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Resumen

Existe un creciente inters en la realizacin deprtesis fijas de coronas y puentes dento e im-plantosoportadas en base a estructuras libres demetal. En este sentido, se han hecho mltiplesintentos de utilizar prtesis fijas convenciona-

les con materiales exclusivamente cermicos,aunque la mayor parte de ellas no ha alcanzadolos resultados esperados. En la bsqueda de unmaterial que combine las caractersticas de ade-cuada resistencia mecnica, esttica, y biocom-patibilidad, surge la zirconia como material conaplicaciones odontolgicas. Los clnicos tienena disposicin nuevas herramientas tecnolgi-cas, gracias a las cuales pueden lograr resultadosampliamente satisfactorios. La utilizacin de lazirconia y de la tecnologa CAD CAM en pros-todoncia fija debe basarse en un correcto diag-nstico y seleccin del caso clnico. As mismo,la correcta realizacin de las etapas clnicas de:preparacin dentaria de los pilares, impresio-nes, prueba de la estructura y cementado, sonimprescindibles para lograr el xito en este tipode rehabilitacin prostodncica. El objetivode este artculo es describir la tecnologa CADCAM aplicada a la zirconia en prostodoncia fijaa travs de la descripcin de un caso clnico.

Abstract

Tere is a growing interest in the performanceof crowns and fixed partial dentures based inall ceramic structures, supported by tooth ordental implants.In addition to this, there have been multiple

attempts to use all ceramic FPD (fixed par-tial dentures), although most of them havenot achieved the expected results. From thisand the aspirations of looking for a material

which can combine adecuate characteristicsof mechanical, aesthetic and biocompatibilityproperties, zirconia comes as a new material

with dental applications.New technological tools are available by whichclinicians can achieve more satisfactory results.Te use of zirconia and CAD CAM technolo-gy in fixed partial dentures must be based ona correct diagnosis and case selection. Whatis more, the proper validation of: teeth pre-paration, impressions, framework check andcementation are essential to the final successof the restoration. Te purpose of this articleis to describe the clinical and lab stages whichinvolves making a zirconia fixed partial dentu-re, by describing a clinical report.

Key words: zirconia, all-ceramic fixed dental prosthe-sis, computer-aided design/computer-aided manu-facturing (CAD-CAM)

Palabras clave: zirconia, prtesis fija libre de metal,uso de CAD CAM en prtesis fija.

Prtesis fija convencional libre de metal:tecnologa CAD CAM-Zirconia,

descripcin de un caso clnicoVilarrub Alejandra*, Peb Pablo**, Rodrguez Andrs***

* Doctor en Odontologa. Facultad de Odontologa, UDELAR.

** Profesor Tit. Ctedra de Rehabilitacin, Prostodoncia Fija y Trastornos Tmporo-mandibulares.

*** Asist. Ctedra de Rehabilitacin, Prostodoncia Fija y Trastornos Tmporo-mandibulares y Asist. Ctedra de Materiales

Dentales.

Odontoestomatologa / Vol. XIII. N 18 / Noviembre 2011

Fecha recibido: 04.08.2011 - Fecha aceptado: 28.09.2011

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Los artculos reportan casos con brechas de me-diana extensin, rectas y con un mximo de dospnticos posteriores. Referente a las condiciones

del pilar, deber tener una altura superior a 4 mmen sentido gngivo-oclusal antes de iniciar la pre-paracin dentaria, debido a las exigencias fsicomecnicas a las que ser sometida la estructura.El criterio de seleccin es similar a una prtesis fija con-vencional, aunque debe tomarse en consideracin elrea para los conectores, la cual debe ser de 6 mm2a ni-vel anterior y 9 mm2en el sector posterior, no pudien-do ubicarse los valores por debajo de estas referencias.

