Urgencias y atención continuada: agotamiento del actual sistema de guardias y búsqueda de nuevos...

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Introducción

Aunque la atención médica a las urgencias hospitala-rias externas y la asistencia continuada de los pacientesingresados en el hospital son cosas distintas, en la prác-tica ambas requieren mantener una estructura asistenciallas 24 horas del día, todos los días del año.

En España, tanto con el Instituto Nacional de la Salud,inicialmente, como después en los diversos sistemas re-gionales de salud, estas necesidades han estado cubier-

Artículo especial

Urgencias y atención continuada: agotamientodel actual sistema de guardias y búsqueda de nuevos modelosJose M. Enríquez-NavascuésServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España.

Correspondencia: Dr. J.M. Enríquez-Navascués.Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Donostia.P.o del Dr. Beguiristain, s/n. 20014 Donostia-San Sebastián.Guipúzcoa. España.Correo electrónico:[email protected]

Manuscrito recibido el 2-10-2007 y aceptado el 19-12-2007.

225.098

Resumen

La atención a las urgencias quirúrgicas se prestamediante un modelo de “guardias” de presencia físi-ca de 24 horas (encadenando jornada normal y guar-dia), obligatorias para todo el staff. Esta deficiente or-ganización del trabajo se ha vuelto insostenible conla aceptación de la directiva europea de las 48 horas,y resulta penosa por el exceso de nocturnidad y en-claustramiento que conlleva.

La atención a las urgencias de la cirugía general ydigestiva no puede darse mediante un solo modelode organización, sino que debe adaptarse a las cir-cunstancias locales. Es importante separar la activi-dad programada de la urgente, y así como para laasistencia programada se dedican cada vez más re-cursos, asimismo se requiere aportar suficientes me-dios para la actividad urgente, que no puede consi-derarse como simplemente una “guardia” o un cesepasajero de la actividad programada.

La troncalidad en la residencia, diferenciar por niveles la modalidad de prestación y actividad, elanálisis de la actividad urgente por tramo horario eidentificación de la actividad previsible, mantenermentalidad proactiva y la desaparición del conceptode “hora complementaria” deberían facilitar otro mo-delo asistencial y remunerativo.

Palabras clave: Organización asistencial. Urgencias qui-rúrgicas. Guardias médicas. Cirugía de urgencias.

EMERGENCIES AND CONTINUOUS CARE:OVERLOAD OF THE CURRENT ON-CALL SYSTEMAND SEARCH FOR NEW MODELS

Emergency surgical care is still provided by meansof an 24 hours physical presence “on-call” model (en-compassing a normal day followed by “on call”), andis obligatory for all staff. This defective organisationof work has become unsustainable with the accep-tance of the European 48 hours Directive, and isgruelling due to the excessive night work and feelingof being locked in that it entails.

Emergency general and digestive system surgerycare cannot be provided by a single organisationalmodel, but has to be adapted to local circumstances.It is important to separate scheduled activity from ur-gent, and whereas increasingly more resources arededicated to scheduled care, sufficient resources arealso required for urgent activities, that cannot beconsidered as simply an “on call” or a fleeting stop inscheduled activity.

Core subjects in residency, creating different levelsof provision and activities, the analysis of urgent acti-vity per work period and the identification of foresee-able activity, to maintain a pro-active mentality, andthe disappearance of the “overtime” concept, shouldhelp provide another care model and method of re-muneration.

Key words: Care organisation. Surgical emergencies. Oncall doctors. Emergency surgery.

tas, indiferenciadamente, mediante la realización deguardias médicas de presencia física continuada durante24 horas, de carácter obligatorio, por parte de todos losmédicos de plantilla de cada servicio hospitalario, sin di-ferenciación de funciones o responsabilidades en ellassegún el cargo o la categoría (u otro criterio), conceptua-das administrativamente como horas de expectativa y re-muneradas como horas “complementarias”.

Al no haber un límite en el número de guardias a reali-zar, tanto la atención a las urgencias externas como lacontinuidad asistencial de los pacientes ingresados seconvirtieron en algo así como una “prestación personal”,figura reconocida y expresamente prohibida en el dere-cho laboral.

