UNIVERSIDAD VERACRUZANA SECRETARIA DE SALUD SERVICIOS DE...

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

UNIVERSIDAD VERACRUZANAS E C R E T A R IA D E S A L U D

U nivers idad V eracruzana* HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE

VERACRUZ

SUBDIRECCIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN

"A pego a G uía d e p rá c tic a c lín ic a en p ac ien tes

con rup tura p rem atu ra d e m em b ran a en

p retérm in o ”

Para obtener el título de especialista en: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PresentaDR. ERIC NAVARRETE GUZMAN

Director de tesisDR. RAFAEL DARIO ZAVALETA GARCIA

Director MetodológicoDRA. M.EN C. MARIA ESTRELLA FLORES COLLINS

TÍTULO

HOSPITAL DE ALTA ESPEOAUOAD DEVERACRUZ

Veracruz, Ver. Marzo 2014.

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD

DE VERACRUZJEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN

AUTORIZACIÓN DE TESIS DE ESPECIALIDAD

TITULO DE LA INVESTIGACIÓN: “A p eg o a Guía de práctica clínica en pacientes con ruptura prematura de membrana en pretérmino:

NOMBRE DEL INVESTIGADOR:

NOMBRE DEL JEFE DEL DEPERTAMENTO DE INVESTIGACION

FlDR. VERONICA MONTES MARTINEZ




AUTORIZACIÓN DE TESIS DE ESPECIALIDAD

TITULO DE LA INVESTIGACIÓN: “A pego a Guía de práctica clínica en pacientes con ruptura prematura de membrana en pretérmino:

NOMBRE DEL INVESTIGADOR:

DR. ERIC NAVARRETE GUZMAN

NOMBRE DEL DIRECTOR DEL PROYECTO:

DR. DARIO ZAVALETA GARCIA

NOMBRE DEL DIRECTOR METODOLÓGICO:

M. EN C. MARÍA ESTRELLA FLORES COLLINS

NOMBRE DEL JEFE DE SERVICIO

DR. AVELINO GUARDADO SANCHEZ




H. V eracruz, V er, a 0 4 de M A R Z O

DR. Parió Zavaleta G arda

M e perm ito solicitar a usted la A sesoría y Dirección del trabajo d e investigación que deseo

abordar, m ism a q ue servirá de base para la preparación de mi T es is R ecepcional, adem ás de

ser requisito indispensable para la titulación com o m edico especialista en G inecolog ía y

Obstetricia

Titulo del Proyecto"A p eg o a Guía de práctica clínica en pacientes con ruptnra prematura de membrana en prétérmino:

P or lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte nuestra petición con el fin de d ar inicio y

presentarla en los tiem pos estab lecidos. A gradeciendo de an tem an o su atención y apoyo para la

realización d e este T rabajo .

ATENTAMENTE




H. V eracru z , V er, a 0 4 d e M A R Z O del año 2013

M en C M aría Estrella Flores Collins_________________

A S U N T O : Dirección de T es is d e Posgrado

M e perm ito solicitar a usted la A sesoría y Dirección del trabajo de investigación q ue deseo

abordar, m ism a que servirá d e base para la preparación de mi Tesis R ecepcional, a d em ás de

ser requisito indispensable para la titulación com o m édico especialista en G inecolog ía y

O bstetricia

Titulo del Proyecto: “Apego a Guía de práctica clínica en pacientes con ruptura prematura de membrana en pretérmino:

Por lo antes expuesto , si no tiene inconveniente, acepte nuestra petición con el fin de d ar inicio y

presentarla en los tiem pos establecidos. A gradeciendo de antem ano su atención y apoyo para la

realización d e este Trabajo .

ATENTAMENTE

“ A pego a G uía de p rá c tic a c lín ic a en p a c ie n te s con rup tura

p rem atu ra d e m em b ran a en p re té rm in o

Autores: Dr. Eric Navarrete Guzmán, Dr. Rafael Darío Zavaleta García. Dra María Estrella Collins, Dra. Verónica Montes Martínez

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

La ruptura prematura de membranas pretérmino es una entidad que representa un factor de riesgo

para complicaciones materno fetales. Actualmente la guía de “Práctica clínica para el diagnostico y

tratamiento de la ruptura prematura de membranas en pretérmino” nos sugiere recomendaciones para el

manejo de forma integral de quienes cursan con esta patología, sin embargo, el no contar con estudios

que determinen el apego a la misma nos deja una incógnita en cuanto a su eficacia con nuestra población.

OBJETIVO

Determinar la asociación de complicaciones materno fetales en las pacientes con ruptura prematura

de membranas sin cumplimiento de la “Gula de práctica clínica para diagnostico y tratamiento de la ruptura

prematura de membrana en pretermino"

MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo transversal, observacional y analítico. Las unidades de estudio fueron

obtenidas del área de ginecología y obstetricia del Hospital de alta especialidad en Veracruz. Se realizó

una revisión de expedientes clínicos de aquellos pacientes que cursaron con ruptura prematura de

membranas pretérmino y se obtuvieron los datos requeridos de cada paciente. El muestreo se realizó por

conveniencia.

RESULTADOS

Se realizo una revisión a expedientes de 100 pacientes, quienes cumplieron con los criterios de

selección. La edad promedio del grupo de estudio fue de 24.9 desviación estándar (DE) ±6.1 años, la

mediana de la terminación de embarazo fue de 35.5 SDG con rango de 36 - 28 SDG tanto por FUM como

por USG, el periodo de latencia del embarazo fue de 17.7 (DE±10.2) horas

El cumplimiento de la “Gula de práctica clínica para diagnostico y tratamiento de la ruptura

prematura de membrana en pretérmino” no se llevo a cabo al 100% en ninguno de los casos, se estableció

el cumplimiento de la norma con una mediana de 76% con un rango del 51% al 85%.

CONCLUSIONES

Se tiene un apego regular a la “Guía de práctica clínica para diagnostico y tratamiento de la

ruptura prematura de membrana en pretérmino”

PALABRAS CLAVES.

Gula de práctica clínica, ruptura, prematura, membranas, pretérmino, apego.

“ A pego a G uía d e p rá c tic a c lín ic a en p a c ie n te s con ruptura

p rem atu ra de m em b ran a en p re té rm in o ”Autores: Dr. Eric Navarrete Guzmán, Dr. Rafael Darío Zavaleta G arda. Dra María Estrella Collins, Dra. Verónica Montes Martínez

ABSTRACT

INTRODUCTION

Prematura ruptura of membranes, preterm labor ¡s an entity that represents a risk factor for

complications maternal fetal. Currently the guide of "clinical practice for the diagnosis and treatment of

prematura ruptura of membranes in preterm" suggests recommendations for comprehensive handling of

those who present wlth thls dlsease, however, do not rely on studles that determine the adherence to the

same unknown leaves us in terms of its effectiveness with our population.

OBJECTIVE

Determine the Association of fetal maternal complications in patients with prematura ruptura of

membranes without fulfilment of the "clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of prematura

ruptura of membrane in preterm"

METHODS

It is a retrospective cross-sectional and observational and analytical. The units of study were

obtained from the area of gynecology and obstetrics at the Hospital of high specialization in Veracruz. W e

conducted a review of clinical records of patients who attended with prematura ruptura of membranes,

preterm labor and obtained the required data of each patient. Sampling is carried out for convenience.

