Vacunacion e Inmunizaciones

8/19/2019 Vacunacion e Inmunizaciones

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16. Anexos

C O N S E C U T I V

D Í A

I D E N T

I F I C A C I

N

D E L A F I L I A D

G I M E N D E A F I L I A C I Ó N

A D M I N I S T R A D O R

I D E N T I F I C A C I

N

D E L V A C U N A D O

E S Q U E M A

D E

V A C U N A C I

N

C A U S A S D E N O V A C U N A C I N

T I P O D E I D E N T I F I C A C N

N Ú M E R O D E

I D E N T I F I C A C I Ó N D E L A

M A D R

P R I M E R

A P E L L I D

S E G U N D O

A P E L L I D O

N O M B R E S

S E X O

F E C H A

D E

N A C I M I E N T O

P E S O A L N A C E R ( E N

G R A M O S

E D A D E N D Í A

N Ú M E R O D E C E R T I F I C A D O

D E N A C I D O V I V

M U N I C I P I O

B A R R I O O V E R E D A

D I R E C C I Ó N

T E L F O N

A N T I P O L I

B C

H E P A T I T I S B

D D

M

A A

V O P

V I

1

5

7

1 0

1 1

1 2

1

1

1

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

2 1

2 2

2 3

2

1 3 4 5 6 7 8 9

R e g i s t r o

d i a r i o d e v a c u a n a c i o n d e l r e s i e n n a c i d o


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16. Anexos

ANTIFIEBRETIFOIDEA

Escriba de acuerdo con la dosis

que se encuentre suministrando,teniendo en cuenta la siguienteclasificación:

1 Primera dosis

2 Segunda dosis

ANTIRR BICAHUMANA

Escriba de acuerdo con la dosisque se encuentre suministrando,teniendo en cuenta la siguienteclasificación:

r mera os sSegunda dosisTercera dosis

4 Cuarta dosisQuinta dosisSexta dosis

Sép ma os sESQUEMACOMPLETO PARALA EDAD

Escriba si el vacunado completóel esquema de vacunacion ono, de acuerdo con la siguienteclasificación:

1 Sí

2 No

CONDICIUSUARIO

n que cu es a con c ón evacunado, de acuerdo con la

iguiente clasificación:

u er em araza au er e a añ ,

embarazadaNiño

om re mayor e añMujer mayor de 50 añ

NOMBRE DEVACUNADOR

Escriba el nombre de la persona que se encuentra vacunando.

REACCIÓNADVERSAANTERIOR

scr a s e vacuna o presen ó reacc ón a versa a a guna vacuna(nómbrela) en una aplicación prev a.

NÚMERO DEFACTURA

Escriba el número de la factura.

OBSERVACIONES i tiene observaciones adicionales, escríbalas.

Instructivo registro diario


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16. Anexos

EPS RÉGIMEN SUBSIDIADO

CF001 OMFAMILIAR CAMACOL - ANTIOQUIACF002 COMFAMA - ANTIOQUIACF015 COMFACOR - CÓRDOBA

CF018 AFAMCF029 OMFAMILIAR - RISARALDACF035 AFABA - BARRANCABERMEJACF037 OMFENALCO - TOLIMACF040 COMFACARTAGOCF054 OMFENALCO - CUNDINAMARCACF055 AJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI

EPS002 alud Total S.A. EPSEPS003 Cafesalud EPS S.A.EPS009 EPS Prog. Comfenalco AntioquiaEPS014 Humana Vivir S.A. EPSEPS016 Coomeva EPS S.A.

EPS020 aprecom EPSEPS022 EPS CONVIDAEPS025 APRESOCA EPSEPS026 SOLSALUD EPS S.A.EPS028 CALISALUD EPSEPS030 EPS CÓNDOR S.A.EPS031 SELVASALUD S.A. EPSEPS033 ALUD VIDA EPSESS002 EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD ESSESS024 COOSALUD LTDA. - CARTAGENAESS062 ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET SALUD ESSESS076 ASOCIACIÓN MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBD ESS

ESS091 EMPRESA COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD - ECOOPSOSESS115 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MALLAMAS EPSIESS118 EMSSANAR ESS - NARIÑESS133 OOPSAGAR LTDA.ESS164 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, PIJAOSALUD EPSIESS170 PROMOTORA DE SALUD GUAITARAY EPSIESS177 SOCIACI N DE CABILDOS INDÍ ENAS DUSAKAWIYEPSI - CESARESS182 ASOCIACI N INDÍGENA DEL CAUCA - AICESS184 ASOCIACIÓN DE CABILDOS CÓRDOBA-SUCRE MANEXKAESS197 ESS SALUD SARARE LTDA.ESS203 TAYRONA EPS INDÍGENAESS207 MUTUAL SER ESS

ESS208 NAS WAYUU EPS INDÍ ENAUT-001 ajaSalud ARS UTUT-002 OMFAMILIARES UTUT-003 UT ARS COMFENALCOUT-004 UT CONVENIO COMFAMA-COMFAMILIAR CAMACOL

Listado codigos EPS


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16. Anexos

EPS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

EAS001 Fondo de Previsi n Social del Congreso de la República

EAS005 Corp. El ctrica Costa Atl ntica CORELCA

EAS010 Serv. de Salud de la Corporaci n Aut noma RegionalEAS014 División de Servicio Mé ico - Municipio de Santiago de Cali

EAS016 Empresas Públicas de Medellín-Departamento Mé ico

EAS019 Caja de Previsión Social de la Superintendencia Banc.

EAS022 Instituto Colombiano de Reforma Agraria -INCORA

EAS027 Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nales.

EAS029 Dirección Servicio Médico y Odonto. de la E.A.A.B.

PS001 Salud Colmena EPS S.A.

PS002 alud Total S.A. EPS

PS003 Cafesalud EPS S.A.PS005 EPS Sanitas S.A.

PS006 Instituto de Seguros Sociales EPS

PS008 Compensar EPS

PS009 EPS Prog. Comfenalco Antioquia

PS010 SuSalud EPS - Suramericana

PS011 Colseguros EPS

PS012 Comfenalco Valle EPS

PS013 EPS Saludcoop

PS014 Humana Vivir S.A. EPSPS015 EPS Servicios Médicos Colpatria

PS016 Coomeva EPS

PS017 EPS Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIO

PS018 E.P.S Servicio Occidental de Salud S.A. EPS-S.O.S.

PS020 Caprecom EPS

PS023 Cruz Blanca EPS S.A.

PS024 Cajanal EPS

PS026 olsalud S.A. EPS

PS033 SALUDVIDA S.A. EPSPS034 SALUDCOLOMBIA EPS S.A.

PS035 RED SALUD ATENCIÓN HUMANA EPS S.A.

Listado codigos EPS


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16. Anexos

EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA Y PLANES COMPLEMENTARIOSEPS008 Compensar EPSEPS009 EPS Prog. Comfenalco Antioquia

EPS010 uSalud EPS - SuramericanaEPS017 PS Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIOEPS018 EPS Servicio Occidental de Salud S.A. EPS-S.O.S.

CAFESALUDEMP012 HUMANAEMP014 MEDISALUDEMP015 MEDISANITASEMP017 COLMEDICAEMP019 ALUD COLPATRIA

EMP021 USALUDEMP022 VIVIREMP023 COLSANITAS S. A.EMP025 COMFENALCO VALLEEMP028 COOMEVA

Listado codigos EPS


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16. Anexos

resumen mensual


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16. Anexos


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16. Anexos


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16. Anexos

Instrucciones para diligenciar el carné devacunación

Alcance

presen e orma o e e ser genc a o entodas las Instituciones Prestadoras de Serviciosde Salud (IPS) públicas y privadas del país queatienden partos, a partir del 1º de enero de 2008.El carné de vacunación debe expedirse a todorecién nacido vivo atendido en la institución.

El reemplazo del carné de vacunación de lapoblación objeto del PAI, es decir, menores de

seis años de edad, sólo se puede hacer en loss gu en es casos:

• Deterioro extremo del carné original• Ilegibilidad por tiempo de uso• Ruptura del carné: “está hecho pedazos”

Otra condición para el reemplazo, es que el carnéoriginal quede como constancia en el kardex devacunación de la IPS que expide el nuevo carné oque se anexe a la historia clínica del niño.

