VALIDACIÓN DE UN INSTRUMENTO PARA LA PESQUISA DE PROBLEMAS DEL

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VALIDACIÓN DE UN INSTRUMENTO PARA LA PESQUISA DE PROBLEMAS DEL

DESARROLLO EN MENORES DE 5 AÑOS EN URUGUAY”

Autores: Anabella Santoro Ferrero I, Gustavo Giachetto Larraz II, María Mercedes Pérez Roca III, Franklin Fernando Massa

Mandagaran IV

I Médico Pediatra. Profesor Agregado Clínica Pediátrica “C” Facultad de Medicina - Universidad de la República.

Directora División Protección Integral. Uruguay Crece Contigo. MIDES.

Contacto: [email protected]

II Médico Pediatra. Profesor Director de Clínica Pediátrica “C”. Facultad de Medicina - Universidad de la República.


III Médico Pediatra. Asistente técnico – Área Programática de Salud de la Niñez – Ministerio de Salud.


IV

Licenciado en Estadística. Profesor asistente. Facultad de Ciencias económicas y Administración - Universidad de la

República.


Colaboradores: Ana Cerutti 1, Lucía Invernizzi 2, Alejandro Vásquez Echeverría 3, Paula Gándaro 4, Gabriela Garrido 5, Ana María Mónica

Reina Pertilone 6, Virginia Kanopa 7, Lucía Maurente 8, María José Carugatti 9, Lorena Victoria Pardo Casaretto 10, Carina

Ferreira11, Maite Arana 12, Bettina Pérez13, María Noel Cuadro 14, Nancy de Olivera15, Marisa Soledad Burgueño Irañeta 16, Ana María Olmos Rodríguez 17, Ana Cecilia Juncal Giroff 18, Claudia Lucía Aldecoa Protto 19, Cecilia Vidal 20, Verónica

Winokur 21, Fiorella Erika Bona McAlister 22, Luisina Moccia 23, Leticia Brandino 24, Agustina Arrillaga 25, Lucía Dalmas 26,

Mauricio Nicolás Silvera Gutiérrez 27, María Pía Belbussi 28, Elisa Lorenzo Pena 29, Marie Boulay 30.

1 Licenciada en Psicomotricidad. Maestra. Profesora Adjunta en el Centro Interdisciplinario de Infancia y Pobreza (CIIP)

Espacio Interdisciplinario de la Universidad de la República.

Contacto: [email protected] 2 Licenciada en Nutrición. Red Uruguaya de Apoyo a la Nutrición y Desarrollo Infantil (RUANDI)

Contacto: [email protected] 3 Licenciado en Psicología. Profesor Agregado del Instituto de Fundamentos y Métodos en Psicología, Centro de

Investigación Básica en Psicología, Centro Interdisciplinario en Cognición para la Enseñanza y el Aprendizaje. Facultad

de Psicología - Universidad de la República.

Contacto: [email protected] 4 Médico Pediatra. Neuropediatra. Ex Asistente de la Cátedra de Neuropediatría Del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Contacto: [email protected] 5 Médico Psiquiatra infantil. Profesora Titular de Psiquiatría Pediátrica. Facultad de Medicina - Universidad de la

República. Contacto: [email protected] 6 Lic. en Psicología – Universidad de la República. Psicoterapia Psicoanalítica Adultos. Diplomatura en Cuidados

Paliativos. Magister en Psicología Clínica. Profesora Adjunta de la Clínica Psiquiátrica. Unidad de Salud Mental en

Comunidad - Facultad de Medicina. Contacto: [email protected] 7 Médico Pediatra. Neuropediatra. Profesor Agregado Clínica Pediátrica “C” Facultad de Medicina - Universidad de la

República.

Contacto: [email protected] 8 Médico Pediatra. Asistente Clínica Pediátrica “C”. Facultad de Medicina - Universidad de la República.

Contacto: [email protected] 9 Médico Pediatra. Ex Profesor Adjunto Clínica Pediátrica “C”. Facultad de Medicina - Universidad de la República.


mailto:[email protected]












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10 Médico Pediatra. Profesor Adjunto Clínica Pediátrica “C” y Profesor Adjunto del Departamento de Bacteriología y

Virología Facultad de Medicina - Universidad de la República.


Contacto: [email protected] 12 Médico Pediatra. Profesor Adjunto Clínica Pediátrica “C”. Facultad de Medicina - Universidad de la República.




Contacto: [email protected] 16 Licenciada en Psicología - Universidad de la República. Unidad de Atención Temprana SERENAR - Centro Hospitalario

Pereira Rossell.

Contacto: [email protected] 17 Licenciada en Psicología - Universidad de la República. Educadora Social - Centro de Formación y Estudios de Instituto

del Niño y el Adolescente. Equipo Cátedra de Neuropediatría en Centro Hospitalario Pereira Rosell.

Contacto: [email protected] 18 Licenciada en Psicología - Universidad de la República. Equipo Cátedra de Neuropediatría en Centro Hospitalario

Pereira Rossell.

Contacto: [email protected] 19 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República. Unidad de Desarrollo Infantil del Hospital Evangélico.

Contacto: [email protected] 20 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República.

Contacto: [email protected] 21 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República. Profesor Adjunto del Departamento de Psicomotricidad

del Instituto Universitario CEDIIAP.

Contacto: [email protected] 22 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República


Contacto: [email protected] 24 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República. Ex Asistente Licenciatura en Psicomotricidad.

Contacto: [email protected] 25 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República. Maestra de Educación Primaria.

Contacto: [email protected] 26 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República. Magister en Atención Temprana.

Contacto: [email protected] 27 Licenciado en Psicomotricidad - Universidad de la República.


Contacto: [email protected] 29 Licenciada en Psicomotricidad - Universidad de la República. Magister. en Atención Temprana

Contacto: [email protected] 30 Médico Pediatra. Referente de la Unidad de Derivación y Enlace - Centro Hospitalario Pereira Rossell


Agradecimientos: -Ramón Alvarez-Vaz. Profesor Agregado. Instituto de Estadística de la Facultad de Ciencias Económicas y Administración

(IESTA). Universidad de la República.

-Carolina De León. Magister en Nutrición. Coordinadora Nacional de Lactancia Materna. MSP






















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Declaración de fuentes de financiación y de conflictos de intereses:

Proyecto financiado por Uruguay Crece Contigo. Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Aspectos éticos: El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad de Medicina (Exp. Nº 070153-001021-

14). Contó con la autorización de todas las instituciones participantes y se aprobó el consentimiento informado de los

pacientes para ser incluidos en el estudio.

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ÍNDICE PAGINA

Abreviaturas y siglas………………………………………………………………………………………………………..…..…….5

Resumen………………………………………………………………………………………………………………………..…….......6

1. Introducción ………………………………………………………………………………………………………………..…………8

1.1 Antecedentes. …………………………………………………………………………………………………..………….8

1.2 Justificación. ……………………………………………………………………………………………………..………….9

1.3 Marco teórico. …………………………………………………………………………………………………..…………9

2. Objetivo……………………………………………………………………………………………………………………….……….10

2.1 Objetivo general. …………………………………………………………………………………………….……...10

2.2 Objetivos específicos…………………………………………………………………………………………..…..…10

3. Metodología ………………………………………………………………………………………………………………….……..10

4. Resultados……………………………………………………………………………………………………………………..……..14

5. Discusión………………………………………………………………………………………………………………………..……..18

6. Conclusiones……………………………………………………………………………………………………………………..…..19

7. Referencias Bibliográficas ……………………………………………………………………………………………….…….20

8. Anexos……………………………………………………………………………………………………………………………………22

5

ABREVIATURAS y SIGLAS ANEP - Administración Nacional de Educación Pública

ASQ-3 - Ages and Stages Questionnaire

BID - Banco Interamericano de Desarrollo

BPN - Bajo Peso al Nacer

Plan CAIF - Centros de Atención Integral a la Infancia y la Familia

DPI - Desarrollo de la Primera Infancia

CLAP - Centro Latinoamericano de Perinatología

CFI - Índice de Ajuste Comparativo de Bentler

CI - Coeficiente Intelectual

COSMIN - Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments

DIEH - Desarrollo Infantil para Encuestas de Hogares

ENDIS - Encuesta Nacional de Desarrollo Infantil y Salud

Es - Especificidad

EEDP - Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor

GNVD V2 - Guía Nacional para la Vigilancia del desarrollo del Niño y la Niña menores de 5 años Versión 2”

INAU - Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay

LR - Likelihood Ratios

MEC - Ministerio de Educación y Cultura

MIDES - Ministerio de Desarrollo Social

MS - Ministerio de Salud

NBI - Necesidad Básica Insatisfecha

MSCA - Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños

OCDE - Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

OSN - Objetivos Sanitarios Nacionales

OSC - Organizaciones de la Sociedad Civil

OMS - Organización Mundial de la Salud

PECS - Sistema de Comunicación por el intercambio de imágenes

PEG - Pequeño para la Edad Gestacional

PIB - Producto Interno Bruto

PEDS - Parents’ Evaluation of Developmental Status

PNUD - Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

PRUNAPE - Prueba Nacional de Pesquisa

RMSEA - Error cuadrado de aproximación a las raíces medias.

