Departamento de Patología Clínica, 4° Año de Medicina, Apuntes de Prácticas de Laboratorio

Infecciones de vías urinariasUrocultivo

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Anatomía y flora normal.

El tracto urinario esta formado por los riñones, uréteres, vejiga y la uretra. Todas las áreas del tracto urinario de un ser humano son normalmente estériles con excepción de la uretra en su porción distal que alberga una microflora residente que coloniza su epitelio de transición y consiste en: Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp, bacilos Gram negativos y ocasionalmente levaduras.

Infección del tracto urinario.

La infección del tracto urinario (I.T.U.) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la población general (especialmente en mujeres) y el urocultivo es el método que aísla a los agentes etiológicos responsables. El microorganismo mas comúnmente aislado en pacientes ambulatorios con ITU es Escherichia coli.

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Al recolectar una muestra para sembrar un urocultivo debe de evitarse la contaminación con flora vaginal, perineal y de uretra anterior. Por lo que se deben de seguir las siguientes indicaciones:

Niños y adultos que controlan esfínteres.

La muestra de elección es el chorro medio de la micción. Lo ideal es que la orina sea la primera de la mañana, ya que esta es la más concentrada. De no ser posible el tiempo de retención deseado es de, por lo menos, 3 horas. Mujeres: se debe asear la zona genital con agua y jabón, de adelante hacia atrás, secar con toalla. Se elimina el primer chorro (10 ml) y se recolecta en frasco estéril la fracción siguiente (10-20 ml). Se recomienda orinar separando los labios mayores.

Hombres: se debe retraer el prepucio e higienizar el glande y surco balanoprepucial con agua y jabón, y secar con toalla limpia. Se elimina el primer chorro (10 ml) y se recolecta en frasco estéril la fracción siguiente (10-20 ml). Se desaconseja el uso de antisépticos, ya que pueden afectar el resultado del urocultivo, provocando un descenso en el recuento de colonias.

Niños y adultos que no controlan esfínteres.

Utilizar bolsas colectoras para el estudio de urocultivo.

Punción suprapúbica: Primeramente se verifica que el paciente presente globo vesical palpable, se desinfecta zona pubiana con alcohol yodado y se deja actuar 1 min., se limpia con alcohol 70% y se punza con aguja adecuada en la zona ubicada 1 o 2 cm encima del pubis. Se aspira la orina y se vuelca en frasco estéril.

Cateterización: se utiliza en pacientes en los que habitualmente se practica el cateterismo intermitente (enfermos con vejiga neurogénica). Sin embargo, presenta el riesgo de producir el ascenso de los microorganismos desde la uretra a la vejiga y generar así una IU iatrogénica. Para efectuar este método se desinfecta la zona perineal, se introduce la sonda por la uretra y se recoge la porción media del chorro de orina que sale por la sonda. Del mismo modo pueden obtenerse muestras a partir de ureterostomías, nefrostomías o vesicostomías.

Se recibirán las muestras en la ventanilla del laboratorio de bacteriología. Las muestras deben de ir acompañadas de la solicitud de cultivo especial para bacteriología con los siguientes datos: nombre completo del paciente, número de registro, diagnostico probable, tipo de muestra, en caso de recibir tratamiento mencionar el nombre de éste. Las muestras recibidas serán rotuladas con el nombre del paciente y serán guardadas en refrigeración a una temperatura de 4- 8 ºC hasta el momento de procesarlas, no deben de pasar más de 24 horas.

Las muestras se cultivaran en los siguientes medios de cultivo. Agar sangre azida Agar EMB (eosina azul de metileno) Agar Brolacin (Muestra en dilución 1:1000) En este medio se realiza la cuenta de Kass.

Las muestras ya cultivadas se dejaran incubando a un temperatura de 37°C y se revisarán cada 24 horas hasta completar un total de 48 horas.

Todos los cultivos se dejaran en incubación por 48 horas antes de descartarlos como negativos. La primera lectura se realizara después de las 24 horas de incubación.

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Criterios de Kass Las muestras con Cuenta de Kass igual o mayor de 100.000 UFC/ ml y con presencia de Leucocitos se

reportaran como positivas. Muestras sin importar fresco y con más de tres tipos de bacterias se reportarán como muestra contaminada. En pacientes inmunodeprimidos o que provengan de consultas de oncología, urología se consideran cuenta de

Kass de 60.000 UFC/ml. Otras salas se consideran si la cuenta de Kass es igual o mayor a 100.000 UFC/ml.

Lectura de Cultivos

Al sembrar en el Agar sangre azida se espera que crezcan bacterias Gram positivas ya sea cocos o bacilos. Estas colonias pueden ser grises o blancas, además pueden producir algún tipo de hemólisis o tener ausencia de la misma. Si hay crecimiento se realizan pruebas más específicas para identificar la bacteria.

Al sembrar en el Agar EMB se espera que crezcan bacilos Gram negativos, estas colonias pueden ser fermentadoras lentas, no fermentadoras o colonias rosas secas. Posterior a ello se realizan pruebas más especificas para saber de que bacteria se trata, como un sistema bioquímico, el cual consiste en distintos medios como TSI, SIM, rojo de metilo, entre otros, estos medios no sirven para ver características de las bacterias tales como movilidad, producción de acido sulfhídrico entre otras, dichas características se comparan con una tabla para identificar el agente causal. Después de observar las características e identificar el agente causal, se toma una colonia, se hace una dilución y se siembra en una placa con Agar Muller Hilton para realizar un antibiograma.

