Vacunación frente a la hepatitis B en pacientes inmunocomprometidos
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1. Ellis H, Wasrell C. Abdominal pain. En: Dudley F, editor. French’s index of differential diagnosis. 12. a ed. Bristol: John Wrigth & Sons Ltd., 1985; p. 5-15. 2. Cuquerella J, Ferrer L, Rivera P, et al. Infarto es- plénico. Rev Esp Enf Digest 1996;88:447-9. 3. Nores M, Phillips E, Morgenstern L, Hiatt J. The clinical spectrum of splenic infarction. Am Surge- on 1998;6:182-8. 4. Queralt M, Alegre J, Surinach JM, Fernández de Sevilla T. Splenic infarcts without venous throm- bosis in the course of chronic pancreatitis. Med Clin (Barc) 1993;101:676-7. 5. Coll-Vinent Puig B, Sánchez Sánchez M, Mont Girbau L. Management of atrial fibrillation. Med Clin (Barc) 2001;117:427-37. 6. Anguera I, Brugada P. Nuevas perspectivas en el tratamiento no farmacológico de la fibrilación auri- cular. Med Clin (Barc) 2000;114:25-30. Vacunación frente a la hepatitis B en pacientes inmunocomprometidos Sr. Editor: La infección por el virus de la in- munodeficiencia humana (VIH) determina un estado de inmunodepresión que hace a los in- dividuos que la padecen especialmente sus- ceptibles a diferentes infecciones, siendo en este contexto de gran relevancia los programas de vacunación. Respecto al virus de la hepati- tis B, estos pacientes presentan un elevado riesgo de desarrollar infección crónica, así como una menor capacidad de aclaramiento de dicho virus 1 , por lo que la inmunización sis- temática está recomendada en todos los adul- tos 2 . Sin embargo, la depresión del sistema in- mune determina una reducida respuesta a la vacunación, es decir, estos pacientes alcanzan un menor título de anticuerpos y presen- tan una menor capacidad para mantener en el tiempo unos valores adecuados de los mis- mos 3,4 . De forma similar a los individuos con infección por el VIH, otros grupos presentan un compro- miso de su sistema inmunitario. De entre éstos destacan los pacientes con insuficiencia renal crónica en programas de tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis. Estos pa- cientes requieren mayores dosis de vacuna y un incremento del número de dosis para la in- ducción de títulos protectores de anticuerpos frente a la hepatitis B. Desde este punto de vista, y por la similitud entre ambos grupos en cuanto a una situación de inmunodepresión y una pobre respuesta a la vacunación, es posi- ble proponer que en los individuos con infec- ción por el VIH son necesarios esquemas de vacunación “reforzados” para conseguir una protección adecuada 3,5 . En una reciente carta al editor, Díaz et al 6 presentan el caso de un paciente con infección por el VIH que desarro- lla hepatitis aguda a pesar de haber sido pre- viamente vacunado. El esquema de vacuna- ción empleado en este caso consistió en tres dosis de 10 µg de Recombivax ® administradas al inicio, al mes y a los 6 meses. Tres meses después se realizó una determinación del títu- lo de anticuerpos (anti-HBs), cuyo resultado fue 0,6 mUI/ml, administrándose una dosis de recuerdo. El esquema empleado en este paciente es la pauta estándar de vacunación frente a la he- patitis B. Sin embargo, en los pacientes con infección por el VIH o en aquellos en hemodiáli- sis, los defectos en la inmunidad mediada por células, la disfunción de las células B y una respuesta inmune humoral subóptima contri- buyen a mantener un estado de inmunodepre- sión y a comprometer la eficacia de la vacuna- ción. Además, el elevado riesgo que presentan de desarrollar infección crónica por el virus de la hepatitis