Contraindicaciones

Similar a como sucede en una prtesis fija conven-cional, no est indicado en pacientes que presen-ten evidencias de parafuncin severa (3). Tambinquedan excluidos los pacientes que presenten ma-las condiciones de higiene oral, un estado de saludgeneral adverso, o alergia a alguno de los materialesa utilizar. No est indicada en pilares cuya alturagngivo-oclusal sea inferior a 4 mm y/o que presen-ten prdida de resistencia estructural.

Presentacin del pacienteM.T, de sexo masculino, 29 aos de edad. Sumotivo de consulta es la ausencia de piezas en elsector 1. Al examen clnico se detectan buenascondiciones de salud bucal. Presenta edentacinparcial que involucra las piezas 1.4 y 1.5, sien-do una brecha de mediana extensin (Fig. 2 y 3).Las piezas vecinas a la brecha, 1.3 y 1.6, son sa-

nas, presentan buena posicin y orientacin en laarcada y salud periodontal. La corona de ambastiene buen volumen y altura gngivo-oclusal. La

relacin oclusal con los antagonistas naturales escorrecta. En el sector 2 presenta una prtesis fijaconvencional metal-resina 2.3-2.6. El tratamientodel rea desdentada mediante implantes se descar-t por imposibilidad de financiamiento. Se realizla historia clnica y el plan de tratamiento en basea lo que se realiza en la Clnica Integrada IV dela Facultad de Odontologa de la UDELAR. Serealiz el montaje de los modelos de estudio enarticulador y un encerado diagnstico para valo-rar el caso clnico. El plan de tratamiento tenacomo objetivo devolver la salud y el equilibrio delsistema estomatogntico, as como tambin me-

jorar la esttica del paciente. La terapia bsica in-cluy detartraje, profilaxis y enseanza de higiene.Se propuso al paciente realizar una prtesis fija dezirconia dentosoportada para reponer las piezas1.4 y 1.5, cuyos pilares seran las piezas 1.3 y 1.6.

Secuencia clnica

PREPARACIN DE LOS DIENTES PILARES

La preparacin de los dientes pilares para una pr-tesis fija con estructura de zirconia, presenta lassiguientes caractersticas: ser del tipo corona total(en diente pulpado), con ngulo de convergenciaentre 6 y 12 grados. La preparacin debe aseguraradecuadas condiciones de resistencia, retencin ypresentar ngulos redondeados.

Fig. 1. Zirconia a) polvo b) bloques (Cortesa 3M ESPE)

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Prtesis Fija Convencional libre de metal de tecnologa CAD CAM-Zirconia, descripcin de un caso clnico

La reduccin vestibular, lingual y proximal es de1.5 mm, y se necesita 1.5-2.0 mm de reduccinoclusal como mnimo.

En caso de que el espacio interoclusal sea crtico,la corona puede ser realizada con la cara oclusalexclusivamente en zirconia.

Fig. 2. Estado inicial: vista lateral Fig. 3. Estado inicial: vista oclusal

Pueden utilizarse ranuras guas para realizar el ta-llado (fig 4-5). La terminacin es de tipo chamferu hombro con ngulo axiocervical redondeado,

sin retenciones adicionales (fig. 4, 5, 6, 7 y 8 a, b)(4,5). Las piedras son de diamante de grano me-dio y el tallado se realiza con abundante irrigacin

Fig. 5. Reduccin vestibular 1.5 mmFig. 4. Reduccin oclusal 1.5-2.0 mm

Fig. 6. Terminacin en chamfer Fig. 7. Resistencia y retencin adecuadas

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Fig. 8 a) chamfer

Fig. 12. Impresin definitiva colocadaen las piezas pilares

Fig. 9. Silicona de adicin

Fig. 10. Cargado de silicona regular livianay regular en cubeta individual

Fig. 11. Silicona liviana de adicin

Fig. 13. Modelo definitivo

Fig. 8 b) hombroredondeado

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e intermitencia. La preparacin es supragingival yla terminacin es con fresas multicuchillo de corte

liso o piedras de diamante de grano fino.

