ORIGINALES

Utilidad de la punción aspirativa pulmonar transtorácicaen el absceso pulmonar secundario a neoplasia

A. Vargas Puerto. N. Peña Griñán, F. Muñoz Lucena. J. Hernández Borge,F. Campos Rodríguez y J. Vargas Romero*

Sección de Neumología. '"Servicio de Microbiología. Hospital L imerislario de Valme. Sevil la .

Objetivo: Valorar la rentabilidad de la punción aspirativapulmonar transtorácica (PAPT) en el diagnóstico del posiblecarcinoma bronquial subyacente al absceso pulmonar (AP)y conocer la bacteriología del absceso pulmonar secundarioa neoplasia (APSN).

Pacientes v método: Serie consecutiva de 113 AP. En todosse realizó PAPT bajo control radiológico, con aguja 20-22G. Se realizó procesamiento microbiológico y citológico delmaterial obtenido. Se practicó fibrobroncoscopia (FB) siexistían factores de riesgo de carcinoma pulmonar. Se anali-zan los casos de APSN y se comparan con el resto de AP.

Resultados: En 21 AP se encontró neoplasia asociada. LaPAPT fue diagnóstica en 15 casos: hubo dos falsos negativosy en 4 casos no se hizo citología de la muestra. La FB fuediagnóstica en 17 casos. Todas las neoplasias fueron diag-nosticadas con alguna de estas 2 técnicas. El cultivo de laPAPT fue positivo en el 90% (19/21) de los APSN, siendo H.

influenzae la bacteria más frecuentemente aislada. Los pa-cientes con APSN presentaron de forma significativa mayornúmero de cultivos monomicrobianos (14/19 frente a 33/79;p < 0,02), mayor participación de bacterias aerobias (19/19frente a 45/79; p < 0,001) y menor de anaerobias (4/19 frentea 52/79; p < 0,001) que los pacientes con AP primario.

Conclusiones: 1 ) La PAPT posee un alto rendimiento en eldiagnóstico bacteriológico del APSN y en el del carcinomaasociado. 2 ) La PAPT complementa a la FB en el diagnósti-co de la neoplasia subyacente al AP. evitando recurrir a to-racotomías innecesarias. 3) En el APSN intervienen unagran variedad de gérmenes, destacando la participación debacterias aerobias.

Palabras clave: Punción iik¡)iruli\'u ¡nilinonar triiiistiin/cirii./l/w ' e \ ( > ¡inlinomn'. Ccirciiloilld pulmonar.

Ardí Bronconciiinol !W6: 32: 132-137

Utility oitransthoracic needle biopsy of iungabscess secondary to neoplasia

Objective: To evalúate the usefulness of transthoracic ne-edle biopsy (TNB) for the diagnosis of bronchial carcinomaunderiying lung abscess (LA), and to determine the bacte-riology ofiung abscess secondary to neoplasm (LASN).

Patients and method: One hundred thirteen consecutivepatients diagnosed of LA were enrolled. Radiologically gui-ded TNB was performed on all patients using 20-22 G need-les. Microbiological and cytological samples were processed.Fiberoptic bronchoscopy (FB) was performed if there wererisk factors for lung cáncer. TNB-diagnosed cases we-re compared with the remaining cases of LA.

Results: Neoplasia was tbund in 21 LA patients. TNB sam-pies provided diagnostic information in 15 cases, there were2 false negatives, and no cytology sample was processed in4 cases. Diagnosis was based on FB in 17 cases. All neopla-sias were diagnosed with one technique or the other. TNBculture was positivo in 90% (19/21) ofthe LASN patients, H.

influenwe being the most frequently isolated bacterium.The number of cultures that presented a single microbe wassignificantly greater (p < 0.02) among LASN patients (14/19versus 33/79). These patients aiso had significantly more ae-robic bacteria (19/19 versus 45/79; p < 0.001) and feweranaerobies (4/19 versus 52/79: p < 0.001) than did the pri-mary LA patients.

