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10. URTICARIA 10.1. Introduccin: La urticaria tiene gran variedad de presentaciones clnicas y causas. Es un sndrome reaccional de piel y

mucosas que se caracteriza por la presencia de ronchas o placas eritemato- edematosas y transitorias de

tamao variable. Las lesiones son ocasionadas por edema vasomotor transitorio y circunscrito de la dermis que

dura algunas horas; puede ser recidivante. El angioedema se manifiesta tpicamente como un edema asimtrico

causado por la presencia de plasma dentro de tejido celular subcutneo y mucosas. Es una de las

enfermedades dermatolgicas ms frecuentes. Se calcula que la urticaria aguda afecta a 20% de la poblacin a

escala mundial su origen puede ser inmunolgico, no inmunolgico o desconocido. Predomina en mujeres de

40 a 50 aos de edad. Afecta 6-7% de los nios preescolares y a 17% de los nios con dermatitis atpica. La

mayora de los pacientes (aproximadamente 50%) padece tanto urticaria como angioedema, 40% slo urticaria

y 10% slo angioedema. Tiene diversas clasificaciones la ms frecuentemente utilizada es en base al tiempo de

evolucin, se divide en aguda (menos de 6 semanas) o crnica (ms de 6 semanas). En la urticaria crnica la

causa especfica se determina en no ms de 30% de los casos.

10.2. Cdigo CIE-10: Urticaria alrgica L50.0, urticaria idioptica L50.1, Urticaria debida al calor y al fro L50.2, urticaria

dermatogrfica L50.3, urticaria vibratoria L50.4, urticaria colinrgica L50.5, Urticaria por contacto L50.6, otras

urticarias (crnica, peridica recurrente) L50.8 y urticaria no especficada L50.9.

10.3. Elementos diagnsticos: Las ronchas aparecen de manera sbita, duran horas y desaparecen sin dejar secuelas. Afectan cualquier sitio,

su tamao es variable desde mm hasta varios centmetros, la piel toma un aspecto de piel de naranja,

eritematosa, de borde mal definidos; pueden aparecer varios brotes al da. En general no comprometen la vida,

a excepcin de los casos con afeccin de vas areas.

La urticaria se puede clasificar de acuerdo con diferentes parmetros: 1) segn la evolucin: en aguda o crnica

como ya se mencion anteriormente; 2) segn el factor causal: en urticaria al fro, al calor, vibratoria, por

presin, por contacto (inducida por un contacto qumico o biolgico), colinrgica y 3) segn el mecanismo de su

desarrollo: inmunolgica o alrgicas y no inmunolgica.

Las inmunolgicas son las menos frecuentes, son el 30% de los casos, se relaciona con mecanismos de

hipersensibilidad. La tipo I mediada por IgE e histamina, se relaciona con alergenos como: alimentos,

medicamentos, plenes, hongos, bacterias, virus, parsitos. La hipersensibilidad tipo II se presenta en

incompatibilidad al grupo ABO; y la tipo III con enfermedad del suero, enfermedades de tejido conectivo y

vasculitis urticariana. La no alrgica es la ms comn, es crnica y recidivante, se asocia con factores fsicos en

un 20-30% (mecnicos, trmicos, ejercicio, exposicin al sol o al agua). El dermografismo es la urticaria fsica

de tipo mecnico ms comn y afecta del 2-5% de la poblacin, dura entre 30 minutos a 2 horas. La urticaria

colinrgica se caracteriza por ronchas pequeas con halo eritematoso que se exacerban con calor, ejercicio o

ropa oclusiva. La adrenrgica es muy rara son ronchas puntiformes con halo blanco, se desencadenan por

estrs. La urticaria por presin puede ocurrir despus de la aplicacin de presin, predomina en palmas, plantas

y glteos. La relacionada con calor es por contacto directo con objetos o aire caliente. La urticaria por fro es

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inducida por exposicin a bajas temperaturas (aire, agua, objetos o alimentos; se puede realizar la prueba al fro

que consiste en colocar un cubo de hielo en el antebrazo del paciente por unos minutos desencadenando la

urticaria, este tipo de urticaria puede ser secundaria a crioglubulineamia, Infecciones (sfilis, borreliosis, varicela,

hepatitis, mononucleosis o HIV), vasculitis leucocitoclstica o neoplasias. La urticaria solar se desarrolla a los

pocos minutos de la exposicin solar y la acuagnica se precipita con el contacto con el agua. Existe un grupo

que no se encuentra la causa (idioptica).