RESULTS

A review to records of 100 patients who met the entena of selection was conducted. The age average of the study

group was 24.9 standard deviation (SD) ±6. 1 years, the median of the termination of pregnaney was 35.5 SDG with

range of 36 - 28 by FUM SDG as USG, the lateney of the pregnaney period was 17.7 (DE±10. 2) hours

Compliance of the "clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of premature ruptura of membrane in preterm'' not took out 100% in any of the cases, the compliance with a median of 76% with a range ffom 51 % to 85% was established.

CONCLUSIONSIt has a regular attachment to the "clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of prematura ruptura of membrane in preterm"

KEYWORDS.Guide clinical practice, premature ruptura o f membranes, preterm labor, attachment.

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

La ruptura p rem atura d e m em brana (R P M ) se define com o la ruptura d e las m em b ran as

ovulares, d espués d e las 21 sem an as d e ed ad gestacional y hasta una hora an tes del

inicio del trabajo d e parto. La ruptura prem atura d e m em branas preterm ino (R P M P ) se

p u ed e defin ir com o ruptura esp on tan ea d e m em branas fe ta les que se p resen ta an tes de

cum plir 3 7 S D G d e gestación y an tes del inicio d e trabajo d e parto .(1,2)

El C o leg io M exicano d e E specialistas en G inecología y Obstetricia defina la ruptura

p rem atu ra d e m em branas (R P M ) com o la solución de continuidad d e las m em b ran as

corioam nioticas que se p resenta an tes del inicio del trabajo de parto, y ocurre en e l 1 0%

d e las gestaciones. La ruptura prem atura d e m em branas pretérm ino (R P M P ) e s aq ue lla

qu e s e presenta an tes d e las 3 7 sem an as de gestación. S e clasifica en reviab le , rem oto

del térm ino y cerca del térm ino .(3)

E xisten sub-clasificaciones d e la ruptura prem atura d e m em branas fe ta les pretérm ino:

a ) ruptura prem atura d e m em branas fetales pretérm ino “previab le” (m en o s d e 2 3

s e m an as en p a íses desarro llados), ruptura prem atura de m em branas fe ta les pretérm ino

“lejos del térm ino” (desde la viabilidad hasta aproxim adam ente 3 2 s e m a n a s de

gestac ión), ruptura prem atura de m em branas fe ta les pretérm ino “cerca al té rm in o ”

(ap ro x im adam ente 3 2 -3 6 sem an as de gestación).

b) La ruptura prem atura d e m em b ran a se denom ina prolongada cu and o tie n e una

duración d e 2 4 horas a una sem an a hasta el m om ento d e nacim iento y se llam a m uy

pro longada cuando supera una sem ana.

El periodo latencia se refiere al tiem po qu e transcurre en tre la ruptura y la term inación

del e m b arazo . A sí, e l periodo d e latencia y la edad gestacional determ inan e l pronóstico

y co nsecu en tem en te e l m anejo d e la en ferm edad d e acuerdo a la posibilidad o no de

4

term inación del em b arazo , ya q u e el tiem po d e latencia es d irec tam en te proporcional al

riesgo d e infección fe ta l0,4>

El parto prem aturo es resultado la rotura prem atura d e m em b ran as en 3 0 % d e los casos;

A p rox im ad am en te en tre 8 y 10 % d e todos los em b arazo s a térm ino tienen ruptura

prem atura de m em branas . Si el trabajo d e parto no es inducido, 6 0 a 7 0 % d e estos

com ienzan trabajo d e parto esp o n tán eam en te en un periodo d e 2 4 h y cerca del 9 5 % lo

hará en un periodo no m ayo r a 7 2 h. La R P M P ocurre ap ro x im ad am en te en tre un 1 y

3 % del total d e m ujeres e m b arazad as , ad em ás , se en cuen tra aso c iad a con

ap ro x im ad am en te 3 0 a 4 0 % d e partos pretérm ino, por es ta razón, podría considerarse

com o el p rob lem a obstétrico de la actualidad debido a qu e e s ta reportado q u e e l 8 5 %

d e la m orbim ortalidad fe ta l es resultado d e la p rem atu rez *4,5’

El riesgo d e R P M en pacien tes a las que se les realiza am niocentes is en el segundo

trim estre e s del 1 .2 % y el riesgo atribuible d e pérd ida del e m b a ra zo e s d e l 0 .6 % ,

cualqu iera d e estos factores p u ed e es tar asociado con R P M P , sin em bargo , en m uchos

d e los casos, p u ed e ocurrir sin ningún facto r d e riesgo identificable. E n m uchas

ocasiones, la cau sa fundam enta l d e la R P M es desconocida.*3’

ANTECEDENTES

Las m em b ran as ovulares (corion y am nios) delim itan la cavidad am niótica,

encontrándose en íntim o contacto a partir d e las 1 5 -1 6 s e m an as del desarro llo

em brionario , obliterando la cavidad coriónica o celom a extraem brionario (2 ). Las

m em b ran as se encuen tran estructuradas por diversos tipos ce lu lares y m atriz

extrace lu lar, cum pliendo una d iversidad d e funciones en tre las q u e destacan: s ín tesis y

secreción d e m oléculas, recepción de señ a les horm onales m aterno y fe ta les ,

participando en el inicio del parto , hom eostasis y m etabo lism o del líquido am niótico,

protección fren te a infecciones, perm ite el ad ecuad o desarro llo p u lm o n ar y de

ex trem id ad es fe ta les , p reservando su tem pera tura y d e protección a n te traum atism os

abdom ina les m aternos.*4,6’

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La estructura d e la m em brana ovular com prende el am nios y el corion que se detalla a

continuación: El am nios se encuen tra fo rm ado por cinco capas, la m ás interna, en

contacto con el líquido am niótico, corresponde al epitelio, com puesto d e célu las cúbicas

no ciliadas, q u e descansa sobre una lám ina basal, com puesta de co lágeno tipo III, IV , V ,

lam inina, n idógeno y fibronectina. La cap a com pacta , ad yacen te a la lám ina basal fo rm a

la principal estructura fibrosa, gracias a su contenido de co lágeno tipo I, III, V y V I lo que

le confiere su integridad m ecán ica . La cap a fibroblástica, celu lar, fo rm ad a ad e m á s por

m acrófagos, p resenta una m atriz de tejido conectivo laxo. La cap a in term edia

(esponjosa) se ubica en tre el am nios y corion, fo rm ada por proteoglicanos y

glicoproteínas, ad em ás d e co lágeno tipo lll.<4,6)

El corion se encuen tra fo rm ado por tres capas: cap a reticular, lim itante con la capa

esponjosa del am nios, fo rm ada por célu las fusiform es (estre lladas), co lágeno tipos I, III,

IV , V , V I y proteoglicanos; m em b ran a basal, com puesta de co lágeno tipo IV , lam in ina y

fibronectina, capa trofoblástica fo rm ada por célu las redondas y poligonales, las qu e al

acercarse a la decidua, am p lían su d istancia intercelular. Esto lo podem os resum ir en la

tab la 1(4|6)

Tabla I

ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN DE LAS MEMBRANAS OVULARES Y ACTIVIDAD DE METALOPROTEINASAS DE MATRIZ (MMP) E INHIBIDORES TISULARES DE LAS

METALOPROTEINASAS (TIMP)‘

Capa Composición de la matriz extracelular MMP o TIMP

Amnios

EpitelioMembrana basal Capa compacta Capa fibroblástica Capa esponjosa

Colágeno tipo III, IV, V; laminina, fibronectina, nidógeno Colágeno tipo I, III. V: VI; fibronectina Colágeno tipo I, III, VI; laminina, fibronectina, nidógeno Colágeno tipo I, III, IV; proteoglicanos

MMP-1, MMP-2, MMP-9

MMP-1, MMP-9. TIMP-1

CorionCapa reticular Membrana basal Trofoblasto

Colágeno tipo l, III, IV V, VI; proteoglicanos Colágeno tipo IV; fibronectina, laminina

TMMP-9

‘Adaptado de Pany S, Strawss JF (5).

