Sesión del 1 de mayo de 1962 (*)

VACUNA ANTISARAMPIONOSA

Dr. M. CARBONELL-JUANICO

Director-médico del Instituto de Puericulturade la Casa Provincial de Maternidad

Barcelona

En octubre de 1961 presentamos una nota previa de nuestra expe-riencia con vacuna antisarampionosa a la I Reunión anual de Pedia-tras Españoles. En noviembre de 1961 presentamos la misma comuni-cación in extenso a la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA. Esta primeraexperiencia fue efectuada en el Instituto Provincial de Puericultura de laCasa Provincial de Maternidad en mayo de 1961, con vacuna Cox Lederley en cien niños. Fue llevada a cabo en colaboración con los Dres. Foz,ARCALÍS, LLORENS, FARRÉ y CARDELUS y está, publicada en «Progresos dePediatría» en su número de marzo de 1962. En octubre de 1961 iniciamosotra experiencia con vacuna antisarampionosa, esta vez Philips Roxaney en 187 niños también de nuestro Servicio. En ésta colaboramos losmismos que llevamos a cabo la primera, más los Dres. RUBIO y CARBONELLJr., v estará pronto lista para publicación. Está especialmente basada ennuestra experiencia, y queremos dar ahora una idea del valor actual deesta vacuna.

Las vacunas más utilizadas en la actualidad tienen su origen enlos trabajos de ENDEBS y PEEBLES en 1954, en que lograron aislar y hacerproliferar el virus sarampionoso en células de riñón de mono. Esto posi-bilitó inmediatamente la obtención de una vacuna. En la actualidad sontres los grupos de investigadores que se ocupan del asunto. Los japonesesdirigidos por ARAKAWA e, independientemente, TANIGUCHI, que siguiendolas ideas del primero utiliza un virus adaptado al cerebro del ratón. Losequipos americanos que siguen con diversas variantes las técnicas deENDERS, y finalmente los rusos que, bajo la dirección de SNORODINSTEV,emplean técnicas similares a las de los americanos.

(*) Sesión extraordinaria celebrada en el local de espectáculos de Acción Católicaen Sant Feliu de Guíxols.

VACUNA ANTISARAMPIONOSA 213

Nuestro ensayo personal ha sido efectuado con vacunas americanas;es decir vacunas similares a la de ENDERS con virus modificados por pasessucesivos a través de diversos medios celulares.

En la Cox Lederle se sometió el virus a 24 pases en cultivo de célu-las renales humanas, 28 en cultivos de células amnióticas y en este mo-mento se consiguió la adaptación del virus al embrión de pollo en quese efectuaron 6 pases, seguidos de 13 más en cultivo de tejido de embriónde pollo.

La vacuna Philips Roxane, también procede de la cepa Edmonstonde ENDERS y difiere de la anterior en que los ulteriores pases han sidoen células de riñón de perro y en número de 15, en vez de serlo entejido de embrión de pollo.

Hay otra vacuna en ensayo en América de la Parke Davis, muy si-milar a la de Lederle porque también los ulteriores pases son en tejidode embrión de pollo que hasta ahora no hemos tenido ocasión de utilizar.

Se ve, pues, que la técnica de atenuación de las cepas varía algode unos investigadores a otros, pero se trata de detalles en los que nopodemos ocuparnos.

Las vacunas, tanto la Cox Lederle como la Philips Roxane, nos hanllegado liofilizadas en viales, a los que hay que añadir agua bidestilada es-téril y, una vez redisuelta, h.ay que utilizarla inmediatamente pues semuy inestable.

Esta vacuna, a pesar de que los ensayos palicados en el mundosobrepasan millares de niños, ha sido administrada por diversas vías,nasal, conjuntiva', oral, aerosol, pero o bien ha fracasado o los resultadoshan sido irregulares e inseguros, no comparables con los obtenidos porvía subcutánea. Nuestros casos, tanto de la primera como de la segundaserie, lo han sido por vía subcutánea. La dosis ha sido para la Cox Le-derle de 0,25 cc. y de 1 cc. con la Philips Roxane.

La vacunación se ha practicado en un momento francamente favora-ble para su estudio epidemiológico, por tener en el Instituto de Pueri-cultura una epidemia de sarampión y la disposición en múltiples pabe-llones aislados permitir un excelente control de la misma.

