UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“INFLUENCIA DEL ESPESOR DENTINARIO EN LA

FRACTURA RADICULAR DE PIEZAS DENTARIAS

RESTAURADAS CON POSTES”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

JOANNA MEDINA UGARELLI

LIMA-PERÚ

2008

JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTA : Dra. Marisol Castilla

SECRETARIO : Dr. Antonio Balarezo

ASESOR : Dr. Martín Quintana

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 05 DE MARZO DEL 2008 CALIFICATIVO : APROBADO

A mis padres, por el apoyo incondicional en el

logro de mis metas; a mi hermano, por sus

valiosos consejos y su buen ejemplo; a la

memoria de Sandra, mi abuela Melania y mi

fiel compañero que son mi guía desde el cielo;

a mis abuelos y familiares, por todo su cariño;

y a Alvaro por todo su amor.

AGRADECIMIENTO

• Agradezco al Dr. Martín Quintana por su amabilidad, asesoría, dedicación y

todas las atenciones prestadas tanto a mi persona como para la realización del

presente trabajo.

RESUMEN

Los postes fueron desarrollados para dar soporte a las restauraciones posteriores de

una pieza dentaria tratada endodonticamente. A través de los años se han modificado

las formas y los materiales de estos postes con el fin de no generar fracturas

radiculares. El éxito de esta restauración no solo depende de la forma y del material

del poste, también depende de la cantidad de espesor dentinario remanente. Este

espesor dentinario se debe de conservar desde el inicio del tratamiento con una técnica

de instrumentación conservadora, un adecuado retiro de gutapercha y una buena

preparación del conducto para colocar el poste adecuado. Si a pesar ser cuidadosos en

la preparación de la pieza dentaria para la colocación del poste, este presenta poco

espesor dentinario se puede solucionar este problema con nuevas técnicas como el

incremento de resina o ionómero resina dentro del conducto radicular o la confección

de un poste anatómico. En conclusión, el espesor dentinario es fundamental para

evitar las fracturas radiculares en un diente tratado endodonticamente y restaurado con

poste.

Palabras clave: Técnica de perno muñón, preparación del conducto radicular,

permeabilidad de la dentina.

LISTA DE ABREVIATURAS

FEM Análisis del Elemento Finito NiTi Níquel – Titanio Bis-GMA Bisfenol A Metacrilato de Glicidilo GPa Gigapascal Mm milimetros MV Mesio vestibular ML Mesio lingual

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Página. Gráfico 1. Resistencia a la tensión axial con diferentes

agentes cementantes 7

Gráfico 2. Valores medios de las áreas pre y post instrumentación en mm.

Segmentos apical 1(MV) y 2(ML) y cervical 1(MV) y 2(ML). 12

ÍNDICE DE FIGURAS

Página

Figura 1. Postes de fibra de vidrio 3

Figura 2. Postes metálicos 4

Figura 3. Postes de Fibra de diversas formas 5

Figura 4. Tipos de poste metálicos según su superficie 6

Figura 5. Efecto zuncho 9

Figura 6. Efecto cuña 10

Figura 7. Esquema de medidas mínimas en la preparación de un

conducto radicular para la colocación de un poste. 14

Figura 8. Sistemas de postes: A-Poste de zirconio; B- poste de resina

compuesta reforzado con fibras; C- poste de Titanio 15

Figura 9. Efecto Espejo 15

Figura 10. Análisis de distribución de tensiones aplicando fuerzas en

sentido vertical y diagonal 17

Figura 11. Uso del poste “Luminex” para la reducción del ancho del

conducto y posterior colocación de Poste de fibra preformado 19

Figura 12. Poste anatómico 20

Figura 13. Poste de fibra confeccionado en el laboratorio 21

Figura 14. Conducto tratado con el uso de “Reforpin”. 22

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Página

I. INTRODUCCION 1

II. MARCO TEORICO 2

II.1 RESEÑA HISTORICA 2

II.2 CARACTERISTICAS Y CLASIFICACION

DE POSTES PREFABRICADOS 4

II3. INFLUENCIA DEL ESPESOR DENTINARIO EN

LA RESISTENCIA A LA FRACTURA 8

II.3.1 PREPARACION BIOMECANICA 11

II.3.2 PREPARACION DEL ESPACIO PARA EL POSTE 13

II.3.3 ANALISIS ELEMENTO FINITO 16

III. METODOS PARA DISMINUIR STRESS DENTRO

DE CONDUCTOS CON PÉRDIDA EXCESIVA DE DENTINA 18

III.1USO DE MATERIALES ADHESIVOS 18

III. 2 POSTE ANATOMICO 20

III. 3 ALTERNATIVAS AL POSTE ANATOMICO 21

IV. CONCLUSIONES 23

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 24

1

I. INTRODUCCION

Las piezas dentarias se someten constantemente a las fuerzas masticatorias, estas

fuerzas generalmente no son transmitidas uniformemente, hay zonas donde se produce

más tensión que otras.

