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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGISTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA TEMA: INTRODUCCIÓN DE LA ATORVASTATINA AL CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS DEL ECUADOR Y SU INCIDENCIA EN LA DISMINUCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS EN LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL HOSPITAL MARTÍN ICAZA EN EL AÑO 2016. AUTORA: Q.F CALLE KNEZEVICH GLORIA CECILIA ASESORAS: Lic. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSc. Dra. NAVAS MONTERO SONIA CLEOPATRA Mg. AMBATO - ECUADOR 2017
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGISTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
TEMA:
INTRODUCCIÓN DE LA ATORVASTATINA AL CUADRO NACIONAL DE
MEDICAMENTOS BÁSICOS DEL ECUADOR Y SU INCIDENCIA EN LA
DISMINUCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS EN LOS PACIENTES CON
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL HOSPITAL MARTÍN ICAZA EN EL
AÑO 2016.
AUTORA: Q.F CALLE KNEZEVICH GLORIA CECILIA
ASESORAS: Lic. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSc.
Dra. NAVAS MONTERO SONIA CLEOPATRA Mg.
AMBATO - ECUADOR
2017
APROBACIÓN DE LOS ASESORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente trabajo de titulación
realizado por la señora Gloria Cecilia Calle Knezevich, estudiante de la maestría en
Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema
“Introducción de la atorvastatina al Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
del Ecuador y su incidencia en la disminución de efectos adversos en los
pacientes con tratamiento antirretroviral en el Hospital Martín Icaza en el año
2016”, ha sido prolijamente revisado y cumple con todos los requisitos establecidos en
la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes –
UNIANDES-, por lo que se aprueba su presentación.
Ambato, Agosto de 2017
_____________________________ ___________________________
Lic. MSc. Katherine Romero Viamonte Dra. Mg. Sonia Cleopatra Navas Montero
Asesora Asesora
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Gloria Cecilia Calle Knezevich, estudiante de la maestría en Farmacia Clínica y
Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de
MAGISTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA son absolutamente
originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi
exclusiva responsabilidad.
Ambato, Agosto de 2017
____________________________
Sra. Gloria Cecilia Calle Knezevich
CI: 1202127898
Autora
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Gloria Cecilia Calle Knezevich, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma
de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de Ia
UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Agosto de 2017
_______________________________
Sra. Gloria Cecilia Calle Knezevich
CI: 1202127898
Autora
DEDICATORIA
A Dios, quien me dio la vida, la fe, la fortaleza, la salud y la esperanza para llegar
hasta este momento tan importante en mi formación profesional.
A mi esposo, quien ha sido mi compañero en el camino de la vida, y me supo brindar
su apoyo de manera incondicional.
A mis hijos Saúl, Nathalie, Aguedita y David, quienes son mi tesoro de incalculable
valor, y mi inspiración para seguir adelante en cada meta emprendida, formaron parte
muy importante de lo que hoy puedo presentar como tesis, gracias a ellos por su amor,
comprensión y apoyo, por todos los momentos que les robé para ser invertido en el
desarrollo de esta, por entender que el éxito demanda algunos sacrificios y que el
compartir con ellos, hacia parte de estos sacrificios
A mi madre, mujer admirable valiente y luchadora por tener siempre la fortaleza para
salir adelante sin importar los obstáculos que se le presentaren en la vida, a ella le
debo lo que soy.
A mi abuelita, quién ha sido mi segunda madre, la que con su inmenso amor me supo
conducir por el camino del bien y sé que desde el cielo seguirá guiando mis pasos.
A mis amigos en especial a Blanca y Jeymi, quienes han estado a mi lado
brindándome su apoyo de manera incondicional, por estar en los momentos que
siempre las necesité.
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES), en sus aulas recibí
todo el conocimiento intelectual y humano.
A la Lic. MSc. Katherine Romero Viamonte y Dra. Mg. Sonia Cleopatra Navas
Montero quiénes con su apoyo incondicional como asesoras de tesis, me guiaron de
mejor manera en la elaboración del presente trabajo.
Al personal del Hospital General Martín Icaza de Babahoyo, en especial a la
Coordinadora de la Clínica del VIH y a mis compañeros del área de Farmacia y
Bodega, quienes con su colaboración brindada han contribuido en la realización y
culminación de este trabajo.
Es mi deseo expresar mis más sinceros agradecimientos a quienes de una u otra
manera contribuyeron en la finalización exitosa de este proyecto.
.
RESUMEN
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana se ha distribuido en todo el
mundo, representando la infección más importante en la historia de la humanidad.
Dentro de las complicaciones de sus pacientes una vez que consumen tratamiento
antirretroviral, está la hipercolesterolemia. El objetivo de la presente investigación fue
elaborar el formulario para la inclusión de atorvastatina en el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos del Ecuador para disminuir el riesgo de efectos adversos en
este tipo de pacientes en la clínica del VIH del Hospital Martín Icaza. Se realizó un
estudio retrospectivo con los 629 pacientes que acudían a dicha clínica. El 76,42% de
los pacientes que recibían tratamiento antirretroviral tenían entre 20 y 45 años de edad
y el 57,55%perteneció al sexo masculino; el 36,79% llevaba tratamiento con
tenofovir/emtracitabina más efavirenz; el 52,83% recibió tratamiento antirretroviral con
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos + Inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos nucleósidos; el 31,71% consumió medicamentos
del tracto alimentario y metabolismo e hipolipemiantes (estatinas) con un 30,89%; el
73,68% consumió atorvastatina para la hipercolesterolemia, y el 26,32% consumió
simvastatina; se detectaron 63 interacciones medicamentosas a predominio de los
inhibidores de la proteasa más simvastatina y los Inhibidores de la transcriptasa
inversa no análogo nucleósidos con la simvastatina, ambos con un 15,87%;el 78,30%
presentaron reacciones adversas a medicamentos; de los que consumieron
simvastatina para el tratamiento de la dislipidemia, el 100% presentó mialgias. La
atorvastatina es el medicamento de elección para pacientes con VIH e
hipercolesterolemia.
ABSTRACT
Immune deficiency syndrome (HIV) is a disease which has spread all over the world.
Unfortunately, it is a relevant infection among humanity. Serious consequences after
having applied antiretroviral treatments are hypercholesterolemia. The aim of this
research is to create an inclusion atorvastatin form. In this way, it becomes one of the
basic medications in Ecuador in order to reduce side effects among patients from the
medical center VIH – Martin Icaza Hospital. A retrospective study on 629 patients was
made. It was identified that 76.42% patients who had been treated on antiretroviral
therapy were from 2o to 45 years old. Moreover, 57,55% of the patients were men. It
was also seen that 52, 83% patients received an antiretroviral therapy with inhibitors of
reverse transcriptase nucleoside analogs + non-nucleoside reverse transcriptase
inhibitors. In addition, 31, 71 of patients consumed medicaments on alimentary tract,
metabolism, hypolipidemic agent (30, 89%). Furthermore, 73, 68% consumed
atorvastin on hypercholesterolemia, 26, 32% consumed simvastatin. The one could
see that 63 medical interactions on inhibitors (15, 87%) and simvastatin (78,30%)were
used and, unfortunately, side effects were caused. On top of that, 100% of the patients
had myalgia. It is important to mention that atorvastatin is the medicine chosen when
treating patients with VIH as well as hypercholesterolemia.
ÍNDICE GENERAL
Introducción .................................................................................................................. 1
Formulación del problema ............................................................................................ 5
Delimitación del problema ............................................................................................. 5
Objetivos ....................................................................................................................... 6
Objetivo general ........................................................................................................ 6
Objetivos específicos ................................................................................................ 6
Idea a defender ............................................................................................................. 6
Justificación del tema .................................................................................................... 6
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO.................................................................................. 9
1.1. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ......................................................... 9
1.1.1. Definición ........................................................................................................... 9
1.1.2. Etiología ............................................................................................................. 9
1.1.3. Mecanismos de transmisión ............................................................................. 10
1.1.4. Estadios de la infección .................................................................................... 10
1.1.5. Respuesta inmune y mecanismos de inmunodepresión ................................... 12
1.1.6. Clasificación de la infección por VIH. Criterios de SIDA ................................... 14
1.1.7. Métodos diagnósticos ....................................................................................... 16
1.1.8. Carga viral ........................................................................................................ 17
1.1.9. Epidemiología .................................................................................................. 18
1.1.10 Manifestaciones clínicas .................................................................................. 18
1.1.11. Factores de riesgo .......................................................................................... 25
1.1.12. Prevención ...................................................................................................... 26
1.1.13.Tratamiento ...................................................................................................... 26
1.2. Reacciones adversas a medicamentos ............................................................ 33
1.2.1. Definición ......................................................................................................... 33
1.2.2. Clasificación ..................................................................................................... 34
1.2.3. Profilaxis de las reacciones adversas ............................................................... 40
1.2.4. Notificación de sospecha de reacción adversa ................................................. 41
1.2.5. ¿Cuándo cumplimentar la tarjeta amarilla? ...................................................... 41
1.3. Interacciones de Medicamentos ....................................................................... 42
1.3.1. Definición ......................................................................................................... 42
1.3.2. Clasificación ..................................................................................................... 43
1.3.3. Interacciones de los nuevos antirretrovirales con los grupos terapéuticos más
frecuentemente utilizados en pacientes con VIH ......................................................... 46
1.4. Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos .................................................... 50
1.4.1. Definición ......................................................................................................... 51
1.4.2. Objetivos .......................................................................................................... 52
1.4.3. Aspectos generales de la selección de medicamentos ..................................... 52
1.4.4. Medicamentos esenciales ................................................................................ 53
1.4.5. Ventajas ........................................................................................................... 54
1.4.6. Aspectos críticos de la formulación, revisión y aplicación de un Formulario
Nacional de Medicamentos o un Arsenal farmacológico de establecimiento de salud 55
1.4.7. Instructivo para autorizar la adquisición de medicamentos que no constan en el
cuadro nacional de medicamentos básicos, para los establecimientos que conforman
la Red Pública Integral de Salud, RPIS ....................................................................... 56
1.4.7.1. Generalidades ................................................................................................ 57
1.4.7.2. De los requisitos ............................................................................................ 58
1.4.7.3. De la evaluación ............................................................................................ 58
1.4.7.4. Del proceso de autorización ........................................................................... 60
1.5. Conclusiones parciales del capítulo ..................................................................... 62
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA
PROPUESTA…. ......................................................................................................... 63
2.1. Caracterización del sector de la investigación .................................................. 63
2.2. Procedimiento metodológico ............................................................................ 64
2.2.1. Universo y muestra .......................................................................................... 64
2.2.2. Modalidad de la investigación .......................................................................... 65
2.2.3. Tipo de investigación ........................................................................................ 66
2.2.4. Métodos ........................................................................................................... 66
2.2.5. Técnicas ........................................................................................................... 67
2.2.6. Plan de recolección de datos ........................................................................... 67
2.3. Anàlisis e interpretaciòn de los resultados ........................................................ 67
2.6 Conclusiones parciales del capìtulo ................................................................ 87
CAPÍTULO III. DESARROLLO DE LA PROPUESTA…………………………………….88
3.1. Datos Informativos .......................................................................................... 88
3.1.1 Antecedentes .................................................................................................. 88
3.1.2 Justificaciòn ..................................................................................................... 89
3.1.3. Objetivo General .............................................................................................. 89
3.1.4 Objetivos Específicos ....................................................................................... 89
3.1.5 Propuesta para la solicitud de autorizo de medicamentos que no constan en el
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador para los establecimientos que
conforman la Red Pública Integral de Salud………………………………………………90
3.2. Documento de validaciòn ............................................................................... 100
3.3. Curriculum Vitae del experto .......................................................................... 101
3.4. Conclusiones parciales del capítulo ................................................................... 103
CONCLUSIONES GENERALES .............................................................................. 104
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 105
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
1
Introducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha distribuido en
todo el mundo, representando la infección más importante en la historia de la
humanidad.1
La pandemia de VIH/SIDA continúa en aumento y el número de casos estimados de
personas viviendo con VIH/ SIDA (PVVIH) a diciembre de 2007 llega a 33,2 millones
en el mundo, de los cuales 2,5 millones son niños. Se estima que, durante el año
2007, 2,5 millones de personas adquirieron el VIH y 2,1 millones fallecieron, con lo que
las muertes acumuladas desde el inicio de la epidemia superan los 20 millones.2
EL 90 % de los afectados se distribuye en países en vías de desarrollo, si bien las
cifras de aparición de nuevos casos son estables, o incluso han disminuido en varios
países por las medidas de prevención y la educación, la población con VIH es cada
vez mayor debido al aumento de la sobrevida.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha distribuido en
todo el mundo, representando la infección más importante en la historia de la
humanidad Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son: pericarditis,
miocarditis, miocardiopatía, enfermedad vascular pulmonar e hipertensión pulmonar,
enfermedad valvular, tumores, hipertensión arterial, alteraciones metabólicas
(dislipidemia, diabetes mellitus, resistencia a la insulina y esteatosis hepática),
hipercoagulabilidad y enfermedad vascular incluyendo enfermedad coronaria.1
Los conocimientos de la estructura molecular, la etiopatogenia y el tratamiento de la
infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) han evolucionado
marcadamente en los últimos 10 años razón por la cual las recomendaciones de
tratamiento se han hecho cada vez más extensas y difíciles de consultar.3
Hoy en día, gracias a la introducción en el mercado farmacéutico de un nuevo grupo
farmacológico denominado antirretrovirales, se ha logrado aumentar la calidad de vida
de los pacientes con VIH.
Los principales motivos para iniciar el tratamiento antirretroviral son la reducción de la
morbilidad y mortalidad asociada a la infección por VIH, la recuperación y preservación
de la función inmunológica, evitar el efecto nocivo de la replicación del VIH sobre
posibles comorbilidades existentes y la prevención de la transmisión del VIH. Es
importante valorar de forma individual el momento de inicio del tratamiento
antirretroviral y de los fármacos antirretrovirales que deben formar parte del régimen
2
inicial, sopesando las ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones. La
disposición y la motivación del paciente es un factor crítico a la hora de tomar la
decisión de cuándo empezarlo.4
El tratamiento antirretroviral produce supresión de la replicación del virus reduciendo el
riesgo de enfermedad cardiovascular, pero también se asocia con toxicidad variable
que puede incluir alteraciones lipídicas, insulinoresistencia, inflamación, disfunción
plaquetaria e injuria vascular.
El balance entre los riesgos y beneficios de cada uno y el conocimiento de los
mecanismos fisiopatológicos implicados, orientarán la terapéutica adecuada. En las
décadas siguientes el riego de enfermedad cardiovascular asociada al VIH será aún
más prevalente. En este contexto deben reforzarse las medidas de prevención de los
factores de riesgo modificables y efectuar estrategias de prevención específica para el
VIH, que incluya además del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), el
tratamiento adyuvante que ataque la inflamación y los factores procoagulantes para
disminuir el riesgo cardiovascular prematuro.1
Para evaluar la interrelación entre VIH y patología cardiovascular debemos analizar:
los efectos del virus sobre el aparato cardiovascular, la toxicidad de la terapia
antirretroviral y la respuesta del huésped
El abordaje del riesgo cardiovascular es amplio y debe contemplar en primer lugar las
medidas dietéticas, la modificación de estilo de vida y el abandono del hábito
tabáquico. Estas estrategias no farmacológicas serán básicas en pacientes con
dislipidemia, pero con riesgo cardiovascular bajo, aunque también se deberá aplicar en
los que esté indicado el uso de fármacos hipolipemiantes. Su beneficio se ha
estudiado principalmente en la población general y, aunque hay pocos trabajos en
pacientes infectados por el VIH, también muestran una discreta mejoría del perfil
lipídico, básicamente en los buenos cumplidores de las pautas dietéticas y de
ejercicio.5
Las recomendaciones terapéuticas a seguir para la dislipidemia en pacientes
infectados por el VIH se basan en las guías revisadas de la Adult AIDS Clinical Trials
Group, fundamentadas en el National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III (NCEP-ATP III), que ponen especial énfasis en las posibles interacciones
entre los fármacos.
Según estas guías, las estatinas son el tratamiento de elección para la
hipercolesterolemia con o sin hipertrigliceridemia (< 500 mg/dl). De entre ellas, las de
3
elección serían la pravastatina y la atorvastatina. Otras estatinas, como la simvastatina
o la lovastatina, tienen un riesgo alto de interacción farmacológica, por lo que están
contraindicadas. Estas recomendaciones se basan en los diversos estudios publicados
de eficacia y también seguridad, puesto que las estatinas y ciertos fármacos
antirretrovirales, en especial los inhibidores de proteasas, utilizan la misma vía de
metabolización, el citocromo P450, mientras que la pravastatina no utiliza esta vía, la
atorvastatina, la fluvastatina y la simvastatina sí lo hacen, aunque la atorvastatina de
una forma menor que las demás. Por este motivo, las guías recomiendan el uso de
esta última, pero en dosis escalonadas. La atorvastatina es un fármaco ampliamente
utilizado en la dislipidemia del paciente infectado por el VIH por su eficacia y
seguridad.
En un estudio realizado por Carter en el 2011 para comparar los efectos de tres
estatinas sobre los perfiles lipídicos en pacientes con VIH demostró que los resultados
más favorables se habían obtenido en los pacientes que habían consumido
atorvastatina y rosuvastatina con una tasa baja de efectos secundarios graves y de
abandono del tratamiento por toxicidad.6
También abordó el tema de un grupo de investigadores de las universidades de
Alabama y de Washington (Seattle), los cuales realizaron un estudio retrospectivo que
contó con adultos con VIH que fueron tratados con estatinas entre 2000 y 2008 y al
compararse el impacto de los fármacos más utilizados sobre los perfiles lipídicos y su
seguridad, encontraron que los mejores resultados se obtuvieron con atorvastatina y
rosuvastatina.6
En un caso clínico presentado por Bastida y colaboradores, con título Rabdomiólisis y
hepatotoxicidad grave por interacción entre ritonavir y simvastatina. ¿Puede emplearse
la estatina más coste-efectiva en todos los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana? demostraron la interacción riesgosa entre la simvastatina
y el antirretroviral y cómo la paciente mejoró luego que se le sustituyó esta estatina por
atorvastatina.7
La literatura plantea que la simvastatina y la lovastatina están contraindicadas de
conjunto con los inhibidores de la proteasa debido a sus efectos tóxicos,8 sin embargo,
la simvastatina es el medicamento incluido en el cuadro nacional de medicamentos
básicos del Ecuador por lo que se corre el riesgo de que aumenten los efectos
adversos en los pacientes con VIH que consumen este tipo de estatina y el
antirretroviral antes mencionado.
4
Las enfermedades cardiovasculares son responsables de la mayor parte de las
muertes en el mundo. De acuerdo con el Informe del Estado Global en Salud de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en abril de 2011, las
enfermedades crónicas no transmisibles fueron la causa de, aproximadamente, el 63
% (36 millones) del total (57 millones) de muertes ocurridas en el mundo en el año
2008. De las cuatro principales enfermedades crónicas no transmisibles (las
enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades
respiratorias crónicas), las cardiovasculares fueron las causantes del 29,82 % (17
millones) de las muertes.9
A pesar de la prevalencia de las enfermedades transmisibles (como el VIH/SIDA, la
malaria y la tuberculosis), las enfermedades cardiovasculares siguen en aumento en el
número de muertes y cobran más "años de vida perdidos" en los países en desarrollo,
porque afectan no sólo a personas mayores, sino también a personas jóvenes.
Si bien existe una alta variabilidad en la incidencia a lo largo de toda la región, la
enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las principales causas de mortalidad en la
mayoría de los países de América Latina y el Caribe. Para el conjunto de la región, un
31 % de los fallecimientos se atribuyen a la enfermedad cardiovascular.10
Varios estudios han señalado un posible incremento del riesgo de ECV en personas
que viven con VIH en comparación con la población sin VIH. Los expertos siguen
discutiendo cuáles son los indicadores de este posible mayor riesgo: si la infección por
VIH en sí misma, o la exposición a la terapia antirretroviral (TAR), o bien si ser VIH-
positivo es sólo un marcador diferencial de la prevalencia de factores de riesgo
tradicionales como el tabaquismo (esto es, si el conjunto de personas con VIH sería
más fumador que la población general).11
El riesgo de enfermedades cardiovasculares y otras condiciones no SIDA aumenta con
la edad en pacientes con y sin infección por el VIH, pero la prevalencia de estas
enfermedades según la edad es mayor en la población VIH positiva.12
Numerosos estudios poblacionales muestran tasas más altas de enfermedad
cardiovascular en pacientes infectados por el VIH en relación con personas no VIH
positivas de la población general.
Para finales del 2012, cerca de 35,3 millones (32,2 a 38,8 millones) de personas vivían
con VIH, en el mundo. La incidencia de infección por VIH, aunque en declive desde
2001, alcanzó los 2,3 millones (1,9 a 2,7 millones), mientras la mortalidad relacionada
5
con el SIDA fue de 1,6 millones (1,4 a 1,9 millones). Sin embargo, esta disminución,
debida principalmente a la introducción del tratamiento con fármacos antirretrovirales
en los pacientes infectados, no es homogénea en todo el mundo. En efecto, se registra
que en la mayoría de los países del mundo, incluida Colombia, el declive fue inferior al
25 %, en comparación con el 2005, mientras que en otros se registra como superior al
50 %.12
En el Ecuador el número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en las
unidades del Ministerio de Salud Pública ha ascendido de 2 532 en 2007 a 6 765 en
2010.
Según datos del Ministerio de Salud, en 2009 se registró una tasa de mortalidad por
cardiopatía isquémica de 6,5 por 100.000 habitantes; para 2010 el Instituto Nacional
de Estadística y Censo (INEC) informó que esa tasa asciende a 14,1 por 100.000
habitantes.
En la clínica del VIH del Hospital Martín Icaza según datos estadísticos, 60 pacientes
reciben tratamiento antirretroviral con inhibidores de la proteasa, de acuerdo a
literatura consultada, estos conllevan al aumento de riesgo cardiovascular, si
añadimos que a causa de las dislipidemias propias en este tipo de pacientes deben de
consumir estatinas y la que se encuentra disponible en el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos es la simvastatina, es evidente que el riesgo de aparición de
efectos adversos es mucho mayor.
Formulación del problema
La no inclusión de atorvastatina en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
aumenta el riego de efectos adversos en los pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral.
Delimitación del problema
Una vez realizado en estudio de farmacovigilancia para detectar las reacciones
adversas en los pacientes de estudio y su relación con posibles interacciones
medicamentosas, para posteriormente llenar el formulario de inclusión de nuevos
medicamentos en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, se podrá solucionar
el problema aunque no de manera inmediata debido a que, la decisión final se
encuentra en manos de entidades.
6
Objeto de la investigación: Farmacia Clínica y Farmacología.
Campo de Acción: Reacciones adversas en pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral.
Línea de investigación: Farmacología y Gestión Farmacéutica.
Objetivos
Objetivo general
Elaborar la propuesta de inclusión de la atorvastatina en el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos del Ecuador para disminuir el riesgo de efectos adversos en
los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral en la clínica del VIH del Hospital
General Martín Icaza- Babahoyo año 2016.
Objetivos específicos
1. Fundamentar científicamente aspectos como Virus de Inmunodeficiencia
Humana, reacción adversa a medicamentos, interacciones medicamentosas y
protocolos terapéuticos.
2. Determinar la incidencia de efectos adversos en pacientes que consumen
simvastatina y antirretrovirales
3. Determinar los elementos técnico – científicos de la propuesta
Idea a defender
La inclusión de la atorvastatina en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
disminuirá el riesgo de efectos adversos en los pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral.
Justificación del tema
Resulta de interés para todo el mundo, incluido el Ecuador el tema de las reacciones
de las reacciones adversas y las interacciones medicamentosas mucho más en
poblaciones especiales como son los pacientes de VIH, donde se trata de garantizar
por todos los medios aumentar la calidad de vida de los mismos.