En ningún caso y por ningún motivo, este nuevocarné reemplaza el “carné de salud infantil”, porla necesidad de dar continuidad a los registrosde crecimiento y desarrollo (manejo de curvas).

Objetivos

Saber cuáles vacunas ha recibido el menor, dejarconstancia de la aplicación de los biológicos del

programa regular, y dar continuidad y completarel esquema de vacunación infantil.

Variables del formato

1. Portada

Nombre: escriba los nombres y apellidoscompletos del recién nacido. Si aún no tienenombre, deben colocarse los apellidos paternoy ma erno.

Fecha de nacimiento: anote la fecha de naci-miento del recién nacido, siempre en númerosarábigos y en el orden: día mes año /dd/mm/aaaa/es decir, que para el día se cuenta con dos espa-cios (del primero al 31 de cada mes: 01 a 31), al

igual que para el mes (de enero a diciembre: 01a 12) y para el año se deben digitar los cuatronúmeros correspondientes al año de nacimientodel menor; por ejemplo, los nacidos el 25 de enerodel año 2008 deben registrar así: 25/01/2008.

Número de certificado de nacido vivo: registre el número del certificado de nacido vivoexpedido por la institución que atendió el parto,

ocumen o ega que se en rega a a ma re emenor para que o reg s re pos er ormen e.

(RC) NUIP: note el número de registro civil(RC) o número único de identificación personal(NUIP). Recuerde que es el número de 10 dígitosque se encuentra en uno de los extremos delformulario o documento; si no, se encuentra enalguna de las primeras casillas de identificacióndel menor en el formato.

Sexo: registre como “hombre”, si el recién naci-

do es del sexo masculino, y “mujer”, si es delexo femenino.


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16. Anexos

Dirección: anote la dirección con nomencla-tura completa de la vivienda del recién nacido.En caso de ser procedente del área rural o quela vivienda no tenga nomenclatura, deben escri-

birse las indicaciones para la identificación o elacceso a la vivienda del recién nacido.

Teléfono: registre un número telefónico fijodonde se ubique a los padres o cuidadores delrecién nacido y, en lo posible, anote un númerode teléfono celular.

Responsable: anote los nombres y apellidosde la persona responsable del recién nacido.

Municipio: registre el nombre del municipio deresidencia del recién nacido.

Departamento: registre el nombre del depar-tamento al que pertenece el municipio de resi-dencia del recién nacido.

Cara interna

Nombre : ano e os nom res y ape os com-pletos del recién nacido. Si aún no tiene nom-

bres, deben colocarse los apellidos paterno yma erno.

A continuación encuentra un formato con 9columnas correspondientes a:

• Me proteje de: menciona cada enferme a con ra a que pro e e ca a uno elos productos biológicos que hacen parte del

squema regular del PAI. Es importante anotarque, además, se encuentran las vacunas nocomtempladas en el PAI como “otras”.

• Edad: se encuentran las edades ideales deplicación para cada biológico y por número

de dosis. Su utilidad adicional es poder medirambién la concentración de cada una de las

.

• Dosis: registra el número de dosis corres-pondiente al calendario vacunal, de acuerdocon la edad de aplicación y el biológico.

• Fecha de aplicación: consta de trescolumnas correspondientes al registro de día(dd) mes (mm) y año (aa). Recuerde que sedeben utilizar números arábigos.

• Laboratorio: corresponde al fabricantedel producto biológico.

• Número de lote: es el número con elque el laboratorio identifica la produccciónde la vacuna.

• IPS vacunadora: es e nom re e a en -dad que presta el servicio de vacunación a lapoblación objeto del PAI.

• Fecha de próxima cita: consta de trescolumnas correspondientes al registro de día(dd), mes (mm) y año (aa). Recuerde que sedeben utilizar números arábigos y escribir conlápiz. Indica la fecha en que los padres o cuida-

ores e menor e en regresar para con nuaro finalizar el esquema de vacunación.

• Nombre del vacunador: corresponde al

nombre del funcionario de la institución, auxi-liar o profesional que realiza el procedimientode vacunación al recién nacido.


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16. Anexos

Observe que para cada producto biológico seencuentra DESAGREGADO por edad y númeroespecífico de dosis, un registro con 6 variablescorrespondientes a las anteriormente mencio-

nadas. Por lo tanto, esta cara interna se debegenc ar e a s gu en e manera:

Tuberculosis

Recién nacido, dosis cero (0): registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombredel laboratorio productor de la vacuna, númerode lote y nombre de la IPS vacunadora. Paraesta vacuna no se deben registrar datos en la

variable de “fecha de la próxima cita” debidoa que ésta es de dosis única en el esquema.Finalmente, registre el nombre del vacunadorresponsable de haber realizado la aplicaciónde la vacuna.

Polio (oral – IM)

2º mes, primera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizadola aplicación de la vacuna.

4º mes, segunda dosis: registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombre

del vacunador responsable de haber realizadola aplicación de la vacuna.

6º mes, tercera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la

próxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombree vacuna or responsa e e a er rea za o aaplicación de la vacuna.

Un (1) año después de la 3ª dosis: registre la fecha de aplicación como día/mes/año; elnombre del laboratorio productor de la vacuna,número de lote, nombre de la IPS vacunadora,fecha de la próxima cita (a lápiz) y, finalmente, elnom re e vacuna or responsa e e a er rea-

lizado la aplicación de la vacuna. Corresponde alprimer refuerzo con este biológico.

5 años: registre la fecha de aplicación comodía/mes/año; el nombre del laboratorio produc-tor de la vacuna, número de lote y nombre de laIPS vacunadora. Para esta vacuna no se debenregistrar datos en la variable de “fecha de lapróxima cita” debido a que ésta es la última dosis

e esquema. na men e, reg s re e nom re evacuna or responsa e e a er rea za o aaplicación de la vacuna. Corresponde al segundorefuerzo con este biológico.

Pentavalente

Es la presentación que contiene cinco inmunó-genos: hepatitis B, Haemophilus influenzae tipob, difteria, tétanos y tos ferina. Por lo tanto, cadaproduto inmunobiológico se debe registrar demanera INDEPENDIENTE, de acuerdo con la edad

y el número de dosis. A continuación se refierela forma en que se debe registrar la aplicación decada biológico aplicado.


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16. Anexos

Hepatitis B

Recién nacido, dosis cero (0): registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre del

laboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizadola aplicación de la vacuna.

2º mes, primera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la

próxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizadola aplicación de la vacuna.

4º mes, segunda dosis: registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombre

e vacuna or responsa e e a er rea za ola aplicación de la vacuna.

6º mes, tercera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, númerode lote y nombre de la IPS vacunadora. Paraesta vacuna no se deben registrar datos en lavariable de “fecha de la próxima cita”, debidoa que ésta es la última dosis del esquema.Finalmente. registre el nombre del vacunadorresponsable de haber realizado la aplicación

de la vacuna.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

2º mes, primera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre del

laboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado laaplicación de la vacuna.

4º mes, segunda dosis: registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la

próxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado laaplicación de la vacuna.

6º mes, tercera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote y nombre de la IPS vacunadora. Para estavacuna no se e en reg s rar a os en a var a-ble de “fecha de la próxima cita”, debido a queésta es la última dosis del esquema. Finalmente,registre el nombre del vacunador responsable dehaber realizado la aplicación de la vacuna.

Difteria, tos ferina y tétanos (DPT)

2º mes, primera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombre

del vacunador responsable de haber realizado laaplicación de la vacuna.


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16. Anexos

4º mes, segunda dosis: registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la

próxima cita (a lápiz) y, finalment,e el nombree vacuna or responsa e e a er rea za ola aplicación de la vacuna.

6º mes, tercera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado

la aplicación de la vacuna.Un (1) año después de la 3ª dosis: regis-tre la fecha de aplicación como día/mes/año; elnombre del laboratorio productor de la vacuna,número de lote, nombre de la IPS vacunadora,fecha de la próxima cita (a lápiz) y, finalmente, elnombre del vacunador responsable de haber rea-lizado la aplicación de la vacuna. Correspondeal primer refuerzo con este biológico.

