1. VALORACION PREOPERATORIADr. Daniel Barajas UgaldeResidente Medicina Interna

2. INTRODUCCION Las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbimortalidad en el postoperatorio de cirugia no cardiaca. Esto tiene implicaciones clinico quirurgicas, economicas y medico legales De las complicaciones cardiovasculares las mas frecuentes en relacion con eventos coronarios. En paises industrializados sobre 60 millones de pacientes que se operan cada ao, 30% tienen coronariopatia establecida o alto riesgo de presentarla, y que 3 a 5% de ellos tendran serias complicaciones cardiacas asociadas con su estado coronario.

3. INTRODUCCION El objetivo de la evaluacion preoperatoria es estratificar a los pacientes en funcion de las posibles complicaciones perioperatorias y adoptar medidas necesarias para reducirlas. Adoptar medidas de prevencion primaria cuando estan indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares futuros.

4. INTRODUCCION Dentro de los beneficios que se obtendran encontraremos valoracion del riesgo anestesico preparacion del acto quirurgico prevencion de posibles complicaciones tratamiento de patologias existentes obtencion del constentimiento informado

5. INTRODUCCION OBJETIVO Realizar una HC completa Exploracion fisica Examenes complementarios

6. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA EDAD En las cirugias electivas como de urgencia, 50% mas frecuentes en mayores de 65 aos. Existen cambios fisiologicos propios del envejecimiento que condicionan a una reduccion de la reserva funcional por si mismos. Existen varios scores que intentan objetivar esta variable.

7. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA SEXO No hay diferencias en la evolucion postquirurgica en funcion del genero. CONDICIONES GENERALES El estado general, mental y social son factores relacionados con la evolucion en el postquirurgico.

8. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES Fungen como predictores de eventos en particular los antecedentes coronario y las valvulopatias avanzadas. La historia de IAM en menos de 6 meses, angina cronica, ICC, valvulopatias, arritmias y enfermedad vasculares perifericas son predictores de complicaciones perioperatorias Clase funcional superior a 4 METS tienen mucho menos riesgo que aquellos con limitaciones para realizar actividades habituales de la vida diaria.

9. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA VARIABLES CLINICAS GENERALES La DM2 es un marcador de evolucion desfavorable y se considera un factor de riesgo independiente El predictor mas fuerte de IRA postoperatoria es la funcion renal preoperatoria

10. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA CARACTERISTICAS DE LA CIRUGIA Tipo de cirugia influye en el riesgo directamente Cirugias vasculares las de mayor riesgo por la frecuente asociacion con enfermedad coronaria Un alto porcentaje de pacientes presenta coronariopatia severa clinica o silente y requieren estudios complementarios para una adecuada estratificacion de riesgo

11. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA CARACTERISTICAS DE LA CIRUGIA Las cirugias de emergencia y urgencia, por ser pacientes mas graves y por el escaso tiempo del que se dispone tienen mayor riesgo que las cirugias electivas. Aneurisma aorta abdominal 0-2% mortalidad Aneurisma roto 14-17% mortalidad El tiempo quirurgico se encuentra relacionado con mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

12. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Se debera profundizar mas a la prevencion de complicaciones cardiovasculares perioperatorias (arritmias, IC, valvulopatias) En series de pacientes mayores de 40 aos intervenidos por cirugia general la incidencia de IAM perioperatorio menor del 2% y la mortalidad del 0.2% Pacientes con enferdad vascular periferica se incrementa al 4% y la mortalidad al 1%, y en caso de tratarse QX vascular se incrementa aun mas Pacientes con vasculopatia periferica tienen un riesgo aumentado tanto en el perioperatorio como al seguimiento a largo plazo, y la sobrevida aun menor

13. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (CASS Cleveland Clinic) Mortalidad en cirugia vascular periferica 3.3% Con sospecha de enfermedad coronaria del 6.8% En pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria En pacientes con coronariopatia pero revascularizados 1.5% Pacientes con antecedente de revascularizacion miocardica, presentan un riesgo bajo similar a los pacientes sin coronariopatia En caso que en una evaluacion preoperatoria se detecte un paciente cuyo cuadro coronario es de suficeinte riesgo (isquemia de alto grado), entonces la revascularizacion esta indicada previo a la cirugia no cardiaca. Si se realiza angioplastia preoperatoria, el momento en indicar la cirugia, preferible posterior a 30 o 40 dias

14. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA HIPERTENSION ARTERIAL Debera alertar la potencial presencia de coronariopatia, Presentan mayor riesgo de presentar hipotension intraoperatoria con el riesgo de hipoperfusion Farmacos de primera eleccion por su efecto antiisquemico (BBLoqueador)

15. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA INSUFICIENCIA CARDIACA Se asocian a insuficiencia cardiaca postoperatoria y en menor medida a mortalidad perioperatoria en el seguimiento a largo plazo. La valoracion de la funcion ventricular es importante en pacientes con antecedentes o factores de riesgo para IC Optimizar el tratamiento

16. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Pacientes presentan ventriculos pequeos muy sensibles a las alteraciones de precarga, la hipovolemia favorece obstruccion dinamica intraventricular Disminucion del gasto cardiaco e hipotension Hipervolemia favorece sobrecarga con disfuncion diastolica y IC Ecocardiograma

17. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA HIPERTENSION PULMONAR Es un factor de riesgo para eventos cardiovaculares, La hipoxia en cualquier momento del posoperatorio una situacion peligrosa porque favorece la vasoconstricion pulmonar, con mayor incremento de la presion pulmonar

18. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA VALVULOPATIAS La deteccion de un soplo debera alertar la presencia de una valvulopatia La evaluacion de la valulopatia en cuestion y la funcion ventricular basal es de particular importancia Estenosis aortica significativa alto riesgo, ya que limita la reserva funcional para aumentar el gasto cardiaco, (isquemia, falla diastolica)

19. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA VALVULOPATIAS Se justifica suspender la cirugia para planear el reemplazo valvular previo La estenosis mitral leve o moderada suele ser bien tolerada Tratamiento de eleccion vasodilatadores y diureticos Pacientes con protesis valvulares realizar ecocardiograma doppler

20. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA ARRITMIAS Se asocian a cardiopatia subyacente, trastorno electrolitico y drogas asociadas En el postoperatorio son frecuentes, la fibrilacion auricular en procedimientos toracicos, con alteracion hemodinamica Se recomienda la anticoagulacion y el control de la frecuencia cardiaca

21. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA ARRITMIAS La presencia de trastornos de conduccion en la medida en que no sean severos y sean asintomaticos no representan mayor riesgo La colocacion de marcapasos previo a la cirugia, cumple mismos criterios que en pacientes no quirurgicos En caso de MCP definitivo se recomienda reprogramarlos a una FC fija y evitar exceso del electrobisturi

22. CIRUGIA LAPAROSCOPICAINTRAABDOMINAL Las presiones (PVC, Swan Ganz) estan aumentadas, sin que esto signifique un aumento de la precarga A nivel respiratorio, se ha observado disminucion del pH sanguineo y de la PO2, con aumento del PCO2 (neumoperitoneo) Complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa 0.5%, PCR 0.05%)

23. CIRUGIA LAPAROSCOPICAINTRAABDOMINAL Las presiones (PVC, Swan Ganz) estan aumentadas, sin que esto signifique un aumento de la precarga A nivel respiratorio, se ha observado disminucion del pH sanguineo y de la PO2, con aumento del PCO2 (neumoperitoneo) Complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa 0.5%, PCR 0.05%)

24. PREVENCION DE COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES BETABLOQUEANTES Taquicardia sinusal y la descarga adrenergica, condicionantes de isquemia perioperatoria Pacientes con coronariopatia comprobada, pretest elevado o hipertension arterial El bisoprolol administrado una semana previa y 30 dias posteriores de la intervencion demostro una reduccion signficativa BB disminuirian la incidencia de isquemia, infarto y muerte en el perioperatorio y en el seguimiento alejado en pacientes con riesgo coronario moderado o elevado Pacientes tomando previamente betabloqueadores previo a la QX, deberan continuar con su administracion

25. PREVENCION DE COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES ANTIAGREGANTES Uso de la aspirina aumenta sangrado en cirugia cardiaca Se recomienda la suspencion de la misma Probable que tenga un rol protector en pacientes con coronariopatia severa

26. PREVENCION DE COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES NITRITOS Su combinacion con distintos anestesicos puede producir hipotension severa Su uso se limita apacientes con cambios isquemicos durante el perioperatorio CALCIO ANTAGONISTAS El diltiazem mostro reduccion de la incidencia de isquemia perioperatoria

27. RIESGO ANESTESICO Posibilidad de sufrir un dao ante un hecho que implica peligro. Usar este termino significa hacer una estimacion de una lesion especifica y potencial Intervienen varios factores.

28. CAPACIDAD FUNCIONAL Mayor a 10 MET - Excelente 7 a 10 MET - Buena 5 a 7 MET - Moderada 2 a 4 MET - Disminuida Menor a 2 MET - Pobre