UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS...

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: MEDICINA

TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO

CIRUJANO

TEMA:

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA VS NO ANTIBIÓTICA EN PACIENTES

SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “COLELAP” EN EL

HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO “HANM” DESDE OCTUBRE

DEL 2010 HASTA JULIO DEL 2011

AUTOR: JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES

ASESORES: DR. MARIO SILVA

ING. MARÍA DE LOS ÁNGELES MAYORGA

AMBATO – ECUADOR

2010 - 2011

2

CERTIFICACIÓN DEL ASESOR

En nuestra calidad de asesores del trabajo de investigación acerca del tema:

“PROFILAXIS ANTIBIÓTICA VS NO ANTIBIÓTICA EN PACIENTES

SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “COLELAP” EN EL

HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO “HANM” DESDE NOVIEMBRE

DEL 2010 HASTA JUNIO DEL 2011”, elaborado por el señor: JAIRO ANDRÉS

AVALOS PAREDES estudiante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes

UNIANDES, Facultad de Medicina, Carrera Ciencias Médicas, han desarrollado su trabajo

investigativo bajo los lineamientos jurídicos y académicos de la Institución, por lo que se

APRUEBA el mismo, pudiendo ser sometidos a presentación pública y evaluación por

parte del jurado calificador que se designe.

Ambato, Agosto 2011

Ing. MARÍA DE LOS ÁNGELES MAYORGA Dr. MARIO SILVA CORONEL

3

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS

JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES, estudiante de la facultad de medicina de la

Universidad Regional Autónoma de los Andes ”UNIANDES”, declaro en forma libre y

voluntaria que la presente investigación y elaboración de tesis cuyo tema es “PROFILAXIS

ANTIBIÓTICA VS NO ANTIBIÓTICA EN PACIENTES SOMETIDOS A

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “COLELAP” EN EL HOSPITAL ALFREDO

NOBOA MONTENEGRO “HANM” DESDE NOVIEMBRE DEL 2010 HASTA JUNIO

DEL 2011”, así como las expresiones vertidas en la misma son autoría del compareciente,

quien han realizado en base a recopilaciones bibliográficas, recopilación de historias

clínicas pertenecientes al Hospital Alfredo Noboa Montenegro, consultas en Internet. En

consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado

pertinente al remitirme a fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentar el contexto

expuesto.

JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES

CI: 180276713-5

4

AGRADECIMIENTO

Agradezco a mi Madre Obstetriz Laura Paredes quien con su ayuda y apoyo incondicional a

logrado que llegue a culminar mis estudios con éxito, a mi Tío Marco Almeida quien ha

sabido siempre guiarme y aconsejarme para llegar a cumplir mis ideales, a mi Abuelita

quien en paz descanse ya que con su apoyo permanente me dio fuerzas para seguir adelante.

Agradezco de manera especial a la Ing. María de los Ángeles Mayorga y al Dr. Mario

Silva quienes con sus valiosos conocimientos, capacidad y experiencia colaboraron de

forma desinteresada y supieron coordinar las diversas actividades y requerimientos para la

realización de la investigación.

Expreso mi más sincera gratitud al personal docente de la Universidad Regional Autónoma

de los Andes quienes con vocación y abnegación contribuyen a la formación y

capacitación del estudiante, forjando así profesionales aptos para beneficio de la sociedad,

demostrando que la universidad ayuda en la formación y que la capacidad es propia de cada

persona según la sepa aprovechar.

JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES

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ÍNDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 12

CAPITULO I ................................................................................................................... 15

1.- EL PROBLEMA ..................................................................................................... 15

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 15

1.2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 16

1.3 HIPÓTESIS ........................................................................................................ 17

1.4 VARIABLES ..................................................................................................... 17

1.5. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 18

CAPITULO II .................................................................................................................. 20

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 20

2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS ............................................................ 20

2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ..................................................................... 21

3. COLEDOCOLITIASIS ........................................................................................ 35

4. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ............................................................................. 42

5. ELABORACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “PROTOCOLO” ... 51

6. POSICIONAMIENTO ......................................................................................... 58

2. COLEDOCOLITIASIS ........................................................................................ 60

3. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ............................................................................. 62

CAPITULO III ................................................................................................................ 65

3. MARCO METODOLÓGICO................................................................................... 65

CAPITULO IV .............................................................................................................. 107

1. MARCO PROPOSITIVO....................................................................................... 107

CAPITULO VI .............................................................................................................. 114

1. MARCO ADMINISTRATIVO .............................................................................. 114

1.4. Recursos Económicos ...................................................................................... 114

ANEXOS ....................................................................................................................... 116

6

Índice de Gráficos

GRAFICO 1“Profilaxis y No Profilaxis según Género”.................................................... 69

GRAFICO 2 “PROFILAXIS” .......................................................................................... 70

GRAFICO 3 “NO PROFILAXIS” ................................................................................... 71

GRAFICO 4 “CASOS POR MES” .................................................................................. 72

GRAFICO 5 “GENERO SEGÚN PATOLOGÍA” ............................................................ 74

GRAFICO 6 “Hombres según Patología” ......................................................................... 75

GRAFICO 7 “Mujeres según Patología” .......................................................................... 76

GRAFICO 8 “CASOS DE COLECISTITIS” ................................................................... 77

GRAFICO 9 “CASOS DE COLEDOCOLITIASIS” ........................................................ 78

GRAFICO 10 “CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS” .......................................... 79

GRAFICO 11 “EDAD 18 - 31 AÑOS” ............................................................................ 80

GRAFICO 12 “COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS”.............................................................. 81

GRAFICO 13 “COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS” ............................................................. 82

GRAFICO 14 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS” ................................. 83

GRAFICO 15 “EDAD 32 - 45 AÑOS” ............................................................................ 84

GRAFICO 16 “COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS”.............................................................. 85



GRAFICO 19 “EDAD 46 -60 AÑOS” ............................................................................. 88

GRAFICO 20 “COLECISTITIS 46 -60 AÑOS” .............................................................. 89



Índice de Tablas

Tabla 1 “SCORE ASA” ................................................................................................... 44

Tabla 2 “Clasificación Quirúrgica” .................................................................................. 45

Tabla 3 “Profilaxis y No Profilaxis” ................................................................................. 69

Tabla 4“CASOS POR MES”............................................................................................ 72

Tabla 5“GENERO SEGÚN PATOLOGÍA” ..................................................................... 74

Tabla 6 “CASOS DE COLECISTITIS” ........................................................................... 77

Tabla 7“CASOS DE COLEDOCOLITIASIS” ................................................................. 78

Tabla 8“CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS” ..................................................... 79

Tabla 9“EDAD 18 - 31 AÑOS” ....................................................................................... 80

Tabla 10“COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS” ....................................................................... 81

Tabla 11 "Colecistitis 18-31 años" ................................................................................... 82

7

Tabla 12“COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS” .......................................... 83

Tabla 13“EDAD 32 - 45 AÑOS” ..................................................................................... 84

Tabla 14“COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS” ....................................................................... 85

Tabla 15“COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS” ...................................................................... 86

Tabla 16“COLECISTITIS - COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS” .......................................... 87

Tabla 17“EDAD 46 -60 AÑOS” ...................................................................................... 88

Tabla 18“COLECISTITIS 46 -60 AÑOS” ........................................................................ 89

Tabla 19“COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS” ...................................................................... 90

Tabla 20 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS” ......................................... 91

Índice de Ilustraciones

Ilustración 1"Maquina de Anestesia" .............................................................................. 121

Ilustración 2 "Instrumental Quirúrgico" .......................................................................... 122

Ilustración 3 "Preparación del campo Quirúrgico" .......................................................... 123

Ilustración 4 "Asepsia y Antisepsia" ............................................................................... 124

Ilustración 5 "Asepsia" ................................................................................................... 125

Ilustración 6 "Sepsia" ..................................................................................................... 126

Ilustración 7 "Campo Quirúrgico" .................................................................................. 127

Ilustración 8 "Formación del Puerto Umbilical" ............................................................. 128

Ilustración 9 "Neumoperitoneo" ..................................................................................... 129

Ilustración 10 "Trocares"................................................................................................ 130

Ilustración 11 "Clampeo del Conducto y Arteria Cística" ............................................... 131

Ilustración 12 "Extracción Vesicular" ............................................................................. 132

Ilustración 13 "Muestra de Vesícula" ............................................................................. 133

Ilustración 14 "Instrumental Post Cirugía" ..................................................................... 134

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RESUMEN EJECUTIVO

TEMA:

Profilaxis Antibiótica vs no Antibiótica en pacientes sometidos a colecistectomía

laparoscópica “colelap” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde

Octubre del 2010 hasta Julio del 2011

OBJETIVO GENERAL:

Demostrar la efectividad de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en pacientes

postquirúrgicos sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” para optimizar el

uso adecuado de antibióticos en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde

Octubre del 2010 hasta Julio del 2011.

METODOLOGÍA Y POBLACIÓN:

Es un estudio Prospectivo Randomizado, observacional, con la ayuda de las historias

clínicas y las hojas de checklist se pudieron escoger a un grupo de pacientes en los 10

meses de estudio donde se analizó y la utilización de Profilaxis antibiótica en los pacientes

sometidos a colecistectomía laparoscópica.

50 pacientes diagnosticados Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis

en el HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO.

PRINCIPALES HALLAZGOS:

Durante los 10 meses de investigación tenemos que la mayoría de la población en ser

sometida al estudio es la de género Femenino, de las cuales su mayoría recibió tratamiento

con ¨PROFILAXIS antibiótica, y para el género masculino con menor participación la

situación fue distinta ya que el mayor número de pacientes en este género recibió NO

PROFILAXIS, tomando en cuenta el tipo de patología de COLECISTITIS tuvo una

mayoría significativa en relación a las otras patologías y de esta a su vez el género

femenino tiene el mayor número de pacientes, situación que se mantiene con mayoría en

relación al género con COLELITIASIS o a la patología asociada de COLECISTITIS –

9

COLELITIASIS donde el mayor número de pacientes se presenta en el género Femenino, si

tomamos en relación a los grupos de edad tenemos que el mayor número de pacientes

presentaron la patología de COLECISTITIS pertenecientes al rango de edad entre 18 – 31

años con un total de 24 pacientes.

PRINCIPALES CONCLUSIONES.-

1. Se podría definir que mientras no existan factores de riesgo previos asociados a la

cirugía no se necesita profilaxis antibiótica

2. El beneficio de la NO PROFILAXIS está en evitar la resistencia bacteriana para

futuras intervenciones o necesidad de tratamiento antibiótico debido a otras

patologías,

3. En el estudio nos muestra que el género femenino tiene mayor predisposición a

padecer esta patología.

4. Es de gran utilidad el poder implementar un protocolo preoperatorio e

intraoperatorio planteado en este estudio para la utilización de antibióticos en la

COLELAP.

PALABRAS CLAVES:

Colelap, Colecistostomía Laparoscópica, Profilaxis, antibiótico, Colecistitis, Colelitiasis.

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EXECUTIVESUMMARY

SUBJECT:

Antibiotic Prophylaxis versus no Antibiotics in patients undergoing laparoscopic

cholecystectomy "COLELAP" in Hospital Alfredo Noboa Montenegro "HANM" from

October 2010 until July 2011

GENERALOBJECTIVE:

To demonstrate the effectivenesss of Antibiotic Prophylaxisvs no Antibiotic surgical

patients undergoing laparoscopic cholecystectomy "COLELAP" to optimize the appropriate

use of antibiotics in the hospital Alfredo Noboa Montenegro "HANM" from October 2010

until July 2011.

METHODOLOGY AND POPULATION:

It is a prospective randomized study, observational, with the help of medical records and

checklist sheets are able to choose a group of patients in the 10-month study which

analyzed and the use of antibiotic Prophylaxis in patients undergoing laparoscopic

cholecystectomy.

50 patients diagnosed with Cholecystitis, Cholelithiasis, Cholecystitis - Cholelithiasis in the

Hospital Alfredo Noboa Montenegro.

MAIN FINDINGS:

During the 10 months of research we have most of the population be subjected to study is

the female, most of which was treated with ¨ antibiotic prophylaxis, and the male with less

participation, the situation was different because the largest number of patients received no

prophylaxis genre, taking into account the type of pathology had a significant majority

Cholecystitis in relation to other diseases and thus turn the female has the largest number of

patients, a situation holds a majority in relation to gender with cholelithiasis or cholecystitis

associated disease - CHOLELITHIASIS where the largest number of patients present in

11

females, if we take in relation to the age groups we have the largest number of patients had

pathology Cholecystitis belonging to the age range of 18 to 31 years with a total of 24

patients.

MAIN CONCLUSIONS.-

1. You could define that as there are no previous risk factors associated with surgery

antibiotic prophylaxis is not needed.

2. The benefit of no prophylaxis is to avoid bacterial resistance to future intervention or

need for antibiotic treatment due to other pathologies,

3. The study shows that female gender is more predisposed to this condition.

4. It is useful to implement a protocol on preoperative and intraoperative proposed in this

study for the use of antibiotics in COLELAP.

KEYWORDS

Colelap, Laparoscopic Cholecystectomy, Prophylaxis, Antibiotic, Cholecystitis,

Cholelithiasis.

12

INTRODUCCIÓN

La profilaxis antibiótica en cirugía pretende reducir el número de microorganismos más

frecuentes por debajo de un nivel crítico durante la intervención quirúrgica, manteniendo

niveles de antibiótico en suero y en tejido superiores a la CMI (Concentración Mínima

Inhibitoria) de los microorganismos más frecuentemente aislados en cada procedimiento

quirúrgico durante todo el acto quirúrgico.

Como norma general la cirugía limpia no requiere profilaxis salvo si se implantan prótesis o

el paciente tiene factores de riesgo.

En pacientes con cirugía contaminada o sucia, se establecerá tratamiento empírico hasta

tener resultados de cultivo y antibiograma.

Para cada tipo de cirugía es necesario conocer los microorganismos causales más

frecuentes, su sensibilidad a los antibióticos disponibles en nuestro medio y las

características de éstos: farmacocinética, toxicidad y espectro antimicrobiano.

El espectro de actividad debe de incluir a los microorganismos más frecuentemente

asociados con infección del lugar quirúrgico en cada procedimiento quirúrgico, pero no

necesariamente a todos ellos.

La Dosificación está estandarizada. Nunca debe ser inferior a la dosis terapéutica estándar

del antibiótico seleccionado. Debe de utilizarse una dosis en el lado alto del rango

terapéutico. La presencia de ciertas patologías puede modificar el comportamiento de la

farmacocinética de los antibióticos. Se ajustarán las dosis por kilogramo de peso. El

intervalo de administración del antibiótico no será mayor de 2 veces la vida media (VM)

del antibiótico. La finalidad de esta pauta es conseguir buenos niveles de antibiótico

durante todo el procedimiento quirúrgico.

Generalmente una dosis única intravenosa en la inducción anestésica, administrada en el

bloque quirúrgico antes de la intervención proporciona concentraciones tisulares adecuadas

durante varias horas.

13

Si la intervención se prolonga más de 4 -6 horas (en función de la vida media del

antibiótico utilizado si es >2 VM), se produce una pérdida importante de sangre (1500 cc o

más), o hemodilución >15 ml/kg debe administrarse una segunda dosis intraoperatoria. Esta

segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la primera no

mayor a 2 veces VM del fármaco. La duración total de la profilaxis varía desde una dosis

única en el preoperatorio hasta un máximo de 24 horas.

El comienzo de la profilaxis en el postoperatorio no previene el desarrollo de infección del

lugar quirúrgico.

Aproximadamente el 10 a 15% de la población adulta desarrolla colelitiasis en algún

momento de su vida, lo que se traduce en 1 millón de personas que anualmente son

diagnosticadas con dicha patología. Tiene mayor prevalencia en mujeres y está asociada

con varias condiciones como embarazos reiterados, obesidad o pérdida de peso brusca.

En el ámbito latinoamericano, fue el venezolano Dr. Luis Ayala en realizar la primera

colecistectomía laparoscópica. El primer curso formal de Colecistectomía Laparoscópica

para cirujanos generales en América Latina se llevó a cabo en hospital ABC de la ciudad de

México, los días 9,10 y 11 de Agosto de 1990, organizado por la asociación médica del

propio hospital y el capítulo de México del American College of Surgeons.