Concluswns: i ) TNB is highiy useful for arriving at a bac-teriologic diagnosis of LASN and in associated cáncer. 2)

TNB complements FB for the diagnosis of neoplasia under-iying LA and helps to reduce the number of unnecessarythoracotomies. 3) A great variety of germs, particularly ae-robic bacteria, are implicated in LASN.

Key words: T i ' t i / i ^ t l i < i r i n ' i c nenUe hiopsy. Lum; iihre',.',. Lililí( ' t i ncer .

Introducción

El absceso pulmonar (AP) es una infección necrosan-te del parénquima pulmonar. El mecanismo etiopatogé-nico más habitual viene dado por la aspiración de mate-

CoiTespululencKi: Di A. Vargus Puerto,Al.ira/uiiill.i. 7 4 1 4 1 0 r.innon.i. Scvi l lu .

Recibido: 15-d-^v ucepluuo puní su publicación: -^-10-95.

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rial orofaríngeo'2. En otras ocasiones está relacionadocon un proceso bronquial localizado, especialmente conel carcinoma broncogénico. La asociación AP-carcino-ma broncogénico es un hecho establecido. En estas oca-siones, el absceso puede asentar sobre la propia neopla-sia cavilada, desarrollarse distalmente a la obstrucciónprovocada por ella o con menor frecuencia asentar enotro lóbulo diferente al de la neoplasia\

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A. VARGAS PUERTO ET AL- UTILIDAD DE LA PUNCIÓN ASPIRATIVA PULMONAR TRANSTORACICA EN EL ABSCESOPULMONAR SECUNDARIO A NEOPLASIA

El diagnóstico de esta asociación puede resultar enocasiones difícil4''. Las características radiológicas des-critas inicialmente para diferenciar los AP asociados aneoplasia (APSN) de aquellos abscesos primarios'' nohan sido de ayuda la mayoría de las veces, según refle-jan series publicadas posteriormente1''-. De igual mane-ra. la utilización de la fíbrobroncoscopia (FB) ha mos-trado sus limitaciones en el diagnóstico del carcinomasubyacente, especialmente en aquellos casos en los queel absceso se desarrolla sobre una neoplasia periféricanecrosada: su rendimiento ha oscilado de un 56.7% a un709Í- de los casos4'. Estas dificultades en el diagnósticodel eventual carcinoma asociado al AP han sido una delas tradicionales causas de indicación de toracotomía eneste proceso ' .

Por otro lado se ha prestado poca atención a las carac-terísticas bacteriológicas de este tipo de abscesos. En lamayoría de los trabajos publicados que analizan la floramicrobiana del AP. se excluyen aquellos asociados a neo-plasia pulmonar"". Además su investigación bacterioló-gica presenta dificultades adicionales a otros tipos de in-fección pulmonar por la frecuente colonización del árbolbronquial de pacientes con neoplasia pulmonar por bac-terias potencialmente patógenas en concentraciones ele-vadas12 ". lo que puede invalidar en buena parte la pun-ción aspirativa transtraqueal y el cepillo telescópicoocluido como técnicas diagnósticas'21?.

En los últimos años la punción aspirativa pulmonartranstorácica (PAPT) se ha mostrado muy eficaz para eldiagnóstico de las neoplasias pulmonares periféricas"'17

y para el estudio bacteriológico de abscesos y otras in-fecciones pulmonares i s2". En nuestro hospital, en 1984iniciamos un trabajo prospectivo con el objetivo de es-tablecer el rendimiento de la PAPT en el diagnósticobacteriológico del AP y en el diagnóstico citológico delposible carcinoma pulmonar subyacente. Una evalua-ción de los primeros resultados se publicó en 1990"'.Después de 1 1 años de utilización de esta técnica nos haparecido oportuno analizar: ! ) el rendimiento en eldiagnóstico del posible carcinoma pulmonar subyacentea partir del estudio citológico del material obtenido me-diante PAPT del AP. v 2 ) la bacteriología del APSN.