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La causa de la ruptura prem atura d e m em b ran as es incierta, m uchos autores señalan

com o prim era causa a la infección, otros factores d e riesgo p ara el desarrollo d e R P M

son el bajo nivel socioeconóm ico, bajo peso m aterno , parto prem aturo previo,

m etrorrag ia del 2d o y 3 e r trim estres, polihidram nios, e m b a ra zo gem elar, en tre o tras. La

ruptura prem atura d e m em b ran as e s un fen ó m en o m ultifactorial. Los principales factores

d e riesgo descritos en la literatura s e p resentan a co n tin u ac ió n (1):

• Bajo nivel socio económ ico

• Bajo peso m aterno

• Parto prem aturo

• C onsum o d e cigarrillo

• M etro rrag ia d e l segundo y te rce r trim estre

• In fecciones cérv ico-vaginales y vaginosis

• Polih idroam nios

• E m b arazo g e m e la r

• M a lfo rm aciones y tum ores uterinos

• C on izac ión previa

• E m b a ra zo con D IU y

• C ond iciones idiopáticas.

La R P M se considera q u e tien e un origen m ultifactorial, y a q u e puede te n e r en una

m ism a p acien te uno o m ás procesos fisiopato lógicos.(c) sin em bargo , la infección

coriodecidual o inflam ación parecen te n e r un p apel im portante. La infección por

estreptococos del grupo B y la vaginosis b acteriana se han asociado a R P M P . A d e m á s

del e fecto proteolítico de las bacterias, ex is te un e fec to inflam atorio pronunciado en

respuesta a la infección. La infección se ha d em o strad o por cultivos positivos d e líquido

am niótico y corioam niotis h istológica. S e considera qu e la infección intrauterina resulta

de la co lonización ascen d en te del tracto genital, o cas ionado activación d e los neutrofilos

y m acrófagos con producción d e citoquinas, q u e p ro m u eve la producción d e p ro teasas,

prostaglandinas, m eta lopro teasas, apoptosis y debilitam iento d e las m em b ran as .(3,6)

7

La patogen ia d e la R P M P tam b ién se re laciona con el aum ento d e la apoptosis d e los

com ponentes ce lu lares d e las m em b ran as fe ta les as í com o el increm ento d e las

proteasas espec íficás en las m em b ran as y e l líquido am niótico. G ran parte de la fu e rza

tensil de las m em b ran as fe ta les es provista por la m atriz extrace lu lar en el interior del

am nio . Las co lág en as am nió ticas intersticiales, sobre todo el tipo I y tipo II, se producen

d e célu las m esen q uim ato sas y constituyen el com ponente estructural m ás im portante

para su fo rta leza . La fam ilia d e en z im as m etaloproteinasas (M P N ) es tá incluida en el

rem odelado d e la tisular norm a y principalm ente en la fragm entación d e co lágenas. Los

m iem bros M P N -2 , M P N -3 y M P N -9 d e e sa fam ilia se encuentra en m ayor concentración

en el líquido am niótico d e e m b a ra z a d a s /2,4,6*

La actividad d e la M P N es regu lada por inhibidores tisulares de m eta loprote inasas d e la

m atriz las cuales se encuen tran en m en o r cantidad en m ujeres con R P M P . T a m b ié n en

estos pacientes s e ha observado au m en to de fragm entación d e co lágena y m ayo r grado

de m uerte celu lar co m parado con un am nios d e té rm in o .<2,4,6)

Los m arcadores de la apoptosis están aum entados en las m em branas d e pacientes con

R P M P en com paración con los em b arazo s d e térm ino. Los estudios in vitro han

dem ostrado que la apoptosis qu izá sea regulada por endotoxinas bacterianas, IL 1 y

F N T alfa. En conjunto e s a s observaciones sugiere que m uchos casos d e R P M P son

productos d e la activación d e la fragm entación d e co lágena y la m uerte celu lar q u e lleva

al debilitam iento del a m n io s .<2,4,6)

S e han hecho estudio p ara p rec isar la incidencia de R P M P inducida por infección, los

resultados nos indica qu e la p resencia d e infección es un factor q u e prom ueve estos

casos; a partir d e esto , s e ha de term inado el tratam iento antibiótico profiláctico en la

prevención de R P M P , en infecciones d e la porción inferior de ap ara to genital, e

in fecciones asin tom áticas en g e n e r a l.(2,4,6)

D entro d e los factores d e riesgo para R P M se encuentran infecciones d e transm isión

sexual, in fecciones urinarias, índice d e m asa corporal bajo, tabaquism o, parto

8

pretérm ino previo, distensión uterina por polihidram nios o em b a ra zo m últip le, nivel de

evidencia socioeconóm ico bajo, conización cervical, cerc la je cervical, am niocentesis ,

defic iencias nutricidnales de cobre y ác ido ascórbico, y sangrando vaginal del segundo o

te rc e r trim estre del e m b a ra z o .(3,4,6)

Los riesgos m ás im portantes p ara el feto con R P M P son las com plicaciones d e la

prem aturidad. El s índrom e d e dificultad respiratoria (S D R ) e s la com plicación m ás seria

en todas las ed a d e s g estac ionales an tes del térm ino. La enterocolitis necro zan te (E N C ),

hem orrag ia in traventricu lar (H IV ) y sepsis son poco com unes en la R P M P cerca del

térm ino. La sepsis perinatal es 2 veces m ás com ún en la R P M P , en com paración con los

recién nacidos pretérm ino, d espu és del parto con m em branas in tac tas .®

La R P M P y la in flam ación intrauterina han sido asociadas a d año neurológico fe ta l y con

posibilidad d e d año a la sustancia b lanca cerebral. S e ha reportado m ayor incidencia d e

hem orrag ia intraventricular, leucom alac ia periventricular, d isp lasia broncopulm onar,

parálisis cerebra l y m uerte neonata l en fe tos expuestos a infección in trauterina. S e

considera qu e ex is te una relación en tre la infección subclín ica in traam niótica y estas

com plicaciones n eon ata les graves, ya q u e estudios rea lizados en hum anos y an im ales

sugieren una asociación en tre las concentraciones e le vad as d e citoquinas

proinflam atorias en el líquido am niótico incluyendo la interleucina 1 ,6 y estas

com plicaciones n e o n a ta le s /1,3*

A sim ism o, se ha reportado que el s índrom e d e respuesta fe ta l inflam atoria rep resen ta un

estad o d e respuesta fe ta l aguda s im ilar a l que ocurre en el es tad o d e choque séptico del

adulto . La interleucina 6 > 11 pg/m l en sangre fetal to m ad a por cordocentesis es el

e lem en to principal para el d iagnóstico d e d icho s ín d ro m e .(1,3)

E l riesgo d e infección s e e leva con dism inución d e la edad gestacional al m om ento d e la

