Valoracion dinamica de las valvulopatias

Valoración dinámica de las Valoración dinámica de las Valvulopatias Valvulopatias

Investigaciones MédicasInvestigaciones Médicas

Dr. Miguel Amor

EcoestrEcoestrésés

Valoración dinámica de Valoración dinámica de las Valvulopatias. las Valvulopatias.

EcoestrésEcoestrésEjercicio:Ejercicio: comenzando con 50 watts en jóvenes con función ventricular comenzando con 50 watts en jóvenes con función ventricular izquierda (VI) normal aumentando 25 watts cada 3 ´izquierda (VI) normal aumentando 25 watts cada 3 ´ó ó comenzar con 25 watts, aumentando 10 watts cada 2 ´ en ancianos comenzar con 25 watts, aumentando 10 watts cada 2 ´ en ancianos y/o función del VI deterioraday/o función del VI deteriorada

DobutaminaDobutamina:: no se recomienda, (provoca no se recomienda, (provoca reducción de pre y poscarga), reducción de pre y poscarga), excepto en Estenosis valvular aórtica de bajo gradiente excepto en Estenosis valvular aórtica de bajo gradiente con mala función ventricular izquierda, para valorar con mala función ventricular izquierda, para valorar ViabilidadViabilidad

Nivel de evidenciaNivel de evidencia Ia:Ia: La evidencia proviene de metanálisis de ensayos La evidencia proviene de metanálisis de ensayos

controlados, aleatorizados, bien diseñados.controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib:Ib: La evidencia proviene de al menos un ensayo controlado La evidencia proviene de al menos un ensayo controlado

aleatorizado.aleatorizado. IIaIIa:: La evidencia proviene de, al menos un estudio controlado La evidencia proviene de, al menos un estudio controlado

bien diseñado sin aleatorizar.bien diseñado sin aleatorizar. IIb:IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no La evidencia proviene de, al menos, un estudio no

completamente experimental, bien diseñado, como los estudios completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.pero cuyo efecto puede evaluarse.

IIIIII:: La evidencia proviene de estudios descriptivos no La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos comparativos, estudios de correlación o estudios de casos clínicos o controles.clínicos o controles.

IV:IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.prestigio o los estudios de series de casos.

Valoración dinámica de las Valoración dinámica de las Valvulopatias. EcoestrésValvulopatias. Ecoestrés

Estenosis V Aórtica de bajo gradiente, Estenosis V Aórtica de bajo gradiente, bajo flujo.bajo flujo.Area valvular aortica (AVA): < 1.0 cm²Area valvular aortica (AVA): < 1.0 cm²

Fraccion de eyección (Fey) : < 40%Fraccion de eyección (Fey) : < 40%Gradiente medio transvalvular: < 30 – 40 mm HgGradiente medio transvalvular: < 30 – 40 mm HgResultado del ecoestrés:Resultado del ecoestrés: Estenosis valvular aortica verdadera (Fey baja Estenosis valvular aortica verdadera (Fey baja

por poscarga aumentada)por poscarga aumentada) aumento gradiente medio > 40 mm Hgaumento gradiente medio > 40 mm Hg pequeño cambio en el área valvular aortica (aumento menor a 0.2 cm2 pequeño cambio en el área valvular aortica (aumento menor a 0.2 cm2

o permanecer debajo del 1.0 cm²o permanecer debajo del 1.0 cm² Aumento del VS > 20 % aquellos con Reserva contractilAumento del VS > 20 % aquellos con Reserva contractil Estos tienen mayor tasa de sobrevida con tratamiento quirurgico vs Estos tienen mayor tasa de sobrevida con tratamiento quirurgico vs

tratamiento medicotratamiento medico Monin JI, et al. Low gradient aortic stenosis: operative risk Monin JI, et al. Low gradient aortic stenosis: operative risk

stratification and predictors for long tem outcome; multicenter study stratification and predictors for long tem outcome; multicenter study using dobutamine stress hemodinamycs. Cicrculation 2003; 108(3): using dobutamine stress hemodinamycs. Cicrculation 2003; 108(3): 319:24319:24

Estenosis valvular aortica seudosevera Estenosis valvular aortica seudosevera (miocardiopatía) Prevalencia 15 %(miocardiopatía) Prevalencia 15 %

Incremento significativo del area valvular con el apremio (>1,2 Incremento significativo del area valvular con el apremio (>1,2 cmcm²)²)

Leve aumento del gradienteLeve aumento del gradiente

Ecoestrés Dobutamina eficaz diagnóstico de Ecoestrés Dobutamina eficaz diagnóstico de Estenosis verdadera y de Reserva inotrópica Estenosis verdadera y de Reserva inotrópica (estratificacion de riesgo quirúrgico)(estratificacion de riesgo quirúrgico)

Sin Reserva contractil, mayor mortalidad Sin Reserva contractil, mayor mortalidad tanto quirúrgica como con tratamiento tanto quirúrgica como con tratamiento médico. médico.

Mayor mortalidad con tratamiento medicoMayor mortalidad con tratamiento medicocomparado con el quirurgico.comparado con el quirurgico. Monin JI, et al. Aortic stenosis with severe left Monin JI, et al. Aortic stenosis with severe left

ventricular dysfunction and low transvalular pressure gradients; risk ventricular dysfunction and low transvalular pressure gradients; risk stratification by low dose dobutamine echo. J Am Coll Cardiol 2001;37 stratification by low dose dobutamine echo. J Am Coll Cardiol 2001;37 (8): 2101-7(8): 2101-7

Valoración dinámica de las Valoración dinámica de las Valvulopatias. EcoestrésValvulopatias. Ecoestrés

Estenosis Valvular aortica severa asintomatica.Estenosis Valvular aortica severa asintomatica.Predictores de mal pronóstico en el seguimiento a un año:Predictores de mal pronóstico en el seguimiento a un año:

Mareo: mayor valor predictivo positivo para el desarrollo de Mareo: mayor valor predictivo positivo para el desarrollo de síntomas en el siguiente año.síntomas en el siguiente año.