Sabemos que, en un diente donde nunca se ha realizado una restauración las fuerzas

masticatorias se distribuyen de forma distinta que en un diente rehabilitado con

endodoncia, poste y corona. El material metálico y cerámico provocará alteraciones en

la distribución de las tensiones internas.

En el interior del diente, las tensiones se concentran exactamente en el centro, donde

se encuentra el poste. Se sabe que el epicentro de las tensiones se encuentra en la

interfase poste/ pared del conducto por lo que es muy importante la distribución de

las fuerzas mediante la preparación del conducto, el espesor dentinario, material y la

forma del poste.

En este trabajo se han revisado diversos estudios realizados a través de los años

buscando determinar si el espesor dentinario influye en la resistencia a la fractura de

piezas con tratamiento de conducto y si esta influenciado por la preparación

biomecánica, preparación del conducto o el material del poste.

2

II. MARCO TEORICO

II.1 RESEÑA HISTORICA

Pierre Fauchard publico uno de los primeros registros oficiales de la utilización de

postes intra radiculares en el año 1728, describiendo una técnica de confección de

coronas retenidas por un poste de madera insertado en el conducto radicular. El poste

se expandía como una unidad reteniendo a la corona. A mediados de 1880, se inicio la

utilización de las coronas de Richmond, también conocidas como “pivots”, en la cual

un poste metálico intra radicular formaba una pieza única con la corona. A partir de la

década de 1960 estas coronas fueron gradualmente abandonadas, debido a la dificultad

para la obtención del paralelismo entre los pilares de puentes fijos, la cual tenía que

obtenerse con las paredes de los conductos radiculares y también debido al alto riesgo

de fractura en la remoción de los postes de su interior. Esto llevó a que se hiciera más

rutinaria la utilización de postes metálicos fundidos, confeccionados por separado de

la corona. El poste metálico fundido estaba constituido por un aditamento intra

radicular, fijado en el conducto previamente preparado, y una porción que reconstruía

una parte coronaria, como si el diente estuviese preparado para recibir una corona

total. La corona se cementaba sobre la porción coronaria del poste. Los postes

metálicos fundidos pueden ser obtenidos de metales nobles, no nobles o semi nobles, a

partir de resina acrílica o de cera confeccionados directamente en la boca del paciente

o indirectamente en modelos de yeso de las preparaciones dentarias. (1)

Luego en el año 1985 aparece el primer trabajo reportado en Francia por R.

Bugugnani que uso un poste muñón completo de resina compuesta agregándole un

tutor de alambre de acero en su interior. Luego los fabricantes experimentaron

diferentes materiales unidos a una matriz de resina para obtener un poste con un

módulo de elasticidad que se asemeje al módulo de elasticidad de la dentina para

distribuir mejor las fuerzas aplicadas sobre la raíz e incrementar aun más la resistencia

a la fractura radicular. (2)

En respuesta a la necesidad de un poste que presente buenas propiedades ópticas, biológicas y sea compatible con las coronas de cerámica, se desarrollo a finales de

3

1980 por Christel y cols el poste de zirconio que presenta una fuerza de tensión pobre pero una fuerza de compresión alta por su dureza. (3)

Uno de los primeros postes prefabricados hecho de estos materiales fue el de fibra de carbono, que apareció en Francia en el año 1987, este poste reduce la proporción de fracaso por fractura radicular. Estos postes son hechos de fibras de carbono igualmente alineadas unidas a una matriz de resina epoxica y presentan una propiedad interesante, la conducta anisotropica. En otros términos, el material tiene un modulo de elasticidad muy semejante a la dentina, tiene propiedades físicas diferentes cuando se carga en distintas direcciones, esta característica es de relevancia clínica, como la posibilidad de reducir fuertemente la fractura de la raíz y decementación. (2, 4)

El poste prefabricado de fibra de vidrio (Figura 1) fue introducido en 1992, Estos postes generan menor concentración de esfuerzos cuando se compara con los postes de fibra de carbono y el de titanio; en condiciones de baja carga oblicua, el esfuerzo es mayor en la interfase ligamento/raíz para los tres tipos de postes, mientras que en la interfase poste/ cemento bajo carga oblicua, hay mayor concentración de esfuerzos tensiles para el poste de titanio que para los de fibras de vidrio y de carbono. (4, 5)

Figura 1. Postes de fibra de vidrio. Tomada de: Kobayashi A, Quintana M. Espigos Pasado, Presente, Futuro. La carta odontológica.2000; 15(5):21-27

Los postes de fibra de cuarzo se seleccionaron específicamente como elementos de apoyo intra radiculares debido a su bajo módulo de elasticidad (18 a 47 GPa) similar a la dentina. Además, estos sistemas del poste tienen un extenso uso en los últimos años por sus propiedades beneficiosas como la estética y la facilidad de aplicación que permite al odontólogo completar el procedimiento en una sola cita. Akkayan y Gülmez informaron la propiedad de transmisión de luz de este sistema de postes lo cual hace posible una buena polimerización a través de todo el conducto, y relacionaron esta característica con sus resultados significativamente buenos obtenidos con este sistema de poste. (6)

