URGENCIAS EN ENDOCRINOLOGA

URGENCIAS EN ENDOCRINOLOGA5 ao 2014Dra. M. Isabel Lpez

CASO CLINICO 1Hombre de 20 aos Ingresa a la U.E.A. por decaimiento progresivo, poliuria, polidipsia y baja de peso desde hace 15 das. 2 das atrs se agrega dolor abdominal difuso y nauseas sin relacin con las comidas. Mrbidos ( - ) no fuma, bebe ocasionalmente Al ingreso el paciente est hiperventilando, con nauseas y vmitos pero consciente. Examen fsico: deshidratado, temperatura de 37.1, PA = 120/70, 29 respiraciones x mn., aliento cetnico. Sin signos de infeccin.2LaboratorioGlicemia 398 mg/dl Orina: glucosuria +++ cetonuria +++

Na : 134, K 4.2, Bicarbonato: 13mEq/l pH arterial: 7.19 Nitrgeno ureico: 60 mg/dl Creatininemia: 1.10 mg/dl Mg : 2.1

Hemograma: Leucocitosis 17800 c/ neutrofilia

Rx de torax N

Explique fisiopatolgicamente el cuadro actual de la paciente:

Hiperglicemia Glucosuria cetonuria acidosis

Por que hiperventila la paciente? Por qu tiene vmitos? De que depende el estado de conciencia?

Pilares del tratamiento

Carencia aguda de insulina y aumento de glucagn.Hiperglicemia por < utilizacin perifrica de glucosa y > glicogenolisis y > neoglucogenesis heptica .

5CETOSISEn tej. adiposo > liplisis, los TG se desdoblan en glicerol y AG que pasan a la circulacin, sirviendo de sustrato para la formacin de cuerpos cetnicos en el hgado ( ac. acetoactico, -hidroxibutrico y acetona) En el tej.muscular hay proteinolisis con liberacin de alanina (precursor de c. cetnicos. )

Alteracin en el hgado de la enzima carnitina palmityl transferasa estimulada por exceso glucagn permite cetognesis;6

.Acumulacin de cuerpos cetnicos hace descender el pH y provoca acidosis metablicaLa hiperglicemia provoca glucosuria progresiva con diuresis osmtica y deshidratacinEl K+ sale de la clula por la hiperglicemia, y se excreta por la orina. Se pierde tambin por los vmitos y por intercambio con H+ a nivel renal

7Criterios de la ADA para cetoacidosis diabticaGlicemia > 300 mg./dl.PH < 7.3Bicarbonato srico < 15meqCetonemia > 50 mg./dl.Causas precipitantesInfrecuente : desordenes alimenticios

Pacientes tipo 1 de reciente diagnsticoSuspensin del tratamiento insulnico Infecciones graves Patologas que causan estrs Infarto agudo del miocardio Accidente vascular cerebral Intervenciones quirrgicasSin factor precipitante identificado TratamientoHospitalizacin urgenteSonda nasogstrica y vesical volumen / horario urinarioO2 Tratamiento de focos de infeccinHeparina?

Medidas generalesAl alcanzar glicemias de 250 pasar a 0.05 U/kp/hr o IR o UR sc c/6 horas. Si glicemia a la hora no ha bajado en 10%: repetir boloEL MONITOREO DE GLICEMIA DEBE HACERSE CADA HORA CON GLUCMETRO10Insulina rpida o ultrarpida

Infusin EV: 0.15 a 0.4 U/Kp en bolo e infusin continua 0.1U/Kpeso/hora ( 5 8 U/hora ) Hidratacin parenteral

Intramuscular: En bolo 5 U IM + 5 U EV y luego5 U/hora hasta alcanzar glicemias de 250 Si glicemia no ha bajado a las 2 horas, se duplica dosis de Insulina horaria. Medidas especficasPotasio Bicarbonato?Magnesio 1000 ml sol salina en 1 hora y continuar sol salina 1000 ml ( 0.9% ) cada 2 a 3 hrs. Al llegar a glicemia de 200 seguir con Sol glucosada al 5% 1lt. c/8 horas hasta 24 horas deficit 3 a 6 litros 11pH > 7.0 no bicarbonato

pH < 7.0 y bicarbonato < 5 mEq/l 44.6 mEq en 500 ml 0.45% salino por 1 h hasta pH > 7.0 ADA Position Statement. Diabetes Care 26:S109-S117, 2009Potasiok= > 5.5 mEq/l; no administrar K