El Dr. Moisés Jacob, cirujano de origen cubano residente en Miami, fungió como profesor

del curso, actividad que realizó en numerosos países de la región. De esta manera se inició

la era de la Colecistectomía laparoscópica en Europa y América, que un corto tiempo

revolucionaría la práctica de la cirugía general en todo el mundo.

La colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda constituye un mayor desafío

quirúrgico que en la colelitiasis no complicada, porque se presentan mayores dificultades

anatómicas, especialmente cuando ya se ha constituido un plastrón vesicular, creándose el

riesgo de un mayor número de complicaciones Intraoperatorias, o Iatrogénicas.

También en estos casos es más difícil descartar la concomitancia de una Coledocolitiasis y

debemos tener presente el protocolo y analizar sus resultados preliminares.

14

En el Capítulo I se explica sobre el planteamiento del problema, la formulación del mismo

y sus objetivos tanto general como los específicos, además del lugar donde se realizó dicha

investigación, formulación de Hipótesis con sus variables y la respectiva justificación para

la elaboración del tema Profilaxis Antibiótica Vs No Antibiótica En Pacientes Sometidos A

Colecistectomía Laparoscópica “Colelap” En El Hospital Alfredo Noboa Montenegro

“HANM” Desde Octubre Del 2010 Hasta Julio Del 2011

En el Capítulo II se realizó un análisis extenso iniciando con la Anatomía del Hígado Vías

biliares, Fisiopatología del Hígado, Colecistitis Aguda, Coledocolitiasis, Profilaxis

Antibiótica.

En el Capítulo III explica el Marco Metodológico donde abarca la modalidad y tipo de

investigación que se realizó además de los métodos, técnicas e instrumentos, el análisis y la

interpretación de tablas y gráficos que se elaboró para poder sacar conclusiones y

recomendaciones de dicho trabajo investigativo.

El Capítulo IV explica lo referente al Marco Propositivo, donde se planteó la realización

de un Protocolo para la utilización o no de la Profilaxis antibiótica.

El Capítulo V se refiere sobre el Marco administrativo, los recursos humanos,

institucionales, físicos y materiales que se utilizó para la realización de esta tesis de grado,

también se trabajó con el cronograma mismo que abarco cierto tiempo para la culminación

del trabajo investigativo en un periodo aproximado de 10 meses.

http://ictericiaobstructiva.blogspot.com/2009/05/coledocolitiasis.html

15

CAPITULO I

1.- EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La profilaxis antibiótica es la administración de un fármaco Antimicrobiano en

intervenciones donde se espera una contaminación microbiana mínima de la zona

quirúrgica.

La necesidad de profilaxis antibiótica vs la no antibiótica, busca determinar en primer lugar

si a todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica COLELAP se les debe

administrar profilaxis antibiótica ya que a nivel mundial estudios realizados presentan casos

en los cuales el uso o abuso de antibióticos de forma innecesaria representan un peligro

posterior más que el benéfico deseado, debido a la administración inadecuada se han

demostrado casos de resistencia bacteriana, efectos adversos indeseados dependientes del

tipo de antibiótico, entre las principales interrogantes a plantearse para el inicio del estudio,

tomando en cuenta que el riesgo de infección de una herida posterior a una COLELAP es <

10%, ya que es una cirugía limpia y se la realiza con todas las normas de asepsia y

antisepsia, debido a estos valores representativos tomaremos en cuenta si existe la

necesidad de la profilaxis antibiótica, el hospital HANM en el cual se va a realizar el

estudio, siendo un Hospital público que recibe bienes del estado, determinando así la

compra o no de cierta cantidad de antibióticos, mismo capital que podría ser invertido en

una mejor calidad de servicio, o la compra de otras necesidades propias del hospital, a la

vez que disminuiría los casos de resistencia bacteriana, y sus efectos indeseables en los

pacientes sometidos a COLELAP.

1.1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la efectividad de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en pacientes sometidos a

colecistectomía laparoscópica “COLELAP” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro

“HANM” desde Octubre del 2010 hasta Julio del 2011.

16

1.1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

OBJETO DE ESTUDIO

Cirugía Colecistectomía Laparoscópica

CAMPO DE ACCIÓN

Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis - Colelitiasis

TEMPORAL

Periodo 2010 – 2011.

ESPACIAL

La investigación se realizó en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el área de Cirugía

cantón Guaranda Provincia de Bolívar en pacientes que hayan sido intervenidos

quirúrgicamente de colecistectomía laparoscópica “COLELAP”, periodo desde Octubre del

2010 hasta Julio del 2011.

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GENERAL





1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Fundamentar teóricamente la colecistectomía laparoscópica “COLELAP”, profilaxis

antibiótica, no antibiótica.

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2. Determinar los beneficios y riesgos de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en

pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” en correlación con

diferentes variables (edad, género)

4. Identificar qué factores determinan la administración y la no administración de

antibióticos y su evolución en pacientes postquirúrgico sometidos a colecistectomía



5. Diseñar un protocolo para la administración antibiótica en pacientes postquirúrgicos

sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP”

1.3 HIPÓTESIS

La Profilaxis no antibiótica es más efectiva en pacientes sometidos a colecistectomía

laparoscópica “colelap” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde Octubre

del 2010 hasta Julio del 2011

1.4 VARIABLES

1.4.1. VARIABLE DEPENDIENTES

Profilaxis Antibiótica

Profilaxis No Antibiótica

1.4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE

Colecistectomía Laparoscópica

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1.5. JUSTIFICACIÓN

El uso de antibióticos en las cirugías laparoscópicas tiene un impacto en la parte social

debido a que se ha creado un mito sobre que ha toda cirugía hay que administrar antibiótico

sin tomar en cuenta que esto nos representa un impacto notoria en la salud porque se lo

toma como riesgo inmediato, al pensar de esta manera podemos darnos cuenta que el

impacto social engloba tanto a personal Médico, de Enfermería e incluso a los mismos

pacientes que son los actores principales en este estudio.

Si determinamos que el uso de antibióticos una vez seleccionado el tipo de paciente, si tiene

o no factores de riesgo, si durante el procedimiento operatorio no existió ninguna

complicación, se podrá tomar la decisión de la no utilización de la profilaxis, si notamos

que el impacto financiero nos ayudaría a mejorar para optimizar los recursos

intrahospitalarios, al adquirir un número menor de medicamentos para el uso de la

PROFILAXIS y por ende adquirir otro tipo de medicamento que pudiera ser indispensable.

El estudio tiene una trascendencia científica a nivel de Latinoamérica, debido al precursor

de la Colecistectomía Laparoscópica, el venezolano Dr. Luis Ayala, otro colaborador

representativo a nivel de Latinoamérica es el Dr. Moisés Jacob, cirujano de origen cubano,

los cuales a su vez dieron las pautas en relación a la colecistitis aguda la cual constituye un

mayor desafío quirúrgico que en la colelitiasis no complicada, porque se presentan mayores

dificultades anatómicas, especialmente cuando presenta factores de riesgo asociados,

creándose el riesgo de un mayor número de complicaciones Intraoperatorias, o

Iatrogénicas.

Los beneficios que podemos obtener en la relación a la no utilización de la PROFILAXIS,

disminuye la probabilidad de ocurrencia para la resistencia bacteriana, disminuye el tiempo

en la estancia hospitalaria, siendo directos beneficiarios los pacientes sometidos a este

procedimiento quirúrgico, si tomamos en cuenta a la PROFILAXIS los beneficios pueden

abarcar el prevenir infecciones a nivel de las heridas quirúrgicas y de cualquier colección

que se podría producir dentro de la cavidad abdominal luego de realizarse la COLELAP,

pero no por ello debemos dejar de analizar que para proceder a realizar esta cirugía los

19

materiales son completamente estériles, el personal médico y de enfermería ya han tomado

las medidas de sepsia y antisepsia necesarias para dar inicio a la cirugía, entonces

tomaremos en cuenta estos parámetros para decir que no es necesaria la aplicación de una

única dosis de antibiótico intraoperatorio con ello buscaremos disminuir la incidencia de

casos de resistencia antibiótica en pacientes que han sido sometidos a cirugías y

posiblemente a complicaciones en una segunda intervención quirúrgica debido a que se

vuelven resistentes a un tipo de antibiótico.

La factibilidad en la realización de este estudio fue ideal debido a que en el HANM existe

el área quirúrgica, lugar que determino el tipo de paciente a ser sometido a COLELAP y de

entre ellos quienes recibieron o no la PROFILAXIS antibiótica, para la obtención de datos

se utilizo las historias clínicas documento que permitió facilitar la recolección de datos y el

análisis de los pacientes que participaron en este estudio.

20

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

La cirugía laparoscópica es el resultado de un largo y apasionado esfuerzo, y su historia

está llena de grandes y extraordinarios destellos para llegar a lo que se conoce como cirugía

de invasión mínima (9, 21, 26).

El primer medico en explorar una cavidad humana fue Abulkasim en Arabia (963-1013 dc);

a partir de entonces fueron múltiples las aportaciones que se fueron presentando. Jannus

Veress en 1938 perfeccionó a la aguja de punción diseñada años antes por O. Gôtz, esta

aguja fue diseñada para rellenar los neumotórax terapéuticos de pacientes con TB

pulmonar. Un muelle permite saltar la parte punzante de la aguja y ocultarse dentro de la

vaina de la misma; la misma aguja se adaptó para crea el neumoperitoneo para la cirugía

laparoscópica (9, 21, 26).

H. M. Hasson en 1971 desarrolla una técnica abierta para realizar el neumoperitoneo.

Diseña un trocar especial que introduce en el abdomen a través de una incisión de pocos

centímetros; este trocar está dotado de una vaina en forma de tapón que impide la pérdida

de aire de neumoperitoneo (9, 21, 26).

La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Muhe en 1985, no siendo está

reconocida por la literatura médica, dándosele este merito al francés Mouret en 1987,

siendo posteriormente perfeccionada la técnica por Dubois en Paris. En 5 años, la

colecistectomía laparoscópica supero a la convencional, como procedimiento de elección

para las enfermedades quirúrgicas de la vesícula biliar (9, 21, 26).

En el ámbito latinoamericano, fue el venezolano Dr. Luis Ayala en realizar la primera

colecistectomía laparoscópica. El primer curso formal de Colecistectomía Laparoscópica

para cirujanos generales en América Latina se llevó a cabo en hospital ABC de la ciudad de

México, los días 9,10 y 11 de Agosto de 1990, organizado por la asociación médica del

propio hospital y el capitulo de México del American College of Surgeons. El Dr. Moisés

Jacob, cirujano de origen cubano residente en Miami, fungió como profesor del curso,

21

actividad que realizó en numerosos países de la región. De esta manera se inició la era de la

Colecistectomía laparoscópica en Europa y América, que un corto tiempo revolucionaría la

práctica de la cirugía general en todo el mundo (9, 21, 26).

2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

1. ANATOMÍA DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES

El hígado es el segundo órgano más grande del cuerpo humano después de la piel, y es el

mayor órgano interno, se ve por primera vez en el embrión en desarrollo, durante la cuarta

semana de embarazo. El hígado pesa en el cadáver alrededor de 1500 gramas, en el vivo,

este peso aumenta 400g. por la sangre contenida en el órgano. Su coloración es rojo pardo

(10).

El hígado, localizado bajo el diafragma y las costillas, se extiende a través del lado

izquierdo del cuerpo por encima del borde superior del estómago. La vesícula biliar y sus

vías están exactamente debajo del lado derecho del hígado. Su irrigación proviene

directamente de la vena PORTA (18).

Las funciones del hígado son:

1. Convierte el azúcar glucosa en glicógeno y la almacena hasta que el organismo la

necesita. También almacena vitaminas, hierro y minerales, hasta que el cuerpo los

necesite.

2. Las células hepáticas producen proteínas y lípidos o sustancias grasas que son los

triglicéridos, el colesterol y las lipoproteínas.

3. Produce ácidos biliares que descomponen la grasa de los alimentos. Estos ácidos

biliares se necesitan para que el organismo absorba las vitaminas A, D y E, todas las

cuales se encuentran en la grasa.

4. Elimina químicos, alcohol, toxinas y medicamentos del torrente sanguíneo y los

envía a los riñones como urea para ser excretados como orina o a los intestinos para

ser eliminados como defecación.

22

La vesícula mide de 7 – 10 cm de largo por 3 cm de diámetro y tiene una capacidad de 30 –

35 cc, se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos

derecho y cuadrado; por lo general es extra hepática, su irrigación viene principalmente por

la arteria cística que en la mayoría de casos es rama de la hepática derecha (18).

2. FISIOPATOLOGÍA DEL HÍGADO

2.1 COLECISTITIS AGUDA

2.1.1 Etiología, Incidencia Y Factores De Riesgo

La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiasis cuyos cálculos obstruyen el

cístico generando el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas

como el edema de la mucosa del conducto cístico, y este porcentaje comprende a la

colecistitis aguda alitiásica para la cual concurren otros factores como sepsis, traumatismos,

consumo de alcohol, afecciones del colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida

y diabetes (17).

Otras situaciones incluyen: la volvulación de la vesícula biliar, tumores benignos, quistes,

el cáncer vesicular, y aun las anomalías vasculares excepcionalmente. La colecistitis aguda

ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la

edad en ambos sexos (22).

2.1.2 Clasificación Según Etiología

a) Colecistopatía mecánica

b) Colecistopatía séptica

c) Colecistopatía química

d) Colecistopatía isquemia (lesión vascular)

23

a) Colecistopatía mecánica.- Es la más frecuente de las colecistitis agudas.

CAUSAS ORGÁNICAS:

Litiasis vesicular

Lesiones cicatrízales del cístico

Neoplasia primitiva vesicular

Neoplasia primitiva hepatocoledoco

Adenopatía metastásica

Vólvulo de la vesícula.

Parasitarias

CAUSAS ESPASMÓDICAS:

Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis

b) Colecistopatía séptica:Los gérmenes más frecuentes: Anaerobios Gram negativo,

Proteus, E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis, se diseminan por:

Continuidad canalicular

Vía hematógena (metastásica)

Contigüidad

La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.

c) Colecistopatía química: Es aquella en que se produce penetración del jugo pancreático

en su interior por una perturbación circulatoria biliopancreatica (22).

d) Colecistopatía isquémica (Variedad muy rara): Su Etiología es debida a:

a) Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria cística

b) Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular.

24

c) Compresiones extrínsecas de los vasos nutricios por adenopatía o cálculos

enclavados en el cístico.

d) Síndrome de (ptosis) apoplejía vísceral de gregoine-couvelaire

e) Colecistitis disecante exfoliatrices.

2.1.3 Clasificación Anatomoclinica de Jiménez Prendes

a) Vesícula Biliar Edematosa: Donde la pared presenta un grado variable de edema y

congestión vasculares.

b) Vesícula Biliar Supurada: Existe infiltración celular inflamatoria importante con

obstrucción de la mucosa que está en relación con los trastornos vasculares.

c) Vesícula Biliar Gangrenosa: Donde existe infarto hemorrágico agudo con necrosis y la

perforación es la etapa sucesiva.

d) Vesícula Biliar Perforada: La vesícula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa

hiperemia, con áreas de necrosis y pseudo membrana.

En estadios más avanzados se produce la inflamación e infiltración de los órganos vecinos

dando lugar al PLASTRÓN VESICULAR donde participan el colon transverso, colon

derecho y su meso, epiplón mayor, estómago y duodeno y peritoneo parietal anterior (24).

2.1.4 Clases Raras de Colecistitis Aguda

a. Colecistitis Enfisematosa

b. Colecistitis Tifoidea

c. Colecistitis por Torsión

d. Colecistitis por Neoplasia

http://www.monografias.com/usuario/perfiles/dr_reinaldo_jimenez_prendes

25

a) Colecistitis Aguda Enfisematosa: Fisiopatogénicamente se produce hipersecreción de

la pared y producción de gases, por los microorganismos areógenos, que distenderá la

vesícula, colapsará la circulación de la pared que se necrosará sumando al enfisema la

gangrena y perforación cuyo contenido expulsando causará peritonitis generalizada. El 75%

afecta a los hombres y el 25% a mujeres. El 30% de los afectados son diabéticos (10).