Este pobremente elaborado sistema de organizacióndel trabajo (las guardias no son otra cosa), sin parangónen Europa, fue factible en hospitales terciarios duranteaños por motivos de sobra conocidos (existencia enton-ces de plantillas jóvenes, coetáneas, con abundancia deresidentes, sueldos bajos y necesidad de complementosalarial, etc.). Por otra parte “la guardia” era la única acti-vidad estimulada económicamente, lo que no dejaba detener un sesgo embrutecedor, al compensarse sólo la re-sistencia física y no el conocimiento o la preparación,conducente a la frecuente paradoja de que a más edad yaños de dedicación, menos salario. La diferencia salarialy de reconocimiento entre el médico que comienza suvida profesional y el que la está finalizando puede ser in-cluso negativa para este último, algo realmente insólito.

Sólo recientemente, con años de retraso y de forma re-ticente, se ha paliado algo esta situación al incorporar(aunque con un desarrollo desigual), las distintas adminis-traciones sanitarias en la directiva europea 93/104/CEque regula la jornada laboral máxima y el tiempo de des-canso, la sentencia del Simap que señala que el tiempodedicado a atención continuada de presencia física o elde prestación efectiva en el sistema de localización debenconsiderarse tiempo de trabajo en su totalidad y la limita-ción de edad para la obligatoriedad de realizar “guardias”1.

Sistema de guardias: consecuencias

Una buena parte de los efectos de esta “organización”del trabajo ha sido perversa, entre los que están las dis-funciones y los abusos del tipo de “necesidades del ser-vicio”; la indefinición de funciones diferenciadas para elstaff, con un perverso igualitarismo y el consiguiente sub-desarrollo de los perfiles profesionales; la discontinuidady la despersonalización de la asistencia programada,consecuencia del sistema de entrantes-salientes deguardias; el condicionamiento de unas plantillas inevita-blemente sobredimensionadas, lo que es garantía dedesmotivación; el riesgo de desatención médica, durantelos fines de semana y días de fiesta, a los pacientes ordi-narios ingresados, de cumplirse estrictamente con el ca-rácter de “horas de expectativa”; o la escasa atención y elpobre desarrollo organizativo de las consultas externas(la otra “puerta” del hospital) que han derivado hacia unuso inapropiado de las urgencias, favoreciendo, en parte,una demanda excesiva en urgencias a través de suabundante oferta.

Por otra parte, ni el sistema de jerarquización ni la ca-rrera profesional existente definen la distinta función oresponsabilidad asistencial que corresponde a sus diver-sos niveles, por lo que la organización interna de los ser-vicios hospitalarios sigue sin pivotar sobre las laboresdiferenciadas, asistenciales u de otro tipo, que debenatender sus médicos.

Completar el programa de la residencia en cirugía ge-neral y digestiva (CGD) no proporciona per se competen-cia clínica completa para su práctica. No obstante, unavez que el cirujano ha alcanzado competencia clínica,méritos académicos reconocidos y experiencia profesio-nal suficiente, no deben existir más niveles en los pues-tos de responsabilidad clínica. En este sentido, nos pare-ce acertada la correlación entre el puesto-funciónasistencial y su denominación por categoría, como ocu-rre en países como Gran Bretaña, Irlanda, Países Bajoso los países escandinavos, y así el “consultor” es el médi-co o el cirujano con competencia-méritos-experienciaque aseguren una responsabilidad clínica total sobre suspacientes, y el associate specialist (o staff grade), el es-pecialista joven que aún precisa completar su competen-cia, acumular méritos y adquirir experiencia para asumirtoda la responsabilidad de la relación médico-paciente.Naturalmente, estas dos categorías tienen un contrato di-ferente basado en un papel laboral diferenciado2. En Es-paña, sin diferenciación de categorías profesionales, la fi-gura igualitaria (y estática) del FEA resulta totalmenteinsuficiente para dar una respuesta cabal al imperativolegal de señalar el “médico-responsable-del-caso”. Perso-nalmente, estamos de acuerdo con los que propugnanuna diferenciación clara entre el cargo (siempre renova-ble) y la categoría (reconocimiento del prestigio profesio-nal), basados en la doble relación del médico con la ad-ministración, por un lado, y con el paciente, por otro(claro está que la capacidad para asumir la completa res-ponsabilidad clínica sería requisito imprescindible paraalcanzar responsabilidad administrativa).