7
También es importante resaltar la importancia que le confiere el Ministerio de Salud
pública del ecuador al tema de gestión y suministro de medicamentos, en especial el
proceso de selección, el cual es de vital importancia para garantizar una atención
médica de calidad, es por ello que la revisión del Cuadro nacional de medicamentos
Básicos en busca de mejoras resulta esencial en el campo asistencial
Es necesario resaltar los potenciales beneficiarios de esta investigación, sector
prioritario del Ministerio de Salud Pública, pacientes con VIH, además de los
beneficiarios indirectos como lo son la familia, la sociedad en general y los
profesionales de la salud.
El aporte práctico de la presente investigación estuvo basado en obtener los datos
estadísticos con basamento científico – epidemiológico exigidos por el Ministerio de
Salud Pública del Ecuador para propuesta de introducción de nuevos medicamentos
en el Cuadro nacional de Medicamentos Básicos del país, realidad que no existe hasta
el momento y que está afectando a los pacientes con VIH.
El llenado de dicho formulario permitió obtener impactos positivos en el ámbito
asistencial pues garantiza que se utilicen los medicamentos requeridos atendiendo a
las características interindividuales de cada paciente; en el ámbito social, debido a que
los pacientes son los primeros beneficiados al recibir la terapéutica óptima,
disminuyendo de esta manera el riesgo de aparición de reacciones adversas; en el
ámbito educativo pues permite que los prescriptores estén de manera constante
recibiendo información actualizada por parte del farmacéutico; en el ámbito científico
debido a que es una forma para que los profesionales de la salud se sientan
motivados por una búsqueda incesante del nuevo conocimiento; en el ámbito
económico pues permite que el paciente se inserte en la vida laboral; y desde el punto
de vista ambiental pues permite que se incremente el trabajo en equipo, creando
mejores condiciones de vida para el paciente.
El marco teórico expuesto y la experiencia adquirida permiten hacerlo, y constituye un
aporte y una sugerencia a ser leída y reflexionada ya que la tenencia de este
conocimiento científico permite encausar que los pacientes reciban la terapéutica
adecuada con los consiguientes beneficios.
Investigaciones como la presente resultan de gran relevancia ya que al sintetizar la
información obtenida, hace posible plantear el desarrollo de acciones de mejora
8
incentivando además la actividad de Farmacovigilancia no solo para los pacientes con
VIH sino en la institución en general.
Esta investigación permitió demostrar a través de métodos científicos la importancia de
la inclusión de un medicamento en el Cuadro nacional de Medicamentos del Ecuador
resulta ser un incentivo para otros investigadores que luchan cada día por mejorar la
calidad asistencial, disminuir los riesgos provenientes de las terapias medicamentosas
y mejorar la calidad de vida del paciente.
Sin dejar de destacar la utilidad metodológica que tiene la investigación al demostrar
que el trabajo en equipo donde el farmacéutico se inserta en el equipo de salud, tienen
grandes ventajas para el paciente, la familia y el gremio de profesionales.
9
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1.1. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Los dos primeros retrovirus humanos (HTLV-I y HTLV-II) son virus oncogénicos
identificados en 1980 y 1982, respectivamente. Ambos pueden ser responsables de
enfermedades linfoproliferativas malignas de las células T y de trastornos
neurológicos.
En 1981 se detectó en Nueva York y San Francisco un brote epidémico de una nueva
infección producida por un virus desconocido hasta 1983, año en que se logró su
aislamiento. Se trata de un nuevo retrovirus humano denominado virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1), no oncogénico, que se ha diseminado
rápidamente por todo el mundo durante los últimos 20 años, dando lugar a una
pandemia de consecuencias imprevisibles.13
1.1.1. Definición
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) infecta a las células del sistema inmunitario, alterando o anulando su
función. La infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la
consiguiente "inmunodeficiencia". Se considera que el sistema inmunitario es
deficiente cuando deja de poder cumplir su función de lucha contra las infecciones y
enfermedades, aunque también origina diferentes manifestaciones neurológicas y
tumorales.14
Se plantea que dichas manifestaciones se deben al doble tropismo del VIH; por un
lado, como todos los lentivirus infecta las células de la estirpe macrofágica y por otro,
presenta un tropismo especial por los linfocitos CD4.
El VIH es el agente causal del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que
representa la expresión clínica final de la infección.
1.1.2. Etiología
Se conocen 2 tipos de virus: VIH-1 y VIH-2, siendo el VIH-1 el responsable de la
epidemia en occidente.
10
El VIH es un virus ARN que pertenece a la familia retroviridae, específicamente a la
subfamilia lentivirus. Como todo retrovirus se caracteriza por poseer la enzima
transcriptasa inversa, capaz de sintetizar ADN a partir del ARN viral.
Posee una estructura esférica, de aproximadamente 110 nm de diámetro, dentro de la
cual se pueden diferenciar tres capas:
Capa externa o envoltura: se encuentra formada por una membrana lipídica,
donde se insertan las glucoproteínas gp120 (glucoproteína de superficie) y gp
41 (glucoproteína transmembranal) y proteínas derivadas de la célula huésped
entre las que se encuentran receptores celulares y antígenos de
histocompatibilidad de clase I y II. Debajo de la membrana lipídica, se
encuentra la proteína matriz p17 que se une a la gp41.
Cápsideicosaédrica: se encuentra formada por la proteína p24.
Capa interna o nucleoide: contiene el ARN viral, la nucleoproteína p7 y algunas
enzimas (proteasa, integrasa, transcriptasa interna). El genoma del VIH está
formado por dos moléculas de ARN monocatenario, idénticas, de polaridad
positiva. Además de los tres genes estructurales característicos de los
retrovirus (env, gag y pol) presenta una serie de genes reguladores (tat, rev,
nef, vif, vpr, vpu, vpx y tev) que determinan la síntesis de las proteínas
reguladoras, imprescindibles en la replicación viral.15
1.1.3. Mecanismos de transmisión
Entre las células susceptibles de ser infectadas por el VIH se encuentran los linfocitos
T CD4+, T CD8+, monocitos, macrófagos, microglía y células de Langerhans.
El principal receptor celular del VIH es la proteína CD4.15
1.1.4. Estadios de la infección
La replicación del VIH es un proceso activo y dinámico que empieza con la infección
aguda y perdura durante toda la infección, incluso en la fase de latencia clínica.
Consta de tres fases o etapas, las cuales son:
11
Primoinfección
Tras la entrada en el organismo, el virus se disemina a través de los órganos linfoides
y del sistema nervioso. En esta etapa de primoinfección (periodo ventana de 4- 12
semanas), no es posible detectar anticuerpos específicos frente al VIH, pero sí existe
una actividad citotóxica, que sugiere que la respuesta celular es más precoz e
importante en el control inicial de la replicación viral que la síntesis de anticuerpos.
El paciente infectado puede persistir asintomático o presentar un cuadro clínico
caracterizado por un síndrome mononucleósido (en un 30 a 70% de los pacientes, a
menudo pasa inadvertido). Es una etapa donde inicialmente los niveles de viremia son
altos (carga viral elevada), así como el número de CD4 infectados.
A los 10-20 días del contagio irá apareciendo el antígeno p24 circulante (2-6
semanas). Paulatinamente aparecerán diferentes tipos de anticuerpos e inmunidad
celular, coincidiendo con la desaparición del antígeno p24 y el descenso de virus
circulante y CD4 infectados. Los linfocitos infectados y los viriones libres quedan
atrapados en la red de células dendríticas de Langerhans de los ganglios linfáticos
produciendo una hiperplasia folicular
Como consecuencia de la virulencia de las cepas infectantes y de la intensidad de la
respuesta antiviral generada por el huésped, se alcanza una carga viral basal tras la
primoinfección, dato de gran valor pronóstico en la evolución de la infección. Aun así,
esta respuesta antiviral no consigue erradicar el virus.
Fase crónica asintomática
La viremia disminuye respecto a la primoinfección, pero el virus continúa replicándose,
sobretodo en tejido linfoide, el gran reservorio de la infección.
Sólo en una proporción muy baja de los linfocitos infectados (< 1 %)el VIH se replica
de forma activa, en el resto permanece de forma latente. La carga viral en los órganos
linfoides es entre 10 y 10.000 veces superior a la circulante, con tendencia progresiva
a igualarse. Los niveles de CD4+ se mantienen relativamente estables, pero van
descendiendo paulatinamente.
Esta fase es asintomática, con o sin adenopatías, plaquetopenia o mínimos trastornos
neurológicos.
12
Fase avanzada o SIDA
Con el tiempo se da una incapacidad progresiva del sistema inmunitario para contener
la replicación viral, que junto a la emergencia de variantes más agresivas (cepas X4)
que aumentarán la destrucción inmunológica, desplazará ese equilibrio entre virus y
huésped a una fase de replicación viral acelerada y de profunda inmunosupresión.
El deterioro del sistema inmune, ―agotamiento‖, se refleja en la disminución de la
respuesta humoral y celular: disminuyen los niveles de anticuerpos p24, anticuerpos
neutralizantes, actividad citotóxica y el número de linfocitos CD8.
Esta etapa se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y síntomas
constitucionales, descenso de los niveles de CD4+ (menor de 200/µl) y aumento de la
carga viral, igualándose la carga viral circulante y la de los ganglios linfáticos.
La mediana de progresión a SIDA es de 10 años, alrededor del 20% progresan a SIDA
en menos de 5 años y un 10% no habrá progresado a los 20 años (progresores
lentos).
Los factores asociados a la no progresión pueden ser de carácter inmunológico
(respuesta CTL anti-VIH más potente y niveles altos de anticuerpos neutralizantes),
virológico (niveles bajos o indetectables de viremia, infección por cepas virales menos
virulentas) o de carácter genético (predisposición genética para sintetizar con mayor
eficacia factores solubles inhibidores de la replicación viral).15
1.1.5. Respuesta inmune y mecanismos de inmunodepresión
Se ha demostrado que la infección por el VIH genera una respuesta inmune
importante que a su vez acelera la propia destrucción de linfocitos. Además del efecto
citopático directo producido por el VIH, existen una serie de mecanismos indirectos de
destrucción de CD4+ debidos a la propia respuesta inmunitaria del paciente y al efecto
tóxico de proteínas que alteran las vías de transducción linfocitaria y llevan a la muerte
celular.
Tras la entrada del VIH se genera una respuesta inmunitaria enérgica de tipo humoral
y celular:
Dentro del tipo de respuesta humoral se encuentran dos clasificaciones:
Específica: en este tipo de respuesta se generan anticuerpos contra la mayoría
de las proteínas virales (anticuerpos frente a proteínas estructurales y
13
reguladoras, anticuerpos neutralizantes: gp 120, gp 41 y anticuerpos
facilitadores). No es muy eficaz e incluso puede facilitar la parasitación de
células que poseen receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas,
como macrófagos y linfocitos.
Inespecífica: está relacionada con el sistema de complemento e interferones.
En este caso, el VIH es capaz de activar el complemento, pero además de no
dañarlo, el complemento participa en la progresión y extensión de la infección.
Dentro del tipo de respuesta celular también se encuentra la específica y la
inespecífica:
Específica: consiste en una respuesta citotóxica CD8 (CTL) y se plantea que
probablemente sea la respuesta más eficaz frente al VIH. Además de una
respuesta citotóxica muy intensa, los CD8 liberan unos factores solubles que
inhiben la replicación viral.
Inespecífica: caracterizada por citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos, actividad citotóxica NK (natural killer) y factores solubles (citocinas
y quimiocinas).
Sin embargo, estas respuestas no son suficientes para que el organismo, a través del
sistema inmunológico evite la replicación del virus.
Se ha demostrado que el VIH ha desarrollado diferentes mecanismos para evadir
justamente, que el sistema inmunológico actúe y lo destruya.
Dentro de estos mecanismos de inmunosupresión se encuentran:
Variabilidad genética
La alta tasa de mutabilidad, debido a los errores de la transcriptasa inversa viral (tasa
de error de 10-3 – 10-4), junto con la alta cinética de replicación (109 a 1010viriones/día),
produce mutantes de escape, de forma tal que el VIH se encuentra en el organismo
como un conjunto de poblaciones genéticamente distintas, denominadas
―cuasiespecies‖.
La posibilidad de recombinación también contribuye a la variabilidad genética, cuando
las moléculas de ARN proceden de distintos virus y de esta forma puede generarse un
virus con genoma híbrido (cepas recombinantes).15
14
Enmascaramiento de epítopos de neutralización
Son mecanismos que protegen a la célula infectada frente a los CTL por
internalización de los complejos de histocompatibilidad clase I, necesarios en el
reconocimiento de la célula infectada por CTL.
Latencia y reactivación
Una célula infectada de forma latente no puede ser reconocida por los CTL, escapa
del sistema inmune y cuando se produce la reactivación, la generación de nuevos
viriones es más rápida que la destrucción por el sistema inmune.
Infección de reservorios
La persistencia de un reservorio de VIH (probablemente las células del Sistema
Nervioso Central, sistema reproductor y órganos linfoides) es el principal obstáculo
para la supresión efectiva de la replicación viral debido a la baja biodisponibilidad de
los fármacos y la escasa accesibilidad de los anticuerpos a estos reservorios.15
1.1.6. Clasificación de la infección por VIH. Criterios de SIDA
Uno de los aspectos más importantes en la evaluación inicial del paciente infectado
por VIH, es determinar el estadio de la enfermedad.
El sistema más utilizado es la revisión de 1993 de la CDC (Center Disease Control),
que sustituye la clasificación de 1986:
Categoría clínica A:
Se aplica a la infección primaria y a pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatías
generalizadas persistentes (LGP).
Categoría clínica B:
Se aplica a pacientes que presenten síntomas de enfermedades no pertenecientes a
la categoría C, pero relacionadas con la infección por VIH.
Entre estas enfermedades podemos citar la enfermedad de Muguet, candidiasis vulvo
vaginal persistente, displasia cervical, fiebre o diarrea de más de un mes, leucoplasia
oral vellosa, herpes zoster, púrpura trombocitopénica idiopática, listeriosis, enfermedad
inflamatoria pélvica y neuropatía periférica.
15
Categoría clínica C:
Incluye pacientes que presenten las patologías incluidas en las enfermedades
diagnósticas de SIDA.
Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectados
de SIDA. La supervivencia de estos pacientes no supera el 15 – 30% a los 3 años. 15
Las enfermedades diagnósticas de SIDA correspondientes a la clasificación de 1993,
cuando el paciente tiene una infección por VIH demostrada y no existen otras causas
de inmunodeficiencia que puedan explicarlas, son las siguientes:
1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
2. Candidiasis esofágica
3. Carcinoma de cerviz invasivo
4. Coccidioidomicosis diseminada (en localización diferente a pulmones y los
ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
5. Criptococosis extrapulmonar
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de 1 mes
7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o
ganglios linfáticos, en un paciente de más de 1 mes de edad
8. Retinitis por citomegalovirus
9. Encefalopatía por VIH
10. Infección por virus del herpes simple que causa una úlcera mucocutánea de
más de 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duración, que afecten a un paciente de más de 1 mes de edad
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los
pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
12. Isosporidiasis crónica (más de 1 mes)
13. Sarcoma de Kaposi
14. Linfoma de Burkitt o equivalente
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente
16. Linfoma cerebral primario
17. Infección por Micobacterium avium-intracellulare o Micobacterium kansasii
diseminada o extrapulmonar
18. Tuberculosis pulmonar
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
16
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
21. Neumonía por P. carinii
22. Neumonía recurrente
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad
26. ―Wastingsyndrome‖ (caquexia por VIH).
1.1.7. Métodos diagnósticos
Existen métodos para el diagnóstico del VIH, los cuales se encuentran clasificados de
la siguiente manera:
Métodos directos:
Demuestran la presencia de virus o de sus constituyentes (proteínas y ácidos
nucleicos).
Cultivo viral
Detección de ácidos nucleicos: PCR, bDNA, NASBA, etc.
Antigenemia (p24)
Métodos indirectos:
Demuestran la respuesta inmunitaria (humoral o celular).
Detección de anticuerpos específicos: pruebas serológica
Pruebas de selección: ELISA, aglutinación, etc.
Pruebas de confirmación y suplementarias: WB, RIPA, IFI, LIA, etc.
Investigación de la inmunidad celular específica
Dentro de los métodos diagnósticos mencionados anteriormente, el más utilizado es el
de la determinación de anticuerpos en suero y como prueba de selección se utiliza
mayoritariamente el enzimoinmuno análisis (ELISA) el cual determina anticuerpos IgG
específicos anti-VIH. 15
El ELISA se basa en la captura sobre una base antigénica, específica del VIH, de los
anticuerpos anti-VIH presentes en la muestra de suero. Presenta una gran sensibilidad
17
(superior del 98 % con las técnicas desarrolladas actualmente) pero el número de
falsos positivos en grupos de bajo riesgo puede ser significativo. Por ello, una prueba
de ELISA positiva ha de ser repetida y posteriormente confirmada mediante alguna de
las pruebas de confirmación, habitualmente por la técnica de Western Blot (WB) o
inmunoelectrotransferencia, que tiene similar sensibilidad a ELISA, pero mayor
especificidad.15
1.1.8. Carga viral
La carga viral (CV) es el número de copias de ARN viral (cada virión tiene dos copias
de ARN, dividiendo entre dos la CV tendremos el número de viriones circulantes en
plasma).
Los resultados de carga viral se expresan en copias/µL, en log10, en cambios en el
porcentaje o el número de veces que se incrementa o reduce la carga viral.
En la actualidad se utilizan tres métodos de detección de la CV en plasma:
Retrotranscripción y amplificación o RT- PCR (Amplicor HIV-1 Monitor, Roche)
Método de ADN ramificado o bDNA (Quantiplex HIV RNA Assay, Chiron)
Replicación secuencial de ácidos nucleicos o NASBA (Nuclisens,
OrganonTeknika).
Las técnicas ultrasensibles actuales consiguen detectar entre 20 y 50 copias/ml. Este
test posee gran sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (validez
interna) y reproducibilidad (validez externa), por lo que resulta un buen marcador.
Las características más importantes de la CV son que puede detectarse en casi la
totalidad de los pacientes infectados, es la resultante del equilibrio dinámico entre los
distintos compartimientos virales y entre las distintas cuasiespecies y las
determinaciones son reproducibles.
Se debe tener en cuenta la existencia de factores colaterales a la infección que
pueden alterar significativamente los niveles de CV, que no existe equivalencia directa
entre los distintos métodos y que cada método tiene su límite de detección, fuera del
cual los valores pierden su fiabilidad.
En la práctica clínica la CV se utiliza para determinar el síndrome compatible con una
infección aguda por VIH, la valoración inicial de una infección por VIH, la decisión de
18
iniciar tratamiento y como marcador de respuesta terapéutica. El nivel de CV es el
mejor marcador para predecir la progresión a SIDA y la supervivencia.
Las cifras de CD4+ tienen un menor valor pronóstico, quizás porque los cambios se
producen con retraso respecto a los cambios en la viremia. La reducción de la CV por
debajo de 50 copias/ml se ha asociado a mayor duración de la supresión de la
replicación viral. El ―nadir‖ o punto más bajo alcanzado es importante para definir el
riesgo de rebote de la CV y la posibilidad de resistencias.15
1.1.9. Epidemiología
La OMS estima que en todo el mundo hay entre 30 y 40 millones de individuos
infectados por el HIV-1.
El porcentaje de homosexuales masculinos, drogadictos por vía parenteral y
hemofílicos infectados es muy variable de una área geográfica a otra, pudiendo oscilar
prácticamente entre el 0 y el 100%. La prevalencia de infección por el HIV-1 en la
población general de los países occidentales es inferior al 0,5%.13
1.1.10. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas asociadas a la primoinfección
La primoinfección por el HIV-1 es una enfermedad sintomática transitoria que se
acompaña de una elevada replicación del HIV-1 en plasma y tejido linfático.
Los síntomas aparecen días (en general menos de 2 semanas) o hasta 10 semanas
después del contagio y pueden detectarse en el 40 – 90 % de los pacientes, aunque
con frecuencia estas manifestaciones pasan inadvertidas o pueden confundirse con
otros procesos banales.
Las manifestaciones clínicas son compatibles con un síndrome mononucleósico y
duran entre 1 y 3 semanas. En ocasiones se acompañan de una meningoencefalitis
aguda y, excepcionalmente, como consecuencia de las alteraciones transitorias de la
inmunidad celular que se observan en este período de tiempo pueden aparecer
algunas infecciones oportunistas (candidiasis esofágica, tuberculosis).
Como en esta fase inicial no se detectan anticuerpos frente al HIV-1, debe
determinarse siempre la carga vírica plasmática o en su defecto la antigenemia p24
para diagnosticar la primoinfección del HIV-1.
19
Trombocitopenia asociada a la infección por el VIH
Se plantea que entre el 5 y el 45% de los pacientes infectados por el HIV-1 cursan con
trombocitopenia (cifra de plaquetas inferior a 150 x 109/L) en algún momento de su
evolución, cuyas características son similares a las de la púrpura trombocitopénica
idiopática clásica: evolución crónica, datos de trombocitopenia de origen periférico y
patogenia autoinmune.
La incidencia es superior en los drogadictos por vía parenteral.13
Infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA
Como se había planteado anteriormente, el hecho de que los pacientes con SIDA
presenten un marcado deterioro de la actividad inmunitaria condiciona la etiología y las
características de las infecciones oportunistas que presentan.
Como la infección por el HIV-1 origina fundamentalmente una inmunodepresión celular
por reducción de linfocitos CD4+, la mayoría de las infecciones oportunistas se deben
a la reactivación de una infección latente adquirida años antes.
La frecuencia relativa de cada una de estas infecciones está relacionada con las
características del área geográfica donde el paciente vive, o donde haya vivido o
viajado, y del grupo de riesgo al que pertenezca. Asimismo, su orden de aparición
dependerá del grado de deterioro inmunológico.
La infección por el HIV-1 también provoca una alteración de la inmunidad humoral
(hipergammaglobulinemia policlonal, junto con alteraciones en la respuesta humoral a
estímulos antigénicos específicos), que explica la frecuencia relativamente alta y la
gravedad de las infecciones producidas por bacterias capsuladas (Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, entre otras).
Los posibles orígenes de las infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA son
los siguientes:
Reactivación de una infección latente adquirida años antes: es la causa más
frecuente. En la mayoría de los casos la primoinfección fue asintomática. Están
producidas por microorganismos intracelulares como Mycobacterium
tuberculosis, Toxoplasma gondii, P. carinii y virus del grupo herpes, entre otros.
20
Infección exógena: estos pacientes pueden adquirir infecciones de novo por los
mismos mecanismos que en el huésped inmunocompetente. Se adquieren, por
ejemplo, por vía digestiva las infecciones por Isospora belli y Cryptosporidium,
y por vía respiratoria la criptococosis.
Proliferación de microorganismos saprofitos de la piel y las mucosas: la
candidiasis oral, esofágica y vaginal es el exponente más característico de este
mecanismo. La mayoría de estas infecciones aparecen por debajo de los 200
linfocitos CD4/µL, cifra que se utiliza para iniciar la profilaxis primaria de las
mismas.
La respuesta al tratamiento de la fase aguda de estas infecciones suele ser buena en
la mayoría de los casos; sin embargo, dado que en estos pacientes persiste una
inmunodepresión celular profunda y debido a las características de este tipo de
microorganismos (intracelulares, formas quísticas), la tasa de recidivas es muy alta, lo
que obligará a efectuar un tratamiento de mantenimiento de por vida.13
Infecciones pulmonares en los pacientes con SIDA
Las afecciones respiratorias son muy frecuentes en los pacientes con SIDA. Si el
paciente presenta fiebre alta, menos de 7 días de clínica y un infiltrado lobular, lo más
probable es que se trate de una neumonía bacteriana. El neumococo es el germen
más frecuente. Casi siempre existe bacteriemia.
La neumonía bacteriana recurrente y la tuberculosis pulmonar se han incluido como
criterios diagnósticos en la nueva definición de SIDA de los CDC de 1993.
