URGENCIAS URGENCIAS ONCOLOGICASONCOLOGICAS

Dr Rolig Aliaga ChávezDr Rolig Aliaga Chávez Oncólogo MédicoOncólogo Médico

H. LoayzaH. Loayza. .

Se define como un evento Se define como un evento agudo potencialmente letal. agudo potencialmente letal. Requiere un tratamiento Requiere un tratamiento rápido y efectivo para evitar rápido y efectivo para evitar secuelas permanentes y/o la secuelas permanentes y/o la muerte . muerte .

URGENCIAS METABOLICASURGENCIAS METABOLICAS

- Sd de Lisis tumoral - Sd de Lisis tumoral

- Hipercalcemia Maligna - Hipercalcemia Maligna URGENCIAS OBSTRUCTIVASURGENCIAS OBSTRUCTIVAS

- Síndrome de vena cava superior.- Síndrome de vena cava superior. URGENCIAS NEUROLOGICAS URGENCIAS NEUROLOGICAS

- Síndrome de compresión medular. - Síndrome de compresión medular.

URGENCIASURGENCIAS

METABOLICASMETABOLICAS

LINFOMA NO HODGKIN DE LINFOMA NO HODGKIN DE CELULAS GRANDES B DIFUSO CELULAS GRANDES B DIFUSO

3er Día de I curso de QT CHOP

Sindrome de Sindrome de lisis tumorallisis tumoral

BASES NITROGENADAS –BASES NITROGENADAS –XANTINAS –XANTINAS –

HIPOXANTINAS – HIPOXANTINAS – AC URICOAC URICO

Este Sd es una complicación Este Sd es una complicación metabólica grave capaz de originar metabólica grave capaz de originar la muerte del paciente y resulta de la la muerte del paciente y resulta de la liberación de sustancias químicas liberación de sustancias químicas tóxicas al torrente circulatorio por la tóxicas al torrente circulatorio por la destrucción de grandes masas destrucción de grandes masas tumorales en replicación y/o tumorales en replicación y/o sometidas al tratamiento citotóxico. sometidas al tratamiento citotóxico.

HIPERURICEMIA HIPERURICEMIA HIPERFOSFATEMIA HIPERFOSFATEMIA HIPERPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA

Estas alteraciones metabólicas pueden Estas alteraciones metabólicas pueden generar arritmias cardiacas , insuficiencia generar arritmias cardiacas , insuficiencia renal , acidosis metabólica, calambres renal , acidosis metabólica, calambres musculares e incluso tetania .musculares e incluso tetania .

Este síndrome en pacientes es más Este síndrome en pacientes es más frecuente en neoplasias como Linfoma no frecuente en neoplasias como Linfoma no Hodgkin(LNH), Leucemias(LLA-pre-B) y Hodgkin(LNH), Leucemias(LLA-pre-B) y algunos tumores sólidos cuya carga algunos tumores sólidos cuya carga tumoral es voluminosa y que reacciona tumoral es voluminosa y que reacciona bien a QT .(TCG:CE-TSV-Coriocarcinoma, bien a QT .(TCG:CE-TSV-Coriocarcinoma, Rabdomiosarcoma…) Rabdomiosarcoma…)

Tratamiento Tratamiento

HIDRATACIONHIDRATACIONALCALINIZACION .ALCALINIZACION .ALLOPURINOL.ALLOPURINOL.

HIDRATACIÓN Y HIDRATACIÓN Y ALCALINIZACION ALCALINIZACION

Dextrosa 5% 3 Lt /m2 + Dextrosa 5% 3 Lt /m2 + NaHCO3 50 mEq/L. Esto para NaHCO3 50 mEq/L. Esto para

mantener un pHurinario entre 7-7,5 mantener un pHurinario entre 7-7,5 Si Ph<6,5 adicionar una dosis Si Ph<6,5 adicionar una dosis

adicional de NaHCO3 (0,5-1 adicional de NaHCO3 (0,5-1 mmol/Kg/dosis)mmol/Kg/dosis)

ALLOPURINOL Inicialmente una dosis ALLOPURINOL Inicialmente una dosis 200mg/m2 y posteriormente 100mg/m2 200mg/m2 y posteriormente 100mg/m2 C/8h.C/8h.

