Uso racional de los IBPs

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Gabriela Romo RodríguezMIR Aparato Digestivo

Olivia Urquízar RodríguezFIR Farmacia Hospitalaria

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Los IBP son ampliamente utilizados en la patología digestiva

hipersecretora potentes inhibidores de la secreción ácida

gástrica.

España ha experimentado un incremento en su consumo

anual promedio del 20,4%, con niveles de prescripción mayores

que otros países de su entorno*.

* García Del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008). IT del Sistema Nacional De Salud. 2009; vol. 33, n.o 2.

- Utilización de IBP y Anti-H2 en distintos países en 2007*.- *Datos expresados en DDD/1000 habitantes y día.- **Datos de 2006.

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ALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…ALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…

• Se estima que en el año 2008 el 10 % de la población española recibió algún IBP cada día del año.

• En 2009 el Omeprazol fue el principio activo más consumido en España con cerca de 50 Millones de envases facturados.

• El subgrupo terapéutico de los IBP fue el segundo en volumen de utilización con un importe facturado de 637 millones de euros.

• Se estima que entre el 25 y 70% no están justificados por ninguna indicación clínica.Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones, Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)

Julio Bonis Sanz, Uso adecuado de IBP, AMF, 2012,8 (4), 218:220

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POSIBLES CAUSAS:POSIBLES CAUSAS: Indicaciones imprecisas, patología ambigua.

Polimedicación, envejecimiento y automedicación.

Utilización crónica de AINE y antiagregantes.

¿Fármacos gastrolesivos?

Falta de revisión de los tratamientos durante la evolución de

la patología al alta hospitalaria.

Marketing refinado: “protector gástrico” “fármacos eficaces

y seguros”.

Trivialización terapéutica: considerados inocuos en el

subconsciente colectivo.

Aumento de la oferta y bajada de precios.

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POSIBLES CONSECUENCIAS:POSIBLES CONSECUENCIAS:

¿Coste económico–sanitario?

¿Interacciones?

¿Efectos adversos a largo plazo?

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INTERACCIONESINTERACCIONES

Micromedex 2.0 , Stockley: Interacciones Farmacológicas 3ª ed. De Karen Baxter (2009) Y Bot Plus (actualización 2009)

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INTERACCIONESINTERACCIONES

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Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo• Déficit de Hierro y vitamina B12

– HIERRO:• Ácido clorhídrico es necesario para disociación del hierro de los

alimentos y su reducción a Fe ferroso.• Efecto es pequeño y no se asocia a incremento de ferropenia.

– Vitamina B12:• Estudios observacionales retrospectivos de reducido tamaño

muestral con resultados dispares.• En la práctica, este déficit no es significativo

– Ancianos en probable asociación con atrofia gástrica y/o déficit de ingesta se ha recomendado la investigación de este déficit y la terapia sustitutiva adecuada.

Rozgony Nr, Fang C, Kuczmarski Mf, Bob H. Vitamin B12 deficiency is linked with long-term use of proton pump inhibitors in institutionalized older adults: could a cyanocobalamin nasal spray be beneficial? J Nutr Elder. 2010 jan; 29(1):87-99. Medline.

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Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo

• Hipomagnesemia:

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• Absorción de Calcio y Osteoporosis:

-Disminución de la absorción de calcio ocasionada por el aumento prolongado del pH gástrico.

-Recomendación FDA 2010 ALERTA SANITARIA:

- Prescribir los IBP a la menor dosis y durante el tiempo más corto posible.

- En pacientes con riesgo de osteoporosis en tratamiento con IBP, se debe recomendar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D.


FDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.

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• Absorción de Calcio y Osteoporosis:

- Los 7 estudios observacionales analizados sugieren un riesgo aumentado de fractura de cadera, muñeca y columna en pacientes mayores de 50 años que recibieron IBP durante más de un año o a dosis elevadas.

- Un estudio en 2010 no mostró dicha asociación en personas sin otros factores de riesgo de fracturas.

-Asociada a disminución de la vitamina B12 : disminución de la actividad osteoblástica (reduce dureza ósea al interferir con los enlaces de colágeno).


FDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.

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te Hipersecreción ácida de Hipersecreción ácida de reboterebote

Incremento de la secreción de ácido gástrico por encima de los niveles previos al tratamiento

Tras la interrupción de la terapia antisecretora. (4 semanas) RESULTADOS DIVERSOS

2009 estudio clínico con 120 individuos sanos. omeprazol por 8 semanas vs placebo

El 44 % de los sujetos del grupo que recibió terapia antisecretora presentó síntomas como acidez como pirosis, regurgitación ácida o dispepsia vs 15% del grupo placebo

Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80-7.