5 años: registre la fecha de aplicación comodía/mes/año; el nombre del laboratorio produc-tor de la vacuna, número de lote y nombre de laIPS vacunadora. Para esta vacuna no se debenregistrar datos en la variable de “fecha de lapróxima cita” debido a que ésta es la últimadosis del esquema. Finalmente, registre el nom-bre del vacunador responsable de haber reali-zado la aplicación de la vacuna. Corresponde alsegundo refuerzo con este biológico.

Influenza (gripe)

Es una vacuna estacional, por lo que se aplicasegún la disponibilidad de la vacuna y al grupo

e e a en re y meses e e a .

6-22 meses, 1ª dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado laaplicación de la vacuna.

7-23 meses: registre la fecha de aplicacióncomo día/mes/año; el nombre del laboratorioproductor de la vacuna, número de lote, nombrede la IPS vacunadora, fecha de la próxima cita(a lápiz) y, finalmente, el nombre del vacunadorresponsable de haber realizado la aplicación dela vacuna. Corresponde a la última dosis de pri-movacunación; posteriormente, cada refuerzo seap ca e manera anua .

Cada año: registre la fecha de aplicación comodía/mes/año; el nombre del laboratorio productorde la vacuna, número de lote, nombre de la IPSvacunadora, fecha de la próxima cita (a lápiz) y,finalmente, el nombre del vacunador responsablede haber realizado la aplicación de la vacuna.Corresponde al primer refuerzo posterior a haberrecibido el esquema de primovacunación.

Cada año: registre la fecha de aplicación comodía/mes/año; el nombre del laboratorio productor


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16. Anexos

de la vacuna, número de lote, nombre de la IPSvacunadora, fecha de la próxima cita (a lápiz) y,finalmente, el nombre del vacunador responsablede haber realizado la aplicación de la vacuna.

Corresponde al segundo refuerzo posterior aa er rec o e pr mer re uerzo.

Sarampión, rubéola y paperas (SRP)

Un (1) año, 1ª dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombre

e vacuna or responsa e e a er rea za o aaplicación de la vacuna.

Cinco (5) años, 2ª dosis: registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote y nombre de la IPS vacunadora. Para estavacuna no se deben registrar datos en la varia-ble de “fecha de la próxima cita”, debido a queésta es la última dosis del esquema. Finalmente,reg s re e nom re e vacuna or responsa e ehaber realizado la aplicación de la vacuna.

Neumococo (heptavalente)

2º mes, primera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado la

aplicación de la vacuna.

4º mes, segunda dosis: registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre del

laboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado la

aplicación de la vacuna.

6º mes, tercera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado laaplicación de la vacuna.

Un (1) año después de la 3ª dosis: reg s-tre la fecha de aplicación como día/mes/año; elnombre del laboratorio productor de la vacuna,número de lote y nombre de la IPS vacunadora.Para esta vacuna no se deben registrar datos enla variable de “fecha de la próxima cita”, debi-do a que ésta es la última dosis del esquema.Finalmente, registre el nombre del vacunadorresponsable de haber realizado la aplicación dela vacuna. Corresponde al primer y único refuer-zo con este biológico.

Rotavirus

2º mes, primera dosis: registre la fecha deaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombre

e vacuna or responsa e e a er rea za o aaplicación de la vacuna.

4º mes, segunda dosis: registre la fechade aplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número de


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16. Anexos

lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de lapróxima cita (a lápiz) y, finalmente, el nombredel vacunador responsable de haber realizado laaplicación de la vacuna.

6º mes, tercera dosis: reg s re a ec a eaplicación como día/mes/año; el nombre dellaboratorio productor de la vacuna, número delote y nombre de la IPS vacunadora. Para estavacuna no se deben registrar datos en la varia-ble de “fecha de la próxima cita”, debido a queésta es la última dosis del esquema. Finalmente,registre el nombre del vacunador responsable dehaber realizado la aplicación de la vacuna.

Varicela

A partir de los 12 meses primera dosis: registre lafecha de aplicación como día/mes/año; el nombredel laboratorio productor de la vacuna, númerode lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha dela próxima cita (a lápiz) solamente en caso derequerirse según recomendación del fabricante y,

na men e, e nom re e vacuna or responsa ede haber realizado la aplicación de la vacuna.

Hepatitis A

A partir de los 12 meses, primera dosis: registrela fecha de aplicación como día/mes/año; elnombre del laboratorio productor de la vacuna,número de lote, nombre de la IPS vacunadora,fecha de la próxima cita (a lápiz) solamente encaso de requerirse según recomendación delfabricante y, finalmente, el nombre del vacuna-

dor responsable de haber realizado la aplica-ción de la vacuna.

Meningococo

A partir de los 12 meses, primera dosis: registrela fecha de aplicación como día/mes/año; el nom-

bre del laboratorio productor de la vacuna, núme-ro de lote, nombre de la IPS vacunadora, fechade la próxima cita (a lápiz) solamente en caso derequerirse según recomendación del fabricantey, finalmente, el nombre del vacunador responsa-ble de haber realizado la aplicación de la vacuna.Es una vacuna utilizada en zonas endémicas.

3. Cara posterior

Citas programadas

Consta de 4 grupos de columnas distribuídos así:

• Fecha: consta de tres columnas correspon-dientes a el registro de día (dd), mes (mm) yño (aa); recuerde que se deben utilizar núme-

ros arábigos.• Hora: consta de una única columna parareg s rar a ora e a c a.• Clase de cita: compuesta por 4 columnasn las que se discrimina la especialidad quetenderá la consulta.

• Cumplió: es columna única para referir si elmenor acudió o no a la cita programada.

Se debe diligenciar de la siguientemanera:

Fecha: registre la fecha en la que se ha pro-gramado la cita del menor, como día, mes y

año (dd/mm/aa), en números arábigos y condos espacios para cada uno de ellos


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16. Anexos

Hora: diligencie la hora en la que se está citandoal menor para recibir la atención por la especiali-dad programada; luego del horario, complementesi se trata de las horas de la mañana (a.m.) o las

horas de la tarde (p.m.).

Clase de cita: marque con “X” en la columnacorrespondiente a la especialidad que atenderá

al menor de acuerdo con la programación reali-zada, es decir, si se trata de una consulta médica,de enfermería, de odontología o para mediciónde agudeza visual.

Cumplió: el día programado para la atencióndel menor y según la clase de cita, si el menoraisitió o no a la consulta programada.


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16. Anexos

Certificado de vacunación del adulto


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16. Anexos

Instrucciones para diligenciar el certificadode vacunación del adulto

Con el objeto de realizar el correcto diligencia-

miento del certificado de vacunación del adulto,e an as s gu en es ns rucc ones.

Registre los datos solicitados en el certificadode vacunación, en forma clara, legible y en letramanuscrita

Cara uno. Identificación

Nombres: reg s re e pr mero y segun o nom-

bres del vacunado; si sólo tiene un nombre,registre ese únicamente.

Apellidos: registre el primero y segundo ape-llidos del vacunado; si sólo tiene un apellido,registre ese únicamente.

Documento de identidad: marque con unae po e ocumen o que presen a e vacuna o,ea cédula de ciudadanía (CC), tarjeta de identi-

dad (TI) o pasaporte.

En el espacio correspondiente a N°, registre elnúmero del documento de identidad presentado.

Fecha de nacimiento

Día: en este espacio, registre en números arábi-gos el día de nacimiento del vacunado, iniciandocon 01 al 09 y, así, sucesivamente.

Mes: en este espacio, registre en números arábi-gos el mes de nacimiento del vacunado, inician-do con 01 al 09 y, de allí, sucesivamente.

Año: en este espacio, registre en números arábi-gos el año de nacimiento del vacunado. Diligencielos cuatro espacios requeridos (por ejemplo, 1978).

Cara dos. Cuerpo del carné

Columna Fecha: en este espacio, registrecon números arábigos y con dos dígitos (en el

iguiente orden: día, mes, año) los datos corres-pondientes a la fecha de la aplicación de lavacuna respectiva, en la fila correspondiente (porejemplo: 06-11-05).

Columna Fabricante y lote: en este espacio,

reg s re con e ra manuscr a, c ara y eg e, elaboratorio productor de la vacuna que está apli-cando y, en números arábigos, el lote de la vacuna,en la fila correspondiente. Estos datos se debentomar del recipiente en que viene la vacuna.

Columna Firma: registre con letra manuscrita,clara y legible, el nombre y apellido de la funcio-naria que aplica la vacuna correspondiente, en la

a que correspon a.

