UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES "UNIANDES" FACULTAD DE CENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO - CIRUJANO. TEMA: LA ESCALA DE ALVARADO COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO Y SU CORRELACIÓN A HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS, EN PACIENTES INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE LA CIUDAD DE GUARANDA ENTRE MAYO A NOVIEMBRE DEL 2016. AUTOR: BONILLA BARREROS MEDARDO FRANCISCO ASESOR: DR. PIMIENTA CONCEPCIÓN IVÁN PORTADA AMBATO - ECUADOR j2017
Transcript of UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS...
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
"UNIANDES"
FACULTAD DE CENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE MÉDICO - CIRUJANO.
TEMA:
LA ESCALA DE ALVARADO COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO Y SU
CORRELACIÓN A HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS, EN PACIENTES
INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL ALFREDO
NOBOA MONTENEGRO DE LA CIUDAD DE GUARANDA ENTRE MAYO A
NOVIEMBRE DEL 2016.
AUTOR: BONILLA BARREROS MEDARDO FRANCISCO
ASESOR: DR. PIMIENTA CONCEPCIÓN IVÁN
PORTADA
AMBATO - ECUADOR
j2017
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por el Señor Medardo Francisco Bonilla Barreros, estudiante de la
Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “LA ESCALA
DE ALVARADO COMO METODO DIAGNOSTICO Y SU CORRELACION A
HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS, EN PACIENTES INTERVENIDOS
QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO
DE LA CIUDAD DE GUARANDA ENTRE MAYO A NOVIEMBRE DEL 2016.”,
ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en
la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES”, por lo que apruebe su presentación.
Ambato, Septiembre del 2017
_______________________________
DR. IVÁN PIMIENTA CONCEPCIÓN
ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Medardo Francisco Bonilla Barreros, estudiante de la Carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título
de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales;
a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Septiembre del 2017
_______________________________
Sr. Medardo Francisco Bonilla Barreros
C.I 0502861586
AUTOR
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Medardo Francisco Bonilla Barreros, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:
El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales
y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Septiembre del 2017
_______________________________
Sr. Medardo Francisco Bonilla Barreros
C.I 0502861586
AUTOR
DEDICATORIA
A mi Madre Rocío y a mi Padre Medardo quienes me dieron la vida; gracias a
ellos por su infinito amor, comprensión, consejos, apoyo y confianza para poder
cumplir este gran logro. A Ellos que son un Gran ejemplo de superación y
dedicación, unas excelentes Personas y sobre todo unos excelentes Padres.
A mis Hermanos Vanesa y Gandy, mis hermanos menores, gracias a ellos por
estar conmigo en todo momento apoyándome y sacándome una sonrisa a cada
día.
A mi Novia Estefanía, por su amor, comprensión y su apoyo incondicional en
este camino difícil.
A mi Abuelito “Pacho” que desde arriba me cuida, me da la fortaleza y es el guía
para cumplir mis metas. Y que en vida me dio varios consejos y sobre todo nos
enseñó el valor de la humildad y sencillez, y estoy cumpliendo lo que te prometí.
Por Ustedes es Posible esto, y sé que me seguirán apoyando en cada meta que
me proponga.
AGRADECIMIENTO
A Dios, ya que gracias a él Todo es Posible, colmándonos de bendiciones,
dándonos la salud y fortaleza para cumplir nuestros sueños.
A toda mi Familia Padres, Hermanos, Novia, Abuelitas, Tíos, Primos; gracias por
su apoyo, consejos y palabras de aliento que me ayudaron a culminar con esta
primera meta trazada.
Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todos los docentes de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes, por su trabajo diario, impartiendo
sus conocimientos, sus experiencias sin egoísmo alguno, para que podamos ser
unos excelentes profesionales.
A todo el personal del “Hospital Alfredo Noboa Montenegro” de Guaranda por
abrirme sus puertas para realizar mi año de Interno Rotativo De Medicina “IRM”,
en donde aprendí cosas nuevas y reforcé mis conocimientos; y por permitirme
realizar la presente investigación, permitiendo aportar con un trabajo que ayude
a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
ÍNDICE DE CONTENIDOS.
PORTADA
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CONTENIDOS
RESÚMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN. .............................................................................................. 1
Antecedentes de la investigación. ...................................................................... 1
Situación problemática. ...................................................................................... 2
Problema científico............................................................................................. 5
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ....................................5
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN. .................................... 5
OBJETIVOS. ...................................................................................................... 5
Objetivo general. .............................................................................................5
Objetivos específicos. .....................................................................................5
PREGUNTA CIENTÍFICA. ................................................................................. 6
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN. .............................................................. 7
JUSTIFICACIÓN. ............................................................................................... 9
RESÚMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS.................................................. 10
CAPÍTULO I. .................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO. ......................................................................................... 10
CAPÍTULO II .................................................................................................... 10
CAPÍTULO III ................................................................................................... 10
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD
CIENTÍFICA ..................................................................................................... 11
Aporte Teórico ..............................................................................................11
Novedad Científica .......................................................................................11
Significación Práctica ....................................................................................11
CAPÍTULO I. .................................................................................................... 13
MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 13
1.1 Antecedentes ..........................................................................................13
1.2 Anatomía ................................................................................................16
1.3 Apéndice .................................................................................................16
1.4 Configuración ..........................................................................................16
1.5 Histología ................................................................................................17
1.6 Vasos Y Nervios .....................................................................................17
1.7 Definición. ...............................................................................................18
1.8 Fisiopatología .........................................................................................18
1.9 Epidemiología. ........................................................................................20
1.10 Etiopatogenia. .......................................................................................20
1.11 Bacteriología. ........................................................................................22
1.12 Diagnóstico. ..........................................................................................23
1.12.1 Manifestaciones clínicas .................................................................23
Síntomas ...................................................................................................23
Signos clínicos...........................................................................................24
Signos clínicos en la apendicitis aguda: ....................................................24
1.13 Exámenes complementarios. .............................................................26
Laboratorio. ..................................................................................................26
1.14 Diagnóstico diferencial. .........................................................................30
1.15 Tratamiento. ..........................................................................................32
1.16 Complicaciones.....................................................................................33
1.17 Escalas de puntuación para diagnóstico de apendicitis aguda. .............34
1.17.1 Escala de Alvarado .........................................................................34
1.17.3 Escala de Ripasa ............................................................................35
1.18 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO. .................................37
CAPÍTULO II .................................................................................................... 39
2. MARCO METODOLÓGICO ......................................................................39
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN: HOSPITAL
ALFREDO NOBOA MONTENEGRO D GUARANDA. ...................................39
2.1.1 Ubicación geográfica. .......................................................................39
2.1.2 Reseña histórica. .................................................................................39
2.1.3 Servicio de Cirugía. ..........................................................................40
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN. ....................................................40
2.2.1 Modalidad de la Investigación. .............................................................40
2.2.2 Tipo de investigación. .......................................................................40
2.2.3 Diseño de Investigación. ...................................................................40
2.3 MÉTODOS. .............................................................................................40
2.4 POBLACIÓN Y MUESTRA. ....................................................................43
2.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. .................................................................43
2.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ................................................................43
2.8 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN. ..........................................................44
2.9 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN. ................................................44
2.10 PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................45
2.11 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
INVESTIGACIÓN ..........................................................................................46
2.12 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO II. ..............................55
CAPITULO III. .................................................................................................. 56
3.1 MARCO PROPOSITIVO. ........................................................................56
3.2 INSTITUCIÓN EJECUTORA...................................................................56
3.3 TIPO DE PACIENTE. ..............................................................................56
3.4 BENEFICIARIOS ....................................................................................56
3.5 ANTECEDENTES. ..................................................................................56
3.6 JUSTIFICACIÓN. ....................................................................................56
3.7 OBJETIVOS. ...........................................................................................57
3.7.1 OBJETIVO GENERAL ......................................................................57
3.7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................57
3.8 FACTIBILIDAD........................................................................................57
3.9 IMPACTO DE LA PROPUESTA. ............................................................58
3.10 DESARROLLO DE LA PROPUESTA. PLAN DE ACCIÓN ....................59
CONCLUSIONES GENERALES. ..................................................................... 60
RECOMENDACIÓN ......................................................................................... 61
BIBLIOGRAFÍA. ............................................................................................... 62
Índice de tablas.
Tabla No.1 Nemotecnia de la Escala de Alvarado ..................................... 34
Tabla No.2 Escala de Ripasa. ................................................................... 35
Tabla No.3 Distribución del Género ........................................................... 46
Tabla No.4 Frecuencia de Grupos de Edad. .............................................. 47
Tabla No.5 Frecuencia de valoración con la Escala de Alvarado. .............. 49
Tabla No.6 Frecuencia por Resultado Histopatológico .............................. 51
Tabla No.7 Escala de Alvarado versus Histopatológico……….....……….…....53
Índice de gráficos
Gráfico 1. Distribución del Género ............................................................. 46
Gráfico 2. Frecuencia por Grupos de Edad. ............................................... 47
Gráfico 3. Frecuencia de valoración con la Escala de Alvarado. ................ 49
Gráfico 4. Frecuencia Resultado Histopatológico. ..................................... 51
Gráfico 5. Escala de Alvarado versus Histopatológico………..……….…...53
RESUMEN.
La presente investigación sobre “LA ESCALA DE ALVARADO COMO
MÉTODO DIAGNÓSTICO Y SU CORRELACIÓN A HALLAZGOS
HISTOPATOLÓGICOS, EN PACIENTES INTERVENIDOS
QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO
DE LA CIUDAD DE GUARANDA ENTRE MAYO A NOVIEMBRE DEL 2016.”,
tuvo como objetivo relacionar la puntuación de la Escala de Alvarado para el
diagnóstico de Apendicitis Aguda con el resultado del estudio histopatológico,
como método diagnóstico eficaz para evitar la morbimortalidad por la misma. Se
trató de un estudio tipo no experimental, transversal, comparativo; siguiendo la
línea de investigación de UNIANDES. Se utilizó la historia clínica de cada
paciente intervenido quirúrgicamente en el período Mayo – Noviembre 2016. La
muestra estuvo conformada por pacientes de ambos géneros con diagnóstico de
Apendicitis Aguda, basado en los parámetros clínicos y de laboratorio de la
escala de Alvarado como herramienta diagnóstica, y posteriormente corroborar
el puntaje de la Escala con el reporte histopatológico. Los resultados fueron: con
Diagnóstico de Apendicitis Aguda en el género donde más se evidencio fue el
masculino y siendo la población adulta joven en donde más prevalece esta
patología. Un gran porcentaje de los pacientes estudiados presentaron un
puntaje de riesgo alto en la escala de Alvarado el cual es interpretado como
Diagnóstico de Apendicitis Aguda y que requieren tratamiento quirúrgico,
además se observó de acuerdo al reporte histopatológico que el grado de
apendicitis con mayor evidencia fue el de tipo Necrotizante.
Palabras clave: Escala de Alvarado, Apendicitis Aguda, Histopatológico.
ABSTRACT.
This research has the title “ALVARADO STAGE AS A DIAGNOSTIC METHOD
ON HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS IN PATIENTS AT ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO HOSPITAL IN GUARANDA CITY IN THE PERIOD MAY-
NOVEMBER 2016”. The main objective of this research is to relate punctuations
on hispathological findings with Alvarado’s scale in order to diagnoses patients
with acute appendicitis. The mentioned procedure is considered a diagnosis
method which prevents morbidity. This study is an experimental, comparative and
transversal study which is adjusted to UNIANDES University parameters. It was
important to use clinical records of patients who have had surgeries in the period
May- November 2016. Clinical as well as laboratory parameters were analyzed
under the Alvarado stage. The results were: with diagnosis of Acute Appendicitis
in the gender where the most evidence was the male and the young adult
population where this pathology prevails most. A large percentage of the patients
studied present a risk score on the Alvarado scale which is interpreted as
Diagnosis of Acute Appendicitis and requires surgical treatment. In addition,
according to the histopathological report, we observe that the degree of
appendicitis with the most evidence was the necrotizing type
Key Words: Alvarado stage, acute appendicitis, histopathological.
1
INTRODUCCIÓN.
Antecedentes de la investigación.