Cuando la diuresis disminuya por debajo Cuando la diuresis disminuya por debajo del 70% del volumen infundido se del 70% del volumen infundido se administrara furosemida a una dosis de 1-administrara furosemida a una dosis de 1-2 mg/ Kg. Si con esta medida no se 2 mg/ Kg. Si con esta medida no se consigue un incremento de diuresis , se consigue un incremento de diuresis , se deberá iniciar una perfusión de dopamina deberá iniciar una perfusión de dopamina a un ritmo de 3-4ug/Kg/min. Este a un ritmo de 3-4ug/Kg/min. Este tratamiento se mantendrá durante 24-48 tratamiento se mantendrá durante 24-48 horas antes de iniciar la QT en un intento horas antes de iniciar la QT en un intento de corregir las alteraciones metabólicas. de corregir las alteraciones metabólicas.

Indicaciones de diálisis en SLT.Indicaciones de diálisis en SLT. Diuresis horaria inferior al 50% del volumen Diuresis horaria inferior al 50% del volumen

infundido.infundido. Fosforo sérico >10mg/dl aumentado rápidamente Fosforo sérico >10mg/dl aumentado rápidamente

.. Ac úrico > 10mg/dl aumentado rápidamente.Ac úrico > 10mg/dl aumentado rápidamente. Creatinina >4 mg/dl o 3 veces superior al valor Creatinina >4 mg/dl o 3 veces superior al valor

normal para su edad .normal para su edad . Potasio sérico > 6mEq/LtPotasio sérico > 6mEq/Lt Hipocalcemia sintomática o calcio iónico Hipocalcemia sintomática o calcio iónico

<0,75mmol/Lt.<0,75mmol/Lt. Signos de sobrecarga de volumen. Signos de sobrecarga de volumen.

Hipercalcemia Maligna Hipercalcemia Maligna

DEFINICIÓN :DEFINICIÓN : Desbalance entre producción y Desbalance entre producción y

reabsoción de calcio . reabsoción de calcio . Cáncer es la 2da causa de Cáncer es la 2da causa de

Hipercalcemia . Hipercalcemia . Su definición Ca sérico : > Su definición Ca sérico : >

11mg/100ml.11mg/100ml.

HIPERCALCEMIA HIPERCALCEMIA Más observada en sujetos con cáncer .Más observada en sujetos con cáncer . Tumores Sólidos y leucemiasTumores Sólidos y leucemias Incidencia 10 a 20 % de todas las NM Incidencia 10 a 20 % de todas las NM Más Frec. Ca de Pulmón(35%)- Ca Más Frec. Ca de Pulmón(35%)- Ca

mama(25%) , mama(25%) , Mielomamúltiple(14%),tumores de cab Mielomamúltiple(14%),tumores de cab ycuello(20%) y de próstata, así como ycuello(20%) y de próstata, así como Adenoca renal y tumor primario Adenoca renal y tumor primario desconocido. desconocido.

MANIFESTACINES MANIFESTACINES CLINICASCLINICAS

NEUROPSIQUITRICASNEUROPSIQUITRICAS

AnsiedadAnsiedad Depresión Depresión Alteración cognitivaAlteración cognitiva - Delirio- Delirio - Psicosis- Psicosis - Alucinaciones.- Alucinaciones. - Somnolencia .- Somnolencia . - Coma.- Coma.

CARDIVASCULARESCARDIVASCULARES

Acortamiento del QT.Acortamiento del QT. Arritmia supraventricular.Arritmia supraventricular. Arritmia ventricular.Arritmia ventricular. Ensanchamiento de la onda T.Ensanchamiento de la onda T. Acortamiento del intervalo PR. Acortamiento del intervalo PR. La elevación brusca del calcio sérico La elevación brusca del calcio sérico

puede provocar muerte súbita por puede provocar muerte súbita por arritmia cardiaca.arritmia cardiaca.

GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

Costipación Costipación

- exacerbada con el uso de narcóticos .- exacerbada con el uso de narcóticos .

- Disfunción autonómica.- Disfunción autonómica. Anorexia .Anorexia . Dolor abdominal vagoDolor abdominal vago Síntomas inespecíficos Síntomas inespecíficos Nauseas –Emesis Nauseas –Emesis Ileo.Ileo. Dispepsia. Dispepsia.