El tratamiento es de colecistectomía en la base de antibioterapia específica. El pronóstico

está afectado por una mortalidad del 40%.

b) Colecistitis Aguda Tifoídica: Es una forma de colecistitis aguda poco frecuente pero

grave que generalmente se complica con perforación. Aparece en el curso de la tercera

semana de la tifoidea en las formas clínica o subclínica de la enfermedad. La caracteriza e

identifica encontrar B. De Ebertn en la bilis vesicular de esta colecistitis aguda.

Generalmente son vesículas alitiásicas. También se presenta la colecistitis tifoídica en

pacientes sanos de Salmonella Typhi. El tratamiento es la colecistectomía en base a la

antibioterapia específica (10).

c) Colecistitis Aguda por Torsión: Su etiopatogenia obedece a una anomalía anatómica de

la vesícula con una de estas dos variables: se trata que no están adosadas al hígado y que

penden del conducto cístico y la arteria cística o se trata de vesículas que poseen un meso

complaciente de 1 a 2 centímetros (10).

En ambos casos las vesículas pueden dar una rotación de 180º o más generando el

"bloqueo" de cístico y la arteria cística y conduciendo por torsión al infarto hemorrágico.

Casi siempre son vesículas litiasicas. El tratamiento es colecistectomía temprana para evitar

la necrosis (22).

d) Colecistitis Aguda por Neoplasias: La colecistitis aguda puede ser causada por la

presencia y acción ponderal de neoplasias benignas (mioblastos de células granulares, o

pólipos), o neoplasias malignas (carcinoma) que siendo elementos que ocupan espacio

pueden obstruir el infundíbulo vesicular o el conducto cístico creando las condiciones

anatomopatológicas y etiopatogénicas que producen la Colecistitis aguda. El diagnóstico es

ecosonográfico y el tratamiento quirúrgico (10).

26

2.1.5 Fisiopatogenia

A consecuencia de la obstrucción cística, la vesícula, sea litiásica o alitiásica se afecta por

etapas biofísicas, bioquímicas, hipertensas y bacteriológicas, que sigue una de dos formas

clínicas:

1. Regresión fisiopatológicas en un período de 72 horas de promedio que ocurre en el

90 a 95% de los casos.

2. La persistencia y agravamiento de la afección con complicaciones.

La bilis atrapada se concentra y causa la inflamación química de la mucosa vesicular por

liberación de fosfoquinasa que desdobla los fosfolípidos y causa acumulación de presión

en la vesícula, lo cual puede conducir a la infección bacteriana con virulencia aumentada y

perforación. La producción de moco aumenta la presión intra vesicular y genera dolor

afectando la circulación venosa y arterial con isquemia de la pared, áreas de infarto,

perforación y aun gangrena de la vesícula. La repercusión sistémica dará lugar a

bacteriemia, fiebre, leucocitosis e incremento de las transaminasas (17).

2.1.6 Cuadro Clínico:

Síntomas

La colecistitis aguda tiene un complejo sintomático caracterizado por manifestaciones

locales en el hipocondrio derecho y manifestaciones sistémicas que comprometen el resto

del organismo (20).

Signos y Síntomas Locales:

a) Dolor: Se localiza en el PUNTO DE MURPHY bajo el reborde costal en la línea

medio clavicular y se irradia hacia el hombro y región escapular homo lateral. Se

presenta generalmente después de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados

por el hígado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente

setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues remite si la afección se

resuelve o aumenta de intensidad cuando aparece alguna complicación (20).

27

b) Masa Dolorosa Palpable: De localización subcostal en la línea medio clavicular.

Corresponde al fondo de la vesícula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpación. Se

presenta del 20 al 33% (20).

Signos y Síntomas Sistémicos:

1. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.

2. Fiebre Moderada:38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente

acompañada de escalofríos (22).

3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la

explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta

(22).

4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la

proliferación y virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la

eventual bacteriemia (22).

2.1.7 Exploración Clínica:

1. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.

2. Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración durante la palpación profunda del

cuadrante superior derecho, no es constante pero si patognomónico cuando se

presenta (17).

3. Tumefacción en región vesicular.

4. Ictericia en el 10% de los casos.

La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los síntomas se

mantienen por un término de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo

espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a diez días. En cambio,

si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la

leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que

ya se ha instalado muy probablemente una complicación como empiema, perforación o otra

(10,17).

28

2.1.8 Exámenes Complementarios

Radiografía simple de abdomen:

Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias

específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radio opacos.

En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula (10,22).

Ultrasonografia abdominal:

Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer

el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y

una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios que se

clasifican en mayores y menores (17,24).

Criterios UTS Mayores:

Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico.

Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.

Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.

Gas intraluminal con sombra posterior.

Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el

transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predicativo positivo del

92 %.

Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico de la pared vesicular, presente

en la Colecistitis Gangrenosa.

29

Criterios UTS Menores:

Presencia de cálculo en la vesícula.

Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una perforación

localizada y un absceso.

Bilis de éxtasis.

Dilatación de la vesícula y forma esférica.

Gammagrafía:

Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99 Tc. La sensibilidad oscila entre

el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %.

La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica

distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la

descarta. Es necesario tomar imágenes tardías, ya que en diversas situaciones, como

enfermedad hepática y Coledocolitiasis, se puede rellenar la vesícula después de varias

horas (18, 24).

Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina IV. en los pacientes sin relleno en

30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis

hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, enfermedad

hepática, ayuno prolongado, nutrición parenteral total y enfermos críticos (9, 22).

Colecistografía Oral

No es útil en la colecistitis aguda (9, 10,18).

CPRE

Sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos impactados en el colédoco (9,

10,18).

30

La Tomografía Axial y la Resonancia Magnética

Sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados (9, 10,17).

2.1.9 Complicaciones de Colecistitis Aguda

Perforación

La perforación tiene dos modalidades: con acción localizada y con peritonitis generalizada

(17).

Perforación con invasión localizada

Se produce cuando hay reacción peritoneal con concurrencia del epiplón mayor para

confinar el pus y originar un absceso pericolecístico o una peritonitis localizada (17).

Los signos locales y efectos sistémicos se exacerban; el dolor se intensifica con reacción

peritoneo-parietal de contractura. Los síntomas generales igualmente aumentan: fiebre,

escalofríos y leucocitosis de 20.000 o más. Para el diagnóstico es útil el ecosonograma (10).

El tratamiento: Colecistectomía y evacuación del absceso con drenaje, en la base de

antibióticos y bactericidas (10, 22).

Perforación con peritonitis generalizada

Es la difusión de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da cuando no hay reacción

peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la cavidad peritoneal produciendo

peritonitis generalizada. Los signos y síntoma son los correspondientes a esta última

afección (17).

El diagnóstico es clínico e imagenológico, con punción diagnóstica dirigida que propiciará

cultivo y antibiograma del contenido (18).

El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con derrame y lavado peritoneal;

y colecistectomía si el estado general lo permite, evacuación del pero si el riesgo operativo

31

es alto. Si las complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuará

colecistectomía (9).

Absceso Pericolecístico

Es la más frecuente de las complicaciones. Consiste en la colección de pus alrededor de la

vesícula, proveniente de una perforación de la misma o aun sin perforación o ruptura

vesicular por diapédesis de los elementos contaminantes a través de la pared vesicular. El

diagnóstico es clínico-imagenológico. El tratamiento consiste en la evacuación, lavado y


Empiema (Piocolecisto)

Es la transformación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la invasión,

proliferación e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de

la vesícula, transformándola en una bolsa de pus a tensión (10).

La sintomatología del empiema corresponde a la infección de la vesícula y sepsis

abdominal con todo el complejo local y sistémico de dolor, fiebre, taquicardia, escalofríos y

leucocitosis de sobre 20.000. Es lo más común de las complicaciones, alrededor del 50% de

ellas (22).

El diagnóstico es clínico, ecosonográfico y hemático. El tratamiento consiste en

colecistectomía de urgencia, o colecistostomía, el mal estado del paciente requieren un

tiempo quirúrgico menor y acción menos traumatizante (24).

Ruptura de la Vesícula

Se ha descrito como una de las complicaciones más serias. Confluyen

anatomopatológicamente el aumento del contenido vesicular y su acción sobre las paredes

de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con presencia de

isquemia e infartos múltiples; el aumento de la tensión intra vesicular actuando sobre una

pared debilitada produce la ruptura de la misma (22).

La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una reacción

peritoneal localizada inicialmente pero que rápidamente se extiende (17).

32

El diagnóstico es ecosonográfico. El tratamiento es la colecistectomía con drenaje. La

mortalidad es elevada, alrededor del 20% (10).

Gangrena Vesicular

Es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente el más grave. Se

produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensión de la vesícula

por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir la torsión de la vesícula. Suele

presentarse en diabéticos e inmunodeprimidos (17).

En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.

La gangrena vesicular puede presentar perforación y ruptura con alivio pasajero del dolor

por cese de la distensión que se reactiva por la irritación que produce el contenido

extravasado. El diagnóstico se hace por imágenes y el tratamiento es la colecistectomía con

saturación antibiótica del paciente (9).

Fistulización

Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las más frecuentes son las

colecistoduodenales el 75% y las colecistocolónicas 15%. Les siguen en frecuencia las

colecistoduodenocolónicas, colecistogástricas y colecistoentéricas (20).

Las fístulas se originan por la aposición de la vesícula a una visera hueca vecina cuya pared

irrita y al producirse la perforación vesicular compromete la pared de la víscera a que está

adherida, circunscribiéndose de adherencias peritoneales (22).

Clínicamente son difíciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la

tinción de las vías biliares en un estudio radiológico gastroduodenal o colonico. El

tratamiento consiste en colecistectomía y colescistectorafia del defecto en el tubo digestivo

(9).

Íleo Biliar

Es la complicación originada por el paso de un cálculo biliar de 2 a2.5 centímetros por una

fístula colecistoentérica, sea en el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento del cálculo en el

33

íleon terminal por no poder franquearla. La sintomatología corresponde a un abdomen

agudo obstructivo intestinal (9).

La imagen radiológica que proporciona el tránsito gastrointestinal se conoce como de

"serpiente con cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste en el íleon y la

imagen de substracción producida por el cálculo frente a la válvula ileocecal. El tratamiento

consiste en la extracción del cálculo y sutura de la incisión. No se efectúa en la misma

intervención la reparación de la fístula colecistoentérica (10).

El diagnostico se realiza por una triada clínica:

Neumobilis

Radiopacidad en FID

Placa de oclusión intestinal

En la operación debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay cálculos en

el lumen, que si hubiera se los haría progresar hasta el íleon terminal para utilizar incisión y

no hacer otra enterotomía para su extracción (20).

Plastrón Vesicular

Es la complicación que se produce cuando se limita un absceso tanto por el epiplón como

la aposición del intestino con producción de fibrina y membranas fibrinoleucocitarias. El

tratamiento consiste en analgesia, hidratación y Antibioticoterapia con el seguimiento por

eritrosedimentación semanal; si evaluación favorable tto quirúrgico a los 6 meses, si por el

contrario aparecen complicaciones se realiza tto quirúrgico de urgencia (20).

2.1.10 Tratamiento

La escuela europea era partidaria del tratamiento médico y no de la intervención quirúrgica

inicial por la resolución espontánea del 95% de los casos casi siempre en el término de 72

horas, lo que permite diferir la operación y solo acometerla inicialmente en las

complicaciones (9, 10, 20).

34

Por su parte la escuela americana fue siempre más intervencionista y propugnaba realizar el

tratamiento quirúrgico de entrada (9, 10, 17).

Al presente se admite que la meta es la solución del problema extirpando la vesícula biliar,

pero siguiendo una secuencia metodológica que tienen dos etapas o momentos: el

tratamiento básico inicial y la intervención quirúrgica oportuna y definitiva, es decir la

colecistectomía. Estos dos momentos son concordantes y en la práctica se complementan y

aun se superponen (9, 10, 22).

Tratamiento Básico o Inicial

El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la infección, el

desequilibrio hidroelectolítico y atendiendo la nutrición para la estabilización del paciente y

la curación de la colecistitis aguda. Habrá por tanto que administrar analgésicos,

antibióticos, restablecer el balance hidroelectrolítico (17,18, 24). Estas medidas requieren la

observación y atención permanente del paciente en el área de emergencias. Si en el curso de

las primeras 8 horas los síntomas se acentúan debe intervenirse al paciente para evitar

alguna complicación consta de:

- Signos Vitales cada 2h.

- Sonda nasogàstrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de balance.

- Hidratación Parenteral.

- Antibioticoterapia.

- Analgésicos y Antiespasmódico

- Medir Diuresis

- Indicar Complementarios.

En conclusión este tratamiento básico inicial puede constituirse en definitivo o en la

primera fase del tratamiento quirúrgico.

35

Tratamiento Quirúrgico

Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectomía, sin

embargo las condiciones del paciente de alto riesgo pueden adquirir distintas técnicas como

la colecistectomía. Otra técnica es la colecistectomía Laparoscópica (17, 18, 22).

3. COLEDOCOLITIASIS

3.1 Etiología, Incidencia Y Factores De Riesgo

Aproximadamente el 15% de las personas con cálculos biliares desarrollan cálculos en el

conducto colédoco, el pequeño conducto que transporta la bilis desde la vesícula hasta el

intestino (9).

Entre los factores de riesgo están los antecedentes médicos de cálculos biliares. Sin

embargo, la Coledocolitiasis puede ocurrir en personas a quienes se les haya extirpado la

vesícula biliar (17).

Una obstrucción persistente total del conducto colédoco puede ocasionar colangitis, una

infección del árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia médica. Asimismo,

una obstrucción en el conducto colédoco también puede conducir a una obstrucción en el

conducto pancreático que puede causar pancreatitis (24).

Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a nivel de la

vesícula biliar y vías biliares, se dividen en:

Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genético raciales.

Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores dietéticos,

diabetes, drogas hipolipemiantes.

36

3.2 Clasificación Según Etiología

a) Litiasis Biliar y Litogénesis

Existen dos tipos de cálculos, de acuerdo a su composición bioquímica:

Los Cálculos Puros son de origen exclusivamente metabólico, y están compuestos de

colesterol o bilirrubina (10,22).

Los Cálculos Mixtos presentan en su etiopatogenia una causa inflamatoria, y están

formados por una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se

deposita sobre una base de naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material

proteico y bacterias (9, 18).

Las alteraciones tanto en la calidad como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a

determinar la precipitación y formación posterior de cálculos, a esta bilis alterada en su

composición la denominaremos Bilis litogénica (Bilis formadora de cálculos). El aumento

de la excreción de colesterol se ha asociado a una mayor incidencia de litiasis biliar. Por

otro lado la ectasia biliar, la infección biliar y factores metabólicos también se relacionan

con formación de colelitiasis (9, 18).

Los estrógenos aumentan el índice de saturación de colesterol, favoreciendo colelitiasis.

También habría factores genéticos relacionados con litiasis biliar. Se ha observado mayor

frecuencia de litiasis biliar en: diabéticos, obesos, embarazadas y mujeres que usan

anticonceptivos de tipo androgénico (17, 24).

b) Litiasis coledociana

La asociación entre colecistitis crónica litiásica y Coledocolitiasis es de aproximadamente

un 15% (9, 10).

La asociación entre colecistitis aguda y Coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%. La

mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar, de hecho su forma y

37

composición son similares a la de los cálculos vesiculares creciendo en el colédoco por

aposición de colesterol; simultáneamente se produce una dilatación gradual de la vía biliar

que con los años puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más (24).

Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar, ello se

observa en casos de estenosis del hepático común o el colédoco en los que se desarrollan

cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno desaparece si se corrige la

estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno o yeyuno

(9).

En un paciente colecistectomizado puede detectarse Coledocolitiasis en el postoperatorio

alejado, lo cual se debe a que durante la operación no se sospechó ni se diagnosticó una

Coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de Coledocolitiasis residual cerrada.

Cuando se detecta la Coledocolitiasis en el post operatorio de un paciente sometido a una

colecistectomía y además coledocostomía y por lo tanto, portando una sonda T situada en el

colédoco, hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando han pasado varios años

después de realizada la colecistectomía en un paciente y se detecta Coledocolitiasis,

hablamos de Coledocolitiasis cerrada de neoformación (20).

3.3 Cuadro Clínico

La Coledocolitiasis, como parte del conjunto de patologías que engloba la litiasis biliar,

puede producir obstrucción del colédoco con impedimento parcial o total del paso normal

de bilis desde hígado al duodeno, dando lugar al denominado Síndrome de Ictericia

Obstructiva (20).

