UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

PATOLOGICA I

I UNIDAD: EVALUACIÓN DE PIEL Y SISTEMA LINFÁTICO

CHICLAYO, 2015

CASO CLÍNICO N° 1

Presentación del Caso

Paciente de mujer de 28 años quien consulta por emergencia por presentar “ronchas”, edema labial y auricular, sensación de opresión faríngea, piel caliente y dificultad para respirar.

Autor: Dr. Luis Enrique Jara Romero.Médico Pediatra HI Naylamp – EsSalud.Docente Escuela Medicina Humana - USS

I.- ANAMNESIS.

1.1 Lugar y Hora: - Chiclayo, 17 de Julio del 2015 - 03:15 p.m.

- Hospital Naylamp.- Emergencia

1.2 Datos Personales: - Sexo femenino- 28 años- Estado civil: casada- Lugar de procedencia: Chiclayo- Lugar de nacimiento: Chiclayo- Religión: Católica- Viajes en el último año: Niega

1.3 Fotografía del Paciente:

1.4. Identificación: MAVM

Historia de la enfermedad actual

Tiempo de Enfermedad: 1díaForma de Inicio: InsidiosoCurso. ProgresivoAnamnesis: Directa

Relato:

Hace 01 día presenta de forma repentina “ronchas” eritematosa en diferentes partes del cuerpo a predominio de tórax y brazos que le originaban mucho escozor. Las lesiones aparecieron posterior a la ingesta de pescado enlatado. Por estas molestias acude a una farmacia donde le indican clorfeniramina tabletas con lo que ceden molestias.

10 horas antes del ingreso reaparece las lesiones eritematosas y pruriginosa en menor cantidad que vuelve a ceder con clorfeniramina.

4 horas antes del ingreso acude a una reunión familiar donde ingirió ceviche por lo que a los pocos minutos aparecen ronchas por todo el cuerpo, prurito intenso y nota edema de labios y pabellones auriculares, asimismo nota que tiene la piel caliente, sensación de opresión faríngea y dificultad para respirar por lo que es traída a emergencia de este hospital.

Funciones BiológicasApetito: Normal. Sed: Normal. Orina: volumen normal, Deposiciones: Normales. Sueño: Normal

ANTECEDENTES

1.0 PERSONALES

1.1 Generales

Residencias anteriores: Ha vivido en siempre enChiclayo.

Aspectos Socioeconómicos:Vive en una casa de material noble alquilada donde vive con sola con su esposo. La casa tiene 2 habitaciones y cuenta con servicios básicos (luz, agua y desagüe). Niega crianza de animales. Actualmente se dedica a labores hogareñas. El mantenimiento económico de la familia depende de su esposo

Hábitos:Alimentación variada, a predominio de carbohidratos. Tabaquismo: fuma 3 cigarrillos por día desde los 20años hasta la actualidad. Consumo del alcohol ocasionalNiega el consumo de drogas ilícitas. Niega contacto sexual de riesgo.

1.2 FisiológicosNacimiento:Nacida de parto eutócico, atendido en hospital. Niega haber presentado complicaciones posteriores al parto.

Crecimiento y desarrollo:Refiere que su desarrollo motor, psicológico e intelectual han sido normales

1.3 Patológicos Refiere que durante la niñez tuvo infecciones respiratorias

frecuentes. A los 10 años tuvo un episodio de hepatitis que se resolvió

espontáneamente. Refiere 2 episodios de neumonía adquirida en la comunidad a

los 11 y 13 años, que ameritaron hospitalización, antibioticoterapia evolucionó favorablemente.

Niega: hipertensión arterial, diabetes mellitus, Asma, parasitosis, historia de alergias y Contacto Tuberculoso.

Niega enfermedades de transmisión sexual. Niega otras hospitalizaciones. Niega intervenciones quirúrgicas. Niega transfusiones. Niega alergias a fármacos o a alimentos.

2.0. FAMILIARES

Padre de 60 años referido como sano. Madre de 56 años refiere alergia a medicamentos (ibuprofeno

y naproxeno sódico). Hermanos: 2 varones y 1 mujer. Un hermano fallecido por

linfoma hace 10 años. Hermana de 22 años sufre de alergia a los mariscos que fue hospitalizada en una oportunidad por desmayarse e hincharse por ingerir estos alimentos

Esposo de 35 años referido como sano. No hijos.

3.0 REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales: No pérdida de peso, no anorexia, no fiebre. Cabeza: No cefaleaOjos: niega ictericia, niega disminución de la visión, niega dolor ocular, niega diplopia

Oídos: niega hipoacusia, niega tinitus, niega otalgia.Nariz: niega epistaxis, niega pruritoBoca: niega lesiones, niega gingivorragia, niega dolor en lenguaFaringe y laringe: Dolor en esta región que dificulta respirarCuello: Niega cervicalgia, niega presencia de masasMamas: niega dolores, niega galactorrea.Aparato respiratorio: tos con expectoración. Dificultad para respirar. Niega dolor toráxico, Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, niega precordalgiaAparato gastrointestinal: Niega dolor abdominal; diarreas, constipación, melena, rectorragia.

