UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALIFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIASEGUNDA ESPECIALIDAD

==================================================PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIAS Y DESASTRES==================================================

TEMA: PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE CLNICO SEPSIS RESPIRATORIA.

DOCENTE : MAG. SILVIA CANCHAN HONISMAN

ALUMNA: LIC. ENF. MARTHA PREZ GRANDA

LIMA PERU2012

INTRODUCCIONLa atencin de enfermera es muy compleja desde el simple hecho de atender o curar una herida simple, hasta las atenciones y/o medidas muy complejas relacionadas con la atencin de los pacientes en las reas crticas o unidades de terapia intensiva de un hospital, para ayudar al individuo, familia o comunidad en solucionar sus mltiples problemas y necesidades de salud.

La expresin del proceso de enfermera son etapas que lleva acabo la enfermera al planificar y proporcionar la asistencia que brinda como la aplicacin de mtodos para la solucin de problemas o mtodos cientficos

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s misma.

El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidado centrado en las respuestas humanas, como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva de la enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales.

El proceso incluye 5 etapas bsicas:1. Valoracin.2. Diagnstico.3. Planificacin.4. Ejecucin.5. Evaluacin.Las etapas del proceso continan una despus de la otra, como base para tomar decisiones respecto a las acciones que han de emprenderse, se debe estudiar primero las necesidades de accin lo que incluye obtener toda la informacin pertinente, su anlisis, la sntesis de informacin de todas las fuentes y la identificacin de los problemas con sus acciones que puede ayudar a resolver. Una vez obtenidos estos resultados se elabora el plan de accin para ayudar a que el paciente logre sus objetivos. La siguiente etapa consiste en ejecutar o poner en prctica el plan de accin (intervenciones de enfermera) indicadas en el plan. La etapa final consiste en valorar los resultados de las acciones tomadas o determinar si se han logrado las metas esperadas o dar nueva informacin que lleve a modificar la lista de problemas, cambiar el plan de accin o establecer de nuevo los resultados finales esperados. El proceso el circular e implica un grupo dinmico continuo de actividades por parte de la enfermera.

CAPITULO I

VALORACION

I. VALORACION

1.1. SITUACION PROBLEMA

Paciente del Hospital Militar Central: Delgado Flores Antonio, de sexo masculino de 99 aos de edad, Natural de Cajamarca, procedente de pueblo Libre Lima.Paciente senil que ingresa al servicio de tpico de emergencia con fecha del 30/08/2012 a horas 7.50 a.m. acompaado de su familiar la cual refiere que el paciente viene sufriendo por mucho tiempo de varias enfermedades, pero que ha decado en estos ltimos dos meses.

Con un Glasgow: 15- Pulso: 86 x Temperatura : 36.6 CP.A. : 140/80 mmgh. - Respiracin: 25 x min.

Con la enfermedad de inicio insidioso, con signos y sntomas principales de dificultad respiratoria (disnea), empez con una Presin Arterial ( P/A de 140/80) llegando hasta la ( P/A de 180/80 ) y continuando hasta (P/A de 180/90) respectivamente.El paciente contina presentando disnea. Estado general de inicio despierto.Paciente en estado de postracin con inactividad, falta de apetito, pasa al servicio de Rotonda en la cual permanece por espacio de 4 das, recibiendo el tratamiento indicado por el mdico de turno, previa evaluacin e indicaciones y con los cuidados especiales de enfermera y la administracin de los medicamentos y/o tratamiento indicado por el mdico de turno.Con DX Medico:1. Sepsis foco respiratorio2. Sepsis respiratoria severa3. Anemia de segundo grado4. Deshidratacin severa5. Hipernatrevia leveActualmente paciente continua su permanencia rotunda, con dificultad respiratoria, en posicin de cubito dorsal, semifowler, con ventilacin asistida con tubo endotraqueal en T, con sonda nasogastrica para alimentacin. El paciente tiene doble va perifrica en miembro superior izquierdo y en miembro inferior izquierdo, con aspirador de secreciones y con apoyo de ventilador mecnico. Adems con via permeable e hidratacin con lquidos y electrolitos y por ultimo con mascara nebulizadora, con funciones vitales (F.U):

P/A: 150/80 - mmgh-170/90 mmghTemperatura: 36.6 CPulso: 76 x min.SAT 02: 96% - Respiracin: 24 x min.