Factores condicionantes para buscar un nuevo modelo

Hace ya años que se debiera haber buscado y plantea-do un nuevo marco organizativo para las urgencias y laasistencia continuada (paralelo al del desarrollo profesio-nal), pero hoy día una serie de circunstancias, estructura-les y coyunturales lo hacen ineludible:

1. La comentada directiva europea sobre las 48 horassemanales y la regulación del máximo de horas de tra-bajo continuado y de descanso, tanto para el personalde plantilla como para los residentes, así como su dere-cho a la libranza tras las guardias, y las normativas dediversas administraciones sanitarias regionales que limi-tan a tres por mes el número de guardias de presenciafísica hacen que el modelo de presencia física de 24 ho-ras sea inviable. Además, el reconocimiento de que lahora de guardia es una hora laboral a todos los efectoshace que el concepto de hora complementaria o de ex-pectativa sea no sólo injusto y anacrónico, sino proba-blemente ilegal.

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2. Cambios en la demografía de los cirujanos, con en-vejecimiento de las plantillas y escasez de residentes ycirujanos jóvenes, que invierte la característica de haceunos años (aunque cabe añadir que no es que existanpocos cirujanos, sino pocos para cubrir las guardias).Además, la proporción femenina en las facultades de me-dicina es del 70% o más del alumnado, lo que tarde otemprano tendrá su reflejo en la búsqueda de la desea-ble conciliación de la vida laboral y familiar.

3. Cambios en la especialidad. La CGD sufre la para-doja de estar mal identificada como especialidad por es-tudiantes de medicina y público en general (a modo de“medicina general”) y, por ende, desconocida o poco re-conocida, pero a su vez tiene un fuerte desarrollo de sussubespecialidades o áreas de capacitación específicas,lo que requiere una carrera más larga y también cambiosen la práctica de la cirugía. La realización de cirugía deurgencias permite completar la formación de cirujanos jó-venes (la urgencia ha sido siempre una excelente “maes-tra” de cirujanos), pero se hace necesario adecuar unmodelo más flexible para la atención urgente y continua-da de los casos o intervenciones que requieren una su-perespecialización.

4. Cambios en la población, tantos cuantitativos, con elaumento de la población de más de 75 años, que creceráhasta un 38% para el año 2020, con el consiguiente au-mento del volumen y la complejidad de las urgencias qui-rúrgicas, como cualitativos, dado el aumento de la exi-gencia por parte de la sociedad con respecto a laatención sanitaria, de la que la urgencia no es una ex-cepción3.

5. Cambios epidemiológicos, como el incremento delos casos de traumatismos graves, violencia civil o neo-plasias, que requieren de la disponibilidad de otros espe-cialistas para su atención (medios no invasivos etc.) y,por ende, modificar recursos.

Perfil de la actividad urgente que realiza la cirugíageneral y digestiva

Aunque el incremento constante de la frecuentación enurgencias es un hecho generalizado en muchos países,su uso inapropiado parece claro en nuestro país, dondeel porcentaje de urgencias ingresadas oscila en el 10-15%, mientras que en Europa es del 20-30%4, si bieneste dato podría interpretarse tanto como un exceso deingresos inapropiados como de una mayor selección decasos graves, con una adecuada atención prehospitala-ria. Así en el Hospital Donostia, que actúa como hospitalde referencia de 700.000 habitantes y con un área propiade 400.000 habitantes, el porcentaje de urgencias ingre-sadas provenientes de zonas que cuentan con centrosperiféricos de atención urgente es mayor del 22%, mien-tras que es del 12% de los que vienen de zonas que ca-recen de ellos.

En líneas generales, las urgencias de los hospitalespúblicos atienden al año a un tercio de la población de suárea, de las que un 70% son urgencias generales medi-coquirúrgicas (las restantes son materno-infantiles), re-partidas en un 50-55% para el área médica, un 25% parala quirúrgica y un 20-25% para traumatología. Por tramo

horario, el 80% corresponde al horario de mañana-tardey el 20% son nocturnas.

La actividad o carga de trabajo diario urgente de unservicio de CGD varía en función de su población dereferencia, del tamaño, tipo y funcionamiento del hospi-tal (número de especialidades, distribución de pacientes,organización del servicio de urgencias, etc.) y tambiénde su patrón organizativo. La presión asistencial de ur-gencias en CGD oscila entre el 50-60% en algunos hos-pitales y el 25-30% en otros (más deseable), pero estacifra parece depender más de la existencia de progra-mas quirúrgicos de tarde o la inclusión de la actividad decirugía mayor ambulatoria en los datos de actividad ge-neral que del tipo de hospital, comarcal o terciario, yaque menos de un 5% de los pacientes quirúrgicos ur-gentes son subsidiarios de traslado a un servicio deCGD de referencia4.