4

II.2 CARACTERISTICAS Y CLASIFICACION DE POSTES

PREFABRICADOS

Idealmente un poste debe tener las siguientes características (7):

a. Forma similar al volumen dental perdido

b. Mínimo desgaste al prepararlos

c. Módulo de elasticidad similar a dentina (no más de 4-5 veces)

d. Resistentes a la fatiga

e. No corrosivos

f. Biocompatibles

Respecto a los módulos de flexibilidad encontramos que la dentina tiene 18 Gpa, las

fibras (carbono, cuarzo y vidrio) varían desde 29 hasta 50 Gpa, el titanio 110 Gpa, el

acero inoxidable 193 Gpa y el zirconio 220 Gpa. (8)

Las ventajas de los postes prefabricados son su fácil uso, la posibilidad de una sola

sesión terapéutica, no sufren corrosión y ahorran tiempo en su instalación. Su mayor

desventaja es la dificultad de reconstrucción cuando hay demasiada perdida coronaria

(9).

Los postes prefabricados pueden ser clasificados de acuerdo al material en (10):

I. metálicos (acero inoxidable y titanio). (Figura 2)

Figura 2. Postes metálicos. Tomada de: Cohen BI, Pagnillo MK, Newman I,

Musikant BL, Deutsch AS.Retention of three endodontic posts cemented with five

dental cements. The Journal Of Prosthetic Dentistry 1998; 79 ( 5):520-525.

5

II. no metálicos (fibra de carbono y zirconio).(Figura 3)

Figura 3. Postes de Fibra de diversas formas. Tomada de: Howard E. Using Fiber

Posts to reinforce and restore traumatically fractured incisors. [Citado 20 feb 2008]

Disponible: URL: http://www.benco.com/pdf_files/Using_fiber_posts_07.pdf

Los postes prefabricados metálicos hechos de acero inoxidable eran los mas usados,

pero fueron cambiados por los de titanio, ya que este metal posee menor modulo de

elasticidad con respecto al acero inoxidable, por ello los postes de titanio generan

menor tensión dentro del conducto radicular y por consiguiente menor fractura

radicular. Luego estos postes fueron cambiados por los de fibra (11).

Los postes prefabricados pueden ser clasificados de acuerdo a su forma en (12):

a. Cónico.-Preparación muy conservadora por la forma natural del canal, poca

retención.

b. Cilíndrico.- Preparación extensa sobre todo en la zona apical, buena retención.

c. Combinado.- Tienes ambas formas, más conservadores en apical con buena

retención.

Existe una gran variedad de diseños de postes prefabricados metálicos, prefiriéndose

actualmente el poste de forma cilíndrica sobre el cónico, porque al ser cementado en

el conducto de forma pasiva proporcionan mayor retención con menor esfuerzo que

los postes cónicos. Cada uno de estos postes cilíndricos tiene un mecanismo de

6

liberación de la presión, proporcionando una distribución mas equitativa de las fuerzas

durante la cementación por ejemplo Parapost® Coltene – Whaledent (13).

En el caso de los postes de fibra, el diseño que se prefiere es el combinado ya que

permite una mejor retención y se adapta mejor al conducto sin tener que realizar una

preparación extensa. (14)

Los postes prefabricados pueden ser clasificados de acuerdo a su superficie en (15):

a. Lisos.-Poco retentivos.

b. Estriados.- Retentivos (superficie mecánica para el cemento), pero requieren mayor

diámetro. (Figura 4)

Figura 4. Tipos de poste metálicos según su superficie. Tomado de: Kobayashi A,

Quintana M. Espigos Pasado, Presente, Futuro. La carta odontológica.2000; 15(5):21-

27

Para la cementación de postes de fibra se recomiendan técnicas adhesivas con

cementos a base de resina autopolimerizables o duales, en algunos casos donde la

fotopolimerización es difícil de realizar se pueden utilizar los ionómeros modificados

con resina (16).

En un estudio se comparó la resistencia a la tensión en tres tipos de agentes

cementantes, a base de resina, a base de fosfato de zinc y de fosfato de zinc previo

gravado ácido. Se pudo observar que mayor resistencia tenía el cemento a base de

resina y que a pesar del gravado ácido, los cementos a base de fosfato de zinc

mostraron menor resistencia (Gráfico 1). (17)

7

Gráfico 1. Resistencia a la tensión axial con diferentes agentes cementantes. Tomado

de: Uter JD, Wong BH, Miller BH.The Effect of Cementing Procedures on Retention

of Prefabricated Metal Posts.JADA 1997; 128:1123-1127.

La literatura presenta diferentes evaluaciones de fracasos de postes, con una mayor

incidencia de fracaso en tratamientos de conductos defectuosos, desalojo del poste por

ser muy corto o muy ancho y por contaminación del cemento o corrosión, fractura

radicular, fractura del poste por ser muy delgado o estrés a la corona y presencia de

interferencias oclusales (18).

