VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

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Jaime R. Torres R. Instituto de Medicina Tropical Universidad Central de Venezuela “ENFERMEDADES CRÓNICAS Y SU RELACIÓN CON PATOLOGÍAS INMUN0PREVENIBLES: IMPACTO DE LA VACUNACIÓN”

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El Dr. Jaime Torres, expone en X CONGRESO GOBERBNAR SALUD DE COSESAM,la clinica e importancia de la vacunacion con Neumococo e Influenza a pacientes con patologias de riesgo, ademas expone cuales pacientes deberian segun la evidencia clinica ser vacunados.

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Jaime R. Torres R.Instituto de Medicina TropicalUniversidad Central de Venezuela

“ENFERMEDADES CRÓNICAS Y SU RELACIÓN

CON PATOLOGÍAS INMUN0PREVENIBLES:

IMPACTO DE LA VACUNACIÓN”

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Enfermedades de larga duración y generalmente lenta progresión. Enfermedades crónicas como cardiopatías, ACV, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes, son la causa principal de mortalidad en el mundo, representando el 63% de todas las muertes

De las 36 millones de personas que murieron de enfermedad crónica en 2008, 9 millones eran menores de 60 y 90% de estas muertes prematuras ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos.

ENFERMEDADES CRÓNICAS

http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/

OMS

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ENFERMEDADES CRONICAS CARGA DE ENFERMEDAD

OMS (2005). Preventing chronic diseases: A vital investment. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf

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INCREMENTO MUNDIAL DEL NUMERO DE ADULTOS MAYORES

Proporción de adultos mayores, global

De: World Population Prospects. The 2004 Revision. New York: United Nations, 2005.

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PROYECCIÓN DE POBLACIÓN DE ADULTOS MAYORES (LATINO AMERICA Y EL CARIBE) 2008-

2040

Age (years)

De: World Population Prospects. The 2004 Revision. NY: United Nations, 2005.

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CAMBIOS EN LA FUNCION DE LOS MONOCITOS CON EL ENVEJECIMIENTO

IMMUNOSENESCENCIA

o Disminución en expresión de CD14 (inmunidad innata)

o Menor citotoxicidado Disminución en

producción de superoxido

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CAMBIOS RELEVANTES EN CELULAS T ASOCIADOS CON ENVEJECIMIENTO

● Reducción en número de células T● Aumento en células T de memoria (CD45RO)● Disminución de células T naïves (CD40RA)● Disminución en respuestas proliferativas a mitógenos y

antígenos● Disminución en DTH (delayed-type hypersensitivity)

IMMUNOSENESCENCIA

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Una vida prolongada y una carga antigénica crónica pueden representar la principal fuerza generadora de inmunosenescencia, al reducir el número de células T naïve, resultando en su sustitución por clones expandidos de células T efectoras antigeno-específicas y de memoria, que muestran un fenotipo y diferenciación tardios

El factor más importante desarrollo de inmunosenescencia en los mamíferos es la involución tímica

El timo y el sistema inmunológico humano generalmente se cree que han evolucionado hasta 40-50 años, mientras que el promedio de vida es ahora dos veces mayor (~80 años)

IMMUNOSENESCENCIA

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La disminución relacionada con la edad en la función inmune hace que las personas de edad sean más susceptible a infecciones oportunistas, enfermedades crónicas, incidencia de cáncer y menos capaces de generar una respuesta de protección inmune a la vacunación

Las células T de memoria generadas durante la edad temprana, generalmente funcionan bien en la vejez

Mientras que la memoria inmune generada más tarde por las personas mayores, funciona mal

IMMUNOSENESCENCIA

Page 10: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Declinación en la respuesta inmune a retos antigénicos en relación con lasVacunasInfecciones

Afecta la respuesta vacunal en forma diversa

IMMUNOSENESCENCIA

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99% de las muertes anuales por EPV se observan en adultos90% de las muertes ocurren en ancianosEnf. neumocóccica e Influenza principales causas de muerte por EPV

Muertes anuales por EPV – USA 2010

Fuente: CDC, IOM

La mortalidad por EPV en adultos es 200 veces mayor que en niños

Page 12: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

World Health Organization. Global immunization data; January 2008. http://www.who.int/immunization/newsroom/Global_Immunization_Data.pdf. Accessed April 26, 2009.

