Utilización Adecuada de medicamentos en Edad Avanzada. Prescribimos pocos o demasiados?

Dr. Antonio San JoséServicio de Medicina Interna

Hospital Universitario Vall d’HebronUniversidad Autónoma de Barcelona

Prescripción apropiada en las personas mayoresSpinewine et al. Lancet 2007; 370: 173-84

n Múltiples comorbilidadesn Frecuente polimedicaciónn Objetivos terapéuticos diferenciadosn La aplicación de guías para enfermedades

crónicas específicas frecuentemente podría no ser recomendable

n La introducción de los pacientes en programas específicos de gestión de enfermedades crónicas (IC, diabetes...) podría no se la mejor opción al provocar una fragmentación de la atención

Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases

Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult, Linda P Fried, Lisa

Boult, Albert W Wu.JAMA 2005; 294: 716-724

Guías de práctica clínican Hipertensión arterialn Insuficiencia cardiacan Angina establen Fibrilación auricularn Hipercolesterolemian Diabetes méllitusn Artrosisn EPOCn Osteoporosis

Guías de práctica clínican Contenidos específicos sobre

enfermedades comorbidas: n Objetivos del tratamienton Interacciones recomendacionesn Carga para los pacientes y cuidadoresn Preferencias del pacienten Expectativa de vidan Calidad de vida

Guías de práctica clínican La mayoría de GPC no modifican o

discuten su aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades.

n La aplicación de estas guía en pacientes con comorbilidad grave podría ocasionar efectos indeseables.

Prescripción inapropiada n Polifarmacia innecesarian Utilización inadecuada n Inframedicación

Appropriate prescribingn Overprescribing - Overusen Misprescribing - Misusen Inderprescribing - Underuse

Prescripción inapropiada n Prescripción de más medicamentos de

los que son clínicamente necesariosn Prescripción incorrecta de un

medicamento que es necesario n No prescripción de un medicamento

que es necesario

Reacciones adversasPolifarmacia

Sobreutilizaciónde medicamentos

Medicamentosinadecuados

Reducir “n” medicamentos

Evitar “ciertos”medicamentos

Medicina basadaen pruebas

Infrautilizaciónde medicamentos

eficaces

Aumentar la utilización de “ciertos”

medicamentos

Polifarmacia

Polifarmacian Utilización de múltiples fármacos (5 o más, 9

o más en Unidades de Larga Estancia).n Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes

mayores precisan y se benefician de múltiples medicamentos.

n Administración de más medicación que aquella clínicamente indicada (excesiva o innecesaria).

Polifarmacian Aumento de la evidencia de beneficios de

nuevos fármacos y nuevas indicaciones.n Aumento de la complejidad de los regimenes

farmacológicos. n Tratamientos curativos, sintomáticos y

preventivos.n HTA, ICCV, Cardiopatía Isquémica, D.

Méllitus, Enfermedad Alzheimer, Depresión

Polifarmacia. Consecuenciasn Aumento del riesgo de prescripción

inadecuadan Aumenta el riesgo de reacciones adversas

(principal factor de riesgo). Cascada farmacológica

n Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia urinaria…).

n Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD).n Aumenta el consumo y gasto sanitario

Cascada de la prescripción

Ram interpretadacomo patología médica nueva

§Fármaco 1

§Fármaco 2

Ram interpretadacomo patología médica nueva

Principales RAM causa de ingreso hospitalarion AINES. HDA. 29,6%n Diuréticos. Alt. Hidroelectrolíticas, Insuf. Renal,

hipotensión. 27,3% n Dicumarínicos. Hemorragias. 10,5%n IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensión, alt.

Electrolítica. 7,7%n Antidepresivos. Confusión, hipotensión, hiponatremia.