Por el contrario, si el cuadro clínico tiene más de 7 días de duración y la radiología
muestra un patrón intersticial, lo más probable es que se trate de una neumonía por P.
carinii y/o una tuberculosis, por lo que debe instaurarse el tratamiento adecuado.
Una cifra elevada de láctico-deshidrogenasa (LDH) plasmática en este contexto es
muy sugestiva de neumonía por P. carinii y tiene valor pronóstico. Aunque la
radiografía de tórax es muy sensible, se han descrito casos de neumonía por P. carinii
con radiología normal, por lo que en un paciente infectado por el HIV-1 con muguet,
leucoplasia vellosa, linfopenia o menos de 200 linfocitos CD4+/µL y sintomatología
respiratoria subaguda (tos irritativa no productiva) y radiografía de tórax normal, debe
21
efectuarse exámenes complementarios [gasometría, difusión de monóxido de carbono
(DLCO) o una gammagrafía con galio].
Si éstos demuestran alteraciones, es obligado la práctica de un esputo inducido o una
fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar para descartar este u otros procesos
patológicos.
En la actualidad se utiliza cada vez más el examen del esputo inducido para efectuar
el diagnóstico de la neumonía por P. carinii. En buenas condiciones se obtiene el
diagnóstico mediante las tinciones de Giemsa o metanaminaargéntica en el 40-80% de
los casos. Si el esputo inducido es negativo o no se puede efectuar, la
fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar es la técnica de elección, cuya
sensibilidad en dicho proceso es del 85—95 %.
Si aún no se lograra establecer el diagnóstico, podría realizarse una biopsia
transbronquial (sensibilidad superior al 95 %) o una biopsia pulmonar por
minitoracotomía con el fin de descartar otras etiologías.
El diagnóstico mediante PCR en el lavado broncoalveolar (BAL) o en enjuagues de la
cavidad oral tiene un elevado rendimiento diagnóstico y puede implementarse en un
futuro próximo en la práctica clínica. En las muestras respiratorias analizadas deben
efectuarse también tinciones de Ziehl-Neelsen y Gram y cultivos en medios normales,
Löwenstein y Sabouraud para descartar otras etiologías.
Otros microorganismos que pueden causar afección pulmonar en los pacientes
infectados por el HIV son los siguientes: Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, Legionellap neumophila, Rhodococcusequi, Actinomycesspp,
Nocardiaspp, micobacterias (M. kansasii, M. avium-intracellulare), hongos
(Cryptococcus neoformans, Candidaspp y Aspergillus) y virus (CMV).
Finalmente, en los drogadictos activos es importante no olvidar la afección pulmonar
embolígena de la endocarditis derecha estafilocócica.13
Síndromes gastrointestinales en los pacientes con SIDA
La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes infectados por el
HIV-1 y se puede pensar en la existencia de una amplia variedad de trastornos del
intestino delgado, el colon o el recto.
22
El origen puede ser infeccioso, donde los gérmenes causantes más frecuentes son
Salmonellaspp, Campylobacterspp, Shigellaspp, complejo y Mycobacterium avium
Mycobacterium intracellulare, Giardialamblia, Isospora belli, Cryptosporidium,
Microsporidium y CMV. También se puede pensar en daño tumoral a este nivel
causado por el sarcoma de Kaposi o linfoma) o de causa inmunológica.
Son también muy frecuentes en todo el tubo digestivo la candidiasis (muguet), la cual
es prácticamente constante en los pacientes con SIDA y muy frecuente en las fases
previas de la enfermedad.
En el dorso y, sobre todo, en los bordes de la lengua se pueden observar placas
blanquecinas y sobre elevadas características de la leucoplasia oral vellosa. Su causa
parece relacionada con la replicación del virus de Epstein-Barr en las células
epiteliales.
En el esófago la afección más frecuente es la candidiasis superficial o invasiva. La
presencia de muguet y disfagia con pirosis retroesternal es sugestiva de esta entidad.
Debe instaurarse tratamiento antifúngico sin necesidad de confirmarla por endoscopia.
Si no existe muguet, o la clínica no mejora, deben descartarse mediante un examen
endoscópico la esofagitis por CMV, la afección esofágica por sarcoma de Kaposi, la
existencia de reflujo gastroesofágico o una úlcera péptica.
En ocasiones se observan úlceras gigantes de etiología no filiada que mejoran con
glucocorticoides o con talidomida.
En el estómago la infección más frecuente es la gastritis por CMV. A menudo hay
afección por sarcoma de Kaposi o linfoma.
En la vía biliar se puede observar una colecistitis alitiásica o una estenosis papilar y
una colangitis esclerosante por CMV, Microsporidium o Cryptosporidium.
La afección hepática es muy frecuente. En muchas ocasiones los pacientes (sobre
todo los drogadictos) tienen una hepatopatía previa por los diferentes virus de la
hepatitis o el alcohol. Los microorganismos que con mayor frecuencia afectan el
hígado son las micobacterias (M. tuberculosis y Mycobacterium avium-intracellulare),
los virus (virus de la hepatitis y CMV), las leishmanias y los hongos. En ocasiones la
afección no es infecciosa, sino que se debe a neoplasias (sarcoma de Kaposi y
linfoma) o hepatotoxicidad medicamentosa. La ecografía o la tomografía
23
computarizada (TC) abdominal pueden descartar los procesos expansivos y la
afección de la vía biliar. Para establecer el diagnóstico es imprescindible realizar la
biopsia hepática, con estudio histológico y cultivo de las muestras obtenidas.13
Otros síndromes
Desde las primeras fases de la infección puede observarse una poliadenia
generalizada, con adenopatías de 1 a 2 cm de diámetro, cuya biopsia en estadios
iniciales de la infección por el HIV-1 muestra una hiperplasia folicular linfoide y en las
fases avanzadas una foliculosis o un patrón mixto, como consecuencia de la depleción
de los linfocitos CD4+ en los folículos linfoides. Si el paciente presenta un aumento de
tamaño de las adenopatías en un territorio ganglionar, el diagnóstico más probable,
sobre todo en los drogadictos, es el de tuberculosis. Con la punción aspirativa o la
biopsia ganglionar se obtiene el diagnóstico en la mayoría de los casos. Con menor
frecuencia se observan otras enfermedades, como sífilis, toxoplasmosis y
Mycobacterium avium-intracellulare, linfoma o sarcoma de Kaposi.
La afección ocular es bastante frecuente en los pacientes infectados por el HIV-1. Las
más frecuentes son la coriorretinitis por CMV y los exudados algodonosos en relación
probablemente con el propio HIV-1. Con menor frecuencia se observan coriorretinitis
por T. gondii, luética, tuberculosa, por criptococo, P. carinii, o necrosis retiniana aguda
producida por virus del grupo herpes. En los drogadictos activos puede observarse
una coriorretinitis por Candidaalbicans.
La afección renal es relativamente frecuente en los pacientes infectados por el HIV,
sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. La insuficiencia renal (generalmente
necrosis tubular aguda o nefritis intersticial) suele ser secundaria a procesos
infecciosos que originan hipotensión e hipovolemia o a fármacos nefrotóxicos.
La afección cardíaca, relativamente común en los estudios necrópsicos, tiene poca
repercusión clínica. La endocarditis infecciosa se observa generalmente en
drogadictos activos. En los pacientes no ADVP es infrecuente y pueden existir varias
causas: las mismas que en la población general, en el contexto de bacteriemias
relacionadas con el HIV (p. ej., neumococo, Salmonella), como consecuencia de las
infecciones relacionadas con los dispositivos intravasculares que se implantan en los
pacientes con SIDA para el tratamiento de determinadas infecciones oportunistas (p.
ej., port-a-cath) o en el contexto de una infección diseminada (p. ej., infección fúngica).
La miocarditis puede estar causada por numerosos microorganismos (virus, hongos y
24
protozoos), pero en pocas ocasiones los pacientes desarrollan clínica de insuficiencia
cardíaca. La miocardiopatía dilatada es la entidad diagnosticada más a menudo. La
pericarditis es relativamente frecuente.
Las alteraciones endocrinas suelen observarse en fases avanzadas de la infección por
el VIH y pueden deberse al propio VIH, a las infecciones y neoplasias que desarrollan
estos pacientes, a las drogas que consumen o a los fármacos que reciben. Las
alteraciones del eje hipotalamohipofisario, de las glándulas tiroides, paratiroides,
suprarrenales, gónadas y páncreas endocrino son las más frecuentes.
Las manifestaciones reumatológicas también son frecuentes. El síndrome de Reiter y
las artritis reactivas, la artritis psoriásica, las infecciones osteoarticulares secundarias a
gérmenes oportunistas y a la drogadicción, la miopatía por zidovudina y el síndrome
seco asociado al VIH son las más comunes.
En los últimos años se han descrito varios casos de anemia intensa secundaria a la
infección por parvovirus B19 e infecciones por Bartonella quintana y B. henselae.
Estos cocobacilos gramnegativos requieren medios enriquecidos para ser cultivados,
se tiñen con la tinción de Warthin-Starry y causan varios síndromes clínicos
secundarios a la proliferación vascular que producen en los órganos afectos, lo cual
plantea el diagnóstico diferencial con el sarcoma de Kaposi. La angiomatosis bacilar
es el síndrome más frecuente y se caracteriza por la aparición de fiebre, lesiones
cutáneas (nódulos subcutáneos, pápulas rojas, pedunculadas, hiperqueratósicas o
celulíticas), lesiones óseas y poliadenia. También pueden producir peliosis hepática,
enfermedad por arañazo de gato, fiebre recurrente y, en ocasiones, endocarditis. Las
infecciones por B. henselae están relacionadas con exposición previa a los gatos. 13
Otra situación clínica relativamente frecuente en estos pacientes es la aparición de un
síndrome febril sin focalidad aparente. Las causas son múltiples, de etiología
infecciosa, neoplásica o inmunológica. Si el paciente no ha desarrollado el SIDA o
tiene más de 200 linfocitos CD4+/µL y presenta un cuadro clínico agudo (menos de 7
días) debe sospecharse una infección bacteriana por neumococo, H. influenzae,
Salmonella, Campylobacter o Staphylococcus aureus (en drogadictos activos). Si el
síndrome febril tiene más de 7 días de duración, puede tratarse de un síndrome
orgánico secundario al propio VIH-1 (Wasting syndrome), de la primera infección
oportunista (que en la mayoría de los casos, y sobre todo en drogadictos, es la
tuberculosis seguida de la criptococosis, leishmaniasis e infecciones por CMV y
25
Mycobacterium avium-intracellulare) o, con menos frecuencia, una neoplasia (linfoma,
sarcoma de Kaposi). Por el contrario, si el paciente está afecto de SIDA o tiene menos
de 200 linfocitos CD4+/µL y el cuadro clínico es agudo, deben considerarse las
mismas causas que en los pacientes infectados por el VIH-1 sin SIDA. Sin embargo,
hay que resaltar que algunas de las infecciones citadas pueden producir también
cuadros relativamente agudos.13
Neoplasias asociadas a la infección por VIH
Dentro de las neoplasias más frecuentes en los pacientes infectados por VIH se
encuentran el sarcoma de Kaposi, el linfoma no hodgkiniano, la enfermedad de
Hodgkin, la neoplasia anogenital y la infección por papiloma virus.
Otras neoplasias observadas de forma esporádica en pacientes infectados por el HIV-
1 son el melanoma maligno, carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello, y
de células pequeñas de pulmón, tumores testiculares, liposarcoma, carcinoma de
colon e hipernefroma. En todos estos casos se tiene la impresión clínica de que el
curso es más agresivo.13
1.1.11. Factores de riesgo
Las infecciones por VIH se transmiten debido a comportamientos predominantemente
sexuales de riesgo, aunque pueden existir otros factores que pudieran poner en riesgo
y vulnerabilidad a las personas ante una posible infección por VIH, como podría ser el
uso de drogas inyectables, la violencia sexual, falta de atención prenatal y durante el
parto en mujeres embarazadas; y recientemente, se está estudiando a nivel mundial la
asociación que el alcoholismo y la adicción a otras drogas tiene con el riesgo de
contraer el VIH.
Por lo anterior, es necesario que los insumos preventivos como condones y
lubricantes; así como los servicios y programas preventivos, lleguen a la población en
necesidad, a fin de poder promover cambios en su estilo de vida que los alejen de
estos contextos de riesgo a la infección.
Cabe precisar que ante la ausencia de una vacuna preventiva contra el VIH, el uso
sistemático y correcto del condón es la herramienta más efectiva para prevenir nuevas
infecciones.13
26
1.1.12. Prevención
En los últimos años, el número de nuevas infecciones por VIH en el mundo ha tenido
tendencia a la baja, en gran medida atribuida a los esfuerzos globales en materia de
prevención; no obstante, este decremento aún no es suficiente para conseguir la meta
que se había planteado para el al 2015 acerca de la reducción a 50% del número de
nuevas infecciones por VIH.16,17
El ONUSIDA estimó que a finales de 2011, el número de personas de 15 años o
mayores que adquirió la infección por VIH en el mundo fue de 2.2 millones [2.0
millones - 2.4 millones], de las cuales cerca de 1.5 millones [1.3 millones–1.6 millones]
habrían ocurrido en África Subsahariana. 16,17
En América Latina la epidemia de VIH continúa con tendencias de estabilización en
niveles comparativamente bajos, cerca de 100 000 personas adquieren la infección
por VIH en esta región; y en la mayor parte de los países de Latinoamérica, la
epidemia se esparce primordialmente dentro y alrededor de las redes de personas que
forman parte del grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH).16,17
Algunos estudios regionales han documentado prevalencias de al menos 10% en el
grupo de HSH en nueve países, que incluso llegan a ser tan altas como 19 % en
algunas ciudades.
Las muertes asociadas al SIDA han disminuido significativamente en los últimos años
en gran medida debido al incremento en el acceso al tratamiento antirretroviral (TARV)
de calidad, para el 2011 se estima que fallecieron cerca de 1.7 millones [1.6 millones a
2 millones] de personas debido a causas relacionadas al SIDA, lo que representa una
importante reducción al comparar con los 2.3 millones [2.1 millones–2.5 millones] que
se estimaron en 2005.
En Latinoamérica, el sostenido y amplio acceso al TARV ha representado un factor
fundamental para reducir las muertes asociadas por el SIDA de 63,000 [35,000–
105,000] en el 2001 a 57,000 [35,000–86,000] en el 2011.16,17
1.1.13. Tratamiento
La ampliación del tratamiento del VIH, uno de los componentes de una respuesta
integral al sida, es esencial para poner fin a la epidemia de esta enfermedad. Una
revisión reciente de las pruebas de intervenciones de prevención mostró que entre las
27
herramientas biomédicas de prevención evaluadas hasta la fecha, la terapia
antirretrovírica eficaz ofrece el mayor efecto preventivo.18
Debido a su doble beneficio —salvar la vida de las personas que viven con el VIH y
restringir en forma marcada la propagación del VIH— la terapia antirretrovírica es una
piedra angular de una respuesta eficaz.19
El tratamiento de la infección por el VIH-1 persigue dos objetivos:
encontrar una combinación de fármacos con gran actividad antirretrovírica, que
sean capaces de prácticamente suprimir la replicación del VIH-1
mejorar la evolución de las distintas complicaciones infecciosas y neoplásicas
que presentan los pacientes con SIDA.
Consideraciones generales
La disponibilidad de un número creciente de fármacos antirretrovirales junto a
las rápidas modificaciones derivadas de los nuevos estudios hacen que el
tratamiento de las personas con infección por VIH sea extremadamente
complejo y sujeto a numerosos cambios.
En el momento actual, el tratamiento antirretroviral con combinaciones de al
menos tres fármacos constituye el tratamiento de elección de la infección por
VIH, ya que contribuye a retrasar la progresión clínica, a disminuir los ingresos
hospitalarios y los costes asociados y a aumentar significativamente la
supervivencia
Los objetivos del tratamiento antirretroviral deben consistir en la consecución
de una supresión viral máxima durante el mayor periodo de tiempo posible, el
restablecimiento o conservación de la función inmunológica, la mejoría de la
calidad de vida, y la reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionada con
el VIH.
La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales en general y de los IP
en particular son un factor limitante del tratamiento antirretroviral y obliga a
buscar nuevas opciones terapéuticas que, manteniendo la potencia antivírica,
limiten o eliminen esos efectos secundarios.15
28
Criterios de inicio de tratamiento
Se debe iniciar tratamiento antirretroviral lo antes posible en pacientes con
conteo de CD4+ < 200 células/µL o con enfermedades definitorias de SIDA.
Si el número de linfocitos CD4+ es > 500 células/µL se recomienda diferir el
TARGA, sin embargo, debe ser considerado en los pacientes con
comorbilidades (Cirrosis hepática, hepatitis crónica por virus de la hepatitis C o
B con indicación de tratamiento, proporción de linfocitos CD4+ < 14 %, edad
mayor de 55 años, riesgo cardiovascular elevado y nefropatía por VIH)
Debe iniciarse tratamiento antirretroviral independientemente del conteo de
linfocitos CD4+ en pacientes con nefropatías asociadas a VIH
Debe iniciarse tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas aunque no
reúna los criterios, con el fin de disminuir la transmisión perinatal
Considera el inicio de tratamiento antirretroviral si el paciente lo solicita,
independientemente del conteo de los linfocitos CD4+, puede ser efectivo
fundamentalmente en parejas serodiscordantes.20
Grupos farmacológicos utilizados en el tratamiento del VIH
Los fármacos antirretrovirales disponibles en la actualidad actúan en dos niveles del
ciclo replicativo del VIH: inhiben la transcriptasa inversa, bloqueando la síntesis de la
cadena ADN viral e inhiben la proteasa del VIH, evitando la formación de proteínas
estructurales del VIH, necesarias para la formación de partículas virales maduras.
El genoma del VIH está formado por aproximadamente 10 000 nucleótidos, por lo que
la transcriptasa inversa (TI) debe completar 20 000 reacciones de incorporación de
nucleótido para generar ADN a partir de una molécula de ARN; la inhibición de
cualquiera de estos 20 000 pasos conduce a una infección abortiva, por ello la
transcripción inversa es una de las dianas terapéuticas más importante.21
Actualmente existen cuatro grupos farmacológicos pertenecientes al grupo de los
antirretrovirales, utilizados en el tratamiento de la infección por VIH:
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos (ITIAN):
zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina, lamivudina, abacavir
29
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleótidos (ITIANt): tenofovir.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos nucleósidos (ITINN):
efavirenz, nevirapina.
Inhibidores de la proteasa (IP): indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir,
amprenavir, lopinavir/ritonavir.
- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos (ITIAN)
Farmacodinamia: los ITIAN presentan similitud estructural con los 2’-
desoxinucleósidos naturales, por ello reciben el nombre de análogos de los
nucleósidos. Compiten tanto con las bases purínicas (adenosina, guanosina, inosina),
como pirimidínicas (citosina y timidina). Son profármacos que requieren activación
intracelular previa. Se fosforilan en el interior del citoplasma por la acción de enzimas
celulares, convirtiéndose en nucleótidos (forma trifosfato). Debido a la similitud con los
nucleótidos naturales, compiten en la incorporación a la cadena de ADN provírico
naciente, proceso mediado por la transcriptasa inversa (TI). Bloquean la replicación
viral en fases preintegrativas, cuando la TI del VIH sintetiza ADN complementario
(ADNc) a partir del ARN viral para integrarse posteriormente en el genoma de la
célula. Al integrar un análogo de nucleósidotrifosforilado se bloquea el proceso de
elongación de la hebra del ADNc, porque no disponen del grupo oxidrilo en posición 3’
para la formación de puentes fosfodiéster y por lo tanto, actúan como terminadores de
cadena. Por lo tanto actúan de dos maneras, inhibiendo competitivamente la
incorporación del nucleótido y finalizando la formación de ADN viral. Presentan ligera
limitación como clase debido a su potencia comparativa baja, debida en parte a la
necesidad de actividad intracelular y también a la inhibición competitiva frente a
abundantes sustratos naturales. La activación supone un factor limitante de la
velocidad de producción de fármacos activos, así como una fuente potencial de
interacción de tipo antagonista con otros fármacos, como ocurre entre la estavudina y
zidovudina, que compiten por la misma vía de activación.
Reacciones adversas: el efecto adverso grupo específico más importante de los ITIAN
es la acidosis láctica y esteatosis hepática de incidencia baja pero que puede ser
mortal, probablemente relacionada con la toxicidad mitocondrial.21
30
- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleótidos (ITIANt)
Farmacodinamia: se administra por vía oral como profármaco en forma de
―disoproxilfumarato (DF)‖ y con alimentos, para mejorar su biodisponibilidad
(biodisponibilidad de 25 % en ayunas y 40 % con alimentos). Las estearasas séricas y
tisulares lo convierten en tenofovir que es un análogo nucleotídico de la adenosina
monofosfato. Necesita ser bifosforilado dentro de la célula para ser activo y tras la
activación bloquea la actividad de TI y la elongación del ADNc viral, igual que los
ITIAN.
Reacciones adversas: es un fármaco bien tolerado y las reacciones adversas más
frecuentes son las alteraciones gastrointestinales (diarreas, náuseas, vómitos) e
hipofosfatemia.21
- Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos nucleósidos (ITINN)
Farmacodinamia: actúan inhibiendo la enzima transcriptasa inversa. No necesitan ser
fosforilados para su activación y no se incorporan a la cadena de ADN en formación,
sino que actúan por unión no competitiva en un lugar cercano al centro catalítico de la
enzima. Son estructuralmente distintos entre sí. Como ventaja presentan un índice
terapéutico amplio, alcanzándose niveles plasmáticos muy superiores a la
concentración inhibitoria del virus, pero por debajo de niveles tóxicos. La rápida
aparición de resistencias es una de sus limitaciones.
Reacciones adversas: la reacción adversa más representativa es el exantema
cutáneo, fundamentalmente durante las primeras semanas de tratamiento.21
- Inhibidores de la proteasa (IP)
Farmacodinamia: la proteasa es un homodímero simétrico, formado por dos cadenas
idénticas de 99 aminoácidos, esencial en la etapa de maduración viral. Cuando el ADN
viral se transcribe se forman unas poliproteínas no funcionales (gap y gag-pol). Para
que los viriones maduren es necesario que la proteasa del VIH divida la poliproteína
en proteínas más pequeñas y funcionales, son proteínas estructurales y enzimas
virales. La inhibición de la proteasa lleva consigo la formación de partículas virales
desorganizadas estructural y funcionalmente, y por tanto, sin capacidad infectante. Los
inhibidores de la proteasa se unen reversiblemente al lugar activo de la enzima y la
inhiben de forma competitiva, impidiendo la escisión de los precursores proteicos gag
31
y gagpol; abortan la maduración y bloquean la infectividad de los nuevos viriones
generados (impiden oleadas sucesivas de infección). Son activos frente a VIH-1 y VIH-
2. No necesitan procesamiento intracelular y son activos frente a células infectadas
aguda o crónicamente, incluyendo los macrófagos. No tienen efecto sobre células con
ADN proviral integrado.
Reacciones adversas: entre los efectos secundarios más característicos de los IP
están la intolerancia gastrointestinal, la hiperlipidemia, resistencia a la insulina y
alteraciones en la redistribución de grasa corporal o lipodistrofia.
- Nuevas familias. Nuevos mecanismos de acción
Por tener distinto mecanismo de acción se supone que disminuye el riesgo de
desarrollar resistencias cruzadas y similares toxicidades. Aquí se encuentran:
Inhibidores de la integrasa: L- 870810, L- 870812. La integrasa permite la
integración del ADN viral en el genoma de la célula.
Inhibidores de la fusión: enfuvirtida (T-20); T-1249; C-34.
Inhibidores de la entrada: BMS- 806. Los inhibidores de la fusión y entrada,
bloquean las proteínas de envoltura gp120 y gp40.
Inhibidores de la nucleocápside: antagonistas de los ―dedos de zinc‖ de la NC.
Esenciales para una correcta maduración e infectividad del virión emergente.