k = 4 - 5 mEq/l; 20 mEq/L dar K con SF

K+ = 3 - 4 mEq/l; 40 mEq/L dar K con SFBicarbonato

Caso clnico 2 Diabtico de 76 aos, sin tratamiento desde hace 2 aos. Recientemente tuvo un cuadro de retencin de orina que se trat con colocacin de sonda Foley en la UEA. 3 das despus es llevado por familiares nuevamente por encontrarlo somnoliento y desorientado en tiempo y espacio. Relatan que ha estado orinando mucho, tomaba mucha agua y ha estado con vmitos y durante todo el dia . Al examen muy deshidratado y en coma Se controla y se obtienen los siguientes parametros:Frecuencia respiratoria : 18 resp./minFrecuencia cardiaca regular:120 l/min P/A 186/83temperatura axilar 37,3 Csaturacion 91% ambiental HGT 631 mg/dl K= 4.1- Na= 159

Diagnstico probable Causas precipitantes en este casoDiferencias fisiopatolgicas con Cetoacidosis diabticaCual es la conducta a seguir ?TratamientoAbandono de tratamientoColocacin de sonda FoleyOtras causasDiabticos 2 ancianos sin diagnsticoFrmacosProcedimientosEnfermedades crnicas: I. Renal, I. Cardiaca, H. Arterial, alcoholismo, enf. SiquitricasPatologas agudas : Infecciones, quemaduras, IAM, AVE, H. digestiva.

: Corticoides, Inmunosupresores, diurticos, BB. : Ciruga, alimentacin parenteral, maniobras urolgicas, Peritoneo dilisis, Hemodialisis15

DKASe explica por un stress diabetognico sostenido en paciente con cierta reserva insulnica.Hiperglicemia se relaciona con glucagn plasmtico Al haber hiperglicemia, provoca salida de agua del compartimento intracelular, llevando a deshidratacin hipovolmica hipertnica.16FisiopatologaGrave deplecin de K+ por diuresis osmticala deshidratacin intracelular cerebral determina los signos neurolgicos. La mayora de los pacientes con osmolaridad sobre 380 mOsm/l se encuentra en coma franco.La cantidad de insulina circulante no frena la hiperglicemia pero es suficiente para inhibir la liplisisCriterios ADA para el diagnstico Glicemia > de 500 mg/dl, a veces > de 1000 Glucosuria importante

Hiperosmolaridad plasmtica > de 330 mOsm / kg en ausencia de acidosis Hipernatremia 2 x ( Na + K ) + Glicemia / 18 + BUN / 2,8

pH normal (> de 7.3 ) No hay generalmente cetonemia

Compromiso neurolgico y deplecin de Potasio y Magnesio

18CRITERIOS DE GRAVEDADAcidosis RespiratoriaHipotensin y Shock. Expandidores de volumen Arritmias Insuficiencia Cardaca. Hipokalemia. Insuficiencia Renal AgudaDiuresis (-) Sonda e hidratacinTrombosis HeparinaMortalidad: 30 a 50% dada principalmente por causas no metablica en pacientes de edad (en la embarazada un pH menor de 7,20).19TRATAMIENTO Diferencias con la CADIntubarHidratacin: S. Fisiolgico iso o hipotnico + volumen que en CAD. Antibiticos?Heparina

Descompensacin metablica aguda de la Diabetes Caractersticas C.A.D. C.H.O.Tipo de Diabetes Tipo 1 Tipo 2Respiracin acidtica presente ausente Aliento cetnico presente ausente Deshidratacin intensa muy intensa Glicemia elevada muy elevada Osmolaridad normal o elevada muy elevada Cetonuria presente ausenteP H y CO2 total muy bajo normal o algo bajo

Espectro de emergencias hiperglicmicas CADCAD +CHO CHOPresentacin

Edad promedio

Mortalidad %55 %

33

1.230 %

44

5.415 %

69

17Relativo nivel de insulinodeficienciaseverapoca312 pacientes hospitalizadosAvances en diabetes. Revista espaola de diabetes

Caso clnico 3Mujer de 72 aos es llevada a U de Emergencia por presentar prdida brusca de conciencia con convulsiones estando acostada, sin sntomas previos. El esposo, que la acompaa informa que es diabtica desde hace ms de 20 aos en control actualmente con Metformina y Glibenclamida. Su control metablico es muy bueno ( HbA1C ms alta del ltimo ao fue de 6.6% ) y cuenta que ha presentado ms o menos 2 episodios de Hipoglicemia al mes que resuelve con lquidos azucarados. En 1 oportunidad ocurri mientras dorma y ella se dio cuenta por la sudoracin fra. Adems es hipertensa en tratamiento.