Se - Sensibilidad

SNIS - Sistema Nacional Integrado de Salud

TADI - Test de Aprendizaje y Desarrollo Infantil

TEPSI - Test de Desarrollo Psicomotor 2-5 años

TEA - Trastornos del Espectro Autista

TLI - Indice de Tucker – Lewis

TRI - Teoría de respuesta al ítem

UCC - Uruguay Crece Contigo

UdelaR - Universidad de la República

VPP - Valor Predictivo Positivo

VPN – Valor Predictivo Negativo

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Resumen Introducción. La detección temprana de problemas del desarrollo en niños permite aplicar intervenciones oportunas

que mejoran el pronóstico y disminuyen la discapacidad. Esto requiere aplicar pruebas de pesquisa objetivas, sensibles,

sencillas y de bajo costo. En Uruguay se desarrolló la “Guía Nacional para la Vigilancia del desarrollo del Niño y la Niña

menores de 5 años Versión 2” (GNVD V2), un instrumento para ser aplicado como prueba de tamizaje para los

problemas de desarrollo infantil en menores de 5 años. Su utilización requiere conocer las propiedades psicométricas e

índices fijos y variables.

Objetivo: Validación concurrente de la GNVD V2 frente al Inventario de Desarrollo Battelle 4ª edición.

Métodos: Se realizó un estudio transversal, observacional, entre octubre 2016 y agosto 2017, en una muestra

representativa de niños de 1 mes a 5 años previamente sanos, de centros educativos públicos y privados de

Montevideo. Se relacionaron los resultados de la aplicación de la GNVD V2 con los resultados del Inventario de

Desarrollo Battelle 4ª edición, administrados en forma independiente y ciega, por profesionales previamente

capacitados. En el estudio psicométrico se incluyó: correlaciones a nivel ítem; revisión de una dimensionalidad de las

áreas y análisis de parámetros según teoría de respuesta al ítem. Se calculó la sensibilidad (Se), especificidad (Es) y

valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) de la GNVD V2 según diferentes puntos de corte y se estimó el

beneficio clínico de su aplicación mediante las razones de verosimilitud o likelihood ratios (LR).

Resultados. La validación de realizó con 341 niños, 52% de sexo femenino y 48% masculino. Tenían < 36 meses 47,5%

(162) y < 4 años 70% (239). Las correlaciones entre ítems y los índices de ajuste para los modelos unidimensionales (CFI,

TLI) de cada componente de la GNVD V2 presentan valores > 0.95. En el análisis mediante teoría de respuesta al ítem

presenta buenos valores de discriminación y dificultad. No haber fallado en ninguna de las 12 conductas ubicadas a la

izquierda de las cuatro áreas correspondientes a su edad, es el punto de corte con mayor sensibilidad (S=77%, E=65%,

VPP=45%; VPN=86%). Con dicho punto de corte, el LR (+) es 2.2 y el LR (-) 0.35 y la probabilidad de presentar un

trastorno cuando “no pasa la prueba 1.6 y cuando la pasa 0.26.

Conclusiones. La GNVD V2 desarrollada en Uruguay posee propiedades psicométricas adecuadas e índices fijos

similares a la Prueba Nacional de Pesquisa, Parents’ Evaluation of Developmental Status y a las últimas versiones del

Denver II Developmental Screening. Estos hallazgos permiten recomendar su incorporación en programas de pesquisa

de alteraciones del desarrollo en niños menores de 5 años.

Palabras clave: validación, prueba de pesquisa, evaluación de desarrollo infantil.

Summary Introduction. Early detection of developmental problems in children makes it possible to apply timely interventions

that improve prognosis and decrease disability. This requires applying objective, sensitive, simple, and low-cost

research tests. In Uruguay the "National Guide to Monitoring the Development of Children under 5 years, Version 2"

(GNVD V2) was developed. It is an instrument to be applied as a screening test for child development problems under 5

years. Its use requires knowing the psychometric properties and fixed and variable indices.

Objective: Concurrent validation of the GNVD V2 versus the Battelle Development Inventory, 4th edition.

Methods: A cross-sectional, observational study was carried out between October 2016 and August 2017 in a

representative sample of children from 1 month to 5 years who were previously healthy and attended public and

private schools in Montevideo. The results of the application of the GNVDV2 were related to the results of the Battelle

Development Inventory, 4th edition. They were independently and blindly administered by previously trained

professionals. The psychometric study included: correlations for each item, revision of the dimensionality of the areas

and an analysis of parameters according to the theory of response to the item. The sensitivity (Se), specificity (Es) and

positive (VPP) and negative (VPN) predictive values of the GNVD V2 were calculated according to different cut-off

points and the clinical benefit of its application was estimated by using the likelihood ratios (LR).

Results. Validation was done with 341 children, 52% female sex and 48% male sex. 47.5% (162) of them were < 36

months old and 70% (239) < 4 years old. The correlations between items and the adjustment indexes for the one-

dimensional models (CFI, TLI) of each component of the GNVD V2 shows values which are > 0.95. The analysis by theory

of response to the item shows good values of discrimination and difficulty. Not having failed in any of the 12 behaviors

located to the left of the four areas relevant to their age is the cut-off point with greater sensitivity (S=77%, E=65%,

VPP=45%; VPN=86%). With this cut-off point, the LR (+) is 2.2 and the LR (-) 0.35 and the probability of presenting a

disorder when " they do not pass the test” is 1.6 and when it passes it 0.26.

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Conclusions. The GNVD V2 developed in Uruguay has adequate psychometric properties and fixed indices similar to the

National Research Test, Parents’ Evaluation of Developmental Status and to the latest versions of the DENVER II

Developmental Screening. These findings make it possible to recommend its incorporation in research programs for

developmental disorders in children under 5 years of age.

Keywords: validation, screening test, evaluation of child development.

Resumo Introdução. A detecção precoce de problemas de desenvolvimento em crianças torna possível aplicar intervenções

oportunas que melhoram o prognóstico e diminuem a deficiência. Isso requer a aplicação de testes de pesquisa

objetiva, sensível, simples e de baixo custo. No Uruguai, foi desenvolvido o "Guia nacional pra monitorar o

desenvolvimento de crianças com menos de 5 anos versão 2" (GNVD V2), um instrumento a ser aplicado como um teste

de seleção para problemas de desenvolvimento infantil com menos de 5 anos. Seu uso requer conhecer as

propriedades psicométricas e índices fixos e variáveis. Objetivo. Validação simultânea do GNVD V2 versus o inventário

de desenvolvimento do Battelle 4ª edição.

Métodos. Um estudo de observação transversal foi realizado entre outubro de 2016 e agosto de 2017, em uma mostra

representativa de crianças de 1 mês a 5 anos previamente saudáveis, de escolas públicas e privadas em Montevidéu. Os

resultados da aplicação do GNVD V2 foram relacionados com os resultados da Inventário de desenvolvimento Battelle

4ª edição, de forma independente e cegamente administrada por profissionais previamente treinados. O estudo

Psicométrico incluía: Nível de correlaciones item, revisión de uma dimensionalidade do Áreas e um Análise de

parâmetros de acordo com a teoria da resposta ao item. Foi calculado sensibilidade (Se), especificidade (Es) e valores

preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN) do GNVD V2 de acordo com diferentes pontos de corte e o benefício clínico

da sua aplicação foi estimado pelas razões de probabilidade ou likelihood ratios (LR).