Hallazgos Físicos Hallazgos Físicos

Usualmente inespecíficos.Usualmente inespecíficos. Hiporexia.Hiporexia. Cambios en el estado mental.Cambios en el estado mental. Deshidratación por poliuria .Deshidratación por poliuria . Fatiga debilidad .Fatiga debilidad . Deposito del calcio en la cornea. Deposito del calcio en la cornea.

PATOGENESIS PATOGENESIS

TRES MECANISMOS TRES MECANISMOS

METASTASIS OSTEOLITICAS LIBERAN METASTASIS OSTEOLITICAS LIBERAN INTERLUQUINAS.INTERLUQUINAS.

SECRECION DE PARATORMONA LIKESECRECION DE PARATORMONA LIKE SECRECION DE CALCITRIOL. SECRECION DE CALCITRIOL.

Origen multifactorial- pero siempre Origen multifactorial- pero siempre aumento de la resorción ósea y menos aumento de la resorción ósea y menos vía GI y el riñón .vía GI y el riñón .

Varios mecanismos- el principal se ha Varios mecanismos- el principal se ha atribuido a la presencia PTH-RP este atribuido a la presencia PTH-RP este péptido comparte 8 de los 13 aa de la péptido comparte 8 de los 13 aa de la PTH. Aumenta las concentraciones de PTH. Aumenta las concentraciones de C-AMP urinario ; esto reduce la C-AMP urinario ; esto reduce la resorción de fosfato en el túbulo resorción de fosfato en el túbulo proximal . Además PTH-RB es un proximal . Además PTH-RB es un potente estimulador de la resorción potente estimulador de la resorción ósea por los osteoclastos .ósea por los osteoclastos .

Otros factores para hipercalcemia:Otros factores para hipercalcemia: FNT Beta , factor de transformación FNT Beta , factor de transformación

del crecimiento alfa y beta , del crecimiento alfa y beta , interlucinas 1 y 6 la 1,25 (OH)- interlucinas 1 y 6 la 1,25 (OH)- vitamina D3 y las prostaglandinas de vitamina D3 y las prostaglandinas de la serie Ela serie E

Las NM que se acompañan de Las NM que se acompañan de metástasis óseas no necesariamente metástasis óseas no necesariamente presentan hipercalcemia. presentan hipercalcemia.

Dx DIFERENCIAL Dx DIFERENCIAL

Hipertiroidismo primario Hipertiroidismo primario Efectos adversos de diversos Efectos adversos de diversos

medicamentos .medicamentos . Pueden confundirse con los efectos Pueden confundirse con los efectos

de enfermedades oncológicas de enfermedades oncológicas avanzadas : metástasis cerebral avanzadas : metástasis cerebral

Acciones adversas de QT o Acciones adversas de QT o Narcóticos .Narcóticos .

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cuando los síntomas son evidentes y Cuando los síntomas son evidentes y Ca > de 12 mg/ dl .Ca > de 12 mg/ dl .

Siempre se incluye la identificación Siempre se incluye la identificación de la causa primaria en el tto de la causa primaria en el tto oncológico .oncológico .

Suspender fármacos que favorezcan Suspender fármacos que favorezcan hipercalcemia : diuréticos, vitaminas, hipercalcemia : diuréticos, vitaminas, suplementos de calcio y evitar en lo suplementos de calcio y evitar en lo posible la inactividad física . posible la inactividad física .

Si fallan optar por Si fallan optar por la excreción la excreción urinariaurinaria y disminuir la resorción ósea y disminuir la resorción ósea ( ( inhibiendo lainhibiendo la función de los función de los osteoclastososteoclastos ) )

Hidratación solución salina 300-Hidratación solución salina 300-400ml/hora los tres o cuatro primeras 400ml/hora los tres o cuatro primeras horas , así como 200 a 250ml/hora las horas , así como 200 a 250ml/hora las siguientes l2 o 24 horas y siguientes l2 o 24 horas y posteriormente de acuerdo a la posteriormente de acuerdo a la respuesta clínica y otros parametros a respuesta clínica y otros parametros a tener en cuenta ( Cl,K,Na,Mg y tener en cuenta ( Cl,K,Na,Mg y albúmina) ya que su alteración o falta albúmina) ya que su alteración o falta de control empeora el cuadro. de control empeora el cuadro.

Se valora el uso de furosemida para Se valora el uso de furosemida para evitar la sobrecarga hídrica EAP . evitar la sobrecarga hídrica EAP .