En esta prueba una vez sembrada la colonia, se colocan en el agar, sensidiscos impregnados con antibióticos a los cuales puede ser susceptible la bacteria. Se incuba a 37ºC por 24 horas. El antibiograma es una prueba que nos indica la sensibilidad o la resistencia de una bacteria hacia un antibiótico.

En el Agar brolacin se deben contar el número de colonias y multiplicar por 1000 y reportar CK: UFC/ml

Cuadro clínico

Las formas de presentación clínica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables:

1. Bacteriuria asintomática.2. Infección urinaria baja o cistitis.3. Infección urinaria alta o pielonefritis aguda.4. Síndrome uretral agudo5. Sepsis urinaria6. Infecciones urinarias recurrentes

Estudios realizados para las ITU

Sedimento

El sedimento de orina, realizado con una muestra correctamente recolectada, es una herramienta fundamental para la interpretación del urocultivo. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad depende de ciertos factores, como el

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tipo de muestra, el tiempo de retención, el sexo y la edad del paciente y la presencia de otras patologías. Se considera que un sedimento de orina no es normal cuando una gota del centrifugado de 10 ml (10 min. a 2.000 rpm) contiene más de 5 leucocitos por campo de 400X.

Coloración de Gram

Es bien conocido que la presencia de 1 microorganismo/campo de 1000X en la coloración de Gram de una gota de orina se correlaciona con un cultivo de más de 105 UFC/ml. Sin embargo, este procedimiento carece de sensibilidad, puesto que se está trabajando en el límite de detección del microscopio óptico (1000X) y del método, ya que la observación de una sola bacteria se correlaciona con recuentos >105.

Además de lo tedioso que resulta recorrer muchos campos antes de descartar una muestra como negativa, actualmente se sabe que muchas infecciones vesicales cursan con recuentos í1000 UFC/ml. Por otra parte, la presencia de gérmenes contaminantes no puede inferirse en todos los casos mediante esta metodología

Cultivo

La siembra debe realizarse de la orina sin centrifugar con un asa calibrada, lo que permitirá obtener una estimación semicuantitativa del desarrollo microbiano. Existen numerosos medios de cultivo para sembrar una muestra de orina. La elección del medio de cultivo debe contemplar la relación costo-beneficio, de modo de elegir la opción que permita la recuperación de la mayoría de los patógenos con el menor costo posible.

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Para tal fin, el microbiólogo debe tener en cuenta cierta información básica:

El 60-80% de los urocultivos enviados al laboratorio resultan "negativos". Cerca del 30% de los cultivos resultan contaminados. El 85-90% de las IU son producidas por enterobacterias. Las infecciones urinarias son causadas en su gran mayoría por un solo tipo de bacteria. De los gérmenes Gram-positivos, los que se aíslan con mayor frecuencia son enterococos y estafilococos, lo

que significa que sería ideal utilizar el agar sangre azida de sodio. El medio EMB permite el desarrollo de bacilos gram-negativos.

Teniendo en cuenta estos conceptos, el microbiólogo tiene varias opciones para la siembra racional de la orina. Seleccionar los medios de agar sangre azida de sodio para Gram positivos y agar EMB para los Gram negativos.

Incubación

Atmósfera. Dado que la mayoría de los patógenos urinarios son facultativos, no se utiliza rutinariamente la siembra en medios para gérmenes anaerobios ni se realiza la incubación en anaerobiosis. Estas condiciones se utilizan en la situación puntual en que se sospecha la presencia de anaerobios (muy infrecuente). En este caso, la muestra debe recolectarse por punción suprapúbica y remitirse rápidamente la jeringa sin burbujas al laboratorio. Si se incluyen placas de agar chocolate o sangre en el esquema de siembra, se recomienda incubarlas en atmósfera enriquecida con CO2 al 5-7% (lata con vela).

Temperatura. Excepto en casos muy especiales de sospecha de algún tipo de micosis, la incubación debe realizarse a 35 ± 2 °C.

Tiempo. Si bien existen trabajos recientes que recomiendan un tiempo de incubación de 24hrs.

Interpretación del urocultivo.

En la interpretación del cultivo de orina, es conveniente considerar lo observado en el sedimento urinario y características del paciente, es decir no puede ser interpretado de forma aislada ya que la correlación de toda la información nos permite generar nuestro criterio diagnóstico.

Considerando que las IU son causadas por un solo tipo de microorganismo, debemos esperar el aislamiento ya sea de un Gram positivo en el agar sangre azida o de un Gram negativo en el EMB. Sin embargo el sedimento debe mostrar leucocitos polimorfonucleares con los criterios explicados anteriormente. El urocultivo cuantitativo mostrará por lo menos 100 000 bacterias por mililitro de orina.

Algunas consideraciones podríamos tener con pacientes de ciertos grupos como los niños y pacientes de urología, en los cuales las cuentas de bacterias en el cuantitativo suelen ser bajas.

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