1.2. RECOLECCION DE DATOSDATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES:Delgado Flores AntonioEDAD:99 aosGRADO DE INSTRUCCIN:superior -comandanteESTADO CIVIL:casadoOCUPACION:militarGRADO:CN ADMINISTRATIVO:-FECHA DE INGRESO:30/08/12MOTIVO DE INGRESO:Paciente senil , sexo masculino ,ingresa al tpico de emergencia el 30/08/12 acompaado de su hija, la cual refiere que aproximadamente de 2 a 3 meses presenta problemas de inactividad , falta de apetito, dificultad respiratoria y presin arterial con parmetros inestables, y se evidencia bajo peso el cual se hace ms notorio.

II. ANTECEDENTES

A) PATOLOGICOSTBC pulmonar: Hace 3 aos con tratamiento completo.E.P.O.C.: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: hace ms de 2 aos. Glaucoma: en el ojo derecho.

B) ANTECEDENTE QUIRURGICO Cncer de prstata hace 25 aos

III. ENFERMEDAD ACTUALEl tiempo de enfermedad fue de 03 meses de inicio insidiosos segn referencias, con signos y sntomas principales: Fiebre- dificultad respiratoria con curso progresivo con un tiempo de enfermedad de 4 a 5 das en el servicio de rotonda.

IV. EXAMEN CLINICO

GENERAL: Paciente en A.M.E.G., somnoliente en estado de postracin con signos vitales descompensado.

SIGNO VITALES: VALORES NORMALESP/A: 90/60 mmgh a T : 37 CFC: 60 a 80 x FR: 70 xSATO2 : 90 a 100 x

VALORES DEL PACIENTEP/A: 200/90 mmgh. T : 37 CFC: 64 x FR: 16 xSATO2 : 68%

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS. DOMINIO 2: NUTRICINClase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 2 meses Si (x) No () Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x ) Dificultad para deglutir Si (x) No ( )Nauseas ( ) Pirosis ( )SNG No ( ) Si (x), Alimentacin ( X) Drenaje ( )Abdomen: Normal ( ), Distendido () Doloroso (x)Ruidos Hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido Ausentes (x)Drenaje: Si () Caractersticas ( ) No (x)Comentarios Adicionales: ...Abdomen blando globuloso.Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta () Prtesis ( X )Mucosa Oral intacta ( ) lesiones (x)Comentarios: ..................................................Piel Normal () enrojecida ( ) Plida (x) con hematoma () Ictericia ( ).Clase 5: HidratacinPiel: Seca (x), Turgente (x) Edema () Signo del pliegue ()Mucosas: Hmedas () Secas (x)Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ()Comentarios: ... no puede hablar.............................................................

DOMINIO 3: ELIMINACINClase 1: Sistema UrinarioHabito, vesicales: frecuencia.........muchas veces al da.Sistema de ayuda: Si (x) No ( ) Paal ( )Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia (x ) Polaquiurea () Nicturia ( ) Hematuria ()Paal () SondaFoley (x) Fecha de colocacin...30 de ...agosto...2012..........Colector ( ) Fecha de colocacin...................Comentarios........................................................

Clase 2: Sistema Gastrointestinal. :Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da .......................................Incontinencia () Diarrea () Frecuencia () Caractersticas.....................Estreimiento (x) Ostomia () Vmitos () Cantidad ..................Comentarios .............. paciente no defeca hace tres das..............