La apendicitis aguda está presente desde la aparición del hombre. Es la causa
más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en los servicios de emergencia
Datos epidemiológicos en EE.UU contabilizan hasta 30000 casos de Apendicitis
Aguda cada año, es decir el 7% de la población, presentándose con mayor
incidencia entre los 10 a 30 años de vida con predominio en hombres. (Wolfgang
Sther, 2010)
La primera apendicetomía reportada se practicó en 1735, y la descripción
histopatológica de la inflamación del apéndice y posterior evolución hacia
peritonitis fue publicada por Fitz en 1886. (Young, 2014)
En la mayoría de casas de salud se utiliza como método diagnostico la escala
de Alvarado la misma que abarca datos clínicos y de laboratorio, el doctor Alfredo
Alvarado publicó, en el año 1986 una Escala que consiste en dar un puntaje por
síntoma, signo y alteración de laboratorio encontrada en pacientes con sospecha
de apendicitis aguda. Posteriormente se suman los puntos y se clasifica según
corresponda.
Los criterios que considera la escala de Alvarado son dolor en fosa iliaca derecha
y leucocitosis >10,000 células/mm3 con 2 puntos, dolor migratorio, dolor a la
descompresión, fiebre, náusea o vómito, anorexia, leucocitosis, neutrofilia >75%
con 1 punto. Una vez que se establece el puntaje de Alvarado, se clasifica en
menor de 5 puntos a pacientes con duda diagnóstica, 5 a 6 sugestivo, 7 a 8
probable y 9 a 10 muy probables apendicitis, con una sensibilidad del 89% en el
diagnóstico de apendicitis. (Suárez, Pelayo, & Meriño., La escala de Alvarado
como recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda, 2015)
Se denomina apendicectomía negativa cuando el reporte de patología del
apéndice resecado es normal, se puede encontrar un apéndice normal pero con
otra patología intraabdominal, mientras que en la apendicectomía innecesaria
puede encontrarse el apéndice normal sin ninguna patología evidente. La
apendicectomía negativa habitualmente es llevada a cabo ante la duda
2
diagnóstica, o bien con la intención del cirujano de evitar una perforación
apendicular y sus complicaciones subsecuentes. (Mendoza, Rodríguez, &
Guerrero., 2010)
Una vez que se tenga certeza del diagnóstico de apendicitis aguda, el
tratamiento es quirúrgico (Apendicetomía abierta o laparoscópica), dependiendo
la Fase de Apendicitis encontrada durante el proceso quirúrgico se establecerá
el tratamiento antibiótico, se ha demostrado el beneficio de antibióticos en el
preoperatorio ya que reduce las complicaciones, mientras más pronto sea
diagnosticada la patología menor serán las complicaciones.
El objetivo de este estudio es evaluar las puntuaciones de la escala diagnóstica
de Alvarado en una serie de casos clínicos intervenidos quirúrgicamente con
diagnóstico de apendicitis aguda.
Situación problemática.
La apendicitis aguda está presente desde la aparición del hombre. En las
momias egipcias hay estigmas de su presencia. Prácticamente desconocida
hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se hablaba de Tiflitis y Peritiflitis.
Tres norteamericanos: Reginald Fitz, internista y patólogo del Massachusetts
General Hospital (Boston); Charles McBurney (Roosevelt´s Hospital (Nueva
York) y John Murphy (Chicago´s Cook County), ambos cirujanos, son los padres
del diagnóstico y del tratamiento operatorio. Europa esperó varias décadas para
aceptar la apendicetomía en forma regular. El término Apendicitis es debido a
Fitz. “El punto, el signo y la incisión” a McBurney y la” Tríada de Murphy” tienen
hoy plena vigencia. (Rengel, 2016)
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo en los
servicios de emergencia que requiere cirugía, se produce por una obstrucción de
la luz apendicular parece ser el episodio desencadenante en dos tercios de los
casos, principalmente como consecuencia de un fecalito en los adultos, y de
hiperplasia linfoide en los niños. Esta obstrucción provoca hipersecreción,
aumenta la presión luminal hasta que, finalmente, es mayor la presión en
capilares, venas y vasos linfáticos, lo que origina un infarto venoso en las áreas
3
terminales; en el moco más espeso se produce un crecimiento bacteriano en su
mayoría por anaerobios, siendo las más comunes: E. Coli, Bacteroides Fragilis
y especies de Pseudomonas. En la apendicitis aguda flegmonosa, las bacterias
invaden la pared; en la apendicitis supurativa, aumenta la distensión y la
infección con compromiso de la irrigación arterial que deriva en isquemia
apendicular. Si esto llega a producirse, se denomina apendicitis gangrenosa, que
puede transformarse en una perforada, dando lugar a una peritonitis focal o
difusa, siendo esta la complicación más común en esta patología.
Datos epidemiológicos en EE.UU contabilizan hasta 30000 casos de Apendicitis
Aguda cada años, es decir el 7% de la población, presentándose con mayor
incidencia entre los 10 a 30 años de vida con predominio en hombres. (Wolfgang
Sther, 2010)
En el 2010 la Apendicitis Aguda era la cuarta causa de morbilidad en el Ecuador,
en el 2015 se registró una tasa a de 23,38 caso por cada 10000 habitantes según
el INEC, con una tasa neta de mortalidad hospitalaria de 12,52 (personas
fallecidas en menos de 48 horas) por 1.000 egresos y 15,77 (personas fallecidas
en 48 horas más); siendo en este año la causa de mayor morbilidad en nuestro
país. (Instituto Nacional de Estadisticas y Censos( INEC), 2016)
El estudio realizado en la Escuela de Medicina de la Universidad Adnan
Menderes De Turquía Titulado:" ¿Deben los puntajes de Alvarado y Ohmann ser
indicadores reales para el diagnóstico de apendicitis y severidad de la
inflamación?” Obteniendo los siguientes resultados: Se encontró una correlación
positiva moderada entre el puntaje de Alvarado y el puntaje de Ohmann (r =
0,508; p <0,001). Tarifa de Alvarado que predijo con éxito el diagnóstico de
apendicitis aguda basado en los resultados histopatológicos fue
estadísticamente significativo (p = 0,027), mientras que la tasa de puntuación de
Ohmann no fue estadísticamente significativa (p = 0,807). Correlación entre
ambas calificaciones y grado de inflamación Realizado durante la operación fue
débil, pero se observó una significación estadística entre el sistema de
puntuación de Alvarado y el intraoperatorio Puntuación de gravedad (r = 0,30; p
= 0,002). No se observó diferencia estadística entre la puntuación de Ohmann y
la severidad intraoperatoria (R = 0,09, p = 0,384). (Yılmaz., 2017)
4
El Artículo realizado en el HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO "FREYRE DE
ANDRADE", LA HABANA, CUBA, Titulado “La escala de Alvarado como recurso
clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda” Obteniendo como resultados:
se comprobó la enfermedad histológicamente en 43 (86 %) de los operados.
Siete pacientes (14 %) con apéndice cecal normal. Los enfermos incluidos en el
grupo de alto riesgo (8-10 puntos) de la escala de Alvarado, se les confirmó la
enfermedad con la histología. Los pacientes con apendicitis aguda comprobada
por histología se ubicaron en las escalas de alto y mediano riego lo que
consideramos una fortaleza de la escala. Conclusiones: las cifras de apéndices
normales no difieren en la literatura revisada. Los pacientes operados por
apendicitis aguda y clasificada en el grupo de alto riesgo a todos se le
confirmaron la enfermedad histológicamente. (Suárez, Pelayo, & Meriño, La
escala de Alvarado como recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis
aguda, 2015)
El Trabajo De Grado Realizado en la UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE
MANABÍ Titulado “Correlación Entre El Diagnóstico Clínico Y De Laboratorio De
Apendicitis Aguda Frente A Los Hallazgos Anatomopatológicos En Pacientes
Hospitalizados En El Área De Cirugía Del Hospital IESS De Manta Entre El
Periodo De Mayo Del 2012 A Febrero Del 2013”. Obteniendo los siguientes
hallazgos durante 10 meses de investigación la clínica principal en todos los
pacientes estudiados fue el dolor abdominal, además se pudo encontrar en los
hallazgos anatomo-patológicos Apéndice normal (Blanco) con y sin presencia de
leucocitos, se pudo observar más casos de Apendicitis en el sexo masculino que
en el femenino, con mayor frecuencia Apendicitis Grado II es decir Flegmonosa.
Se concluye que existen más casos de apendicitis aguda en el sexo masculino
en un rango de edades entre 17 y 29 años de edad, se pudo observar en el
transcurso de este estudio que si existieron casos de apéndice normal en un
mínimo porcentaje gracias a que se realiza un buen examen físico y datos de
laboratorio que ayudan a corroborar el diagnóstico.
5
Problema científico.
¿Cuál es la Relación entre el puntaje de la Escala de Alvarado y el resultado
histopatológico en pacientes con apendicitis aguda intervenidos quirúrgicamente
en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el período Mayo a Noviembre del
2016?
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN.
Objeto de investigación: Escala de Alvarado: Manejo y Diagnostico de
Apendicitis Aguda
Campo de acción. Urgencias Médicas - Cirugía
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN.
Salud Pública
Emergencias Médicas
OBJETIVOS.
Objetivo general.
Relacionar la puntuación de la Escala de Alvarado para el diagnóstico de
Apendicitis Aguda con el resultado del estudio histopatológico, como método
diagnóstico eficaz para disminuir la morbimortalidad por la misma.
Objetivos específicos.
Fundamentar teórica y científicamente la apendicitis aguda, así como la
Escala de Alvarado como herramienta diagnóstica de apendicitis aguda.
Caracterizar epidemiológicamente a los pacientes diagnosticados de
apendicitis aguda a quienes se les aplicó la Escala de Alvarado en
relación con la clasificación histopatológica descrita en la biopsia
postoperatoria.
Elaborar un protocolo para la aplicación de la escala de Alvarado como
herramienta diagnóstica en pacientes con sospecha de apendicitis aguda
valorados en el Servicio de Urgencia del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro de Guaranda.
6
PREGUNTA CIENTÍFICA.
¿La Escala de Alvarado constituye una herramienta útil para el diagnóstico
de Apendicitis Aguda con la cual se puede intervenir oportunamente al
paciente reduciendo complicaciones en esta patología según los hallazgos
encontrados en el histopatológico.?
7
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN.
VARIABLES CLASIFICACIÓN DE LA
VARIABLE
DEFINICIÓN CONCEPTUAL DIMENSIONES INDICADORES
Edad Variable cuantitativa discreta a
intervalos
Años cumplidos hasta la fecha
actual
Rangos de edad Años
5-12 años
13-18 años
19-45 años
46-65 años
Género Variable cualitativa nominal,
dicotómica
Se refiere a las características
biológicas y fisiológicas que
definen a hombres y mujeres
-
Masculino/ Femenino
Escala de
Alvarado
Variable cualitativa ordinal,
politómica.
Escala por intervalos
cuantitativa.
Conjunto de medidas clínicas (3
signos; 3 síntomas) y de
laboratorio (2 parámetros) que
se utiliza para el diagnóstico de
apendicitis aguda
La nemotecnia utilizada para la Escala
de Alvarado es MANTRELS que
significa:
M – Migración del dolor (a cuadrante
inferior derecho). 1 punto.
A – Anorexia y/o cetonuria. 1 punto.
N – Náuseas y/o vómitos. 1 punto.
Escala de Alvarado
0-4 puntos= Baja Probabilidad de Apendicitis
Aguda,
5-6 puntos= Probable Apendicitis Aguda.
7 o más puntos= Apendicitis Aguda,
Tratamiento Quirúrgico.
8
Elaborado por: Bonilla Francisco.
T – Dolor en cuadrante inferior derecho
(del inglés Tenderness). 1 punto.
R – Rebote. 2 puntos.
E – Elevación de la temperatura > de
38°C 1 Laboratorio. 1 punto.
L – Leucocitosis > de 10,500 por mm3. 2
puntos.
S – Desviación a la izquierda de
neutrófilos > del 75%. 1 punto.
Resultado
histopatológico
Cualitativa ordinal, politómica Es la inflamación del apéndice
cecal que obedece a una
alteración en su flujo vascular,
diagnosticado por revisión macro
y microscópica.
Evaluación histopatológica de la pieza
quirúrgica (apéndice cecal)
-apéndice con hiperplasia folicular
linfoide (normal)
-apendicitis congestiva o catarral
-apendicitis flegmonosa o supurativa
-apendicitis gangrenosa o necrótica
-apendicitis perforada
9
JUSTIFICACIÓN.
La Apendicitis aguda al ser una de las primeras causas de hospitalización por
abdomen agudo se requiere de un diagnóstico temprano y eficaz, para establecer
una intervención inmediata y reducir las complicaciones que esta patología conlleva;
por consiguiente aquellos instrumentos que permitan dar un diagnóstico temprano
y eficaz, son de gran ayuda y utilidad para disminuir complicaciones e
intervenciones innecesarias.