Material y método

Desde jul io de 1984 a diciembre de 1994. en nuestro hospi-tal. se ha realizado PAPT a todos los pacientes que reuníanlos siguientes criterios: 1 ) cuadro clínico de infección pulmo-nar con cavitación de diámetro mayor de un cm en la radio-grafía de tórax: 2 ) ausencia de sospecha clínica de tubercu-losis y/o baciloscopia de esputo negativa, y ¿) ausencia decontraindicación de la técnica (estudio de coagulación nor-mal. número de plaquetas en sangre mayor de 50.000/inl yPaO, mayor de 65 mmHg con oxígeno suplementario) y bue-na colaboración del paciente.

La PAPT se realizó hajo control fluoroseópico o de TAC.con aguja espinal desechable del calibre 20-22 G. intentandoobtener material del contenido líquido de la cavidad y aspi-rando con una jeringa de 10o 20 mi. En escasas ocasiones.cuando no se obtuvo muestra, se realizó inyección y lavadode la cavidad con suero fisiológico. No se empleó anestesiatópica en la zona de punción ni se administró medicación

analgésica o antivagal previamente. El materia] así obtenidofue transportado inmediatamente en el interior de la propia Je-ringa y en condiciones de anaerobiosis al laboratorio de mi-crobiología. El procesamiento de la muestra se inició siempreen un plazo inferior a 10 minutos desde su obtención. Siste-máticamente se reali/.ó tinción de Gram. baciloscopia y siem-bra inmediata del material obtenido. Los medios de cul t ivoutilizados fueron los siguientes: i ) agar chocolate enriquecidocon IsoVitalex: agar sangre Columbia: caldo de tioglicatopara incubación con CO, (0-10%) a 35 °C: 2) agar Schaedlercon mcnadiona y hernina; agar feniletilalcohol: agar sangreBrucetlu con kanamicina-vancomicin;i para incubación enfrascos anaerobios (gas Pak). y 3 ) agar dextrosa Sabouraud ymedio de Lówenstein-Jensen para incubación en aire a 30 y35 C. Las placas incubadas en aire y con CO^ (5-10%) fueronexaminadas después de 24 y 48 horas. Las jarras de anaero-bios no se abrieron hasta después de 48 horas de incubación yse observaron hasta 10 días. Las muestras fueron incubadasen medio de dextrosa Sabouraud durante un mes. y en mediode Lówenstein-Jensen durante 8 semanas. Los aislamientosaerobios y anaerobios se identificaron por el sistema AutoMi-crobic (Vitek Systems. Inc.). Además, la identificación deanaerobios fue complementada con estudios morfológicosbacterianos tras la tinción de Gram, producción de indo!, cata-lasa o hemolisis y con estudios de morfología y pigmentaciónde las colonias. Cuando con el sistema AutoMicrobic los re-sultados no fueron de suficiente seguridad o los organismosno se identificaron del tocio, se utilizó el sistema de identifica-ción API 20A (Analytuh Producís. Inc.). La sensibilidad in vi-tro de las bacterias aerobias fue testada por el sistema Auto-Microbic. mientras que las bacterias anaerobias se testaronpor el método dilución-agar. descrito por Sulter.

Desde junio de 1985. siempre que se hubiera obtenido ma-terial suficiente, parte del mismo fue remitido al servicio deanatomía patológica para examen citológico mediante tinciónde Papanicolaou.

Con posterioridad se realizó examen fibrobroncoscópico atodos los pacientes que cumplían al menos uno de estos requi-sitos v no rehusaron la exploración: /) edad superior a 35años: 2 ) factores de riesgo para neoplasia pulmonar (fumadorde cigarrillos o antecedente laboral de contacto con sustanciascancerígenas), o 3í citología del material obtenido por PAPTsugestiva o diagnóstica de neoplasia.

