UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *************************

ANNEE 2007 N°__________

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Anesthésie - Réanimation

Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2007

à la Faculté de Médecine Xavier BICHAT – Paris VII

Par Lionel BENHARROSH

Né le 8 novembre à Paris 14ème TITRE : EFFETS DE LA POSITION GENU-PECTORALE SUR L’INDEX CARDIAQUE ET LES BESOINS EN PROPOFOL DURANT LA CHIRURGIE DU RACHIS GUIDÉE PAR INDICE BISPECTRAL PRESIDENT DE THESE: LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Professeur Jean MANTZ BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE: Monsieur le Docteur Souhayl DAHMANI Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire

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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

************************* ANNEE 2007 N°__________

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Anesthésie - Réanimation

Présentée et soutenue publiquement le

à la Faculté de Médecine Xavier BICHAT – Paris VII

Par Lionel BENHARROSH

Né le 8 novembre à Paris 14ème TITRE : EFFETS DE LA POSITION GENU-PECTORALE SUR L’INDEX CARDIAQUE ET LES BESOINS EN PROPOFOL DURANT LA CHIRURGIE DU RACHIS GUIDÉE PAR INDICE BISPECTRAL PRESIDENT DE THESE: LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Professeur Jean MANTZ BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE: Monsieur le Docteur Souhayl DAHMANI Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire

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REMECIMENTS

A mon jury de thèse,

Au professeur Jean Mantz,

Vous me fa î tes un t rè s g rand hon neur en accep tan t

de p rés ider mon ju r y de thès e . Je su is ex t rêmement

sens ib le à vo t re par t i c ipa t ion à l ’ es t imat ion de ce t rava i l .

Vo t re expér i ence , vo s compéten ces a ins i que vo t re ana l yse

persp icace de la l i t té ra tu re méd i ca le m ’on t ac compagné

depu is mon p remier jou r de s tage à vos co té s . Vous me

fa i tes l ’honneur de m ’accue i l l i r une nouve l le fo is dan s vo t re

équ ipe , vo t re sou t ien e t l ’ in té rê t que vous me témo igne z

depu is p lu s ieurs années so n t pour mo i une g rande source

de mot iva t ion . Permet tez-mo i de vous expr imer tou te ma

reconna issan ce e t mon p ro fo nd res pec t .

Au professeur Bruno Fantin et Jean Alves,

Vous me fa î tes un t rè s g rand hon neur en accep tan t

de par t i c iper à mon ju ry de thè s e . Je vous remerc ie de

l ’ in té rê t que vous por tez à ce t rava i l . Soye z assuré de mon

p ro fond respec t .

Au docteur Souhayl Dahmani,

Ta par t ic ipa t ion à l ’é labora t ion de ce t rava i l e s t

ines t imab le , ta d i spon ib i l i té a ins i q ue ton imp l ica t ion m ’on t

accompagné depu i s l ’ idée de ce p r o je t . Je su is heureu x de

pouvo i r con t inuer à t rav a i l le r à tes co tés .

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A mes maî tres

Au professeur Alexandre Mignon,

Ton ense ignement es t un modè le d ’e f f i ca c i té e t de

pa t ience , tu a s réuss i à me t r ansmet t re ton goû t d e

l ’obs té t r ique e t du t rava i l . Tu do i s ce r ta inement ê t re un

loup-garou…

Au Docteur Jean-P ierre Bedos,

Merc i de m ’avo i r donné l ’en v ie de fa i re de la

réan imat ion mon mét ie r par vo t r e approche é th ique e t

humaine des pa t ien t s e t de leu r s fa mi l les que vo us mont rez .

Soyez a ssuré de ma re conna is sanc e .

Au professeur Jean Chastre ,

Vo t re savo i r e t vo t re expér ience m ’on t o f fe r t un

p réc ieux ense ignement . Les po isso ns rouges ne pour ron t en

témo igner !

Au Professeur Marc Fischler ,

Merc i pour vo t re d ispon ib i l i té exempla i re . Vous

m ’avez mont ré une au t re fa çon de p ra t iquer l ’ anes thés ie , e t

de me cu l t i ve r . Soyez a ssuré de mo n p ro fond respec t .

Au Docteur Jean-Louis Bourgain,

Je vous remerc ie g rand ement de m ’avo i r o f fe r t de s

bases so l ides en an es thés ie , g râ ce à v ous je n e sera i

jama is en s i tua t ion d i f f i c i le .

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Au Professeur Christ ian Richard et

Jean-Louis Teboul ,

L ’ense ignement que vou s m ’avez p rod igué a ins i que

la con f ian ce don t vous m ’a vez témo igné m ’on t hon oré .

Au Docteur Juliette Paz iaud, au Docteur

Pascal Lim,

Vot re pa t ienc e pour m ’ense ign er l ’échograph ie

card iaque dans une humeur cha leureuse m ’auron t permis un

ense ignement de hau te qua l i té .

Au Docteur Isabel le Cataneo et Dominique

Tardi,

C’es t vous qu i avez fa i t de mon cho ix une cer t i tude .

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A ma famille,

A mes parents,

Vous qu i m ’av ez tou jours sou tenu e t qu i avez tou jour s

c ru en mo i , ma réuss i te es t la vô t re . Je mesure chaque jour

la chance de vous a vo i r comme paren ts .

A mon frère ,

Ta persp icac i té n ’a d ’éga le que ta capac i té à couper

les cheveux en qua t re . Sache que je t ’en tends , e t que j e

res te ton p lu s f idè le a l l ié du samed i .

A ma sœur,

Sous ta sens ib i l i té , ré s ide c e t te fo rce qu i es t source

de mon admi ra t ion . Le b l i s s m ’a fa i t découvr i r une au t re de

tes face t te s…

A ma grand-mère Rachel,

La f ie r té dans tes yeux a é té ma plus g rande source

de mot iva t ion , le souven i r de Pa p i m ’ob l ige a ten i r un

cer ta in rang .

A mes grands-parents Michel et Ger trude,

Vot re gen t i l less e e t vos va le urs m ’accompagnent

chaque jour , vous ressemble r un peu es t pour mo i un

honneur .

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A mes amis,

Au Dr N’Guyen,

Du 1 rue Charpy à la Dodo, de chez D iem à l ’USIC e n

passan t par les match avec La Loo se , on peu t d i re qu ’o n en

a p ro f i té .

A Eric ,

Sans la co l le -conne ct ion je ne sa is pas b ien ou on se

s i tue ra i t , à Vesou l peu t ê t re . Un e chose e s t sû re , nou s

avons fa i t la fo r tu ne du Qu i ck

A David et Jul ie ,

Pour tous ces ca fés , pour tou tes ces que s t ions en

sd t , pour ces f l ips , pour le reb loch on du mat in , pour Adè le

e t auss i p our Lauren t .

A Anatole , Sami et V incent ,

Pour tous ces s tag es e t au t re s p hrases myth iqu es ,

parce que les que s t ion s de f in de cours nou s in té ressen t

tou jours .

A Babouche, Belan, Dave, Goret, Fyante,

Michel et Mirv

Pour m ’a vo i r don né de l ’o xygène, pas tou jours p ur ,

vous ê tes me s f rè res .

A J-D, Brice, Thomas, Caro, Audrey et

Michael, Nathal ie ,

Je m ’en sou v iendra i…

- 9 -

A Gael le , Parce qu ’aucun mot ne sera jama is assez fo r t pour d i re combien je t ’a ime…

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LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX………………………..11

INTRODUCTION……………………………………………….. . . .12

MATERIEL ET METHODE…………………………………….…15

1. Sé lect ion des pat ients………… …… ……………… ………… …..15

2 . Condui te de l ‘anesthés ie…………… ……………… ………… ….16

3 . Recuei l des données……………… … ……………… ………… …..17

4 . Analyse s ta t is t ique………… ……… ……………… ………… …….18

RESULTATS………………………………………………………..20

1. Démographie… ………… ………… …… ……………… ………… …..20

2 . Modi f icat ions hémodynamiques………………… ………… ……21

3 . Cib les du propofo l® e t pro fondeur d ’anesthés ie………….23

DISCUSSION……………………………………………………….25

1. La posi t ion genu-pectora le……… ……………… ………… …….25

2 . Moni torage hémodynamique……… ……………… …..…… ……29

a . D o p p l e r t r a n s - o e s o p h a g i e n e t m e s u r e d u d é b i t c a r d i a q u e … … . . 2 9

b . Va r i a t i o n d e l a p r e s s i o n p u l s é e … … … … … … … … … … … … … … … … 3 2

3. Majorat ion de la précha rge dépendance………………… …..37

4 . In f luence de la posi t ion sur le rapport vent i la t ion-

perfus ion……………… ………… ……… ……………… …………3 9

5 . Non in f luence du rempl issage vas cu la i re p réopérato i re .40

6 . Pr inc ipe de l ’anesthés ie à ob ject i f de concentra t ion……41

a . Ph a r m a c o c i n é t i q u e d u p r o p o fo l … … … … … … … … … … … … … … . … . .4 4

b . I n f l u e n c e d u d é b i t c a r d i a q u e s u r l a p h a r m a c o c i n é t i q u e … … .… . . 4 6

c . I n d i c e b i s p e c t r a l … … … … … … … … … … … … … . .… … … … … … … … … .. 5 0

7. Adaptat ion des beso ins en propofo l……………… …………. .52

8 . L imi tes de l ’é tude……… ………… … ……………… ………… ……54

CONCLUSION………………………………………………………57

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………58

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LISTE DES F IGURES ET T ABLEAUX

Figure 1 : Variation de l’ IC et des résistances vasculaires indexées (TVRI) lors du passage en position genu-pectorale …………...…………………………13

Figure 2 : Relation linéaire de la concentration plasmatique de propofol dans l’artère fémorale en fonction de l’inverse du débit cardiaque chez des cochons…………..……………………………………………………………..14 Figure 3 : Index cardiaque et position ……………………………………………....….21 Figure 4 : Volume d’éjection systolique (VES) et position ………………….………...22 Tableau 1 : Paramètres hémodynamiques et ventilatoires en fonction de la position………………………………………………………………………23 Tableau 2 : Concentration cibles du remifentanil et propofol, et index du Bis ……...24 Figure 5 : Position genu-pectorale ……………………………………………………..26 Figure 6 : Principe du calcul du volume d’éjection systolique aortique à partir de l’enveloppe Doppler et du diamètre aortique ……………………………..31 Figure 7 : Relation de Franck-Starling© ………………………………………………..35 Figure 8 : La contribution de la concentration du premier passage artérielle à la concentration artérielle totale mesurée ………………………………….. 47

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INTRODUCTION

La ch i ru rg ie rach id ienne ou médu l la i re concerne l a

pa tho log ie t raumat ique , néop la s iqu e , vascu la i re , in f lammato i re , o u

dégénéra t ive . Dans la g rande ma jo r i té des cas i l s ’ag i t d ’un e

ch i ru rg ie fon c t ionne l le .

La pos i t ion genu-pec to ra le e s t la rgement u t i l i sée e n

ch i ru rg ie rach id ienne a f in de fa c i l i t e r l ’expos i t ion o péra to i re e t de

d im inuer le sa ig nement (1 ) . E l le es t cons idérée comm e

pourvoyeuse d ’hypo t ens ion , ce qu i peu t e xacerber le sa ignemen t

ch i ru rg ica l e t con t r ibuer à une c hu te du déb i t ca rd iaque (2 ) .