R P M y con el tiem p o d e duración d e la latencia. La corioam nioitis se presen ta del 13 a

6 0 % en pacien tes con R P M P rem ota del térm ino, y la endom etritis posparto com plica del

2 al 1 3% d e estos em b arazo s . El riesgo d e sepsis m aterna es del 0 .8 % y d e m uerte d e

9

0 .1 4 % . El riesgo de m uerte fe ta l es del 1 -2% en la R P M P rem ota del térm ino y es tá

re lac ionada con infección y com prom iso del cordón u m b ilic a l/1,3,7)

La prueba diagnóstica q u e m as q u e s e utilizan a n te es ta pato logía e s la clín ica, en

donde la pacien te refiere pérd ida d e líquido por genita les externos, d eb iendo

in terrogarse sobre la fecha, hora y fo rm a d e inicio, color (transparen te , o palescen te ,

verdoso claro, verdoso oscuro, serohem atico), o lor (hipoclorito d e sodio), y cantidad del

m ism o. S e d eb e hacer d iagnóstico d iferencial con leucorrea, incontinencia urinaria,

elim inación del tapón m ucoso, ruptura d e quiste vaginal, h idrorrea decidual o ruptura de

bolsa am niocoria l.(1,3)

Si no existe líquido en fornix posterior vaginal, la pac ien te p u ed e s e r reexam in ada

algunas horas después d e reposo en posición supina para perm itir la acum ulac ión d e

líquido en el fondo de saco posterior vaginal. El ultrasonido es un auxiliar en el estudio

d e estas pacientes y p u ed e ayu dar a confirm ar el diagnóstico d e R P M , recordando que

el oligohidram nios p u ed e s e r debido a otras causas com o an om alías fe ta les del tracto

urinario o restricción severa del crecim iento intrauterino. La v isualización de líquido

am niótico norm al no d escarta el d iagnóstico d e R P M .<3)\

La cristalografía tiene una sensibilidad del 9 6 % . Los falsos negativos (5 -1 0 % ) pu ed en

ocurrir por contam inación d e sangre, m oco cervical, sem en o huellas d ig ita les en la

lam inilla. La prueba d e la n itrazina consiste en eva lu ar el pH d e las pared es vag in a les o

fondo d e saco posterior. El pH vaginal es 4 .5 -6 .0 m ientras el del líquido am nió tico es tá

en tre 7 .1 -7 .3 . La sensibilidad de esta prueba es del 9 3 % , au nq u e contam inan tes

presentes en vagina com o sangre, líquido sem inal, vaginosis bacteriana, tricom oniasis y

antisépticos alcalinos pueden producir resultados falsos positivos d e la n itrazina (1 -1 7 % ).

R esultados falsos negativos (1 0 % ) pueden ocurrir con salida pro longada d e líquido

am niótico, ocasionado qu e exista una cantidad residual m ínim a en v a g in a .<3)

10

S e han descrito otras pruebas para la R P M com o la fibronectlna fe ta l y la a lfa

m icroglobulina-1 p lacentaria en secreción cérvicovaginal, con una sensibilidad del 9 4 y

9 8 .9 % , especific idad del 9 7 y 1 0 0 % , re s p e c tiv a m e n te .<3)

N o se recom ienda rea lizar tacto vaginal si no hay d inám ica uterina com patib le con

trabajo d e parto, pero si la realización d e especu loscop ía, la cual se rea liza rá con previo

iavado perineal, con líquido aséptico , utilizando espécu lo estéril. S e v isua lizara el cérvix,

tratando de constatar si fluye líquido am niótico en fo rm a esp o n tán ea . E n caso d e que

esto fu era negativo , se rea lizará la m an iobra d e ta rn ie r o com presión d e fondo u te r in o .<1)

C on la m icroscopía se pu ed e observar el cloruro d e sodio p resen te en el líquido

am niótico, qu e cristaliza en fo rm a d e hoja de he lécho al secarse . S e d e b e e x tra e r líquido

am niótico d e la cav idad vaginal, haciendo un extend ido del m ism o en un porta objeto,

s e c a r al a ire , y o b servar en el m icroscopio, la p resencia d e d icha cristalización. T a m b ién

al co lorear con sulfato d e azu l d e nilo el líquido am niótico las célu las lipidicas s e tiñen d e

color naran ja . E stos m étodos perm iten d iagnosticar la p resenc ia d e líquido am niótico . El

pH ácido vag inal (ph norm al de la vag ina) cam b ia a la a lcalin idad por la p resencia de

líquido am niótico. Esto h ace v irar el papel ind icador (p ap e l d e n itrazina) porque d e pH

ácido pasa a te n e r pH alcalino. C on la eco gra fía observam os una dism inución

im portante del vo lum en d e líquido am niótico asociado a la re fe renc ia d e pérd ida del

m ism o por parte d e la m adre . 1 O tras p ruebas qu e s e es tán utilizando son la

concentración d e creatin ina en fluido vaginal m ayo r d e 0 ,1 m g/dL , tam b ién las

concentraciones d e horm ona B -horm ona gonadotrop ina 1 7 ,1 0 m U I/m L constituyen un

m étodo confiable p ara e l d iagnóstico d e ruptura p rem atu ra d e m e m b ra n a s .(1)

La revisión d e la literatura, refiere el m an e jo d e la p ac ien te cualqu iera q u e s e a su ed ad

gestacional, bajo las s igu ientes recom endaciones:

S e sugiere in ternar a la pacien te, d eberá rea lizar reposo absolu to en c am a , h ig iene con

s e rea lizará con antisépticos, cad a 6 horas, rea liza un control m aterno q u e incluya los

signos vita les, esp ec ia lm en te pulso y tem p era tu ra , contro lar la d in ám ica uterina c a d a 3

horas en un período d e 10 m inutos y observar las carac terís ticas d e la h idrorrea. C on

íi

respecto a l control fe ta l s e auscultarán los latidos fe ta les , se rea lizará m onitoreo

d iariam ente y cada 7 2 horas card iotocografía a partir d e las 3 2 s e m a n a s .<1,8>

La adm inistración de antibióticos luego d e una R P M prolonga el tiem po d e latencia hasta

el parto y una reducción en los principales m arcadores d e m orbilidad neonatal. La

com binación d e am oxicilina + ácido clavulánico d eb ería evitarse en m ujeres que

presentan riesgo d e parto prem aturo debido al m ayor riesgo de enterocolitis necro tizante

neonatal. A partir de la ev idencia d isponible, la eritrom icina parecería ser una m ejor

opción. La revisión halló qu e los antibióticos habituales para la R P M a térm ino reducen

el riesgo d e infección en la m u jer e m b a ra z a d a .(1,9,10)

La conducta y el tra tam ien to tam bién d ependen d e la ed ad gestacional (g rado de

m ad u rez y desarrollo fetal): en em b arazo s d e igual o m enos d e 3 4 sem an as se rea lizará