Complicaciones relacionadas con el tratamiento
Toxicidad de antirretrovirales: hepatotoxicidad, lipodistrofia, toxicidad
mitocondrial, etc.
Síndrome de reconstitución inmune: reacciones inflamatorias debidas a la
reactivación inmune asociada al inicio del TARGA (infecciosas, tumorales,
autoinmunes, etc).
Síndrome de retirada del tratamiento antirretroviral: elevación brusca de la
carga viral y descenso de CD4+, resultando un cuadro clínico superponible al
de la primoinfección.
32
Recomendaciones para cambio de tratamiento por toxicidad
Efectuar evaluación clínica de los pacientes cada 4 – 6 meses a fin de detectar
la presencia de efectos adversos del tratamiento antirretroviral
Clasificar el efecto adverso de acuerdo a su severidad, en caso de presentarse
éste
Agotar las intervenciones terapéuticas pertinentes para tratar el efecto adverso
Discutir con el paciente los beneficios y limitaciones de la sustitución del
fármaco involucrado en la toxicidad
Verificar que la carga viral se encuentra en menos de 50 copias antes de
efectuar una sustitución del antirretroviral
Modificar únicamente el fármaco involucrado en el efecto adverso y mantener
igual el resto de la terapéutica
Realizar determinación de carga viral de 6 – 8 semanas luego de efectuado el
cambio de tratamiento
Si se incluye nevirapina o abacavir en el esquema nuevo, solicitar pruebas de
funcionamiento hepático de 6 a 8 semanas posterior al cambio de tratamiento
Si se incluye tenofovir en el esquema nuevo, indicar determinación de urea,
creatinina y proteínas en orina de 24 horas, de 6 a 8 semanas posterior al
cambio
Evitar suspensiones de tratamiento, fundamentalmente si el esquema a
modificar incluye Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo no nucleósidos
(ITRNN)
Evitar sustituciones por medicamentos con barrera genética baja como los
ITRNN o raltegravir si el paciente ha tenido dos o más esquemas de
antirretrovirales o si la actividad viral del resto de los componentes del régimen
a modificar es parcial
33
No se recomiendan las siguientes terapias de sustitución o simplificación: 1
inhibidor de la transcriptasa inversa análogo nucleósido (ITRN) + 1 ITRNN, 1
ITRAN + 1 IP sin ritonavir, 1 ITRAN + RTG, 2 ITRAN, combinaciones sin ITRAN
a menos que exista toxicidad a todos los fármacos de este grupo.20
1.2. Reacciones adversas a medicamentos
Si bien es cierto que los medicamentos se diseñaron con el fin de diagnosticar, curar o
prevenir enfermedades, su uso también puede volverse dañino y en algunos casos
convertirse en un verdadero problema de salud.
Algunos de estos efectos negativos son detectados durante la etapa de ensayos
clínicos pero existen efectos adversos que solo aparecen a largo plazo.
Esta es la razón por la que se hace necesario adoptar medidas para la detección de
dichos efectos negativos y es cuando surge la farmacovigilancia.
La Farmacovigilancia es el conjunto de actividades para identificar y evaluar los
efectos del uso agudo y crónico de los tratamientos farmacológicos en una población o
en un subgrupo específico de pacientes.
Entre los objetivos fundamentales de la Farmacovigilancia se encuentra identificar las
reacciones adversas a medicamentos no descritas previamente, cuantificar el riesgo
de los efectos adversos asociados con fármacos, prevenir su aparición, informar
oportunamente a los profesionales sanitarios y a la población y fomentar la
compresión, enseñanza y la investigación en Farmacovigilancia.22
1.2.1. Definición
Se define como Reacción Adversa a Medicamentos a toda respuesta nociva y no
intencionada, que se presenta con la administración de la dosis de un medicamento
habitualmente usada en la especie humana para prevenir, diagnosticar, tratar una
enfermedad o modificar cualquier función fisiológica. Existe una asociación causal
entre la administración del fármaco y la ocurrencia del efecto indeseado. De esta
definición se excluye la sobredosis de un medicamento.22
34
1.2.2. Clasificación
Existen varias formas de clasificar las reacciones adversas a medicamentos, una de
ellas es según los grupos A, B, C, D, E y F.
Reacciones Adversas tipo A
Son aquellas originadas por exageración del efecto de un fármaco, son predecibles, o
al menos esperables. La intensidad se relaciona con la dosis administrada y su
tratamiento requiere ajuste de dosis. Pueden deberse a la forma farmacéutica del
medicamento, que puede condicionar su absorción; también puede producirse por
alteraciones farmacocinéticas o por causas farmacodinámicas, o sea, por efecto del
fármaco sobre el organismo.23
Reacciones Adversas tipo B
Son no predecibles a priori por el efecto farmacológico. No hay relación entre la dosis
y la intensidad de la respuesta, son reacciones del tipo ―todo o nada‖. Suelen ser más
graves y de aparición más rara que las del tipo A. El mecanismo de su producción no
se conoce generalmente y se incluyen las reacciones de hipersensibilidad y las
idiosincráticas con una posible base farmacogenética característica de los distintos
individuos. Las reacciones de hipersensibilidad responden a un mecanismo
inmunológico.23
Reacciones Adversas tipo C
Son los efectos indeseables asociados con tratamientos prolongados.23
Reacciones Adversas tipo D
Son las retardadas, es decir, las que aparecen meses o años después de retirado el
fármaco, como por ejemplo la carcinogénesis y la teratogénesis.23
Reacciones Adversas tipo E (ending of use)
Son las que aparecen por las retiradas del medicamento. Aquí se puede ciar el efecto
de rebote.23
Reacciones Adversas tipo F (failure)
Se producen por falla del tratamiento23
35
Clasificación didáctica23
Esta clasificación como su nombre lo indica resulta muy útil, debido a que explica la
razón por la que ocurre la reacción adversa y describe el tipo de efecto negativo que
se produce, en esta clasificación se encuentran los siguientes tipos de reacción
adversa:
Reacción de hipersensibilidad
Es la aparición de una respuesta inusual tras la administración de un medicamento
después de que el paciente se ha puesto en contacto con concentraciones normales
de este en una o más ocasiones anteriores (contacto sensibilizante y
desencadenante).
Tiene una base inmunológica, ya que se produce por una reacción antígeno
anticuerpo. La mayor parte de los medicamentos son sustancias de bajo peso
molecular, que actúan como haptenos y se combinan con macromoléculas endógenas
(proteínas principalmente), provocando este tipo de reacción. Otras veces no es el
medicamento el que se une a las macromoléculas para dar lugar a la reacción, sino
sus metabolitos o las impurezas que contiene.
Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser de diferentes tipos:
Tipo I: anafiláctica o hipersensibilidad inmediata
Tipo II: citotóxica
Tipo III: por complejo antígeno anticuerpo (enfermedad por complejos inmunes)
Tipo IV: celular o hipersensibilidad tardía
Idiosincrasia
Es una respuesta atípica a una droga, utilizada en dosis apropiada, bien tolerada por
la mayoría de los que la reciben, que ocurre cuando el medicamento se administra por
primera vez a un paciente. Está genéticamente determinada y muy relacionada con
deficiencias enzimáticas. Ejemplos: las crisis hemolíticas por primaquina, ácido
acetilsalicílico (ASA), cloranfenicol y probenecid en pacientes con déficit de G-6-P-
deshidrogenasa).
36
Efecto colateral
Es una reacción que depende del mecanismo de acción del medicamento, la
intensidad es dependiente de la dosis y en general no son peligrosas para la vida del
paciente.
Existen numerosos ejemplos como es el caso de la cefalea intensa que se produce
tras la administración de nitroglicerina debido al efecto vasodilatador sobre las arterias
meníngeas.
Efecto tóxico
Puede aparecer en todos los sujetos si la dosis es suficientemente alta, por efecto
tóxico directo del medicamento o de sus metabolitos; depende de la dosificación,
tiempo de exposición, de ciertos estados patológicos y de la susceptibilidad del
enfermo, y existe la posibilidad de comprometer la vida del paciente.
Ejemplo clásico de este tipo de reacción adversa es la ototoxicidad y nefrotoxicidad
producida por los aminoglucósidos.
También puede verse cuando el fármaco se administra en las dosis habituales, pero
sus concentraciones llegan a niveles tóxicos por causas farmacocinéticas, que es la
llamada sobredosis relativa.
Un ejemplo es los efectos negativos que se producen por un medicamento
determinado en pacientes con insuficiencia renal en comparación con pacientes con
una función renal normal.
Efecto paradójico
El fármaco provoca un efecto opuesto al esperado o habitual, que clínicamente es
igual o parecido al cuadro patológico para el que se utilizó el propio medicamento.
Tiene el peligro de que puede inducir al clínico a pensar que se trata de un proceso
rebelde a la medicación o que la dosis es insuficiente, y por consecuencia que se
incremente esta, lo que agravaría la situación. 23
Un ejemplo puede ser el broncoespasmo que se produce tras la utilización de
broncodilatadores o la extrasístole que pueden provocar los antiarrítmicos.
37
Efecto teratogénicos
Son las malformaciones o anomalías de carácter anatómico o funcional provocadas en
el feto por la administración de medicamentos a la madre durante la gestación. A
veces, la alteración se hace manifiesta muchos años después del nacimiento.
En el período de desarrollo embrionario, el riesgo es mayor que en períodos más
avanzados de la gestación (segundo y tercer trimestres), los efectos adversos de los
medicamentos pueden afectar al feto cuando el fármaco es capaz de atravesar la
barrera placentaria. Además, los fármacos pueden provocar alteraciones durante la
gestación y causar trastornos funcionales durante el parto.
El recién nacido también está expuesto a los efectos indeseables de los
medicamentos que se eliminan por la leche materna; se observa una sensibilidad
particular a la acción de los medicamentos en esta etapa, la cual está relacionada con
diversos factores farmacocinéticos como son:
Aumento de la permeabilidad de la mucosas gástrica a ciertos fármacos, que
incluyen macromoléculas
Inmadurez de la barrera hematoencefálica
Capacidad metabólica reducida por inmadurez de los sistemas enzimáticos
Excreción urinaria limitada.
La Food and Drug Administration (FDA) estableció una clasificación de los fármacos
teratogénicos atendiendo al nivel de riesgo para el feto:
Categoría A: los estudios controlados en mujeres no han mostrado riesgo para el feto
durante el primer trimestre, y la posibilidad del daño fetal es remota.
Categoría B: los estudios realizados en animales no indican riesgos para el feto y no
hay estudios controlados en seres humanos que muestren efectos adversos sobre el
feto. También se aplica a los medicamentos en que sus estudios en animales sí
muestran efectos adversos sobre feto, pero los estudios controlados en seres
humanos no han demostrado daño para el feto. 23
Categoría C:las investigaciones en animales han demostrado que el medicamento
ejerce efectos teratogénicos o es tóxico para los embriones, pero no hay estudios
38
controladosen mujeres o no hay estudios disponibles en animales o en seres
humanos.
Categoría D: existe evidencia de riesgo para los fetos de seres humanos, pero los
beneficios bajo ciertas situaciones, por ejemplo, enfermedades graves o que ponen en
riesgo la vida y para las cuales no existen otra alternativa terapéutica, pueden hacer
que el uso durante el embarazo esté justificado a pesar de su peligro.
Categoría X: los estudios en animales o seres humanos han demostrado que el
medicamento causa alteraciones fetales o hay evidencias de aumentos en el riesgo
para el feto sobre la base de la experiencia en seres humanos o ambos.
El riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.
Fenómeno de rebote
Ocurre por la supresión brusca del medicamento, y muestra una inversión rápida y
notable del efecto terapéutico inicial. Se manifiesta con síntomas más intensos que los
presentados por el paciente, previa administración del medicamento.
Taquifilaxia
Es la disminución rápida de la respuesta a una droga cuando se administra
repetidamente. Es una tolerancia a corto plazo.
Tolerancia
Ocurre una disminución gradual de la respuesta a una droga cuando esta se
administra durante un tiempo prolongado. Se puede adquirir tolerancia a los efectos de
muchas drogas incluyendo los indeseables.
Dependencia o farmacodependencia
Es más frecuente cuando se utilizan fármacos que alteran el estado de ánimo y la
afectividad, los cuales actúan en el Sistema Nervioso Central y el paciente se habitúa,
no puede dejar de usarla y su supresión puede provocarle trastornos físicos o
psíquicos. 23
Lo que caracteriza a toda dependencia es la existencia de una compulsión (sensación
subjetiva que se puede objetivar relativamente) a seguir consumiendo la sustancia de
forma periódica o continuada.
39
En la medida que se instaura la dependencia, el consumo se torna regular y el
individuo fracasa en el intento reiterado de cesar o reducir el consumo; la conducta de
autoadministración se mantiene a pesar de los efectos adversos y de la disminución
de los efectos placenteros, que se buscaban en las primeras etapas del uso.
Se plantea que se presenta con una gran variabilidad interindividual debido a que hay
personas capaces de consumir sustancias adictivas con moderación o de forma
ocasional o social, mientras que otras, tras un breve o largo período de consumo se
convierten en consumidores compulsivos de una o varias de ellas y presentan grandes
dificultades para abandonar su consumo.
Así mismo ocurre con la compulsión para consumir o necesidad de hacerlo, pues esta
varía entre los sujetos y a lo largo de la historia personal de cada uno de ellos.
Una dependencia es un síndrome y, por tanto, presenta diversos grados, por lo que no
es siempre fácil delimitar la frontera entre consumo periódico, regular o frecuente y
una dependencia.
La dependencia no es siempre el único problema que pueden ocasionar las sustancias
adictivas y, en ocasiones, ni tan siquiera el más importante. En este aspecto, tenemos
los accidentes de tránsito en el caso del alcohol y las secuelas del tabaquismo,
principalmente las cardiovasculares, entre otras.
Resistencia o inmunidad medicamentosa
Es la pérdida total de la respuesta terapéutica primaria, incluso las dosis muy elevadas
se toleran sin manifestaciones de toxicidad. Puede ser congénita o adquirida y puede
producirse a pesar de haber alcanzado las concentraciones terapéuticas máximas.
Intolerancia
También conocida como hipersusceptibilidad, es una respuesta indeseable muy
exagerada que ocurre con dosis muy pequeñas del fármaco. No es alérgica y algunos
plantean que tiene origen genético
Como ejemplos se pueden citar la intolerancia al yodo y a los analgésicos.
Reacción de Herxheimer
Se presenta al usar antimicrobianos que provocan la muerte de gran cantidad de
microorganismos, estos pueden liberar toxinas que causan efectos tóxicos.
40
Se ha observado en el tratamiento de la fiebre tifoidea con cloranfenicol y de la
meningitis tuberculosa avanzada.
Otra clasificación que existe es según la severidad de la reacción, quedando en este
caso de la siguiente manera:24
Leve: no necesita antídoto ni tratamiento para revertir su aparición.
Moderada: requiere de cambio de tratamiento farmacológico, aunque no
necesariamente requiere la suspensión del medicamento causante de la reacción.
Grave: constituye una amenaza para la vida del paciente, requiriendo la suspensión
del medicamento causante de la reacción y la administración de un tratamiento
específico de sostén.
Mortal: es aquella que provoca la muerte del paciente.24
Por último también se puede hablar de la clasificación de las reacciones adversas a
medicamentos en dependencia de la frecuencia de aparición quedando como:
Frecuentes o comunes: son aquellas que suceden entre un caso de cada 100 (1%) y
un caso de cada 10 (10 %).
Ocasionales, poco común o infrecuentes: aquellas que suceden entre un caso cada
1000 (0.1 %) y un caso de cada 100 (1 %).
Raras: son las que suceden entre un caso de 10 000 (0.01 %) y un caso cada 1000
(0.1 %).25
1.2.3. Profilaxis de las reacciones adversas
A pesar de que las reacciones adversas a medicamentos son hasta cierto punto
inevitables, existen algunas medidas para disminuir el riesgo de aparición, entre las
cuales se pueden citar:23
1. No prescribir medicamentos para complacer a los enfermos y familiares
2. Emplear medicamentos conocidos o buscar toda la información posible antes de
utilizar los nuevos
3. Elegir el fármaco con menor potencial tóxico entre aquellos con eficacia similar.
4. Utilizar el menor número posible de medicamentos y evitar siempre que sea
innecesario el uso de preparaciones combinadas.
41
5. Tener cuidado especial con los enfermos que tienen algún factor de riesgo
(ancianos, niños, embarazadas pacientes con insuficiencia renal y otros).
6. Seguir atentamente a los pacientes tratados con fármacos muy tóxicos.
1.2.4. Notificación de sospecha de reacción adversa
El Ministerio de Salud pública del Ecuador considerando que: la constitución de la
República ordena:
Que: el aporte de los profesionales de la salud es fundamental en la vigilancia y
seguridad del uso de los medicamentos siendo el factor decisivo del desarrollo de la
farmacovigilancia.
Que: se hace necesario garantizar la seguridad de los pacientes captando la
información más completa posible sobre las reacciones adversas, mediante un
sistema acorde a las características del país y los países de la región; a fin de
encontrar una respuesta adecuada que conduzca a cambios y mejora del Sistema
Nacional de Salud.
Que: mediante memorando SVS- 11-263-2011-SUGMI del 13 de junio del 2011, la
Dirección de Control y Mejoramiento en Vigilancia Sanitaria solicita la elaboración del
Acuerdo Ministerial;
ACUERDA
Expedir el reglamento para el funcionamiento del Sistema Nacional de
Farmacovigilancia (SNFV), donde el literal (s) de su capítulo I expresa:
s) Tarjeta amarilla: es el documento oficial para lo notificación o reporte de sospecha
de RAM por parte de los profesionales de la salud, tradicionalmente ficha o tarjeta de
color amarillo. Pudiendo utilizarse la misma para el reporte de falla terapéutica.26
(Anexo I)
1.2.5. ¿Cuándo cumplimentar la tarjeta amarilla?
En temas anteriores se había abordado la clasificación de las reacciones adversas. Es
importante que se conozca que no todas las reacciones adversas deben notificarse a
través de la tarjeta amarilla.
Preferentemente deben notificarse las siguientes sospechas de reacciones adversas a
medicamentos:
42
Reacciones graves: aquellas reacciones que sean mortales, pongan en peligro
la vida del paciente, provoquen ingreso hospitalario, alarguen la estancia
hospitalaria, provoquen baja laboral o escolar o malformaciones congénitas
Reacciones de fármacos recientemente introducidos en el mercado: son los
comercializados en los últimos 5 años, aunque la reacción sea conocida y esté
descrita en el informe técnico.
Reacciones inesperadas o poco conocidas: son las que no están descritas en
el informe técnico del medicamento.27
1.3. Interacciones de Medicamentos
1.3.1. Definición
Se denomina interacción farmacológica o interacción medicamentosa a la modificación
del efecto de un fármaco por otro fármaco administrado antes, durante o después del
primer medicamento. Puede traducirse como la aparición de un efecto terapéutico o
tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual o previsto producto de la
interacción.
Numerosas investigaciones han demostrado que un fármaco puede alterar la
farmacocinética o farmacodinamia de otro. Por ello, podemos decir que uno de los
factores que alteran la res puesta a fármacos sería la administración conjunta de dos o
más fármacos. Sin embargo, en algunas enfermedades es necesario el empleo
simultáneo de dos o más de ellos.28
Una de las razones que justifican el empleo de más de un fármaco es la necesidad de
utilizarlas para una patología en cuestión, en otras ocasiones, el paciente padece más
de una enfermedad por lo que también se justifica el uso de varios medicamentos.
Sin embargo, lamentablemente, en ocasiones se prescriben varios medicamentos de
forma irracional, sin objetivos claros y a la misma vez, por tal motivo es importante
clasificar las interacciones y valorar siempre la relación beneficio-riesgo.
43
1.3.2. Clasificación
Para un mejor estudio, las interacciones se clasifican se diferentes maneras: según las
consecuencias de la interacción, el sitio de la interacción o el mecanismo por el que se
produce la misma.29,30,31
Interacciones medicamentosas según sus consecuencias
Beneficiosas: cuando producto a la utilización de más de un fármaco a la vez,
se observa un incremento de la efectividad terapéutica, o disminuyen las
toxicidades.
Riesgosas o adversas: cuando por la a acción simultanea de varios fármacos,
disminuye la eficacia terapéutica, o aumenta las toxicidades.
Interacciones medicamentosas según el sitio donde ocurre
Externas: hace referencia a las incompatibilidades fisicoquímicas en las
mezclas de administración endovenosa por precipitación o inactivación
Internas: son las que ocurren en el tracto gastrointestinal, en el hígado o en el
sitio de acción del fármaco
Interacciones según el mecanismo que la produce
Farmacéuticas: se refieren a incompatibilidades físico-químicas que impiden
mezclar dos o más fármacos en la misma solución.
Farmacocinéticas: se deben a modificaciones producidas por el fármaco
desencadenante sobre los procesos de absorción, distribución, metabolismo y
excreción.
- Interacciones de carácter farmacocinético por cambios en la absorción:
este tipo de interacciones pueden ocurrir a nivel gastrointestinal por
interacciones físico-químicas, por alteración de la motilidad gastrointestinal
y el vaciamiento gástrico, por cambios en la flora intestinal o por daño de la
mucosa y a nivel tisular por asociación con fármacos vasoconstrictores.
- Interacciones de carácter farmacocinético por cambios en la distribución:
este tipo de interacciones se puede producir por alteraciones del flujo
sanguíneo, por alteración en la captación, extracción y unión tisular, por
44
desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas, por alteración del
transporte activo en el sitio de acción y por modificaciones del pH
sanguíneo.
- Interacciones de carácter farmacocinético por cambios en el metabolismo:
dependen en gran medida de la intervención de las enzimas del citocromo
P450. El citocromo P450 está formado por un grupo de isoenzimas que
poseen especificidades superponibles hacia muy diversos sustratos, se
localiza en las membranas del retículo endoplásmico liso y se considera el
sistema de metabolismo de fármacos más utilizado, tanto por la variedad
de reacciones oxidativas como por el número de fármacos que la utilizan.
- Las isoformas del citocromo P450 son: CYP 1 A2 (12%), CYP 2 A6 (4%),
CYP 2 C9 (20%), CYP 2 C19, CYP 2 D6 (4%), CYP 2 E1 (6%), CYP 3 A4
(28%), CYP 3 A5, CYP 4 A11, CYP 4 A7. En orden decreciente las familias
que más metabolizan son: 3 A, 2 D6 y 2 C; las familias 1 A2 y 2 E1 lo
hacen en forma aproximadamente igual. Si conocemos qué isoforma
enzimática metaboliza a determinado fármaco o fármacos y a su vez los
que pueden comportarse como inductores o inhibidores de las enzimas
pueden conocerse las posibles interacciones medicamentosas que se
pueden producir por inducción o inhibición del metabolismo de los
fármacos. 31
- La inducción del metabolismo aumenta el grado de biotransformación
hepática, aumenta el índice de producción de metabolitos, disminuye el
tiempo de vida media, aumenta el aclaramiento hepático, disminuye la
concentración sérica total y de droga libre y disminuye los efectos
farmacológicos si los metabolitos son inactivos. Los mayores inductores
son: fenobarbital, rifampicina, constituyentes del humo del tabaco y el
alcohol de forma crónica. Durante la inhibición del metabolismo se
producen efectos opuestos a éstos; los inhibidores de importancia clínica
son la exposición aguda al alcohol, el cloramfenicol, la cimetidina, el
disulfiram y el propoxifeno.
- Teóricamente las interacciones medicamentosas pueden alterar el grado
de eliminación de los fármacos por cualquier ruta de excreción; ya sea
riñón, heces, bilis, sudor, lágrimas o pulmón; sin embargo las únicas
45
interacciones medicamentosas que han sido estudiadas cuidadosamente
son aquellas que involucran los mecanismos de excreción renal.
