Valoración por RM de lesiones adicionales en el estadiaje prequirúrgico del cáncer de mama

C. del Camino, A. Díaz, E. Nava, S. Costilla, A. Mesa, R. Menéndez de LLano

Hospital Universitario Central de Asturias

1. Introducción

Introducción

La RM de mama se ha convertido en una herramienta de gran utilidad en el estudio del tejido mamario, por su mayor sensibilidad en la detección de lesiones tumorales con respecto a las técnicas clásicas de imagen (mamografía y ecografía).

A pesar de su relativa baja especificidad y de la falta de estudios aleatorizados que demuestren un descenso de la mortalidad asociada a su utilización, su aportación en el campo del diagnóstico del cáncer de mama justifican su inclusión en el protocolo de estadiaje prequirúrgico de la enfermedad.

2. Objetivos

Objetivos

Evaluar si la realización de RM en las pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de mama en nuestro centro, conlleva la detección de lesiones neoplásicas adicionales al estudio mamográfico y ecográfico iniciales, determinando un mejor estadiaje tumoral y con ello la elección de la opción terapéutica más conveniente en cada caso.

3. Material y Métodos

Material y métodos Realizamos un revisión retrospectiva de los casos de cáncer

de mama diagnosticados y tratados quirúrgicamente en nuestro centro durante 2007, a los que se había realizado RM de mama complementaria a la mamografía y la ecografía dentro del estadiaje preoperatorio.

Los datos fueron recogidos revisando los informes radiológicos y anatomopatológicos y, para cada paciente se valoraron un total de 29 variables, siendo las más relevantes: 1. Tamaño tumoral en Resonancia, medido en cm. 2. Lesión adicional detectada mediante RM, considerando

como tal, aquellas no vistas en la mamografía y ecografía iniciales.

Material y métodos Se definieron 2 tipos de lesiones adicionales:

Lesiones sospechosas de malignidad: referidas a aquellas que por su morfología (espiculada o nodular) y/o por el patrón de captación (en anillo, curvas II y III) son sugestivas de foco neoplásico.

Otras lesiones: referidas al resto de lesiones adicionales, con apariencia de probable benignidad.

3. Localización de las lesiones adicionales: mismo/diferente cuadrante o mama contralateral, por la implicación que ello tiene sobre el tratamiento quirúrgico, puesto que la existencia de lesiones en diferentes cuadrantes contraindica habitualmente la realización de cirugía conservadora y, es indicación de mastectomía.

Material y métodos

4. Pruebas complementarias: derivadas de los hallazgos de RM (con vistas a confirmar o descartar las malignidad de las lesiones adicionales):

– Ecografía complemetaria: (o “second look”): el estudio minucioso del área problema permite la detección de signos ecográficos de malignidad, así como la realización de BAG ecoguiada, mientras la ausencia de hallazgos ecográficos reduce el grado de sospecha.

– Biopsias adicionales: (guiadas por ecografía, por estereotaxia o en quirófano).

– RM de seguimiento: (a los 6 meses), para comprobar estabilidad de algunas lesiones de baja sospecha.

5. Tratamiento quirúrgico: mastectomía vs cirugía conservadora.

Material y métodos 6. Anatomía patológica:

tamaño tumoral medido en centímetros. multifocalidad/multicentricidad: presencia de focos

tumorales adicionales al tumor principal (tomado como patrón oro para aquellas lesiones adicionales que no fueron confirmadas con biopsia prequirúrgica).

7. Seguimiento: referida a la ausencia/existencia de recidiva tumoral.

Material y métodos Técnica RM:

Las imágenes fueron obtenidas en un sistema de RM de 1,5 T (GE), usando antena de mama ”phased array bilateral”. En todos los casos se realizó un estudio bilateral (es decir, amabas mamas simultáneamente).

Las secuencias utilizadas fueron: axial T1 SE, axial STIR FSE, axial 3D T1 FSPGR FATSAT multifásico. Siete fases, 1 sin y 6 tras administración de contraste i.v. (0,15 ml/kg), de 1 minuto de duración cada una. Reconstrucción de imágenes de sustracción y reformateo multiplanar.

