54 ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA DE BOLIVIA

Validación del método de concentración con hipoclorito de sodio para eldiagnóstico de tuberculosis pulmonar

Sodium hypochlorite method validation for the diagnosis of lungtuberculosis.

Juan Callisaya1 , Virginia Catacora1

1Laboratorio Clínico. Hospital Obrero. Av. Brasil s/n. La Paz. Bolivia.

Dirección para correspondencia: Juan Callisaya M. Sc. Laboratorio Clínico. Hospital Obrero. Av. BrasilS/N. La Paz - BoliviaE mail : juancalibo@yahoo.com

RESUMEN

Para validar el método de concentración conhipoclorito de sodio para el diagnóstico detuberculosis pulmonar, frente a la baciloscopíaconvencional y la técnica de concentración conNaOH, se realizó un estudio prospectivo de 108muestras de esputos extra e intrahospitalarias. Seutilizó el cultivo en Lowenstein Jensen comoprueba de referencia. Las 108 muestras fueroncultivadas y analizadas al mismo tiempo por losmétodos de baciloscopía, resultaron 48 positivas y60 negativas. La técnica de concentración conhipoclorito de sodio presentó una sensibilidad (Sen)del 99.9% y una especificidad (Esp) de 86.7%, conun valor predictivo positivo (VPP) de 85.68% yvalor predictivo negativo (VPN) de 99.9 %. Larazón de verosimilitud positiva (RVP) y razón deverosimilitud negativa (RVN) fue de 7.50 y 0.00respectivamente. El índice de Younden fue de 0.87.El método de baciloscopía convencional tuvo unaSen de 47,92%, Esp de 99,9%, su VPP y VPN fuede 99,74 y 70,61 respectivamente. La RVP y RVNfueron de 479,20 y 0,52 respectivamente, el índicede Younden fue de 0,48. El método deconcentración con NaOH presentó una Sen de89,58%, Esp de 99,9%, el VPP fue de 99,89, VPNde 92,31, la RVP y PVN fue de 895,8 y 0,10respectivamente. El método de concentración conhipoclorito de sodio es un método seguro,económico y rápido, que aporta ventajas por suselevadas tasas de efectividad y su asociación a lastécnicas convencionales de diagnóstico, ofrece unadecuado diagnóstico de tuberculosis pulmonar.Palabras Clave: Baciloscopía, Hipoclorito desodio, Hidróxido de sodio.

ABSTRACT

In order to validate the concentration method withhypochlorite of sodium for the diagnosis of lungtuberculosis, in contrast with the conventionalsputum smear and the concentration technique withNaOH, a prospective study was carried out,consisting of 108 samples of sputum, outside and

inside a target hospital. The Lowenstein – Jensencultivation method was used as a reference test. The108 samples were cultivated and analyzed at thesame time by the Sputum Smear methods, and theresults were 48 positive and 60 negative. Theconcentration technique with hypochlorite ofsodium presented a sensibility (Sen) of 99.9% and aspecificity (Esp) of 86.7%, with a PositivePredictive Value (PPV) of 85.68% and NegativePredictive Value (NPV) of 99.9%, the reason ofpositive verisimilitude (RPV) and reason ofnegative verisimilitude (RVN) being respectively7.50 and 0.00, and finally, the Younden index was0.87. The concentration method with NaOHpresented a Sen of 89,58%, Esp of 99,9%, the VPPwas 99,89, the VPN was 92,31, the RVP and PVNwere respectively 895,8 and 0,10. Theconcentration method with hypochlorite of sodiumis a sure, economic and quick method thatcontributes advantages to clinical practice becauseof its high rates of effectiveness, and its associationto the conventional techniques for diagnosis, offersan appropriate diagnosis of lung tuberculosis.Key Words: Basiloscopy, Sodium hypochlorite,Sodium hydroxide.