útero inhibición (b loqueantes calcicos). La m aduración pulm onar fe ta l d epen d e d e la

adm inistración de corticoides. N o se rea lizan m as repliques sem an a les porque tienen los

m ism os resultados qu e con un único ciclo único, y ad e m á s se asociaron con un riesgo

aum entado de corioam nionitis. En em b a ra zo d e igual o m ayor a d e 3 5 sem an as si no se

produce el d esencad en am ien to espontáneo del trabajo d e parto en 2 4 horas se

com ienza d irectam ente con la inducción con oxitocina in m ed iatam ente por el riesgo de

in fecciones m aternas y neonata les . S e d e b e interrum pir la gestación sin te n e r en cuenta

la edad gestacional cuando presenta corioam nionitis, m alform ación fe ta l incom patible

con la vida, procidencia del cordón y m uerte fetal. La am nioinfusión transcervical

intraparto reduce el núm ero de in tervenciones necesarias, y m ejora los valores de

g asom etría neonatal sin a u m e n ta r la m orbilidad m aterna o fetal. S i bien, es te estudio no

detecta beneficio es tad ís ticam en te no d escarta algún posible b e n e fic io .(1)

D eb em o s m encionar qu e la m eta d e la aplicación de antibióticos después d e la R P M P

es increm entar e l periodo d e latencia con la finalidad d e dism inuir las probables

com plicaciones de un parto prem aturo , sin em bargo , com o ya m encionam os la

prolongación del em b a ra zo m a s allá d e 3 4 sem an as d e gestación increm enta el riesgo

d e corioam nio itis .(11>

12

R ecordando qu e la R P M cerca d e l térm ino e s cuando s e p resenta de las 3 2 a 36

sem an as d e gestac ión , e l principal riesgo p ara el n eonato en es te caso, consiste en que

es m ás la infección q u e las com plicaciones d e la prem aturidad. El nacim iento expedito

d e un producto no in fectado y sin asfixia se aso c ia a un m ejo r pronóstico, con e levad a

posibilidad d e superv ivencia y ba jo riesgo d e m orbilidad severa . En genera l, la

supervivencia neonata l e s a lta y las secu e las son poco com unes d espués d e las 32

sem an as d e g e s ta c ió n .(3)

S e d eb e ev ita r el tacto vag ina l, ya q u e proporciona inform ación m ín im a ad icional a la

especuloscopia e increm enta e l riesgo d e infección as c e n d e n te intrauterina, acortando el

periodo de latencia y e levan d o el riesgo d e corioam niotis e infección n e o n a ta l.(1 ,3 ,5 ) S e

ha descrito qu e el tacto vag ina l e le v a é l riesgo d e infección neonata l hasta 3 veces si el

parto no ocurre en las s igu ien tes 2 4 horas y la d ism inuye el periodo d e latencia hasta 9

d ía s .<3)

N o es reco m en d ab le e l m an e jo conservador en e m b a ra zo s m ayores d e 3 4 s e m a n a s d e

gestación. La R P M P s e p resen ta en e l 3 % d e los em b a ra zo s y e s responsable d e una

te rcera parte d e los nacim ientos pretérm ino. Es una cau sa im portante de

m orbim ortalidad m ate rn a y se le ha re lac ionado hasta con un 10 % de la m ortalidad

perinatal. La frecuenc ia y severidad d e las com plicac iones neonata les despu és d e la

R P M P varían d e acu erd o a la ed ad gestac ional. Existe , ad em ás, riesgo de

corioam nioitis, d esprend im ien to prem aturo d e p lacen ta norm oinserta (D P P N I) (4 -1 2 % ), y

com presión del cordón um bilical deb ido al o ligo h id ram nio s .<3)

A p esar d e la g ran cantidad d e inform ación e n la literatura m édica , existe una gran

controversia y d ivergencia d e op in iones en e l m a n e jo d e es tas pacientes , por lo q u e es ta

revisión p re ten d e s e r una g u ía y co n tes tar las preguntas m ás im portantes concernientes

al m anejo d e la R P M P d e acu erd o a la ev idenc ia científica actual en la lite ra tu ra .(3)

13

E n M éxico, existen G u ía s d e P ráctica C lín ica, las cuales son un conjunto de ev idencias

g en erad as p ara o b ten er ev idencia en el m anejo d e a lgunas situaciones m édicas

espec íficas in tegrando 2 6 recom edaciones las cuales se sugieren seguir y se m encionan

a continuación*12’:

1. El diagnóstico se d eb e e fec tu ar m ed ian te la historia clínica y observación d e sa lida de

líquido am niótico por el canal cervical con especuloscopia.

2 . La cristalografía y n itrazina son p ruebas útiles para confirm ar el d iagnóstico S e d eben

ev ita r tactos vag ina les cuando se sospecha ruptura prem atura d e m em branas.

3 . Las pacientes en m an e jo conservador con ruptura prem atura de m em b ran as rem ota

del térm ino, con ad ecuad o tratam iento , el 5 0 a 6 0 % nacerá en la p rim era s e m a n a

despu és d e la ruptura d e m em branas. El 7 0 a 7 5 % tendrá su parto en dos sem an as , y el

8 0 a 8 5 % en los 2 8 d ías s igu ientes a la ruptura prem atura d e m em branas .

4 . Las pacientes con ruptura prem atura de m em branas en tre la viabilidad fe ta l y an tes d e

las 3 2 sem an as , d eben m an e ja rse en form a expectante si no existen contraind icaciones

m aternas o fe ta les .

5. S e d eb e e fec tu ar ultrasonido. S e d eben obtener cultivos cervicales para C hlam yd ia

trachom atis y N eisseria gonorrñoeae. A s í com o cultivos para estreptococo del g ru p o B,

si no han sido tom ados en las últim as 6 sem anas. S e d eb e determ inar la necesidad d e

d a r tratam iento profiláctico ¡ntraparto para estreptococo grupo B.

6 . S e d eb e d ocum entar el b ienestar fe ta l y realizar la vigilancia m aterno-fe ta l diaria.

7 . Las pacientes en trabajo d e parto con evidencia de corioam nioitis, com prom iso fe ta l,

m u erte fetal, D P P -N I > 3 4 s em an as d e gestación requieren nacim iento ¡nm ed iato .1 -5

14

8 . La pac ien te d e b e rá p erm an ecer hospita lizada en reposo y no se rea lizarán tactos

vag ina les a m en o s q u e e s té en trabajo d e parto.

9. S e in iciará an tib ioticoterap ia y un curso único de estero ides. S e d e b e e fec tu ar

vigilancia m a te rn a y fe ta l diaria.

10. En p ac ien tes en tre 3 2 y 3 3 sem an as d e gestación con ruptura prem atura de

m em b ran as , se d e b e indicar la interrupción del em b arazo si se docum enta m ad u rez

pulm onar fe ta l.

11. S e reco m iend a la interrupción del e m b arazo cuando la ruptura prem atura d e

m em b ran as ocurre despu és d e las 3 4 sem an as d e gestación.

12. N o se ha dem o strad o au m en to d e la prolongación del e m b a ra zo o dism inución d e la

m orbim ortalidad n eon ata l con el uso d e los tocolíticos en pacien tes con ruptura

p rem atu ra d e m em b ran as , por lo qu e no se recom ienda su uso rutinario.

13. En la ac tua lidad , no se recom iendan cursos m últiples d e estero ides an ten a ta les , ya

q u e ex is te ev id en c ia en an im a les d e que se asocian con m enor peso cereb ra l y

hepático, a lte rac io n es en la conducta sexual y concentraciones de neurotransm isores.

En hum anos se ha reportado m ayo r incidencia d e R C IU y m uerte neonata l en fe tos < 2 8

s e m a n a s d e gestac ión sin dem ostrarse ningún beneficio neonatal, en com parac ión con

un curso único.