7,1%n B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensión. 6,8%n Opioides. Estreñimiento, confusión, vómitos. 6%

M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients.BMJ 2004; 329: 15-15

RAM. evitabilidad

n Historia previa de RAM al mismo fármaco o similar

n Fármaco no indicado o contraindicado n Fármaco de escaso valor terapéuticon Diagnóstico incorrecton Posología inadecuada para el pacienten Monitorización incorrecta de la toxicidad

Adaptación de los criterios de Shumock y Thornton Hosp Pharm 1992; 27:538.

Infrautilización de medicamentos

Infrautilización de medicamentosn La omisión o infradosificación de un

medicamento que está indicado para el tratamiento o prevención de alguna condición o enfermedad.

n Pocos estudios sobre prevalencia globaln Mas estudios con fármacos concretos para

patologías concretas (Betabloqueantes y cardiopatía isquémica, dicumarínicos y fibrilación auricular…)

Infrautilización de medicamentos. Condicionantes

n La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clínicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad.

n La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento terapéutico en personas mayores con regimenes farmacológicos complejos.

n La existencia de barreras físicas o económicas para el acceso de la medicación.

JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-59

Infrautilización de medicamentos. Patologías específicas

n Hipertensión arterial sistólican Diabetes méllitusn Depresiónn Insuficiencia cardíaca (IECAS)n Cardiopatía Isquémica (Aspirina,

Betabloqueantes, hipolipemiantes)n Fibrilación auricular (anticoagulación)

Infrautilización de medicamentos. Consecuencias

n No muy estudiadas en poblacion anciana.

n Incremento morbilidad y mortalidadn Aumento de riesgo de

institucionalizaciónn Aumento de los ingresos hospitalarios

por descompensación o complicaciones.

Utilización inadecuada de los medicamentos

Listados elaborados por grupos de expertos n Fármacos que deberían ser evitados en

las personas mayores de 65 años debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas más seguras.

n Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadas patologías médicas

Criterios de Beersn Explicit criteria for determining inappropriate

medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: 1825-1832

n Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An Update. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536

n Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003; 163: 2716-2724

n American geriatrics society updated Beers criteria por potentially inappropriate medication use in older adults. JAGS 2012

Criterios STOPP/STARTn Barry PJ, Gallagher PF, Ryan C, O’Mahony D. START

(screening tool to alert doctors to the right treatment) –an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36: 632-638

n Gallagher PF, O’Mahony D. STOPP (screening tool of older persons’ potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing 2008; 37: 673-679

n Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 273-279

Criterios STOPP/STARTn STOPP. Screening Tool of Older

person’s Potentially inappropriatePrescriptions

n START. Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. Appropriate, indicatedTreatment

Criterios STOPP 201481 indicadoresn Indicación medicación: 3n Sistema cardiovascular: 13n Antiagregantes/anticoagulantes: 11n SNC y psicofármacos: 14n Sistema renal: 6n Sistema gastrointestinal: 4n Sistema respiratorio: 5

Criterios STOPP 201481 indicadoresn Sistema musculoesquelético: 9n Sistema urogenital: 2n Sistema endocrino: 6n Fármacos que afectan negativamente a los

propensos a caer: 4n Analgésicos: 3n Carga antimuscarínica/anticolinérgica: 1

Criterios START 201431 indicadoresn Sistema Cardiovascular: 8 n Sistema Respiratorio: 3 n Sistema Nervioso Central y ojos: 6 n Sistema Gastrointestinal: 2 n Sistema Musculoesquelético: 7 n Sistema Endocrino: 1 n Analgésicos. 2n Vacunas. 2

Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals

Gallagher P; Lang PO; Cherubini A; Topinkova E; Cruz A; Montero B et alEur J Clin Pharmacol 2011; 67: 1175-1188

