y con premisas y reflexiones para el futuro. Reúne en sí todos los conceptos

precedentemente citados, por lo cual es acreedor de respeto.

A partir de la mitad del siglo XX, se produce un cambio en la totalidad de la cultura contemporánea. Tiende a

regir un nuevo modelo sobre la filosofía, derecho, medicina, arte, moral, pedagogía, religión, etc.; el de la conciencia. Se

trata de un nuevo modo de ver la realidad.

Después de la segunda guerra mundial, se suscita un gran interés en el marco de las ciencias biológicas, donde

aparece claramente este modelo ante diversas situaciones como: perspectiva de armas nucleares para destruir la

humanidad, y límites sociales para la ciencia y tecnología, código genético para nuevas posibilidades de manipulación del

hombre y la naturaleza.

Se presentan así diversos problemas relacionados con la conciencia, como la liberación de residuos tóxicos, las

guerras, investigaciones sobre niños, ética sexual, suicidio, políticas de control obligatorio de natalidad, deshumanización

e instituciona-lización de la atención médica, principio y final de la vida.

Ante este abanico de situaciones temáticas, se intenta reflexionar para que la conducta humana se vislumbre

sobre valores y principios morales y virtudes.

Cuando estas virtudes se introducen en la ciencia, se logra la humanización de las mismas. Cuando se introduce

en el derecho, logran moralizarlo, por ser lo jurídico inherente al hombre.

El principio de la conciencia revoluciona las ciencias. La persona se realiza como sujeto, si vive su existencia de

una forma concientizada. Mediante la conciencia, somos capaces de adquirir una perspectiva con respecto a los demás, al

universo y a nosotros mismos.

En el siglo XX, el hombre empezó con el movimiento antropológico y el examen de conciencia, es la reflexión.

Para la conciencia el método consiste en la discusión libre, dialéctico entre participantes. Cuando el hombre

piensa desde la conciencia, se abre a la totalidad y se denomina Método Holístico.

Encontramos en la medicina un modelo dominante, biológico, explicativo, naturalista y otro bio – psico – social –

hermeneútico, normativo, que introduce al sujeto, sumado a las fuerzas socio políticas.

El cambio en medicina, que involucra al “sujeto”, sumado a las fuerzas socio-políticas, coloca a la anatomía a la

vanguardia de la ética médica, con respecto a aspectos legales y filosóficos como:

Movimiento en pro de los derechos Civiles.

Consideración del derecho económico y comercio en decisiones médicas.

Decisiones biotecnológicas.

Nuevo modelo societario.

Se debieron afrontar estos puntos por las diferente ciencias, en donde el derecho debió dar respuestas.

Considerando el paternalismo médico, centro en crisis cuando los pacientes, exigieron autodeterminación e

información veraz en las relaciones médicas.

En cuanto a la autonomía, simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones, y

el derecho socio – político de este accionar autónomo es reintroducido por el concepto legal de integridad, libertad,

intimidad y dignidad.

Los derechos de las personas en el campo de la salud pueden ser reconocidos en dos aspectos: el Profesional y el

Legal.

En el campo sanitario nombraremos tres: a la Salud, Consentimiento informado y Respeto a la Intimidad (ANEXO

III).

Algunas Consideraciones acerca de la Etica

Existe un complejo de actitudes y actos concretos del ser humano, ejecutados con libre voluntad, permitiéndole

deliberar para después actuar conforme a determinadas normas individuales y/o sociales.

Práctica y teóricamente se presenta la definición de vida ética.

Según Aristóteles el hombre, es un animal social o político por excelencia, que actúa en este mundo a través de

una conciencia, permitiéndole juzgar lo bueno y lo malo, en función de una norma.

Dentro del campo de la Vida Etica aparecen, por consiguiente, la conciencia moral, norma moral y bien moral.

Como correlatos básicos (actúan mancomunados entre sí) para el fortalecimiento de la persona moral.

La vida ética debe abrirse hacia una “trascendencia” que le permita llegar mas allá de lo moral, es decir,

acercarse al problema de la fe y de la religión.

Si hablamos de ética tomaremos conceptos que operaran en el campo del actuar humano de manera de iniciar la

búsqueda para obtener el camino hacia el bien moral como meta a la que aspira todo individuo.

Esos conceptos serán, individuo, persona, fines, valores, conciencia, libertad y virtudes (ANEXO IV).

En cuanto a los tipos de ética se clarificarán de acuerdo al actuar humano que fija distintos sistemas de

moralidad. Estos tipos de ética surgen de las distintas posiciones del pensamiento humano con respecto a: el mundo, el

hombre, Dios y los valores (intelectualistas, institucionistas, voluntaristas, autómatas, heterónomas, de la forma, del

contenido, teónomas, ateas y axiológicas).

Las éticas de tipo axiológicas son importantes, para nuestra realidad, han contribuido a esclarecer las relaciones

del acto humano con el descubrimiento de un mundo de valores que se dan para contribuir al perfeccionamiento de la

persona.

De acuerdo a esto se vincula a la persona con la proyección de su existencia vital.

Esa tendencia hacia la realización de actos valiosos, la aspiración que ayuda a la voluntad a "ir hacia", es para

algunos filósofos y moralistas identificado con la vocación.

El binomio vocación – valor, interesa cuando una persona realiza sus actos morales atendiendo una profesión

libremente elegida.

Profesar es ejercer una ciencia, una acción libre comprometida en función de los valores que le corresponde a la

ciencia. Involucra a la persona en cada hecho y la libertad esta en todo acto profesionalizado. Desde el punto de vista

ético hay una limitación natural: La Vida misma del Individuo.

Es posible estudiar las relaciones personales desde una ética de la profesión, atendiendo a los distintos modos de

ejercer la profesión. Ya sea como carrera (atendiendo los valores del éxito y la competencia), como refugio (como cobijo)

y como quehacer vital (es equilibrio entre los dos anteriores, en nuestra profesión se aplica a los valores de la esperanza

comunitaria).

En principio se acepta que el progreso de la medicina, con el consiguiente beneficio para la humanidad, se

obtiene en gran medida, por los experimentos que realiza.

Caracterizan la experimentación de los objetivos propuestos y los métodos utilizados. Se tratará de investigar

nuevas técnicas o utilización de sustancias en seres humanos.

El problema ético reside cuando el hombre figura como objeto de las ciencias.

Se han realizado diversos planteos con respecto a las fronteras éticas de la investigación médica y métodos de

tratamiento.

Solo es aceptable la investigación cuando la misma respete y valore la dignidad de la persona.

Al respecto se ha realizado una reflexión moral donde se sucedieron recomendaciones internacionales con

respecto a la experimentación con seres humanos y animales (ANEXO V).

Se puede sostener que el criterio imperante y fundamental es valorar al hombre como persona y no la moralidad

de una investigación.

Sostuvimos que paciente es una persona, con las características que involucran el mencionado concepto. Este esta

sometido por la enfermedad.

Actualmente se distinguen, entre los pacientes graves, dos tipos: los Críticos y los Terminales.

Los primeros son aquellos enfermos agudos que presentan cambios en sus parámetros que lo colocan en riesgo de

morir, pero que tienen posibilidades de recuperación. En cambio, los terminales, son aquellos cuya muerte es inminente

en horas, días o semanas. Generalmente en las unidades de cuidados Intensivos se brinda asistencia a los pacientes

críticos, en la que se trata de garantizar las posibilidades de éxito, en la relación grupo médico – paciente – familia y

costo – beneficio adecuado.

La enfermedad terminal, o síndrome terminal de enfermedad es considerado al estado clínico que provoca

expectativa de muerte en corto plazo.

Su diagnóstico se basa en la existencia de los siguientes factores: Enfermedad causal de evolución progresiva,

pronostico de supervivencia inferior a un mes, ineficacia comprobada de los tratamientos y pérdida de esperanzas en la

recuperación.

En la enfermedad terminal se toman decisiones complejas y de diversa índole.

La responsabilidad es tomada por el equipo médico como así también por el enfermo y su familia. Con frecuencia

la participación del paciente esta restringida debido al mal estado general, el grado de conocimiento e información que

tienen.

Los tratamientos y cuidados están condicionados por las manifestaciones clínicas, a menudo imprevisibles; a

considerar en los aspectos psicosociales, cuidados específicos y cuidados continuados.

El paciente terminal debe ser cuidado en un sitio adecuado por las personas más cercanas para obtener un mayor

beneficio en la última etapa de su vida. El sitio más inadecuado es la Unidad de Terapia Intensiva. Pero no siempre se

dispone de lugares adecuados para los enfermos terminales.

Es obligación respetar la dignidad de la vida humana, de la persona.

Si se utilizan los recursos tecnológicos en pacientes que no tienen posibilidades de recuperación, lo que se esta

realizando es prolongar el proceso de morir, y el sufrimiento del paciente y su familia, conllevando a coartar el derecho

de la persona a morir en paz.

El accionar profesional se desenvuelve dentro, de rasgos científicos y humanitarios, de vocación y respeto, de

beneficencia, de servicio a personas individuales; dentro de un marco comunitario.

En distintas declaraciones se establece que: el accionar profesional se desenvuelve con rasgos típicos científicos y

humanitarios, de respeto, vocación, beneficencia a los individuos.

Se destacan una serie de Principios en el accionar determinados por: el de beneficencia, no maleficencia, de

autonomía y de Justicia (ANEXO VI).

La Bioética se ha movido mediante la triada de estos principios y se hace referencia a las “virtudes” como

complementos de los mismos (ANEXO VII).

La orientación de la ética se ha dejado guiar por el criterio de la “razón proporcionada”, que supone una

categoría básica para las situaciones conflictivas, que es lo del mal menos o lo del mal inevitable.

Desde el punto de vista científico y moral una medida proporcionada de tratamiento es aquello de uso habitual o

no, pero hay razonables expectativas de beneficiar al paciente.

Las medidas desproporcionadas son las que prolongan el proceso de morir, elevando los costos o acrecentando el

estado crítico del enfermo (ANEXO VIII).

Pero en esta sociedad, que evoluciona día a día, se ha impuesto un interés cada vez mayor, por los “complejos

problemas éticos”; que se suscitan en la práctica de la medicina.

Desde la existencia de una dimensión moral y humana hasta los diferentes códigos de conducta para el personal

profesional, se establecen objetivos de guía en la toma de decisiones y consideración de obligaciones con respecto a los

pacientes.

Como disciplina, la bioética surge en 1960 en los Estados Unidos cuando un grupo de Teólogos y Médicos se

dedican a considerar los problemas suscitados a raíz de las nuevas tecnologías. Luego realizan su aporte enriquecedor,

filósofos y abogados, en post de vislumbrar la resolución a la discersión en curso.

En la actualidad estos diversos temas polémicos involucran también a los pacientes y sus familias.

A lo largo de nuestra vida tomamos decisiones, actuamos de acuerdo a ellas, y evaluamos o juzgamos las

decisiones de otros; sobre todo si de moral se entiende. Pero, ¿sobre qué nos basamos para la toma de decisiones y

evaluación a otros? ¿Qué nos permite determinar lo correcto y lo incorrecto?.

En un intento por dar respuestas a estos interrogantes, donde el eje central son la moralidad y las justificaciones

a nuestros actos aparecen las teorías éticas donde se apoyan, o deberían hacerlo, estas decisiones.

Las mismas son:

Teorías deontológicas – Kant . Ross.

Utilitarismo.

Teoría de la Ley Natural.

Teoría de la Virtud (ANEXO IX).

No hay formulas precisas para resolver estos problemas; pero la ética teórica intenta clarificar la problemática,

ubicarla en el contexto apropiado, analizarla críticamente y proveer de una guía de comportamiento.

Acerca de la Muerte

El hombre se enferma, el hombre muere... y desde la más remota antigüedad ha buscado respuestas ante su

misterio y se ha sentido atemorizado ante ella.

La muerte es socialmente importante y todas las culturas ofrecen alguna respuesta y la rodean de diferentes

rituales, por lo que se puede abordar el tema desde tres puntos de vista: Individual, Social y Cultural.

Coincidimos con López Azpitarle: “El morir es el camino que nos conduce progresivamente a la muerte, el

hombre experimenta un miedo mayor a ese despojo constante, por el que vamos muriendo mientras vivimos, que al acto

final que a veces se considera una autentica liberación

... el morir forma parte de nuestra existencia... nadie puede vivir si al mismo tiempo no va muriendo”.

Para lograr una mejor didáctica, algunos autores consideran la problemática antes, durante y después de la

muerte (Tanatoética). ANEXOS X, XI y XII

Dentro de este período que culmina con el desenlace final se suceden diversos hechos como el suicidio asistido,

rehuso de atención y conflicto de valores, dados por la ortotanasia, la distanasia y la eutanasia (ANEXO XIII).

Pero es relevante, para nosotros, la posibilidad de sostener un cambio en los últimos años, en el cuidado de los

pacientes terminales.

Hay un nuevo tipo de instituciones de salud que proporcionan cuidados paliativos; que consisten en el apoyo

físico – emocional para los pacientes y su familia, como para los que se encuentran en su domicilio.

Estas instituciones se han desarrollado en respuesta a una necesidad de un sitio distinto a un hospital que permita

ayudar a las personas a morir con dignidad.

Las metas generales de atención en servicios especiales incluyen: control de síntomas físicos, disminución de la

sensación de soledad, conservación y control de decisiones que influyen en los tratamientos, cuidados proporcionados y

preferencia del modo de vida, contacto continuo con la familia durante el período de la aflicción o duelo (ANEXO XIV).

Se ofrecen cuidados primarios de enfermería, estimulando a los pacientes a una continua participación, donde

prima el objetivo de promover la serenidad y tranquilidad para estos pacientes.

En cuanto a la gran problemática planteada se debe debatir en un campo bioético, dado por los comités, que

surgen desde la necesidad de respuestas a estos conflictos.

Sin duda, un grupo de personas tiene más posibilidades de tomar decisiones.

Situados en el hecho natural de la muerte, la ética proporciona tres principios con relación a ella:

a) Muerte personal dada por la totalidad de la persona, como ser libre–inteligente, Espiritual–corporal, y no como

mecanismo biológico solamente. Exige una autorrealización, donde en lo posible, se debe tener conciencia del fin para

poder expresar sus últimas voluntades ante el compromiso social, familiar y espiritual.

b) La muerte natural, donde es requisito no ser preparado mediante la participación activa del equipo de salud; se

sostendrá con tratamientos y cuidados necesarios.

c) Ayudar al buen morir, donde el grupo de salud se compromete a hacerlo con honestidad en el contexto apropiado.

Es notorio destacar que en el intento de mantener un marco ético el progreso científico, ha llevado a actualizar la

definición de muerte y a permitir situaciones éticas acorde a la relación paciente–medio–enfermero–familia. Se

establecieron una serie de declaracio-nes, códigos y deberes en general, para la situación dada desde el comienzo de la

enfermedad.

En el desenvolvimiento institucional se define el comité de ética, que resulta un grupo transdisciplinario que se ocupa de

la consulta, estudio, investigación, consejo y docencia en cuanto a dilemas éticos surgidos en la práctica hospitalaria.

Es necesario destacar que la función del mencionado grupo es la de consejo e información, y la opinión emitida no es

decisiva, ya que puede mantener su carácter objetivo y de ayuda.

El proceso de toma de decisiones del comité debe poseer un modelo estructurado, y sistematizado donde debe prevalecer:

la recolección de datos médicos y éticos, diagnósticos, identificación de las opciones reales y posibles, evaluación de las

mismas mediante valores, normas y virtudes, decisión, accionar y reflexión con evaluación.

Las dificultades, en el accionar y desenvolvimiento del comité, se podrán salvar cuando cada integrante del mismo sepa

que se realiza un trabajo científico, ordenado y humano.

La presencia del derecho está en todas las circunstancias de la vida, nada es ajeno a la ley, en alguno de sus aspectos y

por educación o costumbre nos regimos por sus principios.

En el desenvolvimiento de enfermería constantemente nos regimos por reglamentos, por disposiciones que tenemos la

obligación de cumplir. El desconocimiento de una ley no nos excusa de su cumplimiento, de ahí la importancia que tiene

para el personal de enfermería el que conozca las obligaciones a cumplir y los derechos a exigir (ANEXO XV).

Se establece una clasificación formal entre las significaciones o proposiciones enunciativas (dadas por la

existencia de algo real) y las normativas (dadas por las que establecen un comportamiento a través de normas, sean

jurídicas, morales, sociales o religiosas).

Se distinguen distintos tipos de muerte: Clínica (aparente y real, cerebral y somática) y celular.

La muerte clínica es la cesación de la vida del individuo, la célula sigue a esta en un tiempo variable que esta en relación

directa con las necesidades de oxígeno de cada órgano o grupo celular.

La muerte aparente implica el cese de la circulación, respiración y alteraciones de la conciencia (tripode de Bichat) se

puede modificar con reanimación y a veces es espontánea.

La muerte real es definitiva y al tripode de Bichat se agrega la falta de actividad en el electroencéfalograma.

Para el diagnóstico de muerte cerebral es necesario un electroencefalograma isoelectrico. La legislación establece (Ley

nacional 21541/77 y 24193/93 art. 23) una serie de requisitos para su constatación .

Conducta Humana.

El término conducta (comportamiento) se refiere para dar cuenta de la actividad de una sustancia, en cuerpo, en

átomos, etc.; consecuentemente es el conjunto de fenómenos observables o que son factibles de ser detectados, ateniéndose

a los hechos tal cual ellos se dan, con exclusión de toda influencia animista, vitalista, tratándose, que su descripción y

estudio sean una investigación libre. Se describe y explica todos los fenómenos en función de los fenómenos mismos, sin

tener necesidad de recurrir a fuerzas exteriores, tratando así que la investigación se convierta también sistemáticamente

en una tarea objetiva.

El término conducta, considerando las manifestaciones del individuo tiende a dejar de lado lo principal en el ser

humano: los fenómenos propiamente dichos.

Estos serían los más importantes dado que originan la conducta; y si estudiamos solamente ésta última nos

ocuparíamos de los productos y derivados; pero no del fenómeno central.

La conducta significa manifestaciones comprendidas en acciones conducidas o guiadas por algo que se encuentra

fuera de las mismas: por la mente. Su estudio radica en un dualismo o dicotomía: cuerpo – mente. Sobre la tradición del

Idealismo: la mente tiene una existencia de por sí y es el punto de origen de todas las actividades corporales, siendo el

cuerpo un instrumento o vehículo del que se vale la mente (alma) para manifestarse.

La corriente o escuela llamada “conductismo o Behovorismo”, sostiene que se debe estudiar solo las

manifestaciones externas (motoras, glandulares y verbales); aquellas que pueden ser sometidas a observación y registro

riguroso y a verificación. La escuela funcionalista insiste en el remplazo de la mente por la conducta como objeto de

estudio psicológico. La mencionada escuela realizó estudios de la evolución de la conducta, describiendo una jerarquía de

operaciones, dada por cuatro grupos: conducta animal, intelectual, elemental, media y superior.

Se incluye en la conducta, todos los fenómenos visibles, objetivamente comprobables o factibles de ser sometidos

a registro y verificación que son, siempre respuestas o reacciones del organismo a los estímulos que sobre él actúan.

Hay autores como Koffka, que incluyen una división de la conducta, denomina procesos a la suma de movimientos

observables, distinguiéndolas del comportamiento y de las vivencias.

El comportamiento incluye los procesos que denomina efectivos o reales y para los que se emplean conceptos

funcionales, mientras que para los fenómenos o vivencias se utilizan conceptos descriptivos. Las vivencias o fenómenos

están constituidos por los pensamientos u opiniones que cada sujeto puede hacer.

Pero puede haber contradicción o una falta de paralelismo entre la descripción funcional del comportamiento y

las vivencias que realmente tienen estos individuos.

La conducta externa y la interna “no sólo están emparentadas por la fuerza y accidentalmente, sino en esencia y

unidas objetivamente”.

Se reconoce en el ser humano dos tipos distintos de fenómenos: concretos y mentales o simbólicos.

Esta pluralidad fenoménica tiene su unidad en el fenómeno de la conducta misma, en el funcionamiento altamente

perfeccionado del Sistema Nervioso Central, y en el ser humano considerado siempre como persona en cada una de sus

manifestaciones, vinculada en su condición humana al medio social.

La conducta es una unidad que tiene una triple manifestación fenoménica, en cuanto se da al mismo tiempo en las

tres áreas, que son coexistentes, aunque con un predominio relativo en alguna de ellas; lo que nos permite calificar la

conducta como mental, corporal o en el mundo externo.

Con respecto a la relación entre la conducta y la situación, vemos que un ser humano o un grupo está siempre en

función de las relaciones y condiciones interactuantes en cada momento.

La psicología contemporánea sostiene, que “La conducta del ser humano, no es ya una cualidad que emerge de

un algo interior y que se despliega en un afuera; no hay que buscar en un “adentro” lo que se manifiesta “afuera”.

Las cualidades de un ser humano derivan siempre de su relación con el conjunto de condiciones totales y reales.

El conjunto de elementos, hechos, relaciones y condiciones, constituye lo que se denomina situación, que cubre siempre

una fase o un cierto tiempo, un período.

Todo organismo se halla en un equilibrio inestable o lábil, en el sentido de que, si bien tiende a mantener un

equilibrio, éste no puede ser estático, total ni definitivo. El organismo tiende a mantener dicho equilibrio, o a recuperarlo

si lo ha perdido, y las modificaciones que en el se producen para lograr dicha finalidad constituye la conducta del

organismo. Y esto mismo ocurre también en el nivel de integración psicológico.

Todo campo tiende a mantener o a recuperar su estado de equilibrio; la pérdida de este equilibrio crea una

tensión. La conducta es siempre una respuesta al estímulo configurado por la situación total, tanto como una defensa, en

el sentido de que protege al organismo de la desorganización.

La conducta es intencionada, es una modificación que se realiza en dirección a un fin, y es esto lo que hace que la

conducta tenga una organización, una unidad. La intención no es una fuerza directriz exterior al proceso de la conducta,

sino una cualidad descriptiva de la misma, es el itinerario de aproximación o evitación de objetos por ciertos medios

escogidos; la conducta es el conjunto de acciones o movimientos dirigidos a un objeto.

Al aceptar que toda conducta está siempre ligada a un objeto, se está describiendo el hecho de que la conducta es

siempre un vínculo con otros, una relación interpersonal; toda acción en el mundo externo es, una relación del sujeto con

el objeto(inanimado o animado), que en este caso es concreto, pero toda conducta en el área de la mente o del cuerpo está

siempre referida a un objeto, que en este caso es virtual, pero no por ello menos real. La conducta es primordial y

fundamentalmente un vínculo con otros seres humanos, un precipitado de la relación interpersonal. Esta se encuentra, en

gran proporción, influida o condicionada por las experiencias anteriores que hemos tenido con otros objetos.

Pichón Riviere se refiere a la psicología no como bipersonal, sino bicorporal y multipersonal, en el sentido de que

aunque solo intervienen dos personas, el campo psicológico incluye siempre a otros, es siempre un grupo formado por

más de dos personas.

Pero los seres humanos condicionan recíprocamente su conducta, en la relación interpersonal, proceso llamado

comunicación.

En este proceso juega un papel importante el lenguaje, por ser el instrumento más perfeccionado de

comunicación, pero tenemos al mismo tiempo que tomar en consideración otros medios, que operan en forma aislada o

bien acompañando al lenguaje.

El concepto de comunicación incluye todos los procesos en los cuales la conducta del ser humano (consciente o

inconsciente) actúa como estímulo (en forma intencional o no) de la conducta de otro en otros seres humanos.

Este proceso incluye todo intercambio de mensajes, transmisión de significaciones entre personas o grupos, e

incluye siempre, esquemáticamente, un emisor, un mensaje y un receptor. Todo mensaje tiene un contenido significativo, y

una función.

La comunicación puede ser entre dos individuos (interindividual o diádica); intragrupal e intergrupal; y puede

sufrir alteraciones por distorsión o incomplitud, que pueden llevar a separación, malentendidos o conflictos.

La comunicación no solo opera como agente estimulante unidireccional, sino como un circuito completo que

implica un proceso de retracción, retorno o feed – back, en el cual el receptor se convierte a su vez en emisor.

La palabra, por su valor simbólico, cumple su rol importante en la comunicación; y juntamente con ella resultan

estímulos para la conducta del receptor, algunos fenómenos del área del cuerpo y del mundo exterior. Ellos son el timbre

de voz, actitudes, gestos, acciones, etc.; que constituyen la comunicación preverbal.

La comunicación nos permite analizar y reconocer la importancia que tienen los seres humanos, unos sobre otros;

y que los estímulos más significativos que condicionan la conducta no provienen del medio físico; sino de otras personas y

de sus conductas.

Se produce así el condicionamiento recíproco de los individuos, la socialización de los mismos; gracias a la

comunicación, según normas y contenidos en una estructura social determinada, implícita en todo mensaje.

Ante todas las ideas volcadas en nuestros escritos se vislumbra la necesidad de estudiar la conducta humana en el

campo de las ciencias biológicas y en la atención de la salud, con respecto a los valores y principios morales. Tal estudio

se realizó, a través de la bioética, donde el concepto es mas amplio que el dado, considerando que: comprende los

problemas relacionados con valores que surguen en las profesiones de la salud, en las investigaciones biomedicas; en

cuestiones dadas relacionadas con la salud pública – ocupacional e internacional y en lo concerniente a demandas

ambientales y experimentales conflictivas.

La palabra norma establece regla de conducta; impone deberes y otorga derechos.

Las normas son directrices que indican los caminos a seguir por el hombre a fin del desarrollo de la sociedad.

Establece ordenes para la convivencia.

Dentro de esta vida normativa las disposiciones pueden ser jurídicas, morales, sociales y religiosas.

Hemos definido, anteriormente, la moral, que juntamente con el concepto de derecho se establece la diferencia.

Los deberes interiores se constituyen en moral, mientras que los exteriores en derecho. No es que la moral y el

derecho se opongan entre sí, sino por el contrario, están en la misma relación.

Acerca de la Problemática en Nuestra Institución

Dentro de nuestra Institución y considerando la problemática planteada, ante este tipo de pacientes; pacientes en

estado terminal; se nos hace inpresindible definir conceptual y operacionalmente, la Conducta y el Conocimiento.

Es necesario, considerar ambos conceptos en su definición abstrácta, para luego aplicarla a la situación

problemática: Conducta del personal de enfermería, ante el enfermo terminal y conocimientos éticos – legales, al

respecto.

Conducta

Actividad Física de un órganismo vivo observable en principio por otro individuo, a diferencia del curso de la actividad

psíquica interior.

Conjunto de fenómenos observables y factibles de ser detectados, implicando todo ello la consigna metodológica

de atenerse a los hechos tal cual ellos se dan.

Según Sogache es, “un conjunto de respuestas significativas por las cuales un ser vivo en situación, integra las

tensiones que amenazan la unidad y el equilibrio del organismo” o “conjunto de operaciones (fisiológicas, motrices,

verbales, mentales) por las cuales un organismoen situación reduce las tensiones que lo motinan y realiza sus

posibilidades”.

Siguiendo, para Pichón Riviere “la conducta se representa con tres circulos concéntricos enumerados como uno,

dos, tres; que corresponden respectivamente a los fenómenos mentales, corporales, y los de actuación en el mundo

externo”.

Estudiaremos la conducta en función de la personalidad y del inseparable contexto social, considerándola en

calidad de proceso y no como un significado abtracto.

Esencialmente, la conducta es funcional por la finalidad de resolver tensiones; es ambivalente o conflictiva; se la

comprende dentro del campo – contexto en que ella ocurre y todo organismo vivo tiende a preservar un estado de

integración interna.