Para lo que se plantea el uso de la Escala de Alvarado que es un sistema por puntaje
aplicado a pacientes con dolor abdominal o con sospechosa de apendicitis aguda
que nos permitirá conocer si realmente este sistema puede aportar un diagnóstico
más temprano y con mayor certeza en esta patología. Además de concordar con el
resultado histopatológico y evitar apendicectomías negativas, intervenciones
innecesarias y días de hospitalización prolongados.
Además es importante conocer si esta escala al ser fácil de aplicar por su sencillez
clínica y porque no se requiere de muchos exámenes de laboratorio puede ser
utilizada como una herramienta diagnóstica por los médicos en el servicio de
Emergencia y Cirugía en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda.
Asimismo al desarrollar este trabajo de investigación conseguiremos mejorar la
atención de manera pronta y oportuna de todos los pacientes del servicio de
emergencia que lleguen con dolor abdominal, ya que se les brindaría un diagnóstico
preciso disminuiríamos la Morbi-Mortalidad por esta patología.
10
RESUMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS.
CAPÍTULO I.
MARCO TEÓRICO.
1. Apéndice:
1.1. Anatomía.
1.2. Definición.
1.3. Antecedentes.
1.4. Epidemiologia.
1.5. Fisiopatología.
1.6. Bacteriología.
1.7. Diagnóstico.
1.8. Diagnóstico diferencial.
1.9. Tratamiento.
1.10. Complicaciones.
2. Escalas de puntuación para apendicitis aguda.
3. Escala de Alvarado como método diagnóstico: Historia, Parámetros y
mediciones que evalúa.
4. Conclusiones del capítulo.
CAPÍTULO II
Contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio en el
proyecto de investigación. Muestra los cuadros estadísticos y a partir de este
análisis se desarrollarán la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo.
Finalmente se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales
desarrolladas por el autor.
CAPÍTULO III
Contendrá la propuesta de este trabajo de investigación. Finalmente se
desarrollarán las conclusiones y las recomendaciones finales del trabajo realizado,
mediante ideas del autor con respecto a los resultados obtenidos. Se detallará la
11
bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el presente proyecto
de investigación.
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA
Aporte Teórico
El siguiente trabajo de investigación es de interés social y médico ya que va a
contribuir a la utilización de la Escala de Alvarado como herramienta para el
diagnóstico de apendicitis aguda de manera temprana y oportuna; ya que un
sistema de puntuación clínica como es la escala de Alvarado y nos da la
probabilidad de que un paciente este cursando un cuadro de apendicitis y ayudaría
a tomar decisiones para su tratamiento debido a su diseño de rápida y simple
aplicación. Mejorando y facilitando la precisión diagnóstica, con el fin de reducir
apendicectomías negativas, además de disminuir la presencia de complicaciones.
Finalmente, también permitirá una reducción en los gastos por hospitalización
prolongada, estudios diagnósticos costosos y ausencia laboral por un mayor
número de días de recuperación.
Novedad Científica
La presente investigación confirmará la utilidad de la Escala de Alvarado en el
diagnóstico de Apendicitis Aguda teniendo en cuenta los hallazgos histopatológicos
y para la certeza diagnóstica de pacientes con cuadro de dolor abdominal o con
sospecha de apendicitis aguda atendidos por el Servicio de Emergencia para de
esta forma disminuir intervenciones innecesarias, evitar complicaciones, además
de una disminución de gastos hospitalarios.
Significación Práctica
Esta investigación es útil y de interés para el personal de salud, pacientes que
acudan al Hospital y población en general, para concientizar los riesgos y
complicaciones que pueden existir si no existe diagnóstico temprano y por ende una
intervención inmediata.
12
Finalmente es factible investigar científicamente este problema, por cuanto se
cuenta con los conocimientos básicos requeridos, se puede acceder a bibliografía
especializada y además se cuenta con los recursos humanos que son los pacientes
que fueron atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro de Guaranda.
13
CAPÍTULO I.
MARCO TEÓRICO
1.1 Antecedentes.
La historia de la apendicitis aguda es de mucho interés y de una gran enseñanza.
En toda la vida humana está presente. Personas no médicas ya señalaban en el
pasado esta pequeña víscera, rudimento de intestino. Este fragmento, restos,
rudimento o como queramos nombrarlo, ha tenido un comportamiento muy
particular en la vida humana, al sufrir cambios infecciosos-inflamatorios, siendo
responsable de un gran número de muertes a lo largo de la historia de la humanidad.
En algunas momias egipcias se han encontrado signos, estigmas, de lo que muy
probablemente fueron secuelas de procesos inflamatorios importantes del abdomen
inferior, “del hipogastrio derecho”, como ha sido llamado por algunos historiadores
médicos. (Young, 2014)
Se considera a la apendicectomía uno de los mayores adelantos en salud pública
en los últimos 150 años. Se le llamó en la antigüedad “mal del vientre.” Es la
operación de urgencia que se practica con más frecuencia en la actualidad en el
mundo. Se le ha considerado una enfermedad de los jóvenes ya que el 40 % se
presenta en personas entre 10 a 29 años. Se estima que un 7 % de todas las
personas tienen una extirpación quirúrgica del apéndice en algún momento de su
vida. Hay cifras que arrojan 10 intervenciones quirúrgicas por cada 10.000 pacientes
con mayor presentación entre la segunda a cuarta década, con una edad promedio
de 31,3 años y una edad mediana de 22 años, con ligero predominio en la relación
hombre-mujer. (Rengel, 2016)
En 1492, ese gran genio de nuestra civilización occidental, Leonardo Da Vinci hizo
la primera descripción e ilustración del apéndice, llamándolo “orecchio” (oreja en
italiano), para señalarlo como apéndice auricular del ciego, aunque esto solo fue
publicado en el siglo XIX. En 1521, otro italiano, Giacomo Berengario Da Carpí,
médico anatomista de Bologna, hace su primera descripción anatómica.
14
En 1543, Andreas Vesalius realiza el primer dibujo de un apéndice normal. Lo hace
público en su maravillosa obra: De Humani Corporis Fábrica. En 1544, Jean
François Fernel realiza la primera publicación de una probable apendicitis
perforada.
En 1561, Vidus Vidius lo bautiza con el nombre de “apéndice vermiforme.” En 1735:
encontramos la publicación de Claudius Amyand fundador del Hospital Saint
George´s, en Londres. En ella se expone la realización de la primera
apendicectomía en un ser humano vivo: un niño de 11 años con una hernia inguino-
escrotal de larga data. C. Amyand hizo una incisión escrotal encontrando un
apéndice perforado por un alfiler dentro del saco herniario. Encontró además una
fístula fecal con un orificio externo en el muslo derecho. Extirpó el apéndice, el
epiplón mayor y abrió la fístula. Hubo recuperación total del púber.
En 1824, Louyer Villermay demuestra en las autopsias practicadas a dos jóvenes
un apéndice gangrenado y los presenta en la Royal Academy of Medicine en París.
Estos motivan al Internista François Melier quien describe luego 6 pacientes
autopsiados con hallazgos compatibles con apendicitis, uno de ellos con la
sospecha del proceso inflamatorio antes de su muerte. Melier prácticamente llega a
sugerir la remoción del apéndice en 1827. (Rengel, 2016)
En junio de 1886 se realizó el congreso de la Asociación Americana de Médicos en
Washington, DC. Muchos líderes de la medicina americana estuvieron presentes,
como Sternberg, Prudden, Osler y otros. El 18 de junio el Dr. Reginald H. Fitz
presentó su conferencia titulada “Perforating inflammation of the vermiform
appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment”. En este
escrito, Fitz enfatizó que el origen de la mayoría de los procesos inflamatorios de la
fosa ilíaca derecha están en el apéndice. Describe con claridad el cuadro clínico y
lo más sorprendente es que propone la cirugía temprana como tratamiento, siendo
además el primero que utilizó el término apendicitis. Sostuvo su proposición con las
15
autopsias de 257 casos de perforaciones del apéndice que comparó con 209 casos
de tiflitis y peritiflitis. La muerte en la apendicitis es por shock después de la
peritonitis y el proceso puede extenderse al mesenterio.
Fitz terminó su conferencia con estas afirmaciones: “La vital importancia del
diagnóstico temprano de la apendicitis perforada es obvia. El diagnóstico, en la
mayoría de los casos, es comparativamente fácil. El eventual tratamiento por
laparotomía es generalmente indispensable. Síntomas urgentes demandan la
inmediata exposición del apéndice perforado, después de la recuperación del shock,
y su tratamiento de acuerdo con los principios quirúrgicos. Si la espera se justifica,
el absceso resultante, por regla intraperitoneal, debería ser incindido tan pronto
como sea evidente. Esto es usualmente en el tercer día después de la aparición de
los primeros síntomas característicos de la enfermedad”.
Sir Frederick Treves (1893-1923), cirujano, escritor e historiador inglés, contribuyó
a la difusión de las ideas de Fitz. Su influyente conferencia “Relapsing tyflitis treated
by operation”, cuyo texto recibió la Royal Medical and Chirurgical Society en
septiembre de 1887, se leyó en febrero de 1888 y se publicó en el mismo año.
Treves fue quien, en 1902, operó de apendicitis a Eduardo VII tres días antes de la
programada coronación, desde luego pospuesta, y quien cuidó a Joseph Merrick, el
“Hombre Elefante”.
La primera vez que se removió el apéndice quirúrgicamente fue en 1735 por el Dr.
Claudius Amyand (1681-1740) fundador del St. George´s Hospital y cirujano del
Westminster Hospital de Londres.
Posteriormente con el impulso de la laparoscopia operatoria el Dr. Kurt Semm posee
el crédito de haber realizado con éxito la primera apendicectomía laparoscópica en
1981. Con las ventajas que la cirugía de invasión mínima ofrece. (Young, 2014)
16
1.2 Anatomía.
El primordio del ciego y el apéndice vermiforme, la protuberancia cecal, aparece en
la sexta semana como una elevación sobre el borde antimesentérico del extremo
caudal del asa del intestino medio. El ápex de la protuberancia cecal no cree tan
deprisa como el resto de la protuberancia, por lo que al principio el apéndice es un
divertículo pequeño del ciego. El apéndice crece rápidamente en longitud, y en el
nacimiento es un tubo relativamente largo que se origina en el extremo distal del
ciego. Después del nacimiento, la pared del ciego crece de forma desigual, por lo
que el apéndice en su cara medial. La posición del apéndice es muy variable.
Cuando el colon ascendente se prolonga, el apéndice puede desplazarse
posteriormente al ciego (apéndice retrocecal) o al colon (apéndice retrocólico).
También puede descender sobre de la pelvis (apéndice pelviano).
Aproximadamente, en el 64% de las personas el apéndice se sitúa retrocecalmente.
(Moore & Persaud, 2008)
1.3 Apéndice.
El apéndice es una prolongación del ciego que nace de su pared medial o en
inferiormente al orificio ileocecal.
Mide de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8mm de diámetro.
Constituye el segmento terminal, de calibre reducido, del ciego primitivo. Su punto
de implantación está situado al principio en la extremidad del ciego; así se encuentra
todavía en el recién nacido. A continuación, el origen del apéndice se desplaza
gradualmente a la pared medial, debido a la preponderancia del desarrollo de la
pared lateral (Quénu y Heitz- Boyer).
1.4 Configuración.
Presenta generalmente la forma de un tubo cilíndrico más o menos flexuoso.
Su cavidad es también normalmente cilíndrica. Se abre en el ciego por medio de un
orificio provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de
válvula de Gerlach.
17
1.5 Histología.
Su pared tiene 4 capas:
Mucosa: Encontramos epitelio, corion y muscular de la mucosa. El epitelio
es cilíndrico simple con abundantes células caliciformes, células
neuroendocrinas, células madres regenerativas y células M que captan
péptidos desde la luz y los presentan a los linfocitos.
Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia o corion con abundante
MALT diseminado y formando folículos linfoides, en cuyos centros
germinales se encuentran macrófagos, algunos de ellos con cuerpos
apoptósicos.
En la profundidad del corion está la muscular de la mucosa.
Submucosa: está formada por tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con
pequeños ganglios de neuronas motrices parasimpáticas y delgados nervios
mielínicos y amielínicos.
Muscular externa: está formada por músculo liso unitario o visceral
ricamente inervado; entre las capas musculares se encuentran pequeños
ganglios parasimpáticos.
Adventicia: formada por una membrana serosa compuesta por epitelio
escamoso simple que descansa sobre una delgada capa de tejido conectivo
laxo.