Europeo Multicéntricon 900 pacientes de 65 y más añosn 6 Hospitales universitarios Europan 150 ingresos consecutivos desde urgencias

entre agosto y diciembre 2008n Ingresados por enfermedad aguda en

Unidades de Geriatrían Excluidos pacientes ingresados para

valoraciones geriátricas

Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 1175-1188

Europeo Multicéntricon Edad (mediana y 25-75%)n Mujeresn Charlson >1n Dependencia en ABVDn > 1 Hospitalización año previon Caídas 3 meses antes n Medicamentos (m y 25-75)n 6 y más medicamentos

n 82 años, 77-87n 61%n 66%n 57%n 57%n 37%n 6, 4-9n 58%

Europeo Multicéntrico

Multicéntrico EuropeoPredictores independientes de prescripción potencialmente inapropiada

n Según criterios STOPP:n Incremento en el consumo de medicamentos

n OR para 6-10 medicamentos: 2,31 (1,68-3,18); p< 0,001n OR para > 10 medicamentos: 7,22 (4,3-12,1); p< 0,001

n Según criterios de Beersn Incremento en el consumo de medicamentos

n OR para 6-10 medicamentos: 2,5 (1,75-3,56); p<0,001n OR para > 10 medicamentos: 4,87 (3,0-7,9); p< 0,001

Multicéntrico EuropeoPredictores independientes de prescripción potencialmente inapropiada

n Según criterios START:n Edad => 85 años

n OR: 1,8 (1,18-2,75); p= 0,006n Aumento comorbilidad. Charlson => 2

n OR: 3,25 (2,01-5,26); p<0,001

Estudio sobre la Utilización Inapropiada de Medicamentos en pacientes de edad avanzada hospitalizados en servicios de Medicina Interna de siete hospitales españoles (estudio PUMEA)

San José A, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Soto A, Fernández-Moyano A, García J, Torres O, Ramírez-Duque N, Barbé J

Analizar el consumo de medicamentos y su prescripción inapropiada (PI) al ingreso hospitalario en los Servicios de Medicina Interna en pacientes de edad

avanzada. Tanto la prescripción potencialmente inadecuada (PIMs) como la infraprescripción o potencialmente omitida (PPOs).

Convocatoria de 2010. Concesión de ayudas para el fomento de la investigación clínica independiente.Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Política SocialResolución definitiva: 27 de diciembre de 2010. Clasificación de la AEMPS: EPA-AS: 21 de enero de 2011

Objetivos Secundarios

n Comparar diferentes instrumentos de Prescripción Inapropiada Global (PI Global) centrados en la Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PIM) (criterios STOPP y criterios de Beers), y en la Omisión Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PPO) (criterios START y criterios ACOVE).

n Comparar las características clínicas y la evolución de los pacientes que presentan PI Global; PIM y PPO con aquellos que no.

n Estudiar los factores asociados a PI Global, PIM y PPO n Determinar los patrones de PI Global; PIM y PPO en función

de la edad (de 75 a 84 años y ³ 85 años).

Hospitales Participantes

n Hospital Coordinadorn Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona

n Hospitales Participantesn Hospital Clínic, Barcelonan Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva n Hospital San Juan de Dios de Aljarafe, Sevillan Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelonan Hospital Universitario Bellvitge, Hospitalet de

Llobregatn Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelonan Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

¿Existe evidencia basada en el consenso sobre indicación, dosis y adecuación en este grupo de edad, nivel de incapacidad, y los beneficios superan a posibles efectos adversos conocidos?

¿La indicación es válida y relevante en este grupo de edad y nivel de incapacidad?

¿Los posibles efectos adversos conocidos superan el posible efecto beneficioso en pacientes ancianos con incapacidad?

¿Algún síntoma adverso puede ser atribuido al fármaco?

¿Sería preferible algún otro fármaco?

¿Se puede reducir la dosis sin un riesgo significativo?