Todos los pacientes fueron tratados al menos durante 6 se-manas. inicialmente con untibioterapia empírica (guiada porla tinción de Gram en los casos que ésta puso de manifiestogérmenes) y posteriormente atendiendo al antibiograma delcultivo. Los enfermos fueron seguidos, como mínimo, hastasu curación o hasta conseguir el control de la infección en loscasos con neoplasia asociada.

Durante el período de estudio se han incluido I 13 casos deAP. Se analiza la frecuencia de APSN y las principales carac-terísticas clínicas, diagnósticas y terapéuticas de este tipo deabscesos y se comparan con las del resto de la serie.

Para el procesamiento informático y estadístico de los datoshemos utilizado el paquete informático EPIINFO v. 5.3. Paracomparar proporciones se ha empleado la prueba de /2 concorrección de Yates y para comparar medias el test de Krus-kal-WaIlis. Se ha considerado significación estadística cuandop < 0.05.

Resultados

Durante el período estudiado se demostró la existen-cia de un carcinoma pulmonar asociado en el 19%(21 /1 13) de los AP incluidos en el estudio. El diagnósti-co de neoplasia era conocido previo a la presentación

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32. NÚM 3. 1996

TABLA ICaracterísticas radiológicas del absceso pulmonar

en 113 pacientes

Rildioloum ík' absceso

Diámetro medio 4.09 cm 4.95 cm NSDiámetro > 6 eni 22 4 NSCavidades múlt iples 33 3 NSSegmentos no declives 22 4 NSSuperf icie in terna irregular 37 14 NSNive l hidroaereo ^ 70 20 NSDerrame pleural 21 3 NSDisminución de \ol i imcn 1 5 < 0.0001Adenopalías hil iares 1 3 < 0.005Corrosión costal 0 2 < 0.03

I*ri iii.i rii>sln =.92)

Neoplásicosp

TABLA I IAislamientos bacterianos mediante la PAPT en los 21 APSN

Arrohu

l - l i i c i iK ip l i i l i i s iiijliien^íieHuvinilphilii',i>iirtiiiij1in'n:.tu'Sliipiíylurdi •<•«.'.' (inreiisS l } ~ e p I ( H Y'í'c;f,s' p¡uJlllnf fincieSireplui.Dfrii'. \ ' i mitinsSirrpliicoi.-i.-iif, •idiiííiiisBriinluinivlld caliirrhulisP . ' ' ^ ! t ( l ( f i i ¡ í ) H ( i \ acru^ilu^ílProlcus inirahili^Aciiiclol-mrirr riilcotiffticiis

7 PrvYolvIlti sp.1 l\'i>li»,1ri'p1in • D C C I I S sp.2 / n\íihíicleníiíii H U Í ¡eííttffn

TABLA I I IHallazgos macroscópicos de la fibrobroncoscopia

en 72 pacientes con abscesos pulmonares

Lesión endohronquial 2 13 < 0.001Estenosis localizada cieatrieial 2 - NSEstenosCompri.SecreciSin alte

}: número t

is v edema localizados 17 13 NS;sión extrínsecones localizadraciones

1- 1'ihrohron • < > •oi

a 4 1 NSas 1 1 3 NS

17 - < 0.004

lilis [-eliihili.la-'; NS: sin s '•nifiCLición csiLidislk-íi.

Absce.sü.spririuirios(n = 50t

Abscesosneoplásicos

( n = 2 2 lp

del AP tan sólo en un paciente. Todos los casos conAPSN eran varones, su edad media era superior a la delos enfermos con AP primario (65 ± 8,2 frente a 46 ±16.6 años; p < 0,001) y el tiempo medio de evoluciónde sus síntomas fue algo mayor (35 ± 35,1 frente a 25 ±25.7 días; NS). Los pacientes con APSN presentaban deforma significativa menor incidencia de fetidez en el es-puto que el resto (3/21 frente a 37/92: p < 0.03). Ochoenfermos con APSN habían recibido antibioterapia pre-via a la PAPT.