Aunque las cifras oscilan ampliamente, en líneas gene-rales la CGD realiza de urgencias diariamente 1,2 inter-venciones quirúrgicas con anestesia e ingresa entre 1,5 y2,5 pacientes, por cada 100.000 habitantes, así como deun número difícil de cuantificar de curas, canulaciones oprocedimientos quirúrgicos de menor entidad5,6. De lasintervenciones con anestesia, alrededor del 30% sonapendicectomías, un 20% son drenajes de abscesos pe-rianales y el resto son intervenciones mayores4-6. Ade-más, atiende un número indeterminado de consultasdesde el servicio de urgencias o llamadas desde lasplantas del hospital, que en ocasiones requieren evalua-ciones repetidas; no obstante, un buen número de llama-das, difícil de cuantificar, son para atender procedimien-tos administrativos o labores repetitivas.

Por tramo horario, el 80% de las consultas se realizanen el turno de mañana y tarde, con una actividad similarentre ellas, y un 20% son nocturnas. La distribución hora-ria de las intervenciones depende de los recursos mate-riales y humanos, pero sin especial organización y con elsistema de guardias, la mayor parte de ellas se realizanpor las tardes y una cifra parecida en turno de mañanasy noche, si bien buena parte de las nocturnas podrían realizarse a la mañana siguiente.

Consideraciones sobre la asistencia urgente:actividad previsible y no previsible

La carga asistencial urgente de la CGD es importantey cuantitativamente mayor que cualquier otra especiali-dad quirúrgica (o la suma de varias); se lleva a cabo casilas 2/3 partes de la actividad quirúrgica urgente de unhospital; además, el dolor abdominal, que con frecuenciarequiere la evaluación por parte de un cirujano, suponeuno de los motivos de ingresos hospitalarios urgentesmás frecuentes.

Por ello, la urgencia en CGD no debe considerarsesimplemente como un cese pasajero de la actividad pro-gramada, requiere, además de la provisión de recursosmateriales y humanos, una mentalidad proactiva con unaorganización de tareas que identifique la actividad previ-sible que siempre hay y evitar una actitud pasiva, de es-pera, “a la demanda” (consecuencia quizá del conceptoadministrativo de horas complementarias).


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Los servicios de urgencias podrían reducir las consul-tas innecesarias si se mejorase el triage, con una mayorformación “quirúrgica” de la plantilla de urgencias, se faci-litara una consulta externa rápida con el especialista, seimpulsara la utilización de programas informáticos deayuda clínica (como el AAP-Help para el dolor abdo-minal7) o de medicina predictiva, así como la protocoliza-ción consensuada de motivos de ingreso. La habilitaciónde un área quirúrgica en los servicios de urgencias, diri-gida por el mismo personal de urgencias, que incluya unazona para atender traumatismos/curas/heridas menores(softs tissue o minor injuries units), puede incrementar sucapacidad resolutiva, como tuvimos la oportunidad deconstatarlo en el Hospital Donostia hace unos años.

Las llamadas desde las plantas de hospitalización pue-den disminuirse también con una disposición activa: esconveniente institucionalizar una ronda o pase de visitavespertina (aconsejable también antes de la noche) paraevaluar especialmente a los pacientes que requieren másatención o cuyos médicos hayan señalado que precisanreevaluación. Además de anticiparse a posibles sorpre-sas o problemas “nocturnos”, se evitarían las llamadasde planta rutinarias para ver analíticas o pruebas de imá-genes solicitadas por las mañanas. Naturalmente, estorequiere un robusto mecanismo de pase de información(o de incidencias o handover) de unos médicos a otrosen los cambios de turno o guardia, que siempre convienemejorar, y al que dedicarle el tiempo necesario8.

También resulta conveniente protocolizar en las plantasquirúrgicas la asistencia a las causas de llamadas máscomunes (el dolor postoperatorio, la intolerancia digesti-va, la fiebre, el insomnio o la agitación) y establecer unanormativa de llamadas al busca, para regular y diferen-ciar las llamadas vitales, urgentes o de rutina (p. ej., lla-madas para hablar con familiares fuera del horario pre-visto para ello, revisar tratamientos o premedicacionesetc.) y que la enfermería de mayor experiencia supervisela necesidad de llamadas desde su propia planta.

En lo referente a la carga laboral, podemos constatarque la actividad de mañana es similar a la de la tarde,pero cae significativamente a la noche. Además, pocasurgencias nocturnas son de riesgo vital.