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te Hipergastrinemia y Cáncer Hipergastrinemia y Cáncer gástricogástrico

• La hipergastrinemia se produce fisiologicamente en respuesta a la inhibición de secreción ácida – leve / moderada • En modelos experimentales produce hiperplasia de

células enterocromafin Like y desarrollo posterior de tumores carcinoides• En humanos no se produce ésta respuesta por ser

hipergastrinemia leve • En la Hipergastrinemia grave y prolongada (Síndrome de

Zollinger Ellison o MEN1)

Thomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology, 2010;16(19):2323-2330

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Nefritis Intersticial AgudaNefritis Intersticial Aguda

Varios estudios han implicado a los IBP como causa de nefritis intersticial aguda.

Revisión sistemática 2007 64 casos documentados Reacción idiosincrática relacionada al uso de IBP , sin evidencia

suficiente para apoyar una relación causal Se cree que el que el fármaco activa el sistema inmune que produce

el daño renal. El tiempo necesario para desarrollar la NIA es variable La recuperación ocurre con la retirada del fármaco, aunque la

misma puede ser incompleta Se desconoce si es posible la reintroducción del fármaco causante.

Madanick Ryan D, Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing. Cleveland Clinic Journal of medicine, vol 7 (1), 2011

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Infecciones entéricas Infecciones entéricas Aumenta riesgo de infección por C. Difficile

incrementando la habilidad de la espora de sobrevivir en medio intraluminal. Un estudio sistemático publicado en el año 2007

Aumento del riesgo de 2 a 3 veces (Leonard 2007) Recurrencia de hasta el 42%

Sobrecrecimiento bacteriano – significancia incierta PBE en pacientes cirróticos hospitalizados

Leonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.

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Neumonía Neumonía

Los datos que apoyan la asociación no son muy fuertes Sin embargo la relación es biologicamente plausible Proliferación de microorganismos digeridos Ascienden a la hipofaringe - Microaspiraciones

Neumonía comunitaria 4.5 veces más en individuos que toman IBP

Neumonía hospitalaria Mayor incidencia en personas con terapia supresora ácida OR

1.3 (95% 1.1 -1.4)

Leonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.

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te Pólipos de Glándulas Pólipos de Glándulas Fúndicas Fúndicas

Hiperplasia de células parietales Esporádicamente se ha descrito displasia en los PGF

Asociado a poliposis adenomatosa familiar

Desaparecen con la supresión de la terapia antisecretora

Thomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology, 2010;16(19):2323-2330

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INDICACIONESINDICACIONES

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Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones, Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)

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ERGEERGE No se ha demostrado diferencia clínica entre los distintos

IBP en Alivio de síntomas Cicatrización y prevención de recaídas a largo plazo. Tasa cicatrización entre 71 y 98%

Pauta de elección ERGE no investigada, no erosiva y erosiva leve o moderada:

OMEPRAZOL 20 mg /DÍA X 4-8 SEMANAS Mantenimiento a Demanda

ERGE erosiva grave: OMEPRAZOL 20 mg/12 H 8 SEMANAS Mantenimiento dosis mínima eficaz de manera continuada

Si síntomas extra-esofágicos no se recomienda IBP

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Dispepsia Funcional y Dispepsia Funcional y Dispepsia no investigadaDispepsia no investigada

Dispepsia Funcional (síndrome de dolor epigástrico) Respuesta completa en 38% y alivio sintomático en

61% OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas

Dispepsia no investigada 60% mejoría sintomática Estrategia coste-efectiva OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas

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Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada

Úlcera péptica (H.Pylori +) Tratamiento erradicación de H. Pylori

OCA 7: Omeprazol 20 mg/12h, claritromicina 500mg/12h, amoxicilina 1 g/12h x 7 días (eficacia 80%) Si alergia a penicilina sustituir amoxicilina por

metronidazol 500 mg /12 horas Cuádruple terapia: Omeprazol 20 mg /12 h,subsalicilato de

bismuto120 mg /6h, tetraciclina 500 mg /6h (doxiciclina 100mg/12h), metronidazol 500mg /8h.

OLA 10: omeprazol 20mg/12h, levofloxacino 500 mg/12h, amoxicilina 1g/12h

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Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada

• Úlcera péptica (H. pylori -)

• Los AINEs son la causa más común una vez excluida la presencia de H. pylori.

–Ulcus Duodenal omeprazol 20 mg día por 4 semanas–Úlcera Gástrica omeprazol 20 mg día por 8 semanas

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Síndrome de Zollinger Síndrome de Zollinger EllisonEllison

• IBP según determinación de secreción ácida– OMEPRAZOL 20-120 mg

Inhibidores de la bomba de protones, Se puede vivir sin ellos? http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es, vol 18 N3

http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es

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Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

Barkun AN, et, al. International Consensus Upper GI Bleeding Conference group. International consensus recomendations on the managment of patients with upper Gi bleeding, Ann Intern Med

2010; 152:101-103

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te Profilaxis de Ulcera gástrica o duodenal Profilaxis de Ulcera gástrica o duodenal

inducida por AINEinducida por AINE

– Gastroprotección representa el 46 a 60 % del total de prescripciones de IBP.

– No hay diferencia entre IBP con respecto a esta indicación.

