FACULTAD DE MEDICINA

"VALOR DE LA ECOGRAFA EN LA EVALUACIN DE LA PATOLOGA QUIRRGICA DE URGENCIA" *1

THE SIGNIFICANCE OF THE ULTRASOUND SCAN IN THE EVALUATION OF THE SURGICAL PATHOLOGY OF

EMERGENCY AUTOR: GALVARINO, LUIS MARIANO *2 TUTOR: Dr. BARSY, ALEJANDRO J. *3 E mail: barsyalejandro@yahoo.com

2006 *1 TRABAJO REALIZADO EN EL" H.Z.G.A HEROES DE MALVINAS " PROVINCIA DE Bs.As. *2 ALUMNO DE MEDICINA, MATRCULA UNIVERSITARIA Nro. 24611 *3 MEDICO CIRUJANO GENERAL, ESPECIALISTA EN FLEBOLOGA, MEDICO LEGISTA, MEDICO ESPECIALISTA EN ECOGRAFIA DE URGENCIA (FAST)

2

NDICE:

Portada -----------------------------------------

Indice -------------------------------------------

Autorizacin -----------------------------------

Resumen ---------------------------------------

Summary --------------------------------------

1 Introduccin -------------------------------

1-1 Planteamiento del problema ------------

1-2 Hiptesis ----------------------------------

1-3 Tema --------------------------------------

1-4 Palabras Claves --------------------------

1-5 Relevancia y Justificacin --------------

1-6 Objetivos ----------------------------------

2 Desarrollo ----------------------------------

2-1 Marco terico ----------------------------

2-1-1 Cortes Ecogrficos bsicos ----------

2-1-2 Tipo de imgenes Ecogrficas ------

2-1-3 Ecogenicidad --------------------------

2-1-4 Evaluacin Eco. del Trax-----------

2-1-5 Evaluacin Eco. del Abdmen------

2-1-6 Localizacin Transductor/Cortes --

2-1-7 Patologa Traumtica ----------------

2-1-8 Patologa No Traumtica ------------

2-1-8-1 Litiasis Vesicular -------------------

2-1-8-2 Colecistitis --------------------------

2-1-8-3 Apendicitis Aguda -----------------

2-1-8-4 Dolor abd. diferentes reas -------

3 Metodologa -------------------------------

3-1 Tipo de diseo ---------------------------

3-2 Universo ----------------------------------

3-3 Materiales y Mtodos -------------------

Resultados -------------------------------------

PGINA

------------------------------------------------ 1

------------------------------------------------ 2

------------------------------------------------ 4

-------------------------------------------------5

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3

Conclusiones y Discusin -------------------

Bibliografa ------------------------------------

4 Anexos ---------------------------------------

4-1 Anexo 1(ecografos utilizados) ---------

4-2 Anexo 2 (protocolo ecogrfico) -------

4-3 Anexo 3 (reas de ubicacin liquido)

------------------------------------------------38

------------------------------------------------40

------------------------------------------------42

------------------------------------------------43

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------------------------------------------------46

4

Autorizacin para realizar el siguiente trabajo:

El siguiente trabajo fue realizado en el H.Z.G.A " Hroes de Malvinas ", Merlo

Provincia de Bs.As. durante el perodo que transcurri entre 01/02/2005 al 01/05/2005.

El trabajo fue realizado por el Sr. Galvarino, Luis Mariano bajo la supervisin del Dr.

Barsy, Alejandro, Mdico Cirujano de dicho establecimiento con el consentimiento del

Jefe del Servicio de Ciruga General Dr. Naveiro, Horacio.

Se deja constancia que el Sr. Galvarino, Luis Mariano se desempea como

practicante de guardia en dicho hospital desde el ao 2000 hasta la fecha, concurriendo

los das lunes, cumpliendo 24 hs. a cargo del Dr. Barsy, Alejandro y el Dr. Cimino,

Enrique, mdicos internos de dicho da.

Las actividades que se realizan bajo supervisin directa por los mdicos arriba

mencionados son; actividades de guardia, actividades de sala y actividades de

quirfano.

Dicho trabajo fue realizado con la colaboracin de los Mdicos que forman parte del

servicio de ciruga general de dicha entidad.

Dr. Barsy, Alejandro Dr. Naveiro, Horacio

Mdico interno Jefe de servicio de Ciruga

(lunes 24 hs.)

5

RESUMEN: TEMA: Valor de la ecografa en la evaluacin de la patologa quirrgica de urgencia,

realizado en el H.Z.G.A. Hroes de Malvinas de Merlo provincia de Bs.As. durante el

perodo que transcurre desde el 01/02/2005 al 01/05/2005.

PALABRAS CLAVES: Ecografa/ urgencia/ trauma/ FAST/ Abdomen agudo.

HIPTESIS: La ecografa en la urgencia realizada por cirujanos generales ha

demostrado una gran utilidad en el diagnstico de la patologa de urgencia tanto

traumtica como no, ya que permite una rpida evaluacin y un diagnstico certero,

pudiendo tomarse una decisin quirrgica o no de forma inmediata.

OBJETIVO: Analizar los resultados, incluyendo utilidad, ventajas y desventajas del

uso de este mtodo en la urgencia.

MATERIAL Y MTODO: Se presenta una serie de 40 pacientes que ingresan al

servicio de urgencias del H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo provincia de Bs.As.

que requirieron ser evaluados por el servicio de ciruga general por presentar patologa

de urgencia tanto traumtica como no durante el perodo que transcurre desde el

01/02/2005 al 01/05/2005. Las edades oscilaron entre los 16 y 84 aos, con una media

de 46. De estos 21 correspondieron al sexo masculino y 19 al sexo femenino. Se

consider el estudio como positivo cuando se detectaron hallazgos patolgicos y

negativos a la situacin inversa.

TIPO DE DISEO: Descriptivo, de campo, observacional, prospectivo, transversal y

cuantitativo.

RESULTADO: Fueron positivos en 28 pacientes (72,2 %) y negativos en 12 (27,8 %)

El mtodo present una sensibilidad del 83,4 % y una especificidad del 100%.