La mayoría de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de cólicos biliares en

reacción a ingestión de alimentos grasos, colelitiasis asociada o demostrada antecedentes de


Es característico, la presencia de dolor abdominal de tipo cólico ubicado en epigastrio o

hipocondrio derecho, que precede a la aparición de coluria e ictericia de piel y escleras.

Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes.

38

Puede prolongarse durante varias horas, y si se alivia con antiespasmódicos tiende a

desaparecer precozmente. La ictericia es fluctuante, debido al mecanismo valvular que

determina la obstrucción de la vía biliar por él o los cálculos flotantes que se desplazan y

eventualmente se impactan y se desimpactan sucesivamente dentro de ella. Se le puede

confundir con un cólico ureteral derecho; es útil tener presente en este caso que el paciente

se encuentra muy inquieto, mientras que si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer

postrado en la cama (9, 22).

La coluria precede a la ictericia y el paciente ictérico orienta a etiología obstructiva extra

hepática, ya que esta se produce debido a que se elimina bilirrubina directa o conjugada a

través de la orina (17).

3.4 Exámenes de Laboratorio

Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda, se puede sospechar una infección de

la vía biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia (18).

Sedimento de orina: Aumento de excreción de urobilinógenos. El urobilinógeno se

incrementa en la orina (originando orinas colúricas y los pigmentos biliares disminuyen o

desaparecen en las heces (originando heces hipocólicas o acólicas) (18).

Pruebas de función hepática: Constituyen el examen de laboratorio fundamental en estos

casos. Revelan patrón obstructivo que se caracteriza por: hiperbilirrubinemia total con

predominio de Bilirrubina Directa o conjugada y aumento de las Fosfatasas Alcalinas. Las

transaminasas están normales o poco aumentadas en casos de más larga duración. Las

fosfatasas alcalinas son un examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstrucción

de la vía biliar principal en forma precoz, ya que se elevarán rápidamente en estos casos

(22).

Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida en su concentración plasmática en

los casos de ictericia obstructiva (18).

Pruebas de función pancreática: Hay que evaluar amilasemia, amilasuria y lipasemia (22).

39

3.5 Exámenes Complementarios

Preoperatorios: Ecografía (eco), Colangioresonancia (C-RMN), Tomografía

computarizada (TAC), Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE),

Ecoendoscopía (ECO-E), Colangiografía Intravenosa (CIV) y Colangiografía

transparietohepática (CTPH) (10).

Intraoperatorios: Colangiografía intraoperatoria (CIO) y ecografía por laparoscopía

(ECO-L) (10).

ECOGRAFÍA:Se emplea como primer método de examen complementario para la

evaluación de una posible colelitiasis. Ofrece signos directos (cálculos) e indirectos

(tamaño de la vía) (10).

Sirve más que nada para evidenciar dilatación de la vía biliar, pero es mala para detectar

cálculos del colédoco. La sensibilidad dependiente del explorador y se dan cifras de 19% al

55%. La presencia de un signo indirecto, mas de 7 mm. diámetro se correlaciona muy

estrechamente con Coledocolitiasis (10, 22).

COLANGIORESONANCIA: Ofrece muy buena precisión 90%. Sin embargo, en cálculos

de pequeño tamaño se disminuye mucho su sensibilidad. Es el método imagenológico de

elección (10).

TAC: Precisión 75 - 80%, puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de

páncreas y de la vía biliar distal. Identifica cálculos intrahepáticos (17).

CPREEs el “GOLD ESTÁNDAR” por su precisión diagnóstica de prácticamente el 100%,

pero es una prueba invasiva. Se debe seleccionar a los pacientes para esta prueba ya que

pueden presentarse complicaciones potencialmente graves: pancreatitis, colangitis,

perforación duodenal y hemorragia. Se estima su mortalidad sería un 0,7%. Puede ser una

prueba terapéutica, realizándose esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos. En

estas circunstancias se elevan las cifras de mortalidad de un 4 a un 10% (10, 18).

40

ECOENDOSCOPÍA: Tiene una alta precisión diagnóstica en la vía intrapancreática

especialmente es una prueba invasiva. Puede diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza

de páncreas y de vía biliar distal. Tiene disponibilidad limitada en nuestro medio (10, 22).

COLANGIOGRAFÍA INTRAVENOSA: Resurgió con la aparición de Cirugía

laparoscópica. Tiene problemas de falsos negativos, aunque mejora su precisión diagnóstica

añadida a la tomografía. Presenta la limitación de que el contraste no se excreta si hay

obstrucción completa de la vía (10, 24).

COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA:Precisa de una vía biliar

intrahepática dilatada y coagulación normal. Es una prueba invasiva y de riesgo

(Hemorragia). Puede ser una prueba terapéutica y debe estar reservada a casos

seleccionados y a grupos entrenados (10, 17).

ECOGRAFÍA POR LAPAROSCOPÍA: Es una opción para el diagnóstico intraoperatorio

su exactitud diagnóstica es comparable a CIO. Es una prueba inocua y rápida y es capaz de

detectar pequeños cálculos y lesiones hepáticas y pancreáticas asociadas. Si se efectúa junto

a una CIO alcanzan cifras de un 100% de exactitud diagnóstica (10, 17).

3.6 Complicaciones

La complicación más importante de la Coledocolitiasis es la colangitis (infección de la vía

biliar), luego la pancreatitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria (9, 10).

3.7 Tratamiento

El objetivo del tratamiento es extraer los cálculos y la forma como esto se realice dependerá

de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicos disponibles en

cada centro asistencial (10, 22).

Si el paciente presenta Coledocolitiasis asociada a colelitiasis y la presencia de cálculos

coledocianos ha sido establecida previamente a la intervención quirúrgica, el procedimiento

más aceptado hoy día es intentar la extracción de los cálculos vía endoscópica (CPRE

41

asociada a Papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), para luego proceder con una

colecistectomía laparoscópica (10, 24).

Si el diagnóstico de Coledocolitiasis ha sido establecido durante la realización de una

colecistectomía (mediante colangiografía intraoperatoria), se puede programar una

extracción diferida de cálculos coledocianos por vía endoscópica. En algunos centros se

realiza ambos procedimientos en un solo tiempo en forma intraoperatoria (10, 24).

Si no se cuenta con CPRE o el paciente tiene contraindicación para cirugía laparoscópica,

se puede resolver ambas situaciones con una cirugía clásica, realizando una coledocostomía

transoperatoria para extraer los cálculos. Esta alternativa requiere dejar en la vía biliar un

drenaje (sonda T) para evitar una complicación post operatoria (biliperitoneo) (10, 22).

Si el paciente tiene una Coledocolitiasis, pero no tiene vesícula biliar in situ

(colecistectomía previa), la forma más conveniente de extraer los cálculos de la vía biliar es

por vía endoscópica (CPRE + papilotomía y extracción de cálculos) (10).

Si no es posible extraer los cálculos por CPRE (cálculos muy grandes, limitaciones

técnicas, etc.) o no se dispone de esta técnica en el centro respectivo, deberá procederse a

una cirugía clásica abierta. Si no existe la evidencia clínica de infección no se recomienda

el uso de antibióticos profilácticos previo a CPER (9, 17).

42

4. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

4.1 FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

4.1.1 Clasificación de las cirugías

Cirugía limpia. Se considera cirugía limpia cuando:

a) Tejido a manipular no inflamado

b) Se mantiene la asepsia quirúrgica

c) Ausencia de trauma previo

d) No penetración al tracto respiratorio, orofaringe., digestivo, genitourinario

Cirugía limpia-contaminada. Se considera limpia-contaminada cuando:

a) Se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido

significativo

b) Manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria sin fugas

pero con posibilidad de contaminación.

c) Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos.

d) Cuando se ha quebrantado la técnica aséptica.

Cirugía contaminada. Se considera cirugía contaminada cuando:

a) Hay inflamación aguda sin pus.

b) Cuando al abrir una víscera se derrama el contenido.

c) Manipulación de vías biliares o urinarias con infección.

d) Manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria con fugas

importantes.

e) Heridas accidentales (traumáticas) abiertas y recientes, de menos de 4 horas.

43

Cirugía sucia. Se considera cirugía sucia cuando:

a) Hay pus.

b) Una víscera está perforada.

c) Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.

Esta guía debe ser aplicada a todas las intervenciones limpias, limpia-contaminadas y

contaminadas. La profilaxis en cirugía de urgencias está limitada a cirugías limpias y

limpia-contaminadas. Se considera que las intervenciones de urgencia en cirugías

contaminadas o sucias requieren tratamiento de la infección, más que una profilaxis,

saliéndose de la guía (1).

4.1.2 Duración de la Cirugía

La duración de la cirugía está asociada al riesgo de infección de herida y éste se suma a la

clasificación de la cirugía6. Las intervenciones que sobrepasan el percentil 75 se clasifican

como prolongadas. Este percentil está calculado a partir de una base de datos de Estados

Unidos, no pudiendo disponer de una base propia nacional (11).

4.1.3 Comorbilidades

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) desarrolló una clasificación basada en el

riesgo de comorbilidades para la cirugía9. Un score ASA>2 se asocia con un aumento de

infección de herida, sumándose también a la clasificación de la cirugía y a la duración (11).

44

Tabla 1 “SCORE ASA”

ASA ESTADO FÍSICO

1 Paciente sano normal

2 paciente con enfermedad moderada

3 Paciente con enfermedad severa que limita la actividad, pero no es incapacitante

4 Paciente con enfermedad sistemática severa incapacitante que ocasiona riesgo vital

5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24h

6 Paciente con muerte encefálica cuyos órganos se extraen

Fuente:GUÍA, (2007), Guía de profilaxis antibiótica, servicio de cirugía general y del aparato digestivo,

Hospital universitario Son Dureta.

Autor: Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Eykyn SJ, Littler WA, McGowan DA et al

4.2 PROBABILIDAD DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

La combinación de los factores que forman parte en la infección del sitio quirúrgico es el

BAREMO que más se utiliza en la actualidad para calcular la tasa previsible de infección.

Fue desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) y es el National

Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Para ello se asigna 1 punto si la cirugía es

contaminada o sucia, si se supera el percentil 75 de tiempo quirúrgico o si se tiene un ASA

mayor de 2. Derivado de un largo estudio epidemiológico sobre infección nosocomial se

calcularon los riesgos por tipo de cirugía, viendo que el riesgo de padecer una infección del

sitio quirúrgico era mayor en cirugía limpia con factores de riesgo que en cirugía

contaminada sin factores de riesgo (11).

45

Tabla 2 “Clasificación Quirúrgica”

CLASIFICACIÓN

QUIRÚRGICA NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2

LIMPIA 1,00% 2,30% 5,40%

LIMPIA -

CONTAMINADA 2,10% 4,00% 9,50%

CONTAMINADA 3,40% 6,80% 13,20%

Fuente:GUÍA, (2007), Guía de profilaxis antibiótica, servicio de cirugía general y del aparato digestivo,

Hospital universitario Son Dureta.

Autor: Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Eykyn SJ, Littler WA, McGowan DA et al

4.3 FLORA SAPRÓFITA HABITUAL SEGÚN ÁREAS ANATÓMICAS

PIEL

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Staphylococcus epidermidis

INTESTINO DELGADO/VÍA BILIAR COLONIZADA

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Enterococcus faecalis

Enterobacter aerogenes

Clostridium perfringens

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus spp.

46

4.4 ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Aunque existe un amplio rango de organismos que pueden causar infección en pacientes

quirúrgicos, la infección del sitio quirúrgico se produce por un pequeño número de

patógenos comunes (excepto en presencia de biomateriales) (7).

Los antibióticos seleccionados para realizar profilaxis deben cubrir a los patógenos

comunes.

Los antibióticos escogidos para realizar la profilaxis pueden ser usados como tratamiento

contra la infección activa. Al indicar una profilaxis se debe saber que las infecciones en los

pacientes que la reciben son principalmente causadas por patógenos sensibles a la pauta

administrada, y el incremento del espectro en el tratamiento puede producir problemas de

Resistencia (7).

También hay que considerar que las complicaciones infecciosas de los pacientes se evitan

ampliando el espectro antibacteriano de la profilaxis. Además de incrementar el costo,

puede ser una de las causas de alteración del nicho ecológico y selección de cepas

resistentes (15).

La política de profilaxis debe estar basada en la información local sobre la epidemiología

de las resistencias bacterianas. Es preciso que los Servicios de Microbiología y Cirugía

trabajen de forma conjunta documentando la etiología de las complicaciones infecciosas,

los cambios de los patrones locales de sensibilidad y mostrando los resultados a todos los

cirujanos de forma periódica (12).

La vía de administración del antibiótico para procedimientos quirúrgicos debe ser siempre

intravenosa.

47

4.5 MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

El periodo de riesgo para desarrollar una infección del sitio quirúrgico se inicia con la

incisión. El objetivo de la profilaxis antibiótica es alcanzar unos niveles de fármaco en el

suero y en los tejidos que excedan, durante toda la intervención, la CMI para los

organismos que serán encontrados en el procedimiento. La administración de la profilaxis 3

horas después del inicio de la intervención reduce significativamente su efectividad (13).

Para lograr un máximo efecto se debería dar justo antes de la intervención o justo después

del inicio (1).

La profilaxis debería ser iniciada idealmente 30 minutos preoperatoriamente, durante la

inducción anestésica (27).

Cuando se usa Vancomicina como profilaxis la infusión se debería iniciar 120 minutos

antes de la incisión para prevenir los efectos secundarios (25).

4.6 DOSIS INTRAOPERATORIA

La profilaxis antibiótica debe realizarse de forma óptima con un solo antibiótico

preferiblemente (menor posibilidad de omisión), que cubra los patógenos claves, y que

consiga los niveles tisulares más altos posibles sin ser tóxico. Las cefalosporinas de 1ª y 2ª

generación cumplen estos requisitos. El problema radica que poseen una vida media muy

corta (1 hora), debiendo de administrar más dosis a lo largo de la intervención (8).

En general, es aceptado que la dosis profiláctica de un antibiótico ha de ser la misma que la

de tratamiento de una infección (19).

48

4.7 PÉRDIDAS SANGUÍNEAS Y ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

La concentración de antibiótico se ve reducida con la pérdida sanguínea y el recambio de

líquidos, especialmente en la primera hora de cirugía donde los niveles son altos (28).

Es difícil predecir los efectos de la pérdida de sangre y la administración de líquidos,

dependiendo del tiempo y velocidad de la pérdida, y el recambio. Sin embargo, en adultos

el impacto del sangrado intraoperatorio y la administración de líquidos en la concentración

plasmática de los fármacos es insignificante (29).

Cuando exista una pérdida sanguínea de más de 1500ml durante la cirugía o exista una

hemodilución de más de 15ml/kg se debe dar una dosis adicional de profilaxis antibiótica.

Esta dosis se debería administrar después de la reposición del volumen (11).

4.8 DURACIÓN DE LA PROFILAXIS

La mayoría de publicaciones demuestran que la profilaxis antimicrobiana es innecesaria

después del cierre de la herida, y muchos estudios donde se compara una dosis única con

múltiples dosis no muestran mayor beneficio con las dosis extras. Además el uso

prolongado de la profilaxis antibiótica está asociado con el incremento de las resistencias

bacterianas. Por tanto, la repetición de la dosis profiláctica se debería indicar cuándo se

sobrepasara 1-2 veces la vida media del fármaco (cefalosporinas a las 2-3h) y cuando exista

una pérdida sanguínea (1500ml) o una hemodilución (15ml/kg). Como norma general ha de

ser una dosis única o no debe sobrepasar las 24h (7).

La profilaxis antibiótica debe ser administrada inmediatamente antes o durante el

procedimiento.

49

4.9 RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA CIRUGÍA

4.9.1 Cirugía Hepatobiliar

La bilis es estéril en condiciones normales, pero se halla contaminada en procesos

tributarios de intervención quirúrgica. Los pacientes susceptibles de profilaxis antibiótica

son: edad superior a 70 años, Coledocolitiasis, antecedentes de colecistitis o colangitis,

obstrucción biliar, ictericia, diabetes mellitus y antecedentes de cirugía biliar (3, 7, 11).

• Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/IV. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.

• Piperacilina-tazobactam 4-5g/IV. En caso de ser portador de prótesis en árbol biliar o

ictericia obstructiva. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.

• Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos.

Repetir Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.

4.9.2 Cirugía Hepática

La cirugía de resección hepática presenta un alto índice de morbilidad infecciosa debido a

la larga duración de la cirugía, la isquemia parenquimatosa, las transfusiones sanguíneas y

alteración del sistema reticuloendotelial, recomendando el uso de la profilaxis antibiótica

(3, 7, 11).

• Amoxicilina-ácido clavulánico 2gIV. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.



50

4.9.3 Colecistectomía Laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica sin incidentes operatorios se asemeja a la cirugía limpia.

Aunque no queda claro el papel de la profilaxis cuando se produce vertido de bilis vesicular

a la cavidad abdominal durante la intervención, es aconsejable en este caso. Se debe

realizar profilaxis en pacientes de alto riesgo: edad>70 años, colecistitis aguda, disquinesia

biliar, ictericia obstructiva y en litiasis en la vía biliar principal (3, 7, 11).

Colecistectomía sin vertido de bilis:NO PROFILAXIS (8).

Alternativas en caso de haber vertido la bilis:

• Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/IV. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.

• Ceftriaxona 1g. IV. En el transoperatorio, si la cirugía dura más de 3 horas repetir dosis

de 1g. IV (5)

• Cefazolina 2g. IV. Pre inducción anestésica, si la cirugía dura más de 3 horas repetir

dosis de 2g. IV (8)



51

5. ELABORACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “PROTOCOLO”

5.1 ¿QUÉ ES UN PROTOCOLO O PROYECTO DE INVESTIGACIÓN?

Es el documento que constituye la culminación de todo el trabajo realizado en la Etapa de

Planificación de la Investigación. En este documento se recoge de manera pormenorizada la

organización que se ha dado a la investigación y la forma en que se ejecutará la misma, por

lo que representa una guía para el investigador durante el desarrollo del trabajo.

El Protocolo o Proyecto de investigación es un documento indispensable para la aprobación

del estudio por la institución que lo auspiciará y además servirá para controlar el desarrollo

del trabajo según las diferentes etapas que se establezcan. Por tanto debe contener

suficiente información para permitir a otros evaluar su factibilidad (posibilidad real de

realización) con los presupuestos humanos, técnicos y financieros establecidos, mostrando

la calidad de su metodología y la esperada de sus resultados.

5.2 ELEMENTOS QUE DEBE CONTENER EL PROTOCOLO

Un recurso práctico para el investigador en el momento de elaborar el Protocolo es la

seguridad de que el mismo responda las siguientes interrogantes:

¿Qué se investiga?

¿Por qué y para qué es necesaria la investigación?

¿Cómo, cuando, donde, con qué y con quienes realizará el estudio?

Por ello es imprescindible que el Protocolo o Proyecto de investigación contenga la

siguiente información detallada:

52

5.3 ELEMENTOS DEL PROTOCOLO DE TESIS

1. PORTADA

2. ÍNDICE

3. TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN:Debe describir el contenido de forma específica,

clara y concisa, en no más de 15 palabras, de manera que permita identificar el tema

fácilmente. Deben evitarse títulos demasiado generales, así como el uso de siglas,

abreviaturas y palabras ambiguas.

El título debe ser claro y preciso. Si el título es muy largo (mas de 15 palabras), se debe

reducir y clarificarlo con un subtítulo.

2. RESUMEN:Debe contener la información necesaria para clasificar a la investigación en

el tema, rama y tarea que le corresponda. Tipo de estudio y los objetivos a lograr reflejando

el alcance que tendrán los resultados y los beneficios que se esperan obtener con la

introducción de los mismos. No debe rebasar las ciento cincuenta palabras, breve resumen

de los aspectos más sobresalientes de la investigación (problema, objetivos, metodología,

tiempo total, costos)

3. RESPONSABLES DEL PROYECTO:

3.1. Ejecutor:Relación del nombre completo de o los investigadores, en orden decreciente

de acuerdo a la magnitud de su contribución a la investigación.

3.2. Asesores del proyecto: Se especifica el nombre y título profesional del asesor o

asesores.

3.2.1. Asesor de metodología: El nombre completo y título profesional de catedrático de la

materia de Seminario de Tesis.

53

3.2.2. Asesor de contenido: El nombre completo y título profesional del maestro que

asesora durante la ejecución de la tesis, en el cual su profesión deberá estar directamente

relacionada con el tema a investigar.

3.2.3. Entidad responsable: Si la hay, es la entidad que subsidia, orienta, dirige y responde

en lo teórico y académico por el trabajo. Anexar una carta membretada de la empresa y

firmada, con la siguiente información:

importancia del tema

compromiso a apoyar el proyecto

información de la empresa y su relación con la investigación en general

otras observaciones (sí es el caso)

4. DEFINICIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: Explicar el problema

general, describiendo su origen y destacando su magnitud e importancia. Dentro de este

definir lo que constituye el Problema de la Investigación (¿qué se estudiará?), Presentando

los antecedentes que lo fundamentan a partir de una profunda revisión bibliográfica que

permita destacar los hallazgos y conclusiones más relevantes hasta el momento relacionada

con el tema.

5. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN: Es la argumentación en apoyo de la

necesidad de realizar el estudio, basada en los aportes teóricos y prácticos que se esperan

obtener y en las metas inmediatas que la investigación pretende alcanzar. Es la respuesta a

la interrogante ¿Por qué y Para qué es necesario el estudio?

54

6. UBICACIÓN DEL PROYECTO:

6.1. Área de investigación:Especifica la disciplina científica o técnica que sirve de base a

la investigación (comercio internacional y aduanas, administración de empresas turísticas,

contaduría, mercadotecnia, diseño gráfico, etc.)

6.2. Materia de la investigación:Delimitación del tema. (Aduanas, exportaciones,

importaciones, control, producción, fiscal, impuestos, etc.)

6.3. Cobertura del proyecto: Área geográfica (institucional, local, regional, nacional,

mundial)

6.4. Campo de interés: Personas o entidades a quienes va dirigida la investigación

(ingenieros, administradores, alumnos, profesores, universidad, municipio)

6.5. Tipo de investigación: Teórica, aplicada, de desarrollo, innovación tecnológica, mixta

o documental.

7. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

7.1. Objetivo general:

7.2. Objetivos específicos: máximo tres.

8. MARCO TEÓRICO: Antecedentes históricos del problema a desarrollar, así como una

síntesis de la forma cómo surgió el problema y de las investigaciones o trabajos realizados

sobre el problema formulado.

55

9. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS: Indica lo que estamos

buscando, es una proposición que tiene que ser puesta a prueba para determinar su validez,

se consolida a partir de las deducciones y su comprobación permite que pueda formar parte

de una construcción teórica.

10. TEMARIO TENTATIVO: Tabla de contenido tentativa del futuro trabajo de tesis

formal. Deben especificarse los capítulos y subcapítulos.

11. DISEÑO DEL MÉTODO: Métodos lógicos y empíricos, fuentes y técnicas para

captar la información requerida, tratamiento y presentación de la información

11.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN: Explicar porque se utilizará el tipo de investigación

que se mencionó en el punto 6.5 de este documento, basado en la definición de un autor de

metodología de la investigación.

11.2. UNIVERSO Y MUESTRA: Definir la población objeto de estudio y, en caso de

utilizarse muestras, señalar el tamaño de la misma y el método de muestreo. Además debe

hacerse una clara definición de los elementos que se estudiarán, de los criterios de inclusión

o exclusión y del lugar y tiempo a que está referido el estudio.

11.3. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Exposición detallada de cada uno de los

aspectos incluidos en las etapas de Planificación y Verificación del Método de Recolección

de Datos.

11.4. PLAN DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Incluye la descripción

de todo lo concerniente al procesamiento de la información, sea por métodos estadísticos o

no.

56

12. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO:

12.1 Cronograma: Permite ubicar en el tiempo a la investigación, para lo cual se

determina su duración, así como la fecha de inicio y de terminación. Además el estudio es

dividido en una serie de etapas para las que también se precisa duración, fecha de inicio y

de terminación. Utilizar para ello una Gráfica de Gantt.

12.2 Recursos disponibles: Análisis de los recursos humanos, materiales y financieros

requeridos para poder llevar a feliz término la investigación. Incluidos los convenios de

colaboración.

12.3 Presupuesto: Rubro y gasto de los costos directos mensuales (salarios del personal

investigativo, asesorías, personal de apoyo, elementos de consumo, compra o alquiler de

equipos, viáticos, material bibliográfico, mantenimiento, entre otros)

13. ANEXOS: Forman parte de los anexos los instrumentos para la recolección de la

información, los instructivos, descripción de técnicas especiales, la definición de términos

utilizados con un sentido especial (glosario de términos), convenios de colaboración, etc.

14. BIBLIOGRAFÍA: Relación de todos los libros, revistas, documentos, páginas de

Internet que se revisaron y utilizaron para el trabajo de investigación. Dicha relación deberá

elaborarse conforme lo dicta el reglamento para elaboración de tesis.

15. RESPONSABILIDADES DE LAS PARTES QUE INTERVIENEN EN EL

TRABAJO DE TESIS.

57

15.1 El papel del alumno es:

Hacer una aportación significativa en el campo elegido

Concluir el trabajo emprendido

Reunirse regularmente con su asesor

Honestidad en la comunicación del desarrollo del proyecto

Demostrar entusiasmo y dedicación

Entregar los avances o correcciones en los plazos establecidos

Utilizar una redacción clara, coherente y sin errores de ortografía

15.2 El papel del asesor de metodología es:

Confirmar que se cumpla el grado de calidad terminado en el plazo previsto.

Ampliación y profundización del tema como resultado de la metodología de la

investigación.

Promover que los trabajos finales sean presentados para Examen Profesional o en

alguna forma de divulgación, de modo que el alumno se enfrente a las críticas

externas.

Inculcar el compromiso del alumno con la investigación y la publicación.

Fomentar las bases para sea una experiencia estimulante tanto para el alumno como

para el asesor.

58

15.3 El papel del asesor de contenido es:

Orientar el proyecto, evitando desvíos del tema central

Aclarar conceptos y dudas y remitir a fuentes de información

Orientar los ejemplos, ejercicios y prácticas

Coordinar el contacto y trabajo de los investigadores

Estimular el debate en grupos

Revisar los informes parciales y el informe final

6. POSICIONAMIENTO

La colecistectomía laparoscópica supero a la cirugía convencional, como procedimiento de

elección para las enfermedades quirúrgicas de la vesícula biliar.

1. COLECISTITIS AGUDA


La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiasis cuyos cálculos obstruyen el

cístico generando el 95% de los casos.

Otras situaciones incluyen: la volvulación de la vesícula biliar, tumores benignos, quistes,

el cáncer vesicular, y aun las anomalías vasculares excepcionalmente.

59

1.2 Clasificación Según Etiología

Colecistopatía mecánica

Colecistopatía séptica

Colecistopatía química

Colecistopatía isquemia (lesión vascular)

1.3 Clasificación Anatomoclinica

a) Vesícula Biliar Edematosa: Donde la pared presenta un grado variable de edema y

congestión vasculares.

c) Vesícula Biliar Gangrenosa: Donde existe infarto hemorrágico agudo con necrosis y la

perforación es la etapa sucesiva.

d) Vesícula Biliar Perforada: La vesícula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa

hiperémica, con áreas de necrosis y pseudo membrana.

1.4 Clases Raras de Colecistitis Aguda

Colecistitis Enfisematosa

Colecistitis Tifoidea

Colecistitis por Torsión

Colecistitis por Neoplasia

En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radio opacos. En la colecistitis enfisematosa se

delineará la silueta de la vesícula (10,12).

Criterios UTS Mayores:

Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico.

Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.

Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico de la pared vesicular, presente

en la Colecistitis Gangrenosa.

60

Criterios UTS Menores:

Presencia de cálculo en la vesícula. Bilis de éxtasis.

Dilatación de la vesícula y forma esférica.

La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica

distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la

descarta. Colecistografía Oral

No es útil en la colecistitis aguda.

Tratamiento Básico o Inicial

El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la infección, el

desequilibrio hidroelectolítico y atendiendo la nutrición para la estabilización del paciente y

la curación de la colecistitis aguda.

Tratamiento Quirúrgico

Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectomía, sin

embargo las condiciones del paciente de alto riesgo pueden adquirir distintas técnicas como

la colecistectomía. Otra técnica es la colecistectomía Laparoscópica (9, 10, 12).

2. COLEDOCOLITIASIS


Aproximadamente el 15% de las personas con cálculos biliares desarrollan cálculos en el

conducto colédoco, el pequeño conducto que transporta la bilis desde la vesícula hasta el

intestino (9).

61

Entre los factores de riesgo están los antecedentes médicos de cálculos biliares. Sin

embargo, la Coledocolitiasis puede ocurrir en personas a quienes se les haya extirpado la

vesícula biliar (10).

Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a nivel de la

vesícula biliar y vías biliares, se dividen en:

Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genético raciales.

Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores dietéticos,

diabetes, drogas hipolipemiantes.

2.2 Clasificación de los cálculos Según Etiología

a) Litiasis Biliar y Litogénesis

Los Cálculos Puros Son de origen exclusivamente metabólico, y están compuestos de

colesterol o bilirrubina.

Los Cálculos Mixtos Son de causa inflamatoria, y están formados por una mezcla de

colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se deposita sobre una base de

naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material proteico y bacterias.

“La asociación entre colecistitis aguda y Coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%”

2.3 Exámenes de Laboratorio

Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda, se puede sospechar una infección de

la vía biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia.

CPREEs el “GOLD ESTÁNDAR” por su precisión diagnóstica de prácticamente el 100%,

pero es una prueba invasiva.

62

2.4 Complicaciones

La Colangitis es la infección de la vía biliar más frecuente, luego la pancreatitis, abscesos

hepáticos y cirrosis biliar secundaria.

3. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

3.1 FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

3.1.1 Clasificación de las cirugías

Cirugía limpia. Se considera cirugía limpia cuando:

Tejido a manipular no inflamado, se mantiene la asepsia quirúrgica, ausencia de trauma

previo, no penetración al tracto respiratorio, digestivo, genitourinario ni orofaringe.

Cirugía limpia-contaminada. Se considera limpia-contaminada cuando:

Se entra en una cavidad que contiene microorganismos, Manipulación de vía respiratoria,

digestiva (salvo colon), Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de

microorganismos, Cuando se ha quebrantado la técnica aséptica.

Cirugía contaminada. Se considera cirugía contaminada cuando:

Hay inflamación aguda sin pus, cuando al abrir una víscera se derrama el contenido,

manipulación de vías biliares, manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) con

fugas importantes. , heridas accidentales (traumáticas) abiertas y recientes, de menos de 4

horas.

Cirugía sucia. Se considera cirugía sucia cuando:

Hay pus, una víscera está perforada, cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin

tratar.

63

La profilaxis en cirugía de urgencias está limitada a cirugías limpias y limpia-

contaminadas. Se considera que las intervenciones de urgencia en cirugías contaminadas o

sucias requieren tratamiento de la infección, más que una profilaxis, saliéndose de la guía.

3.1.2 Duración de la Cirugía

La duración de la cirugía está asociada al riesgo de infección de herida y éste se suma a la

clasificación de la cirugía según la escala ASA.

3.2 ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Los antibióticos seleccionados para realizar profilaxis deben cubrir a los patógenos

comunes y su vía de administración debe ser siempre intravenosa.

La profilaxis debería ser iniciada idealmente 30 minutos preoperatoriamente, durante la

inducción anestésica.

“Además el uso prolongado de la profilaxis antibiótica está asociado con el incremento de

las resistencias bacterianas”.

Los pacientes susceptibles de profilaxis antibiótica son: edad superior a 70 años,

Coledocolitiasis, antecedentes de colecistitis o colangitis, obstrucción biliar, ictericia,

diabetes mellitus y antecedentes de cirugía biliar.

Repetir si tiempo quirúrgico >6h.


3.2.1 Cirugía Hepática

La cirugía de resección hepática presenta un alto índice de morbilidad infecciosa debido a

la larga duración de la cirugía, la isquemia parenquimatosa, las transfusiones sanguíneas y

alteración del sistema reticuloendotelial, recomendando el uso de la profilaxis antibiótica.

64

• Piperacilina-tazobactam 4-5g/IV. En caso de ser portador de prótesis en árbol biliar o

ictericia obstructiva. Repetir si tiempo quirúrgico >6h.



