Urgències hipertensives
-
Upload
honorato-pearson -
Category
Documents
-
view
40 -
download
0
description
Transcript of Urgències hipertensives
Urgències hipertensives
Gabriel Coll de TueroJosep Mª PepióOctubre, 2011
hcap NÚM. HISTÒRIA CLÌNICANOM
Problema INACTIUDATA
Problema ACTIUDATA
LLISTAT DE CONDICIONANTS I PROBLEMES
Esdeveniment psicosocial
M
E
A
P
Data
C. nefrític1994
CRISIS HIPERTENSIVES
Elisenda SM 29 anys
Consulta per cefalea parietal i
otàlgia D, sense vòmits ni aura fa
24 hores. No ha millorat amb
paracetamol-codeína. No refereix
febre. Està nerviosa. PA:198/110
FC 100bpm
ACR: N, Abd: N, FO: N, Otoscòpia: N
Dolor palpació ATM D
M
E
12/6/03
Tabaquisme (c)
Migranya
1998
1999
Amb quines preguntes ampliarieu l’anamnesi de la pacient?
a. si és hipertensa, si pren la medicació i si segueix controls amb el seu metge de familia
b. si te alguna malaltia renal o pren algún fàrmac
c. si te episodis de cefalea, palpitacions i sudoració excesiva
d. Totes les anteriors
Elevació tensional aguda Anamnesi comuna sal, exercici fisic, tabac, AINE, AO, SAOS, Fàrmacs de mostrador, alcohol, Substàncies il.legals (coca, amfeta, fenciclidina), IMAO
HTA coneguda ? Història de la HTA: temps evolució, altres crisi?
Controls prèvis Tractament actual
Compliment Darrera dosi de fàrmac
Elevació tensional aguda
Exploració física
PA i frequència cardiaca Polsos: disecció d’aorta AR: edema de pulmó, ICC Cor: buff, galops, IY, RHY, Buffs perirrenals, caròtides i femorals Examen del fons d’ull Neurològic
consciència (encefalopatia) focalitat neurològica (AVC) rigidessa (hemorràgia cerebral)
Exploració física II
Mesura correcta de la pressió arterial en condicions basals amb el braçal adequat i diverses lectures.
Realitzarieu alguna exploració més?
a. Descartar bufs vasculars i palpar els polsos perifèrics
b. Exploració neurològica complerta
c. Electrocardiograma i tira d’orina
d. Totes les anteriors
Segon pas: el passeig pel fons d’ull
Quadrant temporal superior
Quadrant temporal inferior
Quadrant nasal
inferior
Quadrant nasal
superior
Núm. Història clínicaNom
E
Esdeveniments psicosocials
M
E
A
P
Data
Fulla de consultes
hcap
CRISIS HIPERTENSIVES
Elisenda SM 29 anys
.Tira d’orina: normal
ECG: .....
Criteri de Sokolow-Lyon = 37mm
Com interpretarieu l’ECG de la pacient?
17
20
Elevació tensional aguda Exploracions complementàries
ECG (CI, aritmia, HVE)
Anàlisi orina: proteïnuria, hematies (eclampsia, malaltia glomerular)
Rx tòrax (si hi ha dispnea o dolor toràccic)
Neuroimatge si hi ha simptomes neurològics TAC sospita d’hemorràgia
RM sospita d’AVC o encefalopatia
Elevació tensional aguda
Exploracions complementàries selectives
TAC toràccic amb contrast o RM (ecocardiograma transesofàgic contraindicat si PA molt elevada). Si hi ha sospita de disecció aòrtica
Ecocardiograma (valorar disfunció sistòlica, disfunció diastòlica, IM). En cas de sdrme. coronària aguda
Elevació tensional aguda
Amb aquestes exploracions hem de poder identificar si hi ha lesions crítiques:
- Lesions avanzades del FO - Sdrme. coronària aguda - ICC - Disecció aòrtica - AVC - Encefalopatia hipertensiva
Devant quin tipus de crisi hipertensiva ens trobem?
a. Hipertensió crònica severa assimptomàtica
b. Urgència hipertensiva
c. Emergència hipertensiva
d. Ninguna de les anteriors
Elevació tensional aguda
HTA severa Emergència hipertensivaUrgència hipertensiva
Protocol a urgències o a AP Ingrès a UCI Via EV Fàrmacs vida curta
Crisis hipertensivesClassificació
URGÈNCIES HTA maligna (fons d’ull grau
III-IV, sense símptomes neurològics o cardiològics)
Pacients amb antecedents de malatia cardiovascular.