1.6 Vasos Y Nervios.
Arterias. Las arterias del ciego son las arterias cecales anterior y posterior,
ramas de la arteria ileocólica. El apéndice vermiforme está irrigado por la
arteria apendicular, que nace habitualmente de la arteria cecal posterior, y a
veces de la ileocólica.
18
Venas. Son satélites de las arterias y tributarias de la vena mesentérica
superior.
Linfáticos. Los linfáticos del ciego siguen el trayecto de los vasos
sanguíneos, atravesando a menudo pequeños nódulos linfáticos prececales
y retrocecales, y se vierten en los nódulos linfáticos ileocólicos.
Los linfáticos del apéndice vermiforme se dirigen también a los nódulos
linfáticos ileocólicos, directamente o después de haber atravesado algunos
nódulos que contiene a veces el mesoapéndice.
Nervios. Proceden del plexo celíaco por medio del plexo mesentérico
superior. (Rouviére & .Delmas, 2001)
1.7 Definición.
La apendicitis aguda es la inflamación aguda del revestimiento interno del apéndice
vermicular o cecal que se extiende al resto de estructuras.
Es una enfermedad común y una de las causas más frecuentes de abdomen agudo
quirúrgico, la cual si no es tratada y diagnosticada y tratada oportunamente presenta
serias complicaciones, tales como perforación, peritonitis y sepsis. (Eulofi & Véliz,
2014)
1.8 Fisiopatología.
El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz.
Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular. Menos frecuentes
son la hipertrofia de tejidos linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos
previos, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales. La
frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio. Se
reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de
las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis
gangrenosa con rotura.
19
Existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final
del apéndice. La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción
en asa cerrada y la continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular
da lugar a una rápida distensión. La distensión del apéndice estimula terminaciones
nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo
y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo.
Así mismo, se estimula el peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal
manera que al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos
cólicos al dolor visceral. La distensión aumenta por la continuación de la secreción
mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias que residen en el apéndice. La
distensión de esta magnitud suele causar náuseas y vómitos reflejos, y el dolor
visceral difuso se torna más intenso. A medida que asciende la presión en el órgano,
se excede la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el flujo
arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitación y congestión vascular.
El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo
parietal de la región, lo cual suscita el cambio característico del dolor hacia el
cuadrante inferior derecho.
La mucosa del tubo digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del
riego y en consecuencia se altera temprano su integridad en el proceso, lo que
permite una invasión bacteriana. Conforme la distensión progresiva afecta primero
el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre más el área con la
irrigación más deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en el borde
antimesentérico. Al progresar la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del
riego y el infarto ocurre perforación, las más de las veces a través de una de las
áreas infartadas en el borde antimesentérico.
Por lo regular, la perforación tiene lugar justo después del punto de obstrucción, no
tanto en la punta por el efecto del diámetro sobre la tensión intraluminal. Esta
secuencia no es inevitable y algunos episodios de apendicitis aguda remiten en
20
apariencia de manera espontánea. Muchos pacientes quirúrgicos en los que se
encuentra de modo incidental una apendicitis aguda proporcionan un antecedente
de ataques iniciales, pero menos graves, antes de la aparición del dolor en el
cuadrante inferior derecho. (Schwartz Principios de Cirugia, 2011)
1.9 Epidemiología.
Aproximadamente el 7% de la población occidental tendrá apendicitis aguda
durante su vida. Es la urgencia quirúrgica abdominal más común en Estados
Unidos, en donde cada año se realizan cerca de 250.000 apendectomías.
La incidencia es cercana a 10 por cada 10.000 pacientes, las tasas más altas se
presentan entre el segundo y cuarto decenio de vida con un promedio de 31,3 años
y una media de 22 años. Con predominio en hombres. (Eulofi & Véliz, 2014)
En el 2010 la Apendicitis Aguda era la cuarta causa de morbilidad en el Ecuador, en
el 2015 se registró una tasa a de 23,38 caso por cada 10000 habitantes según el
INEC, con una tasa neta de mortalidad hospitalaria de 12,52 (personas fallecidas
en menos de 48 horas) por 1.000 egresos y 15,77 (personas fallecidas en 48 horas
más); siendo en este año la causa de mayor morbilidad en nuestro país. (Instituto
Nacional de Estadisticas y Censos( INEC), 2016)
1.10 Etiopatogenia.
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas
manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y
que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que
es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:
Apendicitis Congestiva o Catarral.
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción
mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal
produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide,
que produce un exudado plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas
21
superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de
la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Flegmonosa o Supurativa.
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente
destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado
mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en
todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie; si
bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del
contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.
Cuando el proceso flegmonoso es muy intenso, la congestión y la distensión del
órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor agresividad de las
bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrosis
total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo
oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el
borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace
francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la
perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas
intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es
efectivo, da lugar al Plastrón Apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el
bloqueo es adecuado, dará lugar al Absceso Apendicular, éste tendrá una
22
localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus
espesa a tensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta
epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que
es la complicación más severa de la apendicitis. (Pujada, Antonio, Vega, Torres, &
Carrasco., 2008).
1.11 Bacteriología.
La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos
que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno
encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa
y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes. Le sigue en
importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli; una variedad de
otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo
estériles. En los estados flegmonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos
positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de
complicaciones infecciosas es bajo.
La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y
bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado
es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando un incremento
alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios. (Schwartz
Principios de Cirugia, 2011) (Pujada, Antonio, Vega, Torres, & Carrasco., 2008)
23
1.12 Diagnóstico.
1.12.1 Manifestaciones clínicas
Síntomas
El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera
característica, al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o en
el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos
intermitentes superpuestos. Después de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por
lo general en el transcurso de 4 a 6 h, se localiza el dolor en el cuadrante inferior
derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor, puede variar. En algunos
pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el cuadrante inferior derecho y
permanece allí.
Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las
variaciones del punto principal de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un
apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor
en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la
espalda; un apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico y un apéndice
retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria
espermática y el uréter. La mala rotación intestinal también induce patrones de dolor
confusos. El componente visceral se encuentra en la localización normal, pero el
componente somático se reconoce en la parte del abdomen en que se detuvo la
rotación del ciego.
La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe
dudarse del diagnóstico si el paciente no es anoréxico. Aunque casi 75% de los
enfermos presenta vómito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los
individuos sólo vomita una o dos veces, lo cual se debe a estimulación neural y
presencia de íleo. Casi todos los sujetos proporcionan un antecedente de
estreñimiento que inicia antes del dolor abdominal y muchos piensan que la
defecación lo alivia. Algunos pacientes, en particular los niños, presentan diarrea de
tal manera que el patrón de la función intestinal tiene poco valor en el diagnóstico
diferencial.
24
La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia
diagnóstica diferencial. En más de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el
primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vómito (si ocurren).
Cuando este último precede a la aparición del dolor, debe dudarse del diagnóstico
de apendicitis. (Schwartz Principios de Cirugia, 2011)
Signos clínicos
Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde
levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión
facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con
perforación apendicular y peritonitis, las facies puede ser tóxica pálida y con tinte
terroso (facies peritonítica).
Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal;
cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una
posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más
ostensible a medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la
temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de
bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flegmonosos
agudos o complicados se encuentra temperatura elevada. Escalofríos significan
bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
Signos clínicos en la apendicitis aguda:
Al explorar el abdomen suele observarse una disminución de los ruidos intestinales
y sensibilidad focal, con reacción de defensa muscular voluntaria. La sensibilidad
25
se localiza directamente sobre el apéndice, y generalmente coincide con el punto
de McBurney que se localiza a un tercio de una línea que va desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el ombligo. El apéndice normal es muy móvil, de modo que
puede inflamarse en cualquier punto de un círculo de 360° alrededor de la base del
ciego. Debido a ello, puede variar el punto de máximo dolor y sensibilidad. Durante
la exploración física se puede provocar la irritación peritoneal, observándose una
reacción de defensa voluntaria e involuntaria, percusión, o sensibilidad de rebote.
Cualquier movimiento, como la tos (signo de Dunphy) puede acentuar el dolor.
También pueden observarse otros signos, como dolor en el cuadrante inferior
derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo denominado como signo de
Rovsing, dolor durante la rotación interna de la cadera que es el signo del obturador;
indica una posible apendicitis pélvica y dolor durante la extensión de la cadera
derecha (signo del iliopsoas, típico de la apendicitis retrocecal).
Si se perfora el apéndice, el dolor abdominal se hace muy intenso y más difuso, y
aumenta el espasmo de los músculos abdominales, produciendo rigidez. Aumenta
la frecuencia cardiaca y la temperatura supera los 39 "C. El paciente puede parecer
muy enfermo y necesitar un breve ciclo de reanimación hídrica y antibioterapia antes
de proceder a inducir la anestesia. En ocasiones, el dolor puede disminuir
ligeramente al romperse el apéndice debido al alivio de la distensión visceral,
aunque no es frecuente observar un verdadero intervalo sin dolor. (Balsibrea, 2007)
Existen dos triadas que son muy utilizadas en cuanto al cuadro clínico de
apendicitis:
De Murphy:
Dolor abdominal.
Náuseas y vómitos.
Fiebre.
De Dieulafoy:
Hiperestesia cutánea en Fosa
Ilíaca Derecha.
Defensa muscular en Fosa Ilíaca
Derecha.
Dolor provocado en Fosa Ilíaca
Derecha.
26
1.13 Exámenes complementarios.
Laboratorio.
Las determinaciones de laboratorio más utilizadas en el diagnóstico de apendicitis
aguda son el recuento de glóbulos blancos y su fórmula. Aproximadamente 70 %
de los pacientes con apendicitis presentan leucocitosis superior a 10.000/mm3 y
una derivación a la izquierda de su fórmula. Sin embargo, el recuento leucocitario
es normal en un número importante de pacientes con apendicitis aguda (30 %), aún
en presencia de apendicitis perforada; además, la leucocitosis está presente en 25-
75 % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha. En
conclusión, a pesar de su elevada sensibilidad, su utilidad en la práctica diaria es
limitada a causa de su escasa especificidad. Cuando existe una discordancia entre
el recuento de glóbulos blancos y los hallazgos clínicos, son éstos los que deben
ser tenidos en cuenta en el diagnóstico de apendicitis aguda. El único valor de un
recuento leucocitario normal es que refuerza la decisión de observar, en lugar de
operar inmediatamente, a un paciente con signos clínicos equívocos de apendicitis
aguda.
Es frecuente la determinación de análisis de orina en pacientes con sospecha de
apendicitis. No obstante, la identificación de un número significativo de
microorganismos en el sedimento urinario, aunque indica la presencia de infección
urinaria, no descarta un diagnóstico de apendicitis aguda.
Radiografía convencional. Si bien no hay ningún signo radiológico patognomónico
de apendicitis aguda, la radiografía simple de abdómen ha sido uno de los
exámenes más utilizados en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios
signos radiológicos han sido descritos: gas o fecalito en el apéndice; nivel líquido o
dilatación del íleon terminal, ciego o colon ascendente; deformidad, edema u
obliteración del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo
o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de estos signos
son específicos de apendicitis aguda y pueden ser encontrados en pacientes con
otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha y en sujetos normales. Por estas
27
razones, en pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de apendicitis aguda no
complicada, no es aconsejable el uso sistemático de la radiografía simple de
abdomen.
Colon por enema. El uso del colon por enema en la apendicitis aguda se basa en
el hecho de que un apéndice normal puede ser rellenado con bario, mientras que
un apéndice obstruido como consecuencia del proceso inflamatorio no permite el
pasaje de la sustancia de contraste. Sin embargo, ambas premisas son
cuestionables. En primer lugar, aproximadamente 10 a 20 % de los apéndices
normales no se rellenan con bario.
En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizado en un sector del
apéndice y, por lo tanto, puede haber relleno parcial o total con bario en un apéndice
inflamado. Se han descripto también signos indirectos de apendicitis en el colon por
enema, como defecto extrínseco en la pared del ciego y su irritabilidad. Aunque se
publicaron altos índices de sensibilidad y especificidad del colon por enema en el
diagnóstico de apendicitis aguda, los problemas técnicos (incomodidad, consumo
de tiempo, exposición a radiaciones) limitan su uso a casos seleccionados.
Ecografía. A partir de su introducción en 1986, la ecografía apendicular ha sido
cada vez más empleada en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis
aguda. Este método puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus
complicaciones evolutivas con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables.
Además, en ausencia de apendicitis aguda, ocasionalmente se puede establecer
durante el examen un diagnóstico alternativo.