Toyo ta e t a l (3 ) o n t é tud ié l a fonc t i on card iaque de 15 pa t ien ts e n

pos i t ion de décub i tus ven t ra l par échocard iograph ie Dopp le r

t rans-oesophag ienne . I l s on t a ins i pu observer une d im inu t ion d u

vo lume ven t r i cu la i re gau che té léd i as to l ique , d e l ’ in tégra le temps

v i tesse pu lmona i re e t une augment a t ion de la vé loc i té d ias t o l ique

du f lux v e ineux pu lmona i re . I l s con c lua ien t q ue ces mod i f i ca t ions

é ta ien t p robab lement en rappor t avec une d im inu t ion du re tour

ve ineux , e t une d im inu t ion de la co mpl iance du ven t r icu l e gauch e

en rappor t avec l ’augmenta t ion des p ress ions in t ra thorac ique s . De

même, une é tud e che z le s v o lon ta i res sa in s s ’a t tach an t à mesure r

l ’évo lu t ion de l ’ i ndex card iaque e t des rés i s tances vascu la i re s

- 13 -

mesurées par b io - impédanc e t ra ns thorac ique , re t rouva i t un e

d im inu t ion de 20 % de l ’ ind ex ca rd iaque lo rs du passa ge e n

pos i t ion g enu-pec to ra le ( f ig .1 ) (4 ) .

F i g u r e 1 . Va r i a t i o n d e l ’ i n d e x c a r d i a q u e ( C I ) e t d e s r é s i s t a n c e s

v a s c u l a i r e s i n d e x é e s ( T V R I ) l o r s d u p a s s a g e e n p o s i t i o n g e n u - p e c to r a l e

W a d s w o r t h e t a l . A n a e s t h e s i a 1 9 9 6 ; 8 1 9 : 2 2 © ( 4 ) .

- 14 -

I l a éga lement é té mont ré sur des modè les expér imentau x

des mod i f i ca t ions de la pharmac oc iné t ique du p ropo fo l en rappor t

avec les mod i f i ca t ion s du déb i t ca rd iaque (5 ) .

F i g . 2 . R e l a t i o n l i n é a i r e d e l a c o n c e n t r a t i o n p l a s m a t i q u e d e p r o p o f o l

d a n s l ’ a r t è r e f é m o r a l e n f o n c t i o n d e l ’ i n v e r s e d u d é b i t c a r d i a q u e c h e z d e s

c o c h o n s . A n e s th e s i o l o g y 2 0 0 2 ; 9 6 : 1 4 9 8 - 5 0 3 ( 5 )

L ' ob jec t i f de no t re é tude es t donc de quan t i f ie r le s

mod i f i ca t ions du déb i t ca rd iaq ue e t d 'é tud ie r les mod i f i ca t ions des

beso ins en p ropo fo l , lo r s du passa ge de la pos i t ion de décub i tu s

dorsa l à la pos i t ion genu-pec to ra le pour une ch i ru rg ie du rach i s .

1 / Débit cardiaque (l / min)

Concentration plasmatique du propofol = 6,51 / Débit cardiaque + 1,11 r = 0,78 (p<0,0001)

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MATERIEL ET METHODES

1. Sélect ion des pat ients

Nous avons réa l isé un re cue i l de données p rospec t i f e n

accord avec la lo i 2004-806 du 9 aoû t 2004 , che z des pa t ien t s

ayan t donné l eur consen teme nt éc la i ré .

Les pa t ien ts cons id érés comme ASA 1-3 , p rogrammés pou r

une ch i ru rg ie rach id ienne (a r th ro dèse dorsa le ou lomba i re d e

mo ins de t ro is é tages) néces s i ta n t la m ise en pos i t ion genu-

pec to ra le é ta ien t i nc lus dan s ce t te é tude observa t ionne l le en

c ross-over .

Les pa t ien ts p résen tan t au mo in s une des pa tho log ie s

su ivan tes n ’é ta ien t pas re tenu pour l ’é tude :

! Insu f f i san ce card iaque d ro i t e ou gauche c l in ique , ou

f rac t ion d ’é je c t ion du ven t r icu le gauche es t imée par

échocard iograph ie t rans thora c ique i n fé r ieure à 40 %

! Ary thmie card iaque de que lque o r ig i ne que ce so i t

! Hyper tens i on a r té r ie l le ch ron ique

! T ra i tement hypo tens eur

! Preuve c l in ique ou rad io log iqu e de dé f ic i t neuro log ique

en rappor t avec la pa tho log ie rach id ienne .

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2. Condui te de l ’anesthés ie

Les pa t ien ts re ceva ien t , ava n t leu r en t rée en sa l l e

d ’opéra t ion , un remp l issage par 1 000mL de c r is ta l lo ïdes en 3 0

m inu tes , p réa lab lement à l ’ induc t i on anes thés iqu e .

Le mon i to rage m is en p lace com por ta i t une surve i l lanc e

con t inue de la f réquen ce card iaque , de la sa tu ra t ion en ox ygène ,

de la p ress ion a r té r ie l le , du ca pnographe, a ins i que de la

p ro fondeur d ’anes thés ie à l ’a ide d ’une é le c t rode de BI S ( BI S,

Aspec t XP! ) . La p re ss ion a r té r ie l le é ta i t mon i to rée en con t inu par

le b ia is d ’un cap teur de p ress ion a r té r ie l le inva s ive m is en p lace

après l ’ induc t ion anes t hés ique . De même, la su rv e i l lanc e

hémodynamique du déb i t ca rd iaq u e , s ’e f f ec tuan t par un d opp le r

t rans-oesophag ien (Haemo son ic! : Ar row In te rna t iona l Re ad ing ,

PA) , n ’é ta i t m is en p lace q u ’une fo i s le pa t ien t anes t hés ié .

La p rocédure d ’ induc t ion anes th és ique se dérou la i t che z u n

pa t ien t en d écub i tu s dorsa l . L ’a nes thés ie cons i s ta i t en un e

anes thés ie in t rave ineuse à ob jec t i f de concen t ra t ion par p ropo fo l -

remi fen tan i l u t i l i san t la base PRIM EA! de per fus ion ( Base Pr imea

F resen ius , Brez ins F ran ce , mo dè le de PK pour p ropo fo l -

remi fen tan i l de Marsh (6 ) e t M in to ) . Pour le remi fen tan i l l ’ ob jec t i f

de concen t ra t ion p lasmat iq ue é t a i t de 0 ,10 µg/Kg /m in pour

l ’ in tuba t ion pu is i l é ta i t ma in tenu à la même dose duran t tou te

l ’é tude . La c ib le p lasmat ique du p ropo fo l é ta i t q uand à e l le

va r iab le , l ’ob jec t i f de con cen t ra t ion é tan t a ju s té a f in de ma in ten i r

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une va leur de BIS en t re 40 e t 50 , sa u f pour l ’ induc t io n

anes thés ique où le s c i b les in i t ia le s de p ropo fo l se s i tua i en t à 5

mg/mL. On u t i l i sa i t éga lement u ne dose un ique d ’a t racur ium

(0 ,5mg.Kg - 1 ) , comme recommandé, a f in de fac i l i te r l ’ in tuba t ion .

Les pa t ien t s é ta ien t ven t i lé s mécan iquement par un mé lang e

con tenan t 50 % d ’ox ygène e t 50 % de p ro tox yde d ’azo te , l a

f réquence ven t i la to i re a ins i que le vo lume couran t é ta ien t adap té

pour ob ten i r une va leur de p ress ion exp i rée en CO2 (ET C O 2 ) en t re

30 e t 35 mmHg.

S i la p ress ion a r té r ie l le moyenne d im inua i t de p lu s de 30 %

par rappor t à sa va leur p ré - i nduc t ion , un t ra i tement pa r

remp l issage va scu la i re , vo i re par bo lus de phény lephr ine é ta i t

u t i l i sé . De même, le taux d ’hé mog lob ine é ta i t régu l iè remen t

con t rô lé par le s ys tème Hemo cu e® (HemoCue AB, Änge l lo lm,

SWEDEN) , e t ma in tenu au tour de 8g /dL à l ’a ide de t ran s fus i on

é ry th rocy ta i re .

3. Recuei l des données

La pér iode d ’observa t ion s ’é tenda i t de la f in de l ’ indu c t io n

anes thés ique jusqu ’à l ’ inc i s ion ch i r u rg ica le . L ’ index card iaque , le

vo lume d ’é jec t ion , l ’ ET C O 2 , la p re ss ion a r té r ie l le mo yenne, le s

va leurs de B IS e t le s c ib les de p ropo fo l e t remi fen tan i l é ta ien t

enreg is t rés .

Ces mesures é ta ien t e f fec tuée s to u tes les deux m inu tes à

c inq repr i ses , e l les débu ta ien t 15 m inu tes après l ’ indu c t io n

- 18 -

anesthés ique pu i s recommença ien t 15 m inu tes après le

re tournement (passage de la pos i t ion de décub i tus dorsa l à la

pos i t ion g enu-pec to ra le ) .

En l ’absen ce de s t imu la t ion ch i r u rg ica le les c ib les d e

p ropo fo l é ta ien t cho is ies a f in de m a in ten i r un BIS en t re 40 e t 50 .

A ins i , s i le B IS é ta i t t rop ba s , le s c ib les é t a ien t d im inuée s pa r

pa l ie rs de 0 ,5 mg/mL tou tes les deux m inu tes . La var ia t ion de

p ress ion pu lsée n ’é ta i t , en revanc he , mesurée qu ’une fo is dan s

chaque pos i t ion , so i t 15 m inu tes a près l ’ induc t i on e t 15 m inu tes

après le re tournement .

4. Analyse s ta t is t ique

Les données son t expr imées en moyenne ± dér iva t io n

s tandard (sd ) exc ep té pour l ’a ge , le BMI , la q uan t i té de

c r is ta l lo ïdes per fus és en méd iane ( 25e , 75e percen t i le ) . De p lus ,

la va r ia t ion de p ress ion pu lsée es t expr imée en pourcen tage de

pa t ien ts a yan t une var ia t ion d e p re ss ion pu lsée supér ieure à 13 %.

Basée sur une é tud e p ré l im ina i re ana lysan t le déb i t ca rd iaqu e

chez les pa t ien ts béné f ic ian t d ’un e ch i ru rg ie rach id ienne ( inde x

card iaque du g roupe con t rô le 2 ,17 0 ,5L .m in - 1 .m - 2 ) , un r isque !

de p remière espèce à 5 %, e t un r is que " de 90% on t é té cho is is .

Pour mont re r une d i f fé rence d ’ in dex card ia que de 25% (0 ,5 4

L .m in - 1 .m - 2 ) , le nombre de pa t ien t s nécess a i res ca lcu lé é ta i t d e

18 .

- 19 -

Un tes t s tuden t t a é té u t i l i sé po ur comparer le s va leur s

d ’ index card iaque , de vo lume d ’é j ec t ion , de p ress ion a r té r ie l l e

moyenne, de f réquence card iaque , d ’ET C O 2 , de BIS , les va leur s

c ib les de concen t ra t ions p lasm at iques de p ropo fo l e t de

remi fen tan i l , a ins i que les p ress ion s de p ic e t de p la teau dans les

vo ies aér i ennes , a van t e t aprè s m is e en pos i t ion genu-pec t o ra le .