En ocasiones estas medidas son En ocasiones estas medidas son insuficientes . Por ello ,es necesario insuficientes . Por ello ,es necesario recurrir a otros fármacos para recurrir a otros fármacos para impedir la resorción ósea .impedir la resorción ósea .

BIFOSFONATOS BIFOSFONATOS

Se unen ala hidroxiapatita del hueso e # Se unen ala hidroxiapatita del hueso e # los osteoclastos .los osteoclastos .

Pamidronato disódicoPamidronato disódico 60-90 mg(Aredia) 60-90 mg(Aredia) en Clna 9%o 500cc IF 2 a 4 horas. en Clna 9%o 500cc IF 2 a 4 horas.

Acido zolendronicoAcido zolendronico 4mg (zometa ) +ClNa 4mg (zometa ) +ClNa 9%o 100 cc IF 15min Hidrat antes y desp. 9%o 100 cc IF 15min Hidrat antes y desp.

Acido ibandrónicoAcido ibandrónico 6mg (Bondronat). + 6mg (Bondronat). + ClNa 9%o ó Dextrosa 5% 500ml IF 2h.ClNa 9%o ó Dextrosa 5% 500ml IF 2h.

CALCITONINA CALCITONINA

Aumenta l a excreción renal de calcio Aumenta l a excreción renal de calcio e inhibe la resorción ósea de éste . e inhibe la resorción ósea de éste . Rapido efecto indicada en H aguda . Rapido efecto indicada en H aguda . Notiene efectos adversos graves Notiene efectos adversos graves pero la respuesta > de 30 % .pero la respuesta > de 30 % .

Dosis 100 a 200 UI calcitonina Dosis 100 a 200 UI calcitonina sintética de salmón vía IM C/ 6-8 sintética de salmón vía IM C/ 6-8 horas . horas .

CORTICOSTEROIDES CORTICOSTEROIDES

Inhi. La resorción ósea mediada por Inhi. La resorción ósea mediada por osteoclastos y disminuye absorción osteoclastos y disminuye absorción GI. GI.

En crisis aguda Hidrocortisona 100 En crisis aguda Hidrocortisona 100 mg EV c/6-8 horas mg EV c/6-8 horas

VO prednisona 40-60 mg / día. VO prednisona 40-60 mg / día.

MITROMICINA (Plicamicina) MITROMICINA (Plicamicina)

Producido por un microorganismo del Producido por un microorganismo del genero Streptomyces y tiene efecto genero Streptomyces y tiene efecto citotoxico directo sobre los citotoxico directo sobre los osteoclastos . osteoclastos .

Acció rapida como la calcitonina Acció rapida como la calcitonina Dosis 15 a 25 ug/Kg bolo EV c/ 48h Dosis 15 a 25 ug/Kg bolo EV c/ 48h

efecto 3-4 días pero genera toxicidad efecto 3-4 días pero genera toxicidad renal-hepáticoy hematológica uso renal-hepáticoy hematológica uso limitado. limitado.

ONCOLOGIA HOSPITAL A. LOAYZA

SINDROME DE SINDROME DE VENA VENA CAVA CAVA

SUPERIORSUPERIORDr.Rolig Abad Aliaga Ch.Dr.Rolig Abad Aliaga Ch.

Definición y Definición y concepto generalesconcepto generales

willian Hunter 1757willian Hunter 1757

Fisiopatología de SVCSFisiopatología de SVCS

Definición Definición

Obstrucción del Obstrucción del flujo sanguíneo de flujo sanguíneo de la vena cava la vena cava superior .superior .

Fisiopatología SVCSFisiopatología SVCS

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Invasión o compresión Invasión o compresión externa de la vena cava externa de la vena cava superior.superior.

Patología del Pulmón Patología del Pulmón derecho, linfáticos, derecho, linfáticos, estructuras mediastinales ó estructuras mediastinales ó trombosis . trombosis .

. Teratomas y quistes Dermoides Mediastínicos

LINFOMAS LINFOMAS

LNH 2-4 % de los pacientes pueden LNH 2-4 % de los pacientes pueden desarrollar SVCS .desarrollar SVCS .

Raro enfermedad de Hodgkin .Raro enfermedad de Hodgkin . Crecimiento de los ganglios Crecimiento de los ganglios

linfáticos.linfáticos.

Linfoma NHLinfoma NH

Subtipo Linfoma de células B- Subtipo Linfoma de células B- oclusión Angiotropica .oclusión Angiotropica .