PROVISORIO

Posterior al tallado, se coloca un provisorio realiza-do con un material de resina acrlica, que cumplacon los requisitos estticos, biomecnicos, higini-cos y funcionales acordes al caso. En esta oportuni-dad se realiz a partir del encerado diagnstico me-diante una tcnica indirecta directa. El cementadose realiz en base a un cemento libre de eugenol.

IMPRESIONES

Se utiliz una tcnica de impresin realizada enun tiempo, con tcnica doble mezcla simultneacon cubeta individual. En la cubeta se carg sili-cona regular de adicin, y para las preparacionesdentarias se utiliz una jeringa de impresin auto-mezclante cargada con silicona liviana de adicin(Fig. 9, 10, 11 y 12). Se tom una impresin delantagonista con alginato con cubeta de stock, yun registro de oclusin mxima con cera.

Etapa de laboratorio

CONFECCIN DE MODELOS

Se realiz el modelo de trabajo en yeso extraduro,con pines removibles de precisin de la zona don-

de se va a confeccionar la prtesis fija (Fig.13 y14). Luego de confeccionado el mismo, se monten articulador junto con el modelo antagonista enoclusin mxima. Los modelos montados fueronenviados a un centro de maquinado de zirconia.

PROCESO CAD CAM

Este proceso consta de 2 etapas: la fase CAD yla fase CAM (computer-aided desing/computer-aided manufacturing) (Fig.15). El mismo ofrecevarias ventajas desde la perspectiva del laboratoriodental, debido a la automatizacin de los procedi-mientos de fabricacin. El potencial de los sistemasCAD-CAM para mejorar la precisin se basa en laomisin del encerado, el investido, el colado y en la

disminucin del tiempo de trabajo.La primera etapa involucra el escaneado, el cualpuede ser realizado: en boca, mediante un esc-ner intraoral (ptico) o en el laboratorio, me-diante el escaneado del modelo (como se realizen este caso) lo cual es ms frecuentemente uti-lizado con un escner mecnico, lser u ptico.Esta etapa tambin involucra el diseo, el cual esrealizado mediante un software operativo y varasegn los distintos sistemas y marcas.La segunda etapa, el proceso CAM, implica elfresado de bloques de zirconia preparados indus-trialmente mediante una mquina fresadora.

cermica derecubrimiento

sinterizado fresado

diseo

escaneado

CAD CAM

cermica de

recubrimiento

sinterizado fresado

diseo

escaneado

CAD CAM

Fig. 15. Secuencia CAD CAM

Fig. 14. Pines removibles

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Secuencia Fase CAD

ESCANEADO

Se toman impresiones digitales del modelo me-

diante un procedimiento de escaneado ptico sincontacto, con proyeccin de franjas y triangula-cin para una alta precisin, de manera de obte-ner una representacin de tipo tridimensional enla pantalla de la computadora del modelo. Esteproceso requiere de la toma de hasta 30 imgenescon el escner, para establecer las caractersticasdel modelo de trabajo. El escaneo lser constitu-ye una impresin virtual que registra los datosmorfolgicos del mun y de los elementos adya-centes, a la cual seguir una imagen tridimensio-

nal en la que se definir el diseo de la estructura.El rayo lser posee un ngulo de incidencia iguala los 45 con respecto al plano de trabajo, parapoder tomar datos tanto de las paredes axiales delmun como sobre los planos oclusales. El puntolser es ledo por un sistema ptico que determinacon exactitud la posicin. El tiempo promedio deescaneo de un mun es de 5 minutos. El registrode oclusin, de la brecha y de las piezas vecinastambin es escaneado. (Fig 16 a.)

