Valoracin del dolor en el nioB. Vincent, B. Horle, C. Wood

Para los profesionales de la salud, el control del dolor es una obligacin moral, tica y legal desde hacems de diez aos. El dolor est presente en todas las especialidades, tanto mdicas, quirrgicas,psicolgicas o psiquitricas. Debido a su carcter multidimensional, permite de nuevo reconciliar cuerpo yespritu, vnculo tantas veces olvidado en la medicina desde hace dcadas. En el cuidado global delpaciente, la valoracin del dolor debera formar parte de los parmetros sistemticos de control ytranscribirse como tal en el historial de tratamiento o consulta. El artculo siguiente ha sido concebidopara ayudar en la valoracin del dolor, recordar requisitos previos importantes y proponer las ltimasinformaciones relativas a las escalas del dolor en el nio. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Dolor; Intensidad; Autoevaluacin; Escalas conductuales

Plan

Introduccin 1

Resea sobre legislacin 1

Definiciones de los diferentes tipos y componentes del dolor 1Componentes del dolor 1Diferentes tipos de dolor 2

Requisitos para la valoracin 2Etapas del desarrollo cognitivo del nio segn Piagety sus implicaciones prcticas 2Establecer una relacin de confianza con el nio 3

Valoracin del dolor 3Autoevaluacin 4Heteroevaluacin 4Principios y recomendaciones generales 5

Conclusin 6

IntroduccinEste artculo tiene como objetivo poner a disposicin de los

actores en salud las bases indispensables y las herramientasaprobadas y necesarias para valorar, con la mayor precisinposible, el dolor de los nios, con base en los datos recientes dela literatura.

Resea sobre legislacinEl control del dolor en el nio, desde el prematuro hasta el

adolescente, es una obligacin moral, tica y legal para elpersonal mdico y paramdico; por ejemplo, en la legislacinfrancesa se comenta: Todo el mundo tiene derecho a recibir loscuidados necesarios para aliviar su dolor. En cualquier circuns-tancia, ste debe ser previsto, tenido en cuenta y tratado y, enel cdigo deontolgico mdico francs se dice: En cualquiercircunstancia, el mdico debe esforzarse en aliviar los sufrimien-tos de su paciente.

Una de las prioridades del plan de lucha contra el dolor enlos prximos aos es mejorar el control del dolor de laspoblaciones ms vulnerables, sobre todo nios y adolescentes.

Definiciones de los diferentestipos y componentes del dolor

Los datos recientes muestran que el sistema nervioso de losprematuros y recin nacidos es capaz de transmitir, percibir,responder y, probablemente, memorizar una estimulacinnociceptiva. Las estructuras neuroanatmicas, desde los recep-tores perifricos hasta las vas de conduccin medular, aparecenentre la 7.a-30.a semana de amenorrea (SA). En cambio, sabemosque la funcionalidad de las vas de inhibicin y modulacinslo comienza a partir del tercer trimestre. Por ello, la exposi-cin repetida o intensa al dolor durante el perodo neonatal,sobre todo en los nios nacidos antes de la 30.a SA, puedeprovocar una hiperalgesia (causada por la estimulacin de losreceptores N-metil-D-aspartato) que puede a su vez progresarhacia un estado de dolor-estrs crnico e incluso modificar deforma permanente las estructuras y funciones del sistemanervioso. Sabemos pues que el nio prematuro y el recinnacido pueden sentir el dolor. Por ello, la definicin del dolorde la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada conun dao tisular real o virtual o descrita en los trminos de taldao, corresponde mejor al adulto y al nio mayor a causa deltrmino experiencia. En el recin nacido, el prematuro y elnio pequeo, la definicin siguiente: El dolor es una cualidadinherente de la vida que aparece pronto en la ontognesis paraservir como seal de alarma de una lesin tisular est mejoradaptada. Adems, la Haute Autorit de Sant (HAS) de Franciaaade en el caso del dolor crnico: [...] susceptible de afectarde forma peyorativa el comportamiento o bienestar delpaciente.