3.2.2 Colecistectomía Laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica sin incidentes operatorios se asemeja a la cirugía limpia.

Se debe realizar profilaxis en pacientes de alto riesgo: edad>70 años, colecistitis aguda,

disquinesia biliar, ictericia obstructiva y en litiasis en la vía biliar principal.

Colecistectomía sin vertido de bilis:NO PROFILAXIS (8).

• Ceftriaxona 1g. IV. En el transoperatorio, si la cirugía dura más de 3 horas repetir dosis

de 1g. IV (5)

• Cefazolina 2g. IV. Pre inducción anestésica, si la cirugía dura más de 3 horas repetir

dosis de 2g. IV (8)



Repetir si tiempo quirúrgico>6h.

65

CAPITULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

Estudio Prospectivo Randomizado, debido a que es un estudio longitudinal en el tiempo

que se diseña y comienza a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido

un determinado tiempo, en el futuro, bajo el término Randomizado. La aleatorización

significa que los casos son distribuidos al azar en cada brazo del estudio. El objetivo es

conseguir que los diferentes grupos sean comparables u homogéneos, evitar el sesgo del

investigador en la asignación de casos a los grupos y garantizar que los test estadísticos

tendrán valores de significación estadística válidos. Existen varias alternativas

metodológicas de aleatorización, que deben ser consideradas en la fase de planificación del

estudio, y cuya idoneidad depende de las características del ensayo a efectuar

3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN

3.2.1 BIBLIOGRÁFICA

Para la elaboración de esta tesis se ha que recurrido a bibliografías de varios autores ya

sean libros, revistas médicas, internet con varias páginas de interés medico e incluso acudir

a las historias clínicas de los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente con

colecistitis, colelitiasis.

3.2.2. DE CAMPO

Esta tesis se llevó a cabo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de

Guaranda Provincia de Bolívar.

3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA

3.3.1. POBLACIÓN

Universo:

- Pacientes ingresados a sala de cirugía del “Hospital Alfredo Noboa Montenegro”

66

3.3.2. MUESTRA

- Pacientes sometidos a Colecistectomía Laparoscópica en “HANM”.

- Hombres y Mujeres

- Edad 18 – 60 años divididos en grupos de edad.

Técnica:

- Estudio observacional.

Criterios de Inclusión:

1. Tener cuadro compatible con las patologías de colecistitis, colelitiasis o colecistitis

– colelitiasis.

2. Pacientes de sexo masculino y femenino

3. Estar dentro del rango de edad del estudio (18 – 60 años)

4. Estar dentro del periodo de estudio (Octubre 2010 hasta Julio 2011)

5. Aceptar su participación en el estudio

6. Ser paciente hospitalizado en el servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa

Montenegro “HANM”

Criterios de Exclusión

1. No estar dentro del periodo de estudio

2. La no aceptación del paciente al programa de estudio

3. No tener cuadro compatible con las patologías de colecistitis, colelitiasis o

colecistitis – colelitiasis.

4. No ser paciente hospitalizado en el servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa

Montenegro.

5. No estar dentro del rango de edad del estudio (18 – 60 años)

67

3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

3.4.1. MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN

3.4.1.2. MÉTODO INDUCTIVO

Se utilizará para la elaboración de conclusiones generales a partir del estudio de

investigación de casos en relación con laefectividad de la profilaxis antibiótica vs no

antibiótica en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” en el

hospital Alfredo Noboa Montenegro.

3.4.1.3. MÉTODO DEDUCTIVO

Este método permitirá comprender y utilizar de mejor manera los antibióticos como

profilaxis en dicho hospital.

3.4.1.1. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS SEGÚN EL MÉTODO DE

INVESTIGACIÓN

- OBSERVACIÓN DIRECTA

- ENTREVISTA

- EXPERIMENTACIÓN

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS

El presente trabajo es un estudio Prospectivo Randomizado condicionado por conveniencia

descriptiva de una serie de casos. Cuya población de estudio comprende los pacientes

ingresados al departamento de cirugía del HANM, que fueron sometidos a colecistectomía

laparoscópica y que previo a su cirugía recibieron o no profilaxis antibiótica, durante el

período de Octubre del 2010 hasta Julio del 2011., que reunieran los siguientes criterios:

68

1. Pacientes operados por vía laparoscópica, que previo a su cirugía recibieron o no

profilaxis antibiótica, independientemente de la edad y el sexo.

2. Que se pueda obtener información completa por medio de CHECKLIST.

La información se obtendrá a través de una fuente secundaria, a partir de la revisión de

expedientes clínicos de los pacientes sometidos a COLELAP, que fueron admitidos al

departamento de cirugía durante el periodo de estudio.

Para recolectar la información se buscara los nombres de pacientes con su número de

historia clínica expediente en registro de estadísticas del HANM, corroborado a su vez con

el registro de pacientes operados que se lleva en sala de operaciones, a los cuales se les

realizo COLELAP, una vez obtenido estos datos se procedió al llenado de las fichas, una

vez comprobado que los datos requeridos estaban presentes.

- Revisión bibliográfica

- Consentimiento Informado

- Conversar con especialistas en el ámbito de cirugía laparoscópica

- Revisión de Historias Clínicas con diagnostico

- Evaluación de la necesidad antibiótica por parte de Médico Cirujano

- Hoja de chequeo (Signos/Síntomas) “CHECKLIST”

- Operacionalización de variables

- Chi2, Media, Mediana.

69

3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS (gráficos y cuadros)

3.5.1 Análisis de la Información del Checklist

PREGUNTA 1.“Profilaxis antibiótica y No Profilaxis antibiótica según Género”

HOMBRES MUJERES TOTAL

PROFILAXIS 4 21 25

NO

PROFILAXIS 12 13 25

TOTAL 16 34 50

Tabla 3 “Profilaxis y No Profilaxis”

GRAFICO 1“Profilaxis y No Profilaxis según Género”

4

21

12 13

HOMBRES MUJERES

GENERO

PROFILAXIS NO PROFILAXIS

70

PREGUNTA 2.“Profilaxis antibiótica según Género”

GRAFICO 2 “PROFILAXIS”

Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el

Hospital Alfredo Noboa Montenegro

Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes

Interpretación y Análisis

Tabla 3 grafico 1,2 En el estudio realizado el mismo que corresponde a la cantidad de

pacientes sometidos a Profilaxis antibiótica en 25 pacientes de los cuales 4 son de sexo

masculino correspondiendo al 16%, y 21 pacientes son de sexo femenino correspondiendo

al 84%, tenemos como resultado que hay un mayor número de pacientes de sexo femenino

sometidos a este estudio, teniendo como principal factor la situación psicoemocional del

sexo femenino que desean ser intervenidas quirúrgicamente tempranamente, antes de

exacerbarse los síntomas.

16%

84%

PROFILAXIS

HOMBRES MUJERES

71

PREGUNTA 3.“No Profilaxis antibiótica según Género”

GRAFICO 3 “NO PROFILAXIS”





En el estudio realizado el mismo que corresponde a la cantidad de pacientes sometidos a la

NO Profilaxis antibiótica en 25 pacientes de los cuales 12 son de sexo masculino

correspondiendo al 48%, y 13 pacientes son de sexo femenino correspondiendo al 52%,

tenemos como resultado que el género no influye para la administración de NO

PROFILAXIS ya que son pacientes con iguales condiciones sin factores de riesgo.

48%

52%

NO PROFILAXIS

HOMBRES MUJERES

72

PREGUNTA 4.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis según los

Meses de estudio”

OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

COLECISTITIS 3 4 2 4 3 3 3 1 1 1

COLELITIASIS 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1

COLECISTITIS

COLELITIASIS 2 1 1 0 1 0 1 2 2 0

Tabla 4“CASOS POR MES”

GRAFICO 4 “CASOS POR MES”



3

4

2

4

3 3 3

1 1 1

2

1

2 2 2 2

1 1 1 1

2

1 1

0

1

0

1

2 2

0

CASOS POR MESES

COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS

73



Si tomamos en cuenta el número de casos que se presentan por mes, empezaremos que el

mayor número de pacientes con COLECISTITIS se presentó en el mes de Noviembre y

Enero con 4 pacientes, en la COLELITIASIS se presentó una equidad en número de 2

pacientes en relación a los meses de Octubre, Diciembre, Enero; Febrero, Marzo, a

diferencia que en relación a la COLECISTITIS - COLELITIASIS no hubieron casos en los

meses de Enero, Marzo y Julio, si hacemos un análisis global notaremos que no existe una

diferencia significativa en el número de pacientes sometidos según los meses en estudio.

NOTA: Los meses de Junio y Julio tienen un menor número de pacientes debido a que el

quirófano por situaciones de mantenimiento estuvo inhabilitado desde el lapso de mediados

de Junio hasta mediados de Julio razón por la que el número de pacientes es menor en

dichos meses.

74

PREGUNTA 5.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis según el

género”

COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS TOTAL

HOMBRES 10 4 2 16

MUJERES 16 10 8 34

TOTAL 26 14 10 50

Tabla 5“GENERO SEGÚN PATOLOGÍA”

GRAFICO 5 “GENERO SEGÚN PATOLOGÍA”





En una vista general podemos notar que las MUJERES presentan una mayoría evidente en

las tres patologías, sin dejar de lado la participación masculina en este estudio, tomando

como impresión que este tipo de patologías se presentan en mayor número en el género

femenino, como acotación final tenemos que la patología de COLECISTITIS es la mas

numerosa en ambos géneros, seguida de la COLELITIASIS y por último la patología

asociada de COLECISTITIS - COLELITIASIS.

10

42

16

108


GENERO SEGUN PATOLOGIA

HOMBRES MUJERES

75

PREGUNTA 6.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis en el género

Masculino”

GRAFICO 6 “Hombres según Patología”





En relación al género notaremos que la patología predominante en Hombres es la

COLECISTITIS con el 62%, la patología de COLELITIASIS con el 25% ocupo el segundo

lugar y a la patología asociada de COLECISTITIS – COLELITIASIS como la de menor

frecuencia con el 13%, esto nos confirma los valores globales obtenidos y la relación de

pacientes sometidos tempranamente a cirugía por esta patología.

62%

25%

13%

HOMBRES


76

PREGUNTA 7.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis en el género

Femenino”

GRAFICO 7 “Mujeres según Patología”





En cuanto al género femenino al igual que en el género masculino se presentan valores

similares según las patologías con una similitud en el orden de frecuencia de las patologías

con mínima diferencia en cuanto a valores ya que el número de pacientes en cada género

fue la diferencia sustancial, los mismos que nos reporta COLECISTITIS con el 47%, la

patología de COLELITIASIS con el 29% ocupo el segundo lugar y a la patología asociada

de COLECISTITIS – COLELITIASIS como la de menor frecuencia con el 24%.

47%

29%

24%

MUJERES


77

PREGUNTA 8.“Casos de Colecistitis, según el género y la administración o No de

PROFILAXIS”

COLECISTITIS HOMBRES MUJERES TOTAL PROFILAXIS 3 10 13

NO PROFILAXIS 7 6 13

TOTAL 10 16 26

Tabla 6 “CASOS DE COLECISTITIS”

GRAFICO 8 “CASOS DE COLECISTITIS”





En los casos de COLECISTITIS tomaremos en cuenta que el uso de PROFILAXIS y de

NO PROFILAXIS 13 se presento con igual número de pacientes, pero su diferencia radica

en la cantidad de pacientes sometidos según el género, como anteriormente ya se menciono,

el género femenino por situaciones psicoemocionales decide realizarse la intervención

quirúrgica, antes que la patología avance de estadio o presente complicaciones.

3

10

13

76

13


CASOS DE COLECISTITIS


78

PREGUNTA 9. “Casos de Colelitiasis, según el género y la administración o No de

PROFILAXIS”

COLELITIASIS HOMBRES MUJERES TOTAL PROFILAXIS 1 5 6

NO PROFILAXIS 3 5 8

TOTAL 4 10 14

Tabla 7“CASOS DE COLEDOCOLITIASIS”

GRAFICO 9 “CASOS DE COLEDOCOLITIASIS”





En la COLEDOCOLITIASIS en pacientes de sexo femenino el número de PROFILAXIS y

de NO PROFILAXIS se mantiene en valores homogéneos, en hombres el caso es diferente

ya que el número de Hombres con NO PROFILAXIS es mayor, su variación puede hallarse

en relación a que la cantidad de pacientes de sexo femenino es mayor.

1

56

3

5

8


CASOS DE COLEDOCOLITIASIS


79

PREGUNTA 10.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis, según el género y la administración o

No de PROFILAXIS”

COLECISTITIS - COLELITIASIS HOMBRES MUJERES TOTAL PROFILAXIS 0 6 6

NO PROFILAXIS 2 2 4 TOTAL 2 8 10

Tabla 8“CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS”

GRAFICO 10 “CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS”





Si tomamos en cuenta que la patología asociada de COLECISTITIS – COLELITIASIS nos

daría resultados que podrían hacer pensar que necesita PROFILAXIS antibiótica, pero hay

que diferenciar q los casos únicamente fueron para el sexo femenino, mientras q en el sexo

masculino los casos existentes se procedió con la NO PROFILAXIS con igual número en

las pacientes de sexo femenino para la NO PROFILAXIS, nuevamente tenemos que

recalcar que el número de pacientes de sexo femenino es mayor en relación al sexo

masculino.

0

6 6

2 2

4


CASOS COLECISTITIS - COLELITIASIS


80

PREGUNTA 11.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis según el

grupo de edad de 18 – 31 años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”

18 – 31 COLECISTITIS COLELITIASIS C - C TOTAL

PROFILAXIS 8 2 3 13 NO PROFILAXIS 9 1 1 11

TOTAL 17 3 4 24

Tabla 9“EDAD 18 - 31 AÑOS”

GRAFICO 11 “EDAD 18 - 31 AÑOS”





Si definimos que el uso de la PROFILAXIS y la NO PROFILAXIS según el rango de edad

de 18 – 31 años nos manifiestan que los pacientes con patología de COLECISTITIS son

más numerosos, si tomamos la referencia que en este grupo de edad la COLECISTITIS

sigue siendo la patología predominante, es evidente una diferencia mínima en la que la

patología asociada Colecistitis – Colelitiasis ya se ubica en el segundo lugar.

8

23

13

9

1 1

11

COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS -COLELITIASIS

TOTAL

EDAD 18 - 31 AÑOS

profilaxis no Profilaxis

81

PREGUNTA 12.“Casos de Colecistitis según el grupo de edad de 18 – 31 años, utilizando

o no PROFILAXIS antibiótica”

COLECISTITIS

18 – 31 HOMBRES MUJERES TOTAL

PROFILAXIS 2 6 8 NO PROFILAXIS 4 5 9

TOTAL 6 11 17

Tabla 10“COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS”

GRAFICO 12 “COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS”





En el rango de edad de 18 -31 para pacientes con patología de COLECISTITIS, la

PROFILAXIS y la NO PROFILAXIS, el género no determino una diferencia significativa

para el uso o no de la PROFILAXIS antibiótica, ya que nuevamente se pone de manifiesto

que la mayor cantidad de pacientes son del género femenino.

2

6

8

45

9


COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS


82

PREGUNTA 13.“Casos de Colelitiasis según el grupo de edad de 18 – 31 años, utilizando


COLELITIASIS



TOTAL 1 2 3

Tabla 11 "Colecistitis 18-31 años"

GRAFICO 13 “COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS”





En el rango de edad de 18 -31 para pacientes con patología de COLELITIASIS, se presento

una equidad significativa en relación a la PROFILAXIS y la NO PROFILAXIS con el

mismo número de pacientes, pero su variación se encontró en el género con una mayoría

notoria en los dos casos para el género femenino, ya que en el sexo masculino solo existió

un paciente el mismo que fue sometido a NO PROFILAXIS.

0

4 4

1

3

4


COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS


83

PREGUNTA 14.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis según el grupo de edad de 18 – 31

años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”

COLECISTITIS - COLELITIASIS



TOTAL 1 3 4

Tabla 12“COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS”

GRAFICO 14 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS”





En el rango de edad de 18 -31 para pacientes con patología de COLECISTITIS -

COLELITIASIS, la diferencia radica en el uso de PROFILAXIS para pacientes de sexo

femenino y NO PROFILAXIS para pacientes de sexo masculino a pesar de tener una

mayoría notoria en la cantidad de pacientes de sexo femenino sometidos.