Con los datos de la casuística atendida de urgenciasse demuestra que puede reducirse la carga de trabajonocturno si se incrementan los medios y la actividad demañanas y tardes. En nuestro hospital, en el servicio deCGD, la creación de una sección de cirugía de urgencias,para su atención durante el horario laboral normal, hapermitido, además de una mayor dedicación y liderazgoen la atención a esta afección, el funcionamiento y lacontinuidad asistencial sin interrupciones del resto delservicio y el trasvase de la actividad nocturna al horariode mañana. En la tabla 1 podemos ver la relación horariade las intervenciones antes y después del funcionamien-to de la sección de urgencias.

Dado que el turno u horario nocturno es el más gravo-so de todos, cabe diseñar un programa específico. Algu-nas iniciativas como la del “Hospital de noche” están enfuncionamiento en algunos países, pero aún carecemosde datos sobre la experiencia de este tipo de organiza-ción, quizá más fácil de implantar en las especialidadesmédicas que en las quirúrgicas9.

Modalidades de atención a las urgencias

La atención a las urgencias se realiza de manera rota-toria, en forma de guardias o turnos. Aunque la diferenciaasistencial entre ambas modalidades pueda ser mera-mente semántica (p. ej., una guardia de 24 horas cubre 3turnos de 8 horas, etc.), administrativamente se distingueentre ellas.

Los turnos pueden ser con módulos completos o par-ciales. En el primero, toda la actividad asistencial de lasemana, programada y urgente, se reparte en tres turnoshorarios, prácticamente iguales, en los se distribuye elpersonal, de forma proporcional a la carga de trabajo decada turno. Esta modalidad tiene sentido en los servicioscuya carga laborar se distribuye homogéneamente a lolargo de la jornada, como son los cuidados intensivos oel propio servicio de urgencias, pero desde luego no enla CGD. En los módulos parciales, uno o más médicoscubren, rotatoriamente, un módulo de tiempo fijo (p. ej.,turnos de tarde o noche) fuera del horario laboral normal,mientras el resto de los médicos mantienen la jornada la-boral ordinaria. Esta modalidad tiene interés en las espe-cialidades con una carga de trabajo predecible intensafuera del horario laboral normal, como anestesiología, ra-diología u obstetricia y también en el horario vespertinode la CGD de ciertos hospitales.

La tabla 2 contiene un ejemplo de organización en formade turnos parciales y unas pautas para su planificación10.

Las guardias pueden ser de presencia física (con per-noctación en el hospital), localizada (de llamada) o mixta(presencia física hasta una determinada hora y localiza-da después, por lo que laboralmente las guardias mixtasvendrían a ser lo mismo que turnos parciales).

Diversas directivas limitan el número máximo de guar-dias de presencia física a 1 cada 10 días (1:10), comoforma de cumplir con el máximo de 48 horas semanales,por lo que para mantener la presencia de 1 cirujano porla tarde y la noche se requiere un mínimo de plantilla de10 cirujanos (todos ellos menores de 55 años, que no en-fermen, etc.). Las guardias localizadas son apropiadaspara especialidades con ocasional actividad no previsi-ble, como otorrinolaringología, vascular, etc., y con planti-llas menores de 10 miembros. Las guardias mixtas sonútiles en especialidades con actividad programada fuerade horario (nefrología, oncología, radioterapia) o con de-manda previsible a determinadas horas, como el turno detarde en CGD o cirugía ortopédica y traumatología enmuchos hospitales generales o comarcales, donde lapernoctación es muchas veces innecesaria y la localiza-ción, suficiente.

La directiva europea señala además un mínimo dedescanso de 11 h por jornada laboral, y si se realiza tra-


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TABLA 1. Porcentaje de cirugía urgente por turno horario

2000 2004 2006

Mañanas 21% 45% 48%Tardes 62% 41% 40%Noches 17% 14% 12%

En 2000 no había una sección específica de urgencias y en 2004 y 2006, una secciónespecífica de urgencias durante el horario laboral normal.

bajo nocturno de especial responsabilidad, no trabajarmás de 8-11 h en el curso de un período de 24 h, lo quede hecho invalida el sistema de guardias de 24 horas (ode 17 h tras jornada laboral normal, sin descanso). Por loque respecta a los residentes, el estatuto que rige suscondiciones laborales señala un máximo de 56 horas se-manales para 2007 (lo que equivale a un máximo de 5guardias al mes, 1:6), pero para agosto de 2008 se debereducir a 48 horas (1:10), lo que entrará en conflicto conel programa docente de la especialidad, que recomiendarealizar de 4 a 6 guardias de presencia física al mes. Pa-rece clara, pues, la necesidad de modificar esta tradicio-nal manera de organización11.