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inducida por AINEinducida por AINE• FACTORES DE RIESGO DE GASTROLESIÓN:

Historia de una úlcera o hemorragia gastrointestinal (aumenta el riesgo de cuatro a cinco veces).

• Edad mayor de 60-65 años (aumenta el riesgo de cinco a seis veces). • Dosis alta de un AINE (aumenta el riesgo diez veces usando más del doble

de la dosis habitual). • Uso concomitante de corticoides (aumenta el riesgo de cuatro a cinco

veces). • Uso concomitante de anticoagulantes (aumenta el riesgo hasta quince

veces). • Terapia dual con AAS (incluyendo dosis bajas) y clopidogrel.

Lanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.

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inducida por AINEinducida por AINE

Lanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.

NO asociar IBP Omeprazol 20 mg/dia

Valorar indicación del AINE

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te Prevención de úlceras de estrés Prevención de úlceras de estrés en pacientes hospitalizadosen pacientes hospitalizados

Hatch Jb, Schulz L, Fish Jt. Stress ulcer prophylaxis: reducing non-indicated prescribing after hospital discharge. Ann Pharmacother. 2010; 44:1565-71

• No se recomienda el empleo sistemático de IBP en pacientes hospitalizados, la evidencia disponible sólo ha estudiado este uso en pacientes críticos.

• Factores de riesgo de úlceras de estrés:

– Ventilación mecánica durante 48 horas.– Coagulopatías.– Quemaduras extensas (> 35% superficie corporal).– Politraumatismos y lesión cerebral traumática.– Sepsis y shock.– Fallo hepático o renal.– Nivel de evidencia insuficiente (serie de casos): altas dosis corticoides

>250 mg hidrocortisona al día.

OMEPRAZOL 40 MG/DIA

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APUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:

• Mecanismo de acción: inhibe de forma covalente e irreversible ATPasa H+-K+ (membrana apical de la célula parietal).

• Son bases débiles (recubrimiento entérico pelicular): al PH sanguíneo no están ionizados distribuyéndose y absorbiéndose sin problemas y se protonan en la célula parietal quedando atrapados.

• Efecto de acción prolongado (aprox 48-72h).• La absorción se realiza en el intestino delgado en unas 3-6 h.• Biodisponibilidad:

– Dosis única oral 20 mg 35 %.– Dosis únicas diarias repetidas 20 mg 60 %

• La UPP 95 % y se metaboliza mayoritariamente en hígado (no ajuste de dosis por insuficiencia hepática o renal).

Shin Jm, Sachs G. Pharmacology of proton pump inhibitors. Curr gastroenterol rep. 2008 dec; 10(6):528-34

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• Vida media corta: 60 min.• Las bombas de protones se sintetizan mayoritariamente por la

noche es por la mañana cuando más cantidad de bombas hay disponibles: – ADMINISTRAR 30-60 min antes del desayuno (no interacciona con

alimentos).• Si necesitamos más efecto hay dos estrategias:

– Dosis fraccionadas: 20 mg antes del desayuno y en cena.– Doblar dosis del desayuno (poco efecto por encima de la dosis

óptima).

• Via iv vs oral

Shin Jm, Sachs G. Pharmacology of proton pump inhibitors. Curr gastroenterol rep. 2008 dec; 10(6):528-34

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• USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA:– Todos son categoría B excepto omeprazol (categoría C).– En leche alcanza el 6% de la Cmáx en la madre no recomendados.

• USO EN NIÑOS:– Los únicos que se pueden administrar en niños según indicaciones de

ficha técnica son:• OMEPRAZOL a partir de los 2 años a dosis de • ESOMEPRAZOL a partir de 1 año a dosis de

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Actualmente, no se ha demostrado que estas diferencias se traduzcan en desigualdades clínicamente relevantes. Por ello, los IBP son esencialmente intercambiables en la práctica clínica siempre que se usen en dosis equipotenciales salvo excepciones muy concretas ya comentadas.

Barrera E, Gómez E, Mataix A, Parramón M, Pascual J, Revilla E, et al. Criterios de selección de IBP. [internet]. Madrid oct 2011

Estudio hospital

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. Se hace necesaria la evaluación cuidadosa de las condiciones

clínicas del paciente hospitalizado .2. Una más estricta adherencia a guías basadas en evidencia

para conseguir un uso adecuado y coste-efectivo de los IBP.3. Necesario un seguimiento a pacientes que reciben el alta

hospitalaria con un IBP para detectar posibles efectos adversos e interacciones derivados de su uso a largo plazo.

4. Son considerados equivalentes terapéuticos en su uso, seguridad y eficacia para las indicaciones autorizadas.

5. Omeprazol es el fármaco de elección dentro del grupo.6. Recomendación de utilizar los IBP a las mínimas dosis

eficaces, durante el tiempo estrictamente necesario.

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GABRIELA ROMO RODRÍGUEZMIR APARATO DIGESTIVO

OLIVIA URQUÍZAR RODRÍGUEZFIR FARMACIA HOSPITALARIA

Uso racional de los IBPs

Health & Medicine

Transcript of Uso racional de los IBPs