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Puesta al da orientada a la prctica | 15 SEP 14
Tirotoxicosis: diagnstico y tratamientoLa tirotoxicosis es una afeccin comn debida al exceso de hormonas tiroideas circulantes que tiene muchas formas de
presentacin, por lo que las profesionales consultados son de diversa especialidad.Autor: Bijay Vaidya, Simon H S Pearce Fuente: BMJ 2014;349:g5128 Diagnosis and management of thyrotoxicosis
Desarrollo
La tirotoxicosis es una afeccin comn asociada al exceso de hormonas tiroideas circulantes, que puede presentarse de mil maneras y por lo tanto
es un cuadro que se puede presentar a profesionales de todas las disciplinas mdicas. En Europa afecta anualmente a alrededor de 1/2.000
personas.
Aunque la tirotoxicosis se presenta tpicamente con prdida de peso, intolerancia al calor y palpitaciones, hay una gran diversidad de caractersticas
adicionales, todas las cuales se manifiestan en forma ms variada con la edad avanzada y en las personas cuya enfermedad es ms leve. Es
importante determinar la causa de la tirotoxicosis, ya que esto determina el tratamiento. Algunos expertos distinguen entre el hipertiroidismo y la
tirotoxicosis, dejando este ltimo trmino para describir las condiciones asociadas al exceso de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas por la
glndula tiroides.
Cules son las causas de la tirotoxicosis y quines la padecen?
La causa ms comn es la enfermedad de Graves, la que est presente en casi el 75% de los casos. Es tpica en las mujeres de 30 a 50 aos, pero
puede ocurrir a cualquier edad, en ambos sexos. Las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad de Graves son las que tienen
antecedentes de otros trastornos autoinmunes, antecedentes familiares de una enfermedad tiroidea o de otros trastornos autoinmunes o, los
fumadores.
Varios estudios de casos y controles, pero no todos, han mostrado que los informes sobre eventos adversos de la enfermedad aumentaron en el ao
previo al diagnstico de la enfermedad de Graves, lo que indica que el estrs puede actuar como un disparador de la enfermedad. Por otra parte, los
estudios de observacin han mostrado un aumento de la incidencia de un diagnstico nuevo o de una recada de la enfermedad de Graves en el
perodo posparto, lo que sugiere que el parto es un factor de riesgo adicional.
Por ltimo, las personas que se estn recuperando de la inmunosupresin derivada de un tratamiento antirretroviral activo para el VIH estn en alto
riesgo de desarrollar la enfermedad de Graves. La tirotoxicosis debida al bocio nodular txico es ms frecuente en los >60 aos mientras que los que
viven en zonas con carencia de yodo tienen un riesgo particularmente elevado.
Cul es la fisiopatologa de la tirotoxicosis?
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinune mediado por anticuerpos que estimulan los receptores de la hormona estimulante del tiroides
(TSH), provocando la secrecin excesiva de hormonas tiroideas y la hiperplasia de las clulas de los folculos tiroideos, dando como resultado el
hipertiroidismo y el bocio difuso. Tanto los factores genticos como los ambientales (por ej., cigarrillo, estrs y yodo de la dieta) representan un papel
importante en la patognesis de la enfermedad de Graves.
El hipertiroidismo en un ndulo txico solitario y en el bocio multinodular txico resulta de la hipersecrecin de hormonas tiroideas por uno o ms
ndulos. Histolgicamente, esos ndulos son adenomas foliculares benignos. La tiroiditis (subaguda, silente o posparto) provoca la liberacin de
hormonas tiroideas preformadas hacia la circulacin, como resultado de la destruccin inflamatoria de los folculos tiroideos, causando una
tirotoxicosis transitoria.
El hipertiroidismo gestacional ocurre en el primer trimestre del embarazo debido a la hipersecrecin de la hormona tiroidea, en respuesta a lagonadotrofina corinica placentaria humana, la cual es estructuralmente similar a la TSH.
El hipertiroidismo gestacional es particularmente comn en las mujeres con hipermesis gravdica, la cual se asocia a niveles elevados de
gonadotrofina corinica humana. Varios frmacos, entre ellos la amiodarona, el yodo, el litio, el interfern , la terapia retroviral activa, los
inhibidores de la tirosina cinasa y la levotiroxina pueden causar tirotoxicosis de diferentes maneras.