Columna Validez: algunas vacunas tienen unperiodo de efectividad, al cabo del cual se debeaplicar el respectivo refuerzo; tal es la situaciónde las vacunas de fiebre amarilla y de influenza.En este caso, registre con letra manuscrita, clara ylegible, y en números arábigos, el número de añosde efectividad de la vacuna (por ejemplo, fiebreamarilla: 10 años. influenza: 1 año),, según las indi-cac ones que n orme e a ora or o pro uc or.

Fila Otras: registre aquí otro tipo de vacuna poraplicar al adulto y diligencie correctamente todaslas columnas correspondientes.


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16. Anexos

Información para los médicos

1. Las fechas para la vacunación en cada cer-ificado deben ser registradas de la siguiente

manera: día, mes, año - el mes en letras.emp o: e enero e , se escr e como1 enero 2001.

2. i la vacunación está contraindicada porrecomendación médica, el médico debe pro-porcionar al viajero un certificado indicandopor escrito su opinión, que las autoridades

anitarias deben tener en cuenta.

3. Las exigencias de los países en materia deacunación están publicadas por la OMS enl libro “Viajes internacionales y salud”. Lasutoridades sanitarias nacionales facilitan la

información sobre los centros de vacunacióninternacional autorizados para vacunar con-ra fiebre amarilla.

4. El médico debe considerar siempre que supac en e pue e ener una en erme a asoc a-da con su viaje.

Information for physicians

1. The dates for vaccination on each cer-ificate are to be recorded in the followingequence: day, month, year – the month in

letters. Example: January 1, 2001 is written 1anuary .

2. If vaccination is contraindicated on medi-cal grounds, the physician should provide the

traveller with a written opinion, which healthuthorities should take into account.

3. accination certificate requirements of coun-

tries are published by WHO in “Internationalrave an ea . n orma on on es gna eyellow fever vaccinating centres is availablefrom local or national health offices.

4. The physician should always consider that his/ her patient may have a travel-associated illness.

Renseignements destinés aux médecins

1. La date de la vaccination doit être portée sures cer ca s ans or re su van : our, mo s,nnée – le mois étant indiqué en toutes lettres.

Exemple: 1er janvier 2001.

2. Si la vaccination est contre-indiquée pourraison médicale, le médecin doit fournir auoyageur une attestation indiquant son opi-

nion, dont l’autorité sanitaire aux frontières doittenir compte

3. Les exigences des pays en matière deaccination sont publiées par l’OMS dans la

brochure Voyages internationaux et santé. Lesrenseignements sur les centres habilités àpratiquer la vaccination contre la fièvre jaune

ont disponibles auprès des autorités sanitai-res locales ou nationales.

4. Le médecin doit toujours tenir compte dufait que son patient peut être atteint d’une mala-

die liée à un voyage.


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16. Anexos

Certificado internacional de vacunación o de profilaxisInternational certificate of vaccination or prophylaxis

Certificat international de vaccination ou de prophylaxie

Reglamento Sanitario Internacionaln erna ona ea egu a ons

Règlement sanitaire international (2005)

Expedido a * Issued to * Délivré à

Número del pasaporte o del documento de identificaciónPassport number or travel document number

Numéro du passeport ou du document de voyage

Libertad y Orden epública de Colombia

Ministerio de la Protección Social


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16. Anexos

Nota

Fiebre amarillaLa única enfermedad designada específicamente

en el Reglamento Sanitario Internacional (2005),para la cual la certificación de la vacunación o deprofilaxis se puede requerir como condición parala entrada a un país o estado, es la fiebre ama-rilla. Al administrar esta vacuna, el clínico debeescribir “fiebre amarilla” en el espacio previstoen este certificado para tal fin.Este mismo certificado también será utilizado encaso de que el Reglamento sea modificado o exis-ta una recomendación por parte de Organización

Mundial de la Salud para designar otra enferme-dad. Este certificado es válido únicamente si lavacuna o profilaxis usada ha sido aprobada porla Organización Mundial de la Salud.Este certificado debe ser firmado por el clínico,

quien puede ser el médico u otro trabajador dela salud autorizado, que haya supervisado laadministración de la vacuna o de la profilaxis. Elcertificado también debe llevar el sello oficial delcen ro que a a m n s ra; s n em argo, es o noserá aceptado como un substituto para la firma.

Cualquier enmienda, tachadura, borradura uomisión de cualquiera de los datos requeridos,podrá acarrear la invalidez del presente certifi-cado. La validez de este certificado se extenderáhasta la fecha indicada para la vacunación oprofilaxis de en particular.El certificado será diligenciado completamenteen inglés o en francés. El certificado se puedetambién completar en otra lengua en el mismodocumento, además de inglés o de francés.

Note

Yellow feverThe only disease specifically designated in the

International Health Regulations (2005) for whichproo o vacc na on or prop y ax s may e requ -red as a condition of entry to a State Party, isyellow fever. When administering this vaccine,the clinician must write “Yellow fever” in thespace provided on this certificate.This same certificate will also be used in theevent that these Regulations are amended or arecommendation is made by the World HealthOrganization to designate another disease. This

cer ca e s va on y e vacc ne or pro-phylaxis used has been approved by the WorldHealth Organization.

This certificate must be signed in the hand of theclinician, who shall be a medical practitioner orother authorized health worker, supervising theadministration of the vaccine or prophylaxis. Thecertificate must also bear the official stamp of thea m n s er ng cen re; owever, s s a no ean accepted substitute for the signature. Any amendment of this certificate, or erasure,or failure to complete any part of it, may renderit invalid.The validity of this certificate shall extend untilthe date indicated for the particular vaccinationor prophylaxis. The certificate shall be fully com-pleted in English or in French. The certificatemay a so e comp e e n ano er anguage onthe same document, in addition to either Englishor French.


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16. Anexos

Avertissement

Fièvre jauneLa seule maladie spécifiquement visée par le

Règlement sanitaire international (2005) pouraque e a preuve e a vacc na on ou e aprophylaxie peut être exigée comme conditiond’entrée dans un Etat Partie, est la fièvre jaune.Lorsqu’il administre ce vaccin, le clinicien doitécrire «Fièvre jaune» dans l’espace prévu sur cecertificat.Ce même certificat sera également employéu cas où le Règlement serait modifié ou au

cas où une recommandation serait faite par

l’Organisation mondiale de la Santé pour indi-quer une autre maladie.Ce certificat n’est valable que si le vaccin oul’agent prophylactique utilisé a été approuvé par

l’Organisation mondiale de la Santé.Ce certificat doit être signé de la main du clinicien

– médecin ou autre agent de santé agréé – quisupervise l’administration du vaccin ou de l’agentprophylactique; il doit aussi porter le cachet offi-ciel du centre habilité qui ne peut, toutefois, êtreconsidéré comme tenant lieu de signature.Toute correction ou rature sur le certificat oul’omission d’une quelconque des informationsdemandées peut entraîner sa nullité.Ce certificat est valable jusqu’à la date indiquéepour le vaccin ou l’agent prophylactique admi-

nistré. Il doit être établi intégralement en anglaisou en français. Le même certificat peut aussi êtreétabli dans une autre langue, en plus de l’anglaisou u rança s.