14. En e m b a ra zo s m en o res a 3 2 s e m an as d e gestación d e b e adm in istrarse un curso

único de es te ro ides an ten a ta les para reducir el riesgo d e s índrom e d e dificultad

respiratoria, h em o rrag ia intraventricular, enterocolitis necrozante y m ortalidad perinatal,

sin q u e se re lac io n e con increm ento del riesgo de infección m aterna.

15

15. La eficacia de los esfero ides en tre las 32 y 3 3 s em an as d e gestac ión es poco clara,

pero el tratam iento puede ser benéfico , particularm ente si no ex is te m a d u re z pu lm onar

fetal.

16. Un curso d e 4 8 horas d e antibióticos in travenosos con am picilina y eritrom icina,

seguido d e cinco d ías con am oxicilina y eritrom icina es tá reco m en d ado du ran te el

m anejo conservador d e la ruptura prem atura d e m em b ran as pretérm ino (ruptura

prem atura d e m em branas) para prolongar la latencia del e m b a ra zo y reducir la infección

m aterna y perinatal, as í com o la m orbilidad neonatal aso ciada con prem aturidad.

17. D eb e otorgarse el tratam iento intraparto profiláctico con penicilina p ara p reven ir la

trasm isión vertical del estreptococo del grupo B en pacientes con ruptura p rem atu ra de

m em branas y feto viable.

18. S e recom ienda que el m anejo conservador d e la pac ien te con ruptura prem atura de

m em branas rem ota al térm ino se e fectúe en m edio hospitalario, ya q u e no existen

suficientes estudios que dem uestren la seguridad d e es te m an e jo en e l dom icilio d e la

paciente.

19 . En em b arazo s m ayores de 3 4 sem an as se recom ienda la interrupción d e la

gestación.

2 0 . En em b arazo s viab les m enores a 3 4 sem an as se va lorará e l m a n e jo conservador

posterior al retiro del cercla je cervical, ya qu e conservar el m ism o podría in crem entar la

m orbilidad infecciosa.

2 1 . S e recom ienda valorar el riesgo potencial de trasm isión del virus h erp es s im ple

contra los riesgos potenciales por prem aturidad en los casos d e ruptura p rem atu ra d e

m em branas, considerar el tratam iento con aciclovir en las pacien tes con infección activa

y otorgar un m an e jo expectante , principalm ente en las infecciones recurrentes , con el fin

de increm entar la latencia y dism inuir la m orbim ortalidad neonatal por prem aturidad .

16

2 2 . El parto por cesárea d e b e recom endarse a todas las m u jeres con una carg a viral d e

V IH m ayor d e 1 ,0 0 0 copias.

2 3 . T o d a s las m ujeres e m b a ra za d a s con infección por V IH d eb en recibir terap ia

antirretroviral.

24 . La infusión con A Z T d e b e ap licarse al inicio del trab a jo d e parto o ruptura d e las

m em branas y /o por lo m enos 3 horas an tes d e la operación cesárea .

2 5 . El m an e jo exp ectan te en em b a ra zo s previab les no e s tá justificado, por lo q u e se

recom ienda la interrupción d e la gestación, ya qu e e l resu ltado neonata l e s m alo con un

riesgo m aterno e levado .

2 6 . E xiste insuficiente inform ación para recom endar el uso d e la am nio infusión y

senadores.

C a b e des tacar qu e la G u ía de P ráctica C lín ica “D iagnostico Y T ra tam ien to D e La

R uptura P rem atura D e M em b ran a En P retérm ino” cu en ta con una g u ía d e referencia

rápida, la cual nos m uestra la atención q u e se d eb e brindar a la pac ien te , es to s pasos

ios m ostram os en el s igu iente d iagram a:

17

En el añ o 2 0 0 8 se realizó un estudio dentro del hospital civil d e C uliacan S ina loa con el

objetivo an a liza r las caracterís ticas sociodem ográficas y los an teced en tes

ginecoobstétricos im plicados en la rotura p rem atura d e m em branas fe ta les . S e realizo un

estudio de casos y controles, con un tam añ o d e m uestra de 1 3 9 9 para los casos y 1379

para los controles, ob ten iendo com o resultado un increm ento del factor d e riesgo para

R P M en pacien tes con an teced en tes d e tabaquism o y una dism inución del facto r de

riesgo p ara R P M en pacien tes con an teced en tes d e cesá re a p re v ia .(13)

S e realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo en la m atern idad de

G u a n a b a c o a en e l añ o 1 9 9 9 . El universo d e estudio form ado por 4 5 pacientes, las que

presentaron rotura prem atura d e m em b ran a (R P M ) en e m b arazad as pretérm ino con el

18

objetivo d e es tud iar algunos facto res epidem iológicos, a s í com o la respuesta al

tratam iento con antim icrobianos. D e las variab les estud iadas, la infección vaginal fu e la

en ferm edad que m ás se re lacionó (con e l 31 ,1 % ) a la R P M , el 4 6 ,6 % d e los recién

nacidos no p resentó com plicación. D e igual form a, el 7 7 ,7 % d e las m adres no

presentaron com plicación. E ste estudio concluye qu e el uso com binado d e Penicilina +

am inoglucósidos fa vo rece el resultado final para los casos con rotura p rem atura de

m em branas y p re m a tu rid a d .(14)

D uran te e l periodo en ero d e 2 0 0 5 a d ic iem bre d e 2 0 0 6 , s e realizó un estudio en el

Hospital G e n e ra l D ocen te “Dr. A gostinho N eto ” d e G u an tán am o con el objetivo de

d eterm in ar la influencia d e la R P M sobre algunos parám etros perinatales, p a ra lo cual se

realizó un estudio retrospectivo, analítico , d e casos y controles. S e seleccionaron de

fo rm a a lea to ria 9 5 2 g estan tes con R P M y 9 5 2 gestan tes sin R P M , s e determ inaron

variab les com o: peso a l nacer, A p g a r al 5to m inuto, v ía del parto , m orbilidad m aterna y

neonatal, m ortalidad fe ta l y neonata l. S e constató que ex is te una asociación en tre la

R P M y peso ba jo del R ec ien nacido con O dds R atio (O R ) = 1 ,5 0 (9 5 % IC = 1 ,1 6 -1 ,9 5 );

el A p g ar bajo con O R = 5 ,3 2 (9 5 % IC = 1 ,9 3 - 15 ,83 ); endom etritis con O R = 8 ,6 4 (9 5

% , IC 1 ,9 2 -5 4 ,2 2 ); la sepsis neonata l, e l s índrom e d e dificultad respiratoria y la hipoxia

perinatal, fueron las com plicaciones neonata les m ás frecuen tes con O R = 1 ,6 6 (9 5 %

1 ,1 7 -2 ,3 6 ), 8 ,8 8 (9 5 % 2 ,5 6 -3 6 ,9 2 ) y 5 ,0 6 (9 5 % 1 ,3 8 -2 2 ,0 5 ) re s p e c tiv a m e n te .<15)

A ctu alm en te en M éxico no encontram os estudios reportados en los cuales se dem uestre

e l ap eg o d e los m édicos a es ta G u ía d e P ráctica C lín ica, por lo cual no contam os con

an teced en tes d e es ta inform ación, a d e m á s d esconocem os la asociación qu e existe

en tre el ap eg o a e s ta g u ía c lín ica y las com plicaciones m aterno - fe ta les perinatales.

19

JUSTIFICACIÓN.