Un examen ecográfico es de utilidad diagnóstica cuando el músculo psoas 'y los
vasos ilíacos externos son perfectamente identificados y la compresión del ciego e
íleon terminal con el transductor permite evaluar la región retrocecal.
El apéndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego, que se origina
en la porción inferior del ciego. En el plano transversal la submucosa se identifica
28
como un anillo ecogénico, rodeado de una capa externa hipoecogénica, que
representa la túnica muscular Además de identificar el apéndice, se debe investigar
la integridad de la línea ecogénica de la submucosa y la presencia de fecalitos y de
colecciones periapendiculares.
La eficacia diagnóstica de la ecografía en la apendicitis aguda ha sido probada en
varios estudios prospectivos. La sensibilidad actual del método es del 84 al 96 % y
la especificidad del 94 al 98 %.
Cuando se excluye ecográficamente la apendicitis aguda, se debe tratar de
establecer en el mismo examen un diagnóstico alternativo. Se examina todo el
abdómen con ecografía convencional y si es necesario en mujeres jóvenes, se
completa el examen con ecografía transvaginal. La ecografía tiene excelente
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patologías que se presentan con
signos y síntomas similares a la apendicitis aguda. Entre las desventajas principales
de la ecografía se incluyen el hecho de que en un porcentaje variable de pacientes
el estudio es técnicamente insatisfactorio (pacientes obesos, distendidos, etc.) y que
para un examen adecuado se necesitan equipos modernos y personal
experimentado las 24 horas del día.
Tomografía axial computada (TAC). Los signos tomográficos de apendicitis aguda
son la presencia de un apéndice engrosado (mayor a 6 mm), con signos
inflamatorios periapendiculares. y/o la detección de flemón o absceso pericecal
asociado a un fecalito calcificado. La presencia de cambios inflamatorios
pericecales (flemón o absceso) sin la visualización de un apéndice anormal es
altamente sugestiva pero no diagnóstica de apendicitis aguda. La tomografia es muy
exacta para detectar complicaciones de la apendicitis aguda, como flemón o
absceso periapendicular, obstrucción intestinal, absceso hepático o trombosis
mesentérica. Hay pocos estudios prospectivos que evalúan la utilidad de la
tomografía computada en el manejo clínico de los pacientes con apendicitis. Sin
embargo, su uso es imprescindible para diferenciar entre flemón o absceso en
29
pacientes que se presentan inicialmente con masa palpable en la fosa ilíaca
derecha.
Laparoscopia. La introducción de fuentes de luz fibroendoscópicas ha ampliado las
indicaciones de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de distintas
enfermedades intraabdominales, La principal ventaja de la laparoscopía en el
diagnóstico de la apendicitis aguda es su capacidad para visualizar directamente el
apéndice. EL criterio diagnóstico es la identificación de un apéndice inflamado o la
presencia de signos de inflamación en la fosa ilíaca derecha sin patología
intraabdominal concomitante. La apendicitis aguda se excluye cuando se identifica
un apéndice normall o se ve otra patología abdominalque justifique el cuadro clínico.
Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presencia de incisiones previas,
la obesidad y la distensión abdominal.
Por fallas técnicas o variantes anatómicas, aproximadamente en 15 % de los
pacientes no se puede visualizar el apéndice. La sensibilidad diagnóstica oscila
entre 70 y 100 %, con una especificidad de 73 a 95 %. El error más frecuente es
considerar normal un apéndice inflamado (falso negativo), lo cual ocurre cuando no
se examina el apéndice en toda su extensión.
El uso de la laparoscopia ha reducido el porcentaje de apendicectomías negativas
en mujeres jóvenes a cifras inferiores al 5 %, lo cual se debe fundamentalmente a
la capacidad del método para diagnosticar patologías ginecológicas de síntomas
similares a los de la apendicitis aguda. Otra ventaja de la laparoscopia en manos
experimentadas es la posibilidad de extraer el apéndice por esta vía después de
efectuar el diagnóstico.
La principal desventaja de la laparoscopia es su invasividad, la necesidad de
anestesia general y sus eventuales complicaciones. La mayoría de éstas son
menores, aunque se han publicado casos de lesiones vasculares e intestinales
graves. (Beauchamp; Evers; Mattox, 2013)
30
1.14 Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda es en esencia el diagnóstico de
“abdomen agudo”. Esto se debe a que las manifestaciones clínicas no son
específicas de una enfermedad determinada, sino específicas de la alteración de
una función fisiológica. Por consiguiente, es posible que se presente un cuadro
clínico casi idéntico con una gran variedad de procesos agudos en la cavidad
peritoneal o cerca de ella que origina las mismas alteraciones funcionales que la
apendicitis aguda.
La precisión del diagnóstico preoperatorio se aproxima a 85%. Si es menor de
manera consistente, es probable que se practiquen algunas operaciones
innecesarias y debe establecerse un diagnóstico diferencial preoperatorio más
riguroso. También debe preocupar una tasa de precisión diagnóstica mayor de 90%,
puesto que ello significa que algunos sujetos con apendicitis aguda atípica, que son
casos de buena fe, se “observan” cuando deberían someterse a la brevedad a una
intervención quirúrgica.
Un error común es establecer un diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda
sólo para hallar algún otro padecimiento (o ninguno) en la operación; con mucha
menos frecuencia se reconoce apendicitis aguda después de un diagnóstico
preoperatorio de otro padecimiento. Los diagnósticos preoperatorios erróneos más
comunes que constituyen más del 75% de los casos, en orden descendente de
frecuencia son:
1. Linfadenitis mesentérica aguda.
2. Padecimientos patológicos no orgánicos.
3. Enfermedad inflamatoria aguda de la pelvis.
4. Torsión de quiste ovárico o rotura del folículo De Graaf.
5. Gastroenteritis aguda.
El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores
principales: localización anatómica del apéndice inflamado, etapa del proceso es
decir simple o roto, edad del paciente y sexo.
31
Enfermedades más comunes en el diagnóstico diferencial de la apendicitis
aguda. (Ferraina & Oria, 2002)
Apéndice:
Tumores.
Mucocele.
Colon:
Cáncer.
Diverticulitis.
Enfermedad de Crohn.
Obstrucción intestinal.
Tiflitis (leucémica, amebiana).
Aparato biliar:
Colecistitis.
Intestino delgado:
Adenitis.
Ulcera duodenal aguda.
Ulcera duodenal perforada.
Gastroenteritis.
Obstrucción intestinal.
Tuberculosis.
Invaginación intestinal.
Enfermedad de Crohn.
Tracto urinario:
Cólico renal.
Pielonefritis.
Útero-ovario:
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Embarazo ectópico.
Ruptura de quiste ovárico, folículo o
cuerpo lúteo.
Salpingitis.
Abscesos tuboováricos.
Otros:
Epididimitis aguda.
Infección por CMV.
Cetoacidosis diabética.
Pancreatitis.
Infección parasitaria.
Neumonía basal.
Pleuritis.
Absceso del psoas.
32
1.15 Tratamiento.
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y requiere la extracción del apéndice
inflamado, excepto en caso de perforación apendicular, que precisa otro
tratamiento.
La apendicectomía puede ser abierta o laparoscópica. Se ha demostrado el
beneficio de los antibióticos en el perioperatorio porque reducen complicaciones.
Muchos autores recomiendan 3-5 días de antibióticos en los pacientes con
apendicitis confirmada. En los pacientes con apendicitis no perforada, una única
dosis preoperatoria de antibióticos permite reducir las infecciones postoperatorias
de la herida y la formación de abscesos intraabdominales.
En varios estudios prospectivos aleatorizados se han comparado las
apendicectomías laparoscópica y abierta, y las diferencias generales en los
resultados obtenidos han sido pequeñas.
El porcentaje de apendicectomías laparoscópicas sigue aumentando. Tras la
apendicectomía laparoscópica, los pacientes obesos experimentaban menos dolor
y permanecían hospitalizados menos tiempo que tras la apendicectomía abierta.
Los pacientes con apendicitis perforada sufrían menos infecciones de la herida tras
la resección laparoscópica del apéndice. Los pacientes tratados por vía
laparoscópica tenían mejores puntuaciones de calidad de vida 2 semanas después
de la cirugía y menores porcentajes de rehospitalización.
En comparación con la apendicectomía abierta, la técnica laparoscópica conlleva
mayores gastos por uso de quirófano, aunque esto ha quedado compensado en
algunos estudios por el menor tiempo de hospitalización. En los pacientes en los
que el diagnóstico sigue siendo incierto tras la evaluación preoperatoria, resulta
muy útil la laparoscopia diagnóstica, ya que permite al cirujano examinar el resto
del abdómen, incluyendo la pelvis para buscar otras anomalías.
Se ha optado por la apendicectomía laparoscópica para la mayoría de los
pacientes, especialmente en las mujeres fértiles, los pacientes obesos y los casos
de diagnóstico incierto. Una intervención quirúrgica abdominal inferior previa
33
extensa con las adherencias resultantes excluye la colocación de un puerto
laparoscópico seguro en pocos pacientes. La apendicectomía abierta suele ser muy
fácil de realizar a través de una incisión transversal (de Davis-Rockey) en el
cuadrante inferior derecho o de una incisión oblicua (de McArthur- McBurney).
Cuando existe un flemón de gran tamaño o el diagnóstico es incierto, se puede usar
una incisión subumbilical en la línea media. Cuando no hay complicaciones,
preferimos una incisión transversal, con separación del músculo, lateral al recto del
abdomen, sobre el punto de McBurney. Se puede reducir el dolor postoperatorio
administrando un anestésico local antes de practicar la incisión. (Beauchamp;
Evers; Mattox, 2013).
1.16 Complicaciones.
Entre las principales complicaciones podemos citar las siguientes tomando en
cuenta su desarrollo de acuerdo a su aparición por días:
Primer día Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceración por mala técnica.
Íleo adinámico.
Segundo o Tercer día Postoperatorio:
Dehiscencia del muñón apendicular.
Atelectasia; Neumonía.
Infección del tracto urinario.
Fístula estercorácea.
Cuarto o Quinto día Postoperatorio
Infección de la herida operatoria.
Séptimo día Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
Décimo día Postoperatorio:
Adherencias.
Décimo quinto día o más:
Bridas.
34
1.17 Escalas de puntuación para diagnóstico de apendicitis aguda.
1.17.1 Escala de Alvarado
En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la
apendicitis aguda por el Dr. ALVARADO, en la que incluyo los síntomas y signos
más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda y
agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingles de aquellos
síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son:
Tabla No.1 Nemotecnia de la Escala de Alvarado.
SIGLAS SIGNIFICADO PUNTOS
M Migración del dolor (cuadrante inferior derecho) 1
A Anorexia y/o cetonuria 1
N Náuseas y/o vómitos 1
T Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés
Tendemess )
2
R Rebote 1
E Elevación de la temperatura de 38 °C 1
L Leucocitos de 10500 por mm3 2
S Desviación a la izquierda del 75%, neutrofilia;(del inglés Shift
que se utiliza en este caso para hablar de desviación a la
izquierda).
1
Fuente: “Revista de Ciencias Médicas. La Habana”. Dr. Osvaldo Barrios Viera, Dra Judith Cabrera González. Elaborado por: Bonilla Francisco.
Con un total de 10 puntos
Les asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en
cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que se les asigno dos puntos para
cada uno totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determinó tres
conductas médicas a seguir, estas son:
Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos, el paciente es candidato a
cirugía ya que se considera cursa con apendicitis aguda.
Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos, se requerirá de valoraciones
seriadas tanto clínicas como de laboratorio así como de algunos estudios por
imágenes ( Ultrasonografía, Tomografía Axial Computarizada), también a este
35
grupo de pacientes se les puede observar por un tiempo prudente después del
cual se les aplicara nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido
variaciones que permitan confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y operar
al paciente o darle tratamiento médico o quirúrgico al tener su diagnóstico y/o
egresarlo.
Si el puntaje es menor de cuatro existe una baja probabilidad de apendicitis ya
que en raros casos se ha presentado con menos de cuatro puntos La
sensibilidad de la escala de Alvarado es de 95% en la población con alta
prevalecía de la enfermedad.
Se ha reportado que la observación en pacientes con dolor abdominal sospechosos
de apendicitis aguda por un periodo corto de 10 horas ha resultado en una mejoría
de la capacidad diagnóstica por parte del equipo médico del departamento de
emergencia antes de decidir la cirugía. Para esto se emplea la Escala de Alvarado
como parámetro clínico en evaluaciones sucesivas. (Suárez, Pelayo, & Meriño, La
escala de Alvarado como recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda,
2015).