Resultados. Validação de realizado com 341 crianças, 52% sexo feminino e 48% masculino. Hda < 36 meses 47,5% (162)

e < 4 anos 70% (239). As correlações entre os itens e os índices de ajuste para os modelos unidimensionais (CFI, TLI) de

cada componente dos valores atuais do GNVD V2 > 0,95. Na análise por teoria de resposta ao item apresenta bons

valores de discriminação e dificuldade. Não tendo falhado em qualquer um dos 12 comportamentos localizados à

esquerda das quatro áreas correspondentes à sua idade, é o ponto de corte com maior sensibilidade (S=77%, E=65%,

VPP=45%; VPN=86%). Com este ponto de corte, o LR (+) é 2,2 e o LR (-) 0,35 ea probabilidade de apresentar um

distúrbio quando "não passa” o teste 1,6 e quando passa 0,26.

Conclusões. O GNVD V2 desenvolvido no Uruguai tem propriedades psicométricas adequadas e índices fixos similares

ao Teste Nacional de Pesquisa, Parents' Evaluation of Development Status e as versões mais recentes da seleção de

desenvolvimento de Denver II. Essas descobertas possibilitam a sua incorporação em programas de pesquisa para

distúrbios de desenvolvimento em crianças menores de 5 anos de idade.

Palavras chaves: validação, teste de rastreio, avaliação do desenvolvimento infantil

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1. INTRODUCCIÓN La primera infancia es una etapa fundamental de la vida ya que todo lo que ocurre durante la misma influye de manera

crítica durante el resto del ciclo vital. La evidencia científica indica que el medio en el que el niño crece y se desarrolla

afecta el dominio físico, emocional, lingüístico y cognitivo. Problemas de elevada prevalencia mundial como las

enfermedades crónicas no transmisibles (obesidad, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes),

enfermedades mentales, trastornos del aprendizaje e incluso la criminalidad, se relacionan con factores de riesgo y

daño en esta etapa. Esto resulta en exclusión social, es decir bajos ingresos, pobre desarrollo humano y escasa

participación en la vida productiva y económica de un país (1, 2, 3).

Por lo tanto, los primeros años de vida representan una ventana de oportunidades para implementar intervenciones

costo-efectivas que resultan en un ciclo vital con menor carga de enfermedades y mayores logros sociales, educativos, y

económicos. Los gobiernos deberían reconocer que la inversión adecuada en la primera infancia resulta clave para el

desarrollo humano y es la base del progreso de las sociedades. A escala global, los países que invierten en programas

de desarrollo de la primera infancia (DPI) de calidad (1,5 a 2,0% del Producto Interno Bruto-PIB al año) poseen

poblaciones más alfabetizadas, con mayor conocimiento básico sobre aritmética, mejores condiciones sanitarias y

niveles inferiores de desigualdad (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos-OCDE, 2006). Los

países de América Latina y el Caribe invierten en promedio el 0,4% del PIB, la mitad del promedio de la inversión de los

países de la OCDE (0,7%) y cuatro veces menos que los países de alto desempeño (1,7%) (Banco Interamericano de

Desarrollo-BID 2015) (4). Esta brecha es la base de las diferencias. Invertir en la promoción del DPI representa una

estrategia necesaria para cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2030 en materia de salud, educación y

reducción de la pobreza. Partiendo de la evidencia disponible, los economistas sostienen que invertir en la primera

infancia representa la inversión más poderosa que un país puede realizar con retribuciones en el transcurso de la vida,

mucho mayor al importe de la inversión inicial (Heckman 2012) (5).

Desde la salud pública, la detección precoz y el tratamiento oportuno y adecuado de los problemas del desarrollo

infantil resulta un componente esencial de los programas de DPI. En este sentido, desarrollar acciones de tamizaje o

pesquisa representa una prioridad (Academia Americana de Pediatría - Policy Statment 2015) (6, 7).

1.1 Antecedentes.

Uruguay cuenta con una larga trayectoria en la implementación de políticas públicas dirigidas a proteger y promover el

DPI. El desarrollo exponencial de los Centros de Atención Integral a la Infancia y la Familia (Plan CAIF) desde 1988, una

política intersectorial entre el Estado, Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) e Intendencias Municipales dirigida a

proteger y promover los derechos de niños y niñas desde su concepción hasta los 3 años, especialmente de aquellos

que provienen de familias en situación de pobreza y/o vulnerabilidad social, es un ejemplo. Desde el año 2012, la

implementación del Programa Uruguay Crece Contigo (UCC), con el objetivo de generar y articular dispositivos y redes

de apoyo a niños, niñas y sus familias, ha generado la base para la creación de un Sistema de Protección Integral a la

Primera Infancia. Este programa cuenta con prestaciones de carácter universal y otras focalizadas para aquellos que

presentan alguna situación de vulnerabilidad, rezago o déficit en su desarrollo. A pesar de estos avances, la Encuesta

Nacional de Desarrollo Infantil y Salud (ENDIS) muestra que aproximadamente el 25% de los niños y niñas menores de 4

años presenta algún tipo de rezago en el desarrollo, es decir no alcanzan alguno de los hitos de desarrollo esperables

para su edad (8). La encuesta señala además que, en los quintiles de menor ingreso la proporción niños y niñas con

rezago es significativamente mayor. Es necesario superar estas brechas de inequidad para mejorar la situación socio-

sanitaria de la población y el desarrollo del país.

El Ministerio de Salud (MS) ha definido los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) y un conjunto de indicadores con el fin

de alcanzar resultados concretos y medibles que beneficien a la población. Se busca impactar en los problemas críticos

desde una perspectiva de derechos, contemplando las diferencias vinculadas a género y generaciones, mejorando la

atención integral de las patologías de mayor prevalencia (9). Entre los Objetivos estratégicos orientados a “Mejorar el

acceso y la atención de salud en el curso de vida” se incluye la disminución de la prevalencia de alteraciones del

desarrollo en niños de 0 a 5 años y la atenuación de la severidad de las alteraciones diagnosticadas. En este marco, es

necesario implementar un programa de pesquisa o tamizaje del desarrollo infantil temprano que permita identificar

aquellos niños y niñas con riesgo de presentar posibles rezagos o desvíos. Estos requieren disponer y aplicar

instrumentos de medición validados a nivel nacional que puedan ser fácilmente aplicables y a la vez respuestas

accesibles, sostenibles y de calidad por parte del sistema de salud.

9

1.2 Justificación.

Los trastornos del desarrollo constituyen un grupo heterogéneo de problemas de prevalencia creciente, que se

presentan en la edad pediátrica, entre los que se encuentran déficits motores y neurosensoriales (auditivos y visuales),

retraso mental, desvíos del desarrollo como trastornos del espectro autista, trastornos del lenguaje y dificultades de

aprendizaje, entre otros (10, 11). Muchos de estos trastornos causan discapacidad en la vida adulta.

Se ha demostrado que su detección temprana permite aplicar intervenciones eficaces que impactan positivamente en

su evolución, disminuyen la discapacidad y favorecen la inclusión social (12, 13). No obstante, existen una serie de

obstáculos para su detección oportuna. Por un lado, muchos de los problemas del desarrollo no son aparentes en los

primeros años de vida. En el contexto de la crianza, los padres no son capaces de detectar los problemas leves o

moderados del desarrollo y los pediatras tampoco si sólo utilizan el juicio clínico. La detección oportuna requiere

evaluar al niño con pruebas de pesquisa, tamizaje o screening objetivas, sencillas, de bajo costo, diseñadas para ser

aplicadas en el primer nivel de atención y en centros de cuidado infantil. Desde el año 2006 la Academia Americana de

Pediatría recomienda la aplicación de instrumentos de pesquisa para la detección de alteraciones del desarrollo (Policy

Statement “Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm

for Screening and Surveillance”). A partir de dicha recomendación se ha registrado un aumento del uso de

herramientas estandarizadas por parte de los pediatras, 44,8% para la evaluación del desarrollo y 72,2% para la

detección de autismo (7). Estas pruebas deben tener una sensibilidad adecuada para detectar individuos probablemente

enfermos en una población presuntamente sana (14).

Desde 1996 la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve que cada país elabore y valide instrumentos de

pesquisa adecuados a sus pautas culturales y psicométricamente validos (15, 16). El test de Denver es el más ampliamente

utilizado en Estados Unidos y en otros países del mundo. Sin embargo, diversas publicaciones señalan diferencias en la

edad de adquisición de los logros, lo que justifica su estandarización a la hora de su aplicación. Existe vasta experiencia

latinoamericana en instrumentos de pesquisa del desarrollo infantil. Argentina, México, Chile y Colombia han elaborado

sus propios instrumentos de pesquisa. Sin embargo, no todos han sido sometidos a procesos de validación antes de ser

implementados.