Nuestros niños han sido estudiados bajo dos aspectos : a) Examenclínico diario con estudio cuidadoso de la temperatura y de las manifes-taciones cutáneas mucosas atribuibles a la vacuna. b) Investigación.de los anticuerpos neutralizantes antisarampionosos, antes de la adminis-tración de la vacuna y a los 30 días de la misma.

Las investigaciones correspondientes al lote vacunado con vacunaLederle, fueron hechas en los Laboratorios -Lederle de Pearl River N. Y.,bajo la dirección del Dr. Cox. Las correspondientes a los niños vacuna-dos con Philips por el Dr. HERTZBERGER de Laboratorios de Philips Du-phar de Weesp (Países Bajos).

214 M. CARB ONELL-JUANIC O

VACUNA COX LEDERLENIÑOS VACUNADOS . . 100 - Excl. por immunidad anterior 5; quedan - 95

Edad 1 a 4 &los Reacción local - NulaTos discreta . 22 0/0

Próciromos j Conjuntivitis.. 13'6 °/„Rinitis . 4'2 °/„

FI EBREPRESENTE EN UN 94,7%

APAR1CION DURAC1ONAntes 6° día III 6,6% 1 días III

...4,4%Al 6 0 INII 11,1% 2 - al 4,4 %,7 0 - Mal 18,87. 3 - • 15,5%

8° " 11111~11.11111111.1. 42,2% 4 - Milla 24,4 °/09° - 11•1111 21,1% 5 - MIMO 20,- %

6 - 1•11111111 15,5%PROMEDIO Z6

7 •I' Ial Z 7 %Superior a 7 - 11811 77 %

PROM6D10 46

MA XIMA

Enfre 37,5'y 38° Inclusive 1311 6,6 %38° y38,5° 1 2,2 %38,5°y39° 26,6 %39 0 y 39,5° 111111111111111 23,3 °/..39,5 0y 400 o. 1111111111111111. 30,- 0/,60°y 40,5° 7, 7 %40,5 0y 41 0• 9,3

MAXIMA OBSERVADA 40,87°

EXANTEMAEN 82%DE LOS CASOS

A PA RIC ION DURACION

9° día • 3,8 % 1 días 24,3°4Mana10° 21,8 % 2 25,6 Vc•

11° •. 20,5 % 3 21,8 %MIMO12° ,• 28,2 % 4 15,3 %BRIIMMI13• 23,- % 5 0. 6 ,4 %14° 111 2,5 % 6" 5 . %

• 1, 3 %

PROMEDIO II,4 DIA

INTENSIDAD

+ -4- -I- •11. Z6 en.

4- 11111113111111 21,8 %+ -1- 11•1•111111•1 32,- %

111111111111•1111111111 38,4%

KOPL IK

PROMEDIO 27 DIAS

EXTENSIONCara 11,5%Tronco MINO 14,1%Cara y tronco NIMBE 26,9%Cara,tronco yextrem. 111•11111111110 39.7%Cara y ex tremrdades ION 5,1 %Tronco y extremidades III 3,8 %

ENAN TEMA

Presente en un 45 0/,, Presente en un 50%

215VACUNA ANTISARAMPIONOSA

VACUNA COX L EDERLE

ComplicacionesComplicaciones brcncopulmonares 0Complicaciones encefalíticas 0Otitis . 1Síntomas dispéptico ligeros (anorexia, vómitos

heces blandas, etc . ) 10Epitaxis ligeras 2Gingivitis ligeras. . . 2Delirio fabril 1

Protección serologica

Título siioN.° de niños

245

244

1

2,1247,872,12

46,811,06

1/321/1281/2561/5121/1024

Ocasión de contagio uterior

(de 1 mes a 1 año depués de la vacunación) 100 °/„Enfermaron de sarampión . Protección vacunal . . . 10Ó90

VACUNA PHILIPS-ROXA NE

LOTE 11 cc. subcutáneo (sin gamma-globulina)