8

II.3 INFLUENCIA DEL ESPESOR DENTINARIO EN LA RESISTENCIA A

LA FRACTURA

La dentina provee una base sólida para la restauración de dientes. La fuerza estructural

del diente depende de la cantidad y la fuerza inherente de la dentina, así como su

integridad y forma anatómica. Después del tratamiento endodóntico hay una pérdida

considerable de dentina. Es fundamental la cantidad de dentina sana remanente para

retener la restauración. Existe muy poca diferencia entre dentina vital y dentina de un

diente con tratamiento endodóntico. Dependiendo de la cantidad y calidad de la

estructura dental remanente se puede restaurar el diente con restauraciones metálicas

vaciadas parciales (mínimo una sobre incrustación con cobertura cuspídea) hasta

coronas completas. Actualmente y gracias a los materiales adhesivos también se puede

reconstruir el diente con resinas (si solamente se va a sellar el acceso) y

preferentemente con restauraciones adhesivas cerámicas o cerómeros (desde

incrustación, corona parcial o sobre incrustación hasta corona completa). El diseño

dependerá de la cantidad y calidad de la estructura dental remanente. (5)

Entre los principales aspectos biomecánicos relacionados con la colocación de prótesis

parciales fijas asociadas a los postes intra-radiculares están: El tipo de poste intra-

radicular colocado (pre-fabricado o colado); el diseño del poste (paralelo o cónico); el

tipo de superficie (lisa, aserrada); el soporte periodontal presente (hueso alveolar,

nivel de inserción clínica). Pocos factores, entretanto, son tan relevantes para el suceso

de estas restauraciones en cuanto al comportamiento de los postes intra radiculares

(15).

Los dientes tratados endodonticamente y restaurados con postes intra-radiculares

están sujetos a varios tipos de tensiones que incluyen fuerzas compresivas, de tensión

y torsión.

Estas fuerzas pueden ser aumentadas por un mal posicionamiento de los postes intra-

radiculares, perjudicando los trabajos restauradores realizados (19).

Los picos de tensión-compresión ocurren en la dentina a nivel del tercio coronal de la

raíz y los picos de stress por cizallamiento ocurren adyacentes al poste, a nivel de la

mitad de la raíz en piezas uniradiculares. La magnitud del stress por cizallamiento esta

9

influenciado por la dimensión y el largo del poste y este aumenta substancialmente a

medida que el diámetro aumenta y largo decrece. (20)

El remanente dentinario de mayor importancia es el que se encuentra en el milímetro

más cervical de la corona clínica, cuyas paredes paralelas en complemento con la

ulterior corona, proveen el llamado efecto zuncho o abrazadera (Figura 5), y no los

biseles de la preparación para el muñón o para la corona. Este efecto se consigue

conservando al menos 1-2 mm de diente sano por encima de la terminación coronal.

Se denomina efecto abrazadera a la circunscripción de una banda de metal alrededor

de la superficie dentaría, cuya función es la de mejorar la integridad estructural de los

dientes tratados endodonticamente, neutralizando el nivel de fuerzas funcionales del

efecto cuña (Figura 6) de los postes cónicos y las fuerzas laterales durante la inserción

(21).

Figura 5. Efecto zuncho. Tomada de: Mc Lean A. Predictably Restoring

Endodontically Treated Teeth. J Can Dent Assoc 1998; 64: 782-7.

10

Figura 6. Efecto cuña. Tomada de: Contin I, Mori M, Nakakuki T. Retenedores

Intraradiculares Fundidos. Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de

Campinas; 2003; Mar/Abr; Campinas, Brasil.

Los conductos con 1 mm de pared de dentina vestibular son más propensos a

fracturarse bajo impactos horizontales de aquellos que tienen 2 ó 3 mm de pared

dentinaria bucal. No toda la estructura dentaria remanente contribuye por igual a dar

resistencia a la pieza tratada endodonticamente (22).

La fractura radicular vertical es un problema clínico en piezas dentarias tratadas

endodonticamente y se pueden producir durante la preparación biomecánica, por la

excesiva presión hidráulica del cementado, por la excesiva fuerza en la condensación

lateral y por la preparación del espacio para el poste. (23)

11

II.3.1 PREPARACION BIOMECANICA

Numerosas técnicas han sido implementadas con el fin de minimizar errores como la

pérdida excesiva de dentina durante la preparación de conductos curvos y estrechos,

fabricándose nuevos instrumentos para facilitar su preparación. Sin embargo ninguna

técnica ni instrumental por si sola resulta ideal en la prevención de estos errores

siendo necesario el cumplimiento de algunos principios básicos durante la preparación

de estos conductos, tales como la correcta preparación coronal, el uso continuo de

irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado

anticurvatura y la doble conicidad entre otros. La falta en el cumplimiento de estos

principios conlleva a los errores antes mencionados, siendo estos factores

comprometedores para el éxito del tratamiento endodóntico (24).