En la urticaria aguda la causa puede identificarse con relativa frecuencia, la mayora de los casos puede

atribuirse a infecciones virales, especialmente del tracto respiratorio superior, medicamentos o alimentos. En

nios preescolares los alergenos ms comunes son huevo, leche, salsa, cacahuate y trigo, mientras que en

nios mayores son pescado, mariscos, nueces y cacahuates.

La urticaria crnica se presenta con menor frecuencia en nios, en comparacin con los adultos, y es necesaria

una evaluacin ms extensa, debido a que puede ser una manifestacin de enfermedad sistmica: gastritis,

enfermedad por reflujo gastroesofgico, enfermedades autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis) y

neoplasias; o procesos infecciosos: virales (hepatitis A y B, citomegalovirus, Coxsackie), bacterianos

(Estreptococo y Helicobacter pylori), parasitarios (Giardia lamblia, scaris, estrongiloides, Entamoeba histolytica

y Trichinella) y de manera excepcional fngicos (Tricophyton sp y Candida sp).

10.4. Datos de laboratorio y gabinete especficos: Se debe hacer una adecuada historia clnica descartar la ingestin de medicamentos. Dentro de los exmenes

que pueden requerirse son biometra hemtica con diferencial y velocidad de sedimentacin globular, examen

general de orina, bsqueda de foco de infeccin (exudado farngeo, exudado vaginal, urocultivo,

coproparasitoscpico). Otros estudios a realizarse son qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico,

panel viral heptico, pruebas de funcionamiento tiroideas, anticuerpos antinucleares, endoscopia. En nios

puede indicarse pruebas al parche.

10.5. Indicaciones teraputicas: 10.5.1. Medicamentos de 1, 2 y 3 lnea: Los antihistamnicos (activos en el receptor H1) son el punto clave para el tratamiento de la urticaria aguda y

crnica. Los objetivos son aliviar el prurito, suprimir la formacin de ronchas y maximizar la realizacin de

actividades diarias. Los antagonistas de segunda generacin H1 son considerados generalmente la primera

opcin de tratamiento. stos tienen poca penetracin al sistema nervioso central y no producen letargia. Los

ms utilizados son loratadina, ceterizina, desloratadina, misolastina y fexofenadina.

Las urticaria fsica generalmente se controlan evitando el factor causal. Para el dermografismo severo, una

ingesta regular de cualquier antihistamnico no sedante produce un alivio total de los sntomas. La urticaria

adrenrgica responde al tratamiento con beta-bloqueadores, los cuales se pueden utilizar tanto para realizar el

diagnstico como para prevenir los ataques. La urticaria por presin tiene poca respuesta a antihistamnicos y

requiere tratamiento con corticosteroides y AINE. El ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos, ha mostrado

ser eficaz en el tratamiento de las urticarias colinrgica y por fro; en esta ltima, la ciproheptadina y la doxepina

tambin han mostrado ser efectivas. Los efectos adversos incluyen aumento del apetito, aumento de peso y

somnolencia. El tratamiento de la urticaria solar consiste en evitar la exposicin a la luz solar, uso de ropa

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protectora y pantallas solares. El tratamiento de la urticaria acuagnica comprende barreras protectoras y

tratamiento previo con antihistamnicos. Los corticosteroides (CE) son efectivos para reducir la severidad de la

urticaria, aunque se recomiendan dosis bajas en episodios agudos refractarios a antihistamnicos de 0.5 a

1mg/kg/da. Son particularmente efectivos en vasculitis urticariana o urticaria por presin retardada. Pueden ser

suficientes dosis bajas de 5mg de prednisona (o equivalentes) diarias o en das alternos.