0

3 3

1

0

1


COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS


84

PREGUNTA 15.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis - Colelitiasis según el

grupo de edad de 32 - 45 años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”

32- 45 COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS

TOTAL

PROFILAXIS 2 2 1 5

NO PROFILAXIS 2 4 2 8

TOTAL 4 6 3 13

Tabla 13“EDAD 32 - 45 AÑOS”

GRAFICO 15 “EDAD 32 - 45 AÑOS”





En el rango de edad de 32 - 45 la diferencia entre patologías es mínima, de los cuales la NO

PROFILAXIS en pacientes con COLELITIASIS presenta una mayoría, dando así en su

valor final la superioridad para la NO PROFILAXIS en este grupo de edad.

2 21

5

2

4

2

8


TOTAL

EDAD 32 - 45 AÑOS


85

PREGUNTA 16.“Casos de Colecistitis según el grupo de edad de 32 - 45 años, utilizando


COLECISTITIS

32- 45 HOMBRES MUJERES TOTAL


TOTAL 2 2 4

Tabla 14“COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS”

GRAFICO 16 “COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS”





En el rango de edad de 32 - 45 para pacientes con patología de COLECISTITIS, es una

muestra homogénea ya que se manifiesta la equidad de casos por género y por la utilización

de PROFILAXIS y de NO PROFILAXIS antibiótica con el mismo número de pacientes.

1 1

2

1 1

2


COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS


86

PREGUNTA 17.“Casos de Colelitiasis según el grupo de edad de 32 - 45 años, utilizando


COLELITIASIS



TOTAL 1 5 6

Tabla 15“COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS”






En el rango de edad de 32 - 45 para pacientes con patología de COLELITIASIS, tanto

Hombres como Mujeres tienen la misma cantidad de pacientes para la PROFILAXIS pero

es notoria la diferencia entre la NO PROFILAXIS presento una mayoría evidentemente

marcada en relación al sexo femenino.

1 1

2

0

4 4




87

PREGUNTA 18.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis según el grupo de edad de 32 - 45




PROFILAXIS 0 1 1

NO PROFILAXIS 1 1 2

TOTAL 1 2 3

Tabla 16“COLECISTITIS - COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS”






En el rango de edad de 32 - 45 para pacientes con patología de COLECISTITIS -

COLELITIASIS, el número de pacientes es el mínimo para establecer una diferencia

significativa por tanto podríamos tomar que los casos muestran cierta equidad, con un

ligero predominio de la NO PROFILAXIS para este grupo de edad.

0

1 11 1

2




88

PREGUNTA 19.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis - Colelitiasis según el

grupo de edad de 46 - 60 años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”

46 - 60 COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS TOTAL

PROFILAXIS 3 2 2 7

NO PROFILAXIS 2 3 1 6

TOTAL 5 5 3 13

Tabla 17“EDAD 46 -60 AÑOS”

GRAFICO 19 “EDAD 46 -60 AÑOS”





En el rango de edad de 46 – 60 muestra en su totalidad una superioridad mínima de la

PROFILAXIS sobre la NO PROFILAXIS, tomando como relación que las patologías no

muestran una diferencia significativa entre sí para este grupo de edad.

3

2 2

7

2

3

1

6


TOTAL

EDAD 46 -60 AÑOS


89

PREGUNTA 20.“Casos de Colecistitis según el grupo de edad de 46 - 60 años, utilizando


COLECISTITIS

46 - 60 HOMBRES MUJERES TOTAL


TOTAL 2 3 5

Tabla 18“COLECISTITIS 46 -60 AÑOS”

GRAFICO 20 “COLECISTITIS 46 -60 AÑOS”





En el rango de edad de 46 - 60 para pacientes con patología de COLECISTITIS la

diferencia se manifestó en relación de que la PROFILAXIS se dio en el género femenino,

mientras que la NO PROFILAXIS se la manifestó en el género masculino.

0

3 3

2

0

2


COLECISTITIS 46 -60 AÑOS


90

PREGUNTA 21.“Casos de Colelitiasis según el grupo de edad de 46 - 60 años, utilizando


COLELITIASIS



TOTAL 2 3 5

Tabla 19“COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS”






En el rango de edad de 46 - 60 para pacientes con patología de COLELITIASIS, la

PROFILAXIS se dio en mayor número en relación al género siendo este el de sexo

femenino, y a su vez los pacientes de sexo masculino la NO PROFILAXIS fue

determinante ya que no existió pacientes para PROFILAXIS en este grupo de edad.

0

2 22

1

3




91

PREGUNTA 22.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis según el grupo de edad de 46 - 60





TOTAL 0 2 3

Tabla 20 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS”






En el rango de edad de 46 - 60 para pacientes con patología de COLECISTITIS -

COLELITIASIS no existió casos para el género masculino, mientras que la PROFILAXIS

para el género femenino tiene un valor que superior al de la NO PROFILAXIS en mínima

diferencia ya que el género femenino tuvo mayor número de pacientes.

0

2 2

0

1 1




92

3.6. VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS

“La Profilaxis no antibiótica es más efectiva en pacientes sometidos a colecistectomía


Noviembre del 2010 hasta Julio del 2011”

3.6.1 Validación según el tipo de PATOLOGÍAS.

3.6.1.1 Colecistitis

COLECISTITIS NO

COLECISTITIS TOTAL

PROFILAXIS 13 12 25

NO

PROFILAXIS 13 12 25

TOTAL 26 24 50

COLECISTITIS COLECISTITIS NO

COLECISTITIS NO

COLECISTITIS

FRECUENCIA OBSERVADA ESPERADA OBSERVADA ESPERADA

PROFILAXIS 13 13 12 12

NO


CHI CUADRADO

X2 = ∑

(13-13)2 + (13-13)2 + (12-12)2 + (12-12)2

13

13

12

12

(O – E)2

E

93

CHI2 = 0

Nivel del de confianza = 95 %

Probabilidad = 5 % (p<0.05)

Grados de Libertad = 3.84 (constante) “Valor Critico”

INTERPRETACIÓN

En los valores p<0.05 (3.84) se concluye que el valor 0 no rebasa al valor critico, por tanto

no se puede rechazar la hipótesis de NO PROFILAXIS en relación al uso de PROFILAXIS

O NO PROFILAXIS en la patología de COLECISTITIS.

94

3.6.1.2 Colelitiasis

COLELITIASIS NO

COLELITIASIS TOTAL

PROFILAXIS 6 19 25

NO

PROFILAXIS 8 17 25

TOTAL 14 36 50

COLELITIASIS COLELITIASIS

NO

COLELITIASIS NO

COLELITIASIS



NO


CHI CUADRADO

X2 = ∑

(7-7)2 + (8-7)2 + (18-18)2 + (17-18)2

7,5

7

18

18

CHI2 = 0.1983




INTERPRETACIÓN

En los valores p<0.05 (3.84) se concluye que el valor 0.1983 no rebasa al valor critico, por

tanto no se puede rechazar la hipótesis de NO PROFILAXIS en relación al uso de

PROFILAXIS O NO PROFILAXIS en la patología de COLELITIASIS.

(O – E)2

E

95

3.6.1.1 Colecistitis - Colelitiasis

COLECISTITIS

-

COLELITIASIS

NO COLECISTITIS -

COLELITIASIS TOTAL

PROFILAXIS 6 19 25

NO

PROFILAXIS 4 21 25

TOTAL 10 40 50

COLECISTITIS

–

COLELITIASIS

COLECISTITIS

-

COLELITIASIS

NO COLECISTITIS

- COLELITIASIS

NO

COLECISTITIS -

COLELITIASIS


PROFILAXIS 6 5 19 20 NO

PROFILAXIS 4

5 21

20

CHI CUADRADO

X2 = ∑

(5-5)2 + (4-5)2 + (20-20)2 + (21-20)2

5

5

20

20

CHI2 = 0.25




INTERPRETACIÓN


tanto no se puede rechazar la hipótesis de NO PROFILAXIS en relación al uso de

PROFILAXIS O NO PROFILAXIS en la patología de COLECISTITIS - COLELITIASIS.

(O – E)2

E

96

3.6.1.1 Profilaxis y No Profilaxis según Género


PROFILAXIS 4 21 25

NO PROFILAXIS 12 13 25

TOTAL 16 34 50

HOMBRES HOMBRES MUJERES MUJERES


PROFILAXIS 4 8 21 17 NO

PROFILAXIS 12

8 13

17

CHI CUADRADO

X2 = ∑

(4-8)2

(12-8)2

(21-17)2

(13-17)2

8

8

17

17

CHI2 = 5.88




INTERPRETACIÓN


tanto se puede determinar que existe una relación entre el Género y la PROFILAXIS o la

NO PROFILAXIS en pacientes sometidos a Colecistectomía Laparoscópica

(O – E)2

E

97

3.6.2 Validación según los grupos de EDAD con PROFILAXIS


PROFILAXIS COLECISTITIS FRECUENCIA

ACUMULADA

18 – 31 8 8

32- 45 2 10

46 – 60 3 13

MEDIANA

Límite Inferior +Límite Superior +

(Total/2 – Frecuencia Acumulada Anterior)

x Intervalo

2

FA

31,5 + (13/2 - 8) x 14

31

31,5 + 0,0483

Mediana = 31.4516

MEDIA

TOTAL

# CASOS

13

3

Media = 4.33

98


PROFILAXIS COLELITIASIS FRECUENCIA

ACUMULADA

18 – 31 2 2

32- 45 2 4

46 – 60 2 6

MEDIANA


(Total/2 – Frecuencia

Acumulada Anterior) x Intervalo

2

FA

31,5 + (6/2 - 2) x 14

31

31,5 + 0,0322

Mediana = 31.5322

MEDIA

TOTAL

# CASOS

6

3

Media = 2

99

3.6.2.3 Colecistitis - Colelitiasis

PROFILAXIS COLECISTITIS -

COLELITIASIS FRECUENCIA

ACUMULADA

18 – 31 3 3

32- 45 1 4

46 – 60 2 6

MEDIANA




2

FA

31,5 + (6/2 - 3)

14

31

31,5 + 0

Mediana = 31.5

MEDIA

TOTAL

# CASOS

6

3

Media = 2

100

INTERPRETACIÓN CASOS CON PROFILAXIS:

Colecistitis 31.4516

Colelitiasis 31.5322

Colecistitis - Colelitiasis 31.5

La Mediana de las patologías descritas anteriormente: COLECISTITIS, COLELITIASIS,

COLECISTITIS – COLELITIASIS en las que se utilizo PROFILAXIS antibiótica nos da

un valor promedio de 31.5, valor que se ubica en el grupo de edad de 32 – 45 años con el

mayor número de pacientes para este grupo de edad y selección de PROFILAXIS

específica.

Colecistitis 4,33

Colelitiasis 2

Colecistitis - Colelitiasis 2

La situación varía en cuanto a los valores de la MEDIA, donde existe una equidad en el

número de pacientes sometidos a Colelitiasis y a la patología asociada de Colecistitis –

Colelitiasis, en la patología de Colecistitis la MEDIA es representativa en relación a las

otras patologías ya que el número de pacientes con esta patología es mayor razón por la que

la Media supera a las otras patologías > 50% de su valor total.

101

3.6.3 Validación según los grupos de EDAD con NO PROFILAXIS


NO

PROFILAXIS COLECISTITIS

FRECUENCIA

ACUMULADA

18 – 31 9 9

32- 45 2 11

46 - 60 2 13

MEDIANA


(Total/2 – Frecuencia Acumulada Anterior)

x Intervalo

2

FA

31,5 + (13/2 - 9)

14

31

31,5 + 0,0806

Mediana = 31.4193

MEDIA

TOTAL

# CASOS

13

3

Media = 4.33

102


NO PROFILAXIS


ACUMULADA

18 – 31 1 1

32- 45 4 5

46 - 60 3 8

MEDIANA




2

FA

31,5 + (8/2 - 1) x 14

31

31,5 + 0,0967

Mediana = 31.5967

MEDIA

TOTAL

# CASOS

8

3

Media = 2.66

103

3.6.3.3 Colecistitis – Colelitiasis

NO

PROFILAXIS COLECISTITIS -


ACUMULADA

18 – 31 1 1

32- 45 2 3

46 – 60 1 4

MEDIANA




2

FA

31,5 + (4/2 - 1) x 14

31

31,5 + 0,0322

Mediana = 31.5322

MEDIA

TOTAL

# CASOS

4

3

Media = 1.33

104

INTERPRETACIÓN CASOS CON NO PROFILAXIS:

Colecistitis 31.4193

Colelitiasis 31.5967

Colecistitis - Colelitiasis 31.5322

La Mediana de las patologías descritas anteriormente: COLECISTITIS, COLELITIASIS,

COLECISTITIS – COLELITIASIS en las que se utilizo NO PROFILAXIS antibiótica nos

da un valor promedio de 31.5, valor que se ubica en el grupo de edad de 32 – 45 años con el

mayor número de pacientes para este grupo de edad y selección de PROFILAXIS

específica.

Colecistitis 4,33

Colelitiasis 2.66

Colecistitis – Colelitiasis 1.33

La situación varía en cuanto a los valores de la MEDIA, donde existe una diferencia del

50% en relación de una patología a otra, así tenemos que el valor de Colecistitis que es el

mayor con el 4.33 es superior 50% al de la Colelitiasis con 2.66 y este a su vez es 50 %

superior a la patología asociada de Colecistitis – Colelitiasis con 1.33, comprobándose

nuevamente que el mayor número de pacientes sometidos a la NO PROFILAXIS,

estuvieron en la patología de COLECISTITIS.

105

3.7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

3.7.1. CONCLUSIONES

1. El beneficio que se obtuvo de este estudio nos encamina a la no utilización de

profilaxis ya que reducimos el riesgo de resistencia antibiótica.

2. Los factores que nos pueden determinar la administración antibiótica son factores

de riesgo asociados previos a la intervención y factores intraoperatorios, entre ellos

la ruptura de la vesícula con derrame de bilis en la cavidad abdominal o la presencia

de un Piocolecisto para así justificar la utilización del antibiótico.

3. La evolución de los pacientes determino que los pacientes que no recibieron

PROFILAXIS, tuvieron menos tiempo de estancia hospitalaria en relación a los que

recibieron PROFILAXIS antibiótica.

4. La efectividad de la profilaxis vs la no profilaxis nos mostro el mismo resultado

obtenido en los 50 pacientes, no existe diferencia entre la utilización o no de la

profilaxis en relación de que no existió infección de la herida quirúrgica.

5. En la realización del estudio, luego de una revisión exhaustiva se determino que no

existe un Protocolo para la utilización de PROFILAXIS o NO PROFILAXIS en

pacientes sometidos a COLELAP.

106

3.7.2. RECOMENDACIONES

1. Se recomienda la no utilización de PROFILAXIS antibiótica en los pacientes que

van a ser sometidos a COLELAP, de esta manera se reducirá el riesgo a la

propensión de Resistencia bacteriana para futuras patologías en las que sea

necesaria la utilización de antibióticos.

2. Se recomienda la utilización de no profilaxis en pacientes que no poseen factores de

riesgo asociados, sean estos preoperatorios o intraoperatorios y de esta forma

decidir la utilización de antibióticos en COLELAP.

3. Se recomienda la no utilización de PROFILAXIS antibiótica ya que el tiempo de

estancia hospitalaria es menor.

4. Se recomienda no utilizar la PROFILAXIS antibiótica ya que no muestra una

diferencia a nivel de la herida quirúrgica y en su lugar nos podría dar

complicaciones posteriores como la resistencia bacteriana en patologías posteriores.

5. Al Médico Cirujano debe implementar la utilización de un protocolo preoperatorio e

intraoperatorio para la utilización de antibióticos en la COLELAP.

6. Se debe realizar estudios más profundos sobre el tema con un mayor número de

pacientes para determinar si el número de pacientes influye directamente sobre los

resultados obtenidos en este estudio.