Un tes t de F isher nous a perm is d e comparer le nombre de

pa t ien ts a yan t une var ia t ion de p re ss ion pu lsée supér ieure à 13 %

avan t e t après la m i se en pos i t ion genu-pec to ra le . Un p < 0 ,0 5

é ta i t cons idéré comme la l im i te de s ign i f i ca t iv i té .

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RESULTATS

1. Démographie

Sur une pér iode de t ro is mo is , du 2 ma i au 31 ju i l le t 2005 ,

v ing t pa t ien ts on t é té inc lu s ( 5 hommes e t 15 femmes ) . La

méd iane de leur âge é ta i t de 65ans (60-68) , le BMI é ta i t à 2 7 (24-

28) .

Tou tes les in te rven t ions p rog rammées é ta ien t des

os téosyn thè ses lomba i res de mo ins de 3 é tages . En t re l ’ induc t io n

e t l ’ inc is ion , 250ml de c r is ta l lo ïd es é ta ien t per fusés de façon

rap ide ( 6 ,1 - 7 ,4 m l .Kg - 1 .m in - 1 ) . Du ran t la pér iode d ’observa t ion i l

n ’y a pas eu de co l lo ïdes per fus és , n i nécess i té de recour i r à

l ’u t i l i sa t ion de d rogue s vasoa c t iv es .

Le passage de la pos i t ion de décu b i tus dorsa l à la pos i t io n

genu-pec to ra le , appe lé « re tourne ment » , s ’ e f fec tua i t dan s tou s

les cas en mo ins de 3 m inu tes . To us les pa t ien ts on t norma l isé s

leu r B IS (en t re 40 e t 50 ) dans le s c inq m inu te s qu i su iva ien t le

re tournement sans augmenta t ion des concen t ra t ion s c ib le s de

p ropo fo l . Tou te s le s donnée s in t ra pér iode (a van t e t aprè s

re tournement ) re levées ava ien t une d is t r ibu t ion norma le (donnée s

non p résen tées) . De p lus , i l n ’y ava i t pa s de d i f fé ren ce

s ign i f i ca t i ve en t re les données in t r a pér iodes de chaqu e pér iode

- 21 -

(données non p ré sen tées ) . L es concen t ra t ions c ib les de

remi fen tan i l n ’é ta ien t pas mod i f iée s .

2 . Modi f icat ions hémodynamiques

En ce qu i concerne les mod i f i ca t ions de s va leur s

hémodynamiques , l ’ inde x card iaque é ta i t s ign i f i ca t ivement d im inu é

en pos i t ion genu-pec to ra le , 2 .6 ± 0 .03 à 1 .7 ± 0 .04 L .mn-1 .m-2 ,

p<0 .0001 comparé au décub i tus do rsa l (F ig . 5 )

F i g 3 L e s v a l e u r s s o n t e x p r i m é e s e n m o y e n n e a v e c l ’ é c a r t t y p e r e p r é s e n té a u d e s s u s . O n o b s e r v e d o n c u n e m o d i f i c a t i o n d e p l u s d e 1 0 % d u d é b i t c a r d i a q u e m e s u r é e p a r d o p p l e r t r a n s o e s o p h a g i e n e n g e n u - p e c to r a l e ( G P) , p a r r a p p o r t a u x m e s u r e s e n r e g i s t r é e s e n d é c u b i t u s d o r s a l ( D D ) .

Ind

ex c

ard

iaq

ue

L.m

n-1

.m-2

DD GP

- 22 -

De p lus , comme i l n ’e x is te pas de mod i f i ca t ions de l a

f réquence card iaque , le seu l moyen de d im inuer le déb i t ca rd iaqu e

es t de d im inuer le v o lume d ’é jec t io n sys to l ique VES (Tab 1 ) . A ins i

i l appara î t u ne d i f fé ren ce de VES p assan t de 68 ± 1 .2 à 45 ± 1 m l ,

p<0 .0001 (F ig 6 ) .

F i g u r e 4 V E S e n f o n c t i o n d e l a p o s i t i o n

Cet te mod i f i ca t io n du déb i t ca rd iaq ue se man i fes te éga lement au

n iveau de la p ress i on a r té r ie l le mo yenne, pu isque ce l le c i ba i sse

de façon s ign i f i ca t ive pas san t de 83 ± 1 .2 à 76 ± 1 .4 mmHg

p<0.0001 .

Vo

lum

e d

’éje

ctio

n

syst

oliq

ue

(ml)

DD GP

- 23 -

Toutes ces mod i f i ca t ions du déb i t ca rd iaque sur v iennen t

dans un con tex te où la f réqu enc e card iaque , l a capnograph ie ,

a ins i que le s p res s ions a lvéo la i res de p la t eau e t de p i c ne son t

pas mod i f iées . L ’ une des exp l i ca t i ons des mod i f i ca t ions du déb i t

ca rd iaque v ien t peu t ê t re du fa i t q ue le nombre de pa t ien ts a vec

un de l ta PP supér ieure à 13 % apr ès re tournement e s t pas sé d e

0% à 90 % (n=1 8) (Tab 1 ) .

DD GP p

Fréquence cardiaque

(bpm) 72±1 70±0,8 NS

Del ta PP > 13 %

(% de pat ien ts ) 0 90 p < 0,001

ETC O 2 (mmHg) 32±3,4 32±3,8 NS

ma x (cmH2 O) 17,3±2,6 17,5±2,5 NS

p l a t (cmH2 O) 14,3±2,6 14,8±2,7 NS

T a b l e a u 1 D D = d é c u b i t u s d o r s a l ; G P = g e n u - p e c t o r a l e

3 . Cib les de propofo l e t pro fondeur d ’anesthésie

Le deux ième ob je c t i f de l ’é tud e é t a i t de vo i r s i i l ex i s ta i t

une mod i f i ca t ion des c ib les p las mat iques de concen t ra t ion d u

p ropo fo l pu isque les c ib les p lasmat iques de rémi fen tan i l n ’é ta ien t

- 24 -

pas mod i f iée s . L ’ob jec t i f de co ncen t ra t ion du p rop o fo l é ta i t

a jus tée au BI S, pour l e ma in ten i r en t re 40 – 50 .

Nous avon s donc pu ob server un e d im inu t ion de s ob je c t i f s d e

concen t ra t ion du p ropo fo l à BI S équ iva len t (Tab .2 ) .

DD GP P

Remi fentani l Cp(ng/ml ) 2,9±0,05 2,9±0,05 NS

Propofol Cp(#g/ml ) 3±0,6 2±0,5 P<0,0001

BIS 44±0,3 43±0,2 NS

Tab leau 2

- 25 -

DISCUSSION

Ce t te é tude no us ind ique que le pa ssage du décu b i tus dorsa l

en pos i t ion genu-pe c to ra le pour la ch i ru rg ie du rach i s es t asso c ié

à des mod i f i ca t ion s phys io log iques te l les que :

• une d im inu t ion de 35 % de l ’ in d ex card iaque en

rappor t avec une ma jo ra t ion d e la p ré charge

dépendance

• une d im inu t io n p lus mode ste de la p ress ion a r té r ie l l e

sys témique

• une d im inu t ion s ign i f i ca t i ve des con cen t ra t ions c ib le s

nécessa i res de p ropo fo l ( -30 %) pour ma in ten i r une

p ro fondeur d ’anes thé s ie .

1. La posi t ion genu-pectora le

La pos i t ion genu-pe c to ra le e s t la pos i t ion la p lus u t i l i sé e

pour la ch i ru rg ie dor so lomba i re . I l ex i s te p lus ieurs var ian tes à

ce t te pos i t ion . Dan s une var ian te d i te « pos i t ion ven t ra le ass ise » ,

la tab le d 'opéra t ion es t cassée en marche d 'esca l ie r au n iveau de

l ' abdomen. Les b ras du pa t ie n ts so n t a lo rs p lacés en abduct i on e t

ro ta t ion ex t e rne , e t repo sen t su r des appu i s b ras , rendant la

- 26 -

pos i t ion la p lus phys io log i que pos s ib le . Un a ppu i fess ie r perme t

d 'amé l io re r la s tab i l i té du pa t ien t . Ce t te dern iè re es t souven t

p ré fé rée au dé cub i tus ven t ra l , qu i e s t éga lemen t une des p os i t ion s

poss ib le s . Les impéra t i f s d e la pos tu re son t de d im inuer l a

p ress ion ve ineu se de l ' espace ép idura l e t d 'ouvr i r les espaces

in te r lama i res .

La pos i t ion genu-pec to ra le per met de l ibé re r en t iè rement

l ' abdomen grâce à des appu is au n i veau du thorax e t des membre s

in fé r ieurs ( f ig 5 ) .

F i g u r e 5 © . P o s i t i o n g e n u - p e c to r a l e d i t e e n m a r c h e d ’ e s c a l i e r

C 'es t dans ce t te pos i t ion que l ' abdo men es t le p lus l ib re . L a

compress ion d e la ve ine cave in fé r i eure es t donc mo ins impor tan t e

en pos i t ion g enu-pec to ra le qu 'en décub i tu s ven t ra l comme e n

témo ignen t les va le urs des p ress ion s mesurées dans la ve ine cav e

- 27 -

i n fé r ieu re , compr i ses en t re 6 e t 12 cmH2O en décub i tus v en t ra l e t

0 e t 2 cmH2O en pos i t ion genu-pec to ra le (7 ) . Ce t avan tage a é té

documenté dans une é tude por tan t su r 436 pa t ien ts . Le s pa t ien t s

opérés du rach is en décub i tu s ven t ra l ava ien t des per te s

sangu ines p lu s impor tan tes (376 mL versus 150 mL) e t des durée s

d ' in te rven t ion p lus longues (74 versus 52 m in ) que ceux e n

pos i t ion genu-pe c to ra le (8) . Une é t ude de 2000 (2 ) re t rouva i t une

d im inu t ion du s a ignement per op éra to i re , en rap por t ave c un e

ba isse de la p ress ion in t ra abdomin a le .

La pos i t ion genu-pec to ra le p eu t condu i re à des

compl ica t ions qu i lu i son t p ropre s . Les compress ion s vascu lo -

nerveuses son t les comp l ica t ions le s p lus f réquentes . Le r isque l e

p lus é levé se s i t ue au n iveau des va isseau x fémoraux e t impos e

de vér i f ie r sys témat iquement la p ré sence des pou ls péd ieux .

I l ex is te éga lement un r i sque de lé s ion nerve use au n i vea u

du p lexus b rach ia l par hyper abdu c t ion du b ras asso c iée à un e

ro ta t ion de la tê te du cô té opp os é . Les zones de compress io n

nerveuse po te n t ie l les des n er fs rad ia l , cub i ta l e t sc ia t ique pop l i t é

ex te rne do iven t ê t re p ro tégées. Le r isque de lés ions ocu la i res es t

c lass i que .

La compl ica t ion la p lu s g rave es t la céc i té par i s chémie

ré t in ienne due à la compress ion oc u la i re favor isée par une ba iss e

de la p ress ion a r té r ie l le (9 ) . P lu s f réquentes son t les lé s ions

cornéennes l iée s à une fe rmet u re ocu la i re incomp lè te . De s

- 28 -

rhabdomyo lyse s pos tu ra les on t é té décr i tes a près pos i t ion ge nu-

pec to ra le p ro longée . La durée d ' in te rven t ion e s t un é lément

dé te rm inan t de l eu r su rvenue.