Para nuestro estudio, conducta del personal de enfermería es: El proceso resultante de su accionar aplicado a

asistir a los pacientes.

Referido especificamente a la limitación de nuestro problema, sería la conducta del personal de enfermería ante

los pacientes terminales involucrando la comunicación, el vínculo y el accionar, ante estos enfermos en la última etapa de

su vida.

Comunicación

Para este estudio es el proceso, por el cual el personal de enfermería, condiciona recíprocamente su conducta en la

relación interpersonal (enfermera – paciente).

La comunicación incluye todo cambio de mensaje, con un contenido significativo y una función.

Vínculo

para este estudio, entendemos por vínculo la relación interpersonal del personal de enfermería con el enfermo terminal.

Accionar

Para nuestro estudio, comprendemos los procedimientos y técnicas que realiza el personal de enfermería con el enfermo

terminal.

Conocimiento

Continuando con nuestro estudio definimos el conocimiento como un resultado provisorio de un proceso de interacción

con la realidad.

Puntualizamos que Conocimiento Científico es el principal producto esperado de toda ciencia y posible por la

única vía que es la Investigación Científica.

La ciencia emplea este modo de conocimiento para formular, mediante procesos sistemáticos y lenguajes

rigurosos y apropiados, leyes por medio de las cuales se rigen los fenómenos.

Dentro de la relación ciencia – conocimiento, se constituye la cosmo – visión de esa simbiosis, traducida en lo que

denominamos Paradigma, y en el campo de Las Ciencias Sociales se diferencian, cuando menos, en tres: Paradigma

Empírico o Positivo, Simbólico – Interpretativo o Ermeneutica y Crítico o Dialéctico. Desde el punto de vista del

conocimiento científico, que es propio de la ciencia, debe reunir características como: cierto y demostrable, general,

social, universal, verificable, legal, objetivo, metódico y abierto.

En nuesro estudio el conocimiento para enfermería se refiere: conjunto de conceptos generales acerca de la

realidad y su problemática y del hombre mismo, de los métodos que deben aplicarse para abordarla y la manera de

plantear los interrogantes que posee el personal de enfermería.

Para nuesro estudio, el conocimiento ético – legal que posee enfermería frente a los enfermos terminales, son una

serie de enunciados significativos, que determinan los deberes y derechos que condicionan su conducta.

Para este trabajo los enunciados son principios con características morales y jurídicas del personal de enfermería

con respecto a los enfermos terminales, para el conocimiento de obligaciones y derechos que le competen.

Para este trabajo, condicionamiento del ejercicio es la posibilidad de la aplicación de los principios éticos –

legales del personal de enfermería ante los enfermos terminales, que podrían modificar su accionar.

OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar mediante un estudio descriptivo, la conducta y los conocimientos éticos–legales que tiene el personal de

enfermería ante el enfermo terminal del Hospital Municipal de Urgencias en 1999.

Objetivos Específicos

Describir a través de una entrevista la comunicación, el vínculo y el accionar, del personal de enfermería ante el

enfermo terminal.

Describir a través de una entrevista, los conocimientos éticos–legales y el condicionamiento del ejercicio del personal

de enfermería ante el enfermo terminal.

ESQUEMA DE VARIABLES

CONDUCTA

del Personal de

Enfermería ante el

enfermo Terminal.

Comunicación Lenguaje

VinculoSentimiento

Pensamiento

Accionar

Cuidados Básicos

Cuidados Específicos

Estrategias Específicas

CONOCIMIENTOS

Etico-legales del

personal de Enfermería

ante el paciente

terminal.

Enunciados o Conceptos.

Condicionamiento del Ejercicio.

II DISEÑO METODOLÓGICO.

Tipo de Estudio

En la elección del diseño metodológico, creímos necesario establecer, en forma precisa y ordenada, las

“operaciones básicas”, así definidas por Silvina Malvarez, que se prevén realizar para desarrollar el proceso de

investigación.

Configura un aumento de determinaciones, decisiones y actividades que constituyen un esquema indicando el

camino y curso de todo el proceso para el logro de los objetivos trazados.

Al definir el tipo de estudio llegamos al “Marco estratégico” unificando las actividades a realizar a fin de

encontrar respuesta a la problemática en cuestión.

Desde el momento mismo en que planteamos el problema, los objetivos, las variables principales, la relación entre

ellas hasta la consideración del Marco Teórico, donde encontramos implícitas las hipótesis (conducta huidiza, escasos

conocimientos éticos–legales, relación determinante entre ambas); fuimos considerando el tipo de estudio acorde al

presente trabajo.

Para el Dr. Jacobo Sabulsky, la selección de la estrategia radica en aspectos de orden Teórico (conocimientos

actuales del problema, carácter de las hipótesis a contrastar), Prácticos (recursos humanos y materiales disponibles,

posibilidad de aplicación de los resultados) y Eticos (dado por las dificultades que se presentan en las investigaciones

sanitarias donde se requiere el consentimiento de las personas que serán involucradas en la investigación).

Para nosotras la elección del tipo de estudio se centra en la explicitación, fundamentación y la descripción del

mismo, que acreditan características particulares.

En cuanto a los requisitos que configuran la explicitación, consideramos que para la presente investigación, el

tipo de estudio es descriptivo, bivariable, transversal y prospectivo.

La opción, que consideramos la más conveniente, está dada por el carácter de la principal hipótesis del trabajo

(hipótesis descriptiva donde hay afirmaciones sujetas a comprobación pero no revisten explicación de los hechos).

Según la finalidad y el alcance de los resultados, ya que buscamos determinar como se encuentran las variables a

estudiar en la realidad, es descriptivo. Se detectan las características de la población presentando los hechos, no

explicándolos, sin posibilidad causa–efecto; sin realiza predicciones.

Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y de los registros es prospectivo.

Según el período y secuencia del estudio es transversal.

Las variables se consideran en un momento dado haciendo un corte en el tiempo, estableciendo así características

generales y gran estabilidad en la información, dejando de lado el proceso evolutivo de la problemática.

Para la clasificación de estudios descriptivos es bivariable, ya que obtendremos información acerca del estado,

actual del problema de interés. No se verá la relación, sino simultáneamente e independientemente.

FUENTE, TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FUENTE: La fuente que hemos decidido utilizar para la recolección de los datos será primaria, ya que la información se

obtendrá en forma directa de los sujetos involucrados en el estudio.

La misma no será participante ya que las autoras de este trabajo; si bien se desempeñan como enfermeras a nivel

operativo en los servicios de la institución, no formarán parte del grupo a entrevistar.

TECNICA: La técnica seleccionada será la entrevista directa, es decir, cara a cara; semi–estructurada, no dirigida.

Se seleccionó este método porque pensamos que posibilita una eficaz comunicación entre los investigadores y los

sujetos en estudio, además porque proporciona información completa y fidedigna; permitiendo explicar el propósito del

estudio, solicitar información específica y necesaria, aclarar si surgen interpretaciones erróneas de las preguntas.

Las respuestas sólo se obtendrán del personal de enfermería porque se involucran aspectos que ellos pueden

manifestar con respecto a la comunicación, al vínculo y al accionar profesional; considerando la implicancia de un

conocimiento ético legal al respecto.

La entrevista es uno de los procedimientos mas utilizados en la investigación social, aunque como técnica

profesional se usa en otras tareas; procurando de ordinario algo mas que la recopilación de datos, puesto que se la utiliza

también para informar, educar, orientar, motivar, conforme al propósito que se persigue. Actualmente se plantean

algunos interrogantes acerca de las limitaciones del método, especialmente en los países en desarrollo.

En cualquiera de sus modalidades, tiene de común en que una persona solicite información a otra para obtener

datos sobre un problema determinado. Presupone la existencia de dos personas como mínimo y la posibilidad de una

interacción verbal. Para nuestro estudio se utilizará una cédula de entrevista, a fin de orientar o “guiar”, la

conversación.

La misma dejará una mayor libertad, en lo posible; a la iniciativa de la persona entrevistada y del entrevistador,

teniendo como principal requisito la ausencia de una estandarización o formalidad.

Para Ezequiel Ander – Egg, este tipo de entrevista puede adoptar tres modalidades: focalizada, clínica y no

dirigida.

UNIVERSO Y MUESTRA.

Considerando que un conjunto de objetos o individuos que poseen una característica común, posible de ser

medida, constituye una población o universo y que en oportunidades, la población es difícilmente observada en su

totalidad, por la magnitud de la misma, (características, costos elevados, etc.) surge el concepto de muestra.

Decimos que una fracción o grupo de unidades representativa de la población constituye la muestra.

Para el presente estudio, el universo está constituido por la totalidad del personal de enfermería del Hospital

Municipal de Urgencias, Córdoba 1999; que se encuentra a nivel operativo, sin intervenir personal de conducción,

supervisoras, enfermera docente, enfermera epidemióloga, enfermero de consultorios externos y enfermeros de sala de

operaciones.

La muestra se determinará en el 50% del total del personal de enfermería del Hospital Municipal de Urgencias,

de ambos sexos, que se desempeña en los diferentes turnos de trabajo (mañana–tarde–noche.), de los servicios de

emergencias, Unidad de Terapia Intensiva, sectores de internación (“A” – “C”).

Esta muestra la consideramos representativa de la población en estudio, a fin de obtener generalizaciones válidas.

Se estima, que la misma es representativa cuando tiene las características principales del universo en relación con las

variables o problemática que se pretende estudiar.

Otro aspecto a considerar, es la “variabilidad de las variables principales”; es necesario objetivizar la

proporción de respuestas a cada uno de los indicadores.

Por último, en el tamaño de la muestra se verá que “la cantidad muestral debe ser proporcional al universo”.

Algunos estadísticos mencionan “cantidades mínimas y máximas”.

Generalmente, cuando se estudian fenómenos homogéneos la muestra debe ser pequeña y, cuando los fenómenos

son variables, se necesita una mayor.

En el presente estudio, dada la variabilidad de la problemática (conducta–conocimiento) y la heterogeneidad del

universo que se pretende estudiar; requerirá un número de población muestral considerable, que en este caso corresponde

al 50% del universo mencionado anteriormente.

Si tenemos en cuenta el ejemplo ilustrativo dado en CANALES, de ALVARADO y PINEDA, en “METODOLOGIA

DE LA INVESTIGACION” pág. 156 – 157 – 158, el tamaño total de la muestra es del 50% del universo, obedeciendo el

mismo, a los objetivos y propósitos del estudio, y teniendo en cuenta que se recogen datos cualitativos.

Esto nos llevó a establecer el mismo porcentaje basándonos en la similitud de nuestro trabajo con el estudio

mencionado.

INSTRUMENTO: En este trabajo se empleará como instrumento la cédula de entrevista, la cual constará de preguntas

abiertas, semi–estructuradas (ANEXO XX).

Las entrevistas se realizarán en el mes de abril de 1999, justificando este período el reintegro del personal de

enfermería del receso por licencias anuales.

Momento de la Entrevista:

El tiempo estipulado para realizar las entrevistas será en los tres turnos de trabajo; de dos horas para cada uno.

T. Mañana: 9 a 11hs.

T. Tarde: 16 a 18hs.

T. Noche: 23 a 01hs.

La planificación de los días y horarios se realizará con el fin de entrevistar a todo el personal, en los horarios

establecidos; las mismas se efectuarán considerando el menor requerimiento laboral del turno y la diagramación interna

de los servicios.

Estas serán realizadas por las investigadoras del proyecto.

Se grabarán las entrevistas en presencia del entrevistado/a y de las autoras.

Las mismas se llevarán a cabo en el estar del servicio de enfermería.

Consta de dos partes:

a) Presentación: en la misma se mencionan las investigadoras del trabajo, los objetivos del mismo y la

recolección de datos socio – demográficos del entrevistado.

b) Investigación propiamente dicha: se consideran los objetivos del estudio. Consta de cinco dimensiones.

CONDUCTA Comunicación.

Vínculo.

Accionar de Enfermería.

CONOCIMIENTO Conceptos. Idea.

Condicionamiento del ejercicio.

Con respecto a ellas se considerará que piensan, que hacen y que sienten.

MUESTRA:

En la presente investigación se ha decidido que los métodos serán dos: el estratificado (se considerará cada nivel

de formación como estrato) y el azar simple (aleatorio) para la elección de cada unidad muestral por estrato.

Dado el conocimiento de ciertas características del universo (heterogeneidad del grupo, distintos niveles de

formación) se decidió subdividir la población en partes según el criterio mencionado.

Cada una de estas subdivisiones llamadas estratos corresponden a un nivel de formación. Para nuestro universo

con relación a la problemática planteada sería:

Licenciadas en Enfermería.

ESTRATOS Enfermeros/as.

Auxiliares de Enfermería (ANEXO XVII).

La justificación a dicha elección se basa en la posibilidad de una mayor precisión en la información, obtención de

datos característicos de cada subgrupo y presunción sobre las diferencias dentro de estos estratos en la población.

Hay diversas modalidades y consideraciones para determinar el número de unidades asignadas para cada estrato.

La decisión de las autoras recae en la elección de un muestreo estratificado con una fracción uniforme, dado por

el mismo porcentaje con respecto a la relación universo – muestra, es decir, del 50%. No obstante se establece una

muestra por saturación antes del porcentaje determinado, si las respuestas resultan homogéneas, porque los datos son

cualitativos.

El tamaño de la muestra se hará a través de una selección al azar. Cada una de las unidades muestrales será

enumerada, se tendrá el listado del personal dividido por estratos y se colocará al lado de cada uno un número; luego

cada uno de los números que corresponden a cada estrato en su totalidad se colocaran en un recipiente (bolillero).

Se extraerán las unidades que determinarán el número de la muestra.

Es notorio destacar que uno de los requisitos para la conformación de la muestra será la predisposición de cada

sujeto a ser entrevistado para lo cual se tomarán los recaudos en caso de que alguna de las unidades muestrales sorteadas

no reuniera ese requisito.

Prueba del Instrumento

A los fines de observar las dos condiciones fundamentales de la técnica y el instrumento a utilizar que son: la

Validez y Confiabilidad se realizó una prueba piloto con el personal del Hospital Municipal de Urgencias, al azar (una

Licenciada en enfermería, un Enfermero/a y un Auxiliar en enfermería) de acuerdo a cada estrato establecido en la

muestra.

Cabe destacar que:

Las personas elegidas no formarán parte de la muestra.

No hubo necesidad de modificaciones en el instrumento ni técnica seleccionada.

Plan de Elaboración y Presentación de Datos

A los efectos de procesar los datos se determinará las siguientes acciones a efectuar:

a) a través de la célula de Entrevista, la cual consta de preguntas abiertas se establece la relación interpersonal entre el

investigado (objeto de estudio) y las investigadoras. Dada las características de la técnica, la utilización del

instrumento (o método para recolectar la información) se hará cara a cara, y la misma será grabada a los fines de

recoger toda la información pertinente que luego se procesará mediante las cintas grabadas y una computadora para

su registro.

Los datos a obtener son con relación a (ver anexo cédula entrevista):

• Características socio-demográficas del personal de enfermería del Hospital Municipal de Urgencias (edad, sexo,

estado civil, nivel de formación, preparación académica, religión, nivel ocupacional, antigüedad).

• Conducta del personal de enfermería frente al paciente terminal en cuanto a:

- Comunicación.

- Vínculo.

- Accionar.

• Conocimiento ético – legal del personal de enfermería referido al paciente terminal en relación a:

- Conceptos.

- Condicionamiento del ejercicio.

b) En cuanto a los datos socio-demográficos, obtenidos en virtud de la primera parte de la cédula de entrevista, se

realizará una tabla maestra (ver ANEXO XXI) para el registro de los mismos.

Se colocarán los datos en la tabla maestra destinada a tal fin.

Posteriormente, se realizarán tablas simples de distribución de frecuencia iguales para, visualizar los datos

socio–demográficos obtenidos.

La presentación gráfica se hará utilizando gráfico de barras agrupadas.

Dadas las características se aportará al pie de cada gráfico la fuente y comentario respectivo.

Se elaborarán conclusiones al respecto.

c) Con relación a la segunda parte de la entrevista, dada por la conducta del personal de enfermería ante el enfermo

terminal y los conocimientos éticos – legales al respecto, se procederá a obtener la información de cada unidad

muestral en forma escrita. Para ello se utilizarán las cintas grabadas a partir de la entrevista.

Se confeccionarán cuadros de análisis para cada una de las variables estudiadas. Y de acuerdo a las respuestas

obtenidas se realizarán cuadros idénticos pero diferenciados en cuanto a las respuestas por nivel de formación.

Al final se presentarán las conclusiones generales obtenidas sobre la base de los resultados presentados.

En cuanto al conocimiento se consideraran las respuestas correspondientes a las preguntas Nº 9, 10 y 11, donde

cada una tendrá un valor de 2 puntos.

Se determinará el conocimiento como: alto, mediano y bajo con respecto a la problemática.

Se establece un puntaje para:

Alto - entre 15 a 20 puntos.

Mediano - entre 8 a 14 puntos.

Bajo - entre 0 a 8 puntos.

Los resultados se presentarán en tablas simples y se realizará el gráfico de barras correspondiente.

Plan General de Trabajo.

RECURSOS:

Los recursos necesarios para la planificación y ejecución del trabajo son:

Recursos Humanos:

Personal de Enfermería de los Servicios de internación del Hospital Municipal de Urgencias

Operador de P.C. que escribió el proyecto y que transcribirá las cintas gravadas.

Asesoramiento técnico para la investigación.

Recursos Operativos:

Libros de Investigación Científica.

Revistas Científicas.

Computadoras.

Fotocopias.

Planilla para gráficos y tablas.

Calculadora.

Marcadores.

Carpetas.

Lápiz, bolígrafo.

Papel resma.

Apuntes de cátedra.

Material de escritorio y oficina.

Grabadora.

Cintas para grabación.

Cintas de Vídeo.

Recursos Financieros:

Los gastos insumidos en la etapa de planificación fueron solventados por las investigadoras.

En la etapa de ejecución se hará uso del recurso humano del Hospital Municipal de Urgencias, mientras que los

recursos materiales a utilizar por las autoras serán:

Fotocopias.

Material Bibliográfico.

Papelería.

Transporte.

Grabadora.

Cintas.

Bolígrafo.

Presupuesto:

El calculo de presupuesto se describe en la planilla resumen de costos por etapas básicas de la investigación

(ANEXO XVIII).

En Recurso humano no se estableció la remuneración de las investigadoras por no considerarse éste recurso

como costo.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

En el gráfico de gantt se expresa el tiempo estipulado para las etapas de planificación y ejecución de la

investigación (ANEXO XIX).

POSIBLES DIFICULTADES A ENFRENTAR.

La ausencia de alguna de las integrantes.

Falta de enfermeras para realizar la recolección de datos.

Falta de predisposición para la entrevista.

Gran insumo de tiempo para transcribir las cintas grabadas, con respuestas relacionadas a la conducta y al

conocimiento.

Dificultad de entrevistar al personal en los horarios fijados por la demanda de trabajo, en áreas críticas o en

situaciones generales de emergencia propias del Hospital Municipal de Urgencias.

Se preverá prolongar el tiempo estipulado para realizar el estudio, hasta completar el número de encuestados

planeado por el grupo de investigación.

BIBLIOGRAFÍA:

Abed, Luis Cesar.

"La Enfermedad en la Historia" - una aproximación política, cultural

y socioeconómica.

All rights - Copyright 1993

Printed in Argentine

Ander – Egg, Ezequiel.

“Introducción a las Técnicas de Investigación Social”.

Editorial Humanistas.

Buenos Aires. Edición I 1969. Edición II 1971.Bongarales, Masllorens.

“La ética en la práctica médica cotidiana”.

Barcelona, Salvat 1980.F.H. de Canales, y colaboradores.

“Metodología de la investigación”. Edición O.P.S. – O.M.S.Luna, Florencia, Salles, Arleen.

“ Decisiones de Vida y Muerte: Eutanasia, Aborto y otros temas de

Etica Médica”.

Editorial Sudamericana. Buenos Aires.Sabulsky, Jacobo.

“ Investigación en Ciencias de la Salud”.

Cátedra de metodología de la Investigación. Escuela de Nutrición.

Facultad de Ciencias Médicas. 1995.

REVISTAS:

Luna. Nº 719.

Prólogo “Decidir sobre el propio cuerpo”.

Pág. 7

Editorial Perfil S.A. 10 de Abril de 1998.Luna. Nº 721.

“En busca del Buen Morir”.

Pág. 176 – 177 – 178.

Editorial Perfil S.A. 24 de Abril de 1998.Noticias. Nº 1107.

“Esclavos de sus Cuerpos”.

Pág. 78 – 79 – 80.

Editorial Perfil S.A. 14 de Marzo de 1998.Nueva. Nº 363.

“Sanación I: El poder de la Fe”.

“Sanación II: El poder de la Mente”.

Pág. 20 a la 32.Nueva. Nº 364.

“Los Mártires de la Ciencia”.

Pág. 35 – 36 – 37 – 38. Temas de Enfermería Actualizados.

Sanatorio Mater Dei.

“Bioética: Morir con dignidad”.

Licenciada Hna. M. Zamuner.

Pág. 29 – 30. T.E.A. Nº 18. 1996.

Anexo I I - Organigrama Hospital de Urgencias

G uardias

Sub Jefe

Especialidades(Neurol.-Urolo.-

Pl astic.-End oscop.)

GuardiasL-M -M -J-V-S-D-

DepartamentoCirugí a

Jefe

Especialidades(Infectol .-Cardiol.

Toxicol .)

Sub Jefe

Terapia IntensivaJefe

U.T .I . - U.C. I.

Departamen toCl inica Médica

Jefe

Sub jefe

Guar diasL-M -M-J-V-S-D-

Guar diasL-M -M-J-V-S-D-

DepartamentoTraumatología

Jefe

Enferm.-Hemoter.L aborat.-RX

Anestes.

PersonalJefe

Compras Patri mo nio

Habi l itació nJefe

Dep artamentoAdministración

Jefe

Sub Director

Director M. L eg - S . Tec.

Lab.- RX - Anest.

A.P.-Fa-Nutr.-S.S.-E.A.

Mant. M.R. Roper. Admin. Maest.

ANEXO III

El principio de la conciencia

Derechos de las personas en el terreno sanitario

Uno de los grupos menos reconocidos en su dignidad y en su autonomía han sido los enfermos. A diferencia de lo que

sucede en el campo laboral, por ser la enfermedad en muchos casos transitoria, la conciencia de los derechos del enfermo no se ha

traducido en normas concretas. Además, los médicos nunca se han sentido antagonistas de los enfermos, sino que desde su más vieja

tradición hipocrática se han comportado como sus protectores. El lenguaje de los derechos humanos puede entenderse a un nivel

jurídico o a un nivel moral. La dimensión éticas nos sitúa en distintos ángulos en relación con el ser del hombre y nos remite a

valores necesarios para qué pueda realizarse en su dignidad y autonomía.

La ética plantea exigencias originadas en valores, propone ideales imperativos, denuncia las realizaciones infrahumanas, y

ahora se suman las virtudes. El lenguaje jurídico supone la existencia de bases legales más concretas que las exigencias éticas, ofrece

una especial garantía de protección, supone una conciencia sensible ante los derechos y sirve para reforzarla.

El principio de la conciencia aplicado a los derechos de las personas en materia sanitaria debe tener su traducción a nivel

jurídico: es tarea de la moral el urgir a que los derechos del hombre se encarnen disposiciones legales cada vez más perfectas.

Los derechos de las personas en el campo de la salud pueden ser reconocidos en dos esferas: la profesional, por parte del

cuerpo médico, y la propiamente legal. La primera tiene una fuerza más limitada. También hay que diferenciar entre un

reconocimiento tácito y un reconocimiento expreso en textos concretos. Aún hoy no son numerosos los textos que definen los

derechos del enfermo en general, o en particular de determinados grupos o clases de enfermos. Se hace necesario el esfuerzo por

traducir en lenguaje de derechos, con la mayor precisión y claridad posible, las necesidades de la persona enferma.

De los numerosos aspectos que podrían considerarse al tratar los derechos de las personas en materia sanitaria, sólo vamos a

referirnos a tres: derecho de la salud, consentimiento informado y respeto a la intimidad.

Derecho a la salud

Esta formulación era más explicable en el siglo XIX, en que eran marcadas las desigualdades entre los hombres. Hoy

muchos prefieren otra terminología: derecho a la protección de la salud o derecho a estar enfermo. Otra dificultad es agregada por la

propia definición de salud.

Las bases para fundamentar un deber en el campo de la salud no responden a una misma concepción. Para unos, se

fundamenta en la base contractual: el enfermo tiene derecho a exigir del médico cuidados en virtud de un contrato o cuasicontrato.

Desde un punto de vista cristiano, la consideración del enfermo como un prójimo ha de poner en movimiento todos los recursos de la

caridad de religiosa.

Otro modo de concebir la realidad pone en relieve el valor social de la salud, pero desde perspectivas muy teñidas de

utilitarismo.

Hoy, aunque con lentitud, va imponiéndose un nuevo planteamiento. Según él, el derecho a un tratamiento adecuado forma

parte de la dignidad de la persona. Así como se han tomado conciencia de que un nivel mínimo de bienes económicos es necesario

para un reconocimiento de la autonomía de la persona, de igual manera se ha de pensar en los niveles de la salud. Para determinar el

contenido de este derecho, sólo puede definirse teniendo en cuenta las aspiraciones concretas del hombre contemporáneo. A un nivel

muy general, este derecho no es sino una explicitación del derecho a la vida, entendida no como un mero subsistir, sino como una

vida con dignidad y calidad humana.

Este derecho no puede entenderse como una exigencia absoluta e incondicional, está condicionado por la fragilidad humana

y por las posibilidades reales en un momento dado.

Hoy el derecho a la salud se refiere sobre todo a la igualdad de acceso a los cuidados sanitarios y las medidas necesarias

contra los peligros para la salud, ante lo que en individuo o grupo se sienten impotentes.

Derecho a la información

Este derechos tiene dos aspectos fundamentales. En primer lugar, el derecho a ser informado de manera precisa y

comprensible sobre el diagnóstico, el tratamiento, los riesgos que encierra ese tratamiento, las posibles alternativas y el respeto de sus

decisiones personales.

Este derecho en doctrina se ha denominado consentimiento esclarecido del paciente y, en lenguaje ético, consentimiento

informado. Este nuevo planteamiento y reconocimiento tiene gran actualidad en E.E.U.U. y en Europa. Nuestra legislación la ha

receptado en la Ley de Transplante. También lo encontramos en el anteproyecto de unificación del Código Civil y Comercial de la

Nación que establece determinadas técnicas de experimentación que deben ser consentidas expresamente por aquel a quien se preste

el servicio, pero con evidente dificultad de aplicabilidad en el contexto social argentino. La tendencia actual se dirige, al igual que

otros derechos, al reconocimiento de éste, en que el ser humano tiene una autonomía acreedora al respecto y sus decisiones sólo serán

responsables si posee un reconocimiento suficiente de la situación. Paciente y médico, abiertos al diálogo, lograran mayor diafanidad.

La claridad favorece la confianza y la amistad; con ella, el enfermo acepta más fácilmente las obligaciones que le impone la terapia y

puede decidir con mayor lucidez sobre las diversas alternativas posibles. Esto no involucra una obligación despiadada de revelar la

verdad. Será el bien del enfermo el que presidirá las decisiones concretas.

El planteamiento de informar o no al enfermo se hace frecuentemente desde ángulos parciales que no tienen en cuenta toda

la realidad. La respuesta a este interrogante no se puede aislar del acompañamiento posterior del enfermo.

El segundo aspecto de este derecho es el respeto a las decisiones del enfermo, exigencias que hoy la medicina considera.