Las características radiológicas observadas se expre-san en la tabla I. La localización, tamaño y característi-cas de la superficie interna del absceso fueron de escasaayuda para diferenciar los APSN del resto.

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La cuantía de los aspirados pulmonares obtenidos os-ciló entre unas microgotas y el volumen de la jeringa.dependiendo del tamaño del AP y la existencia o no denivel hidroaereo. El examen citológico de los aspiradospulmonares en los APSN fue diagnóstico de neoplasiaen 11 casos, sugestivo en cuatro y no diagnóstico endos: en los cuatro restantes no se envió material para es-ludio citológico por la escasa cuantía de la muestra ob-tenida. En los 59 abscesos primarios en los que se reali-zó examen citológico del material obtenido por PAPTno se encontró ningún falso positivo. En todos los aspi-rados se observó además un intenso exudado inflama-torio.

La tinción de Gram del material obtenido por laPAPT puso de manifiesto bacterias en el 48% (10/21)de APSN. El rendimiento del cultivo fue del 90%(19/21) . Los 2 casos con cultivos negativos habían reci-bido antibioterapia en los días previos a la realizaciónde la PAPT. Los pacientes con APSN presentaron deforma significativa mayor número de cultivos monomi-crobianos (14/19 frente a 33/79: p < 0,02) y menor nú-mero de cultivos polimicrobianos (5/19 frente a 46/79:p < 0.02) que los pacientes con absceso primario. En loscultivos monomicrobianos de los pacientes con APSNse aislaron siempre gérmenes aerobios. El número totalde aislamientos bacterianos fue de 26 (20 aerobias y6 anaerobias) (tabla I I ) . La media de bacterias por casofue menor que la presentada en los pacientes con absce-so primario (1,36/caso frente a 2.2/caso: p < 0.009). LosAPSN presentaron una mayor participación de bacteriasaerobias (19/19 frente a 45/79: p < 0,001) y una menorparticipación de anaerobias (4/19 frente a 52/79; p <0.001) que los pacientes con absceso primario. En el68% (13/19) de los APSN con cultivo positivo existíanbacilos aerobios gramnegativos o Stupliylocuccus aii-I T I I S .

Los resultados del cultivo de la PAPT modificaron eltratamiento inicial en el 37% (7/19) de los pacientescon APSN. En 6 casos el cambio en los antibióticos fuedebido al hallazgo de gérmenes no sensibles al trata-miento inicial (Haemophilus influeiK.ue, Pseudomonasueruginosa, Proteus inirabilis y Staphxiococcus aureiis)y, en el caso restante, a la mayor sensibilidad a otros an-tibióticos.

Se practicaron 22 FB en los pacientes con APSN. En2 enfermos se repitió la exploración por discordanciaentre los hallazgos endoscópicos y la negatividad delexamen citohistológico de las muestras obtenidas en laprimera exploración. En otro paciente que presentó dosepisodios de APSN separados por un intervalo de 19meses, sólo se realizó FB en el primer episodio. En unpaciente el AP asentaba en otro lóbulo diferente al de laneoplasia: en el resto de enfermos el AP asentaba sobrela propia neoplasia. Los principales hallazgos endoscó-picos encontrados se detallan en la tabla I I I . Las lesio-nes endobronquiales consistían en tumoraciones exofíti-cas-mamelonadas. Un paciente de 21 años con APprimario, al que se le practicaron 2 FB, presentaba unalesión endobronquial. en forma de tumoración blanque-cina. que ocluía la rama posterior del B-6 derecho: enuna toracotomía posterior no se encontró neoplasia. El

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A. VARGAS PUERTO ET AL- UTILIDAD DE LA PUNCIÓN ASPIRATIVA PULMONAR TRANSTORACICA EN EL ABSCESOPULMONAR SECUNDARIO A NEOPLAStA