NIÑOS VACUNADOS: 41

EDAD : De 2 a 8 años

Tos 121 %.Emana Enantema =m1 293%

ConjuntivitIs 439% Köplik 17'— %

Rup tis 17.— %

FIEBRE 658%

APARICION DURACION

día mi 148% 1 cha 222%

7° día 2 si/as 333 %Cana 222

8 0 día CM 11'1 % 3 días 7'4 %

9 0 día 185% 4 días 148%

10 0 día CM. 148 0/ 5 dias 111%

11 0 día MI 111% 6 111%

13 0 día C 3'7% Promedio 29 die

14 0 dia • 3'7%

Promedio: 8'7" día

PROMEDIO MAXIMAS TEMPERATURAS 384. 0

MAXIMA OBSERVADA 39'6. 0

10° ella

11° dia

12° día

13° día

14° dia

15° día

17° día

Promedio: 11e° día

1 día

3 días

4 días

5 días

7 días

Promed o: 3e ara

25%

40 %

%

10%

10%

5%

5%

40 %

30%

20 %

5%

216 M. CARBONELL-JUANICO

VACUNA PHILIPS•ROXANE

LOTE 11 cc. subcutáneo

(sin gamma-globulina)

EXANTEMA 487%PARICION OURAC1ON

EXTENSION

er 25%pini

cTE 40%

TE 25%

T 10 %

INTENSIDAD30 %

++ 55 %

15%

++++ 0%

CONTAGIO SARAMPION ULTERIOROcasión de contagio . 75,6°/,,

Padecieron sarampión 2 casos 16'efol: a los 21 y a los 29 díaspost. vacunación con una intensidadNinguno de ellos habia dado reacción a la vacunación

VACUNA PHILIPS-ROXANE1 cc. subcutáneo

NIÑOS VACUNADOS: 50

EDAD: De 2 a 6 ar-ios

Tos 2%

Conjuntivitis 5

Rinitis 4 •

LOTE 2(Gamma-globulina 6.. día; mgl Kilo)

Enantema III 2%Kbplik 244

FIESRE 440-- %

A PARICION OURACION

11° día 20'/, 1 dia 18%

12' dia 2% 2 (Das 10%

13° día 4 % 3 días 0,.%

14° día 18% Más de 3 dias 15%

Promedio: / 2'5° dia Promedio: 24 días

PROMEDIO MAXWAS TEMPERATURAS 38,2

MAXIMA OBSERVADA 39,6

Hasta 5° día

Hasta 9.' día

Hasta 11 ° día

Hasta 14° día

Promedio 6'7° dia

FIEBRE 29'1%

50'—%214%14'3 %74,3%

5 días4 citas3 citas2 ellas1 díaPromedio: 2 Mas

APARICION DURACION7 •1

71 .%

14,3%

284%428 %

VACUNA ANTISARAMPIONOSA

217

VACUNA PHILIPS- ROX ANE1 cc. subcutáneo

APARICION10° día

71° dia12° día

Promedio; 108° día

EXTENSION

LOTE 2(Gamma-globulina 6.° dia 40 mg I Kilo)

EXANTEMA 20'-%DURACION

40 % 2 dias 0/r,

40°/U 3 Mas 40°/

20 % 4 dias 10%Promedw: 26 días

INTENSIDAD

ee.

C T40% ++40% 90%

C T E 10%

10 Z

CONTAGIO SARAMPION ULTERIOROcasión de contagio : 100 °/,Padecieron Sarampión : 10 casos = 20 0/0

En ellos el cuadro vacunal clínicoVacunanción muda 30%

Sdlo febricula 60 %Exantema 10 %

EL CONTAGIO SE PRODUJO2 meses de vacunación 7 casos 70°/03 » » 1 caso 10'/,.,4 >> » 2 casos 200I

'VACUNA PHILIPS-ROXANE1 cc. subcutáneo

NIÑOS VACUNADOS ; 48EDAD : de 9 meses a 2 afías

Enantema • 4'1%,

LOTE 3(Gamma-globulina a loe 3 días 40 mgIKg)

TosConjuntivitts}

• ORinitis

Köplik

PROMEDIO MAXIMAS TEMPERATURAS 38'2.°' MAXIMA OBSERVADA 39'5.°

218

M. CARBONFTT.-juANICO

VACUNA PHILIPS-ROXANE

LOTE 31 cc. subcutáneo

(Gamma-globulina a 1°61;3 6 ía:40 mg 1.1(g)

EXANTEMA 82% s

- APARICIO« DORACION

Einge10° día 25% 1 cha

11° diä 25%

=unismams 25%2.dlas 75 %

15° dla 50 x Promedio V7 dios

Promedio: 12 5' dia.