Donde no existe la información debida, queda imposibilitada la satisfacción de esta nueva exigencia.

Derecho a no ser internado contra su voluntad

Otro derecho reconocido recientemente a los enfermos es que ninguno puede ser internado contra su voluntad o contra su

consentimiento. Entendido este derecho dentro del campo de la libertad, la limitación surge en los supuestos en que el consentimiento

no puede expresarse libremente en razón de incapacidad, así como en determinadas situaciones terapéuticas, por ejemplo el

toxicómano. Pero lo más importante, en la problemática que analizamos, es que el estado de necesidad, principio del derecho penal,

fundamento al que recurrían los médicos cuando el paciente pretendía ejercer este derecho, aún no reconocido, fue cediendo

paulatinamente en pos del principio de la autonomía. Hoy se respeta su decisión de no ser hospitalizado y, como consecuencia de este

principio, se desprende también el derecho del paciente a rechazar o rehusar un tratamiento; lo que podemos denominar derecho a

vivir su enfermedad.

Derecho a su historia clínica

El derecho a consultar los informes, registros o datos referentes a su persona ha sido reconocido en los E.E.U.U. y en

Europa, Y en nuestro país tiene reconocimiento jurisprudencial. Su fundamento lo encontramos en el derecho a la información. Para

justificar este derecho, se han invocado otras razones: a) por un lado, se lo ha entendido como un desprendimiento del derecho a la

autodeterminación del paciente y a la preponderancia de su libre arbitrio, para decidir por sí mismo la protección de los datos

referidos a su persona; b) se han invocado también cuestiones de neto corte procesal o probatorio, como postulado necesario para que

una de las partes pueda concurrir a juicio provista de todos los elementos que hacen a la presentación de su caso, los que en este

supuesto se encuentran mayormente en poder de la contraparte, o para responder al principio procesal de la carga de la prueba en un

proceso de responsabilidad; c) la mayoría de los autores europeos, sin embargo, considera que este derecho es un desprendimiento de

la relación contractual que une al paciente y su médico. Más allá de los fundamentos legales, se invocan también razones terapéuticas

para justificar la existencia y el respeto de este derecho, ya que la posesión de esa información por parte del paciente contribuye a que

éste asuma una mayor responsabilidad en la prosecución de su tratamiento.

Derecho a la intimidad

El llamado secreto médico tiene una tradición muy arraigada en la historia de la medicina, desde el juramento de Hipócrates.

Pero la medicina actual tiene características que hacen que debamos enfocar el secreto médico de un modo distinto al que se

hiciera con otro contexto médico. Hoy, a la medicina se la concibe como trabajo en equipo, incorpora cada vez más medidas

preventivas. Esta situación puede modificar la actitud ante el secreto médico.

Por otro lado, seguros de salud, de enfermedad, seguros privados de vida, exigencias de certificados de buena salud,

computadoras que almacenan historias clínicas, etc., pueden ocasionar situaciones conflictivas en materia de secreto médico.

La protección de la intimidad de la persona se presenta como exigencia moral por dos motivos: basada en la afirmación de la

autonomía del ser humano y por el mejor servicio de las relaciones sociales. La persona es al mismo tiempo apertura de

incomunicación; sin apertura a los demás, la persona no puede desarrollarse, y sin comunicación, se pierde el sentido de originalidad

personal. El secreto es como una barrera protectora del yo, que, que lo contrario, está expuesto a cualquier manipulación. Es como

una expresión de reconocimiento de uno en cuanto persona; desaparecido él, uno parece reducido a objeto.

El deseo de que se respeten los secretos propios es una manifestación del crecimiento de uno mismo, como separado de los

otros, y la opción de comunicar un secreto es expresión de la necesidad de establecer relaciones de amistad, de amor, con aquellos a

los que se les permite el acceso a la propia intimidad.

Una relación profesional que no se viera protegida por el secreto significaría un grave riesgo, incluso para su misma eficacia,

con lo que el efecto negativo repercutiría en la sociedad.

Pero el secreto no es un absoluto que imponga una ley sin excepciones; también, igual que los otros, tiene limitaciones. La

autorización del interesado, dada explícita o implícitamente, exime de la obligación del secreto. Igualmente, las exigencias del bien

común o un peligro grave a terceros quitan toda responsabilidad moral en la comunicación del secreto, hecha a las personas

adecuadas, por ejemplo en enfermedades contagiosas. En general, son situaciones difíciles que merecen una consideración especial

en cada caso.

ANEXO IV

Elementos de Etica

Los elementos de ética son aquellos conceptos que nos permitirán operar en el ámbito del actuar humano de manera tal que podamos

emprender cierta búsqueda metódica que nos permita ponernos en camino hacia la aprensión del bien moral como meta ineludible a

la que aspira todo individuo.

− En el transcurso de estos apuntes, ya hemos nombrado algunos de estos elementos de ética que ahora desarrollaremos más

explícitamente.

a) El individuo. El individuo, en tanto indiviso, ser individual único e irrepetible es el primero de los elementos de la ética y en el

que, de una u otra forma, se apoyan todos los demás. Somos individuos en cuyo seno existen estructuras irreductibles

conformadas por nuestro temperamento con el que nacemos) con nuestro carácter (que adquirimos previa paulatina información)

y con nuestra personalidad que nos diferencia totalmente de los otros individuos.

b) La persona: La persona moral, como ya dijimos, es el fin del proceso de etización (se parte del individuo y se llega a la persona).

Más que personalidad sociológica, la persona es la unidad substancial de todos nuestros actos propiamente humanos, la que

subyace por debajo de cualquier accidental manera de comportarnos.

Sin embargo, pese a esta substancialidad, a la persona podemos resentirla seriamente: por cada acto concreto en el que defeccionamos

de nuestra condición humana esencialmente moral y apta para receptar virtudes y no vicios, la persona que somos sufre en su

estructura y puede presentar desde pequeños hasta grandes desgarramientos interiores. La ética nos enseña a crecer en

perfeccionamiento como individuos para llegar a la total personalización como meta ineludible. En el fondo, como mas adelante

veremos, es la misma vida que portamos la que nos llama, esto es nos " voca" en el sentido de ser personas morales, espiritualmente

aptas para descubrir, hacer suyos y ofrecer bienes que necesariamente debemos compartir con nuestro prójimo.

c) Los bienes: "Bien" es aquello que nos perfecciona: "mal" aquello que nos quita algo de nuestra originaria perfección. El tema del

bien y del mal, muy emparentado con el de la conciencia moral es una de las cuestiones más espinosas para la ética. La

aceptación del mal moral parece venir condicionada por la presencia de un elemento que pertenece a la supra-moral, esto es, un

mal metafísico del que provienen todos los demás males, pero esto, como es lógico, no es aceptado por las éticas meramente

humanistas que no desean hacer ingresar ningún elemento religioso. Entonces, el mal proviene del mismo hombre y de la

sociedad que lo acoge, y el bien aparece aquí como resistencia para contrarrestar a ese mal (caso moral marxista: hacer el bien es

hacer la revolución proletaria destruyendo a la burguesía). Como elemento de ética el bien está intimamente vinculado con la vida

humana y el respeto y dignidad que le debemos en cada uno de nuestros actos.

d) Los valores: son elementos de ética que provienen de las morales de tipo axiológicas (la Axiología es la disciplina filosófica que

estudia lo que las cosas valen). Los valores están muy relacionados con los bienes y los dis-valores (el no valor) con aquello que

se considera malo. Axiólogos como Max Scheler se han encargado de reducir los bienes a los valores , como cualidad específica

de estos. Así, se perfila un reino de valores con leyes propias en función de las cuales podemos estimar el accionar humano en

tanto prefiere o rechaza los valores positivos que hacen al desarrollo de la persona.

e) La conciencia moral: Es otro elemento de ética para tratar de viviseccionar el acto humano que de por sí es complejo. Cum-

scientia significa conocimiento. Por lo tanto, la conciencia moral con una especie de voz que actúa antes, durante y después del

acto: antes, presentando al hombre la norma o la ley moral y diciéndole lo que debe hacer; durante, a través de esporádicas

manifestaciones de advertencia (si el acto se está inclinando por lo negativo) o de estímulos constantes (si se inclina por lo

positivo) y después, cuando premia o castiga según el acto haya sido o no ejecutado en cumplimiento de la norma moral señalada.

Pero la conciencia moral no podría actuar sin la libertad otro importantísimo elemento para la investigación del acto humano.

f) La libertad: el hombre, por el sólo hecho de serlo, es libre para actuar y esto implica la presencia de libre albedrío. El libre

arbitrio del hombre le ayuda a elegir y a comprometerse moralmente con aquello que elige porque lo ha hecho en libertad de

acción y sin coacciones posibles. Pero el tema de la libertad es también harto discutido en una sociedad como la que vivimos en la

que la programación del hombre por el hombre aparece como la característica principal y necesaria para su visrtual

funcionamiento. En este sentido, la ética social insiste en la necesidad de estudiar y denunciar la influencia de los mass-media

para el concreto accionar del hombre cibertizado del siglo XX.

g) Las Virtudes

Por último, otros de los principales elementos de Etica que funcionan junto con la libertad, es el concepto de virtud. Qué son la

virtudes? Son potencialidades del espíritu, fuerzas que ayudan a templar el ánimo, a tener coraje en la acción, fortaleza para llevar a

cabo un proyecto, sabiduría y honestidad en el emprendimiento y cúlmen de los fines propuestos. Toda virtud aparece como resultado

del hábito de hacer bien. El hombre, decía Aristóteles, no nace virtuoso sino que se hace virtuoso. Los griegos anuncia las virtudes

cardinales: Sabiduría, Justicia, Fortaleza, y Templanza. Los religiosos de la edad media agregaron a estas virtudes las que llamaron

TEOLOGALES: Fe, Esperanza y Caridad.

ANEXO V

Valoración ética

Aceptar la importancia de la investigación es la mejor actitud para tratar de entender éticamente esta realidad. La moral

acepta, en principio, que el progreso de la medicina, con el consiguiente beneficio para la humanidad, es debido en gran parte al

experimento, que hace que la medicina progrese.

Los objetivos y los métodos caracterizan la experimentación.

Toda investigación clínica trata de investigar hipótesis que hacen a la utilización de nuevas técnicas o fármacos en seres

humanos. La investigación en seres humanos puede ser terapéutica (médica o quirúrgica) y no terapéutica, aunque puede tener una

actividad curativa secundaria al encontrar nuevos métodos diagnósticos.

El dilema ético se plantea cuando el hombre aparece como objeto de las ciencias naturales.

Pio XII, en 1952, se refirió a las fronteras éticas de la investigación médica y métodos de tratamiento, al hablar en el Primer

Congreso Internacional de Patología Cardiaca y Sistema Nervioso. También hizo alusión a estos problemas éticos en el VII Congreso

Internacional de Médicos Católicos (1956), en el Congreso Internacional de Psicología Aplicada, en 1958, y en ese mismo año a los

miembros del Colegio Internacional de Neuropsicofarmacología. Más recientemente, Juan Pablo II ha abordado el tema en él

Congreso de las Asociaciones Italianas de Medicina y Cirugía General, realizado en 1980. En octubre de 1982, en el Congreso de

Médicos Católicos y en octubre de 1983 a los delegados de la Asociación Médica Internacional.

Haciendo una reflexión moral y considerando el Magisterio Pontificio, se puede señalar que el criterio fundamental para

valorar la moralidad o no de una investigación es considerar al hombre como persona. Si el ser humano es convertido en objeto, no se

puede justificar éticamente la investigación. Sólo es aceptable de la investigación que respete y valore la dignidad de la persona.

Según Marciano Vidal, al respetar al hombre como persona, no se puede realizar investigación sin la libre disposición de uno

mismo.

No se puede, si la persona es capaz, actuar en su dimensión sin haber obtenido su libre autorización. No obstante, la persona

no puede disponer de sí arbitrariamente.

Recomendaciones internacionales

a) con seres humanos

Antecedentes

Existen antecedentes en la historia con respecto a experimentación con personas sanas con su autorización o no, con

prisioneros y con condenados a muerte. Los realizados por los nazis patentizan la degradación de la conciencia moral de la

humanidad.

Debido a la acusación y enjuiciamiento a aquellos médicos que sometieron a prisioneros a experimentos inhumanos durante

la segunda guerra mundial, surgió el denominado código de Nüremberg, de 1947, que se constituyó así en la primera declaración

internacional sobre investigación en seres humanos. En este código se enfatiza la necesidad de obtener "el consentimiento voluntario

del sujeto", actualmente conocido en el lenguaje ético como consentimiento informado.

En 1964, la Asociación Médica Mundial, en la XVIII Asamblea Médica Mundial, adoptó la Declaración de Helsinki I que

son normas o reglas para guiar a los médicos en la investigación clínica, sea o no terapéutica.

En 1975, la Asociación Médica Mundial, constituida en la XXIX Asamblea Mundial, revisó y amplió la declaración anterior,

denominándose Helsinki II. Contiene consideraciones acerca de la "investigación biomédica en sujetos humanos". Postula en su

artículo I, 2: "Los protocolos se remitirán a un comité independiente especialmente designado para que los considere, haga

observaciones y proporcione asesoramiento."

En el artículo I, 8 señalar que dichos protocolos deben tener "una mención de las condiciones éticas dadas al caso y deben

indicar que se ha cumplido con los principios enunciados en esta Declaración".

Declaración de Helsinki II

Enmendada por la XXXV Asamblea Médica Mundial de Venecia en 1983 y luego por la XLI Asamblea Médica Mundial en

Hong Kong, en 1989.

Introducción

La emisión del médico es velar por la salud de la humanidad. Sus conocimientos y su conciencia deben dedicarse a la

realización de esta misión.

La declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial señala el deber del médico con las palabras "velar

solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente", y en el Código Internacional de Etica Médica se declara: "El médico debe

actuar solamente el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la fortaleza mental y

física de aquel."

El propósito de la investigación biomédica en seres humanos debe ser mejorar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos

y preventivos y la comprensión de la etiología y la patogenia de las enfermedades.

En la práctica actual de la medicina, la mayor parte de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos

involucran riesgos; esto se aplica especialmente a la investigación biomédica.

El progreso de la medicina se basa sobre investigaciones que, en último término, deben incluir la experimentación en seres

humanos.

En el campo de la investigación biomédica, debe hacerse una distinción fundamental entre la investigación médica cuyo fin

es esencialmente diagnóstico o terapéutico para un paciente y la investigación médica cuyo objetivo esencial es puramente científico

y que no tiene valor diagnóstico o terapéutico directo para la persona sujeta a la investigación.

Durante la investigación debe darse especial atención a factores que puedan afectar al ambiente.

Como para ampliar el conocimiento científico y aliviar el sufrimiento de la humanidad es esencial que los resultados de los

experimentos de laboratorio se apliquen a sujetos humanos, la Asociación Médica Mundial ha redactado las siguientes

recomendaciones como guía ara de los médicos dedicados a la investigación biomédica en seres humanos. Estas recomendaciones se

considerarán en el futuro. Debe subrayarse que las normas aquí descritas son sólo una guía para los médicos en todo el mundo,

quienes no están exentos de las responsabilidades penales, civiles y éticas bajo la ley de sus propios países.

Principios básicos

1. La investigación biomédica en seres humanos debe concordar con los principios científicos generalmente aceptados y debe

basarse en experimentos de laboratorio y en animales, bien realizados, así como en un conocimiento profundo de la literatura

científica pertinente.

2. El diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un producto

experimental que se remitirá para consideración, comentarios y asesoramiento a un comité independiente del investigador y de la

entidad patrocinadora, con la condición de que dicho comité se ajuste a las leyes y reglamentos del país en el que se lleve a cabo

del experimento.

3. La investigación biomédica en seres humanos debe ser realizada sólo por personas científicamente calcificadas, bajo la

supervisión de un profesional médico clínicamente competente. La responsabilidad respecto al sujeto humano debe siempre

recaer sobre una persona médicamente calificada, nunca sobre un individuo sujeto a la investigación, aunque haya otorgado su

consentimiento.

4. La investigación biomédica en seres humanos no puede realizarse legítimamente, a menos que la importancia de su objetivo esté

en proporción con el riesgo que corre el sujeto de experimentación.

5. Cada proyecto de investigación biomédica en seres humanos debe ser precedido por una valoración cuidadosa de los riesgos

predecible es para el individuo frente a los posibles beneficios para él o para otros, la preocupación por el interés del individuo

debe prevalecer siempre sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.

6. Siempre debe respetarse el derecho a la integridad del ser humano sujeto a la investigación y deben adoptarse toda clase de

precauciones para resguardar la intimidad del individuo y reducir al mínimo el efecto de la investigación sobre su integridad física

y mental y su personalidad

7. Los médicos deben abstenerse de realizar proyectos de investigación en seres humanos cuando los riesgos inherentes a la

investigación sean imprevisibles. Igualmente deberán interrumpir cualquier experimento cuando se compruebe que los riesgos

son mayores que los posibles beneficios.

8. Al publicar los resultados de su investigación, el médico tiene la obligación de respetar su exactitud. Los informes sobre

investigaciones que no se ciñan a los principios descritos de esta Declaración no deben ser aceptados para publicación.

9. Cualquier investigación en seres humanos debe ser precedida por información adecuada a cada participante potencial, de los

objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el experimento puede implicar. Cada una de

estas personas debe ser informada de que tiene libertad para participar en el experimento y para anular en cualquier momento su

consentimiento. Sólo entonces deberá ser solicitado por el médico el consentimiento voluntario y consciente del individuo,

preferiblemente por escrito.

10. Al obtener el consentimiento informado del individuo para el proyecto de investigación, el médico debe ser especialmente cauto

respecto a que esa persona se halle en una situación de dependencia hacia él o dé el consentimiento bajo coacción. En tal caso,

deberá obtener el consentimiento otro médico que no esté implicado en la investigación y que sea completamente ajeno a la

relación oficial.

11. El consentimiento informado debe darlo el tutor legal, en caso de incapacidad jurídica, o un pariente responsable, en caso de

incapacidad física o mental o cuando el individuo sea menor de edad, según las disposiciones legales nacionales en cada caso.

Cuando el menor de edad pueda en efecto dar su consentimiento, habrá que obtener éste además del consentimiento del tutor

legal.

12. El protocolo de la investigación debe contener siempre una mención de las consideraciones éticas dadas al caso y debe indicar

que se ha cumplido con los principios enunciados en está Declaración.

Investigación clínica

(Investigación médica asociada a la atención profesional)

Durante el tratamiento de un paciente, el médico debe tener libertad para utilizar un nuevo método diagnóstico o terapéuticos si en su

opinión da esperanzas de salvar la vida, restablecer la salud o mitigar el sufrimiento.

Los posibles beneficios, riesgos e incomodidades de un nuevo método deben ser evaluados en relación con las ventajas de los

mejores métodos diagnósticos o terapéuticos disponibles.

En cualquier investigación médica, cada paciente (incluidos los del grupo testigo, si lo hay) debe contar con los mejores métodos

diagnósticos y terapéuticos disponibles.

La negativa de un paciente a participar en una investigación no debe interferir jamás en la relación médico-paciente.

Si el médico considera esencial no obtener el consentimiento informado deberá expresar las razones específicas para este propósito

en el protocolo que se transmitirá al comité independiente.

El médico puede combinar la investigación médica con la atención profesional a fin de alcanzar nuevos conocimientos médicos, pero

sólo en la medida en que la investigación se justifique por su posible valor diagnóstico o terapéutico para el paciente.

Investigación biomédica no clínica

(Investigación biomédica no terapéutica en seres humanos)

1. En la aplicación puramente científica de la investigación médica en seres humanos, el deber del médico es seguir siendo el

protector de la vida y la salud del individuo sujeto a la investigación biomédica.

2. Los individuos deben ser voluntarios en buena salud o pacientes cuyas enfermedades no se relacionen con el diseño

experimental.

3. El investigador o el equipo de investigadores debe interrumpir la investigación si piensa que, de continuarla, puede ser perjudicial

para el individuo.

4. En la investigación en seres humanos, de los intereses de la ciencia y de la sociedad no pueden anteponerse al bienestar del

individuo.

b) (normas internacionales para la investigación de biomédica) con animales

Consejo de organizaciones internacionales de ciencias médicas

Preámbulo

La experimentación con animales ha permitido grandes avances de los conocimientos biológicos y del bienestar del hombre

y de los animales, en particular en lo que respecta al tratamiento y la prevención de enfermedades. Muchos adelantos importantes de

la ciencia médica se han originado en investigaciones biológicas básicas que en principio no tenían fines prácticos, o en

investigaciones aplicadas destinadas a estudiar determinados problemas médicos. Todavía es urgente la necesidad de realizar

investigaciones de ambas clases para descubrir métodos de prevención y tratamiento de enfermedades para las que aún no existen

medidas adecuadas de control, sobre todo enfermedades no transmisibles y endemias transmisibles de los climas cálidos.

Los adelantos logrados hasta ahora han dependido en gran medida de la experimentación con animales, que en el amplio

campo de la medicina humana es el preludio de, por ejemplo, los ensayos de nuevas sustancias, dispositivos o procedimientos de

tratamiento, de prevención o de diagnóstico en seres humanos. Es de prever que ocurrirá lo mismo con los adelantos futuros.

La revisión de Tokio de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (1975) y la propuesta de normas

internacionales para la investigación biomédica en sujetos humanos del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias

Médicas y la Organización Mundial de la Salud (1982) constituyen dos códigos internacionales de éticas cuyo objetivo principal es la

orientación de los países o instituciones que todavía no han formulado sus propias normas éticas para la experimentación en el seres

humanos. En estos códigos, se reconoce que los experimentos con sujetos humanos son una condición indispensable de los adelantos

médicos y que deben estar sujetos a regulaciones estrictas en materia de ética. Para qué estas regulaciones se cumplan, se han

elaborado códigos de ética nacionales e institucionales destinados a proteger a los sujetos humanos que participan en las

investigaciones biomédicas (incluidas las de la conducta).

Un requisito importante estipulado en los códigos de ética nacionales e internacionales para experimentación en seres

humanos y en muchas legislaciones nacionales, es que no se deben crear nuevas sustancias ni dispositivos en seres humanos a menos

que las pruebas previamente efectuadas en animales permitan hacer una suposición razonable de su inocuidad.

El empleo de animales para predecir los probables efectos de ciertos procedimientos en el ser humano implica

responsabilidad por su bienestar. En medicina humana y veterinaria se emplean animales en investigaciones fisiológicas, patológicas,

toxicológicas, terapéuticas y de conducta, en cirugía experimental y formación quirúrgica y ensayos de medicamentos y preparados

biológicos. En todos esos casos existe la misma responsabilidad respecto de los animales de experimentación.

Los diferentes sistemas legales y antecedentes culturales hacen que el enfoque del uso de animales en investigación,

experimentación o adiestramiento sea distinto en cada país. Sin embargo, siempre deberá ceñirse a prácticas humanitarias. Los

enfoques diferentes de los distintos países en cuanto al empleo de animales con fines biomédicos y la falta de legislación pertinente o

de mecanismos formales de autorregulación ponen de manifiesto la necesidad de formular normas internacionales basadas en

consultas interdisciplinarias internacionales.

Las normas aquí propuestas ofrecen un marco para formular disposiciones nacionales o internacionales más específicas.

Deben aplicarse no sólo a las investigaciones médicas sino también a cualquier empleo de vertebrados para otros fines biomédicos,

incluidos la producción y el ensayo de sustancias terapéuticas, profilácticas o de diagnóstico, los métodos diagnósticos para

infecciones e intoxicaciones humanas o de los animales y cualesquiera otros procedimientos en los que se utilicen vertebrados vivos.

Principios básicos

1. La ampliación de los conocimientos biológicos y el desarrollo de mejores medios de protección de la salud y el bienestar de los

seres humanos y que los animales obligan a recurrir a la experimentación con animales vivos de una gran variedad de especies.

2. Cuando sea posible, deben emplearse modelos matemáticos, simulacros en computadoras o sistemas biológicos in vitro.

3. Los experimentos con animales sólo deberán realizarse después de considerar debidamente su interés para la salud humana o

animal y la ampliación de los conocimientos biológicos.

4. Los animales seleccionados para un experimento deben ser de la especie y calidad apropiadas y su número debe constituir el

mínimo necesario para obtener resultados científicamente válidos.

5. Los investigadores y el resto del personal deben tratar en todo momento a los animales como seres sensibles y han de considerar

imperativos éticos cuidados y emplearlos debidamente, evitando o minimizando su incomodidad, el sufrimiento físico o el dolor.

6. Los investigadores deben suponer que los procedimientos que causan dolor a los seres humanos también los causa a otros

vertebrados, aunque se necesita conocer mejor la forma en que los animales sienten el dolor.

7. Los procedimientos que causan a los animales un dolor o sufrimiento físico que no sea momentáneo o mínimo deberán realizarse

después de administrar sedantes, analgésicos o anestesia según las prácticas aceptadas en la medicina veterinaria. No deberán

practicarse cirugía u otros procedimientos dolorosos a animales no anestesiados paralizados por agentes químicos.

8. Cuando se necesite una exención del cumplimiento de las disposiciones del artículo 7, las decisiones al respecto no deberán ser

una responsabilidad exclusiva de los investigadores directamente interesados sino de un grupo de revisores debidamente

constituido que tenga en cuenta las disposiciones de los artículos 4,5 y 6. Esas exenciones no deberán concederse sólo para fines

de enseñanza o demostración.

9. Al final de un experimento, o cuando proceda durante el mismo, se debe dar muerte por un procedimiento no doloroso a los

animales que, que lo contrario, Padecerán dolores, sufrimientos o incapacidades graves o crónicas imposibles de aliviar.

10. Los animales empleados para fines biomédicos se deben mantener en las mejores condiciones posibles. De ordinario, hay que

cuidados bajo supervisión de veterinarios con experiencia en zootecnia de laboratorio. En todo caso, será preciso disponer de los

servicios de atención veterinaria que se necesiten.

11. El director de un instituto o departamento donde se utilicen animales tienen la responsabilidad de asegurar que los investigadores

y el personal tengan la idoneidad y experiencia necesarias para realizar determinados procedimientos en animales. Será preciso

ofrecer adecuadas oportunidades de adiestramiento en el mismo servicios, en las que se habrá de fomentar el debido interés

humanitario por los animales a su cuidado.

Disposiciones especiales

Las autoridades nacionales, un consejo asesor nacional u otro órgano competente tienen la responsabilidad de establecer

normas concretas para los siguientes asuntos.

1. Adquisición. La mejor forma de obtener animales de experimentación son los establecimientos de cría especializados. Pueden

emplearse animales no específicamente cuidados con este fin sólo si se observan los requisitos establecidos en materia de

investigación, sobre todo en lo que respecta a salud y calidad y si su adquisición no es contraria a las políticas nacionales en

materia de legislación y conservación.

2. Transporte. Donde no haya reglamentos o requisitos establecidos por la ley para el transporte de animales, los directores de

institutos o departamentos que empleen animales tienen el deber de indicar claramente al proveedor y al transportista que los

animales se deben trasladar en condiciones humanitarias e higiénicas.

3. Alojamiento. La forma de alojar a los animales debe contribuir a su salud general y evitarles todo estrés innecesario. Convendrá

prestar atención especial a la asignación de espacio a cada animal, según la especie, y mantener normas adecuadas de higiene y

de protección contra depredadores, roedores y otras plagas. Habrán de existir las instalaciones de cuarentena y aislamiento

pertinentes. Normalmente, la entrada debe estar restringida a las personas autorizadas.