En el año 2007, el Programa Nacional de Salud de la Niñez del MS con el apoyo del Centro Latinoamericano de

Perinatología de la Organización Panamericana de la Salud (CLAP-OPS) inició un proceso de consulta para elaborar un

instrumento de pesquisa. El proceso culminó en el año 2010 con la aprobación de la “Guía Nacional para la Vigilancia

del Desarrollo del niño y la niña menores de 5 años”. La misma evalúa, en grupos de edad predefinidos los logros en

diferentes áreas del desarrollo: motriz grueso, motriz fino, lenguaje y social. Adicionalmente, proporciona señales de

alerta. Posteriormente, con el apoyo del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), a través del

Proyecto Desarrolla, se implementó una experiencia piloto para evaluar su aplicabilidad por los profesionales de la

salud. Culminada esta fase se capacitaron los equipos de salud en la utilización de la guía y se comenzó a aplicar en los

servicios del primer nivel de atención del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en todo el país. Durante el proceso

de aplicación surgió la necesidad de realizar ajustes al diseño del instrumento y someterlo a un proceso de validación

que permita su caracterización.

1.3. Marco teórico.

Estos test de pesquisa, tamizaje o screening son instrumentos de aplicación sencilla por personas de diferentes

disciplinas con la capacitación correspondiente, fáciles de puntear e interpretar, de bajo costo, que se administran a

una población presuntamente sana con el objetivo de identificar niños con alteraciones del desarrollo. No son

instrumentos de diagnóstico. Son útiles para realizar seguimiento del desarrollo en general. Su utilización en la práctica

clínica requiere estandarización y validación.

En la evaluación de escalas de medición de conceptos abstractos y heterogéneos, la estandarización se refiere a la

búsqueda de mediciones que puedan interpretarse en la práctica y que permitan comparaciones en espacio y tiempo.

En estadística, estandarizar una variable significa expresarla en unidades de desviación estándar. Estandarizar

instrumentos de medición en el ámbito de la medicina también implica determinar cómo debe aplicarse, cuáles son los

puntos de corte apropiados para diagnosticar anomalías. Finalmente, la estandarización contribuye también a utilizar

un lenguaje común entre clínicos e investigadores. Muy recientemente se ha desarrollado el Consensus-based

Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN) (17), una iniciativa de un grupo internacional

de investigadores que tiene como objetivo mejorar la selección de instrumentos que miden resultados en la

investigación en salud. En esta iniciativa se señala la estrecha relación que tienen los conceptos de estandarización y

validación en el desarrollo de instrumentos que miden conceptos abstractos o estados subjetivos de la vida y del

comportamiento humano. Las limitaciones de la estandarización de instrumentos de medición se relacionan con la

10

forma en que se diseñan y con el propio proceso de estandarización, ya que esto se realiza en poblaciones con

características socioculturales propias y por tanto sus resultados no son siempre extrapolables a poblaciones de otras

zonas geográficas y otros ambientes socioculturales. El desarrollo humano, y en particular el desarrollo infantil, está

condicionado por todo el sistema ecológico que rodea al individuo. La extrapolación del uso de instrumentos de

medición de unas condiciones socioculturales a otras deberá transitar por un proceso conocido como “de adaptación

transcultural” antes de que pueda ser utilizado con efectividad en la práctica.

Por otra parte, cuando se estandariza se adopta un proceso de normalización, en el sentido de la norma, lo más

frecuente lo habitual, pero pierde la especificidad de lo individual. La norma es cercana al percentil 50 pero los

extremos pueden ser normales y se escapan de la norma. Este concepto reafirma que los resultados con un

instrumento de pesquisa requieren necesariamente una evaluación posterior.

Por otra parte, en el ámbito de la salud el término validación se emplea para la evaluación de tecnologías sanitarias.

Validar una tecnología sanitaria significa demostrar que la misma cumple con la función para la cual fue creada. Por lo

tanto, implica que cumpla con dos requisitos básicos: 1) que el instrumento mida bien lo que debe medir (validez), y 2)

que, aplicado el instrumento en condiciones similares sobre los mismos objetos de medida, se obtengan mediciones

iguales (confiabilidad). Los instrumentos de medición de propiedades abstractas o conceptos complejos con

componentes subjetivos, como el desarrollo psicomotor, en general se desarrollan en base a la conjugación de

diferentes aspectos que se transforman en ítems o logros. El texto de Streiner et al., brinda una exhaustiva revisión de

la construcción o desarrollo y la validación de estos instrumentos tipo escalas (18).

Validar un instrumento de pesquisa significa describir en qué medida coinciden los resultados de su aplicación con las

evaluaciones diagnósticas de las enfermedades que dicho instrumento pretende detectar. Es decir, la medida de la

probabilidad de que un niño que tiene un verdadero trastorno del desarrollo sea calificado como sospechoso por el

instrumento de pesquisa (sensibilidad) y un niño sin trastorno sea calificado como presuntamente normal por dicho

instrumento (especificidad). Conocer la proporción esperada de verdaderos y falsos positivos y negativos aporta

también a la estimación de otros indicadores del desempeño como los valores predictivos y el coeficiente de

verosimilitud. Estos datos son esenciales para evaluar la relación costo-beneficio que deriva de su implementación y la

toma de decisiones individuales. Utilizar un instrumento de pesquisa del desarrollo sin conocer su sensibilidad y

especificidad es tan peligroso como utilizar cualquier otro instrumental o intervención médica sin esta información

esencial. Finalmente, quienes aplican estos instrumentos deben estar familiarizados con las propiedades psicométricas

del mismo y conocer su sensibilidad y especificidad, así como las condiciones en que estos datos fueron obtenidos. Sin

embargo, la validación de este tipo de instrumentos de medición de aspectos complejos se enfrenta al problema de

encontrar “criterios de verdad” adecuados (“gold standard”).

2. OBJETIVO

2.1 Objetivo general: El objetivo de este trabajo fue la validación concurrente de la “Guía Nacional para la Vigilancia del

desarrollo del Niño y la Niña menores de 5 años Versión 2 (GNVD V2)” frente al Inventario de Desarrollo Battelle 4ª

edición (19).

2.2 Objetivos específicos:

Realizar el análisis psicométrico de la GNVD V2 para determinar su validez interna.

Determinar la sensibilidad, especificidad, Valores Predictivos positivo y negativo de la GNVD V2 para los diferentes

puntos de corte considerados.

3. METODOLOGÍA

Diseño del estudio. Se realizó un estudio transversal, observacional, entre octubre 2016 y agosto 2017 en niños de 1

mes a 5 años procedentes de Montevideo en el que se validó la GNVD V2 utilizando como estándar de referencia el

Inventario de Desarrollo Battelle 4a edición.

Población. La población objetivo del estudio fueron los niños y niñas de 1 mes a 5 años y 11 meses que asisten a los

CAIF, Centros de Cuidado Diurno del Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU), Centros Educativos Públicos y

Privados de la ciudad de Montevideo.

Criterios de inclusión. Se incluyeron niños y niñas de 1 mes a 5 años y 11 meses, previamente sanos, que asistían a los

centros mencionados, cuyos padres o tutores accedieron a participar del estudio previo consentimiento informado.

Criterios de exclusión. Se excluyeron aquellos portadores de enfermedades crónicas con retraso del desarrollo,

enfermedades neurológicas, metabólicas y síndromes genéticos asociados con retraso mental. También se excluyeron

los niños y niñas que al momento del estudio presentaban sospecha de retraso del desarrollo y enfermedades agudas

11

que impedían la correcta evaluación tales como síndromes febriles, otitis, etc. Los niños que luego de 10 días de la

aplicación de la GNVD V2 no completaron la evaluación diagnóstica, también se excluyeron del estudio.