Estim

ated

num

ber o

f dea

ths

(WH

O

2002

)

Preventable diseasesaPolio, diphtheria, yellow fever

a

E.N. CAUSA PREDOMINANTE DE MUERTE PREVENIBLE EN INFANTES Y ADULTOS MAYORES, GLOBALMENTE

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SINDROMES PRINCIPALES DE E.N.I.

CDC. MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-8):1-24.

Meningitis: 3.000

Neumonía: 500.000

Bacteremia: 50.000

Casos anualesEstimados

S. pneumoniae es la principal causa de NAC. Representa el agente etiológico em 30-50% de los casos de NAC en pacientes en EEUU.1,2 (WHO. September. 2009/pg 1/para 4/lines 1-2; CDC Pink Book. 2009/pg 218/col 2/para 5/lines 1-5)

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Tasas estimadas de incidencia: 15 - 20 casos/100.000 para todas las edades 50 casos/100.000 en ≥65 años

EU, SC 86-87

US, OH 91-93

Canadá, 95

Suecia, 81-95

Noruega, 96

Finlandia, 83-92

Dinamarca, 99

Francia, 94-98

España , 88-99

Israel, 9

4-96

Australia, 95-98

N. Zelanda, 98-000

60

70

80

90

ENI c

asos

por

100

.000

Incidencia de enfermedad neumocóccica invasiva en países desarrollados

30

40

50

10

20

Todas las edades>65 años

Adaptado de: Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004 y 'PINK BOOK' 10th edition February 2007

CARGA DE ENFERMEDAD POR ENI

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ENI – CARGA DE ENFERMEDADEn adultos, la edad avanzada predispone a la ENI Immunosenescencia y comorbilidades

En países con vacunación universal en niños, la mayor parte de la carga de enfermedad por ENI es ahora en los adultos mayores:

Causa más importante de NAC en adultos : ~30-50% de casos hospitalizados Causa más importante de meningitis bacteriana en adultos

Tasa de letalidad de bacteremia neumocóccica en adultos y ancianos en EEUU: 15-20% en adultos 30-40% en adultos mayoresLynch JPIII, Semin Respir Crit Care, 2009;

ACIP, MMWR,1997; Weisfelt M, The Lancet, 2006http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html

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EPIDEMIOLOGÍA: IRA Y NEUMONÍA Infección Respiratoria:

1000/ 100 mil habitantes en adultos Latinoamérica:

621 mil casos 71 mil muertes. Neumococo 50-70% IRA hospitalización en adultos. 21% De todas las muertes. Colombia: Adultos mayores representan 66% de la mortalidad por

neumonía, 58% por sepsis y ±30% de las meningitis. En Bogotá el 20% de los egresos hospitalarios en adultos

mayores es por Neumonía. Mortalidad es de 121/ 100 mil ( 5 veces mayor que en el paciente

pediátrico. 1,6 millones anuales

600 mil en adultos mayores.

Castañeda-Orjuela C et al Vaccine 2011. Fedson D, et al, Vaccine 99.

Page 17: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Los costos directos médicos de tratar la neumonía neumocóccica bacteriémica en Latinoamérica varían desde US$993 hasta US$3.535 por persona, y el costo del tratamiento para la meningitis bacteriémica alcanza cerca de US$4.490 para las personas mayores.

Las tasas de letalidad para ENI pueden ser tan elevadas como el 35 por ciento en los estudios de Argentina, Brasil, Chile y Uruguay.

Para la meningitis neumocócica, los estudios en siete países mostraron que el porcentaje de personas que murieron tras infectarse fluctuaba entre 9-58%

De La Hoz F., et al. 2013

EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN LATINOAMERICA

Page 18: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN LATINOAMERICA

En cinco países estudiados (Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay), la ENI acarrea costos considerables para los sistemas de atención de salud, generando hasta US$4.490 por caso.