Componentes del dolorCada tipo de dolor conlleva unos componentes entrelazados:

un componente sensitivodiscriminativo, que permite codificarla calidad, la intensidad y la localizacin de los mensajesnociceptivos. La descripcin de este componente pasa por ellenguaje, del que no siempre dispone el nio;

un componente afectivoemocional, que otorga al dolor sucarcter desagradable, penoso, insoportable, que puede

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1Pediatra

prolongarse hacia estados emocionales como la ansiedad eincluso la depresin;

un componente cognitivoconductual, que engloba los proce-sos mentales susceptibles de influir la percepcin del dolor ylas reacciones conductuales que determina: procesos deatencin, distraccin, valores dados al dolor, anticipaciones,referencias a experiencias pasadas, etc.;

un componente conductual, con manifestaciones verbales yno verbales de la persona que sufre. Puede modificarse por lasexperiencias anteriores, el ambiente etnofamiliar, los estnda-res sociales, el sexo, etc.En situacin de urgencia, la angustia del nio, de sus padres

y las experiencias pasadas pueden aumentar la vivencia deldolor.

El factor tiempo juega tambin un papel importante. El doloragudo es un dolor elocuente. De hecho, en el nio, se detectacon frecuencia un dolor agudo por la aparicin de modificacio-nes aparentes e importantes del comportamiento, por gritos,quejas y lloros.

Un dolor prolongado, recurrente o crnico no puede abor-darse como un dolor agudo persistente. Las actividades habitua-les como moverse, jugar, hablar, comer y dormir se vanreduciendo poco a poco. Las modificaciones del comporta-miento son entonces ms insidiosas, el nio se vuelve tran-quilo, triste, aptico. Es la llamada atona psicomotora. Sera unerror considerar a este nio como demasiado bueno, como unnio calmado [1, 2].

Diferentes tipos de dolorLa anamnesis y la exploracin fsica permiten distinguir:

dolor por exceso de nocicepcin: ligado a una hiperestimula-cin de las vas de transmisin, por lo general secundario auna lesin tisular, de ritmo mecnico o inflamatorio, detopografa no neurolgica y asociado a una exploracinmdica normal. Se trata, por ejemplo, de un dolor postrau-mtico (quemadura, fractura, esguince, herida, etc.), reum-tico (artrosis, artritis, lumbalgia, etc.) o visceral (distensinpor gases, gastritis, pleuresa, etc.);

dolor neuroptico: dolor que afecta a un territorio sistem-tico, ligado a la lesin de una raz o de un tronco nerviosodescrito en trminos inhabituales (indescriptibilidad de losdolores), que conlleva accesos paroxsticos con un fondopermanente y asociado, en un 85% de los casos, a un dficitsensitivo y/o parestesias. A menudo se observan doloresespontneos y provocados en los que se distinguen doscomponentes:C alodinia: dolor provocado por una estimulacin no dolo-

rosa (por roce cutneo, por ejemplo),C hiperpata: dolor retrasado y de una duracin superior a la

de la estimulacin (por ejemplo, cuando se dan golpecitosrepetidos en la zona anatmica patolgica, el individuosiente un dolor amplificado, retrasado respecto al estmuloy persistente tras el cese de la estimulacin).

Este tipo de dolor es difcil de identificar en el nio, ya queno siempre tiene las palabras para describirlo. Una valoracincuidadosa y completa permite el diagnstico. En cambio, en elnio mayor, la exploracin fsica acompaada del cuestionarioDN4 permite identificar este tipo de dolor [3]. Es el caso, porejemplo, de un dolor observado en el postoperatorio inmediatoo retrasado, los dolores de amputacin, un dolor postherptico,en caso de lesin neurolgica central, postirradiacin o tambinposquimioterpico; dolor mediado por el simptico: dolor que se acompaa de

manifestaciones vasomotoras como vasodilatacin, edema,enrojecimiento o calor, que puede alternar con fases devasoconstriccin presentando fro o aspecto marmreo. Elpaciente describe un dolor profundo (quemaduras, comezn,opresin, etc.) y presenta alteraciones de la sensibilidad. Sinembargo, el nio tiene a menudo dificultades para describireste tipo de dolor, como el dolor de los sndromes dolorososregionales complejos de tipo I (antiguamente llamadosalgodistrofias);

dolor psicgeno o idioptico: este diagnstico slo puedeestablecerse si el resto de la exploracin clnica y las pruebascomplementarias completas es negativo y si el paciente

presenta una semiologa psicopatolgica determinada. Amenudo la descripcin del dolor es rica, imprecisa y vara conel tiempo. Se trata, por ejemplo, de un dolor en el marco detrastornos somatoformes, como la fibromialgia o el sndromedel intestino irritable. Las enfermedades psiquitricas, anti-guamente designadas bajo el trmino de histeria de conver-sin o hipocondra, pueden observarse en el nio y requierenun tratamiento especfico.Es importante saber que la asociacin de varios tipos de dolor

no slo es posible, sino frecuente, como el dolor neuroptico deun miembro amputado que se asocia a un dolor nociceptivo delmun sin cicatrizar correctamente o con problemas protsicoso, incluso, un paciente que presenta un dolor neuropticocentral asociado a un dolor nociceptivo de una escara sacra odel taln.