Selección de la muestra. El diseño muestral fue probabilístico, bi-etápico y estratificado proporcional a la cantidad de

alumnos inscriptos, lo que permite hacer inferencias estadísticamente válidas y cuantificar la incertidumbre de las

estimaciones. Se contó con la nómina de inscriptos en los Centros Educativos de 2015 y 2016 proporcionados por cada

institución. En la primera etapa se seleccionaron los centros educativos de cuatro estratos: públicos, CAIF, Centros de

Cuidado Diurno y privados de la ciudad de Montevideo. En la segunda etapa se seleccionó un número fijo de niños por

cada centro mediante muestreo sistemático, ordenado previamente por edad y sexo. El tamaño muestral estimado fue

500 niños, considerando 25 centros educativos y 20 niños por cada centro, estimando una tasa de no respuesta de 25%.

El estudio constó de dos etapas: I) PRE-VALIDACIÓN y II) VALIDACIÓN.

I) PRE-VALIDACIÓN. Previo a la etapa de validación, la GNVD fue sometida a un proceso de análisis y ajustes en su

diseño. Para ello se conformó un equipo de expertos que procedió a revisar Instrumentos de pesquisa y diagnóstico

disponibles y utilizados a nivel nacional e internacional. Se revisaron :

1) Instrumentos de screening validados en países de la región (algunos de ellos utilizados en Uruguay en investigaciones

poblacionales y evaluación de resultados de Programas): Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP), Test de

Desarrollo Psicomotor 2-5 años (TEPSI), Desarrollo Infantil para Encuestas de Hogares (DIEH), Prueba Nacional de

Pesquisa (PRUNAPE), Test de Aprendizaje y Desarrollo Infantil (TADI). 2) Guía clínica elaborada, revisada y analizada en

Uruguay: Evolución esquemática de las conductas del desarrollo hasta los 5 años del CLAP. 3) Instrumento de

diagnóstico validado y utilizado en Uruguay: Escala del desarrollo de Brunet y Lezine. 4) Inventario Battelle de

Screening, Gráfico de Crecimiento Funcional y Desarrollo de Greenspans, Escalas McCarthy de aptitudes y

psicomotricidad para niños (MSCA), Escala de seguimiento del desarrollo de Loczy y Sistema de Comunicación por el

intercambio de imágenes (PECS). Se analizó en cada uno: conductas incluidas, criterios de evaluación, definiciones de

logro, edad de adquisición, manual de aplicación y proceso de validación. Este análisis permitió evaluar y definir los

ítems presentes en la GNVD, semejanzas y diferencias.

Contenidos. Se revisaron los contenidos de cada uno de los ítems de las diferentes áreas: denominación, definición,

procedimiento de evaluación, materiales requeridos, criterios de logro, concordancia entre los ítems presentes en el

formulario de registro y en el instructivo. Se analizaron también el orden de presentación de los diferentes ítems, así

como los rangos percentiles para su adquisición.

Nuevo diseño de la GNVD. Este implicó aumento en la cantidad de ítems especialmente en el área social y del lenguaje,

donde la Guía inicial presentaba debilidades. En el nuevo diseño se establecieron: 1) Procedimientos para su aplicación:

acondicionamiento espacial y del niño, recursos, actividades (edad cronológica y corregida, criterios para la valoración

de conductas, puntuación y registro). 2) Descripciones de cada una de las conductas por área, definición de logros y no

logro. 3) Definiciones de percentiles para cada conducta. El conjunto de ítems de desarrollo estandarizados se graficó

en barras que representan los percentiles 25, 75 y 90 de la edad de su cumplimiento. 4) Definiciones de alertas en

función de conductas y edades.

Validación del nuevo diseño. El nuevo diseño fue presentado a técnicos y profesionales referentes nacionales en

desarrollo infantil de diferentes disciplinas: Neuropediatría, Psiquiatría infantil, Fonoaudiología, Psicología, Maestra

especializada, Psicopedagogía, Licenciados en Psicomotricidad, y Pediatría. Los aportes se recogieron para elaborar la

versión final (GNVD V2).

Concordancia. Luego de la capacitación del equipo seleccionado para aplicar la GNVD V2 y previo al proceso de

validación, fue necesario conocer la variabilidad interobservador o la concordancia entre los observadores. Para ello se

realizó un estudio descriptivo, transversal, en el que participaron 8 pediatras: 7 observadores previamente entrenados

mediante curso teórico-práctico y otro de referencia que realizó el calibrado del instrumento. Se utilizó una muestra no

probabilística de 39 niños de 0 a 48 meses. Se excluyeron aquellos con enfermedades crónicas (neurológicas,

metabólicas o genéticas), sospecha de retraso del desarrollo o que el día de la evaluación cursaban enfermedades

agudas. Cada niño fue evaluado en forma independiente y ciega por la referencia y dos o tres observadores. En total se

realizaron 84 observaciones. La proporción de concordancia global entre los observadores y la referencia fue 72%

(rango 58% - 92%). Tres observadores mostraron concordancia “pobre” con la referencia (Kappa< 0.20), para el resto la

concordancia fue entre moderada y muy buena (Kappa 0.60 – 0.83). La comparación de los índices Kappa fue 0.60 (IC

95% 0.44- 0.75). Este proceso permitió recoger información sobre el desempeño de los evaluadores con el propósito de

formarse un juicio sobre sus competencias a partir de un referente estandarizado e identificar aquellas áreas de

desempeño que requieren ser fortalecidas mediante capacitación para alcanzar el nivel de competencia requerido y

disminuir la variabilidad de la medición entre observadores.

12

II) VALIDACIÓN. En esta etapa se llevó adelante el trabajo de campo previa definición de los criterios de evaluación y

variables.

Trabajo de campo. Previamente se solicitó autorización a INAU, Administración Nacional de Educación Pública (ANEP) y

Ministerio de Educación y Cultura (MEC) para aplicar las evaluaciones en los Centros Educativos. Se mantuvieron

entrevistas con inspectores y directores y se entregaron materiales informativos. Los recursos humanos se organizaron

en tres equipos:

1) Aplicación de la GNVD V2 (instrumento de pesquisa). Integrado por 7 pediatras docentes de Clínica Pediátrica de la

Facultad de Medicina de la Universidad de la República, previamente capacitados. En esta capacitación se utilizó una

metodología mixta (expositiva y práctica), asegurando que los evaluadores conocieran y comprendieran los objetivos

del estudio, así como el alcance y aplicación del instrumento.

2) Aplicación del Inventario Battelle (“gold standard”). Integrado por Licenciados en Psicomotricidad y Psicología con

experiencia documentada en la administración de Battelle. Todos participaron de un taller de nivelación con el fin de

ajustar los criterios de evaluación.

3) Evaluación diagnóstica. Integrado por una psiquiatra infantil, dos neuropediatras y una psicóloga. Su objetivo fue

evaluar, con consentimiento de padre, madre y/o tutor, aquellos niños que presentaron Battelle alterado. Aquellos

padres que no aceptaban la entrevista con el equipo de diagnóstico del proyecto fueron derivados a su prestador de

salud para completar su valoración.

La definición de problemas de desarrollo se realizó teniendo en cuenta la bibliografía internacional y los criterios

establecidos en base al DSM-V.

Un coordinador estableció un cronograma de evaluación contemplando disponibilidad de días y horarios del centro. Se

citaron los niños con sus padres y/o cuidadores, primero para la administración de la GNVD V2 y luego para la

administración del Battelle. La aplicación del Battelle se realizó en forma independiente y ciega en un plazo no superior

a 10 días de la GNVD V2. El coordinador informaba a los especialistas del equipo diagnóstico los casos con Battelle

alterado para acordar la evaluación.

Para la digitalización de los resultados se contó con una persona capacitada en software EpiData Entry. El equipo a

cargo del procesamiento de datos construyó las interfaces informatizadas para la digitación en una base de datos

adecuada para el manejo de los resultados de las evaluaciones.

Criterios de evaluación GNVD V2. Cada integrante del equipo de evaluación recibió una versión de la Guía con su

correspondiente instructivo (manual), una planilla de recolección de datos y un kit con materiales apropiados para su

administración. Previo a la administración de la prueba se realizó una entrevista de antecedentes acorde al instructivo.

Para aplicar la prueba se calculó la edad cronológica. En niños menores de 2 años con edad gestacional al nacer inferior

a 38 semanas se estimó la edad corregida. En función de los logros en las conductas evaluadas en cada área se

definieron dos categorías de resultados: el niño “pasa” o “no pasa” la GNVD V2. Para ello, se traza una línea vertical

perpendicular a la edad del niño y se describen las tres conductas más próximas a la izquierda de dicha línea (conductas

“I”) y todas aquellas que la cruzan (conductas “C”). Se evaluó el número de niños que “pasan” y “no pasan” la GNVD V2

tomando diferentes puntos de corte según el número de conductas “I” y “C” no aprobadas para su edad.