Transplantats renals. Cremades extenses. Crisis per supressió
d’antihipertensius (clonidina o blocadors beta )
Sd. hiperadrenèrgics (anfetamines, alcohol, cocaïna, drogues de disseny, IMAO), crisis de pànic.
HTA vasculorenal Crisis hipertensiva en
pacients anticoagulats
EMERGÈNCIES
Encefalopatia hipertensiva (fons
d’ull grau III-IV amb símptomes
neurològics)
AVC (hemorràgic o isquèmic)
IC amb edema de pulmón
Sd coronària aguda
Aneurisme disecant d’aorta
Eclàmpsia
TCE
Epistaxi severa
Insuficiència renal aguda
HTA en cremats greus o
perioperatòria
Crisis hipertensivesEpidemiologia
• Suposen un 3% de totes les urgències ateses• Urgències: 2,4%• Emergències: 0,8%
• Suposen un 2% de les urgències a Atenció Primària
• Les causes més frequents d’emergències són:• Accident vascular cerebral (24%)• Edema agut de pulmó (22%)• Encefalopatia hipertensiva (17%)
Zampaglione et al. Hypertension 1996; 27(1): 144-147
Factors que predisposen a una HTA descontrolada...
Shea S, et al. N Eng J Med 1992; 327: 776-781.
Estudi casos-controls. 207 pacients. 93 casos amb
HTA severa no controlada i 114 controls hipertensos.
2 hospitals de NYC.
Factor de risc OR p• No tenir metge de capçalera 4,4
<0,001• No tenir assegurança mèdica 2,2 0,04• Incompliment terapéutic 2,0 <0,001
• Després de la HTA essencial, la malaltia renal és la segona causa de crisis hipertensives (vasculorenal, DM, malalties de la colàgena)
Bertel et al. BMJ 1983; 286: 19-21
• Els pacients amb la tríada: cefalea, palpitacions i sudoració excessiva tenen una elevada probabilitat de patir un feocromocitoma.
Plouin et al. Nouv Press Medicalle 1981; 10: 869-872
Quins dirieu que són els símptomes més freqüents en una crisi hipertensiva?
a. cefalea, epistaxi, dolor precordial
b. cefalea, epistaxi, vertigen
c. cefalea, vòmits, dispnea
d. dolor precordial, dispnea, epistaxi
Zampaglione et al. Hypertension 1996; 27: 144-147
Crisis hipertensivesClínica
Administrarieu càpsules de nifedipina per via sotsllingual en una crisi hipertensiva?
a. sí, està desprovist d’efectes secundaris i aconsseguirem un ràpid descens de la PA
b. sí, sobretot en emergències associades a patología vascular cerebral on interessa un descens ràpid i important de la PA
c. no, administraria 25 mg de captopril via oral
d. Cap de les anteriors
REACCIONS ADVERSES A NIFEDIPINA
• Casos d’hipotensió simptomàtica (AVC, angor i IAM), per l’ús de càpsules de lliberació ràpida de nifedipina
• Octubre 1.996: el comitè assessor cardiorrenal de la FDA rebutja el seu ús
• No es disposa d’assatjos clínics suficientment amplis que hagin avaluat la seva seguretat en aquesta indicació
Núm. Història clínicaNom
Esdeveniments psicosocials
M
E
A
P
Data
Fulla de consultes
hcap
Prenia anticonceptius orals des de 1998 .
A Urgència hipertensiva
P Se li administra captopril 25 mgrs
oral
CRISIS HIPERTENSIVES
Elisenda SM 29 anys
PA: 185/121
Núm. Història clínicaNom
Esdeveniments psicosocials
M
E
A
P
Data
Fulla de consultes
hcap
.....