INTRODUCCIÒN

En América y el Caribe, Bolivia forma parte de lospaíses con una incidencia elevada de tuberculosis(85/100.000 anual). En el departamento de La Paz,en 2007, se registraron 1.928 casos de tuberculosispulmonar, cuando en 2006 se presentaron 1.291enfermos. Las cifras revelan que la enfermedadpermanece latente y marca un rebrote en la región,lejos de ser erradicada 1.En los últimos 100 años, la única prueba rápidapara el diagnóstico de tuberculosis ha sido elexamen microscópico, cuya sensibilidad esaceptable cuanto la muestra analizada contiene másde 100.000 bacilos ácido-alcohol resistentes(BAAR)/mL, aunque la sensibilidad del métodomejora ostensiblemente cuando se trata la muestra yse utiliza el microscopio de fluorescencia, pudiendoentonces ser positiva la muestra con menos de

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10.000 BAAR/mL. El aislamiento de M.tuberculosis en cultivo sigue siendo la clave deldiagnóstico definitivo de tuberculosis, pero adolecede limitaciones, la más importante de las cuales essu lentitud que, aunque se ha visto parcialmenteresuelta con la incorporación de nuevos métodos decultivo, sobre todo radiométricos (BACTEC-460),aún siguen siendo necesarias de dos a tres semanaspara conseguir el crecimiento e identificación de M.tuberculosis con la aplicación adicional de sondasde DNA (AccuProbe® test)2,3.Son numerosas las publicaciones orientadas aoptimizar los procedimientos de diagnóstico, entrelas que están la ampliación de ácidos nucleicos,hibridación con sondas para la identificación demicobacterias, detección de adenosina-desaminasay otros 4,5,6,7 . La mayoría de dichos procedimientosestán fuera del alcance económico de nuestro país.El método con concentración con cloro está dentrode los métodos recomendados por la AmericanThoracic Society pero que no fueron validadoshasta la fecha8. Es así que el objetivo de esteestudio fue la evaluación de la técnica deconcentración con cloro como método alternativopara el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.El campo de acción del presente estudio abarca a lapoblación en general con sospecha de tuberculosispulmonar, cuyas muestra fueron cultivadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Muestras. Se analizaron 108 muestras de esputosde pacientes adultos internos y externos delHospital del Tórax de la ciudad de La Paz. Eltamaño de muestra fue por conveniencia ya que seprocesaron todas las muestras destinadas a cultivo yno se calculo tamaño muestral.Obtención de la información. Las fuentes deinformación utilizadas fueron primarias ya que segeneraron en el transcurso del trabajo. Se diseñóuna planilla de recolección de datos donde seregistraron los resultados del procesamiento de lasmuestras. Se realizó una comparación de “dobleciego” en el procesamiento de las muestras paraevitar sesgos de interpretación.Las muestras siguieron el siguiente proceso: Se tomaron 1,5 a 2 ml para la

descontaminación de la muestra,neutralización según la técnica de Petrofmodificada y el cultivo en Lowenstein-Jensen.

Se dejó una cantidad de muestra similar omayor a la utilizada para poder realizar lastinciones directas y de concentración.

La neutralización, siembra, incubación,revisión de los cultivos e informe serealizaron según normas del Ministerio deSalud.

Se recogieron las muestras que fueronsembradas las cuales fueron identificadascon los datos del paciente en la paredexterna del envase para realizar su adecuadoseguimiento y posterior comparación a los60 días.

Las muestras fueron transportadas enreceptáculos de cierre hermético, protegidasde la luz y el calor excesivo, tomando lasprecauciones para que las muestras no sederramen.

Para evitar el derrame las muestras, éstasfueron selladas con tela adhesiva ymantenidas en posición vertical.

A los 60 días se recabaron los informes delos cultivos, con cuyos resultados seelaboraron tablas de 2x2 para la validaciónde las técnicas.

A las muestras sembradas, paralelamente seles realizó las tinciones de Ziehl Neelsen porlas técnicas recomendadas y porconcentración según la técnica a ensayar.

Utilizando el cultivo en Lowenstein Jensencomo prueba estándar de comparación, seevaluó el método calculando los parámetrosde: sensibilidad, especificidad, valorpredictivo positivo, valor predictivonegativo, razón de verosimilitud positiva,razón de verosimilitud negativa e índice deYounden, para de esta manera determinar laeficacia del método.