Independientemente del punto de corte, todos los casos con resultados “dudosos” se consideraron “no pasa”. Se

seleccionó el punto de corte con mejor sensibilidad y especificidad. Este fue utilizado para estimar el resto de los

indicadores de la prueba.

Criterios de evaluación Inventario de Desarrollo Battelle 4ª edición. Se compró la licencia de la versión original del

Inventario Batelle. Al momento de su administración se consideró la edad cronológica (corte día 30). Se definió

“normal” una puntuación media de cociente intelectual (CI) 100 + 15 y patológico una puntuación inferior a 85. Todos

los padres fueron informados del resultado de esta prueba. Aquellos con CI global menor a 85 fueron derivados a los

especialistas: Psiquiatra infantil y Neuropediatra. Los niños con CI global normal, pero con puntuaciones menores a 85

en algún área específica recibieron recomendaciones.

Variables. Se registraron algunos de los factores de riesgo que tienen impacto en el desarrollo. Se definió

- riesgo biológico cuando el niño presentaba al menos uno de los siguientes factores: patología que

requirió hospitalización en unidades de cuidado intensivo en el período neonatal, bajo peso al nacer

(BPN) (peso al nacer menor a 2500 g) y prematurez (edad gestacional al nacer menor o igual a 37

semanas) y pequeño para la edad gestacional (PEG).

- riesgo materno cuando presentaba al menos uno de los siguientes: madre adolescente (edad materna

menor a 18 años al momento del nacimiento), escolaridad menor a 12 años, patología mental,

discapacidad, consumo problemático de sustancias.

13

- riesgo ambiental cuando presentaba al menos una Necesidad Básica Insatisfecha (NBI) evaluada por el

Índice elaborado y validado por la Facultad de Ciencias Sociales, de la Universidad de la República

(UdelaR) (20).

Procesamiento y análisis de datos. Se relacionaron los resultados de la aplicación de la GNVD V2 con los resultados del

Battelle. Se consideraron casos positivos para la GNVD V2 (pesquisa) aquellos que “no pasan” dicha prueba, y casos

positivos para Battelle (gold standard o diagnóstico) los patológicos. Se establecieron cuatro resultados posibles: casos

positivos por pesquisa y positivos por diagnóstico o verdaderos positivos (a); positivos por pesquisa y negativos por

diagnóstico o falsos positivos (b); negativos por pesquisa y positivos por diagnóstico o falsos negativos (c); y negativos

por pesquisa y por diagnóstico o verdaderos negativos (d). Ver Tabla 1.

Para el cálculo de los índices de la prueba se aplicaron las siguientes fórmulas:

Sensibilidad (Se) = a/(a+c) Es la capacidad de la prueba de screening para identificar correctamente a aquellos niños

que presentan un trastorno del desarrollo.

Especificidad (Es) = d/(b+d) Es la capacidad de la prueba de screening para identificar correctamente a aquellos niños

que no presentan trastorno de desarrollo.

Valor predictivo positivo (VPP) = a/(a+b) Es la probabilidad de que un individuo con resultado positivo en el test de

screening tenga un trastorno de desarrollo.

Valor predictivo negativo (VPN) = d/(c+d) Es la probabilidad de que un niño con resultado negativo en el test de

screening no tenga la enfermedad.

Para estimar el beneficio clínico de la aplicación de la GNVD V2 independientemente de la prevalencia de los trastornos

del desarrollo se calcularon, a partir de la sensibilidad y especificidad, las razones de verosimilitud o likelihood ratios

(LR):

LR (+) = Tasa de verdaderos positivos/ Tasa de falsos positivos = Se/1- Es

LR (-) = Tasa de falsos negativos/Tasa de verdaderos negativos = 1 - Se/Es

En base al LR se calculó el riesgo de presentar un trastorno del desarrollo según el resultado de la prueba de pesquisa.

Riesgo de presentar trastorno cuando “no pasa” GNVD: LR (+) x (1 – Prevalencia).

Riesgo de presentar trastorno cuando “pasa”) GNVD: LR (-) x (1 - Prevalencia).

Para el procesamiento de los datos se utilizó el software de licencia libre R y el MPLUS 8.

Aspectos Éticos. El estudio cumplió con lo establecido respecto a la participación de seres humanos en investigación

científica (ejemplo: protección de la confidencialidad, consentimiento libre informado y escrito de padres o tutores,

posibilidad de abandonar el estudio en cualquier momento). El protocolo de estudio fue autorizado por las

Instituciones educativas participantes y aprobado por las Comisiones de Investigación, Ética y Bioseguridad de la

Facultad de Medicina de la UdelaR. El proyecto fue financiado por Fondos de la Dirección Nacional UCC del Ministerio

de Desarrollo Social (MIDES).

14

4. RESULTADOS

Características de la población. La GNVD V2 se aplicó a 500 niños procedentes de 19 de los 25 centros seleccionados.

No participaron del estudio 6 centros por dificultades operativas en la implementación del trabajo de campo. Se

excluyeron del estudio 159 niños debido a imposibilidad de aplicar el Inventario Battelle en los plazos establecidos en el

protocolo.

La validación de realizó con 341 niños; 177 de sexo femenino (52%) y 164 masculino (48%).

La distribución de niños por tipo de centro educativo fue 30,8% (n=105) en centros educativos privados; 28,2% (n=96)

en centros educativos públicos; 26.4% (n=90) en CAIF y 14.7% (n=50) en Centros Diurnos.

La distribución por edad se observa en la tabla 2. El 47.5% (n=162) de los niños incluidos tenían una edad menor o igual

a 36 meses y el 70% (n=239) menor o igual a 4 años.

El 51.8% (n= 158) de los niños no presentaba ningún factor de riesgo. Presentaba al menos un factor de riesgo biológico

el 14,6% (n=50), un factor de riesgo materno el 14,1% (n=48) y una NBI 39% (n=133). La NBI más frecuente fue la

vivienda (25%). Los niños procedentes de centros públicos incluidos CAIF y centros diurnos presentaron mayor riesgo

materno y ambiental que aquellos procedentes de centros privados (p<0.01). En la tabla 3 se muestra la distribución de

los factores de riesgo más relevantes por Centro Educativo.

15

Aplicación del Inventario Battelle. La distribución de los puntajes globales de la aplicación del Inventario Battelle se

muestra en la figura 1. El 25% (n=85) de los niños presentaron valores de coeficiente intelectual (CI) patológicos.

16

La proporción de niños con CI patológico por centros fue: CAIF 30%, Centros Diurnos 29%, Jardines Públicos 20% y

Privados 20%. En la tabla 4 se presentan las principales medidas de resumen del puntaje global, así como de sus

componentes. En el área cognitiva el puntaje obtenido fue significativamente mayor en los niños procedentes de

Centros educativos privados. En el resto de las áreas no se observaron diferencias significativas entre los centros

educativos.

No se observó asociación significativa entre presencia de riesgo biológico (OR 1,61; IC95% 0.82-3.14) y materno (OR

1,33; IC95% 0.68-2.6) con Battelle patológico. En este estudio la presencia de riesgo ambiental aumentó la probabilidad

de alteración en el Battelle (OR 1.95; IC95% 1.15-3.29).

Análisis psicométrico de la GNVD V2. Para ello se realizó: 1) Correlaciones a nivel ítem; 2) Revisión de una

dimensionalidad de las áreas y 3) Análisis de los parámetros según teoría de respuesta al ítem.

Correlaciones a nivel ítem. Las correlaciones tetracóricas inter-ítem (recomendadas para ítems dicotómicos como los

empleados en la GNVD V2), señalan que los ítems presentan un comportamiento homogéneo entre ellos dentro de las

áreas. Las correlaciones son moderadas y altas para la mayoría de los ítems a la interna de las áreas, y moderadamente

negativas entre ítems posicionados en los extremos de dificultad dentro de cada área (i.e.: los ítems para los niños de

pocos meses correlacionan negativamente con los ítems destinados a los niños de cinco años). Las correlaciones entre

ítems frecuentemente superan el punto de corte de r = .95, establecido como una correlación muy fuerte. Por

dimensión, 15 de 182 correlaciones inter-ítem en la dimensión socioemocional, 19 de 145 para motor, 13 de 333 para

lenguaje, y 11 de 182 para coordinación superan dicho valor.