- Los fármacos alteran la excreción de otras alterando la unión a proteínas
plasmáticas (pp) y por lo tanto la filtración glomerular, inhibiendo la
secreción tubular o alterando la reabsorción tubular de las drogas filtrada
(alterando el flujo urinario y el pH). Por el glomérulo sólo se filtra la fracción
libre, porque la fracción unida a pp se comporta como macromoléculas con
peso molecular mayor de 20000; por lo tanto a mayor o menor unión a pp
mayor o menor será el aclaramiento por el filtrado glomerular. Si un
fármaco es capaz de desplazar a otra de su proteína plasmática y en
plasma se encuentra una fracción alta de fármaco libre, la filtración por el
glomérulo será tan grande como fracción de fármaco libre exista.
- El mecanismo de secreción tubular se considera el mecanismo más
importante de excreción de fármacos. La secreción ocurre primero en los
túbulos proximales mediante dos sistemas de transporte activo que
requieren de energía y pueden disminuir la concentración plasmática casi a
cero.31
Farmacodinámicas: son las debidas a modificaciones en la respuesta del
órgano efector originando fenómenos de sinergia, antagonismo y potenciación.
La interacción puede estar a nivel del receptor (antagonismo,
hipersensibilización, desensibilización), o a nivel de los procesos moleculares
subyacentes a la activación de los receptores, o a nivel de sistemas fisiológicos
distantes que se contrarrestan o contraponen entre sí.
- Interacciones de carácter farmacodinámico a nivel de los receptores:
Antagonismo fisiológico. Dos fármacos agonistas que actúan sobre
receptores diferentes produciendo efectos opuestos.
Antagonismo farmacológico competitivo: Ocurre cuando dos fármacos
con efectos opuestos actúan sobre el mismo receptor (receptor para el
fármaco agonista y antagonista).
Antagonismo farmacológico no competitivo: el fármaco antagonista
bloquea el efecto del agonista más allá del sitio receptor, o sea en la
cadena de reacciones que desencadena el agonista para producir un
46
efecto (el antagonista actúa en un sitio diferente del receptor dentro del
sistema efector).
Agonismo parcial: el fármaco se une al receptor y produce una
respuesta subóptima.
Densibilización de los receptores: es la pérdida de la respuesta de una
célula a la acción de un ligando como consecuencia de la acción de ese
ligando sobre la célula. Mediante la desensibilización la célula se
protege de la estimulación excesiva o prolongada del fármaco agonista.
Cuando se desarrolla de manera rápida se llama taquifilaxia y cuando lo
hace de manera crónica tolerancia.
Hipersensibilidad del receptor: incremento de la respuesta de la célula a
la acción de un ligando como resultado de la falta de acción del ligando
sobre la célula. Se puede producir por aumento del número de
receptores porque aumente su síntesis o disminuya su degradación.
Este fenómeno fisiológico aparece cuando se denerva una vía nerviosa,
el receptor se bloquea con antagonista o es deplecionado el
neurotrasmisor de la vía nerviosa.31
1.3.3. Interacciones de los nuevos antirretrovirales con los grupos terapéuticos
más frecuentemente utilizados en pacientes con VIH
- Inhibidores de la bomba de protones y antihistamínicos H2
Los únicos IP que están exentos completamente de interacciones con inhibidores de la
bomba de protones y anti H2 son darunavir y lopinavir. Con el resto, fosamprenavir,
tipranavir, saquinavir, indinavir, se debe tener precaución ya que se disminuyen sus
concentraciones plasmáticas. Con atazanavir y nelfinavir los inhibidores de la bomba
de protones estarían totalmente contraindicados, por disminuciones drásticas en sus
concentraciones plasmáticas.
Para los ITINAN (efavirenz, nevirapina, etravirina) no existe ningún tipo de interacción.
En cuanto a los antagonistas de CCR5 maraviroc no interacciona con este grupo de
fármacos.
47
Merece la pena mencionar la interacción existente entre los protectores de estómago y
raltegravir, ya que en un estudio en voluntarios sanos y con una dosis única de ambos
fármacos produjo un aumento del área bajo la curva (AUC) de raltegravir de un 212 %,
un aumento de un 315 % de la Cmáx. En la ficha técnica EMEA del producto se realiza
la siguiente recomendación ―utilice raltegravir con medicamentos que aumentan el pH
gástrico sólo si es inevitable‖. La FDA no realiza ninguna recomendación al
respecto.9,32,33
- Antituberculosos
La combinación de cualquier IP potenciado con rifampicina está contraindicada ya que
la inducción producida por este fármaco podría llevar a niveles infraterapéuticos del
antirretroviral, con graves consecuencias para el paciente.
Se recomienda utilizar rifabutina en general a dosis de 150mg/48h o 3 veces por
semana, en ningún caso se requiere ajuste de dosis del inhibidor de la proteasa.
En cuanto a los ITINAN, la asociación de efavirenz con rifampicina produce una
disminución de los niveles plasmáticos de efavirenz de un 26% AUC, 20% en la Cmáx
y 32% en la Cmín. Se debería administrar rifampicina 600mg/día ó tres veces por
semana y efavirenz a dosis estándar u 800mg/día en pacientes de más de 50Kg. La
rifabutina combinada con efavirenz disminuye un 35% el AUC de rifabutina y existe
poca experiencia clínica con esta combinación, por lo tanto no está recomendada.
Por el contrario la asociación de nevirapina y etravirina con rifampicina no está
recomendada, por disminución en las concentraciones plasmáticas, y en algún caso
aumento de mortalidad. El antituberculoso recomendado en este caso es rifabutina y
en ningún caso se requiere ajustes de dosis.
La asociación de antagonistas de CCR5 (maraviroc) con fármacos antituberculosos
(rifampicina o rifabutina) produce disminuciones relevantes en las concentraciones
plasmáticas de maraviroc, por lo tanto, en ausencia de inhibidores potentes del
CYP3A4 se debe aumentar la dosis de maraviroc a 600mg/12h.
Por último la asociación de inhibidores de la integrasa con rifampicina produce
disminuciones relevantes en la Cmáx, AUC y Cmín de raltegravir en un 38%, 40% y
61% respectivamente. La recomendación es valorar el aumento de dosis de raltegravir
48
a 800mg/12h. Existe algún artículo de revisión que considera esta asociación
contraindicada. Con rifabutina no sería necesario ajustar las dosis.9,34,35
- Estatinas
La asociación de IP con simvastatina y lovastatina está contraindicada por toxicidad
grave.
La recomendación general es utilizar fluvastatina o pravastatina (teniendo precaución
con darunavir/ritonavir ya que aumenta el AUC de pravastatina, se debe iniciar con
dosis bajas y aumento gradual de dosis).
Para los ITINAN incluido etravirina la estatina recomendada es pravastatina.
Con el resto de los nuevos antirretrovirales maraviroc y raltegravir no se esperan
interacciones relevantes.9,36
- Metadona
La mayoría de inhibidores de la proteasa producen ligeras disminuciones de las
concentraciones de metadona alrededor de un 20 %. Se debe tener precaución por si
son necesarios aumentos de dosis de metadona con lopinavir/ritonavir y con
tipranavir/ritonavir con los que se han demostrado disminuciones en el AUC de
metadona de hasta un 50 %.
Los no nucleósidos (NN) de primera generación producen disminuciones significativas
en el AUC de metadona aproximadamente de un 50 %, pudiendo producir síndrome
de abstinencia en los primeros 4-10 días. Sin embargo etravirina no interacciona con
metadona
Con maraviroc y raltegravir no se esperan interacciones.9
- Antifúngicos
Darunavir comparte las interacciones con antifúngicos con los representantes de su
clase terapéutica. La asociación de IP con amfotericina B parece segura ya que no hay
interacciones relevantes, aunque no se han realizado estudios específicos con
darunavir y atazanavir. No existen interacciones entre los IP y fluconazol, excepto
tipranavir/r que asociado a fluconazol puede duplicar la Cmín de tipranavir, se
49
recomienda no superar las dosis de 200mg/día. La asociación de IP con itraconazol y
ketoconazol aumenta las concentraciones plasmáticas del antifúngico por tanto no se
recomiendan superar las dosis de 200mg/día.
Cualquier IP potenciado con voriconazol se considera contraindicado por
disminuciones significativas en las concentraciones del antifúngico (un 40%
aproximadamente).
Etravirina comparte las mismas características que el resto de no nucleósidos
(ITINAN) en cuanto a las interacciones con antifúngicos. El uso de amfotericina B con
ITINAN es seguro, no existen interacciones de relevancia clínica.
Está contraindicado administrar ITINAN con ketoconazol o itraconazol por
disminuciones importantes en las concentraciones plasmáticas del antifúngico, de
aproximadamente un 50%.
En la asociación de ITINAN y caspofungina se debe aumentar la dosis de
mantenimiento de caspofungina a 70mg/día, ya que caspofungina ve disminuidas sus
concentraciones plasmáticas al asociarse a no análogos.
No hay estudios del efecto de voriconazol con nevirapina y por tanto está
contraindicado.
Efavirenz utilizado conjuntamente con voriconazol: se debe ajustar la dosis de
mantenimiento de voriconazol a 400mg/12h y disminuir la dosis de efavirenz a
300mg/día.
La asociación de etravirina y voriconazol no está recomendada ya que no existe
experiencia clínica con esta combinación.
Maraviroc tiene interacciones potenciales con itraconazol, voriconazol, ketoconazol
que podrían aumentar las concentraciones plasmáticas de maraviroc (ajustar dosis de
dosis a 150mg/12h), los antifúngicos se pueden dosificar a las dosis habituales.
No hay datos disponibles con otros antifúngicos.
Raltegravir no tiene interacciones clínicamente significativas con fluconazol,
ketoconazol, itraconazol y voriconazol, sin embargo, no hay datos disponibles con
caspofungina y anfotericina B.9,37
50
- Anticonceptivos hormonales
La recomendación general es utilizar métodos de barrera.
La utilización de etinilestradiol está contraindicada con IP por disminuciones
importantes en las concentraciones plasmáticas del anticonceptivo.
Los NN de primera generación también interaccionan de manera importante con
etinilestradiol, únicamente etravirina se puede administrar con cierta seguridad ya que
no existen interacciones clínicamente relevantes.
Maraviroc y raltegravir no poseen interacciones relevantes con etinilestradiol.
El único anticonceptivo libre de interacciones cuando se administra conjuntamente con
los antirretrovirales es la medroxiprogesterona IM.9
- Antivirales H1N1
El antiviral más seguro administrado conjuntamente con los antirretrovirales es el
zanamivirintranasal, sin embargo el oseltamivir se debe dar con precaución si se
asocia con IP por aumento de riesgo de neurotoxicidad, y con lamivudina,
emtricitabina y tenofovir por competición en la excreción renal.9
1.4. Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
Es conocido que los medicamentos constituyen una herramienta fundamental en la
terapéutica moderna. Estos, siempre se sean utilizados bajo basamentos científicos,
permitirán la obtención de importantes beneficios que se traducen endiagnóstico,
profilaxis y tratamiento de las enfermedades y sus síntomas. Sin embargo, cuando los
medicamentos se utilizan de manera inapropiada se convierten en una amenaza para
la salud individual y colectiva.
Las estadísticas internacionales muestran que ―en el mundo más de la mitad de todos
los medicamentos se prescriben, dispensan o venden indebidamente, y la mitad de los
pacientes no los toman correctamente. Lo anterior revela la necesidad de establecer
estrategias de Uso Racional, que permitan obtener un uso adecuado, propicio y
eficiente de las alternativas farmacoterapéuticas disponibles, optimizando los
resultados sanitarios y manejando eficientemente los recursos que se disponen.
51
La irracionalidad en el uso de medicamentos puede estar presente en diferentes tipos
de decisiones o conductas erróneas, tales como una incorrecta o inadecuada
prescripción de medicamentos, en dosis y períodos subóptimos; una errada
dispensación; uso de demasiados medicamentos (polifarmacia); la prescripción de
medicamentos injustificadamente caros cuando existen alternativas más económicas e
igualmente efectivas; la prescripción y dispensación de productos sin eficacia
terapéutica comprobada o con una inaceptable relación riesgo/beneficio; uso
inadecuado de antimicrobianos, a menudo en dosis incorrectas, para infecciones no
bacterianas; uso excesivo de inyecciones en casos en los que serían más adecuadas
las formulaciones orales; la auto prescripción y la automedicación desinformada e
irresponsable, a menudo con medicamentos que requieren de receta médica.
Por tal motivo, en la Política Nacional de Medicamentos de muchos países se han
establecido las estrategias gubernamentales en torno a la racionalidad del uso de los
medicamentos, que se expresan en una serie de líneas de acción destinadas a
verificar procesos de selección, prescripción, dispensación y uso de medicamentos,
que se desarrollen de manera técnica, independiente de intereses económicos y en la
búsqueda de la mejor terapéutica posible.38
En países como Chile, la Comisión Asesora Permanente del Formulario Nacional,
constituye la entidad técnica ministerial encargada de los procesos de selección de los
fármacos que se incluirán en el Formulario Nacional de Medicamentos; en Cuba, se
encarga el Centro nacional para la Farmacoepidemiología conjuntamente con el
Ministerio de salud Pública y en el Ecuador por la Comisión Nacional de
Medicamentos e Insumos.
1.4.1. Definición
El Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (también se le puede llamar, petitorio,
formulario o listado priorizado de medicamentos) se define como la lista de los
medicamentos esenciales en el país para una correcta terapéutica, debiendo el
Ministerio de Salud arbitrar las medidas que sean necesarias para que la población y
los servicios que prestan atención se encuentren debidamente abastecidos de los
mismos.
En este contexto, adquiere vital relevancia el proceso de selección de medicamentos,
que permite la actualización del Formulario Nacional, debiendo realizarse los
esfuerzos que sean necesarios para lograr la actualización permanente de dicho
52
instrumento con criterios de eficacia, seguridad y buscando el mejor resultado
terapéutico al menor costo posible.38,39
A partir de este concepto, la Ley Orgánica de Salud del Ecuador en su Ley 67-
R.O/423-22-12-2006, Artículo 28 plantea:‖ El MSP con el apoyo del Consejo Nacional
de Salud, promoverán la producción nacional y garantizará el uso de productos
genéricos y organizará instancias y procesos de provisión común de los mismos, de
acuerdo con el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos que se elaborará según la
nomenclatura internacional aprobada por la Organización Mundial de la Salud, el
mismo que será de aplicación obligatoria por las entidades del sector, con resguardo
de su calidad, seguridad y eficacia y al menor costo posible‖.40
Por lo tanto, el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB) contiene una lista
acotada de medicamentos, aun cuando existen otros productos seguros y eficaces,
pero que no forman parte del arsenal básico requerido por el país y que se establece
como una garantía dentro del sistema público de salud, existiendo además la
posibilidad de arbitrar medidas sanitarias para su disponibilidad en el sistema privado.
1.4.2. Objetivos
Los objetivos fundamentales de formular y aplicar un Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos son:
Asegurar la disponibilidad de medicamentos en los servicios asistenciales
públicos y el acceso de las personas a estos insumos sanitarios; contribuir
al logro de la eficiencia en el gasto farmacéutico
Promover la racionalidad en el uso de los medicamentos
Generar estrategias que favorezcan la difusión y utilización de un grupo
reducido de medicamentos, lo que facilita el aprendizaje y prescripción por
parte de los profesionales, al reducir el número de medicamentos que
deben manejar al interior de los sistemas de salud.38
1.4.3. Aspectos generales de la selección de medicamentos
La creciente oferta farmacéutica mundial y nacional constituye un difícil reto para los
sistemas de salud por sus implicancias económicas y por representar, junto a las
53
intensas campañas de publicidad, un importante obstáculo en las iniciativas de
promoción del uso racional de medicamentos.
Existen reportes que revelan que la inmensa mayoría de productos nuevos
introducidos en el mercado farmacéutico no constituyen avances terapéuticos
significativos, lo que se ha conocido internacionalmente como pseudoinnovación, la
cual afecta enormemente los presupuestos del área pública de salud y los de las
personas especialmente; dificultando el acceso a los beneficios del término de una
patente o de la presencia de mayor competencia en el mercado derivado de la
existencia de versiones genéricas, derivado del mismo evento.
A partir de esta problemática es que surge la necesidad de introducir el término
―selección de medicamentos‖, en base a los criterios técnicos de eficacia, seguridad,
costo y necesidad.38
La selección de medicamentos se efectúa a tres niveles:
Nacional: a través del proceso de evaluación y selección de los medicamentos
que constituyen el Formulario Nacional de Medicamentos, que corresponden a
aquellos medicamentos que permiten la atención de los problemas de salud de
mayor prevalencia de la población y que son más costo-efectivos entre las
alternativas disponibles en el país, incorporando así el elemento de
racionalidad en la selección.
Institucional: este proceso se refiere a la acción de selección que se realiza de
manera individual en los establecimientos de alta o mediana complejidad, o la
actividad que se realiza en red para los establecimientos de atención primaria
de salud.
Personal: se aplica al prescriptor y se relaciona con los problemas presentados
por cada paciente. La selección racional de medicamentos a nivel personal
forma parte de las buenas prácticas de prescripción y debe enmarcarse en las
guías clínicas de atención que se han establecido a nivel ministerial.38
1.4.4. Medicamentos esenciales
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los medicamentos esenciales son
aquellos medicamentos que satisfacen las necesidades de salud de la mayoría de la
población; por lo tanto deben realizarse los esfuerzos que sean necesarios para que
estén disponibles en cantidades adecuadas y en formas apropiadas de dosificación.
54
El concepto de medicamentos esencial implica un elevado valor sanitario y no debe
confundirse con el concepto de medicamento genérico (medicamento identificado por
su nombre común o genérico y que suele comercializarse, luego de transcurrir el
período de protección de patente del producto original de marca, a precios
significativamente menores que éste).
Un medicamento esencial puede, en consecuencia, comercializarse como producto
genérico o como producto de marca.38
La OMS publicó en 1977 su primera Lista Modelo de Medicamentos Esenciales,
documento que ha sido actualizado regularmente por un comité de expertos
internacionales y recomienda a los países miembros la adopción de dicha lista de
acuerdo a sus características demográficas y epidemiológicas.
El concepto de medicamentos esenciales está basado en las siguientes observaciones
y principios:
La mayor parte de problemas de salud puede ser atendida con un número
limitado de medicamentos
La mayoría de prescriptores utiliza, rutinariamente, menos de 200
medicamentos en su práctica profesional
El proceso de abastecimiento y las acciones para garantizar la calidad de los
productos farmacéuticos se puede llevar a cabo más eficiente y
económicamente con un conjunto limitado de fármacos.38
1.4.5. Ventajas
Es innegable que la existencia de un CNMB genera diversas ventajas tanto desde el
punto de vista del suministro, prescripción, costo y uso por el paciente y que será
detallado a continuación:
Suministro de medicamentos
Facilita la adquisición, almacenamiento y distribución
Facilita la dispensación
Reduce los inventarios
55
Prescripción
Facilita la capacitación para los prescriptores
Ayuda a una prescripción racional (mayor experiencia con un número limitado
de fármacos)
Se evitan los productos irracionales
Contribuye a un mejor reconocimiento de las reacciones adversas
medicamentosas
Costos
Mejores precios (mayor competencia)
Uso por el paciente
Facilita la accesibilidad de los pacientes a los medicamentos
Permite focalizar los esfuerzos educativos.39
Sin embargo, esto no quiere decir que presente sus inconvenientes, como es el caso
que se plantea en la presente investigación, donde, dentro del grupo de las estatinas
para el tratamiento de la hipercolesterolemia, el medicamento existente en el CNMB
del Ecuador (simvastatina) está contraindicada en los pacientes con VIH que
consumen antirretrovirales inhibidores de las proteasas.
1.4.6. Aspectos críticos de la formulación, revisión y aplicación de un
Formulario Nacional de Medicamentos o un Arsenal farmacológico de
establecimiento de salud
Lograr, dentro de cada grupo farmacoterapéutico, el número razonable de
principios activos, formas farmacéuticas y concentraciones
Evaluar, en base a la evidencia disponible, el beneficio en función del costo de
los nuevos medicamentos para su incorporación o no en el formulario o arsenal
Establecer y conseguir el cumplimiento de las restricciones de uso de ciertos
medicamentos (ej. Antimicrobianos de reserva)
56
Teniendo en cuenta que un formulario o arsenal no pretende cubrir el 100% de
las necesidades de medicamentos, se debe establecer estrategias y
procedimientos técnicos para atender las necesidades, debidamente
justificadas, de medicamentos no considerados en la lista.40
Tomando en consideración el último punto planteado y que se encuentra
estrechamente relacionado con la desventaja de la existencia de un CNMB, Ecuador
diseñó el Instructivo para autorizar la adquisición de medicamentos que no constan en
el CNMB, para los establecimientos que conforman la Red
Pública Integral de Salud, RPIS como una estrategia de continuar fortaleciendo los
servicios públicos de salud.
1.4.7. Instructivo para autorizar la adquisición de medicamentos que no constan
en el cuadro nacional de medicamentos básicos, para los
establecimientos que conforman la Red Pública Integral de Salud, RPIS
Considerando:
Que el Art. 6 de la Ley de Producción, Importación, Comercialización y Expendio de
Medicamentos Genéricos de Uso Humano, señala: ―Las entidades del sector público
que tengan a su cargo prestaciones y programas de salud, están obligadas a adquirir
exclusivamente medicamentos genéricos, de acuerdo al CNMB que será elaborado
por el CONASA entre otras, con las siguientes excepciones:
a) Casos de medicamentos especiales que no consten en el CNMB.‖;
Que el primer artículo innumerado, luego del Art. 19, de la Reforma al Reglamento de
Aplicación de la Ley de Producción, Importación, Comercialización y Expendio de
Medicamentos Genéricos de Uso Humano, ―Los medicamentos que no constan en el
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB) vigente y que fueren necesarios,
sólo podrán ser adquiridos por las Unidades de Salud siempre que reúnan uno o más
de los siguientes requisitos:
Presente alternativas farmacoterapéuticas superiores a las que constan en el
CNMB del mismo grupo terapéutico;
Corresponda a formas farmacéuticas que superen las características
farmacocinéticas de las ya existentes en la lista de medicamentos esenciales
del CNMB, o bien, favorezcan la adherencia de los pacientes;
57
Correspondan a la definición de Medicamentos Huérfanos que son aquellos
destinados a la prevención, diagnóstico o tratamiento de enfermedades raras y
que responden a necesidades de salud pública, cuyo tratamiento terapéutico
no se halla disponible en el país.‖
En cualquiera de los casos señalados se debe presentar el informe del Comité de
Farmacoterapia de la Unidad de Salud, con la correspondiente evaluación que incluya
el análisis de:
La relación beneficio/riesgo, seguridad y eficacia del medicamento
La relación costo/beneficio del tratamiento.39
1.4.7.1. Generalidades
Art. 1.- El presente Instructivo tiene como propósito, normar los procedimientos para
solicitar, evaluar y autorizar la adquisición de medicamentos que no constan en el
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB) vigente, para los establecimientos
de salud que conforman la RPIS, con criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y
costo, reconocidos internacionalmente.
Art. 2.- Las disposiciones contenidas en el presente Instructivo son de aplicación
obligatoria en todos los establecimientos de la Red Pública Integral de Salud, (RPIS),
los cuales a través de los Comités de Farmacoterapia (CFT), o quien ejerza sus
competencias, oficializarán las solicitudes para autorizar la adquisición de
medicamentos que no consten en el CNMB, empleando las herramientas emitidas
para el efecto en este Instructivo.
Se entenderán como parte de la Red Pública Integral de Salud, RPIS, las Estrategias
de Salud, la Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la
Infancia y aquellas que siendo parte del Ministerio de Salud Pública, requieran de la
provisión de medicamentos.