4. Condiciones ambientales. Las condiciones ambientales de temperatura, humedad, ventilación, alumbrado e interacción con otros

animales deberán ser compatibles con las necesidades de la especie en cuestión. Los ruidos y olores deberán minimizarse dentro

de lo posible. Habrán de existir las instalaciones para cadáveres y desechos.

5. Nutrición. Los animales deben recibir alimentos en cantidad y calidad suficiente para sus necesidades y para conservar la salud y

tener acceso libre al agua potable, a menos que el objeto del experimento sea estudiar los efectos de las variaciones de esos

nutrientes.

6. Atención veterinaria. A disposición de los establecimientos de cría y que las instituciones o departamentos que emplean

animales con fines biomédicos deberá haber servicios de atención veterinaria, incluido un programa de vigilancia sanitaria y

prevención de las enfermedades. Los animales enfermos o lesionados deben recibir atención apropiada o una muerte no

dolorosa.

7. Registros. Es preciso mantener registros de todos los experimentos efectuados con animales y facilitarlos para inspección. Habrá

de incluirse información sobre los diversos procedimientos realizados y los resultados de los exámenes post mortem que se

practiquen.

Vigilancia del empleo y cuidado de los animales de experimentación

1. Siempre que se utilicen animales con fines biomédicos, su cuidado y su empleo deberán estar sujetos a los principios y criterios

generales aquí citados y a las políticas nacionales vigentes. Conviene fomentar la observación de tales principios y criterios

estableciendo procedimientos de vigilancia independiente.

2. El objetivo de los principios, normas y procedimientos de vigilancia debe ser evitar el uso excesivo o inapropiado de animales de

experimentación y fomentar que se les cuide y emplee adecuadamente antes y después del experimento y durante el mismo. Estos

procedimientos pueden establecer mediante legislación específica en la que se determinen las normas y se garantice su

cumplimiento por medio de una oficina oficial de inspección; mediante legislación general que exija a las instituciones de

investigación biomédica revisiones a cargo de investigadores a los que se encarga ese cometido de conformidad con principios y

criterios definidos y algunas veces con la participación de personas legas informadas o mediante autorreglamentación voluntaria

por parte de la comunidad biomédica. Son muchas las posibles variantes de sistemas de vigilancia, según la importancia que ese

es dé a la legislación, por una parte, y a la autorre-glamentación voluntaria, por otra.

Métodos alternativos de experimentación sin animales

1. Quedan muchos campos de investigación biomédica en los que, al menos en el futuro inmediato, se necesitarán experimentos con

animales. Un animal vivo intacto es más que una suma de reacciones de células, tejidos u órganos independientes; existen

complejas interacciones en el animal completo que los métodos “alternativos” biológicos o de otra índole no permiten duplicar. El

término “alternativo” ha sido empleado a veces para referirse a la sustitución de los animales vivos por otros procedimientos y a

los métodos destinados a reducir el número de animales necesarios o perfeccionar los procedimientos de experimentación.

2. Los procedimientos de experimentación considerados “alternativos” comprenden métodos biológicos y no biológicos. Estos

últimos incluyen modelos matemáticos de las relaciones entre la estructura y la actividad basados en las propiedades

fisicoquímicas de los medicamentos y otras sustancias químicas y modelos computarizados de otros procesos biológicos. Los

modelos biológicos incluyen el empleo de microorganismos, preparados in vitro (fracciones subcelulares, sistemas celulares de

corta duración, perfusión de órganos completos y cultivo de células y órganos) y, en algunos casos, embriones de invertebrados y

vertebrados. Además de los procedimientos de experimentación, otros métodos de gran importancia son las investigaciones

epidemiológica retrospectivas y prospectivas sobre poblaciones humanas y animales.

3. La adopción de métodos “alternativos” se considera complementaria al uso de animales intactos, y su desarrollo y uso deberán

fomentarse activamente por razones científicas y humanos.

ANEXO VI

Principios de beneficencia - no maleficencia.

Aún en nuestros días se utiliza la fórmula hipocrática del libro I de las Epidemias, que expresa: "favorecer o al menos no

perjudicar." Es el llamado criterio de beneficencia. Este principio, que para los latinos fue primum non nocere, ha regido la relación

médico-paciente a través de los siglos y originó un tipo de relación paternalista. Implica el hacer el bien al otro aun contra su

voluntad y siempre sin contar con ella.

El paciente era tratado por el médico como el padre al hijo. Se pensaba que el paciente era un inválido biológico y también

un inválido moral. El médico decidía por el enfermo. El valor fundamental de la práctica médica era el bienestar del paciente, y las

acciones que se realizaban eran correctas si conducían al bienestar. Era una ética fundada en los resultados.

Porque la enfermedad es un estado transitorio, la conciencia de los derechos del enfermo no ha tenido la repercusión deseada

en instituciones estables. Además, aún hoy persiste el concepto, que hubo desde la antigüedad, de protección del médico al paciente.

Esta larga tradición también contribuyó a dificultar el reconocimiento de los derechos que el paciente.

Principio de autonomía

El principio de beneficencia - no maleficencia fue suficiente guía para la medicina hasta 1969. En esta fecha, aparece el

primer código de los derechos de enfermos, que patentiza que han tomado conciencia explícita de que son seres adultos y

responsables, que pueden, tienen y deben tomar decisiones acerca de sí mismos, su salud o su enfermedad. Con esto se agrega a la

relación médico-paciente un nuevo principio: el de autonomía.

Simultáneamente, surgieron los grandes avances tecnológicos en la medicina y, con la aparición de las unidades de terapia

intensiva, con enfermos críticos, terminales, irreversibles, se agregan nuevos interrogantes: ¿Todo lo que se puede técnicamente es,

desde el punto de vista ético, correcto?, ¿Cuáles son los límites?, ¿Quién los pone?, ¿Es lícito mantener la vida a toda costa?, etc.

Aparecen casos carismáticos como el de Karen Quinlan o el de Baby Doe, que ponen en evidencia la actitud de los pacientes

o su familia, de querer participar en la toma de decisiones.

Hablar de derechos humanos puede hacerse desde un nivel jurídico o desde un nivel moral. En el primer caso, se requieren

bases legales concretas que brinden garantías de protección. Implica conciencia de los derechos.

Desde punto de vista ético, se conectan los derechos con los valores imprescindibles para que la persona se realice en su

dignidad y autonomía.

El paciente posee el derecho a ser informado acerca del diagnóstico, pronóstico, posibilidades o alternativas terapéuticas y/o

riesgos posibles. Esta actitud silenciada en el juramento hipocrático no tiene una larga trayectoria en nuestro medio, pero paulatina e

inexorablemente va siendo puesta en marcha.

El médico debe informar al paciente no sólo para mitigar su ansiedad, sino para lograr un verdadero diálogo. Se debe

transformar la relación médico-paciente en una relación simétrica.

El médico, conocedor de la técnica, informa de una manera adecuada, sencilla, gradual, teniendo en cuenta al que recibe la

información, y en el momento oportuno, para luego receptar el consentimiento responsable por parte del enfermo y aceptar la

decisión tomada. Por supuesto, nos estamos refiriendo a enfermos capaces de tomar decisiones.

Por autonomía se entiende que la persona responsable tiene derecho (también el deber) de actuar por propia determinación.

Requiere la libertad necesaria para que el ser humano responsable delibere, forme sus juicios de valor o de conciencia y

luego decida libremente y ejecute su decisión.

Como vemos, son tres los hechos que hacen al sujeto autor de sus actos: deliberación, decisión y ejecución.

Autonomía significa el derecho a dar un consentimiento informado. Se respetarán las decisiones de los pacientes capaces,

tomadas después de recibir una adecuada información. Siempre y cuando la opción del paciente capaz sea médicamente aceptable,

debe respetarse aunque no coincida con lo que la familia o el médico consideren lo mejor. Si es médicamente aceptable, no hay

conflicto.

El principio de beneficencia predominará siempre que el paciente sea incapaz, ya sea de facto (por la enfermedad) o de iure

(por la edad). En los casos en que el equipo de salud advierta conflictos entre el bien del paciente y el de la familia, regirá su actuar

por el bien del paciente.

El paciente capaz de decidir también tiene la responsabilidad de su accionar.

Existen límites al principio de autonomía o a conceptos semejantes como la libertad, respeto a la persona o

autodeterminación, entre ellos:

1) Si se violan las normas de práctica profesional.

2) Si se violan las normas morales del médico.

3) Si se requieren recursos limitados.

4) Si perjudica el bien de los demás.

5) En caso de urgencia, en que no se puede contar con el consentimiento del paciente, de la familia o su representante legal.

La regla ética para la obtención del consentimiento se superpone a las normas legales. En nuestro derecho se receptó

expresamente por primera vez en la ley Nº 21541/77 de ablación e implantes (ahora sustituida). Actualmente existe una

tendencia cada vez más marcada a informar al paciente pediátrico sobre las molestias, beneficios y riesgos de la práctica

médica que va a realizarse. El asentimiento del niño no exime al médico de solicitar a los padres o representante el

consentimiento requerido.

En E.E.U.U. hay excepción al consentimiento informado de los padres, si los menores de 16 años se oponen. Por ejemplo

en: aborto, administración de anticonceptivos, tratamiento de drogadicción, etc.

Principio de justicia

Otro factor que contribuyó a que se modificara la relación médico-paciente es de orden político.

Con el gran avance tecnológico y el crecimiento económico en que se encontraba Europa en la década del sesenta, se

produjo una evidente expansión de la sanidad pública, modelo imitado en América y en nuestro país. Se gestó la idea de Estado

benefactor. La salud pasó a ser un bien de consumo y tuvo un gran auge la seguridad social. Se pensaba que el desarrollo económico

sería ininterrumpido.

Se priorizó la atención hospitalaria y de alta complejidad en detrimento de la prevención, la atención primaria y el cuidado

de los enfermos crónicos.

En la década del setenta, o en la nueva recesión económica, entra en crisis la seguridad social que había sido sobreexigida, y

se patentizan las deficiencias del sistema sanitario.

En la década del ochenta se exige el "derecho" a la asistencia sanitaria para toda la población y se intenta potenciar la

atención primaria y la prevención. La escasez de recursos disponibles obligan a asignarlos racionalmente.

Llegamos así a la concepción de A. Sonis, que dice: "la estructuración de un sistema de atención de la salud efectivo y

equitativo, que desarrolle acciones técnicamente apropiadas, políticamente factibles y éticamente sustentadas, no puede, pues,

separarse del ejercicio de una medicina eficiente, moderna científicamente, filosóficamente sólida y a la medida del hombre, es decir,

humanizada." Con respecto a esto, hay que destacar que, la relación médico-paciente se ha hecho hoy, a pesar de existir un mayor

número de conflictos éticos, de mejor calidad que en ninguna época anterior.

En esta relación médico-paciente, no existen sólo el médico y el paciente, con sus principios de beneficencia y de

autonomía. Aparece otro constituyente, la sociedad, el Estado, con otro principio de similar importancia: el de justicia.

Justicia es aquella virtud de la persona que es la induce a reconocer a cada hombre lo que le corresponde.

Para Diego García, "el sentido primario y elemental del término `justicia´ es el de corrección o adecuación de algo con su

modelo". Es justa la acción que está de acuerdo con la ley.

La ley es justa si está de acuerdo con los principios morales.

Se actúa con justicia cuando se da a cada uno lo suyo. El conflicto está en definir qué es esto.

En la historia han existido diversas interpretaciones de la justicia: proporcionalidad natural, libertad contractual, igualdad

social y bienestar colectivo.

Para conceptualizar el cuidado de la salud, se necesitan una teoría y una praxis.

Las tres principales doctrinas de la justicia social poseen distintos fundamentos para la accesibilidad a los servicios de la

salud:

Igualitaria............................................ socializada (Inglaterra)

Liberal.................................................. liberal (Estados Unidos)

Redistribucionista............................. mixta (Alemania)

En cualquiera de estos modelos, la protección de la salud como "derecho" social se generalizó, al ser considerado como un

elemento básico de toda política social de bienestar, y pasa hacer una prioridad del Estado benefactor la asistencia sanitaria.

En 1971 John Rawes pública de su célebre Teoría de la justicia donde la define como equidad (y no como proporcionalidad

natural, libertad de contractual, ni igualdad social).

Se aleja esta teoría de Aristóteles, Locke o Marx y se acerca a Kant, colocando sobre la base de la persona moral una

sociedad de bien organizada, regida por los principios de libertad e igualdad.

La tesis de Rawes es que, para que una sociedad sea justa, debe cumplir los siguientes principios: "Todos los valores sociales

(libertad, oportunidad, ingresos y riquezas, así como las bases sociales y el respeto de sí mismo) habrán de ser distribuidos

igualitariamente, a menos que una distribución desigual de algunos o de todos estos valores redunde en una ventaja para todos, en

especial para los más necesitados." Su teoría reformula el pensamiento social democrático.

Pero además de una teoría es precisa una praxis de la justicia, entendida como el medio más adecuado para así asignar

recursos escasos. En esto se basa el análisis proporcional de costos y beneficios, que intenta maximizar las consecuencias de las

acciones, conforme a leyes de la racionalidad económica y a los principios de rendimiento y utilidad.

El paladín de la Bioética en la política sanitaria es la justicia distributiva.

El desafío actual de la Bioética se centra en el principio de justicia, para usar racionalmente los recursos disponibles, que

siempre son limitados y que necesitan lograr una armonía entre los criterios economicistas y los principios morales de libertad e

igualdad.

Hoy, el derecho a la salud apunta no sólo al derecho al acceso a los cuidados necesarios basándose en la dignidad de la

persona, sino también a las obligaciones de una macrobioética justa de la responsabilidad frente a la vida amenazada y los derechos

de futuras generaciones.

No hay que olvidar que, al fin y al cabo, las decisiones se toman al pie de la cama de un enfermo al que se le debe brindar la

mejor atención posible, pero controlando los gastos asistenciales, ya que no se puede olvidar la realidad política, económica y social.

ANEXO VII

Virtudes

Indiscutiblemente, la Bioética se ha movido desde sus inicios en lo que podríamos considerar la tríada de los principios:

beneficiencia-no maleficencia, autonomía y justicia.

El primero era la fuente del accionar del médico/equipo de salud, el segundo era la fuente y vehículo de relación del paciente

con su médico/equipo de salud y el tercero era el principio por el cual se introducía la sociedad como una realidad que cuenta, y

mucho, en la relación médico-paciente. Entendemos como sociedad todo lo que tiene relación con políticas de salud, recursos,

distribución y asignación, obras sociales, etc.

T. Beauchamp y J. Childress harán un clásico en la literatura Bioética de los principios y corregirán ampliando sus

contenidos en las sucesivas y numerosas ediciones. H.T. Engelhardt, en otro clásico de la Bioética de los principios, priorizará los

principios de beneficencia y autonomía por sobre el de justicia, subrayando sobre todo la importancia del de beneficencia. Pero,

prioridad o no, el esquema es básicamente el mismo.

Toda la riqueza de la bioética consistía en aplicar bien estos principios según los casos y los conflictos concretos.

A veces, se hacía una cierta referencia a las "virtudes", pero como complemento para poder ser fiel a los principios,

relacionando determinadas virtudes con dichos principios. Se dejaba abierta la puerta a partir de definiciones clásicas de virtud/vicio,

a la posibilidad de resurgir del hombre virtuoso.

E. Pellegrino y J. Drane abrirán el discurso de una Bioética de la virtud en el sentido griego del concepto. Se busca un

hombre interior dispuesto a hacer el bien desde y por su propia interioridad.

J. Drane, en la obra citada, dejar palmariamente expuesto el problema del profesional que busca la virtud en su campo.

Muchas veces debe sufrir sospecha e incluso críticas. Pero éstas no quitan el sustrato ético que tiene la profesión o profesiones

relacionadas con la salud y la vida.

Max Weber, en su estudio clásico sobre las profesiones, reconoce que lo económico juega un rol importante en medicina

pero no agota la realidad médica. El evaluar las acciones médicas, crear normas de comportamiento en casos de conflicto y trabajar

transdisciplinariamente exige de los profesionales no sólo un buen conocimiento de lo que les es tradicional y técnicamente propio,

sino que supone el encuentro de hombres (valores y mujeres) virtuosos.

Este profesional de la salud no sólo debe ser un buen profesional, sino también un profesional bueno.

Esta bondad no quita nada a la profesionalidad o a la técnica del hombre; por el contrario, le da su sustento. Por otro lado,

hablar de bondad y virtud no significa necesariamente compartir una misma fe religiosa o creencia de vida, sino superar barreras de

prejuicios y buscar un denominador común propio de la cultura e historia de un pueblo.

Quienes se niegan al discurso de las virtudes no tienen problema en aceptar, muchas veces, un estilo de ética impersonal

donde lo único ético es lo legal, no contractual o lo estipulado por reglas internas. Rechazan una propuesta humanista e integradora,

el nombre de una supuesta excelencia técnica. La excelencia debe ser profesional y humana para que sea tal.

A través de los siglos, el “encuentro” entre el médico y el paciente es lo más permanente y universal de la realidad médica;

y es lo que ha servido de base y de campo para que pueda existir lo que hemos llamado "relación médico-paciente".

Las dimensiones de esta "relación/encuentro" son las siguientes:

Médica: actos diagnósticos y terapéuticos.

Espiritual: comunicación humana y verbal del médico y del paciente.

Volitiva: decisiones del médico y del paciente.

Afectiva: sentimientos (feeling) mutuos de médicos y pacientes.

Social : aspectos sociales de la práctica médica

Religiosa: creencias y la vocación médica entendida como un "sacerdocio".

A partir de este esquema, J. Drane desarrollará su teoría del "médico virtuoso" según su visión norteamericana. Sin

embargo, creemos que en ella hay muchos puntos válidos para nuestra reflexión. Es necesario que poco a poco avancemos en la

búsqueda de instancias de formación ética, ya que la realidad de las bioética nos impone la formación del hombre profesional de la

salud con una visión integradora humana y trascendente.

De hecho, ya hay muchas universidades e institutos que busca una solución a esta carencia en la formación de los estudiantes

y, con esfuerzo, riesgo y modernidad, abren sus estructuras a las nuevas exigencias que no son sólo técnicas sino integrales. De

hecho, encontramos pensamientos como éste:

"Producir médicos virtuosos no es lo mismo que entrenarlos en las habilidades intelectuales del análisis filosófico, aunque

no signifique abandonar este análisis...

Los profesores de medicina se preocupan habitualmente de enseñar juicios clínicos, por lo tanto no debemos esperar mucho

más para saber que surgirán como algo propio de proceso de comprensión de la enfermedad. Pero también la ética médica debe

considerar como cultivar la virtud moral en quien se dedique a la práctica médica.

Esto será, a la vez, difícil y fácil en la práctica clínica. Difícil, porque implica romper barreras artificiales entre los campos

académicos y otros aspectos de la vida humana, y que existen profundamente arraigadas en nuestra cultura post-iluminista. Fácil,

porque una vez que esas barreras han caído, las estructuras para enseñar y aprender virtudes morales existen ya, sobre todo en el

campo de la psicología, teología, místicos y filósofos."

A todo esto le podemos agregar o quitar pareceres. Podemos aceptar o no definiciones de virtudes. Podemos hacer listas

largas o cortas de esas virtudes, hablar de lo objetivo o de lo subjetivo en el orden moral.

Pero no podemos mirar la objetividad del hombre como sujeto de todo predicado y por lo tanto de un orden moral objetivo

desde el cual el hombre se nutre y desarrolla su existencia.

Aceptamos que no todos compartan nuestra visión, pero en el afán de buscar un ámbito de encuentro y diálogo proponemos

la siguiente reflexión.

El conocimiento del hombre lo obtenemos, ante todo, de nosotros mismos: el "tú", mi padre, los juegos, las cosas toman

sentido a partir de mi "yo", de la inequívoca realización de mi vida, de mi experiencia vital. Kant establece, como rasgos esenciales

del ser humano, los siguientes: libertad, conocimiento, apertura de la trascendencia. Por otro lado, sabemos que el hombre que es

"también" un ser natural, social y económico, usuario, contribuyente, o factor de riesgo, médico, técnico, enfermo o familiar. Disociar

al hombre y no integrarlo plenamente en todos sus aspectos, momentos y acciones, es producir un hombre con rasgos que se podrían

calificar de paranoico.

Incluso cuando se habla de apertura a la trascendencia, no significa solamente la idea de un Dios creador, sino el

reconocimiento de una dimensión no inmanente intrahumana o intramundana. En un sentido más elemental, apertura a la

trascendencia significa exclusivamente que las experiencias de sentido (en la acción, en el amor, en el arte) son auténticas

experiencias; no han sido producidas por mí, ni deben esperar aprobación expresa de mi parte, pues existen aun cuando haya quienes

las nieguen explícitamente.

En definitiva, es obvio que el hombre es una unidad y que como tal debe integrar en su accionar todo lo que “puede” y

“debe”, sin sucumbir a criterios parcialistas que puedan poner en peligro su “virtud”. Así como el buen médico no descuida ningún

aspecto técnico en su acción médica, el médico bueno no descuida ningún aspecto humano en su acción médica.

Con respecto a la “distancia profesional” que debe mantener toda persona entre sus creencias y su trabajo, debe estar

marcada por el respeto y la libertad y no por la renuncia a sus principios, valores y virtudes. O sea, mantenerse fiel a su ética y moral

sin imponerla u obligarla.

ANEXO VIII

Métodos proporcionados - desproporcionados

La orientación ética se ha de dejar guiar por el criterio de la "razón proporcionada".

Según McCormick, "la categoría básica para las situaciones conflictivas es la del mal menor o la del mal inevitable, o la

razón proporcionada".

Estos juicios sobre la proporcionalidad no se pueden encasillar dentro de normas éticas prefijadas.

La ética cristiana ha dejado en claro que existe la obligación de proteger la vida y cuidar la salud, pero "no a cualquier

precio". Como médicos que tratamos enfermos graves, estamos obligados a brindar al paciente la atención que precisa desde el punto

de vista legal y moral. Esta atención está en relación con las necesidades del paciente y el beneficio que se pueda lograr con las

medidas terapéuticas

Además de la utilidad y de la aplicabilidad de las mismas, debemos considerar la aceptación por parte del paciente, su

familia o sus representantes legales.

El dominico español Domingo Bánezen, del siglo XVI, fue el primero en hablar de medios ordinarios y extraordinarios para

referirse a distintas prácticas médicas. Para decidir su condición, se tenía en cuenta el costo, el dolor y la negativa o aceptación del

paciente. Merece destacarse que, desde el principio, además de criterios objetivos, se consideraron los sentimientos personales que

podían variar entre las distintas personas. Se deduce de esto que existían tratamientos de uso obligado o imperativo y otros de uso

opcional o selectivo.

El cardenal De Lugo S. J. y San Alfonso expresaron, en el siglo XVI y XVII, que el paciente estaba obligado solamente a

aceptar los tratamientos ordinarios, pero no los extraordinarios, como pudiera ser una amputación, en ese momento en que no existía

anestesia y el dolor podía ser la causa para rechazar el tratamiento.

En 1957, Pío XII expresó, al referirse a los cuidados necesarios para conservar la salud: "No obliga habitualmente al uso de

los medios extraordinarios (según las circunstancias de personas, de lugares, de épocas, de cultura), es decir, de los medios que no

supongan alguna carga extraordinaria para sí o para otros. Una obligación más rígida sería demasiado pesada, para la mayor parte de

los hombres... Por otra parte, no está prohibido hacer más de lo estrictamente necesario para conservar la vida y la salud, con la

condición de no faltar a deberes más graves".

Estos términos de ordinario y extraordinario han llevado a confusión desde el punto de vista médico, porque parece que se

refieren a terapéuticas de uso habitual y de uso excepcional, referidos a la dificultad o complejidad de la terapéutica en sí misma. Sin

embargo, fueron usados por los moralistas en conferencias episcopales y por organizaciones no religiosas frecuentemente, originando

una amplia difusión.

Hoy en día, esta terminología va dejándose de usar progresivamente ya que impresiona como imprecisa; lo que ayer fue

extraordinario hoy puede ser ordinario, dado el rápido avance de la medicina y según sea el lugar donde se haga la consideración. Por

esto, se prefirió reemplazar estos términos por los de proporcionados y desproporcionados.

Esta distinción fue útil para determinar algunos criterios para señalar si los medios para emplear eran proporcionados en

base a: Tipo de terapia, grado de dificultad, riesgos, costos, resultados esperados, fuerzas físicas y morales del paciente.

En septiembre de 1952,Pío XII se opuso a las medidas terapéuticas que "degraden al hombre a la condición de un mero ser

sensorial o de un autómata viviente".

Lo que se debe prolongar es la vida humana y debe ser "una rehabilitación digna del hombre. Los médicos no tienen la

obligación de continuar el uso de medidas extraordinarias para mantener con vida al sujeto irrecuperable".

Si di en no se deben descuidar las curas normales debidas a cualquier enfermo, es lícito en conciencia y legalmente renunciar

a tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia.

Coincidimos con Kevin O´Rourke, director del Centro de Ética Médica de la Universidad de San Luis, Missouri, que dijo:

"Cuando la vida de un paciente gravemente enfermo o moribundo pudiera ser prolongada, pero el paciente determina que esa vida

prolongada sería una grave carga, y que él o ella prefieran morir a que se aplicaran medidas para prolongar la vida, entonces, a esa

persona se le puede permitir morir."

Aunque desde la moral es lo mismo el no iniciar una terapéutica que el retirarla, en la práctica, desde el punto de vista

médico, esto se ve dificultado principalmente en aquellos tratamientos como la ventilación mecánica, que al suspenderla puede llevar

a la muerte en un tiempo más o menos breve.

En una sociedad de recursos sanitarios limitados, debe también tenerse en cuenta el aspecto económico, desde una

perspectiva social amplia, no distinguiendo entre familias que pueden o no pagar. La sociedad debe atender las necesidades de las

personas, pero éstas no debe plantear exigencias sin racionalidad.

Entre las medidas desproporcionadas podemos consignar: admisión a unidades de cuidados intensivos, intubación traqueal,

asistencia respiratoria mecánica, órganos artificiales, transplantes de órganos y tejidos incluyendo sangre o derivados, alimentación

parental, monitoreos masivos o uso endovenoso de drogas vasoactivas.

Por supuesto que esta toma de decisiones debe hacerse por el equipo de salud con gran responsabilidad, fruto de una seria

reflexión y con información al paciente o su familia, para que se respete el valor de la vida humana y la dignidad de la persona del

paciente.

ANEXO IX

Teorías deontológicas

Kant (1724-1804)

Según Emanuel Kant los seres humanos tienen el deber absoluto de no mentir, no importa cuáles sean las consecuencias de

ser veraces. Para Kant, ser moral consiste en hacer lo que se debe precisamente porque este es nuestro deber. La moralidad está

basada en el intelecto y sólo porque somos racionales podemos descubrir las leyes morales que rigen nuestro comportamiento. A

continuación delineamos la teoría moral kantiana, sin duda, una de las más importantes e influyentes.

Para Kant, lo que determina si un acto es correcto no son sus consecuencias sino ciertas características del acto mismo o de

la regla que el acto representa. Es decir, un acto es correcto si satisface lo que Kant denomina "imperativo categórico". Kant ofrece

varias formulaciones del imperativo categórico. Una de ellas es "obra según una máxima que puedas querer al mismo tiempo que se

torne ley universal". La idea central es que una máxima es moral si puede ser generalizada de manera tal que se pueda aplicar a todos

los casos del mismo tipo. Esto significa que uno debe querer que la regla que uno adopta para actuar sea adoptada por todos aquellos

que estén en una posición similar a la de uno sin que se autoanule.