TABLA IVCorrelación citohistológica de la punción aspirativa

pulmonar transtorácica y fibrobroncoscopia en los 47 casosen que se practicaron ambas técnicas en el mismo enfermo

I'Al'1

30+ + 6 Completa± ± 1+ ± 2 Parcial (± + 3+ - 3 Ninguna

+ 2

FU n Concordanci;»

( 7 X ^ 1

1 1 ' , ' < )

( 1 1'/;)

examen de las muestras obtenidas fue diagnóstico deneoplasia en 14 casos, sugestivo en tres y no diagnósti-co en otros tres. estos últimos en relación con una loca-li/ación periférica del carcinoma.

En los 45 abscesos primarios que fueron sometidos aFB no se encontró ningún falso positivo. No obstante en5 casos en los que la FB se realizó precozmente, cuandoaún no existía control de la infección, fue necesario re-petir la exploración debido a las dificultades de inter-pretación de las lesiones endoscópicas causadas por lapropia infección (estenosis localizada, ensanchamientode carinas o mucosa muy edematosa).

La correlación entre los resultados obtenidos con laPAPT y la FB en los 47 casos en que se practicaron am-bas técnicas en el mismo enfermo se expresa en la tablaIV. El diagnóstico de la neoplasia asociada se realizó entodos los casos de APSN por uno de estos dos métodos.La PAPT permitió el diagnóstico de 3 neoplasias no de-tectadas por la FB y confirmó en 2 casos la sospechadiagnóstica obtenida en esta última exploración. Porcontra, la FB puso de manifiesto 2 neoplasias no detec-tadas en la PAPT. En ningún caso se requirió toracoto-mia para el diagnóstico del carcinoma pulmonar asocia-do al absceso. Los tipos histológicos de las neoplasiaspulmonares fueron: 14 carcinomas epidermoides. seisindiferenciados de células grandes y un tumor carci-noide.

En la evolución se logró el control de la infección en20 de los 21 APSN. El paciente restante falleció en losprimeros días de su ingreso por insuficiencia renal agu-da. Con posterioridad en 4 casos se realizó toracotomíapara resección de la neoplasia pulmonar previamentediagnosticada. No se delectó ningún nuevo caso deAPSN en el seguimiento de los pacientes. Tan sólo en2 casos de los 1 1 3 de nuestra serie se realizó toracoto-mía por falta de resolución radiológica a pesar de haberreali/.ado tratamiento antibiótico adecuado durante 2.5y 4.5 meses, respectivamente; en ninguno de estos 2 ca-sos se encontró neoplasia.

La única complicación de la PAPT observada ennuestros pacientes con APSN fue la aparición de neu-motorax en 4 de los 21 casos, de los que sólo uno requi-rió drenaje con tubo pleural. Esta incidencia fue mayor.aunque no significativa, a la encontrada en los enfermoscon AP primarios (4/21 frente a 7/92: NS).

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Discusión

La incidencia de APSN en nuestra serie de AP (19%)está en el rango superior de la reflejada en la literatura(7.6-17.5% de los casos)3 ?. Hay que reseñar que en lospacientes de más de 35 años la incidencia de este tipode abscesos se eleva al 24%. Por este motivo, en pacien-tes con AP mayores de esa edad, sobre todo si presentanfactores de riesgo de neoplasia pulmonar, es necesariodescartar la existencia de carcinoma broncopulmonarsubyacente, tal como está descritos.

Tradicionalmente, el AP ha sido considerado comouna de las formas de presentación del carcinoma bron-copulmonar'. En nuestro trabajo, tan sólo en un enfer-mo la neoplasia pulmonar era conocida previamente ala aparición del absceso. En la práctica diaria nos en-contramos ante un paciente que presenta un AP. y en elque tenemos que investigar su posible asociación a car-cinoma broncopulmonar. El diagnóstico de esta asocia-ción puede ser en ocasiones difícil. Las característicasclínicas son de poca ayuda, tan sólo la ausencia de cir-cunstancia clínica favorecedora de aspiración puede serconsiderada de interés para sospechar un posible carci-noma subyacente al AP.