DISEO

Si bien la preparacin de las cofias es establecidaautomticamente por el software, el diseo puedevariarse. De acuerdo con la forma del mun, eltcnico de laboratorio puede utilizar un espaciador,por ejemplo, si se presentan ngulos filosos, comopodra ser en una transicin axio-oclusal, para me-

jorar la forma y lograr las caractersticas adecuadas.De todos modos, por lo menos 1mm de la superfi-cie interna no podr ser afectada por el espaciador.El tcnico podr tambin tomar en consideracinlos datos que proporcionan las piezas vecinas y elantagonista, para as variar el diseo primario esta-blecido por el programa utilizando un cuchillo decera virtual.El diseo es siempre guiado por los parmetros queestablece el sistema de computadora y que son cru-ciales para lograr la resistencia de la estructura. Elgrosor mnimo del esqueleto de zirconia es de 0.6

mm y la superficie de los conectores es: 6 mm2paralas piezas anteriores y 9 mm2para el sector poste-rior, no pudiendo ubicarse los valores por debajode estas referencias (6). El diseo de tipo tridimen-sional puede ser visualizado en cualquier direccin

como parte del proceso de diseo e inclusive el gro-sor del margen (interfase) del cemento puede serestablecido. La seleccin de color de la estructurapuede realizarse de entre 7 tonos pre-establecidospara correlacionarlo con la denticin natural delpaciente. (Fig 16 b.)

Fase CAM

FRESADO

El diseo virtual del esqueleto es transformadoen cdigos legibles para la mquina fresadora, to-mando en consideracin inclusive la posterior con-traccin que sufrir el material durante la etapa desinterizado. El diseo final es enviado a la mqui-na fresadora, previamente cargada con los bloquesapropiados para el procedimiento. (Fig 16 c, d, e.)La mquina puede tener una gran capacidad, porlo que puede ser cargada en la noche y trabajar au-tomticamente durante varias horas, fresando unaimportante cantidad de estructuras y cofias, opti-mizando el rendimiento de la misma. Los bloques,si bien tienen una composicin qumica similar en-tre las diferentes marcas, suelen tener diferencias enla dureza y translucidez, debido al procedimientode fabricacin y la seleccin del polvo utilizado, ascomo la tcnica de sinterizado. Dependiendo delsistema utilizado y de la marca, los bloques podrnser totalmente sinterizados pre-sinterizados.Los bloques que son totalmente sinterizados, alser fresados, logran la forma final real de la sub-estructura, pero la alta dureza que presentan tie-ne algunas desventajas como ser: mayor tiempode fresado y rpido desgaste de las herramientasque fresan (7). Otro mtodo ms frecuentemen-te utilizado es el que maneja bloques de zirconiapresintetizados, cuyo estado de tipo poroso, haceque sean ms fciles de fresar para la mquina. Sinembargo, despus de esta etapa inicial, la estructuratiene que ser sinterizada en un horno para alcanzaruna mayor dureza y densidad del material. Este pro-

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SINTERIZADO

Se realiza un pulido manual y se establece el colorde la subestructura previo a que la misma vaya alhorno. El proceso de sinterizado se realiza en un

horno especial de forma automatizada, incluye fa-ses de calentamiento y enfriado y dura aproxima-damente unas 11 hrs., aunque es variable segn elsistema. (Fig 16 f.)

CERMICA DE RECUBRIMIENTO

La ltima etapa consiste en el agregado de la cer-mica de recubrimiento.La cermica que se utiliza tiene un coeficientede expansin trmica similar al de la zirconia y

consiste en un sistema de 16 tonos basados en laescala VITA clsica. (Fig. 16 g.)

Continuacinde la secuencia clnica

PRUEBA DE LA ESTRUCTURA

En el procedimiento de prueba de la estructura loque se controla principalmente es el ajuste margi-nal (Fig.17 a, b, c y 18). La precisin que se lograa travs del CAD CAM en la confeccin de estasprtesis fijas, logra muy buena adaptacin margi-nal, lo que ya ha sido demostrado por varios es-tudios cientficos y es una de las grandes ventajasque presentan estos sistemas (5,7). La mayora delos autores coincide en que el ajuste marginal cl-nicamente aceptable es de 100-120 micrmetros.