Revisión de una dimensionalidad de las áreas. Debido a la cantidad de ítems y la cantidad de participantes, se realizó

un análisis de la unidimensionalidad de cada una de las áreas de la GNVD V2 por separado. Esto garantiza tanto la

posibilidad de utilizar una puntuación agregada de cada área a la vez que es un prerrequisito del análisis con teoría de

respuesta al ítem (TRI). Para ello se realizó un análisis factorial confirmatorio con estimador WLSMV. En la tabla 5 se

presentan los índices de ajuste del modelo y el rango de carga factorial para cada ítem. Como puede apreciarse el par

de índices CFI (índice de Ajuste Comparativo de Bentler) y TLI (Indice de Tucker – Lewis) superan el punto de corte

recomendado por Hu & Bentler (1999) no así el error cuadrado de aproximación a las raíces medias (RMSEA).

Adicionalmente, el rango de las cargas factoriales es elevado y significativo en todos los casos, por lo que se puede

considerar adecuado el ajuste de los modelos.

17

Análisis de los parámetros según teoría de respuesta al ítem. Se realizó un análisis de dos parámetros de teoría de

respuesta al ítem, considerando cada área como un único factor. Para la dimensión socioemocional, las

discriminaciones son adecuadas y las dificultades se ordenan de menor a mayor, excepto por el ítem “Inicia contacto

social con otros niños”, que parece más sencillo de lo ubicado en la lista. Para el área motora, el ítem “Salta 2m en un

pie” presenta baja discriminación (menor a 0,7). La dificultad de los ítems parece estar ordenada adecuadamente,

excepto por el ítem “Sube y baja las escaleras con ayuda”, que debería estar colocado en una posición anterior. En el

área lenguaje se presenta un comportamiento adecuado en cuanto a discriminación. Sin embargo, en cuanto a

dificultad, los ítems presentan valores no ordenados respecto a su posición en la escala, aunque dicha alteración es

menor. En la dimensión de coordinación, las discriminaciones presentan valores adecuados. Las dificultades presentan

valores adecuados, salvo por el ítem “Abotona y desabotona” que debería ser reubicado. Otras discrepancias en el

ordenamiento son de relevancia menor.

Características de la GNVD V2. En la tabla 6 se muestran los índices fijos (Se y Es) y variables (VPP y VPN) obtenidos

de la administración de la GNVD V2 según diferentes puntos de corte.

18

No haber fallado en ninguna de las 12 conductas “I” de las cuatro áreas es el punto de corte con mayor sensibilidad

(77%) y la falla en una conducta “I” en alguna de las áreas evaluadas el que presenta mayor especificidad (89%).

Se tomó como punto de corte aquel con mayor sensibilidad, es decir “no haber fallado en ninguna de las 12 conductas

“I” de las cuatro áreas” (Se=77%, Es=65%, VPP=45%, VPN=86%). Tomando dicho punto de corte, el LR (+) es 2,2 y el LR

(-) 0,65, el riesgo de presentar un trastorno cuando “no pasa” la GNVD 1,6 y de presentar un trastorno cuando pasa

0,26.

Los índices fijos y variables de la GNVD V2 no se modifican con la presencia de al menos un factor de riesgo biológico,

materno o una NBI (Tabla 7).

Al igual que lo observado con la administración Battelle, la presencia de riesgo biológico (OR 1,84, IC95% 0,97-3,47) y

materno (OR 0,82, IC95% 0,44-1,52) no se asoció con falla en la GNVD V2. Si se observó asociación con la presencia de

riesgo ambiental (OR 2,56, IC95% 1,57-4,16).

5. DISCUSIÓN

Uno de los aspectos a ser tenidos en cuenta antes del establecimiento de criterios de riesgo en un test de pesquisa de

problemas de desarrollo psicomotor, sobre todo cuando estos test van a ser sujetos de uso masivo, o utilizados en

forma normatizada, es el que se refiere al tipo de muestra en que se realizan los estudios de validación. En lo que

refiere al tamaño de la misma, en el presente trabajo hemos utilizado una muestra extraída de centros educativos de la

ciudad de Montevideo, donde fueron seleccionados centros públicos y privados a los que concurren niños de distintos

estratos socioeconómicos. A pesar de limitaciones metodológicas relacionadas con la pérdida de niños superior a la

estimada (31.8%) y la composición final de la muestra (menor número en los extremos etarios), lo que afecta el poder o

potencia del estudio, el diseño al azar y el número final incluido resulta una fortaleza. Es importante recordar que el

tamaño de la muestra en varios de los estudios de validación de instrumentos ampliamente utilizados revisados es

cercano a 100 (21, 22).

Otro aspecto relevante de la muestra son las características de la misma. Debido a que la prevalencia de problemas de

desarrollo en una determinada población influye sobre los resultados obtenidos (23, 24, 25), si el estudio se realiza en

poblaciones de alto riesgo biológico o ambiental, en las que la prevalencia de los problemas de desarrollo es alta, se

observan resultados diferentes a los obtenidos cuando se trasladan a la población general, donde la prevalencia de

estas patologías es menor. En estos casos, la proporción de falsos positivos y el valor predictivo positivo será menor que

los obtenidos en los estudios de poblaciones de alto riesgo. En nuestro trabajo la proporción de niños con al menos un

factor de riesgo biológico y vinculado a la madre fue similar. Para ambos instrumentos aplicados, la presencia de riesgo

biológico y materno no se asoció con resultados alterados, aunque sí se observó asociación con la presencia de riesgo

ambiental. Estos resultados concuerdan en líneas generales con varios estudios realizados en los últimos años, donde

se visualiza que el mayor impacto en el desarrollo está vinculado a factores de riesgo del ambiente (1, 3, 26).

Si bien es cierto que los resultados extraídos de estudios hechos en poblaciones con alta prevalencia de trastornos

pueden modificarse cuando la misma prueba se aplica a poblaciones generales de menor riesgo, también es necesario

19

tener en cuenta que los estudios de validación requieren para su realización del hallazgo de cierto número de

patologías que sólo se encuentra en poblaciones de alto riesgo. Esto resulta especialmente problemático cuando se

calcula la sensibilidad y especificidad de la prueba, debido a que la prevalencia de pacientes con un problema del

desarrollo puede ser limitada (21). Un hallazgo que refuerza la validez de la muestra es la prevalencia de trastornos del

desarrollo y el tipo de alteraciones observadas mediante Battelle (25%), similar a lo comunicado en la primera ronda de

la Encuesta Nacional de Desarrollo Infantil y Salud (ENDIS 2014). En esta encuesta los resultados obtenidos en la

aplicación del instrumento Ages and Stages Questionnaire (ASQ-3) en el total de niños de la submuestra Montevideo,

indican que aproximadamente el 83% de los niños se ubica en el rango de normalidad (8).

Este estudio de validación incluyó, no sólo la caracterización de la prueba en términos de sus índices fijos (sensibilidad y

especificidad) y variables (valores predictivos), sino el análisis de sus propiedades psicométricas. Es importante señalar

que, en revisiones sistemáticas sobre validación de pruebas de pesquisa, la mayoría no incluyen este tipo de análisis en

el proceso de validación. En el análisis psicométrico la GNVD muestra valores aceptables de ajuste unidimensional, el

par de índices CFI y TLI presentan valores superiores a 0.90. En el análisis mediante teoría de respuesta al ítem la GNVD

presenta buenos valores de discriminación y dificultad. Algunos resultados de estos análisis son muy útiles para

recomendaciones de mejora en su diseño. Así, algunos ítems pueden ser reorganizados en términos de su ubicación en

la progresión por edad dentro de cada área. Por otro lado, varios ítems presentaron poca variabilidad entre ellos, esto

es, ante una respuesta positiva en uno la probabilidad de respuesta positiva en el otro es muy alta, con varianzas

compartidas superiores al 90% en los casos de correlaciones superiores a 0.95. Esto permite identificar algunos ítems

candidatos a ser eliminados, lo que permitiría reducir la longitud de la GNVD V2 y promover una administración aún

más sencilla.