La ch i ru rg ie rach id ien ne es t une ch i ru rg ie à r isqu e

hémor rag ique d ’au tan t p lus impor t an t qu ’ i l s ’ag i t d ’une ch i ru rg ie

carc ino log ique , e t que l e nombre d ’é tages ver tébraux concerné s

es t impor tan t . A ins i pour une s imp le hern ie d is ca le , in te rven t io n

hab i tue l l ement peu hémor rag ique , o n re lève un sa ignement de 150

à 450mL, ma is 8 % des pa t ien ts nécess i ten t la per fus ion d e

macromolécu les pour de s per tes sa ngu ines su pér ieures à 500 mL .

Ce r isque hémor rag iq ue es t p lu s é levé dans les ré in te r ven t ion s

(10) .

La compl ica t ion que nous avons m ise en év idence es t l a

d im inu t ion du déb i t ca rd iaque , cons équence p robab le d ’une ba iss e

du re tour ve ineux en rappor t a ve c une séqu est ra t ion sangu ine

dans le réservo i r ve i neux des me mbres in fé r ieurs , du fa i t de la

pos i t ion ge nu-pec to ra le . Ce fac te ur , assoc ié au sa ignemen t

ch i ru rg ica l , pour ra i t ê t re à l ’ o r ig ine d ’une hy po per fus io n

sys témique dépassan t le seu i l de to lé rance t i ssu la i re .

A ins i dans une ch i ru rg ie au po ten t i e l hémor rag ique reconnu ,

i l appara î t impor tan t de dép is te r un au t re fac teur con t r ibuan t à l a

d im inu t ion du déb i t ca rd iaque . I l s ’ ag i t donc d ’un e f fe t indés i rab l e

impor tan t de la pos i t ion genu-pec to ra le .

- 29 -

2 . Moni torage hémodynamique

a . Dopp le r t rans-oesophag ien e t mesure du déb i t

ca rd iaque

Long temps con s idéré c omme l e “go ld s t andard” d u

mon i to rage du déb i t ca rd iaq ue , le c a thé te r a r té r ie l pu lmona i re vo i t

ac tue l lement se s ind ica t ions rédu i t es , du fa i t des poss ib le s e f fe t s

dé lé tè res asso c iés à son u t i l i sa t ion (11) . Les cons id éra t ion s

é th iques de no t re é tude observa t ion ne l le ne n ous permet ta ien t pa s

d ’u t i l i se r un te l mon i to rage . De p l us , parm i les a l te rna t ives a u

mon i to rage hémodyn amique invas i f , les techn iques u l t rasonores

son t parmi le s p lu s in té res san tes .

Le dopp le r œsophag ien e s t une techn ique s imp le , e t l a

p lupar t des u t i l i sa te urs admet te n t q u ' i l es t asse z a i sé de p lacer l a

sonde cor rec tement e t d 'ob ten i r de s résu l ta ts reprod uc t ib les (12 ,

13) . Les au teurs qu i on t é tud ié la courbe d 'appren t issage de ce t te

techn ique on t no té qu 'un p la teau é t a i t a t te in t après avo i r posé un e

d iza ine de sonde s (14 , 15) . La var iab i l i té in te robser va teur es t

in fé r ieu re à 10 % e t la va r iab i l i té in t raobser va teur n 'es t que de

8 %, a lo rs que l ' on a p lu tô t 12 % avec la thermod i lu t ion (13 , 1 6-

18) . Pour tou tes ces ra isons , nous avons u t i l i sé le dopp le r

oesophag ien c omme techn iq ue de m on i to rage du déb i t ca rd i aque .

Le ca lc u l du déb i t ca rd iaque par Dopp le r oe sophag ien es t

basé sur le s mêmes p r in c ipes q ue ceux de l a mesure c lass ique

- 30 -

par échograph ie e t Dopp le r t ran s thorac ique (19) . La mesure

ins tan tanée de la v i tesse du f lu x aor t ique (aor te thora c iqu e

descendante ) par e f fe t Dopp le r p ermet de ca lcu le r la d is tance

parcourue par l a co lonne de sang duran t chaque sys to le , ob tenu e

par l ’ in té gra le temps v i te sse ( ITV) .

La sur face de sec t ion de l ’ao r te thorac ique des cendant e

ca lcu lée à par t i r de la mesure du d iamèt re par écho temps-

mouvement (Hemoson ic®, Ar row) . Le vo lume de sang dép lacé à

chaque sys to le dans l ’ao r te des cen dante es t ob tenu par le p rodu i t

de la su r fa ce de sec t ion aor t ique e t de la d is tan ce parcourue par

la co lo nne de sang . Ce vo lume do i t ensu i te ê t re mu l t ip l ié par un

fac teur de cor rec t ion pour ob ten i r l e vo lume d ’é je c t ion sys to l ique

g loba l en admet tan t que 70 % du déb i t ca rd iaque passen t pa r

l ’ao r te thora c ique d escendante , l es au t res 30 % é t an t des t iné s

aux t roncs supra -aor t iques e t aux a r tè res corona i res .

- 31 -

F i g 6 . P r i n c i p e d u c a l c u l d u v o l u m e d ’ é j e c t i o n s y s t o l i q u e a o r t i q u e à p a r t i r d e l ’ e n v e l o p p e D o p p l e r e t d u d i a m è t r e a o r t i q u e . V A o = v i t e s s e d u s a n g d a n s l ’ a o r t e ; D a o = d i a m è t r e d u s a n g d a n s l ’ a o r t e ; I T V = i n t é g r a l e t e m p s v i t e s s e = s u r f a c e s o u s l a c o u r b e e n f o n c t i o n d u t e m p s d e s v i t e s s e s m a x i m a l e s i n s t a n t a n é e s d a n s l ’ a o r t e .

V ol u m e é j e c t i o n s ys t o l i q u e ( c m » ) = I T V( c m ) x S ur f ac e a or t i q u e ( c m 2 )

Enf in , e n mu l t ip l ian t le vo lume d ’é jec t ion sys to l ique par l a

f réquence card iaqu e , on ob t ien t le d éb i t ca rd iaqu e par m inu te .

Le Dopp le r oesophag ien es t donc u n ou t i l de mon i to rage d u

déb i t ca rd iaque ba t temen t par ba t tement , s imp le d ’emp lo i e t no n

- 32 -

i nvas i f , vo i là pourquo i c ’es t ce lu i que nous av ions cho is i pou r

no t re é tude .

La p réc is ion de la mesure du déb i t ca rd iaque ob tenue pa r

Dopp le r oes ophag ien n ’es t n i me i l leu re n i p i re que c e l le de s

techn iques c las s iques ( thermod i l u t ion , ca lo r imét r ie ind i re c te ,

échograph ie -Dopp le r t rans thorac iq ue) (17) , c ’es t -à -d i re asse z

méd iocre . De p lus l es va leurs ab s o lues de déb i t ne son t souv en t

que des approx imat ions . Par co n t re , les var ia t ions de déb i t

mesurées par Dopp le r oesophag ien son t auss i f ia b les que ce l le s

mesurées par la thermod i lu t ion . Cec i con f i rme que l ’on peu t

u t i l i se r le Dopp le r oe sophag ien p our su iv re l ’évo lu t ion du déb i t

ca rd iaque .

b . Var ia t io n de la p ress ion pu lsée

La p r inc ipa l e hypo thèse e xp l iquan t une d im inu t ion d u déb i t

ca rd iaque e s t une mod i f i ca t ion de la p ré charge . Même s i ce t t e

d im inu t ion de la p récharge es t p robab lement p lus re la t iv e

qu ’abso lue , nous a vons u t i l i sé u n moyen s imp le e t e f f i cac e

d ’éva luer la p récharge dépenda nce au b loc opéra to i re : la

va r ia t ion re sp i ra to i re de la p re ss ion pu lsée .

La ven t i la t ion mécan ique en p re ss ion po s i t i ve indu i t de s

var ia t ions c yc l iques des cond i t ions de p récharge e t de pos tcharge

ven t r icu la i res ( f ig 7 ) (20) . L ’ insu f f la t ion mécan ique es t

responsab le d ’une d im inu t ion de la p récharge e t d ’une

augmenta t ion de la po s tcharge ven t r icu la i re d ro i te (VD) . L a

- 33 -

réduc t ion de p récharge VD es t se co nda i re aux e f fe t s de l ’é léva t ion

de la p res s ion in t ra thorac ique sur le re tour ve ineux sys témiqu e

(21) . L ’augmenta t ion de pos tch arge VD es t seconda i re à

l ’augmenta t ion de la p res s ion t ranspu lmona i re . Ce s deu x

mécan ismes ( réduc t ion de p réchar ge e t é léva t ion de pos tc harge)

en t ra înen t une réduc t ion p lu s o u mo ins marqu ée du vo lum e

d ’é jec t ion VD qu i e s t donc m in im a l en f in d ’ insu f f la t i on . Ce t t e

réduc t ion insp i ra to i re du vo lume d ’é jec t io n VD en t ra î ne une

d im inu t ion de la p récharge ve n t r i cu la i re gau che (VG) après u n

dé la i de 2 à 3 ba t tements card ia ques en ra ison du temps d e

t rans i t sangu in pu lmona i re p ro lo ngé (22) . La d im inu t ion d e

p récharge VG peu t e l le -même con du i re à une réduc t ion p lus o u

mo ins marquée du vo lume d ’é jec t i on sys to l ique VG. Pu isque l e

vo lume d ’é jec t ion VD es t m in ima l en f in d ’ insp i ra t ion , le vo lum e

d ’é jec t ion VG sera m in ima l 2 à 3 b a t tements c ard iaques p lus ta rd ,

c ’es t -à -d i re a u cours de la pha se exp i ra to i re en ven t i la t io n

mécan ique con ven t ionne l le (23) .

Deux au t res p hénomènes p lus ac ce sso i res peu ven t su r ven i r :

• augmenta t ion modérée de la p récharge VG par un e f fe t

de chasse mécan ique du sang con tenu dans les

cap i l la i res pu lmona i res vers l ’o re i l l e t te gauche (24)

• l ’augmenta t ion in sp i ra to i re d e la p re ss io n

in t ra thorac ique fac i l i te l ’é jec t ion VG (équ iva len t d ’un e

réduc t ion de po s tcharge VG) (25) .

- 34 -

En théor ie , ces deux mé can isme s peuven t en t ra îner un e

é léva t ion du vo lume d ’é jec t ion VG au cours de l ’ insu f f la t io n . De s

données expér imenta l es suggèren t que l ’augmenta t ion du vo lum e

d ’é jec t ion VG au cours de l ’ insu f f la t ion es t ex t rêmement modeste ,

même en cas de d ys fonc t ion VG e t d ’hypervo lém ie (26-28) .

Au to ta l , la ven t i la t ion mécan ique indu i t des var ia t ions d u

vo lume d ’é jec t ion VG (max ima l à l ’ i nsu f f la t ion e t m in ima l au cour s

de l ’exp i ra t ion ) qu i son t p r inc i pa lement secon da i res à l a

d im inu t ion exp i ra to i re de la p récha rge VG, e l le -même seconda i re

à la réduc t ion insp i ra to i re d u remp l i ssage e t de l ’é j ec t ion VD .

La re la t ion phy s io lo g ique en t r e p récharge e t vo lum e

d ’é jec t ion ven t r i cu la i re n ’es t pas l i néa i re ma is curv i l iné a i re ( f ig .