Procesamiento y análisis. Para el cálculo de losparámetros de eficacia, se utilizó el cultivo enLowenstein Jensen como “patrón de oro”.Se entiende por sensibilidad de la prueba, a laproporción de muestras positivas (cultivo para TBCpositivo) correctamente identificadas por la pruebaempleada):

S =(Positivos Verdaderos / Positivos Verdaderos +Falsos Negativos )x 100

La especificidad es la proporción de muestrasnegativas (cultivo negativo) correctamenteidentificados por la prueba empleada:

E = (Negativos Verdaderos / Negativos Verdaderos+ Falsos positivos) x 100El valor predictivo positivo es la probabilidad detener tuberculosis pulmonar (cultivo positivo) quetiene el paciente, cuando el resultado de la pruebaha sido positivo:

VPP = (Verdaderos Positivos / VerdaderosPositivos + Falsos Positivos) x 100

El valor predictivo negativo es la probabilidad quetiene el paciente de no tener tuberculosis pulmonar

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que detecta la prueba cuando el resultado de laprueba es negativo:VPN = (Verdaderos Negativos + VerdaderosNegativos / Falsos Negativos) x 100

La razón de verosimilitud mide cuánto másprobable es un resultado concreto (positivo onegativo) según la presencia o ausencia deenfermedad. No está influenciada por la prevalenciade la enfermedad como en el caso de los valorespredictivos (se modifican con la prevalencia), portanto es la medida de exactitud que se prefiere paracomparar dos métodos diagnósticos diferentes.

Razón verosimilitud para una prueba positiva =Sensibilidad / 1- Especificidad

Cuanto más elevada es la razón de verosimilitudpositiva, mejor es la prueba.

La razón verosimilitud para una prueba negativa es:

Razón de verosimilitud negativa = 1 –Sensibilidad / especificidadCuanto menor sea la razón de verosimilitud para unresultado negativo, mejor es la prueba.

Se analizaron los datos cuantitativos de los valoresdiagnósticos a través de tablas 2 x 2, se introdujeronlos datos en el programa estadístico EPIDAT 3.0 yse realizó el análisis de la distribución defrecuencias y de las tasas para la evaluación de lavalidez de las pruebas.

Procedimiento del método de concentración conhipoclorito de sodio. Se añadió en el frasco de la muestra la

misma cantidad de hipoclorito de sodio al5%.

Se agitó por rotación hasta que sehomogenice por completo la muestra, en loscasos necesarios se añadió una cantidadadicional de hipoclorito de sodio hasta quela muestra estuvo completamentehomogenizada.

Se transfirió a un tubo de centrífuga cónicoaproximadamente 3ml de muestra y seañadió 9 ml de agua destilada libre deimpurezas.

Se centrifugó a 2 000 a 3 000 RPM durante15 minutos.

Se decantó el sobrenadante como si setratase de un sedimento urinario.

Con ayuda de un asa, se realizó el extendidoen un área de un centímetro cuadrado.

Se dejó secar en la estufa a 37°C. Se fijó y coloreó. La muestra con hipoclorito

debió procesarse rápidamente en un periodoque no sobrepasó los 30 minutos, de lo

contrario podría haber ocurrido ladesintegración de los bacilos.

Estudio estadístico. El análisis estadístico serealizó con el Programa EPIDAT 3.1 para elcálculo de la validez de las pruebas diagnósticas apartir de una tabla de 2x2. El nivel de confianza fuede 95%.

RESULTADOS

Parámetros de estudio. De las 108 muestrasprocesadas, 48 cultivos resultaron positivos y 60fueron negativos.Análisis de los resultados. Cuando se compararonlos resultados de las técnicas de: baciloscopía porconcentración con cloro al 5.1%, baciloscopía porconcentración con NaOH al 3.5 y 2% (técnica dePetroff) y baciloscopía directa sin concentración(baciloscopía actualmente recomendada por elMinisterio de Salud), se pudo observar que latécnica de concentración con cloro refirió unaexcelente sensibilidad y valor predictivo negativo(99.9 % respectivamente) en comparación con lasotras técnicas. La baciloscopía por concentracióncon NaOH utilizada previo al cultivo, igualmentetuvo una muy buena sensibilidad y valor predictivonegativo (89.58 y 92.31% respectivamente) siendomayor su especificidad (99.9%) con relación a latécnica de concentración con cloro (86.67%); estavariación en la especificidad se debió a que lospacientes detectados como positivos por la técnicacon cloro cuyos cultivos resultaron negativos eranpacientes tratados que estaban eliminando bacilosno viables, es decir bacilos muertos. En cuanto a labaciloscopía directa sin concentración que es la queactualmente se utiliza en nuestro medio, demostróuna sensibilidad y valor predictivo, muy por debajode las otras técnicas con una sensibilidad y valorpredictivo negativo de solo 47.92% y 70.61%respectivamente aunque su especificidad enrelación al cultivo resultó de 99.9% lo cual no esninguna garantía de efectividad en este tipo deanálisis.La razón de verosimilitud positiva fueron mayoresen los métodos concentración con NaOH ybaciloscopía directa sin concentración con 895 y479.20 respectivamente y una razón relativamentebaja de 7.50 con la técnica de concentración conhipoclorito de sodio debido a la presencia de falsospositivos. El índice de Younden que toma comocriterios importantes sólo la sensibilidad y laespecificidad dieron valores elevados de 0.87 y0.89 (cuanto más próximo es a 1 el método esmejor) para los métodos de concentración con cloroy NaOH respectivamente, siendo muy bajo (0.48)para la baciloscopía sin concentración (Cuadro 1 yFigura 1).