CONCLUSIONES: Se concluye que la ecografa es un excelente mtodo diagnstico

que puede ser utilizado en la urgencia por el cirujano general para el diagnstico de

patologa traumtica como no. Entre sus ventajas se destacan su accesibilidad,

confiabilidad, no invasividad, de rpida realizacin y bajo costo, que no requiera

traslado en caso de contarse con un equipo porttil y que permite un mejor seguimiento

clnico en caso de duda o deseo de control evolutivo, actualmente se utiliza como

primer estudio en el algoritmo diagnstico de la patologa traumtica. Entre sus

desventajas se encuentra la de ser operador dependiente por lo que se destaca la

necesidad de contar con un adiestramiento bsico para poder realizar el mtodo,

independientemente de la presencia de un mdico especialista en diagnstico por

imgenes.

6

SUMMARY

SUBJECT: The significance of the ultrasound scan in the evaluation of the surgical

pathology of emergency carried out in Hroes de Malvinas Hospital of Merlo, in

Buenos Aires, fom 02-02-2005 to 01-05-2005.

KEYWORDS: Ultrasound scan, emergency, trauma, FAST, severe abdomen.

HYPOTHESIS: The ultrasound scan taken by the surgeon during an emergency is of

great effectiveness for the diagnosis not only of traumatic pathologies but also of non-

traumatic pathologies, provided that it allows a rapid evaluation and an accurate

diagnosis, and permits to decide whether or not to perform an emergency surgery.

OBJECTIVE: To analyse results, including effectiveness, advantages and

disadvantages of this method in the event of an emergency.

SUBJECT OF STUDY AND METHOD: Research was conducted on the analysis of

the conditions of 40 patients who were taken to the emergency service of the Hroes de

Malvinas Hospital from 01-02-2005 to 01-05-2005. They required to be examined by

the surgeons, due to the fact that they were suffering from emergency traumatic and

non-traumatic pathologies. Ages of these examined fluctuated between 16 and 84 years

old, with an average age of 46. 21 of the 40 patients were male and 19 of them were

female. Research was considered to be positive when any pathologies were detected and

negative when no pathology was found.

TYPE OF DESIGN: Descriptive, of field, observational, prospective, transverse,

quantitative.

RESULTS: Positive results were obtained on 28 of the patients (72.2%) and negative

results on 12 of them (27.8%) The method used showed 83.3% of sensitivity and 100%

of specification.

CONCLUSION: The ultrasound scanning is an excellent diagnosis method which can

be used by the surgeon in the event of an emergency fo r the diagnosis of traumatic and

non-traumatic pathologies.

Among its advantages are: Its accessibility, its high fidelity, its non-invasive, its rapid

results, its low cost, the benefit that the patient does not need to be moved providing

there is the posibility of follow-up treatment of the patients condition in case the

physician wants to monitor its development.

Nowadays, the ultrasound scan is the first test physicians recommend for the diagnosis

of traumatic pathologies. Its main disadvantage is that this piece of equipment must be

personally operated, for that reason special trainning its essential to be able use it

without the help of a specialist in this field.

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INTRODUCCIN:

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

En la evaluacin de la patologa de urgencia

fundamentalmente con relacin al abdomen agudo (ya que dicha patologa engloba la

mayora de los diagnsticos de urgencias quirrgicas) muchas veces genera dudas

diagnsticas que condicionan decisiones teraputicas.

Existen mtodos especficos para la evaluacin de la patologa por rgano pero ello

genera la necesidad de realizar una mltiple batera de estudios complementarios para

llegar a un diagnstico.

En la actualidad, la ecografa es utilizada como mtodo de estudio inicial, para el

diagnstico especifico tanto en la patologa traumtica como no traumtica. (6,7,18)

A partir de ella se arriba a un diagnstico u orienta hacia mtodos diagnsticos a

seguir. Esto determina en gran parte de los casos la toma de una decisin teraputica

definitiva.

Nuestro interrogante es plantear Cul es la importancia de la ecografa como

mtodo diagnstico inicial en los algoritmos de estudio de la patologa quirrgica

de urgencia? en el servicio de urgencias del H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo

provincia de Bs.As. en el perodo que transcurre desde el 01/02/2005 al 01/05/2005 .

HIPTESIS:

La ecografa en la urgencia realizada por cirujanos generales ha

demostrado una gran utilidad en el diagnstico de la patologa de urgencia tanto

traumtica como no, ya que permite una rpida evaluacin y un diagnstico certero,

pudiendo tomarse una decisin quirrgica o no de forma inmediata.

TEMA:

Valor de la ecografa en la evaluacin de la patologa quirrgica de urgencia,

realizado en el H.Z.G.A. Hroes de Malvinas de Merlo provincia de Bs.As. durante el

perodo que transcurre desde el 01/02/2005 al 01/05/2005.

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PALABRAS CLAVES:

Ecografa/ urgencia/ trauma/ FAST/ Abdomen agudo.

RELEVANCIA Y JUSTIFICACIN:

Se justifica el desarrollo de la siguiente

investigacin porque en la patologa quirrgica de urgencia se deben establecer

algoritmos de diagnstico que permitan definir conductas teraputicas inmediatas con la

mayor eficacia posible.

Es la ecografa el estudio bsico para la evaluacin inicial de la patologa quirrgica

de urgencia.

OBJETIVOS: Generales: Analizar los resultados, incluyendo utilidad, ventajas y

desventajas del uso de este mtodo en la evaluacin de la patologa quirrgica de

urgencia.

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DESARROLLO: MARCO TERICO: (Se decidi colocar las imgenes de este trabajo dentro del marco

terico ya que esto permite una mejor comprensin del tema y hace al trabajo ms

dinmico, ya que ste es meramente imagenolgico)

La ecografa ha tenido un desarrollo explosivo durante los ltimos veinte aos

debido a una disminucin de los costos y a una progresiva mejora en su resolucin.

Esta mayor disponibilidad de equipos de buena calidad, con un aparato porttil y no

invasivo ha tenido como consecuencia que muchos mdicos, de distintas especialidades,

se hayan ido familiarizando con este mtodo diagnstico. La gran utilidad de la

ecografa en el manejo de pacientes traumatizados y su uso en el intraoperatorio ha

incentivado a cirujanos a capacitarse en su uso.(10,18)

Actualmente un gran nmero de programas de formacin quirrgica de Estados

Unidos y Europa incluyen entrenamiento ecogrfico, no slo para su uso en trauma sino

tambin para la deteccin de patologas habituales y complicaciones pos operatorias.