Difuso de células grandes y Difuso de células grandes y Angioblástico. Angioblástico.

OTROS TUMORES OTROS TUMORES

TIMOMAS TIMOMAS Tumores Germinales primario del Tumores Germinales primario del

Mediastino.Mediastino. Metástasis de tumores sólidos –Metástasis de tumores sólidos –

mama es el más frecuente . mama es el más frecuente .

OTRAS CAUSAS OTRAS CAUSAS

TROMBOSIS TROMBOSIS CATETER VENOSO CENTRAL CATETER VENOSO CENTRAL FIBROSIS MEDIASTINA POST FIBROSIS MEDIASTINA POST

RADIACIÓN .RADIACIÓN .

.-Enfermedades cardiovasculares:.-Enfermedades cardiovasculares: -Corrección Qx de la transposición -Corrección Qx de la transposición de los grandes vasos.de los grandes vasos. -Anastomosis de la vena c.s a la -Anastomosis de la vena c.s a la

arteria pulmonar derecha.arteria pulmonar derecha. -Pericarditis constrictiva.-Pericarditis constrictiva.Misceláneas: Micosis, Misceláneas: Micosis,

granulomatosis.granulomatosis.

SVCS En niños SVCS En niños

Linfoma de Hodgkin – LNH.Linfoma de Hodgkin – LNH. Teratomas .Teratomas . Timomas Timomas LLA- T LLA- T TCG.TCG. Trombosis asoc- CVC- CP.Trombosis asoc- CVC- CP.

SVCSSVCSSd del mediastino superior Sd del mediastino superior

(SMS)(SMS)Sd del cerebro humedoSd del cerebro humedo . .

CLINICA CLINICA

Inicio de los síntomas depende de la Inicio de los síntomas depende de la velocidad del inicio de la obstrucción velocidad del inicio de la obstrucción

Fibrosis Mediastinal , inicio Fibrosis Mediastinal , inicio retardado de sintomas .retardado de sintomas .

Aumento de la presión venosa Aumento de la presión venosa central . central .

Manifestaciones clínicas del SVCSManifestaciones clínicas del SVCS

*Edema facial-F. Abotagada.*Edema facial-F. Abotagada. *Edema de cuello. C.Procunsular. *Edema de cuello. C.Procunsular. *Edema de miembros superiores*Edema de miembros superiores *Disfagia*Disfagia *Dolor torácico*Dolor torácico *Plétora yugular*Plétora yugular Tos – disnea .Tos – disnea .

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSVCSSVCS

*Venas colaterales dilatadas en *Venas colaterales dilatadas en pared torácica anterior.pared torácica anterior.(Circulación colateral torax- (Circulación colateral torax- m.sup.)m.sup.)

*Cianosis.*Cianosis. *Cefalea.*Cefalea. *Parálisis de cuerdas vocales.*Parálisis de cuerdas vocales. *Síndrome de C. Horner.*Síndrome de C. Horner.

Taquipnea. Taquipnea. Alteraciones neurológicas: Alteraciones neurológicas:

papiledema-agitación –confusión-papiledema-agitación –confusión-convulsiones.convulsiones.

Disfonia- Disfagia .Disfonia- Disfagia . Alteraciones visuales Alteraciones visuales Cianosis. Cianosis.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Identificación de la causa etiológica Identificación de la causa etiológica es esencial .es esencial .

Estudios radiográficos.Estudios radiográficos. 60% de los pacientes con SVCS no 60% de los pacientes con SVCS no

tienen diagnostico conocido de tienen diagnostico conocido de malignidad .malignidad .

BIOPSIA. BIOPSIA.

Procedimiento DxProcedimiento Dx

* Dx Clínico* Dx Clínico * Rx de tórax* Rx de tórax * TAC de toráx* TAC de toráx * TAC por sustracción digital* TAC por sustracción digital * RMN * RMN * Cavografía* Cavografía * Venografía con Tecnecio 99* Venografía con Tecnecio 99

RADIOGRAFIA DE TORAX RADIOGRAFIA DE TORAX

Ensanchamiento Ensanchamiento Mediastinal.Mediastinal.

Efusión Pleural . Efusión Pleural .