Clase 3: Sistema integumentarioSudoracin: Normal (x) Diaforesis ()

Clase 4: Sistema PulmonarRespiracin: Oximetra de Pulso ( 68%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )Aleteo nasal () Tos: No () Si (x) Tipo: con secrecin...amarillenta densa.Secreciones No ( ) Si (x) Caractersticas densas fluidas parcialmente...Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes (x ) Crepites ( x ) Estertores ( )Tubo orofaringeo () Tubo endotraqueal () Respirador () Traqueotoma ()

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOClase 1: Reposo y SueoHoras de sueo...... Se despierta temprano ()Sueo: Tranquilo () Insomnio () pesadilla ( ) fraccionado () Somnolencia diurna (x) Usa algn medicamento para dormir () Comentario...pacientes somnoliento...da...y...noche...........

Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado0= Independiente () 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz (x) Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas () Andador(x) Silla de Ruedas () Bastn () Otros () noMovilidad de miembros: Contracturas () Placidez () Parlisis ()Fuerza muscular: Conservada () Disminuida (x)Comentarios adicionales ...paciente en cama

Clase 3: Equilibrio de la EnergaFiebre: Si ( ) No ()Tipo: Intermitente () Remitente () Reincidente () Constantes ()Cambios Visuales: imagen...................... Color.........Ninguna (x)Alteracin del campo: Vaci () Esttico () Espigado () Protuberante () Movimiento: Ondulante () Dentado () Titilante ( ) Denso () Fluido () Sonido: Tono......bajo........ Palabras............Quejumbroso (x)Letargo (x) Fatiga (x) Cansancio ()

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratoriasPulso: Regular (x) Taquicardia () Bradicardia () Arritmia ( )Pulso perifrico: Radial (x) Cubital (x) Pedio () Poplteo () Carotideo ()Comentario: .........................................Cambios en el EKG..............................................................Edema: Si (x) No () Localizacin: Miembros superiores e inferiores.Distensin yugular () PVC () Cartografa ()Piel: Fra (x) Sudorosa () Plida (x) Ciantica () Llenado capilar .......Hipotensin () Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ()Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )Desbalance taraco abdominal Si () No ()Retraccin intercostal Si (x) No ()Retraccin xifoidea Si () No ()Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si () No ()

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICINClase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: CognicinOrientado: Tiempo ( ) Espacio (x) persona (x)Lagunas mentales: frecuentes () Espaciadas ()Alteracin del proceso del pensamiento Si (x) No ()Confusiones: Agudas (x) crnicas () Alteraciones Cenestsicas Si () No ( )Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x) Indiferencia ( ) Desesperanza ()Alteraciones: Auditivas (x) Visuales () Olfatoria () tctiles () Gustativas ( )Defectos del lenguaje.. .no...pronuncia...palabra...solo...quejido...............Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?Comentarios:

Clase 5: ComunicacinAlteracin del habla: Afona Si () No () Dislalia: Si ( ) No (x)Disartria: Si () No (); Tartamudeo: Si () No ( ) ,Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si (x) No ( )Disfaxia: Si () No (x); Apraxia Si () No (x); Dislexia Si () No ( x)Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )Comentarios: .....................................................................................

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCINClase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporalParticipacin en el autocuidado: Si ( ) No ( x)Sentimiento de culpa: Si () No () Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ()Resentimiento: Si () No (); Clera: Si () No (x); Temor: Si (x) No ()Expresiones de duda; Si (x ) No ( ); Apata: Si (x) No ();Ansiedad Si (x) No ();Falta de iniciativa: Si (x) No ()Acepta sus puntos fuertes: Si () No (); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ()Expresiones negativas sobre s mismo: Si (x) No ( )Resistencia al cambio: Si (x) No (); Autoestima: Alta () Baja ()Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (x)Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si () No (x)Comentarios: ...paciente...afaxico.............................