Continuar con la misma dosis Reducir la dosis

RETIRAR

cAMBIAR

Sí

Sí

Sí

No

Sí

SíNo

No, no seguro

Sí

No

No

No

Good Palliative-Geriatric Practice AlgorithmArch Intern Med 2010; 170: 1648-54

Ordenando la PolifarmaciaArch Intern Med 2010; 170: 1648-54

n Algoritmo “Good Palliative-Geriatric Practice”n Comprobada su efectividad reduciendo la

polifarmacia y mejorando la morbi-mortalidad en el entorno residencial

n Aplicado a 70 personas de edad avanzada de la comunidad

n Remitidos por sus médicos de familia para una evaluación geriátrica integral

n Excluidos pacientes con enfermedad avanzada con esperanza de vida aproximada inferior a 3 meses

n Pardes-Hana. Israel

Ordenando la PolifarmaciaArch Intern Med 2010; 170: 1648-54

n Edad media: 82 (6,9) añosn Seguimiento medio: 19 mesesn Nivel funcional: 26% independientes, 57%

frágiles, 17% dep AVDn Nivel cognitivo: MMSE 18,2n 62% más de 3 comorbilidadesn 71% tres o más síndromes geriátricosn Medicamentos: 7,7 (3,7)

Ordenando la PolifarmaciaArch Intern Med 2010; 170: 1648-54n Recomendaciones de retirada de 311 medicamentos

(58%) en 64 personasn Media de retirada por persona: 4,4 (2,5)n Necesidad de reintroducir un 2% de los

medicamentos retiradosn Retirada con éxito: 81% (descontados los no

realizados y las reintroducciones)n Mortalidad a los 13 meses: 14% (edad media: 89

años)n 88% refirieron una mejoría de su estado de salud

Reduciendo la Polifarmacia Inapropiada.El Proceso de desprescripción

n Determinar todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente y las indicaciones de cada uno

n Considerar el riesgo general de efectos adversos inducidos por fármacos para determinar la intensidad necesaria de la intervención de desprescripción

n Evaluar cada medicamento en cuanto a su potencial beneficio actual o futuro en comparación con los efectos adversos actuales o futuros

n Priorizar la interrupción de aquellos medicamentos que tienen la proporción más baja de beneficio frente a posibles efectos adversos y la probabilidad más baja de síndromes de abstinencia o de reagudizaciones de la enfermedad tratada

n Poner en práctica un régimen de suspensión y vigilar estrechamente tanto la mejoría en los resultados como la aparición de efectos adversos

Prescripción prudenteGordon D. Schiff et alArch Intern Med 2011; 171: 1433-1440

§ Pensar más allá de los medicamentos (tratamientos no farmacológicos, causas subyacentes tratables y prevención)

§ Prescripciones más estratégicas (diferir tratamientos no urgentes, inicio de tratamientos con un solo fármaco a la vez, evitar el cambio injustificado de medicamentos, ser prudentes en la utilización de fármacos poco probados)

§ Mantener una alta vigilancia buscando efectos adversos (sospechar efectos adversos, vigilar los síndromes de retirada, educación del paciente para anticiparse a los efectos secundarios)

Prescripción prudenteGordon D. Schiff et alArch Intern Med 2011; 171: 1433-1440

§ Precaución y escepticismo ante los nuevos medicamentos (buscar información no sesgada, esperar a que los nuevos medicamentos lleven un tiempo suficiente comercializados, ser escépticos respecto a otros beneficios diferentes a los demostrados, evitar ampliar indicaciones, evitar ser seducido por farmacología molecular elegante, ser cuidadoso con la información selectiva de los ensayos clínicos)

§ Compartir con el paciente la prescripción (no acceder automáticamente a los requerimientos de cambios, considerar la no adherencia antes de añadir nuevos medicamentos, evitar reintroducir medicamentos que previamente han fracasado, suspender medicamentos no necesarios, respetar las reservas de los pacientes sobre medicamentos)

§ Considerar el impacto a largo plazo (resultados a largo plazo en indicadores de alto peso, reconocer que las mejoras en el sistema pueden superar los beneficios de los nuevos medicamentos