ECO: Todas las ecografías fueron realizadas con ecógrafo GE,

modelo Voluson 730 Expert, con sonda lineal de 4 cm y alta frecuencia (6-12 MHz).

Material y métodos

Análisis estadístico: Se utilizó como programa de procesamiento estadístico el

SPSS para Windows versión 15.0, en español. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo, estableciendo

las frecuencias para las variables cualitativas, y media y desviación estándar (DS), para las variables cuantitativas.

Cuando se compararon variables cualitativas dicotómicas se aplicó la prueba de Chi Cuadrado. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó la t de student.

En todos los casos se adoptó un nivel de significación estadística del 5% (p<0,05).

4. Resultados

Resultados

1. Descripción general. 2. Lesiones adicionales. 3. Pruebas complementarias. 4. Lesiones adicionales sospechosas de

malignidad. 4.2. localización. 4.3. correlación RM/AP.

5. Seguimiento.

Resultados

1. Descripción general. Se incluyeron un total de 72 Pacientes, todas mujeres, con

una media de edad de 52 años (DS 11,16), (rango 31-76).

El tipo histológico más frecuente fue el Ca. Ductal Infiltrante.

La sensibilidad de la RM para detectar la lesión primaria fue del 96% (69/72).

El tamaño medio de la lesión primaria valorado por ecografía fue de 1,9 cm (DS 0,9), mientras en RM fue 2,6 cm (DS 1,4). Cuando se comparó con el tamaño en la pieza quirúrgica (media 1,7 cm DS 1,2), se observó una sobreestimación por parte de la RM (p=0,00).

El tratamiento quirúrgico fue mastectomía en el 60% de los casos, realizándose en el resto de los casos cirugía conservadora.

NO; 30; 42%

SÍ; 42; 58%

Resultados

2. Lesiones adicionales. Con la RM se detectaron 57 lesiones en 42 pacientes (58% de

la muestra) (Fig. 1) aunque sólo 25 lesiones (en 20 pacientes) fueron etiquetadas como “sospechosas de malignidad” (Fig. 2).

Fig. 1

Pacientes con lesiones adicionales

Resultados

SÍ; 20; 28%

NO; 52; 72%

Pacientes con lesiones adicionales sospechosas de malignidad

Fig. 2

2. Lesiones adicionales.

Resultados

3. Pruebas complementarias. Se realizaron en el 30% de la muestra. A. Ecografía complementaria: se realizó en 12 (60%) de las 20 pacientes

con lesiones sospechosas. En 4 permitió anular la condición de lesión sospechosa, ya que se encontraron lesiones que justificaban la imagen vista en RM (p. ej quiste inflamatorio, adenopatía intramamaria) en las 8 restantes se realizó biopsia. En los casos en que la lesión no era visible se optó por seguimiento o biopsia quirúrgica, en función del grado de sospecha de malignidad derivada de la combinación RM+eco.

B. Biopsias adicionales: se biopsiaron 11 lesiones (9 guiadas por ecografía, 1 por estereotaxia y 1 en quirófano) en 9 pacientes, el 40% con diagnóstico de malignidad.

C. RM de seguimiento a los 6 meses: en las 4 pacientes en las que los hallazgos de RM+eco anularon la condición de sospecha de malignidad; en ninguna hubo hallazgos patológicos al seguimiento.

LESIÓN EN EL MISMO

CUADRANTE; 7; 28%

LESIÓN CONTRALATERAL;

5; 20%

LESIÓN EN DISTINTO

CUDRANTE; 13; 52%

Resultados

4. Lesiones adicionales sospechosas de malignidad. 4.1. Localización: estaban localizadas en su mayoría en

diferente cuadrante al de la lesión primaria (Fig. 3).

Localización de las lesiones sospechosas de malignidad (n= 25 en 20 pacientes)

Fig. 3

Resultados

4. Lesiones adicionales sospechosas de malignidad. 4.2. Correlación RM/AP:

De las 25 lesiones sospechosas de malignidad, 6 (en 3 pacientes) fueron confirmadas con biopsia antes de la cirugía. Cuatro lesiones estaban en distinto cuadranrte y 2 en la mama contralateral (Tabla 1), lo que implicó un cambio en el manejo terapéutico.