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Cules son las manifestaciones clnicas y las condiciones asociadas?
Los sntomas comunes de la tirotoxicosis son: prdida de peso, intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, ansiedad y astenia. Otros pacientes
tienden a tener menos sntomas. Un estudio de observacin de 3.000 pacientes consecutivos con tirotoxicosis hall que ms de la mitad de los
pacientes 61 aos tena menos de 3 sntomas de tirotoxicosis clsicos. Es comn la asociacin de tirotoxicosis con fibrilacin auricular,
particularmente en los mayores de edad. Un estudio epidemiolgico reciente de 500.000 adultos mostr una incidencia cumulativa del 13% de
fibrilacin auricular a lo largo de 8 aos en las personas >65 aos con tirotoxicosis.
A veces, la tirotoxicosis se asocia con parlisis muscular aguda e hipopotasemiagrave, denominada parlisis peridica tirotxica. Se observa ms
comnmente en hombres asiticos con tirotoxicosis y suele desencadenarse por una actividad fsica intensa, elevada carga de carbohidratos, alcohol
o infeccin.
Raramente, los pacientes con tirotoxicosis sufren la tormenta tiroidea, una condicin que pone en peligro la vida y se presenta con taquicardia,fiebre, agitacin, alteracin mental, insuficiencia cardaca y trastornos de la funcin heptica. Entre los factores precipitantes se halla la falta de
cumplimiento del tratamiento, las cirugas, el parto y los traumatismos.
Cmo se determina la causa de la tirotoxicosis?
El diagnostico de hipertiroidismo primario se basa en el aumento del nivel de tiroxina srica con un nivel de TSH
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Cules son las opciones teraputicas?
Enfermedad de Graves
Las opciones teraputicas para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves son los frmacos tionamida, el I131 o la tiroidectoma y los
bloqueantes (por ej., 80 mg de propranolol de liberacin modificada, 1 o 2 veces/da). Estos ltimos son tiles para el control de los sntomas en todos
los pacientes con tirotoxicosis, pero estn contraindicados en aquellos con tirotoxicosis y fibrilacin auricular. Un ensayo aleatorizado controlado de
frmacos antitiroideos, tiroidectoma o I131 en la enfermedad de Graves no mostr diferencias significativas en la satisfaccin de los pacientes
respecto de las 3 opciones teraputicas. Cada modalidad tiene sus propias ventajas y desventajas, y habitualmente, un factor decisivo en la eleccin
del tratamiento es la preferencia del paciente es.
Frmacos tionamida
Para el tratamiento de la tirotoxicosis, durante ms de 60 aos se han utilizado las tionamidas como el propiltiouracilo, el carbimidazol y su metabolito
activo, el metinazol.
Un metaanlisis de estudios aleatorizados controlados mostr la remisin prolongada del ihipertiroidismo de la enfermedad de Graves en casi el 50%
de los pacientes tratados a largo plazo con tionamidas. El carbimidazol o el metimazol son los preferidos para comenzar el tratamiento, ya que tienen
un riesgo bajo de provocar lesiones hepticas graves (alrededor de 1/10.000 adultos) segn pudo observarse recientemente durante el uso del
propiltiouracilo. Por otra parte, el carbimidazol o el metimazol pueden tomarse 1 vez/da y no cada 8 o 12 horas como sucede con el propiltiouracilo,
mientras que su vida media ms prolongada permite un control rpido.
Las tionamidas reducen los niveles de hormonas tiroideas circulantes actuando como un sustrato preferencial para la yodacin por la peroxidasa
tiroidea, la enzima fundamental en la sntesis de la hormona tiroidea. La mayora de los pacientes con hipertiroidismo de la enfermedad de Graves
retorna al eutiroidismo luego de 4-8 semanas de tratamiento con metimazol (15-30 mg /da) o carbimazol (20-40 mg/da).
Los pacientes con hipertiroidismo grave (tiroxina libre >70 pmol/L), bocio grande o exposicin reciente al yodo (incluyendo los medios de contraste
utilizados para la tomografa computarizada) pueden requerir un tratamiento ms prolongado o con dosis de tionamidas ms elevadas.