1.17.3 Escala de Ripasa
Recientemente, en 2010, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia,
elaboraron una escala mejorada para diagnóstico precoz de Apendicitis Aguda,
denominándola De acuerdo al puntaje se sugiere el manejo:
Tabla No.2 Escala de Ripasa.
DATOS PUNTOS
Hombre 1
Mujer 0.5
<39.9 Años 1
>40 Años 0.5
Extranjero NRIC 1
SÍNTOMAS
Dolor en fosa ilíaca derecha 0.5
Náusea/Vómito 1
Dolor Migratorio 0.5
36
Anorexia 1
Síntomas <48 Horas 1
Síntomas >48 Horas 0.5
SIGNOS
Hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha 1
Resistencia Muscular Voluntaria 2
Rebote 1
ROVSING 2
Fiebre >37 °C <39°C 1
LABORATORIO
Leucocitosis 1
Elemental y Microscópico de Orina Negativo 1
Fuente: Medigraphic.Cirujano General Volumen 34.Numero 2. 2012; Dra. Nallely Reyes-García. Elaborado por: Bonilla Francisco.
• < 5 puntos (Improbable): observación del paciente y aplicar escala nuevamente
en 1-2 horas, si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si éste aumenta se
revalora con el puntaje obtenido.
• 5-7 puntos (Baja probabilidad): observación en urgencias y repetir escala en 1-2
horas o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observación.
• 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda): valoración por el cirujano
y preparar al paciente para apendicectomía, si éste decide continuar la observación,
se repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido para descartar
patología ginecológica.
• > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis): valoración por el cirujano para
tratamiento o bien referirlo de ser necesario. (Nallely Reyes-García, 2012)
37
1.18 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO.
En este capítulo se mencionaron aspectos teóricos relacionados con el problema
científico y el objeto de la investigación, los que pueden resumirse de la siguiente
manera:
Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en los servicios de
emergencia Datos epidemiológicos en EE.UU contabilizan hasta 30000 casos
de Apendicitis Aguda cada años, es decir el 7% de la población, presentándose
con mayor incidencia entre los 10 a 30 años de vida con predominio en hombres.
En Ecuador en el 2015 se registró una tasa a de 23,38 caso por cada 10000
habitantes según el INEC, con una tasa neta de mortalidad hospitalaria de 12,52
(personas fallecidas en menos de 48 horas) por 1.000 egresos y 15,77
(personas fallecidas en 48 horas más); siendo la causa de mayor morbilidad en
nuestro país.
En la mayoría de casas de salud se utiliza como método diagnostico la escala
de Alvarado la misma que abarca datos clínicos y de laboratorio, el
doctor Alfredo Alvarado publicó, en el año 1986 una Escala que consiste en dar
un puntaje por síntoma, signo y alteración de laboratorio encontrada en
pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Posteriormente se suman los
puntos y se clasifica según corresponda.
La Apendicitis se define como la inflamación aguda del apéndice, se produce
por una obstrucción de la luz apendicular principalmente como consecuencia de
un fecalito en los adultos, y de hiperplasia linfoide en los niños.
Se presenta un crecimiento bacteriano en su mayoría por anaerobios, siendo
las más comunes: E. Coli, Bacteroides Fragilis y especies de Pseudomonas.
Se diferencia cuatro estadios anatomopatológicos entre ellos tenemos:
Apendicitis Precoz, Supurada, Gangrenosa y Gangrenosa Perforada con un
mejor pronóstico siempre y cuando exista un diagnóstico precoz e intervención
oportuna.
El ultrasonido (US) y la tomografía abdominal (TAC) han sido comparadas en
los últimos años con el fin de afinar el diagnóstico de la apendicitis aguda. La
TAC ha demostrado una sensibilidad y una especificidad de 94%. El ultra sonido
muestra una sensibilidad y especificidad de 83% y 93%.
38
Una vez que se tenga certeza del diagnóstico de apendicitis aguda, el
tratamiento es quirúrgico (Apendicetomía abierta o laparoscópica), dependiendo
la Fase de Apendicitis encontrada durante el proceso quirúrgico se establecerá
el tratamiento antibiótico, se ha demostrado el beneficio de antibióticos en el
preoperatorio ya que reduce las complicaciones, mientras más pronto sea
diagnosticada la patología menor serán las complicaciones.
39
CAPÍTULO II
2. MARCO METODOLÓGICO
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN: HOSPITAL
ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE GUARANDA.
2.1.1 Ubicación geográfica.
El Hospital se encuentra en la ciudad de Guaranda capital de la Provincia de
Bolívar, entre las calles Selva Alegre y José Cisneros
2.1.2 Reseña histórica.
El Hospital Alfredo Noboa Montenegro, localizado en la ciudad de Guaranda,
provincia de Bolívar, es una unidad de salud del Sistema Regionalizado de Servicio
de Salud del Ministerio con finalidad social; forma parte de los servicios locales de
salud y ofrece a la población de la provincia de Bolívar y su área de influencia,
atención de salud de tipo ambulatorio y hospitalización.
Se creó con el nombre de Hospital del Sagrado Corazón de Jesús en el año de
1860, como un hospital de emergencia a cargo de la sociedad de mujeres, con la
finalidad de atender a los heridos de combate de Tumbaco y Yanqui.
En 1884 se establece un decreto, crear un hospital en Guaranda bajo la dirección
de las hermanas de la Caridad y en el año de 1894 se inaugura el hospital con dos
salas para hombres y mujeres.
Con el crecimiento de la población, y el deterioro de la infraestructura, fue necesario
contar con una nueva planta física, funcional y moderna, luego de las gestiones
necesarias ante las autoridades de turno se inaugura el nuevo hospital el 13 de
junio de 1992 con el nombre de “Hospital Alfredo Noboa Montenegro”, con una
plantilla de 170 personas en toda la institución.
40
2.1.3 Servicio de Cirugía.
El servicio de cirugía en la actualidad se encuentra en el segundo piso y cuenta con
7 habitaciones para hospitalización de hombres y mujeres respectivamente; con 22
camas; 2 Habitaciones para asilamiento con una cama en cada habitación. El
servicio está conformado por 4 médicos cirujanos quienes brindan atención médica,
hospitalaria y quirúrgica.
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN.
2.2.1 Modalidad de la Investigación.
La investigación se realizará en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda
en el servicio de cirugía es:
a) Cuantitativa y Cualitativa: Se recolectaran datos provenientes de las
historias clínicas de un número determinado de pacientes diagnosticados de
apendicitis aguda mediante la puntuación de la escala de Alvarado los cuales
fueron sometidos al tratamiento quirúrgico, para su posterior procesamiento
y análisis.
2.2.2 Tipo de investigación.
La investigación es tipo no experimental, transversal, comparativa, se hará dentro
un período específico de tiempo, fundamentada, con el fin de determinar la
correlación entre la puntuación de la Escala de Alvarado y el Resultado
histopatológico en pacientes con apendicitis aguda.
2.2.3 Diseño de Investigación.
Cuantitativo no experimental. Se realizará la recopilación de datos de las historias
clínicas de pacientes que fueron intervenidos por apendicitis aguda en el Servicio
de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, para la
medición de sus características de forma independiente.
2.3 MÉTODOS.
El método es el sistema de acciones para lograr los objetivos. A su vez, es una
abstracción de las actividades que los investigadores realizan, concentrándose su
atención en el proceso de adquisición del conocimiento.
41
El Método Científico desarrolla algunas fases esenciales, entre éstas:
La observación directa de los fenómenos objeto de estudio para identificar el
problema que se puede solucionar
Generación de ideas y evaluación de los hechos y fenómenos
Evaluación de la posibilidad de que las suposiciones se materialicen o se
concreten en la práctica.
Modificaciones y generación de nuevas ideas como proceso de innovación
teórica y práctica.
Los métodos se clasifican en métodos del nivel empírico y métodos del nivel teórico
del conocimiento.
a) Métodos del nivel empírico del conocimiento.
Estos métodos constituyen un conjunto de acciones prácticas que realiza el sujeto
investigador con el objeto para determinar sus rasgos y regularidades sobre la base
senso-perceptual, ellos son:
Observación científica
Medición
Experimento
Análisis documental
Validación por la vía de expertos.
Para este estudio se usaron:
Observación científica: Consiste en conocer y analizar el uso de la escala de
Alvarado como herramienta diagnóstica para apendicitis aguda en comparación
con el resultado histopatológico en pacientes con cuadro de dolor abdominal
atendidos por el Servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro de Guaranda.
42
Análisis documental: Este método permite el análisis conceptual y teórico
basándose en los datos bibliográficos hasta la elaboración de una propuesta sobre
la información recolectada al terminar la investigación.
b) Métodos del nivel teórico de conocimiento.
Son aquellos que permiten revelar las relaciones esenciales del objeto de
investigación; son fundamentales para la comprensión de los hechos y para la
formulación de la hipótesis de investigación. El investigador se centra en el estudio
y análisis de las imágenes o modelos que reflejan esencialmente los componentes
y relaciones del fenómeno.
El método general por excelencia es el método científico el cual, además de ayudar
al investigador a comprender la estructura y la dinámica del objeto, le permite
descubrir la contradicción que es la fuente del automovimiento y desarrollo del
fenómeno
Entre los métodos teóricos de investigación se encuentran los siguientes:
Histórico-Lógico
Analítico-Sintético
Inductivo-Deductivo
Hipotético-Deductivo
Modelación
Enfoque Sistémico.
Para lo que se hizo uso de los siguientes métodos:
Histórico-Lógico: Porque se analizó científicamente los hechos en el tiempo, su
comportamiento histórico, tendencia, ideas del pasado comparándolas con hechos
actuales.
Analítico-Sintético: Es un método mediante el cual se relacionará hechos
aparentemente aislados y se formula una teoría que unifica los diversos elementos.
43
Inductivo-Deductivo: Una vez recopilada la información necesaria para nuestra
investigación podremos llegar a conclusiones generales y hacer deducciones en
base a los resultados obtenidos de cada una de las historias clínicas de pacientes
intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo
Noboa Montenegro de Guaranda desde Mayo a Noviembre del 2016.
Enfoque Sistémico: Está dirigido a modelar el objeto mediante la determinación
de sus componentes, así como las relaciones entre ellos.
2.4 POBLACIÓN Y MUESTRA.
La Población y la muestra corresponde a 80 pacientes, quienes fueron
diagnosticados con Apendicitis Aguda sometidos a tratamiento quirúrgico en el
servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa Montenegro y con reporte
histopatológico, en el periodo de Mayo a Noviembre del 2016.
2.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Se incluirán todas las historias clínicas de los pacientes que ingresaron al Servicio
de Emergencia con cuadro probable de apendicitis y por quienes se consultó al
Servicio de Cirugía General.
De cualquier tiempo de evolución.
Que cumplan con todos los parámetros comprendidos en la Escala de
Alvarado.
Historias Clínicas con resultado Histopatológico.
Con límite de edad 65 años.
2.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Se excluyeron todas las historias clínicas de pacientes que tuvieron otras
patologías.
A las historias clínicas en las que habiéndose realizado el diagnóstico de
apendicitis aguda no fueron sometidos a apendicetomía o laparotomía
exploratoria por negativa del paciente a aceptar tratamiento quirúrgico.
44
Historias clínicas en las que no es posible realizar una recolección objetiva
por falta de datos que cumplan con los parámetros de la Escala Alvarado.
Por falta de reporte Histopatológico.
2.8 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN.
La técnica de recolección de datos para la realización del estudio fue:
Documentos de Observación: Con la revisión de historias clínicas y reportes
histopatológicos de cada uno de los pacientes que fueron valorados por el servicio
de Cirugía General, puesto que el diseño de estudio es retrospectivo con revisión
de dichas historias clínicas y sin el contacto con el paciente. Contando con la
autorización del Director Médico del Hospital Alfredo Noboa Montenegro la Dra.
Mariela Navas.
2.9 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN.
Entre las técnicas más utilizadas se mencionan:
La revisión de historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de apendicitis
aguda y reporte histopatológico.
Los instrumentos referentes a estas técnicas son:
Historias clínicas.
Reporte histopatológico.
Ficha de recolección de datos en Excel.
Los instrumentos que se emplearon en esta investigación son:
Autorización por parte del director médico del Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Dra. Mariela Navas y del Líder del Servicio de Cirugía Dr. Pascal Jacques, para que
se nos permita el acceso a la información en el departamento de Estadística,
realizando la recopilación de datos de cada uno de los pacientes con diagnóstico
de apendicitis aguda en el período de tiempo determinado.