Ahora analicemos la máxima que guiaría el comportamiento de la doctora Rodríguez si decide mentir. Su máxima de acción

sería: "Puedo mentir siempre que considere que al hacerlo beneficiaré al paciente". Generalicemos esta máxima: "Todo médico puede

mentir si considera que beneficia a su paciente". Pero al generalizar esta máxima, ella se anula, ya que el motivo por el cual el

paciente confía en el médico es porque supone que este le dice la verdad. Si todos los médicos comienzan a mentir (no importa cuán

"válido" sea del motivo) los pacientes dejarán de creerles. No se puede universalizar el mentir sin caer en contradicción. Si mentir se

convirtiera en una ley universal, quien quisiera mentir lo haría, pero por otro lado le sería imposible hacerlo. Por ello, Kant afirma

que decir la verdad es una obligación perfecta, es decir, una obligación que nunca puede ser infringida. Las obligaciones perfectas se

distinguen de las imperfectas, que son aquellas cuya transgresión no envuelve contradicción pero que ninguna persona racional

querría universalizar. Un ejemplo de obligación imperfecta es "ayudar a otros": como seres racionales estamos obligados a hacerlo,

pero a quien ayudamos y cómo, depende de cada uno es decir, es una obligación que debemos cumplir cuando se presenta la

oportunidad.

La idea central del imperativo categórico se expresa en otra formulación que enfatiza la necesidad de tratar a todos los seres

humanos como fines y no como instrumentos, es decir, destaca nuestra obligación de respetar a las personas. El respeto por las

personas debe entenderse en función de la noción kantiana del valor y la dignidad que posee toda criatura racional y,

fundamentalmente, implica el reconocimiento de la autonomía del individuo. Una persona es autónoma cuando su comportamiento es

producto de sus decisiones conscientes y dichas decisiones son a su vez producto de una evaluación cuidadosa de diferentes

alternativas y razones. Los seres humanos tienen objetivos y aspiraciones y poseen la capacidad de evaluar y considerar cada una de

sus opciones. En nuestro caso imaginario, que la doctora Rodríguez mienta supone, de alguna manera, la manipulación de las

acciones y decisiones de Ana. Si le miente, impide que Ana tome una decisión genuinamente autónoma con respecto a los pasos a

seguir (por ejemplo, ver a otro médico o quedarse con el diagnóstico de la doctora Rodríguez). El acto de mentir a otro ser humano

expresa una falta de respeto por su racionalidad. Para Kant nuestra autonomía (fundada en la racionalidad que todo ser humano

normal posee) posibilita la moralidad.

La ética kantiana ha sido sometida a algunas objeciones. Se ha argumentado, en primer lugar, que no provee indicaciones

precisas de cómo actuar cuando hay obligaciones morales en conflicto (las soluciones que sugiere una lectura cuidadosa de Kant son

muchas veces contraintuitivas). En segundo lugar, se afirma que el papel esencial que Kant da a la decisión autónoma no toma en

cuenta el aspecto social de todo ser humano, lo cual hace que su análisis sea poco realista. No obstante, la ética kantiana es en gran

medida responsable por la tan apreciada noción de autonomía individual y de respeto por la misma y, sin duda ha ejercido una

influencia fuerte en el discurso ético en general.

Ross (1877-1971)

El filósofo inglés David Ross comparte la idea kantiana de que una acción es correcta cuando está motivada por el deber y

que tenemos obligaciones que debemos respetar, pero trata de resolver el problema del conflicto de obligaciones. Para ello se basa en

la distinción entre las obligaciones prima facie y las obligaciones reales que tienen los seres humanos. Las primeras son aquellas

obligaciones que tenemos en principio, pero que según las circunstancias pueden pasar a segundo plano. Casi todas las máximas

morales familiares, tales como mantener las promesas hechas o no matar, son obligaciones de este tipo. Ross provee una lista

tentativa de obligaciones prima facie que considera autoevidentes entre las que incluye obligaciones de fidelidad, reparación,

beneficencia y gratitud.

Las obligaciones reales son las que debemos seguir en situaciones específicas, cuando se toman en consideración las

circunstancias y los principios envueltos en cada caso. Según Ross, en cada situación hay obligaciones que pesan más que otras. Por

ejemplo, aunque tenemos la obligación de mantener promesas, salvar una vida tendría prioridad si ambas obligaciones entran en

conflicto.

¿Tenemos una obligación absoluta de no mentir?. Si seguimos a Ross, la respuesta en negativa. Por supuesto, en principio,

todo ser humano debe decir la verdad y así permitir a otros actuar de manera plenamente autónoma. Pero ciertas circunstancias

pueden justificar la mentira. Muchas veces, cuando se trata de un conflicto entre nuestro deber de no mentir y el de ayudar a otros

puede que el segundo sea prioritario. El juicio sobre qué obligación es más importante depende, en última instancia, de la percepción

de la persona. No hay una fórmula precisa para determinarlo y se requiere la evaluación de cada obligación en cada caso.

Utilitarismo

Las teorías éticas teológicas postulan que el objetivo o propósito de cada acción es lo que determina si dicha acción es

correcta o incorrecta. La teoría teológica más importante es el utilitarismo. En su formulación más simple, sostiene que la moralidad

de las acciones debe ser jugada por las consecuencias (se supone que tanto las buenas como las malas consecuencias se pueden

estimar de manera cuantitativa o matemática). A su vez, las consecuencias de cada acción se evalúan en función de la felicidad que

causan a todas las personas afectadas. Así, las acciones correctas son aquellas que producen más felicidad que infelicidad.

Las teorías utilitaristas se desarrollaron a partir de la obra de dos filósofos británicos, Jeremy Bentham (1748-1832) y John

Stuart Mill (1806-1873). Bentham mantienen que el principio de utilidad - mayor felicidad para el mayor número - debe guiar las

acciones de los seres humanos e identifica el placer con la feliz la infelicidad y el dolor con la infelicidad.

Mill también identifica felicidad con placer pero, a diferencia de Bentham, hace una distinción entre dos tipos de placeres:

inferiores y superiores. Mill sostiene que un placer intelectual es superior a un placer meramente sensual y argumenta que los seres

humanos obtienen verdadera felicidad cuando logran placeres superiores.

¿Cómo evalúa el utilitarista al acto de mentir?. Como veremos a continuación, la respuesta depende del tipo de utilitarismo

que adopte.

Utilitarismo de acto y de regla

Todos los utilitaristas aceptan el principio de utilidad (mayor felicidad para mayor número) como guía de comportamiento.

No hay acuerdo, sin embargo, en cuanto a la aplicación de dicho principio. ¿Se debe aplicar a actos particulares o a reglas?.

El utilitarista de acto afirma que el principio de utilidad debe aplicarse a actos particulares en circunstancias particulares. Es

decir, cada vez que actuamos debemos preguntar cuáles de las opciones que tenemos producirá mayor felicidad o proporcionará un

resultado más positivo y debemos actuar de acuerdo a esa estimación. Por supuesto, en general es imposible hacer ese tipo de análisis

cada vez que uno va a actuar, especialmente en situaciones en las que no hay tiempo para meditar sobre las diferencias alternativas

por ello, en la práctica, el utilitarista el acto puede seguir ciertas reglas. Por situaciones diferentes requieren acciones diferentes e,

idealmente, el acto correcto es aquel que produce mayor utilidad. Romper una promesa, infringir las reglas de confidencialidad o

mentir pueden ser las acciones correctas según las circunstancias. Para el utilitarista del acto no hay acción que sea absolutamente

inmoral o absolutamente moral: todo depende de la utilidad de dicha acción.

En contraste, el utilitarista de regla mantiene que el principio de utilidad debe aplicarse a reglas que se deben luego usar para

decidir el status moral de actos particulares. Dado que en general, cuando se toman en consideración los intereses de todos los

afectados, actos como mentir no maximizan la felicidad general, una de las reglas que se debe seguir es "no mentir". Es decir, la

moralidad de nuestras acciones depende de la medida en que reflejan la obediencia a reglas cuya práctica ha causado buenas

consecuencias a lo largo de los años - es decir, reglas que han sido "convalidadas" por el principio de utilidad y por ello constituyen

el código moral que se debe seguir.

Para el utilitarista de acto la situación misma toma mucha relevancia. Para el utilitarista de regla son las reglas las que juegan

un papel central en la evaluación de la moralidad de las acciones.

La teoría utilitarista resulta atractiva desde el punto de vista práctico. En general es flexible y el énfasis que pone en "la

mayor felicidad para el mayor número" le da un aire de imparcialidad. Sin embargo, no está libre de problemas. Se ha objetado que el

principio de utilidad no puede ser el árbitro final de todas nuestras decisiones morales. Seguirlo ciegamente muchas veces implica no

tomar en consideración las obligaciones que uno contrae con otras personas. Esto se manifiesta claramente en nuestro caso

imaginario. La doctora Rodríguez y Ana tienen una relación que en gran medida está basada en la confianza mutua. Pero si la doctora

estima que mentir será lo más beneficioso, deberá ignorar ese aspecto de su relación con la paciente.

Por otro lado, se ha criticado el principio de utilidad por justificar ciertas injusticias, lo que sugiere que para el utilitarismo la

justicia no es intrínsecamente importante. Por ejemplo, supongamos la existencia de reglas que, con el objetivo de ayudar a la

humanidad, permiten la experimentación sobre determinados seres humanos sin su previo consentimiento. Dichas reglas pueden

llegar a promover el balance de felicidad sobre el de infelicidad (por ejemplo, si debido a dichos experimentos, se descubre la cura de

una enfermedad fatal). Sin embargo, para mucha gente serían moralmente inaceptables pues no consideran los intereses de los

individuos sobre los que se experimenta. Este tipo de crítica sugiere que el principio de utilidad por si sólo puede ser insuficiente para

establecer el comportamiento que se debe seguir o para determinar el valor moral de una acción. Sin embargo, de objetivo (minimizar

sufrimiento y propiciar felicidad) es válido y digno de ser tomado en consideración.

Teoría de la ley natural

La idea básica de la teoría de la ley natural es que lo que uno debe hacer está determinado por lo que es natural, y no por la

sociedad en que uno vive o las preferencias personales. Las leyes naturales determinan como debemos actuar y esas leyes son

objetivas y pueden ser descubiertas por la razón.

La teoría de la ley natural tiene una larga historia. El lugar prominente que tiene en la tradición bioética católica se debe en

gran medida a qué Santo Tomás de Aquino (1223-1274) reformuló esta teoría - originada en la filosofía clásica griega y romana - y la

adoptó al catolicismo.

Una noción que Santo Tomás rescató de la concepción antigua es que el universo está organizado de manera tal que cada

cosa tiene su propio propósito. Para entender la moralidad, es necesario entender que Dios ha creado el universo de acuerdo a un plan

racional. Además ha creado seres humanos racionales a su imagen y es por esa racionalidad que tienen la capacidad de comprender el

plan divino. La razón o el intelecto permiten descubrir el orden racional del universo y saber cuáles son los objetivos humanos y

cómo lograrlos. por ello se identifica con la ley moral.

¿Cuál es el status moral de mentir según esta teoría?. En principio, fomenta la veracidad. Sin embargo, a veces acepta el

privilegio terapéutico, es decir, que el médico oculte la verdad a un paciente o lo engañe cuando es en su interés. Sin embargo, no

parece que esta teoría justificara que la doctora Rodríguez y mintiera en el caso que nos ocupa. En tanto no es evidente que la

intención de la doctora de beneficiará Ana entre necesariamente en conflicto con su obligación de decirle la verdad, que le mienta

implica negarle el valor que tiene como individuo racional.

Ética de la virtud

Las teorías éticas discutidas hasta ahora se concentran en el estado moral de las acciones humanas. Para ellas, la pregunta

fundamental es: "¿Que debo hacer?". Sin embargo, muchos filósofos defienden un enfoque alternativo, con raíces en la filosofía

moral de Aristóteles, que ve la moralidad como más propiamente vinculada con el carácter y la educación moral de la persona que

con acciones guiadas por principios. De acuerdo a esta perspectiva el logro de la virtud es central en la moralidad.

Para la teoría de la virtud la pregunta fundamental es: "¿Qué tipo de personas debo ser?" y la mayor preocupación es cómo

vivir para lograr un carácter virtuoso. Se supone que la persona virtuosa hará lo correcto, es decir, en tanto uno posea un carácter

virtuoso la moralidad de las acciones propias se puede prácticamente presumir. Según esta teoría, actuar correctamente es importante

pero secundario desde punto de vista moral.

¿Qué es una virtud?. Es un rasgo de carácter valioso porque contribuye al bien de la persona y de los demás. Las virtudes se

manifiestan en las acciones, emociones, deseos, actitudes y modos de razonamiento de una persona y en gran medida están definidas

por las prácticas de las que surgen. Quienes defienden esta posición argumentan que un buen análisis de las virtudes hace innecesario

recurrir a derechos y principios éticos. Sólo los juicios acerca de las virtudes son básicos en la moralidad y la filosofía moral debería

concentrarse en investigar qué es una vida virtuosa y cuales son las virtudes que se deben cultivar.

Los eticistas de la virtud señalan que en bioética este enfoque es fundamental para completar las teorías principistas que se

concentran sobre todo en los principios y las acciones humanas. Subrayan que, dado que en la mayoría de los casos es el médico el

que interpreta principios morales, los ordena de acuerdo a su importancia y los aplica; su carácter moral no puede ser ignorado. Así,

tratan de compatibilizar los diferentes enfoques éticos señalando que son las virtudes las que llevan a una persona a seleccionar

ciertos principios de acción moral en vez de otros. Se supone que el médico virtuoso tiene la capacidad intelectual para discernir que

es lo correcto en circunstancias particulares, y exhibe, entre otras virtudes, compasión por el paciente que sufre - virtud especialmente

ligada al objetivo de la medicina -, honestidad intelectual - que fomenta la confianza entre el paciente y el médico -, justicia,

integridad profesional y coraje.

¿Cómo evalúa la teoría de la virtud, el acto de mentir?. Lo ve directamente ligado al carácter moral de la persona. En el caso

planteado, la acción de mentir es incompatible con la honestidad con que el médico debe tratar al paciente y manifiesta un rasgo de

carácter moralmente indeseable.

Anexo X

Antes de morir

Necesidades del moribundo

En 1981, el Congreso de Europa publicó una recopilación de trabajos de un comité de expertos titulado sobre los problemas

de la muerte y los moribundos. En él se establece que las necesidades del enfermo terminal son psicológicas, físicas y religiosas.

Dentro de las necesidades psicológicas, una importante es ser escuchado.

El interlocutor debe hacer más que oir. Es necesario que lea detrás de las palabras y que quiera comprender y respetar al

paciente.

El interés del que escucha con palabras, con silencios, se centrará en el que sufre.

Es necesario aprender a escuchar, es decir, llegar a la empatía.

1. Escuchar con toda la persona (mirada, contactos).

2. Con monosílabos, interjecciones.

3. Dejando hablar.

4. Respetando y resistiendo el silencio.

5. Con una postura corporal de igualdad.

6. Evitando juzgar.

7. Sin distraerse.

8. Interpretando el paralenguaje.

9. Atento a los sentimientos.

Otra de las necesidades psicológicas del paciente es la de tener seguridad en la competencia del equipo de salud que le

brinda atención y la certeza de que recibirá información.

También debe sentirse querido y permanecer ligado a su familia (pertenencia a su ambiente).

Necesita realizarse a sí mismo en el proceso único de su muerte, sintiéndose estimado por los que lo rodean.

Los pacientes pasan por distintas etapas psicológicas hasta llegar a la aceptación de la muerte, magistralmente descritas por

la Dra. Kübler Ross en el año 1969, y modificadas en 1978 por Sporken y en 1990 por Rocamora. Hay que conocerlas, para, como

dijo Javier Gago, "ayudar a morir humanamente". Significa tener capacidad para acompañar al enfermo, para compartir y asumir sus

angustias y miedos, para ir discerniendo qué es lo que el enfermo desea conocer, cuando hay que acentuarlo, recortar sus esperanzas,

en qué momentos es mejor dejar al pacientes sin respuestas, sin falsos ánimos, ya que ha llegado a descubrir la verdad sobre su vida y

su muerte.

Las etapas por las que atraviesa el paciente hasta llegar a la aceptación de la muerte no están cronológicamente limitadas, ni

definidas, sino que van cambiando.

FASE ACTITUDES DEL ENFERMO ACCIONES TERAPEUTICAS

Confusional (cambio)

Desconoce diagnóstico Esperanza y temor

Información Respeto por la actitud ante Dios No anatematizar

Negación Negación implícita Negación explícita

Dosificar la verdad Escuchar, no imponer

Paranoide (liberación)

Irritabilidad Agresividad exterior

Desidealización Desplazamiento del agresor Desmitificar poder “milagrero” de

Dios

Depresiva (regresión)

Culpa y necesidad de purificación

Depresión preparatoria

Elaboración del duelo Actitud comprensiva ante Dios

Aceptación Desasimiento y Egocen-trismo

Necesidad de la presencia física de la familia

Estas fases dependen de la personalidad del moribundo, del tipo de enfermedad, de las características del entorno que lo

rodea.

La negación es la actitud más frecuente del hombre sano ante la muerte.

En el moribundo son típicas tres ansiedades: confusional, paranoide y depresiva.

El equipo de salud debe conocer las etapas por las que transita el enfermo en su camino hacia la muerte para brindarle la

ayuda que requiera.

Numerosos estudios señalan que para el muriente es importante permanecer en su ambiente y reforzar los lazos de

parentesco.

Existe también una relación entre la edad y el grado de educación y la reacción ante la muerte. Cuanto mayor es la

educación, menor son la imagen negativa y la ansiedad y más activa su adopción. La aproximación de la muerte produce menos

ansiedad a medida que aumenta la edad.

Los ancianos experimentan menos miedo si viven en un hogar con familiares, y la mayor parte de ellos prefieren morir allí.

Hay que hacer una consideración especial en el caso de los niños. Aunque comprenden la muerte, no tienen una imagen

clara de la misma.

No tienen sentido de causalidad y puede ser algo no final. Experimentan tristeza y miedo ante ella. Predomina la ansiedad

por la separación, con una necesidad de apoyo y refugio que se patentiza en su deseo de estar rodeados de su familia y en su hogar.

Pueden experimentar también sentimientos de culpa por alguna falta, para ellos importante, o por la existencia de rivalidad

entre hermanos.

La comprensión de la muerte tiene diferencias importantes según las edades.

Asimismo, el acto en sí de morir se ha prolongado. Hay características bien definidas impuestas por la evolución

sociocultural que caracterizan la muerte.

El paciente requiere apoyo espiritual de acuerdo con sus creencias.

La tarea de asistencia espiritual formar parte de las distintas religiones. Para los cristianos, mayoría en nuestra comunidad, a

de ser una praxis en servicio en la vida. Para Marcial Vidal comprende el "servicio de la verdad, de la calidad y de la cultura."

Servicio de la verdad:

Proclamando la verdad ética de las actuaciones humanas en relación con el morir.

Servicio de claridad:

Ofreciendo al entender, a su familia, al equipo de salud y a la sociedad la plenitud del significado que da la fe al vivir y al

morir.

Servicio de la cultura:

“Propiciando desde la fe una nueva cultura para el morir humano". La fe cristiana puede y debe ofrecer a la humanidad la

sabiduría profunda del vivir y del morir que brota de la confesión de fe en Cristo muerto y resucitado.

Entorno del moribundo

La persona muriente se relaciona con sus familiares, amigos e integrantes del equipo de salud, todos sanos. También se

relaciona con su casa y el hospital.

El entorno puede ser un elemento determinante de la buena o mala asistencia al moribundo.

En esta relación triangular que se ha establecido, se puede hallar una alianza de dos de sus constituyentes en desmedro del

tercero.

Las alianzas que se pueden realizar originan tres tipos de relación: simbiótica, de dependencia y de desapego.

La simbiótica está caracterizada por el temor a la soledad en el muriente que presenta una importante dependencia afectiva

de las dos partes. Sé sobrevalora el contacto humano y se minimiza la técnica.

EntornoHospital - Casa

Relación de desapegoEvitaciónCosif icaciónRutinizaciónHTAL. MUY TECNI FI CADO

“Los Sanos”

familiaamigosequipo de salud

Relación de dependenciaDescalif icación de los sanosTecnif icaciónMODELO MI XTO

“El moribundo”

Relación simbióticaI dealización de los sanosDescalif icación de la técnica

MODELO DOMESTI CO

Ambos son necesarios. Es que es el clásico modelo doméstico.

Si predomina la alianza muriente-hospital, se da una mayor importancia a la técnica, en desacuerdo con la parte afectiva del

triángulo. Las necesidades psicológicas del moribundo no son satisfechas. Esta relación constituye el modelo mixto.

Si los elementos que predominan son el hospital y los sanos, se produce la relación de desapego. El moribundo es reducido a

"cosa", que debe vivir para aliviar la angustias de los sanos. Puede llegarse a la "cosificación" del moribundo, con la evitación y el

abandono del mismo que se ven en el hospital supertecnificado

En la atención del moribundo deben sincronizarse todos estos elementos. Es un equilibrio inestable que se debe conseguir

permanentemente.

Uso de analgésicos

El dolor que es un mecanismo de alarma que altera el estado de bienestar de una persona y causa una reacción emotiva y

comportamental.

Hay varios tipos de dolor: físico, mental, social y espiritual.

De acuerdo con la teoría del portón propuestas por Melzack y Woll, los receptores sensitivos son estimulados y la sensación

se transmite a través de las fibras nerviosas hasta el cerebro. Existen una serie de barreras que pueden modificar la percepción del

dolor en el cerebro. La compleja experiencia del dolor puede ser modificada por la personalidad del paciente, por sus experiencias

pasadas, por el significado que él da al dolor, por su estado de ánimo, por las expectativas futuras, por las pautas culturales del lugar.

La percepción del dolor se constituye en una elaboración del paciente. El dolor no es sentido de similar modo por todos. Puede

considerarse que el dolor ha sido "aprendido" en cuanto a su forma de expresión y comportamental.

Puede ser agudo o crónico.

El agudo suele ser la aparición brusca, intensa, pero de duración limitada.

El dolor crónico generalmente no se instala bruscamente, va en aumento, ocasiona sufrimiento permanente y es difícil de

determinar cuando cesará. En el dolor crónico hay que determinar la etiología y generalmente se trata con analgésicos y sedantes.

El cansancio, la depresión, la ira, el miedo, la inactividad, el insomnio, el aislamiento abren el portón y así aumenta el dolor.

De estos factores, la ansiedad y la depresión son los más importantes. La ansiedad hace más intenso el dolor agudo. La depresión

suele acompañar los dolores crónicos.

El sufrimiento que experimenta el paciente no sólo se debe al dolor físico, sino también a las emociones negativas y

frustraciones que la persona está viviendo con su enfermedad y hospitalización. La muerte, que puede ir precedida de dolor y

sufrimiento prolongado, sin duda angustia al hombre.

El dolor biológicamente es un signo de gran utilidad, pero también, al afectar la vida psicológica, puede superar su utilidad

biológica y requerir su eliminación.

Para algunos cristianos, el dolor de las ultimas horas o días de la vida puede significar el compartido la Pasión de Cristo y la

unión en el sacrificio redentor, al obedecer la voluntad de Dios. Por esto pueden aceptar voluntariamente parte de sus sufrimientos,

moderando el uso de analgésicos, asociándose así, conscientemente, a los sufrimientos de Cristo.

Sin embargo, para la mayor parte de los pacientes están indicadas las medidas necesarias para suprimir o aliviar el dolor

aunque produzca somnolencia o disminución del estado de conciencia.

También es lícito razonablemente suponer que las personas que no puede expresarse, o los niños, desean que se les calme el

dolor. Al respecto, Pío XII dijo ante la pregunta planteada por un grupo de médicos: “la supresión del dolor y la conciencia por medio

de narcóticos... está permitida al médico y al paciente por la religión y la moral, ¿incluso cuando prevé que el uso de narcóticos

abreviará la vida?” El Papa respondió: “Si no hay otros medios y si en tales circunstancias, ello no impide el cumplimiento de otros

deberes religiosos y morales, sí.”

Por supuesto que el fin es aliviar el dolor no adelantar la muerte. No se intenta el mal sino que se tolera; es el principio de la

causa de doble efecto.

El descanso, la tranquilidad, la distracción y ocupación, la esperanza, el sueño, las relaciones interpersonales son factores

que cierran el portón.

Si el paciente conoce la causa del dolor y por lo menos entiende que le está pasando y por qué, si puede prever su proceso, si

sabe cómo se puede controlar, si puede expresar sus emociones y ansiedades, podrá afrontar mejor su dolor.

El acompañamiento y una buena relación médico-paciente pueden ayudar mucho en la disminución del dolor a la terapia

farmacológica.

Existen personas que, sin necesidad de creencia religiosa, han adoptado una actitud positiva ante el dolor y han hecho de él

un medio de madurez y de formación de su personalidad. Al respecto Nietzsche dijo: "Quien no ha sufrido no ha llegado a la plenitud

de su personalidad." Cuando el dolor inevitable no es comprendido ni aceptado, puede llevar a sentimientos de fracaso, frustración y

suicidio.

El médico debe trascender la dimensión científica del "caso" y hacerse cargo de la totalidad de su paciente, ser humano

enfermo. La enfermedad y el sufrimiento afectan a la persona en su totalidad. Enferman sus órganos, sus estados de ánimo, sus

proyectos, sus sentimientos, "todo".

También en cierta medida enferma su familia, que merece igualmente atención y ayuda.

ANEXO XI

Determinación clínica y legal

Evolución histórica

El progreso científico existente ha llevado a actualizar la definición de muerte y a permitir situaciones en que la vida no es

una vida auténticamente humana.

Estas conclusiones que han aportado la ciencia y la tecnología sobre la muerte clínica han inducido a la Bioética a plantear

conflictos entre el valor de la vida humana y el derecho a la muerte digna, es decir, el morir en cuanto acción humana.

El hombre primitivo concebía la muerte, de acuerdo con los dibujos y lo descifrado en las tablillas de arcilla con escritura

cuneiforme encontradas en la región de Súmer, como consecuencia de un acto violento: la lucha entre los hombres o entre las fieras y

el hombre o como resultado de fenómenos meteorológicos.

Cuando la muerte se producía por causa natural, transfirió por analogía el hecho a dioses adversos o demonios. Idéntico

concepto tuvieron los pueblos primitivos de América.

El papiro de Ebers, que data de principios del siglo XVI a.C. y que es probablemente un tratado didáctico como el de

Edwing Smith, refiere la primera concepción biológica de la muerte.

Los egipcios que afirmaban que la muerte se producía por el cese de la respiración, a lo que seguía el del corazón. El papiro

de Ebers dice: "En el momento de la muerte el soplo de la vida se retira con el alma, la sangre se congela, las arterias se vacían y el

animal muerte."

En la misma época, en Mileto, comenzaron a surgir los grandes pensadores. Tales creía que el elemento básico de la vida era

el agua. Lo más importante de su pensamiento es el desechar las causas sobrenaturales y comenzar a explicar de manera racional los

fenómenos naturales.

Alcmeón se interesó principalmente en el hombre y no en el cosmos. Su libro sobre la naturaleza, del que sólo se han

encontrado fragmentos, es considerado el punto inicial de la literatura médica griega.

Efectuó las primeras necrópsias y estableció las diferencias entre la vida y la muerte.

Su combinación de observación y experimentación fue única en su tiempo. Pensaba que la salud era armonía, la enfermedad

una alteración de la misma y la muerte la desaparición total de la sangre, fundamentalmente del cerebro, y que en el sueño la retirada

era parcial. Desde entonces, el sueño y la muerte se consideraron paralelos.

Del siglo V a.C., el hombre más famoso que ha llegado a nuestros días es el de Hipócrates. Con él comienza a darse

fundamental importancia a la exploración física, base desde entonces del arte médico.