Luego de alcanzar el eutiroidismo se pueden aplicar dos regmenes. Uno, es el denominado reemplazo bloqueante, en el que la dosis de tionamida
se toma en forma constante (por ej., 40 mg/da de carbimazol) lo que bloquea toda la produccin de hormona tiroidea, seguido por la administracin
de levotiroxina (100 g/da para las mujeres, 125 g/da para los hombres).
En el segundo rgimen, denominado titulado, la dosis de tionamida se va disminuyendo progresivamente a intervalos regulares, con el fin de permitir
la sntesis endgena de hormona tiroidea, para luego continuar en forma regulada. Con ambos regmenes se consigue una remisin de casi el 50%,
siempre que el tratamiento sea continuado y dure entre 6 y 18 meses; luego de este perodo, el tratamiento se suspende. La mayor desventaja de
cada rgimen teraputico es la duda acerca de si se producir o no una recada luego de la suspensin del tratamiento y sobre la calidad e intensidad
de sus efectos adversos potenciales.
En casi el 5% de los pacientes que recibe antitiroideos aparece una erupcin pruriginosa que suele ser transitoria. Un efecto ms raro pero
ocasionalmente letal de las tionamidas es la agranulocitosis, la cual aparece en 1 cada 300 personas. Comnmente se presenta con dolor de
garganta, lceras y fiebre elevada. Los pacientes que inician tratamiento antitiroideo deben recibir informacin clara, verbal y escrita, sobre sus
efectos adversos, y la indicacin de suspender el frmaco ante la aparicin de esos signos de alarma y hasta obtener los resultados de un
hemograma. La agranulocitosis ocurre con ms frecuencia en los primeros 3 meses del tratamiento (media, 30 das) y es rara luego de los 6 meses.
Un factor de riesgo importante es la dosis utilizada.
Cualquiera sea el rgimen utilizado, el tratamiento ms all de los 18 meses no mejora las tasas de remisin, por lo que se aconseja que no dure
ms que esos 18 meses. Una vez finalizado el tratamiento, a las 4-6 semanas se harn pruebas de la funcin tiroidea, para detectar una recada
temprana. El paciente ideal para tratar con medicamentos antitiroideos en la enfermedad de Graves son los que tienen una elevada posibilidad de
remisin despus del tratamiento. As, una mujer >40 aos con una glndula tiroides pequea, sin manifestaciones extratiroideas, hipertiroxinemia
leve o tirotoxicosis por T3 en la presentacin y un ttulo bajo de anticuerpos anti receptores de TSH tiene ms probabilidades de tener buenos
resultados con el tratamiento farmacolgico. Cuando despus de una recada no es factible hacer un tratamiento definitivo con I131 o ciruga, es
aceptable indicar dosis pequeas de tionamida a largo plazo.
Yodo radioactivo
El I131 est absolutamente contraindicado durante el embarazo y la lactancia
El I131 es un emisor de radiaciones y gamma, las cuales son rpidamente concentradas por la glndula tiroides luego de la ingestin oral. La
radiacin tiene un radio de 2 mm de actividad e induce un dao al ADN que provoca la muerte de las clulas tiroideas. Entre las 6 semanas y los 6
meses de tratamiento radiante, la mayora de los pacientes con enfermedad de Graves llega secuencialmente al eutiroidismo y al hipotiroidismo.
Se recomienda utilizar una dosis fija pragmtica que resulta en eutiroidismo o hipotiroidismo en el 70-90% de los pacientes, ya que por medio de la
dosimetra se intenta estimar la dosis individual ptima de I131 que no mejora el resultado. La gua actual del Reino Unido recomienda el uso
sistemtico de 370 a 550 MBq para la enfermedad de Graves. Sin embargo, los pacientes con un bocio de tamao grande pueden requerir dosis
mayores o repetidas de I131para alcanzar el eutiroidismo.
Aunque comnmente, el I131 se utiliza en la recurrencia de la enfermedad de Graves o por la existencia de efectos secundarios de los frmacos
antitiroideos, tambin se debe a derivar al paciente a la consulta endocrinolgica, para el tratamiento de aquellos con enfermedad de Graves Graves
(particularmente los pacientes jvenes
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requerir tratamiento con levotiroxina durante toda la vida posterior. Un anlisis reciente hall que el uso precoz del I131 es la estrategia teraputica a
largo plazo ms barata para la enfermedad de Graves.