Al reconocer que todas las horas que se pasa en el lu-gar de trabajo, horas ordinarias y extraordinarias, debenconsiderarse como trabajo efectivo (es decir, dentro delas 48 horas), no deberían existir diferencias conceptua-les ni en lo referente a la compensación económica entreellas (ordinaria, turno o guardia con presencia física). Unacuerdo en este sentido facilitaría la puesta en marchade modelos más sostenibles.

En realidad, guardia de presencia física es lo mismoque turno de 24 horas, y cuando hablamos de guardiadeberíamos referirnos exclusivamente a la localizada. Asílo haremos en adelante.

La progresiva superespecialidad en algunos camposde la cirugía y ante determinadas situaciones complejas,que pueden presentarse tanto como urgencias externascomo de complicaciones de pacientes ingresados, debeestablecerse una fórmula de “disponibilidad” rotatoria dela plantilla implicada para poder responder a ellas. Lacompensación económica para esta “disponibilidad” de-pendería de la distinta intensidad con que puedan ser re-queridos.

Recursos humanos en la atención a las urgencias

La cobertura a las urgencias debe darse tanto en elámbito hospitalario como en la atención primaria y deemergencias en cualquier localización. La organizaciónde esta cobertura estará condicionada por la estructurageneral del sistema sanitario, el papel que desempeñecada uno de los tres niveles, así como la coordinaciónentre ellos. La tabla 3 aporta datos para poder contextua-

lizar la organización de las urgencias en una serie de países12.

La mayoría de los hospitales públicos están dotados deun servicio de urgencias, con plantilla exclusiva, aunqueaún se discute si la asistencia a las emergencias debereconocerse como especialidad, con programa de forma-ción específica, o un área de capacitación específica a laque llegar por diferentes vías. En los países de nuestroentorno se considera especialidad médica.

Algunos servicios de urgencias tienen una vocaciónpreferente en atender el área médica, quizá por razonesformativas, por lo que puede ser útil la creación de unárea quirúrgica como una parte más del servicio de ur-gencias.

Médicos residentes: debe diferenciarse la labor y la or-ganización entre los residentes de los primeros 2 (o 3)años, o residentes pequeños o juniors, y los residentesde los últimos años o residentes mayores o seniors. Paralos primeros se propone crear un sistema de pool delque formarían parte todos los residentes quirúrgicos, conun contenido de asistencia a las urgencias externas detipo troncal. Los segundos, los residentes mayores, ten-drían una función más específica de su especialidad; noobstante, en algunas especialidades cabe agruparloscon los residentes de CGD, bien por lo escaso de la acti-vidad urgente, por carecer de staff de presencia físicaque supervise su labor o por su contenido parejo a laCGD y que redunda en su formación (plástica, otorrinola-ringología, torácica o vascular). De cualquier manera, to-dos los residentes quirúrgicos seniors deberían poder serrequeridos para prestar colaboración quirúrgica con laespecialidad que lo precise durante su turno de urgen-cias, o colaborar en proyectos como el “Hospital de no-che”.

Lo que no resulta aceptable es tener residentes “quirúr-gicos” que actúen como satff desde el primer día y tenercirujanos que atiendan consultas o realicen tareas meno-res en urgencias. Los planes de formación de las distin-tas especialidades quirúrgicas no son obstáculo para or-ganizar un sistema de pool para los residentes juniors (yen algunos ni para los seniors); sin embargo, todavía nose ha concretado ni desarrollado la idea de troncalidad.

Es evidente que la actividad de los residentes, como supropio nombre indica, tiene que ser en forma de presen-cia física, teniendo en consideración que en agosto de


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TABLA 2. Ejemplo de organización

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Horas

1 21.00-9.00 21.00-9.00 – – 8.00-22.00 382 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 353 8.00-15.00 8.00-22.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 424 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 21.00-9.00 24 horas 645 – 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 286 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-22.00 8.00-15.00 427 8.00-15.00 8.00-15.00 21.00-9.00 21.00-9.00 – 388 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 359 8.00-22.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 8.00-15.00 24 horas 66

10 – 8.00-15.00 8.00-22.00 8.00-15.00 8.00-15.00 35Total de horas: 423: 10 semenales = 42,3 h promedio

Este modelo se distribuye en turnos parciales asimétricos (de 7, 12 y 14 horas) entre 10 facultativos, cuando se requiere la presencia de un médico por las tardes y noches. Se ajusta ala normativa de las 48 horas, excepto en los fines de semana que se agrupan para tener más días disponibles. Con menos de 10 personas resulta difícil de cumplir la normativa si no esreduciendo la actividad diurna.