En cuanto a la fisiología, Hipócrates pensó que el calor humano era imprescindible para la vida; este calor procedía del

pneuma (aire inspirado a través de los pulmones), que circulaba por las arterias.

La condición fundamental de la vida el calor, y su falta provocaba la muerte.

No obstante la gran profusión de escritos de esta época, no hay datos precisos para el diagnóstico de muerte; sí para predecir

o pronosticar la misma, como la llamada fascies hipocrática: "Nariz afilada, ojos hundidos, sudores fríos, piel del rostro verdosa.

Galeno (200-129 a.C.), nacido en Pérgamo, médico de gladiadores y de Marco Aurelio y que llegara a ser el médico de más

prestigio en Roma, decía sobre la muerte: "Es una postración total de la naturaleza y la extinción del calor natural."

De la Edad Media no nos han llegado escritos científicos sobre diagnóstico de muerte; aunque si encontramos distintas

menciones en la literatura, como en El Decamerón, de Boccaccio, que al referirse a la epidemia de peste en Florencia dice: "el abad

mandóle desceñir, y echarle agua fresca en la cara, pero viendo que aquélla no causaba efecto alguno, tocáronle el pulso y notando

que no latía tuviéronle por muerto..."

También en el siglo XIV existía la costumbre de quemar con un hierro al rojo la planta del pie del presunto difunto.

En 1740, Winlow publica un libro en el que pretende haber sido enterrado con vida y está fuertemente convencido de que no

existe ningún signo ni prueba de certeza de muerte, y concluye que lo único positivo era esperar la presencia de los fenómenos de

putrefacción.

En 1752, Louis escribe "cartas sobre la certeza de los signos de la muerte, en que se asegura a los ciudadanos del temor de

ser enterrados vivos", y describe dos signos de trascendencia para llegar al diagnóstico. Estos son la rigidez cadavérica y el

hundimiento y depresibilidad de los globos oculares, signos que actualmente se conoce con su nombre.

Mateo Orfila, maestro de medicina legal, en la primera mitad del siglo XIX, cita algunas pruebas utilizadas en su época,

como observar si existe respiración, colocando delante de la nariz y boca la llama de una bujía, filamentos de lana, una pajita o

espejos. Asimismo, la colocación de líquidos volátiles e irritantes en la nariz, pinchar con agujas, cauterizar con fuego, aceite o lacre,

y concluye diciendo: "La mayor parte de las pruebas que hasta el día se han propuesto para saber si la muerte es real o aparente son

equívocas e insuficientes."

La Academia de Ciencias de París, en 1837, propone un premio a instancias del Dr. Manín, para el mejor trabajo sobre la

muerte aparente y los medios para evitar sus trágicas consecuencias.

En 1839, varios trabajos no se aceptaron; lo mismo ocurrió en 1841. Se propone por tercera vez el premio en 1846 y

Bouchut, uno de los seis que se presentaron, logró obtenerlo. Determinó que la auscultación cardíaca, en lugar de tomar los pulsos

periféricos, era un signo de certeza de muerte.

La Comisión de la Academia de Ciencias reprodujo sus experimentos y los confirmó múltiples veces en animales, en los que

se provocaba la muerte por distintos agentes.

Este signo se utilizó mundialmente hasta el advenimiento de las unidades de cuidados intensivos, donde se observa que los

pacientes en coma profundo podían estar en ventilación mecánica por tiempos prolongados.

Surgió en este momento el concepto de muerte cerebral; porque, a pesar del cuidados cardiorrespiratorios, se vio que

muchos pacientes comatosos, que no mostraban signos de actividades cerebral y funciones de tronco, en exámenes clínicos y de

laboratorio seriados, murieron indefectiblemente después de un tiempo variable, no obstante el soporte hemodinámico efectuado.

Dadas las implicancias emocionales y financieras inherentes al cuidado de estos pacientes, se trató de determinar la ausencia

irreversible de función cerebral, previa al cese de actividad cardiovascular.

La Escuela Médica de Harvard propuso en 1968 la primera serie de criterios sobre muerte cerebral. Para esta misma época,

se comienzan a efectuar los primeros trasplantes de órganos simples de donantes cadavéricos.

Conceptos

Se distinguen distintos tipos de muerte:

1. Muerte clínica

Muerte aparente

Muerte real

Muerte cerebral

Muerte somática

2. Muerte celular

La muerte clínica es la cesación de la vida de un individuo como sistema integrado.

La muerte celular sigue a la muerte clínica en un tiempo variable que está en relación directa con las necesidades de oxígeno

de cada órgano o grupo celular.

La muerte aparente implica el cese de la circulación, de la respiración y alteraciones de conciencia (trípode de Bichat).

Puede modificarse por la reanimación y algunas veces espontáneamente.

La muerte real, que es definitiva, no puede revertirse, ni siquiera mediante reanimación. Al trípode de Bichat se agrega la

falta de actividad en el electroencefalograma.

También en 1968 la Asociación Médica Mundial, en la Declaración de Sidney, además de los signos clínicos existe un

electroencefalograma isoeléctrico para diagnosticar muerte cerebral.

En 1972, se publicaron los resultados de un estudio muticéntrico en E.E.U.U., que determinó los signos de la muerte

cerebral, y que sirve de bases a las respectivas legislaciones de implantes.

Actualmente, la muerte cerebral ha sido reconocida en muchos países (E.E.U.U., Canadá, Gran Bretaña, Italia) y desde 1977

en el nuestro.

La ley 21541/77, que fue nuestra primera Ley de Trasplantes, señala las normas para la ablación e implantación de órganos y

material anatómico, y define la muerte y como "proceso más o menos breve, progresivo e irreversible, que al afectar ciertos órganos o

funciones no pude ya detenerse aunque en tiempo variable en cada caso; mientras que otros órganos o funciones continúan en

actividad decreciente hasta desaparecer". "La concepción de la muerte como proceso y la validez del concepto que por irreversible,

tan válido resulta admitir su comienzo como su conclusión; y por ende establecido ese comienzo como la aparición simultánea

desierto signos, resulta lícito disponer la situación del cadáver para los fines hubiere lugar”.

La ley nacional actual, 24.193, sancionada en marzo de 1993, dice en su artículo 23: " El fallecimiento de una persona se

considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6)

horas después de su constatación conjunta:

a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia.

b) Ausencia de respiración espontánea.

c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas.

d) Inactividad encefálica, corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya

nomina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Nacional

Central Único Coordinador de Ablación e Implantes (INCUCAI).

La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorrespiratorio, total e

irreversible."

Es importante destacar que esta ley amplía las posibilidades diagnósticas de muerte encefálica, al no especificar los métodos

complementarios por utilizar.

La muerte encefálica, es un diagnostico que sólo puede establecerse luego de la observación, por varias horas, de un paciente

comatoso, en un entorno estable, a posteriori de un traumatismo o una lesión neurológica aguda. Los exámenes deben realizarse con

un paciente normotérmico, hemodinámicamente estable y habiéndose descartado previamente la existencia de intoxicación por

drogas depresoras del sistema nervioso central o agentes paralizantes.

La etiología del coma debe ser conocida y la lesión considerada irreversible.

Es decir, se configura la muerte como un proceso indetenible, va de suyo que en esa inteligencia la prolongación de la

función cerebral debe concebirse como una apertura hacia la suspensión de las medidas desproporcionadas de resusitación, en tanto

se las considere, con seguridad, ineficaces para revertir el proceso.

Hay dos excepciones para no discontinuar las medidas de soporte vital, ya determinada la muerte encefálica:

1. Mantener los órganos para trasplantes.

2. Embarazadas en un intento por salvar el feto.

Según nuestra ley, la certificación del fallecimiento deberá ser suscrita por dos médicos, uno de ellos neurocirujano o

neurólogo.

Ninguno deberá ser parte integrante de los equipos que ablacionen o implanten los órganos del fallecido.

La hora del fallecimiento será aquélla en que se constanten los signos mencionados en el artículo 23 por primera vez.

Con el espíritu de facilitar la donación de órganos cadavéricos, cada vez que un médico constante los signos ya citados en el

artículo 23 está obligado a denunciar el hecho al director del establecimiento y al funcionario nacional o jurisdiccional

correspondiente del INCUCAI. La omisión de la denuncia esta penada con multas e inhabilitación para el médico y la institución.

La ley también prohibe taxativamente la ablación, cuando la misma pretende practicarse:

a) Sin que se cumplimenten los requisitos y previsiones de la ley.

b) Sobre cadáveres de pacientes que estaban internados en institutos neurosiquiátricos.

c) Sobre cadáveres de mujer en edad gestacional, sin que se hubiese descartado la existencia de embarazo.

d) Por el profesional que haya atendido al fallecido en su última enfermedad y por los que diagnosticaron su muerte.

e) Con contraprestación o cualquier beneficio por la donación de órganos o por material anatómico, ya sea en vida o para después

de la muerte y la intermediación con fines de lucro.

f) Con inducción o coacción para aceptar la donación. Sí está permitido el consejo médico, acerca de la utilidad de un órgano o

tejido.

g) Están prohibidos la publicidad y los anuncios relacionados con las actividades antes mencionadas en la ley, si no tienen la

autorización previa de la autoridad competente según lo establezca la reglamentación pertinente.

Nuestra ley, en su artículo 19, señala:

"Toda persona capaz, mayor de dieciocho (18) años podrá autorizar para después de su muerte la ablación de órganos o

materiales anatómicos de su propio cuerpo, para ser implantados en humanos vivos o con fines de estudio o investigación. La

autorización a que se refiere el presente artículo podrá especificar los órganos cuya autorización se autoriza o se prohibe de un modo

específico o genérico.

De no existir esta especificación se entenderán abarcardos todos los órganos o tejidos anatómicos del potencial donante. Así

mismo podrá especificar con qué finalidad se autoriza la ablación. De no existir esta especificación se entenderán abarcados

exclusivamente los fines de implantación en humanos vivos y excluidos los de estudio o investigación científica. Esta autorización es

revocable en cualquier momento por el dador, pero no podrá ser revocada por persona alguna después de su muerte."

Nuestra ley anterior y el artículo 19 de la ley actual hacen referencia a lo que en lenguaje ético se denomina consentimiento

informado, tema al que nos referimos en otro capítulo.

Nuestra actual ley, también con el espíritu de lograr la procuración de órganos cadavéricos, contempla una etapa de

transición, en la cual se requerirá la opinión de la mayor parte de la población. Al respecto, en el artículo de 20 dice: "todo

funcionario del Registro del Estado Civil y Capacidad de las personas estará obligado a recabar de las personas capaces mayores de

dieciocho (18) años, que concurren ante dicho organismo a realizar cualquier trámite, la manifestación de su voluntad positiva o

negativa, respecto del otorgamiento de la autorización a que se refiere el artículo anterior, o su negativa a expresar dicha voluntad.

En todos los casos el requerimiento deberá ser respondido por el interesado. Dicha manifestación será asentada en el

Documento Nacional de Identidad del declarante y se procederá a comunicarla en forma inmediata al Instituto Nacional Central

Unico Coordinador de Ablación e Implantes (INCUCAI), dejando en todos los casos, clara constancia de las limitaciones,

especificadas por el interesado.

La reglamentación establecerá otras formas y modalidades que faciliten la manifestación.

El Poder Ejecutivo realizará en forma permanente una adecuada campaña educativa e informativa a través de los medios de

difusión masiva, tendiente a crear la conciencia solidaria de la población en esta materia."

Criterios de exploración

1) Coma IV (debe haber apnea, pérdida completa de la conciencia, la vocalización y la actividad voluntaria).

2) Ausencia de función de tronco cerebral definida por:

a. Pupilas midiátricas o intermedias que no responden a la luz (recordar que hay fármacos que pueden influir).

b. Ausencia de movimientos oculares espontáneos y de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.

c. Ausencia de movimientos de la musculatura bulbar (incluye músculos faciales y orofaríngeos; ausencia de reflejo

corneal, nauseoso, tusígeno, de succión y peribucal).

d. Ausencia de movimientos respiratorios, cuando se desconecta el respirador.

3) El paciente no debe estar hipotérmico (35º C rectal) o hipotenso.

4) Debe existir hipotonía muscular, falta de movimientos voluntarios; puede haber reflejos medulares, como los reflejos de retirada y

las mioclonías espinales.

5) El examen debe ser compatible con muerte encefálica durante todo el período de observación y práctica de las pruebas

complementarias.

Períodos de observación según la edad.

1) Niños de 7 días a dos meses de vida: se recomiendan 2 exploraciones y electroencefalograma separados por 48 horas.

2) Niños de 2 meses a 1 año de vida: 2 exploraciones y electroencefalograma separados por 24 horas. No es necesaria la

repetición de la exploración y el electroencefalograma si la arteriografía radioisotópica muestra falta de visualización de las

arterias cerebrales.

3) Niños de más de un años de vida: no son necesarias pruebas complementarias. Se recomienda un período de observación

de 12 horas, excepto en la encefalopatía hipóxica isquémica, en la que es difícil valorar la extensión y reversibilidad de la lesión,

por lo que el período de observación se prolongará a 24 horas. Se reduce a 6 el período de observación, si se realizan test

corroborativos como el electroencefalograma (isoeléctrico) o la arteriografía radioisotópica (sin visualización de las arterias

cerebrales).

Pruebas corroborativas

Las pruebas oculovestibulares consisten en inyectar 100 ml de agua helada en cada oído luego que se ha certificado que las

membranas timpánicas están intactas. No debe aparecer nistagmus. En la prueba de la atropina se debe inyectar 1/10 ó 2/10 de

atropina según la edad del niño, 1 mg en el adulto, y no debe producirse el aumento de la frecuencia cardiaca.

La prueba de apnea, luego de una oxigenación con oxígeno al 100% por 3 minutos; se suspende la ventilación mecánica y se

insufla oxígeno pasivamente en la boca del tubo endotraqueal. El paciente no debe presentar movimientos respiratorios espontáneos.

se observa hasta alcanzar una presión parcial de anhídrido carbónico igual o mayor de 60 mm de Hg.

La prueba de anhídrido carbónico: aumenta 4 mm Hg/min. en un individuo en apnea. Se requieren 5 minutos para alcanzar

una presión parcial de anhídrido carbónico de 60, si la presión al inicio de la prueba era de 40. El que no está en muerte cerebral

responde a la prueba de anhídrido carbónico al alcanzar 60 mm Hg con esfuerzo respiratorio.

Si se realiza la angiografía, se debe determinar la ausencia de flujo mediante 2 inyecciones de medio contraste con intervalos

de 30 minutos.

Se postula que hay dos mecanismos diferentes como responsables de la ausencia de perfusión: por una parte, el edema

cerebral masivo, y por otra, que con la muerte cerebral ocurre progresivo edema del endotelio vascular, dando como resultado la

ausencia de flujo sanguíneo.

Radiográficamente, pueden presentarse dos patrones: ausencia de circulación intracraneal total o cese de la circulación a

nivel del polígono de Willys. Sólo se requiere angiografía cerebral para el diagnóstico de muerte cerebral en el coma barbitúrico

terapéutico, en el cual el electroencefalograma no es útil.

El transporte hacia el sitio donde se realice la angiografía puede ser dificultoso para mantener el soporte ventilatorio y la

monitorización adecuada, y es frecuente que se presente hipotermia.

También, aunque con poca frecuencia, se puede producir reacción al medio de contraste que produce hipotensión, que

aumenta el daño si la muerte cerebral no se ha producido.

El estudio con radioisótopos, tecnecio 99, puede ser utilizado para demostrar se existe flujo sanguíneo. Las ventajas sobre la

angiografía son: es relativamente no invasivo (sólo una inyección endovenosa), puede hacerse junto a la cama del paciente con un

aparato portátil, la radiación es mínima y no provoca hipotensión.

Los potenciales evocados miden la respuesta eléctrica cerebral a estímulos clínicos. Son ondas de extremadamente pequeño

microvoltaje, ocultadas comúnmente por la actividad eléctrica normal. Estas ondas son solamente detectadas mediante estimulación y

mediciones repetitivas, y la respuesta es un registro computarizado, sumado y promediado para producir una onda final.

Ofrece como ventaja sobre el electroencefalograma, el que no pueden ser suprimidos por el uso de drogas sedantes, incluso

barbitúricos, pero sólo pueden medir la actividad a lo largo de un trayecto muy bien definido y no representan la actividad global

cortical, ni de tallo cerebral.

ANEXO XII

Después de morir

Duelo

Las pautas cambiantes de la mortalidad se reflejan en la estructura de la sociedad; las instituciones han evolucionado en el

sentido de favorecer la vida y evitar la muerte. Cuanto más alta sea la mortalidad, mayor será la amenaza que representa para el

sistema social.

En Occidente, se le da al luto una importancia personal. Las reacciones del duelo tienen un valor terapéutico individual,

aunque pueden ser muy variadas.

Hay excepciones, como las producidas ante la muerte de figuras especiales, como la de Kennedy o de Perón.

Pearson (1963) llama la atención hacia el hecho de que una proporción cada vez mayor de personas viven más y que la

muerte está cada vez más lejos del sufrimiento, ya que el sufrimiento y la muerte prematura han sido disminuidos por el avance de la

ciencia médica.

Esto condiciona la aparición de orientaciones hacía la muerte menos influidas por esas ansiedades, y describe una

orientación activa y normal, en la que se considera la muerte a como fin de un acto vital, de esfuerzos y realizaciones.

Está orientación predomina en la sociedad actual y en ella se espera que el ser humano "enfrente" la muerte de una manera

realista, y que los deudos realicen su "triste deber" rápidamente y en privado.

La muerte, al poner en peligro el funcionamiento ordenado de la sociedad, se constituye en una dificultad para la continuidad

de la misma, y por eso las sociedades universalmente poseen mecanismos para sustituir los distintos ocupantes de los diversos roles

sociales.

Como la muerte debilita al grupo, éste se reagrupa y se reconstruye para subsistir.

Al haber nuevos personajes con una visión diferente de la sociedad, el cambio social se torna más fácil y prevalecen los

nuevos enfoques y soluciones.

El duelo, tarea psicológica que necesariamente hay que realizar, a sido definido como "estado emocional y la conducta del

sobreviviente después de la muerte de una persona que satisfacía sus necesidades de dependencia".

Pueden existir síntomas como malestares somáticos, preocupación con la imagen del muerto, sentimiento de culpa,

alteración de las pautas de conducta que tenía, hostilidad, etc.

Sólo cuando el individuo se convence de la muerte del ser amado logra recuperar su libertad, su ego.

Socialmente, el doliente puede ser ayudado por sus familiares y amigos a reasumir sus obligaciones sociales, restableciendo

los sistemas de relaciones, alterados por la muerte o creando otros nuevos.

Esta reacción psicológica del superviviente y su necesidad de ayuda social depende que varios factores, entre los que se

destaca quién es el ser que se han perdido.

El sentimiento de pérdida es más intenso en los primeros días y va disminuyendo paulatinamente.

No obstante, algunos estudios señalan que las personas casadas que han quedado viudas disminuyen su relación con los

hijos, se sienten más solas y tienen una mayor índice de suicidios.

La elaboración de duelo, cualesquiera sean las creencias del sobreviviente ante la muerte, crea un conjunto de normas de

conducta operativas que se incluyen dentro de los rituales mortuorios.

La sociedad transmite de manera consciente e inconsciente, en forma cósmica o sistemática, normas acerca de los ritos

fúnebres, y espera que sus integrantes actúen en forma determinada ante la muerte de sus seres queridos.

Las reacciones personales y de los grupos pueden no coincidir con las prescripciones sociales.

Los símbolos sagrados que integran los rituales mortuorios ayudan al hombre a comprender su relación con él mismo, con

sus semejantes y el mundo que lo rodea.

Esto ritos fúnebres dotan de significados e irreversibilidad a la separación de la persona muerta y facilitan el paso del alma,

espíritu o fuerza vital al más allá.

La elaboración del duelo, proceso más o menos lento, requiere aceptar la pérdida del objeto y de las ilusiones y proyectos

compartido con él. Esto fue denominado por Melaine Klein como "reparación"; por ella, el objeto es reedificado.

El que muere desaparece, pero permanecen sus sentidos, como lo expresa Manrique en las coplas por la muerte de su padre:

"Aunque la vida perdió

déjonos arto consuelo

su memoria."

Trasplantes

Definición

Se llama trasplante o injerto a la operación quirúrgica por la que se inserta en un organismo receptor un tejido u órgano

obtenido de un donante, con el fin de que continúe cumpliendo las funciones que poseía en el organismo del donante.

Clasificación

AUTOPLASTICOS (AUTOINJERTO)

HETEROPLASTICOS

ALOPLASTICOS (Heterólogos)

HOMOPLASTICOS (Homólogos)

• de vivo a vivo

• de muerto a vivo

• de tejido fetal

• de anencefálicos

• de órganos sencillos

• de órganos vitales

• de órganos no vitales

• de órganos dobles

Aspectos jurídicos

El 13 de mayor de 1991, la OMS sancionó normas para el transplante de órganos. Estas normas tienen como objetivo brindar

un marco metódico y ético, aceptable para la procuración y el transplante de órganos humanos con fines exclusivamente terapéuticos.

Como órganos considera órganos y tejidos, no comprende los tejidos reproductivos, sangre o componentes de la misma.

Las normas expresan que los órganos y tejidos pueden ser ablacionados de cadáveres con fines de trasplante, una vez

obtenidos los consentimientos que exigen las distintas leyes y si no existen razones para suponer que la persona muerta se opusiera a

la extracción, si no existe consentimiento informado otorgado en vida.

Reconoce la OMS el consentimiento explícito y el consentimiento presunto. En ambos casos, la declaración en contra de un

familiar, tal como previenen las distintas leyes, significa un impedimento.

Los médicos que deben certificar la muerte no deben estar implicados con los equipos que realizan la ablación, ni con los

que efectúan los transplantes, ni serán los responsables del cuidado de los receptores.

Se señala de la preferencia de la utilización de donantes cadavéricos y se acepta la donación de adultos capaces, si están

genéticamente emparentados con los receptores.

Se contemplan excepciones para trasplante de médula ósea y otros tejidos segmentados.

La OMS impulsa los programas de procuración de órganos cadavéricos y desalienta las ablaciones de donantes vivos no

emparentados genéticamente.

Enfatiza la libre necesidad del consentimiento informado y sin presiones, ni investigaciones indebidas.

Prohibe la extracción de órganos de un menor de vivo con fines de trasplantes, aunque contempla excepciones según las

normativas legales de los distintos países para el caso de tejidos que se regeneran.

Siempre deben ese existir el esclarecimiento del menor y el consentimiento de los padres o tutor. Estos pueden tener un

conflicto de intereses, si son también responsables del posible receptor; en este caso, se deberá requerir la autorización de un

organismo independiente. Prevalecerá siempre la objeción realizada por el menor.

Tanto por humano en su totalidad como sus partes no podrán ser objeto de transacciones comerciales.

Prohibe el otorgamiento o la recepción de un pago, compensación o recompensa por los órganos. La prohibición será

establecida en forma independiente en las distintas jurisdicciones, que así mismo establecerán las sanciones.

No estarán prohibidos los gastos razonables que se hayan producido por la ablación, la recuperación, la conservación y el

suministro de los distintos órganos.

Queda prohibida toda publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de órganos con el propósito de ofrecer o solicitar un

pago. Esta norma no impugna la donación altruista de órganos o tejidos.

Sé prohibe al equipo de salud que realice procedimientos de trasplantes, si posee razones para pensar que los órganos se han

obtenido mediante transacciones comerciales.

Sé prohibe a cualquier persona u organización que intervenga el procedimiento de trasplante la recepción de un pago que

supere un honorario justo para los servicios brindados.

Argentina adhiere a estas normas. A tal fin, sanciona la ley 24.193/93, modificatoria de la legislación anterior.

En el caso de trasplantes de órganos o tejidos de personas vivas, está en juego el derecho a la intimidad. Si se trata de

trasplantes de donante cadavéricos, está el juego el derecho de la familia de disponer del cadáver.

Ambos derechos están regulados y protegidos jurídicamente.

En los casos de donantes vivos, los progresos de la medicina han inducido a rever los principios jurídicos, a fin de conciliar

la solidaridad con el respeto a la personalidad.

Así, se ha llegado a admitir la posibilidad de la donación de una parte no renovable del cuerpo, si está justificada por una

causa importante, siempre y cuando no se produzca un daño irreversible al dador y las posibilidades de mejoría del receptor sean

ciertas.

La ley 24.193/93, además, especifica la necesidad de consentimiento informado, luego de asegurarse de que el dador y el

receptor hayan comprendido el significado de la información suministrada, y dejará a cada uno de ellos la decisión que corresponde

adoptar. Extiende el consentimiento informado a su representante legal, en caso el dador o el receptor sean incapaces, para el caso de

médula ósea, y se fija un plazo de 48 horas entre el momento de producirse la información y la ejecución de la operación. El

cumplimiento del requisito de la decisión del dador y de la del receptor, así como la opinión médica sobre los riesgos, secuelas,

evolución, limitaciones y mejoría para ambos, deberá quedar en constancia documentada (artículo 13).

En relación con la extracción de órganos o materiales anatómicos de personas vivas, la ley autoriza que se realice con fines

de transplante, sólo cuando se estime que razonablemente no causará un grave perjuicio a la salud del dador y exista perspectiva de

éxito para conservar la vida o mejorar la salud del receptor (artículo 14). De esta forma, la ley cubre requisito de la protección a la

integridad de la persona.

Se requiere para poder efectuar la ablación que el donante sea una persona capaz, mayor de 18 años y que el receptor sea su

pariente consanguíneo o por adopción hasta el cuarto grado, o su cónyuge o quien conviva con el donante en relación de tipo

conyugal, no menos antigua de 3 (tres) años, en forma inmediata, continua e ininterrumpida. Este lapso se reduce a 2 (dos) años si de

dicha relación hubieren nacido hijos.

Los menores de 18 años podrán hacerlo previa autorización del representante legal.

No se requieren estos lazos de parentesco para los casos de implante de médula ósea. Los menores de 18 años podrán

hacerlo previa autorización de su representante legal, siempre que lo vincule al receptor un parentesco de los ya mencionados

(artículo 15). Esta ley no circunscribe, como causa lícita de tales ablaciones, la existencia de relaciones familiares o vínculo

matrimonial entre dador y receptor, como lo que prescribían las anteriores.

La ley presume implícitamente la gratuidad cuando dispone que en ningún caso los gastos vinculados con la ablación o el

implante estarán a cargo del dador o de sus derechohabientes. Se delegan los gastos a las entidades encargadas de la cobertura social

o sanitaria del receptor o a éste cuando no la tuviera (artículo 16).

Se corrobora la gratuidad con la prohibición de toda contraprestación u otro beneficio por la donación de órganos o

materiales anatómicos en vida o para después de la muerte y la intermediación con fines de lucro. Se tipifica como delito penal, con

prisión de 6 (seis) veces a 5 (cinco) años de inhabilitación especial de 2 (dos) años, si el autor fuese un profesional.

"Art.28 - Será reprimido con prisión de seis (6) meses a cinco (5) años e inhabilitación especial de dos (2) a diez (10) años si

el autor fuere un profesional del arte de curar o una persona que ejerza actividades de colaboración del arte de curar:

a) El que directa o indirectamente diere u ofreciere beneficios de contenido patrimonial o no, a un posible dador o a un

tercero, para lograr la obtención de órganos o materiales anatómicos.

b) El que por sí o por interpósita persona recibiera o exigiera para si o para terceros cualquier beneficio de contenido

patrimonial o no o aceptare una promesa directa o indirecta para sí o para terceros, para lograr la obtención de órganos o

materiales anatómicos, sean o no propios.

c) El que con propósito de lucro intermediara en la obtención de órganos o materiales anatómicos provenientes de personas o

de cadáveres".