Este estudio permite conocer la sensibilidad y especificad de diferentes puntos de corte de la GNVD V2. Considerando

que el objetivo de la misma es la pesquisa de trastornos del desarrollo en menores de 5 años, el punto de corte con

mayor sensibilidad para definir que pasa o aprueba la GNVD V2 es “no haber fallado en ninguna de las 12 conductas “I”

de las cuatro áreas” (Se 0,77; Es 0,65). Por tanto, se puede afirmar que la GNVD V2 posee una sensibilidad adecuada

para ser utilizada en programas nacionales de pesquisa del desarrollo (27). La GNVD V2 posee una sensibilidad similar la

Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE 0,80), Parents’ Evaluation of Developmental Status (PEDS 0,74-0,79), a las

últimas versiones del Denver II Developmental Screening (0,56-0,83) e inferior a Battelle Developmental Inventory

Screening (0,72-0,93) (21, 28). Analizando los LR o razones de verosimilitud la principal utilidad de la GNVD V2 está

relacionada con los resultados negativos, es decir si aprueba o pasa la GNVD V2 es probable que el niño no presente un

verdadero trastorno.

No se dispone hasta el momento de un instrumento de pesquisa de desarrollo que reúna las características

psicométricas y validez ideales. Si bien la GNVD V2 no ha sido comparada con otros instrumentos de pesquisa, no se

dispone de evidencia científica que justifique utilizar un instrumento en lugar de otro, ya que todos tienen fortalezas y

debilidades en cuanto a su método y tiempo de aplicación, materiales, características del estudio de validación y

dimensiones evaluadas. Por tanto, es posible que su aplicación deba ser complementada con otros instrumentos que

evalúen aspectos vinculares, pautas de crianza, elementos de alerta de trastornos del espectro autista (TEA) (7, 28).

6. CONCLUSIONES

La GNVD V2 desarrollada en Uruguay posee propiedades psicométricas adecuadas y sus índices fijos permiten utilizarla

como instrumento de pesquisa de alteraciones del desarrollo en niños menores de 5 años.

Los resultados de este estudio brindan información valiosa a tomadores de decisión en políticas públicas para utilizar el

punto de corte más adecuado para la detección de trastornos del desarrollo en programas de pesquisa. Esta

información resulta imprescindible para los equipos de salud del primer nivel de atención que son los responsables de

su aplicación y por lo tanto quienes deben conocer los alcances y limitaciones del instrumento. En el campo de la

investigación, aporta información inédita en la bibliografía de nuestro país, que puede ser utilizada en futuros estudios

poblacionales.

El desafío es incorporar las recomendaciones de ajuste psicométrico en una versión actualizada, capacitar a los equipos

en su aplicación y desarrollar un sistema informático con alarmas que permitan tomar decisiones oportunas y evaluar

intervenciones a corto y largo plazo.

20

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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25. DSM IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4 ed. Barcelona: Masson SA, 1995.

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Canetti A, Cerutti A, Girona A. Hacia una mirada integral de la situación de la infancia: Sistema Integral de Monitoreo del Crecimiento, Desarrollo y Bienestar Infantil (SINADIBI). Centro Interdisciplinario de Infancia y Pobreza. Espacio Interdisciplinario. Universidad de la RepúblicaTrabajo presentado en las XIII Jornadas de Investigación de la Facultad de Ciencias Sociales, UdelaR, Montevideo, 15-17 de setiembre de 2014. [publicación periódica en línea] Consultada Diciembre 2017.

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8. ANEXOS

1. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

2. Planilla recolección de datos.

3. Guía Nacional para la Vigilancia del Desarrollo del Niño y de la Niña Menores de 5 años

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

El Proyecto de Investigación se denomina: “VALIDACIÓN DE UN INSTRUMENTO PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DE PROBLEMAS DE

DESARROLLO EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS EN URUGUAY”.

Nombre de los investigadores principales: Dra. Anabella Santoro - Dr. Gustavo Giachetto

Nombre de la Organización: Facultad de Medicina, Universidad de la República. Ministerio de Salud Pública

I. Información

Los trastornos del desarrollo son un grupo numeroso e importante de problemas en los niños. Entre ellos se encuentran: los

trastornos del lenguaje, el retraso mental, las hipoacusias (baja audición) y los trastornos visuales, que luego repercutirán en el

aprendizaje del niño. Han aumentado entre los problemas de salud de los niños.

Es importante darse cuenta a tiempo de que un niño tiene alguno de estos problemas y para ello se requiere realizar test o pruebas

simples, que se conocen con el nombre de pesquisa o screening. Estas pruebas pueden ser aplicadas en la policlínica o en centros de

cuidado infantil.

En Uruguay, en el 2007, el Ministerio de Salud Pública aprobó la Guía Nacional para la vigilancia del Desarrollo del niño y la niña

menor de 5 años. Mediante la observación y el juego evalúa las conductas logradas en diferentes áreas del desarrollo: motricidad,

lenguaje, coordinación y la relación con otros individuos. Este test aplicado correctamente es útil para que todos los médicos y

educadores puedan identificar niños con riesgo o sospecha de tener estos trastornos y poder ser derivados a tiempo a un

especialista para su diagnóstico y tratamiento.

El objetivo de este estudio es validar esta guía. Es decir, conocer en qué medida los resultados de la prueba permiten identificar el

problema con certeza.

Para ello se realizará un estudio en niños de 1 mes a 5 años procedentes de Montevideo que concurren a diferentes centros de

cuidados infantiles.

Cada niño será evaluado en el centro educativo donde asiste en dos oportunidades, una por el pediatra y otra por psicomotricista.

Cada vez se observará las conductas del niño durante el juego y se anotarán los datos para completar las distintas pruebas. El

pediatra además medirá y examinará al niño. Se realizarán preguntas sobre las enfermedades que el niño haya tenido. Cada

instancia llevará aproximadamente una hora.

En el caso que el resultado de la guía no de bien, porque no es posible observar alguna conducta en su hijo o no colabora lo

suficiente, se le deberá repetir a los 30 días

En aquellos niños en que, finalmente, uno o ambos test no de bien, serán evaluados por especialista (neuropediatra y psiquiatra

infantil) expertos en el tema, que también acudirán al centro educativo.

Se coordinará con la familia la fecha y horario conveniente para realizar las evaluaciones.

Al finalizar la investigación se le comunicará a usted, los resultados de la evaluación de su hijo. En caso de no ser normales se

realizará la primera orientación y se derivará al especialista que corresponda en el prestador de salud donde se atiende a su hijo

Durante ese tiempo, será necesario que venga al centro educativo donde concurre su hijo, 2 días, 1 hora cada día.

Si la guía no se puedo aplicar bien porque el niño no colabora o algo no da bien, deberá ser visto nuevamente en 30 días y se le

aplicará de nuevo la guía.

Si uno o ambos test no dan bien, deberá venir 1 día más, para ser evaluado por especialista.

Nos gustaría tener un encuentro con usted 30 días después de su última visita para devolverle los resultados de la evaluación.

En total, se le pedirá que venga 3 veces al centro educativo en 1 mes. En caso que alguna de las pruebas no de bien, requerirá una 4°

visita. La investigación durara 4 meses.

La participación en esta investigación es totalmente voluntaria y no influye en los servicios que reciben los niños y sus familias en los

centros incluidos. Se puede retirar en cualquier momento y se le informará sobre los datos recabados hasta el momento de su retiro.

La información recogida en este proyecto de investigación será confidencial. La información de cada niño será identificada con un

número en vez de su nombre. Solo los investigadores sabrán a qué niño corresponde cada número.

Habrá pequeños encuentros en el centro educativo para contar los resultados en general y no los datos de cada niño en particular.

Después se publicarán los resultados en una revista médica.

Esta propuesta ha sido revisada y aprobada por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Medicina.

II. Formulario de consentimiento informado

1) Padre, madre o tutor del niño/a participante

Entiendo que he de realizar 3 visitas al centro educativo (y eventualmente una cuarta visita si algún test no da bien).

He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la oportunidad de preguntar sobre ella y se me ha contestado

satisfactoriamente las preguntas que he realizado.

En forma voluntaria acepto que mi hijo/a participe de esta investigación

.

Nombre del padre, madre o tutor del Participante__________________

Firma del padre, madre o tutor del Participante ___________________

Fecha ___________________________

Día/mes/año

Firma del Investigador _________________________

Fecha ___________________________

Día/mes/año

VALIDACIÓN DE UN INSTRUMENTO PARA LA PESQUISA DE PROBLEMAS DEL

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