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16. Anexos

VACCINATION OR PROPHYLAXIS / CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION OU DE PROPHYLAXIE

Certifica que .................................................................................................................................................................................This is to certify that [name] / Nous certifions que [nom]Fecha e nacimiento ................................................. Sexo ................ Nacionalidad ...............................................................date of birth / né e) le sex / de sexe nationality /et de nationalité

ocumen o nac ona e en cac ón................................................................................................national identification document / document d’identification national Cuya firma aparece a continuación: .....................................................................................................whose signature follows / dont la signature suit

n a ec a n ca a a s o vacuna o o rec o pro ax s con ra nom re e a en erme a ...........................................has on the date indicated been vaccinated or received prophylaxis against (name of disease or condition) / a é évacciné(e) ou a

re u es agen s prop y ac ques à a a e n qué contre (nom de la maladie ou de l’affection) ....................................................de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional / in accordance with the International Health Regulations / conformément au Règlement Sanitaire International

Vacuna oprofilaxis /

accine orprophylaxis / acc n ou agen

prophylactique

Fecha

/a e / a e

rma y í u o epro es ona que

upervisa la aplicación /

Signature andpro ess ona s a us ouperv s ng c n c anSignature et titre dulinicien responsable

Fabricante ynúmero e o e

e a vacuna oprofilaxis /

Manufacturer and

batch no. of vaccineor prop y ax s /

a r can u vacc nu de l’agent

prophylactique etnuméro u o

Certificadová oes e:

hasta: / Certificate

validrom: un : /

er caaluable à

partir du :jusqu’au :

Sello oficialdel centro devacunación /

Official stamp ofthe administeringen re

Cachet officiel ducentre habilité


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16. Anexos

OTRAS VACUNACIONES / OTHER VACCINATIONS / AUTRES VACCINATIONS

Nombre de laenfermedad /

sease

arge e /

a a e v sée

Fecha

/

a e /

a e

Fecha de la próximaosis (fecha): /

Next booster (date): /

roc a n rappe

a e :

Fabricante y número del lote de la

vacuna /

Manufacturer, brand name and batch

no. o vacc ne /

a r can u vacc n, marque e numéro

u o

Firma y sello del centro

de vacunación /

Official stamp and

gna ure /

ac e o c e e

s gna ure


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16. Anexos

INFORMACIÓN PARA LOS VIAJEROS

1. Durante las vacaciones o en viajes de traba-jo, es muy común para los viajeros encontrarse

ren e a en erme a es que no ex s en o sonraras en el país en el que viven. Los viaje-ros deben consultar al médico del centro deacunación internacional más cercano, sobre

las medidas que se deben tomar para prote-gerse contra estas enfermedades. Además dela vacunación contra la fiebre amarilla, quepuede ser requerida para entrar en algunospaíses, pueden ser recomendables medidasde protección contra paludismo, poliomielitis,

hepatitis infecciosa, difteria, tétanos y fiebretifoidea. Otros posibles peligros para la salud,que no se deben pasar por alto, aunque soninfrecuentes,,incluyen los efectos de condicio-nes climáticas inusuales, estrés, enfermedadesecundarias a higiene inadecuada, contacto

con los insectos y animales, y lesiones físicas.2. Si acude a la consulta médica por cualquiernfermedad a su regreso, no olvide informarle

oc or so re cua qu er v a e que us e ayahecho durante los doce meses anteriores a laconsulta.3. Para los requisitos de la vacunación, vea la“información para los médicos”.

INFORMATION FOR TRAVELERS

1. During holiday or business travel, it is verycommon for travelers to encounter diseasesw c e er o no ex s or ave ecome rare nthe country in which they live. Prospective tra-ellers should seek advice from their physician

or health department on measures to be takento protect themselves from illness. In addition

o vaccination against yellow fever, which maybe required to enter some countries, protectivemeasures may be advisable against malaria,poliomyelitis, infectious hepatitis, diphtheria,

e anus, an yp o ever.Other potential health hazards, which althoughuncommon should not be overlooked, includehe effects of unusual climatic conditions, men-al strain, diseases resulting from inadequate

hygiene, contact with insects and animals, andphysical injuries.2. Be sure to tell your doctor about any trave-lling you have done during the previous twelvemonths when consulting him/her about any

ness a er you re urn.3. Vaccination requirements – See “Informationor physicians”.

RENSEIGNEMENTS DESTINÉS AUXVOYAGEURS

1. Il arrive qu’au cours de voyages, des per-onnes se trouvent exposées à des maladies

qui n’existent pas ou sont devenues très rares

dans leur pays. Vous devriez donc, avant toutoyage, vous enquérir auprès de votre méde-cin, ou du service de santé le plus proche, dece qu’il faudrait faire pour vous prémunir.En dehors de la vaccination contre la fièvrejaune qui est requise pour entrer dans quel-ques pays, il peut être indiqué de chercher à seprotéger du paludisme, de la poliomyélite, del’hépatite infectieuse, de la diphtérie, du téta-nos et de la fièvre typhoïde. Parmi les autresdangers possibles pour la santé qui, quoiquerares, ne doivent pas être négligés, figurent lesffets de conditions climatiques inhabituelles,

le stress, les maladies résultant de l’insalubrité,


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16. Anexos

les contacts avec des insectes ou d’autres ani-maux et les lésions corporelles.2. Si vous consultez votre médecin pour unemaladie quelconque après votre retour, ne

manquez pas de l’informer de tous les voyagesque vous avez a s au cours es ouze mo sprécédents.3. Vaccinations exigées – voir «Renseignementsdestinés aux médecins».

PROTECCIÓN CONTRA PALUDISMO (MALARIA)

El paludismo, una enfermedad seria y a vecesfatal, es endémica en muchos países tropicalesy subtropicales. Usted NO puede ser vacunadocontra la malaria, pero puede protegerse contrala picadura del mosquito (uso de los toldillosy de los repelentes del mosquito). Además, losmedicamentos antipalúdicos pueden ser útiles,tomados regularmente para la protección y/omantenidos en reserva para el tratamiento de

mergencia, si la consulta o la asistencia médicano es posible. El riesgo de infección y la respues-ta de los parásitos a los medicamentos son varia-bles y cambiantes. Usted debe obtener asesoríareferente al uso de antipalúdicos, de su doctor ode la institución especializada más cercana, o dela última edición de la publicación “Viajes inter-nacionales y salud”, editada por la OMS.

i usted toma las tabletas antipalúdicas deforma preventiva, debe hacerlo según prescrip-ción médica y por el tiempo completo prescrito;deben ingerirse con una comida o poco después,nunca con el estómago vacío.Ningún método puede garantizar protección

completa. El paludismo por Plasmodium falcipa-rum puede ser fatal y debe sospecharse siempreque haya fiebre, con otros síntomas o sin ellos,que se presenten en cualquier momento entre

una semana después de la primera posible expo-sición y tres meses (o aún más tiempo en casosraros) después de la última posible exposición.Usted debe buscar atención médica inmediata ydecirle a su médico que ha estado en una regióncon paludismo.

PROTECTION AGAINST MALARIA

Malaria, a serious and sometimes fatal disease,

remains endemic in a great many tropical andsu rop ca coun r es.ou canno e vacc na e aga ns ma ar a, u

you can protect yourself against mosquito bites(use of mosquito nets, repellents). In addition,antimalarial tablets may be useful, taken regu-larly for protection and/or kept in reserve for theemergency treatment of a fever if medical care isnot available.The risk of infection and the response of theparas es o rugs are var a e an c ang ng. ous ou o a n a v ce concern ng e use o an -malarials from your doctor or from the nearestespecialized institution, or from the latest editionof WHO’s booklet International travel and health.If you take antimalarial tablets for protection,you should take them with absolute regularity asprescribed, and for the full duration prescribed,preferably not on an empty stomach but duringor straight after a meal.

o me o can guaran ee comp e e pro ec on.

Falciparum malaria, which can be fatal, mustalways be suspected if fever, with or withoutother symptoms, develops at any time between


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16. Anexos

one week after the first possible exposure tomalaria and three months (or even later in rarecases) after the last possible exposure. Youshould seek medical attention immediately and

tell your doctor that you have been in a malariousreg on.

PROTECTION CONTRE LE PALUDISME

Le paludisme, maladie grave, parfois mortelle,sévit encore à l’état endémique dans un trèsgrand nombre de pays tropicaux et subtropicaux.Vous ne pouvez pas être vacciné contre le palu-disme, mais vous pouvez vous protéger contre

les piqûres de moustiques (usage de moustiquai-res, répulsifs). En outre, les médicaments antipa-ludiques peuvent être utiles, lorsqu’ils sont prisrégulièrement à titre préventif et/ou lorsqu’ils sonttenus en réserve pour le traitement d’urgenced’une fièvre en l’absence de soins médicaux. Lerisque d’infection et la réponse des parasitesaux médicaments sont variables et changeants.