Un mes despus del tratamiento de la enfermedad de Graves con I131 hay una exacerbacin del riesgo (bajo) de tirotoxicosis (aunque tambin puede
haber riesgo de precipitacin de una tormenta tiroidea) debido a la liberacin de hormona preformada. Para reducir este riesgo se recomienda que los
pacientes con bocios grandes, tirotoxicosis graves, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca o arritmia deben ser tratados previamente con una
tionamida hasta que alcancen el eutiroidismo.
Un metaanlisis mostr que para obtener un resultado ptimo del tratamiento con I131 tanto el metimazol como el carbimazol deben ser suspendidos
al menos 1 semana antes del tratamiento radioactivo. Sin embargo, es ampliamente aceptado que el propiltiouracilo debe ser suspendido al menos 2
semanas antes y que los frmacos antitiroideos pueden ser restablecidos 2 semanas despus del tratamiento con I131, si el control de la
tirotoxicosis contina siendo importante. Los pacientes deben ser monitoreados regularmente mediante pruebas de la funcin tiroidea para la
deteccin temprana del hipotiroidismo inducido por el I131.
El I131 est absolutamentecontraindicadodurante el embarazo y la lactancia, y se debe aconsejar a las pacientes que eviten un nuevo embarazo
antes de pasados los 6 meses del tratamiento. En el Reino Unido, a los pacientes que reciben dosis estndar de I131 tambin se les aconseja tener
varias precauciones para minimizar los efectos adversos de la radiacin ionizante en otras personas. Por ejemplo, debe evitarse el contacto cercano
y prolongado con nios y embarazadas, por lo menos durante las 3 semanas posteriores a la dosis de 400 MBq.
Varios estudios han investigado el riesgo de cncer despus del uso teraputico de I131 y concluyeron que los cnceres en todos los sitios no
difieren en frecuencia en los pacientes tratados con I131 comparados con la poblacin de referencia.
El I131 est relativamente contraindicado en los pacientes con oftalmopata inflamatoria activa de Graves, ya que la liberacin de antgeno tiroideo y el
subsecuente hipotiroidismo pueden asociarse con el deterioro de la enfermedad ocular. Sin embargo, el riesgo de deterioro de la oftalmopata es
pequeo en los pacientes con oftalmopata inactiva, siempre y cuando el reemplazo de la tiroxina se haga prontamente. El riesgo de oftalmopata esmucho mayor en los fumadores, pero puede ser contrarrestado por un curso corto de prednisolona.
Ciruga tiroidea
La tiroidectoma total (o casi total) es un tratamiento altamente efectivo y predecible para la enfermedad de Graves. Los pacientes con enfermedad de
Graves que han sufrido una recada luego del tratamiento mdico adecuado, o aquellos con olfatmopata de Graves activa o con un bocio antiesttico
son buenos candidatos para la ciruga. Las complicaciones a largo plazo de la tiroidectoma son la hipocalcemia como resultado de un
hipoparatiroidismo que suele ser transitorio y, la paresia de las cuerdas vocales debido al compromiso quirrgico del nervio recurrente. Los pacientes
necesitan alcanzar el eutiroiodismo antes de la ciruga, y cuando no se pueden administrar tionamidas se debe recurrir a la carga de yodo con yoduro
de potasio, Lugol o los medios de contraste oral para la colecistografa (cido iopanoico, 1 gr/da). En casi todos los casos, su administracin durante
5-10 das es suficiente para alcanzar el eutirooidismo.
Bocio multinodular txico y ndulo txico solitario
En el bocio multinodular txico y el ndulo txico solitario, los frmacos antitiroideos no llevan a una remisin de la tirotoxicosis prolongada. Por lo
tanto, para estos casos, el tratamiento de eleccin es el I131. Cuando no es posible hacer el tratamiento con I131, una alternativa es administrar
pequeas dosis de carbimazol (o de metimazol) a largo plazo o, la ciruga tiroidea.
Tiroiditis
La tirotoxicosis asociada a la tiroiditis es transitoria, y frecuentemente pasa por una fase de hipotiroidismo para luego resolverse en forma
espontnea. Los frmacos antitiroideos son ineficaces y deben evitarse. El tratamiento suele estar limitado al control de los sntomas con el uso de
los bloqueantes. Para controlar el dolor que pude haber en la tiroiditis subaguda son tiles los antiinflamatorios no esteroides y a veces, los
glucocorrticosteroides sistmicos.
