Uso de inmunoglobulinas en patologíaperiférica

• Usada como inmunomodulador desde 1981:– Púrpura trombocitopénico idiopático– Inmunodeficiencias primarias– Sindrome de Kawasaki– Múltiples afecciones autoinmunes

• Usada en afecciones neurológicas desde elinicio de la década de los noventa.

Preparación:• Fraccionamiento mediante etanol frío

(proceso de Cohn)• 3.000 a 10.000 dadores de plasma• Constitución:

– IgG 95% +• IgG1 55-70%• IgG2 30-38%• IgG3 0-6%• IgG4 0.7-2.6%

– IgA 2.5%– IgM trazas

Farmacocinética

• 2 grm/Kg en cinco o dos dosis (0.4 grm/Kgdia o 1 grm/kg dia)

• Velocidad de infusión: no mayor de 200 mlhora o 0.08/ml/Kg/min

• Aumento cinco veces concentración IgG• Pasa al LCR• Caída en 50% en 72 hrs. Niveles

preinfusión en 21-28 días• Vida media 18-32 dias

Posibles mecanismos de acción: Anticuerpos anti-idiotipos

Posibles mecanismos de acción: Anticuerpos anti-idiotipos

Supresión de citoquinas patogénicas: (-) TH1, (+) TH2

Inhibición de fijación de complemento y formación decomplejos de ataque membranolíticos (MAC)

Bloqueo de receptores Fc en macrófagos inhibiendo lafagocitosis

Aumento del catabolismo de IgG al saturar el receptor FcRn

Inmunoglobulinas en S. de Guillain-Barré

Van der Meché et al. The Dutch Study Group. N Engl J Med1992;326:1123-1129.

Pacientes con SGB de menos de dos semanas de evoluciónincapaces de pararse sin ayuda.

Randomizados a: 5 plasmaféresis 200-250 ml.

5 dosis de inmunoglobulinas 0.4 grms/Kg

150 pacientes tratados y seguidos por cuatro semanas:

PE 34% mejoría en un grado o más. IVIg 53%

Dias promedio de mejoría en un grado:

PE 41 IVIg 27

Clinical features and response to treatment in Guillain-BarréSyndrome associated with antibodies to GM1b ganglioside.Yuki et al. Ann Neurol 2000;47:314-321

Clinical features and response to treatment in Guillain-Barré Syndrome associated with antibodies to GM1bganglioside. Yuki et al. Ann Neurol 2000;47:314-321

Plasma exchange/SandoglobulinGuillain Barré Syndrome trialgroup. Lancet 1997;349:225-230.

Poliradiculoneuropatía inflamatoriadesmielinizante crónica (CIDP)

• Vermeulen et al. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1993;56:36-39– 28 pacientes. No efecto específico!!!

• Dyck et al. Ann Neurol 1994;36:838-845– 20 pacientes. Mismo efecto que PE

• Hahn et al. Brain 1996;119:1067-1077.– 30 pacientes. Significativa mejoria por 6

semanas en promedio

Federico et al.Neurology 2000;55:1256-1262.

Van den Berg et al. Treatment ofmultifocal motor neuropathy withhigh dose intravenousimmunoglobulins: a double blind,placebo controlled study. JNeurol Neurosurg Psychiatry1995;59:248-252

Inmunoglobulinas en MiasteniaGravis

• Diferentes paradigmas de infusión:– 0.4 grms/Kg por cinco dias– 50-120-180 grms totales en 3 semanas– 1 grm/Kg dia en dosis única o dos dosis

• 50-90% mejoría en grado variable• Duración: desde 1 a 6 meses• Arsura et al.:empeoramiento transitorio

Gajdos et al. Ann Neurol 1997;41:789.

87 pacientes con “exacerbación” de MG

41 pacientes PE 1.5 vol.X 3

23 IVIg 0.4 gm/Kg X3

23 IVIg 0.4 gm/Kg X5

Bain et al. Effects of intravenousimmunoglobulin on muscle weaknessand calcium-channel autoantibodies inthe Lambert-Eaton myasthenicsyndrome. Neurology 1996;47:678.

Dalakas et al. A controlled clinicaltrial of high-dose intravenousimmunoglobulin infusion as treatmentfor dermatomyositis.

N Engl J Med1993;329:1993.

15 pacientes: 2grms/Kg/day una vez almés

Inmunoglobulinas en otrasafecciones

• Polimiositis• Miositis por cuerpos de inclusión• Polineuropatía paraneoplásica• Esclerosis Múliple• Sindrome de hombre tieso?

Efectos Adversos

• Incidencia: menos de un 10%:– Cefalea (ataque migrañoso)– Mialgia, fiebre, nauseas, fatiga– Hiperviscosidad sanguinea y eventos

tromboembólicos– Meningitis aséptica– Reacción anafiláctica en pacientes con

deficiencia de IgA (1:1000)– Necrosis tubular renal en enfermedad renal pre-

existente

Uso de inmunoglobulinas en afecciones neurológicas

• Alternativa de primera linea en afecciones decurso agudo especialmente Sindrome de Guillain-Barré

• Buena alternativa para el manejo deexacerbaciones de afecciones crónicas comoMiastenia Gravis

• Alternativa en afecciones crónicas como Guillain-Barré crónico, Neuropatía motora con bloqueosmúltiples, Dermatomiositis, Polimiositis

• Alternativa en afecciones paraneoplásicas comoSindrome de Eaton-Lambert, polineuropatíaparaneoplásica