(22)

En nuestro medio son pocos los centros que cuentan con un ecgrafo accesible para

los cirujanos de urgencia. Algunos centros cuentan con radilogo permanente o de

llamada pero en muchos casos el tiempo de espera y la necesidad de llevar al paciente a

rayos hace que pierda parte importante de su utilidad en trauma. El tener un ecgrafo

disponible y de rpido acceso permite realizar el procedimiento para descartar la

presencia de lquido libre peritoneal, pleural y pericrdico en el box de trauma lo que

demora slo dos a tres minutos y puede realizarse simultneamente con el resto de la

evaluacin, entregando en forma inmediata valiosa informacin para definir conductas.

(9,12)

Para poder obtener imgenes representativas de las diferentes estructuras a evaluar y as

establecer un diagnstico ms preciso, se realizan diferentes tipos de cortes bsicos, los

ms utilizados son los transversales y longitudinales, adems de ellos se pueden realizar

diferentes cortes accesorios.

En la evaluacin de los espacios y los rganos macizos se tendrn en cuenta las

siguientes caracterstica como: tamao, forma, contorno, ecoestructura y ecogenicidad.

10

CORTES ECOGRFICOS BSICOS

CORTE LONGITUDINAL: Anterior Ceflico Caudal Posterior Fig. 1 :corte longitudinal (8) CORTE TRANSVERSAL: Anterior Derecho Izquierdo Posterior

Fig. 2 : corte transversal (8)

TIPOS DE IMGENES: Slidas: Ecognicas

Hiperecognicas

Hipoecognicas

Lquidas: Anecognicas Mixtas: Combinacin de ambos tipos de imgenes

11

ECOGENICIDAD NORMAL: Pncreas Fig. 3 : Pncreas (hiperecognico) (8)

Fig. 4 : hgado (isoecognico) (13)

Hgado - Bazo

Fig. 5 : Bazo (isoecognico) (8) Rin

Fig. 6 : Rin (Mixto) (13)

Hgado (H) Isoecognico

Bazo (B) Isoecognico

12

ECOGENICIDAD NORMAL:

ANECOGNICAS Vescula Biliar Fig. 7 : Vescula Biliar ( anecognica) (8)

Vejiga Fig. 8 : Vejiga ( anecognica) (8)

En la evaluacin del trax mediante el uso de la ecografa se busca detectar la presencia de lquido libre ya que la presencia de ste nos puede ayudar en el diagnstico de : derrame pleural, derrame pericardico, adems de poder realizar un ecocardio o ecopericardio.

13

EVALUACIN ECOGRAFA DEL TRAX TCNICA PARA EVALUACIN ECOGRFICA TORCICA (6)

Paciente en decbito dorsal. Cortes Transversales: subxifoideo (45). Cortes Longitudinales: lneas axilares medias y posteriores. ECOCARDIO ECOPERICARDIO

Ecocardiograma Subxifoideo Ecocardiograma Transesofgico (para evaluar lesiones de Aorta) DERRAME PERICARDICO

Separacin de hojas pericrdicas: banda anecoica. Disminucin de la movilidad del pericardio parietal Balanceo cardaco dentro del saco pericardio DERRAME PLEURAL

Con 20 ml. ya se detectan los derrames en la ecografa.

Imagen:

Anecoica por arriba del diafragma. En los cortes transversales se ve imagen anecoica semilunar.

Heterognea: en caso de colecciones organizadas. En llamarada correspondiente al ligamento triangular pulmonar.

14

EXMEN ECOGRFICO:

Ecopleura Fig. 9 : Ecopleura (derrame pleural) (8)

Ecopericardio

Ecocardio Fig. 10 : Ecocardio/ecopericardio (8) En la evaluacin ecogrfica del abdomen los espacios en los que se busca lquido libre o alteraciones de los rganos macizos son espacios intraperitoneales y espacios retroperitoneales.

DERRAME PLEURAL

15

EVALUACIN ECOGRFICA DEL ABDOMEN : ESPACIOS INTRAPERITONEALES (15,17)

ESPACIOS RETROPERITONEALES (15,17)

Compartimento Supramesocolnico

Subfrnicos (derecho e izquierdo) Hepatorenal (Morrison) Gastroheptico Esplenorrenal

Compartimento Inframesocolnico

Parietoclicos (derecho e izquierdo) Mesenteroclico (derecho e izquierdo) Prevesical Douglas (recto-uterino y recto-vesical)

Elementos musculares. Pararenal Posterior

Rin, suprarrenales, el urter y grandes vasos (Aorta y Cava).

Perirenal

Pncreas, flexura duodenal, colon ascendente y descendente, vasos mesentricos. Este compartimento ms afectado por infecciones del pncreas , tubo digestivo , duodeno y colopata diverticular, etc.).

Pararenal Anterior

16

Los transductores se orientan de acuerdo al tipo de corte. Para cortes longitudinales se

ubican en ambas lneas axilares, para los cortes transversales (zona media) la ubicacin

del transductor es subxifoidea o suprapbica.

LOCALIZACIN DEL TRANSDUCTOR CORTES (6)

Lnea axilar media derecha: Fondo de saco pleural derecho, Subfrnico derecho, Hgado, Rin derecho, E. Morrison y Subheptico.

Lnea axilar posterior izquierda: Fondo de saco pleural izquierdo, Subfrnico izquierdo, Bazo, Rin izquierdo, E. Esplenorenal.

Subxifoidea: Pericardio, subheptico, retroperitoneo, aorta, cava, pncreas. Suprapbico: F.S. Douglas, E. Vsico-uterino. ABDOMINAL SUBXIFOIDEA

Fig. 11 : corte transversal ( cavidades cardacas) (8)

17

ABDOMINAL LINEA AXILAR MEDIA DERECHA

fig. 12 : corte longitudinal (espacio subfrnico y Morrison) (8) ABDOMINAL LNEA AXILAR POSTERIOR IZQUIERDA CORTE LONGITUDINAL Fig. 13 : Corte longitudinal Espacio subfrnico izq. y esplenorenal. (8)

18

ABDOMINAL SUPRAPBICO Fig. 14 : Corte suprapbico ( Espacio de Douglas ) (8)

C. TRANSVERSAL C. LONGITUDINAL. RETROPERITONEO - CORTE TRANSVERSAL

19

Fig. 15 : Retroperitoneo visualizacin de estructuras vasculares y pncreas) (8,13) RETROPERITONEO CORTE LONGITUDINAL

Fig. 16 : Retroperitoneo ( Aorta , Tronco celiaco , Art. Mesentrica superior ) (8)

Aorta AMS TC

TC

AMS

AORTA

20

Fig. 17 : Venas suprahepticas (8)

VENAS SUPRAHEPATICAS

DIAFRAGMA

21

PATOLOGIA TRAUMTICA:

ANTECEDENTES DEL USO DE LA ECOGRAFA EN EL TRAUMA La utilizacin de la ecografa en trauma aparece en la literatura mdica en 1971 y en

la germana desde 1980, expandindose rpidamente en Europa. Entre 1991 y 1992 se

inicia la utilizacin de la ecografa por cirujanos en Estados Unidos.