A Urgència hipertensiva
.... 30’ després
CRISIS HIPERTENSIVES
PA: 162/102
Elisenda SM 29 anys
Urgencies hipertensivesTractament
Diurètics de nansa: furosemida (40mg)
Blocadors beta: atenolol (50mg)
Blocadors canales de calci d’acció
perllongada: amlodipina (5-10mg), lacidipina
(2-4mg), nicardipina (20-40mg) verapamil
retard (120-180mg)
Blocadors alfa i beta: labetalol (200mg)
IECA: captopril (25mg)
Quina seria la vostra actuació a partir d’ara en el cas?
a. Si no aconsseguim baixar les xifres de PA, s’ha de derivar a urgències per observació i valorar tractament endovenós
b. Cal mantenir a la pacient en observació fins obtenir una reducció acceptable de la PA
c. Li recomanarem tractament ,repòs domiciliari i li aconsellarem que faci un control en 24 hores amb el seu metge de familia
d. Sospita d’ HTA maligna: remisió a urgències
repòs i repetir mesura en 10-30’repòs i repetir mesura en 10-30’
190 i/o 110 mmHg
avaluació clínica
compromís vital o sospita d’HTA
maligna
sense compromís vital
tractament oral i remisió a l’hospital
tractament oral
avaluació a les 24 hores
190 i/o 110 mmHg
190 i/o 110 mmHgremisió a l’hospital
no
si
1-2 hores
sino
HTA severa i Urgència hipertensiva
Repòs 30’ (31,9% PA < 180/110 mmHg i > 20/10 mmHg de descens de la PA)
Tractament oral i observació 2 h perindopril 4 mg amlodipino 5 mg labetalol 200 mg
Bona resposta 79,1% (dels no responedors al repòs). No diferències entre els fàrmacs estudiats.
Grassi D. Et al. J Clin Hypertens
(Greenwich).2008;10:662–667.
Objectiu terapéutic
Evitar caigudes sobtades de la PA
Objectiu terapéutic inmediat:
de la PAD al voltant de
110 mmHg (PAS a 160mmHg?)
O descens de la PA al voltant d’un 25% de
les xifres inicials
Cuidado en pacients ancians i pacients amb AVC
agut
Núm. Història clínicaNom
Esdeveniments psicosocials
M
E
A
P
Data
Fulla de consultes
hcap
CRISIS HIPERTENSIVES
A urgències es va disminuir la TA i es va indicar tractament amb beta blocadors
es van retirar els anticonceptius
es va desc secundarisme i valorar AOD:
Ecocardio: HVE concèntrica
Renina, aldosterona, catecolamines: N
H tiroidees: N, Ionograma N
CT 220; TAG: 403; HDL 34
AngioRNM renal: normal
Elisenda SM 29 anys
Quina creieu que ha estat la causa de la crisi hipertensiva?
a. Etiologia vasculorenal
b. Idiopàtica
c. Per fàrmacs
d. Etiologia endocrina
Crisis hipertensives i fàrmacs
• IMAO• Clonidina• Betablocadors• Estrògens• Corticoids• Hormones tiroidals• Carbenoxolona• Regalèssia• Simpaticomimètics
• Interferó• Cisplatí• Adriamicina
Hipertensió per anticonceptius orals
• Els ACO produeixen lleugers augments de la PAS i PAD (de 4 a 9 mmHg) i incrementen el risc de presentar HTA. (Heinz et al 1996; Chasan-Taber et al 1996; Seibert et al 2003)
• Es desconeix el mecanisme pel que produeixen HTA (Lee et al 2000)
• Les dones amb HTA primària preexistent poden ser més susceptibles. (Narkiewicz et al 1995)
Hipertensió per anticonceptius orals
• Més del 50% de pacients normalitzen les xifres de PA als 3-6 mesos de retirar el fàrmac. Alguns casos progresen a formes malignes amb lesió renal irreversible. (Weir 1978; Lim et al 1987; Seibert et al 2003)
Hipertensió per anticonceptius oralsNormes d’administració
• No indicarlos en fumadores majors de 35 anys, en HTA severa o DM amb AOD, en antecedents de malaltia tromboembòlica o cardiovascular. Amb precaució en migranyoses
• A la dosi mínima eficaç
• Determinar la PA al menys cada 12 mesos o sempre que la dona es trobi malament
• Si la PA augmenta significativament (>140/90 mmHg), s’han de suspendre i utilitzar un altre mètode anticonceptiu
• Si la PA no es normalitza en els 3 primers mesos de la retirada, realitzar el protocol d’estudi i indicar tractament
• Si no és factible una altre forma d’anticoncepció, pot ser necessari donar tractament hipotensor per controlar la PA
Kaplan NM. Hipertensión Clinica. 2003
Núm. Història clínicaNom
Esdeveniments psicosocials
M
E
A
P
Data
Fulla de consultes
hcap
CRISIS HIPERTENSIVES
Se li va aconsellar un altre mètode anticonceptiu.