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Cuadro 1. Tasas de la evaluación de las técnicas de diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Hospital “Tórax”.

Tasas Baciloscopías porconcentración con

cloro a 5.1%

Baciloscopíaspor

concentracióncon NaOH a3.5% y 2%

Baciloscopía directasin concentración

(método de lapartícula útil)

Sensibilidad (Sen) 99.9 89.58 47.92Especificidad (Esp) 86.67 99.90 99.9

Valor predictivo positivo (VPP) 85.68 99.86 99.74Valor predictivo negativo (VPN) 99.91 92.31 70.61

Razón de verosimilitud positiva (RVP) 7.50 895.80 479.20

Razón de verosimilitud negativa (RVN) 0.00 0.10 0.52Índice de Younden (IY) 0.87 0.89 48

89,58

47,92

86,67

99,9 99,9

85,68

99,86 99,7499,9

70,61

92,31

99,91

0

20

40

60

80

100

120

Baciloscopías por concentracióncon cloro a 5.1%

Baciloscopías por concentracióncon NaOH a 3.5% y 2%

Baciloscopía directa sinconcentración (método de la

partícula útil)

SenEspVPPVPN

Figura 1. Tasas de eficacia de los métodos de diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Hosp. “Tórax”.

Al realizar las pruebas en serie y en paralelo paralas pruebas diagnósticas, se lograron los siguientesresultados:Las pruebas en paralelo (baciloscopía directa ypor concentración con hipoclorito de sodio almismo tiempo) tuvieron una sensibilidad yespecificidad de 99.95% y 86.58%respectivamente, siendo su razón de verosimilitudpositiva y negativa de 7.45 y 0.00 respectivamente.El índice de Younden que considera sólosensibilidad y especificidad, para estas pruebas dioun valor elevado 0.87.

Las pruebas en serie ( baciloscopía porconcentración con hipoclorito de sodio y cultivo)tuvieron una sensibilidad y especificidad de 99.80%y 99.99% respectivamente, siendo su razón deverosimilitud positiva y negativa de 7486.88 y 0.00respectivamente. En este caso el índice de Youndendio su máximo valor máximo que es 1(Cuadro 2 yFigura 2).

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Cuadro 2. Prueba en paralelo y en serie para los métodos de concentración con hipoclorito de sodio, baciloscopía directasin concentración y cultivo. Hospital “Tórax”.

TasasCloro y baciloscopía directa ensayada

en paralelo (%)Cloro y cultivo ensayadas en

serie (%)

Sensibilidad (Sen) 99,95 99,8Especificidad Esp) 86,58 99,99

Valor predictivo + (VPP) 85,61 99,98Valor predictivo - (VPN) 99,95 99,84Razón de verosimilitud +

(RVP) 7,45 7486,88Razón de verosimilitud –

(RVP) 0 0Índice de Youden 0,87 1

86,58

99,99

85,61

99,9899,95 99,8499,899,95

75

80

85

90

95

100

105

Cloro y baciloscopia directa ensayada en paralelo Cloro y cultivo ensayadas en serie

SenEspVPPVPN

Figura 2. Prueba en paralelo y en serie para los métodos de concentración con hipoclorito de sodio, baciloscopía directasin concentración y cultivo. Hosp. “Tórax”.

DISCUSIÓN

El hecho de que el diagnóstico de la tuberculosis seaun proceso muchas veces inespecífico y cuyodiagnóstico diferencial deba plantearse con otrosprocesos diagnósticos y ésto unido a que serecomienda el estudio de múltiples muestras paraconseguir una mejor sensibilidad, determina que ellaboratorio de microbiología disponga de técnicaseconómicas, rápidas y con altos niveles desensibilidad y valores predictivos negativos es decir,que sea capaz de dar positivo en pacientes con laenfermedad y dar negativo en pacientes sin laenfermedad con una elevada confiabilidad.