B, así como la menor capacidad de aclaramiento del ADN viral 1,7 , ha llevado a centrar la atención en la prevención de la in- fección mediante pautas de inmunización es- peciales. En el caso concreto de los pacientes en hemodiálisis, éstas consisten en aumentar la dosis en cada inmunización, incrementar el número de las mismas o intentar conseguir una mejor respuesta inmune mediante el cam- bio en la vía de administración (intradérmica en lugar de intramuscular) o con el uso de ad- yuvantes o inmunoestimulantes (tabla 1) 5,8 . Por otra parte, la determinación de los títulos de anti-HBs en este paciente se realizó tres meses después de administrar la tercera dosis de vacuna, con un resultado de 0,6 mUI/ml, por lo que se le administró una dosis de re- cuerdo. Sin embargo, en sujetos, con infec- ción por el VIH debería realizarse un primer test de anti-HBs uno o dos meses después de completar la primera serie de vacunación 9 . Además, mientras que los tests sistemáticos de medición de anticuerpos no son necesarios en sujetos con un estado inmunológico nor- mal, en los individuos inmunodeprimidos la duración de los valores protectores de anti- cuerpos (superiores a 10 mUI/ml) es sustan- cialmente menor. Por tanto, y de forma similar a lo recomendado para pacientes en hemodiá- lisis, en los individuos con infección por el VIH debería realizarse una medición sistemática y periódica de los títulos de anti-HBs para valo- rar la necesidad de administrar dosis de re- cuerdo cuando los valores sean inferiores a 10 mUI/ml. Más aún, los individuos no responde- dores (títulos de anti-HBs < 10 mUI/ml) debe- rían recibir una segunda serie completa de vacunación y, además, ser reevaluados para determinar una potencial positividad para el HBsAg 10 . Carmen Mora y Juan F. Navarro Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. 1. Wicox CM. Hepatitis A and hepatitis B in pa- tients with HIV infection. UpToDate 2001;9:(2). 2. Centers for Disease Control. USPHS/IDSA guide- lines for the prevention of opportunistic infec- tions in persons infected with human immuno- deficiency virus. MMWR 1999;48(RR-10):1. 3. Collier AC, Corey L, Murphy VL, Handsfield HH. Antibody to human immunodeficiency virus and suboptimal response to hepatitis B vaccination. Ann Intern Med 1998;109:101-5. 4. Tayal SC, Snakar KN. Impaired response to re- combinant hepatitis E vaccine in asymptomatic HIV-infected individuals. AIDS 1994;8:558. 5. Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE, Zang EA, Harley EJ, Szmuness W. Hepatitis B vaccine in patients receiving hemodialysis. Immunogenicity and effi- cacy. N Engl J Med 1984;311:496-501. 6. Díaz B, Núñez M, Soriano V. Hepatitis B aguda en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana previamente vacu- nado. Med Clin (Barc) 2001;117:518-9. 7. Hadler SC, Judson FN, O’Malley PM, Altman NL, Penley K, Buchbinder S, et al. Outcome of hepa- titis B virus infection in homosexual men and its relation to prior human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1991;163:454-9. 8. Rangel MC, Coronado VG, Euler GL, Strikas RA. Vaccine recommendations for patients on chro- nic dialysis. Semin Dial 2000;13:101-7. 9. Teo E, Lok ASF. Hepatitis B virus vaccination-I. UpToDate 2001;9(2). 