Requisitos para la valoracinEtapas del desarrollo cognitivo del niosegn Piaget y sus implicaciones prcticas [4]

Jean Piaget describi las etapas del desarrollo cognitivo delnio. Segn estas etapas, los nios poseen una compresin yuna percepcin de las causas y consecuencias de la enfermedady del dolor que difieren y progresan con el tiempo. Por ejemplo,un nio de cinco aos va a describir un episodio doloroso dedistinta forma que un nio de 12 aos. Un buen conocimientode las etapas del desarrollo cognitivo del nio permite almdico o agente de salud comprender mejor el comportamientode ste y su manera de interpretar los acontecimientos extra-os que acompaan su enfermedad y mejorar la comunicaciny las explicaciones que da. Se debe entonces adaptar nuestrodiscurso al mundo del nio, ponerse a su nivel, escucharle yutilizar los trminos que l emplea, dar explicaciones adaptadasa su edad y a su mundo y encontrar las palabras que lo tran-quilicen (Cuadro I). Ms concretamente, a partir de la edadpreverbal, es necesario reconocer el dolor y la angustia del niocon frases tales como S que no es fcil para ti, Ya s queduele. De esta manera, el nio se siente escuchado y compren-dido. Puede as recuperar la confianza en s mismo y confiar enlos adultos (padres, personal sanitario) que no le han abando-nado. Se debe informar claramente al nio con palabrasadaptadas a su edad sobre los cuidados que va a recibir conpalabras sencillas, juegos, libros o dibujos. En el momento deldolor, se deben evitar frases como te estoy pinchando, ya queslo servirn para amplificar o escuchar mejor la zona de lainyeccin.

En funcin de su edad, se podrn emplear distintas tcnicaspara desviar su atencin del dolor y conseguir que lo percibamenos: en el beb: acunarlo, utilizar los mimos, las caricias, el

chupete, la msica o los juguetes de colores como los mvi-les;

entre dos y siete aos: contarle cuentos, jugar con susmuecos de peluche, hacer pompas de jabn, etc.;

entre siete y once aos: or msica, jugar con videojuegos,etc.;

a partir de once aos: hablar de sus actividades, de susamigos, ver una pelcula de vdeo que le guste, etc.Cada mdico o agente de salud debe emplear su imaginacin

y su creatividad para acercarse lo ms posible al nio o adoles-cente. Debe tener conocimientos de las etapas del desarrollocognitivo del nio y saber cmo ste comprende las causas yconsecuencias del dolor: un nio en la etapa preoperatoria necesita que se le asegure

que su dolor no es un castigo; un nio en la etapa preoperatoria puede odiar al personal de

enfermera, ya que lo percibe como la persona que le causael dolor;

un nio en la etapa preoperatoria no puede establecer larelacin entre tratamiento y alivio del dolor;

un nio en la etapa operatoria concreta necesita ser tranquili-zado respecto a los estragos de su cuerpo;

un nio en la etapa operatoria concreta necesita or explicacio-nes adaptadas sobre su dolor y su tratamiento;

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2 Pediatra

un nio en la etapa operatoria formal debe tener ocasionespara hablar de sus miedos;

un nio en la etapa operatoria formal necesita informacinsobre su estado (de salud) y sobre su tratamiento.

Establecer una relacin de confianza conel nio

Dado que nuestra actitud puede influir en la respuesta delpaciente, es necesario tener empata hacia el nio acercndosea la definicin de Carl Rogers: la empata es la facultad decomprensin de la vida interior del otro como si fuera la suyapropia, pero sin olvidar jams la cualidad del como si. Asmismo, la actitud de los padres puede influir en la intensidadde las quejas dolorosas y llevar al nio a centrarse en su doloro, por el contrario, a disminuir la atencin que fija sobre sudolor y, por tanto, sus quejas [5].