La práctica de la terapia endodontica prefiere una preparación de cavidad de acceso

instrumentando en “línea recta” el espacio del canal. Esto, junto con el concepto de

“crown down”, donde la dentina radicular debe ser quitada para la limpieza eficaz y

formando el sistema de canal de raíz en la terapia endodontica. Por consiguiente, la

evaluación de si un poste es necesario esta en base a la cantidad de sustancia del

diente natural remanente. (25)

En un estudio se comparó el transporte apical, los cambios en la longitud de trabajo y

tiempo de la instrumentación usando los sistemas el níquel-titanio (Ni-Ti) rotatorios

(método crown-down) y los sistemas manuales de acero inoxidable (técnica de

equilibrio de fuerzas) en los canales mesiobucales de molares mandibulares extraídos.

Los instrumentos rotatorios y los instrumentos manuales tenían efectos similares en la

perdida de dentina, sin diferencias significantes descubiertas entre los 3 grupos. (26) Se estudió un total de 147 molares mandibulares extraídos y divididos en siete grupos

con la misma medida de curvatura del canal mesio-bucal radicular, se comparó la

técnica de preparación rotatoria de níquel-titanio y una técnica de preparación manual

estandarizada (usando a escariadores y Hedströem). Todos los sistemas de Ni-Ti

mantuvieron la curvatura del conducto evitando el desgaste excesivo de dentina, con

la técnica manual se mostró mayor desgaste dentinario (27).

12

Se escogieron dos grupos con el objetivo de comparar los resultados de la instrumentación con técnica manual escalonada y la técnica hibrida. La técnica manual escalonada fue considerada por algún tiempo como el mejor método para prevenir complicaciones, tales como deformaciones del tercio apical, perforaciones y fractura de instrumentos. La técnica híbrida modificada incorpora una preparación corona-ápice e instrumentos rotatorios para la primera etapa de la instrumentación, ampliando los tercios cervical y medio. El tercio apical, correspondiente a los 4mm apicales, considerado como área crítica, por su delicadeza y por ser especialmente el que necesita ser herméticamente sellado por la obturación, es preparado manualmente. En ambos grupos, técnicas manual se formó el mismo diámetro, el cual permitió una mayor limpieza del conducto a través de la irrigación, pero se comprometió las características anatómicas de esta zona alterando el espesor de la dentina y predisponiendo al diente a una fractura. (28) En un estudio se comparó las técnicas manual, híbrida y rotatoria analizando los espesores dentinarios a través de la computadora. Se observo que en general con las tres técnicas el mayor desgaste dentinario se da en el área cervical (Grafico 2). En el segmento apical se evidenciaba mayor desgaste con la técnica manual y en el segmento cervical se observaba mayor desgaste con la técnica híbrida por lo que concluyeron que la técnica mas adecuada para conservar el mayor espesor dentinario era la técnica rotatoria. (29)

Gráfico 2. Valores medios de las áreas pre y post instrumentación en mm. Segmentos apical 1(MV) y 2(ML) y cervical 1(MV) y 2(ML). Tomada de: Alexandre Roberto H. Evaluation of the morphological alteration in the root canal before and after preparation using three diferent instrumentation techniques and time assessment[tesis doctoral]. Piracicaba: Universidad Estatal de Campinas, Facultad de Odontología de Piracicaba; 2005.

13

II.3.2 PREPARACION DEL ESPACIO PARA EL POSTE

La cantidad de estructura dentinaria remante después de la terapia endodóntica y la

técnica de preparación del poste son de importancia para el éxito del tratamiento.

Mientras menor es el grosor de la dentina residual en dientes anteriores superiores en

sentido bucal es mayor la posibilidad de fractura radicular debido al tipo de fuerza a

las que están sometidas (30).

En cuanto a la técnica de la preparación del canal para la colocación de un poste

radicular es importante discernir si realmente es necesario el desgaste dentinario

adicional a la preparación endodontica. Gran parte de los sistemas de postes

prefabricados, actualmente disponibles en el mercado odontológico, recomienda un

desgaste adicional por medio de unas fresas especiales con el objetivo de promover

una buena adaptación del canal radicular al poste prefabricado. Katz y cols.

Demostraron que las preparaciones con fresas determinadas por el fabricante del

sistema Parapost verificó un compromiso significativo de las paredes mesial y distal

en dientes con canales ovalados eliminando mayor dentina. (31)

Una maniobra adicional de desgaste dentinario puede comprometer la integridad y el

mantenimiento del remanente dentario a largo plazo, tornándolo susceptible a futuras

fracturas radiculares por la concentración de estrés en puntos adelgazados por el

desgaste, como perforaciones durante la confección de esta preparación adicional. La

dentina remanente de un diente preparado para recibir un poste intraradicular, es

determinante para la resistencia a la fractura del remanente dental. De esta forma,

1mm de espesor dentinario post preparación es mundialmente conocido como mínimo

aceptable con el objetivo de prevenir el adelgazamiento dental y para los canales

ovalados una preparación menos conservadora en sentido vestíbulo lingual, que

mantenga la forma original del canal radicular permite una mejor distribución de

fuerzas y un menor riesgo de fractura del elemento dental. Por lo tanto en la

preparación para el poste se debe buscar el equilibrio entre el mantenimiento de la

forma ovalada y la conservación de las paredes, especialmente la mesial y distal. (32)