Art. 3.- El presente Instructivo contiene los procedimientos de análisis que sustentarán
el requerimiento de medicamentos en los establecimientos que conforman la RPIS, a
fin de obtener la autorización de adquisición de los mismos, mediante la presentación
de un informe estandarizado de justificación, emitido por sus Comités de
Farmacoterapia (CFT), o quien ejerza sus competencias, para lo cual los CFT
desarrollarán procesos científico-técnicos para el análisis y evaluación sistemática de
58
la información científica (guías de práctica clínica, ensayos clínicos, metaanálisis y
otros).41
1.4.7.2. De los requisitos
Art. 4.- Los establecimientos de salud de la Red Pública Integral de Salud (RPIS), para
obtener la autorización de adquisición de medicamentos que no constan en el CNMB,
presentarán a la Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos, o quien
ejerza sus competencias, del Ministerio de Salud Pública, la documentación original
que se detalla a continuación:
a) Solicitud suscrita por el Gerente o Director del establecimiento de salud de la
RPIS, en la que se exprese el requerimiento del/os medicamento/s sujetos a esta
normativa, con la respectiva justificación técnica emitida por su Comité de
Farmacoterapia, o quien ejerza sus competencias.
b) Formulario de evaluación para solicitar la autorización de adquisición de
medicamentos que no constan en el CNMB. (Anexo II).
c) Respaldo en archivo digital (CD/DVD) de la referencia que sustenta el análisis del
Comité de Farmacoterapia, o quien ejerza su competencia, del establecimiento
de la RIPS.
La documentación entregada estará foliada y numerada.41
1.4.7.3. De la evaluación
Art. 5.- El Comité de Farmacoterapia o quien ejerza sus competencias, de cada
establecimiento de salud de la Red Pública Integral de Salud, será responsable, en
primera instancia, del proceso de evaluación de las solicitudes de adquisición de
medicamentos que no constan en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos.
Art. 6.- La evaluación de las solicitudes se realizará en base a la información
disponible en la literatura científica, sobre la utilidad terapéutica del medicamento, su
eficacia, su seguridad, su conveniencia y sus costos, en comparación con la
alternativa disponible en el CNMB, para la indicación solicitada.
Para sustentar la evaluación de la solicitud, los Comités de Farmacoterapia, o quien
ejerza sus competencias, priorizará la información proveniente de:
59
a. Guías de práctica clínica basadas en evidencia elaboradas por la autoridad
sanitaria nacional, o por centros desarrolladores estatales de otros países.
b. Expedientes o informes de agencias reguladoras de medicamentos nacionales
e internacionales.
c. Metaanálisisy revisiones sistemáticas de estudios de eficacia comparada, de
alta calidad como ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria.
d. Ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria individuales.
e. Fichas técnicas de medicamentos y boletines de información
farmacoterapéutica independientes.
f. Alertas de seguridad de medicamentos de las agencias reguladoras de
medicamentos nacionales e internacionales.
Art. 7.- Los insumos de las referencias mencionadas que se utilizarán para evaluar el
aporte terapéutico del medicamento solicitado, será en función de los criterios de:
a. Pertinencia y utilidad terapéutica del medicamento para la indicación propuesta.
b. Eficacia del medicamento propuesto, en relación a sus alternativas en el CNMB.
c. Seguridad del medicamento propuesto, en relación a sus alternativas en el
CNMB.
e. Costo del medicamento propuesto, en relación a sus alternativas en el CNMB.
Art. 8.- En caso de haber alternativas de tratamiento en el CNMB para la indicación
solicitada, el Comité de Farmacoterapia o quien ejerza sus competencias, utilizará los
protocolos y las guías de práctica clínica disponibles en la normativa nacional o
internacional.
Art. 9.- Producto de la evaluación, el Comité de Farmacoterapia o quien ejerza sus
competencias, emitirá un informe en el ―Formulario de evaluación para solicitar
autorización de la adquisición de medicamentos que no constan en el Cuadro Nacional
de Medicamentos Básicos (CNMB)‖ Anexo II, el mismo que se llenará de acuerdo al
instructivo respectivo.
Art. 10.- Con el fin de estandarizar los procedimientos de evaluación de las solicitudes
por parte de la Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos, o quien
60
ejerza sus competencias, las conclusiones del análisis del Comité de Farmacoterapia
(CFT), del establecimiento solicitante, o quien ejerza sus competencias, se formularán
en una de las siguientes categorías:
a. La solicitud no es valorable por información insuficiente. En este caso el CFT o
quien ejerza sus competencias procederá a negarla y se comunicará la decisión
al solicitante.
b. El medicamento solicitado no se considera un aporte terapéutico, ya que no
presenta ventajas frente a las alternativas ya disponibles en el CNMB en la
indicación propuesta. En este caso se negará la solicitud y se comunicará la
decisión al solicitante.
c. El medicamento solicitado constituye un aporte terapéutico en situaciones
clínicas concretas, o en un grupo muy específico de pacientes. Se procederá al
envío de la solicitud a la Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos
Estratégicos o quien ejerza sus competencias, para su evaluación.
d. El medicamento solicitado ofrece un modesto aporte terapéutico y presenta
ventajas con respecto a las alternativas disponibles en el CNMB, relacionados
con la comodidad posológica y/o el costo del tratamiento. Se procederá al envío
de la solicitud a la Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos
o quien ejerza sus competencias, para su evaluación.
e. El medicamento solicitado presenta una clara ventaja en términos de eficacia,
seguridad y/o costo-efectividad frente a las alternativas terapéuticas disponibles
en el CNMB, para la misma indicación. Se procederá al envío de la solicitud a la
Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos o quien ejerza sus
competencias, para su evaluación.41
1.4.7.4. Del proceso de autorización
Art. 11.- Una vez presentados los requisitos establecidos en el presente Instructivo, la
Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos, o quien ejerza sus
competencias, verificará que la documentación esté completa y le asignará un número
de trámite.
En caso de constatarse que la documentación está incompleta, el trámite será
devuelto inmediatamente al solicitante.
61
Art. 12.- La Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos o quien
ejerza sus competencias, revisará la base de datos de informes previos para decidir si
procede la evaluación de la solicitud.
Art. 13.- En caso de verificarse que la documentación está completa y no existen
informes previos sobre el medicamento para la indicación solicitada, la Dirección
Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos o quien ejerza sus competencias,
podrá solicitar informes técnicos para la toma de una decisión a las siguientes
direcciones:
a. La Dirección Nacional de Normatización, que emitirá un informe técnico sobre la
utilidad e indicación terapéutica del medicamento solicitado, en base al análisis
de la normativa y guías de práctica clínica existentes, en un término no mayor de
cinco (5) días en el caso de medicamentos en general y de quince (15) días, en
el caso de medicamentos biológicos.
b. La Dirección de Inteligencia de la Salud, emitirá un informe técnico en conjunto
con la Dirección de Economía de la Salud, sobre los aspectos de eficacia,
seguridad y costo-beneficio del medicamento para la indicación solicitada, en un
término no mayor de cinco (5) días, en el caso de medicamentos en general y de
quince (15) días, en el caso de medicamentos biológicos.
Art. 14.- En base a los informes presentados, la Dirección Nacional de Medicamentos
e Insumos Estratégicos, o quien ejerza sus competencias, emitirá el informe final, en el
que aprobará o no la solicitud a las instancias solicitantes.
La duración del proceso desde la recepción de la documentación completa, hasta la
emisión de la decisión de la Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos
Estratégicos, o quien ejerza sus competencias, no será mayor de quince (15) días
hábiles, en el caso de medicamentos en general y de cuarenta y cinco (45) días, en el
caso de medicamentos biológicos.
La Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos, o quien ejerza sus
competencias, comunicará los resultados de la evaluación al solicitante, y se ingresará
los resultados de los informes de las solicitudes en una base de datos, que se
desarrollará para el efecto.41
62
1.5. Conclusiones parciales del capítulo
1. Mediante la realización de una sustentación teórica del tema se puede
determinar los aspectos relevantes y que se encuentran relacionados con el
problema, entre ellos, el más importante, las reacciones adversas y las
interacciones medicamentosas.
2. Abordar el tema del VIH y la terapia farmacológica resulta positiva para los
profesionales de la salud y la población en general.
3. El reporte de sospechas de reacciones adversas a medicamentos, ayuda a
disminuir la mortalidad por esta causa.
4. El instructivo para autorizar la adquisición de medicamentos que no constan en
el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos aporta grandes beneficios para
poblaciones con características clínicas específicas.
63
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. Caracterización del sector de la investigación
El Hospital Martín Icaza de la ciudad de Babahoyo estuvo asentado en la Península
Barreireña. Este modesto hospital público fue fundado en el año de 1862 y se salvó de
incendiarse el 30 de marzo de 1867, fecha en la cual se convirtió en cenizas gran
parte de la cuidad. El hospital a pesar de este lamentable suceso, siguió funcionando,
para más tarde, ser trasladado al nuevo o actual Babahoyo, disponiendo de un amplio
local de pisos construidos de madera y techo de zinc.
Recibió el nombre que se conserva hasta la actualidad, en público reconocimiento al
respetable caballero guayaquileño Don Martín Icaza, distinguido parlamentario,
político, poeta y periodista. En su calidad de Gobernador de la provincia De Los Ríos,
impulsó el progreso provincial y cooperó decididamente en la construcción del
mencionado nuevo hospital, que fue inaugurado el 17 de mayo de 1895.
El actual Hospital Martín Icaza fue inaugurado solemnemente el 27 de mayo de 1930,
con motivo de la inauguración en ese mismo día, del Pabellón Isidro Ayora.
El Hospital General ―Martin Icaza‖, es reconocido por el Ministerio de Salud Pública
según El Nuevo Modelo de Gestión como Hospital de Segundo Nivel, con acreditación
en Docencia e Investigación desde Abril del 2011.
Se encuentra ubicado en el Ecuador, Región Costa, Provincia de Los Ríos, Ciudad de
Babahoyo, en la Parroquia Camilo Ponce, en la calles Malecón 1400 y Barreiro (centro
de la ciudad) y forma parte de la Zona 5 de Salud.
Atiende referencias de toda la provincia que cuenta con 778 115 habitantes (residente
y en tránsito), atiende además, la parte rural de Guayas (Jujan, Milagro, Simón Bolívar,
Tres Postes, Ñauza, La libertad, Mamanica), una parte de la provincia de Bolívar
(Echeandía, Balsapamba, San José del Tambo, San Miguel, Caluma, San Luis de
Pambil), y parte de la provincia de Cotopaxi (El Corazón, la Mana y Moraspungo).
Este hospital está constituido por un cuerpo principal de dos plantas, en la planta baja
funciona Consulta externa, Emergencia, Quirófanos, Admisiones, Servicio social,
Laboratorio Clínico y microbiológico, Radiología, Ecografía, Mamografía, Farmacia,
Clínica del VIH y un bloque adicional donde funciona, en la planta baja el área
64
administrativa. En la segunda planta, se encuentra el Auditórium, Centro de Cómputo y
un área de hospitalización constituida por salas que brindan a la ciudadanía en general
una cartera de servicio acorde con la tipología de las Especialidades Básicas:
Pediatría: 20 camas
Gineco-Obstetricia: 30 camas
Cirugía: 24 camas
Medicina Interna:32 camas
El Hospital cuenta además, con 24 consultorios y un área de terapia física y
rehabilitación para poder brindar una elevada calidad de atención en la consulta
externa.
En el ares de Emergencia se cuenta con Cirugía menor, consultorios de clínica,
Observación hombres y mujeres, consultorios Gineco-Obstétricos, hidratación y triaje.
2.2. Procedimiento metodológico
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral en la clínica del VIH del Hospital General Martín Icaza de Babahoyo,
Ecuador durante el periodo julio – octubre 2016, con el objetivo de obtener los datos
clínico – epidemiológicos correspondientes y poder elaborar el formulario de autorizo
para la inclusión de la atorvastatina en la Lista de Medicamentos Básicos del hospital
donde se desarrolló la investigación contribuyendo de esta manera a la disminución
del riesgo de aparición de efectos adversos en este tipo de pacientes. Los datos
fueron obtenidos a partir de la revisión de las historias clínicas y la anamnesis
farmacológica realizada a los pacientes durante el periodo de estudio.
A partir de los datos obtenidos se procedió a llenar la ficha de recolección de datos
(Anexo IV) para posteriormente llenar el formulario solicitado por la Dirección Nacional
de Medicamentos e Insumos Estratégicos.
2.2.1. Universo y muestra
El universo de estudio estuvo conformado por los 629 pacientes que acudieron a
consulta en la clínica del VIH del Hospital General Martín Icaza de Babahoyo, Ecuador
65
durante el periodo julio – octubre 2016 y que recibieron tratamiento con antirretroviral y
estatinas.
La muestra quedó constituida por 106 pacientes según los criterios de inclusión y
exclusión.
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes que recibieron tratamiento con Inhibidores de la proteasa.
Todos los pacientes mayores de edad
Todas las mujeres que no estuvieran en estado de gestación
Criterios de exclusión:
Todos los pacientes menores de edad
Todas las mujeres en estado de gestación
Tabla de universo y muestra
ESTRATO UNIVERSO MUESTRA
Pacientes con tratamiento
combinado de antirretrovirales
y estatinas
629 106
2.2.2. Modalidad de la investigación
Cuali-cuantitativa: incluye las dos modalidades ya que ninguna investigación es pura.
La presente se trata de una investigación de carácter social donde se apoyan
mutuamente lo cualitativo y lo cuantitativo, sin embargo, el predominio dela
investigación es cualitativa al permitir que los fenómenos investigados sean
interpretados por el investigador.
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
66
2.2.3. Tipo de investigación
Descriptiva: adquiere este carácter debido a que analiza cómo es y cómo se
manifiesta, determinando el fenómeno y sus componentes, además, compara
situaciones manifestadas en contextos similares.
De campo: adquiere este carácter ya que se realiza el estudio mediante la observación
y la toma de los datos en el lugar de los hechos, permitiendo buscar directamente las
causas que originan el problema, con datos reales, los cuales son analizados
sistemáticamente de modo que los objetivos se cumplan de manera eficiente. El hecho
de analizar cada uno de los resultados obtenidos permite encontrar la solución
adecuada al problema.
Documental: el objetivo fundamental es el análisis de determinado fenómeno de la
realidad como son los efectos adversos provocados por la interacción entre los
antirretrovirales inhibidores de las proteasas y las estatinas, mediante la entrevista al
paciente
2.2.4. Métodos
Durante el desarrollo de la investigación se utilizaron métodos teóricos y empíricos
entre los que se encuentran:
Observación científica: consiste en examinar directamente algún hecho o fenómeno
según se presenta espontánea y naturalmente, teniendo un propósito expreso
conforme a un plan determinado y recopilado de los datos en una forma sistemática.
Además, trata de apreciar, ver, analizar, un objeto, un sujeto o una situación
determinada, con la orientación de una guía, cuestionario o herramienta determinada
para orientar la observación.
Analítico – sintético: se caracteriza de esta manera por ser un proceso ordenado y
sistemático que reúne los procesos mentales, el análisis que describe, enumera y
muestra el fenómeno de las reacciones adversas y las interacciones medicamentosas,
el cual acarrea varios subtemas a tratar para formar un tema con una opinión más
amplia, o sea, descompone el objeto para estudiarlo de forma aislada y luego las
integra para obtener resultados holísticos, integrales.
Inductivo – deductivo: la primera parte del proceso consiste en la creación de un
cuerpo teórico que explique, a través de principios elementales los fenómenos, y la
67
segunda parte del proceso consiste en deducir leyes generales para los fenómenos,
constituidas por el cuerpo teórico formado y válido para aplicar a los fenómenos.
Histórico lógico: debido a que se trata de una investigación de corte histórico, trata de
investigar el desarrollo que ha tenido la utilización de la simvastatina en una
determinada institución de salud durante un período de tiempo. Se refiere también a
que este problema no se presenta de manera casual sino que es el resultado de un
proceso que lo origina, motiva o da lugar a su existencia.
2.2.5. Técnicas
Las técnicas aplicadas fueron la observación documental y la anamnesis
farmacológica con el correspondiente instrumento, el cual fue la ficha de recolección
de datos (ver anexo III), los mismos que fueron tomados de las historias clínicas de
cada una de los pacientes objeto de estudio y de las encuestas realizadas.
2.2.6. Plan de recolección de datos
La información recopilada secuencialmente se trasladó al modelo de recogida de datos
anteriormente mencionado para el posterior diseño del cálculo estadístico, dicha
información fue mostrada en tablas y gráficos, expresada en números y porcientos, y
cada una con sus respectivos análisis y discusión.
2.3. Análisis e interpretación de los resultados
Tabla 1. Clasificación de los pacientes con tratamiento antirretroviral según grupo de
edad del Hospital General Martin Icaza año 2016.
Grupo de edad
(años) Número
Porcentaje
(%)
20 - 45 81 76,42
46 - 64 21 19,81
65 y más 4 3,77
Total 106 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
68
Figura 1. Clasificación de los pacientes con tratamiento antirretroviral según grupo de
edad del Hospital General Martin Icaza año 2016.
Como se muestra en la tabla y figura 1, del total de pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral en el Hospital Martín Icaza, existió un predominio de los pacientes del
grupo de 20 a 45 años representando el 76,42%, seguidos de los del grupo de 46 a 64
años con un 19,81% y los de 65 años y más con un 3,77%.
Concuerda con el estudio realizado en el año 2012 por Cardona-Arias,y colaboradores
en 5.851 personas, donde se calculó la prevalencia de la infección y se determinaron
sus factores demográficos asociados por medio de pruebas estadísticas paramétricas
y no paramétricas y razones de prevalencia en la cual la edad promedio fue 27 años
con un rango entre 0 y 94 años.42
Así mismo coincide con el estudio retrospectivo realizado por Conrado Matus, en el
año 2016 quién se propuso cómo determinar las alteraciones metabólicas en
pacientes con HIV, que recibían TAR de alta calidad en la consulta externa del
Hospital Alemán Nicaragüense donde se encontró que el 70% de los pacientes eran
del sexo masculino, en edades 31 a 40 años.43
La literatura plantea que el VIH es más frecuente en los adultos jóvenes. Está descrito
que la vulnerabilidad al VIH es a menudo profundizada por características
demográficas y socio-culturales como la pertenencia a grupos étnicos, raza
y discapacidad, prosperando en contextos de pobreza, desigualdad social, violencia e
inestabilidad política.
76,42%
19,81%
3,77%
20 - 45 años 46 - 64 años 65 y mas
Grupo de edad
69
Tabla 2. Clasificación de los pacientes con tratamiento antirretroviral por género del
Hospital General Martín Icaza año 2016.
Género Número Porcentaje
(%)
Hombre 61 57,55
Mujer 45 42,45
Total 106 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 2. Clasificación de los pacientes con tratamiento antirretroviral por género del
Hospital General Martín Icaza año 2016.
En la tabla y figura 2 se puede observar que del total de 106 pacientes que reciben
tratamiento antirretroviral en el Hospital Martín Icaza, el 57.55% perteneció al sexo
masculino.
Resultados similares obtuvieron Teva y su grupo en el año 2012 en la Universidad de
Granada en el cual determinaron la prevalencia de VIH en países latinoamericanos
en función del sexo y la edad siendo México (73,2%), Costa Rica (69,4%) y Panamá
(68,5%) los países de Latinoamérica con mayor porcentaje de varones adultos con
VIH/SIDA. República Dominicana (56,1%), Argentina (32,7%) y El Salvador (32,4%)
fueron los países con mayor porcentaje de mujeres adultas que viven con el VIH/SIDA
en Latinoamérica. Por otra parte, República Dominicana (69,8%), Nicaragua (50,0%) y
Ecuador (49,3%) son los tres países con mayor porcentaje de mujeres jóvenes con
VIH/SIDA. En cuanto a los varones jóvenes, el grupo de países formado por Colombia
(68,2%), Costa Rica (68,0%) y Paraguay (67,3%) lideran el porcentaje de personas de
este grupo que padecen el VIH/SIDA. Bolivia (8,3%), Paraguay (7,7%) y Colombia
(6,3%).45
57,55%
42,45%
Hombre Mujer
Género
70
En un estudio realizado por Ruíz-Perez y colaboradores en el año 2005 determinaron
que el 73,4% de los pacientes con VIH pertenecían al género masculino.46
Según la OMS las relaciones sexuales sin protección entre hombres siguen siendo el
principal modo de transmisión del VIH; el consumo de drogas inyectables y las
relaciones sexuales pagadas sin protección son factores menores.47
71
Tabla 3. Clasificación de los pacientes de acuerdo al tratamiento antirretroviral
utilizado en el Hospital General Martín Icaza año 2016.
Figura 3. Clasificación de los pacientes de acuerdo a tratamiento antirretroviral
utilizado en el Hospital General Martín Icaza año 2016.
Como se puede observar en la tabla y figura 3, del total de pacientes con tratamiento
Tratamiento antirretroviral Número Porcentaje
(%)
Tenofovir + emtracitabina / efavirenz 39 36,79
Tenofovir + emtracitabina/ lopinavir + ritonavir 30 28,30
Abacavir + lamivudina / lopinavir + ritonavir 15 14,15
Tenofovir + emtracitabina / raltegravir 8 7,55
Abacavir + lamivudina / efavirenz 6 5,66
Lamivudina + zidovudina / lopinavir + ritonavir 3 2,83
Abacavir + lamivudina/raltegravir 2 1,89
Lamivudina +zidovudina / efavirenz 1 0,94
Tenofovir +emtracitabina / darunavir / ritonavir 1 0,94
Abacavir + lamivudina / darunavir / ritonavir 1 0,94
Total 106 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
36,79%
28,30%
14,15%
7,55%
5,66%
2,83%
1,89%
0,94%
0,94%
0,94%
Tenofovir+emtracitabina/efavirenz
Tenofovir+emtracitabina/lopinavir+ritonavir
Abacavir+lamivudina/lopinavir+ritonavir
Tenofovir+emtracitabina/raltegravir
Abacavir+lamivudina/efavirenz
Lamivudina+zidovudina/lopinavir+ritonavir
Abacavir+lamivudina/raltegravir
Lamivudina+zidovudina/efavirenz
Tenofovir+emtracitabina/darunavir/ritonavir
Abacavir+lamivudina/darunavir/ritonavir
72
antirretroviral, el 36,79% llevaba tratamiento con tenofovir más emtracitabina en
combinación con efavirenz, ya que con este esquema hay buena adherencia y es un
solo comprimido seguido del grupo que consumía tenofovir más emtracitabina en
combinación con lopinavir más ritonavir representando el 28,30%.
En cuanto a la administración del esquema tenofovir+emtracitabina/efavirenz,
recomendado por la OMS como tratamiento preferente de primera línea, 16 de 25
países informaron haber adoptado esa recomendación en sus normas nacionales. Por
otra parte, en 17 países aumentó el porcentaje de uso de dicho esquema preferente
en 2010 comparado con el período 2010-2011 y 22% de los pacientes en tratamiento
de primera línea recibían ese esquema en 2012, comparado con el 7% en 2010.48
En la región en 2012, 78% de los adultos en tratamiento de primera línea reciben
esquemas de ARV recomendados por la OMS, al igual que 39% de los que reciben
tratamiento de segunda línea,11 aunque varía de 28 a 100% según el país para
primera línea y de 0 a 95% para segunda línea. De 2010 a 2012, aumentó en la región
la adhesión a los esquemas recomendados por la OMS en 13 puntos porcentuales
para los tratamientos de primera línea y en 12 puntos para los de segunda línea
(comparación de los datos de 21 países que aportaron datos en ambos años para
primera línea y 19 países para segunda línea).48
Para decidir cuáles son los regímenes preferenciales de tratamiento, es importante
tener en cuenta las siguientes variables: eficacia, toxicidad y tolerancia, perfil de
resistencia, conveniencia y costo. Además correlacionar con:
Comorbilidad o condiciones como la tuberculosis, enfermedades del hígado,
enfermedades psiquiátricas, enfermedades cardiovasculares, adicción a las drogas o
el embarazo.
Potencial de adherencia;
Conveniencia en la dosificación respecto al tamaño de la pastilla, frecuencia de
dosificación y consideraciones de comida y fluidos;
Efectos adversos potenciales;
Interacciones medicamentosas potenciales con los otros tratamientos;
Embarazo Potencial
Sexo y recuento de células T CD4 pretratamiento si se considera nevirapina.49
73
Tabla 4. Clasificación de los tratamientos antirretroviral según grupo farmacológico del
Hospital General Martín Icaza año 2016.