Para comprobar si las lesiones no biopsiadas correspondían con focos tumorales, se tomó como patrón oro la existencia de multifocalidad/multicentricidad en la pieza quirúrgica, y 7 lesiones más, todas ipsilaterales, fueron etiquetadas como focos neoplásicos.

Por tanto, 13 lesiones (52% de las lesiones sospechosas) en 10 pacientes (14% de la muestra total) fueron confirmadas como malignas (Fig. 4).

Resultados

MASTECTOMÍA“INSUFICIENTE PARA DIAGNÓSTICO”

PAAFDISTINTO

CUADRANTE8

MASTECTOMÍA“COMPATIBLE CON

CARCINOMA”BAG-ECO

DISTINTO CUADRANTE7

DESAPARICIÓN TRAS

QUIMIOTERAPIA.

“PAPILOMA INTRADUCTAL”

BAG-ECOCONTRALATERAL6

MASTECTOMÍA“CDI”BAG-ECOCONTRALATERAL5.2

MASTECTOMÍA“CDI”BAG-ESTEREOTAXIA

DISTINTO CUADRANTE5.1

SEGUMIENTO RM 6 MESES

“MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA”PAAF

CONTRALATERAL4.2

SEGUMIENTO RM 6 MESES

“MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA”

PAAFDISTINTO

CUADRANTE4.1

MASTECTOMÍA

(multifocalidad)“NO VALORABLE”PAAF

DISTINTO CUADRANTE3

MASTECTOMÍA“CA. TUBULAT INFILTRANTE”

BAG-ECODISTINTO

CUADRANTE2

BIOPSIA QUIRÚRGICA

“POTENCIAL MALIGNO INCIERTO”

BAG-ECODISTINTO

CUADRANTE1

RESOLUCIÓNA.P.TIPO BIOPSIALOCALIZACIÓNLESIÓN

MASTECTOMÍA“INSUFICIENTE PARA DIAGNÓSTICO”

PAAFDISTINTO

CUADRANTE8

MASTECTOMÍA“COMPATIBLE CON

CARCINOMA”BAG-ECO

DISTINTO CUADRANTE7

DESAPARICIÓN TRAS

QUIMIOTERAPIA.

“PAPILOMA INTRADUCTAL”

BAG-ECOCONTRALATERAL6

MASTECTOMÍA“CDI”BAG-ECOCONTRALATERAL5.2

MASTECTOMÍA“CDI”BAG-ESTEREOTAXIA

DISTINTO CUADRANTE5.1

SEGUMIENTO RM 6 MESES

“MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA”PAAF

CONTRALATERAL4.2

SEGUMIENTO RM 6 MESES

“MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA”

PAAFDISTINTO

CUADRANTE4.1

MASTECTOMÍA

(multifocalidad)“NO VALORABLE”PAAF

DISTINTO CUADRANTE3

MASTECTOMÍA“CA. TUBULAT INFILTRANTE”

BAG-ECODISTINTO

CUADRANTE2

BIOPSIA QUIRÚRGICA

“POTENCIAL MALIGNO INCIERTO”

BAG-ECODISTINTO

CUADRANTE1

RESOLUCIÓNA.P.TIPO BIOPSIALOCALIZACIÓNLESIÓN

Lesiones sospechosas de malignidad con biopsia prequirúrgica

Tabla 1

SÍ; 20; 28%

NO; 52; 72%

Resultados

Con RM se detectaron focos tumorales adicionales, comprobados

anatomopatológicamente, en el 14% de la muestra.

14%

Fig. 4

Caso 1. Paciente con carcinoma ductal infiltrante en CSI de mama izquierda (lesión 1).

Al realizar RM prequirúrgica se observa otra lesión sospechosa en CSE (lesión 2).

lesión 1

Caso 1. La lesión 2 se había analizado previamente mediante PAAF, con diagnóstico de benignidad; sin embargo, la alta sospecha de malignidad derivada de los hallazgos de RM, implicaron la realización de BAG.