Lawrence y cols, indican, que el diámetro debe ser controlado para preservar la

dentina radicular, reducir el potencial de perforación y favorecer la resistencia a la

14

fractura. Sugiere además, que el diámetro del poste no debe exceder un tercio del

diámetro radicular en cualquier localización y menciona además, que el diámetro en el

borde superior del poste debe ser usualmente de 1 mm o menos. Propone dejar un

mínimo de 4 a 5 mm de gutapercha apical para preservar el sellado apical cuando se

realiza la preparación del espacio para poste (Figura 7). La preservación de la

gutapercha apical debe ser confirmada radiográficamente antes de que el poste sea

cementado. (33)

Figura 7. Esquema de medidas mínimas en la preparación de un conducto radicular

para la colocación de un poste. Tomada de: Estudio de Laboratorio de las

Características Ultraestructurales y de Comportamiento Mecánico del Poste Dentoclic

2008 [fecha de acceso 22 de febrero de 2008] URL disponible en:

http://www.itenaclinical.com/images/etudes/EtudeFdVESP.pdf

El retiro de las gutapercha y la preparación del conducto para el poste no debe

realizarse en un solo acto para evitar los riesgos de perdida de alineación y perforación

de la raíz, deben quitarse las gutapercha según la longitud predeterminada con

instrumentos como las fresas Gates Glidden o escariadores de Peeso antes de utilizar

las fresas del sistema de poste seleccionado (Figura 8). (34)

15

Figura 8. Sistemas de postes: A-Poste de zirconio; B- poste de resina compuesta

reforzado con fibras; C- poste de Titanio. Tomada de: Xible A A, Jesus Tavarez R R

De, Araujo C Dos R P De, Conti P C R, Bonachella W C.Effect Of Cyclic Loading

On Fracture Strength Of Endodontically Treated Teeth Restored With Conventional

And Esthetic Posts.J Appl Oral Sci. 2006;14(4):297-303.

Si se va a utilizar un poste metálico colado, es importante la disipación de cargas en la

región cervical de la raíz, esto se puede lograr mediante el efecto espejo (Figura

9).Este efecto se constituye por una porción del poste que se apoya sobre la porción

cervical de la raíz evitando el efecto cuña. (35)

Figura 9. Efecto Espejo. Tomada de: Contin I, Mori M, Nakakuki T. Retentores

Intraradiculares Fundidos. Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de

Campinas; 2003; Mar/Abr; Campinas, Brasil.

16

II.3.3 ANALISIS ELEMENTO FINITO

El análisis del elemento finito (FEM) se ha usado ampliamente, y en las últimas dos

décadas ha demostrado ser sumamente eficaz en la cirugía dental. De una manera

simple, Matson (1996) describe el análisis de elemento del finito como modelo

numérico de análisis de la estructura y los elementos continuos. La estructura a ser

analizada es dividida en los puntos pequeños (los elementos) interconectado a un

número finito de puntos (puntos nodales). En el campo biomédico, el FEM es un

método importante desde que puede evitar la necesidad de especimenes tradicionales;

y usando a un modelo matemático elimina la necesidad de un número grande de

dientes. Arola y cols. (2001) declaró que el FEM es fundamental en los estudios que

investigan las tensiones generadas en los dientes restaurados. La distribución de

tensión en el cervical, el medio y áreas del apical de la raíz son sumamente

importantes, por consiguiente es importante que la forma y tipo del material sean

menos traumáticos a la raíz dental durante la función masticatoria.(36)

Las variables pueden manipularse con la precisión de la computadora. El mismo

análisis de FEM repetido en cualquier momento obtendría un resultado idéntico al

100% .lo cual muestra que los resultados varían por la manipulación de las variables y

no por casualidad. Si un rasgo importante como las propiedades materiales, geometría,

el estado de la interfaz, que el límite, o carga del sistema real a ser evaluado se omite o

se representa inexactamente, el modelo puede ser deficiente o incorrecto (37).

Se desarrollo un modelo tridimensional de elementos finitos, de un canino inferior

restaurado con un poste colado y una corona completa metal–ceramica para evaluar la

distribución de esfuerzos sobre la dentina radicular. El modelo incluyó hueso

esponjoso, hueso cortical y ligamento periodontal. Se encontró que la pérdida ósea es

más importante que la longitud del poste en el comportamiento biomecánico de la

restauración, lo cual demuestra la importancia del efecto de férula que el hueso ofrece.

Además, la carga vertical es bien tolerada por el complejo dento-alveolar en

comparación con las cargas oblicuas, ya que ocurre una distribución uniforme del

esfuerzo producido por dicha carga (38).