Grupo Farmacológico Número Porcentaje (%)
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósidos + Inhibidores de la transcriptasa
inversa no análogos de nucleósidos.
56 52,83
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósidos + Inhibidores de la proteasa. 50 47,17
Total 106 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 4. Clasificación del tratamiento antirretroviral según grupo farmacológico del
Hospital General Martín Icaza año 2016
Como se muestra en la tabla y figura 4, el 52,83% de los pacientes recibieron
tratamiento antirretroviral con el grupo farmacológico Inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de nucleótidos + Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogosde nucleósidos y el 47,17%utilizó el grupo farmacológico Inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos + Inhibidores de la proteasa.
52,83%
47,17%
Inhibidores de la transcriptasainversa análogos de nucleosidos +
Inhibidores de la transcriptasainversa no análogos de
nucleosidos
Inhibidores de la transcriptasainversa análogos de nucleosidos +
Inhibidores de la proteasa
Grupo Farmacológico
74
Resultados similares obtuvieron Machado y Alzate en el año 2006, donde todos los
pacientes de su estudio recibieron terapia con tres o más antirretrovirales; el orden de
prescripción de medicamentos fue: inhibidores de nucleósidos de transcriptasa inversa
(96,4%), inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos (54,9%), inhibidores de
proteasa (39,8%) y otros (0,4%), todos a dosis adecuadas.50
De acuerdo a la literatura encontrada para decidir cuáles son los regímenes que deben
prescribirse, se debe tener en cuenta las siguientes variables: la eficacia, toxicidad,
tolerancia, perfil de resistencia, conveniencia y costo de los ARV.49
75
Tabla 5. Grupos terapéuticos según la clasificación del CNMB, más utilizados por los
pacientes en combinación con el TARV en el Hospital General Martín Icaza año 2016.
Grupo terapéutico Número Porcentaje (%)
Tracto alimentario y metabolismo 39 31,71
Hipolipemiante (estatinas) 38 30,89
Antibiótico 23 18,70
Antihipertensivo 21 17,07
Anticonvulsivante 15 12,20
Analgésico antipirético 10 8,13
Antiinflamatorio no esteroides 9 7,32
Hipoglucemiantes 3 2,44
Laxante 2 1,63
Diurético 2 1,63
Antimicótico 2 1,63
Antiviral 2 1,63
Corticoide 1 0,81
Total 123 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 5. Grupos terapéuticos según la clasificación del CNMB, más utilizados por los
pacientes en combinación con el TARV en el Hospital General Martín Icaza año 2016.
31.71 %
30.89 %
18.70 %
17.07 %
12.20 %
8.13 %
7.32 %
2.44 %
1.63 %
1.63 %
1.63 %
1.63 %
0,81%
Tracto alimentario y metabolismo
Hipolipemiante (estatinas)
Antibiótico
Antihipertensivo
Anticonvulsivante
Analgesico antipirético
Antiinflamatorio no esteroides
Hipoglucemiantes
Laxante
Diurético
Antimicótico
Antiviral
Corticoide
Grupo terapéutico
76
Como se muestra en la tabla y gráfico 5, de los 106 pacientes con tratamiento
antirretroviral, el 31,71% consumió medicamentos del grupo del Tracto alimentario y
metabolismo, seguidos de los hipolipemiantes (estatinas) con un 30,89%, se utilizaron
medicamentos de otros grupos farmacológicos pero en menor porcentaje.
Dentro de los medicamentos correspondientes al grupo del Tracto alimentario y
metabolismo los más utilizados fueron la ranitidina y el omeprazol debido a que la
mayoría de los pacientes manifiestan trastornos gastrointestinales, relacionados en
algunos casos a las propias reacciones adversas de los antirretrovirales.
El consumo de las estatinas también es elevado debido a que los inhibidores de las
proteasas pueden aumentar considerablemente los niveles de triglicéridos y de
colesterol LDL.51
Los resultados obtenidos concuerdan con los de Mehta y su equipo donde indicaron
que la prevalencia de dislipidemias depende de la actividad de la infección del VIH y
del tipo de tratamiento. En casos no tratados, la dislipidemia más común fue el
colesterol-HDL bajo (<35 mg/dL, 25.5%), seguido de la hipertrigliceridemia (>200
mg/dL, 15.2%). La prevalencia de hipercolesterolemia fue tres veces mayor en los
casos tratados con ARV, en especial cuando se incluye inhibidores de proteasa (IP). 52
77
Tabla 6. Uso de estatinas en los pacientes con tratamiento antirretroviral Hospital
General Martín Icaza año 2016.
Estatinas Número Porcentaje
(%)
Atorvastatina 28 73,68
Simvastatina 10 26,32
Total 38 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 6. Uso de estatinas en los pacientes con tratamiento antirretroviral Hospital
General Martín Icaza año 2016.
Como se muestra en la tabla y figura 6; de los 38 pacientes que recibieron tratamiento
con estatinas, el 73,68% consumió atorvastatina para el tratamiento de la
hipercolesterolemia, mientras que el 26,32% consumieron simvastatina.
Es importante resaltar que la atorvastatina no pertenece al CNMB por lo que esta
situación afecta económicamente al paciente, además de ocasionarles maltratos
debido a que él mismo debe encargarse de la búsqueda del medicamento
independientemente de la condición clínica en que se encuentre.
Los resultados obtenidos coinciden con el estudio de Martínez y colaboradores donde
exponen que las estatinas deberían ser los fármacos de elección si la
hipercolesterolemia es la alteración metabólica predominante. Estos fármacos se han
73.68 %
26.32 %
Atorvastatina Simvastatina
Estatinas
78
utilizado satisfactoriamente en los pacientes infectados por el VIH sin un riesgo de
toxicidad mayor que en la población general, debería evitarse el uso concomitante de
los inhibidores de la proteasa con simvastatina y lovastatina, que se metabolizan a
través de la isoenzima 3A4 del citocromo P-450, y la fluvastatina, que lo hace por la
isoenzima 2C9 del mismo citocromo debido a un posible incremento de su toxicidad al
inhibir dicho citocromo, la atorvastatina, que lo hace con su isoenzima 3A4 en mucha
menor medida que las otras estatinas deberían constituir el tratamiento de elección en
los pacientes infectados por el VIH.53
En la Guía de atención integral para adultos y adolescentes con infección por
VIH/SIDA se sugiere que los lípidos en ayunas deben ser revisados anualmente, al
inicio de la terapia antirretroviral y después de cualquier cambio del tratamiento.
Pravastatina y atorvastatina son las estatinas de primera línea para pacientes con
infección por el VIH. La atorvastatina debe iniciarse con la dosis más baja posible y
ajustada al alza sobre la base de la respuesta del paciente y la tolerancia.
Simvastatina y lovastatina no deben utilizarse en combinación con ritonavir, o
inhibidores de la proteasa.49
79
Tabla 7. Interacciones medicamentosas detectadas en los pacientes con el uso de
TARV del Hospital General Martín Icaza año 2016.
Interacciones de Medicamentos Número Porcentaje
(%)
Inhibidores de la proteasa + simvastatina 10
15,87
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogo de los nucleósidos + simvastatina 10
15,87
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogo de los nucleósidos + omeprazol 9
14,29
Inhibidores de la proteasa + azitromicina
8
12,70
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogo de los nucleósidos + carbamazepina 7
11,11
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogo de los nucleósidos + losartan 7
11,11
Inhibidores de la proteasa + carbamazepina 5
7,94
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogo de los nucleósidos + ibuprofeno 2
3,17
Inhibidores de la proteasa + claritromicina 1
1,59
Inhibidores de la proteasa + amlodipino 1
1,59
Inhibidores de la proteasa + fluconazol 1
1,59
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogo de los nucleósidos + claritromicina 1
1,59
Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogo de los nucleósidos + ketorolaco 1
1,59
Total 63
100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
80
Figura7.Interacciones medicamentosas detectadas en los pacientes con el uso de
TARV del Hospital General Martín Icaza año 2016.
En la tabla y gráfico 7 se observa que de los 106 pacientes con terapia antirretroviral
se detectaron 63 interacciones medicamentosas existiendo un predominio de las
interacciones entre inhibidores de la proteasa y la simvastatina y los Inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos con la simvastatina ambos con un
15,87%.
En un estudio realizado en el año 2016 por Cervero, y colaboradores encontraron que
de los 142 pacientes, el 29,11% tenían algún tipo de interacciones farmacológicas
clínicamente significativas (IFCS) y en un 11,2% se detectaron 2 ó más
interacciones. En el análisis multivariable, los factores predictores de IFCS fueron el
que estuvieran recibiendo un régimen basado en IP o ITINAN y la presencia de 3 o
más fármacos no antirretrovirales (AUC 0,886, IC 95% 0,828-0,944; p = 0,0001). El
riesgo fue 18,55 veces en aquellos que recibían ITINAN y 27,95 veces en los que
recibían IP con respecto a aquellos que tomaban raltegravir.54
En la literatura encontrada se manifiesta que la simvastatina no debe utilizarse en
combinación con ritonavir, o inhibidores de la proteasa potenciados. Su asociación con
los IP eleva el riesgo de rabdomiólisis.49
15,87%
15,87%
14,29%
12,70%
11,11%
11,11%
7,94%
3,17%
1,59%
1,59%
1,59%
1,59%
1,59%
IP+simvastatina
ITINAN +simvastatina
ITINAN+omeprazol
IP+azitromicina
ITINAN +carbamazepina
ITINAN+losartan
IP+Carbamazepina
ITINAN +ibuprofeno
IP+claritromicina
IP+amlodipino
IP+fluconazol
ITINAN +claritromicina
ITIAN +ketorolaco
Interacciones de medicamentos
81
Tabla 8. Detección de RAM en pacientes con tratamiento antirretroviral en el Hospital
General Martín Icaza año 2016.
Pacientes con RAM Número de pacientes Porcentaje (%)
Si 83 78,30
No 23 21,70
Total 106 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 8. Detección de RAM en pacientes con tratamiento antirretroviral en el Hospital
General Martín Icaza año 2016.
Como se muestra en la tabla y figura 8, de los 106 pacientes con terapia
antirretroviral, el 78,30% presentaron reacciones adversas a medicamentos.
Los resultados obtenidos coinciden con los de Astuvilca y colaboradores, donde
encontraron que del total de pacientes con VIH, el 66,7% presentó reacciones
adversas al TARGA inicial.55
78.30 %
21.70 %
SI NO
Pacientes con RAM
82
Tabla 9. Reacciones adversas más frecuentes manifestadas en los pacientes con el
uso de TARV del Hospital General Martín Icaza año 2016.
Reacciones adversas Número Porcentaje (%)
Hipercolesterolemia 38 33,33
Dolor abdominal 30 26,32
Dolores neurálgicos 23 20,18
Mialgias 10 8,77
Fiebre 10 8,77
Hiperglicemia 3 2,63
Total 114 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 9. Reacciones adversas más frecuentes manifestadas en los pacientes con el
uso de TARV del Hospital General Martín Icaza año 2016.
La tabla y figura9, muestran las reacciones adversas presentadas en los pacientes con
terapia antirretroviral, donde se observa un predominio de la hipercolesterolemia con
un 33,33%, seguido de los pacientes que presentaron dolor abdominal con un 26,32%
y pacientes con dolores neurálgicos con un 20.18% .
Los resultados obtenidos concuerdan con los de Mehta y su equipo donde indicaron
33,33%
26,32%
20,18%
8,77%
8,77%
2,63%
Hipércolesterolemia
Dolor Abdominal
Dolores neurálgicos
Mialgias
Fiebre
Hiperglicemia
Reacciones adversas
83
que la prevalencia de hipercolesterolemia es tres veces mayor en los casos tratados,
en especial cuando se incluye un inhibidor de proteasa (IP). Las concentraciones de
los casos que suspendieron el tratamiento eran similares al de los que no lo habían
recibido; este dato sugiere que el efecto es reversible. La prevalencia mayor de
dislipidemia se observó en los pacientes tratados con una combinación de inhibidores
no nucleósido de la transcriptasa reversa (ITINAN) más IP. En ellos, la
hipertrigliceridemia se encontró en 54.3%, la hipercolesterolemia en 44.1% y el
colesterol HDL bajo en 23.8%. Este grupo fue el de mayor edad y tenía la mayor
prevalencia de lipodistrofia (35.1%), diabetes (4.2%), hipertensión arterial (10.1%). La
prevalencia de hipertrigliceridemia fue mayor en cualquier esquema que incluyera un
IP. Múltiples casos de hipertrigliceridemia extrema (> 1,000 mg/dL) han sido
informados en casos tratados con ritonavir, el IP asociado con más frecuencia a
dislipidemia.52
En el estudio realizado por Bernal y colaboradores donde se realizó seguimiento para
la detección de reacciones adversas a medicamentos a 92 pacientes que iniciaron o
cambiaron tratamiento anti-retroviral en un período comprendido entre mayo y julio del
2011, 75% (n: 69) de los pacientes presentó al menos un evento adverso. De las 76
reacciones adversas a medicamentos detectadas, las más frecuentes fueron: diarrea
(21,1%; n: 16) e hiperbilirrubinemia (19,7% n: 15).56
84
Tabla 10. Pacientes que consumieron simvastatina y presentaron mialgias con
TARV del Hospital General Martín Icaza año 2016.
Pacientes con simvastatina y mialgias Número Porcentaje (%)
Si 10 100
No - -
Total 10 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 10. Pacientes que consumieron simvastatina y presentaron mialgias con
TARV del Hospital General Martín Icaza año 2016.
En la tabla y figura 10 se muestra que de los 10 pacientes que consumieron
simvastatina para el tratamiento de la dislipemia, el 100% presentó mialgias como
reacción adversa.
Resultados similares obtuvo Bastidas en una paciente infectada por el VIH la cual
presentó rabdomiólisis, insuficiencia renal y hepatotoxicidad grave tras la sustitución
de atorvastatina por simvastatina.8
De forma similar Forcadell realizó la presentación de un caso de VIH con
sintomatología y hallazgos analíticos sugestivos de rabdomiólisis secundaria a la
combinación de simvastatina y fenofibrato.57
Como se había mencionado anteriormente las estatinas son las drogas de primera
100%
Pacientes con simvastatina y mialgias
85
línea para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Además tienen efectos
pleiotrópicos, muy beneficiosos para el paciente con riesgo cardiovascular: mejoran la
disfunción endotelial, reducen la agregación plaquetaria y la expresión de moléculas
de adhesión y modulan la respuesta inflamatoria. Su uso se dificulta por las
interacciones con los IP porque interfieren con las vías metabólicas del sistema
enzimático del CYP450. Están contraindicadas la lovastatina y la simvastatina. Su
asociación con los IP eleva el riesgo de rabdomiolisis.58
86
Tabla 11. Pacientes con necesidad de cambio de tratamiento de las estatinas a
causa de las RAM en el Hospital General Martín Icaza año 2016.
Necesidad de cambio de tratamiento Número Porcentaje (%)
Si 10 100
No - -
Total 10 100
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por : Autora
Figura 11. Pacientes con cambio de tratamiento del Hospital General Martín Icaza
año 2016.
Como se puede observar en la tabla y figura 11, de los 10 pacientes que consumieron
simvastatina el 100% tuvo necesidad de cambio de tratamiento por presentar mialgias
como reacción adversa
100
Necesidad de cambio de tratamiento
Si
No
87
2.4. Conclusiones parciales del capítulo.
1. El diseño metodológico permitió realizar de una forma más organizada y
eficiente la investigación.
2. En los pacientes con tratamiento antirretroviral predominó el grupo
comprendido entre las edades de 20 a 45 años.
3. En cuanto a los pacientes de acuerdo al sexo se observó mayor incidencia en
el grupo de los hombres.
4. El esquema de tratamiento antirretroviral más utilizado en estos pacientes fue
el grupo de los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
+ Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.
5. El grupo terapéutico más utilizado en combinación con la terapia antirretroviral
fue el del Tracto alimentario y metabolismo seguidos de los Hipolipemiante
(estatinas).
6. Dentro de las estatinas utilizadas por los pacientes con terapia antiretroviral
para la hipercolesterolemia la de mayor consumo fue la atorvastatina.
7. La reacción adversa más frecuente manifestada en los pacientes con el uso de
la TARV fue la hipercolesterolemia.
8. Todos los pacientes con terapia antirretroviral que consumieron simvastatina
presentaron mialgias por lo que hubo necesidad de cambio de estatina
88
CAPÍTULO III. DESARROLLO DE LA PROPUESTA
3.1. Datos informativos
Título: PROPUESTA PARA LA INCLUSIÓN DE LA ATORVASTATINA EN LA LISTA
DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DELHOSPITAL GENERAL MARTÍN ICAZA –
BABAHOYO, ECUADOR
Institución: Clínica del VIH del Hospital General Martín Icaza – Babahoyo
Beneficiarios
Directos: Pacientes con VIH con tratamiento antirretroviral y estatinas atendidos en
Clínica del VIH del Hospital General Martín Icaza – Babahoyo.
Indirectos: Hospital, médicos, familiares y comunidad.
Responsable: Q.F. Gloria Cecilia Calle Knezevich
Tiempo: permanente
Costo: recurso humano destinado a la actividad de Farmacia Clínica y Atención
Farmacéutica (Químico farmacéutico, Bioquímico farmacéutico)
3.1.1. Antecedentes
La investigación de campo realizada en la Clínica del VIH del Hospital General Martín
Icaza – Babahoyo ha determinado la necesidad de incursionar en la realidad
problemática de la única selección y administración de la simvastatina en pacientes
con hipercolesterolemia y VIH con tratamiento antirretroviral del grupo de los
inhibidores de las proteasas, que da al traste con la aparición de reacciones adversas
en dichos pacientes además de provocar abandono del tratamiento y elevación de los
costos por concepto de tratamiento medicamentoso para tratar la reacción adversa
presentada, motivo que determina la necesidad de proponer la inclusión de la
atorvastatina en la lista de medicamentos esenciales en dicho hospital con el fin de
superar y/o mitigar este problema de salud.
89
3.1.2. Justificación
Ante la existencia de interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales del
grupo de los inhibidores de las proteasas y la simvastatina utilizada para el tratamiento
de la hipercolesterolemia en pacientes infectados con VIH, que provoca el riesgo de
aparición de reacciones adversas, abandono del tratamiento, aumento de la estadía
hospitalaria, incremento de las visitas a las emergencias y el mayor gasto por
medicamentos, se requiere la introducción de la atorvastatina en la lista de
medicamentos esenciales delHospital General Martín Icaza – Babahoyo del Ecuador
con el fin de garantizar mayores beneficios en este tipo de pacientes.
La recolección de los datos para el llenado del formulario, será considerada como una
herramienta inicial encaminada a mitigar los efectos negativos en los pacientes y los
costos para tratar los mismos, además es imprescindible para poder crear una
metodología de trabajo basada en una evidencia calificada y científica y no en el
criterio personal de cada prescriptor, lo que implica un mejoramiento en la prestación
de los cuidados integrales y de la calidad de la salud, para facilitar la atención
oportuna al paciente, garantizado su seguridad en todo momento de la asistencia
sanitaria.
3.1.3. Objetivo General
Proporcionar los datos clínico – epidemiológicos para el llenado del instructivo de
autorizo de medicamentos que no constan en el Cuadro Nacional de Medicamentos
Básicos del Ecuador para los establecimientos que conforman la Red Pública Integral
de Salud
3.1.4. Objetivos Específicos
Seleccionar la población de interés.
Evaluar y monitorizar de forma sistemática, continuada y documentada la
aparición de reacciones adversas por consumo combinado de inhibidores de
proteasas y estatinas.
Promover la actividad de farmacovigilancia en la institución de salud.
90
3.1.5. Propuesta para la solicitud de autorizo de medicamentos que no constan
en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador para los
establecimientos que conforman la Red Pública Integral de Salud.
A. Datos de la Institución solicitante:
Zona: 5Provincia: Los Ríos Distrito:
Institución RPIS: Hospital General Martín Icaza
Nombre Unidad de Salud: Clínica del VIH del Hospital General Martín Icaza –
Babahoyo
Teléfono(s) de contacto: 052733184 - 052730218
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de la solicitud: abril 2017
B. Identificación del medicamento
1. Denominación común internacional (DCI) nombre genérico: atorvastatina
2. Codificación ATC (C10AA05)
3. Nombre comercial: Atovarol
4. Laboratorio fabricante: Procap S.A
5. Forma Farmacéutica: cápsula
6. Concentración: 20mg
7. Presentación: Caja por 10 cápsulas
8. Vía de Administración: oral
9. ¿Cuenta con Registro Sanitario en Ecuador? Si: X? No: __?
10. Número de Registro Sanitario en Ecuador 01413-MAC-1-07-11
11. Precio de venta al público unitario oficial (disponible
en):http://www.salud.gob.ec/consejo-nacional-de-fijacion-y-revision-de-precios-de-
medicamentos/
91
C. Indicación terapéutica
Indicación clínica, régimen de dosificación, duración del tratamiento, referencias
respecto a guías de tratamiento.
12. Para qué población e indicación se solicita la adquisición: pacientes con VIH e
hipercolesterolemia
13. Cantidad estimada de pacientes con la patología: 150
14. Régimen de dosificación o pauta de tratamiento: 20mg diarios
15. Duración del tratamiento: tratamiento prolongado
16. Costo estimado anual de la pauta de tratamiento por persona: $ 403.20
17. Indicaciones clínicas formalmente aprobadas:
• Ministerio de Salud Pública: no está incluido en el CNMB
• EMA (Agencia Europea de Medicamentos):
Hipercolesterolemia
Atorvastatina Edigen está indicada como tratamiento adicional a la dieta en la
reducción del colesterol total elevado, colesterol LDL, apoproteína B y
triglicéridos, en pacientes adultos, adolescentes y niños a partir de 10 años con
hipercolesterolemia primaria incluyendo la hipercolesterolemia familiar (variante
heterozigótica) o hiperlipidemia combinada (mixta) (correspondiente a los tipos
IIa y IIb de la clasificación de Fredrickson) cuando la respuesta obtenida con la
dieta u otras medidas no farmacológicas ha sido inadecuada. Atorvastatina
Edigen también está indicada para reducir el colesterol total y colesterol LDL en
pacientes adultos con hipercolesterolemia familiar homozigótica, en terapia
combinada con otros tratamientos hipolipemiantes (por ejemplo, aféresis de las
LDL) o si no se dispone de estos tratamientos.
Prevención de la enfermedad cardiovascular
Prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes adultos
considerados de alto riesgo de sufrir un primer evento cardiovascular, como
tratamiento adyuvante a la corrección de otros factores de riesgo.59
92
• FDA (Food and Drug Administration):
La FDA ha comunicado un aumento del riesgo de miopatía con el uso concomitante de
estatinas e inhibidores de proteasa que se utilizan para el tratamiento del HIV y la
hepatitis C. La interacción produce un aumento de las concentraciones de estatinas en
sangre, llevando al riesgo de miopatía, que en su forma más grave puede causar
rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda.
La agencia estadounidense ha establecido las siguientes restricciones de uso:
Contraindica el uso concomitante de simvastatina con estos inhibidores.
La dosis máxima de rosuvastatina es de 10 mg/día cuando se utilizan estos
fármacos en forma concomitante, ya que las concentraciones de la estatina
aumentan hasta tres veces.
Se debe utilizar la menor dosis posible de Atorvastatina.