En este estudio se compararon diferentes técnicasconvencionales para el diagnóstico de tuberculosispulmonar. Los resultados obtenidos demuestran quela técnica de concentración con cloro es un métodomuy adecuado para el diagnóstico de tuberculosispulmonar ya que tiene una muy buena sensibilidad yvalor predictivo negativo que nos indica que estemétodo, con esa sensibilidad tiene la capacidad de darpositivo con un elevado porcentaje (el más alto detodos) en pacientes con la enfermedad y su valorpredictivo negativo elevado (la más alta de todas laspruebas ensayadas ) que le brinda al paciente unaelevada probabilidad de no tener la infección cuandoel resultado de la prueba es negativo. Este últimoaspecto es importante ya que evita que al paciente se

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le realice cultivos o tratamientos innecesarios y portanto disminuye significativamente el número defalsos negativos. Otros estudios, con métodos massofisticados obtuvieron las siguientes sensibilidades yespecificidades para diagnostico de tuberculosispulmonares y extrapulmonares: método LCx ( 90% y99% respectivamente)9; método ADTDT (54% y99%)10; AMPLICOR (59% y 99%)11. Todos ellos conuna elevada especificidad pero no tomaron en cuentalos valores predictivos positivos y negativos y otroscomo la razón de verosimilitud positiva y negativosque son parámetros muy importantes para validar unmétodo. No encuentran en bibliografía antecedentesde evaluación del método de concentración conhipoclorito de sodio.Otro indicador estadístico a favor de este método es larazón de verosimilitud negativa que es cero y portanto garantiza que al realizar el método no existanresultados falsos negativos. El índice de Younden porotra parte, para este método es uno de los más altos,lo que nos indica que su sensibilidad y especifidadson muy buenos.En nuestro estudio, para diagnosticar 48 casos, seprocesaron 108 muestras, resultando positivas por elmétodo de concentración con cloro 56 muestras de lasque 8 resultaron falsos positivos por esta técnica yesto se explica por que estas 8 muestrascorrespondían a pacientes con tratamiento queestaban eliminando micobacterias no viables quenaturalmente no desarrollaron en los cultivos.La prueba de concentración con cloro ha demostradouna sensibilidad del 99.99%. Esta tasa nos indica queal utilizar la técnica en un conjunto de individuos quetienen micobacterias a nivel pulmonar se puedeesperar detectar el 99.99 % de cada 100 de ellos, noquedando individuos sin ser detectados y, por lotanto, tal vez sin la indicación de tratamiento que enel caso de la tuberculosis representa un elevado riesgopor la alta virulencia del microorganismo (dosismínima infectante de menos de 10 BAAR).La tasa de valor predictivo negativo de 99.9%obtenido por la técnica de concentración con cloro,indica que existe un 99.9 % de probabilidad de notener la infección que detecta la técnica cuando elresultado de la misma es negativo, y esta aseveraciónse ve reforzada por el índice prácticamente de cero dela razón de verosimilitud negativa. Por tanto sepuede afirmar con bastante confianza que se estáfrente a la ausencia de la enfermedad. Esto último esesencial para no descartar como negativas a lasmuestras de pacientes con la enfermedad.En este sentido la técnica de concentración con clorotiene las siguientes ventajas: 1) capacidad deconcentrar 10,000 bacilos por ml de muestra en casode una muestra positiva; 2) Este procedimiento