Concernant l’utilisation de médicaments antipa-ludiques, veuillez consulter votre médecin, oul’institution spécialisée la plus proche ou enco-re la dernière édition de la brochure de l’OMS

Voyagesinternationaux et santé.Si vous prenez des médicaments antipaludiquesà titre préventif, il est nécessaire de les prendrede façon absolument régulière comme prescrits,et pendent toute la durée prévue, de préférencependant ou immédiatement après un repas plutôtqu’à jeun.Aucune méthode ne peut garantir une protectioncomplète. Le paludisme à falciparum, qui peutêtre mortel, doit toujours être suspecté en cas

d’épisode fébrile, accompagné ou non d’autressymptômes, survenant à un moment quelconqueentre une semaine après la première expositionpossible à l’infection et trois mois (ou mêmedavantage dans des cas rares) après la dernièreexposition possible. Ne manquez pas de consul-ter immédiatement votre médecin et de l’informerde votre séjour dans une région impaludée.


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16. Anexos

Instrucciones para el diligenciamiento delcertificado internacional de vacunación o deprofilaxis

Alcance

El presente formato debe ser diligenciado en lasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud(IPS) públicas y privadas del país que definacada ente territorial a partir de la fecha y, poranto, debe ser expedido a todo viajero al exte-

rior, donde se requiera su aplicación por riesgopidemiológico.

• n caso e requer rse reemp azo e uncarné de vacunación internacional antiguo oprevio al reglamento sanitario internacionaldel 2005 y siempre y cuando la dosis aplicadaesté vigente o sea válida, es decir, que aún nose haya cumplido el tiempo de 10 años para lasiguiente aplicación de refuerzo, el personal desalud debe dejar el carné original como cons-tancia en el kardex de vacunación de la IPS querealice la reposición o, en su defecto, se debeanexar a la historia clínica del usuario.

Este certificado responde a la normatividad delreglamento sanitario internacional del 2005, por loque se encuentra en tres idiomas, español, inglés

francés. Su diligenciamiento es necesario sola-mente en el idioma del país donde sea expedido.

Objetivos

Entregar constancia de la aplicación de pro-

ductos biológicos del viajero, poder conocer elntecedente de vacunación del usuario, y poder

dar continuidad y finalización a los esquemas devacunación recomendados para su condición deviajero, y disminuir así el riesgo epidemiológico deenfermar tanto para él como para su comunidad.


1. Portada

Expedido a: escriba los nombres y apellidoscompletos del usuario a quien se aplican los pro-ductos biológicos recomendados para el viajero.

Número del pasaporte o del documento

de identificación: registre el número delpasaporte o del documento de identificación delusuario a quien le será expedido el certificadointenacional de vacunación o de profilaxis.

2. Páginas 2 y 3

Presenta al portador del certificado, la informa-ción referente a la “fiebre amarilla” en los tres (3)

omas reg amen ar os.

3. Páginas 4 y 5

Corresponden al certificado internacional de lavacunación o de la profilaxis. Se deben diligen-ciar las siguientes variables.

Certifica que: escriba los nombres y apellidoscompletos del usuario a quien se aplica el o losproductos biológicos.

Fecha de nacimiento: anote la fecha de naci-miento del usuario como día/mes /año.


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16. Anexos

Sexo: registre como “hombre” si el usuarioes del sexo masculino y “mujer”, si es del sexofemenino.

Nacionalidad: anote la nacionalidad delusuar o

Documento nacional de identificación: registre el número de documento de identifica-ción del usuario en el país donde se expide elpresente certificado.

Cuya firma aparece a continuación: oli-cítele al usuario escribir su firma en este espa-

c o.En la fecha ha sido vacunado o harecibido profilaxis contra: registre en letramanuscrita, clara y legible, el nombre de lasenfermedades contra las que se ha vacunado oha recibido profilaxis el usuario, de acuerdo conel Reglamento Sanitario Internacional.

A continuación encuentra la descripción parae reg s ro e ca a pro uc o a m n s ra o ausuario.

Vacuna o profilaxis: registre el nombre decada vacuna o profilaxis administrada al usuario.

Fecha: anote la fecha en que aplica cada vacu-na o profilaxis administrada al usuario.

Firma y título del profesional que super- visa la aplicación: registre su firma como

funcionario de salud encargado de la administra-ción de vacuna o profilaxis al usuario.

Fabricante y número de lote de la vacuna o profilaxis: registre el nombre de la casafarmacéutica o del laboratorio productor de lavacuna o profilaxis administrada al usuario y el

número de lote correspondiente por cada pro-uc o ap ca o.

Certificado válido: consta de dos columnas,en la primera “desde” se debe registrar la fechaen la cual se aplica la vacuna o profilaxis y enla segunda columna “hasta” se anota la fechaen la que red requiera una nueva aplicación delproducto biológico aplicado.

Sello oficial del centro de vacunación: co oque e se o e a en a e sa u que pres-ta el servicio de vacunación o, en su defecto, elnombre de la institución, en letra manuscrita,clara y legible.

4. Páginas 6 y 7

Corresponden a otras vacunaciones realizadasal usuario. Consta de las siguientes cinco colum-nas que e en ser genc a as en su o a a .

Nombre de la enfermedad: registre en letramanuscrita, clara y legible, el nombre de lasenfermedades contra las que se ha vacunado alusuario.

Fecha: registre la fecha en que se aplica cadavacuna o profilaxis administrada al usuario.

Fecha de la próxima dosis: registre la fecha

de la próxima cita que debe cumplir el usuario, deacuerdo con la vacuna que haya sido aplicada.


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16. Anexos

Fabricante y número de lote de la vacuna o profilaxis: registre el nombre de la casafarmacéutica o del laboratorio productor de lavacuna o profilaxis administrada al usuario y el

número de lote correspondiente por cada pro-uc o ap ca o.

Firma y sello oficial del centro de vacu- nación: registre su firma (vacunador) y coloqueel sello de la entidad de salud que presta el servi-cio de vacunación o, en su defecto, el nombre dela institución, en letra manuscrita, clara y legible.

5. Páginas 8 y 9

Brinda información para los viajeros en cuanto

a los riesgos cuando se realizan viajes y a lasindicaciones que debe seguir en caso de pre-sentar alguna sintomatología y asistir a consultamédica.

6. Páginas 10 y 11

Presenta información técnica respecto a la pro-tección contra el paludismo (malaria) para losviajeros.

7. Página 12

Corresponde a la última página del certificado, en

la que se brinda la información al personal médi-co con respecto a la vacunación del viajero.


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16. Anexos

Historia individual de inmunizaciones

Fecha de elaboración: ___/___/___ Número de identificación ________________________Tipo __________ dd/mm/aa

Nombre __________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento ___/___/___ Sexo M __ F ___ Embarazada S __ NO ___dd/ mm/ aa

Fecha de la última menstruación ___/___/___dd/ mm/ aa

Dirección ___________________________________________ Municipio ________________________

Zona U __ R ___

Nombre del barrio o vereda ________________________________________________________________________________________________________

Teléfono _______________________________________

Tipo de usuario C___ S___ NA ____ P___ O _____ Nombre de la administradora _______________

Código _____________________ Grupo atención especial I ___ AD ___ D___ O__

ME PROTEGE

DE EDAD DOSIS

FECHA DE

APLICACIÓNLABORATORIO

NÚMERO

DE LOTE

FECHA

PRÓXIMA

CITA

NOMBRE DEL

VACUNADORd mm aa dd mm aa

TUBERCULOSIS

BCG

POLIO (oral

– IM)

Recién nacido

º mes 1

º mes

º mes 3

1 añodespu s de la

3ª dosis

1er refuerzo

5 años 2º refuerzo


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16. Anexos

P E N T A V A L E N T E

HEPATITIS BReci n nacido 0

2º mes 1ª4º mes 2ª6º mes 3ª

HAEMOPHILUS

INFLUENZAE TIPO

b (Hib)

2º mes 1ª4º mes 2ª

6º mes 3ª

DIFTERIA

– TOS FERINA

– TÉTANOS (DPT)


1 añ despu

e la 3ª dosis1er refuerzo

5 años 2º refuerzo

INFLUENZA (GRIPE)

– 17 meses 1ª – 23 meses 2ªCada añ Anual

Cada a AnualFIEBRE AMARILLA

1 año Única

Cada 10 a os Refuerzo

SARAMPI N –

RUBÉOLA – PAPERAS

SRP)

1 año 1ª

5 años 2ª

O T R A

NEUMOCOCO

(heptavalente)


1 añ despu

de la 3ra dosis1er refuerzo

ROTAVIRUS2º mes 1ª4º mes 2ª6º mes 3ª

ARICELAA partir de los

12 meses1ª

2ª

HEPATITIS AA partir de los

12 meses

1ª

2ª

MENINGOCOCO1ª2ª


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16. Anexos

Instrucciones para el diligenciamiento de lahistoria individual de inmunización

Descripción

La elaboración de la historia individual devacunación tiene como objetivo registrar lasec as en as cua es se ap can as eren es

vacunas: BCG, antipoliomielítica, DPT, hepatitisB, Haemophilus influenza b, sarampión-rubéola-paperas, tétanos-difteria, fiebre amarilla, anti-gripal, hepatitis A, varicela, neumococo, anti-meningocóccica, lo cual permite verificar lascondiciones de cumplimiento del esquema de

vacunación en cada persona.

o as as personas que rea cen ac v a esde vacunación tienen la obligación de dili-genciar este registro. Se debe utilizar unahistoria por usuario y se diligencia cada vezque se aplique una dosis de vacuna. Si en elmomento de aplicar una dosis del esquemade vacunación, el usuario no posee historiaen este centro de vacunación, se le abre y seprocede a actualizarla de acuerdo con el carnéque presente el usuario y la dosis de vacunasque e sean ap ca as.