Als 3 mesos estava en tractamentamb bisoprolol 5 mg/dia
Elisenda SM 29 anys
PA:
PA: 130/83
Emergència hipertensiva i accident vascular cerebral
• “ TODO TRANSTORNO EN EL CUAL UN ÁREA DEL ENCÉFALO SE AFECTA DE FORMA TRANSITORIA O
PERMANENTE POR UNA ISQUEMIA O HEMORRAGIA,ESTANDO UNO O MÁS VASOS
SANGUÍNEOS CEREBRALES AFECTADOS POR UN PROCESO PATOLÓGICO”
• EL ICTUS REPRESENTA UN GRUPO DE TRANSTORNOS QUE INCLUYE EL INFARTO
CEREBRAL,LA HEMORRAGIA CEREBRAL Y LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULARDEFINICION
E. Diez Tejedor et al. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Prous science,1999. Barcelona
Recomenacions i maneig del pacient hipertens en la fase aguda d’un ictus
• Comprovar la permeabilitat de la via aérea
• Determinar la PA, freqüència cardíaca, temperatura i nivells de glicèmia
• Traslladar ràpidament a un servei d’urgències hospitalari
• Activar codi ictus
• No tractar elevacions de la PA inferiors a 220/120 mmHg
• En qualsevol cas evitar l’ús de calciantagonistes d’acció curta (nifedipina en
càpsules)
Maneig de l’elevació de la PA en la fase aguda de l’ictus. Societats Catalanes d’Hipertensió Arterial i Neurología. Annals de Medicina. Febrer 2000, 83: 21.
• Atenció a les constants vitals i permeabilitat via aérea
• Determinació de la PA , FC, temperatura i glicèmia
• Trasllat al hospital amb unitat de ictus
• NO administrar tractament antihipertensiu
• En cas de impossibilitat trasllat iniciar tractament
Protocol d’actuació a la Atenció Primària consens societats catalanes de hipertensió i
neurologia 2008
F ig u ra 1 . A lg o ritm o d e tra ta m ie n to d e l a cc ide n te va scu la r ce reb ra l (A V C ) e n u rg en c iasA d ap ta do de A lva rez e t a l. (1 2 )
(* ) Insu fic ienc ia ca rd íaca , d isecc ión aó rt ica , in far to de m iocard io , tra tam iento ant icoagu lan te o f ibr ino lí t ico.
> 1 8 0 y/o >1 0 5 m m H g+ C o n firm a c ió n A V C
h e m o rrá g ico o+ S itua c ió n d e rie sg o*
P A D <1 4 0 m m H gL a be ta lo lE n a la p ril
D ia zó x ido
P A D > = 14 0 m m H gN itro p ru s ia to só d ico
T R A T A R
> = 2 2 0 y/o >= 1 2 0 m m H g
N O T R A T A R
< 2 2 0 / < 12 0 m m H g
S o spe cha d e A V Ce n fa se a gu da
· Cal valorar les xifres de PA en el context clínic que les acompanya.
· La via d'elecció és la via oral excepte en les emergències.
· Bona anamnesi i detecció del incompliment.
Conclusions I
· Molta prudència en el tractament de la fase aguda del ictus abans de tenir les probes d’imatge.
· NO guiar-se exclusivament pel valor absolut de la PA per valorar la urgència.
· Es desaconsella l’ús de qualsevol fàrmac d'acció ultrapida especialment la nifedipina.
Conclusions II
Urgències hipertensives
MOLTES GRÀCIES!!
!!