7 ) . Dans les é tudes expér imenta le s , la p récharge e s t la longueur

de la f ib re myocard ique ava n t sa con t ra c t ion . Le vo lume

té léd ias to l ique es t un dé te rm inan t ma jeur du vo lume d ’é je c t io n

sys to l ique ven t r icu la i re e t don c du déb i t ca rd iaque ; en p ra t iqu e

c l in iqu e , la d imens io n du ven t r icu l e en té léd ias to le es t a ins i u n

bon ind ice de p récharge .

- 35 -

F i g u r e 7 . R e l a t i o n d e F r a n c k - S ta r l i n g ©

Auss i , une mod i f i ca t ion de p récharge n ’ indu i t un e

mod i f i ca t ion s ign i f i ca t ive de vo lume d ’é je c t ion que s i le ve n t r icu le

cons idéré t rava i l le su r la por t ion ascendante de ce t te re la t i on

(ven t r icu le p ré charge-dépendant ) ( f ig . 7 ) . À l ’ in verse , s i l e

ven t r icu le t rava i l le su r la por t ion p la te de la re la t ion (p récharge-

indépendance ven t r i cu la i re ) ( f ig . 7 ) , le vo lume d ’é jec t io n ne se

mod i f ie ra pas de man iè re s ign i f i ca t ive en réponse à une var ia t ion

de p récharge . En conséquen ce , chez un pa t ien t p lacé sou s

ven t i la t ion mécan ique , la réduc t io n insp i ra to i re de la p récharge

VD en t ra înera une réduc t ion impor t an te du vo lume d ’é jec t ion VD s i

le ven t r icu le d ro i t es t p ré charge-d épendant . Dan s ce t te s i tua t i on

(p récharge-dépendance VD) , la réduc t ion exp i ra to i re de la

- 36 -

précharge VG seco nda i re à la rédu c t ion insp i ra to i re de l ’é je c t io n

VD e n t ra înera une réduc t ion impor tan te du vo lume d ’é jec t ion VG

s i le ven t r icu le gauche es t p récharg e dépendant .

En conséq uence :

• une var iab i l i té resp i ra to i re impor ta n te du vo lume d ’é jec t io n

VG t radu i t une p récharge-dépen dan ce b iven t r icu la i re

• l ’absence de var i ab i l i té resp i ra to i re du vo lume d ’é jec t ion VG

t radu i t une p récharge- indépendance VD e t /ou VG.

La var iab i l i té de la p res s ion pu lsée es t un re f le t p lu s f idè l e

de la va r iab i l i té du vo lume d ’é je c t i on VG que la va r iab i l i té de l a

p ress ion a r té r ie l le sy s to l i que . A in s i M ichard e t a l on t p ropo sé

d ’éva luer la p récharge dépend ance card iaque des pa t ien t s

ven t i lé s en éva luan t la va r iab i l i t é resp i ra to i re de la PP (de l ta PP) .

I l s on t ca lcu lé le de l t aPP comme é tan t éga l à la d i f fé rence en t re

la PP max ima le (PPmax) e t m in ima le (PPmin) au cours d ’un cy c l e

resp i ra to i re , d i v isée par la mo yenne des deux va leurs , e t

expr imée sous fo rme de pourcen tag e (29 , 30) ( f ig . 7 ) :

Del taPP (%) = ( PPmax – PPmin) / [ ( PPmax + PPmin) /2 ] x 100 .

Chez les pa t ien ts en insu f f i san ce c i r cu la to i re a iguë (30) , l e

de l taPP e s t un exce l len t in d ice p réd ic t i f de répons e

hémodynamique à l ’exp ans ion vo lé mique . Une va leur seu i l de 1 3

% permet de d i f fé renc ie r le s r épondeurs (dé f i n is par un e

- 37 -

augmenta t ion de l ’ index card iaque $ 15 %) de s non- répondeur s

avec une sen s ib i l i té e t une spé c i f i c i té de 94 e t 96 %.

Ce qu i es t désorma is démon t ré , c ’es t que le de l taPP e s t

su r tou t un ind i ce p réd ic t i f de répon se au remp l issa ge , e t non pa s

un ind ic a teur de la vo lémie . I l e x is te t ou t de même p lus ieur s

l im i tes à ce t ind ice

La var iab i l i té resp i ra to i re de la p ress ion a r té r ie l le es t

dépendante des paramèt res resp i ra t o i res , en par t i c u l ie r du v o lum e

couran t . En é le van t la p ress i on in t ra thorac ique moyenn e,

l ’augmenta t ion du vo lume couran t rédu i t le g rad ien t de p res s io n

de re tour ve ineu x e t donc la p réch arge VD. A in s i , un ven t r i cu l e

d ro i t p récharge- indépendant peu t - i l deven i r p récharge-dépendan t

e t par conséquent , un pa t ien t n on- répondeur peu t - i l deven i r

répondeur après augmenta t ion du v o lume couran t . C ’es t pourquo i

nous avons ég a lement mesuré les p ress ions in t ra thorac iques , a f i n

de s ’as sure r que lo rs de la m i se en genu-pec to ra le i l n ’ex i s ta i t pa s

d ’augmenta t ion pouvan t f aussement augmenter le de l taPP.

3. Majorat ion de la précha rge dépendance

Le dopp le r t ransoesophag ien a é té u t i l i sé pour mon i to re r

l ’ index card iaque . I l ex i s te jusqu 'à 10% d ’ impréc is ion de mesure

du déb i t ca rd iaque par le Dopp le r t rans-oesophag ien par rappor t à

la méthode de F ick app l iquée au d i oxyde de carbonne (17) . A ins i

avec 35% de d im inu t ion du déb i t c a rd iaque , l ’on s ’ex t ra i t de ce t t e

- 38 -

zone d ’ impréc is ion où le s d i f fé ren c es de mesures son t inhéren te s

à la techn ique u t i l i sée . Pour p lus d e cons tance dans la qua l i té de

la mesure du déb i t ca rd iaque , lo rs du changement de pos i t ion (31 ,

32) , une a t ten t ion par t i cu l iè re é ta i t po r tée au ma in t ien de la sonde

dopp le r lo rs du re tournement . De p l us la pos i t ion de la sonde é ta i t

a jus tée a f in d ’ob ten i r le p i c de vé l oc i té max ima le e t le ca lcu l du

d iamèt re de l ’ao r te des cendante le p lus v ra i pos s ib le , pa r

l ’échographe de la sond e Hemoson ic®. La v isua l isa t ion de l ’ao r t e

par le b ia is du cap teur échograph iq ue permet ta i t de m in im iser le s

var ia t ions de déb i t dues à la pos i t i on de la sonde dan s

l ’œsop hage.

I l es t in té ress an t de cons ta te r que la d im inu t ion de dé b i t

ca rd iaque es t un iquement l ié à la r éduc t ion du vo lume d ’é jec t ion ,

a lo rs que la f réquence card iaque res te inchangée. La f réquenc e

card iaque a une fa ib le va leur p réd ic t ive pour dé t ec te r le s

mod i f i ca t ions hémod ynamique s d uran t l ’ane s thés ie . Dan s la

s i tua t ion p ré sen te , i l s ’ag i t p robab lement de l ’e f fe t inh ib i teur du

p ropo fo l su r le baro ré f le xe con du isan t à u ne absen ce d e

mod i f i ca t ion de la f réquence card i aque e t à une ba isse modérée

de la p ress ion de l a p ress ion a r té r ie l le (33 , 34) .

Lo rs de l ’anes th és ie généra le , la ba isse de l ’ inde x

card iaque e s t sou ven t due à une ba isse de re tour ve ineux par

séquest ra t ion sangu ine dan s le r éseau ve ineux des membres

in fé r ieures . La po s i t ion gen u-pec to ra le favor ise ce t te

séquest ra t ion sangu ine , par la l o i de la g rav i t é e t par l a

- 39 -

compress ion des axes va scu la i res au n iveau fémora l . Nous avon s

démont ré chez nos pa t ien ts qu ’u ne ba isse du déb i t ca rd iaque e s t

en rappor t avec une p récharge dépendance , pu isqu ’ i l ex i s te une

augmenta t ion impor tan te du nombre de pa t ien ts ave c des s ign e s

de p récharge dépendance . Le marq ueur de p récharge dépendanc e

que nous avons u t i l i sé é ta i t la va r ia t ion de p ress ion pu lsé e

(De l taPP) . Une p ropor t io n no tab le de pa t ien t avec un De l ta PP

supér ieure à 13% es t t rouvée , après avo i r é té p lacé en pos i t io n

genu-pec to ra le ( tab le 2 ) . Le De l ta PP e s t un marqueur f iab le d e

p récharge dépendance (35) . De p lus , l ’absen ce d ’augmenta t ion

des p ress ion s de p la teau e t de p ic dans les vo ies aér ien nes en t r e

les d i f fé ren tes po s i t ion s la isse su pposer que ce mé can isme n e

joue pas un rô le p répondéran t da ns la réduc t ion du re tour ve ineux .

4. In f luence de la posi t ion sur le rapport vent i la t ion-

perfus ion

I l es t in té ressan t de no te r qu ’ i l y a pas de mod i f i ca t io n

remarquab le de l ’ETCO 2 l o r s du c hangement de pos i t ion . Ce t te

absence de mod i f i ca t ion du taux d ’ETCO 2 es t poss ib lement du e

aux e f fe ts opposés de l ’ amé l io ra t io n des échanges gazeux (36) e t

de la ba is se du déb i t ca rd iaque (37 , 38) .

I l a a ins i é té démont ré que le décu b i tus ve n t ra l permet un e

me i l leu re rép ar t i t io n de la per fu s ion pu lmona i re , e t donc d e

d im inuer les in iqu i tés de ven t i la t io n per fus ion appara issan t aprè s

- 40 -

l ’ i nduc t ion de l ‘anes thés ie (39) , pa r la cons t i tu t ion d ’a té le c tas ie s

des zones pos té r ieures e t in fé r ieures(36) . L ’une de s

conséquences es t que le g rad ien t en t re PaCO2 e t ETCO2 s ’e n

t rouve rédu i t , ce qu i con t r ibue à a ugmenter l ’ ETCO2 a lo rs que l a

PaCO2 res te cons tan te . La combina ison de ces deux s i tua t ion s

dans no t re é tude con t r ibue au fa i t que l ’on n ’observe pas d e

mod i f i ca t ion de l ’ETCO2 , ma lg ré un e ba iss e s ign i f i ca t i ve du déb i t

ca rd iaque indu i t pa r la pos i t ion gen u-pec to ra le .

La d im inu t ion du g rad ien t a l véo lo -cap i l la i re n ’a pas é t é

recherchée dans no t re é tude .

5. Non in f luence du rempl issage vas cu la i re p réopérato i re

La per fus ion de c r is ta l lo ïdes av an t l ’ induc t ion n ’a pa s

permis d ’a t ténuer la ba isse de déb i t ca rd iaque . Ueyama e t a l (40)

on t é tud ié les e f fe ts de d i f fé ren ts t ype de so lu tés sur la vo lémie ,

chez 36 par t u r ien tes avan t rach ianes thé s ie par mesur e

spec t ropho tomet r iqu e du ver t d ’ ind ocyan ine , e t re t rou va ien t qu e

seu lement 28 % des c r is ta l lo ï des per fusés (1500mL de R inge r

Lac ta te®) res ta ien t dan s le sec teu r vascu la i re con t re 100% de s

co l lo ïde s . I l n ’es t donc pas exc lu qu ’un remp l is sage vas cu la i re

e f fec tués par des co l lo ïde s , ne pu i sse pas d im inuer la ba i sse d e

déb i t ca rd iaque indu i t pa r la m is e en pos i t ion e n genu-pec to ra le .