10. European Consensus Group on Hepatitis B Immu- nity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000;355:561-5. Adenocarcinoma de pulmón e hiperamilasemia Sr. Editor: La amilasa es una enzima secreta- da principalmente por el páncreas y las glán- dulas salivales, aunque se ha detectado en menores cantidades en las trompas de Falopio y el pulmón. Las principales causas de hipera- milasemia no pancreática son las enfermeda- des de las glándulas salivales (parotiditis, litia- sis), enfermedades intestinales (infarto intestinal y peritonitis), enfermedades hepáticas (cirro- sis), alcoholismo, neoplasias (por secreción ectópica), acidosis (cetoacidosis diabética), in- suficiencia renal, macroamilasemia, enfer- medades del tracto genital femenino (rotura de embarazo ectópico) o en el postoperatorio de cirugía extracorpórea. Presentamos un caso de secreción ectópica de amilasa en un pa- ciente diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón en estadio IV. Varón de 77 años que consultó por dolor costal dere- cho irradiado a la zona lumbar, que empeoraba con los movimientos y la presión desde hacía una sema- na. Refería pérdida de 15 kg de peso en los últimos 4 meses. Como antecedentes, había sido diagnosticado de una úlcera duodenal con infección por Helyco- bacter pylori, hacía un año, que había sido erradica- do correctamente, tenía diabetes mellitus tipo 2 y era ex fumador de 30 paquete/año. En la exploración físi- ca destacaba la presencia de una hepatomegalia do- lorosa de 3 cm y de dolor selectivo en los últimos arcos costales derechos. En las exploraciones complemen- tarias, destacaba una analítica con leucocitos de 5,7 x 10 9 /l (con fórmula normal), hemoglobina de 110 g/l, hematocrito 0,34 l/l, VCM 86 fl, plaquetas de 167 x 10 9 /l; glucosa de 293 mg/dl, proteínas totales de 5,56 g/dl, albúmina de 3,11 mg/dl, bilirrubina total de 0,37 mg/dl, calcio de 8,34 mg/dl, Na + de 136 mm/l, K + de 5,6 mm/l, AST de 21 U/l, ALT de 13 U/l, GGT de 25 U/l, fosfatasa alcalina del 273 U/l, LDH de 504 U/l, amilasemia de 1.256 U/l (que se confirmó en una segunda determinación). No se realizó análi- sis de isoenzimas de amilasa. Lipasa: 23 U/l. Amila- suria: 43 U/l. En la radiografía de tórax se apreciaba una lesión hiliar izquierda con componente de atelec- tasia. Patrón intersticial bilateral con líneas de Kerley tipo B. La tomografía computarizada (TC) toracoab- dominal puso de manifiesto una lesión de aspecto estrellado de 3 cm en el lóbulo inferior izquierdo, pró- xima al hilio y en contacto con la arteria pulmonar; adenopatías patológicas hiliares bilaterales y subcari- nales; afección pulmonar intersticial difusa y con pe- queños nódulos indicativa de linfangitis carcinomato- CARTAS AL EDITOR 358 Med Clin (Barc) 2002;119(9):356-9 TABLA 1 Recomendaciones respecto a la vacunación frente a la hepatitis B en pacientes en hemodiálisis o inmunocomprometidos Vacuna Dosis Pauta de administración Engerix-B ® 40 µg 0, 1, 2 y 6 meses Recombivax HB ® 40 µg 0, 1 y 6 meses Heptavax ® 40 µg 0, 1 y 6 meses 45.082 45.141
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1. Ellis H, Wasrell C. Abdominal pain. En: Dudley F,editor. French’s index of differential diagnosis.12.a ed. Bristol: John Wrigth & Sons Ltd., 1985; p.5-15.
2. Cuquerella J, Ferrer L, Rivera P, et al. Infarto es-plénico. Rev Esp Enf Digest 1996;88:447-9.
3. Nores M, Phillips E, Morgenstern L, Hiatt J. Theclinical spectrum of splenic infarction. Am Surge-on 1998;6:182-8.
4. Queralt M, Alegre J, Surinach JM, Fernández deSevilla T. Splenic infarcts without venous throm-bosis in the course of chronic pancreatitis. MedClin (Barc) 1993;101:676-7.
5. Coll-Vinent Puig B, Sánchez Sánchez M, MontGirbau L. Management of atrial fibrillation. MedClin (Barc) 2001;117:427-37.
6. Anguera I, Brugada P. Nuevas perspectivas en eltratamiento no farmacológico de la fibrilación auri-cular. Med Clin (Barc) 2000;114:25-30.