Los costos totales de atención de salud en estos países oscilaron entre US$0,94 millones y US$14,1 millones, con los mayores costos incurridos por las personas de la tercera edad.

En total, los gastos en atención sanitaria en términos de PIB per cápita para la EIN entre personas mayores de 5 años en la región se estimaba en 0,1 por ciento en comparación con 8 a 10 por ciento del PIB gastado, en la atención de salud general.

De La Hoz F., et al. 2013

Page 19: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Cada  año, en EEUU, la ENI ocasiona:

Cerca de 40,000 muertes, más que todas las demás enfermedades prevenibles por vacunación en conjunto

Más del doble de muertes que las ocasionadas por el SIDA

Casi 25% más muertes que las ocasionadas por el cáncer de próstata

Casi el mismo número de muertes que las causadas por el cáncer de mama

Según la Comisión Nacional para las Prioridades de Prevención de EEUU, la vacunación contra neumococo en >65 años y la influenza en >50, tiene un impacto incluso mayor que las pruebas de tamizaje de colesterol o de cáncer de cuello uterino

Page 20: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

La causa más común de neumonía adquirida en la comunidad en > 60 años

Adaptado de: Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8)

0 20 40 60 80 N° de sujetos (n = 140)

Haemophilus influenzae

Chlamydia spp

Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorios

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

No identificada

4%

13%3%

12%

48%

3%

34%

NEUMONÍA EN EL ADULTO MAYOR

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NEUMOCOCOSEROTIPOS CAPSULARES

Al menos 90 serotipos de S. pneumoniae. Cada uno posee una cápsula de distinta composición química Cada serotipo estimula producción de Ac específicos Minoría de los serotipos causa mayoría de los casos 8-10 serotipos causan 2/3 de infecciones neumocóccicas severas en adultosFedson, Musher, in Vaccines,

1994Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996

Page 22: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

• Serotipos vacunales de laVNP-23 se asocian con ~ 80-90% de todos los casos de ENI en la mayor parte de los países estudiados

• La vacunación induce la producción de anticuerpos anti-capsulares tipo-specificos contra 23 serotipos - Niveles de anticuerpos varian de acuerdo al seroptipo

• Antígenos independientes de cel-T no estimulan una buena memoria inmune - Respuestas de anticuerpos declinan con el tiempo (> 5 años) - pobremente inmunogénica en niños < 2 años de edad - revacunación no induce respuesta de efecto ‘booster’

Fedson, Musher, in Vaccines, 1994Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996

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VNP-23 PROTECCIÓN EN GRUPOS DE RIESGO

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Enfermedad subyacente (N° aislamientos en vac./no vac. ) Efectividad (%)

Diabetes mellitus (9/122)

Asplenia anatómica (89/23)

Enf. Vascular coronaria (15/73)

Insuficiencia cardiaca congestiva (20/96)

Enfermedad pulmonar (50/186)

Inmunocompetente ≥65 años (70/373)

95% CI: 50-95% 84%

95% CI: 14-95% 77%

95% CI: 23-90% 73%

95% CI: 17-88% 69%

95% CI: 26-83% 65%

95% CI: 57-85% 75%

Nota: Los datos son para pacientes que recibieron la vacuna de 14 o de 23 valencias. La efectividad global para pacientes que recibieron la vacuna de 23 valencias fue de 60%.

VNP23 es efectiva contra la ENI en adultos mayores y en personas con enfermedades subyacentes

Adaptado de: Butler et al. JAMA, 1993; 270(15)

Page 24: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

PolysaccharideAnd lipid (LPS)

Pneumococcalbacterium

LipidCRM197 Protein CarrierOr H. Influenzae Protein D CarrierOr Diiphteria/Tetanus toxoid

Co-valent binding

Purificationprocess

Polysaccharide-proteinconjugate

Transforma Ag cel-T independientes en Ag cel-T dependientes para:

Inducir resp cel-T dependiente más vigorosa Activar cel-T ayudadoras apara asistir a las

cel B en la respuesta humpral Activar cel para asisitir en el establecimiento

de la memoria inmunológica Inducir una respuesta de refuerzo (booster)

Toxoides frecuentemente empleados como proteinas transportadoras ya que son fuertemente inmunogénicos

Page 25: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

ACIP recomienda una dosis única de VNP23 para los >65 años. Además, para los adultos inmunocompetentes de 19 a 64 años de edad, debe administrarse VNP23 a los que tengan condiciones crónicas como el alcoholismo, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica y aquellos que son fumadores

Los adultos que recibieron VNP23 antes de los 65 años por cualquier indicación, deben revacunarse a los 65 años o más tarde, si han pasado al menos 5 años desde la dosis anterior.

ACIP no recomienda la revacunación rutinaria con VNP23 debido a datos insuficientes sobre su beneficio clínico, grado y duración de la protección y seguridad

Aunque aún no recomendada para su uso rutinario por ACIP, la VNC13 está disponible para su uso entre los adultos de 50 años de edad y mayores

MMWR, 2012 / 61(21);394-395

La indicación expandida aprobada recientemente por la U.S. FDA, se basa sobre la respuesta inmune inducida por la VNC-13, No hay estudios controlados en adultos que demuestren un descenso en la incidencia de NN o NNI después de la vacunación con VNC-13

Page 26: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13Personas naive a la vacuna neumocócica.

Adultos inmunosuprimidos ≥19 años funcionales o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares, no vacunados previamente con VNC13 o VNP23, deben recibir una dosis de VNC13, seguida por una dosis de VNP23 al menos 8 semanas más tarde. Se recomienda una 2da dosis de VNP23, 5 años después de la 1ra dosis de VNP23, para las personas de 19–64 años con asplenia anatómica o funcional y para individuos inmunosuprimidos. Además, quienes recibieron VNP23 antes de los 65 años de edad por cualquier indicación deben ser revacunados a los 65 años o después, si han transcurrido al menos 5 años desde su dosis de VNP23 anterior.

Page 27: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Vacunación anterior con PPSV23.  A los adultos de ≥19 años con condiciones de inmunosupresión

funcional o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares y que han recibido previamente ≥1 dosis de VNP23 se les debe dar una dosis de VNC13 ≥1 año después de haber recibido la última dosis de VNP23. Para quienes requieren dosis adicionales de VNP23, la primera dosis no debe ser administrada antes de 8 semanas después de la administración de la VNC13 y al menos 5 años después de la última dosis de VNPV23

Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13

Page 28: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

PPV23 1 2 3 4 5   6B 7F 8 9N 9V 10A 11A 12F 14 15B 17F 18C 19A 19F 20 22F 23F 33F

PCV13 1   3 4 5 6A 6B 7F     9V       14     18C 19A 19F     23F  

1. Pneumovax, Summary of Product Characteristics ; 2. Prevenar 13, Summary of Product Characteristics3 LynchJP, Zhanel, Semin Respir Crit Care Med,2009 (2); 4. Harboe ZB, Plos Medicine,2009

Antibiotic-resistant strains Serotypes covered exclusively by PPV23Serotypes covered exclusively by PPV23, associated with high mortality rate compared to serotype 1 Odds Ratio ≥ 3

• Siete serotipos en rojo responsable por >80% de los serotipos R a penicilina • Cuatro serotipos en azul se asocian con más elevada letalidad

COMPARACION DE SEROTIPOS DE NEUMOCOCO CUBIERTOS POR PPV23 Y PCV13

Page 29: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

% DE ENI POTENCIALMENTE PREVENIBLE POR TIPO DE VACUNA, EDAD Y PRESENCIA DE CO-MORBILIDAD - 2010

60%

PPV23/No PCV13PCV13Otra

40%

20%

0%Co-morbilidad presente*

Grupo de edadNo

18 a 49 50 a 64

*ACIP indicaciones para PPV23, excludyendo asma y fumar

65 o másSi NoSi NoSi

80%

100%

Page 30: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

REEMPLAZO DE SEROTIPOS VACUNALESPOST INTRODUCCIÓN PCV 7 DIFERENCIAS EN < 5

A Y > 65 A.