El usuario que no presente carné de vacuna-ción o en quien no se pueda comprobar por lahistoria de inmunizaciones los antecedentesde vacunación, se considera sin vacunación;se debe iniciar el esquema de acuerdo con laedad; se exceptúa la BCG, si presenta cicatriz,y se registra en la historia como aplicada el día

e nac m en o.

Instrucciones para el diligenciamientoEncabezado

Fecha de elaboración: escriba la fecha de

elaboración en números arábigos, en la formadía, mes, año (por ejemplo, para el 10 de febrerodel año 2001, anotar 10 02 2001).

Número de identificación: escriba el núme-ro de identificación del usuario de acuerdo con eltipo de identificación señalada.

Tipo: escriba el tipo de identificación del usua-rio: AS, adulto sin identificación; CC, cédula de

ciudadanía; CE, cédula de extranjería; MS, menorsin identificación; UN, número único de identifi-cación; PA, pasaporte; RC, registro civil.

Nombres: escriba el nombre completo delusuario, sus nombres y sus dos apellidos.

Fecha de nacimiento: escriba la fecha denacimiento del usuario al cual se le está realizan-

o a s or a, e acuer o con e or en n ca oen la casilla (día, mes, año) y en números arábi-gos (por ejemplo, para el 10 de marzo de 1997,anotar 10 03 1997).

Sexo: escriba en la casilla correspondientesegún sea él sexo del usuario, M para masculinoo F para femenino.

Embarazada: escr a en a cas a correspon-diente S, si se trata de una embarazada, y lafecha de la última menstruación o los meses de

embarazo a la fecha.


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16. Anexos

Dirección: escriba la dirección completa en lacual reside el usuario.

Municipio: nombre del municipio donde reside

el usuario.

Zona: escriba U para urbano o R para rural,según el lugar donde reside el usuario.

Barrio o vereda: escriba nombre de la locali- dad donde reside el usuario.

Teléfono: escriba en esta casilla el númerotelefónico de la persona a la cual se le está reali-

zan o a s or a.Tipo de usuario: marque con una equis (X)la inicial correspondiente al régimen de usuario,C para contributivo, S para subsidiado, NA parano afiliado, P para particular y O para otros regí-menes.

Nombre de la aseguradora: escriba elcódigo y el nombre de la entidad administradorade salud a la cual está afiliado el usuario: EPS

(empresa promotora de salud), ARS (adminis-tradora del régimen subsidiado), ESS (empresasolidaria de salud); CCF (caja de compensaciónfamiliar); EAS (entidad adaptada de salud); parti-

cu ar u o ro.

Grupo de atención: señale con una equis (x)la casilla, si el usuario corresponde a un grupode población con atención especial; marque la Ipara indígenas; la N para comunidades negras,la D para población desplazada o la O para otrapoblación.

ContenidoEscriba la fecha en que se aplicó cada una de lasvacunas, incluyendo la que se está aplicando.Recuerde anotar las fechas con números arábi-gos y en el orden: día, mes, año.

Observaciones: escriba los comentarios rela-cionados con contraindicaciones, complicacio-nes o reacciones posteriores a la vacunación delusuar o.


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16. Anexos

Pedido y suministro de productos biológicosy jeringasDescripción

s e ormu ar o pre en e man ener un con ro ela solicitud y entrega de productos biológicos yjeringas, en cada una de las instituciones querealiza actividades de vacunación.

Instrucciones para el diligenciamiento

Cara 1

Encabezamiento

Departamento: escriba correctamente el nom-bre del departamento que solicita el biológico,jeringas o ambos.

Municipio: escriba el nombre del municipio enl cual está ubicada la institución.

Institución: escr a correc amen e e nom rede la institución que solicita el biológico, jeringas

o ambos, ya sea una dirección local de salud ouna prestadora de servicios de salud.

Fecha de solicitud: escriba la fecha de solici-ud del pedido, de acuerdo con el orden indicadon la casilla (día, mes, año) y en números arábi-

gos (por ejemplo, para el 10 de marzo de 2007,notar 10 03 2007).

Cuerpo del formulario

Escriba en las casillas correspondientes lasdosis aplicadas, el total de dosis perdidas según

el anverso del formulario, las dosis existentes,así como su presentación y fecha de vencimien-to, lote y casa productora. Finalmente, escribalas dosis solicitadas de cada biológico, jeringas

o am os. n ca a pe o e en genc arseo as as cas as.

El funcionario encargado de aprobar los pedi-dos escribe en las casillas de despachadas, lascantidades correspondientes aprobadas y des-pachadas.

Utilice el espacio de observaciones si es necesa-rio hacer alguna aclaración.

Solicitado por: scriba con letra clara el nom-bre de quien realiza la solicitud.

Cargo de quien solicita: escriba con letraclara el cargo de quien realiza la solicitud.

Autorizado por: escriba con letra clara elnom re e qu en au or za e espac o.

Fecha de entrega: escriba con letra clara lafecha en que se realiza la entrega.

Cara 2

Encabezamiento

Departamento: escriba correctamente el nom-bre del departamento que solicita el biológico y/ojeringas.

Municipio: escriba el nombre del municipio enel cual está ubicada la institución.


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16. Anexos

Institución: escriba correctamente el nombrede la institución que solicita el biológico y/ojeringas, ya sea una Dirección local de salud ouna Prestadora de servicios de salud.

Fecha de solicitud: escr a a ec a e so c - tud del pedido, de acuerdo con el orden indicadoen la casilla (día, mes, año) y en números arábi-gos (por ejemplo, para el 10 de marzo de 2007,anotar 10 03 2007).

Cuerpo del formulario

Número de dosis perdidas: escriba en las

casillas correspondientes las dosis perdidas.- or rasco a er o: ns uc ona y ex ramura- Por falla en la red de frío: fallas del refrigera-dor y fallas en el fluido eléctrico- Por transporte- Por errores en la manipulación- Por otras causas

Total de dosis perdidas: este número debecoincidir con el número que se registre en dosisperdidas, de la cara 1. En cada pedido debendiligenciarse todas las casillas; si no ha habido

pérdidas, consigne 0 (cero).

Utilice el espacio de observaciones si es necesa-rio hacer alguna aclaración.

Solicitado por: scriba con letra clara el nom-bre de quien realiza la solicitud.

Cargo de quien solicita: escriba con letraclara el cargo de quien realiza la solicitud.

Autorizado por: escr a con e ra c ara enombre de quien autoriza el despacho.

Fecha de entrega: escriba con letra clara lafecha en que se realiza la entrega.


37/75

16. Anexos

C o n t e n i d o

P r e s e n t a c i ó

N ú m e r o d e

c a j a

C a n t i d a d

d o s i

L o t

F e c h a d e v e n c i -

m i e n t o

L a b o r a t o r i o

T e m p e r a t u r a a

l a q u e l l e g a

N o t a

o n e n

o

P r e s e n t a c i ó n

N ú m e r o d

c a j a

a n

a

d o s i

o e

e c a

e v e n c -

m i e n t o

a o r a o r o

e m p e r a u r a a

l a q u e l l e g a

o a

C o n t e n i d o

P r e s e n t a c i ó

N ú m e r o d e

c a j a

C a n t i d a d

d o s i s

o

F e c h a d e v e n c i -

m i e n t o

L a b o r a t o r i o

T e m p e r a t u r a a

a q u e

e g a

o a

R

E C E P C I O N D E I N S U M O S

D E P A R T A M E N T O :

M U N I C I P I O :

F E C H A D E S O L I C I T U D

I N S T I T U C I Ó N

:

D Í A

/

M

E S

/

A Ñ O

F E C H A D E R E C E P C I Ó N :

P R O C E D E N C I A :

B O G O T Á ,

M . P . S .