En un estudio que compara algunos sistemas deCAD CAM, se desprenden los siguientes valoresde ajuste marginal: 66-71 micrmetros para Lava

Fig. 17. Estructura de zirconia (a,b,c)

Fig. 17 a

Fig. 17 b

Fig. 17 c

Fig. 18 Prueba de la estructura en boca

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y 9-12 micrmetros para Procera, entre otros,deduciendo que los valores se ubican claramente

dentro de los parmetros aceptables clnicamente.Este factor es crucial ya que es uno de los determi-nantes del xito a largo plazo de la rehabilitacinprostodncica. Posteriormente a la prueba de laestructura se procede a la toma final de color.

PRUEBA DEL BIZCOCHO

Luego de que el esqueleto ha sido probado enboca es enviado al laboratorio, para el agregado

Fig. 19. Prtesis Fija de zirconia glaceada

de cermica de recubrimiento. Antes del glaseadofinal se debe realizar otra prueba en boca, paraverificar los contactos oclusales y los puntos decontacto proximales (Fig.19).

CEMENTADO

En este procedimiento se puede utilizar: fosfatode zinc, ionmero de vidrio cemento autoad-hesivo. Los resultados clnicos demuestran que eltipo de cemento utilizado no inuye en la durabi-lidad de este tipo de rehabilitaciones (9, 13-18).En este caso el cementado se realiz con ionme-ro de vidrio, Fuji I (Fig. 20, 21, 22, 23 y 24).Como terapia de mantenimiento: se indica unprimer control a los tres meses de cementada la

prtesis fija, continuando luego con controles se-mestrales.

Fig. 20. Prtesis Fija de Zirconia1.3-1.6 vista lateral

Fig. 21. Prtesis Fija de Zirconia13-16 vista frontal

Fig. 22. Prtesis Fija de Zirconia 13-16 vistaoclusal en el momento del cementado, (obsrve-se an hay restos de cemento)

Fig. 23. Zirconia sector 1 vs.Metal Resina sector 2

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Fig. 24. Resultado esttico final

Discusin

En estudios anteriormente planteados, las prte-sis fijas metal-cermicas han mostrado una tasa dexito del 85% a 10 aos (11).Actualmente, numerosos estudios de seguimientoclnico han demostrado que la zirconia presenta laspropiedades mecnicas adecuadas para ser utilizadaen prostodoncia fija (4-9, 11-12, 14, 17).As mismo, el desarrollo de los sistemas CAD CAMy la utilizacin de esta biocermica permite satisfacerla demanda aumentada por parte de los pacientes derestauraciones dentales libres de metal. (3,4,6)Crisp describe una tasa de xito del 100% de pr-tesis fijas de zirconia cementadas al primer ao,exceptuando el craquelado de la cermica de recu-brimiento que se produjo en 1 caso clnico de 38examinados (3). Con referencia a lo anteriormen-te mencionado, Beuer et al. demostraron que alutilizar la tcnica de sobreprensado, en la cual unacermica de recubrimiento especfica se prensasobre la estructura, estas complicaciones puedenevitarse (12, 20, 21). Sin embargo, estas consi-deraciones a tener en cuenta, no son nicas paraeste tipo de prtesis de zirconia y ocurren tambincraquelados en la cermicade las prtesis fijas quepresentan estructuras metlicas (11). En otro estu-dio clnico restrospectivo de 39 meses con prtesisfijas de zirconia, tanto anteriores como posteriores,no hubo ninguna fractura de la estructura, comorelata Edelhoff (6). La etapa de diseo de los conec-