Expert Rev. Vaccines 10(8), 1143–1167 (2011)

Page 31: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

HIPORESPUESTA ?

PCV 7-PPS 23: PPS 23-PCV7: Daniel M. Musher et al, CID 2011:52

Grupo de estudio pac sobrevivientes a NN. Estímulo inicial seguido de supresión por cel regulatorias en revacunación?

Page 32: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

LA RESPUESTA DEPENDE DEL INTERVALO

Intervalo menor a un añoIntervalo de 1-5 añosIntervalo mayor a 5 años

PCV PCV PPSPPS

Daniel M. Musher et al, CID 2011:52

Page 33: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Resultados favorables a la PCV13 son sensibles a premisas en relación con la efectividad de la PCV13 contra NPP

Si la efectividad contra NPP es baja, entonces la actual recomendación de PPSV23 sale favorecida

Mayor cobertura de serotipos por PPSV23 ofrecería mejor protección contra IPD

PCV13 EN ADULTOSUN MUNDO DEMASIADO IDEAL?

Smith K, et al. JAMA. 2012;307(8):804-812

En el escenario basal, se asumió que la PPSV23 no tiene efecto alguno sobre la NPP, mientras que la PCV13 protegería contra la NPP….?????

Page 34: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

“….Given the likely continuing uncertainty about the effectiveness of PCV13 against NBPP in clinical risk groups, the very high cost of a program, the strong evidence of rapidly increasing indirect protection from the use of PCV13 in routine childhood immunization, and the time it would take to implement what would be a very large vaccination program, the sub-committee advised against the use of PCV13 in clinical risk groups or in older adults. (Neither the vaccination of clinical risk groups nor of older adults are likely to be cost effective and the programs would rapidly become even less effective and cost effective with time and indeed not effective following the disappearance of the PCV13 serotypes as a result of the routine childhood immunization program)”

BRITISH JOINT COMMITTEE ON VACCINATION & IMMUNISATION PNEUMOCOCCAL SUB-COMMITTEE. LONDON, MAY 2012

Page 35: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

¿Cual es el nivel protector de anticuerpos específicos y de OPA?

¿ Es la PCV 13 efectiva en prevenir Neumonía Neumocóccica no-bacterémica o ENI en adultos ?

¿ Es la sustitución de serotipos un riesgo en las poblaciones adultas o pediátricas vacunadas con PCV13 ?

Como resultado, la vacunación de los adultos con PCV13 pudiera ya, o muy pronto, volverse irrelevante. Este es el argumento más sólido contra el empleo rutinario de la PCV13 en adultos, sanos no inmunocomprometidos

ASPECTOS AUN DESCONOCIDOS

Page 36: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Condición CronogramaTodas las personas de edad ≥65 años repetir en 5 años

Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, fibrosis quística)

repetición en 5 años

Enfermedad cardíaca, Diabetes mellitus repetir en 5 años

Síndrome nefrótico o insuficiencia renal repetir en 5 años

Enfermedad hepática repetir en 5 años

Esplenectomía (funcional o anatómica) 2 semanas antes, repetir en 5 años

Transplante de órganos 2 Semanas antes del trasplante de órganos, si es posible; repetir en 5 años

Quimioterapia inmunosupresora 2 semanas antes, si es posible; repetir en 5 años

Infección por VIH repetir en 5 años

Infecciones neumocócicas recurrentes repetición en 5 años

RECOMENDACIONES GENERALES VACUNA NEUMOCOCCICA CDC/ACIP

(7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24

Page 37: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

FACTORES PREDISPONENTES DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA

Foco sobre Enfermedades Crónicas

RIESGO DE DESCOMPENSACION DE ENFERMEDAD SUBYACENTEY RIESGO AUMENTADO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA

Enfermedad cardiovascul

ar

Enfermedad

pulmonar

Diabetes

Cirrosis hepática

(7) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24

Enfermedad renal

Page 38: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUDSegún la OMS:

80 millones padecen de EPOC severa

>3 millones mueren de EPOC, ≈5% de todas las muertes globalmente

Durante última década EPOC fue la 5ta causa de muerte más importante

Las proyecciones indican que las muertes por EPOC aumentarán >30% durante los próximos 10 años

Se espera que EPOC se convierta en la 4ta causa principal de muerte a nivel mundial para el 2030

(9) World Health Organization. Chronic respiratory diseases. Burden. [Online]. 2007; [1 page]. Available from: URL: http://www.who.int/ respiratory/copd/burden/en/index.html

Page 39: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA A MAYOR RIESGO DE ENI, EN ESPECIAL

LOS ADULTOS MAYORES

(22) Moe H Kyaw. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. JID 2005;192:377-86

0

50

100

150

200

250

18-34 35-49 50-64 65-79 ≥ 80Age, Years

IPD

/ 100

,000

per

sons

Chronic lung disease Healthy

Figure 4: Age-specific incidence of Invasive Pneumococcal Disease in healthy adults versus patients with Chronic lung disease.

Adapted from Kyaw and al, 2005

233.4

71.2

Page 40: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

CIRCULO VICIOSO DE LA EPOC

Figure 5: Schematic diagram of the vicious circle hypothesis of the role of bacterial colonization in the progression of COPD.Adapted from Sanjay, 2000

(8) Salyers AA, Whitt DD. Streptococcus pneumoniae. In: Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach. 2nd ed. Washington, USA: ASM Press; 1994. p. 322-31.(23) Sanjay Sethi. Bacterial infection and the Pathogenesis of COPD. Chest 2000;117;286-291

Bacterial product

Airway epithelial injury Bacterial colonization

impaired ciliated cell

clearance mechanism

Inflammatory

responseProgression

of COPD

Increased

elastolytic activity

Altered elastase-

Anti-elastase balance

Initiating factors: Smoking, Chronic bronchitis, Childhood respiratory disease…

Page 41: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

LA VNP-23 VALENTE ES EFECTIVA EN PREVENIR LA NAC EN PACIENTES CON EPOC

(34) Alfageme I, Vazquez R, Reyes N et al. Clinical efficacyof anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61;189-195

Figure : Cumulative proportion of patients <65 years without pneumonia during the follow up period.

3 cases for vaccinated persons16 cases for unvaccinated persons

Figure : Cumulative proportion of patient with severe COPD without pneumonia during the follow up period.

12 cases for 132 vaccinated persons20 cases on 114 unvaccinated persons

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Time (days)

vaccinated = 91 control = 116

Log rank = 6.68

P= .0097

10.95

0.90

0.85

0.80

0.750.70

Adapted from Alfageme, 2006

Cum

ulat

ive

prop

ortio

n of

pa

tient

s w

ithou

t pne

umon

ia

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Time (days)

vaccinated = 132 control = 114

1

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

0.70

Log rank = 3.85

P = 0.049

Adapted from Alfageme, 2006

Cum

ulat

ive

prop

ortio

n of

pa

tient

s w

ithou

t pne

umon

ia

76% eficacia en pacientes <65 años

48% eficacia en pacientes con EPOC severa

VNP-23 valente aun más efectiva en pacientes menores de 65 años con EPOC severa: 91% eficacia

Page 42: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

VACUNA NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

VNP-23 en pacientes con enfermedad renal crónica Dosis única IM o SC a todos los pacientes dialisados ≥2 años Revacunación

3 años después de dosis previa en niños con IRC ≤10 años para el momento de revacunación

Otros pacientes bajo diálisis, luego de 5 años deprimera dosisRacionalidad

Pacientes con IRC a mayor riesgo de neumonía ≥75% pacientes responden adecuadamente a la vacunación En personas sanas los títulos de anticuerpos permanecen elevados por ±5 años

y disminuyen a niveles de pre vacunación depués de 10 años, pero en los pacientes con IRC ocurre un rápido descenso en 6 meses a 5 años después de la vacunación