TAC DE TORAX TAC DE TORAX

ELECCION ELECCION Contraste IV Define el nivel de la Contraste IV Define el nivel de la

obstrucción , dibuja las colaterales obstrucción , dibuja las colaterales puede identificar la causa puede identificar la causa subyacente. subyacente.

VENOGRAFIA VENOGRAFIA

Superior al TAC en definir sitio de Superior al TAC en definir sitio de obstrucción .obstrucción .

No define la causa .No define la causa .

RESONANCIA MAGNETICA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.NUCLEAR.

Útil en pacientes con alergia al Útil en pacientes con alergia al contraste. contraste.

DX HISTOLOGICODX HISTOLOGICO

ESENCIAL ESENCIAL GUIA AL TRATAMIENTOGUIA AL TRATAMIENTO ADICIONA PRONOSTICO. ADICIONA PRONOSTICO.

Procedimiento Dx para APProcedimiento Dx para AP

*Citología de esputo*Citología de esputo *Broncoscopía *Broncoscopía *Bx de ganglio (supraclavicular)*Bx de ganglio (supraclavicular) *BIPA dirigida por TAC*BIPA dirigida por TAC *Bx de médula ósea*Bx de médula ósea *Mediastinoscopía*Mediastinoscopía

TratamientoTratamiento

*TTO Médico Inicial:*TTO Médico Inicial: -Restricción Hídrica.-Restricción Hídrica. -Diuréticos.-Diuréticos. -Anticoagulación Profiláctica.-Anticoagulación Profiláctica. -Apoyo Ventilatorio.-Apoyo Ventilatorio. -Esteroides.-Esteroides. *TTO Médico Dirigido:*TTO Médico Dirigido: -QT - RT.-QT - RT.

Pauta diagnóstica y terapéutica en el SVCS

Sospecha clínica de SVCS ó SMS

Dx Histológico

Tratamiento

Dificultad deDx histológico.

Alto riesgo Para Bx

Bajo riesgoPara Bx

Comenzar con ttoEmpírico

RT- esteroides.Biopsia

Bx (24-48 horas) Tratamiento.

RADIOTERAPIA 100 a 200 cGy 2 v RADIOTERAPIA 100 a 200 cGy 2 v día.día.

Esteroides – Prednisona 40mg/m2/día Esteroides – Prednisona 40mg/m2/día en 4 dosis i.v.en 4 dosis i.v.

Se puede combinar los anteriores Se puede combinar los anteriores con CTX, VCN, ADRIA. con CTX, VCN, ADRIA.

Cuando no respuesta sospechar de Cuando no respuesta sospechar de trombosis tto infusión iv de trombosis tto infusión iv de uroquinasa a dosis de 200 UI /h. uroquinasa a dosis de 200 UI /h.

EMERGENCIAS EMERGENCIAS NEURO-NEURO-

ONCOLOGICAS ONCOLOGICAS

Síndrome de Síndrome de Compresión Compresión

Medular Medular

Compresión medularCompresión medular Frecuente en la enfermedad maligna Frecuente en la enfermedad maligna

avanzadaavanzada Detección habitualmente tardía, en etapa Detección habitualmente tardía, en etapa

irreversibleirreversible Dramático deterioro de la calidad de vidaDramático deterioro de la calidad de vida Absolutamente prevenible/evitable:Absolutamente prevenible/evitable: SE PUEDE = SE DEBE !!!SE PUEDE = SE DEBE !!! Principal problema: Los médicos no Principal problema: Los médicos no

prestamos suficiente atención a los prestamos suficiente atención a los pacientes !!!pacientes !!!

Diagnóstico: debe ser precoz (otro, no Diagnóstico: debe ser precoz (otro, no sirve)sirve)

El tratamiento: debe ser inmediato (otro, El tratamiento: debe ser inmediato (otro, no sirve)no sirve)

EVALUACIÓN EVALUACIÓN ANAMNESIS:   DOLOR (DORSAL)ANAMNESIS:   DOLOR (DORSAL)

          Con irradiación radicular          Con irradiación radicular

          Con déficit motor o esfinteriano (tarde!!!)          Con déficit motor o esfinteriano (tarde!!!)