elimina todas las micobacterias; 3) Desintegra restoscelulares y otros microorganismos acompañantesdejando sólo las micobacterias; 4) Puede concentrartoda la muestra en un sedimento pequeño; 5) Permitedeterminar un diagnóstico presuntivo de enfermedadinfecciosa por micobacterias en forma rápida,económica y fácil; 6) Puede utilizarse para realizar elcontrol de tratamiento de un paciente tuberculoso.Tiene las siguientes desventajas: 1) Produceresultados falsos positivos en pacientes contratamiento dando resultados de valores predictivospositivos y razón de verosimilitud positiva bajos; 2)No se puede realizar el método en laboratorios que nodispongan de centrífuga.Si bien en la actualidad el uso de la técnica de labaciloscopía directa sin concentración en nuestromedio sigue siendo imprescindible para la evaluaciónde un esputo proveniente de un paciente con sospechade tuberculosis, nuestra investigación ha demostradotal como se puede apreciar en la Cuadro 1, que estemétodo tiene baja sensibilidad y valor predictivonegativo que son imprescindibles en este tipo deestudio. Por otra parte se sabe que esta técnica tienemúltiples limitaciones: es una de las técnicas menossensibles para detectar micobacterias. Utilizando éstemétodo, se podrán ver aproximadamente 60 a 100campos en un barrido (la norma indica que se debeobservar más de 100 campos) sin embargo, siobservamos 300 campos en 3 barridos y de sernecesario en caso de fuerte sospecha de tuberculosishasta 600 campos en 6 barridos mejoraríamos eldiagnóstico por esta técnica. Si consideramos que unfrotis contiene aproximadamente 0.01 ml de muestracuando se utiliza un asa de 3 mm de diámetro y queesta muestra se extiende en un área de 200 mm² (10 x20 mm); si consideramos además que el área visiblecon el objetivo de inmersión es de 0,02 mm², sepuede concluir que para observar todo el frotis setienen que recorrer 10,000 campos microscópicos. Sisólo se examinan 100 campos, estaríamos observandosolamente el 1% del frotis lo cual a todas luces tienemuy poca sensibilidad. En cambio, con la técnica delos 3 barridos, se está examinando entre el 3 y 6 %del frotis lo cual aumenta la probabilidad de hallarmicobacterias en muestras con bajo contenido debacilos. Para detectar tan sólo 1 bacilo en 100 camposen el frotis (suponiendo una distribución uniforme enla muestra), deberían estar presentes 100 bacilos y en1 ml de la muestra 10,000 bacilos. En esta prueba elvalor predictivo negativo es bajo pudiendo dar un30% de falsos negativos; su razón de verosimilitudnegativa elevada nos indica que produce muchosresultados falsos negativos.Si bien el método de concentración con Na OH hademostrado muy buena sensibilidad y tasas de valor

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predictivo negativo buenas, debemos recordar queesta técnica se utiliza únicamente para ladescontaminación y concentración de las muestrasdestinadas al cultivo ya que sus procedimientosimplican el uso de material potencialmente peligroso.Con esta solución las micobacterias son muy viables,y los procedimientos deben realizarse bajo normas deestrictas de bioseguridad (requieren campana de flujolaminar) y ocupan gran espacio, personalespecializado y equipos costosos. Los procedimientostambién son laboriosos y morosos con más de 2 horasde procedimientos. Los resultados por esta técnicahan demostrado que tiene una elevada especificidad(tal como lo demuestra el valor predictivo positivo yla razón de verosimilitud positiva) a costa de lasensibilidad y su razón de verosimilitud negativarelativamente elevada refleja que ente métodoproporciona también resultados falsos negativos.Al analizar las pruebas combinadas en paralelo esdecir baciloscopía por concentración y baciloscopíadirecta sin concentración se ha podido ver que semantiene una sensibilidad elevada y se incrementa laespecificidad, manteniéndose adecuados los valoresrazón de verosimilitud positiva y negativa.Al analizar las pruebas múltiples en serie (método deconcentración con hipoclorito de sodio y cultivo) semejoró mucho todos parámetros, lamentablementeesta opción es poco práctica y sólo se debería aplicara los pacientes que den baciloscopía positiva y queestén con tratamiento o que hayan concluido sutratamiento.La técnica de concentración con hipoclorito de sodioes un método seguro, económico y rápido que aportaventajas por sus altos valores de sensibilidad yvalores predictivos negativos que permiten detectar elmayor numero de casos. La especificidad así como larazón de verosimilitud positiva se vieron afectadaspor un pequeño número de falsos positivos enpacientes con tratamiento que eliminaban BAARmuertos que no fueron detectados por los cultivos.La razón de verosimilitud negativa y el índice deYounden son elevadas y garantizan un número bajode falsos negativos y un número alto de detección deverdaderos positivos.Tanto las pruebas en serie (baciloscopía porconcentración y cultivo) y en paralelo (baciloscopíapor concentración y baciloscopía directa, sinconcentración), mejoran la sensibilidad, especificidady valores predictivos positivos y negativos al igualque los índices de verosimilitud positiva, negativa yel índice de Younden.

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