107

CAPITULO IV

1. MARCO PROPOSITIVO

1.1 TEMA:

“PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PACIENTES SOMETIDOS

A COLELAP”

1.2 INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 10 a 15% de la poblaciónadulta desarrolla colelitiasis en algún

momento desu vida, lo que se traduce en 1 millón de personasque anualmente son

diagnosticadas con dicha patologíay por ende existen más de 20 millones depersonas con

patología litiásica vesicular en EstadosUnidos. Tiene mayor prevalencia en mujeres yestá

asociada con varias condiciones como embarazosreiterados, obesidad o pérdida de peso

brusca2-Por lo tanto la colelitiasis constituye más del60% de internaciones y cirugías de un

servicio decirugía general que, de no operarse pueden complicarsecon cólicos biliares,

colecistitis aguda, litiasisde la vía biliar principal, pancreatitis aguda o incluso,con el

desarrollo de cáncer de la vesícula biliar1.Al finalizar la década de los ochenta,

Duboispublicó la primera serie de pacientes colecistectomizadospor celioscopia4 iniciando

el desarrollo tecnológicode la cirugía laparoscópica. En los iniciosde los años noventa, la

colecistectomía laparoscópica(CL), se había impuesto a la cirugíaabierta5,6,

estableciéndose como el “estándar dereferencia en el tratamiento de la litiasis

sintomática”Sin embargo, la indicación de Profilaxis Antibiótica comonorma en la cirugía

abierta8, ha sido motivo decontroversia con el advenimiento de la COLELAP, en

especialde la colecistectomía laparoscópica electiva.Si bien es cierto que existen artículos

que apoyanel no uso de Profilaxis Antibiótica durante la COLELAP debido a quela

prevalencia de infección del sitio operatorio es menor al 1%, la costumbre de usar

Profilaxis esta aún arraigada en muchos cirujanos, incluso como parte de protocolos de

servicio; de hecho, existeevidencia en términos que alrededor del 79% de lospacientes

108

sometidos a COLELAP reciben Profilaxis Antibiótica en el preoperatorioy 63% en el

postoperatorio.

1.3 OBJETIVO GENERAL




Noviembre del 2010 hasta Julio del 2011.

1.4 DESARROLLO

PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PACIENTES SOMETIDOS A

COLELAP

1.4.1 ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

En cirugía gastroduodenal, los gérmenes probables implicados en la infección son Streptococcus, E.

Coli, Enterococcus y bacilos Gram negativos aerobios.

Cefazolina - Ceftriaxona cubren esta indicación.

Como alternativa terapéutica tenemos la asociación de Metronidazol y Gentamicina es una buena

alternativa.

1.4.2. INDICACIONES:

1.4.2.1. CIRUGÍA LIMPIA.

Tejido a manipular no inflamado

Se mantiene la asepsia quirúrgica

109

Ausencia de trauma previo

No penetración al tracto digestivo.

1.4.2.1.1. Cirugía de Pared Abdominal:

Colecistectomía Laparoscópica.

NO DEBE HACERSE PROFILAXIS

Se administra PROFILAXIS antibiótica en caso de:

a) Enfermos inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor (corticoides, radio /

quimioterapia).

b) Intervenciones de más de 120 minutos

c) Sangrado superior a 250 cc.

d) Mayores de 65 años con enfermedad debilitante de base o con dos o más factores de riesgo.

1.4.2.2. CIRUGÍA LIMPIA-CONTAMINADA.

Se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido significativo

Manipulación del tracto digestivo sin perforación pero con posibilidad de contaminación.

Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos.

Cuando se ha quebrantado la técnica aséptica.

NO DEBE HACERSE PROFILAXIS

Se administra PROFILAXIS antibiótica en caso de:

a) Enfermos inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor (corticoides, radio /

quimioterapia).

b) Intervenciones de más de 120 minutos

c) Sangrado superior a 250 cc.

110

d) Mayores de 65 años con enfermedad debilitante de base o con dos o más factores de riesgo.

1.4.2.3. CIRUGÍA CONTAMINADA.

Hay inflamación aguda sin pus.

Cuando al extraer la vesícula se derrama la bilis en la cavidad abdominal.

Manipulación de vías biliares.

Heridas accidentales (traumáticas) abiertas y recientes, de menos de 4 horas.

DEBE HACERSE TRATAMIENTO

1.4.2.4. CIRUGÍA SUCIA.

Hay Piocolecisto.

Perforación vesicular

Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.

DEBE HACERSE TRATAMIENTO

1.5. PAUTA Y DURACIÓN DE LA PROFILAXIS

a) DOSIS ÚNICA PRE-INTERVENCIÓN.- Sólo se administra la dosis preoperatoria.

b) PAUTA DE TRES DOSIS: Se administra la dosis preoperatoria, otra durante la intervención

(cirugía 3-4 horas) y una tercera dosis a las 6-8 horas de terminada la operación.

c) PAUTA TRANS-QUIRURGICA: Se administra durante la cirugía laparoscópica dependiendo

de la necesidad antibiótica y de las situaciones que se den en el tras operatorio.

111

1.6. ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Existen diferentes vías para la administración de profilaxis antibiótica, aunque la más adecuada es

la sistémica por vía INTRAVENOSA.

Entre las diferentes opciones se considera adecuado:

1.6.1. Cirugía limpia con indicación de profilaxis

Cefazolina2 g IV en dosis única, en la inducción anestésica.

1.6.2. Cirugía limpia-contaminada

Cefazolina2 g IV, en la inducción anestésica seguido de Cefazolina 1 g/8h tres dosis más o

hasta 48 h.

Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/IV. Repetir si tiempo quirúrgico >6h.

Ceftriaxona 1g. IV. En el transoperatorio, si la cirugía dura más de 3 horas repetir dosis de

1g. IV (5)

Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos, repetir

Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.

112

1.5. GLOSARIO:

Antibiótico.- Es una sustancia química producida por un ser vivo o derivada sintética de

ella que mata o impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles,

generalmente bacterias.

Colecistitis.- Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.

Colelitiasis.- Se refiere a la formación de cálculos en la vías biliares, sobre todo en

la vesícula.

COLELAP.- Colecistectomía Laparoscópica

Cirugía limpia.- Elriesgo de infección va del 1 al 5 % sin profilaxis, definiéndose cuando

el tejido a intervenir no está inflamado, no se rompe la asepsia quirúrgica, no hay trauma

previo ni operación traumatizante, no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni

genitourinario.

Cirugía limpia-contaminada.- El riesgo de infección va del 5 al 15 % sin profilaxis,

definiéndose cuando se entra en una cavidad que contiene mi-croorganismos pero no hay

vertido significativo, la intervención muy traúmatica sobre tejidos exentos de

microorganismos y se afectan los tractos respiratorios, digestivo (salvo intestino grueso) o

genitourinario.

Cirugía contaminada.- El riesgo de infección del 15 al 25 % sin profilaxis, definiéndose

cuando hay inflamación aguda sin pus, al abrir una víscera se derrama el contenido, las

heridas accidentales abiertas y recientes (menos de 4 horas), y en cirugía colorrectal.

Cirugía sucia.- El riesgo de infección del 40 al 60 % sin tratamiento empírico

antimicrobiano, definiéndose cuando hay pus, está perforada una víscera, o existe una

herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.

Herida infectada: Es aquella herida que presenta secreción purulenta además presentan

signos de inflamación y secreción serosa.

http://es.wikipedia.org/wiki/Sustancia

http://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivo

http://es.wikipedia.org/wiki/Microorganismo

http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Ves%C3%ADcula_biliar

http://es.wikipedia.org/wiki/Litiasis

http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADa_biliar

http://es.wikipedia.org/wiki/Ves%C3%ADcula

113

Piocolecisto.- Vesícula biliar inflamada y conteniendo pus en su interior.

Profilaxis.- Se refiere al uso de antimicrobianos (antibacterianos, antimicóticos,

antiparasitarios y antivirales) con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infección.

No Profilaxis.- No uso de antimicrobianos.

http://es.mimi.hu/medicina/antimicrobiano.html

http://es.mimi.hu/medicina/antibacteriano.html

http://es.mimi.hu/medicina/antimicotico.html

http://es.mimi.hu/medicina/antiviral.html

114

CAPITULO VI

1. MARCO ADMINISTRATIVO

1.1 Recursos Humanos

1.1.1 Investigador: Jairo Andrés Avalos Paredes

1.1.2 Asesores: Dr. Mario Silva – Ing. María de los Ángeles Mayorga

1.2. Recursos Institucionales

1.2.1 Hospital Alfredo Noboa Montenegro (Área Cirugía)

1.3. Recursos Físicos o Materiales

1.1 Material de oficina

1.4. Recursos Económicos

CONCEPTOS VALORES

hojas de papel bond $ 15,00

esferográficos, lápices $ 5,00

correctores $ 4,00

carpetas $ 4,00

TOTAL $ 28,00

RECURSOS

TÉCNICOS

VALORES

Libros $ 400,00

Movilización $ 150,00

Imprevistos $ 60,00

varios $ 50,00

Computadora $ 100,00

Impresiones $ 1800,00

TOTAL $ 1.090,00

TOTAL GENERAL $ 1.113,00

115

1.5. Cronograma de trabajo

ACTIVIDADES NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

SEMANAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

FORMULACIÓN DEL

TEMA X X

RECOPILACIÓN DE

INFORMACIÓN X X X

ELABORACIÓN DE

ÍNDICE DE CONTENIDOS X X

1era. PRESENTACIÓN

X

FUNDAMENTACIÓN

TEÓRICA X X

ELABORACIÓN DEL

ESQUEMA DEL

PROYECTO

X X X X

2da. PRESENTACIÓN

X

DIGITACIÓN

X

IMPRESIÓN

X

PRESENTACIÓN FINAL

X

116

ANEXOS

1. Bibliografía

2. Ilustraciones

3. Consentimiento informado

4. Instrumentos:

a. CHECKLIST (Ficha de Recolección de datos Para Profilaxis vs No

Profilaxis de la Colecistectomía Laparoscópica en HANM)

b. Operacionalización de variables

BIBLIOGRAFÍA

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121

ILUSTRACIONES

Ilustración 1"Maquina de Anestesia"

122

Ilustración 2 "Instrumental Quirúrgico"

123

Ilustración 3 "Preparación del campo Quirúrgico"

124

Ilustración 4 "Asepsia y Antisepsia"

125

Ilustración 5 "Asepsia"

126

Ilustración 6 "Sepsia"

127

Ilustración 7 "Campo Quirúrgico"

128

Ilustración 8 "Formación del Puerto Umbilical"

129

Ilustración 9 "Neumoperitoneo"

130

Ilustración 10 "Trocares"

131

Ilustración 11 "Clampeo del Conducto y Arteria Cística"

132

Ilustración 12 "Extracción Vesicular"

133

Ilustración 13 "Muestra de Vesícula"

134

Ilustración 14 "Instrumental Post Cirugía"

135

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN EN

ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN EN HANM

Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación. Antes de que usted y su

hijo (a) decidan participar en el estudio por favor lea este consentimiento cuidadosamente.

Haga todas las preguntas que usted tenga, para asegurarse de que entienda los

procedimientos del estudio, incluyendo los riesgos y los beneficios.

El estudio tiene por objeto determinar la necesidad antibiótica en los pacientes que se

someten a colecistectomía laparoscópica COLELAP.

El estudio es completamente voluntario. Usted puede abandonar el estudio en cualquier

momento sin ser penalizado ni perder los beneficios.

El presente estudio únicamente tiene la finalidad de recolectar información de cada paciente

para determinar la necesidad o no de usar Antibioticoterapia.

El estudio limitara al mínimo el grado de incomodidad que se pueda presentar durante la

recolección de información y participación en el estudio.

Es probable que usted no reciba ningún beneficio personal por participar en este estudio,

pero podrían mejorar como resultado de su participación en este estudio los tratamientos

para el futuro de este tratamiento quirúrgico.

El estudio no le representara ningún valor económico por participar en el mismo.

Si usted elige estar en este estudio, el investigador del estudio conseguirá información

personal sobre usted. Esto puede que incluya la información que puede identificarle a usted.

El investigador puede también conseguir información sobre la salud suya incluyendo:

136

Expedientes médicos de ahora y el pasado (pueden incluir resultados de laboratorios,

placas o exámenes físicos), así como cualquier medicamento del estudio que usted recibió.

He leído la información de esta hoja de consentimiento, o se me ha leído de manera adecuada.

Todas mis preguntas sobre el estudio y mi participación han sido atendidas.

Yo autorizo el uso y la divulgación de mi información de salud a las entidades antes

mencionadas en este consentimiento para los propósitos descritos anteriormente.

Al firmar esta hoja de consentimiento, no se ha renunciado a ninguno de los derechos legales.

_________________________________________________________________________

Nombre del Participante

_________________________________________ ________________________

Firma del Participante Fecha

Confirmo que la información en este consentimiento informado fue claramente

explicada y aparentemente entendida por el participante o el tutor legal. El paciente

o su tutor consienten libremente a participar en este estudio de investigación.

137

“CHECKLIST”

N° HCL: ____________ Edad: ____ Sexo: ____

*Datos clínicos:

Tiempo de evolución de la patología: ________________ Ictericia SI ڤ NO ڤ

Murphy SI ڤ NO ڤ Dolor en HD SI ڤ NO .ڤ

*Datos Ultrasonográficos:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*Antecedentes Personales Patológicos: SI ڤ NO .ڤ

*Hallazgos Intraoperatorios:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*Técnica Operatoria:

Tiempo quirúrgico: ___________ Tipo de anestésico: ____________

Profilaxis antibiótica: SI ڤ NO .ڤ Técnica: ____________

Contaminación de cavidad con bilis/ cálculos: SI ڤ NO .ڤ

* Estudio Histopatológicos: SI ڤ NO .ڤ

* Control por Consulta Externa

_________________________________________________________________________

* Días de estancia hospitalaria: _____________________

138

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

DIMENSIÓN DEFINICIÓN ESCALA INDICADOR ÍTEM

ESTANCIA

HOSPITALARIA

Tiempo transcurrido desde el ingreso

del paciente hasta su egreso. Días estándar 3 días

tiempo de

evolución

HERIDA

QUIRÚRGICA

INFECTADA

Es aquella que ocurre a partir de la

contaminación bacteriana causada por

un procedimiento quirúrgico, afectando

a los tejidos subyacentes que

estuvieron involucrados en el

procedimiento quirúrgico, los mismos

que suelen estar libres de gérmenes.

Signos de Inflamación Calor – rubor – dolor -

edema Herida

HERIDA

QUIRÚRGICA

NORMAL

Es toda aquella solución de continuidad

de piel, mucosa o tejidos subyacentes

provocada por el cirujano con el fin de

acceder a cualquier territorio del

organismo.

Proceso de

cicatrización Días Herida

PROFILAXIS

ANTIBIÓTICA

Administración de un fármaco

Antimicrobiano en intervenciones

Ceftriaxona 1g

Intraoperatoria

Número de casos y

Porcentaje (%) Antibiótico

139

donde se espera una contaminación

microbiana mínima de la zona

quirúrgica.

PROFILAXIS NO

ANTIBIÓTICA

La NO administración de un fármaco

Antimicrobiano en intervenciones

donde se espera una contaminación

microbiana mínima de la zona

quirúrgica.

manejo solo con

medidas de sepsia y

antisepsia

Número de casos y

Porcentaje (%)

no

antibiótico

TÉCNICA

OPERATORIA

Pasos realizados desde su entrada a sala

de operaciones hasta su salida.

Colecistectomía

Laparoscópica COLELAP Pacientes

GENERO Condición orgánica que distingue a dos

personas de la misma especie. masculino - femenino

Número de casos y

Porcentaje (%) Pacientes

EDAD

Tiempo en años que una persona ha

vivido a contar desde que nació hasta el

momento de su ingreso

18 – 31

32- 45

46 - 60

Número de casos y

Porcentaje (%) Pacientes

DATOS CLÍNICOS Síntomas referidos por el paciente y

Signos encontrados. Signos y Síntomas

Tiempo de evolución

de la patología -

Tiempo de

evolución

140

ictericia - Murphy -

dolor hipocondrio

derecho

DATOS

ECOSONOGRAFICOS Reporte ecográfico de abdomen.

Descripción

Anatómica

Colecistitis -

Colelitiasis

Vesícula y

Vías biliares

HALLAZGOS

QUIRÚRGICOS

Localización – Anatomía –

Complicaciones

Descripción de

hallazgos

intraoperatorios

Normal – Colecistitis

– Colelitiasis –

Coledocolitiasis –

Piocolecisto -

Colangitis

Vesícula y

Vías biliares

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