          Con déficit sensitivo, o parestesias          Con déficit sensitivo, o parestesias

          Aumenta con Valsalva o decúbito          Aumenta con Valsalva o decúbito

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:

          DOLOR a la percusión suave, en sitio           DOLOR a la percusión suave, en sitio comprometidocomprometido

          PERDIDA DE FUERZA          PERDIDA DE FUERZA

          ALTERACION DE SENSIBILIDAD          ALTERACION DE SENSIBILIDAD

          TONO DEL ESFINTER ANAL          TONO DEL ESFINTER ANAL

Más Frecuentes : Más Frecuentes : PróstataPróstata Pulmón Pulmón Mama Mama

MenosFrecuentes:MenosFrecuentes:

- -Cáncer LinforeticularCáncer Linforeticular

- Sarcomas- Sarcomas -Carcinomas de Células -Carcinomas de Células

Renales Renales - Cáncer Gastrointestinal - Cáncer Gastrointestinal

-Melanomas -Melanomas

Etiología de compresión medular Etiología de compresión medular en niños en niños

Sarcoma de Ewing .Sarcoma de Ewing . Neuroblastoma .Neuroblastoma . Sarcoma Osteogénico.Sarcoma Osteogénico. Rabdomiosarcoma.Rabdomiosarcoma. Enfermedad de Hodgkin .Enfermedad de Hodgkin . Tumores germinales malignos. Tumores germinales malignos.

EVALUACIÓN POR IMAGENESEVALUACIÓN POR IMAGENES

RX Simple de columnaRX Simple de columna          Detecta anomalías óseas en 70%          Detecta anomalías óseas en 70%          Rápida, barata, simple, disponible...          Rápida, barata, simple, disponible...          Pero...          Pero...                    - Requiere gran destrucción                     - Requiere gran destrucción óseaósea                    - Pobre Sens para                     - Pobre Sens para masasmasas paraespinalesparaespinales                    -                     - Es Es normalnormal en 60% de en 60% de compresionescompresiones                              Por                               Por linfoma o linfoma o PediátricasPediátricas ! !

Resonancia magnética de la columnaResonancia magnética de la columna          Diferencia de protrusión discal          Diferencia de protrusión discal          Visualiza           Visualiza toda la columnatoda la columna en un solo en un solo examen examen          Identifica compresión posterior,           Identifica compresión posterior, anterior,anterior,          y masas paraespinales - posterolat.          y masas paraespinales - posterolat.          Identifica compromiso meníngeo -           Identifica compromiso meníngeo - con Cte.con Cte.          Excelente para mets. Intramedulares          Excelente para mets. Intramedulares                    Más sensible (93%) y específica Más sensible (93%) y específica (97%)(97%)          Discrimina mejor entre Benigno y           Discrimina mejor entre Benigno y MalignoMaligno          Evita ulteriores estudios - Ahorra           Evita ulteriores estudios - Ahorra tiempo y $tiempo y $          Orienta tratamiento radiante          Orienta tratamiento radiante

TOMOGRAFIA COLUMNATOMOGRAFIA COLUMNA

Evalúa mejor la destrucción óseaEvalúa mejor la destrucción ósea          Y destrucción vertebral.          Y destrucción vertebral.          Util en planificación quirúrgica          Util en planificación quirúrgica          Pero...          Pero...                    No distingue bien la                     No distingue bien la médula espinalmédula espinal                    Pobre evaluación del saco                     Pobre evaluación del saco tecaltecal                    Ej: próstata y mieloma                    Ej: próstata y mieloma

Compresión medular. Factores Compresión medular. Factores pronósticospronósticos

Estado clínico/neurológico al iniciar Estado clínico/neurológico al iniciar tratamiento (Prontitud del inicio de tratamiento (Prontitud del inicio de tratamiento)tratamiento)

Sensibilidad del tumor a la Radio- o Sensibilidad del tumor a la Radio- o quimioterapiaquimioterapia

Edad del pacienteEdad del paciente          (diferente biología en tumores           (diferente biología en tumores pediátricos,pediátricos,          diferente preocupación por           diferente preocupación por complicaciones)complicaciones)

Rapidez del deterioro neurológicoRapidez del deterioro neurológico

Compresión medular. Factores pronósticosCompresión medular. Factores pronósticosTiempo hasta el desarrollo de déficit motorTiempo hasta el desarrollo de déficit motor

Rades et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 Dec 1;48(5):1403-8 Hannover

ClínicaClínica

Valoración funcional de la CM Valoración funcional de la CM

GRADO I .- Capacidad de deambulación GRADO I .- Capacidad de deambulación con sin hipotonía de extremidades con sin hipotonía de extremidades inferiores o ataxia. inferiores o ataxia.