El acrnimo FAST apareci por primera vez en 1996: Focused Abdominal

Sonogram for Trauma, jerarquizndose la naturaleza focalizada de esta tcnica en la

presencia o ausencia de lquido libre abdominal. Luego se incorpor en los cursos

ATLS (Advanced Trauma Life Support) con el nombre de Focused Asseement for

the Sonographic examinaron of the trauma patient. Desde entonces se ha ganado

experiencia y extendido su uso para otras regiones: Pericardio, trax y lesin especfica

de rganos.

En 1999 se realiz la conferencia de consenso para definir la ecografa focalizada al

diagnstico en trauma (FAST) y las recomendaciones respecto a su uso . Existen

numerosas publicaciones del uso de la ecografa por mdicos de emergencias focalizada

en abdomen. En el ao 2001 el Colegio Americano de Mdicos Emergentlogos pub lic

las guas para la aplicacin de la ecografa de emergencia Emergency Ultrasound ,

resaltando la creciente incorporacin de dicha tcnica al entrenamiento bsico de las

residencias de mdicos de emergencia.

En el ao 2002 " The EAST Practice Management Guidelines Work Group " public

guas de evaluacin del trauma abdominal contuso, basadas en niveles de evidencia,

estableciendo recomendaciones respecto a la ecografa FAST, TAC, LPD, observacin

clnica y laparotoma exploradora.

Progresivamente la ecografa se ha incorporado como una " tcnica primaria, lgica

e inevitable de la evaluacin y cuidado del paciente politraumatizado " (Dr. Grace

Rozycki). (6,18)

Se han comparado distintos mtodos diagnsticos en la evaluacin del paciente traumatizado a saber:

Ecografa LPD (Lavado Peritoneal Diagnstico) TAC (Tomografa Axial Computada)

En el siguiente cuadro se comparan sus ventajas y desventajas.

22

MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS EN TRAUMA: (6)

Poco accesible. Radiacin. No rpido. Costoso

No invasivo. Evala trax y retroperitoneo.

TC

Invasivo. Tiene complicaciones y contraindicaciones. No evala ni trax ni retroperitoneo

Accesible. Confiable. Muy bajo costo.

LPD

Operador dependiente. Pacientes obesos. Enfisema subcutneo (aire)

Transportable. No invasivo. Confiable. Accesible. Evala trax y retroperitoneo. Rpido. Poco costoso

Ecografa

Desventaja Ventaja Mtodo

23

En la evaluacin ecogrfica inicial del paciente traumatizado se describen diferentes etapas, las cuales no interfieren con el A B C de la urgencia.

ETAPAS DE LA EVALUACIN ECOGRFICA EN EL TRAUMA (3,6 ,18)

1ra EVALUACIN

Sala de reanimacin - Deteccin de derrames (no impide la reanimacin)

2 MINUTOS

2da EVALUACIN Sala de reanimacin Deteccin de derrames y

lesiones parenquimatosas 8 A 10 MINUTOS

3ra EVALUACIN UTI Sala General (tiempo necesario)

Control de evolucin y complicaciones de las lesiones

24

ECOGRAFA ABDOMINAL (2) En trauma se busca la presencia de lquidos intracavitarios

Signo indirecto ms importante de lesin parenquimatosa Sensibilidad: 95% Especificidad: 100% Permite realizar punciones ecoguiadas para determinar las caractersticas de

los fludos. LESIONES PARENQUIMATOSAS - TRAUMA (2) Especificidad: 95%

Sensibilidad: 45%

La sensibilidad aumenta en hematomas subcapsulares e injurias graves: hematomas

subcapsulares > de 50%, intraparenquimatosos > 10 cm., injurias parenquimatosas

con profundidad > 3 cm.

Se deben investigar contornos capsulares, ecogenicidad parenquimatosa, distorsin

vascular, cogulos en la vecindad.

TRAUMA ABDOMINAL - ECOGRAFA (2)

En los traumatismos cerrados de abdomen lo ms importante es evaluar la presencia o no de lesiones parenquimatosas o de lquido libre en cavidad

abdominal.

Permite un ptimo seguimiento clnico en caso de duda o de indicacin de control evolutivo.

Este estudio ha desplazado al LPD, a la puncin abdominal, a la TAC y la laparoscopa en el manejo inicial.

Puede ser realizado por cualquier mdico que tenga entrenamiento previo.

25

SISTEMTICA DE EVALUACIN ECOGRFICA EN EL TRAUMA (6,7)

Corte Subxifoideo Corte en lnea axilar media derecha Corte en lnea axilar posterior izquierda Corte Suprapbico Cortes accesorios LQUIDO LIBRE :

Fig. 18 : Hemopericardio (8) Fig. 19 : Derrame pleural (8)

fig. 20 : E. de Morrison normal y patolgico (8)

LIQUIDO LIBRE

DERRAME PLEURAL

LIQUIDO

HIGADO

RION

HIGADO

RION

26

ESPACIO ESPLENO-RENAL Y SUBFRNICO

Fig. 21 : Esp. Esplenorenal normal (8) Fig. 22 : Liquido en Esp. Esplenorenal (8)

LIQUIDO LIBRE INTERASAS

Fig. 23 : Asas de int. delgado rodeadas de liquido libre (8)

ESPACIOS VESICOUTERINOS Y DOUGLAS

Fig. 24 : Liquido libre en Esp. de Douglas (8)

UTERO

LIQUIDO

U

V L

27

ECOGRAFA EN LA URGENCIA PATOLOGIA NO TRAUMATICA (13)

La ecografa se presenta como el mtodo auxiliar de eleccin en el abordaje diagnstico del abdomen agudo.

Sirve para confirmar o descartar diagnsticos presuntivos. Fundamental en patologa biliopancretica, gineco-obsttrica y renal.

Deteccin de lquido libre peritoneal y colecciones. Identificacin de Aneurisma de Aorta Abdominal. Relativa utilidad en cuadros oclusivos e isqumicos. Puede evidenciar neumoperitoneo.

LQUIDO LOCALIZADO O LIBRE EN ABDOMEN AGUDO NO

TRAUMTICO (13)

En procesos infecciosos con peritonitis localizadas o generalizadas. En perforaciones de vsceras huecas. En patologas hemorrgicas. En hepatopatas o esplenopatas. Patologas obstructivas.

HEPATOPATAS - CIRROSIS

Fig. 25 : Ascitis en paciente cirrotico (8)

28

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE ABDOMEN AGUDO MDICO O

QUIRRGICO, PATOLOGA INFLAMATORIA O INFECCIOSA

PATOLOGA HEPATOBILIOPANCRETICA: LITIASIS VESICULAR: La incidencia de litiasis vesicular en los adultos es de un 10-

20%. Este porcentaje aumenta progresivamente, con un pico en la sexta y sptima

dcada de vida. Es ms frecuente en el sexo femenino, con una relacin de 4:1. Se ha

dicho que el perfecto candidato para litiasis es " mujer, de 40 aos, obesa y frtil " ( fat,

fertile, female, forty). La patogenia de los clculos es variada, los tres factores ms

importantes que ayudan en la formacin de clculos son la composicin anormal de la

bilis, el estasis y la infeccin. La alteracin en la composicin de la bilis parece ser el

factor ms importante. (13)

La composicin de los clculos puede ser variable. Pueden estar formados por

colesterol, bilirrubinato clcico ( clculos pigmentados ) y carbonato clcico. El 90 %

de los clculos son mixtos o combinados. (13,17)

Las implicancias clnicas de la litiasis son variadas. En el 80 % de los casos, la

colelitiasis puede cursar sin manifestaciones clnicas. La consecuencia ms importante

de la enfermedad litisica es la obstruccin del conducto cstico o del coldoco. La

obstruccin del conducto cstico o del coldoco predispone a una infeccin bacteriana,

lo que puede dar lugar a colangitis y colangitis ascendente. (13)

Comportamiento ecogrfico: Las caractersticas ecogrficas de los clculos biliares

son que se observan como focos ecognicos con sombra acstica posterior, se ha

demostrado que todos los clculos mayores de 3 mm presentan sombra. (13)

Debe tenerse en cuenta que focos ecognicos intravesiculares menores de 5 mm y sin

sombra, en el 81 % de los casos representan litiasis. Puede decirse que un foco

ecognico en el interior de la vescula que causa sombra acstica posterior y se mueve

con la gravedad ser un clculo en el 100 % de los casos. (13)

fig. 26 : Litiasis vesicular (sap: sombra acstica posterior) (8)

SA

29

COLECISTITIS

La colecistitis representa un proceso inflamatorio de la vescula biliar, y puede

ser aguda o crnica. La colecistitis aguda se subdivide, segn la severidad de

la respuesta inflamatoria, en aguda supurativa y colecistitis gangrenosa. (13)

Existe un 70 % de incidencia de colecistitis en adultos, pero no aparece en

nmero significativo antes de la mitad de la dcada de los treinta, con un pico mximo

en las dcadas cincuenta y sesenta. La relacin mujer - varn es de 3:1, con un patrn

clnico tpico: " mujer, obesa. de 40 aos y frtil (female, fat, forty, fertile). (13,17)

Colecistitis Aguda: La colecistitis aguda consiste en la inflamacin de la

pared de la vescula biliar asociada con un cuadro clnico caracterizado por dolor

abdominal, hipersensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho del

abdomen, fiebre y leucocitosis. (17)

Es una de las urgencias abdominales ms comunes y se presenta en el 10 a 20 %

de los pacientes con litiasis sintomtica. En un trabajo de Kune y Burks sobre 240 casos

quirrgicos de colecistitis aguda, hallaron clculos como causa en el 98 %, obstruccin

maligna en el 1 % y la misma frecuencia para la alitisica. (17)

La ecografia es el mtodo de eleccin y no tiene contraindicaciones. Adems de

mostrar la litiasis, puede buscarse mediante la ubicacin ecogrfica de la vescula un

signo de Murphy ms preciso. (17)

Los signos ecogrficos de la colecistitis aguda son: 1) aumento de grosor parietal (

mayor de 3 mm); 2) halo parietal; 3) dimetro transverso mximo mayor de 4,5 cm; 4)

presencia de colecciones lquidas paravesiculares. La sensibilidad y la especificidad de

este mtodo es superior al 90 %. (13,17)

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE COLECISTITIS (13,17)

Espesor parietal > de 3 mm. Litiasis vesicular Barro biliar

Signos Menores

Halo parietal hipoecognico Dimetro transverso > a 4,5cm.

Signos Mayores

30

DIAGNSTICO DE COLECISTITIS AGUDA: 1 MAYOR + 1 MENOR O 3 MENORES

Fig. 27 : Colecistitis Aguda (8)

Espesor Parietal

Litiasis Vesicular (SAP)

D. Transv.

Halo Hipoecognico

31

COLECISTITIS AGUDA OTROS SIGNOS A EVALUAR (13)

Aerobilia Imgenes ecorefringentes

Abscesos colangticos Imgenes redondeadas

Colangitis Hepatizacin de la va biliar

Colestasis extraheptica Dilataciones de la va biliar

Colecistitis filtrantes (Coleperitoneo)

Lquido libre en cavidad abdominal

Abscesos Colecciones perivesiculares

Colecistitis gangrenosas Desprendimientos de la mucosa

No moviliza con cambios de decbito

Clculo enclavado

Empiema Vesicular

Hepatizacin vesicular

32

APENDICITIS AGUDA

En el mundo occidental la apendicitis aguda es todava la causa ms comn de

urgencia quirrgica abdominal. La mayora de los autores coincide en que un 20 a un 25

% de las apndices extirpadas son normales. (13)

La apendicitis aguda es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuyo

reconocimiento como entidad clnica y anatomopatolgica se debe a Reginald Fitz

(1886). Hasta entonces, la inflamacin localizada en el cuadrante inferior derecho del

abdomen era considerada una enfermedad del ciego ( tiflitis o peritiflitis ). (17)

La apendicitis aguda es una de las causa ms comunes de ciruga abdominal "

urgente " ya que ste es su nico tratamiento. (17)

Se estima que ocurren 1,33 casos de apendicitis agudas cada 1000 habitantes

masculinos y 0,99 casos cada 1000 habitantes femeninos. La etapa de la vida donde se

registra la ms alta incidencia es entre los 10 y 20 aos, y es poco frecuente en pacientes

menores de 2 aos y mayores de 60. (17)

La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la

apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores luminales,

parietales o extraparietales. (17)

El diagnstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clnico.

Los signos y sntomas tpicos de apendicitis aguda estn presentes aproximadamente en

70 al 80 % de los pacientes. El cuadro tpico es: dolor abdominal, nuseas y vmitos, al

comienzo el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, ms

pronunciado en el epigastrio o periumbilical. Despus de 3 a 5 hs. el dolor se traslada a

la fosa ilaca derecha. Esta secuencia de dolor periumbilical o epigstrico ( dolor

visceral), nauseas o vmitos, y dolor focalizado en fosa ilaca derecha (dolor somtico)

es conocido como cronologa de Murphy y se encuentra en el 55 % de los casos. A la

palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a 3,5 - 5 cm de la espina ilaca

anterosuperior sobre una lnea imaginaria que la une con el ombligo ( signo de Mc

Burney ). (17)

A partir de su introduccin en 1986, la ecografa apendicular ha sido cada vez ms

empleada en la evaluacin de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Este mtodo

puede confirmar o excluir el diagnstico e identificar sus complicaciones evolutivas

(peritonitis, abscesos) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. (17)

33

Los hallazgos ecogrficos asociados con la apendicitis se han investigado, as en el

pasado no haba hallazgos asociados con sta entidad aunque la tpica lesin en diana se

haba relacionado con esta enfermedad. (13)

El engrosamiento de la pared era debido al edema, y el centro ecognico debido a la

necrosis del apndice o a la luz apendicular. Tambin pueden ponerse de manifiesto con

la ecografa un apendicolito, como un foco hiperecognico que deja sombra acstica

posterior. (13)

La ecografa tiene varias ventajas con respecto a otras tcnicas, as el intestino puede

ser comprimido, eliminando los artefactos que el gas puede ocasionar, adems puede ser

examinada la zona en la que el paciente refiere una mayor sensibilidad. (13)

Criterios diagnsticos: Los hallazgos ecogrficos en la apendicitis aguda incluyen:

dimetro apendicular mayor a 6 mm, engrosamiento de la pared ms de 3 mm y

visualizacin de una masa compleja. (13)

La ecografa en el diagnstico de la apendicitis aguda tiene una especificidad del 95

% y una sensibilidad del 80, con una exactitud del 90 % y el valor predictivo negativo

del 89 %. Con el uso de la ecografa las laparotomas negativas se han reducido de un

22,9 a un 13,2 %. (13)

DIAGNSTICO ECOGRFICO: Imagen Tubular, sin peristaltismo, no

compresible, con dimetro anteroposterior > a 6 mm. y pared apendicular > 3 mm.

Sensibilidad: 84 al 96 % Especificidad: 94 al 98 % No solo til para confirmar o descartar la patologa, sino para realizar

apendicectomas convencionales guiadas por ecografa (vs. apedicectomas

laparoscpicas). (2)

34

Fig. 28 : Imagen en escarapela (corte transv.) (8) Fig. 29 : Apendice cecal ( corte long.) (8)

Fig. 30 : Imagen de coprolito apendicular (8) Fig. 31 : Imagen en escarapela (corte transv.) (8) DOLORES ABDOMINALES EN DIFERENTES REAS: *Clico renal

*Patologas ginecolgicas

*Aneurismas de aorta o de las arterias ilacas

*Abscesos retroperitoneales (Psoas)

Patologa anexial

Fig. 32 : Quiste Ovrico (8)

35

ANEURISMA DE AORTA: Aorta normal: < 30 mm (dimetro antero-posterior)

Aneurismtica:

> a 30 mm 40 a 50 mm indicacin de ciruga 60 mm ruptura inminente Fig. 33 : Aneurisma de Aorta (8) Fig. 34 : Componentes del Aneurisma de Aorta (8)

Lumen Trombo mural Calcificaciones

36

METODOLOGIA:

TIPO DE DISEO:

Descriptivo, de campo, observacional, prospectivo, transversal y

cuantitativo.

UNIVERSO:

Pacientes con patologa quirrgica de urgencia que requirieron evaluacin

por el servicio de ciruga general del H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo provincia

de Bs.As. durante el perodo que se comprende desde el 01/02/2005 al 01/05/2005.

MATERIAL Y MTODOS:

Se presenta una serie de 40 pacientes que ingresan con

patologa quirrgica de urgencia en el H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo provincia

de Bs.As. durante el perodo que se comprende desde el 01/02/2005 al 01/05/2005. Las

edades oscilaron entre los 16 y 84 aos, con una media de 46.

Correspondieron al sexo masculino 21 pacientes (52,7%) y al femenino 19 (47,2%).

Los estudios se realizaron con un ecgrafo porttil marca Sonosite con un

transductor tipo Convex 3.5 Mhz.

A todos los pacientes se les efectu examen ecogrfico de los cuatro cuadrantes

abdominoplvicos, incluyendo regiones toracoabdominales. En aquellos pacientes que

ingresaron con traumatismo cerrado de abdomen, el examen inicial fue la bsqueda de

lquido libre en cavidad abdominal; realizndose posteriormente un segundo y un tercer

examen para detectar probables lesiones en rganos macizos.

Se consider el estudio positivo cuando se detectaron hallazgos patolgicos y

negativo a la situaciones inversas.

37

RESULTADOS:

Fueron positivos en 28 pacientes ( 72,2%) y negativos en 12 (27,8%).

De los casos negativos se decidi realizar la intervencin quirrgica en un paciente,

cuya clnica y laboratorio daban presuncin diagnstica de apendicitis aguda, la cual se

corrobor en la ciruga.

De los positivos se intervinieron quirrgicamente 12 pacientes cuyos hallazgos

ecogrficos preoperatorios coincidieron con los encontrados en el intraoperatorio. La

ecografa en todos los casos dio signos directos e indirectos de las patologas

evidenciadas:

En 3 casos de abdomen agudo obstructivo, con la ecografa se evidenci distensin

de asas intestinales, edema interasas y aumento del peristaltismo, siendo este ltimo de

significativa importancia. En ninguno de los casos se identific la etiologa de la

obstruccin ( hernia obturatriz estrangulada, cncer de colon sigmoides e leo biliar).

De 6 pacientes con traumatismo cerrado de abdomen, solo uno evidenci la

presencia de lquido libre en cavidad abdominal e importante laceracin esplnica,

coincidiendo con los hallazgos intraoperatorios de hemoperitoneo y ruptura esplnica.

En la patologa hepatobiliopancretica, tres de los nueve casos, dieron signos de

cuadro agudo correlacionados con los obtenidos en el intraoperatorio (colecistitis

aguda).

De los casos de sndrome de fosa ilaca derecha, cuatro daban signos indirectos de

apendicitis aguda (ileo regional, lquido libre en cavidad abdominal), no pudindose ser

evidenciado el apndice patolgico. En uno de estos cuadros se evidenci patologa en

anexo derecho (signos de salpingitis).

Entre los pacientes cuyas ecografas fueron positivas y no fueron intervenidos

quirrgicamente: tres de ellos presentaban dolor hipogstrico y masa palpable a ese

nivel compatible con globo vesical, la ecografa certific el mismo y en dos evidenci

una hipertrofia del lbulo medio de la prstata.

En una paciente que ingresa con distensin abdominal, dolor lumbar, masa pulstil

centro abdominal infraumbilical y pulsos femorales conservados, se evidenci la

presencia de aneurisma aortobifemoral, sin lquido libre en cavidad abdominal.

Un paciente concurri con dolor en hemiabdomen inferior, cursando postoperatorio de

hernioplasta videolaparoscpica, la ecografa evidenci la presencia de un importante

hematoma subaponeurtico.

Seis pacientes que presentaron patologa hepatobiliopancretica presentaron buena

evolucin clnica, sin signos que indicaran falta de correlacin con la ecografa.

38

Los controles evolutivos con nuevas ecografas u otro tipo de estudios corroboraron

similares hallazgos y en algunos casos ampliaron el diagnstico de la patologa.

El mtodo present una sensibilidad del 83,4% y una especificidad del 100%.

CONCLUSIONES Y DISCUSIN:

Se concluye que la ecografa es un excelente

mtodo diagnstico, que puede ser utilizado en el estudio de pacientes con patologa

quirrgica de urgencia, ya que presenta una sensibilidad del 83,4% y una especificidad

del 100% en su diagnstico. Entre sus ventajas se destaca su accesibilidad,

confiabilidad, no invasividad, de rpida realizacin y bajo costo, que no requiere de

traslado en caso de contarse con equipo porttil y que permite un mejor seguimiento

clnico en caso de duda o deseo de control evolutivo.

Entre sus desventajas se encuentra la de ser operador dependiente, por lo que se

destaca la necesidad de contar con un adiestramiento bsico, como para poder realizar el

mtodo, independientemente de la presencia de un mdico especialista en diagnstico

por imgenes.

Al comparar este trabajo con la bibliografa escrita acerca del mismo as como

diferentes trabajos publicados (6,7 ,13) se puede establecer que la ecografa presenta

una sensibilidad y una especificidad diagnstica coincidente a la obtenida en el presente

trabajo.

La mayora de los autores citados (6,7,13,18,19) coinciden que la ecografa se ha

incorporado como una tcnica primaria, lgica e inevitable de la evaluacin y cuidado

del paciente con patologa traumtica o no, ya que permite una rpida evaluacin y un

diagnstico certero pudiendo tomarse una decisin quirrgica o no de forma inmediata.

En la actualidad, su elevada exactitud diagnstica junto con diversas ventajas

comparativas (disponibilidad, rapidez, accesibilidad y bajo costo) ha convertido a la

ecografa en el mtodo de diagnstico ms usado para la deteccin de lquido libre en la

patologa traumtica. (16)

El aumento de la exactitud diagnstica a travs de los aos puede ser explicado por

el avance tecnolgico y la incorporacin de aparatos de ecografa porttiles de alta

resolucin. Estos avances junto con las ventajas comparativas de la ecografa y su

elevada exactitud diagnstica han generalizado su uso en la prctica diaria.

39

El aprendizaje del mtodo en manos del cirujanos ofrece una excelente oportunidad

para obtener informacin rpida y jerarquizada en diferentes patologas que involucran

la urgencia quirrgica. (16)

La ecografa tiene que ser hecha por cirujanos, la ecografa quirrgica existe. Es una

ecografa en donde el cirujano le saca el mejor partido al equipo, un equipo de alta

resolucin, o sea, de ltima generacin, para un cirujano que sabe ecografia, le puede

sacar una ventaja ms que comparable con cualquier mdico radilogo. La ecografa

tiene que ser manejada por cirujanos y es hora de que se extienda a otros lugares y a

otros centros. (16)

Como ltimo comentario se aadir a esta discusin un prrafo escrito por el Dr.

Oria, Alejandro S. MAAC, en donde se deja bien claro la importancia de un ecgrafo

para la utilizacin exclusiva por cirujanos en la patologa de urgencia en cualquier

centro de agudos: " En un centro que no cuente ni con ecgrafo ni con tomografa

computada habra que decir que se es un centro obsoleto y desgraciadamente (no es

peyorativo), pero un centro que en el siglo XXI no tenga ni un ecgrafo ni un tomgrafo

no puede recibir un trauma, no puede recibir nada, no puede recibir ni un parto.

Entonces, desgraciadamente no se puede internar un enfermo en un centro donde la

atencin no incluya aunque sea un pequeo ecgrafo, que en este momento son

accesibles en cuanto a lo econmico, eso es por desidia, es mucho ms barato que

cualquiera de las cosas que se compran en un hospital hoy en da. Cmo puede ser que

no exista un ecgrafo en un centro de agudos, por ejemplo para los que hacen lavado

peritoneal diagnstico (LPD) porque no tienen ecgrafo hay que decirles que ese es un

centro obsoleto, no me queda absolutamente ninguna duda y desgraciadamente hay que

considerarlo as y somos nosotros los mdicos los que tenemos que decirlo." (16)

40

BIBLIOGRAFIA:

1. A.T.L.S. Instructor Manual, Comisin de trauma. American Collage of Surgerons.

Chicago 1993.

2. Apendicectomia convencional guiada por ecografia. Oria A, Chiappetta Porras L y

Col. Rev. Argent. Cirug. , 2001; 81 (3-4): 59-62/ Clasificacin de las colecciones

abdominales Rev Arg de Cirugia 2001; 80 (3-4) : 70-74

3. Ballesteros M., Maffei D., Col. La ecografia abdominal en el manejo de pacientes

politraumatizados. Rev. Argent. Cirug. 1997; 72:187-192

4. Bisset, Gamuts en Ecografa Abdominal, 1 era. Ed. 1992

5. Bruguera E.: Ecografia abdominal. Coleccin Lab. Syncro. 1980.

6. http://www.medurgla.org/documentos-archivos/Eco-traumatx%20-Abd.pdf "Ecografia en el

trauma toracoabdominal: Utilidad y limitaciones. Dra. Kot Marta Beatriz

7. http://www.samct.com.ar/revi2001/revi4/artic7.htm. "Utilidad de la ecografa en los

traumatismos cerrados de abdomen"

8. La mayora de la imgenes ecogrficas que ilustran este trabajo fueron realizadas

por el Dr. Barsy, Alejandro J. Mdico Cirujano, Ecografista Hosp. Heroes de

Malvinas.

9. Ma OJ, Kefer MP, Stevison KF, Mateer JR. Operative versus nonoperative

management of blunt abdominal trauma: Role of ultrasound-measured

intraperitoneal fluid levels. Am J Emerg Med 2001; 19: 284-6.

10. Machi J, Sigel B, Zaren HA, Kurohiji T, Yamashita Y. Operative ultrasonography

during hepatobiliary and pancreatic surgery. World J Surg 1993; 17: 640-5.

11. Matter J., Blummer D., Sller M., et al: Model Curriculum for Physician Training in

Emergency Ultrasonography. Ann Emerg. Med. 1994; 23:95

12. Mckenney KL, Mckenney MG, Cohn SM, Compton R, Nnez DB, Dolich M,

Namias N. Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy.

J Trauma 2001; 50: 650-4.

13. Mittelstaedt, Ecografa General, R. 1era Ed. 1997.

14. Neira j.: Traumatismo de abdomen. Patologa de Urgencia. 1995; 2:53-73

15. Nyhus, Baker, Fischer: " El Dominnio de la Cirugia " 3era Ed. 2001

16. Oria, Alejandro S. Ecografa en el trauma toracoabdominal cerrado. Rev. Argent.

Cirug. , 2004; 86 (3-4) : 118-129.

17. Pedro Ferraina - Oria Alejandro. Cirugia de Michans. 5ta. Ed. 2005

41

18. Rozycki G., Ochsner M., Schmidt J. et al: A Prospective study of Surgeron

Performed Ultrasound as the Primari Adjuvant Modality for injured patient

assessment. J. Trauma, 1995; 39:492.

19. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH, Champion HR. Prospective evaluation of

surgeons' use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma 1993; 34:

516-27.

20. Schlanger D., Lazzareschi G., Whitten D., Sanders A.: A prospective Study of

Ultrasonography in the ER by Emergency Physicians. AM J Emergen Med, 1994;

122:184

21. Segura J.: Ecografia Abdominal. Ed. Panamericana. 1997.

22. Shackford S. Focused Ultrasound examination by sugerons: The times is now. J.

Trauma. 1993; 35:181.

23. Williams RJ, Windsor AC, Rosin RD, Mann DV, Crofton M. Ultrasound scanning

of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl .

42

ANEXOS

43

ANEXO 1

ECGRAFOS UTILIZADOS EN LA URGENCIA ECOGRAFO PORTATIL: Fig. 35 : Ecografo portatil (8) TRANSDUCTORES:

Electrnicos Convex de 3.5 MHz (para profundidad) Fig. 36 : Transductor Convex 305 MHz (8)

ECOGRAFO PORTATIL SONOSITE 180 PLUS: Fig. 37 : Ecografo portatil Sonosite (8)

44

ANEXO 2

PROTOCOLO ECOGRFICO DE URGENCIA

"H.Z.G.A HEROES DE MALVINAS"

Apellido y Nombre: ___________________ Nro. Hcl: _______________ FN: ____________ Edad: ______________ Fecha de evaluacin: ____ /____ /____ Hora de evaluacin: ______ Motivo de ingreso: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Examen fsico: Estado hemodinmico: Estable Inestable Abd. c/ Estigma cutneo: Si No Trax c/ Estigma cutneo: Si No Localizacin del dolor: Abdomen Trax

Abdomen distendido: Si No Defensa muscular: Si No Signos de peritonitis: Si No Evaluacin Ecogrfica: (FAST) Liquido Libre: - Pericardio Si No - FSPD: Si No - SFD: Si No - Morrison: Si No - Gastro Hep: Si No - FSPI: Si No - SFI: : Si No - Esp.Renal: Si No - Prevesical: Si No - Douglas: Si No

45

Evaluacin ecogrfica rgano especifica: Patologa : HBP: - LIVE Simple: Si No - Colecistitis: Si No - Colangitis: Si No - Pancreatitis: Si No - Rotura Heptica: Si No Renal:- Hidronefrosis: Si No - Litiasis: Si No - Abscesos: Si No - Rotura: Si No Esplnica:- Esplenomegalia: Si No - Abscesos: Si No - Rotura: Si No T. Digestivo :- Dilatacin: Si No - Liq. Interasas: Si No Vejiga: - Globo Vesical: Si No - Disrrupcin: Si No Utero/Anexos: - Embarazo Ectpico: Si No - Quiste de Ovario: Si No - Piometra: Si No - Piosalpinx: Si No - Absceso: Si No Comentario:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

46

ANEXO 3

AREAS DE UBICACIN DE LIQUIDO LIBRE (6)

Fig. 38 : reas de ubicacin de liquido libre. (6)