17

En un estudio se usaron dientes sanos y dientes adelgazados en distintas áreas. Además, materiales como acero inoxidable, titanio, dióxido de circonio, fibras carbono y de vidrio con matriz de Bis-GMA. Se verificaron dos regiones de concentración de tensión: adyacente a la cresta del hueso alveolar y en el limite dentina-poste, se concentraron las tensiones y compresiones en la superficie palatina y facial, respectivamente, para todos los modelos analizados. En la porción de dentina cerca de la cresta del hueso alveolar, presentaron modelos similares de distribución de tensión. sin embargo, en el limite dentina-poste, los resultados más favorables fueron presentados por los postes de fibras de vidrio y postes de fibras de carbono, seguidos por el titanio, siendo los de acero inoxidable y los de dióxido de circonio los que presentaron resultados mas desfavorables. (39) Se utilizo el FEM donde se comparó los puntos de tensión según el material de poste generando fuerzas verticales y diagonales (Figura 10), con una fuerza vertical el mayor estrés se mostró en el área bucal del tercio cervical(a), el poste de metal mostró el máximo punto de tensión (b) y el área con menos tensión para los postes de metal se encontraba en la zona palatina del tercio cervical (c). Con una fuerza horizontal se observó que la tensión se localizaba en el límite poste - dentina a lo largo del tercio cervical (a) y que el poste de fibra de carbono presentaba tensión en el área media bucal (b). (40)

Figura 10.Análisis de distribución de tensiones aplicando fuerzas en sentido vertical y

diagonal. Tomada de: Adanir N, Belli S. Stress Analysis of a Maxillary Central

Incisor. Eur J Dent 2007; 2(1):67-71

18

III. METODOS PARA DISMINUIR STRESS DENTRO DEL CONDUCTO

CON PÉRDIDA EXCESIVA DE DENTINA

III.1USO DE MATERIALES ADHESIVOS

El ionómero se basa en una reacción ácido base y tiene propiedades importantes como

la liberación de flúor, la posibilidad de adherirse a las estructuras dentarias y poseer

una rigidez similar a la dentina, por lo cual es el material de elección en numerosas

aplicaciones restauradoras. (41)

Los postes prefabricados no presentan una morfología similar a la anatomía interna de

la pieza dentaria tratada endodonticamente, mas aun en el sector anterior y con mucho

más razón en piezas jóvenes, ya que la anatomía interna del conducto es en forma

elíptica. Cualquier poste prefabricado, de ser cementado en estas condiciones; el

espacio libre entre la dentina radicular y el poste deberá ser completada por el agente

cementante resinoso dual y/o de ionómero resina, los cuales funcionan de manera

adecuada cuando los espesores de los mismos son finos y delgados. (42)

Un diente endodonticamente tratado que presenta el espesor delgado de dentina puede

reforzarse usando los adhesivos dentales con la resina compuesta en el canal radicular.

Una técnica para restaurar un diente de esta manera es usar el Poste “Luminex”

(Figura 11) qué le permite al odontólogo fotopolimerizar los adhesivos y la resina

compuesta para restaurar estructuralmente el canal radicular. Después de la

fotopolimerización, se retira el poste, creando un nuevo canal rodeado por resina

compuesta íntimamente adaptada y unida a la dentina del canal radicular. Después de

que la dentina se ha reemplazado con la resina compuesta un canal radicular más

estrecho se ha formado. Con esta técnica se puede colocar un poste de metal o un

poste de fibra dependiendo de las necesidades del diente. (43)

19

Figura 11. Uso del poste “Luminex” para la reducción del ancho del conducto y posterior colocación de espigo de fibra preformado. Tomada de: Moosavi H, Maleknejad F, Kimyai S.Fracture Resistance of Endodontically-treated Teeth Restored Using Three Root reinforcement Methods.The Journal of Contemporary Dental Practice 2008; 9(1):1-9.

La ventaja principal de postes directos y centros que usan la resina compuesta como material para el aumento de las paredes de dentina delgadas pueden usarse para crear una retención adicional. Estudios clínicos e in vitro indican que el uso de los sistemas de postes de fibra reforzados con resina tiene éxito y se asocia con una baja incidencia de fracturas radiculares en comparación con los postes de metal directos. (19)

Saupe, Gluskin, Radke JR. Buscaron la mejor manera de restaurar un diente tratado endodonticamente con una extensa destrucción del conducto radicular. Utilizaron 40 incisivos centrales superiores que fueron preparados para simular una perdida de estructura. Se debe evitar al máximo remover la estructura dentinaria del canal. Una reconstrucción del canal con resina compuesta fotopolimerizable y la posterior confección de un poste es la mejor solución para aumentar la resistencia a la fractura y concluyeron que el refuerzo del conducto con resina aumenta en un 50% la resistencia a la fractura. (44)

Se han reportado que los nuevos postes y muñones estéticos de resina preservan la integridad de la estructura dentaria siendo más conservadores que los sistemas de postes colados. Además, el uso de estos postes permite la adhesión tanto a los tejidos dentarios como a materiales resinosos creándose un sistema de muñón-poste de un sólo componente o "monobloque" lo cual podría ayudar a la distribución de las fuerzas de la masticación a lo largo del diente, contribuyendo así al reforzamiento y durabilidad de la restauración. (45)

20

III. 2 POSTE ANATOMICO

Esta propuesta es planteada por la Dra. Simone Grandini y el Dr. Marco Ferrari de la

Universidad de Siena, Italia en el año 2000. El objetivo de esta técnica se desarrolla

teniendo en consideración que los postes pre fabricados no presentan una morfología

similar a la anatomía interna de la pieza dentaria tratada endodonticamente (Figura

12). Los postes anatómicos tienen como características la reducción significativa del

espesor del agente cementante y la dentina radicular sobre la cual toma contacto. (42)

Figura 12. Poste anatómico. Tomada de: Grandini Simone.Basic and clinical aspects

of selection and application of fiber posts [tesis doctoral]. Siena: School Of Dental

Medicine, University Of Siena; 2004.