Para entrar en contacto con el nio, hay que presentarse antel, escucharle, animarle, permitirle hablar y otorgarle unverdadero papel. El uso de las palabras del nio por el mdicoo agente de salud crea un ambiente de confianza. No hay queolvidar que la palabra dao aparece en el lenguaje infantil apartir de los 36 meses, mientras que herida o dolor apare-cen entre el 45. y el 72. mes. Esto tiene una implicacindirecta y prctica para el personal sanitario durante la valora-cin del dolor de los nios pequeos [6].

En el caso del nio pequeo, hay que saber preguntar a lospadres lo que el nio dice o expresa: cmo se comporta, cmoreacciona su cuerpo, cmo se comunican con l.

En los nios con retraso cognitivo, la ayuda de los padres estambin indispensable.

Se anotan las caractersticas del dolor, la calidad del sueo yel consuelo tras el dolor. Se deben buscar otros factores impor-tantes: ansiedad, depresin, focalizacin de su atencin en eldolor, memoria del dolor, modelo parental, capacidades yestrategias de afrontamiento, edad y desarrollo cognitivo,posible influencia del dolor de los dems, dolores pasados,

afecciones, capacidades de control y trastornos del aprendi-zaje [7]. Experimentalmente, la percepcin del dolor estmodulada por las emociones. Una emocin negativa o un deseode alivio pueden aumentar la percepcin de dolor y las respues-tas del sistema nervioso autnomo [8].

Se pide tambin al nio su permiso para explorarle. Laexploracin inicial debe llevarse a cabo correctamente, permi-tiendo valorar el dolor en su contexto y buscar as las etiologas.

Se explora al nio con cuidado, empezando por las zonasmenos dolorosas y terminando por las ms lgicas: tocar, palparlos huesos, la piel y los msculos. Se explora la motricidad y lasensibilidad si el nio es capaz de expresarlas. En la edadpreverbal, la sensibilidad puede explorarse valorando al niocon un juguete suave. Se anota la reaccin del nio: la hostili-dad durante la exploracin fsica en un nio reposado, sinfiebre y bien alimentado puede ser un signo de dolor.

Valoracin del dolorSe debe identificar el dolor, valorarlo y transcribirlo sistem-

ticamente en la historia clnica del paciente, como se hace conlas constantes vitales como la temperatura, la presin arterial olas frecuencias cardaca y respiratoria. Es indispensable antes deiniciar cualquier prescripcin y para el seguimiento del trata-miento analgsico. Valorar el dolor requiere experiencia y uncierto conocimiento del dolor del nio a causa de: la multitud de escalas homologadas diferentes, que pueden

variar en funcin de la edad, el estado clnico y el tipo dedolor;

los componentes emocionales, cognitivos y conductuales quevaran de un nio a otro.Por ello, una fractura es sentida de manera diferente de un

nio a otro. Las actitudes teraputicas pueden ser muy diferen-tes de un paciente a otro a causa de la subjetividad del dolor yde los diferentes factores que intervienen.

Los totales calculados a partir de la escala de medida de laintensidad dolorosa tienen un valor descriptivo para un individuo

Cuadro I.Etapas del desarrollo cognitivo del nio.

Etapas de Piaget Percepcin de la enfermedad y del dolor Consecuencias en los cuidados

De 0 a 2 aos

Etapa de los reflejos;

Etapa de las primeras aptitudes motoras;

Etapa de la inteligencia sensitivomotora

Fantasa de omnipotencia.

Se atribuye todo lo que es bueno

El dolor puede rpidamente invadir al beb,ya que carece de la nocin de tiempo y de alivio

Aparece el miedo a situaciones dolorosas acompaadode manifestaciones de tristeza o de ira

A partir de los 18 meses, comienza a localizar el dolory a reconocerlo en los dems

Utiliza estrategias no cognitivas para hacer frenteal dolor (pedirle al adulto que sople sobre un araazoo que le de mimos o besos, etc.)