Disnea y la depresión del ST (> 2 mm horizontal o descendente) a alta Disnea y la depresión del ST (> 2 mm horizontal o descendente) a alta carga, rápidamente reversible carga, rápidamente reversible no tienenno tienen dicho valor dicho valor

Incremento en los gradientes > 18 mm HgIncremento en los gradientes > 18 mm Hg Escaso aumento de la Fey ó de la deformación miocardica Escaso aumento de la Fey ó de la deformación miocardica

(strain longitudinal) al esfuerzo(strain longitudinal) al esfuerzo E/é´: reposo y esfuerzoE/é´: reposo y esfuerzo

Lancellotti P et al. Prognostic importance of Lancellotti P et al. Prognostic importance of quantitative excercise Doppler echocardiography in assimptomatic quantitative excercise Doppler echocardiography in assimptomatic valvular aortic stenosis. Circulation 2005; 112 (9Suppl): 1377-82valvular aortic stenosis. Circulation 2005; 112 (9Suppl): 1377-82

Dalsgaard M et al. Predictors of exercise capacity and Dalsgaard M et al. Predictors of exercise capacity and symptoms in severe aortic stenosis. Eur J Echocardiography 2010; 11 (6): symptoms in severe aortic stenosis. Eur J Echocardiography 2010; 11 (6): 482-7482-7

Estenosis Valvular aórtica de bajo Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajo flujo.gradiente, bajo flujo.

Estenosis Valvular aórtica de bajo Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajo flujogradiente, bajo flujo

Estenosis Valvular aortica de bajo Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente, bajo flujo.gradiente, bajo flujo.

Estenosis Valvular aortica de bajo Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente, bajo flujogradiente, bajo flujo

Estenosis Valvular aortica de bajo Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente, bajo flujo.gradiente, bajo flujo.

Insuficiencia Valvular aórtica Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaasintomáticaValor pronóstico del ecoestresValor pronóstico del ecoestres

Ausencia de Reserva Inotrópica: identifica pacientes con Ausencia de Reserva Inotrópica: identifica pacientes con disfunción progresiva del VI con tratamiento médico y disfunción progresiva del VI con tratamiento médico y ausencia de mejoría post reemplazo valvularausencia de mejoría post reemplazo valvular Wahi S et al, Wahi S et al, Exercise echo predicts development of left ventricular Exercise echo predicts development of left ventricular dysfunction in medically and surgically treated patients with dysfunction in medically and surgically treated patients with asymptomatic severe aortic regurgication (native valve asymptomatic severe aortic regurgication (native valve disease). Heart 2000; 84(6): 606-14disease). Heart 2000; 84(6): 606-14

Reemplazo valvular aortico considerado en asintomáticos con Reemplazo valvular aortico considerado en asintomáticos con IAo severa y función sistólica del VI normal en presencia de IAo severa y función sistólica del VI normal en presencia de mala tolerancia al esfuerzo o respuesta hemodinámica anormalmala tolerancia al esfuerzo o respuesta hemodinámica anormal

(escasa información hoy para indicar ecoestres en el manejo (escasa información hoy para indicar ecoestres en el manejo de IA.de IA.

La valoracion de la Reserva inotrópica podria ser útil para La valoracion de la Reserva inotrópica podria ser útil para identificar tempranamente disfunción contráctil, sobre todo en identificar tempranamente disfunción contráctil, sobre todo en los borderline (FEy: 50-55 %) o diámetros de fin de sistole los borderline (FEy: 50-55 %) o diámetros de fin de sistole cercanos a 50 ml ó 25 ml/m², optimizando el tiempo cercanos a 50 ml ó 25 ml/m², optimizando el tiempo quirúrgico.quirúrgico.

Lancellotti P et al, Lancellotti P et al, European Association of Echocardiography reccomendations European Association of Echocardiography reccomendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur J pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010; 11(3): 223-44Echocardiogr 2010; 11(3): 223-44

Insuficiencia Valvular aórtica Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaasintomática

Estenosis mitral severa asintomatica Estenosis mitral leve a moderada

sintomática. Insuficiencia mitral severa primaria asintomática

•

Estenosis V Mitral moderada Estenosis V Mitral moderada sintomaticasintomatica

Estenosis V Mitral mod Estenosis V Mitral mod sintomaticasintomatica


El ecoestrés fue capaz de identificar a los pacientes que tuvieron eventos clínicos durante el seguimiento. Un gradiente medio mitral de 18 mm Hg durante el ecoestrés ejercicio o dobutamina, identificó a los pacientes con eventos durante el seguimiento. Con este valor, la sensibilidad del Ecoestrés 90%, especificidad 87% y precisión diagnóstica 87% Reis G, Motta MS, Barbosa MM, Esteves WA, Souza SF, Bocchi EA. Dobutamine stress echocardiography for non-invasive assessment and risk stratification of patients with rheumatic mitral stenosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43:393-401


Bonow RO et al 2008 ACC/AHA 2006 guidelness for valvular heart disease: report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelnes. Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologist, Society for Cardiovacular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol2008; 52 (13): e1-142

Insuficiencia Mitral severa Insuficiencia Mitral severa asintomaticaasintomatica


E/E´: 121/9: 13 (vn: < 9 a 12)


PSAP basal: 37 mm Hg PSAP pico: 57 mm Hg

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