Esta tendencia hacia la raíz más conservadora para la adaptación del poste sólo ha sido

posible gracias al progreso en el campo de materiales y técnicas de adhesión

(Grandinit al 2000, et de Ferrari al 2002). Como resultado de su adaptación precisa al

canal de la raíz, el poste prefabricado va a ser rodeado por una capa delgada y

uniforme de resina creando las condiciones ideales para la retención del poste (el et de

Boudrias al 2001). Aunque el poste anatómico es recomendado en todos los casos,

particularmente es eficaz para mejorar la retención del poste con los canales de forma

elíptica, o que exhiben una cantidad reducida de estructura de la raíz residual después

del tratamiento endodóntico; esta última situación obviamente contraindica un

levantamiento extenso de dentina para adaptar el canal a la forma del poste y por eso

se recomienda la adaptación opuesta del poste al canal, formando el poste según la

anatomía de la raíz. (46)

21

III.3 ALTERNATIVAS AL POSTE ANATOMICO

En dientes con endodoncia se puede restaurar con un composite el cual ofrece un gran

potencial como material restaurador y fibras adheribles de refuerzo las cuales ayudan

a formar un bloque sólido con tres materiales similares (diente, fibras y composite),

por otro lado la luz se va a reflejar al igual que en un diente natural, este poste se

puede confeccionar en el laboratorio, previamente tomando una impresión y

obteniendo un modelo de trabajo (Figura 13). El objetivo es crear una restauración con

lo máximo de fibras reforzadas dentro del composite en el conducto, polimerizándose

de una manera total y así poder preparar la corona de una manera convencional El uso

de fibras reforzadas para tratar dientes tratados endodónticamente, es una alternativa

de éxito simple y económica, especialmente donde la estética es importante, usando

esta técnica la propagación de fracturas verticales es virtualmente eliminada. (47)

Figura 13. Poste de fibra confeccionado en el laboratorio. Tomada de: Tanoue N,

Nagano K, Shiono H, Matsumura H. Application of a pre-impregnated fiber-

reinforced composite in the fabrication of an indirect dowel-core. Journal of Oral

Science 2007; 49(2): 179-82.

Otro método alternativo es el Reforpin que es un poste de fibra de vidrio adicional

(Figura 14) para la corona que brinda apoyo en dientes tratados endodonticamente.

Los diámetros y las formas anatómicas del Reforpin permiten su uso en cualquier

situación, en los canales muy estrechos y suprime la necesidad de una capa de

cemento gruesa dentro de los canales amplios. Sin embargo, estas fibras de refuerzo

de los postes compuestos han sido usadas por dentistas pero presentan pocas

evidencias científicas que apoya su uso. (48)

22

Figura 14. Conducto tratado con el uso de “Reforpin”. Tomada de: Moosavi H,

Maleknejad F, Kimyai S.Fracture Resistance of Endodontically-treated Teeth

Restored Using Three Root-reinforcement Methods.The Journal of Contemporary

Dental Practice 2008; 9(1):1-9.

23

IV. CONCLUSIONES

- El espesor dentinario remante después de la terapia endodóntica y la técnica de

preparación del poste es de importancia para el éxito del tratamiento, mientras

menor es el grosor de la dentina residual es mayor la posibilidad de fractura

radicular.

- Una preparación biomecánica conservadora permitirá una restauración con poca

perdida de espesor dentinario y tendrá mayor probabilidad de éxito. Según la

revisión bibliográfica, la técnica más conservadora es la rotatoria.

- Se debe desgastar únicamente el espacio necesario para que el poste encaje en el

conducto. Conservar como mínimo 1 mm de espesor de dentinario y 4 a 5 mm

aprox. de gutapercha para preservar el sellado apical cuando se realiza la

preparación del espacio para poste.

- El grosor del poste es fundamental para evitar la fractura, mientras mas grueso sea

este generará más tensión a la pieza dentaria. En cuanto al material de elección, el

poste debe tener el modulo de elasticidad similar a la dentina (18 a 47 GPa).

- La capa de cemento para la adhesión del poste al conducto debe ser delgada ya

que no presenta partículas de relleno y a más grosor habrá menor efectividad en la

adhesión.

- En la actualidad existen métodos para poder solucionar el problema de pérdida

excesiva de dentina evitando las fracturas y perdidas de piezas dentarias con el uso

de postes de fibras accesorios, el uso de postes anatómicos, uso de postes de fibras

realizados en el laboratorio y el uso de materiales como el ionómero modificado

con resina y la resina para reducir el diámetro del conducto antes de colocar el

poste.

24

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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