De 2 a 7 aos

Etapa del pensamiento preoperatorio

Pensamiento egocntrico

No puede distanciarse de su entorno

Edad de los pensamientos finalistas

La enfermedad es percibidacomo un fenmeno exterior, un contagio

El dolor es vivido como un castigo

Hace responsable al otro de su dolor

No puede hacer la distincin entre la causay la consecuencia del dolor, ni relacionar el tratamientocon el alivio del dolor

Intentar comprender las explicaciones que se daa s mismo, sabiendo que no va a querer compartirlas.

Piensa que el dolor puede desaparecer por arte de magia,de repente, etc. (pomada mgica, pldora mgica, caretamgica para el MEOPA)

De 7 a 11 aos

Etapa de las operaciones concretas

Comienza a diferenciarse de los dems

La enfermedad es percibida como una contaminacinpor los ms pequeos o interiorizadaen los ms mayores

La causa es, sin embargo, externa al nio y no siemprees explicable.

El dolor es percibido como una experiencia fsicalocalizada en el cuerpo

Se confunden los papeles que desempea cada rgano

Pide que se le tranquilice, ya que tiene miedode que su cuerpo est enfermo

Darle explicaciones sobre la enfermedady los tratamientos, mediante esquemas o muecas

Edad ideal para aprender las tcnicascognitivoconductuales durante los dolores recidivanteso crnicos

A partir de 11 aos

Etapa de las operaciones formales

Se entienden la enfermedad y el dolor de formams sofisticada y pueden atribuirse a causas fisiolgicasy/o psicolgicas, que corresponden al malfuncionamiento de un rgano

Puede hacer frente a ciertas situaciones pero no siempreconoce las estrategias cognitivas para hacerlo

Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

3Pediatra

dado y permiten un seguimiento, pero no permiten hacercomparaciones interindividuales. Hay que recordar que ningnmtodo simple de medida de la intensidad dolorosa est adap-tado a todas las edades y a todos los tipos de dolor. El casoespecial de los nios entre tres y cinco aos (incluso siete aos)es un buen ejemplo: es la ley del todo o nada. Tiendentendencia a elegir los extremos de las escalas que se les muestranya que no saben todava cuantificar las cosas. El cuestionario quese les realiza habitualmente les permite responder con un s oun no. Hay que tenerlo en cuenta y volver a realizar otravaloracin utilizando una escala de observacin conductual [9].

A pesar de que estas herramientas constituyen una simplifi-cacin de la complejidad de la experiencia del dolor y de sucarcter multidimensional, son indispensables para valorar ydeterminar los tratamientos analgsicos. No obstante, hay quemantener un espritu crtico, ya que la intensidad del dolor sloes una de las dimensiones de la experiencia dolorosa, que son:el impacto afectivo (desamparo y miedo), la interpretacincognitiva (catastrofismo, autocontrol y aceptacin) y la altera-cin funcional que produce (disminucin de actividad yabsentismo escolar) [10]. Las diferentes escalas disponibles paravalorar el dolor del nio se reflejan en el Cuadro II y en laFigura 1 (no exhaustivos).

AutoevaluacinNormalmente, la autoevaluacin es fiable a partir de los seis

aos. No obstante, segn un estudio reciente, el 40% de losnios de seis aos tiene dificultades para utilizar la escala derostros (Face Pain Scale-Revised [FPS-R]) durante la observacinde imgenes que representan situaciones dolorosas [11, 12].

A partir de los 4 aos, se proponen diferentes tipos de escalaspara una autoevaluacin: la escala de rostros, disponible en varios idiomas; las 4 fichas: cada ficha representa uno de los trozos del

dao (Poker Chip Tool) [13].Ante la duda, sobre todo en el nio menor de seis aos, se

usarn dos escalas: una de autoevaluacin y otra deheteroevaluacin.

Pasados los seis aos, la mayora de los nios pueden explicarsu dolor y proporcionar una autoevaluacin vlida de laintensidad de su dolor si se les ofrecen herramientas y explica-ciones adaptadas a su edad. Adems de la FPS-R, se puedeempezar a utilizar la EVA (escala visual analgica) en su forma

vertical; debe asegurarse el nivel de abstraccin necesario parala buena comprensin del nio.

Tambin se puede pedir al nio que localice la o las zonasdolorosas en el dibujo de un mueco. El nio escoge unmximo de tres colores diferentes y localiza en el esquema su osus dolores.