Posibles causas de la prdida brusca de conciencia y como las descartamos.

Qu exmenes se debe pedir de inmediato de acuerdo a los antecedentes? Hipoglicemia

Vasculares

Intoxicaciones: alcohol, drogas, medicamentos

Otras alteraciones metablicas

Alteraciones neurolgicas

Traumatismo

:

Gicemia capilar: 35 mg/dl28Preguntas En qu poblaciones de pacientes sera la hipoglicemia una preocupacin particular?Es importante la hipoglicemia en la toma de decisiones teraputicas al prescribir un tratamiento para diabetes tipo 2?Cmo debemos incorporar el tema de la hipoglicemia en la educacin del paciente?Cuales hipoglicemiantes orales producen ms hipoglicemia? Qu medidas de estilo de vida pueden ayudar a evitar o tratar la hipoglicemia?Cundo hospitalizamos al paciente?28 Definicin de Hipoglicemia Clasificacin ( ADA 2012 )

Hipoglicemia severa: Requiere la asistencia de otra persona para ayudar a revertir el cuadro clnico. Glicemia < a 50 mg/dlHipoglicemia sintomtica documentada: Sntomas caractersticos + glicemia igual o menor a 70mg./ dlHipoglicemia asintomtica: Sin sntomas tpicos + glicemia < a 70 mg./dl.Hipoglicemia sintomtica probableSeudohipoglicemia: El diabtico reporta sntomas que atribuye a hipoglicemia pero con glicemia > a 70 mg/dl.Triada de Whipple (1938)

HIPOGLICEMIA leve moderada grave Fisiopatologa en individuo sano75706560555045403530Glucosa plasmtica mg/dlSupresin de la secrecin endgena de la Insulina pancreticaRespuesta hormonal(Glucagon, epinefrina, HG)NeurotransmirsoresNorepinefrina AcetilcolinaSntomas autonmicosACTH, Cortisol Sntomas NeuroglucopnicosComa, convulsionesQUE SUCEDE EN DIABETICOS?Schwartz J Clin Invest 1987

Regulacin glicmica de los transportadores de glucosa de acuerdo a la glicemia Sntomas y signos clnicos: variablesTemblor Letargia Ansiedad Dificultad de concentracin Palpitaciones IrritabilidadPalidez Alteraciones conductualesSensacin de hambre y fro CefaleaParestesias Incoordinacin Sudoracin ConfusinInquietud Visin borrosa Convulsiones Coma

ADRENERGICOS NEUROGLUCOPENICOSPor Sulfonilureas se instalan lentamente y generalmente sonleves, pero las hipoglicemias graves pueden ser mortales. Ms frecuente en la noche. Efecto Somogyi

Caractersticas de los pacientes con mayor riesgo de hipoglicemia1. Henderson JN y cols. Diabet Med. 2003;20:10161021. 2. Miller CD y cols. Arch Intern Med. 2001;161:16531659. Edad avanzadadiabetes de larga evolucin1 Comidas omitidas o irregulares2 Ejercicio en forma no programada2 Polimedicacin, desorden en medicamentosInsuficiencia renal o hepticaControl glicmico estrictono ser autovalente33Caractersticas de los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia

Si bien la hipoglucemia puede ser una preocupacin para todos los pacientes con diabetes tipo 2, ciertas poblaciones de pacientes estn en mayor riesgo de hipoglucemia. Entre aquellos con mayor riesgo, se encuentran los pacientes mayores, con diabetes de larga evolucin, que omiten con regularidad comidas, que hacen ejercicio y que toman una dosis del medicamento mayor a la prescrita.1,2

ObjetivoDescribir las poblaciones de pacientes que tienen un mayor riesgo de hipoglucemia. EnseanzaLos pacientes con diabetes tipo 2, que son mayores, tienen una diabetes de larga evolucin, omiten comidas con regularidad, hacen ejercicio o toman una dosis mayor a la prescrita de su medicamento, se han asociado con tasas mayores de hipoglucemia.References1. Henderson JN, Allen KV, Deary IJ, Frier BM. Hypoglycaemia in insulin-treated type 2 diabetes: frequency, symptoms, and impaired awareness. Diabet Med. 2003;20:10161021. 2. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El-Kebbi IM. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2001;161:16531659. Sndrome de Hipoglicemia inadvertida Factores de riesgo: - Diabetes en tratamiento con Insulina por largo tiempo - Edad y mayor duracin de la Diabetes - Presencia de Neuropata Autonmica - Hipoglicemias recurrentes especialmente nocturnas