- 41 -

6. Anesthésie in t rave ineuse à ob ject i f de concentra t ion

En anes thés ie , l ' e f fe t pharmaco log ique d 'un age n t es t

fonc t ion de la concen t ra t ion de ce t agen t en face des récep teurs

imp l iqués . Par a i l leu rs , l ' e f fe t es t c ons tan t s i la con cen t ra t ion es t

cons tan te , e t ce que l le que so i t la durée pendant laque l le ce t te

concen t ra t ion e s t ma in t enue , à la réserve p rès , que le s

mod i f i ca t ions é ven tue l les des récep teurs lo rs d 'une admin i s t ra t io n

p ro longée, comme lo rs d 'une séda t ion en réan imat ion , n 'on t pa s

é té é tud iée s . A in s i , chercher à ob t en i r un e f fe t re v ien t à ob ten i r

une concen t ra t ion , e t la con na issance de la zone d e

concen t ra t ion s e f f i caces d 'un agen t chez un pa t ien t do nné, comm e

on peu t l ' acquér i r à l ' induc t io n de l ' anes thés ie , permet de condu i r e

de façon p lus p réc is e l ' ensemb le de l ' admin i s t ra t ion de l ' agen t .

Vo ic i donc , la théor ie p r inceps qu i es t u t i l i s ée dans l ’anes thé s ie à

ob jec t i f d e concen t ra t ion ( AIVOC) . Dans ce t te op t ique ,

l ' admin is t ra t ion en déb i t mass ique n 'es t qu 'un p is -a l le r .

Avec l es techn iques hab i tue l les , ob ten i r ins tan tanément un e

concen t ra t ion souha i tée , donc un e f fe t recherché es t imposs ib l e

du fa i t de la c iné t ique complex e , mu l t i - compar t imenta le , de s

agen ts in t ra ve ineux . Par dé f in i t ion , les in jec t ions in t rave ineuse s

d i rec tes en bo lus p ro voquent un p ic ins tan ta né de concen t ra t ion

p lasmat ique . La concen t ra t ion d im inue ensu i te cons tamment

jusqu 'au bo lu s su i van t . Pour pa l l ie r l ' e f fe t osc i l lan t , l ié aux bo lu s

- 42 -

i t é ra t i f s , l ' en t re t i en de l ' anes thés ie fa i t souven t app e l à un e

per fus ion con t i nue . Ma lheureuseme nt , s i le déb i t de per fus ion es t

cons tan t , comme le t rans f e r t ve rs le s compar t iments pér iphér ique s

d im inue au cours du temps, pu isqu ' i l dépend d e la d i f fé renc e d e

concen t ra t ion en t re le sang e t l a pér iphér ie , la concen t ra t io n

résu l tan te augmen te p rogress iv ement . Pour ob ten i r un e

concen t ra t ion re cherchée , i l fau t d 'abord admin is t re r un bo lu s

ca l ib ré , pu is p rendre ins tan t anéme nt le re la is par une per fus ion à

déb i t p rogress iveme nt décro iss an t . Le seu l moyen d ' y parven i r ,

es t de ca lcu le r p réc isément la do s e pour ob ten i r la concen t ra t ion

à l ' a ide d 'un m ic roprocesseur . L 'anes thés ie in t rav e ineuse à

ob jec t i f de concen t ra t ion ( AI VOC) représen te ce mode

d 'admin is t ra t i on où l ' anes thés is te r echerche une concen t ra t ion , à

charge à un p rogramme de ca lcu l va l idé de pourvo i r au déb i t

nécessa i re po ur l ' ob ten i r .

À tou t in s tan t le modè le pharm acoc iné t ique permet d e

p réd i re la concen t ra t ion p l asmat iqu e d 'après la dose admin is t rée ,

le temps écou lé depu is le déb u t de l ' admin is t ra t ion e t le s

paramèt res du modè le (41) . De la même façon , on peu t u t i l i se r le s

équa t ions « à rebours » e t ca l cu le r que l le dose do i t ê t re

admin is t rée pendant un temp s t p our ob ten i r une co ncen t ra t i on

donnée. Au fu r e t à mesure que le s compar t iments pér iphér iques

se remp l issen t , le g rad ien t de con cen t ra t ion en t re compar t imen t

cen t ra l e t compar t iment s pér iphér i ques décro î t , e t la d is t r ibu t io n

d im inue p rogress ivement . La v i te sse de per fus ion do i t don c

- 43 -

éga lement d im inuer pour garder la concen t ra t ion p lasmat ique

cons tan te . A in s i pour une c ib l e don né au s i te e f fe t , la v i tesse de

per fus ion s ’adap te pour avo i r en permanence la concen t ra t io n

souha i tée . De p lus s i ce t e f fe t es t quan t i f ié , i l es t poss ib le

d ’adap te r la c ib le pour ob ten i r un e f fe t équ iva len t .

Le D ip r i f usorTM®, es t le s ys tème mis sur le marché q u i

permet l ’admin i s t ra t ion du p ropo fo l en mode AIVO C (42) , i l es t

réservé à l ’admin i s t ra t ion du p ropo fo l chez le su je t de p lu s de 15

ans pour une anes thés ie généra l e . Le modè le pharmacoc iné t iq ue

u t i l i sé es t ce lu i de Marsh qu i dér i ve du modè le de Gept pour l e

p ropo fo l (6 ) . I l a é té é tab l i che z de s adu l tes jeunes de c lasse ASA

I ou I I . La seu le e t un ique covar iab l e p r ise en compt e es t le po ids

du pa t ien t .

Même s i s ta t is t iquement i l ex is te une cor ré la t ion en t re le s

va leurs c i b les ca lcu l ées e t mesu rées de p ropo fo l ce s ys tèm e

d ’admin is t ra t ion p résen te p lus ieurs l im i tes . Les é tude s qu i son t à

l ’o r ig in e de la m ise en p lace dé f in i t i ve du p ropo fo l compor te un

nombre t rès fa ib le de pa t ien t . De p lus e l les ne p rennen t pas e n

compte les mod i f i ca t i ons de c i né t iques de d is t r ibu t io n e t

d ’é l im in a t ion du p ropo fo l lo rs de mod i f i ca t ion , par exemple , d e

déb i t ca rd iaque . I l nous semble p ré fé rab le d ’u t i l i se r le sys tèm e

AIVO C en t i t ra t ion d ’e f fe t .

Nous avons cho is i d ’u t i l i se r le mode AIVO C pour no t r e

é tude , a f in de pouvo i r à tou t moment , e t su r tou t en fonc t ion d e

- 44 -

l ’ e f fe t recherché , ten te r de p réd i re l a concen t ra t ion de p ropo fo l ou

de remi fen tan i l in v ivo .

Etan t donné que les concen t ra t ions ne son t pas dé te rm inée s

en fonc t ion de l a capac i té de méta bo l isa t ion ou de red is t r ibu t ion

nous avons émis l ’hy po thèse qu ’u ne ba isse du déb i t ca rd iaqu e

peu t en t ra iner une augmen ta t io n des c oncen t ra t ions . Ce s

augmenta t ions de concen t ra t ion son t ob je c t ivée s par l ’e f fe t

qu ’e l le s p rodu isen t , à sa vo i r un ap p ro fond issement de l ’a nes thés ie

mesuré par le b i a is d ’une é le c t rode de BI S .

a . Pharmacoc iné t ique du p ropo fo l

Le p ropo fo l es t un agen t hypno t i que in t rave ineu x u t i l i s é

pour l ’ i nduc t ion e t le ma in t ien de l ’anes thés ie généra le . I l s ’ ag i t

d ’un a lk yphéno l dan s une ému ls ion d ’hu i le d ’eau .

Le p ro f i l ph armacoc iné t ique du p ro po fo l se dé cr i t se lon un

modè le ouver t à 3 compar t iments . Après un bo lus on ass is te à une

red is t r ibu t ion rap ide du sang aux t i ssu s , une c l a i ranc e

métabo l ique é levée e t une é l im in a t ion f ina le len t e des t i ssus

l ipophy les ma l i r r igués . Le p remier passage se fe ra i t ex t rêmemen t

rap idement , en 2 -3 m inu te s , ce qu i l u i p rocure s a rap id i té d ’ac t ion ,

la deux ième phase p rendra i t e l le d e 34 à 5 6 m inu te s ce qu i es t

une c la i rance mét abo l iqu e éga lement rap ide , a lo rs que l a

t ro is ième pha se décr i t une p lu s g r ande len teur d ’é l im ina t ion (184

à 480 m inu tes) pour une fa ib le par t du p ropo fo l res tan t dans les

t i ssus l es mo ins per fu sés . A ins i apr ès une in jec t ion sous fo rme d e

- 45 -

bo lus asso c ié à un e per fus io n con t inue , les con cen t ra t ion s

d im inuen t rap idement sous le se u i l néc essa i re au ma in t ien de

l ’anes thé s ie , g râce à sa phase d e red is t r i bu t ion e t à son hau t

n iveau de métabo l i sme (p lus de 70% de p ropo fo l é l im iné duran t

ces deux pha ses) (43) .

Le fo ie es t le p r in c ipa l o rgane d ’ é l im ina t ion du p ropo fo l ,

a lo rs que le re in joue p robab lement un rô le mo indre (44 , 45) . D ’un

au t re co té , pu i sque la c la i ranc e corpore l le to ta le du p ropo fo l

(30ml .Kg - 1 .m in - 1 ) (46 , 47) es t supé r ieure au déb i t hépa t ique (2 1

m l .Kg - 1 .m in - 1 ) (48) , i l ex i s te de fa i t , une é l im ina t ion d ’o r ig ine

ex t ra hépa t ique par vo ie réna le , i n tes t ina le e t pu lmona i re pou r

une fa ib le par t (49 , 50) . Env i ron 60% du p ropo fo l son t excré té s

sous fo rme de métabo l i tes inac t i f s dan s le s u r ines , aprè s

g lucuron ida t ion hépa t ique (51) . L es pa tho lo g ies hépa t ique s e t

réna les mod i f ien t peu les vo ies d ’é l im ina t ion du p ropo fo l (52-54) ,

a lo rs que l ’on ob serve des mod i f i c a t ions modeste de sa c iné t iqu e

dans ces pa tho log ies , avec p lu tô t une tendance à l ’augmenta t i on

des quan t i té s néces sa i res p our u n e f fe t s im i la i re , su r tou t s i le

vo lume de d is t r ibu t ion du p ropo fo l es t mod i f ié . De même, l a

d im inu t ion de la c la i rance du p ropo fo l due à l ’age (55 , 56) peu t

p rodu i re des s urdosages en cas de per fus ion p ro l ongée. Ce la peu t

ê t re exp l i qué par un vo lume d e d is t r ibu t ion ce n t ra l p lus fa ib le . La

c iné t ique du p ropo fo l dépen d donc de sa d is t r ibu t ion e t de so n

métabo l isme.

- 46 -

b . In f luence du déb i t ca rd iaque

I l a é té démont ré que le déb i t ca rd iaque ava i t une in f luenc e

sur la c iné t ique de cer ta ins méd ic aments u t i l i sés en anes thés ie

(57-59) . A ins i p lus ieurs t ravaux exp ér imentaux se son t in té ressé à

la c iné t ique du p ropo fo l en f onc t ion du déb i t ca rd iaque .