A partir de los 8 aos, se puede utilizar la escala numrica(EN). El nio de esta edad escoge a menudo esta escala, tal vezpor extrapolacin, ya que se emplea muy a menudo en eladulto, incluso en situacin de urgencia. No obstante, no se haestudiado suficientemente esta escala en el nio en los progra-mas de investigacin. Para obtener una valoracin fiable, elnio debe haber adquirido el valor cuantitativo de los nmeros.El hecho de contar de 0 a 10 no significa que tenga estacapacidad, ya que slo empieza a estar presente hacia la edadde ocho aos.

El nio de esta edad podr tambin poner palabras a su o susdolores con la ayuda de una lista preestablecida y validada: esel cuestionario del dolor de Saint-Antoine.

Sin embargo, en ciertas situaciones (nio muy cansado,adolescente), el nio puede negarse a cooperar en la valoracinde su dolor. Se debe entonces insistir, otorgarle el papelprincipal y explicarle la importancia de una valoracin as.

Se intentar utilizar la misma herramienta con el mismonio, con la escala que l prefiera, siempre que est adaptada,y se intentar reevaluar sistemticamente y de forma regular, almenos, la intensidad dolorosa.

HeteroevaluacinLa valoracin del nio de menos de cuatro aos (o del nio

momentnea o definitivamente carente de medios de comuni-cacin suficientes) se basa en la observacin de su comporta-miento. La respuesta conductual al dolor es bifsica y dependede su duracin de evolucin. Cuanto ms joven sea el nio,ms corto ser el intervalo entre ambas fases [1, 14]. Es indispen-sable situarse siempre en el contexto anamnsico, circunstancialy patolgico para usar la buena escala conductual y saberinterpretarla. Algunas escalas valorarn mejor el dolor agudo,postoperatorio o provocado por los cuidados mientras que otraslo harn con el dolor prolongado.

En el nio pequeo, minusvlido o al volver al domicilio, sepuede pedir a los padres que valoren el dolor de su hijomediante la escala de autoevaluacin (EN o EVA) o una escala

Cuadro II.Escalas de evaluacin de la intensidad dolorosa en el nio.

Escalas de heteroevaluacin Tipo de dolor Edades

NFCS simplificada: Neonatal Facial Coding System Dolor agudo 0-18 meses

DAR: dolor agudo del recin nacido Dolor agudo Prematuro-3 meses

EDDR: escala de dolor y disconfort en el recin nacido Dolor y disconfort pernanente 0-3 meses

Amiel Tison invertida Dolor postoperatorio 1-7 meses

CHEOPS: Childrens Hospital Of Eastern Ontario Pain Scale Dolor postoperatorio, sala de reanimacin 1-6 aos

FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Dolor postoperatorio o relacionado con los cuidados 4-18 aos

VANIDOL: valoracin nio dolor (en urgencias) Dolor agudo en urgencias 0-6 aos

OPS: Objective Pain Scale Dolor postoperatorio 6 meses-13 aos

PPPM: Parents Postoperative

Pain Measure (en el domicilio)

Dolor postoperatorio 2-12 aos

DEGR: escala dolor Gustave Roussy Dolor prolongado en el nio oncolgico 2-6 aos

HEDN: heteroevaluacin dolor nio Dolor prolongado en el nio oncolgico 2-6 aos

Escalas de heteroevaluacin para nios minusvlidos

Dolor nio San Salvador (DNSS) Dolor en el nio poliminusvlido

TVD-DI (pendiente de validacin): Tablero de Valoracindel Dolor-Dficit intelectual

Dolor postoperatorio y dolor de base en el niopoliminusvlido (2 versiones)

Escalas de autoevaluacin

Escala de los rostros (FPS-R: Faces Pain ScaleRevised) Dolores agudo

y crnico

A partir de 4 aos

EVA: escala visual analgica Dolores agudo

y crnico

A partir de 6 aos

EN: escala numrica Dolores agudo

y crnico

A partir de 6 aos

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E 4-170-A-10 Valoracin del dolor en el nio

4 Pediatra

mejor adaptada como la PPPM (Parents Postoperative PainMeasure), usada en los pases anglosajones [15].

La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)es una escala que podra ser muy til (nivel de evidencia 1 enuna revisin reciente sobre la validez de las escalas conductua-les) [16]. Ha sido igualmente revisada y validada para el niominusvlido [17].