La tirotoxicosis inducida por la amiodarona puede ser el resultado de la autoinmunidad (tipo 1) o de la tiroiditis destructiva con liberacin de hormonas
tiroideas preformadas (tipo 2). Se recomienda establecer una estrecha colaboracin con el cardilogo, para un mejor manejo de esos pacientes. Laforma ms comn en tiroiditis inducida por amiodarona en el Reino Unido es la de tipo 2. Un ensayo leatorizado controlado reciente hall que el
tratamiento ms efectivo fue la prednisolona. La tirotoxicosis inducida por amiodarona de tipo 1 se trata con frmacos antitiroideos.
El tratamiento de la tirotoxicosis asociada a otros frmacos como el litio, el interfern , la terapia anti retroviral altamente activa y los inhibidores de la
tirosina cinasa depende de si el mecanismos subyacente es la autoinmunidad o la tiroiditis destructiva. Con frecuencia, estas condiciones son
autolimitadas y una investigacin oportuna ahorra tratamientos innecesarios. Se recomienda hacer interconsultas con los especialistas.
Situaciones especiales.
Embarazo y lactancia
La enfermedad de Graves es la causa ms comn de hipertiroidismo en el embarazo; sin embargo, es necesario distinguir del hipertiroidismo
gestacional mediado por la gonadotrofina corinica humana. Este ltimo se caracteriza la ausencia de oftalmopata o de bocio grande, ausencia deanticuerpos contra los receptores de TSH y la resolucin espontnea del hipertiroidismo a las 20 semanas de gestacin.
El tratamiento fundamental del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves es el de frmacos antitiroideos, siendo necesario el rgimen de las dosis
tituladas ya que el reemplazo bloqueante se asocial con riesgo de hipotiroidismo fetal y bocio. Hay evidencias de que todos los frmacos antitiroideos
entraan un riesgo pequeo de embriopata.
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Un estudio de cohorte en todo el territorio nacional de Dinamarca mostr defectos de nacimiento en el 9,1% de los recin nacidos de madres tratadas
con carbimazol o metimazol, comparado con el 8,0% tratado con propiltiouracilo y 5,4% en mujeres tratadas con un diagnstico previo de
hipertiroidismo. El espectro de anormalidades congnitas es diferente: aplasia cutis, atresia de las coanas, fstula traqueoesofgica y onfalocele con
el carbimazol o el metimazol. Pero estos efectos son potencialmente menos graves que las malformaciones faciales, del cuello, el tracto urinario y
cardacas provocadas por el propiltiouracilo. Este riesgo de defectos congnitos de los frmacos antitiroideos tambin tiene que contrabalancearse
con por el riesgo mucho ms raro de hepatotoxicidad materna grave.
Durante el primer trimestre del embarazo, las guas actuales recomiendan optar por el propiltiouracilo. Dada la incertidumbre acerca de los defectos
congnitos es necesario debatir ampliamente con las futuras madres. Si las mujeres en edad frtil presentan hipertiroidismo de la enfermedad de
Graves y expresan el deseo de embarazarse se deben analizar con ellas las ventajas de un tratamiento definitivo precoz con I131 o ciruga.
Lalactancia materna es segura con cualquiera de los 3 frmacos antitiroideos (dosis diaria mxima de 20 mg de metimazol o carbimazol o, 300 mg
de propiltiouracilo); sin embargo, debido al riesgo de toxicidad heptica asociado (bajo) con el propiltiouracilo, las guas actuales recomiendan el
metimazol o el carbimazol, sobre todo para las mujeres lactantes.
Oftalmopata tiroidea
En la oftalmopata de la enfermedad de Graves se debe evitar el I131. El mejor tratamiento pueden ser los antitiroideos en dosis bloqueantes hasta
que la oftalmmopata se torne inactiva. En el caso de intolerancia a este rgimen una buena opcin alternativa es la tiroidectoma. Los pacientes con
oftalmmopata pueden requerir un tratamiento especfico y deben ser derivados tempranamente al especialista.
Hipertiroidismo subclnico
Se considera hipertiroidismo subclnico al estado en el que hay niveles de TSH bajos o suprimidos con niveles de tiroxina libre y T3 circulantes
normales. Ocurre en el 2-3% de los pacientes >80 aos, de los cuales casi el 0,7% tiene una anormalidad ms importante de supresin de la TSH,65 aos con niveles persistentemente suprimidos de TSH (
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21 Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, Imagawa J. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4776-83.