Tratamiento Evitar Hipoglicemias Prdida de los sntomas autonmicos de alarma antes de la aparicin de la Neuroglucopenia. Ocurre hasta en un 20 a 25% de diabticos tratados con Insulina e incrementa las Hipoglicemias graves hasta 6 y 7 veces

3435Consecuencias de las HipoglicemiasControl sub optimo de la diabetesMayor variabilidad glicmica

Nivel de glucosa plasmtica

102030405060708090100110123456mg/dlmmol/l1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299307.2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.Riesgo mayor de arritmia cardiaca1Neuroglucopenia progresiva2Repolarizacin cardiaca prolongada anormal

Muerte sbita

Alteracin cognitivaConducta inusualCrisis convulsivasComaMuerte cerebralSi la hipoglicemia es graveProlongacin significativa del intervalo QT 35Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa

Esta diapositiva muestra las complicaciones y los efectos de la hipoglucemia severa. Una complicacin mayor de hipoglucemia es un incremento en el riesgo de arritmias cardiacas. Se ha observado en los estudios repolarizacin cardiaca prolongada anormal con un aumento en QTc y QTd.1 Como ya se mostr, la disminucin en los niveles de glucosa plasmtica desencadenan defensas fisiolgicas, entre ellas una disminucin en la secrecin de insulina por las clulas pancreticas. Los aumentos en el glucagn en las clulas y la secrecin de epinefrina adrenomedular tambin ocurren normalmente.2Los niveles sostenidos, severamente bajos pueden causar sntomas neuroglucopnicos. Sin tratamiento, estos niveles bajos pueden provocar alteraciones cognitivas, crisis convulsivas, coma y muerte cerebral.2

ObjetivoMostrar las complicaciones significativas y los efectos de la hipoglucemia severa.EnseanzaLas arritmias cardiacas y la neuroglucopenia progresiva son complicaciones severas de la hipoglucemia. References1. Landstedt-Hallin L, Englund A, Adamson U, Lins P-E. Increased QT dispersion during hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus. J Intern Med. 1999;246:299307.2. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.Actitud frente al paciente con diagnstico de hipoglicemiaPreguntar por circunstancias que rodearon el eventoSe repiten o no hay un patrn claroInvestigar horarios de comidas y ejercicioRecomendaciones generales Cambiar medicacin?

Tratamiento de hipoglicemias por sulfonilureas Hipoglicemia leve

20 gramos de Carbohidratos de absorcin rpida repetir

lquidos fros azucaradosTabletas de Glucosa4 a 6 cucharadas de azcar disueltas en agua

10 mn.Glucosa EV en bolo 2 a 4 ampollas de 20 ml de Glucosa al 30% Repetir si no hay recuperacin Hipoglicemia severa por SU: hospitalizarInfusin continua con Glucosa hipertnica al 10 % por 24 a 48 horas con medicin seriada de glicemia capilar. (glicemias 150-200 mg/dl)Ajustes al tratamiento al alta.Continuar con 300 gramos de Carbohidratos de absorcin lenta.Tratamiento de hipoglicemia por Insulina Glucosa hipertnica EV en bolo. 2 a 4 ampollas de glucosa de 20 ml. al 30 %. Repetir si no hay recuperacinGLUCAGON TIENE UTILIDAD EN EL DIABETICO1 Hipoglicemia leve Carbohidratos de absorcin rpida

Una vez recuperado se indica ingestin de Carbohidratos de absorcin lenta Revisar y si amerita hacer ajustes al tratamientoHipoglicemia severa

Caso clinico 4Paciente de 77 aos con diagnstico de Hipotiroidismo hace 30, se trat regularmente hasta hace 6 aos en que un mdico le dijo que ya no necesitaba tratarse porque estaba compensada.La familia la ha encontrado muy decada, muy friolenta y poco conectada con el medio en el ltimo ao.4 das antes de la consulta en U.E inicia compromiso de conciencia progresivo.Al examen fsicoPaciente en coma, con edema generalizado, fascies hipotiroidea, piel fra seca.PA 100/600 , t 35.6, frecuencia cardiaca 56/ mn, hipoventilandoT4 T4L indetectables TSH > 100 Glicemia 76mg/dl