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCINClase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientalesIntegridad cutnea: Si ( ) No (x) Lesiones: Si (x ) No ( )Zonas de presin: Si (x) No (); Catteres: Perifrico Si (x) No ()Procedimientos invasivos: Si (x) No () Especificar: SNG, SV.Sujeciones: Si (x) No ( ) barandas Si (x) No ()Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 9

DOMINIO 12: CONFORT.Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort SocialDolor / Molestias: Si (x) No ( )Especificar Intensidad: __aguda______________Tiempo y frecuencia: ____todo el da,Nauseas: Si () No (x)Aceptacin del grupo: Si (x) No ()Retraimiento: Si (x) No (),Actividades recreativas: Si () No (x)Relacin Social y familiar: __normal_________________Comentarios:

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLOClase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.Actividades Psicomotrices en relacin con edad:Diagnsticos Nutricionales:Severa (x); desnutricin global. Leve ( ) moderada (), crnica reaguda ()Riesgos nutriconales ____________________ Obesidad ()Factores de Riesgo: Nutricional (x) Ceguera () Pobreza (), lesin cerebral () Enfermedad Mental ( )Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Peso inferior a lo normal Normal ( ) Desnutrido (x) Obeso ()Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x) Deshidratacin (x)V. DATOS DE HOSPITALIZACIONEXAMEN FISICO CONTROL DE FUNCIONES VITALESVALORES NORMALESP/A: 90/60 mmgh a 120/80 mmghT : 37 CFC: 60 a 80 x FR: 18 x SATO2 : 90 a 100 x

VALORES DEL PACIENTEP/A: 200/90 mmgh T : 37.8 CFC: 62 x FR: 16 x SATO2 : 94%

ASPECTO GENERAL:Paciente senil dependiente Piel: seca , extremidades fras plidas con lesiones de equimosis, en regular cantidad en miembros superiores y miembros inferiores. Aparato Locomotor: disminucin de la movilidad y fuerza en miembros superiores e inferiores. Sistema Linftico: no adenopatas.

EXAMEN REGIONAL / CEFALO-CAUDALCrneo: normo cfaloOdos: permeables no secrecin con hipocausicaPupilas: isocoricas fotorreactivas a la luzBoca: mucosa secas, pieza dentaria incompleta.Nariz: permeable parcialmente con secrecin densa amarillenta.Cuello: normal sin alteracin algunaAparato respiratorio: con murmullo vecicular disminuido, roncus, sibilalntes, crepitos en HTI y inferior del HTD.Aparato cardiovascular: frecuencia cardiaca rtmica de moderada intensidad, pulsos perifricos presentes.Abdomen: blando doloroso a la palpacin, RH Presentes.Aparato genito urinario: normal, con colocacin de sonda vesical.EXAMENES AUXILIARES

Valores Normales:

Hemoglobina: 14 a 16g/dl.Plaquetas: 150 000 a 400 000 mm3Glucosa: 70 a 120 mg/dl. Urea: 15a 40mg/dl Creatinina: 0.8 a 1.2 mg/dlAGA: PaO2: 80 a 100 mmHg; PH: 7.53 a 7.45; PaCO2: 35 a 45mmHg; HCO3: 22 a 26mEq/l.Electrolitos: Na: 144mEq/l; K: 7mEq/dl, Cl: 102mEq/dl; Ca: 10 mg/dl; Mg: 2.

EXAMENES AUXILIARES DEL PACIENTEHemoglobina: 107 g/dlHCTO: 35.7 Plaquetas: 180 000 mm3Leucocitos: 22 800 mm3Glucosa: 151 mg/dl.Urea: 93 mg/dlCreatinina: 1,43 mg/dlAGA: Pao2: 7.26 mmHg; PH: 7.48; PCO2:566 mmHg; HCO3:26 ; CR: 1.48 PO2: 702; 20mEq/l Electrolitos: Na: 144mEq/l; K: 7mEq/dl, Cl: 102mEq/dl; Ca: 10 mg/dl; Mg: 2. SATO2 : 91%

DX MEDICO

1. Sepsis respiratoria2. Deshidratacin severa3. IRC reagudizada4. Anemia de segundo grado5. Hipernatremia leve.6. Acidosis respiratoria7. Hiperglisemia con relacin al stressTRATAMIENTO:

15 gts. X min.D.B.L. 50% - V.T. 1500cc por sonda nasogastricaCLNA. 9%: 1000 cc Calium 1 amp. Magnesio 1 amp.Omeprazol 40 mg EV. c/24h.Meropenen 1gr EV. c/8h.Noxifloxaxino 400 mg. EV. c/24hHidrocortisona 100 mg. EV. c/8h.N-Acetil Cisteina 600 mg. X S.NG.c/12 h.Enoxaparina 40 mg. SC. c/24h.Bromuro de Ipratropio -3 puff c/8h.Nbz-.con Fenoterol 3 gtas + amp de fluimisil + 5 gotas de suero fisiolgico.Tramadol 100 mg. c/12hDimenhidrinato 1amp. EV. c/8Aldol 5ml. IM.PRN - AgitacinGotas oftlmicas:Trabatan 1 got. ojo Izquierdo,M,T,N.Atimagen 1 got. ojo derecho, M,T,N.Captopril 25 mm. Sublingual PRN a P/A alta.Tramal 50 mg. 1 amp S/C PRN-DolorC.F.V.B.H.E.Oxigenoterapia M. 50%Rx de toraxExamen de laboratorio: Hb, AGA, Urea, Creatinina.I/C NeumologiaI/C Medicina interna

CAPITULO II

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1. Alto riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos por sonda nasogstrica, sonda vesical y catteres.

2. Patrn respiratorio ineficax R/C el acumulo de secreciones bronquiales.

3. Hipertermia relacionada con infeccin broncopulmonar.

4. Alteracin de la integridad cutnea R/C laceraciones y abrasiones.

CAPITULO III

PLANEAMIENTO

DIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTOEVALUACION

Alto riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos de S.N.G.S.V y catteres.

Evitar el riesgo de infeccin durante la estancia hospitalaria. Tener en cuenta los principios de asepsia durante el turno.

Realizar el lavado de manos durante la intervencin.

Calzado de guantes por cada procedimiento realizado al paciente.

Valorar el estado de los catteres y sondas del paciente, en busca de signos de infeccin en cada turno.

Realizar el cambio de catteres, perifricos cada 72horas, y de sondas cada 5 das.

Mediante los principios de de asepsia evitaremos el contagio por diversos microorganismos patgenos.

El jabn facilita la eliminacin de residuos y bacterias mediante la friccin.

Disminuye la exposicin de patgenos y evita que los fluidos tengan contacto con la piel de la enfermera.

Para evitar alguna lesin en la piel o dolor.

Todo objeto extrao en el organismo produce irritacin de la piel, que est expuesta y es puerta de entrada de microorganismos. El paciente no presentar signos de infeccin debido a los procedimientos invasivos.

Paciente queda con las vas perifricas permeables y las diferentes sondas tambin permeables al terminar el turno.

DIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTOEVALUACION

Patrn respiratorio ineficaz R/C el acumulo de secreciones bronquiales

Disminuir el acumulo de secreciones durante el turno.

Control de las funciones vitales teniendo en cuenta los parmetros a evaluar.

Nebulizacin cada 8 horas previa indicacin mdica.

Administracin de oxgeno por cnula vinasal a 3lt x minuto, previa indicacin mdica.

Medir la SAT O2 con el pulsoxmetro.

Ayuda a tener los valores exactos de las funciones vitales y detectar el mal funcionamiento orgnico a tiempo

Se administra el tratamiento, con Fluimicil + NACL + Fenoterol indicado para expandir los pulmones y mejorar la respiracin.

Se colocar oxgeno terapia al paciente para mejorar el sistema alveolar y pulmonar del pete.

Ayuda al paciente a verificar la oxigenacin y/ o perfusin tisular que ste posee.

El paciente queda estabilizado con su patrn respiratorio de 16 a 18 respiraciones por minuto.

El paciente mejora su respiracin en 30 minutos con la nebulizacin realizada.

El paciente logra mejorar la respiracin y ventilacin en 30'

El paciente mejora la SATO2 en 98%.

DIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTOEVALUACION

Hipertermia R/C infeccin broncopulmonar.

El paciente ser capaz de estabilizar la temperatura a 36.8C.

Se realiza los medios fsicos adecuadamente.

Se administra antipirticos previa indicacin mdica.