T I P O D E T R A

N S P O R T E :

E N T I D A D :

R E C I B I O A V I S O P R E V I O

H O R A D E L L E G A D A A L A E R O P U E R T O

H O R A D E L L E G A D A A L A C E N T R A L

N Ú M E R O D E

C A J A S R E C I B I D A S

H O J A : 0 1 D

E : 0 1


38/75

16. Anexos

Instrucciones para diligenciar el formato derecepción de productos biológicos

Alcance

presen e orma o e e ser genc a o porlas Instituciones Prestadoras de Servicios deSalud (IPS) públicas y privadas del país, queofertan el servicio de vacunación, una vez hanrecibido un pedido de insumos críticos en PAI,como vacunas, diluyentes, jeringas o cualquierotro elemento necesario para el desarrollo de lasacciones en el PAI.

ObjetivoEntregar constancia de la recepción de insu-mos críticos en el PAI (vacunas, diluyentes,jeringas o cualquier otro elemento) por partede la entidad de salud, según los niveles decompetencia.


Departamento: escriba el nombre del departa-mento que recibe los insumos para el PAI.

Municipio: registre el nombre del municipioque recibe los insumos para el PAI.

Institución: registre el nombre de la instituciónque recibe los insumos para el PAI. Fecha de solicitud: registre la fecha desolicitud de los insumos como día/mes/año, en

números arábigos.

Fecha de recepción: registre la fecha de

recepción de los insumos como día/mes/año, ennúmeros arábigos.

Tipo de transporte: registre el medio de

transporte por el que fueron enviados los insu-mos so c a os.

Procedencia: registre la procedencia de losinsumos recibidos.

Entidad: registre el nombre de la entidad trans-portadora de los insumos recibidos.

Recibió aviso previo: registre “sí” o “no”, en

caso a rma vo o nega vo, ren e a a ega a eos nsumos so c a os.

Hora de llegada al aeropuerto: registre lahora de llegada de los insumos al aeropuerto,especificando si se realizó en horas de la maña-na (a.m.) o de la tarde (p.m.).

Hora de llegada a la central: registre laora e ega a e os nsumos a a cen ra e

recepción de los mismos, especificando si serealizó en horas de la mañana (a.m.) o de la tarde(p.m.).

Número de cajas recibidas: regsitre elnúmero de cajas recibidas con los insumos soli-citados.

Hoja:___ De:____: realice la paginación deos orma os; por e emp o, o a e .Encuentra posteriormente un cuadro con 9

columnas que deben ser diligenciadas en sutotalidad. En caso de que “no aplique” la colum-na para dar respuesta a la variable, debe trazaruna línea horizontal.


39/75

16. Anexos

Biológicos y diluyentes:

Contenido: describa cada uno de los insumosrecibidos, ya sean biológcos o diluyentes, usan-

o una a por ca a uno e e os.

Presentación: registre cada insumo con supresentación correspondiente.

Número de cajas: registre el número de cajascorrespondiente al insumo que se está descri-biendo.

Cantidad en dosis: registre el número de

os s rec o por ca a nsumo reg s ra o.

Lote: anote el número del lote correspondien-te al insumo que se describe en la primera fila(vacuna, diluyente, jeringas).

Fecha de vencimiento: registre la fecha devencimiento de cada uno de los insumos recibi-dos y discriminados por cada fila en el formato(vacuna, diluyente, jeringas).

Laboratorio: r gistre el nombre del laboratoriode cada uno de los insumos recibidos, siemprey cuando esta variable aplique para su registro(vacuna, diluyente, jeringas).

Temperatura a la que llega: en e casode recepción de vacunas, registre la tem-peratura a la cual se reciben los productosinmunobiológicos.

Nota: registre cualquier observación que consi-dere relevante de acuerdo con el cumplimiento ono de los requisitos de la recepción (por ejemplo:“no llegaron los diluyentes completos para fiebre

amarilla, faltan 100”).De la misma manera, se deben registrar los datospara las jeringas y “otros insumos” del PAI; secuenta con las mismas variables que para bioló-gicos y diluyentes.

Al finalizar el formato, registre la firma de quienrecibe los insumos y la firma del coordinador del

e en e err or a recep or e os m smos


40/75

16. Anexos

R e

g i s t r o d e t e m p e r a t u r a r e f r i g e r a d a

N o m b r e d e l a I P S - E S E

D e p a r t a m e n t o

M u n i c i p i o

E q u i p o N

o .

T i p o d e t e r m ó m e t r o

M e

s

A ñ o

D Í A S

1

2

3

4

5

7

9

1 0

1 1

1 2

T E M P E R A

T U R A

º C

M

T

M

M

T

M

M

T

M

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

P E L I G R O

7 4

P E L I G R O

1

M Á X I M A

M O M E N T O

M Í N I M A

T E M P E R A T U R A

A M B I E

N T E

C

H O R A D E

L E C T U R A

N O M B R E

D E Q U I E N

R E G I S T R A

N o t a : S e g r a f i c a l a t e m p e r a t u r a m á x i m a e n c o l o r r o j o ,l a mí n i m

a e n a z u l y l a a c t u a l e n n e g r o .


41/75

16. Anexos

P E L I G R O

M A R G E N D E

S E G U R I D A D

P E L I G R O

R e g i s t r o d

e t e m p e r a t u r a

r e f r i g e r a d o r h o r i z o n t a l



M u n i c i p i o

E q u i p o N o .


M e s

A ñ o

D I A

T E M P E R A T U R A

º

T

T

M

T

T

T

T

T

T

M

T

M

T

T

T

Á X I M A

5 .

5 . 8

4 . 6

4 . 7

4 .

5 .

5 .

6 .

4 .

M O M E N T O

4 .

4 . 9

4 . 5

4 .

4 . 1

4 .

3 .

3 .

3 .

Í N I M A

4 .

4 . 6

4 . 3

4 . 1

3 .

3 .

3 .

3 .

3 .

T E M

P E R A T U R A

2 4

2 3 . 5

2 2 . 6

2 8 . 3

2 5 . 3

2 9 . 1

2 5 . 3

2 0 . 5

1 9 . 8

0 7 : 2

0 5 : 1

0 8 : 0

0 6 : 2

0 7 : 3

0 4 : 3

0 7 : 3

0 4 : 3

0 7 : 3

N O M B R E D E Q U I E N

R E G I S T R A

R A F A E L

D E Y S

I V E T T

I N G R I D

I N G R I D

I N G R I D

I N G R I D

P E D R O

P E D R O

N o t a : S e g r a f i c a l a t e m p e r a t u

r a m á x i m a e n c o l o r r o j o ,

l a m í n i m

a e n a z u l y l a a c t u a l e n n e g r o .

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

0 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

0 9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

2 1

2 2

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

0 .

8 . .

7 .

7 . .

6 . .

5 .

4 . .

3 . .

2 .

2 . .

1 .

0 . .


42/75

16. Anexos

D Í S

1

2

3

4

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

E M P E R A T U

R A

º C

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

T

M

M

T

M

T

M

T

M

- 7 - 8 - 9 - 1 0

- 1 1

- 1 2

- 1 3

- 1 4

- 1 5

- 1 6

- 1 7

- 1 8

- 1 9

- 2 0

- 2 1

T E M P E R A T U R A A M B I E N T E

C

H O R A

D E L E C T U R A

N O M B R E D E

Q U I E N R E G I S T R A

R e g

i s t r o d e t e m p e r a t u r a c o n g e l a d o r

N o m b r e d e l a

I P S - E S E


M u n i c i p i o

E q u i p o N

o .


M e s

A ñ o


43/75

16. Anexos

F i c h a t é

c n i c a E Q U I P O S C A D E N A D E F R Í O P A I



M u n i c i p i o

E q u i p o N

Vacunacion e Inmunizaciones

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