tores es crucial en lo que hace a la resistencia a lafractura y la longevidad de las prtesis fijas de zirco-nia y se relaciona con el tipo de software utilizadosumado a la capacitacin que presente el tcnico delaboratorio (3,10). Es importante tener en cuen-ta las condiciones anteriormente mencionadas, yaque prtesis fijas de zirconia con retenedores intra-coronarios han reportado una tasa de fracasos muyelevada (8).En referencia a la adaptacin marginal de la zir-conia, algunos estudios cientficos han comparadola misma, tomando en cuenta distintos sistemasCAD CAM disponibles en el mercado mundial,encontrando diferencias. As mismo, autores comoKohorst y col. demostraron que sta depende devarios otros factores, entre ellos, el procedimientode fabricacin del bloque de zirconia utilizado (8).Adems, hay resultados contradictorios con respec-to al logro de una buena adaptacin marginal alcomparar el uso de zirconia presintetizada (la cuales ms frecuentemente utilizada) y sinterizada.Esto en parte podra deberse a las diferencias queexisten entre los sistemas CAD CAM utilizados(19). De todas maneras, parece ser claro que lascondiciones de produccin de los bloques de zir-conia, las cuales son mantenidas en reserva porlas diferentes marcas, son de fundamental im-portancia, ya que inuyen directamente en laspropiedades finales de la rehabilitacin.Autores como Zarone y col. relatan que la adap-tacin marginal referente a las prtesis fijas de

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zirconia depende de varios factores como ser:diferencias entre los sistemas CAD CAM, carac-tersticas individuales de la prtesis (largo, confi-guracin) y efecto del agregado de la cermica derecubrimiento (26).

No se encuentran diferencias significativas enajuste marginal entre prtesis fijas de 3,4 y 5 uni-dades en lnea, aunque el incremento en la exten-sin y la utilizacin de estructuras en arco cruzadotienen una tendencia a incrementar el desajustemarginal (27).

Al comparar varios materiales y sistemas, autorescomo Gonzalo y col. han encontrado los siguien-tes valores de ajuste marginal en micrmetros:Lava Zirconia: 66-71, Inceram: 40-80 y PoceraZirconia: 9-12. De este estudio tambin se des-

prende que la tcnica CAD CAM es ms precisaque el encerado convencional para prtesis fijametal-cermica, encontrndose mayor desajustemarginal en esta ltima, aunque sus valores seubiquen dentro de lo clnicamente aceptable (10).La zirconia ha sido testeada en pacientes con hi-persensibilidad a los metales y sus aleaciones, dan-do como resultado que es una alternativa viable ysegura en esos casos, ya que no genera reaccionesde hipersensibilidad (22).

As mismo, la adhesin bacteriana a la misma esmenor, si la comparamos con el titanio, lo cual hasido demostrado en varios estudios, tanto in vitrocomo in vivo, de ah que la biocompatibilidad seauna de sus mayores ventajas (23-25).

Autores como Oliva J, Oliva X, Oliva JD, resaltanla ventaja esttica de este material frente a los meta-les, al describir una rehabilitacin que involucra losdos incisivos centrales con dos coronas de zirconia,evitando la translucidez griscea de los metales (2).

ConclusionesLa tasa de xito de las prtesis fijas con estructurade zirconia, demostrada por estudios de segui-miento clnico de mediano plazo, es muy elevada.La esttica que alcanzan, evitando la translucidezgriscea de los metales y la biocompatibilidad quepresentan por ser biocermicas, son sus mayoresvirtudes. Adems, el ajuste marginal que logran atravs de la tecnologa CAD CAM, las posiciona

en ventaja frente a las prtesis fijas metal cermi-cas convencionales. Aunque se precisan estudiosde seguimiento a largo plazo, sus aplicaciones cl-nicas parecen ser muy alentadoras.

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Dra. Alejandra Vilarrub: [email protected]

Agradecimientos:A la empresa 3M ESPE (Uru-guay) para Lava Zirconia (USA).

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