Otros tratamientos son dapsona, sulfasalazina y colchicina en urticaria, pero no existen estudios controlados. La

ciclosporina puede ser utilizada en pacientes con enfermedad severa, ya que inhibe la degranulacin de

basfilos y mastocitos. La inmunoterapia (plasmafresis, interfern-a, IG IV y ciclosporina) se utiliza en

pacientes con una enfermedad incapacitante crnica y particularmente si ya son dependientes de esteroides.

10.5.2. Medidas higinicas y dietticas: En nios que se haya comprobado la etiologa alimentaria deben de suspender el consumo de dicho alimento.

En muchos casos es conveniente suspender temporalmente la ingestin de alimentos liberadores de histamina

tales como alimentos con conservadores (enlatados y embutidos), fresas, chocolates, nueces, etc.

10.5.3. Ejercicio y estilo de vida Casos relacionados con factores fsicos desencadentes de urticaria deben de suspenderse, tales como:

ejercicio en lugares con alta temperatura, exposicin solar, contacto con objetos fros, etc.

10.5.4. Educacin y cuidados especficos: Pacientes con urticaria colinrgica, solar, por fro o calor deben de suspender el factor desencadente cambiando

sus actividades diarias.

10.5.5. Pronstico:

El pronstico depende de la variedad de urticaria que tenga el paciente.

10.5.6. Prevencin y manejo de las complicaciones: Debe prestarse especial atencin en los casos que hay afeccin de vas respiratorias superiores, ya que puede

poner en riesgo la vida.

10.5.7. Establecer criterios de curacin: Una vez que el paciente se encuentra asintomtico, se han controlado factores fsicos e infecciosos, deben irse

disminuyendo los antihistamnicos dependiendo del caso. Una vez que se suspenden y no hay aparicin de las

lesiones el paciente puede ser dado de alta. Sin embargo, algunos pacientes necesitan el empleo del

antihistamnico por perodos muy largos.

10.5.8. Indicaciones de hospitalizacin: Solo requieren manejo intrahospitalario pacientes que tengan afeccin de vas reas.

10.5.9. Referencia y contrarreferencia: Pueden requerir manejo simultneo por el servicio de alergia e inmunologa.

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10.5.10. Diagrama de flujo.

Urticaria

Duracin < 24 hrs Duracin > 24 hrs

Probable vasculitis urticariana

Factores fsicos No factores fsicos

Biopsia Dermografismo o urticaria facticia Prueba con objeto romo

Urticaria por presin retardada

Urticaria solar Descartar porfiria cutnea o LES

Fototest

Antihistamnicos H1 o H2 Evitar estmulos fsicos Puede emplearse UVB

Evitar presin No responde a antihistamnicos

Puede: esteroides, sulfazalasina, DDS

Protector solar amplio espectro Tolerancia

Plasmafresis

Urticaria por fro Forma adquirida o familiar Prueba con cubo de hielo

Cicloheptadina, Doxepina, Tolerancia

Urticaria colinrgica Prueba de ejercicio

Antihistamnicos, evitar estmulos, no cido acetilsalcilico

Tratamiento sintomtico Aguda: < 6 semanas Crnica: > 6 semanas Valorar realizar exmenes de laboratorio

BH, CPS, EGO, exudado farngeo y vaginal

Continuar tratamiento sintomtico Tratar infecciones bacteriana y/o parasitaria

Estudio de segunda lnea: panel viral,

pruebas tiroideas, anticuerpos, etc.

Secundaria medicamentos

Tratamiento sintomtico Suspender medicamento causal

Corticoestoides

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10.5.11. Bibliografa: 1) Kikuchi YF, T Kaplan AP. Antithyroid antibodies in chronic urticaria and angioedema. J Allergy Clin Immunol

2003; 112: 218.

2) Baxi Sachin, M Dinakar, MD Chitra. Urticaria and Angioedema. Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25.

3) Zuberbier T. Urticaria. Allergy 2003; 58: 1224-1234

4) Jeffrey S, M Rumbyrt, L Alan, MD Schocket. Chronic urticaria and thyroid disease. Immunol Allergy Clin N Am

2004; 24: 215-223.

5) Vera-Izaguirre DS, et al. Urticaria revision. DermatologaCMQ 2007;1.

ELABORO: DRA. ROSA MARIA PONCE OLIVERA JEFA DEL SERVICIO DE DERMATOLOGIA