Brindarle los cuidados especiales de enfermera.

Los medios fsicos permiten que el paciente disminuya la temperatura corporal.

Los antipirticos tienen la funcin de controlar el hipotlamo, regulando la temperatura corporal.

El paciente logra estabilizar la temperatura corporal a 37C, respectivamente.

DIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTOEVALUACION

Alteracin de la integridad cutnea R/C laceraciones y abrasiones.

Evitar el riesgo e infecciones mayores en las heridas de ambos miembros superiores (antebrazo), durante la estancia hospitalaria.

Se realiza la curacin de las dos heridas en los miembros superiores, con los materiales, medicamentos, soluciones, gasas, cremas, al respecto.

Las heridas abiertas son puerta de entrada para la proliferacin de microorganismos patgenos anaerobios.

Se logra la curacin y cicatrizacin de las heridas del paciente al trmino de una semana.

ALTERACIONES DE LA OXIGENACIN EN LA SEPSISLas alteraciones del transporte de oxgeno por anomalas de la autorregulacin estn relacionadas con la respuesta orgnica a la sepsis. El empeoramiento sptico, que disminuye la extraccin de oxgeno e impide al organismo utilizarlo, aumenta la saturacin venosa de ese elemento y reduce su diferencia arterio venosa, con el consiguiente incremento del gasto cardaco y la progresiva evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda, la produccin de una grave acidosis con fallos orgnicos y finalmente la muerte.CONSUMO DE OXGENO; INFECCIN, ACIDOSISEn la patogenia y fisiopatologa de la sepsis grave, que sigue siendo una severa amenaza hoy en da, las alteraciones de la oxigenacin repercuten decisivamente en las funciones vitales del organismo, de modo que su conocimiento permite un adecuado tratamiento de aqulla; sin embargo, como el tema no ha sido suficientemente difundido en nuestro medio, decidimos realizar este trabajo con el propsito de brindar y ampliar la informacin al respecto para que se conozca un poco ms acerca de dichas alteraciones en los procesos spticos de esa magnitud.El organismo tiene una respuesta temprana y otra tarda a la sepsis, la primera de las cuales es una consecuencia vital de adaptacin, constituida por un estado hiperdinmico donde se incrementa el consumo de oxgeno y existe una capacidad normal para extraerlo de las clulas, as como tambin para utilizarlo. A medida que la sepsis empeora, el transporte de oxgeno se modifica y con ello se dificulta sustancialmente el metabolismo celular, pues tanto en la llamada fase hiperdinmico como en la ms avanzada (la hipodinmica), la oxigenacin no cumple su ciclo por anomalas que ocurren en la distribucin del flujo sanguneo a diferentes rganos especficos y en el nivel microcirculatorio, atribuibles a la sepsisAl romperse la autorregulacin del flujo sanguneo tisular, el consumo de oxgeno perifrico, que es independiente del suministro, deviene entonces dependiente de ste y se altera por la referida mala distribucin, lo cual se produce en una situacin hipermetablica donde los requerimientos de oxgeno pueden elevarse hasta 50 %, mientras que su extraccin, que ya vena reducindose, disminuye an mucho ms hasta finalizar en la cada del consumo, lo que trae como consecuencia la acidosis, cuyo aumento afecta severamente a toda la economa.La cada del consumo de oxgeno se expresa a travs de la disminucin de la diferencia arteriovenosa de ste, as como del descenso del pH sanguneo y del correspondiente a la mucosa gastroduodenal. A lo anterior contribuye no solo la derivacin funcional como resultado de la prdida de reas capilares de intercambio, sino tambin otras consecuencias de la sepsis grave como la microembolizacin, el dao hstico txico, la lesin endotelial, el edema celular, la inhibicin de la respiracin mitocondrial y la desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda por la transfusin sangunea, la alcalosis y la hipofosfatemia; todos ellos favorecedores de la insuficiencia celular para emplear el oxgeno y del fallo metablico consecuente.Tambin existen otras condiciones que propician la inadecuada extraccin de oxgeno de forma simultnea o sucesiva, a saber: un aumento en el metabolismo oxidativo mitocondrial, la anaerobiosis, el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y el uso del oxgeno extramitocondrial. Todas estas situaciones que impiden a los tejidos utilizar bien el oxgeno o no hacerlo, son causantes de un valor ms alto en la saturacin venosa de dicho elemento. La poca extraccin de oxgeno en esta fase genera que el gasto cardaco se acreciente proporcionalmente para mantener el consumo, aunque esa maniobra no siempre mejora la mala distribucin del flujo sanguneo o el gasto no logra elevarse hasta el nivel necesario para permitir una adecuada perfusin tisular. Durante todo ese proceso, el fallo respiratorio agudo viene a constituir un factor crtico en la ampliacin de las alteraciones de la oxigenacin en la sepsis grave, ocasionado por las lesiones de las estructuras pulmonares comnmente a las 12-24 horas posteriores al inicio de sta, con la consiguiente aparicin de una moderada hipoxemia. En cuanto al consumo de oxgeno, an no se ha definido si su incremento por el ascenso en el transporte a niveles que rebasan los lmites normales, implica "deuda" del gas -aunque aqul se considera indicador de ella- o constituye un marcador del dao de la autorregulacin metablica. El consumo de oxgeno patolgico que depende del suministro y se observa en la sepsis con insuficiencia respiratoria aguda, suele relacionarse linealmente con el transporte por encima de lo normal y tener un cociente de extraccin relativamente estable a diferentes niveles del transporte, con tendencia a incrementar el consumo hasta alcanzar valores que superen los lmites establecidos segn aumenta el suministro y una posible limitacin alcanzada en la mxima extraccin, cuando la entrega se reduce considerablemente, en cuya situacin los requerimientos de oxgeno pueden ser mucho ms elevados.El empeoramiento progresivo de la circulacin trae consigo un mayor deterioro en la extraccin y el consumo, que se manifiesta a travs de una severa cada del gasto cardaco por una notable disminucin del contenido venoso central de oxgeno a menos de 50 % y de la saturacin venosa a ese nivel, lo cual se expresa mediante el aumento de su diferencia arteriovenosa, as como de la venoarterial de anhdrido carbnico, a todo ello se asocian alteraciones hepticas capaces de conducir a la insuficiencia grave, al incremento del trabajo miocrdico sin la eficacia necesaria y a la intensificacin de las resistencias vasculares pulmonares y sistmicas.La consecuencia inevitable es la elevacin de la degradacin de los nucletidos ricos en energa, que propician el aumento de la produccin de hidrogeniones en tal cuanta, que interfiere las acciones enzimticas de los tejidos, daa sus estructuras y causa disfuncin, fallos orgnicos y la muerte.