22 Pearce SH. Spontaneous reporting of adverse reactions to carbimazole and propylthiouracil in the UK. Clin Endocrinol 2004;61:589-94.
23 Takata K, Kubota S, Fukata S, Kudo T, Nishihara E, Ito M, et al. Methimazole-induced agranulocytosis in patients with Graves disease is more frequent with an initial dose of 30 mg daily than with 15 mg
daily. Thyroid 2009;19:559-63.
24 Allahabadia A, Daykin J, Holder RL, Sheppard MC, Gough SC, Franklyn JA. Age and gender predict the outcome of treatment for Graves hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1038-42.
25 Wartofsky L. Radioiodine therapy for Graves disease: case selection and restrictions recommended to pat ients in North America. Thyroid 1997;7:213-6.
26 De Rooij A, Vandenbroucke JP, Smit JW, Stokkel MP, Dekkers OM. Clinical outcomes after estimated versus calculated activity of radioiodine for the treatment of hyperthyroidi sm: systematic review and
meta-analysis. Eur J Endocrinol 2009;161:771-7.
27 Radioiodine in the management of benign thyroid disease. 2014. www.rcplondon.ac.uk/publications/radioiodine-management-benign-thyroid-disease.
28 Vaidya B, Williams GR, Abraham P, Pearce SH. Radioiodine treatment for benign thyroid disorders: results of a nationwide survey of UK endocrinologists. Clin Endocrinol 2008;68:814-20.
29 Patel NN, Abraham P, Buscombe J, Vanderpump MP. The cost effectiveness of treatment modalities for thyrotoxicosis in a UK center. Thyroid 2006;16:593-8.
30 Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American
Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2011;17:456-520
31 Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, Bonnema SJ, Connell J, Cooper DS, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ 2007;334:514.
32 Ron E, Doody MM, Becker DV, Brill AB, Curtis RE, Goldman MB, et al. Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study Group. JAMA
1998;280:347-55.
33 Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard M, Betteridge J, Boyle P. Cancer incidence and mortali ty after radioiodine treatment for hyperthyroidi sm: a population-based cohort study. Lancet 1999;353:2111-
5.
34 Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, DellUnto E, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-8.
35 Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abraham P. Radioiodine therapy (RAI)
for Graves disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a systematic review. Clin Endocrinol 2008;69:943-50.
36 Perros P, Kendall-Taylor P, Neoh C, Frewin S, Dickinson J. A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active Graves ophthalmopathy. J Clin
Endocrinol Metab 2005;90:5321-3.
37 Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med1989;321:1349-52.
38 Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2142-4.
39 Eskes SA, Endert E, Fliers E, Geskus RB, Dullaart RP, Links TP, et al. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis type 2: a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:499-506.
40 Andersen SL, Olsen J, Wu CS, Laurberg P. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4373-81.
41 Taylor PN, Vaidya B. Side effects of anti-thyroid drugs and their impact on the choice of treatment for thyrotoxicosis in pregnancy. Eur Thyroid J 2012;1:176-85.
42 Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy
and postpartum. Thyroid 2011;21:1081-125.
43 Laurberg P, Berman DC, Andersen S, Bulow Pedersen I. Sustained control of Graves hyperthyroidism during long-term low-dose anti thyroid drug therapy of patients with severe Graves orbitopathy. Thyroid
2011;21:951-6.
44 Elbers L, Mourits M, Wiersinga W. Outcome of very long-term treatment with antithyroid drugs in Graves hyperthyroidism associated with Graves orbitopathy. Thyroid 2011;21:279-83.
45 Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, et al. Consensus statement of the European group on Graves orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves
orbitopathy. Thyroid 2008;18:333-46.
46 Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-99.
47 Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol 1991;34:77-83.
48 Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994;331:1249-52.
49 Vadiveloo T, Donnan PT, Cochrane L, Leese GP. The Thyroid Epidemiology, Audit, and Research Study (TEARS): morbidity in patients with endogenous subclinical hyperthyroidism. J Clin Endocrinol
Metab 2011;96:1344-51.
50 Mitchell AL, Pearce SH. How should we treat patients with low serum thyrotropin concentrations? Clin Endocrinol 2010;72:292-6.
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