Limitaciones de dosis de estatinas (Datos obtenidos de www.fda.gov)
Estatinas: limites en las dosis
Estatina Interacción con los inhibidores de
proteasa
Recomendación para la
prescripción
Atorvastatina tipranavir + ritonavir
telaprevir Evitar la atorvastatina
lopinavir + ritonavir
Usar con precaución y la
dosis más baja de
atorvastatina posible
darunavir + ritonavir
fosamprenavir
fosamprenavir + ritonavir
saquinavir + ritonavir
No sobrepasar los 20 mg de
atorvastatina por día
nelfinavir No sobrepasar los 40 mg de
atorvastatina por día
Fluvastatina Sin datos disponibles
Lovastatina inhibidores de la proteasa vih
boceprevir Contraindicada
93
telaprevir
Pitavastatina atazanavir ± ritonavir
darunavir + ritonavir
lopinavir + ritonavir
Sin límite de dosis
Pravastatina darunavir + ritonavir
lopinavir + ritonavir Sin límite de dosis
Rosuvastatina atazanavir ± ritonavir
lopinavir + ritonavir
Limitar la dosis
de rosuvastatina a 10
mg por día
Simvastatina inhibidores de la proteasa vih
boceprevir
telaprevir
Contraindicada
Esta administración recomienda seguir las dosis y contraindicaciones antes expuestas.
También se recuerda que, en las novedades de diciembre de 2011, ya han sido
publicados los riesgos de la asociación de simvastatina con amiodarona, limitando la
dosis máxima de simvastatina a 20 mg/día cuando se utiliza en forma concomitante
con amiodarona, por el riesgo de rabdomiólisis. 60
• Otras Agencias Reguladoras:
Indicaciones clínicas obtenidas del Vademecum.
Tratamiento de la hipercolesterolemia
La atorvastatina está indicada como tratamiento adicional a la dieta en la reducción del
colesterol total elevado, el colesterol LDL, la apoproteína B y los triglicéridos en
pacientes con hipercolesterolemia primaria incluyendo la hipercolesterolemia familiar
(variante heterocigótica) o hiperlipidemia combinada (mixta) (correspondiente a los
tipos IIa y IIb de la clasificación de Frederickson) cuando la respuesta obtenida con la
dieta u otras medidas no farmacológicas han sido inadecuadas. La atorvastatina está
también indicada, para reducir el colesterol total y colesterol LDL en pacientes con
hipercolesterolemia familiar homocigótica, en terapia combinada con otros
tratamientos hipolipemiantes (p. ej., aféresis de las LDL) o si no se dispone de estos
tratamientos.
94
Antes de tomar la atorvastatina, el paciente debe haber llevado a cabo una dieta
estándar para reducir los niveles de colesterol y debe continuar con ella durante el
tratamiento.
La dosis inicial habitual es de 10 mg una vez al día. Las dosis deben individualizarse
de acuerdo con los niveles basales del colesterol LDL, el objetivo del tratamiento y la
respuesta del paciente. El ajuste de la dosis se debe hacer a intervalos de 4 o más
semanas.
La dosis máxima es de 80 mg una vez al día. Las dosis se pueden administrar en
cualquier momento del día con o sin alimentos. 61
18. Existen alternativas en el CNMB vigente para la misma indicación: Si: ___? No: X?
19. Enumere las alternativas disponibles en el CNMB:
95
D: Eficacia del medicamento para la indicación propuesta
20. Resuma la información disponible sobre la eficacia del medicamento solicitado comparado con la mejor alternativa existente en el
CNMB. (Ver ejemplo).
Referencia
(autor y
año)
Tipo de
estudio
(MA, RS,
EC, otro
Descripción de la
población
estudiada
Variables o
desenlaces
principales
evaluados
Pauta de
tratamiento
experimental
Pauta de
tratamiento
de
comparación
Resultados
en el grupo
experimental
(eventos/n)
Resultados
en grupo de
comparación
(eventos/n)
Magnitud
del efecto
e
intervalos
de
confianza
(NNT,
RAR,
RR, IC
etc.)
Palacios,
2009
EC Pacientes con VIH
con dislipemia
Efectividad
terapéutica
RAM
20 mg atorvastatina 27/27 0/27 N/R
96
Bastidas,
2014
Presentación
de caso
clínico
Pacientes con VIH
Hipercolesterolemia
Rabdomiólisis
Insuficiencia
renal
hepatotoxicidad
Simvastatina atorvastatina 4/4 0/4 N/R
Soler,
2006
EC Pacientes con VIH
con dislipemia
Efectividad
terapéutica
10 mg atorvastatina 32 62% N/R
MA= Metaanálisis,
RS= Revisión sistemática, EC= Ensayo clínico
NNT= Número necesario para tratar, RAR= Reducción absoluta de riesgo o diferencia de riesgo, RR= riesgo relativo o
razón de riesgo, OR= Odds ratio o razón de momios, HR =Hazard ratio, RRR= Reducción relativa de riesgo
97
E. Seguridad del medicamento:
21. Seguridad en embarazo: categoría de riesgo X. Las mujeres en edad fértil deben
emplear medidas adecuadas anticonceptivas
22. Seguridad en lactancia: contraindicado durante la lactancia. En ratas, las
concentraciones plasmáticas de atorvastatina y sus metabolitos activos eran similares
a las encontradas en la leche. Se desconoce si este fármaco o sus metabolitos se
excretan en la leche humana.
23. Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento; enfermedad hepática
activa o con elevaciones injustificadas y persistentes de transaminasas séricas > 3
veces LSN; miopatía; embarazo; lactancia; mujeres en edad fértil que no utilicen
anticonceptivos.
24. Precauciones de uso (niños, embarazadas, adultos mayores, poblaciones
especiales):
Niños: no indicada en < 10 años, escasa experiencia en niños de 6-10 años
Embarazadas: categoría de riesgo X
Mujeres en edad fértil: usar anticonceptivos
Adultos mayores: las concentraciones plasmáticas de atorvastatina y sus metabolitos
activos son mayores en los ancianos sanos que en los adultos jóvenes
Poblaciones especiales:
Insuficiencia hepática: contraindicado en enfermedad hepática activa o con
elevaciones injustificadas y persistentes de transaminasas séricas > 3 veces
LSN. Precaución en insuficiencia hepática (antecedentes de enfermedad
hepática o consumo elevado de alcohol).
Insuficiencia renal: precaución en insuficiencia renal (determinar valores de
aclaramiento de creatinina antes de iniciar tratamiento).
25. Enumere los efectos adversos descritos para el medicamento solicitado y su
frecuencia relativa reportada:
98
Eventos adversos según su frecuencia relativa
Frecuentes Poco frecuentes Raros Muy raros
1/100 a .1/10 1/1.000 a .1/100 1/10.000 a
.1/1.000
1/10.000 a
.1/1.000
Nasofaringitis
Diarrea
Altralgia
Mialgia
Espasmos musculares
Fatiga
Infección urinaria
Miositis
Miopatías
Parestesia
Neuropatía periférica
Pancreatitis
Hepatitis
Rabdomiólisis
Insuficiencia
renal aguda
secundaria a
mioglobinuria
F. Referencias bibliográficas de la literatura científica de respaldo
26. Citas de la literatura que sustente la solicitud en formato ISO690 (adjunte en
formato electrónico las publicaciones pertinentes sobre la utilidad terapéutica, eficacia,
seguridad y eficiencia que apoyen la solicitud). (Anexo IV, V y VI)
a. Guías de práctica clínica
b. Metaanálisis
c. Revisiones sistemáticas
d. Estudios de eficacia comparada (ensayos clínicos)
e. Boletines farmacoterapéuticos
f. Otras referencias de interés para la solicitud.
G. Análisis del Comité de Farmacoterapia local:
27. Resuma en máximo 250 palabras de qué manera el medicamento solicitado
presenta ventajas con respecto de los existentes en el cuadro nacional de
medicamentos básicos para la indicación terapéutica propuesta en términos de:
99
El uso de la atorvastatina no interfiere en el TARGA que reciben los pacientes ni
desde el punto de vista de un aumento de los efectos adversos relacionados con él, ni
con una disminución de la adherencia. En los ensayos clínicos realizados los
resultados muestran que el uso de este medicamento es de utilidad clínica para el
tratamiento de la hipercolesterolemia asociada al tratamiento antirretroviral del
paciente infectado por
100
3.2. Documento de validación
101
3.3. Curriculum Vitae del experto
DATOS PERSONALES:
Yolanda Inés Salcedo Faytong
C:I: 1203154214.
Fecha de Nacimiento: 10 de Diciembre de 1977.
Edad: 39 años
Estado civil: soltera.
Lugar de nacimiento: Babahoyo.
Dirección personal:Guayaquil, Cdla. IETEL Mz. 36, Solar 1, villa 13.
Teléfonos: 042626141 Guayaquil.
052734453, 052733255 Babahoyo
0985188194 Celular.
ESTUDIOS PRIMARIOS
Escuela ―Adolfo María Astudillo‖.
ESTUDIOS SECUNDARIOS
Unidad Educativa ―María Andrea‖.
ESTUDIOS SUPERIORES
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil – Sistema de Postgrado.
TÍTULOS OBTENIDOS
Bachiller en Ciencias (especialización Químico Biológicas)
Doctora en Medicina y Cirugía
Magister en Gerencia en Servicios de la Salud
102
EXPERIENCIA LABORAL
- Directora Médico Asistencial del Hospital General Martín Icaza, cargo actual
- Coordinadora Zonal 8 -Salud, desde el 18 de septiembre del 2015 hasta el 31
de Diciembre del 2015.
- Directora Zonal de Provisión y Calidad de los Servicios de Salud de la
Coordinación Zonal 8 -Salud, desde el 11 de enero de 2015 hasta el 17 de
septiembre del 2015.
- Directora Distrital del Ministerio de Salud Pública del Distrito 12D01, de 1
octubre al 10 enero del 2015.
- Directora Provincial de Salud de Los Ríos desde el 5 de Agosto del 2013 hasta
el 2 de Septiembre del 2014.
- Médico de la Federación Deportiva De Los Ríos desde el 15 de Abril del 2011
hasta el 30 de julio del 2013.
- Médico Ocupacional de Ecuavegetal desde el 1 de octubre del 2012 hasta el
30 de julio del 2013.
- Médico Ocupacional en la Empresa Salud SA de Guayaquil, desde el 1 de julio
del 2010 hasta el 30 de Septiembre 2012.
- Residente Asistencial ganado por concurso de mérito en el Hospital del Seguro
Social de Babahoyo Nivel II, desde 1 de Septiembre 2006 hasta el 30 de
Agosto del 2008.
- Médico Residente contratado en el Hospital del IESS Babahoyo, del 1 de Enero
al mes de Agosto del 2006.
- Médico Residente Adscrito al Área de Ginecología del Hospital Provincial
Martin Icaza, desde el 1 de Octubre del 2005 hasta el 31 de Diciembre del
2005.
- Médico Residente de la Clínica de Especialidades Touma, desde el 1 se
septiembre del 2004 hasta el 31 de agosto del 2006.
- Médico Residente de la Clínica de Especialidades Touma, desde el 1 se
septiembre del 2004 hasta el 31 de agosto del 2006.
- Médico Rural del Hospital Martin Icaza, desde el 1 de septiembre del 2004
hasta el 30 de agosto del 2005.
103
3.4. Conclusiones parciales del capítulo.
Con el llenado del instructivo de autorizo de medicamentos que no constan en
el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador para los
establecimientos que conforman la Red Pública Integral de Salud se confiere a
los pacientes con VIH e hipercolesterolemia mayor calidad de vida y mejor
inserción dentro de la sociedad.
104
CONCLUSIONES GENERALES
1. Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la
hipercolesterolemia, tanto en la población general como en los pacientes
infectados por el VIH. En general, las estatinas se metabolizan por el
citocromo P450, y principalmente se involucra la isoenzima CYP 3A4, por
lo que puede haber interacciones medicamentosas al utilizarlas de
manera conjunta con algunos antirretrovirales.
2. En este estudio, la atorvastatina fue un fármaco bien tolerado. El objetivo
terapéutico se alcanzó en proporción similar a los estudios de población
general y hay que resaltar que en estos pacientes se pudo observar que
los niveles de hipercolesterolemia disminuyeron.
3. Las estatinas tienen como efectos secundarios manifestaciones
gastrointestinales, cefalea, astenia, mialgias, neuropatía periférica, e
incremento de la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) y transaminasa
glutámico oxalacética. La simvastatina está contraindicada ya que su uso
se dificulta por las interacciones con los IP porque interfieren con las vías
metabólicas del sistema enzimático del CYP450.
4. El uso de la atorvastatina no interfirió en el TARGA que recibían los
pacientes ni desde el punto de vista de un aumento de los efectos
adversos relacionados con él, ni con una disminución de la adherencia.
5. Los resultados muestran que el uso de la atorvastatina es de utilidad
clínica para el tratamiento de la hipercolesterolemia asociada al
tratamiento antirretroviral del paciente infectado por el VIH.
105
RECOMENDACIONES
1. En base al estudio realizado de los pacientes que reciben tratamiento
antirretrovirlal y el uso de estatinas para reducir los niveles de hipercolesterolemia
se recomienda incorporar a la atorvastatina en el CNMB para ser utilizada en los
pacientes con terapia antiretroviral.
2. Incorporar al farmacéutico en el equipo de salud con el fin de evitar o disminuir la
aparición de Interacciones Medicamentosas Riesgosas y Reacciones Adversas
Medicamentosas.
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61. Atorvastatina en Vademecum www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a057.htm
ANEXOS
Anexo I.
Tarjeta amarilla. Notificación de sospecha de reacción adversa
Anexo II.
Formulario de evaluación para solicitar autorización para la adquisición de
medicamentos que no consta en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
(CNMB).
B. Datos de la Institución solicitante:
Zona: _______________ Provincia: ___________ Distrito: 12D01
Institución RPIS:_______________
Nombre Unidad de salud:______________________________
Teléfono(s) de contacto:_______________
Correo electrónico: _______________
Fecha de la solicitud: _______________
B. Identificación del medicamento
1. Denominación común internacional (DCI) nombre genérico:
2. Codificación ATC (disponible en http://www.whocc.no/atc ddd_index/):
3. Nombre comercial:
4. Laboratorio fabricante:
5. Forma Farmacéutica:
6. Concentración:
7. Presentación:
8. Vía de Administración:
9. ¿Cuenta con Registro Sanitario en Ecuador? Si: ____ ?No: _____?
10. Número de Registro Sanitario en Ecuador (disponible en la página web de la
institución competente):
11. Precio de venta al público unitario oficial (disponible en):(disponible en la página
web de la institución competente
C. Indicación terapéutica
Indicación clínica, régimen de dosificación, duración del tratamiento, referencias
respecto a guías de tratamiento.
12. Para qué población e indicación se solicita la adquisición:
13. Cantidad estimada de pacientes con la patología:
14. Régimen de dosificación o pauta de tratamiento:
15. Duración del tratamiento:
16. Costo estimado anual de la pauta de tratamiento por persona:
17. Indicaciones clínicas formalmente aprobadas:
• Ministerio de Salud Pública:
• EMA (Agencia Europea de Medicamentos):
• FDA (Food and Drug Administration):
• Otras Agencias Reguladoras:
18. Existen alternativas en el CNMB vigente para la misma indicación: ? Si:___?
No:____?
19. Enumere las alternativas disponibles en el CNMB:
D: Eficacia del medicamento para la indicación propuesta
20. Resuma la información disponible sobre la eficacia del medicamento solicitado comparado con la mejor alternativa existente en el
CNMB. (Ver ejemplo).
Referencia
(autor y
año)
Tipo de
estudio
(MA, RS,
EC, otro
Descripción
de la
población
estudiada
Variables o
desenlaces
principales
evaluados
Pauta de
tratamiento
experimental
Pauta de
tratamiento
de
comparación
Resultados
en el grupo
experimental
(eventos/n)
Resultados
en grupo de
comparación
(eventos/n)
Magnitud
del efecto e
intervalos
de
confianza
(NNT, RAR,
RR, IC etc.)
Sánchez,
1993
EC adultos
hospitalizad
os por
condición
clínica
crónica
Trombosis
venosa
profunda
enoxaparina
40 mg
subcutánea,
una vez por
día por 14
días
placebo 16/291 43/288 NNT=11
RR=0.37
(0.22-0.63)
MA= Metaanálisis,
RS= Revisión sistemática, EC= Ensayo clínico
NNT= Número necesario para tratar, RAR= Reducción absoluta de riesgo o diferencia de riesgo, RR= riesgo relativo o
razón de riesgo, OR= Odds ratio o razón de momios, HR =Hazard ratio, RRR= Reducción relativa de riesgo
E. Seguridad del medicamento:
21. Seguridad en embarazo:
22. Seguridad en lactancia:
23. Contraindicaciones:
24. Precauciones de uso (niños, embarazadas, adultos mayores, poblaciones
especiales):
25. Enumere los efectos adversos descritos para el medicamento solicitado y su
frecuencia relativa reportada:
Eventos adversos según su frecuencia relativa
Frecuentes Poco frecuentes Raros Muy raros
1/100 a .1/10 1/1.000 a .1/100 1/10.000 a .1/1.000 1/10.000 a .1/1.000
Efecto adverso 1
Efecto Adverso 2
Efecto Adverso 3
…
Efecto adverso 4
Efecto Adverso 5
…
F. Referencias bibliográficas de la literatura científica de respaldo
26. Citas de la literatura que sustente la solicitud en formato ISO690 (adjunte en
formato electrónico las publicaciones pertinentes sobre la utilidad terapéutica, eficacia,
seguridad y eficiencia que apoyen la solicitud).
a. Guías de práctica clínica
b. Metaanálisis
c. Revisiones sistemáticas
d. Estudios de eficacia comparada (ensayos clínicos)
e. Boletines farmacoterapéuticos
f. Otras referencias de interés para la solicitud.
G. Análisis del Comité de Farmacoterapia local:
27. Resuma en máximo 250 palabras de qué manera el medicamento solicitado
presenta ventajas con respecto de los existentes en el cuadro nacional de
medicamentos básicos para la indicación terapéutica propuesta en términos de:
a. Eficacia
b. Seguridad
c. Conveniencia
d. Costos
28. Otros antecedentes de interés que justifican su solicitud.
29. Conclusiones del Comité de Fármacoterapia. La calificación se asignará mediante
la aplicación de la tabla y el algoritmo respectivos (Anexo 6 Y 7).
Firman,
Presidente Comité de Farmacoterapia Secretario Comité de Farmacoterapia
Anexo III.
Ficha de recogida de datos
INTRODUCCIÓN DE LA ATORVASTATINA A LA LISTA DE MEDICAMENTOS
BÁSICOS Y SU INCIDENCIA EN LA DISMINUCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS EN
LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL HOSPITAL
MARTÍN ICAZA EN EL AÑO 2016.
Historia clínica:_________________ Sexo: _______ Edad: _________
Impresión diagnóstica: ____________________________________
Tratamiento:
Medicamento 1: __________ Grupo farmacológico: ____________ Posología:
_____________
Medicamento 2: __________ Grupo farmacológico: ____________ Posología:
_____________
Medicamento 3: __________ Grupo farmacológico: ____________ Posología:
_____________
Enfermedades asociadas:
Medicamento 1: __________ Grupo farmacológico: ____________ Posología:
_____________
Medicamento 2: __________ Grupo farmacológico: ____________ Posología:
_____________
Medicamento 3: __________ Grupo farmacológico: ____________ Posología:
_____________
Presencia de reacción adversa a medicamentos: Sí_____ No:_____
¿Cuáles? _______________________
Observaciones:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anexo IV.
Volume 21, Issue 4, August 2009, Pages 185–189
Eficacia y seguridad de asociar ezetimiba a dosis bajas de atorvastatina en la hipercolesterolemia asociada al tratamiento antirretroviral en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana
Rosario Palacios Muñoza,
Susana Puerta Fernándezb,
Ana Hidalgo Condeb,
Josefa Ruiz Moralesa,
Mercedes González Serranoa,
Manuel Márquez Soleroa,
Jesús Santos Gonzáleza, , Show more
Resumen
Estudio prospectivo, abierto, de pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con dislipemia asociada al tratamiento antirretroviral (TAR) para analizar la eficacia y la seguridad de la ezetimiba junto a dosis bajas de atorvastatina en pacientes que no alcanzan el objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) con atorvastatina. Se analizaron las modificaciones en el perfil lipídico, riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años (ecuación de Framingham), parámetros inmunovirológicos y concentraciones de creatincinasa y transaminasa glutámico pirúvica a las 24 semanas de añadir ezetimiba al tratamiento. Se incluyeron a 27 pacientes, 13 (48%) alcanzaron el objetivo de cLDL y hubo una reducción del colesterol total, cLDL y del porcentaje de pacientes con un RCV a 10 años > 10%. El recuento de linfocitos CD4 aumentó y todos mantuvieron la carga viral del VIH indetectable. No se observaron efectos adversos. El uso de ezetimiba junto a dosis bajas de atorvastatina es eficaz y seguro para el tratamiento de la hipercolesterolemia asociada al TAR.
Anexo V.
Rabdomiólisis y hepatotoxicidad grave por interacción entre ritonavir y
simvastatina. ¿Puede emplearse la estatina más coste-efectiva en todos los
pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana?
Carla Bastidaa, , , Maria Antonia Alsob, Juan Manuel Pericasb, EmiliLetangc, d, Montse
Tuseta,JosepMariaMirób
Resumen
Introducción
Una de las posibles etiologías de la rabdomiólisis son los fármacos, y entre ellos, las
estatinas. Especialmente simvastatina y lovastatina tienen un elevado metabolismo
hepático, por lo que están más sujetas a interacciones con otros fármacos que puedan
reducir su metabolismo y aumentar su toxicidad.
Pacientes y métodos
Se describe un caso clínico de una paciente infectada por el VIH en tratamiento
antirretroviral que desarrolló rabdomiólisis, insuficiencia renal y hepatotoxicidad grave
tras la sustitución de atorvastatina por simvastatina. Se revisan los casos descritos en
la literatura.
Resultados
La paciente requirió ingreso hospitalario y evolucionó favorablemente tras hidratación y
alcalinización de la orina, recuperando su estado basal. Existen 4 casos publicados, de
los cuales uno falleció.
Conclusiones
Las interacciones farmacológicas pueden aumentar el riesgo de rabdomiólisis por
estatinas. Para evaluarlas es necesario que los facultativos de todos los niveles
asistenciales conozcan todos los fármacos que reciben los pacientes y las
asociaciones contraindicadas.
Anexo VI.
Eficacia y tolerancia de la atorvastatina en el tratamiento de la dislipemia secundaria a tratamiento antirretroviral
Anna Soler a, Elisabet Deig a, Josep Guil a, Marisa Rodríguez-Martín a, Ana Guelar b, Enric Pedrol a, ⁎, [email protected]
Fundamento y objetivo
Conocer la utilidad clínica del tratamiento hipolipemiante con atorvastatina en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con hipercolesterolemia asociada al tratamiento antirretroviral, así como su tolerabilidad.
Pacientes y método
Estudio observacional, prospectivo y no controlado que incluye a pacientes infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral que presentan dislipemia secundaria con criterios de tratamiento médico según el NationalCholesterolEducationProgram Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III). La intervención terapéutica realizada fue atorvastatina a dosis de 10 mg/día y medidas higiénico-dietéticas. Si a los 3 meses de tratamiento no se alcanzaba los objetivos terapéuticos, se aumentaba la dosis de atorvastatina a 20 mg/día. Se realizó un seguimiento clínico y analítico durante 6 meses.
Resultados
Se incluyó a 32 pacientes. En 5 casos se precisó aumentar la dosis de 10 a 20 mg de atorvastatina al día. En un 62% de los casos se consiguió el objetivo terapéutico con buena tolerancia clínica. Se observó un efecto adverso que obligó a retirar el fármaco.
Conclusión
En este estudio, la atorvastatina ha resultado ser eficaz y bien tolerada para el tratamiento de la dislipemia en la población infectada por el VIH+.
![10.50 CARMEN HIDALGO.ppt [Modo de compatibilidad] · hiperlipidemia en tratamiento con Bisoprolol, Metformina, sintrom, y Atorvastatina. • Acude a urgencias por un síndrome febril](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/5cce2ef488c9935d128c2755/1050-carmen-modo-de-compatibilidad-hiperlipidemia-en-tratamiento-con-bisoprolol.jpg)