EXTENSION INTEASIOAO

T 75%

CT 252

CONTAGIO SARAMPION ULTERIOR

Ocasión de contagio 79°/o

Padecieron sarampión 10 casos (26,3%)

; Antes de 1 mes post - vacunación: 1 casoDe 1 a 2 meses » : 5 »

) » 2 a 3 » :3 »» 3 a 4 » 1 »

+ -1- 4 casosIntensidad -I-- -E- + 5 »

++++ 1 »

VACUNA P1IILIPS-ROXANE

LOTE 41 cc subcutánea (Gamma-globulina el mismo día 40 mg/Kilo)

Niiios vacunados: 48 Edad: De 1 a 2 afios

Tos Exantema

Conjuntivitis 4'/ Enanismo NEGATIVO

Rinitis 0 % Köplik

FIEBRE 3125%

A PARICION DURACION

1.° y 2.° d'as 40'— %

3.° día 133%

1 As 20'— %666%

4.° dia 133 %

2 dlas

4 dias 133%

'.,.

5 ° dio 6'—% Promedio: 2 dios

6. y 7.° dfas E 26,- %

Promedio: 3 día

MAXIMA

38'— 385

ra""1.1."73'3 %

385 39'— 13 %'3

39'— 39'5 13e

- Promedio: 385

Mäxima observada: 392

Tiempo

VACUNA ANTISARAMPI ON O SA 219

VACUNA PHILIPS-ROXANE

LOTE 41 cc. subcutánea (Gamma-globulina el mismo día 40 mg/Kilo)

CONTAGIO SARAMPION ULTERIOR

Ocasión de contagio : 100°/e

Sufrieron Sarampión : 24 casos-50 0/0

Antes de 1 mes post-vacunación =- 00/0de 1 a 2 meses -= 25 00de 2 a 3 » = 25°/ede 3 a 4 » = 50 °/0

-I- -1- -=- 5 casos ,--- 20,8°/e+++ -= 11 » -=- 45,0 °/o

+ + + + -= 8 » = 33,3°/e

Complicaciones

LOTE 1 LOTE 2 LOTE 3 LOTE 4

BRONCOPULMONARES O O o oENCEFALITICAS 0 o O oOTITIS O O O oSINTOMAS DISPEPTICOS 2 O oEPISTAXIS LiGERAS O O 0 0 oGINGIVITIS O O O oDELIRIO FEBRIL O O o o

Cuadro Resumen

°l o PROTECCION 0 / 0 PROTECCION0 1„ FIEBRE °I. EXANT. EPIDEMIOLOG. SEROLOGICA

VAC. COX-LEDERLE 94'7 82 100 100VAC. PHILIPS-ROXANE 65'8 48'7 93'6

VAC. PHILIPS-ROXANEATENUADA con gamma-glob.

Día 6 44 20 80Día 3 29'1 8'3 73'7Día O 31'25 0 50

En el primer lote de niños vacunados nuestra experiencia se limitóa precisar los siguientes aspectos : a) Importancia de la enfermedad va-cunal. b) Eficacia de la vacunación. c) Seguridad de la no transmisión dela enfermedad vacuna'. d) Estudio de la respuesta serológica específica

TIEMPO

INTENSIDAD

220 M. CARBONELL-JUANICO

a la misma. En la segunda experiencia, llevada a cabo con vacuna Phi-lips, además de estas investigaciones hemos querido precisar el valor dela gamma-globulina para atenuar la enfermedad vacunal. Para ello he-mos administrado 40 mg. de gamma-globulina por kilo de peso, admi-nistrada en lotes diversos a los seis días de la vacunación, a los tres díasde la misma y en el mismo día de la vacunación. A ello nos impulsaronlos trabajos de algunos autores americanos, especialmente los de MACBRUMB y colaboradores, y STOKES y colaboradores.

Hemos resumido los resultados de nuestras experiencias en los cua-dros que se acompañan.