El electrocardiograma detecta bradicardia aplanamiento o inversin de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS MEDIDAS GENERALESLa hipoventilacinpuede ocasionar retencin de CO2: limpieza bronquial y, si es necesario, se utilizar ventilacin asistida.La hipotensinadministracin de soluciones cristaloides (solucin salina normal o lactato de Ringer).La hipotermiase trata con recalentamiento pasivo. Se debe evitar el recalentamiento externo rpido, ya que esta medida puede exacerbar la insuficiencia circulatoria por un aumento de las necesidades de oxgeno y una disminucin del tono perifrico.La hipoglicemiase corrige con la administracin de glucosa al 50%SUSTITUCION DE LA HORMONA TIROIDEA Una dosis de 200-500 microgramos de EUTIROX EV seguida de 0,1 ug/da EV hasta que el paciente pueda recibir el frmaco por va oral.

Administrar T3 por sonda nasogstrica o va oral, 25 a 40 microgramos de T3 cada 6 horas Cuidado con taquiarritmias.

Administrar 100 a 200 mg EV deCortisol en bolo y posteriormente 100 a 400 mg IEV/da,

El tratamiento se inicia de inmediato, en cuanto se hayan tomado los exmenes de laboratorio y antes de obtener los resultados. Los pasos iniciales se dirigen al mantenimiento de las funciones vitales:

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Caso clnico 5Paciente de 32 aos a quien se le diagnostica hipertiroidismo indicndose PTU. A los 6 meses de tratamiento, abandona controles y va a un naturista que le suspende medicamentos.

4 meses despus, es llevada a UEA porque desde hace 2 das presenta gran agitacin y delirio. El esposo relata que le ha notado cansancio y dificultad para respirar en la ultima semana y exacerbacin de los sntomas de hipertiroidismo.

Al examen se constata paciente obnubilada, t de 38.5, piel caliente, hmeda, taquiarritmia completa por FA, edema de extremidades inferiores.

Laboratorio: tpico de hipertiroidismo Se descarta infeccinDIAGNSTICOTormenta tiroidea: Tirotoxicosis extremaHipertiroidea no tratada o con tratamiento insuficienteInicio brusco y se relaciona con un factor precipitanteClnica: Fiebre, taquicardia, Arritmia, Insuficiencia cardaca, compromiso del SNC, desde nerviosismo, agitacin, delirio y coma. Adems, puede haber diarrea, vmitos, dolor abdominal e ictericiaEl mecanismo por el cual estos factores empeoran el cuadro de base parece deberse a liberacin de citoquinasSe debe tratar de inmediato y no esperar confirmacin de exmenes.

Infeccin, stress grave, ciruga, traumatismo, embarazo ,tiroiditis post radiacin, CAD, AVE, induccin anestsica45TRATAMIENTOHospitalizarPropiltiouracilo en dosis altasDexametasona EVPropanololHidratacin parenteralAntipirtico (Paracetamol)Yodo

Caso clnico 6Paciente de 45 aos consulta en U. de Emergencia por dolor abdominal, vmitos y diarrea. La noche anterior comi en un restaurant. Da el antecedente de ser portadora de enfermedad de Addison

Exmen: P. Arterial 100/60 Piel normal pero con pigmentacin de cicatrices y pliegues de las manos Glicemia 68 mg/dl Natremia 136 Potasio 4.9DIAGNOSTICO

TRATA DE INMEDIATO O ESPERA OTROS EXMENES? TRATAMIENTOCrisis aguda de Insuficiencia SuprarrenalCrisis SR constituye una emergencia endocrina de alta letalidad

Nuseas, vmitos, dolor abdominal, letargia, somnolencia, deshidratacin, hipotensin arterial severa, fiebre no explicada, etc.

Factores desencadenantes crisis: Stress Infeccin Trauma

Tratamiento de la Crisis ISRReponer la volemia y corregir los trastornos electrolticos y dficit de cortisolHidrocortisona 100 [mg] cada 6 [hr] durante las primeras 24 [hr] o DXM 4 [mg].Luego dosis decrecientes y tercer da pasar va oralSolucin salina 0,9% y glucosada 5% 2-4 litros en 24 [hr].

URGENCIAS EN ENDOCRINOLOGA5 ao 2014Dra. M. Isabel Lpez