GRADO II.- Incapacidad de deambulación , GRADO II.- Incapacidad de deambulación , pero pueden levantar las piernas en contra pero pueden levantar las piernas en contra de la gravedad en decúbito supino.de la gravedad en decúbito supino.

GRADO III.- Paraplejía .Incapacidad de GRADO III.- Paraplejía .Incapacidad de levantar las piernas en contra de la levantar las piernas en contra de la gravedad. gravedad.

TratamientoTratamiento

CorticoidesCorticoides

  Esteroide recomendado: Esteroide recomendado: DexametasonaDexametasona          Previene parcialmente el           Previene parcialmente el deterioro neurológicodeterioro neurológico          Inicio: YA. En camino a la           Inicio: YA. En camino a la resonancia !!!resonancia !!!          Dosis óptima? 100, 32, 24, 10 ?          Dosis óptima? 100, 32, 24, 10 ?          Duración?          Duración?          En pacientes asintomáticos?          En pacientes asintomáticos?

RadioterapiaRadioterapia

  Dosis total - según tipo tumoral Dosis total - según tipo tumoral y expectativay expectativaFraccionamiento:Fraccionamiento:                    800, 500, 300 cGy                    800, 500, 300 cGy                    Técnica según sitio                     Técnica según sitio de la columnade la columna El "edema por radioterapia" El "edema por radioterapia"

QuirúrgicoQuirúrgico Abordaje posterior Abordaje posterior

(laminectomía)(laminectomía)

      Abordaje anteriorAbordaje anterior

      Reemplazo vertebral?Reemplazo vertebral?

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

Para tumores suficientemente Para tumores suficientemente sensiblessensibles          Post-Cirugía          Post-Cirugía          En conjunto con RT?          En conjunto con RT?          Post-RT          Post-RT

COMPRESION MEDULAR.COMPRESION MEDULAR.

RECOMENDACIONES TERAPEUTICASRECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Radioterapia solaRadioterapia sola Tumor radiosensible conocido, sin Tumor radiosensible conocido, sin

inestabilidad espinalinestabilidad espinal          Ni compresión ósea de la           Ni compresión ósea de la médula.médula.

Compromiso espinal ...Compromiso espinal ...– SIN déficit neurológico rápidamente SIN déficit neurológico rápidamente

progresivo progresivo – SIN inestabilidad espinal SIN inestabilidad espinal – SIN compresión medular por fragmento SIN compresión medular por fragmento

óseo óseo

CirugíaCirugía Falta de respuesta a radioterapia Falta de respuesta a radioterapia Compresión en sitio previamente irradiado Compresión en sitio previamente irradiado Inestabilidad espinal /fractura Inestabilidad espinal /fractura Compresión medular por fragmento óseo Compresión medular por fragmento óseo Tumor Radio-resistente con déficit neuro Tumor Radio-resistente con déficit neuro

rápidamente progresivo rápidamente progresivo Compresión sin diagnóstico Compresión sin diagnóstico

anatomopatológico anatomopatológico Ver punción diagnósticaVer punción diagnóstica

QuimioterapiaQuimioterapia Tumor altamente sensible a Tumor altamente sensible a

quimioterapia quimioterapia Tumores pediátricos Tumores pediátricos Compresión por tumor sensible, Compresión por tumor sensible,

en sitio ya operado o irradiado en sitio ya operado o irradiado

PediátricosPediátricos Quimioterapia inicial para tumores Quimioterapia inicial para tumores

sensibles sensibles Laminectomía para sarcomas, Laminectomía para sarcomas,

compresión severa o progresión compresión severa o progresión durante otra terapia durante otra terapia

Radioterapia para tumores sensibles Radioterapia para tumores sensibles que progresan con quimio que progresan con quimio

Radio- o quimio- post-laminectomía Radio- o quimio- post-laminectomía

Pauta Dx- terapéutica de la CM.

Dolor raquídeo

Examen neurológico

Normal Anormal .

Rx columna

Normal Anormal

Observar

Disfunción progresiva

Dexametasona0,5-2mg/kg

RMN

Dexa-RT-Qx-QT.

Disfunción estable

Dexametasona0.25-0.5mg/kg

Rx columna

RMN dentro 24 h

Dexa-RT-Qx-QT

ASCO