Vacunación frente a la hepatitis B en pacientes inmunocomprometidosSr. Editor: La infección por el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH) determina unestado de inmunodepresión que hace a los in-dividuos que la padecen especialmente sus-ceptibles a diferentes infecciones, siendo eneste contexto de gran relevancia los programasde vacunación. Respecto al virus de la hepati-tis B, estos pacientes presentan un elevadoriesgo de desarrollar infección crónica, asícomo una menor capacidad de aclaramientode dicho virus1, por lo que la inmunización sis-temática está recomendada en todos los adul-tos2. Sin embargo, la depresión del sistema in-mune determina una reducida respuesta a lavacunación, es decir, estos pacientes alcanzanun menor título de anticuerpos y presen-tan una menor capacidad para mantener en el tiempo unos valores adecuados de los mis-mos3,4.De forma similar a los individuos con infecciónpor el VIH, otros grupos presentan un compro-miso de su sistema inmunitario. De entre éstosdestacan los pacientes con insuficiencia renalcrónica en programas de tratamiento renalsustitutivo mediante hemodiálisis. Estos pa-cientes requieren mayores dosis de vacuna yun incremento del número de dosis para la in-ducción de títulos protectores de anticuerposfrente a la hepatitis B. Desde este punto devista, y por la similitud entre ambos grupos encuanto a una situación de inmunodepresión yuna pobre respuesta a la vacunación, es posi-ble proponer que en los individuos con infec-ción por el VIH son necesarios esquemas devacunación “reforzados” para conseguir unaprotección adecuada3,5. En una reciente cartaal editor, Díaz et al6 presentan el caso de unpaciente con infección por el VIH que desarro-lla hepatitis aguda a pesar de haber sido pre-viamente vacunado. El esquema de vacuna-ción empleado en este caso consistió en tresdosis de 10 µg de Recombivax® administradasal inicio, al mes y a los 6 meses. Tres mesesdespués se realizó una determinación del títu-lo de anticuerpos (anti-HBs), cuyo resultadofue 0,6 mUI/ml, administrándose una dosis derecuerdo.El esquema empleado en este paciente es lapauta estándar de vacunación frente a la he-patitis B. Sin embargo, en los pacientes con
infección por el VIH o en aquellos en hemodiáli-sis, los defectos en la inmunidad mediada porcélulas, la disfunción de las células B y unarespuesta inmune humoral subóptima contri-buyen a mantener un estado de inmunodepre-sión y a comprometer la eficacia de la vacuna-ción. Además, el elevado riesgo que presentande desarrollar infección crónica por el virus dela hepatitis B, así como la menor capacidad deaclaramiento del ADN viral1,7, ha llevado acentrar la atención en la prevención de la in-fección mediante pautas de inmunización es-peciales. En el caso concreto de los pacientesen hemodiálisis, éstas consisten en aumentarla dosis en cada inmunización, incrementar elnúmero de las mismas o intentar conseguiruna mejor respuesta inmune mediante el cam-bio en la vía de administración (intradérmicaen lugar de intramuscular) o con el uso de ad-yuvantes o inmunoestimulantes (tabla 1)5,8.Por otra parte, la determinación de los títulosde anti-HBs en este paciente se realizó tresmeses después de administrar la tercera dosisde vacuna, con un resultado de 0,6 mUI/ml,por lo que se le administró una dosis de re-cuerdo. Sin embargo, en sujetos, con infec-ción por el VIH debería realizarse un primertest de anti-HBs uno o dos meses después decompletar la primera serie de vacunación9.Además, mientras que los tests sistemáticosde medición de anticuerpos no son necesariosen sujetos con un estado inmunológico nor-mal, en los individuos inmunodeprimidos laduración de los valores protectores de anti-cuerpos (superiores a 10 mUI/ml) es sustan-cialmente menor. Por tanto, y de forma similara lo recomendado para pacientes en hemodiá-lisis, en los individuos con infección por el VIHdebería realizarse una medición sistemática yperiódica de los títulos de anti-HBs para valo-rar la necesidad de administrar dosis de re-cuerdo cuando los valores sean inferiores a 10mUI/ml. Más aún, los individuos no responde-dores (títulos de anti-HBs < 10 mUI/ml) debe-rían recibir una segunda serie completa de vacunación y, además, ser reevaluados paradeterminar una potencial positividad para elHBsAg10.
Carmen Mora y Juan F. Navarro
Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife.
1. Wicox CM. Hepatitis A and hepatitis B in pa-tients with HIV infection. UpToDate 2001;9:(2).
2. Centers for Disease Control. USPHS/IDSA guide-lines for the prevention of opportunistic infec-tions in persons infected with human immuno-deficiency virus. MMWR 1999;48(RR-10):1.
3. Collier AC, Corey L, Murphy VL, Handsfield HH.Antibody to human immunodeficiency virus andsuboptimal response to hepatitis B vaccination.Ann Intern Med 1998;109:101-5.
4. Tayal SC, Snakar KN. Impaired response to re-combinant hepatitis E vaccine in asymptomaticHIV-infected individuals. AIDS 1994;8:558.
5. Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE, Zang EA, HarleyEJ, Szmuness W. Hepatitis B vaccine in patientsreceiving hemodialysis. Immunogenicity and effi-cacy. N Engl J Med 1984;311:496-501.
6. Díaz B, Núñez M, Soriano V. Hepatitis B agudaen un paciente con infección por el virus de lainmunodeficiencia humana previamente vacu-nado. Med Clin (Barc) 2001;117:518-9.