La vacuna neumocóccica es muy bien tolerada

Indian J Nephrol 2005;15, Supplement 1: S72-S74

Page 43: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

LA IRC IMPLICA UN ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCCICA

La neumonía permanece como una causa relevante de morbilidad y mortalidad en pacientes con IRC

Las tasas de neumonía durante el primer año de hemodiálisis se han incrementado gradualmente de 24,8 hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgo hace 2 décadas, a >30,6 hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgo actualmente

S pneumoniae es responsable por hasta 53% de los casos de neumonía reportados en pacientes con diálisis

Tasas de mortalidad post-neumonía en pacientes con diálisis: hasta14-16 veces mayor mortalidad comparado con la población general

The Use of Vaccines in Adult Patients With Renal Disease Am J Kidney Dis 2005, 46:997-1011.

Page 44: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

VACUNACION NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Infecciones segunda causa más común de muerte en pacientes con IRC avanzada

Los centros con protocolos de vacunación muestran tasas menores de infección y disminución en la morbilidad y mortalidad

La vacunación rutinaria reduciría el costo total de manejo de la IRC avanzada y potencialmente mejoraría el bienestar de los

La vacunación es subutilizada en los pacientes con IRC y es una intervención fácilmente disponible para mejorar los descenlaces de la enfermedad

Kausz A; Pahari D Semin Dial 2004 Jan-Feb;17(1):9-11

Page 45: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Como definir Influenza?No existe una definición de caso clínico estandar para la influenza

Acute respiratory

illness

ILI

Lab confirmed influenza

0

10

2030

40

50

60

7080

90

100

28%

63%60%

89%

Especificidad

Vacc

ine

effe

ctiv

enes

s

K.L. Nichol / Vaccine 24 (2006) 6726–6728

Page 46: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

INFLUENZA - MUERTES EN EXCESO

Muertes por neumonía y FLU observadas (línea gruesa) y esperadas en ausencia de actividad epidémica de FLU (línea fina). IC 95% superior de muertes esperadas umbral epidémico (línea cortada). Argentina, 1992-2002

Page 47: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

http://www.cdc.gov/flu/weekly/

NEUMONIA Y MORTALIDAD POR INFLUENZA

Page 48: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

MORTALIDAD VERSUS TASA DE INFLUENZA EN LA POBLACIÓN SEGÚN ESTADO DE VACUNACIÓN

Curvas de regresión ajustadas x mortalidad diaria, según # muestras influenza A pos. reportadas en RU durante la semana previa, usando un modelo de Poisson, controlando por mes, temperatura y número de días a partir del 31 de Dic

Armstrong B, et al. BMJ. 2004; 329 (7467): 660

Page 49: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Personas que tienen condiciones médicas incluyendo:AsmaAlteraciones neurológicas y de desarrollo neuromotriz, incluyendo trastornos del cerebro, médula espinal, nervios periféricos y músculo, tales como parálisis cerebral, epilepsia (trastornos convulsivos), accidente cerebrovascular, discapacidad intelectual (retraso mental), de moderado a grave retraso del desarrollo, muscular, distrofia o lesión de la médula espinalEnfermedad pulmonar crónica (como EPOC y fibrosis quística)Cardiopatía (como la enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad coronaria)Trastornos hematológicos (como la enfermedad de células falciformes)Trastornos endocrinos (como diabetes mellitus)Trastornos renalesTrastornos hepáticosPatología metabólicas (como trastornos metabólicos hereditarios y desordenes mitocondriales)Inmnosupresión por enfermedad o medicamentos (tales como las personas con VIH o SIDA, o cáncer, con esteroides crónicos)Menores de 19 años de edad que están recibiendo terapia de aspirina a largo plazoPersonas con obesidad mórbida (índice de masa corporal, o IMC, de 40 o más)

CONDICONES CRONICAS CON RIESGO MAYOR DE COMPLICACIONES POR INFLUENZA

Page 50: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Costo total anual de brotes de influenza varía entre $1- 6 millones x 100.000 hab (Francia, Alemania y EEUU)