Cifras precisas previamente determinadas fijan el nivel deintensidad del dolor. El Cuadro II y la Figura 1 muestran lasdiferentes escalas vlidas (no exhaustivo). Estas diferentesescalas estn disponibles en la pgina web de la asociacinPdiadol.

Principios y recomendaciones generalesEn la actualidad, el 25% de los nios presenta dolores

crnicos (recurrentes o continuos desde hace ms de tres meses)cuya prevalencia aumenta con la edad y el sexo (femenino,mximo entre los 12-14 aos). Por tanto, es importante que ladeteccin y valoracin del dolor se lleven a cabo de formasistemtica para proponer un tratamiento global y evitar laaparicin de una cronicidad [18].

Los dolores sintomticos deben conducir a un diagnsticoetiolgico, un tratamiento especfico, pero tambin a untratamiento analgsico indispensable para aliviar al nio a laespera de que el tratamiento especfico muestre su eficacia.

En cambio, los dolores no especficos de origen ms complejorequieren un enfoque multidisciplinario. En este contexto, msbien de orden psicosomtico, donde los componentes emocio-nales, cognitivos y conductuales ocupan un lugar importante, seconsidera al nio en su globalidad. Es sobre todo frente a estetipo de dolor que se debe evitar decir cosas como no es nadao est en tu cabeza [19].

En el marco de dolores nociceptivos, el grado de intensidaddolorosa determina el nivel farmacolgico que hay que utilizar.La prescripcin puede debutar, si es necesario, con un nivel III dela OMS (dolor intenso: EVA superior o igual a 60/100 mm). Noobstante, esto no siempre es aplicable para los dems dolores, quetal vez requieran la prescripcin de un coanalgsico. Los umbrales

de tratamiento son indicativos, sin olvidar que si la queja esdesproporcionada respecto al cuadro clnico, hay que guardar unpunto de vista clnico, un espritu crtico y asociar a la autoeva-luacin una heteroevaluacin y realizar pruebas teraputicas.

En cuanto a la valoracin con las escalas de heteroevaluacin,el nivel de intensidad observado permite saber si se trata de unasituacin de incomodidad o de dolor. Debe permitir prescribirel tratamiento analgsico mejor adaptado (Cuadro III).

Escala de rostros: FPS-R o fichas (Poker Chip Tool)

EVA

NFCS

EN

CHEOPS

FLACC

OPS

PPPM

DEGR o HEDN

VANIDOLDAR

Amiel-Tison invertida

EDDR

Heteroevaluacin por un tercero experimentado (cuidador, por ejemplo) con EVA, por ejemplo

A partir de 2 meses

A partir de 4 meses

Hasta 2 aosHasta 17 aos

Hasta 18 aos

Hasta 13 aos

Hasta 12 aos

Hasta 10 aos

Prematuro 0 1 mes 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 18 meses 2 aos 3 aos 5 aos 7 aos

Postoperatorio: Amiel Tison invertida - CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) OPS (Objectif Pain Scale) PPPM (Parents' Post-operative Pain Measure [en el domicilio]) Urgencias: NFCS (Neonatal Facial Coding System) Escala de rostros (FPS-R) CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) VANIDOL (Valoracin NIo DOlor) Intervencin dolorosa: NFCS - DAR (Dolor Agudo del Recin nacido) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Dolor agudo prolongado: EDDR (Escala de Dolor y de Incomodidad del Recin nacido) DEGR (Dolor Nio Gustave Roussy) HEDN (HEteroevaluacin Dolor Nio)

Het

eroe

valu

aci

n

Extensin de aplicacinFigura 1. Recapitulacin de las diferentes escalas de evaluacin del dolor en el nio.

Cuadro III.Umbrales indicativos de tratamiento en funcin de la escala de evaluacindel dolor empleada en el nio.

Escalas Umbrales de tratamiento

NFCS 1 sobre 4

DAR 3 sobre 10

EDDR 5 sobre 15

Amiel Tison invertida 5 sobre 20

CHEOPS 9 sobre 13

FLACC 4 sobre 10

OPS 2 sobre 8 o 3 sobre 10

PPPM 6 sobre 15

VANIDOL 4 sobre 15

DEGR 10 sobre 40

HEDN 3 sobre 10

Escala de los rostros (FPS-R) 4 sobre 10 (3.a cara)

EN 3 sobre 10

EVA 30 sobre 100

NFCS:NeonatalFacialCodingSystem;DAR:doloragudodel recinnacido;EDDR:escaladedolor e incomodidaddel recinnacido;CHEOPS:ChildrensHospitalOfEastern Ontario Pain Scale; FLACC: Face, Legs, Activity, Cry and Consolability;OPS:ObjectivePainScale;PPPM:Parents PostoperativePainMeasure;VANIDOL:valoracin del nio con dolor; DEGR: escala de dolorde Gustave Roussy; HEDN:heteroevaluacin del dolor en el nio; FPS-R: Face Pain Scale-Revised; EN: escalanumrica; EVA: escala visual analgica.