Le corps peu t ê t re cons idéré comm e deux sys tème s monté s

en sér ie , cœur d ro i t -poumons e t le res te (de l ’ao r te à l ’ o re i l le t t e

d ro i te ) . A in s i i l ex is te un p remie r passage ob l iga to i re par le

sys tème cœur -poumon ava n t de passer par le ou les o rganes l e

métabo l isan t , ou d ’ê t re d is t r ibué da ns le res te du corps .

Lors du p remier passage par le sys tème cœur -poumon, le p ropo fo l

es t mé langé au sang à un taux dépendant du déb i t ca rd iaque . Le s

concen t ra t ion s du p remier pa ss age a r té r ie l le peu ven t ê t re

dé te rm inées par le p r inc ipe de d i lu t ion , déve loppé par le s

pharmaco log is tes pour iden t i f i e r ce type de d i s t r ibu t io n

méd icamenteuse (F ig .4 ) (57 , 60) . A ins i la por t ion rec i r cu lan te es t

nécessa i rement pas sée par le 2 è m e sys tème. P lus ce deux ièm e

passage es t long (sur to u t dan s les g rands vo lume s de

d is t r ibu t ion ) , p lus g rande e s t la c on t r ibu t ion de la concen t ra t io n

du p remier passage à la concen t ra t ion a r té r ie l le , e t p lus l a

concen t ra t ion a r té r ie l le es t in f lue nc ée par le p r in c ipe de d i lu t ion .

- 47 -

F i g u r e 8 L a c o n t r i b u t i o n d e l a c o n c e n t r a t i o n d u p r e m i e r p a s s a g e a r t é r i e l l e à

l a c o n c e n t r a t i o n a r t é r i e l l e t o ta l e m e s u r é e © A n e s t h A n a l g 1 9 9 9 ;8 9 : 5 4 5 – 5 2

Don c l ’a i re sous la courbe ( AUC) du p remier pas sage, me surée

dans l ’a r tè re pu lmona i re , es t dépe ndante de la dose e t du déb i t

ca rd iaque (DC) :

• (1 )AUC 1e r = Dose / DC

Si on cons idère que l ’a i re sou s l a courbe de la concen t ra t io n

a r té r ie l le p rend en compte le p rem ier passage e t l a rec i r cu la t io n

e t qu ’e l le es t dép endante de la c l a i r ance (C l ) to ta le a lo rs :

• (2 )AUC t o t a l = Dose / C l

De p lus , la par t re c i r cu l an te de l a d rogue es t a in s i :

- 48 -

• (3 )AUCR e c i r c = AUC t o t a l - AUC 1e r = Dose

(1 /Cl – 1/DC)

On peu t a lo rs ca lcu le r qu e la f rac t i on rec i r cu lan t e es t une por t ion

de l ’ AUC t o t a l :

• (4 )F r e c i r c = (DC-Cl ) / DC

Donc p lus la c l a i rance es t é levé e par rappor t au déb i t

ca rd iaque , p lus F r e c i r c es t p ro che d e 0 , e t l ’ AUC es t a lo rs décr i te

par l ’équa t ion 1 e t donc in verse ment p ropor t ionne l le au déb i t

ca rd iaque . De même que s i la c l a i rance es t fa ib le , la f rac t ion

rec i r cu lan te es t é levée , e t l ’ AUC pe u t ê t re décr i te par l ’éq ua t ion 2 .

I l ex is te p lus ieur s l im i t es à ce t te t héor ie , la p remière é tan t

qu ’e l le e s t su r tou t va lab le pour u ne in jec t ion en bo lu s ou une

per fus ion cour t e . La deu x ième es t que s ’ i l ex is te un mé tabo l i sme

pu lmona i re , c e lu i - c i peu t mod i f ie r la conc en t ra t ion du p remie r

passage a r té r ie l . A p r io r i le métabo l isme pu lmona i re ne joue q u ’u n

rô le fa ib le dans le métabo l i sme du p ropo fo l (5 , 61) , même s i ce la

res te con t roversé (49) .

Un au t re fac teur compl iquan t ce t te re la t ion es t p résen t lo rsque l a

c la i rance d ’ un o rgane es t d i rec teme nt dépendante de son déb i t , e t

es t une por t ion du déb i t .

• Cl = FC l " DC

Le fo ie e s t l e p r inc ipa l o rgane d ’ é l im ina t ion du p ropo fo l . L e

p ropo fo l a une c la i rance l im i tée pa r le f lux hépa t ique ( du à son

t rès hau t n iveau d ’e x t rac t ion hépa t i que) , e t la phys io log ie fa i t que

- 49 -

l e f lux hépa t ique n ’es t q u ’une par t f i xée du déb i t ca rd iaque (62 ,

63) .

A ins i deux mécan i smes peuven t ex p l iquer comment le déb i t

ca rd iaque in f luence l ’AUC in i t ia l du p ropo fo l : so i t dan s le ca s

d ’une rec i r cu la t ion len te (vo lume de d is t r ibu t ion é le vé) , les

concen t ra t ion s du p remier passa ge son t dé te rm in an tes pou r

long temps ; so i t les c la i rance s d ’o r ganes du p ropo fo l son t l iés au

déb i t loca l , lu i -même dépendant d u déb i t ca rd iaq ue .

De p lus en p lus de t ravau x re t rouve n t une in f luence du déb i t

ca rd iaque sur la c la i rance e t l ’é l im ina t ion d u p ropo fo l . Pour la

p lupar t , i l s ’a g i t de t ravaux e xp ér imentaux sur d es modè le s

an imaux (5 , 57 , 64) . Par exemple , une équ ipe japona ise (5 ) a

é tud ié le s conce n t ra t ions de p rop o fo l mesurées en fonc t ion d u

déb i t ca rd iaque . Le p ropo fo l é ta i t p e r fusé à la do se de 6mg.Kg.h - 1 ,

les dosages quan t i ta t i f s e f fec t ués régu l iè rement , le déb i t

ca rd iaque mod i f i é a r t i f i c ie l leme nt par des per fus ions de

dobu tamine ou de p ropano lo l . L e s au teurs conc lua ien t à une

re la t ion l inéa i re en t re le déb i t c a rd iaque e t les concen t ra t ions d e

p ropo fo l observée s .

La concen t ra t ion de p ropo fo l es t da ns no t re cas inversemen t

p ropor t ionne l le au déb i t ca rd iaque .

A ins i , nous observons une d i f fé re nce de déb i t ca rd iaqu e

en t re le passage de la pos i t ion de décub i tus dor sa l à l a pos i t ion

genu-pec to ra le , se man i fes tan t ou t re par des fac teur s

hémodynamiques , par une mod i f i ca t ion des beso ins en p ropo fo l .

- 50 -

c . Mon i to rage de la p ro fondeur d ’an es t hés ie

L 'éva lua t ion c l in iq ue du n ive au d 'anes thés ie es t

insu f f i san te , pu isque un sous-dos age en agen ts h ypno t ique s s e

man i fes te par le ma in t ien de la co nsc ience e t par un souven i r de

la pér iode ch i ru rg ica le . Pour la c omposante ana lgés iqu e , i l se

man i fes te par une réac t ion à ch aque s t imu la t ion dou loureu se

(mouvement , poussée hyper tens i ve , b ronchospasme, e tc . . . ) .

C l in i quement , le sou s-dosage es t de cons ta ta t i on ré t rospec t ive ,

c ' es t -à -d i re qu ' i l fau t d 'abord app l iq uer la s t imu la t ion dou loureu se

pour pouvo i r é va luer s i le n i veau d 'anes thés ie é ta i t su f f i san t o u

non . De même qu ’un surdosag e en anes thés ique s peu t se

man i fes te r par une h ypo tens ion ou une b radycard ie , i l pe u t tou t à

fa i t passer inaperçu e t a in s i en t ra î ner des re ta rds de réve i l , de s

durées de sé jours p ro long ées en sa l le de réve i l . Par ce que

l ' éva lua t i on c l in ique du n iveau d 'anes thés ie es t man i f es temen t

insu f f i san te , tou t anes thés is te a beso in de "mesurer ' " le n ivea u

d 'anes thés ie par u n paramèt re phy s io log ique ob jec t i f .

A ins i le mon i to rage le p lu s répandu de mesure de la

p ro fondeur d ’anes thé s ie es t l ’ana l yse b i - spec t ra le de l ’E lec t ro -

Encépha logramme (EEG) , commun ément appe lé BIS®. La p lace

essen t ie l le de l ’EEG s ’exp l ique , d ’une par t , pa r sa fac i l i té de

recue i l non invas i f e t , d ’au t re par t , pa r le fa i t que le s p r inc ipau x

agen ts hyp no t iques en t ra înen t des mod i f i ca t ions carac té r is t ique s

- 51 -

et dose dépendantes de ce s igna l . Seu le l ’ana ly se de l ’EEG es t

cons idérée comme su f f i samment per fo rmante pour éva luer la

p ro fondeur de l ’anes thés ie dans la p lupar t des s i tua t ion s c l in iq ues

(65) .

Le BIS es t un mon i teur basé sur un a lgor i thme de ca lcu l

conçu à par t i r des paramèt res de l ’EEG f ron ta l (66) . Ce t

a lgor i thme de ca lcu l a é té va l i dé s ta t is t iquemen t , par des

cor ré la t ions ave c des éche l les c l in ique s de séda t ion e t des

concen t ra t ion s d ’agen t h ypno t iqu e s in t rave in eux ou ha lo génés

issues d ’une base de données i nc luan t ac tue l lemen t env i ron

10000 pa t ien ts adu l te s .

Le sys tème BI S® ana lyse les don nées EEG e t ca l cu le un

ch i f f re compr is en t re 0 e t 100 cons t i tuan t une mesure d i rec te du

n iveau de c onsc ie nce du pa t ien t

• Une va leur BI S p roche de 100 ind ique un pa t ien t

to ta lement réve i l lé

• Une v a leur BI S éga le à zéro ind ique l ’absence

d ’ac t iv i té cé rébra le

Sa va leur do nne une es t imat ion du n iveau de séd a t ion o u

d 'anes thés ie e t permet de gu ide r l ' admin is t ra t ion de s agen ts

anes thés ique s pour ma in ten i r ce n iveau s tab le e t en adéquat io n

avec l ' in tens i té de la s t imu la t ion ch i ru rg ica le . A ins i l ’anes thés ie

n ’es t p lu s à ob jec t i f de concen t ra t io n ma is à ob jec t i f d ’e f fe ts .

- 52 -

7. Adaptat ion des quant i tés nécessai res de p ropofo l

Les quan t i té s néces sa i res d e p ro po fo l on t é té rée l lemen t

rédu i tes lo rs du pass age de la pos i t ion de décub i tus ven t ra l à la

pos i t ion genu-pe c to ra le . No tons qu e dans la p résen te é tude , le s

ob jec t i f s de conce n t ra t ion du p ropo fo l é ta ien t a jus té s aux va leur s

du BIS a lo rs que les c ib les de r emi fen tan i l é ta ien t ma in tenue s

cons tan tes lo rs du re to urnement .