II.- EXAMEN FÍSICO

1.- Funciones vitales: FR : 25x´, PA : 90/60, P : 115, Tº: 37.6ºC (A), SaO2 : 90% / 0.21 IMC : 23.5kg/cm2

2.- General: Paciente en REG, BEN, despierto, LOTEP, inquieta, luce agitado y con oxígeno por cánula binasal.

3.- Piel y anexos: Piel caliente, sudoración escasa. Lesiones circulares con una zona central eritematosa, levemente elevada sobre el nivel de la piel, rodeada por una piel eritematosa a predominio en cuello, tórax, brazos, caras internas de muslos donde se evidencia huellas de rascado. Así mismo se evidencia edema de labios y pabellones auriculares. Dermografismo ++.

4.- TCSC: Edemas ya mencionados labios y pabellones auriculares

5.- Regional:

Cráneo: Normocéfalo. Facies simétrica. Ojos: Escleras anictéricas con leve palidez. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas. Oídos: normal. Boca: Mucosas húmedas, lengua húmeda, dentición se evidencia múltiples caries, amígdalas con leve eritematosa.

Cuello : No masas, no se palpa tiroides. No linfoadenopatías.

Aparato Respiratoriolnspección: Aleteo nasal ausente. No tirajes . Amplexación simétrica. No deformidades en caja toráxica, no tumoraciones.Palpación: No dolor a la palpación. No crepitación. Vibraciones vocales sin alteracionesPercusión: Sonoridad conservada en ambos campos. No matidez.Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ACP. No pectoriloquia, no broncofonía, no egofonía.

Aparato Cardiovascular:Inspección: Choque de punta no visible.Palpación: Choque de punta 5ºEICI/LMC. Pulsos pedios y poplíteos bilateral presentes.Auscultación: RC rítmicos, taquicárdicos. No soplos. No frote. No Ingurgitación yugular ni RHY.

Abdomen:Inspección: No circulación colateral, simétrico.Auscultación: RHA presentes sin alteraciones. Soplos ausentes.Percusión: Matidez hepática 10cm. Palpación: Blando depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalias

Genitourinario: PRU y PPL: Normal. No globo vesical

Neurológico: Orientado en tiempo, espacio y persona. Funciones mentales superiores normales. Fuerza, sensibilidad adecuada. No focalización ni meningismo.

Aparato Locomotor: No signos inflamatorios, movimientos activos y pasivos conservados.IMÁGENES

PREGUNTAS:

1. ¿Cuáles son los síntomas y signos más importantes del caso? ¿Por qué?

2. ¿Cuáles son los aparatos y sistemas afectados?

3. ¿Cómo asociaría la sintomatología presente en caso para formar sus problemas de salud?

4. ¿Qué síndromes formularía en el presente caso?

5. ¿Cuál es fisiopatológica que explicaría la sintomatología que tiene la paciente?

DIAGNÓSTICO:

URTICARIA – ANGIOEDEMA POR ALIMENTOS

Se instaló tratamiento con antihistamínicos, inhibidores de citoquinas así como esteroides sistémicos. La involución del caso se presentó a las 48 hrs y en días posteriores la paciente fue sometida a Pruebas Cutáneas a alimentos encontrándose positividad de 2 a 3 +++ por lo que se decide establecer dieta hipoalergénica estricta e Inmunoterapia Farmacológica Hasta la fecha paciente se encuentra asintomática continuando con su dieta hipoalergénica.

COMENTARIO

Es muy frecuente la aparición de ésta manifestación de enfermedad alérgica. Gran número de alimentos contienen sustancias mediadores de éste tipo de respuesta (ovoalbúmina, lactoalbúmina, por mencionar sólo a 2 de ellas). La severidad del cuadro clínico depende de la cantidad de alergénos consumidos, el estado inmunológico del paciente, debido éste, desde luego, de las condiciones genéticas del mismo y la intervención lo más temprana posible de la terapéutica para el caso. Debemos de hacer mención que la Urticaria Alimenticia es un padecimiento cada vez más frecuente en nuestro medio.

Se instaló tratamiento con antihistamínicos, inhibidores de citoquinas así como esteroides sistémicos. La involución del caso se presentó a las 48 hrs y en días posteriores la paciente fue sometida a Pruebas Cutáneas a alimentos encontrándose positividad de 2 a 3 +++ por lo que se decide establecer dieta hipoalergénica estricta e Inmunoterapia Farmacológica Hasta la fecha paciente se encuentra asintomática continuando con su dieta hipoalergénica.

COMENTARIO

Es muy frecuente la aparición de ésta manifestación de enfermedad alérgica. Gran número de alimentos contienen sustancias mediadores de éste tipo de respuesta (ovoalbúmina, lactoalbúmina, por mencionar sólo a 2 de ellas). La severidad del cuadro clínico depende de la cantidad de alergénos consumidos, el estado inmunológico del paciente, debido éste, desde luego, de las condiciones genéticas del mismo y la intervención lo más temprana posible de la terapéutica para el caso. Debemos de hacer mención que la Urticaria Alimenticia es un padecimiento cada vez más frecuente en nuestro medio.