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Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

5Pediatra

Una vez realizada la valoracin del dolor y prescrito eltratamiento analgsico, conviene volver a valorar al nioregularmente para conocer la eficacia del tratamiento. Elobjetivo es devolver al nio su bienestar, es decir, con una EVAinferior a 30/100 mm. Cuando se vuelve a valorar a un niocon una escala de autoevaluacin, es imperativo insistir en lanocin de comodidad preguntndole Sientes alivio? oEsts cmodo?. Hay que evitar que el nio vuelva a centrarseen su dolor preguntndole Todava te duele?.

ConclusinEl cuidado del dolor en el nio, del prematuro al adolescente,

ha progresado mucho en los ltimos aos. Presenta algunasparticularidades importantes que hay que conocer: un conoci-miento del desarrollo cognitivo del nio y una identificacin delas manifestaciones del dolor en el nio, principalmente enla edad preverbal. En cuanto al nio pequeo (de tres a seisaos), el examinador debe adaptarse a su vocabulario, a su

Punto importanteCuidados de un nio que presenta un dolor agudo Establecer una relacin emptica y tranquilizadora. Observar al nio, identificar el dolor y favorecer la puesta en marcha de medidas inmediatas (posicin antlgica, inmovilizacin,etc.). Valorar el dolor en una entrevista breve:

C principio y circunstancia de la aparicin (postoperatorio, traumatismo, fiebre, etc.);C localizar el dolor;C consumo anterior de analgsicos, comprobacin de las reglas correctas de prescripcin, cumplimiento y eficacia;C caractersticas del dolor: Cmo te duele? A qu se parece tu dolor?: nociceptivo (opresin, pellizco, batiente, torsin,

martillazo, desgarro, estiramiento, etc.); neuroptico (descarga elctrica, quemadura, hormigueos, picores, pinchazo, frodoloroso, entumecimiento, etc. [no hay que olvidar utilizar el cuestionario DN4 en los nios mayores]); funcional(caractersticas mltiples, dolor fluctuante, imposible de expresar);

C ritmo, frecuencia del dolor (continuo, intermitente, etc.);C valorar la intensidad del dolor: >5-6 aos, sin trastornos de comunicacin: escalas de autoevaluacin: FPS-R, EVA;

comprensin del dolor y de la enfermedad. Tanto en los doloresagudos como crnicos, la valoracin del dolor requiere unanlisis detallado de los diferentes factores del comportamiento,cognitivos, psicosociales y etnoculturales que pueden modificarla queja dolorosa. Es indispensable utilizar herramientas devaloracin adaptadas para medir de la manera ms objetivaposible la intensidad del dolor y para adaptar los distintostratamientos disponibles. El cuidado debe ser global (enfoqueholstico) sin olvidar que la queja dolorosa del nio puede serla expresin de un malestar profundo.

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B. Vincent (bruno.vincent@rdb.aphp.fr).Unit dvaluation et de traitement de la douleur, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.

B. Horle.Service de pdiatrie, Hpital de Brive, boulevard du Docteur Verlhac, 19312 Brive-la-Gaillarde, France.

C. Wood.Unit dvaluation et de traitement de la douleur, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vincent B., Horle B., Wood C. valuation de la douleur de lenfant. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-170-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin

.

Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

7Pediatra

Valoracin del dolor en el nioIntroduccinResea sobre legislacinDefiniciones de los diferentes tipos y componentes del dolorComponentes del dolorDiferentes tipos de dolor

Requisitos para la valoracinEtapas del desarrollo cognitivo del nio segn Piaget y sus implicaciones prcticasEstablecer una relacin de confianza con el nio

Valoracin del dolorAutoevaluacinHeteroevaluacinPrincipios y recomendaciones generales

Conclusin