7. Hadler SC, Judson FN, O’Malley PM, Altman NL,Penley K, Buchbinder S, et al. Outcome of hepa-titis B virus infection in homosexual men and itsrelation to prior human immunodeficiency virusinfection. J Infect Dis 1991;163:454-9.
8. Rangel MC, Coronado VG, Euler GL, Strikas RA.Vaccine recommendations for patients on chro-nic dialysis. Semin Dial 2000;13:101-7.
9. Teo E, Lok ASF. Hepatitis B virus vaccination-I.UpToDate 2001;9(2).
10. European Consensus Group on Hepatitis B Immu-nity. Are booster immunisations needed for lifelonghepatitis B immunity? Lancet 2000;355:561-5.
Adenocarcinoma de pulmón e hiperamilasemiaSr. Editor: La amilasa es una enzima secreta-da principalmente por el páncreas y las glán-dulas salivales, aunque se ha detectado enmenores cantidades en las trompas de Falopioy el pulmón. Las principales causas de hipera-milasemia no pancreática son las enfermeda-des de las glándulas salivales (parotiditis, litia-sis), enfermedades intestinales (infarto intestinaly peritonitis), enfermedades hepáticas (cirro-sis), alcoholismo, neoplasias (por secreciónectópica), acidosis (cetoacidosis diabética), in-suficiencia renal, macroamilasemia, enfer-medades del tracto genital femenino (rotura de embarazo ectópico) o en el postoperatorio decirugía extracorpórea. Presentamos un casode secreción ectópica de amilasa en un pa-ciente diagnosticado de adenocarcinoma depulmón en estadio IV.
Varón de 77 años que consultó por dolor costal dere-cho irradiado a la zona lumbar, que empeoraba conlos movimientos y la presión desde hacía una sema-na. Refería pérdida de 15 kg de peso en los últimos 4meses. Como antecedentes, había sido diagnosticadode una úlcera duodenal con infección por Helyco-bacter pylori, hacía un año, que había sido erradica-do correctamente, tenía diabetes mellitus tipo 2 y eraex fumador de 30 paquete/año. En la exploración físi-ca destacaba la presencia de una hepatomegalia do-lorosa de 3 cm y de dolor selectivo en los últimos arcoscostales derechos. En las exploraciones complemen-tarias, destacaba una analítica con leucocitos de 5,7 x 109/l (con fórmula normal), hemoglobina de 110 g/l,hematocrito 0,34 l/l, VCM 86 fl, plaquetas de 167 x109/l; glucosa de 293 mg/dl, proteínas totales de 5,56 g/dl, albúmina de 3,11 mg/dl, bilirrubina totalde 0,37 mg/dl, calcio de 8,34 mg/dl, Na+ de 136mm/l, K+ de 5,6 mm/l, AST de 21 U/l, ALT de 13 U/l,GGT de 25 U/l, fosfatasa alcalina del 273 U/l, LDH de 504 U/l, amilasemia de 1.256 U/l (que se confirmóen una segunda determinación). No se realizó análi-sis de isoenzimas de amilasa. Lipasa: 23 U/l. Amila-suria: 43 U/l. En la radiografía de tórax se apreciabauna lesión hiliar izquierda con componente de atelec-tasia. Patrón intersticial bilateral con líneas de Kerleytipo B. La tomografía computarizada (TC) toracoab-dominal puso de manifiesto una lesión de aspectoestrellado de 3 cm en el lóbulo inferior izquierdo, pró-xima al hilio y en contacto con la arteria pulmonar;adenopatías patológicas hiliares bilaterales y subcari-nales; afección pulmonar intersticial difusa y con pe-queños nódulos indicativa de linfangitis carcinomato-
CARTAS AL EDITOR
358 Med Clin (Barc) 2002;119(9):356-9
TABLA 1
Recomendaciones respecto a lavacunación frente a la hepatitis B enpacientes en hemodiálisis oinmunocomprometidos
Vacuna Dosis Pauta de administración
Engerix-B® 40 µg 0, 1, 2 y 6 mesesRecombivax HB® 40 µg 0, 1 y 6 mesesHeptavax® 40 µg 0, 1 y 6 meses
45.082
45.141