La atención oportuna y d e acuerdo a los lineam ientos m ín im os estab lecidos en nuestro

país es un beneficio qu e podem os otorgar a la salud de nuestros pacientes ,

dism inuyendo la probabilidad d e presen tar com plicaciones ya identificadas a n te la

pato log ía qu e presenta.

H ac ien do énfasis en la atención d e ruptura prem atura d e m em branas, e l p o d er o frecer

un tratam ien to a p egad o a las g u ías de atención clínica d ará al pac ien te m ayo r confianza

p ara so m eterse a l tratam ien to electivo requerido; en e l caso del servicio d e obstetricia,

d e fo rm a m ás específica, durante la ruptura prem atura d e m em branas en e m b a ra zo

pretérm ino, se nos p resentan opciones y actualizaciones qu e actua lm ente s e en cuen tra

fu era d e las gu ías d e práctica clínica m exicanas, m otivo por el cual, ex is te la

probabilidad de que algunos m édicos olvidan cum plir lo m ínim o necesario o desconocen

la G u ía d e P ráctica C lín ica, qu e estab lece nuestro país.

P or esto , e l poder es tab lecer la asociación en tre el apego a la gu ía d e práctica clín ica

para la atención d e ruptura prem atura de m em branas nos perm itirá b rindar a nuestros

m édico una evidencia del com portam iento d e nuestra población m édica con respecto a

estas recom endaciones.

OBJETIVOS

D ete rm inar el ap eg o a la “G u ía d e práctica clínica para diagnostico y tra tam ien to d e la

ruptura prem atura d e m em b ran a en pretérm ino” dentro del servicio d e obstetric ia del

Hospital d e A lta Especia lidad , en V eracruz, V er.

METODOLOGÍA

S e realizó un estudio d e transversal, retrospectivo, observacional y an alítico e n el

periodo d e Enero d e 2 0 1 3 a Febrero de 2 0 1 4 en pacientes em b a ra za d a s con ruptura

prem atura d e m em b ran as pretérm ino. S e realizó la revisión de los exp ed ien tes clínicos

d e los pac ien tes que acudieron al servicio d e obstetricia. S e se lecc ionaron los

20

exped ien tes d e aque llas q u e fueron candidatos p ara verificar e l cum plim iento d e los

criterios d e selección, a continuación, se realizó la cap tu ra de la inform ación a partir de

un form ato d iseñado e x profeso p ara la captura d e las variab les , se realizó un registro en

b ase d e datos excel y s igm a stat 3 .2 .

Los criterios d e inclusión utilizados fueron pacien tes e m b a ra za d a s , con ed ad igual

o m ayor a 18 años, con diagnostico d e ruptura prem atura d e m em branas; los criterios de

exclusión fueron pacien tes con e m b a ra zo igual o m ayo r a 3 7 S D G , con diagnostico de

p reeclam psia o d iagnostico d e s índrom e d e H E L L P .

Las variab les d e estudio fueron A p eg o a la G u ia d e práctica clín ica para

diagnostico y tra tam ien to de la ruptura p rem atu ra d e m em b ran a e n pretérm ino,

C om plicación m aterno - fe ta l, ed ad , s e m a n a s d e gestac ión , tiem po d e latencia,

an teced en tes g inecoobstetricos y s e m a n a s d e gestación.

E ste estudio fu e b asado e n las B uenas P rácticas C lín icas, con las

recom endaciones d e la dec larac ión d e Helsinki últim a versión (S eú l 2 0 0 8 ) y a p eg ad o a

la Ley G en era l d e Salud y al R eg lam en to d e la L ey G e n e ra l de S alud en M ateria d e

Investigación; aú n cuando por tra ta rse d e un estud io retrospectivo, s e considera

Investigación sin riesgo.

RESULTADOS

S e realizo una revisión a exp ed ien tes d e 10 0 pacien tes , q u ien es cum plieron con los

criterios d e selección. L a ed ad p rom edio del grupo d e estud io fu e d e 2 4 .9 desviación

están d ar (D E ) ±6 .1 años, con un prom edio d e g es tas d e 2 .5 (D E ± 1 .4 ). La m ed ian a d e

la term inación d e e m b a ra zo fu e d e 3 5 .5 S D G con rango d e 2 8 - 3 6 , tan to por F U M

com o por U S G , el periodo d e latencia del e m b a ra zo fu e d e 1 7 .7 (D E ± 1 0 .2 ) horas,

cursando con un tiem po d e a tención hospita laria a partir d e la p resencia de ruptura

prem atura d e m em b ran as de 1 7 .7 (D E ± 1 9 .7 7 ).

21

Las pacientes contaron con control prenatal en 55 (55%) casos, las complicaciones que

se presentaron en la madre fueron choque hipovolemico secundario a hemorragia

obstétrica en 1%, mientras en los neonatos se presento 1(1%) caso de muerte

secundario a dificultad respiratoria por membrana hialina, 21 (21%) casos de bajo peso,

dificultad respiratoria aislada 29(29%) casos, 8 (8%) caso de sepsis neonatal y19 (19%)

taquipnea transitoria. El resto de la descripción de variables se resume en la tabla 1.

El cumplimiento de la “Guía de práctica clínica para diagnostico y tratamiento de la

ruptura prematura de membrana en pretérmino” no se llevo a cabo al 100% en ninguno

de los casos, se estableció el cumplimiento de la norma con una mediana de 76% con

un rango del 51% al 85%. Los datos detallados se describen en la tabla 2.

TABLA 2.

\ i i r h ih lo P rm itr tlin+ D esviación

e s tá n d a rM riliun ii

R u n g o( im h i tn n - in in in io )

Edad 24.9 6.1 22.5 3 5 - 1 8

Gesta 2.5 1.4 2 6 - 1

A borto 0.6 0.9 0 3 - 0

Cesárea 0.6 0.84 0 ro 1 o

Parto 0 3 0.4 0 2 - 0

Semanas de gestación por USG 31 2.9 31.5 3 6 - 2 8

Semanas de gestación por FUM 31 2.9 31.5 3 6 - 2 8

Periodo de latcncia (hrs) 19.1 19.24 11.5 7 0 - 5

Tiempo transcurrido RPM - atención hospitalaria

16.3 19.68 8 7 0 - 5

Tablal. Fuente: Datos de la Investigación. Descripción de variables de estudio.

22

Gráfico í. Antecedentes gineco - obstétricos de la población. Fuente: datos de la investigación

Período de latericia

12

10

8

6

4

2

0

Periodo de latericia (hr) T iem po desde rpm a atención

hospitalaria (hr)

Gráfico2. Periodo de latencia y atención. Fuente: datos de la investigación

24

Com plicaciones Fetales

y ba jo peso

y d ificu ltad resp ira toria

y disnea

y m em brana hialina

y m uerte

y sepsis

y taquipnea trans ito ria

Gráfico3. Complicaciones fetales. Fuente: datos de la investigación

25

C um plim iento de la Guía de Practica clínica

1 2 3 4 5a 5b 5c 6 7 8 9a 9b 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

■ s¡% ■ no %

Gráfíco4. Evaluación de aplicación de GPC. Fuente: datos de la investigación

26

■■■■■■■■■■■■■

DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio muestran que no se tiene un apego al 100%

con respecto a la “Guía de práctica clinica para diagnostico y tratamiento de la ruptura

prematura de membrana en pretérmino” en nuestra población. Al buscar referencias

dentro de la literatura con las palabras “Guía práctica clínica diagnostico tratamiento de

la ruptura prematura de membrana en pretérmino" no se encontraron resultados con los

cuales comparar nuestro estudio. Se realizó la búsqueda en la base de datos Pubmed,

Scielo, centro Cochrane, base de datos ebscohost, base de datos ovid sp y motores de

búsqueda libre.