Lamentamos la falta de los datos de respuesta serológica especí-fica del segundo lote vacunado con Philips Roxane. El Dr. Foz y cola-boradores no nos han podido entregar a tiempo estos resultados que ahoravamos recibiendo de Holanda.

CONCLUSIONES. — 1.a. La vacuna eficaz contra el sarampión estálograda, pero está todavía en fase experimental. Ninguna casa comer-cial ha lanzado su vacuna al mercado ni ésta es confiada más que acentros que ofrezcan garantías de experimentación suficientes para per-mitirles ver sus defectos y modificarlos convenientemente. Así cada lotede vacuna persigue ser mejor que el anterior.

2.a El problema está actualmente centrado entre una vacuna abso-lutamente eficaz pero que produce, aunque inocua, excesiva reacción fe-bril para ser su uso generalizado, como la que primeramente hemos en-sayado nosotros, o bien otra vacuna mucho más suave, como la delsegundo ensayo nuestro, de reacciones moderadas y casi desapercibi-das, con la que se obtiene un elevadísimo porcentaje (93 por ciento) deprotección, pero no la seguridad total que es de desear. En resumen,encontrar el punto justo de atenuación del virus y precisar la dosisde vacuna.

3.' El empleo de la gamma-globulina ha sido seguido, como se havisto en los anteriores cuadros, de un progresivo fallo de la vacunacióna medida que ésta se ha administrado más cerca del momento de lainyección vacunal ; es decir a medida que el virus inyectado habíatenido menos tiempo de proliferar en el organismo del niño. Posible-mente dándolo en una vacuna más virulenta o con una dosis menor degamma-globulina se hubiese logrado atenuar la reacción vacunal sininterferir su poder inmunizante.

4." Creemos que estas vacunas tardarán un tiempo en ser lanzadasal mercado, y dada la meticulosidad que exigen a las experiencias lascasas productoras, estamos persuadidos de que cuando lo hagan pondránen nuestras manos un medio seguro y eficaz para proteger a nuestros

VACUNA ANTISARAMPIONOSA 221

niños contra esta enfermedad, al parecer baladí, pero que es en realidaduna de las causas importantes de la mortalidad infantil, pese a los mo-dernos medios de tratamiento, gamma-globulina, antibióticos, etc. Losprocesos pulmonares como complicación del sarampión todavía son te-mibles; muchos de ellos son debidos a la implantación de gérmenes comoel estafilococo y el estreptococo. Otras veces se produce la neumonitispor el propio virus sarampionoso y sabemos que es de extrema gravedad.La encefalitis sarampionosa continua siendo temible por los niños quenos arrebata y por sus secuelas. En este sentido son interesantes los tra-bajos de GIBBS y colaboradores sobre electro-encefalograma de niñoscon sarampión, en que encuentra el 50 por ciento de los niños con altera-ciones evidentes, aunque transitorias, indicándonos el neurotropjsmo c' --virus. El mismo GIBBS, en cambio, en un lote de niños con reacción va-cunal sarampionosa, no encuentra en ninguno de ellos alteración en elelectro-encefalograma. Además, no debemos olvidar lo temible que es elsarampión en el curso de ciertas enfermedades (tuberculosis, reumatis-mo, etc.), a las que pueden activar. No es licito considerar al sarampióncomo una enfermedad banal. En los países atrasados la mortalidad poresta causa es enorme. Incluso en países aparentemente no tan atrasados,desde el punto de vista sanitario, corno Yugoeslavia era hace pocos ariosalta (20.000 en un ario). En Estados Unidos de América, en 1958 murieron500 niños, doble cantidad que por poliomielitis, y sufrieron encefalitis4.000, de los cuales muchos que sobrevivieron 19 fueron con secuelasgraves. En nuestro país todavía es alta la mortalidad por esta causa. Espues necesario tan pronto como se disponga de la vacuna, ahora enexperiencia, usarla o imponerla.

En realidad, en la actualidad está lograda, ya que sus condiciones deeficacia, de no transmisibilidad del virus y ausencia de complicacioneses un hecho probado. Falta perfilarla todavía, obtener cepas más ate-nuadas que logren la eficacia de protección y atenuación de la pequeñaenfermedad vacunal que podría ser obstáculo para ser bien aceptada porlos familiares.