Costos de hospitalización Pérdida de productividad por ausentismo laboral Vidas perdidas

Costos indirectos anuales:

82% del costo total en Alemania 80–90% en Francia 88% en EEUU

COSTOS ASOCIADOS CON LA INFLUENZA

1) World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2005; 33: 279–287. 2) Molinari NM. Vaccine 2007; 25: 5086–5096. 3) Kressin BW, Hallauer JF. Deutsches Ärzteblatt 1999; 96: B275–B276 4) Levy E. Pharmacoeconomics 1996; 9: 62–66. 5) Weycker D, et al. Vaccine 2005;23:1284–1293

Significant costs associated with influenza

- USA, 2005

Los costos indirectos representan la mayor parte de la carga económica total de la influenza

0

2

4

6

8

Cost

s (b

illio

ns U

S$)

Direct costsIndirect costs

65+ years19-64 years0-18 years

10

Page 51: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Las personas con diabetes tienen seis veces más probabilidades de ser hospitalizados por complicaciones de la influenza y casi tres veces más de morir a consecuencia de ellas

Más del 10 por ciento de las muertes relacionadas con la influenza y neumonía se atribuyen a la diabetes.

La influenza puede interferir con los esfuerzos para controlar los niveles de glicemia en los diabéticos, poniéndolos en mayor riesgo de elevaciones o descensos marcados y de cetoacidos, en especial en aquellos con diabetes tipo 1

INFLUENZA Y DIABETES

MMWR October 9, 2009 / 58(39);1091-1095 Influenza Vaccination: An Unmet Need in Patients With Diabetes Clinical Diabetes 25:145-149, 2007

Page 52: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

La vacunación contra la influenza...Se asocia con ≥70% de reducción en hospitalizaciones y muerte en personas con diabetes.Es la intervención más eficaz para reducir el impacto de la gripeLas personas con diabetes deben recibir la vacuna de influenza inyectable, NO la vacuna nasal viva atenuada.La vacunación es especialmente importante en personas con diabetes y contacto doméstico cercano y cualquier personal responsable del manejo de pacientes diabéticos fuera del hogar

INFLUENZA Y DIABETES

Page 53: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Complicaciones de la influenzaNeumonía La mortalidad por infecciones pulmonares es diez veces mayor en los pacientes IRC avanzada -Influenza primaria -Superinfección bacterianaComplicaciones del SNC como el síndrome de ReyeMiocarditis miositis rabdomiólisisExacerbaciones de condiciones médicas subyacentesMuerte Segunda causa de muerte más importante en IRC avanzada

INFLUENZA EN PACIENTES CON IRC

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1487–1493, 2008

Page 54: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

LA DERMIS: UN ÓRGANO INMUNOCOMPETENTE

La dermis contiene poblaciones de células dendríticas (CDC) especializadas llamadas

Las CDCs se encuentran en un componente estratégico perivascular de la dermis

Las CDCs ayudan a regular la respuesta inmune ante cualquier antígeno que pase a través de la piel

Otras células inmunes están presentes en la dermis

Las células T, macrófagos, mastocitos...

La dermis contiene casi dos veces más células T que la circulación sanguínea

La dermis es un componente altamente reactivo del sistema inmune de la piel

Nicholas JF et al. Expert Reviews 2008

Page 55: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

VACUNA INFLUENZA ID / IDFLU®

Vacuna trivalente, inactivada que contiene viriones fragmentados

No adjuvantes

Dosis/Indicaciones:9 µg HA (Hemaglutinina) : 18-59 años de edad15 µg HA : ≥60 años de edad IDflu® no recomendada para uso en niños o

adolescentes(<18 años)

Page 56: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

Shawn A. N. Gilchrist, Angeline Nanni, Orin LevineAm J Pub Health, 2012,; 102: 596–605.

Page 57: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA

VACUNACION CONJUNTA INFLUENZA/NEUMOCOCO

*Mayor impacto en prevención de hospitalización y mortalidad en mayores de 65 anos y pacientes a riesgo

Page 58: VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA