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Valoración de la RM en el diagnóstico de la Sacroileitis.

Poster no.: S-1367

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: M. F. Cegarra Navarro, M. V. Redondo Carazo, G. A. GonzalezAlvarado, L. A. Sanchez Alonso, C. M. Aleman Navarro, C.Zevallos Maldonado; Murcia/ES

Palabras clave: Inflamación, Evaluación tecnológica, RM, Músculoesqueléticohueso

DOI: 10.1594/seram2014/S-1367

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Objetivo docente

• Valorar el papel de la RM en el diagnostico y evolución de la sacroileitis.• Describir los criterios diagnósticos en RM y correlacionarlos con la Rx y TC.

Revisión del tema

En los últimos años se ha dado importancia a la RM para el diagnóstico precoz delas espondiloartropatías (EspA) y especialmente para valorar sacroileitis. Estudiar lasarticulaciones sacroilíacas es importante, porque su afectación es uno de los signoscaracterísticos de las espondiloartritis. La radiografía simple y la TC traducen cambiosestructurales que aparecen tardiamente (6-8 años), retrasando así el diagnóstico de laenfermedad. Actualmente, la RM ha ganado relevancia, considerándose la técnica deelección para el diagnóstico precoz de las sacroileitis y así inciar tratamiento con terapiasbiológicas con antagosnistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) para actuar sobrela progresión de la enfermedad (principal factor prónóstico).

TECNICAS DE IMAGEN.

La radiología convencional (RX) aunque sigie siendo la primera técnica de imagena realizar antes la sospecha clínica de sacrolileitis tiene limitaciones en cuanto avariabilidad inter e intraobservador, error en la interpretación de lesiones y la noposibilidad de un diagnóstico en fase precoz.

La tomografía computarizada (TC) supera a la RX en detección de lesionesestructurales y tiene menor variabilidad inter

e intraobservador. Sin embargo, supone mayor radiación, lo cual es importante dado quela mayoría de pacientes sin jóvenes y por tanto, mñas radiosensibles.

Tanto la Rx como la TC valoran LESIONES ESTRUCTURALES (erosiones, esclerosis yanquilosis) consecuencia de años de inflamación, lo que retrasa el diagnóstico 4-9 años.

Los grados de afectación radiológica son superponibles:

• Grado 0: hallazgos normales.• Grado 1: cambios sospechosos.• Grado 2: anormalidad mínima, definida como pequeñas áreas localizadas

con erosión o esclerosis, sin alteración en la anchura de la articulación.

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• Grado 3: anormaliad clara (erosiones graves, seudoensanchamiento delespacio articular y anquilosis parcial).

• Grado 4: anquilosis completa.

La ECOGRAFÍA con modo doppler-color da información en la patología inflamatoria delas articulaciones sacroiliacas, aunque existen todavía pocas publicaciones que validenla técnica para el diagnóstico.

La RM es la técnica de elección en el diagnóstico precoz de sacroileitis, porquedetecta cambios inflamatorios (con sensibilidad de 95% y especificidad del 90 - 100%) antes de que aparezcan las lesiones estructurales radiológicas y es útil en lacuantificación de la actividad de la enfermedad.

EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

- CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ROMA (1961).

- CRITERIOS MODIFICADOS DE NUEVA YORK (1984).

- CRITERIOS DE AMOR (1990/1992).

- GRUPO EUROPEO DE ESTUDEIO DE ESPONDILOARTROPATÍAS (ESSG).

En todos ellos se considera la RADIOGRAFIA SIMPLE como método de imagendiagnóstico, considerándose positivo si: alteración grado >/2 bilateral o >/3 unilateral.

- En el año 2009 la "Assesment in Spondyloarthritis internacional society" (ASAS)incluyó a la RM en los criterios diagnósticos de las espondiloartritis.

- Con el fin de establecer unos criterios comunes (entre radiólogos y reumatólogos)para diagnosticar la sacroileitis mediante RM, el grupo ASAS/Outcome Measures inRheumatology Network (OMERACT), estableció los signos necesarios para diagnosticaruna sacroileitis asociada a EspA.

A partir de este momento se considera diagnóstico radiológico de sacroileitis cuandoexiste:

• inflamación activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroileitisasociada a EA,

• sacroileitis definida (RX) acorde con los criterios de Nueva York (grado >/2bilateral o grado 3-4 unilateral).

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Se valoran por RM tanto las lesiones inflamatorias como estructurales:

- LESIONES INFLAMATORIAS ACTIVAS (AGUDAS):

- EDEMA ÓSEO y OSTEITIS.

- SINOVITIS.

- ENTESITS.

- CAPSULITIS.

- LESIONES ESTRUCTURALES (CRONICAS).

- DEPÓSITO O INFILTRACIÓN GRASA.

- EROSIONES.

- ESCLEROSIS SUBCONDRAL.

- PUENTES ÓSEOS/ANQUILOSIS.

Se considera RM POSITIVA (diagnóstico de sacroileitis) si presenta edema óseo/osteitisen al menos dos cortes consecutivos (si existe un solo foco) o en un corte (si existenmás focos).

La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis, entesitis ycapsulitis) o de lesiones estructurales sin edema óseo ni osteítis asociada no essuficiente para el diagnóstico de sacroileitis.

Sin embargo, los criterios tienen limitaciones que afectan a la utilidad diagnóstica ypronóstica de la RM. Una limitación es la no cuantificación de los focos de alteraciónde señal encontrada y la cuantificación de las lesiones inflamatorias para valorar larespuesta al tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO.

Con el objetivo de valorar la situación en nuestro hospital y revisar los hallazgos en RMpara establecer el diagnóstico precoz de SI, basándonos en los criterios de clasificaciónASAS, hemos revisado 50 casos de pacientes ingresados en los últimos 2 años, con

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diagnóstico clínico de espondilitis y/o sacroileitis, a los que se realizaron estudios deimagen.

Todos los pacientes tenían Rx simple y en algunos casos RM y/o TC. Valoramos loshalazgos radiológivos en Rx y TC, graduando las lesiones según los criterios de NuevaYork, y los hallazgos en RM según criterios consensuados ASAS/OMERACT.

El protocolo de RM incluía cortes semicoronal T1, STIR y axial T1, STIR y en algunoscasos T1 con contraste iv.

RESULTADOS.

De los 50 casos recogidos sólo a 37 se les realizaron pruebas de imagen centradas enarticulación sacro-iliaca. El resto eran espondiloartropatías a los que les solicitaron RMlumbar o dolor lumbar por otra causa (fracturas vertebrales o hernias discales).

Valoramos 20 mujeres y 17 hombres con edades comprendidas entre los 15 y 80 años.La mayoría de los pacientes presentaban clínica de dolor lumbar o en nalga de tipoinflamatorio. Todos ellos tenian Rx realizadas, pero en muchos casos las radiografiassolicitadas eran de pelvis o lumbo-sacras, apreciándose menor calidad en la técnica yen la interpretación de la imagen que las Rx centradas en articulaciones sacro-iliacas.En 13 casos sólo se hizo Rx simple. A 19 pacientes le solicitaron RM, en la mayoría decasos por sospecha clínica y dudosos signos radiológicos, pero a uno de ellos no sele hizo por ser portador de material incompatible con la RM. De los 18 pacientes a losque se les hizo RM; 7 presentaban RM positiva para sacroileitis (según criterios ASAS),3 fueron "borderline" (ni claramente positivo ni negativo) y 8 resultaron negativos parasacroileitis. Sólo a 5 pacientes se les realizó TC (siendo uno de ellos al que no se pudohacer la RM por material incompatible). En todos los casos el diagnóstico fué positivopara detectar lesiones estructurales (erosiones, anquilosis y esclerosis).

CASOS SEXO EDAD DIAGNOSTICOCLINICO

PRUEBA DEIMAGEN

1 Mujer 34 años SACROILEITISBILATERAL.

RXSACROILIACAS+ y RM (+)

2 Mujer 33 años ESPONDILITISNO FILIADA

RX PELVISDUDOSA y RM(+)

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3 Mujer 33 años SOSPECHADESACROILEITIS.

Rx PELVISDUDOSA y RM(-)

4 Hombre 45 años ESPONDILITISANQUILOSANTE

RX PELVIS +

5 Mujer 52 años ALTASOSPECHAESPONDILITIS

RX PELVISDUDOSA. RM+ (LADO IZQ)

6 Mujer 50 años OLIGOARTRITISSERONEGATIVA

RX PELVISDUDOSAY RM (-).Esclerosis

7 Mujer 53 años LUMBALGIACRÓNICA

RX PELVIS + YRM (+/-)

8 Mujer 33 años CLINICA DEESPLONDILITIS(PRECOZ)

Rx PELVIS - yRM (+).

9 Mujer 18 años OLIGOARTRITISY PSORIASIS

Rx PELVIS - yRM (+).

10 Mujer 39 años SOSPECHADESACROILEITISBILATERAL

RXSACROILIACASDUDOSA y RM(+/-)

11 Hombre 63 años ESPONDILITISANQUILOSANTEAVANZADA.

RX PELVIS + YTC +.

12 Hombre 32 años SACROILEITIS.PSORIASIS

RXSACROILAICAS- Y RM +

13 Mujer 27 años LUMBAGO.SACROILEITIS

RXSACROILIACAS- Y RM +/-

14 Mujer 55 años COLITISULCERATIVAYESPONDILILITS

RX PELVIS(+/-)

15 Mujer 48 años ESPONDILITISANQUILOSANTE

RX PELVIS + yRM (-)

16 Mujer 85 años ESPONDILITSANQUILOSANTE

RX PELVIS +

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17 Hombre 67 años ESPONDILOARTROPATÍARX PELVIS -

18 Mujer 32 años SACROILEITIS RX PELVIS +

19 Hombre 68 años COLITISULCEROSA YSACROILEITIS

RX PELVIS +

20 Hombre 48 años SACROILEITISBILATERAL

RX SIMPLE +Y Y TC +. NOPOSIBLE RM.

21 Hombre 80 años FRACTURAVERTEBRAL.ESPONDILITISANQUILOSANTE

RX SIMPLE +

22 Hombre 46 años SACROILEITIS.NEUROPATÍAPERIFÉRICA

RXSACROILIACAS+

23 Hombre 19 años SACROILEITISBILATERAL.

RXSACROILIACAS+

24 Hombre 41 años COLITISULCEROSA YSACROILEITIS

RXSACROILIACAS+

25 Hombre 67 años ESPONDILITISANQUILOSANTE

RXSACROILIACAS+

26 Hombre 42 años ESPONDILITISANQUILOSANTE.SACROILEITIS

RXSACROILIACASyRM (+).

27 Mujer 46 años SACROILEITISDUDOSA

RXSACROILIACASDUDOSA YRM -

28 Mujer 15 años ARTRITISREUMATOIDEJUVENILPOLIARTICULAR

RX PELVIS-

29 Hombre 51 años ESPONDILITISANQUILOSANTEAVANZADA.AMILOIDOSIS

RX Y TC ++

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30 Hombre 50 años ESPONDILITISANQUILOSANTEAVANZADA.

RX Y TC++

31 Hombre 42 años CROHN YSACROILEITIS

RX Y TC++

32 Hombre 46 años CROHN YSACROILEITIS

RX Y TC +

33 Mujer 36 años ESPONDILITIS RX PELVIS -

34 Mujer 40 años Posibleespondilitis.

RX DUDOSA.RM -

35 Hombre 40 años DOLORLUMBARCRONICO.

RX PELVISDUDOSA. RMNEGATIVA

36 Mujer 30 años ARTRALGIAS.HLAB27 -

RXPELVISDUDOSA.RM NEGATIVA

37 Mujer 46 años POSIBLEESPONDILOARTROPATÍA

RX PELVISDUDOSA. RMNEGATIVA

Según nuestros resultados aunque la Rx simple sigue siendo fundamental y es la primeatécnica a realizar, cada vez se realizan más RM ante la sospecha clínica (y a vecesradiológica) de sacroileitis, que permite el diagnóstio precoz y el inicio con las nuevasterapias biológicas. La TC sólo se usa en los casos en los que la RM no es posible opara detectar lesiones estructurales con más sensibilidad que la Rx simple.

Presentamos imágenes de distintos casos y su correlación con RM y TC. Figuras 1 a 23.

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Fig. 13

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Fig. 14

Fig. 15

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Fig. 16

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Fig. 17

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Fig. 18

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Fig. 19

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Fig. 20

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Fig. 21

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Fig. 22

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Fig. 23

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Conclusiones

La RM de sacroiliacas ha adquirido un papel preponderante en el diagnóstico precoz yha sido incluida en los nuevos criterios de clasificación del grupo ASAS (Assessment ofSpondyloArthritis Internacional Society) formando parte de los brazos diagnósticos.

Se considera la técnica de elección para detectar lesiones agudas en la sacroileitis,mientras que la cuantificación de lesiones crónicas por RMN resulta más compleja y deutilidad limitada en la práctica clínica.

Bibliografía

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3. Actualización en el diagnóstico por imagen de sacroileitis (póster electrónico SERAM2012).

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