El análisis de la legislación de trasplantes le plantea al intérprete problemas de tipo ético, médico y legal, referidos a tres

aspectos: determinación de la muerte (tratado en otro capítulo), consentimiento y conflicto de interés.

Nos referimos aquí a los dos últimos aspectos.

Con respecto al consentimiento, la ley define dos tipos: el informado para los trasplantes entre vivos y un tipo especial de

consentimiento para el caso de los trasplantes de muerto a vivo.

Se entiende por consentimiento informado el obtenido después de informar al paciente y a su grupo familiar de manera

suficiente, clara, adaptada a su nivel cultural. Esta información personal, individual, requisito del consentimiento informado, es

sustituida, según lo prescribe el artículo 62, por el consentimiento obtenido después de una información a través de una intensa

campaña de educación y difusión de carácter general, masivo. Esto nos lleva a considerar que es una variante de consentimiento

informado, sin llegar a ser presunto, porque la ley en el artículo 62 expresa: "A partir del 1 de enero de 1996 se presumirá que toda

persona capaz mayor de 18 (dieciocho) años, que no hubiera manifestado su voluntad en forma negativa en los términos del artículo

20, ha conferido tácitamente la autorización a que se refiere el artículo 19. Los familiares enumerados en el artículo 21 podrán

oponerse a la ablación en los términos y condiciones de la citada norma." Para que lo dispuesto precedentemente entre vigencia, el

Poder Ejecutivo deberá haber llevado a cabo en forma permanente una intensa campaña de educación y difusión a efectos de

informar y concientizar a la población sobre los alcances del régimen, y deberá existir constancia de que, por los organismos

previstos en el artículo 20, no menos de 70% de los ciudadanos mayores de 18 años han sido consultados. El artículo 20 prescribe:

"Art.20 - Todo funcionario del Registro del Estado Civil y Capacidad de las Personas estará obligado a recabar de las

personas capaces acciones de dieciocho (18) años que concurran ante dicho organismo a realizar cualquier trámite, la

manifestación de su voluntad positiva o negativa respecto del otorgamiento de la autorización a que se refiere el artículo

anterior o su negativa a expresar dicha voluntad. En todos los casos el requerimiento deberá ser respondido por el interesado.

Dicha manifestación será asentada en el Documento Nacional de Identidad del declarante y se procederá a comunicarla en

forma inmediata al Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), dejando en todos los

casos clara constancia de la limitaciones especificadas por el interesado.

La reglamentación establecerá otras formas y modalidades que faciliten la manifestación.

El Poder Ejecutivo realizará en forma permanente una adecuada campaña educativa e informativa a través de los medios de

difusión masiva, tendiente a crear la conciencia solidaria de la población en esta materia.

Todo establecimiento asistencial público o privado obrará, a los efectos de este artículo, como delegación del Instituto

Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), siendo ésta, condición para su habilitación.

La Policía Federal y el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) podrán registrar

en el Documento Nacional de Identidad la voluntad del ciudadano debiendo comunicar dicha circunstancia dentro de los

cinco (5) días al Registro Nacional del Estado Civil y Capacidad de las Personas."

Esta obligación legal nos indica que no estamos frente al consentimiento presunto, como lo determinan otras legislaciones

que lo han adoptado, por ejemplo Bélgica y otros países que siguen las Reglamentaciones del Consejo de Europa.

Para que consentimiento presunto tenga validez, el donante potencial debe entender su significado y comprender que el no

disentimiento se interpretará como consentimiento. Esto exige grandes esfuerzos económicos para lograr la concientización y poder

así cumplir con las normas mínimas legales y éticas. Esta ley, si entrara en vigencia sin haber cumplido la adecuada campaña

informativa, representaría una variante del consentimiento presunto.

Nuestra ley anterior, 21541/77, respetaba la aplicación del principio de derecho que entiende que el hombre puede disponer

libremente de sus propios despojos mortales, por recibir y exigir la obtención del consentimiento libremente expresado (artículo 11).

Otra concepción es la que, en base al adagio "el que calla otorga", postula que el silencio previo del fallecido vale

legalmente como consentimiento para la ablación, aun sin que sepa que se hará con su cuerpo (si extracciones con fines terapéuticos,

científicos o didácticos). Ya no se trata de una donación sino de una contribución que es tomada invocando la solidaridad.

Pensamos que, si deseamos que la comunidad conserve la confianza, no se puede interpretar su silencio como un

consentimiento implícito.

El principio de inviolabilidad e indisponibilidad del cuerpo humano sólo podría ser cedido por el donante capaz, altruista,

que voluntariamente dispone de su cuerpo. Por esto el consentimiento debe ser explícito, expresamente aclarado y sin haber sufrido

presiones del medio.

El cuerpo no es bien común y su inviolabilidad es la regla. Sin embargo, el poder que tiene la persona para disponer de su

cuerpo es limitado; la venta de una parte in vivo ha sido desde siempre y es contraría al orden público.

La donación es un acto voluntario, gratuito, desinteresado, altruista. Para Benard, es una liberalidad, es decir, "un acto

mediante el cual una personas se despoja, en beneficio de otra o le otorga al momento de su muerte elementos de su patrimonio". Su

causa es el animus donandi, sobre el que el donante mantiene sus derechos hasta el último momento de su vida. Su uso le está

prohibido a los incapaces para los que es imprescindible que exista la autorización de su padre o representante legal.

El segundo aspecto que consideramos es el referido al conflicto de intereses que puede suscitarse en los equipos médicos,

con respecto a los profesionales que atienden posibles donantes.

Las diferentes legislaciones exigen que el o los médicos que determinan la muerte no formen parte de ningún equipo de

ablación o implante. Ecuador y Paraguay no han explicitado en sus leyes esta prohibición. Para Dickens, esta prohibición es útil al

paciente porque le garantiza al moribundo que será asistido en un lugar donde la recuperación de órganos sea la correcta. Esta

posición podría liberar al médico de cabecera del paciente de la posibilidad de solicitar la donación de órganos. Esto es una

desventaja, porque exige que esa responsabilidad sea asumida por otra persona.

Muchas legislaciones, incluida la nuestra, exigen que el médico y el director del hospital notifiquen a la autoridad

competente la existencia de posibles donantes, con el ánimo de facilitar la procuración de órganos.

ANEXO XIII

Ortotanasia

Los especialistas del tema se refieren, como síntesis ética del derecho a morir dignamente y del respeto a la vida humana, a

una situación a la que desde el año 1950 se denomina ortotanasia. Se dice de ella que es la situación ideal a la que hoy tiende la

medicina porque integra el doble valor vida humana y el derecho a morir dignamente.

Por ortotanasia se entiende la suspensión de todo tratamiento desproporcionado ante la inminencia de la muerte, aún los

relativos a las eventuales complicaciones agudas. Una forma éticas Y lícita de práctica médica es aquella que respeta el derecho a una

muerte digna y autoriza a los médicos a prescindir de procedimientos desproporcionados e inútiles que sólo prolonguen la agonía.

A la presente situación se la denomina ortotanasia, neologismo empleado por primera vez en 1950 por el Dr. Boshan, de

Lieja. Frente a este término, encontramos otros, como por ejemplo benemortasia, pero que han sido descartados porque el prefijo

orto, que significa "recto, regular, ajustado a derecho", es el que mejor encuadra en la conceptualización y lo distingue de otros que

en la práctica aparecen idénticos, por ejemplo, eutanasia pasiva.

Distanasia

Muchas veces el profesional no puede vencer la formación triunfalista, paternalista, de la medicina, y esto le impide recordar

que la ciencia y la tecnología son sólo instrumentos para mejorar la calidad de vida, que tienden a su conservación y no a la

prolongación de la agonía, que es la situación opuesta a la anterior, y que se llega a ella por no recurrir oportunamente a la

ortotanasia.

En el campo de la Bioética, se la denomina distanasia, y en el esquema del conflicto de valores si la distingue porque

exagera en forma desmedida el apego a la vida.

¿Cuantas veces el propio paciente o su familia reclaman al médico que se suspendan tratamientos y terapias que resultan

inútiles? ¿Cuantas veces se le solicita al profesional que autorice la salida del paciente de terapia intensiva, para morir en su

habitación familiar, sin aislamiento, desfiguración?. Y, a su vez, cuantas veces se encuentran sin respuesta por parte del equipo de

salud, por creer este último que haciendo todo lo que la medicina puede no le cabe reproche alguno; o bien por considerar que puede

realizar una práctica eutanásica, y es acá donde precisamente resalta la ambigüedad conceptual, que es lo que pretendemos señalar.

La distanasia en la prolongación innecesaria de la agonía por el empleo inmoderado de medios terapéuticos

desproporcionados.

Usar estas técnicas desproporcionadas a los resultados que se quieren obtener constituye lo que se llama encarnizamiento

terapéutico.

Así, en muchas oportunidades, por no entender correctamente la situación ortotanásica, el médico cree que haciendo todo lo

que esté a su alcance, o haciendo más, va a eximirse de responsabilidad, y lo que tiene que tener bien en claro es que el empleo

inmoderado o injustificado de estas técnicas convierten en abusiva la conducta de ese profesional y tiñen de ilícito el comportamiento

profesional; si a ello se agrega el actuar negligente o doloso, por ejemplo, error inexcusable en la evaluación de la proporcionalidad

de los medios empleados o fraude médico al procurar mayores gastos en honorarios o sanatorio, nos encontramos frente a los

presupuestos de la responsabilidad civil, o sea, la obligación de reparar el daño que se ha causado.

Los daños pueden ser patrimoniales o morales. La ley no ampara el ejercicio abusivo de un derecho; se considera tal el que

contraríe los fines que aquella tuvo en miras a reconocerlo, o los que exceden los límites impuestos por la buena fe, la moral y las

buenas costumbres, art.1071 del Código Civil de la República Argentina.

Eutanasia

Frente a ambas situaciones perfectamente diferenciadas, encontramos una tercera opuesta a las dos anteriores: la eutanasia

La eutanasia, tratada en otro capítulo, viola el respeto por el derecho a la vida y exagera el derecho a morir.

En el presente capítulo, se analiza en la eutanasia exclusivamente con el fin de distinguirla de la ortotanasia, ya que en la

práctica médica se las vincula. En primer lugar, la eutanasia supone matar a un paciente para dar fin al sufrimiento de la agonía; se

inspira en un móvil generoso, piadoso, compasivo, que requiere el consentimiento de la víctima.

En la bibliografía médica, como en el uso, costumbres y práctica médica, encontramos el empleo del término eutanasia

pasiva para referirse a la no utilización de medidas terapéuticas desproporcionadas o excepcionales en pacientes especialmente

graves. Y es aquí donde precisamente aparece la confusión conceptual y terminológica, que es preciso que, en forma terminante y

definitiva, se clarifique.

Eutanasia es un homicidio en su dos formas: por acción, eutanasia activa, que supone la intervención directa del médico,

familiar o tercero que provoca la muerte del paciente para dar fin a los sufrimientos; y por omisión, eutanasia pasiva, que es la

ausencia de actitud terapéutica ante un enfermo grave, susceptible de ser tratado.

No hay duda de que la eutanasia activa constituye el delito de homicidio, sea concretada con o sin el consentimiento del

paciente. El problema deviene frente a la eutanasia pasiva y la cuestión no es tan sencilla de dilucidar, respecto de la omisión de

medios terapéuticos que se proporcionan o que se suprimen al paciente.

Esta distinción es de vital importancia para establecer adecuadamente las consecuencias jurídicas.

Primer supuesto: omisión deliberada de medios terapéuticos proporcionados y útiles. En este caso, no hay duda de que se

trata de eutanasia por omisión, puesto que se produce una muerte evitable. En principio, al eliminar deliberadamente procedimientos

que eran por sí aptos para mantener con vida al paciente, se configura el homicidio por omisión. Y si al autor lo guía el móvil de la

compasión y cuenta con el consentimiento de la víctima, no hay duda de que estamos frente a una práctica eutanásica. En caso de

faltar el móvil referido, nos encontramos frente a un homicidio culposo por impericia o negligencia.

En conclusión, los recursos negados eran aptos para evitar el desenlace inmediato.

El consentimiento del paciente o requerimiento de sus familiares no borra la ilicitud del acto, y tampoco el móvil piadoso.

Existe en estos casos un deber profesional de actuar.

Segundo Supuesto: cuando se trata de la no utilización o suspensión de medios terapéuticos calificados exclusivamente por

los equipos médicos como desproporcionados, en relación con los resultados que puedan esperarse, según las condiciones del

paciente y las circunstancias de lugar y de tiempo, la situación difiere desde el punto de vista legal y ético. En estos casos, la omisión

terapéutica no tendría eficacia causal en la determinación del deceso, razón por la cual, como nada puede hacerse para modificar el

curso de los acontecimientos irreversibles, la no utilización de medios terapéuticos inútiles no podría ser considerada práctica

antijurídica.

Desde punto de vista ético, nos encontramos frente al respeto por una muerte digna y la libertad del enfermo que, después de

haber sido adecuadamente informado, toma él, o su familia, una decisión responsable de interrupción de tratamiento. Esta situación

justa, ajustada a derecho, es la ortotanasia que, conforme gráfico, basado en Marciano Vidal, permite el encuadre formal del tema

como un conflicto de valores y logra la precisión conceptual y terminológica.

LA ORTOTANASIAes

la realización del doble valordel

RESPETO A LAVIDA HUMANA

Y DERECHO A MORIRDIGNAMENTE

Valor que no realiza La EUTANASIA

Valor que no realizaLa DISTANASIA

Responsabilidadcivil

Responsabilidadpenal

MUERTE ENCEFALICA

ANEXO XIV

Acompañar a la persona en el proceso de adaptación de la muerte es aliviar su sufrimiento. Siempre se debe tener presente

que ayudar a morir a una persona es ayudarla a vivir intensamente la última experiencia de su vida.

Muchas veces es la eficaz intervención de enfermería la que posibilita al enfermo una muerte digna, ya sea a través del

contacto directo con el paciente, como la relación y el apoyo brindado a la familia del moribundo.

Las acciones de enfermería dirigidas a mitigar el sufrimiento del paciente son:

• Brindar medidas de confort.

• Valorar el dolor para administrar, en caso necesario, los analgésicos prescritos por indicación médica.

• Establecer la capacidad del paciente para realizar las actividades cotidianas y observar sus patrones de movilidad, sueño,

estado nutricional, ingesta de líquidos y su eliminación.

• Valorar su estado emocional.

• Dar oportunidad al paciente a que exprese sus temores y dudas.

• Evitar consolar al enfermo con frases hechas - no se preocupe, toda a ir bien - o - no, Ud. no se va morir, verá que pronto se

irá recuperando - porque el enfermo, que intuye la proximidad de su muerte se siente desprotegido ante el engaño.

• Brindar al enfermo información con honestidad, sin darle falsas expectativas.

• Acompañar al enfermo con una presencia de acogida, escucha y respeto.

• Evitar actitudes de crítica o defensivas ante sentimientos de ira y rechazo del paciente frente a la muerte.

• Ofrecer asistencia religiosa de acuerdo a las creencias de paciente.

En relación a la familia:

• Identificar la naturaleza de la relación entre el paciente y la familia.

• Explicar a los familiares de necesidad de acompañamiento de personas queridas junto al enfermo.

• Ayudar a la familia a afrontar el proceso de duelo.

• Incorporar a la familia, en la medida de lo posible, en los cuidados del enfermo.

• Brindar la información requerida por la familia sobre el plan de tratamiento.

• Interpretar con comprensión las reacciones agresivas contra enfermería que a veces tienen los familiares como mecanismo

defensa ante el dolor.

A veces también, dentro de nuestras actividades, será necesario recordarle al médico de cabecera visitar al enfermo, pues el

diagnóstico de enfermedad terminal provoca, en general, el abandono de los médicos ante la imposibilidad de un tratamiento para

revertir el proceso patológico del enfermo. Esto lo percibe el paciente y causa en el enfermo sentimientos de abandono y

desprotección.

La muerte digna es un derecho de toda persona, sin distinción alguna. Más allá de la legislación, se trata de un compromiso ético-

moral de respeto ante aquella imagen de Dios que es la persona humana contemplada en el último instante su vida terrena.

Declaración de los derechos de las personas moribundas

Tengo derecho a ser tratado como un ser humano hasta que muera.

Tengo derecho a conservar un sentido de esperanza cualquiera sea el enfoque que pueda dársele.

Tengo derecho a ser atendido por quienes pueden conservar una esperanza, cualquiera que sea el cambio que pueda haber.

Tengo derecho a expresar a mi modo de sentimientos y emociones sobre la proximidad de mi muerte.

Tengo derecho a no ser engañado.

Tengo derecho a recibir ayuda de mi familia y para ella, en lo referente a aceptar mi muerte.

Tengo derecho a morir en paz y con dignidad.

Tengo derecho a conservar mi individualidad y a que no se juzguen mis decisiones que pudieran ser contrarias a las

creencias de otros.

Tengo derecho a participar en las decisiones sobre mi cuidados.

Tengo derecho a esperar atención médica y de enfermería continua, aunque las metas de "curación" deban cambiarse a las

de "consuelo".

Tengo derecho a no morir sólo.

Tengo derecho a no padecer dolor.

Tengo derecho a que mis preguntas se responden honestamente.

Tengo derecho a comentar y aumentar mis experiencias religiosas, espirituales, o ambas, sin importar lo que ello signifique

a otros.

Tengo derecho a esperar que se respete la santidad del cuerpo humano después la muerte.

Tengo derecho a ser atendido por personas atentas, sensibles, capaces, que intenten comprender mis necesidades y puedan

obtener cierta satisfacción de ayudarme a afrontar la muerte.

ANEXO XV

Ejercicio de la Enfermería

Ley Nº 24.004

Concepto y Alcances. Personas comprendidas. Derechos y obligaciones. Registro y matriculación. Autoridad de

aplicación Régimen disciplinario. Disposiciones Transitorias y Varias.

Sancionada: Setiembre 26 de 1991.

Promulgada: Octubre 23 de 1991.

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

Ley de ejercicio de enfermería

Capítulo I

Concepto y alcances

ARTICULO 1º -- En la Capital Federal y en el ámbito sometido a la jurisdicción nacional el ejercicio de la

enfermería, libre en relación de dependencia, queda sujeto a las disposiciones de la presente ley y de la reglamentación que

en su consecuencia se dicte.

ARTICULO 2º -- El ejercicio de la enfermería comprende las funciones de promoción, recuperación y rehabilitación

de la salud, así como la de prevención de enfermedades, realizadas en forma autónoma dentro de los límites de

competencia que deriva de las incumbencias de los respectivos títulos habilitantes.

Asimismo será considerado ejercicio de la enfermería la docencia, investigación y asesoramiento sobre temas de su

incumbencia y la administración de servicios, cuando sean realizados, por las personas autorizadas por la presente a ejercer

la enfermería.

ARTICULO 3º -- Reconócense dos niveles para el ejercicio de la enfermería:

a) Profesional: consistente en la aplicación de un cuerpo sistemático de conocimientos para la identificación y

resolución de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al ámbito de su competencia.

b) Auxiliar: consistente en la práctica de técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de enfermería,

planificados y dispuestos por el nivel profesional y ejecutados bajo su supervisión.

Por vía reglamentaria se determinará la competencia específica de cada uno de los dos niveles, sin perjuicio de la que

se comparta con otros profesionales del ámbito de la salud. A esos efectos la autoridad de aplicación tendrá en cuenta que

corresponde al nivel profesional presidir o integrar tribunales que entiendan en concursos para la cobertura de cargos del

personal de enfermería.

ARTICULO 4º -- Queda prohibido a toda persona que no esté comprendida en la presente ley participar en las

actividades o realizar las acciones propias de la enfermería. Los que actuaren fuera de cada uno de los niveles a que se

refiere el artículo 3º de la presente ley serán pasibles de sanciones impuestas por esta ley, sin perjuicio de las que

correspondieren por aplicación de las disposiciones del Código Penal.

Asimismo las instituciones y los responsables de la dirección, administración, o conducción de las mismas, que

contrataren para realizar las tareas propias de la enfermería a personas que no reúnan los requisitos exigidos por la presente

ley, o que directa o indirectamente las obligaren a realizar tareas fuera de los límites de cada uno de los niveles antes

mencionados, serán pasibles de las sanciones previstas en la ley 17.132, sin perjuicio de la responsabilidad civil, penal o

administrativa que pudiere imputarse a las mencionadas instituciones y responsables.

Capitulo II

De las personas comprendidas.

ARTICULO 5º -- El ejercicio de la enfermería en el nivel profesional está reservado sólo a aquellas personas que

posean:

a) Título habilitante otorgado por universidades nacionales, provinciales o privadas reconocidas por autoridad

competente.

b) Título de enfermero otorgado por centros de formación de nivel terciario no universitario, dependientes de

organismos nacionales, provinciales o municipales, o instituciones privadas reconocidas por autoridad competente.

c)Título, diploma o certificado equivalente expedido por países extranjeros, el que deberá ser revalidado de

conformidad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad.

ARTICULO 6º -- El ejercicio de la enfermería en el nivel auxiliar está reservado a aquellas personas que posean el

certificado de Auxiliar de Enfermería otorgado por instituciones nacionales, provinciales, municipales o privadas

reconocidas a tal efecto por autoridad competente. Asimismo podrán ejercer como Auxiliares de Enfermería quienes

tengan certificado equivalente otorgado por países extranjeros, el que deberá ser reconocido o revalidado de conformidad

con la legislación vigente en la materia.

ARTICULO 7º -- Para emplear el título de especialistas o anunciarse como tales, los enfermeros profesionales

deberán acreditar capacitación especializada de conformidad con lo que se determine por vía reglamentaria.

ARTICULO 8º -- Los enfermeros profesionales de tránsito por el país contratados por instituciones públicas o

privadas, con finalidades de investigación, asesoramiento o docencia, durante la vigencia de sus contratos estarán

habilitados para el ejercicio de la profesión a tales fines, sin necesidad de realizar la inscripción a que se refiere el artículo

12 de la presente.

Capítulo III

De los derechos y obligaciones

ARTICULO 9º -- Son derechos de los profesionales y auxiliares de la enfermería.

a) Ejercer su profesión o actividad de conformidad con lo establecido por la presente ley y su reglamentación.

b) Asumir responsabilidades acordes con la capacitación recibida, en las condiciones que determine la reglamentación.

c) Negarse a realizar o colaborar en la ejecución de prácticas que entren en conflicto con sus convicciones religiosas,

morales o éticas, siempre que de ello no resulte un daño inmediato o mediato en el paciente sometido a esa práctica.

d) Contar, cuando ejerzan su profesión bajo relación de dependencia laboral o en la función pública, con adecuadas

garantías que aseguren y faciliten el cabal cumplimiento de la obligación de actualización permanente a que se refiere el

inciso e) del artículo siguiente.

ARTICULO 10 -- Son obligaciones de los profesionales o auxiliares de la enfermería:

a) Respetar en las personas el derecho a la vida y a su integridad desde la concepción hasta la muerte.

b) Respetar en las personas el derecho a la vida y a su integridad desde la concepción hasta la muerte.

c) Prestar la colaboración que le sea requerida por las autoridades sanitarias en caso de epidemias, desastres u otras

emergencias.

d) Ejercer las actividades de la enfermería dentro de los límites de competencia determinados por esta ley y su

reglamentación.

e) Mantener la idoneidad profesional mediante la actualización permanente, de conformidad con lo que al respecto

determine la reglamentación.

f) Mantener el secreto profesional con sujeción a lo establecido por la legislación vigente en la materia.

ARTICULO 11 -- Les está prohibido a los profesionales y auxiliares de la enfermería:

a) Someter a las personas a procedimientos o técnicas que entrañen peligro para la salud.

b) Realizar, propiciar, inducir o colaborar directa o indirectamente en prácticas que signifiquen menoscabo de la

dignidad humana.

c) Delegar en personal no habilitado facultades, funciones o atribuciones privativas de su profesión o actividad.

d) Ejercer su profesión o actividad mientras padezcan enfermedades infectocontagiosas o cualquier otra enfermedad

inhabilitante, de conformidad con la legislación vigente, situación que deberá ser fehacientemente comprobada por la

autoridad sanitaria.

e) Publicar anuncios que induzcan a engaño del público.

Particularmente les está prohibido a los profesionales enfermeros actuar bajo relación de dependencia técnica o

profesional de quienes solo estén habilitados para ejercer la enfermería en el nivel auxiliar.

Capitulo IV

Del registro y matriculación

ARTICULO 12 -- Para el ejercicio de la enfermería, tanto en el nivel profesional como en el auxiliar, se deberán

inscribir previamente los títulos, diplomas o certificados habilitantes en la Subsecretaría de Salud del Ministerio de Salud y

Acción Social, la que autorizará el ejercicio de la respectiva actividad, otorgando la matrícula y extendiendo la

correspondiente credencial.

ARTICULO 13 -- La matriculación en la Subsecretaría de Salud implicará para la misma el ejercicio del poder

disciplinario sobre el matriculado y el acatamiento de éste al cumplimiento de los deberes y obligaciones fijados por esta

ley.

ARTICULO 14 -- Son causa de la suspensión de la matrícula:

a) Petición del interesado.

b) Sanción de la Subsecretaría de Salud que implique inhabilitación transitoria.

ARTICULO 15 -- Son causa de cancelación de matrícula:

a) Petición del interesado.

b) Anulación del título, diploma o certificado habilitante.

c) Sanción de la Subsecretaría de Salud que inhabilite definitivamente para el ejercicio de la profesión o actividad.

e) Fallecimiento.

Capitulo V

De la autoridad de aplicación

ARTICULO 16 -- La Subsecretaría de Salud, será la autoridad de aplicación de la presente ley, y en tal carácter

deberá:

a) Llevar la matrícula de los profesionales y auxiliares de la enfermería comprendidos en la presente ley.

b) Ejercer el poder disciplinario sobre los matriculados.

c) Vigilar y controlar que la enfermería, tanto en su nivel profesional como en el auxiliar, no sea ejercida por personas

carentes de títulos, diplomas o certificados habilitantes, o no se encuentren matriculados.

d) Ejercer todas las demás funciones y atribuciones que la presente ley le otorga.

ARTICULO 17 -- La Subsecretaría de Salud, en su calidad de autoridad de aplicación de la presente, podrá ser

asistida por una comisión permanente de asesoramiento y colaboración sobre el ejercicio de la enfermería, de carácter

honorario, la que se integrará con los matriculados que designen los centros de formación y las asociaciones gremiales y

profesionales que los representan, de conformidad con lo que se establezca por vía reglamentaria.

Capítulo VI

Régimen disciplinario

ARTICULO 18 -- La Subsecretaría de Salud ejercerá el poder disciplinario a que se refiere el inciso b) del artículo 16

con independencia de la responsabilidad civil, penal o administrativa que pueda imputarse a los matriculados.

ARTICULO 19 -- Las sanciones serán:

a) Llamado de atención.

b) Apercibimiento.

c) Suspensión de la matrícula.

d) Cancelación de la matrícula.

ARTICULO 2O -- Los profesionales y auxiliares de enfermería quedarán sujetos a las sanciones disciplinarias

previstas en esta ley por las siguientes causas:

a) Condena judicial que comporte la inhabilitación profesional.

b) Contravención a las disposiciones de esta ley y su reglamentación.

c) Negligencia frecuente, o ineptitud manifiesta, u omisiones graves en el cumplimiento de sus deberes profesionales.