L ’u t i l i sa t i on d ’agen t s anes th és iqu es d ’ac t ion rap ide e t à

c iné t ique d ’é l im ina t ion cour te , comme le p ropo fo l ou le

remi fen tan i l , pe rmet de rap idement rédu i re le s con cen t ra t ion s e n

cas d ’hypo tens ion p ar excès d ’agen ts anes thés iques en aba issan t

les c ib les de con cen t ra t ion s . De p lus , l ’u t i l i sa t ion de p ropo fo l a

é té recommandée duran t la su rve i l l ance é lec t rophys io log ique de l a

ch i ru rg ie rach id ienne en in f luenç an t peu la p ropagat ion de s

po ten t ie ls évoqué s en compara is on aux agen t s anes thé s iques

vo la t i l s (67) . Basé s sur des modè les an imaux de co chons pu i s

décr i t s en c l in iqu e che z l ’homm e, i l a é té démont ré que la

pharmacoc iné t ique du p ropo fo l é ta i t la rgement in f luencée par les

var ia t ions de déb i t ca rd i aque (5 , 68) . De ce fa i t , une d im inu t ion du

déb i t ca rd iaq ue lo rs du changemen t de pos i t ion peu t indu i re une

augmenta t ion impré v is ib le de s conc en t ra t ions de p rop o fo l .

Même s ‘ i l n ’é ta i t pas nécessa i re d ’ augmenter les c ib les d e

concen t ra t ion du p ropo fo l après l e passage en pos i t i on genu-

pec to ra le , l ’h ypo thèse d ’un e réduc t i on de la c la i rance du p ropo fo l

- 53 -

est la p r inc ipa le ra i son pour l ’u t i l i s a t ion d ’une anes thé s ie à

ob jec t i f d ’e f fe t . Et an t donné que le modè le de Marsh ne p rend pa s

en compte les mod i f i ca t ions de c la i rance in t ra - ind i v idue l le (6 ) une

anes thés ie à ob jec t i f d ’e f fe t nou s s embles p lus adap t ée . En e f f e t ,

la d im inu t ion des concen t ra t ions c ib les de p ropo fo l obser vées peu t

re f lé te r une d im in u t ion de la c la i ran ce par ba isse du dé b i t sangu in

hépa t ique . Cec i nécess i te une ba i sse de la v i tesse de per fus ion

de p ropo fo l a f in de ma in ten i r une co ncen t ra t ion c ons tan te .

Cependant ce la ne peu t ê t re vér i f ié dans no t re é tude

pu isque nous n ’avons pas e f fec t ué de mesures i té ra t i ves de s

concen t ra t ion s p la smat ique s de p ro po fo l . Auss i on ne peu t e xc lu r e

que les résu l ta t aura ien t é té d i f f é ren ts s i nous av i ons u t i l i s é

d ’au t res agen ts anes thé s iques te l s que des agen ts vo la t i l s . No us

sommes désorma is co n f ron tés à deux ques t ions sou le vées par

no t re é tude :

" Le modè le de Marsh e s t i l faux ?

" Ex is te t - i l une cor ré la t ion en t re c oncen t ra t ion e t

e f fe t ?

- 54 -

8. L imi tes de l ’é tude

Ce t te é tude p résen te p lu s ieurs l im i tes . Tou t d ’abord , on ne

peu t ê t re sûr , en dép i t d ’une g rande a t ten t ion por tée , e t ma lg ré le

cap teur échograph ique du d is po s i t i f Haemo son ic® , que les

mesures de l ’ inde x card iaque e t du vo lume d ’é jec t ion so ien t

par fa i tement comparab les dan s les deux pos i t ions .

De p lus , le dopp le r oesophag ien mesuran t le déb i t

ca rd iaque , es t une approx imat ion qu i t ien t compte du fa i t que 70 %

du déb i t ca rd iaque pas se par l ’a o r te descendante . Hors , s i la

répar t i t ion du déb i t ca rd iaqu e en t re aor te thorac ique descendant e

e t t roncs supra -aor t i ques e s t mod i f iée p ar la pos i t ion , a lo rs l e

déb i t ao r t ique mesuré dev ien t re l a t ivement fau x . Cepe ndant , à

no t re conna iss ance i l n ’ex is te pa s d ’é tude ayan t appréc ié un e

var ia t ion de répar t i t ion dans ce t te s i tua t ion par t i cu l iè re , b ien qu ’ i l

ne so i t pas dé f in i t i vement pos s ib le d ’exc lu re une te l le mod i f i ca t io n

de répar t i t ion du déb i t sangu in aor t ique . Une é tude an c ienne (69 )

n ’ava i t pas re t rou vé chez 15 pa t ien ts de d i f fé ren ce de déb i t

sangu in cérébra l en t re le décub i t us dorsa l e t la pos i t ion genu-

pec to ra le . A ins i , même s i le déb i t sangu in cérébra l es t p réser vé ,

on ne peu t é l im iner une mod i f i ca t ion de répar t i t ion du f lux

aor t ique . De p l us , dans une é t ude expér imenta le , Dumans-N izard

e t a l (70) on t éva lu é la robus te sse de l ’appro x imat ion de l a

p ropor t ion du déb i t ca rd iaqu e dans l ’ao r te thorac iqu e

- 55 -

descendante , u t i l i sée dans l a m esure du déb i t ca rd iaq ue par

dopp le r oesophag ien , che z 30 moutons en choc hémor rag ique . I l s

n ’on t pas pu met t re en év iden ce de mod i f i ca t ion de red is t r ibu t io n

du f lux aor t ique . Ce t te ob serva t i o n con f i rme le pos tu la t que la

répar t i t ion d u f lu x aor t ique , qu i es t u t i l i sé par le dopp le r

oesophag ien pour le ca lcu l du vo lume d ’é j ec t ion sys tém ique

depu is le f lux aor t ique de scendante , es t cons tan te .

Deux ièmement , nous avons moy enné les données de s

pér iodes a l lan t de la qu inz ième à l a v ing t - t ro i s ième m inu te , après

l ’ induc t ion ane s thés ique e t aprè s le pos i t ionnement en genu-

pec to ra l pour réa l ise r no t re ana l y se s ta t is t ique , p lu tô t que les

données ind iv idue l les de chaque p ér iode . Nous avon s é tud ié ces

deux pér iodes a f in de m in im ise r les pér iodes connues de

var iab i l i tés de p lus ieurs fac teurs é tud iés te ls que les paramèt res

hémodynamiques ou le BI S. En ou t re , aucune d i f fé rence

s ign i f i ca t i ve n ’es t mont rée , pour le s données in t ra pér iodes , nous

avons cho is i d ’u t i l i se r les mo yenne s des va leurs de la 15 è m e à la

23 è m e m inu te de chaque pér iode da ns le bu t de pouvo i r généra l ise r

nos résu l ta t s à la popu la t ion généra le .

T ro is ièmement , nous n ’avo ns pas réa l isé de mesures pos t -

opéra to i res . Pour c e t te ra i son , i l n ous para î t ind ispe nsab le d ’ê t r e

p ruden t quan t à l ’ex t rapo la t ion d e nos résu l t a ts à to u tes les

s i tua t ion s opéra to i res pouvan t ind u i re une hypovo lémie . En f in ,

ma lg ré le fa ib l e nombre de pa t ien t inc lus dan s no t re é tude , la

pu issance é ta i t sa t is fa isan te , pu is que la ta i l le de l ’é chan t i l lo n

- 56 -

éta i t su f f i san te pour dé t ec te r une d i f fé rence de 25 % de l ’ index

card iaque .

- 57 -

CONCLUSION

En conc lus i on , nous avons pour l a p remière fo i s mesur é

l ’ impor tanc e des mod i f i ca t ions hé modynamiques lo rs du pa ssag e

de la pos i t ion de décub i tus dorsa l à la pos i t ion genu-pe c to ra l e

pour la ch i ru rg ie rach id ienne . Ce changement de pos i t io n é tan t

ind ispens ab le dan s ce t te ch i ru rg ie , i l n ous para î t impor tan t d ’e n

mesurer les e f fe ts , tan t d ’un p o in t de vue hémodynamique

qu ’anes thés ique .

Nous avons éga lement pu obs erver , que lo rs de l a

d im inu t ion du d éb i t ca rd iaque i l ex is te une d im inu t ion des

quan t i tés né cessa i res d ’ane s thés iq ues pour ma in ten i r un n i veau

équ iva len t d ’anes thés ie .

I l s ’ ag i t là d ’une nou ve l le approch e de l ’anes thés ie . Nou s

n ’u t i l i sons p lu s l ’anes thés ie à ob jec t i f de concen t ra t ion comme u n

bu t ma is comme un moye n. A ins i n ous op tons désorma is pour un e

anes thés ie à ob jec t i f d ’e f fe t . Nos résu l ta ts suggèren t qu ’un

mon i to rage de l ’ index card iaque p ar un dopp le r oesophag ien , e t

de la p ro fondeur d ’anes t hés ie g râ ce au BI S, peuven t ê t re u t i le s

duran t la ch i ru rg ie rach id ienne en p os i t ion ge nu-pec to ra le .

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ANNEE : 2007 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BENHARROSH Lionel PRESIDENT DE THESE : Pr MANTZ Jean DIRECTEUR DE THESE : Dr DAHMANI Souhayl TITRE DE LA THESE : Effets de la position genu-pectorale sur l’index cardiaque et les besoins en propofol durant la chirurgie du rachis guidée par indice bispectral Introduction : La position genu-pectorale (GP) est utilisée en chirurgie rachidienne. Elle peut engendrer une chute du débit cardiaque. De plus la pharmacocinétique du propofol est proportionnelle au DC. Notre objectif est de quantifier les modifications du DC et les modifications des besoins en propofol, lors du changement de position.Méthode: Vingt patients, ASA I-III avec un monitorage du débit cardiaque par doppler oesophagien et de la profondeur d'anesthésie par index bispectral, pendant une anesthésie à objectif de concentration par propofol-remifentanil ont été inclus de façon prospective. Nous avons recueillies en décubitus dorsal (DD) puis en GP: index cardiaque (IC), volume d'éjection systolique (VES), pression artérielle moyenne (PAM), fréquence cardiaque (FC), deltaPP, concentrations plasmatiques cibles (CPC) de propofol. Seule les CPC du propofol étaient modifiée pour maintenir un BIS entre 40 et 50. Les données sont exprimées en moyenne ± écart type, sauf pour le deltaPP exprimé en pourcentages de patients avec un deltaPP > 13. Résultats: L'IC, le VES, la PAM et la CPC de propofol ont diminués en position GP : 2,6 ± 0,03 à 1,7 ± 0,04 L.mn-1.m-2,p<0,0001; 68 ± 1,2 à 45 ± 1 ml, p<0,0001; 83 ± 1,2 à 76 ± 1,4 mmHg p<0,0001 et 3 ± 0,06 à 2 ± 0,05 µg.ml-1 p<0,0001 respectivement. Le nombre de patients avec un deltaPP > 13 % passait 0 à 18 (90 %) en GP (p<0,0001).Discussion: Nous avons objectivé la baisse de consommation du propofol parallèlement à la chute du débit cardiaque lors du passage en position GP pendant une anesthésie générale standardisée par monitorage BIS. Cela souligne l'intérêt du monitorage du débit cardiaque et de la profondeur d’anesthésie lors de la chirurgie rachidienne en position GP. MOTS-CLES : - Débit cardiaque

- Genu-pectorale

- Chirurgie du rachis

- Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration

- Index bispectral

ADRESSE DE L’U.F.R.: 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL

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