Valoración citológica de la médula óseaFecha 15 de Septiembre de 2005

Tema Pequeños animales

El análisis de la médula ósea es una herramienta diagnóstica que debe aprovecharse al máximo. La citología aspirativa permite valorar la morfología individual de cada célula; sin embargo, la mejor técnica para valorar la estructura y la celularidad es la biopsia. Para un óptimo examen, ambas técnicas deben emplearse. Le presentamos aquí un completo artículo que se convierte en una valiosa guía para realizar e interpretar la valoración de la médula ósea.

Autores: Ferreira AC: Clínicas Veterinárias. Universidade de Tras-os-Montes e Alto Douro. Vila Real, Portugal.Fragío C: Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Complutense de Madrid, España.Juste MC & Montoya JA: Medicina interna. Facultad de Veterinaria de las Palmas de Gran Canaria, España.

Introducción

La valoración microscópica de la médula ósea (MO) debe ser metódica y completa. En el momento de recoger la muestra de médula debe tomarse una muestra de sangre periférica para su estudio. La historia del caso, los síntomas clínicos y otros resultados laboratoriales son también importantes para establecer un resultado concluyente.

La citología aspirativa nos permite valorar la morfología individual de cada célula y realizar el conteo diferencial, aunque es limitada para valorar la estructura y la celularidad de la médula ósea por lo que en estos casos preferimos usar la técnica de biopsia. Para una óptima interpretación de un examen citológico de médula y su arquitectura son necesarias una extensión y una biopsia.

Valoración de una muestra

Un frotis teñido por el método de Romanowsky debe ser observado en su totalidad con un objetivo de pocos aumentos (4x - 10x) para detectar si la muestra es válida. Debemos apreciar si está bien teñido, si existe más de un fragmento de médula y si sus células están bien distribuidas (formando una monocapa) y no existe una gran rotura celular.

Valoración de la celularidad

Esta valoración debe ser realizada con un objetivo de pocos aumentos. Es importante verificar que existen partículas de médula (estroma y células asociadas) si están presentes

los osteoblastos, los osteoclastos y los megacariocitos. Una celularidad inadecuada y la ausencia de partículas, normalmente nos indica una técnica de aspiración con contaminación sanguínea. La tasa de células adiposas por células hematopoyéticas se puede determinar examinando la proporción de espacios adiposos por células por partículas aspiradas.

Médula ósea normal

Para una buena valoración se debe observar el mayor número posible de partículas, pues la celularidad puede variar en cada área. La celularidad normal presenta variaciones con la edad del animal. La médula de animales muy jóvenes contiene muy pocas células adiposas, en ellos aparece un 25% de adipocitos y un 75% de células hematopoyéticas. En los adultos, la proporción es del 50% y en animales viejos la proporción es de 75% de adipocitos y 25 % de células hematopoyéticas.

Cuadro 1 – Mielograma del perro (Adaptado de Keller, P. & Freudiger, U. 1983).

Alteraciones de la celularidad de la médula ósea

En relación a las alteraciones de la celularidad y teniendo en cuenta que la citología aspirativa no es el mejor método para valorar la celularidad global de la médula ósea, esta puede ser clasificada en hipocelular, normo celular (teniendo en cuenta la edad del animal)

o hipercelular sin confundir los casos de hemodilución.

Médula Hipocelular

Una MO hipocelular se caracteriza por tener pocos fragmentos medulares. Estos tienen una baja tasa células/adipocitos. Son normalmente una incertidumbre entre que sea una aplasia medular o una mielofibrosis o simplemente una muestra insuficiente. La presencia de un número considerable de adipocitos juega a favor de una auténtica médula pobre en células pero necesita una confirmación histológica.

Figura 1: Médula ósea hipocelular (May-Grünwald/Giemsa, 10x)

Si una médula es hipocelular, ha de verificarse si están presentes partículas de MO y si estas contienen células hematopoyéticas y además confirmar los resultados con una toma de nuevas muestras. Una reducción de la celularidad puede estar asociada a una única línea celular o abarcar a todos los tipos celulares.

Médula Normocelular

Estos tipos medulares presentan varios fragmentos medulares, con una tasa normal células/adipocitos (Cuadro 1). Una médula normocelular puede ser normal o contener alteraciones displásicas, discrásicas u organismos que indiquen alteraciones patológicas. Las alteraciones displásicas son aquellas relativas a la morfología celular causadas por un proceso patológico.

Las alteraciones discrásicas son proporciones anormales de diferentes estadios de desarrollo de una serie celular o proporciones anormales de diferentes series celulares.

Figura 2: Médula ósea normocelular (May-Grünwald/Giemsa, 10x)

Médula Hipercelular

Figura 3: Médula ósea hipercelular (May-Grünwald/Giemsa, 10x)

En este caso la médula presenta una gran abundancia de fragmentos, con elevada tasa de células/adipocitos. Debemos tener en cuenta que algunos procesos neoplásicos que cursan con médula hipercelular pueden presentar extensiones con pocos o ningún fragmento celular.

Figura 4: Médula ósea hipercelular, macrófago central (May-Grünwald/Giemsa, 100x)

Hemodilución

La regla general de hemodilución es el caso más frecuente que afecta a la valoración cuantitativa de una extensión de MO. El conteo será así realizado sobre sangre de MO, dificultando la valoración del porcentaje de células medulares en comparación con las células sanguíneas.

Presencia y proporciones relativas de todas las series celulares y fases de maduración

El paso siguiente para la valoración de la MO es saber si están representadas todas las series celulares o si cada una de ellas presenta todos los estadios de maduración y si el núcleo y el citoplasma maduran de un modo sincrónico. En una MO normal todas las series celulares están bien representadas, mostrando todas los estadios de maduración y siendo el número de las células maduras siempre superior a la de inmaduras.

Valoración de la serie megacariocítica

Los megacariocitos son fáciles de identificar con objetivos de pocos aumentos (4-10x) (Cuadro 1). Ellos tienden a estar concentrados junto a las partículas de la médula, pues generalmente se encuentran adyacentes a las paredes de los senos vasculares.

Por norma cada fragmento de médula contiene varios megacariocitos. Menos de tres por fragmento sugiere hipoplasia megacariocítica. El número máximo no está bien establecido, no obstante más de 50 sugiere hiperplasia megacariocítica. En condiciones normales el equivalente al 50 % de los megacariocitos se deben encontrar en estado maduro.

Valoración de las series granulocítica y eritrocítica

Para valorar correctamente esta serie debemos investigar si la maduración es correcta o si existe una relación normal de células maduras e inmaduras, si están ordenadas o si están presentes todas las fases de maduración y en las proporciones correctas, si existen alteraciones morfológicas (Cuadro 1). Las cantidades, proporciones y morfología de la serie granulocítica y de la eritrocítica son valoradas usando objetivos (10-100x). No es necesario realizar un conteo diferencial detallado de cada fase de maduración y es suficiente una valoración global sobre si la proporción de las células en fase de proliferación es o no normal.

Figura 5: Médula ósea, precursores eritroides y un precursor mileoide (May-Grünwald/Giemsa, 100x)

Índice mieloide-eritroide (IM-E)

El índice mieloide/eritroide se obtiene dividiendo el número de células de la serie granulocítica por el número de las células nucleadas de la serie eritroide. Este estudio debe hacerse con un objetivo 100x, usando aceite de inmersión. Usualmente son diferenciadas 500 células y preferiblemente 1000. Todas las células, incluso las degeneradas, son incluidas en el conteo independientemente de su estado de maduración. Las células restantes son excluidas del cálculo de este índice.

Para minimizar eventuales diferencias en la distribución celular, aproximadamente la mitad de las células deben ser diferenciadas en fragmentos de MO distintos y las restantes en espacios entre estos. El conocimiento de la celularidad medular y de la calidad del aspirado es esencial para interpretar los resultados obtenidos. El índice m/e puede verse afectado por la contaminación con sangre periférica una vez que este contiene granulocitos pero no células eritroides nucleadas. En realidad, para efectos clínicos, cuando se tiene experiencia en examinar muestras de MO, no es necesario determinar exactamente estos valores, sino valorar si esta relación es normal, alta o baja.

El IM-E es bastante variable según los diferentes autores, pudiéndose considerar una media normal del IM-E de 1:1 a 2:1 (variando de 0.5:1 a 4:1) (Cuadro 1). Este índice nos da una relación de la hematopoyesis mieloide y eritroide y debe ser interpretado con relación al número absoluto de eritrocitos y granulocitos sanguíneos.

El índice está aumentado cuando existe hiperplasia mieloide o hipoplasia eritroide y está disminuido cuando existe hipoplasia mieloide o hiperplasia eritroide. Los resultados del hemograma son usados para determinar qué líneas celulares están aumentadas o disminuidas y que desvíos del IM-E van a causar.

Índices de maduración eritroide y mieloide

Estos índices se realizan para detectar asincronías en la maduración celular y deben compararse siempre con los conteos celulares en sangre periférica. El índice de maduración eritroide es una suma de células eritroides en maduración (eritroblastos ortocromáticos), dividida por la suma de las células eritroides en fase proliferativa (proeritroblasto, eritroblasto basófilo y eritroblasto policromático). El valor normal del índice de maduración eritroide es de 3,6 (Cuadro 1).

El índice de maduración mieloide (IMM) es la suma de células mieloides en maduración (metamielocitos, células en banda y neutrófilos segmentados), dividida por la suma de las células mieloides en fase proliferativa (mieloblastos, promielocitos y mielocitos). El valor normal de IMM es de 8.8 (Cuadro 1).

Los valores normales de los índices IME y IMM reflejan la predominancia de las fases de maduración sobre las fases de proliferación en un MO normal. Si el IM-E es un indicador fiable de la respuesta medular, los índices IME e IMM resultan útiles en la identificación de las alteraciones de los patrones de maduración para detectar asincronías de maduración.

Valoración de los depósitos de hierro

La MO es el principal órgano almacenador de hierro del organismo; aproximadamente el 60% de las reservas corporales de hierro se encuentran en forma de hemoglobina, 4% son mioglobina, 1% está en las enzimas que contienen el grupo hemo y 0.1 % están en forma de transferrina.

La valoración del contenido de hierro de la MO es un test bastante específico para excluir el diagnóstico de anemia ferropénica si no hay presencia de hierro corável en la médula.

El hierro es almacenado en agregados pequeños sólo en forma de ferritina y como masas mayores e insolubles de hemosiderina. Para la identificación definitiva del hierro es necesaria una coloración específica como el Azul de Prusia. La hemosiderina se tiñe de azul oscuro con este tipo de coloración. La ferritina no puede ser vista microscópicamente

con las coloraciones de rutina para aspirados citológicos de médula ósea. Es importante que sean examinadas partículas óseas, porque los macrófagos tienden a concentrarse en esas áreas. En un aspirado de mala calidad se puede encontrar poco o ningún hierro aunque en la médula existan unas cantidades adecuadas de hierro.

Comentarios generales sobre citología de la MO

A los estudios de MO se aplican los siguientes principios generales:

a) Los megacariocitos son las mayores células de la médula, con todos los estadios de maduración razonablemente bien representados. En las extensiones de MO los megacariocitos están concentrados en la base o bordes de la preparación.

b) Las células de las líneas eritrocítica y granulocítica sufren mitosis y disminución de tamaño en cada estadio sucesivo de maduración. Además, las células en la misma fase de maduración pueden tener tamaños diferentes. La clasificación no se basa en el tamaño sino en las características citoplasmáticas y nucleares.

c) Las primeras células blásticas contienen nucleolos que se colorean de azul claro debido a su contenido en RNA. Después de la primera división mitótica, el nucleolo pierde su color pero puede persistir una estructura en forma de anillo.

d) El citoplasma de las células blásticas es basófilo y se colorea de un azul sucesivamente más claro a medida que la maduración prosigue. El citoplasma de las células inmaduras de la serie eritroide es mas basófilo comparado con la serie granulocítica.

e) Los mieloblastos, en general, no contienen gránulos citoplasmáticos. En los promielocitos aparecen gránulos azurófilos. Los mielocitos son los que presentan gránulos específicos. El estadio de metamielocito es bastante variable en tamaño y ocasionalmente pueden ser vistas células bastantes grandes. Los gránulos de la serie eosinofílica muestran una gran variación de tamaño durante todo el proceso de maduración.

f) En las células blásticas la cromatina nuclear es difusa y finamente punteada. El inicio de la condensación se da en los promielocitos y proeritroblastos tornándose más pronunciada en cada estadio sucesivo de maduración de la serie. La cromatina nuclear se colorea más oscuro en la serie eritrocítica que en la granulocítica, porque la primera tiene un contenido en DNA mayor. El patrón de cromatina nuclear en el eritroblasto policromático se asemeja a una rueda de carro, en cuanto que en la serie granulocítica la cromatina maciza se torna finalmente concentrada junto a la membrana nuclear quedando irregular en el neutrófilo maduro.

g) El núcleo y el citoplasma normalmente maduran en conjunto. Las enfermedades que deprimen la hematopoyesis pueden hacer que falten divisiones mitóticas lo que produce

formas gigantes con patrones nucleares bizarros. Tales formas son vistas con frecuencia en patologías de los gatos. La aparición en células de la serie granulocítica de núcleos dobles, citoplasmas espumosos, objetos aislados granulares y azules oscuros (cuerpos de Döhle) y gránulos azurófilos dispersos o uniformemente distribuidos son todos indicación de granulopoyesis aberrante o anormal.

h) Las células de la serie granulocítica son más susceptibles a la rotura durante la preparación de la extensión que las de la serie eritrocítica.

i) Los linfocitos maduros están presentes en pequeñas cantidades en los aspirados de MO de los animales domésticos. Son normalmente más numerosos en los gatos (10 a 15%) que en el resto de las especies. En el perro son menos del 1% de los constituyentes celulares de la médula. La dilución de las preparaciones de MO con sangre da aumento del número de linfocitos en la muestra especialmente en aquellas especies en las que el número de linfocitos en sangre es superior al deneutrófilos (por ejemplo la vaca).

j) Los plasmocitos no son frecuentes en un MO normal. Aparecen en números elevados en enfermedades con exposición antigénicas persistente como el mieloma. Representan del 1 al 3% de todas las células de la MO. (Fig. 6)

Figura 6: Médula ósea, plasmocito y eritroblastos en diferentes estadios (May-Grünwald/Giemsa, 100x)

k) Los estadios de neutrófilo en banda y reticulocitos preceden inmediatamente a la célula madura de su respectiva serie. Ambos son clasificados como células inmaduras y su presencia en número elevado en la corriente sanguínea indica una intensificación de su producción por la MO.

Figura 7: Médula ósea, macrófago que fagocita hematogonias (May-Grünwald/Giemsa, 40x)

Figura 8: Médula ósea, macrófago con amastigotes de leishmania (May-Grünwald/Giemsa, 100x)

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