Llama la atención el no encontrar ningún reporte o artículo con respecto a la aplicación

de guia de práctica clínica que fue estudiada ya que esto permitiría evaluar los aspectos

en los cuales se cumple con mayor facilidad o bien, los puntos álgidos que no se estén

llevando a cabo en su totalidad y así, realizar planes de acción para poder intervenir e

incidir con el cumplimiento de la misma.

La población que participo en nuestro estudio registró un promedio de edad de 25 años

con rango entre 18 y 34, este grupo de edad es menor a lo registrado por Alfredo Ovalle,

quien realizo en el país de Chile un estudio transversal retrospectivo incluyendo a 96

pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino entre el año 1994 al año

2002 en donde se registro una edad materna con un rango entre 17 y 43 años con edad

gestacional de 25 a 34 SDG; este último dato, similar a lo obtenido con nuestro estudio.

Estos grupos de edad también coinciden con un estudio realizado en el hospital regional

del IMSS en la ciudad de Querétaro, en donde se registraron 138 embarazadas con

terminación de embarazo de manera previa a las 37 SDG, de la cuales 41%

presentaron ruptura de membranas de forma pretermino, registrando valores de edad

compatibles con la mencionado en los datos ya mencionados.46,47

27

El periodo de latencia que se registro en nuestra población, es menor a lo indicado en la

literatura; Julio Riveras realizó un estudio transversal retrospectivo en el área de Gineco-

obstetricia del Hospital Regional de Caacupé, Paraguay para determinar la prevalencia

de RPM, identificado 112 pacientes para su análisis; en él se menciona que las

pacientes registraron un periodo de latencia de 24 horas.48

Los eventos adversos referidos en la literatura, muestran predominio de dificultad

respiratoria en el recién nacido, infección perinatal, y de forma menos frecuente

enterocolitis necrosante, compresión de cordon umbilical, oligohidramnios, amnioitis y

desprendimiento de placenta; los eventos adversos más comunes son acorde a los

presentados por nuestra población, mientras los eventos poco frecuentes no

aparecieron.7'49,50

La asociación entre las complicaciones y el cumplimiento de la “Guía de práctica clínica

para diagnostico y tratamiento de la ruptura prematura de membrana en pretérmino" no

fue viable para calculo de acuerdo a los criterios de nuestro estudio, ya que no se

cumple la guía en más de un 80%, mínimo establecido por los investigadores para el

cálculo de este parámetro.

28

CONCLUSIONES

1. Se cumple con apego a la “Guía de práctica clínica para diagnostico y tratamiento

de la ruptura prematura de membrana en pretérmino” en un porcentaje menor a

80%

2. La distribución sociodemográfica de nuestra población de estudio es similar a la

reportada en la literatura.

3. Las semanas de gestación de los pacientes con ruptura prematura de membranas

pretérmino son similares a las reportadas en la literatura

4. El periodo de latencia de los pacientes de nuestro estudio es similar a lo reportado

en la literatura.

5. La asociación entre las complicaciones y el cumplimiento de la “Guía de práctica

clínica para diagnostico y tratamiento de la ruptura prematura de membrana en

pretérmino” es indefinido para nuestro estudio.

2 9

REFERENCIAS.

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1.

31

ANEXOSRecomendaciones de la Guía de Práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la ruptura prematura de membranas pretérmino, Cumple

NoCumple

1. El diagnóstico se realizo por historia clínica, observación de salida de liquido am niótico por el canal cervical con especuloscopia, cristalografía o nitrazina.

100(100%) 0 (0%)

2. Se deben evitar tactos vaginales cuando se sospecha ruptura prematura de membranas.90

(90%)10

(10%)

3. Si la paciente presento RPMP antes de las 32 SDG se manejo de forma expectante.90

(90%)10

(10%)

4. Se realizó ultrasonido durante su valoración.100

(100%)0 (0%)

5a. Al ingreso de la paciente, se realizaron cultivos para estreptococo del grupo B, si no han sido tom ados en las últimas 6 semanas..

0(0%)

100(100%)

5b. Al ingreso de la paciente, se realizaron cultivos C hla m yd ia tra ch om a tis y N eisse ria g o n o n tio e a e .

0(0%)

100(100%)

5c. Se determino la necesidad de establecer manejo antibiótico80

(80%)20

(20%)

6. Se documentó el bienestar fetal y realizar la vigilancia matemo-fetal diaria.90

(90%)10

(10%)

7. Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnioitis, compromiso fetal, muerte fetal, DPP-NI >34 semanas de gestación se les indicó inmediato térm ino del embarazo.

100(100%)

0(0%)

8. La paciente permaneció hospitalizada en reposo y no se realizaron tactos vaginales hasta el trabajo de parto.

100(100%)

0 (0%)

9a. Se inició antibioticoterapia y un curso único de esteroides.100

(100%)0 (0%)

9b. Se efectuó vigilancia materna y fetal diaria.90

(90%)10

(10%)

10. En pacientes entre 32 y 33 semanas de gestación con ruptura prematura de membranas, se indicó la interrupción del embarazo si se documenta madurez pulmonar fetal.

80(80%)

20(20%)

11. Interrupción del embarazo cuando la ruptura prematura de membranas ocurre después de las 34 semanas de qestación.

100(100%)

0 (0%)

12. No se utilizó tocolitico90

(90%)10

(10%)

13. Se utilizó un curso único de esteroides para maduración pulmonar100

(100%)0(0%)

14.Se utilizó profilaxis antibiótica intravenosa am picilina - eritromicina por 48 horas y posteriormente 5 dias de amoxicilina-eritromicina.

100(100%)

0 (0%)

15. Se aplicó tratamiento intraparto profiláctico con penicilina.60

(60%)40

(40%)

16. La paciente con RPMP remota fue manejada via hospitalaria, no en domicilio.80

(80%)20

(20%)

17. En embarazos mayores de 34 semanas se interrumpió el embarazo100

(100%)0 (0%)

18. Si se aplico cerclaje, se realizó valoración al retiro de este para terminar el embarazo, independiente a las semanas de qestación.

100(100%)

0(0%)

19. En pacientes con Herpes, se consideró el tratam iento con aáclovir en las pacientes con infección activa y otorqar un manejo expectante,

100(100%)

0(0%)

20. El parto por cesárea se recomendó si la paciente tiene VIH con una carga viral mayor de 1,000 copias.

100(100%)

0(0%)

21. Si la paciente resulto VIH positiva, recibió tratamiento antiviral50

(50%)50

(50%)

22. La infusión con AZT se aplicó al inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y/o por lo menos 3 horas antes de la operación cesárea

0(0%)

100(100%)

23. En embarazos previables, se realizo interrupción del embarazo90

(90%)10

(10%)

24. se evito el uso de amnioinfusión y senadores.80

(80%)20

(20%)

Tabla2. Fuente: Datos de la investigación Descripción de criterios cumplidos en la "Gula de práctica clínica para

diagnostico y tratamiento de la ruptura prematura de membrana en pretérmino“

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