CRITERIOS PARA LA DEFINICIN DE SEPSIS Y FRACASO DE RGANOS.

1. INFECCIN:Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos estriles del husped por dichos microorganismos.2. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en sangre. La definicin se puede aplicar tambin a fungemia, viremia, parasitemia, etc.3. SRIS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica): Respuesta producida ante una variedad de agresiones clnicas graves. Deben cumplirse dos o ms de los siguientes criterios: Temperatura >38C o 90 Ipm. Frecuencia respiratoria >20 rpm o paCO2 12.000/mm3, 10% cayados.4. SEPSIS: Respuesta sistmica a la infeccin con los mismos criterios que el SRIS. Sera un SRIS de etiologa infecciosa.5. SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin que se traduce al menos por: Acidosis lctica. Oliguria. Trastornos de la consciencia.6. HIPOTENSIN INDUCIDA POR SEPSIS: Presin arterial sistlica 40 mm Hg respecto de valores bsales sin otras causas de hipotensin.7. SHOCK SPTICO: Hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposicin adecuada de fluidos y que se presenta con hipoperfusin y disfuncin de rganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la desaparicin de la hipotensin no invalida el criterio de shock sptico.8. SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA: Presencia de funcin alterada de rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin teraputica: Respiratorio: PaO2/FiO2