El diagnóstico de la BAG fue “ca.

infiltrante de mama”, por lo que se trataba

de un carcinoma multicéntrico (se

trató con mastectomía).

Caso 2. Paciente con Ca. Ductal infiltrante en UCS de mama izquierda (lesión 1), que se manifiesta en la mamografía como asimetría, en la ecografía es un nódulo irregular con sombra sónica posterior.

lesión 1

lesión 1

Caso 2. En RM aparece además una lesión sospechosa en UCE de la misma mama (lesión 2). Se repitió ecografía selectiva de la zona, hallando una lesión sobre la que se realizó PAAF.

lesión 2

lesión 2

El diagnóstico de la PAAF fue “ca. infiltrante de mama”,

por lo que se trataba de un carcinoma multicéntrico

(se trató con mastectomía).

Resultados

5. Seguimiento. En nuestro hospital existe registro de seguimiento con

mamografía y/o ecografía en 64 pacientes (89% de la muestra). El tiempo medio de seguimiento desde el diagnóstico tumoral hasta la última prueba de imagen mamaria fue de 18.5 meses (DS 4,7) con un rango de 11-28 meses. En ninguno de los controles se encontraron signos de recidiva tumoral.

Caso 3. Paciente con Ca. ductal en CSE de mama derecha; nódulo ecográfico heterogéneo (lesión 1).

En RM aparecen una lesión en CSE en la mama contralateral, no concluyente (lesión 2).

lesión 1

lesión 2

lesión 2

Caso 3. Se realizó ecografía selectiva de la mama izquierda, observando una pequeña lesión inespecífica sobre la que se realizó PAAF.

lesión 2

PAAF

El resultado de la PAAF fue “mastopatía

fibroquística”. Se realizaron controles con RM de la lesión a los 6 y

a los 12 meses, sin evidenciar cambios.

5. Conclusiones

Conclusiones

La RM de mama permite la detección de lesiones tumorales adicionales en pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de mama, tanto en la mama en la que asienta el tumor primario, como en la contralateral, provocando en ocasiones un cambio en el manejo terapéutico de las pacientes.

La existencia de falsos positivos entre las lesiones adicionales detectadas en RM, dificulta en ocasiones el manejo de los hallazgos.

La realización de la ecografía y/o mamografía complementaria a la RM puede mejorar la especificidad diagnóstica de la misma, al tiempo que facilita la biopsia prequirúrgica de las lesiones.

6. Bibliografía

Bibliografía Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, Hendrick RE, Pisano ED, Hanna L et al.

MRI Evaluation of the Contralateral Breast in Women with Recently Diagnosed Breast Cancer. NEJM 2007; 356(13):1295-1303.

Schell AM, Rosenkranz K, Lewis PJ. Role of Breast MRI in the Preoperative Evaluation of Patients with Newly Diagnosed Breast Cancer. AJR 2009; 192:1438-1444.

Orel SG, Schnall MD. MR Imaging of the Breast for the Detection, Diagnosis, and Staging of Breast Cancer. Radiology 2001; 220:13-30.

Crowe JP, FACS, Patrick RJ, Rim A. The importance of Preoperative Breast MRI for Patients Newly Diagnosed with Breast Cancer. The Breast Journal 2009; 15(1): 52-60.

Kuhl CK, Mielcarek P, Klaschik S et al. Dynamic Breast MR Imaging: are Signal Intensity Time course Data useful for Differential Diagnosis of Enhancing Lesions?. Radiology 1999; 211: 101-110.

DeMartini WB, Eby PR, Peacock S, Lehman CD. Utility of Targeted Sonography for Breast Lesions That Were Suspicious on MRI. AJR 2009; 192:1128-1134.

Khul CK. Current Status of Breast MRI Imaging. Part 2. Clinical Applications. Radiology 2007; 244(3):672-691.

Bedrosian I, Mick R, Orel SG, Schnall M, Reynolds C et al. Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 2003; 98(3): 468-73..