Algunas de las características radiológicas del AP.consideradas habitualmente como sugestivas de neo-plasia asociada''', tales como localización en segmentopulmonar no declive, ausencia de nivel hidroaéreo o su-perficie interna irregular, han resultado en nuestra expe-riencia de escasa ayuda para diferenciar los APSN delresto: el 249c de nuestros AP primarios se localizaron ensegmentos pulmonares no declives frente al 18% de losAPSN. Otras alteraciones radiológicas altamente suges-tivas de neoplasia pulmonar, pero de presentación infre-cuente, como la disminución de volumen en segmento-lóbulo pulmonar, adenopatías biliares o mediastínicasmuy llamativas o corrosión costal, sí fueron de ayudapara distinguir los APSN. Hay que reseñar que en la ra-diografía de tórax pueden aparecer adenopatías biliareso mediastínicas en relación con el proceso inflamatorio-infeccioso del propio AP, que normalmente suelen ser demenor tamaño que las de origen neoplásico.

El método diagnóstico más empleado para la detec-ción del carcinoma asociado al AP ha sido la FB45. Hnel caso de neoplasias de localización pulmonar periféri-ca. necrosadas e infectadas, la EB ha mostrado ciertasdificultades para su diagnóstico4'5. En nuestra serie3 neoplasias asociadas al absceso no fueron detectadascon esta técnica, todas en relación con una localizaciónpulmonar periférica. Estas limitaciones explican el he-cho de que en la mayoría de las series publicadas en undeterminado grupo de pacientes haya sido preciso recu-rrir a la cirugía para el diagnóstico o exclusión de laasociación de neoplasia al APa "'. Además, la realiza-ción de FB de forma precoz, en las fases iniciales deltratamiento antibiótico, puede mostrar ocasionalmenteen pacientes con abscesos pulmonares primarios altera-ciones endoscópicas muy llamativas, de difícil interpre-tación, pero causadas por la propia infección (estenosisbronquiales localizadas, edemas localizados, ensancha-miento de carinas, etc.). Estos hallazgos pueden hacer

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOEOGIA. VOL. 32. NUM 3. 1996

sospechar en la existencia de una neoplasia asociada.obligando a repetir dicha exploración o a adoptar otraactitud diagnóstica más agresiva. Para evitar esta contu-sión es aconsejable retrasar su realización, siempre quesea posible, hasta haber conseguido un control de la in-fección.

En los últimos años. la PAPT se ha mostrado eficaz.para el diagnóstico de neoplasias periféricas"'17 y parala investigación bacteriológica de las infecciones pul-monares' s 2". Nuestros resultados demuestran que elexamen citológico de los aspirados pulmonares, a pesarde tratarse de un material francamente purulento y ne-crótico. tiene un alto rendimiento en el diagnóstico de laneoplasia pulmonar. Tan sólo hubo dos falsos negativosque pueden explicarse, al menos en parte, por la propiatécnica empleada para la obtención de los aspiradospulmonares (siempre del interior del nivel hidroaéreo dela cavidad), y por el hecho conocido de que en ocasio-nes la infección puede estar localizada distalmente a laneoplasia o incluso en segmento diferente. Las realiza-ciones de PAPT y FB se han mostrado complementa-rias. logrando el diagnóstico de neoplasia en todos loscasos y evitando recurrir a la toracotomía diagnóstica.