45
Ficha de recolección de datos, los datos de cada paciente fueron anotados en una
ficha creada al efecto que consistió en la serie de parámetros mencionados en el
cuadro de operacionalización de variables, con el fin de que los datos tomados nos
puedan ofrecer toda la información que se precisa.
2.10 PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Datos Historia Clínica
Registro Diario Automatizado de consultas y atenciones ambulatorias
(RDACAA)
La información de los pacientes se recogió mediante el sistema de Registro Diario
Automatizado de consultas y atenciones ambulatorias (RDACAA) y
posteriormente la revisión de las historias clínicas de los pacientes obtenidas del
departamento de Estadística del Hospital previa autorización, los mismos que
fueron expresados en cuadros y gráficos estadísticos para su respectivo análisis.
46
2.11 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
INVESTIGACIÓN.
Tabla No.3 Distribución del Género de los pacientes diagnosticados de
apendicitis aguda a quienes se les aplicó la Escala de Alvarado. Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo-Noviembre 2016.
GÉNERO
Sexo Número de pacientes Porcentaje
Femenino 30 37,5
Masculino 50 62,5
TOTAL 80 100
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Gráfico 1. Distribución del Género de los pacientes diagnosticados de
apendicitis aguda a quienes se les aplicó la Escala de Alvarado. Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo-Noviembre 2016.
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Análisis e Interpretación: Se constataron 50 hombres (62,5%) y 30 (37,5%)
mujeres. Siendo de predominio masculino la mayor frecuencia de apendicitis
aguda.
Discusión de los Resultados: En el estudio realizado en el Hospital IESS De
Ambato en el año del 2015 también cuenta con resultados semejantes a nuestro
estudio realizado, ya que los de mayor prevalencia de apendicitis aguda fueron los
FEMENINO37%
MASCULINO63%
GÉNERO
FEMENINO MASCULINO
47
pacientes de género masculino. (Concepción, y otros, 2017). En sí no existe una
explicación que fundamente el ligero predominio de apendicitis aguda en el género
masculino, pero en muchos estudios se evidencia esa tendencia.
Tabla No.4 Frecuencia de Grupos de Edad de los pacientes diagnosticados
de apendicitis aguda a quienes se les aplicó la Escala de Alvarado. Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo-Noviembre 2016.
GRUPOS DE EDAD
Rango en años Número de pacientes Porcentaje
5 A 12 18 22,5
13 A 18 22 27,5
19-45 32 40
46-65 8 10
TOTAL 80 100
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Gráfico 2. Frecuencia por Grupos de Edad de los pacientes diagnosticados
de apendicitis aguda a quienes se les aplicó la Escala de Alvarado. Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo – Noviembre 2016.
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Análisis e Interpretación: En la siguiente tabla se puede observar que de 80
pacientes que corresponde al 100% diagnosticados de apendicitis aguda se
encuentra 4 grupos; entre 5 y 12 años 18 pacientes (22,5%); entre 13 y 14 años 22
Pacientes (27,5%); entre 19-45 años 32 pacientes (40%); y entre 46 y 65 años (8%),
22%
28%
40%
10%
GRUPOS DE EDAD
5 A 12 AÑOS 13 A 18 AÑOS 19-45 AÑOS 46-65 AÑOS
48
siendo el grupo de edad comprendido entre 19 a 45 años con un 40% quienes
presentaron apendicitis aguda.
Discusión de los resultados: En un estudio realizado en el Hospital IESS De
Ambato en el año del 2015 la edad de la población de estudio que se investigó fue
menores de 25 años y un máximo de 65 años encontrando al grupo de edad con
mayor prevalencia entre 25 a 45 años. (Concepción, y otros, 2017). Se presenta en
esta etapa de la vida por sus factores predisponentes, y no es común encontrar
esta patología en extremos de la vida, donde su mortalidad es más alta.
49
Tabla No.5 Frecuencia de valoración con la Escala de Alvarado de los
pacientes diagnosticados de apendicitis aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro de Guaranda. Mayo - Noviembre 2016.
PUNTUACIÓN ESCALA DE ALVARADO
Puntos Número de pacientes
Porcentaje
0-4 (Baja Probabilidad) 0 0
5-6 (Alta Probabilidad) 10 12,5
>7 (Apendicitis Aguda. Tratamiento Quirúrgico)
70 87,5
TOTAL 80 100
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Gráfico 3. Frecuencia de valoración con la Escala de Alvarado de los
pacientes diagnosticados de apendicitis. Hospital Alfredo Noboa Montenegro
de Guaranda. Mayo- Noviembre 2016.
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Análisis e interpretación: de la siguiente tabla se concluyó con una baja
probabilidad de padecer apendicitis aguda por tener un puntaje de 0-4 a 0 (0%)
pacientes; una alta probabilidad con puntaje de 5-6 a 10 (12,5%) pacientes y
Apendicitis aguda que requiere tratamiento quirúrgico por un puntaje >7 a 70
(81,5%) del total de 80 (100%) pacientes.
Discusión de los resultados: Se comparó con el estudio realizado en Hospital
General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes", Granma, Cuba ; se realizó un
0%
12%
88%
Puntaje Escala De Alvarado
0-4(Baja Probabilidad)
5-6( Alta Probabilidad)
>7 ( Apendicitis Aguda, TtoQuirurgico)
50
estudio de evaluación de medios diagnósticos donde fueron valorados los pacientes
con dolor abdominal agudo y diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda mediante
la utilización de la escala de Alvarado. Del total de pacientes incluidos (533), se
confirma la enfermedad en el 90,4%. Los mejores valores diagnósticos de la
enfermedad para la escala fueron aquellos con puntuación superior a 7
(sensibilidad 55.4, especificidad 96.1) (AbreuI, GómezII, PanequeIII, & Suárez.,
2016). Haciendo relación con este estudio, concordamos que hay una alta
probabilidad de certeza en el diagnóstico de apendicitis aguda empleando la Escala
de Alvarado.
51
Tabla No.6 Frecuencia por Resultado Histopatológico de los pacientes
diagnosticados de apendicitis aguda a quienes se les aplicó la Escala de
Alvarado. Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo-
Noviembre 2016.
HISTOPATOLÓGICO
GRADO N.- PACIENTES PORCENTAJE
Hiperplasia linfoide 4 5
Congestiva 7 8,75
Flegmonosa 15 18,75
Necrotizante 31 38,75
Perforada 23 28,75
TOTAL 80 100 Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Gráfico 4. Frecuencia Resultado Histopatológico de los pacientes
diagnosticados de apendicitis aguda a quienes se les aplicó la Escala de
Alvarado. Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo-
Noviembre 2016.
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Análisis: De la siguiente tabla se observó de acuerdo al resultado histopatológico
una cantidad superior con mayor frecuencia a la apendicitis aguda necrotizante con
31(38,75%); seguida de apendicitis aguda perforada 23(28,75%); apendicitis aguda
flegmonosa 15 (18,75%); apendicitis aguda congestiva 7 /8,75%), y con hiperplasia
linfoide 4 (5%).
5%8%
19%
39%
29%
HISTOPATOLÓGICO
HIPERPLASIA LINFOIDE
CONGESTIVA
FLEGMONOSA
NECROTIZANTE
PERFORADA
52
Discusión de los resultados: Del estudio realizado en el Hospital Clínico
Quirúrgico “Freyre de Andrade” en el período de un año se seleccionaron 50
pacientes operados de urgencia con diagnóstico inicial de apendicitis aguda en
donde se comprobó la enfermedad histológicamente en 43 (86 %) de los operados,
en donde solo siete pacientes (14 %) fueron apéndice cecal normal. Los enfermos
incluidos en el grupo de alto riesgo (8-10 puntos) de la escala de Alvarado, se les
confirmó la enfermedad con la histología. Al igual los pacientes con apendicitis
aguda comprobada por histología se ubicaron en las escalas de alto y mediano
riesgo lo que se consideró una fortaleza de la escala. (Suárez, Pelayo, & Meriño.,
La escala de Alvarado como recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis
aguda, 2015). Al existir concordancia entre los dos estudios, podemos afirmar que
la Escala de Alvarado es una herramienta útil para el diagnóstico de apendicitis
aguda, por su fácil aplicación y bajo costo, y así permitiendo una toma de decisiones
oportunas para reducir sus complicaciones. Comprobado por su relación entre la
puntuación de la Escala como método diagnóstico y el Diagnostico Histopatológico.
A medida que aumenta el puntaje obtenido en la escala es mayor la severidad del
resultado histopatológico.
53
Tabla No.7 Relación entre el Diagnóstico de Apendicitis Aguda utilizando la
Escala de Alvarado versus el Reporte Histopatológico. Hospital Alfredo
Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo- Noviembre 2016.
ESCALA DE ALVARADO VERSUS REPORTE HISTOPATOLÓGICO.
Diagnóstico Número De Pacientes
Total de pacientes
Porcentaje
Puntaje Escala de Alvarado
>7 (Diagnóstico Apendicitis Aguda)
70 80 87,5
Reporte Histopatológico
Diagnóstico Apendicitis Aguda
76 80 95
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Gráfico 5. Relación entre el Diagnóstico de Apendicitis Aguda utilizando la
Escala de Alvarado versus el Reporte Histopatológico. Hospital Alfredo
Noboa Montenegro de Guaranda. Mayo- Noviembre 2016.
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda. Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, Guaranda; Mayo-Noviembre 2016.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
Análisis e Interpretación: De la siguiente tabla se observó de acuerdo al uso de
la Escala de Alvarado de un total de 80 pacientes, 70 (87,5%) obtuvieron un puntaje
>7 el cual se interpreta como Apendicitis Aguda y que requiere de tratamiento
quirúrgico, cabe recalcar que los 10 pacientes restantes se encontraron entre 5-6
lo que significa una alta probabilidad de presentar esta patología confirmándola con
0
20
40
60
80
100
1
2
7087,5%
76
95%
Escala de Alvarado versus Reporte Histopatógico.
>7 (Diagnóstico ApendicitisAguda)
Diagnostico de Apendicitis Aguda
54
la observación durante un tiempo prudente y volviendo a aplicar la Escala. Mediante
el análisis del resultado del reporte Histopatológico se observó que de los 80
pacientes estudiados 76 (95%) se confirmó apendicitis aguda en cualquiera de sus
fases. Lo que expresa que la aplicación de la Escala de Alvarado como método
diagnóstico para Apendicitis Aguda es de gran ayuda para la detección oportuna
de esta patología dándonos una precisión del 87,5 % en relación al estudio
realizado.
55
2.12 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO II.
Se estudió a 50 hombres 62,5 % y 30 mujeres 37,5%, confirmando en relación
a estudios anteriores que la apendicitis aguda se presenta con mayor
prevalencia en el sexo masculino.
La edad estratificada presenta 32 casos en el rango de 19 a 45 años siendo el
40% de la población, presentándose en la edad Adulta más casos de apendicitis
aguda.
Al utilizar la escala de Alvarado la mayor frecuencia de pacientes se encontró
en el Grupo de Puntuación >7 lo que interpreta Diagnóstico de Apendicitis
Aguda y requiere Tratamiento Quirúrgico. En un número de 70 pacientes
representando el 87,5% de la población.
El resultado histopatológico se presentó con diagnóstico de apendicitis aguda
necrotizante en 31 pacientes que representaron el 38,75% de la población.
En la relación de la puntuación de la Escala de Alvarado versus el reporte
Histopatológico expresa que la aplicación de la Escala como método diagnóstico
para Apendicitis Aguda es de gran ayuda para la detección oportuna de esta
patología dándonos una precisión del 87,5 % en relación al estudio realizado.
56
CAPITULO III.
3.1 MARCO PROPOSITIVO.
Protocolizar la Escala de Alvarado para pacientes con dolor abdominal súbito e
intenso o con signos sugestivos de apendicitis aguda que sean valorados por el
Servicio de Cirugía General en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad
de Guaranda.
3.2 INSTITUCIÓN EJECUTORA.
La presente propuesta será ejecutada en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de
la ciudad de Guaranda.
3.3 TIPO DE PACIENTE.
Pacientes con dolor abdominal o con signos sugestivos de apendicitis aguda
atendidos en el Servicio de Emergencia Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la
ciudad de Guaranda.
3.4 BENEFICIARIOS.
Pacientes con dolor abdominal atendidos por el Servicio de Emergencia del
Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda.
El Servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de
Guaranda.
Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda.