2008 entra en vigor la directiva de las 48 horas para estecolectivo, por lo que habrá que cambiar el sistema deguardias por uno de turnos parciales, lo que puede modi-ficar las horas para el trabajo electivo y de formación.

Dependiendo del tipo de hospital, podría proponerseuna labor diferenciada entre los médicos para la atenciónde las urgencias y la atención continuada, acorde no sólo

con la edad, sino también con la carrera profesional. Loscirujanos de más de 45-50 años o con cargos o catego-ría de nivel II o más de carrera profesional no deberíanrealizar turnos de noche y evitarían el “enclaustramiento”que supone la presencia física los fines de semana (inne-cesaria en muchas ocasiones). Muchos de ellos, en vezde realizar actividades sustitutorias de las guardias,


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TABLA 3. Aspectos relativos a modelos sanitarios de distintos países

Alemania Francia Países Bajos Gran Bretaña Italia Canadá

Modelo sanitario

Atención primaria

Atención hospitalaria

Servicios de urgencias

Urgencias de especialidades

Obligatoriedad de guardiaspresenciales

Horario de guardias

Salario de guardia

Seguridad social

Profesionales liberalesagrupados enasociaciones.Pago por actomédico

Profesionales asalariados. Pagopor acto parapacientesprivados

Exclusiva de urgencias enmedicina interna.Por rotación en elresto

Llamadas a los médicos deguardia. Staffsenior:localizados por lanoche

Para todos los médicos: juniors,presenciales día ynoche. Seniors,localizables por lanoche (a vecesvoluntarias paramayores de 50 años)

Variables según necesidades. Nose encadenancon la jornadanormal

El salario incluye las guardias.Complementospor número dehoras nocturnas yde cargaasistencial

Seguridad social

Profesionales liberales mayoritariamente.Pago por actomédico

Mayoritariamente profesionalesasalariados. Pagopor acto enprivados

Exclusiva para urgenciasgenerales.Especialidadreciente

Llamadas a los médicos deguardia. Confrecuenciacontratos paraesta labor. Staffsenior:localizadas. EnParíssuperespecialida-des en rotaciónhospitalaria

Para todos los médicos: de díatodas lasespecialidades.De noche, sobretodo, troncales ycríticos. Seniors,en disponibilidadpor contrato

De día: horario médico habitual;de noche: 17.00-8.00. No seencadenan con lajornada normal

El salario incluye las guardias.Complementospor número dehoras nocturnas,pordesplazamiento,etc. Voluntariasnocturnas a 450euros

Seguro básico obligatorio. Libreelección decompañía. Controlestatal de accesoy calidad

Profesionales liberalesagrupados enasociaciones.Pago por actomédico

Profesionales asalariados. Pagosuplementos poratención seguroscomplementarios


Llamada a los médicos juniorsde guardia o a losseniors endomicilio, endisponibilidad porcontrato

Para todos los médicos: juniors,presenciales día ynoche. Seniors,en disponibilidadpor contrato

Médicos en trainingy juniors enturnos de 8 a 12 horas. No seencadenan con lajornada normal

Disponibilidad por contrato, sin pagoadicional (sólo sipasa de 48 hsemanles, 1,5 veces la horaordinaria)

Sistema nacional de salud

Profesionales independientesque contratan conel NHS. Pagomixto (salario yacto)

Profesionales asalariados. Pagomixto por actosprivados en elNHS


Llamada a los médicos deguardia o a losconsultants endomicilio, endisponibilidad porcontrato

Para todos los médicos: juniors,presenciales día ynoche. Seniors,en disponibilidadpor contrato

Médicos en trainingy juniors enturnos de 8 a 12 horas. No seencadenan con lajornada normal

Disponibilidad por contrato, sin pagoadicional (sólo sipasa de 48 hsemanales, 1,5 veces la horaordinaria)