La PAPT posee un excelente rendimiento en el diag-nóstico bacteriológico del AP IS •'''. Nuestros resultadostambién confirman esos hallazgos. La sensibilidad de laPAPT para el diagnóstico bacteriológico en los APSNfue del 9()f/(. elevándose al 100% si excluimos a los2 pacientes que habían recibido antibióticos previamen-te. Esta técnica tiene además una especificidad muy altaen el diagnóstico bacteriológico del AP I4 '1 ' ' -21 . sólo ca-bría una eventual contaminación por la flora cutáneaque puede ser evitada con una adecuada desinfección dela zona de punción. Por otro lado. en ocasiones, es difí-cil establecer la frontera entre colonización e infecciónde la neoplasia cavilada; no obstante la presencia de clí-nica sugestiva y el aislamiento de gérmenes en muestrasobtenidas por PAPT permiten casi con total seguridadtal distinción'4 .

Nuestros resultados muestran la muy importante par-ticipación de las bacterias aerobias en los APSN (10()9rde los casos) v la menor incidencia de bacterias anaero-bias (21%) . Los trabajos de Barllett et al ' -2" '2 2 2 ' , reali-zados exclusivamente en abscesos primarios, pusieronde manifiesto la mayor participación de las bacteriasanaerobias en ese tipo de abscesos. Estos datos indicanque la bacteriología del AP está influenciada por su me-canismo etiopatogénico. La alta participación de bacte-rias aerobias en los APSN puede reflejar la mayor colo-nización del árbol bronquial por este tipo de gérmenesen pacientes con carcinomas bronquiales'2.

Los gérmenes aerobios aislados presentan una granvariedad, destacando los bacilos gramnegativos y Sta-pln'loco<:cus uureus. Dentro de los bacilos aerobiosgramnegativos destaca por la frecuencia en que se aislaHucmophilus influencie.

Según los gérmenes aislados y su habitual sensibili-dad antibiótica. la combinación de clindamicina más unacefalosporina de segunda o tercera generación (con acti-vidad frente a Pseudomonas}. o el uso de imipenem. sepresentan como tratamientos antibióticos eficaces en los

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APSN. Por tanto en pacientes con neoplasia pulmonarpreviamente conocida y sobre la cual posteriormente seasociará un absceso, podría estar indicado un tratamien-to empírico con alguna de las pautas antes reseñadas. LaPAPT, en estos casos, sólo estaría indicada cuando nohaya respuesta al tratamiento inicial o presentación clíni-ca grave.

Del mismo modo. según nuestra experiencia, cree-mos que el uso de la PAPT en el AP estaría indicado almenos en aquellos casos que cursen sin fetidez de espu-to, gran tamaño, origen nosocomial, presentación inicialgrave, falta de respuesta inicial al tratamiento empíricoo se presenten en sujetos con adicción a drogas por víaparenteral y/o situación de inmunodepresión. En casoscon tactores de riesgo de carcinoma pulmonar su reali-zación en unión con la FB permite un adecuado manejode estos pacientes.

Es importante resaltar las escasas complicaciones dela PAPT, siendo la única reseñable la aparición de neu-motorax. La mayor incidencia de esta complicación enlos pacientes con APSN con respecto a aquellos con APprimario puede explicarse por la localización menos pe-riférica. por el menor grado de inflamación y de adhe-rencia pleurales, por la mayor edad y por la probablemayor incidencia de obstrucción al flujo aéreo de losprimeros. La utilización de una aguja ultrafina de menorcalibre de 22 G no es eficaz, para la obtención de mues-tras en el AP debido a la purulencia y necrosis tisularexistentes en estas infecciones.

De todo lo anteriormente descrito, podemos deducirque la PAPT. con escasas complicaciones, posee un altorendimiento en el diagnóstico citológico del posiblecarcinoma asociado al AP y en el diagnóstico bacterio-lógico del mismo. Por lo tanto, siempre que se realicePAPT en un AP para diagnóstico bacteriológico se debeenviar material para examen citológico. La PAPT com-plementa a la FB. permitiendo un adecuado manejo delos pacientes con AP. evitando en muchas ocasiones to-racotomías innecesarias. En el APSN intervienen unagran variedad de gérmenes con frecuencia significativa.destacando la participación de las bacterias aerobias.

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