3.5 ANTECEDENTES.
Durante el período Mayo a Noviembre del 2016 se procedió a revisar las historias
clínicas de 80 pacientes quienes cumplieron con los criterios de inclusión del
estudio, acerca de los parámetros de la Escala de Alvarado donde se obtuvo
resultados en comparación con el histopatológico con una sensibilidad del 95%.
3.6 JUSTIFICACIÓN.
Los sistemas de puntuación como el utilizado en esta investigación son
herramientas de indudable valor en apoyo al método clínico. Su aplicación
constituye el primer paso hacia una medicina más sistematizada, donde
diagnosticar y tomar decisiones sobre un paciente es más rápido, económico y más
eficaz. Desde el punto de vista asistencial la integración de estos Sistemas de
Puntuación a la práctica permiten disminuir los errores y optimizar el proceso de la
57
toma de decisiones sobre todo para el médico, en situaciones de gran estrés
organizacional y mejorar la calidad y la seguridad del paciente.
La utilización de este sistema de puntuación es de gran ayuda ya que nos permite
reevaluar a los pacientes que tengan una alta probabilidad del diagnóstico de
apendicitis aguda, manteniendo en un tiempo prudente de observación y volviendo
aplicar la escala, y evitando apendicectomías negativas.
Nos facilitara el rápido diagnóstico de esta patología y así reducir complicaciones
como por ejemplo: perforación, peritonitis, sepsis y muerte.
Finalmente, por lo que se confirma la necesidad del uso y aplicación de la Escala
de Alvarado ya que permitirá una reducción en los gastos hospitalarios, estudios
diagnósticos costosos y ausencia laboral por un mayor número de días de
recuperación; permitiendo de esta manera que la población adulta joven en la que
predomina dicha patología vuelva a su actividad laboral en corto tiempo.
3.7 OBJETIVOS.
3.7.1 OBJETIVO GENERAL
Implementar el uso de la Escala de Alvarado como herramienta diagnóstica en
pacientes con cuadro de dolor abdominal o signos apendiculares valorados por el
Servicio de Emergencia y Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro
de Guaranda.
3.7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Considerar el uso de la Escala de Alvarado por su fácil aplicación y bajo costo.
Promocionar el uso de la escala de Alvarado al Servicio de Emergencia del
Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda.
Proponer a futuro un estudio de comparación de la escala de Alvarado versus
el estándar de oro a mayor escala.
3.8 FACTIBILIDAD.
La propuesta es factible porque le permitirá al Servicio de Emergencia y Cirugía
General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda contar con un
protocolo diagnóstico dirigido al correcto abordaje de pacientes con dolor abdominal
súbito e intenso o sospecha clínica de apendicitis aguda, lo que se verá reflejado
58
en la disminución de intervenciones innecesarias, reducción de complicaciones,
hospitalizaciones prolongadas y reducción de gastos hospitalarios.
3.9 IMPACTO DE LA PROPUESTA.
El impacto de la propuesta será establecida por:
Detección oportuna del diagnóstico en pacientes con clínica sugestiva de
apendicitis aguda.
Promocionar la Escala de Alvarado como un método de diagnóstico primario
de fácil aplicación en los Servicios de Emergencia Hospitalaria o de un
Servicio de primer nivel de atención.
59
3.10 DESARROLLO DE LA PROPUESTA. PLAN DE ACCIÓN
Meta Actividades Beneficiarios Responsable
Establecer el uso de la
Escala de Alvarado
como herramienta
diagnostica en
pacientes que acudan
con dolor abdominal o
signos sugestivos de
apendicitis aguda por
parte del Servicio de
Emergencia y Cirugía
General del Hospital
Alfredo Noboa
Montenegro de
Guaranda.
Interrogatorio enfocado
en los síntomas que
forman parte de La
Escala de Alvarado.
Examen físico exhaustivo
dirigido a buscar los
signos que se encuentran
dentro de la Escala de
Alvarado.
Exámenes de
Laboratorio.
Establecer un
Diagnóstico diferencial.
Pacientes con dolor
abdominal.
Pacientes con cuadro
clínico sugestivo de
apendicitis aguda.
El personal de salud:
Internos Rotativos de
Medicina, Médicos
Residentes y Médicos
Especialistas del Hospital
Alfredo Noboa
Montenegro en los
Servicios de Emergencia
y Cirugía General.
Elaborado por: Bonilla Francisco.
60
CONCLUSIONES GENERALES.
Se fundamentó teórica y científicamente acerca de la apendicitis aguda,
conociendo su cuadro clínico, los hallazgos de laboratorio e histopatológico
que se encuentran en esta patología, así como la Escala de Alvarado como
una herramienta diagnóstica para apendicitis aguda.
El estudio se realizó a mujeres y hombres diagnosticados con apendicitis
aguda, en donde se presenta con mayor frecuencia en el género masculino.
En el grupo de edad que más prevalece fue en la población adulta Joven. Al
utilizar La escalada de Alvarado un gran porcentaje de pacientes presentaron
una valoración mayor a siete sugiriendo el diagnóstico de apendicitis aguda
y que requiere el tratamiento quirúrgico respectivo. El resultado
histopatológico que se presentó en mayor frecuencia fue el de apendicitis
aguda necrotizante, por lo cual se evidencia que la Escala de Alvarado es
muy útil para el diagnóstico de apendicitis aguda y a medida que aumenta el
puntaje obtenido en la escala es mayor la severidad del resultado
histopatológico.
Se sugiere el uso de la Escala de Alvarado como herramienta diagnóstica en
pacientes con de dolor abdominal y con cuadro clínico sugestivo de
apendicitis aguda en el Servicio de Emergencia y Cirugía General del
Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, el uso de esta herramienta
es de gran utilidad por su fácil aplicación y bajo costo; lo que se ha
evidenciado con la ayuda de varios estudios realizados a la aplicación de
esta escala dando resultados positivos que corroboran su eficacia.
61
RECOMENDACIÓN
Tomando en cuenta los datos obtenidos en esta investigación, se recomienda
implementar el uso de la Escala de Alvarado como una herramienta diagnostica a
todos aquellos pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda en el Servicio
de Emergencia y de Cirugía General, por parte del personal médico del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda; ya que esta escala demostró ser útil por
sus ventajas como su fácil aplicación, rapidez y bajo costo. Y así, con un diagnostico
breve y oportuno evitar complicaciones, también disminuir la severidad que existe
en el reporte histopatológico como se muestra en esta investigación; beneficiando
al hospital, al personal médico y a los pacientes.
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ANEXOS.
1. Lista de los pacientes atendidos por el Servicio de Emergencia y Cirugía General
con diagnóstico de apendicitis aguda; obtenido mediante la revisión del Sistema
de Registro Diario Automatizado de consultas y atenciones ambulatorias
(RDACAA).
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PACIENTES IDENTIFICACIÓN.
1 AGUALONGO AGUALONGO VERONICA MARLENE 146219
2 ALBAN GALARZA JORGE ADOLFO 202551834
3 ALBIÑO ANALUISA ANGELO ISMAEL 250148756
4 ALDAZ COLLAY MONICA JANETH 201882362
5 ALVARADO CAMACHO DANIELA JANETH 931491104
6 AREVALO OCHOA LEYDI PAMELA 202336798
7 AUCATOMA GUARANDA ANA GABRIELA 202419446
8 AVILES TUALOMBO STHEFANNY ABIGAIL 250068905
9 BANSHUY LEMA NANCY DORINDA 250013737
10 BARRAGAN GOMEZ BELGICA AMANDA 250032836
11 BARRAGAN VEGA EDISON GUSTAVO 201784097
12 BAYAS ATIENCIA AMPARITO CONSUELO 201380458
13 BAYAS QUINCHA SONIA JAQUELINE 202059929
14 BECERRA BENITEZ MARIA BELEN 202364847
15 BENAVIDES URBANO JUAN CARLOS 145300
16 BENAVIDES TAMAMI DIEGO SEBASTIAN 250187655
17 BONILLA ULLOA LUZ JANETH 201667862
18 BURGOS GIL ALEX ALFONSO 201858966
19 BUSTILLOS CARBALLOS JOHANNA ELIZABETH 201540671
20 CABRERA GUERRERO RODRIGO FABRICIO 202383212
21 CAIZAGUANO MAZABANDA ADONIS ELIAN 202634085
22 CEVALLOS DEL SALTO DOMENICA ELIZABETH 250219235
23 CEVALLOS RIVAS VICTOR EULISES 202220281
24 CHACHA CHACHA EDGAR 1250203856
25 CHAFLA SILVA MELANY NICOL 202054631
26 CHELA AGUACHELA AURORA 201108362
27 CHELA AGUACHELA AURORA 201108362
28 CHELA LLUMIGUANO FELICIA MARIBEL 202303566
29 CHERRES GUZMAN JORGE ENRRIQUE 200046480
30 CHICAIZA PASTO PEDRO PABLO 250134665
31 CHILLO VIVAS JINSON JAVIER 1750190736
32 CHILUIZA ESCOBAR JOSE LUIS 201766987
33 CHIMBO MASABANDA JOSE RICARDO 200679041
34 CHIMBOLEMA ARELLANO WILLIAN GEOVANNY 202350914
35 CHOCHOS PILAMUNGA FAUSTO ENRIQUE 200953933
36 CHOCHOS PILAMUNGA FAUSTO ENRIQUE 200953933
37 CORDOVILLA PEREZ DANIELA KATHERINE 202549895
38 CRUZ VELASCO JHONY XAVIER 250014461
39 CUJI LLAGSHA ALEX JIMMY 202157061
40 CUNALATA ILIJAMA NELLY JAZMIN 250313871
41 DELGADO GALEAS ANDREA SAMANTHA 202271235
42 DURAN CADENA DANNY GUSTAVO 202431383
43 ESPIN PUNGAÑA VILMA CARMITA 201803467
44 ESPIN PUNGAÑA VILMA CARMITA 201803467
45 FUENTES PARAMO LEYDI 202402772
46 GALARZA SANCHEZ GARY OSWALDO 919895623
47 GALEAS GALEAS TANIA MARISOL 202320917
48 GARCES GARCIA SANTIAGO ANDRE 201898376
49 GARCIA AGUIRRE DAYANA BRIGITH 250208832
50 GARCIA AVILA DIEGO EZEQUIEL 202146791
51 GARCIA BOSQUEZ NELY BOLIBIA 201443520
52 GARCIA GARCIA DARWIN ALREDO 202472585
53 GAROFALO CARRERA NERVO HERNAN 1707028567
54 GONZALEZ CEDEÑO CONSUELO ELAINE 200883890
55 GONZALEZ MONTERO JOSE ADALBERTO 2350482127
56 GUAMAN GUERRERO SHEYLA JUDITH 201417326
57 GUAMAN MONTOYA JOSE FABRICIO 201965100
58 GUAMAN QUILLIGANA MARCO FERNANDO 201862083
59 GUAMUZA YAZUMA JAIME ADRIAN 202370623
60 JIMENES BARRAGAN DANNIEL ALEJANDRO 250168150
61 LARA SIMALIZA LILIANA ALEXANDRA 202017752
62 LEMA ZUMI ROSA NARCISA 144495
63 LINARES MARTINEZ ADRIANA JUDITH 250258084
64 LOMBEIDA MARIA MARLENE 200882538
65 LUCIO MONAR MARIA DEL CARMEN 201462934
66 LUNA BARRAGAN MANUEL ROLANDO 202093324
67 LUNA SOLANO FERNANDO AGUSTIN 202125142
68 MALIZA CHARIGUAMAN JOHANA JESSENIA 202510574
69 MANOBANDA YANZAGUANO JEFERSON PAUL 250324696
70 MASABANDA CHAMORRO ANA JAQUELINE 201692829
71 MELENDEZ BENALCAZAR WILSON OSWALDO 200482339
72 MESA MILAN GLADYS MARCELA 202107645
73 MONTES CASTILLO JAZMIN ALEXANDRA 201912672
74 MORETA RAMIREZ MARIA FERNANDA 202154639
75 NARANJO VEGA MARIA JOSE 250191855
76 NARVAEZ VARGAS GIDA ARACELY 202261772
77 NAULA LOPEZ EDISON ALBERTO 201871506
78 OCAMPO VASCONEZ JAKELINE MERCEDES 201741014
79 ORELLANA GUINGLA ALEXANDER GEOVANNY 202058111
80 ORTIZ QUIMLLA ROSA NICOLAZA 201013273
2. Oficio de aprobación por parte de la Dirección Médica del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro de la Ciudad de Guaranda, Dra. Mariela Navas.
3. Oficio de aprobación por parte del Líder Médico del Servicio de Cirugía del
Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la Ciudad de Guaranda, Dr. Pascal
Jacques.