Profesionales individuales concontratos con elgobierno. Pagocapitativo y poractividadesespecíficas

Profesionales asalariados

Implantación progresiva deplantillas propiaspara urgenciasgenerales

Llamada a los médicos deguardia(residentes ostaff). Staff:localizados por lanoche o troncalespresenciales

De día todas las especialidades.De noche, sobretodo, troncales ycríticos. Denoche,localizadas notroncales

Guardias diurnas y nocturnas enturnos de 12horas. No seencadenan con lajornada normal

Diurnas incluidas en contrato.Nocturnas(troncales),retribuidas a 250 euros


Mayoritariamente profesionalesliberales. Cobropor acto y tambiénformas mixtas

Mayoritariamente profesionalesliberales. Cobropor acto médico

Exclusiva de urgenciasgenerales

Llamada a los médicos deguardia(residentes o staff)durante el día.Staff localizadospor la noche.Residentes,guardiaspresenciales día ynoche

No hay reglas. El staff no suelehacer guardias denoche

De día: 8.00-18.00;de noche: 18.00-20.00. Horariosmuy variables pornaturalezasprofesionales

La relación del médico con elhospital es liberaly variable.Frecuente pagopor acto

NHS: National Health Service.

como ocurre en la actividad para evitar la merma econó-mica que supone dejarlas, aceptarían de buen grado (lacirugía de urgencias es atractiva para muchos cirujanos,parte inherente de su profesión) realizar asistencia a lasurgencias durante la tarde, lo que favorecería el turno detarde, se evitaría pernoctar en el hospital, y prestaríanuna importante labor como consultores, para valorar,asistir o realizar cirugía compleja o especializada. Duran-te los fines de semana los médicos de plantilla pertene-cientes a esos tramos de la carrera profesional estaríanorganizados para estar localizables o de alerta, de formarotatoria; de esta manera, la edad no sería un factor limi-tante ni se precisarían programas específicos para losmayores de 55 años.

La presencia física nocturna, en caso de precisarse,quedaría para cirujanos más jóvenes o que inician su ca-rrera profesional. En lo referente a las superespecialida-des, lo ideal es que cada sección funcional se organicepara que alguno de sus miembros esté localizable (dis-ponibilidad) para la asistencia urgente de los pacientesingresados a su cargo o para las urgencias externas encaso de ser requerido; esto posibilita una asistencia máspersonalizada de la atención continuada.

Es necesario adecuar con realismo los recursos huma-nos a la actividad urgente por tramo horario. Cuando laactividad así lo indique y siempre que se pueda acudir alhospital en un tiempo razonable (p. ej., menos de 30min), puede adoptarse un sistema de localización. La ac-tividad nocturna en buena parte de los hospitales comar-cales no requiere cobertura de presencia física, y en hos-pitales terciarios la actividad disminuye lo suficientecomo para dedicar menos efectivos que durante otrostramos horarios. Como hemos visto, la existencia de unasección específica para urgencias durante las mañanasfacilitaría esa organización. En esta sección se puedenencuadrar los residentes que finalizan su formación delquinto año y han mostrado suficientes aptitudes. Caberecordar a este respecto que la European Union of Medi-cal Specialization, para la obtención del título del Europe-an Board, exige desde 1994, en las especialidades qui-rúrgicas, un sexto año de trabajo tutelado. Por otra parte,creemos que esta sección debería tener una importantelabor en el liderazgo, asistencial y científico, de las ur-

gencias de CGD, con una dedicación preferente haciaellas, es decir, ni un simple ejercicio básico ni una nuevaespecialidad.

Concentrar la urgencia quirúrgica en un hospital tercia-rio, incrementando su población de referencia y retrayen-do cirujanos de hospitales comarcales, dejándolos sin ci-rugía de urgencia, es administrativa y políticamenteimposible.

Un equipo tipo para atender las urgencias de la CGDde un hospital terciario medio estaría compuesto por uncirujano consultor en la modalidad de guardia mixta o lo-calizada, que lideraría el equipo, un cirujano (o dos, se-gún el hospital) del primer nivel de carrera profesional,staff de CGD de presencia física en turno parcial y resi-dente junior (en forma de pool) o residente senior tambiénen turnos parciales. Por otra parte, es conveniente contarcon la “disponibilidad” de las secciones funcionales.

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Cir Esp. 2008;83(4):173-9 179

Urgencias y atención continuada: agotamiento del actual sistema de guardias y búsqueda de nuevos...

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