ARTICULO 21 -- Las medidas disciplinarias contempladas en la presente ley se aplicarán graduándolas en proporción

a la gravedad de la falta o incumplimiento en que hubiere incurrido el matriculado. El procedimiento aplicable será el

establecido en el título X -- artículos 131 y siguientes -- de la ley 17.132.

ARTICULO 22 -- En ningún caso será imputable al profesional o auxiliar de enfermería que trabaje en relación de

dependencia el daño o perjuicio que pudieren provocar los accidentes o prestaciones insuficientes que reconozcan como

causa la falta de elementos indispensables para la atención de pacientes, o la falta de personal adecuado en cantidad y/o

calidad o inadecuadas condiciones de los establecimientos.

Capitulo VII

Disposiciones transitorias

ARTICULO 23 -- Las personas que, a la fecha de entrada en vigencia de la presente, estuvieren ejerciendo funciones

propias de la enfermería, tanto en el nivel profesional como en el auxiliar, contratadas o designadas en instituciones

públicas o privadas, sin poseer el título, diploma o certificado habilitante que en cada caso corresponda, de conformidad

con lo establecido en los artículos 5º y 6º, podrán continuar con el ejercicio de esas funciones con sujeción a las siguientes

disposiciones:

a) Deberán inscribirse dentro de los noventa (90) días de la entrada en vigencia de la presente en un registro especial

que, a tal efecto, abriría la Subsecretaría de Salud.

b) Tendrán un plazo de hasta dos (2) años para obtener el certificado de auxiliar en enfermería, y de hasta seis (6) años

para obtener el título profesional habilitante, según sea el caso. Para la realización de los estudios respectivos tendrán

derecho al uso de licencias y franquicias horarias con un régimen similar al que, por razones de estudio o para rendir

exámenes, prevé el decreto 3413/79, salvo que otras normas estatutarias o convencionales aplicables cada ámbito fueren

más favorables.

c) Estarán sujetas a las demás obligaciones y régimen disciplinario de la presente.

e) Se les respetarán sus remuneraciones y situación de revista y escalafonarla, aun cuando la autoridad de aplicación les

limitare sus funciones de conformidad con lo establecido en el inciso c).

Capítulo VIII

Disposiciones Varias

ARTICULO 24 -- A los efectos de la aplicación de normas vigentes que, para resguardo de la salud física o psíquica,

establecen especiales regímenes de reducción horaria, licencias, jubilación, condiciones de trabajo y/o provisión de

elementos de protección, considéranse insalubres las siguientes tareas de la enfermería:

a) Las que se realizan en unidades de cuidados intensivos.

b) Las que se realizan en unidades neurosiquiátricas.

c) Las que conllevan riesgo de contraer enfermedades infectocontagiosas.

d) Las que se realizan en áreas afectadas por radiaciones, sean éstas ionizantes o no.

e) La atención de pacientes oncológicos.

f) Las que se realizan en servicios de emergencia.

La autoridad de aplicación queda facultada para solicitar, de oficio o a pedido de parte interesada, ante el Ministerio de

Trabajo y Seguridad Social, la ampliación de este listado.

ARTICULO 25 -- La autoridad de aplicación, al determinar la competencia especifica de cada uno de los niveles a

que se refiere el artículo 3º, podrá también autorizar para el nivel profesional la ejecución excepcional de determinadas

prácticas, cuando especiales condiciones de trabajo o de emergencia así lo hagan aconsejable, estableciendo al mismo

tiempo las correspondientes condiciones de habilitación especial.

ARTICULO 26 -- El Poder Ejecutivo reglamentará la presente ley en un plazo de ciento ochenta (180) días corridos,

contados a partir de su promulgación.

ARTICULO 27 -- Derógase el Capitulo IV, del Título VII -- artículos 58 a 61 --, de la ley 17.132 y su reglamentación,

así como toda otra norma legal, reglamentaria o dispositiva que se oponga a la presente.

ARTICULO 28 -- Invítase a las provincias que lo estimen adecuado a adherir al régimen establecido por la presente.

ARTICULO 29 -- Comuníquese al Poder Ejecutivo. -- ALBERTO R. PIERRI. -- EDUARDO MENEM. -- Esther H.

Pereyra Arandía de Pérez Pardo. -- Hugo R. Flombaum.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES A LOS VEINTISÉIS

DÍAS DEL MES DE SETIEMBRE DEL AÑO MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y UNO.

Reglamento de la Ley N° 24.004

ANEXO I

ARTICULO 10 - El ejercicio libre y autónomo de la enfermería, queda reservado al nivel profesional establecido en el

artículo 3, inciso a, pudiendo desarrollarse en gabinetes privados, en el domicilio de las personas, en locales, instituciones

o establecimientos públicos o privados, y en todos aquellos ámbitos donde se autorice el desempeño de sus competencias,

exigiéndose en todos los casos habilitación para ejercer.

Los locales o establecimientos dedicados a las actividades de enfermería, deberán contar con un enfermero/a

profesional a cargo, debidamente matriculado, cuyo diploma o certificado será exhibido convenientemente.

Son deberes de dicho profesional, los siguientes:

a) Controlar que los que se desempeñen como profesionales o auxiliares, estén matriculados, autorizados para ejercer

por la autoridad sanitaria de aplicación y que realicen sus actividades dentro de los límites de su autorización.

b) Velar por que los pacientes reciban el más correcto, adecuado y eficaz tratamiento, garantizando por parte del

personal, actitudes de respeto y consideración hacia la personalidad del paciente y sus creencias.

c) Adoptar las medidas necesarias a fin que el establecimiento reúna los requisitos exigidos por las autoridades,

controlando las condiciones de higiene y limpieza de cada dependencia.

d) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros adecuados para la documentación de las

prestaciones.

e) Denunciar hechos que pudiesen tener carácter delictuoso, accidentes de trabajo, enfermedades o cualquier

circunstancia que, según las normas vigentes, pudieran comprometer la salud de la población, adoptando las medidas

necesarias para evitar su propagación.

La responsabilidad del profesional a cargo de los locales o establecimientos y la aprobación de su denominación deberá

estar sujeta a: condiciones de planta física, higiénico-sanitarias y de seguridad, contar con equipos, materiales y sistemas de

registros adecuados a las prestaciones que se realicen y en general se ajustará a las normas mínimas del organismo de

aplicación.

ARTICULO 20 - La docencia, la investigación, el asesoramiento y la administración de servicios estará a cargo de los

profesionales incluidos en el nivel establecido en el inciso a) del artículo 30 de la Ley Reglamentada.

ARTICULO 30 - Es de competencia específica del nivel profesional lo establecido en las incumbencias de los títulos

habilitantes de licenciado/a en Enfermería, Enfermero/a. A todos ellos les está permitido lo siguiente:

1) Planear, implementar, ejecutar, dirigir, supervisar y evaluar la atención de enfermería en la prevención, recuperación

y rehabilitación de la salud.

2) Brindar cuidados de enfermería a las personas con problemas de salud de mayor complejidad asignando al personal a

su cargo acciones de enfermería de acuerdo a la situación de las personas y al nivel de preparación y experiencias del

personal.

3) Realizar la consulta de enfermería y la prescripción de la atención de enfermería.

4) Administrar servicios de enfermería en los diferentes niveles del sistema de servicios de salud utilizando criterios

tendientes a garantizar una atención de enfermería personalizada y libre de riesgos.

5) Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería.

6) Establecer normas de previsión y control de materiales y equipos para la atención de enfermería.

7) Planificar, implementar y evaluar programas de salud juntamente con el equipo interdisciplinario y en los niveles

Nacional y Local.

8) Participar en la programación de actividades de educación sanitaria tendientes a mantener y mejorar la salud del

individuo, familiar y comunidad.

9) Participar en los programas de higiene y seguridad en el trabajo en la prevención de accidentes laborales,

enfermedades profesionales y del trabajo.

10) Participar en el desarrollo de la tecnología apropiada para la atención de la salud.

11) Planificar, organizar, coordinar, desarrollar y evaluar los programas educacionales de formación de enfermería en sus

distintos niveles y modalidades.

12) Participar en la formación y actualización de otros profesionales de la salud en áreas de competencia.

13) Realizar y/o participar en investigaciones sobre temas de enfermedad y de salud.

14) Asesorar sobre aspectos de su competencia en el área de la asistencia, docencia, administración e investigación de

enfermería.

15) Participar en comisiones examinadoras en materias específicas de enfermería, en concursos para la cobertura de

puestos a nivel profesional y auxiliar.

16) Elaborar las normas de funcionamiento de los servicios de enfermería en sus distintas modalidades de atención y

auditar su cumplimiento.

17) Integrar los organismos competentes de los MINISTERIOS DE SALUD Y ACCION SOCIAL y DE CULTURA Y

EDUCACION relacionados con la formación y utilización del Recurso Humano de Enfermería y los organismos técnicos-

administrativos del sector.

18) Realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las necesidades o problemas en el área de su

competencia e implementar acciones tendientes a satisfacer las mismas.

A) Valorar el estado de salud del individuo sano o enfermo y diagnosticar sus necesidades o problemas en el área de su

competencia e implementar acciones tendientes a satisfacer las mismas.

B) Participar en la supervisión de las condiciones del medio ambiente que requieren los pacientes de acuerdo a su

condición.

C) Controlar las condiciones de uso de los recursos materiales y equipos para la prestación de cuidados de enfermería.

D) Supervisar y realizar las acciones que favorezcan al bienestar de los pacientes.

E) Colocar sondas y controlar su funcionamiento.

F) Control de drenajes.

G) Realizar control de signos vitales.

H) Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes, decidiendo las acciones de enfermería a

seguir.

I) Colaborar en los procedimientos especiales de diagnósticos y tratamientos.

J) Planificar, prepara, administrar y registrar la administración de medicamentos por vía enteral, parental, mucosa,

cutánea y respiratoria, natural y artificial, de acuerdo con la orden médica escrita, completa, firmada y actualizada.

K) Realizar curaciones simples y complejas, que no demanden tratamiento quirúrgico.

L) Realizar punciones venosas periféricas.

LL)Controlar a los pacientes con respiración y alimentación asistidas y catéteres centrales y otros.

M) Participar en los tratamientos quimioterápicos, en diálisis peritoneal y hemodiálisis.

N) Brindar cuidados de enfermería a pacientes críticos con o sin aislamiento.

Ñ) Realizar y participar en actividades relacionadas con el control de infecciones.

O) Realizar el control y el registro de ingresos y egresos del paciente.

P) Realizar el control de pacientes conectados a equipos mecánicos o electrónicos.

Q) Participar en la planificación, organización y ejecución de acciones de enfermería en situaciones de emergencia y

catástrofes.

R) Participar en el traslado de pacientes por vía aérea, terrestre, fluvial y marítima.

S) Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia,

consignando: fecha, firma y número de matrícula.

Es de competencia del nivel auxiliar de enfermería, de acuerdo a lo dispuesto en el inciso B):

1) Realizar procedimientos básicos en la internación y egresos de los pacientes en las instituciones de salud.

2) Preparar y acondicionar los materiales y equipos de uso habitual para la atención de los pacientes.

3) Ejecutar medidas de higiene y bienestar del paciente.

4) Apoyar las actividades de nutrición de las personas.

5) Aplicar las acciones que favorezcan la eliminación vesical e intestinal espontánea en los pacientes.

6) Administrar enemas evacuantes, según prescripción médica.

7) Realizar los controles y llevar el registro de pulso, respiración, tensión arterial, peso, talla y temperatura.

8) Informar a la enfermera/o y/o médico acerca de las condiciones de los pacientes.

9) Aplicar inmunizaciones previa capacitación.

10) Preparar al paciente para exámenes de diagnóstico y tratamiento.

11) Colaborar en la rehabilitación del paciente.

12) Participar en programas de salud.

13) Realizar curaciones simples.

14) Colaborar con la enfermera en procedimientos especiales.

15) Participar en los procedimientos postmortem de acondicionamiento del cadáver, dentro de la unidad o sala.

16) Informar y registrar las actividades realizadas, consignando Nombre, Apellido, Número de Matrícula o Registro.

17) Aplicar procedimientos indicados para el control de infecciones.

Unicamente las personas contempladas en el Capítulo VII, artículo 23 inciso A) Disposiciones Transitorias podrán

continuar en el ejercicio de las funciones de enfermería en el plazo establecido por el inciso B) del mismo artículo, sin

poseer título, diploma o certificado habilitante o Auxiliares de Enfermería que estén ejerciendo actividades fuera de su

nivel.

ARTICULO 40 - Sin reglamentación.

ARTICULO 50 - Inciso a): Los títulos habilitantes son enfermero/a universitario, licenciado/a en enfermería y los que

en el futuro se obtengan a partir del título de grado.

Inciso c: La reválida de títulos estará a cargo del Estado.

1). Una Universidad Nacional realizará la reválida para el inciso a).

2). Los organismos pertinentes establecerán las condiciones de reválida en un plazo no mayor de CIENTO

OCHENTA (180) días a partir de la aprobación de la Reglamentación para el inciso c). Dicha reválida deberá ajustarse a

las normas, planes y programas vigentes y/o convenios de reciprocidad.

ARTICULO 60 – La reválida de los certificados auxiliares de enfermería será realizada, por el Organismo Estatal

competente, de acuerdo a las condiciones que establezcan en un plazo no mayor de CIENTO OCHENTA (180) días a

partir de la aprobación de la presente Reglamentación. La reválida deberá ajustarse a las normas, planes y programas

vigentes y/o convenios de reciprocidad.

ARTICULO 70 - Podrán emplear el título de especialistas o anunciarse como tales aquellos profesionales que

acrediten alguna de las siguientes condiciones:

a) Poseer certificación otorgada por Comisiones Especiales de Evaluación designadas por la autoridad de aplicación,

conformadas por enfermeros/as profesionales con funciones de conducción en establecimientos públicos o privados

reconocidos, las que tendrán en cuenta: antigüedad no menor de CINCO (5) años de graduación, y TRES (3) de ejercicio

de la especialidad, títulos, trabajos y el resultado de una prueba de evaluación.

b) Ser profesor universitario de la materia, en actividad obtenido por concurso, en el nivel de titular, asociado o

adjunto, o denominación similar.

c) Poseer certificado de Residencia en la especialidad, de una duración no menor de TRES (3) años, reconocida por la

autoridad sanitaria nacional.

d) Poseer título de especialista universitario otorgado o revalidado por Universidad Nacional o Privada reconocida.

e) Poseer certificado otorgado por Entidad científica, asociaciones profesionales, escuelas o instituciones reconocidas

para tal fin por la autoridad sanitaria nacional, acumulando no menos de CINCO (5) años de graduación como profesional

y no menos de TRES (3) en el ejercicio de la especialidad y un concurso de no menos de OCHOCIENTAS (800) horas

teórico-practicas.

Por única vez y dentro de los CINTO OCHENTA (180) días de publicada la presente Reglamentación podrán obtener

el reconocimiento de la especialidad mediante el sistema del inciso a) aquellas personas que acrediten CINCO (5) o más

años como auxiliar de enfermería y Dos (2) o más como enfermero/a profesional, documentando CINCO (5) años de

ejercicio de la especialidad.

La autoridad de aplicación, con la colaboración de la Comisión del artículo 170, elaborará una nómina de

especialidades, a la que se actualizará periodicamente de la misma forma.

Cada CINCO (5) años la autorización para emplear el título de especialista será revalidada en las condiciones que

establezca la autoridad de aplicación, con la participación de la Comisión del artículo 170.

ARTICULO 80 - Los profesionales comprendidos en el artículo Reglamentado:

a) Limitaran sus actividades para las que hayan sido especialmente requeridos, no pudiendo ejercer la profesión libre o

en relación de dependencia en otras funciones.

b) Los contratos no podrán exceder el termino de UN (1) año, no renovable.

c) Las instituciones deberán comunicar a la SECRETARIA DE SALUD PUBLICA y a la ORGANIZACIÓN

PROFESIONAL DE ENFERMERIA la identidad del contrato y acreditar su idoneidad.

d) Deberán inscribirse en un registro especialmente habilitado para tal fin en la DIRECCION NACIONAL DE

REGULACION Y CONTROL DE LA SECRETARIA DE SALUD del MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL.

La inscripción caducará automáticamente con la finalización del contrato.

ARTICULO 90 - Para gozar del derecho establecido en el inciso c) del artículo 90 de la Ley, el profesional o auxiliar

de enfermería deberá justificar su negativa e informar a su superior jerárquico con la adecuada anticipación para que este

adopte las medidas de sustitución para que la asistencia de enfermería no resulte afectada.

ARTICULO 100 - El personal de enfermería deberá realizar periódicamente actividades o cursos de actualización de

acuerdo a los avances científicos-técnicos de la medicina en general y de su profesión en particular. Para ello deberán las

instituciones garantizar el cumplimiento del artículo 90, inciso d) de la Ley y su Reglamentación.

ARTICULO 110 - Sin reglamentación.

ARTICULO 120 - Matriculación: el personal dependiente de instituciones públicas o privadas tanto en el nivel

profesional como auxiliar que a la fecha de entrada en vigencia de la presente Reglamentación no hubiera cumplido con el

requisito de matriculación, tendrá un plazo improrrogable de NOVENTA (90) días para regularizar su situación.

ARTICULO 130 - Sin reglamentación.

ARTICULO 140 - Sin reglamentación.

ARTICULO 150 - Sin reglamentación.

ARTICULO 160 - Sin reglamentación.

ARTICULO 170 - La SECRETARIA DE SALUD del MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL procederá a

designar la Comisión Permanente de Asesoramiento y Colaboración establecida en el artículo 170 de la ley en un plazo de

TREINTA (30) días a partir de la publicación en el B.O. de la presente Reglamentación, la que tendrá las siguientes

funciones:

a) Evaluar periódicamente el cumplimiento de la Ley y su Reglamentación promoviendo las modificaciones que

considere pertinentes.

b) Asesorar sobre la interpretación en cuanto a derechos, deberes y obligaciones enunciados y las eventuales

transgresiones a los mismos.

c) Promover la actualización de las competencias de los niveles del artículo 30 de la Ley.

d) Elaborar estándares y normas sobre el ejercicio individual e institucional de la actividad.

e) Auditar la aplicación de las disposiciones relativas a la protección de la salud y de la seguridad del personal de

enfermería.

ARTICULO 180 - Sin reglamentación.

ARTICULO 190 - Sin reglamentación.

ARTICULO 200 - Sin reglamentación.

ARTICULO 210 - Sin reglamentación.

ARTICULO 220 - A los efectos de establecer las condiciones cuyo déficit o incumplimiento haría aplicable el artículo

220 de la Ley, la autoridad sanitaria nacional, con la participación de la Comisión creada por el artículo 17 0 de la ley,

elaborará las normas correspondientes, en un plazo no mayor de NOVENTA (90) días de publicada la presente

reglamentación, como así también el procedimiento para que los profesionales y/o auxiliares las denuncien, para la

prevención de eventuales daños a la salud de la población.

ARTICULO 230 - Para continuar en el ejercicio de sus funciones por los plazos que fija el artículo 23 0 de la Ley el

interesado deberá:

a) Inscribirse por medio de la declaración jurada que a ese efecto elaborará la SECRETARIA DE SALUD del

MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL.

b) Adjuntar a la documentación:

UNA (1) fotocopia del título o certificado de auxiliar de enfermería (si es el caso).

Fotocopia de Documento Nacional de Identidad.

A los CUATRO (4) años de entrada en vigencia de la presente Reglamentación el Organismo de aplicación, a través de

la Comisión creada por el artículo 170 de la Ley, evaluará el cumplimiento de los plazos a fin de determinar las

modificaciones pertinentes.

Los plazos comenzarán a tener vigencia a partir del inicio del ciclo lectivo 1994.

ARTICULO 240 - Sin reglamentación.

ARTICULO 250 - Sin reglamentación.

ARTICULO 260 - Sin reglamentación.

ARTICULO 270 - Sin reglamentación.

ARTICULO 280 - Sin reglamentación.

ARTICULO 290 - Sin reglamentación.

ANEXO XVI

1. De los deberes son hacia la sociedad

1.6. Atención del paciente terminal

En esta etapa de la enfermedad (o) debe velar por la tranquilidad y seguridad del paciente, aliviar sus sufrimientos y cooperar con los

familiares y otros para atender sus deseos. Es contrario a la ética apoyar medidas que contribuyen a acelerar la muerte, cualquiera que

sean las circunstancias. La atención de enfermería debe mantenerse hasta el deceso del paciente.

ANEXO XVII - CUADRO DE ANALISIS

Para Lic. en Enfermería

Para Enfermeros/as.

Para Auxiliares en enfermería.

(* a modo de ejemplo).

Conducta del Personal de Enfermería ante el Enfermo Terminal del

HOSPITAL MUNICIPAL DE URGENCIAS

Relacionado con el accionar* Valoración integral del paciente

• Observación general del paciente• Determinación de las funciones vitales del paciente (respiratoria,

renal, cardiovascular)• Valoración del estado de conciencia

* Cuidados básicos• Higiene y confort

• Medicación

• Control de signos vitales

• Movilidad y motilidad

* Cuidados específicos

• Curaciones

• Drogas

• Estudios

* Cuidados paliativos.

• Control y Asistencia del dolor.

• Información y Educación al paciente y a la familia.

• Mediar atención en crisis dadas por asistencia psicológica y espiritual.

ANEXO XVIII – Planilla de gastosRecursos humanos Cantidad Pesos Recursos materiales Cantidad Pesos Gastos varios Cantidad pesos

Asesor en psicología 1 S/c Fotocopias 70 11,00 Cospeles 240 216,00

Investigadoras 2 Entrevistas Llamadas interurbanas 20,00

Operador de PC 1 500,00 Bibliografía 15 Refrigerio 30,00

Operador de PC para transcribir cinta

1 1000,00 Revistas 10 Combustible 20,00

Enfermeras/os que componen la muestra

47 Lápices 3 3,00 Tipeado del informe 300,00

Lapiceras 6 6,00 Tipeado de cintas gravadas 1000,00

Computadoras 2 Encuadernado 4 40,00Planillas, gráficos y tablas 60 5,00

Calculadoras 1Gomas de borrar 3 1,50

Carpetas 3 3,00Grabadora 1Marcadores 3 6,00

Cuadernos borradores 4 10,00Resma de papel 4 20,00

Cintas 30 150,00

ANEXO XIX - Gráfico de Gantt - Elaboración del Protocolo: Cronograma de Actividades - Etapa de Planeamiento

Tiempo Año 1998

Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre

Actividades 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

Selección del tema

Def. y Delimitac. del

problema Variables y Def. operacionales

Marco conceptual

Objetivos

presentación 1er

borrador

Tipo de Estudio

Universo Fuente Técnica instrumento

Selección de Técnica de

recolección de datos

Selección de

Técnica de Análisis de datos

Plan General de Trabajo

Determinación de presupuesto

Anexos Bibliografía

Presentación 2do

borrador Presentación del

Protocolo

Referencias: Tiempo Planificado

Tiempo Empleado

ANEXO XX - Tabla Maestra.

Para datos socio – demográficos. A

Nº de Sexo EdadOrden. F – M

Estado Nivel deCivil. Instrucción.

Preparación Antiguedad Académica. Enf. Inst.

Cargo Servicio Inst.

Tiempo en el ReligiónHospital. Si. No. Tipo.

ANEXO XXI - TABLA 1

Sexo del Personal de Enfermería del Hospital Municipal de Urgencias. Marzo 1999. Córdoba.

Sexo F %A - MasculinoB - Femenino

TotalFuente: Cédula de Entrevista.

GRAFICO 1.

Sexo del Personal de Enfermería del Hospital Municipal de Urgencias.

Marzo 1999. Córdoba.

%

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

0 A BFuente: Tabla I

Indicadores para ver gráfico I.

Se realizará una tabla y gráfico correspondiente para cada uno

de los datos socio – demográficos.

ANEXO XXII

Cédula de Entrevista al Personal de Enfermería Hospital Municipal De Urgencias

Colegas:

Como alumno de la carrera de Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba, estamos

realizando una investigación, cuyo tema central es la conducta del personal de enfermería ante el paciente terminal y los

conocimientos ético–legales al respecto.

Para realizar este estudio será de gran utilidad la información que nos brinden, la misma tiene carácter anónima.

Los datos obtenidos serán trabajados globalmente y están amparados por el secreto estadístico.

Desde ya agradecemos a ustedes su valiosa colaboración.

Cédula de Entrevista.

Parte A.

• Fecha:

• Edad: * Sexo: F. M.

• ¿Cuál es su estado Civil?.

• ¿Cuáles son los estudios cursados?

¿Qué preparación académica posee?

• ¿Cuánto tiempo hace que se desempeña como enfermera?

• ¿Practica alguna Religión?

• ¿Cuántos años lleva en la Institución?

• ¿Qué cargo ocupa dentro de ella?

• ¿En qué servicio trabaja?

• ¿Cuánto tiempo llevas en él?

Parte B.

1) ¿Cuándo un paciente en estado terminal te hace preguntas o te habla consideras que tus respuestas o el diálogo

establecido satisface las necesidades manifiestas en él?

2) ¿La situación por la cual atraviesa el enfermo terminal dificulta la comunicación entre vos y él?

3) ¿Cómo es tu lenguaje?

4) ¿Existe la posibilidad que haya diferencia en el diálogo establecido con otros pacientes?

5) ¿Qué sentimientos te provoco al atender un paciente en estado terminal?

6) ¿Qué pensas con respecto a la situación por la cual atraviesa el paciente y la cercanía a la muerte?

7) ¿Posibilitar un mayor acercamiento a este tipo de pacientes terminales con respecto a los demás pacientes? ¿Te

produce alguna sensación?

8) ¿Cuáles son los cuidados que brindaría a este tipo de pacientes?

9) ¿Conoces algún tipo de atención diferenciada o planificada?

10)¿Podrías definir con tus propias palabras qué es?

• Muerte

• Suicidio asistido

• Consentimiento informado

• Comité de ética

• Agonía

• Eutanasia

• Paciente terminal

• Muerte digna

11)¿Tenés conocimiento sobre los códigos de ética para la atención del paciente terminal?

12)Quisieras hacer un comentario acerca de esta problemática

Referencias.

Edad.

1) 20 – 25.

2) 26 – 30.

3) 31 – 35.

4) 36 – 40.

5) + 40

Estado Civil.

A Soltero.

B Casado.

C Separado.

D Divorciado.

E Viudo.

Nivel de Instrucción.

I Primario Incompleto.

II Primario Completo.

III Secundario Incompleto.

IV Secundario completo.

V Terciario Incompleto.

VI Terciario Completo.

Preparación Académica.

A Empírica.

B Auxiliar.

C Profesional no Universitario.

D Profesional Universitario.

E Licenciado.

Antigüedad.

A Como enfermero/a.

a 0 – 5

b 6 – 10.

c 11 – 15.

d 16 – 20.

e 21 – 25.

f + 25.

B En la Institución.

a 0 – 5.

b 6 – 10.

c 11 – 15.

d 16 – 20.

e 21 – 25.

f + 25.

Cargo.

A Enfermera/o jefe Operativo.

B Enfermera de Cabecera.

Servicio.

A Emergencia.

B UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

C Sector de Internación “A”.

D Sector de Internación “C”.

Antigüedad en el mismo.

1 0 – 2.

2 3 – 4.

3 5 – 6.

4 7 – 8.

5 9 – 10.

6 + 10.

Religión.

Practica si no

Tipo.

A Católica.

B Evangelista.

C Testigos de Jehová.

D Otras.

TOTAL DE INTEGRANTES DEL UNIVERSO.

NIVEL DE FORMACION. UNIVERSO. MUESTRA. TOTAL.

Licenciados en Enfermería.

3 2

Enfermeros.

29 15

Auxiliares de Enfermería.

59 30